1

BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA

Dokumentasi proses keperawatan kesehatan jiwa di Rumah Sakit Jiwa, tidak

kalah penting dengan dokumentasi pelayanan kesehatan pada umumnya. Betapa tidak

dokumentasi yang baik dan lengkap salah satu aspek penentu kinerja keperawatan

profesional.

Proses keperawatan adalah pendekatan ilmiah untuk memberikan asuhan

keperawatan sesuai dengan kebutuhan melalui identifikasi dan prioritas masalah

klien. Dengan demikian dapat menghindari perawat dari tindakan keperawatan yang

bersifat rutinitas, intuisi dan tidak unik bagi individu klien.

2.1. Pengertian

Dokumentasi keperawaratan adalah suatu sistem pencatatan dan pelaporan

informasi tentang status kesehatan klien serta semua kegiatan asuhan keperawatan

yang dilakukan oleh perawat (Potter dan Perry, 1984).

Dokumentasi keperawatan adalah pengumpulan, penyimpanan dan desiminasi

informasi guna mempertahankan sejumlah fakta yang penting secara terus menerus

pada suatu waktu terhadap sejumlah kejadian (F.T Fisch Bach, 1991).

Keperawatan kesehatan jiwa adalah proses interpersonal yang berupaya untuk

meningkatkan dan mempertahankan perilaku yang mengkontribusikan pada fungsi

 2

yang terintegrasi. Pasien atau sistem klien dapat berupa individu, keluarga, kelompok,

organisasi atau komunitas ( Stuart Sundeen, 1995).

Keperawatan kesehatan mental dan psikiatri adalah suatu bidang spesialisasi

praktik keperawatan yang menerapkan teori perilaku manusia sebagai ilmunya dan

penggunaan diri sendiri secara terapeutik sebagai kiatnya (ANA, 1995).

Faktor-faktoir yang dapat mempengaruhi ada yang datang dari dalam sendiri

perawat (intrinsik) dan ada yang datang dari luar diri (ektrinsik). Faktor instrinsik

dapat berupa ; motivasi, pengetahuan dan kebutuhan. Motivasi atau dorongan

merupakan suatu usaha untuk memenuhi kebutuhan yang harus terpuaskan (Heri

Purwanto, 1999).

2.2. Proses Keperawatan Kesehatan Jiwa.

Proses keperawatan pada klien dengan masalah kesehatan jiwa merupakan

tantangan yang unik karena masalah kesehatan jiwa mungkin tidak dapat dilihat

langsung seperti pada masalah kesehatan fisik, memperlihatkan gejala yang berbeda

dan muncul oleh berbagai penyebab.

Proses keperawatan merupakan sarana/wahana kerjasama perawat dengan

klien, yang umumnya pada tahap awal peran perawat lebih besar dari pada peran

klien, namun pada proses akhirnya diharapkan peran klien lebih besar daripada peran

perawat, sehingga kemandirian klien dapat dicapai (Keliat, 1998).

Manfaat proses keperawatan dapat disimpulkan sebagai berikut :

 3

Manfaat bagi perawat :

- Peningkatan otonomi, percaya diri dalam memberikan asuhan keperawatan.

- Tersedianya pola pikir/kerja yang logis, ilmiah, sistematis dan terorganisasi.

- Pendokumentasian dalam proses keperawatan memperlihatkan perawat

bertanggung jawab dan bertanggung gugat.

- Peningkatan kepuasan kerja.

- Sarana/wahana desiminasi IPTEK keperawatan.

- Pengembangan karier, melalui pola pikir penelitian

Manfaat bagi klien :

- Asuhan yang diterima bermutu dan dipertanggungjawabkan secara ilmiah.

- Terhindar dari malpraktik.

2.2.1 Pengkajian

Pengkajian merupakan tahap awal dan dasar utama dari proses keperawatan,

yang terdiri atas pengumpulan data dan perumusan kebutuhan atau masalah klien.

