P. 1
ASkep ckr

ASkep ckr

|Views: 1,660|Likes:
Published by Anggra ティーン

More info:

Published by: Anggra ティーン on Feb 06, 2011
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOC, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

07/23/2013

pdf

text

original

ASkep ckr

A. PENGERTIAN Cidera kepala adalah kerusakan jaringan otak yang diakibatkan oleh adanya trauma (benturan benda atau serpihan tulang) yang menembus atau merobek suatu jaringan otak, oleh pengaruh suatu kekuatan atau energi yang diteruskan ke otak dan akhirnya oleh efek percepatan perlambatan pada otak yang terbatas pada kompartemen yang kaku (Price & Wilson, 1995). Trauma kepala adalah suatu trauma yang mengenai daerah kulit kepala, tulang tengkorak atau otak yang terjadi akibat injury baik secara langsung maupun tidak langsung pada kepala. (Suriadi & Rita Yuliani, 2001) Secara umum cedera kepala dapat diklasifikasikan menurut nilai skala glasgow, sebagai berikut : Ringan♣ GCS 13-15♣ Dapat terjadi kehilangan kesadaran atau amnesia tetapi kurang dari 30 menit♣ Tidak ada kontusio tengkorak, tidak ada fraktur serebral, hematoma♣ Sedang♣ GCS 9 – 12♣ Kehilangan kesadaran dan atau amnesia lebih dari 30 menit tetapi kurang dari 24 jam.♣ Dapat mengalami fraktur tengkorak.♣ Berat♣ GCS 3 – 8♣ Kehilangan kesadaran dan atau terjadi amnesia lebih dari 24 jam.♣ Juga meliputi kontusio serebral, laserasi, atau hematoma intrakranial.♣ B. ETIOLOGI Kecelakaan, jatuh, kecelakaan kendaraan bermotor atau sepeda, dan mobil.♣ Kecelakaan pada saat olah raga, anak dengan ketergantungan.♣ Cedera akibat kekerasan♣ C. PATOFISIOLOGI Cedera memegang peranan yang sangat besar dalam menentukan berat ringannya konsekuensi patofisiologis dari suatu trauma kepala. Cedera percepatan (aselerasi) terjadi jika benda yang sedang bergerak membentur kepala yang diam, seperti trauma akibat pukulan benda tumpul, atau karena kena lemparan benda tumpul. Cedera perlambatan (deselerasi) adalah bila kepala membentur objek yang secara relatif tidak bergerak, seperti badan mobil atau tanah. Kedua kekuatan ini mungkin terjadi secara bersamaan bila terdapat gerakan kepala tiba-tiba tanpa kontak langsung, seperti yang terjadi bila posisi badan diubah secara kasar dan cepat. Kekuatan ini bisa dikombinasi dengan pengubahan posisi rotasi pada kepala, yang menyebabkan trauma regangan dan robekan pada substansi alba dan batang otak. Cedera primer, yang terjadi pada waktu benturan, mungkin karena memar pada permukaan otak, laserasi substansi alba, cedera robekan atau hemoragi. Sebagai akibat, cedera sekunder dapat terjadi sebagai kemampuan autoregulasi serebral dikurangi atau tak ada pada area cedera. Konsekuensinya meliputi hiperemi (peningkatan volume darah) pada area peningkatan permeabilitas kapiler, serta vasodilatasi arterial, semua

