KELENJAR TIROID

Anatomi

Kelenjar tiroid mulai terlihat terbentuk pada janin berukuran 3,4-4 cm, yaitu
pada akhir bulan pertama kehamilan. Kelenjar tiroid berasal dari lekukan faring antara
branchial pouch pertama dan kedua. Dari bagian tersebut timbul divertikulum, yang
kemudian membesar, tumbuh ke arah bawah mengalami decencus dan akhirnya
melepaskan diri dari faring. Sebelum lepas, berbentuk sebagai duktus tiroglosus, yang
berawal dari foramen sekum di basis lidah. Pada umumnya duktus ini akan
menghilang setelah dewasa, tetapi pada beberapa keadaan masih menetap, atau terjadi
kelenjar disepanjang jalan ini, yaitu antara letak kelenjar yang seharusnya dengan
basis lidah. Dengan demikian sebagai kegagalan desensus atau menutupnya duktus
akan ada kemungkinan terbentuk kelenjar tiroid yang abnormal , persistensi duktus
tiroglosus, tiroid lingual, tiroid servikal, sedangkan desensus yang terlalu jauh akan
memberikan tiroid substernal. Branchial pouch keempat pun ikut membentuk bagian
kelenjar tiroid dan merupakan asal sel-sel parafolikuler atau sel C yang memproduksi
kalsitonin.

Gambar 1 : anatomi kelenjar tiroid

Aplikasi Kedokteran Nuklir dalam Endokrin Page 1

 Kelenjar tiroid (yunani:thyreos, pelindung), terletak di bagian bawah leher,
terdiri atas dua lobus, yang dihubungkan oleh ismus sehingga bentukya menyerupai
kupu-kupu atau huruf H, dan menutupi cincin trakea 2 dan 3. Pada usia dewasa berat
kelenjar ini kira-kira 20 gram. Kapsul fibrosa menggantungkan kelenjar ini pada fasia
pretrakea sehingga pada setiap gerakan menelan selalu diikuti dengan gerakan
terangkatnya kelenjar kearah kranial. Sifat inilah yang digunakan di klinik untuk
menentukan apakah suatu bentukan di leher berhubungan dengan kelenjar tiroid atau
tidak.

Pengaliran darah ke kelenjar berasal dari a. Tiroidea superior dan a. Tiroidea

inferior. Ternyata setiap folikel tiroid diselubungi oleh jala-jala kapiler, dan jala-jala
limfatik, sedangkan sistem venanya berasal dari pleksus perifolikular. Pembuluh
getah bening kelenjar tiroid berhubungan secara bebas dengan pleksus trakealis.
Selanjutnya dari pleksus ini kearah nodus prefaring yang tepat berada diatas ismus
serta ke kelenjar getah bening pretrakealis, sebagian lagi bermuara di kelenjar getah
bening brakiosefalikus. Hubungan getah bening ini penting untuk menduga
penyebaran keganasan yang berasal dari tiroid.

Gambar 2 : anatomi kelenjar tiroid

Aplikasi Kedokteran Nuklir dalam Endokrin Page 2

 Fisiologi

Kelenjar tiroid menghasilkan hormon tiroid, yang mengendalikan kecepatan

metabolisme tubuh. Hormon tiroid mempengaruhi kecepatan metabolisme tubuh melalui
2 cara :

1. Merangsang hampir setiap jaringan tubuh untuk menghasilkan protein.

2. Meningkatkan jumlah oksigen yang digunakan oleh sel.

Jika sel-sel bekerja lebih keras, maka organ tubuh akan bekerja lebih cepat. Untuk
menghasilkan hormon tiroid, kelenjar tiroid memerlukan iodium yaitu elemen yang
terdapat di dalam makanan dan air. Iodium diserap oleh usus halus bagian atas dan
lambung, dan kira-kira sepertiga hingga setengahnya ditangkap oleh kelenjar tiroid,
sedangkan sisanya dikeluarkan lewat air kemih. Hormon tiroid dibentuk melalui
penyatuan satu atau dua molekul iodium ke sebuah glikoprotein besar yang disebut
tiroglobulin yang dibuat di kelenjar tiroid dan mengandung asam amino tirosin.
Kompleks yang mengandung iodium ini disebut iodotirosin. Dua iodotirosin kemudian
menyatu untuk membentuk dua jenis hormon tiroid dalam darah yaitu :

1. Tiroksin (T4), merupakan bentuk yang dihasilkan oleh kelenjar tiroid, hanya
memiliki efek yang ringan terhadap kecepatan metabolisme tubuh.
2. Tiroksin dirubah di dalam hati dan organ lainnya ke dalam bentuk aktif, yaitu
triiodotironin (T3).

T3 dan T4 berbeda dalam jumlah total molekul iodium yang terkandung (tiga
untuk T3 dan empat untuk T4 ). Sebagian besar (90%) hormon tiroid yang dilepaskan ke
dalam darah adalah T4, tetapi T3 secara fisiologis lebih bermakna. Baik T3 maupun T4
dibawa ke sel-sel sasaran mereka oleh suatu protein plasma.

Pembentukan dan Sekresi Hormon Tiroid

Ada 7 tahap, yaitu:

Aplikasi Kedokteran Nuklir dalam Endokrin Page 3

 1. Trapping

Proses ini terjadi melalui aktivitas pompa iodida yang terdapat pada bagian basal sel
folikel. Dimana dalam keadaan basal, sel tetap berhubungan dengan pompa Na/K tetapi
belum dalam keadaan aktif. Pompa iodida ini bersifat energy dependent dan
membutuhkan ATP. Daya pemekatan konsentrasi iodida oleh pompa ini dapat mencapai
20-100 kali kadar dalam serum darah. Pompa Na/K yang menjadi perantara dalam
transport aktif iodida ini dirangsang oleh TSH.