Data yang dikumpulkan meliputi data biologis, psikologis, sosial, dan

spiritual. Pengelompokan data pada pengkajian kesehatan jiwa dapat pula berupa

faktor predisposisi, faktor presipitasi, penilaian terhadap stressor, sumber koping dan

kemampuan koping yang dimiliki klien (Stuart dan Sundeen 1995, dikutip : Keliat,

1998). Cara lain dapat berfokus pada lima dimensi yaitu Fisik, emosional, intelektual,

sosial dan spiritual. Untuk dapat menjaring data dikembangkan formulir pengkajian

dan petunjuk teknis pengkajian agar mudah dalam pengkajian.

 4

Adapun isi pengkajian meliputi : Identitas klien, keluhan utama/alasan masuk,

faktor predisposisi, aspek pisik/biologis, aspek psikologis, status mental, kebutuhan

persiapan pulang, mekanisme koping, masalah psikososial dan lingkungan,

pengetahuan dan aspek medik.

Data yang diperoleh dapat dikelompokkan menjadi dua macam, yaitu data

obyektif dan data subyektif. Selanjutnya perawat dapat menyimpulkan kebutuhan

atau masalah klien, sebagai berikut :

1) Tidak ada masalah tetapi ada kebutuhan :

- Klien tidak memerlukan peningkatan kesehatan, klien hanya memerlukan

pemeliharaan kesehatan dan memerlukan follow up secara periodik karena

tidak ada masalah serta klien telah mempunyai pengetahuan untuk antisipasi

masalah.

- Klien memerlukan peningkatan kesehatan berupa prevensi dan promosi

sebagai program antisipasi terhadap masalah

2) Ada masalah dengan kemungkinan :

- Risiko terjadi masalah karena sudah ada faktor yang dapat menimbulkan

masalah.

- Aktual terjadi masalah disertai data pendukung.

Umumnya sejumlah masalah klien saling berhubungan dan dapat

digambarkan sebagai pohon masalah (Fasid, 1993 dan INJF, 1996, dikutip : Keliat,

1998). Agar penentuan pohon masalah dapat dipahami dengan jelas, penting untuk
 5

diperhatikan tiga komponen yang terdapat pada pohon masalah yaitu : penyebab

(causa) masalah utama (core problem) dan effect (akibat).

Masalah utama adalah prioritas masalah klien dari beberapa masalah yang

dimiliki klien. Penyebab adalah salah satu dari beberapa masalah klien yang

merupakan penyebab masalah utama. Akibat adalah salah satu dari beberapa masalah

klien yang merupakan efek/akibat dari masalah utama.

Kekerasan, resiko tinggi Akibat

Perubahan sensori Masalah utama :

persepsi : pendengaran Keluhan utama :
Dengar suara tanpa
stimulus

Isolasi sosial : menerik

diri Penyebab

Berduka : Disfungsional Gangguan harga diri : Kronik

Gambar : contoh pohon masalah aspek jiwa

2.2.2 Diagnosa Keperawatan

Pengertian diagnosa keperawatan yang dikemukakan oleh beberapa ahli

sebagai berikut :
 6

- Diagnosa keperawatan adalah penilaian atau kesimpulan yang diambil dari

pengkajian (Gabie, dikutip oleh Carpenito, 1993).

- Diagnosa keperawatan adalah masalah kesehatan aktual atau potensial dan

berdasarkan pendidikan dan pengalamannya perawat mampu mengatasinya,

(Gordon, dikutip oleh Carpenito, 1983)

- Diagnosa keperawatan adalah penilaian klinis tentang respon aktual atau

potensial dari individu, keluarga atau masyarakat terhadap masalah

kesehatan/proses kehidupan (Carpenito, 1995)

- Diagnosa keperawatan adalah identifikasi atau penilaian terhadap respon klien

baik aktual maupun potensial.

(Stuart dan Sundeen, 1995).

Diagnosa keperawatan dapat dirumuskan PE (Problem, Etiologi) keduanya

ada hubungan sebab akibat dan rumusan PES (Problem, Etiologi, Simptom atau

gejala sebagai data penunjang). Adapun tipe-tipe diagnosanya yaitu : Diagnosa

aktual, diagnosa resiko tinggi, diagnosa mungkin dan masalah kolaboratif.

2.2.3 Rencana Tindakan Keperawatan

Rencana tindakan keperawatan terdiri dari tiga aspek yaitu tujuan umum,

tujuan khusus dan rencana tindakan keperawatan. Tujuan umum memfokuskan

kepada penyelesaian masalah (P) dari diagnosa tertentu, tujuan umum dapat dicapai

jika serangkaian tujuan khusus telah dicapai. Tujuan khusus berfokus pada

penyelesaian etiologi (E) dari diagnosa tertantu. Tujuan khusus merupakan rumusan
 7

kemampuan klien yang perlu dicapai atau dimiliki klien. Umumnya kemampuan pada

tujuan khusus dapat dibagi menjadi tiga aspek Stuart dan Sundeen, 1995) yaitu

kemampuan kognitif yang diperlukan untuk menyelesaikan etiologi dari diagnosa

keperawatan, kemampuan psikomotor yang diperlukan agar etiologi dapat selesai dan

kemampuan afektif agar klien precaya akan kemampuan menyelesaikan masalah.

Kata kerja yang digunakan untuk menuliskan tujuan ini harus berfokus pada perilaku.

Tabel kata kerja untuk tujuan

No Aspek/Domain Kata kerja yang dipakai

1 Kognitif Jelaskan, hubungkan, uraikan, identifikasikan, bandingkan,

diskusikan, membuat daftar, menyebutkan,

2 Afektif Menerima, mengakui, menyadari, menyiapkan, menilai,

mengungkapkan, mempercayai.

3 Psikomotor Menempatkan, meniru, menyiapkan, mengulang,

mengubah, mendemonstrasikan, menampilkan, memberi.

2.2.4 Implementasi Tindakan Keperawatan

Implementasi tindakan keperawatan disesuaikan dengan rencana tindakan

keperawatan. Sebelum melaksanakan tindakan yang sudah direncanakan, perawat

perlu menvalidasi dengan singkat apakah rencana tindakan masih sesuai dan

dibutuhkan klien sesuai dengan kondisinya saat ini (here and now).

Perawat juga menilai diri sendiri, apakah mempunyai kemampuan

interpersonal, intelektual, teknikel, sesuai dengan tindakan yang akan dilaksanakan.

 8

Dinilai kembali apakah aman bagi klien. Lakukan kontrak dengan klien yang

diharapkan. Dokumentasikan semua tindakan yang dikerjakan dan respon klien.

2.2.5 Evaluasi Tindakan Keperawatan

Evaluasi adalah proses yang berkelanjutan untuk menilai efek dari tindakan

keperawatan kepada klien. Evaluasi dilakukan terus menerus pada respoons klien

terhadap tindakan keperawatan yang dilaksanakan. Evaluasi dibagi menjadi dua yaitu

evaluasi proses atau formatif dilakukan setiap selesai melaksanakan tindakan,

evaluasi hasil atau sumatif dilakukan dengan membandingkan respon klien pada

tujuan khusus dan tujuan umum yang telah ditentukan.

Evaluasi dapat dilakukan dengan menggunakan pendekatan SOAP, sebagai

pola pikir:

S = Respon subyektif klien terhadap tindakan keperawatan yang telah

dilaksanakan.

O = Respon obyektif klien terhadap tindakan keperawatan yang telah

dilaksanakan.

A = Analisa ulang atas data subyektif dan obyektif atau muncul untuk

menyimpulkan apakah masalah baru atau ada data yang kontradiksi dengan

masalah yang ada.

P = Perencanaan atau tindak lanjut berdasarkan hasil analisa pada respon klien.

Rencana tindak lanjut dapat berupa :

- Rencana teruskan, jika masalah tidak berubah.

 9

- Rencana dimodifikasi jika masalah tetap, semua tindakan sudah dijalankan

tetapi hasil belum memuaskan.

- Rencana dibatalkan jika ditemukan masalah baru dan bertolak belakang

dengan masalah yang ada serta diagnosa lama dibatalkan.

- Rencana atau diagnosa selesai jika tujuan sudah tercapai dan yang diperlukan

adalah memelihara dan mempertahankan kondisi yang baru.

