P. 1
Aplikasi Kedokteran Nuklir dalam bidang Endokrin

Aplikasi Kedokteran Nuklir dalam bidang Endokrin

|Views: 522|Likes:
Published by Indah KaDe

More info:

Categories:Types, School Work
Published by: Indah KaDe on Jan 28, 2011
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOC, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

01/20/2015

pdf

text

original

KELENJAR TIROID

Anatomi Kelenjar tiroid mulai terlihat terbentuk pada janin berukuran 3,4-4 cm, yaitu pada akhir bulan pertama kehamilan. Kelenjar tiroid berasal dari lekukan faring antara branchial pouch pertama dan kedua. Dari bagian tersebut timbul divertikulum, yang kemudian membesar, tumbuh ke arah bawah mengalami decencus dan akhirnya melepaskan diri dari faring. Sebelum lepas, berbentuk sebagai duktus tiroglosus, yang berawal dari foramen sekum di basis lidah. Pada umumnya duktus ini akan menghilang setelah dewasa, tetapi pada beberapa keadaan masih menetap, atau terjadi kelenjar disepanjang jalan ini, yaitu antara letak kelenjar yang seharusnya dengan basis lidah. Dengan demikian sebagai kegagalan desensus atau menutupnya duktus akan ada kemungkinan terbentuk kelenjar tiroid yang abnormal , persistensi duktus tiroglosus, tiroid lingual, tiroid servikal, sedangkan desensus yang terlalu jauh akan memberikan tiroid substernal. Branchial pouch keempat pun ikut membentuk bagian kelenjar tiroid dan merupakan asal sel-sel parafolikuler atau sel C yang memproduksi kalsitonin.

Gambar 1 : anatomi kelenjar tiroid

Aplikasi Kedokteran Nuklir dalam Endokrin

Page 1

Kelenjar tiroid (yunani:thyreos, pelindung), terletak di bagian bawah leher, terdiri atas dua lobus, yang dihubungkan oleh ismus sehingga bentukya menyerupai kupu-kupu atau huruf H, dan menutupi cincin trakea 2 dan 3. Pada usia dewasa berat kelenjar ini kira-kira 20 gram. Kapsul fibrosa menggantungkan kelenjar ini pada fasia pretrakea sehingga pada setiap gerakan menelan selalu diikuti dengan gerakan terangkatnya kelenjar kearah kranial. Sifat inilah yang digunakan di klinik untuk menentukan apakah suatu bentukan di leher berhubungan dengan kelenjar tiroid atau tidak. Pengaliran darah ke kelenjar berasal dari a. Tiroidea superior dan a. Tiroidea inferior. Ternyata setiap folikel tiroid diselubungi oleh jala-jala kapiler, dan jala-jala limfatik, sedangkan sistem venanya berasal dari pleksus perifolikular. Pembuluh getah bening kelenjar tiroid berhubungan secara bebas dengan pleksus trakealis. Selanjutnya dari pleksus ini kearah nodus prefaring yang tepat berada diatas ismus serta ke kelenjar getah bening pretrakealis, sebagian lagi bermuara di kelenjar getah bening brakiosefalikus. Hubungan getah bening ini penting untuk menduga penyebaran keganasan yang berasal dari tiroid.

Gambar 2 : anatomi kelenjar tiroid
Aplikasi Kedokteran Nuklir dalam Endokrin Page 2

Fisiologi Kelenjar tiroid menghasilkan 2 cara : 1. Merangsang hampir setiap jaringan tubuh untuk menghasilkan protein. 2. Meningkatkan jumlah oksigen yang digunakan oleh sel. Jika sel-sel bekerja lebih keras, maka organ tubuh akan bekerja lebih cepat. Untuk menghasilkan hormon tiroid, kelenjar tiroid memerlukan iodium yaitu elemen yang terdapat di dalam makanan dan air. Iodium diserap oleh usus halus bagian atas dan lambung, dan kira-kira sepertiga hingga setengahnya ditangkap oleh kelenjar tiroid, sedangkan sisanya dikeluarkan lewat air kemih. Hormon tiroid dibentuk melalui penyatuan satu atau dua molekul iodium ke sebuah glikoprotein besar yang disebut tiroglobulin yang dibuat di kelenjar tiroid dan mengandung asam amino tirosin. Kompleks yang mengandung iodium ini disebut iodotirosin. Dua iodotirosin kemudian menyatu untuk membentuk dua jenis hormon tiroid dalam darah yaitu : 1. Tiroksin (T4), merupakan bentuk yang dihasilkan oleh kelenjar tiroid, hanya memiliki efek yang ringan terhadap kecepatan metabolisme tubuh. 2. Tiroksin dirubah di dalam hati dan organ lainnya ke dalam bentuk aktif, yaitu triiodotironin (T3). T3 dan T4 berbeda dalam jumlah total molekul iodium yang terkandung (tiga untuk T3 dan empat untuk T4 ). Sebagian besar (90%) hormon tiroid yang dilepaskan ke dalam darah adalah T4, tetapi T3 secara fisiologis lebih bermakna. Baik T3 maupun T4 dibawa ke sel-sel sasaran mereka oleh suatu protein plasma. Pembentukan dan Sekresi Hormon Tiroid Ada 7 tahap, yaitu: hormon tiroid, yang mengendalikan kecepatan

metabolisme tubuh. Hormon tiroid mempengaruhi kecepatan metabolisme tubuh melalui

Aplikasi Kedokteran Nuklir dalam Endokrin

Page 3

1. Trapping

Proses ini terjadi melalui aktivitas pompa iodida yang terdapat pada bagian basal sel folikel. Dimana dalam keadaan basal, sel tetap berhubungan dengan pompa Na/K tetapi belum dalam keadaan aktif. Pompa iodida ini bersifat energy dependent dan membutuhkan ATP. Daya pemekatan konsentrasi iodida oleh pompa ini dapat mencapai 20-100 kali kadar dalam serum darah. Pompa Na/K yang menjadi perantara dalam transport aktif iodida ini dirangsang oleh TSH.
2. Oksidasi

