1

PERATURAN MENTERI DALAM NEGERI
NOMOR 54 TAHUN 2009
TENTANG
TATA NASKAH DINAS DI LINGKUNGAN
PEMERINTAH DAERAH
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
MENTERI DALAM NEGERI,
Menimbang

: a. bahwa dalam rangka efisiensi dan efektifitas administrasi
penyelenggaraan pemerintahan daerah, perlu penyeragaman
tata naskah dinas di lingkungan pemerintah daerah;
b. bahwa Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 2 Tahun 2005
tentang Pedoman Tata Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah
Provinsi sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri
Dalam Negeri Nomor 10 Tahun 2008 tentang Perubahan Atas
Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 2 Tahun 2005 tentang
Pedoman Tata Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah
Provinsi dan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 3 Tahun
2005 tentang Tata Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah
Kabupaten/Kota sebagaimana telah diubah dengan Peraturan
Menteri Dalam Negeri Nomor 9 Tahun 2008 tentang Perubahan
Atas Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 3 Tahun 2005
tentang Pedoman Tata Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah
Kabupaten/Kota
tidak sesuai lagi dengan perkembangan
keadaan, sehingga perlu diganti;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
dalam huruf a dan huruf b, perlu menetapkan Peraturan Menteri
Dalam Negeri tentang Pedoman Tata Naskah Dinas di
Lingkungan Pemerintah Daerah;

Mengingat

: 1. Undang-Undang Nomor 10 Tahun 2004 tentang Pembentukan
Peraturan Perundang-undangan (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2004 Nomor 53, Tambahan Lembaran Negara
Nomor 4389);
2. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan
Daerah (Lembaran Negara Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4437),
sebagaimana telah diubah beberapa kali, terakhir dengan

2

Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2008 tentang Perubahan
Kedua Atas Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2008 Nomor 59, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 4844);
3. Undang-Undang Nomor 39 Tahun 2008 tentang Kementerian
Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008
Nomor 166, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 4916);
4. Peraturan Pemerintah Nomor 66 Tahun 1951 tentang Lambang
Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1951
Nomor 111, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 176);
5. Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 1958 tentang
Penggunaan Lambang Negara (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 1958 Nomor 1971, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 1636);
6. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang
Pembagian Urusan Antara Pemerintah, Pemerintahan Daerah
Provinsi dan Pemerintahan Kabupaten/Kota (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 82, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4737);
7. Peraturan Pemerintah Nomor 41 Tahun 2007 tentang
Organisasi Perangkat Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2007 Nomor 89, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 4741);
MEMUTUSKAN :
Menetapkan

: PERATURAN MENTERI DALAM NEGERI TENTANG TATA
NASKAH DINAS DI LINGKUNGAN PEMERINTAH DAERAH.
BAB I
KETENTUAN UMUM
Pasal 1

Dalam Peraturan Menteri ini, yang dimaksud dengan:
1. Pemerintahan daerah adalah penyelenggaraan urusan pemerintahan oleh
pemerintah daerah dan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah menurut asas
otonomi dan tugas pembantuan dengan prinsip otonomi seluas-luasnya dalam
sistem dan prinsip negara kesatuan Republik Indonesia sebagaimana
dimaksud dalam Undang Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun
1945.
2. Pemerintah daerah adalah pemerintah provinsi dan pemerintah kabupaten/kota
sebagai unsur penyelenggara pemerintahan daerah.
3. Kepala daerah adalah gubernur dan bupati/walikota.

3

4.
5.
6.

7.
8.

9.

10.

11.

12.

13.
14.
15.

Wakil kepala daerah adalah wakil gubernur dan wakil bupati/wakil walikota.
Sekretaris daerah adalah sekretaris daerah provinsi dan kabupaten/kota.
Perangkat daerah adalah unsur pembantu kepala daerah dalam
penyelenggaraan pemerintah daerah yang terdiri dari sekretariat daerah,
sekretariat DPRD, dinas daerah, lembaga teknis daerah, kecamatan, kelurahan
dan lembaga lain.
Satuan kerja perangkat daerah selanjutnya disingkat SKPD adalah satuan
kerja perangkat daerah provinsi dan kabupaten/kota.
Satuan kerja perangkat daerah provinsi selanjutnya disebut SKPD provinsi
adalah sekretariat daerah, sekretariat DPRD, dinas daerah, lembaga teknis
daerah dan lembaga lain.
Satuan kerja perangkat daerah kabupaten/kota selanjutnya disebut SKPD
kabupaten/kota adalah sekretariat daerah, sekretariat DPRD, dinas daerah,
lembaga teknis daerah, kecamatan, kelurahan dan lembaga lain.
Unit pelaksana teknis selanjutnya disebut UPT adalah unsur pelaksana teknis
operasional dinas atau badan untuk melaksanakan sebagian urusan dinas atau
badan.
Tata naskah dinas adalah pengelolaan informasi tertulis yang meliputi
pengaturan jenis, format, penyiapan, pengamanan, pengabsahan, distribusi
dan penyimpanan naskah dinas serta media yang digunakan dalam komunikasi
kedinasan.
Naskah dinas adalah informasi tertulis sebagai alat komunikasi kedinasan yang
dibuat dan atau dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang di lingkungan
pemerintah daerah.
Format adalah naskah dinas yang menggambarkan tata letak dan redaksional,
serta penggunaan lambang/logo dan cap dinas.
Stempel/cap dinas adalah tanda identitas dari suatu jabatan atau SKPD.
Kop naskah dinas adalah kop surat yang menunjukan jabatan atau nama SKPD
tertentu yang ditempatkan dibagian atas kertas.

16. Kop sampul naskah dinas adalah kop surat yang menunjukan jabatan atau
nama SKPD tertentu yang ditempatkan dibagian atas sampul naskah.
17. Kewenangan adalah kekuasaan yang melekat pada suatu jabatan.
18. Delegasi adalah pelimpahan wewenang dan tanggung jawab dari pejabat
kepada pejabat atau pejabat dibawahnya.
19. Mandat adalah pelimpahan wewenang yang diberikan oleh atasan kepada
bawahan untuk melakukan suatu tugas tertentu atas nama yang memberi
mandat.
20. Penandatanganan naskah dinas adalah hak, kewajiban dan tanggungjawab
yang ada pada seorang pejabat untuk menandatangani naskah dinas sesuai
dengan tugas dan kewenangan pada jabatannya.
21. Peraturan daerah adalah naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk
hukum, yang bersifat pengaturan ditetapkan oleh kepala daerah setelah
mendapat persetujuan bersama Dewan Perwakilan Rakyat Daerah untuk
mengatur urusan otonomi daerah dan tugas pembantuan.
22. Peraturan gubernur adalah naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk
hukum yang bersifat pengaturan ditetapkan oleh gubernur.

permintaan jawaban atau saran dan sebagainya. dan final. 26. 27. Surat edaran adalah naskah dinas yang berisi pemberitahuan. pertanyaan. 33. Surat perjanjian adalah naskah dinas yang berisi kesepakatan bersama antara dua belah pihak atau lebih untuk melaksanakan tindakan atau perbuatan hukum yang telah disepakati bersama. 38. 39. Peraturan bupati/walikota adalah naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk hukum yang bersifat pengaturan ditetapkan oleh bupati/walikota. Instruksi gubernur adalah naskah dinas yang berisikan perintah dari gubernur kepada bawahan untuk melaksanakan tugas-tugas pemerintahan. Surat undangan adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi undangan kepada pejabat/pegawai yang tersebut pada alamat tujuan untuk menghadiri suatu acara kedinasan. konkrit dan final. 28. . individual. 25. 36. 40. 34. Instruksi bupati/walikota adalah naskah dinas yang berisikan perintah dari bupati/walikota kepada bawahan untuk melaksanakan tugas-tugas pemerintahan. Keputusan kepala SKPD adalah naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk hukum yang bersifat penetapan. Surat biasa adalah naskah dinas yang berisi pemberitahuan. 30. individual. Surat kuasa adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang kepada bawahan berisi pemberian wewenang dengan atas namanya untuk melakukan suatu tindakan tertentu dalam rangka kedinasan. konkrit dan final. 35. Keputusan gubernur adalah naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk hukum yang bersifat penetapan. Surat keterangan melaksanakan Tugas adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi pernyataan bahwa seorang pegawai telah menjalankan tugas. 29. 24. 37. Surat keterangan adalah naskah dinas yang berisi pernyataan tertulis dari pejabat sebagai tanda bukti untuk menerangkan atau menjelaskan kebenaran sesuatu hal. 32. 31. Surat perintah tugas adalah naskah dinas dari atasan yang ditujukan kepada bawahan yang berisi perintah untuk melaksanakan pekerjaan sesuai dengan tugas dan fungsinya. Peraturan bersama adalah naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk hukum yang bersifat pengaturan ditetapkan oleh dua atau lebih kepala daerah. Surat perintah perjalanan dinas adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang kepada bawahan atau pejabat tertentu untuk melaksanakan perjalanan dinas. individual. Surat izin adalah naskah dinas yang berisi persetujuan terhadap suatu permohonan yang dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang. Keputusan bupati/walikota adalah naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk hukum yang bersifat penetapan konkrit.4 23. penjelasan dan/atau petunjuk cara melaksanakan hal tertentu yang dianggap penting dan mendesak. Surat perintah adalah naskah dinas dari atasan yang ditujukan kepada bawahan yang berisi perintah untuk melaksanakan pekerjaaan tertentu.

Pencabutan adalah suatu pernyataan tidak berlakunya suatu naskah dinas sejak ditetapkan pencabutan tersebut. 62. Pembatalan adalah pernyataan bahwa suatu naskah dinas dianggap tidak pernah dikeluarkan. Lembar disposisi adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi petunjuk tertulis kepada bawahan. 55. 60. 50. 58. Memo adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi catatan tertentu. 44. Perubahan adalah merubah atau menyisipkan suatu naskah dinas. 45. Telaahan staf adalah naskah dinas dari bawahan kepada atasan antara lain berisi analisis pertimbangan. 42. Surat pengantar adalah naskah dinas berisi jenis dan jumlah barang yang berfungsi sebagai tanda terima. Telegram adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi hal tertentu yang dikirim melalui telekomunikasi elektronik. . 61. Surat tanda tamat pendidikan dan pelatihan disingkat STTPP adalah naskah dinas yang merupakan tanda bukti seseorang telah lulus pendidikan dan pelatihan tertentu. Piagam adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi penghargaan atas prestasi yang telah dicapai atau keteladanan yang telah diwujudkan. 53. 48. Rekomendasi adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi keterangan atau catatan tentang sesuatu hal yang dapat dijadikan bahan pertimbangan kedinasan. 47. pendapat dan saran-saran secara sistematis. Notulen adalah naskah dinas yang memuat catatan proses sidang atau rapat. 54.5 41. 59. Surat panggilan adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi panggilan kepada seorang pegawai untuk menghadap. Pengumuman adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi pemberitahuan yang bersifat umum. Nota pengajuan konsep naskah dinas adalah naskah dinas untuk menyampaikan konsep naskah dinas kepada atasan. Sertifikat adalah naskah dinas yang merupakan tanda bukti seseorang telah mengikuti kegiatan tertentu. Berita acara adalah naskah dinas yang berisi keterangan atas sesuatu hal yang ditanda tangani oleh para pihak. 46. 57. 56. 52. Laporan adalah naskah dinas dari bawahan kepada atasan yang berisi informasi dan pertanggungjawaban tentang pelaksanaan tugas kedinasan. Daftar hadir adalah naskah dinas dari pejabat berwenang yang berisi keterangan atas kehadiran seseorang. 49. Berita daerah adalah naskah dinas untuk mengundangkan peraturan kepala daerah. Lembaran daerah adalah naskah dinas untuk mengundangkan peraturan daerah. 51. 43. Nota dinas adalah naskah dinas yang bersifat internal berisi komunikasi kedinasan antar pejabat atau dari atasan kepada bawahan dan dari bawahan kepada atasan.

Asas kecepatan dan ketepatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 huruf e. Asas akuntabilitas sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 huruf c. asas kecepatan dan ketepatan. diselenggarakan dengan menggunakan bahasa Indonesia yang baik dan benar. (3) Prinsip singkat dan padat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 huruf c. b. b. format. singkat dan padat. diselenggarakan secara teliti dan cermat dari bentuk. . asas keterkaitan. e. asas keamanan. prosedur. serta dalam penggunaan bahasa Indonesia yang baik. benar dan lugas. c. (2) Prinsip kejelasan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 huruf b. kaidah bahasa dan penerapan kaidah ejaan didalam pengetikan.dan d. d. c. diselenggarakan dengan memperhatikan kejelasan aspek fisik dan materi dengan mengutamakan metode yang cepat dan tepat. yaitu tata naskah dinas diselenggarakan dalam satu kesatuan sistem. Asas pembakuan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 huruf b. logis dan meyakinkan. Pasal 5 (1) Prinsip ketelitian sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 huruf a. penggunaan ruang atau lembar naskah dinas. Asas keamanan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 huruf f. asas akuntabilitas. kewenangan. yaitu penyelenggaraan tata naskah dinas harus dapat dipertanggungjawabkan dari segi isi. asas pembakuan. dilakukan melalui tatacara dan bentuk yang telah dibakukan. dan f. asas efisien dan efektif. Pasal 4 Prinsip-prinsip penyelenggaraan naskah dinas terdiri atas: a. Pasal 3 (1) (2) (3) (4) (5) (6) Asas efisien dan efektif sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 huruf a.6 BAB II TATA NASKAH DINAS Pasal 2 Asas tata naskah dinas terdiri atas: a. keabsahan dan dokumentasi. struktur. susunan pengetikan. dilakukan melalui penyederhanaan dalam penulisan. kejelasan. yaitu tata naskah dinas diselenggarakan tepat waktu dan tepat sasaran. ketelitian. spesifikasi informasi. Asas keterkaitan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 huruf d. isi. yaitu penyelenggaraan tata naskah dinas harus aman secara fisik dan substansi.

b. c. surat keluar yang telah ditandatangani oleh pejabat yang berwenang diberi nomor. c. Pasal 7 Pengelolaan surat masuk sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6 huruf a. merupakan surat yang materi dan sifatnya memiliki tingkat keamanan yang tinggi. dan 3. unit pengelola menindaklanjuti sesuai dengan klasifikasi surat dan arahan pimpinan. erat hubungannya dengan rahasia negara. dan g. keamanan dan keselamatan negara. kecepatan proses. dilakukan melalui tahapan: a. penggunaan kertas surat. surat sangat rahasia disingkat SR. dilakukan dengan mencantumkan kode pada sampul naskah dinas sebagai berikut: a. tingkat Keamanan. d. diselenggarakan secara runtut dan logis dan meyakinkan serta struktur kalimat harus lengkap dan efektif. copy surat jawaban yang mempunyai tembusan disampaikan kepada yang berhak. tanggal dan stempel oleh unit tata usaha pada masing-masing satuan kerja perangkat daerah. Pasal 8 Pengelolaan surat keluar sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6 huruf b. alur surat menyurat diselenggarakan melalui mekanisme dari tingkat pimpinan tertinggi hingga ke pejabat struktural terendah yang berwenang. dan d. Pasal 9 Tingkat keamanan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6 huruf c. pengetikan sarana administrasi dan komunikasi perkantoran. pengelolaan surat masuk. 2. Instansi penerima menindaklanjuti surat yang diterima melalui tahapan: 1. e. surat keluar sebagaimana dimaksud pada huruf b wajib segera dikirim. f. surat keluar diarsipkan pada unit tata usaha. c. surat masuk diarsipkan pada unit tata usaha. Pasal 6 Penyelenggaraan naskah dinas dilaksanakan sebagai berikut: a.7 (4) Prinsip logis dan meyakinkan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 huruf d. b. b. pengelolaan surat keluar. dilakukan melalui: a. warna dan kualitas kertas. konsep surat keluar diparaf secara berjenjang dan terkoordinasi sesuai tugas dan kewenangannya dan diagendakan oleh masing-masing unit tata usaha dalam rangka pengendalian. . diagenda dan diklasifikasi sesuai sifat surat serta didistribusikan ke unit pengelola.