2. Oksidasi

Sebelum iodida dapat digunakan dalam sintesis hormon, iodida tersebut harus dioksidasi
terlebih dahulu menjadi bentuk aktif oleh suatu enzim peroksidase. Bentuk aktif ini
adalah iodium. Iodium ini kemudian akan bergabung dengan residu tirosin membentuk
monoiodotirosin yang telah ada dan terikat pada molekul tiroglobulin (proses iodinasi).
Iodinasi tiroglobulin ini dipengaruhi oleh kadar iodium dalam plasma. Sehingga makin
tinggi kadar iodium intrasel maka akan makin banyak pula iodium yang terikat
sebaliknya makin sedikit iodium di intra sel, iodium yang terikat akan berkurang sehingga
pembentukan T3 akan lebih banyak daripada T4.

3. Coupling

Dalam molekul tiroglobulin, monoiodotirosin (MIT) dan diiodotirosin (DIT) yang

terbentuk dari proses iodinasi akan saling bergandengan (coupling) sehingga akan
membentuk triiodotironin (T3) dan tiroksin (T4). Komponen tiroglobulin beserta tirosin
dan iodium ini disintesis dalam koloid melalui iodinasi dan kondensasi molekul tirosin
yang terikat pada ikatan di dalam tiroglobulin. Tiroglobulin dibentuk oleh sel-sel tiroid
dan dikeluarkan ke dalam koloid melalui proses eksositosis granula.

4. Penimbunan (storage)

Produk yang telah terbentuk melalui proses coupling tersebut kemudian akan disimpan di
dalam koloid. Tiroglobulin (dimana di dalamnya mengandung T3 dan T4), baru akan
dikeluarkan apabila ada stimulasi TSH.

Aplikasi Kedokteran Nuklir dalam Endokrin Page 4

 5. Deiodinasi

Proses coupling yang terjadi juga menyisakan ikatan iodotirosin. Residu ini kemudian
akan mengalami deiodinasi menjadi tiroglobulin dan residu tirosin serta iodida.
Deiodinasi ini dimaksudkan untuk lebih menghemat pemakaian iodium.

6. Proteolisis

TSH yang diproduksi oleh hipofisis anterior akan merangsang pembentukan vesikel yang
di dalamnya mengandung tiroglobulin. Atas pengaruh TSH, lisosom akan mendekati tetes
koloid dan mengaktifkan enzim protease yang menyebabkan pelepasan T3 dan T4 serta
deiodinasi MIT dan DIT.

7. Pengeluaran hormon dari kelenjar tiroid (releasing)

Proses ini dipengaruhi TSH. Hormon tiroid ini melewati membran basal dan kemudian
ditangkap oleh protein pembawa yang telah tersedia di sirkulasi darah yaitu Thyroid
Binding Protein (TBP) dan Thyroid Binding Pre Albumin (TBPA). Hanya 0,35% dari T4
total dan 0,25% dari T3 total yang berada dalam keadaan bebas. Ikatan T3 dengan TBP
kurang kuat daripada ikatan T4 dengan TBP. Pada keadaan normal kadar T3 dan T4 total
menggambarkan kadar hormon bebas. Namun dalam keadaan tertentu jumlah protein
pengikat bisa berubah. Pada seorang lansia yang mendapatkan kortikosteroid untuk terapi
suatu penyakit kronik cenderung mengalami penurunan kadar T3 dan T4 bebas karena
jumlah protein pembawa yang meningkat. Sebaliknya pada seorang lansia yang menderita
pemyakit ginjal dan hati yang kronik maka kadar protein binding akan berkurang
sehingga kadar T3 dan T4 bebas akan meningkat.

Aplikasi Kedokteran Nuklir dalam Endokrin Page 5

 Gambar 3 : fisiologi hormon tiroid

Pengaturan Faal Tiroid

Gambar 4 : pengaturan faal tiroid

Ada 3 macam kontrol terhadap faal kelenjar tiroid :

1. TRH (Thyrotrophin Releasing Hormone)

Hormon ini merupakan tripeptida, yang telah dapat disintesis, dan dibuat di hipotalamus.
TRH menstimulasi keluarnya prolaktin, kadang-kadang juga Follicle Stimulating
Hormone (FSH) dan Luteinizing Hormone (LH).

2. TSH ( Thyroid Stimulating Hormone)

TSH yang masuk dalam sirkulasi akan mengikat reseptor di permukaan sel tiroid
(TSH-Reseptor-TSH-R) dan terjadilah efek hormonal sebagai kenaikan trapping,
peningkatan iodinasi, coupling, proteolisis sehingga hasilnya adalah produksi hormon
meningkat.

Aplikasi Kedokteran Nuklir dalam Endokrin Page 6

 3. Umpan balik sekresi hormon

Kedua hormon ini mempunyai efek umpan balik di tingkat hipofisis. T3 selain
berefek pada hipofisis juga pada tingkat hipotalamus. Sedangkan T4 akan mengurangi
kepekaan hipofisis terhadap rangsangan TRH.

Tubuh memiliki mekanisme yang rumit untuk menyesuaikan kadar hormon tiroid.
Hipotalamus menghasilkan Thyrotropin-Releasing Hormone, yang menyebabkan
kelenjar hipofisa mengeluarkan TSH. TSH merangsang kelenjar tiroid untuk
menghasilkan hormon tiroid dalam darah mencapai kadar tertentu, maka kelenjar
hipofisa menghasilkan TSH dalam jumlah yang lebih sedikit, jika kadar hormon tiroid
dalam darah berkurang, maka kelenjar hipofisa mengeluarkan lebih banyak TSH.

Penyakit kelenjar tiroid

• Hipertiroid (Tirotoksikosis)

Diagnosa utama :

• BB menurun - kelemahan otot

• Nafsu makan menurun - poliuri
• Berkeringat - siklus menstruasi terganggu
• Suhu tubuh meningkat - infertilitas
• Gelisah - murmur
• Gynecomastia - exophthalmus, berkunang-kunang
• Iodine uptake, T3,T4, T3RU ↑ - TSH tidak ada
• T3 suppression test abnormal - goiter

Hipertiroid biasanya disebabkan oleh hipersekresi goiter (Graves disease) atau

oleh multi nodular toxic goiter (Plummer’s disease). Amat jarang hipertiroidism
disebabkan oleh akut tiroiditis, mengkonsumsi hormon tiroid, kehamilan , tumor
hipofisis, struma ovarium, dan kelainan lainnya.