Sebelum iodida dapat digunakan dalam sintesis hormon, iodida tersebut harus dioksidasi terlebih dahulu menjadi bentuk aktif oleh suatu enzim peroksidase. Bentuk aktif ini adalah iodium. Iodium ini kemudian akan bergabung dengan residu tirosin membentuk monoiodotirosin yang telah ada dan terikat pada molekul tiroglobulin (proses iodinasi). Iodinasi tiroglobulin ini dipengaruhi oleh kadar iodium dalam plasma. Sehingga makin tinggi kadar iodium intrasel maka akan makin banyak pula iodium yang terikat sebaliknya makin sedikit iodium di intra sel, iodium yang terikat akan berkurang sehingga pembentukan T3 akan lebih banyak daripada T4.
3. Coupling

Dalam molekul tiroglobulin, monoiodotirosin (MIT) dan diiodotirosin (DIT) yang terbentuk dari proses iodinasi akan saling bergandengan (coupling) sehingga akan membentuk triiodotironin (T3) dan tiroksin (T4). Komponen tiroglobulin beserta tirosin dan iodium ini disintesis dalam koloid melalui iodinasi dan kondensasi molekul tirosin yang terikat pada ikatan di dalam tiroglobulin. Tiroglobulin dibentuk oleh sel-sel tiroid dan dikeluarkan ke dalam koloid melalui proses eksositosis granula.
4. Penimbunan (storage)

Produk yang telah terbentuk melalui proses coupling tersebut kemudian akan disimpan di dalam koloid. Tiroglobulin (dimana di dalamnya mengandung T3 dan T4), baru akan dikeluarkan apabila ada stimulasi TSH.
Aplikasi Kedokteran Nuklir dalam Endokrin Page 4

5. Deiodinasi

Proses coupling yang terjadi juga menyisakan ikatan iodotirosin. Residu ini kemudian akan mengalami deiodinasi menjadi tiroglobulin dan residu tirosin serta iodida. Deiodinasi ini dimaksudkan untuk lebih menghemat pemakaian iodium.
6. Proteolisis

TSH yang diproduksi oleh hipofisis anterior akan merangsang pembentukan vesikel yang di dalamnya mengandung tiroglobulin. Atas pengaruh TSH, lisosom akan mendekati tetes koloid dan mengaktifkan enzim protease yang menyebabkan pelepasan T3 dan T4 serta deiodinasi MIT dan DIT.
7. Pengeluaran hormon dari kelenjar tiroid (releasing)

Proses ini dipengaruhi TSH. Hormon tiroid ini melewati membran basal dan kemudian ditangkap oleh protein pembawa yang telah tersedia di sirkulasi darah yaitu Thyroid Binding Protein (TBP) dan Thyroid Binding Pre Albumin (TBPA). Hanya 0,35% dari T4 total dan 0,25% dari T3 total yang berada dalam keadaan bebas. Ikatan T3 dengan TBP kurang kuat daripada ikatan T4 dengan TBP. Pada keadaan normal kadar T3 dan T4 total menggambarkan kadar hormon bebas. Namun dalam keadaan tertentu jumlah protein pengikat bisa berubah. Pada seorang lansia yang mendapatkan kortikosteroid untuk terapi suatu penyakit kronik cenderung mengalami penurunan kadar T3 dan T4 bebas karena jumlah protein pembawa yang meningkat. Sebaliknya pada seorang lansia yang menderita pemyakit ginjal dan hati yang kronik maka kadar protein binding akan berkurang sehingga kadar T3 dan T4 bebas akan meningkat.

Aplikasi Kedokteran Nuklir dalam Endokrin

Page 5

Gambar 3 : fisiologi hormon tiroid Pengaturan Faal Tiroid

Gambar 4 : pengaturan faal tiroid Ada 3 macam kontrol terhadap faal kelenjar tiroid : 1. TRH (Thyrotrophin Releasing Hormone) Hormon ini merupakan tripeptida, yang telah dapat disintesis, dan dibuat di hipotalamus. TRH menstimulasi keluarnya prolaktin, kadang-kadang juga Follicle Stimulating Hormone (FSH) dan Luteinizing Hormone (LH). 2. TSH ( Thyroid Stimulating Hormone) TSH yang masuk dalam sirkulasi akan mengikat reseptor di permukaan sel tiroid (TSH-Reseptor-TSH-R) dan terjadilah efek hormonal sebagai kenaikan trapping, peningkatan iodinasi, coupling, proteolisis sehingga hasilnya adalah produksi hormon meningkat.

Aplikasi Kedokteran Nuklir dalam Endokrin

Page 6

3. Umpan balik sekresi hormon Kedua hormon ini mempunyai efek umpan balik di tingkat hipofisis. T3 selain berefek pada hipofisis juga pada tingkat hipotalamus. Sedangkan T4 akan mengurangi kepekaan hipofisis terhadap rangsangan TRH. Tubuh memiliki mekanisme yang rumit untuk menyesuaikan kadar hormon tiroid. Hipotalamus menghasilkan Thyrotropin-Releasing Hormone, yang menyebabkan kelenjar hipofisa mengeluarkan TSH. TSH merangsang kelenjar tiroid untuk menghasilkan hormon tiroid dalam darah mencapai kadar tertentu, maka kelenjar hipofisa menghasilkan TSH dalam jumlah yang lebih sedikit, jika kadar hormon tiroid dalam darah berkurang, maka kelenjar hipofisa mengeluarkan lebih banyak TSH.