8

b. surat rahasia disingkat R, merupakan surat yang materi dan sifatnya memiliki
tingkat keamanan tinggi yang berdampak kepada kerugian negara, disintegrasi
bangsa.
c. surat penting disingkat P, merupakan surat yang tingkat keamanan isi surat perlu
mendapat perhatian penerima surat.
d. surat konfidensial disingkat K, merupakan surat yang materi dan sifatnya memiliki
tingkat keamanan sedang yang berdampak kepada terhambatnya jalannya
pemerintahan dan pembangunan.
e. surat biasa disingkat B, merupakan surat yang materi dan sifatnya biasa namun
tidak dapat disampaikan kepada yang tidak berhak.
Pasal 10
Kecepatan proses sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6 huruf d, sebagai berikut:
a. amat segera/kilat, dengan batas waktu 24 jam setelah surat diterima;
b. segera, dengan batas waktu 2 x 24 jam setelah surat diterima;
c. penting, dengan batas waktu 3 x 24 jam setelah surat diterima; dan
d. biasa, dengan batas waktu maksimum 5 hari kerja setelah surat diterima.
Pasal 11
Penggunaan kertas surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6 huruf e, sebagai
berikut:
a. kertas yang digunakan untuk naskah dinas adalah HVS 80 gram;
b. penggunaan kertas HVS diatas 80 gram atau jenis lain, hanya terbatas untuk
jenis naskah dinas yang mempunyai nilai keasaman tertentu dan nilai kegunaan
dalam waktu lama;
c. penyediaan surat berlambang negara berwarna kuning emas atau logo daerah
berwarna dicetak di atas kertas 80 gram;
d. ukuran kertas yang digunakan untuk surat-menyurat adalah Folio/F4 (215 x 330
mm);
e. ukuran kertas yang digunakan untuk makalah, piper dan laporan adalah A4 (210
x 297 mm); dan
f. ukuran kertas yang digunakan untuk pidato adalah A5 (165 x 215 mm).
Pasal 12
Pengetikan sarana administrasi dan komunikasi perkantoran dimaksud dalam Pasal
6 huruf f, sebagai berikut:
a. penggunaan jenis huruf pica;
b. arial 12 atau disesuaikan dengan kebutuhan; dan
c. spasi 1 atau 1,5 sesuai kebutuhan.
Pasal 13
Warna dan kualitas kertas sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6 huruf g, berwarna
putih dengan kualitas baik.

9

BAB III
NASKAH DINAS
Bagian Kesatu
Bentuk Dan Susunan
Pasal 14
(1)

(2)

Bentuk dan susunan naskah dinas produk hukum di lingkungan pemerintah
provinsi, terdiri atas:
a. peraturan daerah;
b. peraturan gubernur;
c. peraturan bersama gubernur; dan
d. keputusan gubernur.
Bentuk dan susunan naskah dinas produk hukum di lingkungan pemerintah
kabupaten/kota, terdiri atas:
a. peraturan daerah;
b. peraturan bupati/walikota;
c. peraturan bersama bupati/walikota; dan
d. keputusan bupati/walikota;
Pasal 15

Bentuk dan susunan naskah dinas surat di lingkungan pemerintah daerah, terdiri
atas:
a. instruksi;
b. surat edaran;
c. surat biasa;
d. surat keterangan;
e. surat perintah;
f.
surat izin;
g. surat perjanjian;
h. surat perintah tugas;
i.
surat perintah perjalanan dinas;
j.
surat kuasa;
k. surat undangan;
l.
surat keterangan melaksanakan tugas;
m. surat panggilan;
n. nota dinas;
o. nota pengajuan konsep naskah dinas;
p. lembar disposisi;
q. telaahan staf;
r.
pengumuman;
s. laporan;
t.
rekomendasi;
u. surat pengantar;
v. telegram;

10

w.
x.
y.
z.
aa.
ab.
ac.
ad.
ae.

lembaran daerah;
berita daerah;
berita acara;
notulen;
memo;
daftar hadir;
piagam;
sertifikat; dan
STTPP.

BAB IV
PENGGUNAAN DAN KEWENANGAN
ATAS NAMA, UNTUK BELIAU, PELAKSANA TUGAS, PELAKSANA HARIAN
DAN PENJABAT
Pasal 16
(1)
(2)
(3)

Atas nama yang disingkat a.n. merupakan jenis pelimpahan wewenang dalam
hubungan internal antara atasan kepada pejabat setingkat dibawahnya.
Untuk beliau yang disingkat u.b. merupakan jenis pelimpahan wewenang dalam
hubungan internal antara atasan kepada pejabat dua tingkat dibawahnya.
Tanggung jawab sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2) tetap
berada pada pejabat yang melimpahkan wewenang dan pejabat yang
menerima pelimpahan wewenang harus mempertanggungjawabkan kepada
pejabat yang melimpahkan wewenang.
Pasal 17

(1) Pelaksana tugas yang disingkat Plt merupakan pejabat sementara pada jabatan
tertentu yang mendapat pelimpahan wewenang penandatanganan naskah
dinas, karena pejabat definitif belum dilantik.
(2) Plt sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diangkat dengan keputusan kepala
SKPD atau keputusan gubernur atau keputusan bupati/walikota dan berlaku
paling lama 1 (satu) tahun.
(3) Plt sebagaimana dimaksud pada ayat (1) bertanggung jawab atas naskah dinas
yang dilakukannya.
Pasal 18
(1) Pelaksana tugas harian yang disingkat Plh merupakan pejabat sementara pada
jabatan tertentu yang mendapat pelimpahan wewenang penandatanganan
naskah dinas, karena pejabat definitif berhalangan sementara.
(2) Plh sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diangkat dengan keputusan kepala
SKPD atau keputusan gubernur atau keputusan bupati/walikota dan berlaku
paling lama 3 (tiga) bulan.
(3) Plh sebagaimana dimaksud pada ayat (1) mempertanggungjawabkan
pelaksanaan atas naskah dinas yang dilakukannya kepada pejabat definitif.

b. PENANDATANGANAN. substansi. wakil gubernur. (2) Penulisan nama pejabat selain yang dimaksud pada ayat (1) menggunakan gelar. dalam bentuk dan susunan surat menggunakan gelar. peraturan bersama gubernur. paraf koordinasi. Paraf sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2) merupakan tanda tangan singkat sebagai bentuk pertanggungjawaban atas muatan materi. Paraf sebagaimana dimaksud pada ayat (4) meliputi: a. nomor induk pegawai dan pangkat Bagian Ketiga Penandatanganan Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah Provinsi Pasal 22 (1) Gubernur menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk hukum sebagaimana dimaksud dalam Pasal 14 ayat (1) terdiri atas: a. Paraf sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2) dilakukan oleh pejabat terkait secara horizontal dan vertikal. bupati dan walikota. wakil walikota pada naskah dinas: a. c. dan . walikota. (2) Penjabat sebagaimana pada ayat (1) melaksanakan tugas pemerintahan pada daerah tertentu sampai dengan pelantikan pejabat definitif. BAB V PARAF. peraturan daerah. bupati. peraturan gubernur. dan b. merupakan pejabat sementara untuk jabatan gubernur. PENULISAN NAMA.11 Pasal 19 (1) Penjabat yang disingkat Pj. Naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk hukum sebelum ditandatangani terlebih dahulu diparaf pada setiap lembar. redaksi dan pengetikan naskah dinas. paraf hierarki. dan b. wakil bupati. dalam bentuk dan susunan produk hukum tidak menggunakan gelar. Bagian Kedua Penulisan Nama Pasal 21 (1) Penulisan nama gubernur. DAN PENGGUNAAN TINTA UNTUK NASKAH DINAS Bagian Kesatu Paraf Pasal 20 (1) (2) (3) (4) (5) Setiap naskah dinas sebelum ditandatangani terlebih dahulu diparaf.

lembar disposisi. d. surat edaran. r. f. rekomendasi. surat izin. dan w. nota dinas. f. surat perintah. surat keterangan. i. h. surat panggilan. b. o. g. s. keputusan gubernur. surat izin. surat undangan. i. dan l. surat perintah. surat keterangan melaksanakan tugas. b. surat keterangan. surat perjanjian. c. Gubernur menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: a. v. surat kuasa. instruksi. d. j. e.12 (2) d. c. sertifikat. h. berita acara. rekomendasi. telegram. STTPP. q. nota dinas. laporan. m. k. t. Pasal 23 (1) Wakil gubernur menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: a. surat biasa. surat keterangan melaksanakan tugas. piagam. . l. surat perintah tugas. telaahan staf. surat perintah tugas. g. memo. u. surat biasa. lembar disposisi. e. p. k. pengumuman. laporan. memo. n. j.

7. surat pengantar. h. e. sertifikat. rekomendasi. laporan. i. surat perintah. surat keterangan melaksanakan tugas. d. surat perintah. surat kuasa. 5. 12. r. j. surat izin. u. nota pengajuan konsep naskah dinas. nota dinas. lembar disposisi. surat perintah tugas. surat izin. surat undangan. 8. 6. surat panggilan. o. 9. surat edaran. pengumuman. surat perjanjian. s. . 10. 3. p. 11. surat perintah tugas. b. dan 14. f. 13. dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: 1. lembar disposisi. berita daerah. pengumuman. telaahan staf. t.13 (2) Wakil gubernur atas nama gubernur menandatangani naskah dinas yang meliputi: a. telegram. l. surat perintah perjalanan dinas. surat biasa. q. surat keterangan. g. Pasal 24 (1) Sekretaris daerah menandatangani naskah dinas yang dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: a. surat biasa. surat keterangan. dan b. surat keterangan melaksanakan tugas. piagam. lembaran daerah. m. k. 2. berita acara. 4. dalam bentuk dan susunan produk hukum keputusan gubernur. c. n. nota dinas.

e. w. nota dinas. c. d. surat panggilan. 11. 16. dan sertifikat. sertifikat. notulen. surat perintah tugas. daftar hadir. b. 4. 5. notulen. sota dinas. berita acara. dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: 1. (2) Asisten atas nama sekretaris daerah menandatangani naskah dinas bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: a. 3. 14. (2) berita acara. 12. surat perintah tugas. laporan. Pasal 25 (1) Asisten menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: a. nota pengajuan konsep naskah dinas. surat perintah. . surat perjanjian. 13. g. f. 10. 9. telegram. z. telaahan staf. dan 17. memo. piagam. y. surat undangan. surat pengantar. memo. STTPP. 8. dan b. 6. surat izin.14 v. Sekretaris daerah atas nama gubernur menandatangani naskah dinas yang meliputi: a. x. surat perintah. surat biasa. lembar disposisi. surat keterangan. surat keterangan. 2. dan h. pengumuman. c. b. 15. d. surat keterangan melaksanakan tugas. surat edaran. surat biasa. 7. dalam bentuk dan susunan produk hukum berupa keputusan gubernur.

Pasal 26 Staf ahli menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: a. s. telaahan staf. daftar hadir. t. (2) Kepala SKPD atas nama gubernur menandatangani naskah dinas yang meliputi: a. c. memo. b. nota dinas. surat perintah tugas. berita acara. surat kuasa. dan v. surat izin. surat pengantar. surat perjanjian. dan . surat panggilan. d. n. r. dalam bentuk dan susunan produk hukum keputusan gubernur. nota pengajuan konsep naskah dinas. i. Pasal 27 (1) Kepala SKPD menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: a. surat perintah perjalanan dinas. surat perintah. dan daftar hadir. nota pengajuan konsep naskah dinas. k. surat panggilan. o. e. g. laporan. q. p. surat undangan. l. b. surat undangan. j. j. surat keterangan. pengumuman. f.15 e. dan c. h. Surat Perintah Perjalanan Dinas. i. laporan. surat biasa. nota pengajuan konsep naskah dinas. sertifikat. h. laporan. f. nota dinas. u. g. lembar Disposisi. telaahan staf. l. rekomendasi. k. m. surat keterangan melaksanakan tugas.

b. g. t. daftar hadir. surat keterangan. surat biasa. s. telaahan staf. h. surat biasa. b. l. dan g. Pasal 28 (1) (2) Sekretaris DPRD menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: a. n. i. surat undangan. Kepala badan pendidikan dan pelatihan selaku kepala SKPD atas nama gubernur menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: a. surat undangan. surat perintah tugas. nota pengajuan konsep naskah dinas. STTPP. c. r. surat perintah. f. surat perintah perjalanan dinas. dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: 1. surat panggilan. surat keterangan melaksanakan tugas. 3. m. telegram. dan . surat perjanjian.16 (3) b. memo. e. k. e. surat izin. d. q. dan 5. pengumuman. c. laporan. j. surat biasa. pengumuman. berita acara. lembar disposisi. d. sertifikat. surat perintah. surat undangan. nota dinas. rekomendasi. dalam bentuk dan susunan produk hukum keputusan gubernur. Sekretaris DPRD atas nama gubernur menandatangani naskah dinas meliputi: a. surat kuasa. 2. sertifikat. o. piagam. 4. dan u. p. f. surat keterangan.

surat undangan. surat keterangan. nota dinas. 4. g. k. surat perintah. n. surat biasa. dan f. telaahan staf. berita acara. c. Pasal 30 (1) Sekretaris SKPD menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: a. daftar hadir. b. surat perintah. surat biasa. surat perintah tugas. surat edaran. nota pengajuan konsep naskah dinas. h. daftar hadir. r. laporan. surat perintah. nota dinas. surat panggilan. memo.17 b. instruksi. dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: 1. 2. e. d. b. f. dan 5. . c. pengumuman. Pasal 29 (1) (2) Kepala UPT dinas/badan menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: a. lembar disposisi. e. surat biasa. surat undangan. p. Kepala UPT dinas/badan atas nama kepala dinas/badan menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: a. q. rekomendasi. dan u. surat kuasa. berita acara. surat ketrangan. j. 3. m. o. surat biasa. t. d. l. surat perjanjian. s. sertifikat. surat perintah perjalanan dinas. i. surat keterangan melaksanakan tugas.

surat undangan. laporan. nota dinas. telaahan staf. g. Pasal 31 (1) (2) Kepala bagian. Sekretaris SKPD atas nama kepala SKPD menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: a. dan g. kepala bidang menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: a. telaahan staf. surat keterangan. d. Kepala bagian. c. i. j. dan l. f. surat kuasa. kepala bidang atas nama kepala SKPD menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam pasal 15 terdiri atas: a. surat keterangan.18 (2) b. h. Pasal 32 . laporan. e. b. k. memo. daftar hadir. nota pengajuan konsep naskah dinas. d. laporan. surat perintah. nota pengajuan konsep naskah dinas. lembar disposisi. nota dinas. c. daftar hadir. g. dan h. f. b. nota pengajuan konsep naskah dinas. surat keterangan. nota dinas. d. e. surat perintah. f. surat biasa. surat biasa. dan e. b. surat undangan. d. c. surat perintah. surat perintah. e. c. nota dinas. lembar disposisi. daftar hadir. daftar hadir.

d. m. j. k. l. . surat perintah. pengumuman. surat kuasa. daftar hadir. b. peraturan bersama bupati/walikota. n. atas nama sekretaris. nota pengajuan konsep naskah dinas. peraturan bupati/walikota. kepala bidang menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: a. kepala bagian. surat edaran. kepala seksi. nota dinas. surat panggilan. surat biasa. h. peraturan daerah. p. kepala subbidang. surat perintah tugas. Bagian Ketiga Penandatanganan naskah dinas di lingkungan pemerintah kabupaten/kota. Bupati/Walikota menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: a. o. surat undangan. e. b. rekomendasi. laporan. (2) Kepala subbagian. b. s. b. telegram. c. lembar disposisi. nota dinas. laporan. g. surat izin. r. berita acara. f. nota dinas. instruksi. q. Pasal 33 (1) (2) Bupati/Walikota menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk hukum sebagaimana dimaksud dalam Pasal 14 ayat (2) terdiri atas: a. dan d. surat perjanjian. c. surat keterangan melaksanakan tugas. dan d. dan c. telaahan staf. kepala seksi menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud Pasal 15 terdiri atas: a. keputusan bupati/walikota. i. surat keterangan. surat perintah. c. kepala subbidang.19 (1) Kepala subbagian.

j. k. 10. b. surat perintah. c. w. telegram. 9. v. telaahan staf. berita acara. surat perintah. d. 6. Pasal 34 (1) (2) Bupati/Walikota mendelegasikan penandatanganan perizinan dibidang pelayanan yang bersifat lintas sektor kepada SKPD yang membidangi pelayanan perizinan terpadu. 12. dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: 1. dan b. h. . g. laporan. memo. Pasal 35 (1) (2) Wakil Bupati/Wakil Walikota menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: a. surat keterangan melaksanakan tugas. sertifikat. piagam. lembar disposisi. rekomendasi. lembar disposisi. 5. pengumuman. dan STTPP. Wakil Bupati/Wakil Walikota atas nama bupati/walikota menandatangani naskah dinas meliputi: a. surat izin. nota dinas. memo. 7. 8. dan l. surat keterangan. surat keterangan melaksanakan tugas. 2. e. i. dalam bentuk dan susunan produk hukum keputusan. surat edaran. surat biasa. surat perintah tugas. f. u. nota dinas. 4. surat keterangan. surat biasa. 3. 11. Penyelenggaraan perizinan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) secara fungsional tetap menjadi tanggung jawab SKPD yang bersangkutan.20 t. surat izin. surat perintah tugas.