Gejala hipertiroid dapat di tegakan dengan peningkatan kadar hormon tiroid

dalam darah. Manifestasi klinik dapat ditandai oleh periode eksaserbasi dan remisi.

Aplikasi Kedokteran Nuklir dalam Endokrin Page 7

 Pada pasien dapat dijumpai keadaan hipotiroid sebagai hasil dari pengobatan
hipertiroid.

Grave’s disease adalah penyakit autoimmune, pada banyak kasus diagnosa

dapat mudah di tegakkan hanya dilihat dari gejala yang timbul. Kebanyakan pada
pasien dengan tirotoksikosis terdapat peningkatan kadar T3 danT4, dan panurunan
kadar TSH. Tirotoksikosis dapat juga dijumpai kadar T4 yang normal sedangkan
kadar T3 yang meningkat (T3 toksikosis).

Pada T4 pseudotoksikosis ditemukan kadar T4 yang tinggi sedangkan kadar

T3 yang rendah, hal ini disebabkan gangguan perubahan T4 menjadi T3.
tirotoksikosis dapat menyebabkan gangguan katabolisme yang progesif, kerusakan
jantung, sehingga dapat menyebabkan kematian karena gagal jantung.

Temuan klinik

Gejala dan tanda

Pada penderita hipertiroidism dapat ditemukan gejala-gejala takikardia,

gelisah, suhu tubuh meningkat, BB menurun, kelelahan, pandangan berkunang-
kunang, dan muka yang memerah, kulit terasa hangat, berkeringat banyak.

Pada grave’s disease dapat ditemukan exophthalmus, pretibial mixedema,

vitiligo. Biasanya tanda tersebut tidak terlihat pada single atau multinodular toxic
goiter. Reflek achiles akan memanjang pada hipotiroid dan memendek pada
hipertiroid. Pada pasien dengan hipertiroid yang hebat biasanya dijumpai gejala
hiperpireksia, takikardi, gagal jantung,eksitasi neuromuscular, delirium dan ikterus.

Pemeriksaan laboratorium

Disini dilakukan pengukuran konsentrasi T3, T4, T3RU dan TSH RIA.
Sejarah pengobatan pada pasien sangat penting untuk diketahui karena banyak obat
dan campuran bahan organic lainnya yang dapat memberikan efek pada serangkaian
tes fungsi tiroid.

Aplikasi Kedokteran Nuklir dalam Endokrin Page 8

 Pada pemeriksaan lab penderita hipertiroid ringan terdapat kelainan yang
sedikit, karena itu dapat menyulitkan dalam mendiagnosanya, pada keadaan ini ada 2
pemeriksaan yang dapat membantu yaitu T3 suppression test dan TRH test, pada T3
suppression test pasien dengan hipertiroid mengalami kegagalan dalam penekanan
ambilan tiroid dari radioiodin pada waktu diberikan T3 exogen. Pada tes TRH, serum
TSH tidak meningkat sebagai respon pemberian TSH pada pasien hipertiroid. Pada
hipertiroidism ditemukan juga keadaan rendahnya colesterol serum, limfositosis, dan
biasanya hiperkalsemia, dan glukosuria.

Diagnosa banding

Ansietas neurosis, gangguan jantung, anemia, penyakit saluran pencernaan,

tuberculosis, myasthenia, kelainan muscular, sindroma menopause, pheocromositoma,
primary ophthalmophaty sangatlah sulit dibadakan dengan penyakit hipertiroid,
apalagi pada pasien dengan pembesaran kelenjar tiroid yang minimal, pasien dapat
merasakan nyeri pada saat tiroid melepaskan hormon tiroid. Pada kondisi ini dapat
sembuh dengan sendirinya atau dengan obat anti tiroid, pengobatan dengan tindakan
bedah dan radio aktif iodine tidaklah diperlukan.

Ansietas neurosis merupakan gejala yang sulit dibedakan dengan hipertiroid.

Pada ansietas biasanya fatique tidak hilang pada istirahat, telapak tangan berkeringat,
denyut jantung pada waktu tidur normal, dan tes lab fungsi tiroid normal.

Jika pada pendeita hipertiroid fatique dapat hilang pada saat istirahat, telapak
tangan hangat dan berkeringat, takikardia pada waktu tidur, dan tes fungsi tiroid
abnormal.

Penyakit organic nontiroid juga sulit dibedakan dengan hipertiroidism, harus

dibedakan secara garis besar dari kejadian-kejadian yang spesifik pada system organ
yang terlibat, dan juga dengan tes fungsi tiroid.

Gejala-gejala seperti exophthalmus atau ophthalmoplegia harus diperiksa oleh

ophthalmologic, USG, CT scan, MRI scan, dan pemeriksaan neurologis.

Terapi

Aplikasi Kedokteran Nuklir dalam Endokrin Page 9

 Hipertiroid dapat diterapi secara aktif dengan obat anti tiroid, radioaktif
iodine, dan tiroidektomi. Terapi tergantung dari umur, keadaan umum, besarnya
kelenjar, beratnya keadaan patologis, dan kemampuan pasien dalam melakukan
perawatan yang optimal.

a. Obat anti tiroid.

• Propylthiouracil (PTU) 300 – 1000mg/hari peroral

• Methimazol 30 – 100mg/hari peroral

Obat ini menginterfensi ikatan iodine dan mencegah penggabungannya dengan

iodotirosin di dalam kelenjar tiroid. Salah satu keuntungan dari terapi ini dari pada
dengan terapi radio iodine dan tiroidektomi adalah dapat mengobati tanpa harus
merusak jaringan, dan jarang terjadi keadaan hipotiroidism setelah terapi.