Penyakit kelenjar tiroid
• Hipertiroid (Tirotoksikosis) Diagnosa utama :

BB menurun - kelemahan otot Nafsu makan menurun - poliuri Berkeringat - siklus menstruasi terganggu Suhu tubuh meningkat - infertilitas Gelisah - murmur Gynecomastia - exophthalmus, berkunang-kunang Iodine uptake, T3,T4, T3RU ↑ - TSH tidak ada T3 suppression test abnormal - goiter Hipertiroid biasanya disebabkan oleh hipersekresi goiter (Graves disease) atau

• • • • •

oleh multi nodular toxic goiter (Plummer’s disease). Amat jarang hipertiroidism disebabkan oleh akut tiroiditis, mengkonsumsi hormon tiroid, kehamilan , tumor hipofisis, struma ovarium, dan kelainan lainnya. Gejala hipertiroid dapat di tegakan dengan peningkatan kadar hormon tiroid dalam darah. Manifestasi klinik dapat ditandai oleh periode eksaserbasi dan remisi.
Aplikasi Kedokteran Nuklir dalam Endokrin Page 7

Pada pasien dapat dijumpai keadaan hipotiroid sebagai hasil dari pengobatan hipertiroid. Grave’s disease adalah penyakit autoimmune, pada banyak kasus diagnosa dapat mudah di tegakkan hanya dilihat dari gejala yang timbul. Kebanyakan pada pasien dengan tirotoksikosis terdapat peningkatan kadar T3 danT4, dan panurunan kadar TSH. Tirotoksikosis dapat juga dijumpai kadar T4 yang normal sedangkan kadar T3 yang meningkat (T3 toksikosis). Pada T4 pseudotoksikosis ditemukan kadar T4 yang tinggi sedangkan kadar T3 yang rendah, hal ini disebabkan gangguan perubahan T4 menjadi T3. tirotoksikosis dapat menyebabkan gangguan katabolisme yang progesif, kerusakan jantung, sehingga dapat menyebabkan kematian karena gagal jantung. Temuan klinik Gejala dan tanda Pada penderita hipertiroidism dapat ditemukan gejala-gejala takikardia, gelisah, suhu tubuh meningkat, BB menurun, kelelahan, pandangan berkunangkunang, dan muka yang memerah, kulit terasa hangat, berkeringat banyak. Pada grave’s disease dapat ditemukan exophthalmus, pretibial mixedema, vitiligo. Biasanya tanda tersebut tidak terlihat pada single atau multinodular toxic goiter. Reflek achiles akan memanjang pada hipotiroid dan memendek pada hipertiroid. Pada pasien dengan hipertiroid yang hebat biasanya dijumpai gejala hiperpireksia, takikardi, gagal jantung,eksitasi neuromuscular, delirium dan ikterus. Pemeriksaan laboratorium Disini dilakukan pengukuran konsentrasi T3, T4, T3RU dan TSH RIA. Sejarah pengobatan pada pasien sangat penting untuk diketahui karena banyak obat dan campuran bahan organic lainnya yang dapat memberikan efek pada serangkaian tes fungsi tiroid.

Aplikasi Kedokteran Nuklir dalam Endokrin

Page 8

Pada pemeriksaan lab penderita hipertiroid ringan terdapat kelainan yang sedikit, karena itu dapat menyulitkan dalam mendiagnosanya, pada keadaan ini ada 2 pemeriksaan yang dapat membantu yaitu T3 suppression test dan TRH test, pada T3 suppression test pasien dengan hipertiroid mengalami kegagalan dalam penekanan ambilan tiroid dari radioiodin pada waktu diberikan T3 exogen. Pada tes TRH, serum TSH tidak meningkat sebagai respon pemberian TSH pada pasien hipertiroid. Pada hipertiroidism ditemukan juga keadaan rendahnya colesterol serum, limfositosis, dan biasanya hiperkalsemia, dan glukosuria. Diagnosa banding Ansietas neurosis, gangguan jantung, anemia, penyakit saluran pencernaan, tuberculosis, myasthenia, kelainan muscular, sindroma menopause, pheocromositoma, primary ophthalmophaty sangatlah sulit dibadakan dengan penyakit hipertiroid, apalagi pada pasien dengan pembesaran kelenjar tiroid yang minimal, pasien dapat merasakan nyeri pada saat tiroid melepaskan hormon tiroid. Pada kondisi ini dapat sembuh dengan sendirinya atau dengan obat anti tiroid, pengobatan dengan tindakan bedah dan radio aktif iodine tidaklah diperlukan. Ansietas neurosis merupakan gejala yang sulit dibedakan dengan hipertiroid. Pada ansietas biasanya fatique tidak hilang pada istirahat, telapak tangan berkeringat, denyut jantung pada waktu tidur normal, dan tes lab fungsi tiroid normal. Jika pada pendeita hipertiroid fatique dapat hilang pada saat istirahat, telapak tangan hangat dan berkeringat, takikardia pada waktu tidur, dan tes fungsi tiroid abnormal. Penyakit organic nontiroid juga sulit dibedakan dengan hipertiroidism, harus dibedakan secara garis besar dari kejadian-kejadian yang spesifik pada system organ yang terlibat, dan juga dengan tes fungsi tiroid. Gejala-gejala seperti exophthalmus atau ophthalmoplegia harus diperiksa oleh ophthalmologic, USG, CT scan, MRI scan, dan pemeriksaan neurologis. Terapi