pembengkakan otak menyebar. dan hipotensi. KOMPLIKASI ♠ Hemorrhagie ♠ Infeksi ♠ Edema ♠ Herniasi F. E. PENATALAKSANAAN Secara umum penatalaksanaan therapeutic pasien dengan trauma kepala adalah sebagai berikut: 1. pergeseran otak atau hernia. hemoragi kecil multipel pada seluruh otak. 5. leukosit. Genneralli dan kawan-kawan memperkenalkan cedera kepala “fokal” dan “menyebar” sebagai kategori cedera kepala berat pada upaya untuk menggambarkan hasil yang lebih khusus. BT) G. 4. Cedera fokal diakibatkan dari kerusakan fokal yang meliputi kontusio serebral dan hematom intraserebral. MANIFESTASI KLINIK ♦ Hilangnya kesadaran kurang dari 30 menit atau lebih ♦ Kebungungan ♦ Iritabel ♦ Pucat ♦ Mual dan muntah ♦ Pusing kepala ♦ Terdapat hematoma ♦ Kecemasan ♦ Sukar untuk dibangunkan ♦ Bila fraktur. Cedera otak menyebar dikaitkan dengan kerusakan yang menyebar secara luas dan terjadi dalam empat bentuk yaitu: cedera akson menyebar. mungkin adanya ciran serebrospinal yang keluar dari hidung (rhinorrohea) dan telinga (otorrhea) bila fraktur tulang temporal. Profilaksis diberikan bila ada indikasi. hiperkarbia. Observasi 24 jam 2. dan akhirnya peningkatan tekanan intrakranial (TIK). 3. serta kerusakan otak sekunder yang disebabkan oleh perluasan massa lesi. Jika pasien masih muntah sementara dipuasakan terlebih dahulu. Jenis cedera ini menyebabkan koma bukan karena kompresi pada batang otak tetapi karena cedera menyebar pada hemisfer serebral. batang otak. . atau dua-duanya.menimbulkan peningkatan isi intrakranial. Anak diistirahatkan atau tirah baring. Beberapa kondisi yang dapat menyebabkan cedera otak sekunder meliputi hipoksia. CT. Berikan terapi intravena bila ada indikasi. kerusakan otak hipoksia. PEMERIKSAAN PENUNJANG ♠ Rotgen Foto ♠ CT Scan ♠ Laboratorium: darah lengkap (hemoglobin. D.

Pemeriksaan fisik♣ Sistem respirasi : suara nafas.♣ Resiko kurangnya volume cairan berhubungan dengan perdarahan.♣ Retensi urine.♣ 2. Diagnosa Keperawatan ♣ Resiko tidak efektifnya bersihan jalan nafas dan tidak efektifnya pola nafas berhubungan dengan gagal nafas. ataksik)♣ Kardiovaskuler : pengaruh perdarahan organ atau pengaruh PTIK♣ Sistem saraf :♣ Kesadaran à GCS. hiperalgesia.♣ 3. gangguan fungsi pergerakan. kemampuan mengunyah. .♣ Kemampuan bergerak : kerusakan area motorik à hemiparesis/plegia. hiperventilasi. nyeri. Intevensi Keperawatan Resiko tidak efektifnya jalan nafas dan tidak efektifnya pola nafas berhubungan dengan gagal nafas. mudah tersedak. mual dan muntah. gangguan diskriminasi suhu. biot.♣ Nyeri berhubungan dengan trauma kepala. Pembedahan bila ada indikasi. ROM. 8. hipestesia. rasa baal.♣ Kurangnya perawatan diri berhubungan dengan tirah baring dan menurunnya kesadaran. konstipasi. pola nafas (kusmaull. Pengkajian ♣ Riwayat kesehatan: waktu kejadian. cheyene stokes. gangguan gerak volunter. kekuatan otot. gangguan fungsi pergerakan. dan meningkatnya tekanan intrakranial. H. anestesi. status kesadaran saat kejadian. Pemberian obat-obat untuk vaskulasisasi. refleks menelan. adanya sekresi. pertolongan yang diberikan segera setelah kejadian. inkontinensia. ASUHAN KEPERAWATAN 1. aldosteron : retensi natrium dan cairan. 7. Sistem pencernaan♣ ♣ Bagaimana sensori adanya makanan di mulut. riwayat kejang. posisi saat kejadian.♣ ♣ Fungsi sensori-motor à adakah kelumpuhan. Psikososial à data ini penting untuk mengetahui dukungan yang didapat pasien dari keluarga. dan meningkatnya tekanan intrakranial. Pemberian obat-obat analgetik. adanya refleks batuk.♣ Resiko injuri berhubungan dengan menurunnya kesadaran atau meningkatnya tekanan intrakranial.6. Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan edema serebral dan peningkatan tekanan intrakranial. penyebab trauma. Jika pasien sadar à tanyakan pola makan? Waspadai fungsi ADH.♣ ♣ Kemampuan komunikasi : kerusakan pada hemisfer dominan à disfagia atau afasia akibat kerusakan saraf hipoglosus dan saraf fasialis.♣ Fungsi saraf kranial à trauma yang mengenai/meluas ke batang otak akan melibatkan penurunan fungsi saraf kranial. adanya sekresi.

