1

PERATURAN MENTERI DALAM NEGERI
NOMOR 54 TAHUN 2009
TENTANG
TATA NASKAH DINAS DI LINGKUNGAN
PEMERINTAH DAERAH
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
MENTERI DALAM NEGERI,
Menimbang

: a. bahwa dalam rangka efisiensi dan efektifitas administrasi
penyelenggaraan pemerintahan daerah, perlu penyeragaman
tata naskah dinas di lingkungan pemerintah daerah;
b. bahwa Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 2 Tahun 2005
tentang Pedoman Tata Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah
Provinsi sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri
Dalam Negeri Nomor 10 Tahun 2008 tentang Perubahan Atas
Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 2 Tahun 2005 tentang
Pedoman Tata Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah
Provinsi dan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 3 Tahun
2005 tentang Tata Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah
Kabupaten/Kota sebagaimana telah diubah dengan Peraturan
Menteri Dalam Negeri Nomor 9 Tahun 2008 tentang Perubahan
Atas Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 3 Tahun 2005
tentang Pedoman Tata Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah
Kabupaten/Kota
tidak sesuai lagi dengan perkembangan
keadaan, sehingga perlu diganti;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
dalam huruf a dan huruf b, perlu menetapkan Peraturan Menteri
Dalam Negeri tentang Pedoman Tata Naskah Dinas di
Lingkungan Pemerintah Daerah;

Mengingat

: 1. Undang-Undang Nomor 10 Tahun 2004 tentang Pembentukan
Peraturan Perundang-undangan (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2004 Nomor 53, Tambahan Lembaran Negara
Nomor 4389);
2. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan
Daerah (Lembaran Negara Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4437),
sebagaimana telah diubah beberapa kali, terakhir dengan

2

Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2008 tentang Perubahan
Kedua Atas Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2008 Nomor 59, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 4844);
3. Undang-Undang Nomor 39 Tahun 2008 tentang Kementerian
Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008
Nomor 166, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 4916);
4. Peraturan Pemerintah Nomor 66 Tahun 1951 tentang Lambang
Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1951
Nomor 111, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 176);
5. Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 1958 tentang
Penggunaan Lambang Negara (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 1958 Nomor 1971, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 1636);
6. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang
Pembagian Urusan Antara Pemerintah, Pemerintahan Daerah
Provinsi dan Pemerintahan Kabupaten/Kota (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 82, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4737);
7. Peraturan Pemerintah Nomor 41 Tahun 2007 tentang
Organisasi Perangkat Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2007 Nomor 89, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 4741);
MEMUTUSKAN :
Menetapkan

: PERATURAN MENTERI DALAM NEGERI TENTANG TATA
NASKAH DINAS DI LINGKUNGAN PEMERINTAH DAERAH.
BAB I
KETENTUAN UMUM
Pasal 1

Dalam Peraturan Menteri ini, yang dimaksud dengan:
1. Pemerintahan daerah adalah penyelenggaraan urusan pemerintahan oleh
pemerintah daerah dan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah menurut asas
otonomi dan tugas pembantuan dengan prinsip otonomi seluas-luasnya dalam
sistem dan prinsip negara kesatuan Republik Indonesia sebagaimana
dimaksud dalam Undang Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun
1945.
2. Pemerintah daerah adalah pemerintah provinsi dan pemerintah kabupaten/kota
sebagai unsur penyelenggara pemerintahan daerah.
3. Kepala daerah adalah gubernur dan bupati/walikota.

3

4.
5.
6.

7.
8.

9.

10.

11.

12.

13.
14.
15.

Wakil kepala daerah adalah wakil gubernur dan wakil bupati/wakil walikota.
Sekretaris daerah adalah sekretaris daerah provinsi dan kabupaten/kota.
Perangkat daerah adalah unsur pembantu kepala daerah dalam
penyelenggaraan pemerintah daerah yang terdiri dari sekretariat daerah,
sekretariat DPRD, dinas daerah, lembaga teknis daerah, kecamatan, kelurahan
dan lembaga lain.
Satuan kerja perangkat daerah selanjutnya disingkat SKPD adalah satuan
kerja perangkat daerah provinsi dan kabupaten/kota.
Satuan kerja perangkat daerah provinsi selanjutnya disebut SKPD provinsi
adalah sekretariat daerah, sekretariat DPRD, dinas daerah, lembaga teknis
daerah dan lembaga lain.
Satuan kerja perangkat daerah kabupaten/kota selanjutnya disebut SKPD
kabupaten/kota adalah sekretariat daerah, sekretariat DPRD, dinas daerah,
lembaga teknis daerah, kecamatan, kelurahan dan lembaga lain.
Unit pelaksana teknis selanjutnya disebut UPT adalah unsur pelaksana teknis
operasional dinas atau badan untuk melaksanakan sebagian urusan dinas atau
badan.
Tata naskah dinas adalah pengelolaan informasi tertulis yang meliputi
pengaturan jenis, format, penyiapan, pengamanan, pengabsahan, distribusi
dan penyimpanan naskah dinas serta media yang digunakan dalam komunikasi
kedinasan.
Naskah dinas adalah informasi tertulis sebagai alat komunikasi kedinasan yang
dibuat dan atau dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang di lingkungan
pemerintah daerah.
Format adalah naskah dinas yang menggambarkan tata letak dan redaksional,
serta penggunaan lambang/logo dan cap dinas.
Stempel/cap dinas adalah tanda identitas dari suatu jabatan atau SKPD.
Kop naskah dinas adalah kop surat yang menunjukan jabatan atau nama SKPD
tertentu yang ditempatkan dibagian atas kertas.

16. Kop sampul naskah dinas adalah kop surat yang menunjukan jabatan atau
nama SKPD tertentu yang ditempatkan dibagian atas sampul naskah.
17. Kewenangan adalah kekuasaan yang melekat pada suatu jabatan.
18. Delegasi adalah pelimpahan wewenang dan tanggung jawab dari pejabat
kepada pejabat atau pejabat dibawahnya.
19. Mandat adalah pelimpahan wewenang yang diberikan oleh atasan kepada
bawahan untuk melakukan suatu tugas tertentu atas nama yang memberi
mandat.
20. Penandatanganan naskah dinas adalah hak, kewajiban dan tanggungjawab
yang ada pada seorang pejabat untuk menandatangani naskah dinas sesuai
dengan tugas dan kewenangan pada jabatannya.
21. Peraturan daerah adalah naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk
hukum, yang bersifat pengaturan ditetapkan oleh kepala daerah setelah
mendapat persetujuan bersama Dewan Perwakilan Rakyat Daerah untuk
mengatur urusan otonomi daerah dan tugas pembantuan.
22. Peraturan gubernur adalah naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk
hukum yang bersifat pengaturan ditetapkan oleh gubernur.

35. 34. konkrit dan final. 24. Surat undangan adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi undangan kepada pejabat/pegawai yang tersebut pada alamat tujuan untuk menghadiri suatu acara kedinasan. 37. Surat perintah adalah naskah dinas dari atasan yang ditujukan kepada bawahan yang berisi perintah untuk melaksanakan pekerjaaan tertentu. Instruksi bupati/walikota adalah naskah dinas yang berisikan perintah dari bupati/walikota kepada bawahan untuk melaksanakan tugas-tugas pemerintahan. 40. Surat kuasa adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang kepada bawahan berisi pemberian wewenang dengan atas namanya untuk melakukan suatu tindakan tertentu dalam rangka kedinasan. 28. . Surat keterangan adalah naskah dinas yang berisi pernyataan tertulis dari pejabat sebagai tanda bukti untuk menerangkan atau menjelaskan kebenaran sesuatu hal. Surat izin adalah naskah dinas yang berisi persetujuan terhadap suatu permohonan yang dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang.4 23. Surat perintah tugas adalah naskah dinas dari atasan yang ditujukan kepada bawahan yang berisi perintah untuk melaksanakan pekerjaan sesuai dengan tugas dan fungsinya. Surat biasa adalah naskah dinas yang berisi pemberitahuan. Surat perintah perjalanan dinas adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang kepada bawahan atau pejabat tertentu untuk melaksanakan perjalanan dinas. Keputusan kepala SKPD adalah naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk hukum yang bersifat penetapan. Surat edaran adalah naskah dinas yang berisi pemberitahuan. Surat keterangan melaksanakan Tugas adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi pernyataan bahwa seorang pegawai telah menjalankan tugas. dan final. 32. Keputusan bupati/walikota adalah naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk hukum yang bersifat penetapan konkrit. Keputusan gubernur adalah naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk hukum yang bersifat penetapan. individual. individual. 29. 36. pertanyaan. 30. Instruksi gubernur adalah naskah dinas yang berisikan perintah dari gubernur kepada bawahan untuk melaksanakan tugas-tugas pemerintahan. Surat perjanjian adalah naskah dinas yang berisi kesepakatan bersama antara dua belah pihak atau lebih untuk melaksanakan tindakan atau perbuatan hukum yang telah disepakati bersama. 25. penjelasan dan/atau petunjuk cara melaksanakan hal tertentu yang dianggap penting dan mendesak. 39. konkrit dan final. individual. 33. Peraturan bersama adalah naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk hukum yang bersifat pengaturan ditetapkan oleh dua atau lebih kepala daerah. Peraturan bupati/walikota adalah naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk hukum yang bersifat pengaturan ditetapkan oleh bupati/walikota. 27. 31. permintaan jawaban atau saran dan sebagainya. 26. 38.

Telegram adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi hal tertentu yang dikirim melalui telekomunikasi elektronik. 50. 62. Berita daerah adalah naskah dinas untuk mengundangkan peraturan kepala daerah. Perubahan adalah merubah atau menyisipkan suatu naskah dinas. Surat pengantar adalah naskah dinas berisi jenis dan jumlah barang yang berfungsi sebagai tanda terima. 54. 45. 52. Surat panggilan adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi panggilan kepada seorang pegawai untuk menghadap. 51. Telaahan staf adalah naskah dinas dari bawahan kepada atasan antara lain berisi analisis pertimbangan. 42. Daftar hadir adalah naskah dinas dari pejabat berwenang yang berisi keterangan atas kehadiran seseorang. Lembaran daerah adalah naskah dinas untuk mengundangkan peraturan daerah. 47. Sertifikat adalah naskah dinas yang merupakan tanda bukti seseorang telah mengikuti kegiatan tertentu. Lembar disposisi adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi petunjuk tertulis kepada bawahan. 59. Berita acara adalah naskah dinas yang berisi keterangan atas sesuatu hal yang ditanda tangani oleh para pihak. 56. 57. 61. Nota dinas adalah naskah dinas yang bersifat internal berisi komunikasi kedinasan antar pejabat atau dari atasan kepada bawahan dan dari bawahan kepada atasan. 46. Notulen adalah naskah dinas yang memuat catatan proses sidang atau rapat. 44. Memo adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi catatan tertentu. 43. pendapat dan saran-saran secara sistematis. 49.5 41. . Pengumuman adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi pemberitahuan yang bersifat umum. Rekomendasi adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi keterangan atau catatan tentang sesuatu hal yang dapat dijadikan bahan pertimbangan kedinasan. Surat tanda tamat pendidikan dan pelatihan disingkat STTPP adalah naskah dinas yang merupakan tanda bukti seseorang telah lulus pendidikan dan pelatihan tertentu. 48. 55. 58. Laporan adalah naskah dinas dari bawahan kepada atasan yang berisi informasi dan pertanggungjawaban tentang pelaksanaan tugas kedinasan. 60. Piagam adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi penghargaan atas prestasi yang telah dicapai atau keteladanan yang telah diwujudkan. Pembatalan adalah pernyataan bahwa suatu naskah dinas dianggap tidak pernah dikeluarkan. Nota pengajuan konsep naskah dinas adalah naskah dinas untuk menyampaikan konsep naskah dinas kepada atasan. Pencabutan adalah suatu pernyataan tidak berlakunya suatu naskah dinas sejak ditetapkan pencabutan tersebut. 53.

penggunaan ruang atau lembar naskah dinas. struktur. c. asas efisien dan efektif. Asas kecepatan dan ketepatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 huruf e. . Pasal 3 (1) (2) (3) (4) (5) (6) Asas efisien dan efektif sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 huruf a. logis dan meyakinkan. b. asas akuntabilitas. yaitu penyelenggaraan tata naskah dinas harus dapat dipertanggungjawabkan dari segi isi. Asas akuntabilitas sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 huruf c. kewenangan. isi. b. asas pembakuan. spesifikasi informasi. benar dan lugas. diselenggarakan secara teliti dan cermat dari bentuk. Asas keamanan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 huruf f. kejelasan. yaitu tata naskah dinas diselenggarakan tepat waktu dan tepat sasaran. dilakukan melalui penyederhanaan dalam penulisan. dilakukan melalui tatacara dan bentuk yang telah dibakukan.dan d. prosedur. keabsahan dan dokumentasi.6 BAB II TATA NASKAH DINAS Pasal 2 Asas tata naskah dinas terdiri atas: a. (3) Prinsip singkat dan padat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 huruf c. susunan pengetikan. asas keterkaitan. diselenggarakan dengan menggunakan bahasa Indonesia yang baik dan benar. yaitu tata naskah dinas diselenggarakan dalam satu kesatuan sistem. diselenggarakan dengan memperhatikan kejelasan aspek fisik dan materi dengan mengutamakan metode yang cepat dan tepat. Pasal 5 (1) Prinsip ketelitian sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 huruf a. asas keamanan. kaidah bahasa dan penerapan kaidah ejaan didalam pengetikan. e. ketelitian. format. Asas pembakuan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 huruf b. singkat dan padat. c. serta dalam penggunaan bahasa Indonesia yang baik. asas kecepatan dan ketepatan. yaitu penyelenggaraan tata naskah dinas harus aman secara fisik dan substansi. Asas keterkaitan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 huruf d. dan f. d. (2) Prinsip kejelasan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 huruf b. Pasal 4 Prinsip-prinsip penyelenggaraan naskah dinas terdiri atas: a.

dan g. penggunaan kertas surat. diagenda dan diklasifikasi sesuai sifat surat serta didistribusikan ke unit pengelola. surat keluar yang telah ditandatangani oleh pejabat yang berwenang diberi nomor. Pasal 8 Pengelolaan surat keluar sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6 huruf b. b. diselenggarakan secara runtut dan logis dan meyakinkan serta struktur kalimat harus lengkap dan efektif. surat sangat rahasia disingkat SR. c. Pasal 7 Pengelolaan surat masuk sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6 huruf a. dilakukan dengan mencantumkan kode pada sampul naskah dinas sebagai berikut: a. c. pengelolaan surat keluar. merupakan surat yang materi dan sifatnya memiliki tingkat keamanan yang tinggi. copy surat jawaban yang mempunyai tembusan disampaikan kepada yang berhak. pengelolaan surat masuk. b.7 (4) Prinsip logis dan meyakinkan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 huruf d. dan d. keamanan dan keselamatan negara. erat hubungannya dengan rahasia negara. dilakukan melalui: a. b. tanggal dan stempel oleh unit tata usaha pada masing-masing satuan kerja perangkat daerah. pengetikan sarana administrasi dan komunikasi perkantoran. alur surat menyurat diselenggarakan melalui mekanisme dari tingkat pimpinan tertinggi hingga ke pejabat struktural terendah yang berwenang. Pasal 9 Tingkat keamanan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6 huruf c. konsep surat keluar diparaf secara berjenjang dan terkoordinasi sesuai tugas dan kewenangannya dan diagendakan oleh masing-masing unit tata usaha dalam rangka pengendalian. f. Pasal 6 Penyelenggaraan naskah dinas dilaksanakan sebagai berikut: a. surat masuk diarsipkan pada unit tata usaha. unit pengelola menindaklanjuti sesuai dengan klasifikasi surat dan arahan pimpinan. surat keluar sebagaimana dimaksud pada huruf b wajib segera dikirim. 2. c. . tingkat Keamanan. dan 3. d. dilakukan melalui tahapan: a. warna dan kualitas kertas. kecepatan proses. surat keluar diarsipkan pada unit tata usaha. Instansi penerima menindaklanjuti surat yang diterima melalui tahapan: 1. e.