Obat anti tiroid juga dapat digunakan sebagai terapi definitive atau sebagai
terapi persiapan menuju operasi atau terapi radio aktif iodine. Hasil akhir yang
diharapkan adalah membuat penderita sampai pada keadaan eutiroid state dan
hilangnya gejala remisi. Pasien dengan kelenjar tiroid yang kecil mempunyai
prognosis yang baik, gejala remisi yang memanjang sampai 18 bulan dari
pengobatan dapat sembuh pada 30% dari pasien yang ada. Beberapa pasien dapat
terjadi hipotiroidism karena terapi ini. Efek samping yang dapat terjadi adalah
rashes, demam dan agranulositosis. Pengobatan harus dihentikan jika terjadi sakit
tenggorokan dan demam.

b. Radiologi Iodin (I131).

dapat digunakan secara aman pada pasien yang sudah diterapi sebelumnya
dengan obat anti tiroid dan sudah pada keadaan eutiroid. Indikasi terapi ini adalah
untuk orang-orang yang sudah berusia 40 tahun keatas yang mempunyai resiko
pembedahan, dan pada pasien dengan recurrent hipertiroidism. Terapi ini lebih
murah dibandingkan dengan terapi dengan pembedahan. Terapi ini tidak boleh
dilakukan pada pasien dengan leukemia, kanker tiroid, kelainan congenital, tetapi
dapat disarankan untuk terapi tumor jinak tiroid.

Aplikasi Kedokteran Nuklir dalam Endokrin Page 10

 Pada pasien yang masih muda bahaya radiasi harus diperhatikan dan dapat
menjadi keadaan hipotiroid. Anak-anak dan wanita hamil tidak boleh diterapi
dengan radio iodine.

c. Tindakan bedah.

d. Indikasi subtotal tiroidektomi.

Keuntungan dilakukan tiroidektomi adalah dapat sepat menghilangkan keluhan,

dan menurunkan insiden terjadinya hipotiroidism yang bisa didapat oleh terapi
radio iodine. Dilakukan tindakan subtotal tiroidektomi apa bila :

• Pada kelenjar tiroid yang sudah membesar.

• Keganasan.
• Terapi untuk anak dan wanita hamil.
• Untuk pasien yang tidak dapat melakukan terapi jangka panjang.
• Persiapan operasi.

Resiko dari tindakan tiroidektomi untuk toxic goiter menjadi tidak berarti,sejak
ditemukan kombinasi praoperasi menggunakan kombinasi dari iodides dan obat
anti tiroid. PTU atau obat anti tiroid lainnya dapat digunakan untuk menekan
kadar hormon sehingga dalam keadaan eutiroid keadaan ini dipertahankan sampai
dilakukannya operasi. 2-5 potassium iodide atau lugol’s iodine dapat diberikan
10-15 hari sebelum pembedahan yang di gabungkan dengan PTU untuk
menurunkan vaskularisasi dari kelenjar tiroid,

thyroid storm atau krisis hipertiroid memerlukan penanganan yang segera pada
kasus trauma dan tindakan bedah. Maka jika terjadi keadaan ini adalah ;
mencegah keluarnya hormon tiroid dengan memberikan lugol iodine, atau ipodate
sodium. Berikan juga obat penghambat β adrenergik (propanolol) untuk melawan
keadaan yang diakibatkan oleh tirotoksikosis, atau menurunkan produksi hormon
tiroid dan perubahan extratiroid T3 dan T4 dengan memberikan PTU. Hal lain
yang perlu diperhatikan adalah mengkoreksi tanda-tanda vital, dengan pemberian
oksigen, sedatif, cairan IV, kortikosteroid, dan penghilang panas, tergantung dari

Aplikasi Kedokteran Nuklir dalam Endokrin Page 11

 gejala yang timbul. Reserpin dapat diberikan pada pasien yang mengalami
kegelisahan yang hebat.

c. Subtotal tiroidektomi.

Terapi hipertiroid dengan tiroidektomi adalah menghilangkan gejala hipertiroid

dan mengangkat goiter. Kelenjar tiroid yang diangkat 3-8 g tanpa mengangkat
kelenjar paratiroid dan N. laryngeal.

Angka kematian dari prosedur ini amatlah rendah, kurang dari 0,1%. Subtotal
tiroidektomi adalah cara teraman dan tercepat dalam mengkoreksi keadaan
tirotoksikosis, frekuensi timbulnya kembali hipertiroidism dan hipotiroidism
tergantung dari jumlah tiroid yang diambil. Pada pembedahan yang berhasil dan
persiapan preoperasi yang baik, cidera pada nervus laryngeal dan kel paratiroid
didapatkan kurang dari 2% kasus.

Nodulus & Goiter Tiroid

a. Tiroid nodulus.

Masalah yang dihadapi jika menemui pasien dengan tiroid nodular adalah
apakah lesi tersebut simptomatik ataukah merupakan suatu tumor baik jinak
ataupun ganas. Diagnosis bandingnya adalah goiter jinak, intrathyroideal cysts,
tiroiditis, atau tumor jinak dan ganas. Umur, jenis kelamin, tempat tinggal, riwayat
keluarga pasien harus jelas, riwayat terapi radiasi daerah leher juga harus
ditanyakan karena pada bayi dan anak-anak kejadian ca tiroid insidennya tinggi
yang terjadi sebagai akibat radiasi. Tiroid nodul ini lebih menyerupai ca pada pria
dari pada wanita, dan pada usia muda dari pada usia tua.

Pemeriksaan perabaan tiroid harus dilakukan secara sistematis, untuk

mengetahui apakah terdapat soliter atau multi nodular tiroid, soliter nodul lebih
cenderung dapat menjadi keganasan dari pada multi noduler. Pada sebagian besar
pasien suatu keganasan sulit untuk ditentukan tanpa dilakukan pemeriksaan
mikroskopik, biopsy percutan yang dilakukan oleh ahli endokrin sitologi sangatlah
membantu dalam menegakan diagnosa.

Aplikasi Kedokteran Nuklir dalam Endokrin Page 12

 False positive jarang sekali dilaporkan, tetapi pada 20% hasil biopsy yang
didiagnosa sebagai undetermined dan 5% yang terdiagnosa sebagai benigna
ternyata adalah suatu keganasan (malignant). Jika hasil diagnosanya adalah
inadekuat maka pemeriksaan harus diulang kembali. Needle biopsy tidak boleh
dilakukan pada pasien yang mempunyai riwayat terkena radiasi pada leher, karena
radiasi seringkali menimbulkan tumor yang multifokal. Jangan terlalu cepat
percaya bila hasilnya negatif, jika ahli sitologi yang berpengalaman tidak ada
maka pemeriksaan radio nuklir dan ultra sound sangatlah membantu.