Aplikasi Kedokteran Nuklir dalam Endokrin

Page 9

Hipertiroid dapat diterapi secara aktif dengan obat anti tiroid, radioaktif iodine, dan tiroidektomi. Terapi tergantung dari umur, keadaan umum, besarnya kelenjar, beratnya keadaan patologis, dan kemampuan pasien dalam melakukan perawatan yang optimal. a. Obat anti tiroid. • • Propylthiouracil (PTU) 300 – 1000mg/hari peroral Methimazol 30 – 100mg/hari peroral Obat ini menginterfensi ikatan iodine dan mencegah penggabungannya dengan iodotirosin di dalam kelenjar tiroid. Salah satu keuntungan dari terapi ini dari pada dengan terapi radio iodine dan tiroidektomi adalah dapat mengobati tanpa harus merusak jaringan, dan jarang terjadi keadaan hipotiroidism setelah terapi. Obat anti tiroid juga dapat digunakan sebagai terapi definitive atau sebagai terapi persiapan menuju operasi atau terapi radio aktif iodine. Hasil akhir yang diharapkan adalah membuat penderita sampai pada keadaan eutiroid state dan hilangnya gejala remisi. Pasien dengan kelenjar tiroid yang kecil mempunyai prognosis yang baik, gejala remisi yang memanjang sampai 18 bulan dari pengobatan dapat sembuh pada 30% dari pasien yang ada. Beberapa pasien dapat terjadi hipotiroidism karena terapi ini. Efek samping yang dapat terjadi adalah rashes, demam dan agranulositosis. Pengobatan harus dihentikan jika terjadi sakit tenggorokan dan demam. b. Radiologi Iodin (I131). dapat digunakan secara aman pada pasien yang sudah diterapi sebelumnya dengan obat anti tiroid dan sudah pada keadaan eutiroid. Indikasi terapi ini adalah untuk orang-orang yang sudah berusia 40 tahun keatas yang mempunyai resiko pembedahan, dan pada pasien dengan recurrent hipertiroidism. Terapi ini lebih murah dibandingkan dengan terapi dengan pembedahan. Terapi ini tidak boleh dilakukan pada pasien dengan leukemia, kanker tiroid, kelainan congenital, tetapi dapat disarankan untuk terapi tumor jinak tiroid.

Aplikasi Kedokteran Nuklir dalam Endokrin

Page 10

Pada pasien yang masih muda bahaya radiasi harus diperhatikan dan dapat menjadi keadaan hipotiroid. Anak-anak dan wanita hamil tidak boleh diterapi dengan radio iodine. c. Tindakan bedah. d. Indikasi subtotal tiroidektomi. Keuntungan dilakukan tiroidektomi adalah dapat sepat menghilangkan keluhan, dan menurunkan insiden terjadinya hipotiroidism yang bisa didapat oleh terapi radio iodine. Dilakukan tindakan subtotal tiroidektomi apa bila : • • • • • Pada kelenjar tiroid yang sudah membesar. Keganasan. Terapi untuk anak dan wanita hamil. Untuk pasien yang tidak dapat melakukan terapi jangka panjang. Persiapan operasi.

Resiko dari tindakan tiroidektomi untuk toxic goiter menjadi tidak berarti,sejak ditemukan kombinasi praoperasi menggunakan kombinasi dari iodides dan obat anti tiroid. PTU atau obat anti tiroid lainnya dapat digunakan untuk menekan kadar hormon sehingga dalam keadaan eutiroid keadaan ini dipertahankan sampai dilakukannya operasi. 2-5 potassium iodide atau lugol’s iodine dapat diberikan 10-15 hari sebelum pembedahan yang di gabungkan dengan PTU untuk menurunkan vaskularisasi dari kelenjar tiroid, thyroid storm atau krisis hipertiroid memerlukan penanganan yang segera pada kasus trauma dan tindakan bedah. Maka jika terjadi keadaan ini adalah ; mencegah keluarnya hormon tiroid dengan memberikan lugol iodine, atau ipodate sodium. Berikan juga obat penghambat β adrenergik (propanolol) untuk melawan keadaan yang diakibatkan oleh tirotoksikosis, atau menurunkan produksi hormon tiroid dan perubahan extratiroid T3 dan T4 dengan memberikan PTU. Hal lain yang perlu diperhatikan adalah mengkoreksi tanda-tanda vital, dengan pemberian oksigen, sedatif, cairan IV, kortikosteroid, dan penghilang panas, tergantung dari

Aplikasi Kedokteran Nuklir dalam Endokrin

Page 11

gejala yang timbul. Reserpin dapat diberikan pada pasien yang mengalami kegelisahan yang hebat. c. Subtotal tiroidektomi. Terapi hipertiroid dengan tiroidektomi adalah menghilangkan gejala hipertiroid dan mengangkat goiter. Kelenjar tiroid yang diangkat 3-8 g tanpa mengangkat kelenjar paratiroid dan N. laryngeal. Angka kematian dari prosedur ini amatlah rendah, kurang dari 0,1%. Subtotal tiroidektomi adalah cara teraman dan tercepat dalam mengkoreksi keadaan tirotoksikosis, frekuensi timbulnya kembali hipertiroidism dan hipotiroidism tergantung dari jumlah tiroid yang diambil. Pada pembedahan yang berhasil dan persiapan preoperasi yang baik, cidera pada nervus laryngeal dan kel paratiroid didapatkan kurang dari 2% kasus. Nodulus & Goiter Tiroid a. Tiroid nodulus. Masalah yang dihadapi jika menemui pasien dengan tiroid nodular adalah apakah lesi tersebut simptomatik ataukah merupakan suatu tumor baik jinak ataupun ganas. Diagnosis bandingnya adalah goiter jinak, intrathyroideal cysts, tiroiditis, atau tumor jinak dan ganas. Umur, jenis kelamin, tempat tinggal, riwayat keluarga pasien harus jelas, riwayat terapi radiasi daerah leher juga harus ditanyakan karena pada bayi dan anak-anak kejadian ca tiroid insidennya tinggi yang terjadi sebagai akibat radiasi. Tiroid nodul ini lebih menyerupai ca pada pria dari pada wanita, dan pada usia muda dari pada usia tua. Pemeriksaan perabaan tiroid harus dilakukan secara sistematis, untuk mengetahui apakah terdapat soliter atau multi nodular tiroid, soliter nodul lebih cenderung dapat menjadi keganasan dari pada multi noduler. Pada sebagian besar pasien suatu keganasan sulit untuk ditentukan tanpa dilakukan pemeriksaan mikroskopik, biopsy percutan yang dilakukan oleh ahli endokrin sitologi sangatlah membantu dalam menegakan diagnosa.