8

b. surat rahasia disingkat R, merupakan surat yang materi dan sifatnya memiliki
tingkat keamanan tinggi yang berdampak kepada kerugian negara, disintegrasi
bangsa.
c. surat penting disingkat P, merupakan surat yang tingkat keamanan isi surat perlu
mendapat perhatian penerima surat.
d. surat konfidensial disingkat K, merupakan surat yang materi dan sifatnya memiliki
tingkat keamanan sedang yang berdampak kepada terhambatnya jalannya
pemerintahan dan pembangunan.
e. surat biasa disingkat B, merupakan surat yang materi dan sifatnya biasa namun
tidak dapat disampaikan kepada yang tidak berhak.
Pasal 10
Kecepatan proses sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6 huruf d, sebagai berikut:
a. amat segera/kilat, dengan batas waktu 24 jam setelah surat diterima;
b. segera, dengan batas waktu 2 x 24 jam setelah surat diterima;
c. penting, dengan batas waktu 3 x 24 jam setelah surat diterima; dan
d. biasa, dengan batas waktu maksimum 5 hari kerja setelah surat diterima.
Pasal 11
Penggunaan kertas surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6 huruf e, sebagai
berikut:
a. kertas yang digunakan untuk naskah dinas adalah HVS 80 gram;
b. penggunaan kertas HVS diatas 80 gram atau jenis lain, hanya terbatas untuk
jenis naskah dinas yang mempunyai nilai keasaman tertentu dan nilai kegunaan
dalam waktu lama;
c. penyediaan surat berlambang negara berwarna kuning emas atau logo daerah
berwarna dicetak di atas kertas 80 gram;
d. ukuran kertas yang digunakan untuk surat-menyurat adalah Folio/F4 (215 x 330
mm);
e. ukuran kertas yang digunakan untuk makalah, piper dan laporan adalah A4 (210
x 297 mm); dan
f. ukuran kertas yang digunakan untuk pidato adalah A5 (165 x 215 mm).
Pasal 12
Pengetikan sarana administrasi dan komunikasi perkantoran dimaksud dalam Pasal
6 huruf f, sebagai berikut:
a. penggunaan jenis huruf pica;
b. arial 12 atau disesuaikan dengan kebutuhan; dan
c. spasi 1 atau 1,5 sesuai kebutuhan.
Pasal 13
Warna dan kualitas kertas sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6 huruf g, berwarna
putih dengan kualitas baik.

9

BAB III
NASKAH DINAS
Bagian Kesatu
Bentuk Dan Susunan
Pasal 14
(1)

(2)

Bentuk dan susunan naskah dinas produk hukum di lingkungan pemerintah
provinsi, terdiri atas:
a. peraturan daerah;
b. peraturan gubernur;
c. peraturan bersama gubernur; dan
d. keputusan gubernur.
Bentuk dan susunan naskah dinas produk hukum di lingkungan pemerintah
kabupaten/kota, terdiri atas:
a. peraturan daerah;
b. peraturan bupati/walikota;
c. peraturan bersama bupati/walikota; dan
d. keputusan bupati/walikota;
Pasal 15

Bentuk dan susunan naskah dinas surat di lingkungan pemerintah daerah, terdiri
atas:
a. instruksi;
b. surat edaran;
c. surat biasa;
d. surat keterangan;
e. surat perintah;
f.
surat izin;
g. surat perjanjian;
h. surat perintah tugas;
i.
surat perintah perjalanan dinas;
j.
surat kuasa;
k. surat undangan;
l.
surat keterangan melaksanakan tugas;
m. surat panggilan;
n. nota dinas;
o. nota pengajuan konsep naskah dinas;
p. lembar disposisi;
q. telaahan staf;
r.
pengumuman;
s. laporan;
t.
rekomendasi;
u. surat pengantar;
v. telegram;

10

w.
x.
y.
z.
aa.
ab.
ac.
ad.
ae.

lembaran daerah;
berita daerah;
berita acara;
notulen;
memo;
daftar hadir;
piagam;
sertifikat; dan
STTPP.

BAB IV
PENGGUNAAN DAN KEWENANGAN
ATAS NAMA, UNTUK BELIAU, PELAKSANA TUGAS, PELAKSANA HARIAN
DAN PENJABAT
Pasal 16
(1)
(2)
(3)

Atas nama yang disingkat a.n. merupakan jenis pelimpahan wewenang dalam
hubungan internal antara atasan kepada pejabat setingkat dibawahnya.
Untuk beliau yang disingkat u.b. merupakan jenis pelimpahan wewenang dalam
hubungan internal antara atasan kepada pejabat dua tingkat dibawahnya.
Tanggung jawab sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2) tetap
berada pada pejabat yang melimpahkan wewenang dan pejabat yang
menerima pelimpahan wewenang harus mempertanggungjawabkan kepada
pejabat yang melimpahkan wewenang.
Pasal 17

(1) Pelaksana tugas yang disingkat Plt merupakan pejabat sementara pada jabatan
tertentu yang mendapat pelimpahan wewenang penandatanganan naskah
dinas, karena pejabat definitif belum dilantik.
(2) Plt sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diangkat dengan keputusan kepala
SKPD atau keputusan gubernur atau keputusan bupati/walikota dan berlaku
paling lama 1 (satu) tahun.
(3) Plt sebagaimana dimaksud pada ayat (1) bertanggung jawab atas naskah dinas
yang dilakukannya.
Pasal 18
(1) Pelaksana tugas harian yang disingkat Plh merupakan pejabat sementara pada
jabatan tertentu yang mendapat pelimpahan wewenang penandatanganan
naskah dinas, karena pejabat definitif berhalangan sementara.
(2) Plh sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diangkat dengan keputusan kepala
SKPD atau keputusan gubernur atau keputusan bupati/walikota dan berlaku
paling lama 3 (tiga) bulan.
(3) Plh sebagaimana dimaksud pada ayat (1) mempertanggungjawabkan
pelaksanaan atas naskah dinas yang dilakukannya kepada pejabat definitif.

dalam bentuk dan susunan produk hukum tidak menggunakan gelar. Naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk hukum sebelum ditandatangani terlebih dahulu diparaf pada setiap lembar. b. paraf koordinasi. redaksi dan pengetikan naskah dinas. substansi. paraf hierarki. peraturan gubernur. peraturan bersama gubernur. wakil walikota pada naskah dinas: a. peraturan daerah. dalam bentuk dan susunan surat menggunakan gelar. wakil gubernur. BAB V PARAF. nomor induk pegawai dan pangkat Bagian Ketiga Penandatanganan Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah Provinsi Pasal 22 (1) Gubernur menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk hukum sebagaimana dimaksud dalam Pasal 14 ayat (1) terdiri atas: a. walikota. Paraf sebagaimana dimaksud pada ayat (4) meliputi: a. (2) Penjabat sebagaimana pada ayat (1) melaksanakan tugas pemerintahan pada daerah tertentu sampai dengan pelantikan pejabat definitif. c. bupati. bupati dan walikota. DAN PENGGUNAAN TINTA UNTUK NASKAH DINAS Bagian Kesatu Paraf Pasal 20 (1) (2) (3) (4) (5) Setiap naskah dinas sebelum ditandatangani terlebih dahulu diparaf. dan . (2) Penulisan nama pejabat selain yang dimaksud pada ayat (1) menggunakan gelar. wakil bupati. PENULISAN NAMA.11 Pasal 19 (1) Penjabat yang disingkat Pj. PENANDATANGANAN. dan b. Bagian Kedua Penulisan Nama Pasal 21 (1) Penulisan nama gubernur. merupakan pejabat sementara untuk jabatan gubernur. dan b. Paraf sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2) merupakan tanda tangan singkat sebagai bentuk pertanggungjawaban atas muatan materi. Paraf sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2) dilakukan oleh pejabat terkait secara horizontal dan vertikal.

STTPP. d. dan w. telegram. instruksi. memo. e. laporan. d. surat panggilan. e. q. surat perintah tugas. p. telaahan staf. nota dinas. surat kuasa. j. h. surat perintah. surat keterangan melaksanakan tugas. surat undangan. rekomendasi. surat perintah tugas. dan l. f. b. surat keterangan. i. lembar disposisi. i. surat perintah. rekomendasi. s. berita acara. piagam. surat izin. sertifikat. l. surat biasa. u. Pasal 23 (1) Wakil gubernur menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: a. surat edaran. laporan. surat perjanjian. r. pengumuman. m. g. h. g. surat keterangan melaksanakan tugas. j. memo. lembar disposisi. . surat izin. f. surat biasa. t. nota dinas. c. k. keputusan gubernur. v. b. Gubernur menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: a. surat keterangan. k. o.12 (2) d. c. n.

7. nota dinas. Pasal 24 (1) Sekretaris daerah menandatangani naskah dinas yang dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: a. l. o. surat keterangan. telaahan staf. surat izin.13 (2) Wakil gubernur atas nama gubernur menandatangani naskah dinas yang meliputi: a. g. 12. surat keterangan melaksanakan tugas. surat biasa. surat perintah tugas. dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: 1. 5. surat keterangan. h. 6. 11. telegram. 10. surat perintah. surat perintah. i. berita daerah. surat izin. n. 13. dalam bentuk dan susunan produk hukum keputusan gubernur. berita acara. c. m. dan 14. lembar disposisi. surat undangan. s. q. dan b. f. r. surat pengantar. piagam. surat keterangan melaksanakan tugas. surat perintah tugas. 8. pengumuman. p. nota pengajuan konsep naskah dinas. lembaran daerah. rekomendasi. . surat kuasa. laporan. k. 2. pengumuman. 9. e. surat perintah perjalanan dinas. lembar disposisi. surat panggilan. surat edaran. surat perjanjian. t. sertifikat. 3. surat biasa. nota dinas. b. u. 4. j. d.

daftar hadir. pengumuman. berita acara. surat perintah tugas. piagam. dalam bentuk dan susunan produk hukum berupa keputusan gubernur. nota dinas. d. laporan. notulen. (2) berita acara. g. Pasal 25 (1) Asisten menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: a. surat izin. 13. dan h. memo. surat perjanjian. x. y. surat keterangan. surat perintah. c. dan b. z. w. surat perintah tugas. 16. (2) Asisten atas nama sekretaris daerah menandatangani naskah dinas bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: a. 11. sota dinas. dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: 1. 14.14 v. b. 4. memo. 7. d. STTPP. 5. surat keterangan. dan sertifikat. c. surat biasa. telegram. . 9. b. surat keterangan melaksanakan tugas. surat undangan. lembar disposisi. surat biasa. 3. Sekretaris daerah atas nama gubernur menandatangani naskah dinas yang meliputi: a. surat edaran. sertifikat. nota pengajuan konsep naskah dinas. 2. notulen. 8. surat panggilan. 6. surat perintah. f. 15. telaahan staf. e. 10. surat pengantar. dan 17. 12.

m. nota pengajuan konsep naskah dinas. e. surat panggilan. dalam bentuk dan susunan produk hukum keputusan gubernur. surat perintah. memo. h. dan c. k. g. p. l. dan daftar hadir. surat perintah perjalanan dinas. nota dinas. i. k. t. laporan. g. d. q. surat pengantar. surat perintah tugas. j. i. l. pengumuman. h. telaahan staf. lembar Disposisi. dan . Surat Perintah Perjalanan Dinas. surat keterangan. (2) Kepala SKPD atas nama gubernur menandatangani naskah dinas yang meliputi: a. laporan. Pasal 27 (1) Kepala SKPD menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: a. rekomendasi. surat undangan. sertifikat. nota pengajuan konsep naskah dinas.15 e. f. daftar hadir. j. surat keterangan melaksanakan tugas. Pasal 26 Staf ahli menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: a. c. b. laporan. f. nota pengajuan konsep naskah dinas. surat kuasa. surat panggilan. o. berita acara. surat biasa. dan v. nota dinas. b. s. r. surat perjanjian. surat undangan. surat izin. n. telaahan staf. u.

surat perintah perjalanan dinas. o. dan 5. b. laporan. dalam bentuk dan susunan produk hukum keputusan gubernur. nota dinas. i. surat biasa. surat undangan. surat biasa. s. t. d. lembar disposisi. surat panggilan. surat perjanjian. piagam. c. berita acara. 3. c. telegram. surat keterangan. q. dan g. 4. surat kuasa. dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: 1. e. surat izin. STTPP. surat undangan. p. sertifikat. surat keterangan. Sekretaris DPRD atas nama gubernur menandatangani naskah dinas meliputi: a. memo. n. surat perintah. m. surat perintah tugas.16 (3) b. dan u. g. pengumuman. sertifikat. f. k. Kepala badan pendidikan dan pelatihan selaku kepala SKPD atas nama gubernur menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: a. h. j. Pasal 28 (1) (2) Sekretaris DPRD menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: a. rekomendasi. f. e. surat perintah. telaahan staf. nota pengajuan konsep naskah dinas. 2. pengumuman. dan . d. daftar hadir. b. r. surat undangan. surat keterangan melaksanakan tugas. surat biasa. l.

daftar hadir. q. lembar disposisi. surat keterangan. l. Pasal 30 (1) Sekretaris SKPD menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: a. Pasal 29 (1) (2) Kepala UPT dinas/badan menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: a. surat undangan. surat biasa.17 b. surat undangan. surat perintah. 4. memo. Kepala UPT dinas/badan atas nama kepala dinas/badan menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: a. h. surat perintah. surat perintah perjalanan dinas. c. nota dinas. rekomendasi. i. telaahan staf. surat kuasa. instruksi. j. c. r. surat ketrangan. surat edaran. dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: 1. m. surat biasa. 2. sertifikat. surat perintah tugas. surat perintah. dan u. e. nota dinas. nota pengajuan konsep naskah dinas. s. dan 5. n. o. p. b. daftar hadir. pengumuman. b. f. surat keterangan melaksanakan tugas. d. t. surat biasa. 3. . d. laporan. berita acara. surat panggilan. dan f. k. g. surat perjanjian. surat biasa. e. berita acara.

surat undangan. telaahan staf. nota pengajuan konsep naskah dinas. d. daftar hadir. dan h. d. Kepala bagian. b. dan e. laporan. c. laporan. f. h. c. surat perintah. nota dinas. g. c. surat biasa. surat perintah. daftar hadir. surat biasa. b. k. surat undangan. laporan. dan l. nota dinas. f. nota pengajuan konsep naskah dinas. daftar hadir. surat keterangan. lembar disposisi. memo. e. c. daftar hadir. j. Pasal 32 . i. b. g. e. nota dinas. kepala bidang atas nama kepala SKPD menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam pasal 15 terdiri atas: a. nota pengajuan konsep naskah dinas. surat keterangan. nota dinas. telaahan staf. e. surat perintah. Sekretaris SKPD atas nama kepala SKPD menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: a.18 (2) b. surat kuasa. f. d. surat perintah. d. surat keterangan. kepala bidang menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: a. dan g. lembar disposisi. Pasal 31 (1) (2) Kepala bagian.

surat keterangan. dan d. b. e. surat keterangan melaksanakan tugas. kepala subbidang. Bagian Ketiga Penandatanganan naskah dinas di lingkungan pemerintah kabupaten/kota. peraturan bupati/walikota. berita acara. b. telegram. peraturan daerah. o. pengumuman. surat edaran. daftar hadir. atas nama sekretaris. instruksi. g. laporan. surat biasa. Bupati/Walikota menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: a. j. p. surat perintah. nota dinas. dan d. surat kuasa. peraturan bersama bupati/walikota. f. keputusan bupati/walikota. kepala bidang menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: a. b. surat izin. c. dan c. telaahan staf. nota dinas. Pasal 33 (1) (2) Bupati/Walikota menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk hukum sebagaimana dimaksud dalam Pasal 14 ayat (2) terdiri atas: a. surat undangan. surat perjanjian. i. c. l. b. c. laporan. kepala bagian. s. m. kepala seksi menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud Pasal 15 terdiri atas: a. lembar disposisi. nota dinas. (2) Kepala subbagian. nota pengajuan konsep naskah dinas. .19 (1) Kepala subbagian. surat perintah tugas. q. d. kepala subbidang. rekomendasi. k. h. n. surat panggilan. surat perintah. r. kepala seksi.

berita acara. 5. rekomendasi. surat keterangan melaksanakan tugas. w. surat edaran. 8. Penyelenggaraan perizinan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) secara fungsional tetap menjadi tanggung jawab SKPD yang bersangkutan. e. h. surat perintah tugas. surat izin. dalam bentuk dan susunan produk hukum keputusan. b. memo. Pasal 34 (1) (2) Bupati/Walikota mendelegasikan penandatanganan perizinan dibidang pelayanan yang bersifat lintas sektor kepada SKPD yang membidangi pelayanan perizinan terpadu. Pasal 35 (1) (2) Wakil Bupati/Wakil Walikota menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: a. nota dinas. surat perintah. . 9. c. telegram. telaahan staf. surat perintah tugas. 6. g. i. piagam. surat biasa. sertifikat. surat perintah. 4. u. surat keterangan. memo. 7. dan l. dan b. 11. 10. 3. surat keterangan melaksanakan tugas. pengumuman. nota dinas. lembar disposisi. surat biasa. dan STTPP. dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: 1.20 t. d. laporan. 2. 12. surat izin. j. v. lembar disposisi. Wakil Bupati/Wakil Walikota atas nama bupati/walikota menandatangani naskah dinas meliputi: a. f. surat keterangan. k.

o. rekomendasi. r. s. dan b. nota dinas. telaahan staf. surat biasa. surat perintah tugas. c. nota pengajuan konsep naskah dinas. surat izin. surat keterangan.21 13. g. dan z. surat perintah. 2. pengumuman. h. berita daerah. sertifikat. x. berita acara. k. 4. q. f. j. laporan. (2) Sekretaris daerah atas nama bupati/walikota menandatangani naskah dinas yang meliputi: a. 5. surat perjanjian. surat kuasa. surat izin. w. surat biasa. surat perintah. d. surat panggilan. surat pengantar. dan 14. e. surat keterangan. . 3. surat perintah perjalanan dinas. surat edaran. t. daftar hadir. piagam. lembaran daerah. memo. v. m. lembar disposisi. surat undangan. dalam bentuk dan susunan produk hukum berupa keputusan bupati/walikota. dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: 1. b. l. p. n. surat perjanjian. u. notulen. i. sertifikat. 6. Pasal 36 (1) Sekretaris daerah menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: a. surat keterangan melaksanakan tugas. y.

dan STTPP. nota pengajuan konsep naskah dinas. e. 13. dan l. k. telaahan staf. motulen. surat biasa. memo. c. surat panggilan. telaahan staf. h. pengumuman. telegram. Pasal 37 (1) Asisten menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: a. e. Pasal 38 Staf ahli menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: a. nota pengajuan konsep naskah dinas. sertifikat. b. c. i. dan c. 11. (2) Asisten atas nama sekretaris daerah menandatangani naskah dinas bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: a. dan h. laporan. lembar disposisi. surat undangan. j. d. g. d. nota dinas. . laporan. b. surat undangan. nota dinas. f. 16. 8.22 7. berita acara. 14. surat perintah perjalanan dinas. surat pengantar. surat pengantar. 15. b. daftar hadir. nota pengajuan konsep naskah dinas. 12. surat panggilan. 10. 17. surat perintah tugas. laporan. nota dinas. surat keterangan. surat perintah tugas. f. surat keterangan melaksanakan tugas. surat perintah. piagam. g. 9.

b. c. 4. dan b. telaahan staf. c. rekomendasi. surat keterangan. d. l. o. . surat undangan. telegram. surat perintah. surat kuasa. q. d. e. nota pengajuan konsep naskah dinas. nota dinas. surat perintah tugas. dan 5. surat keterangan. surat perintah. laporan. surat biasa. b. i. 2. surat panggilan. pengumuman. m. surat biasa. surat keterangan melaksanakan tugas. dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: 1. sertifikat. pengumuman. berita acara. daftar hadir. h. memo. laporan. surat perjanjian. k. f. s. surat izin. surat perintah perjalanan dinas. dan v. sertifikat. lembar disposisi. g. 3.23 Pasal 39 (1) Kepala SKPD menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: a. (3) Kepala badan pendidikan dan pelatihan selaku kepala SKPD atas nama bupati/walikota menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: a. j. surat undangan. r. p. t. n. surat undangan. surat biasa. dalam bentuk dan susunan produk hukum berupa Keputusan bupati/walikota. (2) Kepala SKPD atas nama bupati/walikota menandatangani naskah dinas yang meliputi: a. e. u.

t. dan STTPP. b. m. i.24 f. sertifikat. surat undangan. piagam. e. q. dan 3. surat perjanjian. g. Sekretaris DPRD atas nama bupati/walikota menandatangani naskah dinas meliputi: a. h. dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: 1. surat perintah tugas. h. surat kuasa. surat perjanjian. . nota dinas. surat perintah perjalanan dinas. surat izin. d. pengumuman. daftar hadir. k. Pasal 40 (1) (2) Sekretaris DPRD menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: a. surat perintah. j. rekomendasi. lembar disposisi. dalam bentuk dan susunan produk hukum keputusan bupati/walikota. r. dan u. surat biasa. l. surat perintah. nota pengajuan konsep naskah dinas. berita acara. telaahan staf. g. c. laporan. Pasal 41 (1) Kepala UPT dinas/badan menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: a. surat biasa. p. o. memo. n. surat perintah tugas. s. d. surat keterangan. surat biasa. 2. surat keterangan melaksanakan tugas. surat perintah. surat keterangan. f. c. dan b. surat panggilan. b.

surat perintah perjalanan dinas. q. h.25 (2) e. surat biasa. telaahan staf. j. surat perintah. dan l. m. dan . surat kuasa. laporan. f. (2) Sekretaris atas nama kepala SKPD menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: a. laporan. Pasal 42 (1) Sekretaris menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: a. n. nota dinas. Kepala UPT dinas/badan atas nama kepala dinas/badan menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: a. daftar hadir. memo. b. surat panggilan. c. nota dinas. surat undangan. surat keterangan. lembar disposisi. j. surat kuasa. rekomendasi. surat keterangan melaksanakan tugas. surat keterangan. lembar disposisi. i. i. nota pengajuan konsep naskah dinas. surat undangan. l. nota dinas. surat biasa. telaahan staf. surat perintah. d. h. g. pengumuman. nota pengajuan konsep naskah dinas. surat keterangan. p. surat perintah. d. e. berita acara. memo. nota dinas. surat biasa. d. g. o. b. k. daftar hadar. f. dan s. k. daftar hadir. c. b. dan e. c. r.

daftar hadir. lembar disposisi.26 e. l. f. Camat atas nama bupati/walikota menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: a. pengumuman. dan d. e. h. surat perintah. b. laporan. berita acara. e. s. surat keterangan melaksanakan tugas. b. surat undangan. surat izin. surat perintah. . surat undangan. r. o. laporan. memo. surat perintah. nota pengajuan konsep naskah dinas. t. daftar hadir. dan u. surat panggilan. d. telaahan staf. n. p. nota dinas. nota pengajuan konsep naskah dinas. surat biasa. dan g. surat keterangan. telaahan staf. surat keterangan. surat perintah perjalanan dinas. i. surat biasa. surat perjanjian. Pasal 43 (1) (2) Camat menandatangani naskah dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: a. k. surat kuasa. g. rekomendasi. d. Pasal 44 (1) Kepala bagian. c. lembar disposisi. f. c. q. j. c. daftar hadir. surat perintah tugas. kepala bidang menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: a. m. nota dinas. b.

surat keterangan. surat perintah. berita acara. surat biasa. i. surat kuasa. kepala bidang atas nama kepala SKPD menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam pasal 15 terdiri atas: a. q. berita daerah. b. e. Pasal 45 (1) Lurah menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: a. surat keterangan. nota dinas. surat izin. r. c. surat biasa. daftar hadir. f. b. surat biasa. surat panggilan. nota dinas. kepala seksi menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud Pasal 15 terdiri atas: a. pengumuman. surat perintah. dan e. surat keterangan melaksanakan tugas. lembar disposisi. surat undangan. l. memo. c. o. surat undangan. surat keterangan. n. (2) Lurah atas nama camat menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: a. k. dan d. t.27 (2) Kepala bagian. . u. surat perjanjian. telaahan staf. b. g. nota pengajuan konsep naskah dinas. daftar hadir. j. kepala subbidang. m. nota dinas. dan v. surat perintah. Pasal 46 (1) Kepala subbagian. rekomendasi. laporan. d. surat perintah perjalanan dinas. h. c. surat perintah tugas. s. d. p.

surat perintah. atas nama sekretaris. Bagian Kelima Penggunaan Tinta untuk Naskah Dinas Pasal 48 (1) (2) (3) Tinta yang digunakan untuk naskah dinas berwarna hitam. Pelaksanaan pendelegasian penandatanganan naskah dinas ditetapkan dengan keputusan gubernur atau keputusan bupati/walikota. dan c. c. d. kepala subbidang. BAB VI STEMPEL Bagian Kesatu Jenis Pasal 49 Jenis stempel untuk naskah dinas di lingkungan pemerintah daerah terdiri atas: a. Tinta yang digunakan untuk penandatanganan dan paraf naskah dinas berwarna biru tua. stempel perangkat daerah. dan laporan. dan b. telaahan staf.28 b. Kepala subbagian. Pasal 50 (1) Stempel jabatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 49 huruf a. Bagian Keempat Pendelegasian Penandatanganan Naskah Dinas Pasal 47 (2) (3) Ketentuan mengenai pendelegasian penandatanganan naskah dinas diatur dalam peraturan gubernur atau peraturan bupati/walikota. b. . kepala seksi. nota dinas. stempel jabatan. Tinta yang dipergunakan untuk keperluan keamanan naskah dinas berwarna merah. daftar hadir. kepala bidang menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: a. kepala bagian. stempel jabatan gubernur dan bupati/walikota. (2) nota pengajuan konsep naskah dinas.

ukuran garis tengah lingkaran tengah stempel jabatan dan stempel perangkat daerah adalah 1. b. ukuran garis tengah lingkaran tengah stempel jabatan dan perangkat daerah adalah 3.29 (2) Stempel jabatan gubernur dan bupati/walikota sebagaimana dimaksud pada ayat (1) berisi nama jabatan dan menggunakan lambang negara dengan pembatas tanda bintang. stempel sebagaimana dimaksud dalam Pasal 49 berbentuk lingkaran. ukuran garis tengah lingkaran luar stempel jabatan dan stempel perangkat daerah adalah 4 cm. meliputi : a.7 cm. ukuran garis tengah lingkaran luar stempel jabatan dan stempel perangkat daerah adalah 1.8 cm. c. dan d. perangkat daerah Pasal 53 Ukuran stempel jabatan. Ukuran dan Isi Pasal 52 Stempel jabatan gubernur dan bupati/walikota. stempel SKPD dan atau lembaga lain. dan c. stempel perangkat daerah sebagaimana dimaksud dalam Pasal 49 meliputi : a. jarak antara 2 (dua) garis yang terdapat dalam lingkaran dalam maksimal 0. terdiri atas: a. Bagian Kedua Bentuk. kartu pegawai.2 cm. stempel UPT. dan d. Pasal 51 Stempel perangkat daerah sebagaimana dimaksud dalam Pasal 49 huruf b. tanda pengenal. stempel SKPD untuk keperluan tertentu. Pasal 54 (1) (2) Ukuran stempel SKPD untuk keperluan tertentu sebagaimana dimaksud dalam Pasal 51 huruf b.8 cm.7 cm.5 cm. Pasal 55 (1) Stempel jabatan berisi nama jabatan dan menggunakan lambang negara dengan pembatas tanda bintang. asuransi kesehatan dan sejenisnya. b. ukuran garis tengah lingkaran dalam stempel jabatan dan perangkat daerah adalah 2. c. b. Stempel perangkat daerah untuk keperluan tertentu sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dipergunakan untuk kartu tanda penduduk. jarak antara 2 (dua) garis yang terdapat dalam lingkaran dalam maksimal 1 cm. ukuran garis tengah lingkaran dalam stempel jabatan dan stempel perangkat daerah adalah 1. .

gubernur dan bupati/walikota. kepala SKPD. b. c. sekretariat daerah. Pejabat yang berhak menggunakan stempel perangkat daerah sebagaimana dimaksud dalam Pasal 49 huruf b. Pasal 58 Stempel untuk naskah dinas menggunakan tinta berwarna ungu dan dibubuhkan pada bagian kiri tandatangan pejabat yang menandatangani naskah dinas. Pasal 57 (1) Perangkat daerah provinsi yang berhak menggunakan stempel perangkat daerah sebagaimana dimaksud dalam Pasal 49 huruf b meliputi: a. lembaga teknis daerah. dinas daerah. f. sekretariat DPRD. kepala UPT atau pejabat yang diberi wewenang. d. c. berisi nama pemerintah provinsi atau kabupaten/kota. lembaga lainnya. sekretariat DPRD. . d. dinas daerah. (2) Perangkat daerah kabupaten/kota yang berhak menggunakan stempel perangkat daerah sebagaimana dimaksud dalam Pasal 49 huruf b meliputi: a. lembaga lainnya. nama SKPD yang bersangkutan. wakil gubernur dan wakil bupati/wakil walikota.30 (2) Stempel perangkat daerah sebagaimana dimaksud dalam pasal 51 huruf a dan huruf b berisi nama pemerintah provinsi atau kabupaten/kota. nama SKPD dan nama UPT yang bersangkutan. lembaga teknis daerah. sekretariat daerah. Bagian ketiga Penggunaan Pasal 56 (1) (2) Pejabat yang berhak menggunakan stempel jabatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 49 huruf a. dan e. Bagian Keempat Kewenangan Pemegang dan Penyimpan Stempel Pasal 59 (1) Kewenangan pemegang dan penyimpan stempel jabatan untuk naskah dinas dilakukan oleh unit yang membidangi urusan ketatausahaan pada sekretariat daerah. kecamatan. e. (3) Stempel UPT sebagaimana dimaksud dalam pasal 51 huruf c. b. kepala lembaga lainnya. dan g. kelurahan.

BAB VII KOP NASKAH DINAS Bagian Kesatu Jenis Pasal 61 Jenis kop naskah dinas di lingkungan pemerintah daerah terdiri atas: a. nama satuan kerja perangkat daerah. web site. dan b. nomor faksimile. untuk gubernur/wakil gubernur. webite. kop naskah dinas perangkat daerah. menggunakan kode. lambang negara berwarna kuning emas dan ditempatkan dibagian tengah atas serta alamat nomor telepon. nomor telepon. Penunjukan pejabat pemegang dan penyimpan stempel sebagaimana dimaksud pada ayat (3) ditetapkan dengan Keputusan kepala SKPD. Kop naskah dinas perangkat daerah kabupaten/kota memuat sebutan pemerintah kabupaten/kota. alamat. b. kop naskah dinas jabatan. e-mail dan kode pos ditempatkan dibagian tengah bawah untuk naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat. e-mail dan kode pos. bupati/wakil bupati dan walikota/wakil walikota menggunakan: a.31 (2) (3) (4) Kewenangan pemegang dan penyimpan stempel perangkat daerah dilakukan oleh unit yang membidangi urusan ketatausahaan pada setiap SKPD. nomor faksimile. Bagian Kedua Bentuk dan Isi Pasal 62 (1) (2) (3) Kop naskah dinas jabatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 61 huruf a. nomor telepon. web site. . Kop naskah dinas perangkat daerah provinsi memuat sebutan pemerintah provinsi. nomor faksimile. bupati/walikota. Unit yang membidangi urusan ketatausahaan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2) bertanggung jawab atas penggunaan stempel. Ketentuan lebih lanjut mengenai standarisasi kode pengamanan stempel sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diatur tersendiri oleh gubernur. alamat. e-mail dan kode pos. Bagian kelima Pengamanan Pasal 60 (1) (2) Untuk pengamanan stempel naskah dinas di lingkungan pemerintah daerah. lambang negara berwarna kuning emas dan ditempatkan dibagian tengah atas untuk naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk hukum. nama satuan kerja perangkat daerah.

sampul naskah dinas perangkat daerah. digunakan untuk naskah dinas yang ditandatangani oleh camat yang bersangkutan atau pejabat lain yang ditunjuk. webite. nomor faksimile. nomor faksimile. Kop naskah dinas kelurahan memuat sebutan pemerintah kabupaten/kota. alamat. e-mail dan kode pos. . nama kecamatan. digunakan untuk naskah dinas yang ditandatangani oleh kepala SKPD provinsi dan kabupaten/kota yang bersangkutan. e-mail dan kode pos. webite. Kop naskah dinas sebagaimana dimaksud dalam Pasal 62 ayat (5). kelurahan. nomor telepon. digunakan untuk naskah dinas yang ditandatangani oleh gubernur dan bupati/walikota dan wakil Gubernur dan bupati/wakil walikota. Kop naskah dinas sebagaimana dimaksud dalam Pasal 62 ayat (4). Paragraf Ketiga Penggunaan Pasal 63 (1) Kop naskah dinas sebagaimana dimaksud dalam Pasal 62 ayat (1). (2) Kop naskah dinas sebagaimana dimaksud dalam Pasal 62 ayat (2) dan ayat (3). dan b. alamat. Ukuran dan Isi Pasal 66 Sampul naskah dinas jabatan dan sampul naskah dinas perangkat daerah sebagaimana dimaksud dalam Pasal 65 berbentuk empat persegi panjang. nomor telepon. digunakan untuk naskah dinas yang ditandatangani oleh lurah yang bersangkutan atau pejabat lain yang ditunjuk. lembaga lainnya atau pejabat lain yang ditunjuk.32 (4) (5) Kop naskah dinas kecamatan memuat sebutan pemerintah kabupaten/kota. BAB VIII SAMPUL NASKAH DINAS Bagian Kesatu Jenis Pasal 65 Jenis sampul naskah dinas di lingkungan pemerintah daerah terdiri atas: a. Bagian Kedua Bentuk. nama kecamatan. sampul naskah dinas jabatan. (3) (4) Pasal 64 Kop naskah dinas sebagaimana dimaksud dalam Pasal 62 ayat (2) dan ayat (3) digunakan untuk naskah dinas yang ditandatangani oleh staf ahli gubernur dan staf ahli bupati/walikota.

faksimile. Isi Pasal 70 Papan nama di lingkungan pemerintah daerah sebagaimana dimaksud dalam Pasal 69 berbentuk empat persegi panjang. Ukuran. sampul folio/map dengan ukuran panjang 35 cm dan lebar 25 cm. b. dan d. c. sampul kantong dengan ukuran panjang 41 cm dan lebar 30 cm. sampul seperempat folio dengan ukuran panjang 28 cm dan lebar 14 cm. alamat. website dan kode pos dibagian tengah atas. email. Pasal 68 (1) (2) (3) Sampul naskah dinas jabatan berisi lambang negara berwarna kuning emas dan nama jabatan dan alamat. coklat untuk sampul naskah dinas perangkat daerah sebagaimana dimaksud Pasal 65 huruf b.33 Pasal 67 (1) Ukuran sampul naskah dinas jabatan dan sampul naskah dinas perangkat daerah sebagaimana dimaksud dalam Pasal 65 meliputi: a. Sampul perangkat daerah berisi nama pemerintah provinsi atau kabupaten/kota. Sampul UPT berisi nama pemerintah provinsi atau kabupaten/kota. website dan kode pos dibagian tengah atas. Pasal 71 . faksimile. sampul setengah folio dengan ukuran panjang 28 cm dan lebar 18 cm. (2) Jenis kertas sampul naskah dinas sebagaimana dimaksud pada ayat (1) menggunakan kertas casing dengan warna: a. dan b. nama SKPD dan UPT yang bersangkutan dan alamat. nomor telepon. e-mail. dan b. Bagian Kedua Bentuk. nomor telepon. bupati/walikota. putih untuk sampul naskah dinas jabatan sebagaimana dimaksud Pasal 65 huruf a. website dan kode pos dibagian tengah atas. BAB IX PAPAN NAMA Bagian Kesatu Jenis Pasal 69 Jenis papan nama di lingkungan pemerintah daerah terdiri atas: a. faksimile. papan nama perangkat daerah. papan nama kantor gubernur. nama SKPD yang bersangkutan. nomor telepon. e-mail.

alamat. Bagian Ketiga Penempatan Pasal 73 Papan nama kantor. . Jenis bahan dasar. SKPD yang berada di bawah satu atap atau satu komplek. (2) Pejabat yang menandatangani naskah dinas sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan oleh pejabat yang menetapkan. nomor telepon serta kode pos. (2) Gubernur melaporkan pelaksanaan naskah dinas di lingkungan pemerintah provinsi dan pembinaan dan pengawasan penyelenggaraan naskah dinas di lingkungan pemerintah kabupaten/kota kepada Menteri Dalam Negeri. BAB X PERUBAHAN. nomor telepon dan kode pos. perangkat daerah sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2) diatur oleh gubernur dan bupati/walikota. Pasal 72 (1) (2) (3) Papan nama di lingkungan pemerintah daerah sebagaimana dimaksud dalam Pasal 69 huruf a berisi tulisan kantor gubernur. warna. mudah dilihat dan serasi dengan letak dan bentuk bangunannya. BAB XI PELAPORAN Pasal 76 (1) Bupati/walikota melaporkan pelaksanaan naskah dinas di lingkungan pemerintah kabupaten/kota kepada gubernur.34 Ukuran papan nama di lingkungan pemerintah daerah sebagaimana dimaksud dalam Pasal 70 disesuaikan dengan besar bangunan. mengeluarkan atau pejabat diatasnya. Pasal 74 Bagi beberapa kantor. Papan nama di lingkungan pemerintah daerah sebagaimana dimaksud dalam Pasal 69 huruf b berisi tulisan pemerintah provinsi atau kabupaten/kota dan nama SKPD yang bersangkutan. kantor bupati/walikota. dibuat dalam satu papan nama yang bertuliskan semua nama SKPD. bupati/walikota. alamat. besar huruf papan nama kantor gubernur. DAN PENCABUTAN Pasal 75 (1) Perubahan dan pencabutan naskah dinas sebagaimana dimaksud dalam bab ini dilakukan dengan bentuk dan susunan naskah dinas yang sejenis. perangkat daerah ditempatkan pada tempat yang strategis.

bentuk. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 2 Tahun 2005 tentang Pedoman Tata Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah Provinsi. penempatan a. kop naskah dinas. dan 2. dicabut dan dinyatakan tidak berlaku. bab VI.n.35 BAB XII PEMBINAAN DAN PENGAWASAN Pasal 77 (1) Menteri Dalam Negeri melakukan pembinaan dan pengawasan atas penyelenggaraan naskah dinas di lingkungan pemerintah provinsi dan kabupaten/ kota.b. Pasal 79 Bentuk dan susunan naskah dinas. bab IV. BAB XIII KETENTUAN PENUTUP Pasal 78 (1) Penyelenggaraan naskah dinas di lingkungan pemerintah provinsi dan kabupaten/kota diatur lebih lanjut dengan peraturan gubernur dan peraturan bupati/walikota. paraf. sampul naskah dinas dan papan nama sebagaimana dimaksud dalam bab III. (2) Peraturan gubernur dan peraturan bupati/walikota sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditetapkan paling lambat 1 (satu) tahun sejak ditetapkan Peraturan Menteri ini. sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 10 Tahun 2008 tentang Perubahan Pertama Atas Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 2 Tahun 2005 tentang Pedoman Tata Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah Provinsi. maka: 1. u. ukuran dan isi stempel. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 3 Tahun 2005 tentang Pedoman Tata Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah Kabupaten/Kota sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 9 Tahun 2008 tentang Perubahan Pertama Atas Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 3 Tahun 2005 tentang Pedoman Tata Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah Kabupaten/Kota. Plh dan Pj. Pasal 81 Peraturan Menteri ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan. dan bab IX tercantum dalam lampiran Peraturan Menteri ini Pasal 80 Dengan ditetapkannya Peraturan Menteri ini. u.p. bab VIII. Plt. bab V. . (2) Gubernur melakukan pembinaan dan pengawasan penyelenggaraan naskah dinas di lingkungan pemerintah kabupaten/kota. bab VII.

36 Ditetapkan di Jakarta pada tanggal 13 Nopember 2009 MENTERI DALAM NEGERI. ttd GAMAWAN FAUZI Salinan sesuai dengan aslinya KEPALA BIRO HUKUM PERWIRA .

.....p................... BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH DINAS.... 2.b... PENANDATANGANAN...........37 LAMPIRAN : PERATURAN MENTERI DALAM NEGERI NOMOR : 54 TAHUN 2009 TANGGAL : 13 Nopember 2009 BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH DINAS............ PENEMPATAN a. bahwa .............. dan seterusnya......... bahwa .......................................................... BENTUK UKURAN DAN ISI STEMPEL..................................…............. .................. b..................... u................................................................................ ..... Undang-Undang ............ c.................... u...n............ Mengingat : 1..... 3............. Peraturan Pemerintah .......... GUBERNUR ...... KOP NASKAH DINAS............. PERATURAN DAERAH PROVINSI ................. Menimbang : a.………................. Plt.... dan GUBERNUR ………........ dan seterusnya............ DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA GUBERNUR …………………………….... Plh DAN Pj............................ PARAF........................... SAMPUL NASKAH DINAS DAN PAPAN NAMA A...... NOMOR TAHUN TENTANG …………………………………………………………............... Dengan persetujuan bersama DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH PROVINSI…..... ................

memerintahkan pengundangan dengan penempatannya dalam Lembaran Daerah Provinsi (nama provinsi)........…........ Peraturan Daerah ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan. Agar setiap orang mengetahuinya................... .......... TAHUN ………….......... SEKRETARIS DAERAH NAMA Pangkat NIP......... Ditetapkan di ………………....38 MEMUTUSKAN Menetapkan : PERATURAN DAERAH TENTANG ............ pada tanggal ………....... BAB I KETENTUAN UMUM ………………………………………………............... NOMOR ……………………................... NAMA Diundangkan di ……….......... LEMBARAN DAERAH PROVINSI ......... BAB II (dan seterusnya) ……………………………………………...... ……………………………………………………………………. ... Pasal I (1) (2) ……………………………………………………………………... GUBERNUR………..........................……….... pada tanggal ……………….

................................................................................................39 BUPATI/WALIKOTA ............................... Menimbang :a........................................................................... ... dan BUPATI/WALIKOTA ………... DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA BUPATI/WALIKOTA ……….......... c............................................ ... 3........................ ..................... MEMUTUSKAN Menetapkan : PERATURAN DAERAH TENTANG............................................................ Undang-Undang ... dan seterusnya Dengan persetujuan bersama DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH KAB/KOTA…............................. .............................................. dan seterusnya................ bahwa ................................. TAHUN ............................. Peraturan Pemerintah ........................................................................................ PERATURAN DAERAH KABUPATEN/KOTA ………................. Menginga :1.................... TENTANG ................ NOMOR ................................................................……………………... 2..... b.......................... bahwa ..................................................................................….............................. .................................................................

.. NOMOR …………………….. pada tanggal …………………....... LEMBARAN DAERAH KABUPATEN/KOTA ………..... .. (2) ………………………………………………………………………. Ditetapkan di …………………........... BUPATI/WALIKOTA………......40 BAB I KETENTUAN UMUM ......................... Agar setiap orang mengetahuinya... memerintahkan pengundangan dengan penempatannya dalam Lembaran Daerah Kabupaten/Kota (nama Kabupaten/Kota)........... pada tanggal ………... Pasal I (1) ……………………………………………………………………….......... BAB II (dan seterusnya) …………………………………………………… Peraturan Daerah ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan...... SEKRETARIS DAERAH NAMA Pangkat NIP. TAHUN …………..…... NAMA Diundangkan di ……….

.............................................. .............. b............................. ............................................. Mengingat : 1................................. Pasal 1 ……………………………………………………………………………… ..................................................................................................................................................................................... c..................................................................... Undang-Undang ....... ...................................................................................... TAHUN………....................................................... bahwa .........................................................................41 GUBERNUR ............................... Peraturan Pemerintah ........ NOMOR…….................................................. dan seterusnya............................................................ TENTANG ................. BAB I KETENTUAN UMUM ......................................... bahwa . ...................................................... PERATURAN GUBERNUR …………………………... ................ dan seterusnya........................................... ...................................………………… Menimbang : a.................. MEMUTUSKAN : Menetapkan : PERATURAN GUBERNUR TENTANG......................................................................... 2............................... DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA GUBERNUR ……....................... 3......... ............................................................

. NOMOR ……………… . BERITA DAERAH PROVINSI ……….42 (1) ……………………………………………………………………….…….. pada tanggal …………. (2) ………………………………………………………………………. TAHUN ………. Pasal (1) ………………………………………………………………………. memerintahkan pengundangan dengan penempatannya dalam Berita Daerah Provinsi (nama provinsi). (2) ……………………………………………………………………… BAB II (dan seterusnya) ………………………………………… Peraturan Gubernur ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan. SEKRETARIS DAERAH NAMA Pangkat NIP. Ditetapkan di ……………… pada tanggal ……………… GUBERNUR ……………… NAMA Diundangkan di ………. Agar setiap orang mengetahuinya. (3) dan seterusnya.

....... dan seterusnya............................. TAHUN………...... PERATURAN BUPATI/WALIKOTA …………………………............. Peraturan Pemerintah ...... Pasal I ………………………………………………………………………….... dan seterusnya................................................................................................................................................................................................ Mengingat : 1................................................................................ TENTANG ………………………………………………………………… ... ..........43 BUPATI/WALIKOTA .............. bahwa …………………………………………………………………............................................. NOMOR…….... ....................... c................................................................ MEMUTUSKAN : Menetapkan : ...................... Undang-Undang ......... bahwa ........................................……………………… Menimbang : a................................ .......................... 3....................................... DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA BUPATI/WALIKOTA …................... ............................................. 2................................ b................. ................................... BAB I KETENTUAN UMUM ....... (2) ………………………………………………………………………..................... PERATURAN BUPATI/WALIKOTA TENTANG..... ………………………………………………………………………............................... : (1) ………………………………………………………………………................................

SEKRETARIS DAERAH NAMA Pangkat NIP. NOMOR ……………… .44 (3) dan seterusnya.. NAMA Diundangkan di ………. Ditetapkan di ……………… pada tanggal ……………… BUPATI/WALIKOTA ……. BAB II (dan seterusnya) …………………………………………………. TAHUN ………. pada tanggal …………. memerintahkan pengundangan dengan penempatannya dalam Berita Daerah Kabupaten/Kota (nama Kabupaten/Kota). Peraturan Bupati/Walikota ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.. BERITA DAERAH KABUPATEN/KOTA ……. Agar setiap orang mengetahuinya..

................... DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA GUBERNUR ……………… DAN GUBERNUR ………………................. Menimbang a............ dan seterusnya........................ c... Mengingat : 1................................................................................................................. b....................... ……………………………………………………………………………………………………......... 3..... dan seterusnya............... bahwa ............... bahwa ............................................... Undang-Undang .................................... PERATURAN BERSAMA GUBERNUR …………………............... TAHUN ………… TENTANG ............................... 2....................................................................................... Peraturan Pemerintah .................................................................. BAB I KETENTUAN UMUM ...................................... ......... ......................................... NOMOR ………............................. Pasal 1 ………………………………………………………………………………… ......................................... ..... DAN GUBERNUR …………………….............45 GUBERNUR …………………………...................................... .................................................................................................... ...................................................... TAHUN ………… NOMOR ……….............. MEMUTUSKAN : Menetapkan : PERATURAN BERSAMA GUBERNUR TENTANG..............................

TAHUN ………. pada tanggal ………….. memerintahkan pengundangan dengan penempatannya dalam (Lembaran Daerah/Berita Daerah) Ditetapkan di ………………… pada tanggal ………………… GUBERNUR ………… GUBERNUR ……………. Agar setiap orang mengetahuinya. BAB II (dan seterusnya) …………………………………….. (2) ………………………………………………………………………….. NAMA Diundangkan di ……….. SEKRETARIS DAERAH (Pemrakarsa) NAMA Pangkat NIP... NOMOR ……………… NAMA . Peraturan Bersama Gubernur ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan. BERITA DAERAH PROVINSI (Pemrakarsa).46 (1) …………………………………………………………………………..... ……. (3) dan seterusnya.

......... bahwa ......... .................. …………………………………………………………………………………………………..................... TAHUN ………… NOMOR ……….......... Peraturan Pemerintah .…….................... ................................. NOMOR ………............................................................... 2........................... Pasal 1 ………………………………………………………………………………… ......... c................ Undang-Undang ...... DAN …………………………….......... DAN BUPATI/WALIKOTA …………………….................. 3..............................................................................47 BUPATI/WALIKOTA …………………………. b.......................................... MEMUTUSKAN : Menetapkan : PERATURAN BERSAMA BUPATI/WALIKOTA ………….. PERATURAN BERSAMA BUPATI/WALIKOTA …………………............. dan seterusnya............................................... TAHUN ………… TENTANG MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA BUPATI/WALIKOTA…………………............................. Mengingat : 1..................................................................................................................................... dan seterusnya......................................... . DAN BUPATI/WALIKOTA................................. Menimbang a.......... ................................................. bahwa ..................... BAB I KETENTUAN UMUM ...................