usaha dalam bernafas. • Pemberian terapi cairan intravena dan antisipasi kelebihan cairan karena dapat meningkatkan edema serebral. Breathing. harus menghindari adanya tekukan pada anggota badan. Tujuan : Kebutuhan sehari-hari terpenuhi yang ditandai dengan berat badan stabil atau tidak menunjukkan penurunan berat badan. Intervensi : • Tinggikan posisi kepala 15 – 30 derajat dengan posisi “midline” untuk menurunkan tekanan vena jugularis. • Kaji status pernafasan kedalamannya. apakah ada fraktur cervical dan vertebra. fleksi (harus bersamaan). • Kaji. • Pemberian oksigen sesuai program. • Pastikan jalan nafas tetap terbuka dan kaji adanya sekret. Bila ada hindari memposisikan kepala ekstensi dan hati-hati dalam mengatur posisi bila ada cedera vertebra. dan tidak terdapat tanda-tanda peningkatan tekanan intrakranial. perkusi). Circulasi. • Lakukan pemasangan NGT bila indikasi untuk mencegah aspirasi dan pemenuhan nutrisi. membersihkan tempat tidur. • Hindari hal-hal yang dapat menyebabkan terjadinya peningkatan tekanan intrakranial: fleksi atau hiperekstensi pada leher. • pembalikan posisi dari samping ke samping (dapat menyebabkan kompresi pada vena leher). • Monitor intake dan out put. tidak ada iritasi pada kulit. jalan nafas bersih. • Berikan makanan via parenteral bila ada indikasi. makan – minum. • Bila tidak ada fraktur servikal berikan posisi kepala sedikit ekstensi dan tinggikan 15 – 30 derajat. rotasi kepala.Tujuan : Pola nafas dan bersihan jalan nafas efektif yang ditandai dengan tidak ada sesak atau kesukaran bernafas. Intervensi : • Bantu anak dalam memenuhi kebutuhan aktivitas. BAK dan BAB. • Perawatan kateter bila terpasang. • tekanan pada vena leher. tempat tidur bersih. dan kebersihan perseorangan. • Pemberian obat-obatan untuk mengurangi edema atau tekanan intrakranial sesuai program. Kurangnya perawatan diri berhubungan dengan tirah baring dan menurunnya kesadaran. dan pernafasan dalam batas normal. Tujuan : Perfusi jaringan serebral adekuat yang ditandai dengan tidak ada pusing hebat. • Berikan pelembek tinja untuk mencegah adanya valsava maneuver. buang air besar dan kecil dapat dibantu. • Bila akan memiringkan. tubuh bersih. rangsangan nyeri. Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan edema serebral dan peningkatan tekanan intrakranial. Bila ada sekret segera lakukan pengisapan lendir. mengenakan pakaian. prosedur (peningkatan lendir atau suction. valsava meneuver. Intervensi : • Kaji Airway. kesadaran tidak menurun. • Lakukan kateterisasi bila ada indikasi. .

Resiko kurangnnya volume cairan berhubungan dengan perdarahan. Tujuan : Klien terbebas dari injuri. • Berikan analgetik sesuai program. Tujuan : Klien akan merasa nyaman yang ditandai dengan tidak mengeluh nyeri. lamanya. Resiko injuri berhubungan dengan menurunnya kesadaran atau meningkatnya tekanan intrakranial. nafas cepat atau lambat. berkeringat dingin. lakukan distraksi dan relaksasi. • Berikan istirahat antara intervensi atau pengobatan. Tujuan : Tidak ditemukan tanda-tanda kekurangan volume cayran atau dehidrasi yang ditandai dengan membran mukosa lembab. • Pemberian obat analgetik sesuai dengan program.• Kaji adanya konstipasi. membran mukosa. Intervensi : • Kaji keluhan nyeri dengan menggunakan skala nyeri. • Kaji tingkat kesadaran dengan GCS • Monitor tanda-tanda vital setiap jam atau sesuai dengan protokol. mual dan muntah. • Berikan cairan intra vena sesuai program. dan tanda-tanda vital dalam batas normal. Intervensi : • Kaji intake dan out put. • Kurangi rangsangan. peningkatan nadi. kurangnya respon terhadap nyeri. dan ubun-ubun atau mata cekung dan out put urine. • Kaji tanda-tanda dehidrasi: turgor kulit. . Nyeri berhubungan dengan kerusakan jaringan. aktivitas pergerakan menurun. serangannya. integritas kulit baik. dan nilai elektrolit dalam batas normal. bila perlu pemakaian pelembek tinja untuk memudahkan BAB. • Mengatur posisi sesuai kebutuhan untuk mengurangi nyeri. perubahan pupil. • Ciptakan lingkungan yang nyaman termasuk tempat tidur. • Berikan sentuhan terapeutik. menurunnya refleks. dan kejang. Intervensi : • Kaji status neurologist : perubahan kesadaran. catat lokasi nyeri.

You're Reading a Free Preview

Download
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->