P. 1
borang tapisan keselamatan

borang tapisan keselamatan

|Views: 1,594|Likes:
Published by dingzbuzz

More info:

Published by: dingzbuzz on Jan 27, 2011
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

07/23/2013

pdf

text

original

(BORANG KPKK 11

)
Pejabat Ketua Pegawai Keselamatan Kerajaan Malaysia
Jabatan Perdana Menteri
BORANG SOALAN KESELAMATAN

KETERANGAN DIRI PEMOHON
( Isi dalam DUA (2) salinan serta guna HURUF BESAR dan DAKWAT HITAM )

1. Jawatan sekarang : ..............................................................................................................................................
2. Kementerian/Jabatan……………………………………………………………………………………..........…...........
3. Nama penuh : ……………………………………………………………..……………………..........…........................
4. Nama dalam tulisan Cina (jika berkenaan):……………………………………. No. Tel: …………...........…...........
5. No. Kad Pengenalan Baru : ………………………………………… Lama :…………………………........................
6. Jantina : ……………………………… Tarikh dan Tempat Lahir :………………………………………....................
7. Kerakyatan : ……………………………………………… No. Sijil Kerakyatan :…………………….........................
8. Alamat tempat tinggal kini :……………………………………………………………………………..........……..........
………………………………………………………………………………………………………..........…………..............
9. Alamat tempat tinggal yang lain sebelum ini (jika berkenaan) :
Alamat Dari Hingga


10. Nama Suami / Isteri (Jika Berkenaan) :………………………………………………………….........………............
11. No. Kad Pengenalan Suami / Isteri:……………………………………………………………..........………….........
12. Alamat Suami / Isteri :…………………………………………………………………………..........…................……
……………………………………………………………………………………………………..........................................
13. Adakah anda sebelum ini pernah di tangkap atau di dakwa di mahkamah kerana melakukan sebarang
kesalahan jenayah di Malaysia / luar Negara.? (jika ya, sila nyatakan):……………...........................................…..
……………………………………………………………………………………………...........................………………....
14. Saya mengaku semua maklumat yang di berikan dalam dokumen adalah betul dan benar mengikut
pengetahuan dan kepercayaan saya. Saya faham bahawa sebarang kenyataan yang palsu atau keterangan
yang ditinggalkan dengan sengaja boleh menyebabkan saya tidak layak untuk dilantik ataupun tindakan
tatatertib boleh diambil terhadap saya kelak, termasuklah pembuangan kerja.


Tarikh : ………………………… ……………………………
(Tandatangan Pemohon)
15. Perakuan Ketua Jabatan :
Saya akui bahawa penama di atas adalah pegawai / kakitangan Jabatan ini.
Tarikh : ………………………………….
Nama : ………………………………….
Jawatan : ………………………………. …………………………………….
(Tandatangan & Cop Ketua Jabatan)


Gambar
Ukuran
Pasport









PANDUAN MENGISI DAN MENGHANTAR
BORANG SOALAN TAPISAN KESELAMATAN

1. Mengisi borang tapisan keselamatan ( KPKK 11/Am 480 )
dengan lengkap dalam DUA (2) salinan serta guna HURUF
BESAR dan DAKWAT HITAM.

2. Sediakan Gambar Original berukuran passport.

3. Setiap permohonan perlu disertakan dengan surat iringan dari
Jabatan / Sekolah yang mempunyai Nombor Rujukan.

4. Apabila tuan / puan telah selesai mengisi borang ini, bacalah
dengan cermat, periksa jawapan tuan / puan dan hantar borang
dengan segera kepada :

PEJABAT KETUA PEGAWAI KESELAMATAN
KERAJAAN MALAYSIA
JABATAN PERDANA MENTERI
ARAS -1, 1 & 2, BLOK B7
PUSAT PENTADBIRAN KERAJAAN PERSEKUTUAN
62502 WILAYAH PERSEKUTUAN PUTRAJAYA

No. Tel : 03-8872 6012 / 6021
No. Fax : 03-8888 3270

Setiap permohonan perlu disertakan dengan surat iringan dari Jabatan / Sekolah yang mempunyai Nombor Rujukan. periksa jawapan tuan / puan dan hantar borang dengan segera kepada : PEJABAT KETUA PEGAWAI KESELAMATAN KERAJAAN MALAYSIA JABATAN PERDANA MENTERI ARAS -1.PANDUAN MENGISI DAN MENGHANTAR BORANG SOALAN TAPISAN KESELAMATAN 1. 1 & 2. 4. bacalah dengan cermat. Apabila tuan / puan telah selesai mengisi borang ini. 3. Mengisi borang tapisan keselamatan ( KPKK 11/Am 480 ) dengan lengkap dalam DUA (2) salinan serta guna HURUF BESAR dan DAKWAT HITAM. BLOK B7 PUSAT PENTADBIRAN KERAJAAN PERSEKUTUAN 62502 WILAYAH PERSEKUTUAN PUTRAJAYA No. Fax : 03-8872 6012 / 6021 : 03-8888 3270 2. Tel No. . Sediakan Gambar Original berukuran passport.

You're Reading a Free Preview

Download
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->