(2) ………………………………………………………………………….... SEKRETARIS DAERAH (Pemrakarsa) NAMA Pangkat NIP. ………………………………………………………………………………… BAB II (dan seterusnya) …………………………………. pada tanggal ………….48 (1) …………………………………………………………………………. TAHUN ………..... memerintahkan pengundangan dengan penempatannya dalam (Lembaran Daerah/Berita Daerah) Ditetapkan di ………………… pada tanggal .. ……... (3) dan seterusnya.. Pasal ……………………………………………………………………………….. Agar setiap orang mengetahuinya...... BERITA DAERAH PROVINSI (Pemrakarsa).………… BUPATI/WALIKOTA ……… BUPATI/WALIKOTA ………… NAMA Diundangkan di ………... NOMOR ……………… NAMA .. Peraturan Bersama Bupati/Walikota dan Bupat/Walikota ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.

......................................................................................................................................................... KESATU : …………………………………………………………………………… KEDUA : …………………………………………………………………………… KETIGA : …………………………………………………………………………… KEEMPAT : ……………………………………………………………………………...................... TENTANG ............…………… Salinan sesuai dengan aslinya KEPALA BIRO HUKUM NAMA NAMA ..................................................... GUBERNUR ……………………………………… Menimbang : a..................... b.............................................................. ........ ................... ....................... bahwa ...................... MEMUTUSKAN : Menetapkan : KEPUTUSAN GUBERNUR TENTANG.......... 2................49 GUBERNUR ..................................... dan seterusnya..........………………………….................................... KEPUTUSAN GUBERNUR …………………………...... NOMOR…….............................................................. Peraturan Pemerintah .................... Ditetapkan di ……………… pada tanggal ……………… GUBERNUR ................................................................................................... 3.............. bahwa .......... ............................ dan seterusnya........................................... TAHUN………............................................................................... c.... Undang-Undang .......... Mengingat : 1...................................................... .

.. Undang-Undang ………………………………………………………..........n...... TAHUN………........................................... KESATU : ……………………………………………………………………………......…………………………………… Menimbang : a..................................... Salinan sesuai dengan aslinya KEPALA BIRO HUKUM NAMA NAMA ....... Mengingat : 1..50 PEMERINTAH PROVINSI ............ dan seterusnya.......... KEEMPAT : ......................................................... b................. ………………………………………………………................. KETIGA : ........................................ ………………………………………………………………………..... bahwa …………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………................... 2......... c... MEMUTUSKAN : Menetapkan : KEPUTUSAN GUBERNUR TENTANG....... bahwa …………………………………………………………………… …………………………………………………………………………….... ……………………………………………………………………………...... NOMOR……....... dan seterusnya........ SEKRETARIAT DAERAH KEPUTUSAN GUBERNUR …………………………........................ GUBERNUR …………… SEKRETARIS DAERAH.......... KEDUA : .................. TENTANG ………………………………………………………................ Ditetapkan di ……………… pada tanggal ……………… a........... Peraturan Pemerintah …………………………………………………........... GUBERNUR ….................. 3.........

......... KESATU : ……………………………………………………………………………..... TENTANG …………………………………………………… …………………………………………………… BUPATI/WALIKOTA ……………………………………… Menimbang : a...... 2................................... KETIGA : ……………………………………………………………………………. ...................... 3.............. ……………………………...... TAHUN………............... ……………………………………………………………………………......... bahwa ………………………………………………………………….................. KEEMPAT : .......... dan seterusnya.... Peraturan Pemerintah …………………………………………………..... NOMOR……........ KEDUA : ……………………………………………………………………………. b............ KEPUTUSAN BUPATI/WALIKOTA …………………………... bahwa ………………………………………………………………….. MEMUTUSKAN : Menetapkan : KEPUTUSAN BUPATI/WALIKOTA TENTANG.................................................51 BUPATI/WALIKOTA .. Undang-Undang ………………………………………………………. c........………………………………………............ Ditetapkan di ……………… pada tanggal ……………… BUPATI/WALIKOTA …………… Salinan sesuai dengan aslinya KEPALA BAGIAN HUKUM NAMA NAMA ....... ……………………………………………………………………………...... dan seterusnya............... Mengingat : 1.........

............................................................................................................................. KEDUA : ......................................... Peraturan Pemerintah ....... b......................................................................................................... KETIGA : ...................... ...........52 PEMERINTAH KABUPATEN/KOTA ................................................................................................................................................................................................................ bahwa .................................................. KESATU : ........ Salinan sesuai dengan aslinya KEPALA BAGIAN HUKUM NAMA NAMA ................. SEKRETARIAT DAERAH KEPUTUSAN BUPATI/WALIKOTA ………………………….................................................................................................................................................................................................... .................................................. .......................n.... KEEMPAT : .. Mengingat : 1................................................ BUPATI/WALIKOTA ……………………………………… Menimbang : a... ........................................... TAHUN………............................................................... c... dan seterusnya........................... NOMOR……............................................................................................. Undang-Undang ....... MEMUTUSKAN : Menetapkan : KEPUTUSAN BUPATI/WALIKOTA TENTANG.......................... dan seterusnya............................. BUPATI/WALIKOTA …………… SEKRETARIS DAERAH............... Ditetapkan di ……………… pada tanggal ……………… a............................. ................................................................. bahwa ................... 2................ TENTANG ............... 3.................

................................................................................................ GUBERNUR ………………..............................................................53 GUBERNUR .... ........ 4................. .................................................................................... Untuk : KESATU : ..... Dalam rangka …..........................................................……………………….... .............. Instruksi ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan Ditetapkan di ……………............................ 2..................................... dengan ini menginstruksilan: Kepada : 1.................................................... ………… TENTANG ... NOMOR ………......... 3..................... KEDUA : .......... INSTRUKSI GUBERNUR …………………………............................... ...........................................………………….....................………… Salinan sesuai dengan aslinya KEPALA BIRO HUKUM NAMA NAMA . KETIGA : dan seterusnya................................................................. .... pada tanggal ……………...................................................................... GUBERNUR ..........................................................

....... 4..... Dalam rangka …................................................................................................................ ... KEDUA : ................................ ..... Untuk : KESATU : ..........................................................................................………………………. INSTRUKSI BUPATI/WALIKOTA …………………………. dengan ini menginstruksikan: Kepada : 1............. 2....................................54 BUPATI/WALIKOTA .......................................................................................................................................................... ………… TENTANG ........ BUPATI/WALIKOTA ……......................... ................. pada tanggal …………….......…………………..................................................... 3.. BUPATI/WALIKOTA ………… NAMA . ...................... KETIGA : dan seterusnya......... NOMOR ……….....................................……........... ............ Instruksi ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan Ditetapkan di ……………......................... ..............................................................................................................................

.......................... .. Bulan dan Tahun Kepada Yth.......................................................................................................................................................................... Tanggal....................................... ........................................................................................................................ SURAT EDARAN NOMOR…………………..................... TENTANG ................................................................................................................................. GUBERNUR ………………… NAMA ..........55 GUBERNUR ................................................................................. ................... ................. Tempat........................... .................................................................................................. ..................................... ............... ......................................... ... ………………............................................................................... di - .......................................

.. ................ di ..........56 BUPATI/WALIKOTA ........................................................................................ ................................................................. ........ TENTANG ...................... ............................................................................................................ .................. ............................................................................................................................................ SURAT EDARAN NOMOR…………………......................................................................................................... ……………….............................................................. BUPATI/WALIKOTA ………………… NAMA .. ....................................................... Tempat......................... Tanggal......................................... ........................................................................................... ............................. Bulan dan Tahun Kepada Yth...............................................................

....... ............... Bulan dan Tahun Kepada Nomor Sifat Lampiran Hal : : : : ..................................................................................................................................... ………………………………............................................................................................... ........... ...... ........................................................................................................ ........... Yth.....................57 GUBERNUR .......................................................... ......................................................... ….............. Prov........ (0.................................. ......) ........ No....................... Telp.................................. Tempat............................................................. Tanggal....... ....................................................... ……………............... GUBERNUR ……………........................................................... ............................. ..................................................................... ....................... Website www...................................................................... ……………………………… di .......... NAMA Jalan......................................................................................... (E-mail)............................................... ............................................................................ ..

............................................... ............................................. ......................................................................... Tempat...................................................... ................. ................................................................................. ……………............................ ........................... (000) XXXXXXX (E-mail)............................................................................. ............58 BUPATI/WALIKOTA ............................... NAMA Jalan...... .......................................................................................... di ………………….......... Bulan dan Tahun Kepada Nomor Sifat Lampiran Hal : : : : …………………………....................................................................................................... ........................... Website www........................ Nomor........................ Telp............................................... BUPATI ……………………............. Tanggal.... Provinsi .......... ………………………………............................................................................... ..................................................... Yth................................................... ………………………………................... ............................. …...... …………………………...............................................

...... Tanggal..... b.......................... d............................. b.................................. Nama/NIP : .... Jabatan : ...................../... dengan ini menerangkan bahwa : a.............................................../NIP....................59 GUBERNUR ........................................................ Maksud : .............. Bulan dan Tahun GUBERNUR ……………………................ Nama : .......... Jabatan : Gubernur .... Yang bertandatangan dibawah ini : a............ Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya................. NAMA ................... Pangkat/Golongan : ............ SURAT KETERANGAN NOMOR ……………………... Tempat.................................................. .................................. c......

......................................................../NIP.. Tempat........................... Pangkat/Golongan c..................................... SURAT KETERANGAN NOMOR ……………………................................ : ............................................... Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya........./......................................................... dengan ini menerangkan bahwa : a................ b............... Tanggal.... Jabatan : Gubernur .. ........ Nama/NIP b..................... Nama : . Yang bertandatangan dibawah ini : a.. Bulan dan Tahun BUPATI ……………………..... NAMA ...................... : .. Jabatan Maksud : .........................60 BUPATI/WALIKOTA ......................................... : ..................

.............................................................................................. Ditetapkan di …………………............................................................................................................ : ............... : ................................................ …………………………...........................................61 GUBERNUR ............................................................................................................ .............. .................... pada tanggal …………………................... Jabatan : ................... GUBERNUR …………………… NAMA .......................................................................... Nama b.......... Untuk : ..... Nama (yang memberikan perintah) Jabatan : ................................ SURAT PERINTAH NOMOR..... MEMERINTAHKAN : Kepada : a....... ........................................................

.... pada tanggal …………………........ Untuk : .......................... Ditetapkan di …………………............................................................. Nama b....................................... BUPATI ………………………… NAMA ......... : ............ Nama (yang memberikan perintah) Jabatan : ........ : ................................................................................................................................................................................................................................. ........................................................................... …………………………............................ MEMERINTAHKAN : Kepada : a............................ .................. Jabatan : ... SURAT PERINTAH NOMOR....................62 BUPATI/WALIKOTA ......................... ........................................................................................

...…………… NAMA ..... Dasar : a..................... .................................. Alamat : ..................... Jabatan : ....... ... NOMOR ………………………….......................................................................................................................................................................................................... ................................................. SURAT IZIN GUBERNUR ………………........... Untuk : ......................................................................... TENTANG .................................................................... Ditetapkan di ……………………… pada tanggal ……………………… GUBERNUR ………......... b. MEMBERI IZIN: Kepada : Nama : ..................... ......63 GUBERNUR ............................................................................................................................ .....................................................................................................

............ b......... ..... SURAT IZIN BUPATI/WALIKOTA …………………........................................................................ ..................... TENTANG ............................... NOMOR …………………………..............................64 BUPATI/WALIKOTA ................................................................................................... Jabatan : ...................................................... ........................................................................................................ Alamat : ....... Ditetapkan di ……………………… pada tanggal ……………………… BUPATI/WALIKOTA ……………… NAMA ..................................................................... .................. Untuk : ........................................................................................ MEMBERI IZIN: Kepada : Nama : ........................... .............................. Dasar : a..................................................................................

................................................................... .... ............................./………/……. TENTANG ............................................................................................................................................. PIHAK KE II PIHAK KE I GUBERNUR METERAI NAMA JELAS Pangkat NIP Saksi-saksi: 1................... ..... Tanggal ... .................. Pada hari ..................65 GUBERNUR ........................... .. .................................................................................................................................................................... ........ NAMA JELAS .... kami yang bertanda tangan dibawah ini: 1....................../………............................................................ ......................................................................... ........................................................... PIHAK KE I 2. .................... (tandatangan) 2........................................................................................ PIHAK KE II Pasal ..................(tandatangan) 3................................................................................................... pada hari dan tanggal tersebut diatas......................................... Bulan ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ bertempat di ...... .......................................................................................... Penutup Surat perjanjian ini ditandatangani oleh kedua belah pihak..................... dst.... SURAT PERJANJIAN NOMOR ……….......................................... ...... (isi perjanjian) Pasal ........................................ ...... dan Tahun .......................................................

........................... PIHAK KE I 2.. .................. (isi perjanjian) Pasal ...................................................................................................... ....... ......... Tanggal ................ SURAT PERJANJIAN NOMOR ……….........................................................................66 BUPATI ................. pada hari dan tanggal tersebut diatas..................................... PIHAK KE II Pasal .................................... NAMA JELAS ..................................................................... ................./………/……........................................................................... ......................... Bulan ............./………....................... Pada hari ..................................... .......... ........................... PIHAK KE II PIHAK KE I BUPATI METERAI NAMA JELAS Pangkat NIP Saksi-saksi: 1.................................................... (tandatangan) 2.................................... ..... kami yang bertanda tangan dibawah ini: 1................................................. dan Tahun .......................................................................................................................................................................................................... ...................................................................................... dst................................................................................................. Penutup Surat perjanjian ini ditandatangani oleh kedua belah pihak................................. bertempat di .... .....................................................................................................................................(tandatangan) 3....... ........................................................... TENTANG ............................................... ........................................................ ..........................................................

................................................... ........ PIHAK KE I 2...................................................................... ................................ kami yang bertanda tangan dibawah ini: 1..................................................................................... PIHAK KE II PIHAK KE I WALIKOTA METERAI NAMA JELAS Pangkat NIP Saksi-saksi: 1........................... ......... ...................................................................................... (tandatangan) 2.................................................................................................................. Bulan ................... SURAT PERJANJIAN NOMOR ……….............................................. ............ ... PIHAK KE II Pasal ...... Penutup Surat perjanjian ini ditandatangani oleh kedua belah pihak.............................................67 WALIKOTA ...................................................................... (isi perjanjian) Pasal .... pada hari dan tanggal tersebut diatas......................................................................................../………/……................................................. .............................. TENTANG .............................................................................................................................. ........................................................................................................................... ............. ............................ dan Tahun ......................... bertempat di ........./………............................ Pada hari ................ dst................................................................. ....................................................................(tandatangan) 3........................................................................... NAMA JELAS ............................................... Tanggal ...... ................................. ...............................................

............................... Republik ………………………………................ tgl….... dalam upaya untuk meningkatkan kerjasama..... ARTIKEL 2 PEMBIAYAAN Segala kegiatan yang mengacu kepada Nota kesepakatan ini bergantung kepada ketersediaan dana dan personal Para Pihak. REPUBLIK INDONESIA DAN PEMERINTAH …………………………..... yang disepakati oleh Para Pihak............... yang dalam hal ini disebut sebagai “Para Pihak”....... untuk meningkatkan dan memperluas kerjasama yang efektif dan saling menguntungkan bagi pengembangan kedua kota..........bln…................ Republik .............. Republik Indonesia dan Pemerintah ………………….................................................... 2..... ARTIKEL 3 PENGATURAN TEKNIS ........ serta sumber lain yang tersedia..... Republik Indonesia dan Pemerintah.... tahun...................................... Sesuai dengan hukum...........…………….... pada bidang-bidang sebagai berikut : 1......... REPUBLIK ……………. . yang ditandangani di Kota ………............. peraturan dan prosedur administratif yang berlaku pada Negara masing-masing Telah mencapai kesepakatan sebagai berikut: ARTIKEL 1 TUJUAN DAN RUANG LINGKUP KERJASAMA Para pihak akan membentuk sebuah kerjasama Kota ............. Pemerintah ………………... Berkeinginan untuk meningkatkan hubungan baik dan kerjasama antara masyarakat kedua belah pihak : Mengakui pentingnya prinsip kesetaraan dan saling menguntungkan Merujuk kepada Nota Kesepahaman antara Pemerintah ....... ...68 NOTA KESEPAKATAN ANTARA PEMERINTAH ………………………….......... dalam batas kemampuan keuangan dan teknis yang dimiliki.

.......................................................................................................... 3................. DENGAN DISAKSIKAN OLEH...................................... ARTIKEL 5 PENYELESAIAN PERSELISIHAN Setiap perselisihan yang timbul dalam penafsiran atau pelaksanaan Nota kesepakatan ini........................... ARTIKEL 7 PEMBERLAKUAN............... yang meliputi bidang-bidang sebagaimana tersebut didalam Artikel 1.................................................... REPUBLIK INDONESIA REPUBLIK ...................... proyek atau rencana tindak yang tercakup dalam keseluruhan dari Nota Kesepakatan ini......................... GUBERNUR/WALIKOTA............................... telah menandatangani Nota Kesepakatan ini........... .. ARTIKEL 4 KELOMPOK KERJA 1........................................................................ Para Pihak dapat membuat pengaturan program.... 2......... .. akan diselesaikan secara damai melalui konsultasi negosiasi antara Para Pihak... sebagaimana telah disahkan oleh Pemerintah Daerah masing-masing. Segala bentuk perubahan ataupun perbaikan yang disepakati kedua belah pihak harus merupakan bagian integral dari Nota Kesepakatan ini................. 2................................... Masing-masing pihak dapat meminta perbaikan atau perubahan........... Perbaikan atau perubahan tersebut diberlakukan pada tanggal yang telah ditentukan oleh Para Pihak..............................69 Untuk memfasilitasi pelaksanaan dari Nota kesepakatan ini.......... pihak-pihak bawah ini............................................................. ............... ........... ARTIKEL 6 PERUBAHAN Nota kesepakatan ini dapat diubah atau diperbaiki.... NAMA NAMA ............. MASA BERLAKU DAN PENGAKHIRAN 1........................ ................... GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA................

70 CONTOH FORMAT MAP LAMBANG NEGARA/ DAERAH LOGO .

...... pada tanggal ……………………................................................................................................................................... : ................................................................................................. : . .............................. Ditetapkan di …………………............................................. : 1............. ............................................................................................................................................... Nama Pangkat/gol NIP Jabatan : ...................... 3... ................................................ GUBERNUR ..... 2..... : ... NAMA .................................................................. : ................ : ..........……………................. MEMERINTAHKAN : Kepada Untuk : 1.................... 2....... ........71 GUBERNUR .. Nama Pangkat/gol NIP Jabatan : ............................................. : ..................................................................... SURAT PERINTAH TUGAS NOMOR ………………… Dasar : .................................................................................

.................. : .. Ditetapkan di …………………......................................................... 2........................................ ........................................... ........................................ 2.................................................................................................................................................................... 3........... : ................................................... ........... : ....... pada tanggal ……………………..... : ............. BUPATI/WALIKOTA ……………........................ Nama Pangkat/gol NIP Jabatan : ........................ ............................72 BUPATI/WALIKOTA............................................. : ........................................................................................................................................ : 1..................... NAMA .................................................................. : ................................................... MEMERINTAHKAN : Kepada Untuk : 1. Nama Pangkat/gol NIP Jabatan : ..... SURAT PERINTAH TUGAS NOMOR ………………… Dasar : .................

...... Alat angkut yang dipergunakan 6. NAMA PEJABAT .73 LAMBANG DAERAH KOP NASKAH DINAS PERANGKAT DAERAH Lembar ke Kode No Nomor : …………………... Tempat tujuan 7.. a... Nama Pegawai yang diperintah 3...... a. : . Pangkat dan Golongan menurut PP No..... Maksud Perjalanan Dinas 5.... Lamanya Perjalanan Dinas b. SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS (S P P D) 1..... Pembebanan Anggaran a... : ... Mata Anggaran 10.... Instansi b.... a. Pejabat yang memberi perintah Sekretaris Daerah 2... Jabatan c. 6 Tahun 1997 b... Tanggal berangkat c. Tempat berangkat b.... Pengikut 9....... Tanggal harus kembali 8.. Tingkat menurut peraturan perjalanan 4.. Keterangan lain-lain Dikeluarkan di : …………………… pada tanggal : SEKRETARIS DAERAH..

................. : . Pada tanggal : ............................... Kepala Berangkat dari Ke Pada tanggal Kepala : .................................... Pada tanggal : ........................ Berangkat dari (tempat kedudukan) : ......... : ..... Kepala Berangkat dari Ke Pada tanggal Kepala : .............. para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapat rugi akibat kesalahan................................................. : .... Tiba di : ............. Selaku pelaksana Teknis kegiatan II.................... : ........ Pada tanggal : ....................... Pada tanggal : ... PERHATIAN Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD........................ dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya......... Tiba di : .... Ke : ........... Kepala Berangkat dari :................... CATATAN LAIN-LAIN ___________________________________________________________________ VII........... Tiba kembali di : Pada tanggal : .......... .......................................................... : ............................... V......................................74 SPPD No....... SEKRETARIS DAERAH NAMA PEJABAT ___________________________________________________________________ VI..... Ke : . Tiba di : .......................... pegawai yang melakukan perjalanan dinas............................................................ Kepala III....................... Telah diperiksa....... IV............. kealpaannya.......................... Pada tanggal : ......

...... SURAT KUASA Nomor ...........75 GUBERNUR …………….... a....... ............. Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya................. Tanggal....... NAMA ...... NAMA Pangkat NIP... NIP......... ........ . . Tempat.......... Yang bertandatangan dibawah ini : : ……………………………………................... Bulan dan Tahun Yang diberi kuasa Yang memberi kuasa NAMA JABATAN GUBERNUR …………................... ........... ...... ......... ................... ............ : : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… Untuk : .. ............... .. Nama b.......... Jabatan MEMBERI KUASA Kepada a................................... . . .................. Jabatan c. : ……………………………………... Nama b...............

............................................. .... MEMBERI KUASA Kepada a....... Jabatan c................................... .......... Untuk : : .......... ....... ... NAMA Pangkat NIP....... ................................... Yang bertandatangan dibawah ini : a.. : ................. Jabatan : ..................... SURAT KUASA Nomor ........................... ... NAMA ................................ ....................... : ...... ...... ........................................... NIP............. .................. Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya..... Nama b......... Tempat............. .... .............. ................. .......... Tanggal...............................................................76 BUPATI/WALIKOTA ……............. Bulan dan Tahun Yang diberi kuasa Yang memberi kuasa NAMA JABATAN BUPATI/WALIKOTA ………….................... Nama b.... : .................| : ...

..................................................................... : Undangan Yth......................77 GUBERNUR ............................... : ........... Pukul : ....................................................... Tempat....... ................................... ....................................................................................................... Tanggal....... NAMA Catatan : 1.......................... ......... .............................. : ....……….................................................................................. Bulan dan Tahun Kepada Nomor Sifat Lampiran Hal : .. di ... GUBERNUR ........... ......................................... Hari : ....................... Tempat : ................................................................................................... 2......... ................................................ Tanggal : ...................................... Acara : ........................................................ ........................ ....................................................... ..................................................

............................. NAMA ............................................... : Undangan Yth.... ........................................... Tempat........ Acara : ............................................... BUPATI/WALIKOTA………...................................................................................... ......................................................................... Hari : .................................78 BUPATI/WALIKOTA ............... : .... .................................................................................................. Tempat : ................................ Tanggal : ............................................................... Tanggal.. di ................................................. ........................................... Bulan dan Tahun Kepada Nomor Sifat Lampiran Hal : ............... ............ ............................. : ..... Pukul : ..........................................................................................................

................................. .. .. : .............................. Nomor ................................................................ ......... telah nyata menjalankan tugas .. di - Peraturan terhitung sebagai ........................................... : ............................... : .... ....................................... SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS NOMOR ………………………… Yang bertanda tangan dibawah ini: Nama NIP Pangkat/Golongan Jabatan : .......................... : . Yang diangkat berdasarkan .................... .................................................................................................................... GUBERNUR ...................................................................................................................... 2...................... : ....... Dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa: Nama NIP Pangkat/Golongan Jabatan : ...........................................................................................................................................................................79 Catatan : 1........................................................................................................................ : ...........................................

.......................................... Dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa : Nama NIP Pangkat/Golongan Jabatan : ............ ......................... SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS NOMOR ………………………… Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama NIP Pangkat/Golongan Jabatan : ................................................. : ...... : ........ : .............................. maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut................................... Tempat.............. : ................................. : ...................... Bulan dan Tahun GUBERNUR …………….... Tanggal..............80 Demikian surat keterangan melaksanakan tugas ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah jabatan/pegawai negeri sipil dan apabila dikemudian hari isi surat pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi negara.................................................................................. : ............................. NAMA BUPATI/WALIKOTA ...............................

............................................................................81 Yang diangkat berdasarkan . telah nyata menjalankan tugas ................................... Nomor ....... ..................................... Demikian surat keterangan melaksanakan tugas ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah jabatan/pegawai negeri sipil dan apabila dikemudian hari isi surat pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi negara.......................................................... Sifat :............... maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.......... ........... Yth... ........................................................................................... ............ Tanggal................................... .............. Tempat............ Bulan dan Tahun Kepada Nomor : . Tanggal........................................................................................... di - Peraturan terhitung sebagai ..................... Bulan dan Tahun BUPATI/WALIKOTA…………… NAMA GUBERNUR ...................... Tempat.....

..................................................... di ....... Tanggal : .......................................... ` Alamat : ........... pada: Hari : ....................................................................... untuk dilaksanakan dan menjadi perhatian GUBERNUR ….... Dengan ini diminta kedatangan Saudara di Kantor ...... Untuk : .... ..................................................................................................................................................................................................................................................................... NAMA ........ Demikian sepenuhnya............................................ Menghadap kepada : ...................................... Pukul : ......................................................................................................... ..............................................…............ Tempat : . : Panggilan.................................................82 Lampiran Hal : ....

........................................ Dengan ini diminta kedatangan Saudara di Kantor ..................... Hal : Panggilan.. Pukul : ...................... Demikian sepenuhnya................................ di .................... ` Alamat : ..............83 BUPATI/WALIKOTA ................................ ................................................................................................................................ Menghadap kepada : .......................... untuk dilaksanakan dan menjadi BUPATI/WALIKOTA……............................................................... ... ........................... ....... Yth........................................................... Sifat :......................... NAMA perhatian ............................................................................................. Tempat : ............................................................ Bulan dan Tahun Kepada Nomor : ....................................................... Tanggal : ......... Tempat................ Untuk : ........................................................................................ Lampiran : ................................................................................... Tanggal.......... pada: Hari : ....

84

LAMBANG
DAERAH

KOP NASKAH DINAS
PERANGKAT DAERAH

NOTA – DINAS

Kepada : .....................................................................
Dari
: .....................................................................
Tanggal : .....................................................................
Nomor
: .....................................................................
Sifat
: .....................................................................
Lampiran : .....................................................................
Hal
: .........................................................................
__________________________________________________________________
............................................................................................................................
.....
.......................................................................................................................................
..................................................................................
............................................................................................................................
.....
.......................................................................................................................................
..................................................................................
............................................................................................................................
.....
.......................................................................................................................................
..................................................................................

KEPALA BKD,

NAMA PEJABAT
Pangkat
NIP.

85

LAMBANG
DAERAH

KOP NASKAH DINAS
PERANGKAT DAERAH

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun

Kepada
Nomor

: ...............................
...................................................

Yth.

...................................................
di .............................

NOTA PENGAJUAN KONSEP NASKAH DINAS

Disampaikan dengan hormat
:
...........................................................
Tentang
:
..........................................................
Catatan
:
..........................................................
Lampiran
:
..........................................................
Untuk Mohon persetujuan dan
tanda tangan atas
...........................................................

:

...........................................................

86

DISPOSISI PIMPINAN

KEPALA BAPPEDA,

Tindak lanjut staf

NAMA PEJABAT
Pangkat
NIP

Catatan : Coret yang tidak perlu.

LAMBANG
KOP NASKAH DINAS
DAERAH
PERANGKAT DAERAH
________________________________________________________________
_

LEMBAR

Surat dari :
No. Surat :
Tgl. Surat :

Perihal

:

DISPOSISI

Diterima Tgl :
No. Agenda :
Sifat
:
Sangat segera

Segera

Rahasia

... Lampiran : ................ Tanggal : ................. Dan seterusnyanya ………................................................................................................................................: Dengan hormat harap: .......................................................................87 Diteruskan kepada Sdr...................... Dari : ........... ........ ........... Nomor : ................................... __________________________________________________________________ ..................................................... Tanggapan dan Saran Proses lebih lanjut Koordinasi/konfirmasikan …………………………… …………………………… Catatan : Nama Jabatan Paraf dan tanggal Nama Pejabat LAMBANG DAERAH KOP NASKAH DINAS PERANGKAT DAERAH TELAAHAN STAF Kepada : ..................................................................................... Hal : ...................................

... Fakta-Fakta yang mempengaruhi IV.... Saran NAMA JABATAN NAMA PEJABAT Pangkat NIP GUBERNUR . .....88 I.. Kesimpulan VI..... Analisis V.... Praanggapan III. Persoalan. II.

................................................... ................................................................. ........................................................... Ditetapkan di ……………………............................................................ pada tanggal……………………… GUBERNUR ……………… NAMA ............................................................................................................................................ ................................... .................................................... ............ ......................... .......................... .............................................. .............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. ............ .. ............89 PENGUMUMAN NOMOR : …………… TENTANG ............................................................................................................................................................................................... ....

...................... pada tanggal……………………… BUPATI/WALIKOTA ……………… .................................... ............................... ............... Ditetapkan di ……………………..................................................................... ................................................................................................ ............................................................. .............................................. .......................................................................................... ..................................................................................................... .................... PENGUMUMAN NOMOR : …………… TENTANG .................................................................................................90 BUPATI/WALIKOTA ................ ................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................ ........................................................................... .......................... .............................................................................................................................................................................................

I...........91 NAMA LAMBANG DAERAH KOP NASKAH DINAS PERANGKAT DAERAH LAPORAN TENTANG .. Dibuat di ....................... Landasan Hukum C...... IV. Maksud dan Tujuan II. Penutup............ Hasil yang dicapai.. Umum/latar belakang B........... III.. Pendahuluan...... Kesimpulan dan Saran V... Kegiatan yang dilaksanakan....... A...

.................................................. .............................. ................................. ....................................................................................................................................................................................................................................................................... ………………………………………………………………………………………….................................................................................... .............. a........ b............................ .. NOMOR …………… ...... . .............................. …………………………………………………………………………………………...........................................................92 pada tanggal Nama Jabatan NAMA PEJABAT Pangkat NIP.. .......................................................………… REKOMENDASI ........................................................... ……………………………………………………………………………………………… …........................... ……………………………………………………………………………………………… ….................. GUBERNUR ............

........ NAMA BUPATI/WALIKOTA ………… REKOMENDASI ....... ........................93 Tempat...... …………………………………………………………………………………………......................................................... a................ ..................................................... .................................................................... ................................ Bulan dan Tahun GUBERNUR …………….... ……………………………………………………………………………………………… …........................... NOMOR …………… ...................................................................... Tanggal...................................

..................................... Bulan dan Tahun BUPATI/WALIKOTA……………... .................... Tanggal................................................... Tanggal....................................... Yth...................................... di – ....... ............................................. ....... ………………………………………………………………………………………….............. ............................................... ..... ……………………………………………………………………………………………… …....... Kepada.......94 b.... NAMA LAMBANG DAERAH KOP NASKAH DINAS PERANGKAT DAERAH Tempat................... Tempat......................................................... Bulan dan Tahun......................................................

.. Nama pejabat Pangkat NIP. ..... Nama pejabat Pangkat NIP. Pengirim Nama Jabatan. ... Jenis yang dikirim Banyaknya Keterangan Diterima tanggal …………….... ..... . ......95 .. SURAT PENGANTAR NOMOR : …………… No. Nomor telepon ...... FORMULIR BERITA ... . . ..... Penerima Nama Jabatan.. .

................................................................. TTK KMA BBB TTK ....................................... TTK AAA TTK ...........................................96 Registrasi No : ……………… PANGGILAN DARI JENIS NOMOR DERAJAT : ........................................................................................................................... ........................KMA ........................................... ........................................................ KLASIFIKASI : SEGERA Nomor : ……………………… ............................................................................. . TEMBUSAN : ..... .......................................................... .......................... ....................................................................... Waktu No................................................................................................................................ TTK KMA CCC TTK DAN SETERUSNYANYA TTK HBS Tanggal waktu pembuatan ……………............................................................................Kode Terima Kirim Pengirim : Nama : Jabatan : Tanda tangan : Lalu Lintas Paraf Operator ................................................ UNTUK : ........................

. Tanggal …………... Nomor …… Tahun ……. . TENTANG …………………………………………………………… ……………………………………………………………dan seterusnya Diundangkan dalam lembaran daerah …………………………… Nomor ……. Nomor ………. Seri …. Seri …….. Nomor : ………. Tahun ……..97 LEMBARAN DAERAH ………………. PERATURAN DAERAH ……………. SEKRETARIS DAERAH…………. NAMA PEJABAT Pangkat NIP.

98 .

Seri ……. SEKRETARIS DAERAH…………..99 BERITA DAERAH ………………. Seri …. TENTANG …………………………………………………………… ……………………………………………………………dan seterusnya Diundangkan dalam lembaran daerah …………………………… Nomor ……. NAMA PEJABAT Pangkat NIP../KEPUTUSAN KEPALA DAERAH …… Nomor : ………. Nomor …… Tahun ……. Nomor ………. . Tanggal ………….. PERATURAN KEPALA DAERAH ………. Tahun ……...

100 .

................................................... selanjutnya disebut Pihak Kedua yang .............................................. Jabatan dan alamat) 2....... ............................................................................... Pihak Kedua Pihak Pertama GUBERNUR .................... kami masing-masing : 1......101 GUBERNUR . yang selanjutnya disebut Pihak Pertama (memuat nama............. ............................ ..................... Dibuat di .............................. ...............................……… NAMA PEJABAT Pangkat NIP......................................................... NIP.... .......................................................................................................................................................... BERITA ACARA _______________ NOMOR : ……… Pada hari ini tanggal ................................................................................ Pangkat/Golongan..... Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya dalam rangkap…................................................... ............................... NAMA ......... ...................................................... untuk dipergunakan sebagaimana mestinya......................

102 Mengetahui/Mengesahkan NAMA PEJABAT Pangkat NIP. .

................................................. selanjutnya disebut Pihak Kedua yang ......................................103 BUPATI/WALIKOTA ................ Jabatan dan alamat) 2...................... ... Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya dalam rangkap…................................................. kami masing-masing: 1................................... untuk dipergunakan sebagaimana mestinya............................................ Pangkat/Golongan...................................................... ........................... yang selanjutnya disebut Pihak Pertama (memuat nama.......................................................................................... .............................. Pihak Pertama BUPATI/WALIKOTA ……… NAMA Mengetahui/Mengesahkan ...................................................................................................... ... BERITA ACARA _______________ NOMOR : ……… Pada hari ini tanggal .. Pihak Kedua NAMA PEJABAT Pangkat NIP............................................ NIP................ .............. . ........................ Dibuat di .......................................................................................................................

104 NAMA PEJABAT Pangkat NIP. .

................. Hari/Tanggal : ............. .................................................................................... dan seterusnya 3............ Pimpinan Sidang/Rapat Ketua Sekretaris Pencatat : .................... Waktu Panggilan : ............................................ PIMPINAN SIDANG/RAPAT NAMA JABATAN NAMA PEJABAT Pangkat NIP. Kata Pembukaan 2... ............ : .................................................................. Kegiatan Sidang/Rapat : 1..................................... Peraturan : ………………………………………………………... 2...................................................................................... Pembahasan 3.... ....................... : ………………………………………………………… ……………………………………………………….......... dan seterusnya................................................. 2.............................................................................. 1..... ............. : ............................ 2............... dan seterusnya...............................................................................105 LAMBANG DAERAH KOP NASKAH DINAS SEKRETARIAT DAERAH NOTULEN Sidang/Rapat : ..... : ……………………………………………………….. Penutup......................... Waktu sidang/rapat : .... Peserta sidang/rapat : 1........................................... Acara : 1....

............................... ............................................................................................................... ................................................................... __________________________________________________________ ___ ISI : .................................................................................................. ................................. Tempat....... ................................................................................................ Kepada : ................................................................................................................................. Tanggal........... ............................. Bulan dan Tahun GUBERNUR ……………............................................................106 GUBERNUR ……………… MEMO Dari : ................. ................................................................................. .......................... .................................................

................................................................................................................................................................................................................................ ....... __________________________________________________________ ___ ISI : .. .............................................................................................................107 Tanda Tangan atau Paraf BUPATI/WALIKOTA ……………… MEMO Dari : .......................... Kepada : ............................................................................................ ... ...................................

..............................................................108 . Bulan dan Tahun BUPATI/WALIKOTA ……………................................................................ Tempat........................................ .................................................... Tanda Tangan atau Paraf ..................................... .......................................................................... Tanggal. .................

.............. Tanggal............. Waktu : ..................... Tanggal : ................................................ NAMA ......................................................... 2...... ...........................109 LAMBANG DAERAH KOP NASKAH DINAS PERANGKAT DAERAH DAFTAR HADIR PERTEMUAN RAPAT Hari : .................................... Bulan dan Tahun NAMA JABATAN NAMA PEJABAT Pangkat NIP..................................... 3.......................................................................... Tempat : ............. dan seterusnya....... Tempat. Acara : NO......... JABATAN/ PANGKAT TANDA TANGAN KET 1........

Bulan dan Tahun NAMA JABATAN NAMA PEJABAT Pangkat NIP. Tanggal.110 LAMBANG DAERAH KOP NASKAH DINAS PERANGKAT DAERAH DAFTAR HADIR BULAN MINGGU N O. . 1 NAMA 2 PANGKAT/ GOL 3 P 4 : : S 5 TANGGAL P S P S 6 7 8 9 KET P 10 S 11 12 KEPALA SUB BAGIAN/ SEKRETARIS Tempat.

111 .

..... Tanggal...............101 GUBERNUR …………… Nomor PIAGAM PENGHARGAAN : GUBERNUR …………............................................................................................................................................................................................................................................................. Tempat/Tanggal lahir : ................................... Jabatan : ......................................................................................................................................... Bulan dan Tahun GUBERNUR ……………… NAMA JELAS ............................................................. Tempat................................... Dengan ini memberikan penghargaan kepada Nama : ...... : .......................................................................................................................... Instansi : ............................ NIP/NRP : ..……....

...................................................................................................................102 BUPATI/WALIKOTA …………… PIAGAM PENGHARGAAN Nomor : BUPATI/WALIKOTA ……………………........................................... Tanggal............................. Bulan dan Tahun BUPATI/WALIKOTA……………… NAMA JELAS : ........... Jabatan : ..................................... Dengan ini memberikan penghargaan kepada Nama : .................................................................................................. Instansi : ......................................... Tempat..... NIP/NRP : ..... Tempat/Tanggal lahir : .............................................

Tanggal.……….… Tempat..…………………….…… bertempat di …….. Bulan dan Tahun GUBERNUR ……………… NAMA JELAS ..….105 GUBERNUR ……………… SERTIFIKAT Diberikan kepada : Nama : NIP : Instansi : Sebagai/Atas partisipasinya dalam …………………. s. ………………… yang diselenggarakan oleh ………………………………… dari tanggal ..d …..

Tanggal.….… Tempat..……….……………………....106 GUBERNUR ……………… SERTIFIKAT Diberikan kepada : Nama : NIP : Instansi : Sebagai/Atas partisipasinya dalam …………………. Bulan dan Tahun BUPATI/WALIKOTA ……………… NAMA JELAS .d …. ………………… yang diselenggarakan oleh ………………………………… dari tanggal .…… bertempat di ……. s..

......... Bulan dan Tahun GUBERNUR ……………............/...................................105 GUBERNUR …. Jabatan : ........................................yang meliputi .................................. Tanggal...... Ruang : ........Berdasarkan PP Nomor 101 Tahun 2000................. Instansi : .... Provinsi . LULUS Kualifikasi : Pada Pendidikan dan Pelatihan ....../................................. Tempat................................................................................................... NAMA ........ dan Keputusan Menteri Dalam Negeri Nomor 38 Tahun 2002 dan ketentuan-ketentuannya menyatakan bahwa : Pas foto 4 x6 Nama : .......................................................... SURAT TANDA TAMAT PENDIDIKAN DAN PELATIHAN Nomor : ............/DDN Gubernur ……….....................…………..............................dari tanggal ..........sampai dengan .............................................................../................... NIP/NRP : 000000000/0000 Pangkat/Gol........................ Tempat/Tanggal lahir : ...............................yang diselenggarakan oleh Badan Pendidikan dan Pelatihan Provinsi di ............

...…………………….........106 Bagian Belakang STTPP AGENDA PEMBELAJARAN TEMA Umum : (ditentukan Badan Diklat Depdagri) ……….......... Tanggal..................... ………………………………………………………………………………………………………............... ………………………………………………………………………………………………………......................…........……………………………....……............................. Bulan dan Tahun KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH ……………………………… NAMA PEJABAT PANGKAT NIP.. Khusus : (ditentukan oleh penyelenggara dengan mengacu pada tema umum dan issue aktual setempat) ........ …………………………………………………………………………………………………………......................…..........……………………… ……………………………………………………………………………………………....................................................……………... .......................... Tempat.........

......................................................../......................................Berdasarkan PP Nomor 101 Tahun 2000................................................ Bulan dan Tahun a.................../DDN Gubernur ……….............n...................... Tempat............................................................... : .............. Provinsi .. : 000000000/0000 : ........... SURAT TANDA TAMAT PENDIDIKAN DAN PELATIHAN LAMBANG DAERAH Nomor : ......./......................................................./.........dari tanggal ...................sampai dengan ......yang meliputi ...... Ruang Jabatan Instansi : ............... KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH NAMA PEJABAT .yang diselenggarakan oleh Badan Pendidikan dan Pelatihan Provinsi di ................................... : ..107 GUBERNUR …………... dan Keputusan Menteri Dalam Negeri Nomor 38 Tahun 2002 dan ketentuan-ketentuannya menyatakan bahwa : Pas foto 4 x6 Nama Tempat/Tanggal lahir NIP/NRP Pangkat/Gol.............................. Kualifikasi : LULUS Pada Pendidikan dan Pelatihan ......... GUBERNUR ……………....................... : ................................... Tanggal.....................................................

.......... Bulan dan Tahun KEPALA BIDANG DIKLAT ……………………………… NAMA PEJABAT PANGKAT NIP...............................…………………… ……………………………………………………………………………………………………......…………………………………………………………………………………………………....... …........................................................................… …………………………………………………………………………………………………………………………................................. Tanggal.............................................… Tempat..................................................……… …………………………………………………………………………………………………………………………........ Khusus : (ditentukan oleh penyelenggara dengan mengacu pada tema umum dan issue actual setempat) ….……...............…………………………………………………..……………………............................... .....108 Bagian Belakang STTPP AGENDA PEMBELAJARAN TEMA Umum : (ditentukan Badan Diklat Depdagri) ………...

109

BUPATI/WALIKOTA …………..
SURAT TANDA TAMAT PENDIDIKAN DAN PELATIHAN
Nomor

: ...................../..................../DDN

Bupati/Walikota ………..Berdasarkan PP Nomor 101 Tahun 2000, dan Keputusan Menteri Dalam Negeri Nomor 38 Tahun 2002 dan ketentuan-ketentuannya
menyatakan bahwa :

Pas foto
4 x6

Nama
Tempat/Tanggal lahir
NIP/NRP
Pangkat/Gol. Ruang
Jabatan
Instansi

: ...........................................................................................
: .................................../..................................
: 000000000/0000
: ................................../....................................
: ...........................................................................................
: ............................................................................................

Kualifikasi

:

LULUS
Pada Pendidikan dan Pelatihan ...................... Kabupaten/Kota ............................yang diselenggarakan oleh Badan Pendidikan dan Pelatihan Kabupaten/Kota
di ........................................ dari tanggal .......... sampai dengan ...... yang meliputi ....................................
Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun
BUPATI/WALIKOTA……………..

NAMA

110

Bagian Belakang STTPP
AGENDA PEMBELAJARAN
TEMA
Umum

:

(ditentukan Badan Diklat Depdagri) ……….……………………...............................................…………………………….…….
……………………………………………………………………………………………………….…................................................
……………………………………………………………………………………………………….….................................................

Khusus

:

(ditentukan oleh penyelenggara dengan mengacu pada tema umum dan issue actual setempat) ..………………………
……………………………………………………………………………………………................................................…………….
………………………………………………………………………………………………………….................................................

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH
………………………………

NAMA PEJABAT
PANGKAT
NIP.

111

BUPATI/WALIKOTA…………..
SURAT TANDA TAMAT PENDIDIKAN DAN PELATIHAN

LAMBANG
DAERAH

Nomor

: ...................../..................../DDN

Bupati/Walikota ………..Berdasarkan PP Nomor 101 Tahun 2000, dan Keputusan Menteri Dalam Negeri Nomor 38 Tahun 2002 dan ketentuan-ketentuannya
menyatakan bahwa :

Pas foto
4 x6

Nama
Tempat/Tanggal lahir
NIP/NRP
Pangkat/Gol. Ruang
Jabatan
Instansi

: ...........................................................................................
: .................................../..................................
: 000000000/0000
: ................................../....................................
: ...........................................................................................
: ............................................................................................

Kualifikasi

:

LULUS
Pada Pendidikan dan Pelatihan ...................... Kabupaten/Kota ............................yang diselenggarakan oleh Badan Pendidikan dan Pelatihan Kabupaten/Kota
di ........................................ dari tanggal .......... sampai dengan ...... yang meliputi ....................................

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun

a.n. BUPATI/WALIKOTA……………..
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH

NAMA PEJABAT

.......... Tanggal...… ………………………………………………………………………………………………………………………….................……...........…………………… …………………………………………………………………………………………………….....…………………………………………………..……… …………………………………………………………………………………………………………………………....... …..................... Khusus : (ditentukan oleh penyelenggara dengan mengacu pada tema umum dan issue actual setempat) ….......................................... Bulan dan Tahun KEPALA BIDANG DIKLAT ……………………………… NAMA PEJABAT PANGKAT NIP..................................… Tempat.....................112 Bagian Belakang STTPP AGENDA PEMBELAJARAN TEMA Umum : (ditentukan Badan Diklat Depdagri) ………....................……………………........................…………………………………………………………………………………………………............................................................................. .........................

EMAS KOMALA SARI.b. WALIKOTA PANGKALPINANG SEKRETARIS DAERAH u. WALIKOTA MATARAM SEKRETARIS DAERAH u. GUBERNUR SUMATERA UTARA SEKRETARIS DAERAH. a.n. GUBERNUR KEPULAUAN RIAU SEKRETARIS DAERAH u.n.n. HANAFIE Pangkat Pangkat NIP. u. KEPALA BAGIAN UMUM.n.”: a. a.”: a. Plt. u. ASISTEN ADMINISTRASI. SE Pangkat NIP . LURAH PISANGAN SEKRETARIS LURAH. BUPATI MUARA ENIM SEKRETARIS DAERAH. a. ASISTEN ADMINISTRASI.n. CAMAT TAMAN SARI SEKRETARIS CAMAT. Penggunaan “ u.p. ZAINAL ABIDIN Pangkat NIP. NIP a. Penggunaan “a.B. SIMON NASUTION Pangkat NIP. WINARTO Pangkat NIP.n. 2. SOEGITO Pangkat NIP. RACHMADANI M. a.b. PENEMPATAN a.b.b.n.n.n.b. P. Plh DAN Pj 1.

kepala badan. 1. asisten. Plt. pada lembar lampiran dipojok sebelah kanan atas ditulis lampiran:surat. c. naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat yang mempunyai lampiran. Penggunaan “Pj” : Pj. GUBERNUR SUMATERA SELATAN WAKIL GUBERNUR. WALIKOTA TANJUNGPINANG WAKIL WALIKOTA. untuk keamanan isi naskah dinas yang jumlahnya lebih dari satu halaman. e. paraf untuk surat perintah perjalanan dinas. naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk hukum/surat yang lebih dari satu lembar. BUPATI BENGKULU HAMDANI Pj. PARAF DAN PENULISAN NAMA. nomor dan tanggal serta pada bagian akhir sebelah kanan bawah ditandatangani oleh pejabat yang berwenang. ALIMUDIN SABE 5. inspektur dan direktur rumah sakit umum harus diparaf terlebih dahulu oleh maksimal tiga orang pejabat secara berjenjang untuk bertanggung jawab terhadap substansi. Penggunaan “Plh” : Plh. . setiap lembarnya di paraf pada pojok kiri kertas bagian bawah. f. sebelum naskah dinas tersebut ditandatangani oleh pejabat yang berwenang maka harus dibubuhkan paraf pejabat pengolah pada sudut kanan bawah setiap halaman. bupati/walikota. a. penempatan paraf tersebut pada lembar terakhir naskah dinas sesuai arah jarum jam dimulai dari sebelah kiri nama pejabat yang akan menandatangani. BUPATI BIAK NUMFOR WAKIL BUPATI. Penggunaan “Plt”: Plt. ACHMAD RIDWAN Plh. kepala dinas. redaksi dan penulisan naskah dinas tersebut sesuai dengan tugas pokok dan fungsinya. sekretaris daerah. dibubuhkan pada lembar pertama. Pembubuhan Paraf Hierarkhis. naskah dinas sebelum ditandatangani oleh gubernur. d. Drs. wakil gubernur.114 3. GUBERNUR KALIMANTAN TIMUR WAKIL GUBERNUR. wakil bupati/wakil walikota. BUPATI SRAGEN IZUDDIN C. HASAN ABDULLAH WANIZAR 4. b. sekretaris DPRD. naskah dinas yang konsepnya dibuat oleh pejabat yang akan menandatangani naskah dinas tersebut tidak memerlukan paraf.

naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk hukum yang materinya menyangkut kepentingan unit lain sebelum ditandatangani oleh pejabat yang berwenang harus diparaf terlebih dahulu oleh unit pengolah... unit lain yang terkait pada lembar terakhir naskah. penulisan nama gubernur dan nama wakil gubernur pada naskah dinas dalam bentuk surat dapat menggunakan gelar. PARAF KOORDINASI PARAF KOORDINASI Biro ……. e. Dinas …… Bagian …… Dinas …… Biro …. NIP dan pangkat. Kantor ….115 2. b. dst 3. penulisan nama bupati/walikota dan nama wakil bupati/wakil walikota pada naskah dinas dalam bentuk surat dapat menggunakan gelar.… Biro/Bag. a.. penulisan nama gubernur dan nama wakil gubernur pada naskah dinas dalam bentuk produk hukum tidak menggunakan gelar. penulisan nama bupati/walikota dan nama wakil bupati/wakil walikota pada naskah dinas dalam bentuk produk hukum tidak menggunakan gelar.. b. dst dst Biro . dst Contoh paraf koordinasi : a) di lingkungan provinsi. c. PARAF KOORDINASI PARAF KOORDINASI b) di lingkungan kab/kota. unit lain yang terkait dan biro/bagian hukum pada setiap lembar naskah.. paraf Koordinasi dibuat dalam bentuk stempel persegi empat. Penulisan nama pejabat yang berwenang menandatangani naskah dinas... ….…. c. a. Pembubuhan paraf koordinasi...… Badan …… Bagian …… Badan …… Kantor ….. Contoh paraf hierarkhis dalam bentuk searah jarum jam: (2) WALIKOTA BEKASI (3) (1) ASNAWI Contoh paraf hierarkhis dalam bentuk matrik: PARAF HIERARKHIS Sekda…..... nama pejabat yang menduduki jabatan struktural dan fungsional menggunakan gelar... Ass. d. . dst Bagian ….. naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat yang materinya menyangkut kepentingan unit lain sebelum ditandatangani oleh pejabat yang berwenang harus diparaf terlebih dahulu oleh unit pengolah.

8 cm 4 cm Lambang Negara/Daerah Yang tidak menggunakan lambang 1 cm 2.116 D. 3.8 cm 4 cm . a. STEMPEL JABATAN DAN STEMPEL SKPD. contoh stempel jabatan. BENTUK UKURAN DAN ISI STEMPEL. b. Yang menggunakan lambang. * * 2.7 cm 1.7 cm 3. stempel sekretariat daerah dan sekretariat dewan.

stempel satuan kerja perangkat daerah. stempel kecamatan. e. stempel unit pelaksana teknis daerah.117 c. . d. desa dan sekretariat desa. kelurahan.

7 cm 1.Belitung Kelurahan Air Itam Telepon: (0717) 439325.go. UKURAN DAN ISI KOP NASKAH DINAS. 439327 Faks : (0717) 439323 Email: .5 cm 1. GUBERNUR KEPULAUAN BANGKA BELITUNG Komplek Perkantoran dan Pemukiman Terpadu Pemerintah Provinsi Kepulauan Bangka .8 cm Contoh stempel untuk KTP dengan skala 4 : 1. 0. 2. Perbandingan huruf pada kop naskah dinas antara tulisan nama pemerintah daerah dan nama satuan kerja perangkat daerah adalah 3 : 4.Website: bangkabelitungprov.118 f.id . b. tulisan nama satuan kerja perangkat daerah dengan huruf arial 18.2 cm 1. stempel satuan kerja perangkat daerah untuk keperluan tertentu. BENTUK. a. Bentuk dan isi kop naskah dinas seperti pada contoh berikut : Contoh 1 : Kop naskah dinas gubernur dan bupati/walikota. E. tulisan nama pemerintah daerah dengan huruf arial 14. 1.

(0718) 7362075 Email : info@bangkatengahkab.... PEMERINTAH PROVINSI BENGKULU SEKRETARIAT DAERAH Jalan Pembangunan Nomor 1 Padang Harapan Bengkulu 38225 Telepon : (0736) 21502 Faks : (0736) 21502 Email : arys_munandar@yahoo.id Contoh 2 : Kop naskah dinas Sekretariat Dewan Perwakilan Rakyat Daerah.. YOGYAKARTA BADAN PERENCANAAN PEMBANGUNAN DAERAH Alamat : Komp. A. Kepatihan Danurejan Yogjakarta 55213 Telepon: (0274) 562811 Pesawat : 1212-1217 Faks: (0274) 562811 Email: bapeda@pemda-diy ... 351272 Faks. PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA SELATAN SEKRETARIAT DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH Jalan Kapten. Provinsi Kepulauan Bangka Belitung Telepon..... Rivai. (0711) 313184.go..com Website : www...I. PEMERINTAH PROVINSI D. .bengkulu. Contoh 4 : Kop naskah dinas Satuan Kerja Perangkat Daerah. webside. (0711) 320121 www.go...sumselprov.id PEMERINTAH KOTA BANDAR LAMPUNG SEKRETARIAT DAERAH Jalan Dokter Susilo Nomor 2 Bandar Lampung 35214 Telepon (0721) 252300 – 252641 Faks..go. 311537.id Contoh 3 : Kop naskah dinas sekretariat daerah.dprd. Palembang Kode Pos 20137 Telepon..119 BUPATI BANGKA TENGAH Jalan. Raya By Pass Nomor 01 Koba.

Babel Telepon (0717) 423029. 12 Pangkalpinang 33127 Kep.Pekanbaru. 423456 E-mail ……… PEMERINTAH KOTA PANGKALPINANG KECAMATAN TAMAN SARI KELURAHAN GEDUNG NASIONAL II Jalan Jend. Babel Telepon (031) 8439473. 10 Pangkalpinang 33127 Kep. 8439372 E-mail ……… . Kode Pos : 28126 Telp : 0761-45505. Sudirman Nomor 460 . 8439372 E-mail ……… Contoh 5 : Kop naskah dinas kecamatan dan kelurahan. Sudirman No.id PEMERINTAH KOTA SURABAYA DINAS KESEHATAN Jalan Jemursari No.id PEMERINTAH PROVINSI RIAU DINAS KOMUNIKASI INFORMATIKA DAN PDE Jalan Jend. PEMERINTAH KOTA PANGKALPINANG KECAMATAN TAMAN SARI Jalan Ahmad Yani No.go.120 PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO KANTOR CATATAN SIPIL DAN KEPENDUDUKAN Jalan Patimura Nomor 76 Bojonegoro (kode pos) Jawa Timur Telepon (0353) 881256 E-mail : capil@bojonegoro. 197 Surabaya (kode pos) Jawa Timur Telepon (031) 8439473. Faks : 0761-45507 email : dkipde@riau.go.

. (0721) 22706 Nomor : …./…/…….121 F. Stempel Kepada Yth.. BENTUK./…/…. ……………………… di – ………………… Kode Pos Contoh 2 : Kop sampul naskah dinas sekretariat daerah dan sekretariat DPRD . (0542) 733711-716365 Nomor : …./…. (garuda kuning emas) GUBERNUR LAMPUNG Jalan Wolter Mngisidi Nomor 69 Telukbetung (kode Pos) Telp (0721) 21087 Faks.. ……………………… di – Stempel ………………… Kode Pos (garuda kuning emas) BUPATI LAMPUNG UTARA Jalan Jenderal Sudirman Nomor 1 Kotabumi (kode Pos) Telepon : (0724) 21087 Faks. Sdr.. UKURAN DAN ISI SAMPUL NASKAH DINAS. Kepada Yth. Kepada Yth. Sdr. Perbandingan huruf pada sampul naskah dinas antara tulisan nama pemerintah daerah dan tulisan nama satuan kerja perangkat daerah adalah 3 : 4 a.. UKURAN HURUF../…/…. Contoh 1 : Kop sampul naskah dinas gubernur dan bupati/walikota. Sdr. b. ……………………… di – Stempel ………………… Kode Pos (garuda kuning emas) WALIKOTA BALIKPAPAN Jalan Jenderal Sudirman Nomor 13 Balikpapan (kode Pos) Telepon : (0542) 421420 Faks. tulisan nama satuan kerja perangkat daerah dengan huruf arial 18. (0724) 22706 Nomor : …../….. tulisan nama pemerintah daerah dengan huruf arial 14./….

……………………… di – Stempel ………………… Kode Pos PEMERINTAH PROVINSI JAWA BARAT SEKRETARIAT DPRD Nomor Jalan Diponogoro Nomor 22. (022) 000000 Faks..(kode Pos) Telepon.../…/… Stempel Kepada Yth. ……………………… di – Stempel ………………… Kode Pos PEMERINTAH KABUPATEN LAHAT SEKRETARIAT DPRD Jalan Kolonel Barlian.. Syamsudin No 25 Sukabumi. (0731) . Sdr.. (022) 225020 Faks. (0731) 321021 Faks.. (022) 000000 Nomor : …....122 PEMERINTAH PROVINSI JAWA BARAT SEKRETARIAT DAERAH Jalan Diponogoro Nomor 22. Nomor : …./…./…/… Kepada Yth.. Sdr. ……………………… di – Stempel ………………… Kode Pos PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI SEKRETARIAT DAERAH Jalan R.….. Sdr.. Sdr./….…. Bandung (kode Pos) Telepon. Bandar Jaya Lahat (kode Pos) Telepon.…. (022) 000000 Faks. (022) 000000 Kepada : …. ……………………… di – ………………… Kode Pos ./…./…/… Kepada Yth.…. Bandung (kode Pos) Telepon.. (022) 240 746 Nomor : …./…./…/… Yth.

.Noor Admadibrata Nomor1 Telanai Pura Jambi Telp. 63494 Faks.id Nomor : …. (0741) 65598.…. ……………………… di – ………………… Kode Pos . Bengkulu Telepon 0000 000000 Faks. Nomor Kepada Yth. 0000 000000 Nomor : …. Sdr./….. (0452) 21888 Faks. Nomor : …./………/…… Kepada Yth.. PEMERINTAH PROVINSI BENGKULU DINAS KESEHATAN Jalan Basuki Rachmat...…..123 Contoh 3 : Kop sampul naskah dinas satuan kerja perangkat daerah.….. (0741) 62057.. Sdr.…./………/…… Kepada Yth. ……………………… di – Stempel ………………… Kode Pos PEMERINTAH KABUPATEN POSO DINAS PENDAPATAN DAERAH Jalan Pangeran Sumbah Nomor 1 Poso (kode Pos) Telepon./…/… di – Stempel ………………… Kode Pos PEMERINTAH PROVINSI JAMBI BADAN PERENCANAAN PEMBANGUNAN DAERAH Jalan R...….go./…..bappedajambi.62122 www.. e-mail : bappeda@pempropjambi. ……………………… : ….go..…. (0731) .. Sdr.M. ……………………… di – Stempel ………………… Kode Pos PEMERINTAH KABUPATEN MUSI RAWAS BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH Jalan Yos Sudarso Km 7 Taba Pingin Lubuklinggau (Kode Pos) Telepon (0733) 451765 Faks (0733) ……. Sdr.id./……/…… Stempel Kepada Yth../…../….

Faks../…. ..... Sdr. ……………………… di – Stempel ………………… Kode Pos Contoh 4 : Kop sampul naskah dinas kecamatan.…..../…... Nomor : . Faks... Nomor : …..... Nomor : …...../……/…… Stempel Kepada Yth../……/…… Kepada Yth....124 PEMERINTAH KOTA PANGKALPINANG KANTOR ARSIP DAERAH Jalan Bukit Baru No..... ……………………… di – ………………… Kode Pos ... 2 Kampung Dalam(Kode Pos) Telepon... 23 Pangkalpinang (32127) Telepon (0717) 421534 Faks../……/…… Kepada Yth...... .......... Sdr...... ……………………… di – Stempel ………………… Kode Pos PEMERINTAH KABUPATEN SIAK KECAMATAN SIAK KELURAHAN KAMPUNG DALAM Jalan Basuki Abdullah No. PEMERINTAH KABUPATEN SAMOSIR KECAMATAN RONGGUR NIHUTA Jalan Kantor Camat No.. kelurahan dan desa. Sdr..….…. ..3 Ronggurnihuta (Kode Pos) Telepon ./….

BENTUK. b. ukuran huruf “ 4 “ untuk tulisan nama satuan kerja perangkat daerah. BENTUK. UKURAN DAN ISI PAPAN NAMA. a. dapat menggunakan cat atau dari bahan lain seperti seng/plat atau semen dan lain sebagainya. BAHAN. Bahan huruf papan nama diatur sesuai kebutuhan. ukuran huruf “ 3 “ untuk tulisan pemerintah provinsi atau kabupaten/kota. beton.125 G. Bahan papan nama satuan kerja perangkat daerah disesuaikan dengan kebutuhan daerah. Contoh : 2. 1. 2. 3. seng/plat dan lain sebagainya. Perbandingan ukuran huruf 3 : 4. 1. . UKURAN. Papan nama satuan kerja perangkat daerah berbentuk empat persegi panjang berbentuk segi empat. misalnya dari bahan kayu.

(0536) 3221150. 3224655 . 3221577.126 Contoh 1 : Papan nama Kantor KANTOR Gubernur dan Bupati/Walikota. PEMERINTAH KABUPATEN BENGKALIS BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH Jalan Antara Bengkalis (kode pos) Telepon (0766) 22054 PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN TENGAH DINAS PEKERJAAN UMUM Jalan Letjend S. Parman Nomor 03 Palangka Raya (kode pos) Telp. GUBERNUR KEPULAUAN BANGKA BELITUNG Komplek Perkantoran dan Pemukiman Terpadu Jalan Air Itam Pangkalpinang (kode pos) Telepon (0717) 439325 KANTOR BUPATI TABALONG Jalan Pangeran Antasari Nomor 1 Tanjung (kode pos) Telepon (0526) 2021035 KANTOR WALIKOTA PANGKALPINANG Jalan Bukit Intan Pangkalpinang 33143 Telepon (0717) 412466 Contoh 2 : Papan nama Satuan Kerja Perangkat Daerah.

YOGYAKARTA BADAN PERENCANAAN PEMBANGUNAN DAERAH Komplek Kepatihan Danurejan Yogyakarta (kode pos) Telepon: (0274) 562811 Pesawat : 1212-1217 PEMERINTAH KABUPATEN BANGKA DINAS PEKERJAAN UMUM Diponegoro Sungailiat (kode pos) ContohJalan 4 : Papan nama Kecamatan dan Kelurahan/Desa Telepon (0717) 92162-93851 PEMERINTAH KOTA BEKASI KECAMATAN BEKASI BARAT Jalan Ahmad Yani No. Sudirman Depok (kode pos) Telepon (021) 885 6565 PEMERINTAH KABUPATEN BEKASI TIMUR KECAMATAN BANTAR GEBANG DESA MUSTIKA JAYA Jalan Wolter Monginsidi Bekasi Timur (kode pos) Telepon (021) 885 6565 .I. 5 Kranji Bekasi (kode pos) Telepon (021) 885 6565 PEMERINTAH KOTA DEPOK KECAMATAN BAKTI JAYA KELURAHAN SUKMAJAYA Jalan Jend.127 PEMERINTAH PROVINSI D.

DINAS . 3. KANTOR .... BADAN ........... 2..128 Contoh 5.... PEMERINTAH PROVINSI JAWA BARAT 1. 1........ Papan nama yang terletak satu atap/satu komplek. BADAN .... DINAS ... 2............. KANTOR .. Jalan Merdeka Nomor 105 Blitar (kode pos) Telepon (0342) 801171 MENTERI DALAM NEGERI ttd GAMAWAN FAUZI Salinan sesuai dengan aslinya KEPALA BIRO HUKUM PERWIRA .. Jalan Diponegoro Nomor 22 Bandung (kode pos) Telepon (022) 000000 PEMERINTAH KOTA BLITAR 1..