Aplikasi Kedokteran Nuklir dalam Endokrin

Page 12

False positive jarang sekali dilaporkan, tetapi pada 20% hasil biopsy yang didiagnosa sebagai undetermined dan 5% yang terdiagnosa sebagai benigna ternyata adalah suatu keganasan (malignant). Jika hasil diagnosanya adalah inadekuat maka pemeriksaan harus diulang kembali. Needle biopsy tidak boleh dilakukan pada pasien yang mempunyai riwayat terkena radiasi pada leher, karena radiasi seringkali menimbulkan tumor yang multifokal. Jangan terlalu cepat percaya bila hasilnya negatif, jika ahli sitologi yang berpengalaman tidak ada maka pemeriksaan radio nuklir dan ultra sound sangatlah membantu. Pemeriksaan radioiodin dapat digunakan untuk menentukan apakah lesinya single atau multiple, dan apakah aktif (hot or warm) atau tidak aktif (cold). Pada hot solitary tiroid nodul dapat menyebabkan hipertiroidsm tetapi jarang terjadi malignant, tetapi pada cold solitary tiroid nodul 20% dari kejadian yang ada dapat menjadi malignant dan harus diangkat. Pada pasien bayi dan anak-anak yang menderita tiroid nodul karena terpapar radiasi pada daerah leher 40% dapat menjadi malignant, Ca tiroid terjadi hampir 50% pada anak yang menderita cold tiroid nodul, dan tiroidektomi di indikasikan pada pasien ini. Prinsip-prinsip dasar untuk dilakukan pengangkatan nodular tiroid : • • • • • Curiga keganasan Gejala yang berat Hipertiroidism Terjadi substernal ekstensi Alasan kosmetik pada solitary nodul tiroid yang terdiagnosa cold pada radioiodin, solid dengan ultrasound atau dicurigai sebagai keganasan maka biopsy sitologi tidak diperlukan lagi. Pengobatan nonoperasi diindikasikan pada pasien dengan multinoduler goiter dan hashimoto tiroiditis kecuali terdapat kecurigaan pada pasien yang rentan terkena radiasi dan pada pasien yang mempunyai riwayat keluarga yang pernah menderita medullary carcinoma.

Aplikasi Kedokteran Nuklir dalam Endokrin

Page 13

b. Simple atau Nontoxic goiter. Simple goiter dapat tejadi karena factor psikologis, dapat terjadi pada saat pubertas, menstruasi, hamil, atau pada pasien yang tinggal pada daerah endemic (poor iodine), pada orang-orang yang sering terekspose dengan goiter food and drug juga dapat terjadi siple goiter. Goiter dapat terjadi karena congenital defek pada produksi hormon tiroid. Ada beberapa asumsi bahwa nontoxic goiter timbul akibat kompensasi dari produksi hormon tiroid yang inadekuat, nontoxic diffuse goiter biasanya merespon administrasi hormon tiroid, jika tidak di obati maka dapat berubah menjadi multi nodular goiter dengan atau tidak bersifat racun (toxic) pada beberapa tahun kemudian. Gejala yang timbul biasanya terdapatnya massa pada leher, dsypnea, dysphagia, atau gejala yang dapat menghalangi aliran balik vena. Pada diffuse goiter, tiroid membesar simetris, permukaannya halus. Banyak pasien sudah menjadi multinodular gland baru berkeinginan untuk berobat. T4, T3, T3RU dan TSH biasanya dalam jumlah yang normal, sedangkan radioiodin uptake meningkat, tindakan bedah di indikasikan bila terjadi tekanan yang berlebihan pada daerah sekitar karena pembesaran tiroid, pemeriksaan biopsy sangat dianjurkan untuk mengetahui terjadi atau tidaknya keganasan. • Penyakit inflamasi Tiroid Acute Suppurative thyroiditis. Jarang sekali terjadi, mempunyai gejala sakit leher sebagian dengan onset yang tiba-tiba, diikuti dengan disfagia, demam, menggigil, dan biasanya diikuti dengan ISPA yang diterapi dengan drainase, mikro organisme yang sering ditemukan adalah streptococcus, staphylococcus, pneumococcus, coliform.

Aplikasi Kedokteran Nuklir dalam Endokrin

Page 14

Subacute Thyroiditis. Merupakan noninfection disorder, ditandai dengan pembengkakan tiroid, sakit pada kepala dan dada, demam, lemas, malaise, hilangnya BB, pada beberapa pasien tidak ada nyeri. Harus dibedakan dengan graves disease. Pada subakut tiroiditis LED dan serum gamma globulin meningkat. Radioiodin uptake sangat rendah dan bisa tidak ada, dengan peningkatan kadar hormon tiroid. Nyeri biasanya hilang sendiri, aspirin dan kortikosteroid diberikan tergantung pada keluhan. Hashimoto’s thyroiditis. Merupakan jenis tiroiditis yang paling sering terjadi, biasanya ditandai dengan pembesaran tiroid tidak atau dengan nyeri dan nyeri lepas. Pada umunya lebih sering terjadi pada wanita dan terkadang menyebabkan disfagia. Tiroiditis hashimoto dipercaya sebagai penyakit autoimun, pada beberapa pasien sensitive terhadap jaringan tiroidnya sendiri dan antibody antitiroidnya, titer serum antimikrosomal, antitiroglobulin antibody yang tinggi sangat membantu dalam menentukan diagnosa. Diberikan hormon tiroid dengan dosis yang rendah sebagai terapi, operasi diindikasikan pada keadaan dimana terjadi penekanan organ Karena pembesaran yang terjadi, curiga malignancy, dan untuk alasan kosmetik. Untuk pasien dengan choking symptoms pembedahan pada ismus dapat memberikan rasa lega. Jika tiroid membesar tidak simetris dan gagal untuk mengecil pada pemberian hormon tiroid eksogen, atau mengandung nodul discrete , maka tiroidektomi dapat di rekomendasika, needle biopsy dapat juga membantu dalam menegakan diagnosa. Kiedel’s thyroiditis Kondisi yang jarang sekali terjadi, tiroid mengeras seprti kayu dengan fibrosis, dan inflamasi yang kronik di dalam dan disekitar kelenjar. Proses inflamasi menginfiltrasi otot dan menyebabkan gejala kompresi pada trachea, hipotiroidism biasanya timbul dan tindakan bedah diperlukan untuk mengurangi obstruksi pada trachea atau esophagus.