m. l. t. piagam. 6. berita acara. surat kuasa. daftar hadir. laporan. dan b. e. p. surat edaran. 5. surat perintah. o. surat keterangan. k. memo. surat perjanjian. sertifikat. n. dan z. surat perintah perjalanan dinas. lembaran daerah. surat biasa. q. sertifikat. pengumuman. dalam bentuk dan susunan produk hukum berupa keputusan bupati/walikota. b. surat perintah. s. g. telaahan staf. surat keterangan melaksanakan tugas. (2) Sekretaris daerah atas nama bupati/walikota menandatangani naskah dinas yang meliputi: a. nota pengajuan konsep naskah dinas. 3. u. dan 14. y. surat perintah tugas. r. h. d. lembar disposisi. f. x. surat keterangan. notulen. w. rekomendasi. Pasal 36 (1) Sekretaris daerah menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: a. surat izin. surat panggilan. v. surat pengantar. 4. 2. surat biasa. c. dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: 1.21 13. nota dinas. surat izin. . surat undangan. i. surat perjanjian. j. berita daerah.

surat panggilan. surat biasa. 12. 11. d. nota dinas. surat panggilan. b. pengumuman. laporan. k. lembar disposisi. d. j. . daftar hadir.22 7. 8. surat perintah perjalanan dinas. c. surat pengantar. b. Pasal 37 (1) Asisten menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: a. c. surat keterangan melaksanakan tugas. laporan. i. dan h. telegram. nota pengajuan konsep naskah dinas. sertifikat. nota dinas. surat undangan. surat undangan. 15. piagam. dan c. e. 13. g. h. berita acara. nota pengajuan konsep naskah dinas. Pasal 38 Staf ahli menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: a. nota dinas. 17. f. surat keterangan. memo. surat perintah tugas. telaahan staf. f. 9. g. 14. laporan. dan STTPP. motulen. surat perintah. dan l. 10. (2) Asisten atas nama sekretaris daerah menandatangani naskah dinas bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: a. telaahan staf. nota pengajuan konsep naskah dinas. surat perintah tugas. e. 16. b. surat pengantar.

u. surat kuasa. b. . surat perintah. (3) Kepala badan pendidikan dan pelatihan selaku kepala SKPD atas nama bupati/walikota menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: a. memo. e. telegram. r. h. d. n. surat keterangan. dan b. surat izin. laporan. daftar hadir. 4. sertifikat. j. telaahan staf. q.23 Pasal 39 (1) Kepala SKPD menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: a. s. berita acara. surat biasa. dalam bentuk dan susunan produk hukum berupa Keputusan bupati/walikota. (2) Kepala SKPD atas nama bupati/walikota menandatangani naskah dinas yang meliputi: a. dan 5. dan v. i. surat panggilan. surat undangan. pengumuman. 2. c. rekomendasi. k. laporan. surat keterangan melaksanakan tugas. 3. m. nota dinas. p. surat biasa. g. o. l. surat undangan. surat keterangan. d. e. surat perintah. surat perintah tugas. surat biasa. dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: 1. surat undangan. c. sertifikat. lembar disposisi. nota pengajuan konsep naskah dinas. t. b. surat perjanjian. pengumuman. surat perintah perjalanan dinas. f.

surat perintah. h. surat biasa. surat keterangan melaksanakan tugas. 2. laporan. surat perintah. dalam bentuk dan susunan produk hukum keputusan bupati/walikota. daftar hadir. piagam. q. e. surat perintah perjalanan dinas. dan 3. surat perintah tugas. t. surat keterangan. dan b. surat izin. h. Pasal 40 (1) (2) Sekretaris DPRD menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: a. o. Sekretaris DPRD atas nama bupati/walikota menandatangani naskah dinas meliputi: a. k. b. surat perjanjian. surat perintah tugas. sertifikat. d. pengumuman. nota pengajuan konsep naskah dinas. j. surat biasa. c. b. m. telaahan staf. s. surat biasa. f. berita acara. surat undangan. d. dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: 1. c. surat perintah. p. surat keterangan. surat kuasa. r. lembar disposisi.24 f. surat panggilan. g. memo. nota dinas. Pasal 41 (1) Kepala UPT dinas/badan menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: a. . dan STTPP. dan u. surat perjanjian. l. i. rekomendasi. g. n.

daftar hadar. Pasal 42 (1) Sekretaris menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: a. surat biasa. lembar disposisi. daftar hadir. d. j. l. b. i. o. laporan. pengumuman. k. laporan. n. surat undangan. nota dinas. k. lembar disposisi. nota dinas. surat perintah perjalanan dinas. c. dan l. i. surat keterangan. q. f. dan . surat biasa. rekomendasi. surat perintah. memo. daftar hadir. d. p. surat keterangan melaksanakan tugas. surat biasa. b. nota pengajuan konsep naskah dinas. r. h. surat kuasa. c. telaahan staf. b. m. memo. dan e. nota dinas. berita acara. Kepala UPT dinas/badan atas nama kepala dinas/badan menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: a. surat kuasa. g. surat perintah. nota pengajuan konsep naskah dinas. h. nota dinas. j. surat undangan. f. surat keterangan. telaahan staf. d. surat keterangan. (2) Sekretaris atas nama kepala SKPD menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: a.25 (2) e. e. surat perintah. c. surat panggilan. dan s. g.

Camat atas nama bupati/walikota menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: a. c. laporan. n. r. j. h. d. dan g. nota dinas. surat undangan. f. q. Pasal 43 (1) (2) Camat menandatangani naskah dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: a. telaahan staf. surat undangan. b. o. l. surat perintah perjalanan dinas. nota pengajuan konsep naskah dinas. c. nota pengajuan konsep naskah dinas. surat perintah. surat izin. lembar disposisi. daftar hadir. surat kuasa. p. daftar hadir. e. pengumuman. surat panggilan. berita acara. surat biasa. d. t. surat keterangan melaksanakan tugas. s. kepala bidang menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: a. nota dinas. m. surat keterangan. f. daftar hadir. Pasal 44 (1) Kepala bagian. surat perintah tugas. dan u. b. rekomendasi. surat keterangan. surat perintah. memo. surat biasa. . telaahan staf. g. dan d.26 e. c. e. surat perintah. b. k. laporan. lembar disposisi. surat perjanjian. i.

j. surat perintah. f. pengumuman. surat biasa. surat keterangan. n. c. daftar hadir. d. memo. . nota dinas. kepala subbidang. s. surat biasa. daftar hadir. p. b. surat undangan. dan e. c. g. dan v. r. surat perintah tugas. k. c. nota pengajuan konsep naskah dinas. dan d. berita acara. d. telaahan staf. laporan. t. surat keterangan. kepala bidang atas nama kepala SKPD menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam pasal 15 terdiri atas: a. rekomendasi. b. u. berita daerah. i. q. surat perjanjian. b. surat undangan. surat panggilan. Pasal 45 (1) Lurah menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: a. m. surat perintah perjalanan dinas. surat keterangan. surat izin. surat perintah. surat kuasa. lembar disposisi. surat perintah. (2) Lurah atas nama camat menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: a. surat keterangan melaksanakan tugas. kepala seksi menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud Pasal 15 terdiri atas: a. nota dinas. o.27 (2) Kepala bagian. e. h. l. surat biasa. Pasal 46 (1) Kepala subbagian. nota dinas.

kepala subbidang. kepala bidang menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: a. atas nama sekretaris. nota dinas. telaahan staf.28 b. . stempel perangkat daerah. daftar hadir. Bagian Kelima Penggunaan Tinta untuk Naskah Dinas Pasal 48 (1) (2) (3) Tinta yang digunakan untuk naskah dinas berwarna hitam. kepala bagian. Pasal 50 (1) Stempel jabatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 49 huruf a. surat perintah. (2) nota pengajuan konsep naskah dinas. b. dan b. Pelaksanaan pendelegasian penandatanganan naskah dinas ditetapkan dengan keputusan gubernur atau keputusan bupati/walikota. BAB VI STEMPEL Bagian Kesatu Jenis Pasal 49 Jenis stempel untuk naskah dinas di lingkungan pemerintah daerah terdiri atas: a. c. Tinta yang digunakan untuk penandatanganan dan paraf naskah dinas berwarna biru tua. Kepala subbagian. dan c. kepala seksi. stempel jabatan gubernur dan bupati/walikota. Bagian Keempat Pendelegasian Penandatanganan Naskah Dinas Pasal 47 (2) (3) Ketentuan mengenai pendelegasian penandatanganan naskah dinas diatur dalam peraturan gubernur atau peraturan bupati/walikota. stempel jabatan. dan laporan. d. Tinta yang dipergunakan untuk keperluan keamanan naskah dinas berwarna merah.

dan d. Pasal 54 (1) (2) Ukuran stempel SKPD untuk keperluan tertentu sebagaimana dimaksud dalam Pasal 51 huruf b. c. jarak antara 2 (dua) garis yang terdapat dalam lingkaran dalam maksimal 0. Stempel perangkat daerah untuk keperluan tertentu sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dipergunakan untuk kartu tanda penduduk. ukuran garis tengah lingkaran dalam stempel jabatan dan stempel perangkat daerah adalah 1. c. perangkat daerah Pasal 53 Ukuran stempel jabatan. .8 cm. asuransi kesehatan dan sejenisnya. terdiri atas: a. stempel perangkat daerah sebagaimana dimaksud dalam Pasal 49 meliputi : a. Pasal 55 (1) Stempel jabatan berisi nama jabatan dan menggunakan lambang negara dengan pembatas tanda bintang. stempel sebagaimana dimaksud dalam Pasal 49 berbentuk lingkaran.2 cm.7 cm. ukuran garis tengah lingkaran tengah stempel jabatan dan perangkat daerah adalah 3. ukuran garis tengah lingkaran tengah stempel jabatan dan stempel perangkat daerah adalah 1.29 (2) Stempel jabatan gubernur dan bupati/walikota sebagaimana dimaksud pada ayat (1) berisi nama jabatan dan menggunakan lambang negara dengan pembatas tanda bintang. ukuran garis tengah lingkaran dalam stempel jabatan dan perangkat daerah adalah 2. ukuran garis tengah lingkaran luar stempel jabatan dan stempel perangkat daerah adalah 4 cm. b. b. Bagian Kedua Bentuk. jarak antara 2 (dua) garis yang terdapat dalam lingkaran dalam maksimal 1 cm.5 cm.7 cm. stempel SKPD untuk keperluan tertentu. ukuran garis tengah lingkaran luar stempel jabatan dan stempel perangkat daerah adalah 1. stempel SKPD dan atau lembaga lain. Ukuran dan Isi Pasal 52 Stempel jabatan gubernur dan bupati/walikota.8 cm. stempel UPT. meliputi : a. kartu pegawai. tanda pengenal. Pasal 51 Stempel perangkat daerah sebagaimana dimaksud dalam Pasal 49 huruf b. dan c. dan d. b.

. dinas daerah. Pasal 57 (1) Perangkat daerah provinsi yang berhak menggunakan stempel perangkat daerah sebagaimana dimaksud dalam Pasal 49 huruf b meliputi: a. kepala UPT atau pejabat yang diberi wewenang. sekretariat daerah. Bagian Keempat Kewenangan Pemegang dan Penyimpan Stempel Pasal 59 (1) Kewenangan pemegang dan penyimpan stempel jabatan untuk naskah dinas dilakukan oleh unit yang membidangi urusan ketatausahaan pada sekretariat daerah. Pasal 58 Stempel untuk naskah dinas menggunakan tinta berwarna ungu dan dibubuhkan pada bagian kiri tandatangan pejabat yang menandatangani naskah dinas. nama SKPD yang bersangkutan. lembaga lainnya. kecamatan. b. kelurahan. sekretariat DPRD. nama SKPD dan nama UPT yang bersangkutan. dan e. c. kepala SKPD. kepala lembaga lainnya. gubernur dan bupati/walikota. (3) Stempel UPT sebagaimana dimaksud dalam pasal 51 huruf c. berisi nama pemerintah provinsi atau kabupaten/kota. wakil gubernur dan wakil bupati/wakil walikota. c. dinas daerah. Pejabat yang berhak menggunakan stempel perangkat daerah sebagaimana dimaksud dalam Pasal 49 huruf b. d. (2) Perangkat daerah kabupaten/kota yang berhak menggunakan stempel perangkat daerah sebagaimana dimaksud dalam Pasal 49 huruf b meliputi: a. b. sekretariat daerah.30 (2) Stempel perangkat daerah sebagaimana dimaksud dalam pasal 51 huruf a dan huruf b berisi nama pemerintah provinsi atau kabupaten/kota. lembaga teknis daerah. d. lembaga lainnya. Bagian ketiga Penggunaan Pasal 56 (1) (2) Pejabat yang berhak menggunakan stempel jabatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 49 huruf a. dan g. e. f. sekretariat DPRD. lembaga teknis daerah.

Unit yang membidangi urusan ketatausahaan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2) bertanggung jawab atas penggunaan stempel. nomor telepon. kop naskah dinas jabatan. web site. nomor telepon. Bagian kelima Pengamanan Pasal 60 (1) (2) Untuk pengamanan stempel naskah dinas di lingkungan pemerintah daerah. e-mail dan kode pos ditempatkan dibagian tengah bawah untuk naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat. BAB VII KOP NASKAH DINAS Bagian Kesatu Jenis Pasal 61 Jenis kop naskah dinas di lingkungan pemerintah daerah terdiri atas: a. nomor faksimile. nama satuan kerja perangkat daerah. e-mail dan kode pos. nama satuan kerja perangkat daerah.31 (2) (3) (4) Kewenangan pemegang dan penyimpan stempel perangkat daerah dilakukan oleh unit yang membidangi urusan ketatausahaan pada setiap SKPD. alamat. dan b. lambang negara berwarna kuning emas dan ditempatkan dibagian tengah atas untuk naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk hukum. bupati/walikota. kop naskah dinas perangkat daerah. Penunjukan pejabat pemegang dan penyimpan stempel sebagaimana dimaksud pada ayat (3) ditetapkan dengan Keputusan kepala SKPD. menggunakan kode. alamat. . Bagian Kedua Bentuk dan Isi Pasal 62 (1) (2) (3) Kop naskah dinas jabatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 61 huruf a. untuk gubernur/wakil gubernur. bupati/wakil bupati dan walikota/wakil walikota menggunakan: a. nomor faksimile. web site. webite. nomor faksimile. e-mail dan kode pos. Kop naskah dinas perangkat daerah provinsi memuat sebutan pemerintah provinsi. Ketentuan lebih lanjut mengenai standarisasi kode pengamanan stempel sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diatur tersendiri oleh gubernur. lambang negara berwarna kuning emas dan ditempatkan dibagian tengah atas serta alamat nomor telepon. Kop naskah dinas perangkat daerah kabupaten/kota memuat sebutan pemerintah kabupaten/kota. b.

dan b. nama kecamatan. nama kecamatan. nomor telepon. sampul naskah dinas jabatan. Paragraf Ketiga Penggunaan Pasal 63 (1) Kop naskah dinas sebagaimana dimaksud dalam Pasal 62 ayat (1). nomor faksimile. e-mail dan kode pos. alamat. . alamat. Kop naskah dinas kelurahan memuat sebutan pemerintah kabupaten/kota. lembaga lainnya atau pejabat lain yang ditunjuk. e-mail dan kode pos. sampul naskah dinas perangkat daerah. nomor faksimile. Kop naskah dinas sebagaimana dimaksud dalam Pasal 62 ayat (4). Kop naskah dinas sebagaimana dimaksud dalam Pasal 62 ayat (5). digunakan untuk naskah dinas yang ditandatangani oleh gubernur dan bupati/walikota dan wakil Gubernur dan bupati/wakil walikota.32 (4) (5) Kop naskah dinas kecamatan memuat sebutan pemerintah kabupaten/kota. (3) (4) Pasal 64 Kop naskah dinas sebagaimana dimaksud dalam Pasal 62 ayat (2) dan ayat (3) digunakan untuk naskah dinas yang ditandatangani oleh staf ahli gubernur dan staf ahli bupati/walikota. digunakan untuk naskah dinas yang ditandatangani oleh lurah yang bersangkutan atau pejabat lain yang ditunjuk. Bagian Kedua Bentuk. digunakan untuk naskah dinas yang ditandatangani oleh camat yang bersangkutan atau pejabat lain yang ditunjuk. BAB VIII SAMPUL NASKAH DINAS Bagian Kesatu Jenis Pasal 65 Jenis sampul naskah dinas di lingkungan pemerintah daerah terdiri atas: a. webite. (2) Kop naskah dinas sebagaimana dimaksud dalam Pasal 62 ayat (2) dan ayat (3). kelurahan. Ukuran dan Isi Pasal 66 Sampul naskah dinas jabatan dan sampul naskah dinas perangkat daerah sebagaimana dimaksud dalam Pasal 65 berbentuk empat persegi panjang. webite. digunakan untuk naskah dinas yang ditandatangani oleh kepala SKPD provinsi dan kabupaten/kota yang bersangkutan. nomor telepon.