Klien dan keluarga perlu dilibatkan dalam evaluasi agar dapat melihat perubahan dan

berupaya mempertahankan dan memelihara. Pada evaluasi sangat diperlukan

reinforcement untuk menguatkan perubahan yang positif. Klien dan keluarga juga

dimotivasi untuk melakukan self reinforcement.

2.3. Faktor-Faktor Yang Mempengaruhi Pelaksanaan Pendokumentasian

Proses Keperawatan Kesehatan Jiwa

2.3.1 Tingkat Pendidikan

Pendidikan adalah menarik atau menuntun kemampuan-kemampuan yang

masih “tidur” menjadi aktif dan nyata. Tingkat aktif dan nyata yang timbul dari dan

bergantung dari kesadaran-kesadaran yang mendukungnya pada tiap-tiap individu

(Imam Barnadit, 1985)

Menurut Umar Tirtaraharja, dkk. Pendidikan formal, non formal dan informal

adalah subsistem dari bidang pendidikan sebagai sistemnya. Sedangkan sistem

pendidikan nasional Indonesia seperti dituangkan dapam Tap MPR No. II/MPR/1988

bertujuan untuk :
 10

1) Meningkatkan kualitas manusia Indonesia yaitu manusia yang

beriman, bertaqwa terhadap Tuhan Yang Maha Esa, berbudi pekerti luhur,

berkepribadian, berdisiplin, bekerja keras, tanggung jawab, mandiri, cerdas dan

trampil dan sehat jasmani rohani.

2) Menumbuhkan dan memperdalam ; rasa cinta pada tanah air,

semangat kebangsaan dan kesetiakawanan sosial.

3) Mengembangkan iklim belajar dan mengajar yang dapat

menumbuhkan ; rasa percaya diri, sikap dan perilaku yang inovatif dan kreatif.

4) Mewujudkan manusia-manusia pembangunan yang dapat ;

membangun diri sendiri dan bertanggung jawab atas pembangunan bangsa.

2.3.2 Pengetahuan

Pengetahuan adalah hasil dari “Tahu” ini terjadi setelah orang melakukan

penginderaan terhadap suatu obyek tertentu. Penginderaan terjadi melalui panca

indera manusia, yakni : penglihatan, pendengaran, penciuman, perasa dan peraba.

Sebagian besar pengetahuan manusia diperoleh melalui indera penglihatan dan

pendengaran (Notoatmojo, 1997).

Menurut Bloom pengetahuan dicakup dalam domain kognitif ada 6 tingkatan :

1) Mengingat yaitu suatu kemampuan menulang materi yang telah dipelajari

sebelumnya.

2) Memahami yaitu suatu kemampuan menjelaskan, menginterpretasikan dan

menyimpulkan tentang obyek yang diketahui secara benar.

 11

3) Aplikasi yaitu suatu kemampuan menggunakan materi yang telah dipelajari

pada situasi atau kondisi riil.

4) Analisis yaitu suatu kemampuan menyebarkan materi/obyek ke dalam

komponen-komponen, tetapi masih dalam suatu struktur organisasi tersebut dan

masih berkaitan satu sama lain.

5) Sintesis yaitu suatu kemampuan meletakkan, menghubungkan atau menyusun

formulasi baru dari informasi yang sudah ada.

6) Evaluasi yaitu suatu kemampuan untuk melakukan penelitian terhadap suatu

materi/obyek.

2.3.3 Motivasi

Motivasi berasal dari bahasa latin “movere” yang berarti

mendorong/menggerakkan (Tri Rusmi Widayatun, 1999)

Motivasi artinya dorongan atau kehendak yang menyebabkan timbulnya

semacan kekuatan agar seseorang itu berbuat atau bertingkah laku. Karena tingkah

laku tersebut dilatar belakangi motiv maka disebut tingkah laku bermotivasi.

Dorongan atau kehendak timbul karena ada kekurangan/kebutuhan yang

menyebabkan keseimbangan dalam jiwa seseorang terganggu (Singgih Dirgagunarsa,

1983)

Motivasi adalah proses mengajak seseorang atau sekelompok orang, masing-

masing dengan pribadi dan kebutuhan yang berbeda untuk mewujudkan

sasaran/tujuan bersama sekaligus tujuan pribadi (Sri Pramodawardhani, 1996).

 12

Tingkah laku bermotivasi dapat dirumuskan sebagai “Tingkah laku yang

dilatar belakangi oleh adanya kebutuhan dan diarahkan pada pencapaian tujuan serta

kehendak terpuaskan”.

2.3.4 Formulir Pengkajian Proses Keperawatan Kesehatan Jiwa

Adalah alat untuk mendapatkan data lengkap klien di RS. Jiwa yang meliputi ;

identitas klien, alasan masuk RS, faktor predisposisi, fisik, psikososial, status mental,

kebutuhan persiapan pulang, mekanisme koping, masalah psikososial dan lingkungan,

pengetahuan, aspek medik, daftar masalah keperawatan dan diagnosa keperawatan

(Keliat, dkk, 1999). Formulir pengkajian proses keperawatan kesehatan jiwa tersebut

diisi oleh perawat selama klien dirawat sampai persiapan pulang dari RS.

2.3.5 Petunjuk teknis (Juknis) Pengisian Proses Keperawatan Kesehatan Jiwa.

Adalah pedoman yang dapat menuntun perawat dalam mengisi formulir

pengkajian proses keperawatan kesehatan jiwa yang meliputi cara pengisian identitas

klien, alasan masuk RS, faktor predisposisi, fisik, psikososial, status mental,

kebutuhan persiapan pulang, mekanisme koping, masalah psikososial dan lingkungan,

pengetahuan, aspek medik, daftar masalah keperawatan dan diagnosa keperawatan

(Keliat, dkk, 1999).

2.3.6 Prosedur Tetap (Protap) Kerja

Adalah standar asuhan keperawatan kesehatan jiwa sehingga pelayanan

keperawatan kesehatan jiwa dapat dipertanggungjawabkan/gugat secara profesional.

 13

Standar tersebut merupakan komponen utama dalam mengendalikan mutu

keperawatan karena dapat dijadikan tolak ukur dalam mengevaluasi asuhan

keperawatan yang telah diberikan (Depkes RI, 1998).

Adapun standar/protap keperawatan kesehatan jiwa meliputi :

a. Standar Askep kesehatan jiwa

Standar I teori

Standar II pengumpulan data

Standar III diagnosis

Standar IV perencanaan

Standar V tindakan

Standar V.a. Tindakan psikoterapeutik

Standar V.b. Tindakan pendidikan kesehatan

Standar V.c. Tindakan kehidupan sehari-hari

Standar V.d. Tindakan terapi somatik

Standar V.e. Tindakan lingkungan terapeutik

Standar V.f. Tindakan psikoterapi

Standar VI evaluasi

b. Standar Askep kesehatan jelas pada gangguan perilaku seperti :

halusinasi, panik, perilaku curiga, perilaku depresi, perilaku manarik diri, perilaku

acuh, perilaku waria, perilaku bunuh diri dan harga diri rendah.
 14

2.4. Kerangka Konseptual

Karakteristik perawat :

a. Tingkat pendidikan

b. Pengetahuan Pelaksanaan
c. Motivasi pendokumentasian proses

Sarana dan prasarana : keperawatan kesehatan

a. Formulir pengkajian jiwa

proses keperawatan

kesehatan jiwa

b. Juknis pengisian proses

keperawatan kesehatan

jiwa

c. Protap kerja

2.5. Hipotesa

1) Ada pengaruh anatra faktor pendidikan perawatan dengan

pendokumentasian proses keperawatan kesehatan jiwa.

 15

2) Ada pengaruh antara faktor pengetahuan perawat dengan

pendokumentasian proses keperawatan kesehatan jiwa.

3) Ada pengaruh antara faktor motivasi perawat dengan

pendokumentasian proses keperawatan kesehatan jiwa.

4) Ada pengaruh antara faktor tersedianya formulir pengkajian

dengan pendokumentasian proses keperawatan kesehatan jiwa.

5) Ada pengaruh antara faktor tersedianya juknis pengisian

dengan pendokumentasian proses keperawatan kesehatan jiwa.

6) Ada pengaruh antara faktor tersedianya protap kerja dengan

pendokumentasian proses keperawatan kesehatan jiwa.