Aplikasi Kedokteran Nuklir dalam Endokrin

Page 15

Tumor jinak tiroid. Tumor jinak tiroid adalah adenomas, involutionary nodules, cysts atau localized tiroiditis. Hampir semua adenomas adalah type follicular. Adenomas biasanya solitary dan encapsulated. Alasan utama dilakukannya pengangkatan jika dicurigai malignancy, over aktifitas fungsional dari produksi hipertiroid dan alasan kosmetik. Tumor ganas tiroid. Papillary adenokarsinoma. Papillary adenokarsinoma terjadi 85% dari seluruh Ca tiroid, tumor ini timbul pada awal masa remaja sebagai solitary nodul, kemudian menyebar melalui kelenjar limfa dari kelenjar tiroid menuju ke subscapular dan periscapular limfonodulus, 80% anak-anak dan 20% orang dewasa didapat pembesaran limfonodulus. Tumor dapat bermetatase secara mikroskopik ke paru dan tulang, psammoma bodies tampak pada 60% kasus, mixed papillary-follicular atau papillary, follicular karsinoma terkadang ditemukan. Tumor ini tumbuh karena stimulasi dari TSH. Follicular adenokarsinoma. Follicular adenokarsinoma terjadi 10% dari seluruh Ca tiroid, timbul lebih lebih lama dari papillary form, pada palpasi teraba masa yang elastik, kenyal, dan lembut. terdapat dalam bentuk encapsulated yang mengandung koloid. Secara mikroskopik follicular karsinoma susah dibedakan dengan jaringan tiroid. Kapsul dan vaskularisasi invasi dapat digunakan untuk membedakan follicular adenoma dengan follicular karsinoma. Meskipun dapat menyabar melalui kelenjar limfa, tetapi cenderung menyebar lebih hebat melalui darah dapat menyebar ke paru, hati, dan tulang. Metastase ke tulang dapat timbul 10-20 tahun setelah lesi primer terjadi. Tumor ini mempunyai prognosis yang buruk sama dengan papillary form.

Aplikasi Kedokteran Nuklir dalam Endokrin

Page 16

Medullary karsinoma Medullary karsinoma mempunyai angka kejadian 2-5% dari Ca tiroid. Mengandung amiloid, solid, dan keras. Dapat mensekresi kalsitonin. riwayat medullary karsinoma pada keluarga dengan pheochromocytoma bilateral dan hiperparatiroid dikenal dengan Sipple sindrom atau type II multiple endokrin adenomatosus. Pada sipple sindrom, hiperplasi parafollicular cell dan medullary cancer yang kecil daqpat di diagnosa dengan menemukan serum kalsitonin setelah distimulasi dengan pentagastrin dan kalsium. Undifferentiated Karsinoma Tumor yang dapat cepat tumbuh ini sering terjadi pada wanita dengan usia muda dan angka kejadiannya 3% dari semua Ca tiroid. Lesi ini terjadi dari papillary atau follicular neoplasm. Mempunyai sifat solid, sepat membesar, keras, masa yang difus irregular melibatkan kelenjar dan menginfasi trachea, otot, dan neurovaskular. dapat menyebabkan laringeal atau esophageal obstruksi. Pada pemeriksaan mikroskopik terdapat 3 jenis sel yang khas yaitu; giant cell, spindle cell, dan small cell. Mitosis sering terjadi pada metastase di paru-paru dan cervical lymphadenopathy, dapat timbul kembali pasca operasi. Terapi eksternal radiasi dan kemoterapi bisa dijadikan terapi palliatif pada beberapa pasien, radioiodin tidak effektif untuk dijadikan terapi, prognosisnya buruk. • Hipotiroid Definisi Hiportiroid adalah suatu kondisi yang dikarakteristikan oleh produksi hormon tiroid yang abnormal rendahnya. Ada banyak kekacauan-kekacauan yang berakibat pada hipotiroid. Kekacauan-kekacauan ini mungkin langsung atau tidak langsung melibatkan kelenjar tiroid. Karena hormon tiroid mempengaruhi pertumbuhan, perkembangan, dan banyak proses-proses sel, hormon tiroid yang tidak memadai mempunyai konsekwensi-konsekwensi yang meluas untuk tubuh.

Aplikasi Kedokteran Nuklir dalam Endokrin

Page 17

Etiologi • • • • • Hashimoto’s thyroiditis Lymphocytic thyroiditis (yang mungkin terjadi setelah hipertiroid) Penghancuran tiroid (dari yodium ber-radioaktif atau operasi) Penyakit pituitari atau hypothalamus Obat-obatan : methimazole (Tapazole) dan propylthiouracil (PTU), lithium (Eskalith, Lithobid), amiodarone (Cordarone), potassium iodide (SSKI, Pima), dan Lugol’s solution • Gejala Gejala hipotiroid seringkali tak kentara, dan tidak spesifik (yang berarti mereka dapat meniru gejala-gejala dari banyak kondisi-kondisi lain) dan seringkali dihubungkan pada penuaan. Pasien-pasien dengan hipotiroid ringan mungkin tidak mempunyai tanda atau gejala-gejala. Gejala-gejala umumnya menjadi lebih nyata ketika kondisinya memburuk dan mayoritas dari keluhan-keluhan ini berhubungan dengan suatu perlambatan metabolisme tubuh. Gejala-gejala umum dibawah: • • • • • • • • • • • • Kelelahan Depresi Kenaikkan berat badan yang sedang Ketidaktoleranan dingin Ngantuk yang berlebihan Rambut yang kering dan kasar Sembelit Kulit kering Kejang-kejang otot Tingkat-tingkat kolesterol yang meningkat Konsentrasi menurun Sakit dan nyeri yang samar-samar
Page 18

Kekurangan yodium yang berat

Aplikasi Kedokteran Nuklir dalam Endokrin

Udem pada kaki Diagnosis hipotiroid yang dapat dengan mudah dilakukan dan sepenuhnya

dirawat dengan penggantian hormon tiroid. Pada sisi lain, hipotiroid yang tidak dirawat dapat menjurus pada suatu pembesaran jantung (cardiomyopathy), gagal jantung yang memburuk, dan suatu akumulasi cairan sekitar paru-paru (pleural effusion). Diagnosis Suatu diagnosis hipotiroid dapat dicurigai pada pasien-pasien dengan kelelahan, tidak toleran terhadap dingin, sembelit, dan kulit yang kering dan mengeripik. Suatu tes darah diperlukan untuk mengkonfirmasi diagnosis. Pemeriksaan laboratorium :

TSH

TRH : dapat membantu membedakan apakah penyakitnya disebabkan oleh suatu kerusakkan di pituitari atau di hipothalamus. Tes ini memerlukan suntikan hormon TRH dan dilakukan oleh seorang endocrinologist (spesialis hormon).

Thyroid scan dapat membantu mendiagnosis persoalan yang mendasari tiroid yang lebih jelas.

Terapi Dengan pengecualian dari kondisi-kondisi tertentu, perawatan hipotiroid memerlukan terapi seumur hidup. Sebelum synthetic levothyroxine (T4) tersedia, tablet-tablet tiroid yang dikeringkan dipakai. Tiroid yang dikeringkan didapat dari kelenjar tiroid hewan. Sekarang ini, suatu sintetik T4 yang murni tersedia secara luas. Oleh karenanya, tidak ada alasan untuk menggunakan ekstrak tiroid yang dikeringkan. Dengan ketentuan sebagai berikut :

Aplikasi Kedokteran Nuklir dalam Endokrin

Page 19

Dosis rata-rata T4 pada orang-orang dewasa adalah kira-kira 1.6 mikrogram per kilogram per hari. Ini kira-kira 100 sampai 150 mickograms per hari.

• • • •

Anak-anak memerlukan dosis-dosis yang lebih besar. Pd pasien yang muda dan sehat, pemakaian hormon pengganti T4 secara penuh dimulai dari awal terapi. Pada pasien dengan penyakit jantung yang sebelumnya, metode pengganti hormon ini mungkin dapat memperburuk kondisi jantung Pada pasien yang lebih tua tanpa penyakit jantung, memulai dengan dosis penuh pengganti tiroid mungkin berakibat pada nyeri dada atau serangan jantung. Untuk hal ini, pasien dengan sejarah penyakit jantung atau mereka yang dicurigai beresiko tinggi, terapi hormon dimulai dengan 25 mikogram atau kurang, dengan kenaikkan dosis yg berangsur-angsur dalam 6 minggu.

Idealnya, pengganti T4 sintetik hrs dikonsumsi pada pagi hari, 30 menit sebelum makan. Obat-obat yang mengandung zat besi atau antasid harus dihindari, karena dapat mengganggu penyerapan.

Aplikasi Kedokteran Nuklir dalam Endokrin

Page 20

Kedokteran Nuklir
Kedokteran Nuklir adalah cabang ilmu kedokteran yang menggunakan sumber radiasi terbuka dari disintegrasi inti radionuklida buatan (radiofarmaka) untuk tujuan diagnostik, terapi (kuratif: untuk kanker tiroid, nodul tiroid, hipertioid (dengan NaI-131), haemangioma rubra, rekuren pleuritis (dengan P-32), osteoartritis (dengan Re-186) kanker hati (dengan Y90), paliatif (dengan Sr-89, P-32, Sm-153) berdasarkan perubahan fisiologi, anatomi, biokimia, metabolisme dan molekuler dari suatu organ atau sistem dalam tubuh. Pada kedokteran nuklir, penunjang diagnostik dibagi atas in-vivo (non- imaging dan imaging) dan in-vitro menggunakan radioisotop tertentu sebagai perunut (tracer).

Teknik Pemeriksaan Kedokteran Nuklir
A. PROSEDUR PEMERIKSAAN 1. In Vitro menggunakan radioisotop (sebagai antigen) yang dicampurkan dengan sampel darah atau urin pasien (antibodi) di laboratorium dengan prinsip dasar reaksi antigen dan antibody. a) Radioimmunoassay (RIA)
Aplikasi Kedokteran Nuklir dalam Endokrin Page 21

• • • • •

Teknik pemeriksaan yang digunakan yaitu darah pasien 5 cc (dipisahkan antara plasma dan sel darah merah) Plasma darah + Larutan I-125 + Kit hormon triodothyronine (T3) dan thyroxine (T4) T3 dan T4 yang mengikat I-125 akan mengendap sedangkan yang tidak mengikat akan tetap dalam cairan Pisahkan endapan dan cairan Hitung aktivitas pada endapan dengan alat “ Well Type Counter “

• Hasil perhitungan dapat menentukan nilai T3 dan T4 dalam darah yang menggambarkan fungsi dari thyroid

Perangkat keras RIA Radioisotop yang digunakan sebagai perunut di dalam tubuh mempunyai waktu paro fisik maupun biologik yang singkat untuk menunjang diagnostik dan terapi, antara lain I-131 (8.2 hari), Tc-99m (6 jam) biasanya dalam bentuk generator yang didalamnya terdapat Mo-99 yang harus di elusi (diperah) setiap hari digunakan pemerahan ini untuk 7- 8 hari masa kerja. Tl201, Ga-67 (68.3 menit), In-111, F18 (110 menit), C-11 (20.4 menit), N-13 (10 menit), O-15 (2.2 menit), Cu-62 (9.2 menit), Rb-82 (1.25 menit) dan I125. Radioisotop ini yang telah dikemas dengan bahan obat (farmaka) tertentu untuk mencapai organ target sesuai keinginan, disebut dengan radiofarmaka.
Aplikasi Kedokteran Nuklir dalam Endokrin Page 22