nomor telepon. website dan kode pos dibagian tengah atas. e-mail. Sampul perangkat daerah berisi nama pemerintah provinsi atau kabupaten/kota. dan d. Pasal 71 .33 Pasal 67 (1) Ukuran sampul naskah dinas jabatan dan sampul naskah dinas perangkat daerah sebagaimana dimaksud dalam Pasal 65 meliputi: a. coklat untuk sampul naskah dinas perangkat daerah sebagaimana dimaksud Pasal 65 huruf b. c. Bagian Kedua Bentuk. alamat. faksimile. papan nama perangkat daerah. sampul folio/map dengan ukuran panjang 35 cm dan lebar 25 cm. Pasal 68 (1) (2) (3) Sampul naskah dinas jabatan berisi lambang negara berwarna kuning emas dan nama jabatan dan alamat. Ukuran. b. sampul kantong dengan ukuran panjang 41 cm dan lebar 30 cm. faksimile. website dan kode pos dibagian tengah atas. faksimile. BAB IX PAPAN NAMA Bagian Kesatu Jenis Pasal 69 Jenis papan nama di lingkungan pemerintah daerah terdiri atas: a. nomor telepon. website dan kode pos dibagian tengah atas. nomor telepon. nama SKPD yang bersangkutan. Sampul UPT berisi nama pemerintah provinsi atau kabupaten/kota. sampul seperempat folio dengan ukuran panjang 28 cm dan lebar 14 cm. sampul setengah folio dengan ukuran panjang 28 cm dan lebar 18 cm. putih untuk sampul naskah dinas jabatan sebagaimana dimaksud Pasal 65 huruf a. bupati/walikota. dan b. nama SKPD dan UPT yang bersangkutan dan alamat. dan b. email. Isi Pasal 70 Papan nama di lingkungan pemerintah daerah sebagaimana dimaksud dalam Pasal 69 berbentuk empat persegi panjang. papan nama kantor gubernur. e-mail. (2) Jenis kertas sampul naskah dinas sebagaimana dimaksud pada ayat (1) menggunakan kertas casing dengan warna: a.

(2) Pejabat yang menandatangani naskah dinas sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan oleh pejabat yang menetapkan. dibuat dalam satu papan nama yang bertuliskan semua nama SKPD. perangkat daerah sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2) diatur oleh gubernur dan bupati/walikota. perangkat daerah ditempatkan pada tempat yang strategis. besar huruf papan nama kantor gubernur. warna. BAB XI PELAPORAN Pasal 76 (1) Bupati/walikota melaporkan pelaksanaan naskah dinas di lingkungan pemerintah kabupaten/kota kepada gubernur. Pasal 74 Bagi beberapa kantor. alamat. SKPD yang berada di bawah satu atap atau satu komplek. alamat. mengeluarkan atau pejabat diatasnya. BAB X PERUBAHAN. kantor bupati/walikota.34 Ukuran papan nama di lingkungan pemerintah daerah sebagaimana dimaksud dalam Pasal 70 disesuaikan dengan besar bangunan. nomor telepon dan kode pos. Jenis bahan dasar. nomor telepon serta kode pos. . Bagian Ketiga Penempatan Pasal 73 Papan nama kantor. (2) Gubernur melaporkan pelaksanaan naskah dinas di lingkungan pemerintah provinsi dan pembinaan dan pengawasan penyelenggaraan naskah dinas di lingkungan pemerintah kabupaten/kota kepada Menteri Dalam Negeri. bupati/walikota. DAN PENCABUTAN Pasal 75 (1) Perubahan dan pencabutan naskah dinas sebagaimana dimaksud dalam bab ini dilakukan dengan bentuk dan susunan naskah dinas yang sejenis. Papan nama di lingkungan pemerintah daerah sebagaimana dimaksud dalam Pasal 69 huruf b berisi tulisan pemerintah provinsi atau kabupaten/kota dan nama SKPD yang bersangkutan. mudah dilihat dan serasi dengan letak dan bentuk bangunannya. Pasal 72 (1) (2) (3) Papan nama di lingkungan pemerintah daerah sebagaimana dimaksud dalam Pasal 69 huruf a berisi tulisan kantor gubernur.

p. u. bab IV. paraf. .35 BAB XII PEMBINAAN DAN PENGAWASAN Pasal 77 (1) Menteri Dalam Negeri melakukan pembinaan dan pengawasan atas penyelenggaraan naskah dinas di lingkungan pemerintah provinsi dan kabupaten/ kota. penempatan a. ukuran dan isi stempel. u. bentuk. bab VII. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 3 Tahun 2005 tentang Pedoman Tata Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah Kabupaten/Kota sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 9 Tahun 2008 tentang Perubahan Pertama Atas Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 3 Tahun 2005 tentang Pedoman Tata Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah Kabupaten/Kota. dan 2. sampul naskah dinas dan papan nama sebagaimana dimaksud dalam bab III. bab VIII. Plh dan Pj. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 2 Tahun 2005 tentang Pedoman Tata Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah Provinsi.b. bab VI. (2) Gubernur melakukan pembinaan dan pengawasan penyelenggaraan naskah dinas di lingkungan pemerintah kabupaten/kota. Pasal 81 Peraturan Menteri ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan. (2) Peraturan gubernur dan peraturan bupati/walikota sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditetapkan paling lambat 1 (satu) tahun sejak ditetapkan Peraturan Menteri ini. dicabut dan dinyatakan tidak berlaku. bab V. maka: 1. BAB XIII KETENTUAN PENUTUP Pasal 78 (1) Penyelenggaraan naskah dinas di lingkungan pemerintah provinsi dan kabupaten/kota diatur lebih lanjut dengan peraturan gubernur dan peraturan bupati/walikota. Pasal 79 Bentuk dan susunan naskah dinas. sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 10 Tahun 2008 tentang Perubahan Pertama Atas Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 2 Tahun 2005 tentang Pedoman Tata Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah Provinsi. Plt. dan bab IX tercantum dalam lampiran Peraturan Menteri ini Pasal 80 Dengan ditetapkannya Peraturan Menteri ini.n. kop naskah dinas.

ttd GAMAWAN FAUZI Salinan sesuai dengan aslinya KEPALA BIRO HUKUM PERWIRA .36 Ditetapkan di Jakarta pada tanggal 13 Nopember 2009 MENTERI DALAM NEGERI.

................................... KOP NASKAH DINAS....................................... NOMOR TAHUN TENTANG ………………………………………………………….. PARAF....... DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA GUBERNUR …………………………….............. b. u............................. SAMPUL NASKAH DINAS DAN PAPAN NAMA A.... GUBERNUR ..... dan seterusnya.. . Undang-Undang ....................... Peraturan Pemerintah .... 3........................ BENTUK UKURAN DAN ISI STEMPEL. Plt..........……….................................. bahwa .......n....... PENANDATANGANAN... Dengan persetujuan bersama DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH PROVINSI…...................37 LAMPIRAN : PERATURAN MENTERI DALAM NEGERI NOMOR : 54 TAHUN 2009 TANGGAL : 13 Nopember 2009 BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH DINAS........... Mengingat : 1................... Menimbang : a................. BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH DINAS..................................................................... PERATURAN DAERAH PROVINSI ............. u... ... Plh DAN Pj. dan seterusnya.............…............................ PENEMPATAN a.p......................................... c........... bahwa ....... dan GUBERNUR ………..................................b. 2........... ........

BAB I KETENTUAN UMUM ……………………………………………….. . NOMOR ……………………............................…....... Pasal I (1) (2) …………………………………………………………………….... Peraturan Daerah ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan....... Agar setiap orang mengetahuinya...... SEKRETARIS DAERAH NAMA Pangkat NIP......... GUBERNUR………... TAHUN ………….......... LEMBARAN DAERAH PROVINSI ................................ BAB II (dan seterusnya) ……………………………………………... memerintahkan pengundangan dengan penempatannya dalam Lembaran Daerah Provinsi (nama provinsi)............... pada tanggal ………...38 MEMUTUSKAN Menetapkan : PERATURAN DAERAH TENTANG ............. .............………........ pada tanggal ………………...... NAMA Diundangkan di ………............. ……………………………………………………………………. Ditetapkan di ……………….

.............................. Undang-Undang ............................................... dan seterusnya................................................... TAHUN ............................................................. bahwa ..... dan BUPATI/WALIKOTA ……….......................................... ...........................................................................39 BUPATI/WALIKOTA ................................................ Menimbang :a............................... 2............................................................................... Menginga :1....……………………... Peraturan Pemerintah ............... .................................................................................................................. b....... bahwa ........…................................... DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA BUPATI/WALIKOTA ………........................ 3.. ................................................................................................... c............................... ... NOMOR ........ ......... MEMUTUSKAN Menetapkan : PERATURAN DAERAH TENTANG....... PERATURAN DAERAH KABUPATEN/KOTA ………................................................................ dan seterusnya Dengan persetujuan bersama DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH KAB/KOTA….................................... TENTANG ....

..... NAMA Diundangkan di ………................. NOMOR …………………….......... pada tanggal ………. BAB II (dan seterusnya) …………………………………………………… Peraturan Daerah ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan. (2) ……………………………………………………………………….... SEKRETARIS DAERAH NAMA Pangkat NIP...…............. Ditetapkan di …………………...... Pasal I (1) ………………………………………………………………………........ pada tanggal ………………….. Agar setiap orang mengetahuinya....... BUPATI/WALIKOTA………... TAHUN …………..40 BAB I KETENTUAN UMUM ........ .. LEMBARAN DAERAH KABUPATEN/KOTA ………. memerintahkan pengundangan dengan penempatannya dalam Lembaran Daerah Kabupaten/Kota (nama Kabupaten/Kota)........

...................................... Peraturan Pemerintah . dan seterusnya.......................................................... ................................................................................ PERATURAN GUBERNUR ………………………….................................. .................................................................... TENTANG ........ .................................. 2..................................... NOMOR……............................................................................................ 3........................................ bahwa ............................. Undang-Undang ...................................................................... ..................... b................................................................................41 GUBERNUR ................................................................................................................................ dan seterusnya............................................... MEMUTUSKAN : Menetapkan : PERATURAN GUBERNUR TENTANG.. DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA GUBERNUR ……....................... ................................... Pasal 1 ……………………………………………………………………………… .............................. Mengingat : 1. bahwa ............................................................................ .......................... TAHUN………...................... BAB I KETENTUAN UMUM .................................................... c...............................………………… Menimbang : a.............................. ..................

.……. Pasal (1) ………………………………………………………………………. Agar setiap orang mengetahuinya. SEKRETARIS DAERAH NAMA Pangkat NIP. NOMOR ……………… .42 (1) ………………………………………………………………………. (2) ……………………………………………………………………… BAB II (dan seterusnya) ………………………………………… Peraturan Gubernur ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan. Ditetapkan di ……………… pada tanggal ……………… GUBERNUR ……………… NAMA Diundangkan di ………. BERITA DAERAH PROVINSI ………. TAHUN ………. (3) dan seterusnya. pada tanggal …………. memerintahkan pengundangan dengan penempatannya dalam Berita Daerah Provinsi (nama provinsi). (2) ………………………………………………………………………..

.................................................... DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA BUPATI/WALIKOTA …....................................... bahwa ………………………………………………………………….............. dan seterusnya.................................................................................43 BUPATI/WALIKOTA ..................................... TAHUN………............................................... (2) ………………………………………………………………………........................ .... c...................... ... TENTANG ………………………………………………………………… ......... NOMOR…….................. Undang-Undang . ............................................... bahwa ............. ...……………………… Menimbang : a.......................................................... ......... Pasal I …………………………………………………………………………......... PERATURAN BUPATI/WALIKOTA …………………………... dan seterusnya.................................. : (1) ……………………………………………………………………….................................... PERATURAN BUPATI/WALIKOTA TENTANG....................................... Mengingat : 1............. Peraturan Pemerintah ......................... ………………………………………………………………………......................................................... MEMUTUSKAN : Menetapkan : .... b.............................................................................................................................. BAB I KETENTUAN UMUM .................... 2.................................... 3.............................

. BERITA DAERAH KABUPATEN/KOTA …….. pada tanggal …………. Agar setiap orang mengetahuinya. NOMOR ……………… . Peraturan Bupati/Walikota ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan. TAHUN ……….44 (3) dan seterusnya. SEKRETARIS DAERAH NAMA Pangkat NIP. Ditetapkan di ……………… pada tanggal ……………… BUPATI/WALIKOTA ……. BAB II (dan seterusnya) …………………………………………………. memerintahkan pengundangan dengan penempatannya dalam Berita Daerah Kabupaten/Kota (nama Kabupaten/Kota). NAMA Diundangkan di ………..

.......................................................... PERATURAN BERSAMA GUBERNUR ………………….......................... b.................................................. MEMUTUSKAN : Menetapkan : PERATURAN BERSAMA GUBERNUR TENTANG......... c................................................. ...................... bahwa ........ dan seterusnya................... ........................... TAHUN ………… TENTANG .......................... bahwa ............................................ ... Menimbang a. DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA GUBERNUR ……………… DAN GUBERNUR ………………................. Mengingat : 1.............................................................. dan seterusnya................... 2.......................................................................45 GUBERNUR ………………………….......................................... Undang-Undang ............................. 3......................................................................................... NOMOR ………..... Pasal 1 ………………………………………………………………………………… ............................... .................... …………………………………………………………………………………………………….......................................................... Peraturan Pemerintah ............. . DAN GUBERNUR …………………….................................. BAB I KETENTUAN UMUM ........................................................................................... TAHUN ………… NOMOR ……….........................

46 (1) ………………………………………………………………………….. pada tanggal …………. ……..... Agar setiap orang mengetahuinya. Peraturan Bersama Gubernur ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.. (3) dan seterusnya. TAHUN ………. BAB II (dan seterusnya) ……………………………………. NAMA Diundangkan di ………. memerintahkan pengundangan dengan penempatannya dalam (Lembaran Daerah/Berita Daerah) Ditetapkan di ………………… pada tanggal ………………… GUBERNUR ………… GUBERNUR …………….. NOMOR ……………… NAMA . BERITA DAERAH PROVINSI (Pemrakarsa). (2) ………………………………………………………………………….. SEKRETARIS DAERAH (Pemrakarsa) NAMA Pangkat NIP...

.. bahwa . bahwa ..47 BUPATI/WALIKOTA ………………………….......................... Menimbang a...................................... Undang-Undang .................................................... PERATURAN BERSAMA BUPATI/WALIKOTA ………………….. b. MEMUTUSKAN : Menetapkan : PERATURAN BERSAMA BUPATI/WALIKOTA …………........................................ NOMOR ………........... dan seterusnya.. BAB I KETENTUAN UMUM .. DAN BUPATI/WALIKOTA........................... c.................................................................................................. TAHUN ………… NOMOR ………........ DAN ……………………………................ 3..................................................................................... Peraturan Pemerintah ....... .....…….............. DAN BUPATI/WALIKOTA ……………………............... .................................................................. …………………………………………………………………………………………………............................................................................................. Mengingat : 1...................... .......................... 2... dan seterusnya........... TAHUN ………… TENTANG MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA BUPATI/WALIKOTA…………………................................. Pasal 1 ………………………………………………………………………………… . ................................................................................