Pemeriksaan radioiodin dapat digunakan untuk menentukan apakah lesinya

single atau multiple, dan apakah aktif (hot or warm) atau tidak aktif (cold). Pada
hot solitary tiroid nodul dapat menyebabkan hipertiroidsm tetapi jarang terjadi
malignant, tetapi pada cold solitary tiroid nodul 20% dari kejadian yang ada dapat
menjadi malignant dan harus diangkat.

Pada pasien bayi dan anak-anak yang menderita tiroid nodul karena terpapar
radiasi pada daerah leher 40% dapat menjadi malignant, Ca tiroid terjadi hampir
50% pada anak yang menderita cold tiroid nodul, dan tiroidektomi di indikasikan
pada pasien ini.

Prinsip-prinsip dasar untuk dilakukan pengangkatan nodular tiroid :

• Curiga keganasan
• Gejala yang berat
• Hipertiroidism
• Terjadi substernal ekstensi
• Alasan kosmetik

pada solitary nodul tiroid yang terdiagnosa cold pada radioiodin, solid dengan
ultrasound atau dicurigai sebagai keganasan maka biopsy sitologi tidak diperlukan
lagi. Pengobatan nonoperasi diindikasikan pada pasien dengan multinoduler goiter
dan hashimoto tiroiditis kecuali terdapat kecurigaan pada pasien yang rentan
terkena radiasi dan pada pasien yang mempunyai riwayat keluarga yang pernah
menderita medullary carcinoma.

Aplikasi Kedokteran Nuklir dalam Endokrin Page 13

 b. Simple atau Nontoxic goiter.

Simple goiter dapat tejadi karena factor psikologis, dapat terjadi pada saat
pubertas, menstruasi, hamil, atau pada pasien yang tinggal pada daerah endemic
(poor iodine), pada orang-orang yang sering terekspose dengan goiter food and
drug juga dapat terjadi siple goiter. Goiter dapat terjadi karena congenital defek
pada produksi hormon tiroid.

Ada beberapa asumsi bahwa nontoxic goiter timbul akibat kompensasi dari
produksi hormon tiroid yang inadekuat, nontoxic diffuse goiter biasanya merespon
administrasi hormon tiroid, jika tidak di obati maka dapat berubah menjadi multi
nodular goiter dengan atau tidak bersifat racun (toxic) pada beberapa tahun
kemudian.

Gejala yang timbul biasanya terdapatnya massa pada leher, dsypnea,

dysphagia, atau gejala yang dapat menghalangi aliran balik vena. Pada diffuse
goiter, tiroid membesar simetris, permukaannya halus. Banyak pasien sudah
menjadi multinodular gland baru berkeinginan untuk berobat.

T4, T3, T3RU dan TSH biasanya dalam jumlah yang normal, sedangkan
radioiodin uptake meningkat, tindakan bedah di indikasikan bila terjadi tekanan
yang berlebihan pada daerah sekitar karena pembesaran tiroid, pemeriksaan
biopsy sangat dianjurkan untuk mengetahui terjadi atau tidaknya keganasan.

• Penyakit inflamasi Tiroid

Acute Suppurative thyroiditis.

Jarang sekali terjadi, mempunyai gejala sakit leher sebagian dengan onset
yang tiba-tiba, diikuti dengan disfagia, demam, menggigil, dan biasanya diikuti
dengan ISPA yang diterapi dengan drainase, mikro organisme yang sering ditemukan
adalah streptococcus, staphylococcus, pneumococcus, coliform.

Aplikasi Kedokteran Nuklir dalam Endokrin Page 14

 Subacute Thyroiditis.

Merupakan noninfection disorder, ditandai dengan pembengkakan tiroid, sakit

pada kepala dan dada, demam, lemas, malaise, hilangnya BB, pada beberapa pasien
tidak ada nyeri. Harus dibedakan dengan graves disease. Pada subakut tiroiditis LED
dan serum gamma globulin meningkat. Radioiodin uptake sangat rendah dan bisa
tidak ada, dengan peningkatan kadar hormon tiroid. Nyeri biasanya hilang sendiri,
aspirin dan kortikosteroid diberikan tergantung pada keluhan.

Hashimoto’s thyroiditis.

Merupakan jenis tiroiditis yang paling sering terjadi, biasanya ditandai dengan
pembesaran tiroid tidak atau dengan nyeri dan nyeri lepas. Pada umunya lebih sering
terjadi pada wanita dan terkadang menyebabkan disfagia.

Tiroiditis hashimoto dipercaya sebagai penyakit autoimun, pada beberapa

pasien sensitive terhadap jaringan tiroidnya sendiri dan antibody antitiroidnya, titer
serum antimikrosomal, antitiroglobulin antibody yang tinggi sangat membantu dalam
menentukan diagnosa. Diberikan hormon tiroid dengan dosis yang rendah sebagai
terapi, operasi diindikasikan pada keadaan dimana terjadi penekanan organ Karena
pembesaran yang terjadi, curiga malignancy, dan untuk alasan kosmetik. Untuk
pasien dengan choking symptoms pembedahan pada ismus dapat memberikan rasa
lega.

Jika tiroid membesar tidak simetris dan gagal untuk mengecil pada pemberian
hormon tiroid eksogen, atau mengandung nodul discrete , maka tiroidektomi dapat di
rekomendasika, needle biopsy dapat juga membantu dalam menegakan diagnosa.

Kiedel’s thyroiditis

Kondisi yang jarang sekali terjadi, tiroid mengeras seprti kayu dengan fibrosis,
dan inflamasi yang kronik di dalam dan disekitar kelenjar. Proses inflamasi
menginfiltrasi otot dan menyebabkan gejala kompresi pada trachea, hipotiroidism
biasanya timbul dan tindakan bedah diperlukan untuk mengurangi obstruksi pada
trachea atau esophagus.