Bahan obat non radioaktif atau yang disebut dengan kit ini antara lain MDP, DTPA, MAG3, MIBI, Tetrofosmin, ECD, IDA, mebrofenin, dan Sulfur koloid, nano colloid, ethambutol, siprofloksasine/ infecton, ubiquisin, hynic folat, stannous, HMPAO, EC, hippuran dan lain sebagainya. 2. In Vivo radioisotop dimasukan kedalam tubuh dapat melalui suntikan, peroral maupun inhalasi, dan farmaka (bahan obat non radiasi) yang digunakan untuk target organ tertentu harus dicampurkan dengan radiosiotop
• • Up Take Thyroid Thyroid Scintigraphy

Pada studi in-vivo, setelah radioisotop dapat dimasukkan ke dalam tubuh pasien melalui mulut atau suntikan atau dihirup lewat hidung dan sebagainya maka informasi yang dapat diperoleh dari pasien dapat berupa: 1. Citra atau gambar dari organ atau bagian tubuh pasien yang dapat diperoleh dengan bantuan peralatan yang disebut kamera gamma ataupun kamera positron (teknik imaging) 2. Kurva-kurva kinetika radioisotop dalam organ atau bagian tubuh tertentu dan angka-angka yang menggambarkan akumulasi radioisotop dalam organ atau bagian tubuh tertentu disamping citra atau gambar yang diperoleh dengan kamera gamma atau kamera positron. 3. Radioaktivitas yang terdapat dalam contoh bahan biologis (darah, urine dsb) yang diambil dari tubuh pasien, dicacah dengan instrumen yang dirangkaikan pada detektor radiasi (teknik non-imaging).

Prisip dasar pencitraan:

Aplikasi Kedokteran Nuklir dalam Endokrin

Page 23

Berbagai varian kamera gamma: Portabel kamera gamma tunggal dual Triple

SPECT/CT Scanner

PET

Aplikasi Kedokteran Nuklir dalam Endokrin

Page 24

B. PEMILIHAN RADIONUKLIDA • I – 131 • • • Dengan waktu paruh 8,1 hari memungkinkan dapat disimpan. Energi gamma 364 keV mudah dideteksi dari luar tubuh. Memancarkan sinar beta sehingga dapat digunakan untuk internal radiasi pada hyperthyroidism (graves disease) dan kanker thyroid.

Tc – 99m • • • Waktu paruhnya pendek (6,02 jam) sehingga beban radiasi terhadap pasien rendah. Energi gamma 140 keV, sangat efisien dideteksi oleh kristal skintilasi ukuran 3/8 – ½ inchi. Bentuk molekulnya sama dengan Iodium, sehingga dapat diserap oleh kelenjar thyroid namun mudah dilepas kembali.

I – 123 • • • Waktu paruhnya 13,3 jam. Energi gamma 159 keV. Dapat diproduksi melalui cyclotron.
Page 25

Aplikasi Kedokteran Nuklir dalam Endokrin

Dari ke–3 radionuklida di atas, Tc-99m merupakan radionuklida yang sekarang banyak dipakai untuk pemeriksaan thyroid, sedangkan pada kasus post thyroidektomi untuk melihat ada tidaknya sisa thyroid masih dipakai C. INDIKASI • • • • Evaluasi nodul thyroid Evaluasi pembesaran kelenjar thyroid tanpa nodul yang jelas Evaluasi jaringan thyroid ektropik atau sisa pasca operasi Evaluasi fungsi thyroid I-131.

D. RADIOFARMAKA • • NaI – 131 dosis 300 µCi, diberikan per oral Tc-99m pertechnetate dengan dosis 2 – 5 mCi, diberikan secara intravena E. PERALATAN • • Kamera gamma kolimator pinhole atau kolimator LEHR untuk Tc-99m pertechnetate dan energi medium untuk I – 131. Pemilihan kolimator tergantung pada energi radiasi gamma utama dari radionuklida yang digunakan F. PERSIAPAN PASIEN • Bila yang digunakan NaI– 131, pasien dipuasakan selama 6 jam.

Aplikasi Kedokteran Nuklir dalam Endokrin

Page 26

Obat

obat

dihentikan

selama

beberapa

waktu.

G. PERSIAPAN PEMERIKSAAN • • • • Siapkan bahan radioaktif 99mTc didalam spuit dengan aktivitas 2 – 5 mCi pemberian dilakukan dengan penyuntikan intravena. Pemeriksaan dilakukan 10 - 15 menit setelah pemberian radiofarmaka. Pada kasus post thyroidektomi radiofarmaka yang dipakai NaI-131 dengan aktivitas 300 µCi diberikan per oral. Pemeriksaan dilakukan 24 jam setelah pemberian radiofarmaka.

H. TATALAKSANA • • • • I. Pencitraan dilakukan 10 – 15 menit setelah penyuntikan 99mTc pertechnetate intravena, atau 24 jam setelah minum NaI – 131. Pasien tidur terlentang dibawah kamera gamma dengan leher (± 10 cm) dalam keadaan hiperekstensi. Pencitraan statik dilakukan pada posisi AP (kalau perlu oblique kiri dan kanan). Pada kartilago thyroid dan jugulum diberi tanda marker. PROSES PENGOLAHAN DATA
Page 27

Aplikasi Kedokteran Nuklir dalam Endokrin

• Data yang didapat selama pemeriksaan diproses melalui komputer pengolah data. • Hasil yang didapat berupa gambar thyroid serta perhitungan up take dan dengan bantuan formater difotokan pada film format

Aplikasi Kedokteran Nuklir dalam Endokrin

Page 28

J. CATATAN • Radionuklida yang paling ideal untuk evaluasi kelenjar tiroid adalah NaI-131, karena energinya tidak terlalu tinggi (159 keV) dengan waktu paruh pendek (13,2 jam). Sayangnya Nal-131 saat ini belum ada di Indonesia. • Obat-obat tertentu, terutama yang mengandung iodium dan hormon tiroid akan mengganggu.

Aplikasi Kedokteran Nuklir dalam Endokrin

Page 29

Aplikasi Kedokteran Nuklir dalam Endokrin

Page 30

You're Reading a Free Preview

Download
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->