... (2) ………………………………………………………………………….. (3) dan seterusnya. pada tanggal …………..48 (1) …………………………………………………………………………. Peraturan Bersama Bupati/Walikota dan Bupat/Walikota ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan. SEKRETARIS DAERAH (Pemrakarsa) NAMA Pangkat NIP.. TAHUN ………... ……... Pasal ………………………………………………………………………………... BERITA DAERAH PROVINSI (Pemrakarsa).. memerintahkan pengundangan dengan penempatannya dalam (Lembaran Daerah/Berita Daerah) Ditetapkan di ………………… pada tanggal ...………… BUPATI/WALIKOTA ……… BUPATI/WALIKOTA ………… NAMA Diundangkan di ……….. ………………………………………………………………………………… BAB II (dan seterusnya) …………………………………..... NOMOR ……………… NAMA . Agar setiap orang mengetahuinya.

.................... NOMOR…….............................................. dan seterusnya........................ ...................................................................................................................................... Mengingat : 1...... TENTANG .................................................................................. Peraturan Pemerintah .................................................................................................................................................... bahwa .......................................................................................... c.. KESATU : …………………………………………………………………………… KEDUA : …………………………………………………………………………… KETIGA : …………………………………………………………………………… KEEMPAT : ……………………………………………………………………………........................................ bahwa .. ........... 3.....49 GUBERNUR . KEPUTUSAN GUBERNUR …………………………................. TAHUN……….............. Undang-Undang ............................. ......... .... b............................................................... dan seterusnya...…………… Salinan sesuai dengan aslinya KEPALA BIRO HUKUM NAMA NAMA ....................................................... MEMUTUSKAN : Menetapkan : KEPUTUSAN GUBERNUR TENTANG.......................................... ............…………………………........................................... Ditetapkan di ……………… pada tanggal ……………… GUBERNUR ... GUBERNUR ……………………………………… Menimbang : a................ 2.............

....…………………………………… Menimbang : a.. Undang-Undang ………………………………………………………....... GUBERNUR …............ Ditetapkan di ……………… pada tanggal ……………… a................. 3........ dan seterusnya.......................... dan seterusnya............................... KETIGA : ..................... SEKRETARIAT DAERAH KEPUTUSAN GUBERNUR ………………………….. KEDUA : ................. TENTANG ……………………………………………………….......... KESATU : …………………………………………………………………………….. ……………………………………………………….................. GUBERNUR …………… SEKRETARIS DAERAH......................... KEEMPAT : .. Peraturan Pemerintah …………………………………………………..............................................50 PEMERINTAH PROVINSI .......... NOMOR……......... ……………………………………………………………………………............ bahwa …………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………............n................. TAHUN………...... bahwa …………………………………………………………………… …………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………................ 2......................................... b. Mengingat : 1............. MEMUTUSKAN : Menetapkan : KEPUTUSAN GUBERNUR TENTANG......................................................... Salinan sesuai dengan aslinya KEPALA BIRO HUKUM NAMA NAMA ... c..

..... KEPUTUSAN BUPATI/WALIKOTA …………………………... NOMOR……...... KEDUA : …………………………………………………………………………….... MEMUTUSKAN : Menetapkan : KEPUTUSAN BUPATI/WALIKOTA TENTANG.... KETIGA : ……………………………………………………………………………................. Mengingat : 1...................... ……………………………………………………………………………..... b. 2..................... TAHUN………......................... ……………………………..... 3......... Undang-Undang ………………………………………………………......... bahwa ………………………………………………………………….... Peraturan Pemerintah …………………………………………………............. TENTANG …………………………………………………… …………………………………………………… BUPATI/WALIKOTA ……………………………………… Menimbang : a.............. KESATU : ……………………………………………………………………………...................... c. Ditetapkan di ……………… pada tanggal ……………… BUPATI/WALIKOTA …………… Salinan sesuai dengan aslinya KEPALA BAGIAN HUKUM NAMA NAMA ......... dan seterusnya..... ……………………………………………………………………………............................ bahwa …………………………………………………………………..................... dan seterusnya...………………………………………................. KEEMPAT : .....51 BUPATI/WALIKOTA .. ..............

.. ............................... Ditetapkan di ……………… pada tanggal ……………… a......................................................... c............ bahwa ........................................... Undang-Undang ......................... 2........................................................................................... ................... SEKRETARIAT DAERAH KEPUTUSAN BUPATI/WALIKOTA …………………………................................................................................................... KETIGA : ......................................... bahwa ................................ Mengingat : 1.................................................................................................. KESATU : .......................... TAHUN………............................................................................ 3............. Salinan sesuai dengan aslinya KEPALA BAGIAN HUKUM NAMA NAMA ..................................................................................................... NOMOR……... KEDUA : ................ ...... ............................................................................... dan seterusnya................... MEMUTUSKAN : Menetapkan : KEPUTUSAN BUPATI/WALIKOTA TENTANG...................................................................................... KEEMPAT : ..................................................................................... b........................................... BUPATI/WALIKOTA ……………………………………… Menimbang : a....................................... Peraturan Pemerintah .... BUPATI/WALIKOTA …………… SEKRETARIS DAERAH...............................................................................................................n..52 PEMERINTAH KABUPATEN/KOTA .......... ......................................... dan seterusnya........................ TENTANG .....................................................

.......................................…………………......... KEDUA : ........................ ………… TENTANG .................................................................................................... ..................................................................................... Instruksi ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan Ditetapkan di ……………............................. 2. GUBERNUR .............................................. ....................................................................................... INSTRUKSI GUBERNUR …………………………................................... Untuk : KESATU : ..................... NOMOR ………............................................................. dengan ini menginstruksilan: Kepada : 1...………… Salinan sesuai dengan aslinya KEPALA BIRO HUKUM NAMA NAMA ................. .... 4............. 3...................... ....................... Dalam rangka …........................ KETIGA : dan seterusnya............................. ...................... GUBERNUR ………………................................……………………….53 GUBERNUR ........... pada tanggal ……………...................................................................

.......................................................... 3..................................………………………............................ ………… TENTANG ............................................................................ Dalam rangka …...... .................................. pada tanggal ……………................54 BUPATI/WALIKOTA ................................ ..... 2..................... KETIGA : dan seterusnya....... BUPATI/WALIKOTA ………… NAMA ..................................................................................................................................................... Instruksi ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan Ditetapkan di ……………........... NOMOR ………...........…………………................... BUPATI/WALIKOTA ……..... ......... INSTRUKSI BUPATI/WALIKOTA …………………………......... KEDUA : .......................... 4..................................................................... ...................... Untuk : KESATU : ...........................................................……... ........................... ............................................. dengan ini menginstruksikan: Kepada : 1.................................

.. ............. ........................................ ................. GUBERNUR ………………… NAMA .............................................................. ......................................... di - ........................................................................ TENTANG ..................... ....................... ..............55 GUBERNUR ...................... Bulan dan Tahun Kepada Yth........................... ……………….............................................................................................................................................................. Tanggal........... ............................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................... Tempat............................ SURAT EDARAN NOMOR…………………..................... ...........................................

................................................................................................................................................................................................................................. TENTANG ........... SURAT EDARAN NOMOR…………………........ ........... .. Tanggal....... Tempat. ........ BUPATI/WALIKOTA ………………… NAMA ............................................................................ di ...............................................................................56 BUPATI/WALIKOTA ......... ................................................ ...................................... .................................................... ................................... ...................................................................................................................................................................... Bulan dan Tahun Kepada Yth....................................................... ………………......................... ..............................................................................................

.......... .... ............... Telp.. ... ........................................................................................... Prov...... GUBERNUR ……………................................. ............................................ NAMA Jalan.........................) ........................................... ................................................................................ (0............................. ............................................................... Tanggal............................................................................................................... ……………………………… di ................................................................................................................ .. Yth................................................................ Website www.... …......................................... .... …………….......................... ...... ……………………………….................................................................................... No...............................................................................57 GUBERNUR ............................................................. ..................................... Bulan dan Tahun Kepada Nomor Sifat Lampiran Hal : : : : .............................. Tempat........................ ................................................................................. .................................. (E-mail).........

.......................................... ………………………………............................................ …………………………............................................... NAMA Jalan.......... Nomor........ Tempat......................................................................................... ............................. Provinsi ...................................................................................... ……………................................................................................................................. Website www...................................................58 BUPATI/WALIKOTA ........ Bulan dan Tahun Kepada Nomor Sifat Lampiran Hal : : : : …………………………......... BUPATI ……………………... ………………………………...... Telp............................ .. ..................................................................... ........................................................................................................................................ ............................... ...... ................... …................................... ... Yth...................................... ....................................... ................................................... Tanggal...... (000) XXXXXXX (E-mail).......... di …………………....................................................................................................................

.................. c................. Nama : ....... Tempat........... Jabatan : Gubernur ............. Tanggal..... Maksud : ...........................59 GUBERNUR ......... Bulan dan Tahun GUBERNUR ……………………............/NIP.. Nama/NIP : .............. Jabatan : . b........................................................ d.......... SURAT KETERANGAN NOMOR …………………….............................................................................. dengan ini menerangkan bahwa : a................................................ Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya........... ...../..... Yang bertandatangan dibawah ini : a........................................ b... NAMA .................................... Pangkat/Golongan : ....................

............/............................... : ................. : ......................................................................... Bulan dan Tahun BUPATI …………………….......................... dengan ini menerangkan bahwa : a.............. Tanggal.......... Nama : ....... Nama/NIP b. Jabatan : Gubernur ...................................... Tempat....... Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya........ SURAT KETERANGAN NOMOR ……………………................. Yang bertandatangan dibawah ini : a.......... Jabatan Maksud : ...................................................60 BUPATI/WALIKOTA ................. NAMA ............../NIP..... b.................. Pangkat/Golongan c...................... ........................................ : ...........

..................................... …………………………......... SURAT PERINTAH NOMOR... Nama b............. MEMERINTAHKAN : Kepada : a.............................................................. Untuk : ................................................................................. Nama (yang memberikan perintah) Jabatan : ......................................... ... Jabatan : ..........................61 GUBERNUR ................................. : .............................................. Ditetapkan di ………………….................................................................................................................................................................... : ................ ....................................................................................................... . pada tanggal …………………............. GUBERNUR …………………… NAMA ..........................

............. MEMERINTAHKAN : Kepada : a.......... Nama b....................................62 BUPATI/WALIKOTA ......... ................................. pada tanggal …………………............................................................................ : .......... SURAT PERINTAH NOMOR.................................................................................................................................................................................. ........................................................................ ............ Nama (yang memberikan perintah) Jabatan : ................ Untuk : ................... Ditetapkan di …………………........................ ………………………….... Jabatan : ................................................. : ......................................................................................... BUPATI ………………………… NAMA ...........................

.................................. Untuk : ................................................................. ........... .............................................. ........................................................................................... TENTANG ...................................................................................................................... Ditetapkan di ……………………… pada tanggal ……………………… GUBERNUR ………........... Alamat : ........... ................................ MEMBERI IZIN: Kepada : Nama : .................63 GUBERNUR . NOMOR …………………………............................................ SURAT IZIN GUBERNUR ………………............................................................................................................ Jabatan : ...... Dasar : a..................................................................…………… NAMA .................... b............................................................ ..................

................................................... ................................................ b............................................................ SURAT IZIN BUPATI/WALIKOTA …………………........................................................................................................... Dasar : a............................. ...........................................64 BUPATI/WALIKOTA ....................................................... Alamat : ..................................... .......... Ditetapkan di ……………………… pada tanggal ……………………… BUPATI/WALIKOTA ……………… NAMA .......................... NOMOR …………………………............. ................................................................................................................ MEMBERI IZIN: Kepada : Nama : ........................................................... Untuk : ...... TENTANG .................................. ............................. Jabatan : .......................................

......................... ............ SURAT PERJANJIAN NOMOR ………....................................................... PIHAK KE II PIHAK KE I GUBERNUR METERAI NAMA JELAS Pangkat NIP Saksi-saksi: 1................. ................................................................................. PIHAK KE I 2...... PIHAK KE II Pasal .......................................... ............................. ..................................(tandatangan) 3...................................................................................................................................................... TENTANG ........................... .............................................................................. ........................................................ .... dan Tahun ..... ................... .................... Bulan ................................................/………/……....................................................................65 GUBERNUR ......................................................................... ........................................................................................................................................................... (isi perjanjian) Pasal ............................ pada hari dan tanggal tersebut diatas........... ................................. kami yang bertanda tangan dibawah ini: 1................................................................................................/………............................................... (tandatangan) 2.............. ............. Penutup Surat perjanjian ini ditandatangani oleh kedua belah pihak................... Tanggal ........ bertempat di ............. Pada hari ............................................... dst........................................................ .................................. NAMA JELAS ..............................................................................................................................................

. kami yang bertanda tangan dibawah ini: 1........................................................ pada hari dan tanggal tersebut diatas................................................. ...................................................................... ............................................................... dst.............................(tandatangan) 3............................................ PIHAK KE II PIHAK KE I BUPATI METERAI NAMA JELAS Pangkat NIP Saksi-saksi: 1................................... ............................................. ........ Tanggal ..................... ......................................................................................................................... .............................................................................................................. PIHAK KE I 2.................................................................. ............................... .../………/……............................... TENTANG ........ SURAT PERJANJIAN NOMOR ………................................ .. ................................................ bertempat di ............................................................../………..... (isi perjanjian) Pasal ........ ................. (tandatangan) 2................................................................... PIHAK KE II Pasal ................................... Penutup Surat perjanjian ini ditandatangani oleh kedua belah pihak................................................................66 BUPATI ..................................................... NAMA JELAS .......... dan Tahun ................................................................................... Pada hari ..................................................................... ......................... ........................................................................................... Bulan ......................................................................................................

....... pada hari dan tanggal tersebut diatas.. TENTANG .....(tandatangan) 3.............. (isi perjanjian) Pasal ............................................... ....... ....................................................................... PIHAK KE II PIHAK KE I WALIKOTA METERAI NAMA JELAS Pangkat NIP Saksi-saksi: 1................................................................................................... ............67 WALIKOTA ...................../………/……........ PIHAK KE I 2....................................................... .................................................................................................. dan Tahun ......... ............................................................... (tandatangan) 2...................................................... ..... ............................................................................................. ................... ...... PIHAK KE II Pasal ..................................................... bertempat di ............................. Bulan ..................... Pada hari ........................................................................................................................................................................................ Tanggal ........................................................... kami yang bertanda tangan dibawah ini: 1............................................................ dst............................. ................... Penutup Surat perjanjian ini ditandatangani oleh kedua belah pihak............................................................ ............................... SURAT PERJANJIAN NOMOR ……….................................................................................................................. .................................. ............................................./………............................................ NAMA JELAS ......................................................................................

........... pada bidang-bidang sebagai berikut : 1. .......... Republik Indonesia dan Pemerintah ………………….......68 NOTA KESEPAKATAN ANTARA PEMERINTAH ………………………….......................................................................... ARTIKEL 2 PEMBIAYAAN Segala kegiatan yang mengacu kepada Nota kesepakatan ini bergantung kepada ketersediaan dana dan personal Para Pihak. 2. Pemerintah ……………….... dalam batas kemampuan keuangan dan teknis yang dimiliki...... yang dalam hal ini disebut sebagai “Para Pihak”........ dalam upaya untuk meningkatkan kerjasama.. untuk meningkatkan dan memperluas kerjasama yang efektif dan saling menguntungkan bagi pengembangan kedua kota..............................bln…....... REPUBLIK INDONESIA DAN PEMERINTAH ………………………….......... yang ditandangani di Kota ……….. tahun........... Sesuai dengan hukum......…………….......... serta sumber lain yang tersedia.... . REPUBLIK …………….................. tgl…........... ARTIKEL 3 PENGATURAN TEKNIS ...................................... Berkeinginan untuk meningkatkan hubungan baik dan kerjasama antara masyarakat kedua belah pihak : Mengakui pentingnya prinsip kesetaraan dan saling menguntungkan Merujuk kepada Nota Kesepahaman antara Pemerintah .... yang disepakati oleh Para Pihak................ peraturan dan prosedur administratif yang berlaku pada Negara masing-masing Telah mencapai kesepakatan sebagai berikut: ARTIKEL 1 TUJUAN DAN RUANG LINGKUP KERJASAMA Para pihak akan membentuk sebuah kerjasama Kota .... Republik ………………………………. Republik Indonesia dan Pemerintah......... Republik .....