Aplikasi Kedokteran Nuklir dalam Endokrin Page 15

 Tumor jinak tiroid.

Tumor jinak tiroid adalah adenomas, involutionary nodules, cysts atau

localized tiroiditis. Hampir semua adenomas adalah type follicular. Adenomas
biasanya solitary dan encapsulated. Alasan utama dilakukannya pengangkatan jika
dicurigai malignancy, over aktifitas fungsional dari produksi hipertiroid dan alasan
kosmetik.

Tumor ganas tiroid.

Papillary adenokarsinoma.

Papillary adenokarsinoma terjadi 85% dari seluruh Ca tiroid, tumor ini timbul
pada awal masa remaja sebagai solitary nodul, kemudian menyebar melalui kelenjar
limfa dari kelenjar tiroid menuju ke subscapular dan periscapular limfonodulus, 80%
anak-anak dan 20% orang dewasa didapat pembesaran limfonodulus.

Tumor dapat bermetatase secara mikroskopik ke paru dan tulang, psammoma

bodies tampak pada 60% kasus, mixed papillary-follicular atau papillary, follicular
karsinoma terkadang ditemukan. Tumor ini tumbuh karena stimulasi dari TSH.

Follicular adenokarsinoma.

Follicular adenokarsinoma terjadi 10% dari seluruh Ca tiroid, timbul lebih

lebih lama dari papillary form, pada palpasi teraba masa yang elastik, kenyal, dan
lembut. terdapat dalam bentuk encapsulated yang mengandung koloid. Secara
mikroskopik follicular karsinoma susah dibedakan dengan jaringan tiroid. Kapsul dan
vaskularisasi invasi dapat digunakan untuk membedakan follicular adenoma dengan
follicular karsinoma. Meskipun dapat menyabar melalui kelenjar limfa, tetapi
cenderung menyebar lebih hebat melalui darah dapat menyebar ke paru, hati, dan
tulang. Metastase ke tulang dapat timbul 10-20 tahun setelah lesi primer terjadi.
Tumor ini mempunyai prognosis yang buruk sama dengan papillary form.

Aplikasi Kedokteran Nuklir dalam Endokrin Page 16

 Medullary karsinoma

Medullary karsinoma mempunyai angka kejadian 2-5% dari Ca tiroid.

Mengandung amiloid, solid, dan keras. Dapat mensekresi kalsitonin. riwayat
medullary karsinoma pada keluarga dengan pheochromocytoma bilateral dan
hiperparatiroid dikenal dengan Sipple sindrom atau type II multiple endokrin
adenomatosus. Pada sipple sindrom, hiperplasi parafollicular cell dan medullary
cancer yang kecil daqpat di diagnosa dengan menemukan serum kalsitonin setelah
distimulasi dengan pentagastrin dan kalsium.

Undifferentiated Karsinoma

Tumor yang dapat cepat tumbuh ini sering terjadi pada wanita dengan usia
muda dan angka kejadiannya 3% dari semua Ca tiroid. Lesi ini terjadi dari papillary
atau follicular neoplasm. Mempunyai sifat solid, sepat membesar, keras, masa yang
difus irregular melibatkan kelenjar dan menginfasi trachea, otot, dan neurovaskular.
dapat menyebabkan laringeal atau esophageal obstruksi.

Pada pemeriksaan mikroskopik terdapat 3 jenis sel yang khas yaitu; giant cell,
spindle cell, dan small cell. Mitosis sering terjadi pada metastase di paru-paru dan
cervical lymphadenopathy, dapat timbul kembali pasca operasi. Terapi eksternal
radiasi dan kemoterapi bisa dijadikan terapi palliatif pada beberapa pasien, radioiodin
tidak effektif untuk dijadikan terapi, prognosisnya buruk.

• Hipotiroid

Definisi

Hiportiroid adalah suatu kondisi yang dikarakteristikan oleh produksi hormon

tiroid yang abnormal rendahnya. Ada banyak kekacauan-kekacauan yang berakibat
pada hipotiroid. Kekacauan-kekacauan ini mungkin langsung atau tidak langsung
melibatkan kelenjar tiroid. Karena hormon tiroid mempengaruhi pertumbuhan,
perkembangan, dan banyak proses-proses sel, hormon tiroid yang tidak memadai
mempunyai konsekwensi-konsekwensi yang meluas untuk tubuh.

Aplikasi Kedokteran Nuklir dalam Endokrin Page 17

 Etiologi

• Hashimoto’s thyroiditis
• Lymphocytic thyroiditis (yang mungkin terjadi setelah hipertiroid)
• Penghancuran tiroid (dari yodium ber-radioaktif atau operasi)
• Penyakit pituitari atau hypothalamus
• Obat-obatan : methimazole (Tapazole) dan propylthiouracil (PTU), lithium
(Eskalith, Lithobid), amiodarone (Cordarone), potassium iodide (SSKI, Pima),
dan Lugol’s solution
• Kekurangan yodium yang berat

Gejala

Gejala hipotiroid seringkali tak kentara, dan tidak spesifik (yang berarti
mereka dapat meniru gejala-gejala dari banyak kondisi-kondisi lain) dan seringkali
dihubungkan pada penuaan. Pasien-pasien dengan hipotiroid ringan mungkin tidak
mempunyai tanda atau gejala-gejala. Gejala-gejala umumnya menjadi lebih nyata
ketika kondisinya memburuk dan mayoritas dari keluhan-keluhan ini berhubungan
dengan suatu perlambatan metabolisme tubuh.

Gejala-gejala umum dibawah:

• Kelelahan
• Depresi
• Kenaikkan berat badan yang sedang
• Ketidaktoleranan dingin
• Ngantuk yang berlebihan
• Rambut yang kering dan kasar
• Sembelit
• Kulit kering
• Kejang-kejang otot
• Tingkat-tingkat kolesterol yang meningkat
• Konsentrasi menurun
• Sakit dan nyeri yang samar-samar

Aplikasi Kedokteran Nuklir dalam Endokrin Page 18

 • Udem pada kaki

Diagnosis hipotiroid yang dapat dengan mudah dilakukan dan sepenuhnya

dirawat dengan penggantian hormon tiroid. Pada sisi lain, hipotiroid yang tidak
dirawat dapat menjurus pada suatu pembesaran jantung (cardiomyopathy), gagal
jantung yang memburuk, dan suatu akumulasi cairan sekitar paru-paru (pleural
effusion).

Diagnosis

Suatu diagnosis hipotiroid dapat dicurigai pada pasien-pasien dengan

kelelahan, tidak toleran terhadap dingin, sembelit, dan kulit yang kering dan
mengeripik. Suatu tes darah diperlukan untuk mengkonfirmasi diagnosis.

Pemeriksaan laboratorium :

• TSH
• TRH : dapat membantu membedakan apakah penyakitnya disebabkan oleh
suatu kerusakkan di pituitari atau di hipothalamus. Tes ini memerlukan
suntikan hormon TRH dan dilakukan oleh seorang endocrinologist (spesialis
hormon).
• Thyroid scan dapat membantu mendiagnosis persoalan yang mendasari tiroid
yang lebih jelas.

Terapi

Dengan pengecualian dari kondisi-kondisi tertentu, perawatan hipotiroid

memerlukan terapi seumur hidup. Sebelum synthetic levothyroxine (T4) tersedia,
tablet-tablet tiroid yang dikeringkan dipakai. Tiroid yang dikeringkan didapat dari
kelenjar tiroid hewan. Sekarang ini, suatu sintetik T4 yang murni tersedia secara luas.

Oleh karenanya, tidak ada alasan untuk menggunakan ekstrak tiroid yang
dikeringkan. Dengan ketentuan sebagai berikut :

Aplikasi Kedokteran Nuklir dalam Endokrin Page 19

 • Dosis rata-rata T4 pada orang-orang dewasa adalah kira-kira 1.6
mikrogram per kilogram per hari. Ini kira-kira 100 sampai 150
mickograms per hari.
• Anak-anak memerlukan dosis-dosis yang lebih besar.
• Pd pasien yang muda dan sehat, pemakaian hormon pengganti T4
secara penuh dimulai dari awal terapi.
• Pada pasien dengan penyakit jantung yang sebelumnya, metode
pengganti hormon ini mungkin dapat memperburuk kondisi jantung
• Pada pasien yang lebih tua tanpa penyakit jantung, memulai dengan
dosis penuh pengganti tiroid mungkin berakibat pada nyeri dada atau
serangan jantung. Untuk hal ini, pasien dengan sejarah penyakit
jantung atau mereka yang dicurigai beresiko tinggi, terapi hormon
dimulai dengan 25 mikogram atau kurang, dengan kenaikkan dosis yg
berangsur-angsur dalam 6 minggu.
• Idealnya, pengganti T4 sintetik hrs dikonsumsi pada pagi hari, 30
menit sebelum makan. Obat-obat yang mengandung zat besi atau
antasid harus dihindari, karena dapat mengganggu penyerapan.

Aplikasi Kedokteran Nuklir dalam Endokrin Page 20

 Kedokteran Nuklir

Kedokteran Nuklir adalah cabang ilmu kedokteran yang menggunakan sumber radiasi
terbuka dari disintegrasi inti radionuklida buatan (radiofarmaka) untuk tujuan diagnostik,
terapi (kuratif: untuk kanker tiroid, nodul tiroid, hipertioid (dengan NaI-131), haemangioma
rubra, rekuren pleuritis (dengan P-32), osteoartritis (dengan Re-186) kanker hati (dengan Y-
90), paliatif (dengan Sr-89, P-32, Sm-153) berdasarkan perubahan fisiologi, anatomi,
biokimia, metabolisme dan molekuler dari suatu organ atau sistem dalam tubuh.

Pada kedokteran nuklir, penunjang diagnostik dibagi atas in-vivo (non- imaging dan imaging)
dan in-vitro menggunakan radioisotop tertentu sebagai perunut (tracer).

Teknik Pemeriksaan Kedokteran Nuklir

A. PROSEDUR PEMERIKSAAN

1. In Vitro

menggunakan radioisotop (sebagai antigen) yang dicampurkan dengan

sampel darah atau urin pasien (antibodi) di laboratorium dengan prinsip dasar
reaksi antigen dan antibody.

a) Radioimmunoassay (RIA)

Aplikasi Kedokteran Nuklir dalam Endokrin Page 21

 • Teknik pemeriksaan yang digunakan yaitu darah pasien 5 cc
(dipisahkan antara plasma dan sel darah merah)
• Plasma darah + Larutan I-125 + Kit hormon triodothyronine
(T3) dan thyroxine (T4)
• T3 dan T4 yang mengikat I-125 akan mengendap sedangkan
yang tidak mengikat akan tetap dalam cairan
• Pisahkan endapan dan cairan
• Hitung aktivitas pada endapan dengan alat “ Well Type
Counter “
• Hasil perhitungan dapat menentukan nilai T3 dan T4 dalam
darah yang menggambarkan fungsi dari thyroid

Perangkat keras RIA

Radioisotop yang digunakan sebagai perunut di dalam tubuh

mempunyai waktu paro fisik maupun biologik yang singkat untuk menunjang
diagnostik dan terapi, antara lain I-131 (8.2 hari), Tc-99m (6 jam) biasanya
dalam bentuk generator yang didalamnya terdapat Mo-99 yang harus di elusi
(diperah) setiap hari digunakan pemerahan ini untuk 7- 8 hari masa kerja. Tl-
201, Ga-67 (68.3 menit), In-111, F18 (110 menit), C-11 (20.4 menit), N-13
(10 menit), O-15 (2.2 menit), Cu-62 (9.2 menit), Rb-82 (1.25 menit) dan I-
125. Radioisotop ini yang telah dikemas dengan bahan obat (farmaka) tertentu
untuk mencapai organ target sesuai keinginan, disebut dengan radiofarmaka.

Aplikasi Kedokteran Nuklir dalam Endokrin Page 22

 Bahan obat non radioaktif atau yang disebut dengan kit ini antara lain MDP,
DTPA, MAG3, MIBI, Tetrofosmin, ECD, IDA, mebrofenin, dan Sulfur
koloid, nano colloid, ethambutol, siprofloksasine/ infecton, ubiquisin, hynic
folat, stannous, HMPAO, EC, hippuran dan lain sebagainya.

2. In Vivo

radioisotop dimasukan kedalam tubuh dapat melalui suntikan, peroral

maupun inhalasi, dan farmaka (bahan obat non radiasi) yang digunakan untuk
target organ tertentu harus dicampurkan dengan radiosiotop

• Up Take Thyroid
• Thyroid Scintigraphy

Pada studi in-vivo, setelah radioisotop dapat dimasukkan ke dalam

tubuh pasien melalui mulut atau suntikan atau dihirup lewat hidung dan
sebagainya maka informasi yang dapat diperoleh dari pasien dapat berupa:

1. Citra atau gambar dari organ atau bagian tubuh pasien yang dapat
diperoleh dengan bantuan peralatan yang disebut kamera gamma
ataupun kamera positron (teknik imaging)
2. Kurva-kurva kinetika radioisotop dalam organ atau bagian tubuh
tertentu dan angka-angka yang menggambarkan akumulasi radioisotop
dalam organ atau bagian tubuh tertentu disamping citra atau gambar
yang diperoleh dengan kamera gamma atau kamera positron.
3. Radioaktivitas yang terdapat dalam contoh bahan biologis (darah, urine
dsb) yang diambil dari tubuh pasien, dicacah dengan instrumen yang
dirangkaikan pada detektor radiasi (teknik non-imaging).

Prisip dasar pencitraan:

Aplikasi Kedokteran Nuklir dalam Endokrin Page 23

Berbagai varian kamera gamma:

Portabel kamera gamma tunggal dual Triple

SPECT/CT Scanner PET

Aplikasi Kedokteran Nuklir dalam Endokrin Page 24

 B. PEMILIHAN RADIONUKLIDA

• I – 131

• Dengan waktu paruh 8,1 hari memungkinkan dapat disimpan.

• Energi gamma 364 keV mudah dideteksi dari luar tubuh.
• Memancarkan sinar beta sehingga dapat digunakan untuk internal radiasi
pada hyperthyroidism (graves disease) dan kanker thyroid.

• Tc – 99m

• Waktu paruhnya pendek (6,02 jam) sehingga beban radiasi terhadap pasien
rendah.
• Energi gamma 140 keV, sangat efisien dideteksi oleh kristal skintilasi
ukuran 3/8 – ½ inchi.
• Bentuk molekulnya sama dengan Iodium, sehingga dapat diserap oleh
kelenjar thyroid namun mudah dilepas kembali.

• I – 123

• Waktu paruhnya 13,3 jam.

• Energi gamma 159 keV.
• Dapat diproduksi melalui cyclotron.

Aplikasi Kedokteran Nuklir dalam Endokrin Page 25

 Dari ke–3 radionuklida di atas, Tc-99m merupakan radionuklida yang
sekarang banyak dipakai untuk pemeriksaan thyroid, sedangkan pada kasus post
thyroidektomi untuk melihat ada tidaknya sisa thyroid masih dipakai I-131.

C. INDIKASI
• Evaluasi nodul thyroid
• Evaluasi pembesaran kelenjar thyroid tanpa nodul yang jelas
• Evaluasi jaringan thyroid ektropik atau sisa pasca operasi
• Evaluasi fungsi thyroid
D. RADIOFARMAKA

• NaI – 131 dosis 300 µCi, diberikan per oral

• Tc-99m pertechnetate dengan dosis 2 – 5 mCi, diberikan secara intravena

E. PERALATAN

• Kamera gamma kolimator pinhole atau kolimator LEHR untuk Tc-99m pertechnetate dan
energi medium untuk I – 131.
• Pemilihan kolimator tergantung pada energi radiasi gamma utama dari radionuklida yang
digunakan

F. PERSIAPAN PASIEN

• Bila yang digunakan NaI– 131, pasien dipuasakan selama 6 jam.

Aplikasi Kedokteran Nuklir dalam Endokrin Page 26

• Obat – obat dihentikan selama beberapa waktu.

G. PERSIAPAN PEMERIKSAAN

• Siapkan bahan radioaktif 99mTc didalam spuit dengan aktivitas 2 – 5 mCi

pemberian dilakukan dengan penyuntikan intravena.
• Pemeriksaan dilakukan 10 - 15 menit setelah pemberian radiofarmaka.
• Pada kasus post thyroidektomi radiofarmaka yang dipakai NaI-131 dengan
aktivitas 300 µCi diberikan per oral.
• Pemeriksaan dilakukan 24 jam setelah pemberian radiofarmaka.

H. TATALAKSANA

• Pencitraan dilakukan 10 – 15 menit setelah penyuntikan 99mTc pertechnetate

intravena, atau 24 jam setelah minum NaI – 131.
• Pasien tidur terlentang dibawah kamera gamma dengan leher (± 10 cm) dalam
keadaan hiperekstensi.
• Pencitraan statik dilakukan pada posisi AP (kalau perlu oblique kiri dan kanan).
• Pada kartilago thyroid dan jugulum diberi tanda marker.

I. PROSES PENGOLAHAN DATA

Aplikasi Kedokteran Nuklir dalam Endokrin Page 27

 • Data yang didapat selama pemeriksaan diproses melalui komputer pengolah
data.
• Hasil yang didapat berupa gambar thyroid serta perhitungan up take dan
dengan bantuan formater difotokan pada film format

Aplikasi Kedokteran Nuklir dalam Endokrin Page 28

 J. CATATAN

• Radionuklida yang paling ideal untuk evaluasi kelenjar tiroid adalah NaI-131,
karena energinya tidak terlalu tinggi (159 keV) dengan waktu paruh pendek (13,2
jam). Sayangnya Nal-131 saat ini belum ada di Indonesia.
• Obat-obat tertentu, terutama yang mengandung iodium dan hormon tiroid akan
mengganggu.

Aplikasi Kedokteran Nuklir dalam Endokrin Page 29

Aplikasi Kedokteran Nuklir dalam Endokrin Page 30