..... ............................... ARTIKEL 4 KELOMPOK KERJA 1...... sebagaimana telah disahkan oleh Pemerintah Daerah masing-masing.. ............ ARTIKEL 7 PEMBERLAKUAN..... REPUBLIK INDONESIA REPUBLIK .. DENGAN DISAKSIKAN OLEH..................................................................................... yang meliputi bidang-bidang sebagaimana tersebut didalam Artikel 1.................................. 3............................. ..... pihak-pihak bawah ini....................................................................................................................................................... MASA BERLAKU DAN PENGAKHIRAN 1...... 2............. ..... 2........................ telah menandatangani Nota Kesepakatan ini.....................69 Untuk memfasilitasi pelaksanaan dari Nota kesepakatan ini....... ARTIKEL 5 PENYELESAIAN PERSELISIHAN Setiap perselisihan yang timbul dalam penafsiran atau pelaksanaan Nota kesepakatan ini..................... GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA.............................................. NAMA NAMA ............ akan diselesaikan secara damai melalui konsultasi negosiasi antara Para Pihak..... ARTIKEL 6 PERUBAHAN Nota kesepakatan ini dapat diubah atau diperbaiki................................................. Perbaikan atau perubahan tersebut diberlakukan pada tanggal yang telah ditentukan oleh Para Pihak............................ proyek atau rencana tindak yang tercakup dalam keseluruhan dari Nota Kesepakatan ini............................................. GUBERNUR/WALIKOTA...................... Para Pihak dapat membuat pengaturan program............. Masing-masing pihak dapat meminta perbaikan atau perubahan............. Segala bentuk perubahan ataupun perbaikan yang disepakati kedua belah pihak harus merupakan bagian integral dari Nota Kesepakatan ini. .....

70 CONTOH FORMAT MAP LAMBANG NEGARA/ DAERAH LOGO .

........................................................... : ........................................................... : ..... : . GUBERNUR . Ditetapkan di …………………............................................................……………............... : ........................................................................................ .............................. pada tanggal ……………………................................ Nama Pangkat/gol NIP Jabatan : ............. Nama Pangkat/gol NIP Jabatan : ......................................................................................................... MEMERINTAHKAN : Kepada Untuk : 1.................................................. 3................................. NAMA .............................................. : .... .................................................. ..............................................71 GUBERNUR ..................... 2.................................................... : 1............. SURAT PERINTAH TUGAS NOMOR ………………… Dasar : .................... ...................................................... : ......................... 2...........

..................................... pada tanggal …………………….......................................................................................................................72 BUPATI/WALIKOTA......................... : ....................................... MEMERINTAHKAN : Kepada Untuk : 1................................... BUPATI/WALIKOTA ……………...... : ........... : ................................. SURAT PERINTAH TUGAS NOMOR ………………… Dasar : ..................... 2........... Nama Pangkat/gol NIP Jabatan : ................. : 1...................................... 2.................................................................. ....... NAMA ...... 3.................. .... : ........................................ : ......................................................... Ditetapkan di …………………............................................................................... ....... Nama Pangkat/gol NIP Jabatan : .......................................................................... : ........................ ..........................................................................................................

. Jabatan c.. SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS (S P P D) 1..73 LAMBANG DAERAH KOP NASKAH DINAS PERANGKAT DAERAH Lembar ke Kode No Nomor : …………………. Pembebanan Anggaran a.. a... Tanggal harus kembali 8... : . Pejabat yang memberi perintah Sekretaris Daerah 2. Mata Anggaran 10.. Pangkat dan Golongan menurut PP No. a...... a. NAMA PEJABAT .... Instansi b. : . Tingkat menurut peraturan perjalanan 4.... Tempat berangkat b. Pengikut 9... Nama Pegawai yang diperintah 3..... Tanggal berangkat c. Keterangan lain-lain Dikeluarkan di : …………………… pada tanggal : SEKRETARIS DAERAH.... Tempat tujuan 7. 6 Tahun 1997 b.... Lamanya Perjalanan Dinas b...... Alat angkut yang dipergunakan 6..... Maksud Perjalanan Dinas 5.............

............ : .......................... Pada tanggal : ......... Ke : ................. IV....................................... Kepala Berangkat dari Ke Pada tanggal Kepala : . pegawai yang melakukan perjalanan dinas.. Pada tanggal : ........... Tiba di : ..... Pada tanggal : ............................................................. CATATAN LAIN-LAIN ___________________________________________________________________ VII.............74 SPPD No.. Ke : ....... Kepala III. Tiba kembali di : Pada tanggal : ................ kealpaannya............ Selaku pelaksana Teknis kegiatan II..................... V............................................................ PERHATIAN Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD........ : .......................................... Pada tanggal : ........................... .... : ........................ : .... Pada tanggal : ........................................ : ........... dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya............... Tiba di : ... Tiba di : ........................... para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapat rugi akibat kesalahan.... Kepala Berangkat dari Ke Pada tanggal Kepala : ...................... SEKRETARIS DAERAH NAMA PEJABAT ___________________________________________________________________ VI....... Kepala Berangkat dari :.......... Telah diperiksa............................................................. Berangkat dari (tempat kedudukan) : ......................

.... .... NIP......... Tanggal. ........ Tempat.. Jabatan c............ SURAT KUASA Nomor ........... Yang bertandatangan dibawah ini : : ……………………………………... : ……………………………………........ .......... .. : : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… Untuk : ............... Bulan dan Tahun Yang diberi kuasa Yang memberi kuasa NAMA JABATAN GUBERNUR …………........ ........................................ ............ NAMA Pangkat NIP.............................. ........ Jabatan MEMBERI KUASA Kepada a.............. Nama b................ a.......... .... .... ... NAMA ......... ...... Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya... .. Nama b....... ...........75 GUBERNUR ……………........ .................

......................................... ........ Nama b... Bulan dan Tahun Yang diberi kuasa Yang memberi kuasa NAMA JABATAN BUPATI/WALIKOTA ………….................................................................. Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Yang bertandatangan dibawah ini : a.............................. ....... ... NAMA Pangkat NIP.| : . .................................. NAMA .............................. ...... ..... SURAT KUASA Nomor .................. : ..... Nama b................................................. NIP............ .................... : . Jabatan : ... Untuk : : ..... ................ MEMBERI KUASA Kepada a........................ .... ........... Tanggal.................................. ....................... : ............................. ............... ..................... Tempat...........76 BUPATI/WALIKOTA ……..... Jabatan c................. .......

........................................................ Tanggal......... : ............... Tanggal : ...............……….................................................................. GUBERNUR ............ Bulan dan Tahun Kepada Nomor Sifat Lampiran Hal : ...... ......................... ................ ............................................... NAMA Catatan : 1............... di ............................. Tempat : ................................. .................................................................... Tempat....................... Hari : ................... Pukul : ............................................................................. Acara : ......... : ............... 2........................... ......... ........... : Undangan Yth.................................................................................... .....................................................77 GUBERNUR ................................................................................................................ ....................................................................... ............................

............................................ Tanggal................................................................................................................................................... .. Bulan dan Tahun Kepada Nomor Sifat Lampiran Hal : .................. ......................................................78 BUPATI/WALIKOTA ..... Tempat..................................... Tempat : ...... . : ..................................................................................................................................................... : Undangan Yth...................... di .......... BUPATI/WALIKOTA………............................................................................................................ Acara : ............ Pukul : ............................. NAMA .... Hari : ..................... Tanggal : ............... ..................................................................... ...... : .... ................................................................................

............................... Yang diangkat berdasarkan .......................................... SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS NOMOR ………………………… Yang bertanda tangan dibawah ini: Nama NIP Pangkat/Golongan Jabatan : ............ GUBERNUR .................... : ............................................................................................................................. 2......................................................................................... ........................... Dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa: Nama NIP Pangkat/Golongan Jabatan : ...................................... : ....................... : .....79 Catatan : 1.................................................. ...... telah nyata menjalankan tugas .... .................................................................................... : ................ : ........ : ....................................................................... ................................................................. Nomor .............................. di - Peraturan terhitung sebagai ............................................................................... ..............................................................................

...................80 Demikian surat keterangan melaksanakan tugas ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah jabatan/pegawai negeri sipil dan apabila dikemudian hari isi surat pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi negara............................................................................ : ............... NAMA BUPATI/WALIKOTA ......................... : ........................... SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS NOMOR ………………………… Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama NIP Pangkat/Golongan Jabatan : .................................... : ................... Tanggal. : ....................... : ...................................................... maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut................................................................ Dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa : Nama NIP Pangkat/Golongan Jabatan : ...... ................. : ................ Tempat........................... Bulan dan Tahun GUBERNUR ……………...........

............................81 Yang diangkat berdasarkan ................................................................................................. ............ ................................ di - Peraturan terhitung sebagai .................... telah nyata menjalankan tugas ......... ........................................................................................... Yth..................... Bulan dan Tahun Kepada Nomor : ................................. Tanggal......... Tempat............ ................... Bulan dan Tahun BUPATI/WALIKOTA…………… NAMA GUBERNUR ..................... Tanggal................... ................................................................ Nomor ..... Tempat......................... Sifat :...... Demikian surat keterangan melaksanakan tugas ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah jabatan/pegawai negeri sipil dan apabila dikemudian hari isi surat pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi negara. maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.................................

.... di ................…...........................................................82 Lampiran Hal : .......................................... pada: Hari : .... Tanggal : ................................................................................................................ Demikian sepenuhnya.............. untuk dilaksanakan dan menjadi perhatian GUBERNUR …............................................................................... Tempat : ................... .............................................................................................. ........................................................................................................................ Menghadap kepada : ........................................................... : Panggilan......... NAMA .. Dengan ini diminta kedatangan Saudara di Kantor ........... Pukul : ....................... Untuk : ......................................... ` Alamat : ..........................................................

...... Untuk : ........................................ Hal : Panggilan.................................................................................... Menghadap kepada : ......................................................................................................... pada: Hari : ......................................................... ` Alamat : ..................................................... Tanggal............................... Yth...................... Pukul : .......................... Tempat............................................................................................................ Tanggal : ................................................. ................................. untuk dilaksanakan dan menjadi BUPATI/WALIKOTA……........ Tempat : . Sifat :................................................. NAMA perhatian .... ......... .........................83 BUPATI/WALIKOTA ..................................................... Bulan dan Tahun Kepada Nomor : ....... Demikian sepenuhnya................................................................................................ Lampiran : ....................................... ....... di ............. Dengan ini diminta kedatangan Saudara di Kantor ..............

84

LAMBANG
DAERAH

KOP NASKAH DINAS
PERANGKAT DAERAH

NOTA – DINAS

Kepada : .....................................................................
Dari
: .....................................................................
Tanggal : .....................................................................
Nomor
: .....................................................................
Sifat
: .....................................................................
Lampiran : .....................................................................
Hal
: .........................................................................
__________________________________________________________________
............................................................................................................................
.....
.......................................................................................................................................
..................................................................................
............................................................................................................................
.....
.......................................................................................................................................
..................................................................................
............................................................................................................................
.....
.......................................................................................................................................
..................................................................................

KEPALA BKD,

NAMA PEJABAT
Pangkat
NIP.

85

LAMBANG
DAERAH

KOP NASKAH DINAS
PERANGKAT DAERAH

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun

Kepada
Nomor

: ...............................
...................................................

Yth.

...................................................
di .............................

NOTA PENGAJUAN KONSEP NASKAH DINAS

Disampaikan dengan hormat
:
...........................................................
Tentang
:
..........................................................
Catatan
:
..........................................................
Lampiran
:
..........................................................
Untuk Mohon persetujuan dan
tanda tangan atas
...........................................................

:

...........................................................

86

DISPOSISI PIMPINAN

KEPALA BAPPEDA,

Tindak lanjut staf

NAMA PEJABAT
Pangkat
NIP

Catatan : Coret yang tidak perlu.

LAMBANG
KOP NASKAH DINAS
DAERAH
PERANGKAT DAERAH
________________________________________________________________
_

LEMBAR

Surat dari :
No. Surat :
Tgl. Surat :

Perihal

:

DISPOSISI

Diterima Tgl :
No. Agenda :
Sifat
:
Sangat segera

Segera

Rahasia

........................ Tanggal : ............................... Dari : ............................: Dengan hormat harap: ............................ __________________________________________________________________ .......................................................................................................... Lampiran : ................................................................................. Hal : .......... .............................87 Diteruskan kepada Sdr........ ...................................................... Tanggapan dan Saran Proses lebih lanjut Koordinasi/konfirmasikan …………………………… …………………………… Catatan : Nama Jabatan Paraf dan tanggal Nama Pejabat LAMBANG DAERAH KOP NASKAH DINAS PERANGKAT DAERAH TELAAHAN STAF Kepada : ................................................. Nomor : ............... Dan seterusnyanya ………................................

.. Saran NAMA JABATAN NAMA PEJABAT Pangkat NIP GUBERNUR .. Fakta-Fakta yang mempengaruhi IV...88 I. Analisis V.. ..... Kesimpulan VI........ Persoalan. II.. Praanggapan III.

............................................................................... ......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... ................................................................................................ .............................................................................................. pada tanggal……………………… GUBERNUR ……………… NAMA ............................. ..................................................... ....................................................................... Ditetapkan di …………………….................................................................................. .......................... ...................................................................89 PENGUMUMAN NOMOR : …………… TENTANG .................................................................. ............... ........................................ ... .............................. ............. .

........................... ..... ................................................................................ ................................................................................................................................... ............................. ................. PENGUMUMAN NOMOR : …………… TENTANG ................... Ditetapkan di ……………………...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... ........................................................ ..................................................................................... ...................................................................................... ...................... ...................90 BUPATI/WALIKOTA ...................................... pada tanggal……………………… BUPATI/WALIKOTA ……………… .............................................................................................. ........................................................................... .................................................................................................................................................................... ................

......... Umum/latar belakang B.................. Pendahuluan............ Landasan Hukum C... Maksud dan Tujuan II.91 NAMA LAMBANG DAERAH KOP NASKAH DINAS PERANGKAT DAERAH LAPORAN TENTANG ..... Penutup...... Kesimpulan dan Saran V... Dibuat di ... I.. A....... IV............. Hasil yang dicapai.. III..... Kegiatan yang dilaksanakan.

...... ........................................................92 pada tanggal Nama Jabatan NAMA PEJABAT Pangkat NIP.... …………………………………………………………………………………………........................................................................................ ............................................................. ......................................................................................................................... b...................................................................... ...... ……………………………………………………………………………………………… …................................................... NOMOR …………… ........................................................ .. …………………………………………………………………………………………........................................ .. .......................................... GUBERNUR ............ a...................... ……………………………………………………………………………………………… ….............................................................................................................. ..............................………… REKOMENDASI ..

............................... ……………………………………………………………………………………………… …................................ Bulan dan Tahun GUBERNUR ……………........................ a......................... ......................................... Tanggal................................................................... NOMOR …………… ..... NAMA BUPATI/WALIKOTA ………… REKOMENDASI .................................................................... ................. . .................................................... ………………………………………………………………………………………….......93 Tempat.....................................

................... Kepada........................................................... NAMA LAMBANG DAERAH KOP NASKAH DINAS PERANGKAT DAERAH Tempat................... Bulan dan Tahun BUPATI/WALIKOTA……………................................................ ... Tempat............................... .................................................................. . Yth...... di – ............................................. Tanggal...........................94 b............... Tanggal......... ............... ................. ……………………………………………………………………………………………… ….......... Bulan dan Tahun.......................................................... ………………………………………………………………………………………….............

. Jenis yang dikirim Banyaknya Keterangan Diterima tanggal ……………... .. ....... Nomor telepon .. SURAT PENGANTAR NOMOR : …………… No. Nama pejabat Pangkat NIP...95 . . . Pengirim Nama Jabatan.. Nama pejabat Pangkat NIP.. . FORMULIR BERITA .......... . ... ... Penerima Nama Jabatan.. ... ..

.................................................................... ............ ............................................................................................................................................................................................................ ............ UNTUK : .......................................................................... KLASIFIKASI : SEGERA Nomor : ……………………… .Kode Terima Kirim Pengirim : Nama : Jabatan : Tanda tangan : Lalu Lintas Paraf Operator ...............................................................KMA .............................................. TTK AAA TTK ......... TEMBUSAN : ............................... .......... TTK KMA CCC TTK DAN SETERUSNYANYA TTK HBS Tanggal waktu pembuatan ……………..................................................................................................................................................... . TTK KMA BBB TTK ...96 Registrasi No : ……………… PANGGILAN DARI JENIS NOMOR DERAJAT : ....................................................... Waktu No.............................................................................. ...........................................................................................

.. Nomor : ………..97 LEMBARAN DAERAH ………………. Tahun ……. Nomor …… Tahun ……. PERATURAN DAERAH ……………. Nomor ………. Tanggal …………. Seri …….. NAMA PEJABAT Pangkat NIP. SEKRETARIS DAERAH………….. TENTANG …………………………………………………………… ……………………………………………………………dan seterusnya Diundangkan dalam lembaran daerah …………………………… Nomor ……. . Seri ….

98 .

SEKRETARIS DAERAH………….. Tanggal …………... Nomor ………. Tahun …….. Nomor …… Tahun …….99 BERITA DAERAH ……………….. Seri ……. PERATURAN KEPALA DAERAH ………./KEPUTUSAN KEPALA DAERAH …… Nomor : ………. Seri …. TENTANG …………………………………………………………… ……………………………………………………………dan seterusnya Diundangkan dalam lembaran daerah …………………………… Nomor ……. . NAMA PEJABAT Pangkat NIP.

100 .

.............................................. untuk dipergunakan sebagaimana mestinya................................. yang selanjutnya disebut Pihak Pertama (memuat nama.................................................................. selanjutnya disebut Pihak Kedua yang ................................................ kami masing-masing : 1.................……… NAMA PEJABAT Pangkat NIP.............................................................................................. Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya dalam rangkap…....................... BERITA ACARA _______________ NOMOR : ……… Pada hari ini tanggal ........................................................... Jabatan dan alamat) 2............ . Dibuat di ...................................................................................... NAMA ....................... .................. Pihak Kedua Pihak Pertama GUBERNUR ............................... ............................................................................. Pangkat/Golongan............................ NIP...................... .....101 GUBERNUR ......................................... .... ..................................................... .............

102 Mengetahui/Mengesahkan NAMA PEJABAT Pangkat NIP. .

..........................................................................................................................................103 BUPATI/WALIKOTA .............................................................................................................................. Pangkat/Golongan... Pihak Kedua NAMA PEJABAT Pangkat NIP............................... BERITA ACARA _______________ NOMOR : ……… Pada hari ini tanggal ............ ............... kami masing-masing: 1..... ............. ................................................. ................................. .................................................................................................. Dibuat di .. .............. NIP............ Jabatan dan alamat) 2.......................................... untuk dipergunakan sebagaimana mestinya..... .......................................................................... Pihak Pertama BUPATI/WALIKOTA ……… NAMA Mengetahui/Mengesahkan ........................................... Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya dalam rangkap…............................ selanjutnya disebut Pihak Kedua yang ...................................... yang selanjutnya disebut Pihak Pertama (memuat nama.

104 NAMA PEJABAT Pangkat NIP. .

............................................................................105 LAMBANG DAERAH KOP NASKAH DINAS SEKRETARIAT DAERAH NOTULEN Sidang/Rapat : . Pembahasan 3............ : ............ PIMPINAN SIDANG/RAPAT NAMA JABATAN NAMA PEJABAT Pangkat NIP............................... 1........ ... Acara : 1....................................... Kegiatan Sidang/Rapat : 1.......................... Penutup.. dan seterusnya..... Waktu sidang/rapat : ......................... 2.. Peserta sidang/rapat : 1................ 2................... Peraturan : ………………………………………………………................................................................................................ : ………………………………………………………… ……………………………………………………….......................... dan seterusnya 3........................................................................................................ Hari/Tanggal : ...................... ...... dan seterusnya........ ...................................................................... : ……………………………………………………….. ..................................... Pimpinan Sidang/Rapat Ketua Sekretaris Pencatat : ............... 2......... : .............................. Kata Pembukaan 2......................................................................... Waktu Panggilan : ..........

........................................................................................................ Tempat................106 GUBERNUR ……………… MEMO Dari : .......................... .............................. ................................................................................ Tanggal..................................................................................................................................................................................................................................................................... ........................................................... . __________________________________________________________ ___ ISI : ....... ............ ...................................................................... Kepada : .. ... .......................................................................................................................... Bulan dan Tahun GUBERNUR ……………....................................................

............................ ......................................................................................................................................... .........................................................107 Tanda Tangan atau Paraf BUPATI/WALIKOTA ……………… MEMO Dari : .......................... Kepada : ........................................................................................................................................................................... ......................................... ............................ __________________________________________________________ ___ ISI : ..........

...... Bulan dan Tahun BUPATI/WALIKOTA ……………......... Tempat...............108 ................. ................. .............................................................................. .................................................................. Tanggal.................................................................................. Tanda Tangan atau Paraf ..........................................................

............... Tanggal.... Bulan dan Tahun NAMA JABATAN NAMA PEJABAT Pangkat NIP.................. NAMA .................................................................................................................. Waktu : . dan seterusnya..... Tempat.......................109 LAMBANG DAERAH KOP NASKAH DINAS PERANGKAT DAERAH DAFTAR HADIR PERTEMUAN RAPAT Hari : ........................................... Acara : NO.......................... 3......................................................... ....... JABATAN/ PANGKAT TANDA TANGAN KET 1................... 2.......... Tempat : .................. Tanggal : ...........

110 LAMBANG DAERAH KOP NASKAH DINAS PERANGKAT DAERAH DAFTAR HADIR BULAN MINGGU N O. . Tanggal. 1 NAMA 2 PANGKAT/ GOL 3 P 4 : : S 5 TANGGAL P S P S 6 7 8 9 KET P 10 S 11 12 KEPALA SUB BAGIAN/ SEKRETARIS Tempat. Bulan dan Tahun NAMA JABATAN NAMA PEJABAT Pangkat NIP.

111 .

................................. Tanggal....................................................................................................101 GUBERNUR …………… Nomor PIAGAM PENGHARGAAN : GUBERNUR …………............... Jabatan : ........................................................................................................ Dengan ini memberikan penghargaan kepada Nama : .....................................................……................................................................................................................................................ NIP/NRP : ...... : ........................................................................................................................... Instansi : ............................................... Tempat............... Tempat/Tanggal lahir : .................................. Bulan dan Tahun GUBERNUR ……………… NAMA JELAS .............................

................................................................................................. Tempat/Tanggal lahir : ......................................... Jabatan : ........................................ Tempat............................. Instansi : ............................................................ Tanggal............... Bulan dan Tahun BUPATI/WALIKOTA……………… NAMA JELAS : ...................................................... Dengan ini memberikan penghargaan kepada Nama : ......................................102 BUPATI/WALIKOTA …………… PIAGAM PENGHARGAAN Nomor : BUPATI/WALIKOTA ……………………........................................... NIP/NRP : ............

Tanggal.d ….……………………. ………………… yang diselenggarakan oleh ………………………………… dari tanggal .. Bulan dan Tahun GUBERNUR ……………… NAMA JELAS .… Tempat.….…… bertempat di ……....………. s.105 GUBERNUR ……………… SERTIFIKAT Diberikan kepada : Nama : NIP : Instansi : Sebagai/Atas partisipasinya dalam …………………..

………..106 GUBERNUR ……………… SERTIFIKAT Diberikan kepada : Nama : NIP : Instansi : Sebagai/Atas partisipasinya dalam ………………….……………………. s...…. Tanggal.…… bertempat di …….. ………………… yang diselenggarakan oleh ………………………………… dari tanggal .… Tempat.d ….. Bulan dan Tahun BUPATI/WALIKOTA ……………… NAMA JELAS .

............................................./.......dari tanggal .......................................................... LULUS Kualifikasi : Pada Pendidikan dan Pelatihan .. Ruang : ............................. Tempat/Tanggal lahir : ..................... NIP/NRP : 000000000/0000 Pangkat/Gol..............................Berdasarkan PP Nomor 101 Tahun 2000.................................................................................................../....../DDN Gubernur ………................................... dan Keputusan Menteri Dalam Negeri Nomor 38 Tahun 2002 dan ketentuan-ketentuannya menyatakan bahwa : Pas foto 4 x6 Nama : ........... Tempat............ Instansi : ... Bulan dan Tahun GUBERNUR …………….........................................../.............. SURAT TANDA TAMAT PENDIDIKAN DAN PELATIHAN Nomor : ..........yang diselenggarakan oleh Badan Pendidikan dan Pelatihan Provinsi di ....... Provinsi ..........105 GUBERNUR …........ Tanggal.......... Jabatan : ..................... NAMA ...............………….........yang meliputi .......................................................................sampai dengan .................

... Bulan dan Tahun KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH ……………………………… NAMA PEJABAT PANGKAT NIP........……………………… ……………………………………………………………………………………………................................................... Tanggal.... ………………………………………………………………………………………………………............……....106 Bagian Belakang STTPP AGENDA PEMBELAJARAN TEMA Umum : (ditentukan Badan Diklat Depdagri) ………................................…..... ………………………………………………………………………………………………………….....……………................................................…...……………………............……………………………..... ………………………………………………………………………………………………………........................... Khusus : (ditentukan oleh penyelenggara dengan mengacu pada tema umum dan issue aktual setempat) .................. Tempat............... .

Provinsi ...................................yang diselenggarakan oleh Badan Pendidikan dan Pelatihan Provinsi di .. : ................./........................ Tempat.... KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH NAMA PEJABAT ................................ SURAT TANDA TAMAT PENDIDIKAN DAN PELATIHAN LAMBANG DAERAH Nomor : .............. Tanggal........../.............. : ..................dari tanggal . : .................................n................................................................................................/............................................Berdasarkan PP Nomor 101 Tahun 2000......... : 000000000/0000 : .........................107 GUBERNUR ………….....yang meliputi .... GUBERNUR …………….................................................................................. dan Keputusan Menteri Dalam Negeri Nomor 38 Tahun 2002 dan ketentuan-ketentuannya menyatakan bahwa : Pas foto 4 x6 Nama Tempat/Tanggal lahir NIP/NRP Pangkat/Gol............. Kualifikasi : LULUS Pada Pendidikan dan Pelatihan ......................... Bulan dan Tahun a..sampai dengan ........... Ruang Jabatan Instansi : ............................/DDN Gubernur ………..............................................

......................... ….............................. Tanggal...............………………………………………………….................................................................... Bulan dan Tahun KEPALA BIDANG DIKLAT ……………………………… NAMA PEJABAT PANGKAT NIP.........…………………… ……………………………………………………………………………………………………............................... ..........108 Bagian Belakang STTPP AGENDA PEMBELAJARAN TEMA Umum : (ditentukan Badan Diklat Depdagri) ……….....…………………………………………………………………………………………………............................…….. Khusus : (ditentukan oleh penyelenggara dengan mengacu pada tema umum dan issue actual setempat) …............…………………….......................… Tempat....……… …………………………………………………………………………………………………………………………........................… ………………………………………………………………………………………………………………………….................................

109

BUPATI/WALIKOTA …………..
SURAT TANDA TAMAT PENDIDIKAN DAN PELATIHAN
Nomor

: ...................../..................../DDN

Bupati/Walikota ………..Berdasarkan PP Nomor 101 Tahun 2000, dan Keputusan Menteri Dalam Negeri Nomor 38 Tahun 2002 dan ketentuan-ketentuannya
menyatakan bahwa :

Pas foto
4 x6

Nama
Tempat/Tanggal lahir
NIP/NRP
Pangkat/Gol. Ruang
Jabatan
Instansi

: ...........................................................................................
: .................................../..................................
: 000000000/0000
: ................................../....................................
: ...........................................................................................
: ............................................................................................

Kualifikasi

:

LULUS
Pada Pendidikan dan Pelatihan ...................... Kabupaten/Kota ............................yang diselenggarakan oleh Badan Pendidikan dan Pelatihan Kabupaten/Kota
di ........................................ dari tanggal .......... sampai dengan ...... yang meliputi ....................................
Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun
BUPATI/WALIKOTA……………..

NAMA

110

Bagian Belakang STTPP
AGENDA PEMBELAJARAN
TEMA
Umum

:

(ditentukan Badan Diklat Depdagri) ……….……………………...............................................…………………………….…….
……………………………………………………………………………………………………….…................................................
……………………………………………………………………………………………………….….................................................

Khusus

:

(ditentukan oleh penyelenggara dengan mengacu pada tema umum dan issue actual setempat) ..………………………
……………………………………………………………………………………………................................................…………….
………………………………………………………………………………………………………….................................................

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH
………………………………

NAMA PEJABAT
PANGKAT
NIP.

111

BUPATI/WALIKOTA…………..
SURAT TANDA TAMAT PENDIDIKAN DAN PELATIHAN

LAMBANG
DAERAH

Nomor

: ...................../..................../DDN

Bupati/Walikota ………..Berdasarkan PP Nomor 101 Tahun 2000, dan Keputusan Menteri Dalam Negeri Nomor 38 Tahun 2002 dan ketentuan-ketentuannya
menyatakan bahwa :

Pas foto
4 x6

Nama
Tempat/Tanggal lahir
NIP/NRP
Pangkat/Gol. Ruang
Jabatan
Instansi

: ...........................................................................................
: .................................../..................................
: 000000000/0000
: ................................../....................................
: ...........................................................................................
: ............................................................................................

Kualifikasi

:

LULUS
Pada Pendidikan dan Pelatihan ...................... Kabupaten/Kota ............................yang diselenggarakan oleh Badan Pendidikan dan Pelatihan Kabupaten/Kota
di ........................................ dari tanggal .......... sampai dengan ...... yang meliputi ....................................

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun

a.n. BUPATI/WALIKOTA……………..
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH

NAMA PEJABAT

... Khusus : (ditentukan oleh penyelenggara dengan mengacu pada tema umum dan issue actual setempat) ….......................………………………………………………….............. ........ Bulan dan Tahun KEPALA BIDANG DIKLAT ……………………………… NAMA PEJABAT PANGKAT NIP.......................…………………….......… …………………………………………………………………………………………………………………………..................…………………………………………………………………………………………………............. Tanggal... …..… Tempat...............................................................................................................……… …………………………………………………………………………………………………………………………..........……...........................................112 Bagian Belakang STTPP AGENDA PEMBELAJARAN TEMA Umum : (ditentukan Badan Diklat Depdagri) ………....................…………………… …………………………………………………………………………………………………….....................

WALIKOTA MATARAM SEKRETARIS DAERAH u.b.n. Plt. ZAINAL ABIDIN Pangkat NIP.n.b. SIMON NASUTION Pangkat NIP. NIP a. WINARTO Pangkat NIP. BUPATI MUARA ENIM SEKRETARIS DAERAH. ASISTEN ADMINISTRASI.b. EMAS KOMALA SARI. u. SOEGITO Pangkat NIP. PENEMPATAN a.n. KEPALA BAGIAN UMUM. a. ASISTEN ADMINISTRASI. 2.n. GUBERNUR KEPULAUAN RIAU SEKRETARIS DAERAH u. SE Pangkat NIP . WALIKOTA PANGKALPINANG SEKRETARIS DAERAH u. Penggunaan “ u. P. LURAH PISANGAN SEKRETARIS LURAH.b. RACHMADANI M.B.”: a.n.b. a.n.n. a.”: a. a.p. Plh DAN Pj 1.n. u. CAMAT TAMAN SARI SEKRETARIS CAMAT. Penggunaan “a. GUBERNUR SUMATERA UTARA SEKRETARIS DAERAH.n. HANAFIE Pangkat Pangkat NIP.

GUBERNUR SUMATERA SELATAN WAKIL GUBERNUR. asisten. a. ALIMUDIN SABE 5. nomor dan tanggal serta pada bagian akhir sebelah kanan bawah ditandatangani oleh pejabat yang berwenang. BUPATI BIAK NUMFOR WAKIL BUPATI. e. f. HASAN ABDULLAH WANIZAR 4. wakil bupati/wakil walikota. GUBERNUR KALIMANTAN TIMUR WAKIL GUBERNUR. bupati/walikota. inspektur dan direktur rumah sakit umum harus diparaf terlebih dahulu oleh maksimal tiga orang pejabat secara berjenjang untuk bertanggung jawab terhadap substansi. naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat yang mempunyai lampiran. Drs. BUPATI BENGKULU HAMDANI Pj.114 3. Penggunaan “Plh” : Plh. ACHMAD RIDWAN Plh. kepala badan. BUPATI SRAGEN IZUDDIN C. setiap lembarnya di paraf pada pojok kiri kertas bagian bawah. dibubuhkan pada lembar pertama. pada lembar lampiran dipojok sebelah kanan atas ditulis lampiran:surat. WALIKOTA TANJUNGPINANG WAKIL WALIKOTA. Plt. Penggunaan “Plt”: Plt. c. naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk hukum/surat yang lebih dari satu lembar. Penggunaan “Pj” : Pj. sebelum naskah dinas tersebut ditandatangani oleh pejabat yang berwenang maka harus dibubuhkan paraf pejabat pengolah pada sudut kanan bawah setiap halaman. d. PARAF DAN PENULISAN NAMA. untuk keamanan isi naskah dinas yang jumlahnya lebih dari satu halaman. naskah dinas yang konsepnya dibuat oleh pejabat yang akan menandatangani naskah dinas tersebut tidak memerlukan paraf. penempatan paraf tersebut pada lembar terakhir naskah dinas sesuai arah jarum jam dimulai dari sebelah kiri nama pejabat yang akan menandatangani. Pembubuhan Paraf Hierarkhis. kepala dinas. paraf untuk surat perintah perjalanan dinas. sekretaris DPRD. 1. . naskah dinas sebelum ditandatangani oleh gubernur. sekretaris daerah. redaksi dan penulisan naskah dinas tersebut sesuai dengan tugas pokok dan fungsinya. b. wakil gubernur.

… Badan …… Bagian …… Badan …… Kantor …. PARAF KOORDINASI PARAF KOORDINASI Biro …….. penulisan nama bupati/walikota dan nama wakil bupati/wakil walikota pada naskah dinas dalam bentuk surat dapat menggunakan gelar.…. b... PARAF KOORDINASI PARAF KOORDINASI b) di lingkungan kab/kota.… Biro/Bag. Contoh paraf hierarkhis dalam bentuk searah jarum jam: (2) WALIKOTA BEKASI (3) (1) ASNAWI Contoh paraf hierarkhis dalam bentuk matrik: PARAF HIERARKHIS Sekda…. c. dst 3. penulisan nama gubernur dan nama wakil gubernur pada naskah dinas dalam bentuk produk hukum tidak menggunakan gelar.. unit lain yang terkait pada lembar terakhir naskah. Dinas …… Bagian …… Dinas …… Biro ….. naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk hukum yang materinya menyangkut kepentingan unit lain sebelum ditandatangani oleh pejabat yang berwenang harus diparaf terlebih dahulu oleh unit pengolah. e. paraf Koordinasi dibuat dalam bentuk stempel persegi empat. unit lain yang terkait dan biro/bagian hukum pada setiap lembar naskah.. d..115 2.. Penulisan nama pejabat yang berwenang menandatangani naskah dinas. …. . Kantor …. a...... penulisan nama gubernur dan nama wakil gubernur pada naskah dinas dalam bentuk surat dapat menggunakan gelar. dst Bagian ….... c. penulisan nama bupati/walikota dan nama wakil bupati/wakil walikota pada naskah dinas dalam bentuk produk hukum tidak menggunakan gelar. Ass.. dst Contoh paraf koordinasi : a) di lingkungan provinsi. b. a. nama pejabat yang menduduki jabatan struktural dan fungsional menggunakan gelar. Pembubuhan paraf koordinasi. NIP dan pangkat. dst dst Biro . naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat yang materinya menyangkut kepentingan unit lain sebelum ditandatangani oleh pejabat yang berwenang harus diparaf terlebih dahulu oleh unit pengolah.

contoh stempel jabatan. stempel sekretariat daerah dan sekretariat dewan.7 cm 3. * * 2.8 cm 4 cm Lambang Negara/Daerah Yang tidak menggunakan lambang 1 cm 2.7 cm 1. BENTUK UKURAN DAN ISI STEMPEL. Yang menggunakan lambang.116 D. STEMPEL JABATAN DAN STEMPEL SKPD. a. 3.8 cm 4 cm . b.

117 c. stempel unit pelaksana teknis daerah. . stempel kecamatan. e. stempel satuan kerja perangkat daerah. kelurahan. d. desa dan sekretariat desa.

tulisan nama pemerintah daerah dengan huruf arial 14. 439327 Faks : (0717) 439323 Email: .Website: bangkabelitungprov. 0. 1. GUBERNUR KEPULAUAN BANGKA BELITUNG Komplek Perkantoran dan Pemukiman Terpadu Pemerintah Provinsi Kepulauan Bangka .id .7 cm 1.8 cm Contoh stempel untuk KTP dengan skala 4 : 1.5 cm 1. UKURAN DAN ISI KOP NASKAH DINAS.118 f. b.go. tulisan nama satuan kerja perangkat daerah dengan huruf arial 18. 2. BENTUK. E.2 cm 1. stempel satuan kerja perangkat daerah untuk keperluan tertentu. Bentuk dan isi kop naskah dinas seperti pada contoh berikut : Contoh 1 : Kop naskah dinas gubernur dan bupati/walikota. a. Perbandingan huruf pada kop naskah dinas antara tulisan nama pemerintah daerah dan nama satuan kerja perangkat daerah adalah 3 : 4.Belitung Kelurahan Air Itam Telepon: (0717) 439325.

. (0711) 320121 www.. 311537. PEMERINTAH PROVINSI D... (0711) 313184.I.id Contoh 2 : Kop naskah dinas Sekretariat Dewan Perwakilan Rakyat Daerah.. webside.sumselprov..com Website : www..go..119 BUPATI BANGKA TENGAH Jalan. Provinsi Kepulauan Bangka Belitung Telepon.. PEMERINTAH PROVINSI BENGKULU SEKRETARIAT DAERAH Jalan Pembangunan Nomor 1 Padang Harapan Bengkulu 38225 Telepon : (0736) 21502 Faks : (0736) 21502 Email : arys_munandar@yahoo. (0718) 7362075 Email : info@bangkatengahkab.go. A..go.. PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA SELATAN SEKRETARIAT DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH Jalan Kapten.id Contoh 3 : Kop naskah dinas sekretariat daerah. Kepatihan Danurejan Yogjakarta 55213 Telepon: (0274) 562811 Pesawat : 1212-1217 Faks: (0274) 562811 Email: bapeda@pemda-diy .dprd. Rivai. YOGYAKARTA BADAN PERENCANAAN PEMBANGUNAN DAERAH Alamat : Komp...id PEMERINTAH KOTA BANDAR LAMPUNG SEKRETARIAT DAERAH Jalan Dokter Susilo Nomor 2 Bandar Lampung 35214 Telepon (0721) 252300 – 252641 Faks. . Palembang Kode Pos 20137 Telepon. 351272 Faks. Contoh 4 : Kop naskah dinas Satuan Kerja Perangkat Daerah.. Raya By Pass Nomor 01 Koba....bengkulu.

Pekanbaru. 8439372 E-mail ……… . 10 Pangkalpinang 33127 Kep. Faks : 0761-45507 email : dkipde@riau. Babel Telepon (031) 8439473. 8439372 E-mail ……… Contoh 5 : Kop naskah dinas kecamatan dan kelurahan.120 PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO KANTOR CATATAN SIPIL DAN KEPENDUDUKAN Jalan Patimura Nomor 76 Bojonegoro (kode pos) Jawa Timur Telepon (0353) 881256 E-mail : capil@bojonegoro.id PEMERINTAH PROVINSI RIAU DINAS KOMUNIKASI INFORMATIKA DAN PDE Jalan Jend. Sudirman No.go. 423456 E-mail ……… PEMERINTAH KOTA PANGKALPINANG KECAMATAN TAMAN SARI KELURAHAN GEDUNG NASIONAL II Jalan Jend.id PEMERINTAH KOTA SURABAYA DINAS KESEHATAN Jalan Jemursari No. Sudirman Nomor 460 .go. Babel Telepon (0717) 423029. Kode Pos : 28126 Telp : 0761-45505. PEMERINTAH KOTA PANGKALPINANG KECAMATAN TAMAN SARI Jalan Ahmad Yani No. 197 Surabaya (kode pos) Jawa Timur Telepon (031) 8439473. 12 Pangkalpinang 33127 Kep.

tulisan nama pemerintah daerah dengan huruf arial 14. Sdr. Stempel Kepada Yth. (0542) 733711-716365 Nomor : …... tulisan nama satuan kerja perangkat daerah dengan huruf arial 18. Kepada Yth.. Perbandingan huruf pada sampul naskah dinas antara tulisan nama pemerintah daerah dan tulisan nama satuan kerja perangkat daerah adalah 3 : 4 a./….. UKURAN HURUF. BENTUK. (0721) 22706 Nomor : …. ……………………… di – Stempel ………………… Kode Pos (garuda kuning emas) BUPATI LAMPUNG UTARA Jalan Jenderal Sudirman Nomor 1 Kotabumi (kode Pos) Telepon : (0724) 21087 Faks. Sdr./…/…..121 F. Contoh 1 : Kop sampul naskah dinas gubernur dan bupati/walikota./…/…. ……………………… di – Stempel ………………… Kode Pos (garuda kuning emas) WALIKOTA BALIKPAPAN Jalan Jenderal Sudirman Nomor 13 Balikpapan (kode Pos) Telepon : (0542) 421420 Faks. Sdr./…/……. UKURAN DAN ISI SAMPUL NASKAH DINAS. b./…. (0724) 22706 Nomor : …. ……………………… di – ………………… Kode Pos Contoh 2 : Kop sampul naskah dinas sekretariat daerah dan sekretariat DPRD ./…. Kepada Yth.... (garuda kuning emas) GUBERNUR LAMPUNG Jalan Wolter Mngisidi Nomor 69 Telukbetung (kode Pos) Telp (0721) 21087 Faks.

(022) 000000 Kepada : ….…../…/… Kepada Yth.(kode Pos) Telepon.../…. Sdr. ……………………… di – Stempel ………………… Kode Pos PEMERINTAH PROVINSI JAWA BARAT SEKRETARIAT DPRD Nomor Jalan Diponogoro Nomor 22. Sdr... Nomor : …./…/… Stempel Kepada Yth. (0731) .. Syamsudin No 25 Sukabumi..…./…. Bandar Jaya Lahat (kode Pos) Telepon. Sdr. Bandung (kode Pos) Telepon../…. ……………………… di – Stempel ………………… Kode Pos PEMERINTAH KABUPATEN LAHAT SEKRETARIAT DPRD Jalan Kolonel Barlian. ……………………… di – ………………… Kode Pos . (022) 240 746 Nomor : ….. (022) 225020 Faks.122 PEMERINTAH PROVINSI JAWA BARAT SEKRETARIAT DAERAH Jalan Diponogoro Nomor 22. (0731) 321021 Faks... (022) 000000 Faks.….. ……………………… di – Stempel ………………… Kode Pos PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI SEKRETARIAT DAERAH Jalan R./…/… Yth. Sdr./…/… Kepada Yth. (022) 000000 Nomor : …. (022) 000000 Faks. Bandung (kode Pos) Telepon./….…..

……………………… di – ………………… Kode Pos .Noor Admadibrata Nomor1 Telanai Pura Jambi Telp.…. Sdr../………/…… Kepada Yth.bappedajambi. (0741) 65598.. (0731) .. Sdr../…./…..123 Contoh 3 : Kop sampul naskah dinas satuan kerja perangkat daerah.M.62122 www. 63494 Faks.. 0000 000000 Nomor : …./…. (0452) 21888 Faks.id Nomor : …. (0741) 62057. Nomor : …./………/…… Kepada Yth.…. e-mail : bappeda@pempropjambi../…/… di – Stempel ………………… Kode Pos PEMERINTAH PROVINSI JAMBI BADAN PERENCANAAN PEMBANGUNAN DAERAH Jalan R.... ……………………… : ….…. Sdr.go.…... Nomor Kepada Yth. ……………………… di – Stempel ………………… Kode Pos PEMERINTAH KABUPATEN POSO DINAS PENDAPATAN DAERAH Jalan Pangeran Sumbah Nomor 1 Poso (kode Pos) Telepon./……/…… Stempel Kepada Yth.id. Bengkulu Telepon 0000 000000 Faks. PEMERINTAH PROVINSI BENGKULU DINAS KESEHATAN Jalan Basuki Rachmat.. ……………………… di – Stempel ………………… Kode Pos PEMERINTAH KABUPATEN MUSI RAWAS BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH Jalan Yos Sudarso Km 7 Taba Pingin Lubuklinggau (Kode Pos) Telepon (0733) 451765 Faks (0733) …….. Sdr./….…...….go.

....... ……………………… di – Stempel ………………… Kode Pos PEMERINTAH KABUPATEN SIAK KECAMATAN SIAK KELURAHAN KAMPUNG DALAM Jalan Basuki Abdullah No.... Nomor : ….... Faks.../……/…… Kepada Yth.. ……………………… di – ………………… Kode Pos ..…..../……/…… Stempel Kepada Yth..…. Nomor : …. PEMERINTAH KABUPATEN SAMOSIR KECAMATAN RONGGUR NIHUTA Jalan Kantor Camat No./……/…… Kepada Yth.. kelurahan dan desa.....3 Ronggurnihuta (Kode Pos) Telepon .... Sdr...124 PEMERINTAH KOTA PANGKALPINANG KANTOR ARSIP DAERAH Jalan Bukit Baru No. Sdr.. ……………………… di – Stempel ………………… Kode Pos Contoh 4 : Kop sampul naskah dinas kecamatan... Faks.….. Sdr../…..../…. 23 Pangkalpinang (32127) Telepon (0717) 421534 Faks./…... Nomor : . .... ............ 2 Kampung Dalam(Kode Pos) Telepon..

1. misalnya dari bahan kayu. Perbandingan ukuran huruf 3 : 4. 3. Bahan huruf papan nama diatur sesuai kebutuhan. Bahan papan nama satuan kerja perangkat daerah disesuaikan dengan kebutuhan daerah. ukuran huruf “ 4 “ untuk tulisan nama satuan kerja perangkat daerah. BENTUK. Papan nama satuan kerja perangkat daerah berbentuk empat persegi panjang berbentuk segi empat. 1. Contoh : 2. BENTUK. seng/plat dan lain sebagainya. BAHAN.125 G. a. UKURAN DAN ISI PAPAN NAMA. UKURAN. beton. dapat menggunakan cat atau dari bahan lain seperti seng/plat atau semen dan lain sebagainya. b. . ukuran huruf “ 3 “ untuk tulisan pemerintah provinsi atau kabupaten/kota. 2.

3221577.126 Contoh 1 : Papan nama Kantor KANTOR Gubernur dan Bupati/Walikota. (0536) 3221150. PEMERINTAH KABUPATEN BENGKALIS BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH Jalan Antara Bengkalis (kode pos) Telepon (0766) 22054 PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN TENGAH DINAS PEKERJAAN UMUM Jalan Letjend S. Parman Nomor 03 Palangka Raya (kode pos) Telp. GUBERNUR KEPULAUAN BANGKA BELITUNG Komplek Perkantoran dan Pemukiman Terpadu Jalan Air Itam Pangkalpinang (kode pos) Telepon (0717) 439325 KANTOR BUPATI TABALONG Jalan Pangeran Antasari Nomor 1 Tanjung (kode pos) Telepon (0526) 2021035 KANTOR WALIKOTA PANGKALPINANG Jalan Bukit Intan Pangkalpinang 33143 Telepon (0717) 412466 Contoh 2 : Papan nama Satuan Kerja Perangkat Daerah. 3224655 .

5 Kranji Bekasi (kode pos) Telepon (021) 885 6565 PEMERINTAH KOTA DEPOK KECAMATAN BAKTI JAYA KELURAHAN SUKMAJAYA Jalan Jend.127 PEMERINTAH PROVINSI D. YOGYAKARTA BADAN PERENCANAAN PEMBANGUNAN DAERAH Komplek Kepatihan Danurejan Yogyakarta (kode pos) Telepon: (0274) 562811 Pesawat : 1212-1217 PEMERINTAH KABUPATEN BANGKA DINAS PEKERJAAN UMUM Diponegoro Sungailiat (kode pos) ContohJalan 4 : Papan nama Kecamatan dan Kelurahan/Desa Telepon (0717) 92162-93851 PEMERINTAH KOTA BEKASI KECAMATAN BEKASI BARAT Jalan Ahmad Yani No. Sudirman Depok (kode pos) Telepon (021) 885 6565 PEMERINTAH KABUPATEN BEKASI TIMUR KECAMATAN BANTAR GEBANG DESA MUSTIKA JAYA Jalan Wolter Monginsidi Bekasi Timur (kode pos) Telepon (021) 885 6565 .I.

............ PEMERINTAH PROVINSI JAWA BARAT 1. 3. KANTOR .... 1... Jalan Merdeka Nomor 105 Blitar (kode pos) Telepon (0342) 801171 MENTERI DALAM NEGERI ttd GAMAWAN FAUZI Salinan sesuai dengan aslinya KEPALA BIRO HUKUM PERWIRA ...... DINAS .. Jalan Diponegoro Nomor 22 Bandung (kode pos) Telepon (022) 000000 PEMERINTAH KOTA BLITAR 1.. DINAS ..... 2. 2.... Papan nama yang terletak satu atap/satu komplek........ BADAN .. KANTOR ...128 Contoh 5... BADAN ..

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful