1

PERATURAN MENTERI DALAM NEGERI
NOMOR 54 TAHUN 2009
TENTANG
TATA NASKAH DINAS DI LINGKUNGAN
PEMERINTAH DAERAH
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
MENTERI DALAM NEGERI,
Menimbang

: a. bahwa dalam rangka efisiensi dan efektifitas administrasi
penyelenggaraan pemerintahan daerah, perlu penyeragaman
tata naskah dinas di lingkungan pemerintah daerah;
b. bahwa Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 2 Tahun 2005
tentang Pedoman Tata Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah
Provinsi sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri
Dalam Negeri Nomor 10 Tahun 2008 tentang Perubahan Atas
Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 2 Tahun 2005 tentang
Pedoman Tata Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah
Provinsi dan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 3 Tahun
2005 tentang Tata Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah
Kabupaten/Kota sebagaimana telah diubah dengan Peraturan
Menteri Dalam Negeri Nomor 9 Tahun 2008 tentang Perubahan
Atas Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 3 Tahun 2005
tentang Pedoman Tata Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah
Kabupaten/Kota
tidak sesuai lagi dengan perkembangan
keadaan, sehingga perlu diganti;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
dalam huruf a dan huruf b, perlu menetapkan Peraturan Menteri
Dalam Negeri tentang Pedoman Tata Naskah Dinas di
Lingkungan Pemerintah Daerah;

Mengingat

: 1. Undang-Undang Nomor 10 Tahun 2004 tentang Pembentukan
Peraturan Perundang-undangan (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2004 Nomor 53, Tambahan Lembaran Negara
Nomor 4389);
2. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan
Daerah (Lembaran Negara Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4437),
sebagaimana telah diubah beberapa kali, terakhir dengan

2

Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2008 tentang Perubahan
Kedua Atas Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2008 Nomor 59, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 4844);
3. Undang-Undang Nomor 39 Tahun 2008 tentang Kementerian
Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008
Nomor 166, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 4916);
4. Peraturan Pemerintah Nomor 66 Tahun 1951 tentang Lambang
Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1951
Nomor 111, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 176);
5. Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 1958 tentang
Penggunaan Lambang Negara (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 1958 Nomor 1971, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 1636);
6. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang
Pembagian Urusan Antara Pemerintah, Pemerintahan Daerah
Provinsi dan Pemerintahan Kabupaten/Kota (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 82, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4737);
7. Peraturan Pemerintah Nomor 41 Tahun 2007 tentang
Organisasi Perangkat Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2007 Nomor 89, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 4741);
MEMUTUSKAN :
Menetapkan

: PERATURAN MENTERI DALAM NEGERI TENTANG TATA
NASKAH DINAS DI LINGKUNGAN PEMERINTAH DAERAH.
BAB I
KETENTUAN UMUM
Pasal 1

Dalam Peraturan Menteri ini, yang dimaksud dengan:
1. Pemerintahan daerah adalah penyelenggaraan urusan pemerintahan oleh
pemerintah daerah dan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah menurut asas
otonomi dan tugas pembantuan dengan prinsip otonomi seluas-luasnya dalam
sistem dan prinsip negara kesatuan Republik Indonesia sebagaimana
dimaksud dalam Undang Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun
1945.
2. Pemerintah daerah adalah pemerintah provinsi dan pemerintah kabupaten/kota
sebagai unsur penyelenggara pemerintahan daerah.
3. Kepala daerah adalah gubernur dan bupati/walikota.

3

4.
5.
6.

7.
8.

9.

10.

11.

12.

13.
14.
15.

Wakil kepala daerah adalah wakil gubernur dan wakil bupati/wakil walikota.
Sekretaris daerah adalah sekretaris daerah provinsi dan kabupaten/kota.
Perangkat daerah adalah unsur pembantu kepala daerah dalam
penyelenggaraan pemerintah daerah yang terdiri dari sekretariat daerah,
sekretariat DPRD, dinas daerah, lembaga teknis daerah, kecamatan, kelurahan
dan lembaga lain.
Satuan kerja perangkat daerah selanjutnya disingkat SKPD adalah satuan
kerja perangkat daerah provinsi dan kabupaten/kota.
Satuan kerja perangkat daerah provinsi selanjutnya disebut SKPD provinsi
adalah sekretariat daerah, sekretariat DPRD, dinas daerah, lembaga teknis
daerah dan lembaga lain.
Satuan kerja perangkat daerah kabupaten/kota selanjutnya disebut SKPD
kabupaten/kota adalah sekretariat daerah, sekretariat DPRD, dinas daerah,
lembaga teknis daerah, kecamatan, kelurahan dan lembaga lain.
Unit pelaksana teknis selanjutnya disebut UPT adalah unsur pelaksana teknis
operasional dinas atau badan untuk melaksanakan sebagian urusan dinas atau
badan.
Tata naskah dinas adalah pengelolaan informasi tertulis yang meliputi
pengaturan jenis, format, penyiapan, pengamanan, pengabsahan, distribusi
dan penyimpanan naskah dinas serta media yang digunakan dalam komunikasi
kedinasan.
Naskah dinas adalah informasi tertulis sebagai alat komunikasi kedinasan yang
dibuat dan atau dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang di lingkungan
pemerintah daerah.
Format adalah naskah dinas yang menggambarkan tata letak dan redaksional,
serta penggunaan lambang/logo dan cap dinas.
Stempel/cap dinas adalah tanda identitas dari suatu jabatan atau SKPD.
Kop naskah dinas adalah kop surat yang menunjukan jabatan atau nama SKPD
tertentu yang ditempatkan dibagian atas kertas.

16. Kop sampul naskah dinas adalah kop surat yang menunjukan jabatan atau
nama SKPD tertentu yang ditempatkan dibagian atas sampul naskah.
17. Kewenangan adalah kekuasaan yang melekat pada suatu jabatan.
18. Delegasi adalah pelimpahan wewenang dan tanggung jawab dari pejabat
kepada pejabat atau pejabat dibawahnya.
19. Mandat adalah pelimpahan wewenang yang diberikan oleh atasan kepada
bawahan untuk melakukan suatu tugas tertentu atas nama yang memberi
mandat.
20. Penandatanganan naskah dinas adalah hak, kewajiban dan tanggungjawab
yang ada pada seorang pejabat untuk menandatangani naskah dinas sesuai
dengan tugas dan kewenangan pada jabatannya.
21. Peraturan daerah adalah naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk
hukum, yang bersifat pengaturan ditetapkan oleh kepala daerah setelah
mendapat persetujuan bersama Dewan Perwakilan Rakyat Daerah untuk
mengatur urusan otonomi daerah dan tugas pembantuan.
22. Peraturan gubernur adalah naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk
hukum yang bersifat pengaturan ditetapkan oleh gubernur.

individual. konkrit dan final. Surat perjanjian adalah naskah dinas yang berisi kesepakatan bersama antara dua belah pihak atau lebih untuk melaksanakan tindakan atau perbuatan hukum yang telah disepakati bersama.4 23. 28. 34. individual. Surat perintah tugas adalah naskah dinas dari atasan yang ditujukan kepada bawahan yang berisi perintah untuk melaksanakan pekerjaan sesuai dengan tugas dan fungsinya. Surat perintah adalah naskah dinas dari atasan yang ditujukan kepada bawahan yang berisi perintah untuk melaksanakan pekerjaaan tertentu. Peraturan bersama adalah naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk hukum yang bersifat pengaturan ditetapkan oleh dua atau lebih kepala daerah. Surat keterangan adalah naskah dinas yang berisi pernyataan tertulis dari pejabat sebagai tanda bukti untuk menerangkan atau menjelaskan kebenaran sesuatu hal. 31. Surat biasa adalah naskah dinas yang berisi pemberitahuan. penjelasan dan/atau petunjuk cara melaksanakan hal tertentu yang dianggap penting dan mendesak. Keputusan bupati/walikota adalah naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk hukum yang bersifat penetapan konkrit. 25. dan final. 33. Surat izin adalah naskah dinas yang berisi persetujuan terhadap suatu permohonan yang dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang. Instruksi bupati/walikota adalah naskah dinas yang berisikan perintah dari bupati/walikota kepada bawahan untuk melaksanakan tugas-tugas pemerintahan. 38. konkrit dan final. 29. 39. Surat perintah perjalanan dinas adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang kepada bawahan atau pejabat tertentu untuk melaksanakan perjalanan dinas. Surat edaran adalah naskah dinas yang berisi pemberitahuan. 32. permintaan jawaban atau saran dan sebagainya. Keputusan kepala SKPD adalah naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk hukum yang bersifat penetapan. Surat keterangan melaksanakan Tugas adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi pernyataan bahwa seorang pegawai telah menjalankan tugas. 36. Keputusan gubernur adalah naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk hukum yang bersifat penetapan. Surat undangan adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi undangan kepada pejabat/pegawai yang tersebut pada alamat tujuan untuk menghadiri suatu acara kedinasan. 26. 37. Instruksi gubernur adalah naskah dinas yang berisikan perintah dari gubernur kepada bawahan untuk melaksanakan tugas-tugas pemerintahan. pertanyaan. individual. 24. Peraturan bupati/walikota adalah naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk hukum yang bersifat pengaturan ditetapkan oleh bupati/walikota. Surat kuasa adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang kepada bawahan berisi pemberian wewenang dengan atas namanya untuk melakukan suatu tindakan tertentu dalam rangka kedinasan. 27. 35. 30. 40. .

Pengumuman adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi pemberitahuan yang bersifat umum. . Perubahan adalah merubah atau menyisipkan suatu naskah dinas. Notulen adalah naskah dinas yang memuat catatan proses sidang atau rapat. Surat tanda tamat pendidikan dan pelatihan disingkat STTPP adalah naskah dinas yang merupakan tanda bukti seseorang telah lulus pendidikan dan pelatihan tertentu. Lembaran daerah adalah naskah dinas untuk mengundangkan peraturan daerah. 48. 56. pendapat dan saran-saran secara sistematis. 49. Surat panggilan adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi panggilan kepada seorang pegawai untuk menghadap. 47. 51. 62. 57. Berita acara adalah naskah dinas yang berisi keterangan atas sesuatu hal yang ditanda tangani oleh para pihak. 58. 44. 54. 45. 59. 61. Laporan adalah naskah dinas dari bawahan kepada atasan yang berisi informasi dan pertanggungjawaban tentang pelaksanaan tugas kedinasan. Berita daerah adalah naskah dinas untuk mengundangkan peraturan kepala daerah. Rekomendasi adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi keterangan atau catatan tentang sesuatu hal yang dapat dijadikan bahan pertimbangan kedinasan. Piagam adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi penghargaan atas prestasi yang telah dicapai atau keteladanan yang telah diwujudkan. 53. 43. Sertifikat adalah naskah dinas yang merupakan tanda bukti seseorang telah mengikuti kegiatan tertentu. Lembar disposisi adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi petunjuk tertulis kepada bawahan. Pencabutan adalah suatu pernyataan tidak berlakunya suatu naskah dinas sejak ditetapkan pencabutan tersebut. 46. Nota dinas adalah naskah dinas yang bersifat internal berisi komunikasi kedinasan antar pejabat atau dari atasan kepada bawahan dan dari bawahan kepada atasan. 55. Surat pengantar adalah naskah dinas berisi jenis dan jumlah barang yang berfungsi sebagai tanda terima. 60. Telaahan staf adalah naskah dinas dari bawahan kepada atasan antara lain berisi analisis pertimbangan. 42. Nota pengajuan konsep naskah dinas adalah naskah dinas untuk menyampaikan konsep naskah dinas kepada atasan.5 41. 52. Pembatalan adalah pernyataan bahwa suatu naskah dinas dianggap tidak pernah dikeluarkan. 50. Memo adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi catatan tertentu. Telegram adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi hal tertentu yang dikirim melalui telekomunikasi elektronik. Daftar hadir adalah naskah dinas dari pejabat berwenang yang berisi keterangan atas kehadiran seseorang.

dan f. susunan pengetikan. Pasal 4 Prinsip-prinsip penyelenggaraan naskah dinas terdiri atas: a. dilakukan melalui penyederhanaan dalam penulisan. b. d. asas keamanan. (3) Prinsip singkat dan padat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 huruf c. . kewenangan. asas keterkaitan. benar dan lugas. asas kecepatan dan ketepatan. (2) Prinsip kejelasan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 huruf b. keabsahan dan dokumentasi. Asas kecepatan dan ketepatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 huruf e. Pasal 3 (1) (2) (3) (4) (5) (6) Asas efisien dan efektif sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 huruf a.dan d. yaitu penyelenggaraan tata naskah dinas harus aman secara fisik dan substansi. Pasal 5 (1) Prinsip ketelitian sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 huruf a. diselenggarakan secara teliti dan cermat dari bentuk. kejelasan. kaidah bahasa dan penerapan kaidah ejaan didalam pengetikan. Asas akuntabilitas sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 huruf c. yaitu tata naskah dinas diselenggarakan tepat waktu dan tepat sasaran. Asas keterkaitan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 huruf d. b. diselenggarakan dengan memperhatikan kejelasan aspek fisik dan materi dengan mengutamakan metode yang cepat dan tepat. singkat dan padat. asas efisien dan efektif. spesifikasi informasi. isi. penggunaan ruang atau lembar naskah dinas. c. diselenggarakan dengan menggunakan bahasa Indonesia yang baik dan benar. format. Asas pembakuan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 huruf b. yaitu tata naskah dinas diselenggarakan dalam satu kesatuan sistem.6 BAB II TATA NASKAH DINAS Pasal 2 Asas tata naskah dinas terdiri atas: a. asas akuntabilitas. struktur. c. prosedur. dilakukan melalui tatacara dan bentuk yang telah dibakukan. Asas keamanan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 huruf f. asas pembakuan. e. logis dan meyakinkan. yaitu penyelenggaraan tata naskah dinas harus dapat dipertanggungjawabkan dari segi isi. serta dalam penggunaan bahasa Indonesia yang baik. ketelitian.

d. pengelolaan surat masuk. Pasal 7 Pengelolaan surat masuk sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6 huruf a. dilakukan melalui: a. copy surat jawaban yang mempunyai tembusan disampaikan kepada yang berhak. diselenggarakan secara runtut dan logis dan meyakinkan serta struktur kalimat harus lengkap dan efektif. pengetikan sarana administrasi dan komunikasi perkantoran. diagenda dan diklasifikasi sesuai sifat surat serta didistribusikan ke unit pengelola. unit pengelola menindaklanjuti sesuai dengan klasifikasi surat dan arahan pimpinan. surat sangat rahasia disingkat SR. b. alur surat menyurat diselenggarakan melalui mekanisme dari tingkat pimpinan tertinggi hingga ke pejabat struktural terendah yang berwenang. b. surat keluar sebagaimana dimaksud pada huruf b wajib segera dikirim. Pasal 9 Tingkat keamanan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6 huruf c. dan d.7 (4) Prinsip logis dan meyakinkan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 huruf d. pengelolaan surat keluar. kecepatan proses. Instansi penerima menindaklanjuti surat yang diterima melalui tahapan: 1. f. c. surat keluar diarsipkan pada unit tata usaha. e. dan 3. erat hubungannya dengan rahasia negara. c. keamanan dan keselamatan negara. dilakukan dengan mencantumkan kode pada sampul naskah dinas sebagai berikut: a. dilakukan melalui tahapan: a. Pasal 6 Penyelenggaraan naskah dinas dilaksanakan sebagai berikut: a. merupakan surat yang materi dan sifatnya memiliki tingkat keamanan yang tinggi. tingkat Keamanan. Pasal 8 Pengelolaan surat keluar sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6 huruf b. penggunaan kertas surat. dan g. konsep surat keluar diparaf secara berjenjang dan terkoordinasi sesuai tugas dan kewenangannya dan diagendakan oleh masing-masing unit tata usaha dalam rangka pengendalian. 2. warna dan kualitas kertas. b. c. . surat keluar yang telah ditandatangani oleh pejabat yang berwenang diberi nomor. tanggal dan stempel oleh unit tata usaha pada masing-masing satuan kerja perangkat daerah. surat masuk diarsipkan pada unit tata usaha.

8

b. surat rahasia disingkat R, merupakan surat yang materi dan sifatnya memiliki
tingkat keamanan tinggi yang berdampak kepada kerugian negara, disintegrasi
bangsa.
c. surat penting disingkat P, merupakan surat yang tingkat keamanan isi surat perlu
mendapat perhatian penerima surat.
d. surat konfidensial disingkat K, merupakan surat yang materi dan sifatnya memiliki
tingkat keamanan sedang yang berdampak kepada terhambatnya jalannya
pemerintahan dan pembangunan.
e. surat biasa disingkat B, merupakan surat yang materi dan sifatnya biasa namun
tidak dapat disampaikan kepada yang tidak berhak.
Pasal 10
Kecepatan proses sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6 huruf d, sebagai berikut:
a. amat segera/kilat, dengan batas waktu 24 jam setelah surat diterima;
b. segera, dengan batas waktu 2 x 24 jam setelah surat diterima;
c. penting, dengan batas waktu 3 x 24 jam setelah surat diterima; dan
d. biasa, dengan batas waktu maksimum 5 hari kerja setelah surat diterima.
Pasal 11
Penggunaan kertas surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6 huruf e, sebagai
berikut:
a. kertas yang digunakan untuk naskah dinas adalah HVS 80 gram;
b. penggunaan kertas HVS diatas 80 gram atau jenis lain, hanya terbatas untuk
jenis naskah dinas yang mempunyai nilai keasaman tertentu dan nilai kegunaan
dalam waktu lama;
c. penyediaan surat berlambang negara berwarna kuning emas atau logo daerah
berwarna dicetak di atas kertas 80 gram;
d. ukuran kertas yang digunakan untuk surat-menyurat adalah Folio/F4 (215 x 330
mm);
e. ukuran kertas yang digunakan untuk makalah, piper dan laporan adalah A4 (210
x 297 mm); dan
f. ukuran kertas yang digunakan untuk pidato adalah A5 (165 x 215 mm).
Pasal 12
Pengetikan sarana administrasi dan komunikasi perkantoran dimaksud dalam Pasal
6 huruf f, sebagai berikut:
a. penggunaan jenis huruf pica;
b. arial 12 atau disesuaikan dengan kebutuhan; dan
c. spasi 1 atau 1,5 sesuai kebutuhan.
Pasal 13
Warna dan kualitas kertas sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6 huruf g, berwarna
putih dengan kualitas baik.

9

BAB III
NASKAH DINAS
Bagian Kesatu
Bentuk Dan Susunan
Pasal 14
(1)

(2)

Bentuk dan susunan naskah dinas produk hukum di lingkungan pemerintah
provinsi, terdiri atas:
a. peraturan daerah;
b. peraturan gubernur;
c. peraturan bersama gubernur; dan
d. keputusan gubernur.
Bentuk dan susunan naskah dinas produk hukum di lingkungan pemerintah
kabupaten/kota, terdiri atas:
a. peraturan daerah;
b. peraturan bupati/walikota;
c. peraturan bersama bupati/walikota; dan
d. keputusan bupati/walikota;
Pasal 15

Bentuk dan susunan naskah dinas surat di lingkungan pemerintah daerah, terdiri
atas:
a. instruksi;
b. surat edaran;
c. surat biasa;
d. surat keterangan;
e. surat perintah;
f.
surat izin;
g. surat perjanjian;
h. surat perintah tugas;
i.
surat perintah perjalanan dinas;
j.
surat kuasa;
k. surat undangan;
l.
surat keterangan melaksanakan tugas;
m. surat panggilan;
n. nota dinas;
o. nota pengajuan konsep naskah dinas;
p. lembar disposisi;
q. telaahan staf;
r.
pengumuman;
s. laporan;
t.
rekomendasi;
u. surat pengantar;
v. telegram;

10

w.
x.
y.
z.
aa.
ab.
ac.
ad.
ae.

lembaran daerah;
berita daerah;
berita acara;
notulen;
memo;
daftar hadir;
piagam;
sertifikat; dan
STTPP.

BAB IV
PENGGUNAAN DAN KEWENANGAN
ATAS NAMA, UNTUK BELIAU, PELAKSANA TUGAS, PELAKSANA HARIAN
DAN PENJABAT
Pasal 16
(1)
(2)
(3)

Atas nama yang disingkat a.n. merupakan jenis pelimpahan wewenang dalam
hubungan internal antara atasan kepada pejabat setingkat dibawahnya.
Untuk beliau yang disingkat u.b. merupakan jenis pelimpahan wewenang dalam
hubungan internal antara atasan kepada pejabat dua tingkat dibawahnya.
Tanggung jawab sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2) tetap
berada pada pejabat yang melimpahkan wewenang dan pejabat yang
menerima pelimpahan wewenang harus mempertanggungjawabkan kepada
pejabat yang melimpahkan wewenang.
Pasal 17

(1) Pelaksana tugas yang disingkat Plt merupakan pejabat sementara pada jabatan
tertentu yang mendapat pelimpahan wewenang penandatanganan naskah
dinas, karena pejabat definitif belum dilantik.
(2) Plt sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diangkat dengan keputusan kepala
SKPD atau keputusan gubernur atau keputusan bupati/walikota dan berlaku
paling lama 1 (satu) tahun.
(3) Plt sebagaimana dimaksud pada ayat (1) bertanggung jawab atas naskah dinas
yang dilakukannya.
Pasal 18
(1) Pelaksana tugas harian yang disingkat Plh merupakan pejabat sementara pada
jabatan tertentu yang mendapat pelimpahan wewenang penandatanganan
naskah dinas, karena pejabat definitif berhalangan sementara.
(2) Plh sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diangkat dengan keputusan kepala
SKPD atau keputusan gubernur atau keputusan bupati/walikota dan berlaku
paling lama 3 (tiga) bulan.
(3) Plh sebagaimana dimaksud pada ayat (1) mempertanggungjawabkan
pelaksanaan atas naskah dinas yang dilakukannya kepada pejabat definitif.

DAN PENGGUNAAN TINTA UNTUK NASKAH DINAS Bagian Kesatu Paraf Pasal 20 (1) (2) (3) (4) (5) Setiap naskah dinas sebelum ditandatangani terlebih dahulu diparaf. c. paraf hierarki. (2) Penjabat sebagaimana pada ayat (1) melaksanakan tugas pemerintahan pada daerah tertentu sampai dengan pelantikan pejabat definitif. redaksi dan pengetikan naskah dinas. dan b. paraf koordinasi. peraturan daerah. PENULISAN NAMA. Paraf sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2) merupakan tanda tangan singkat sebagai bentuk pertanggungjawaban atas muatan materi. merupakan pejabat sementara untuk jabatan gubernur. wakil gubernur. dan b. Naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk hukum sebelum ditandatangani terlebih dahulu diparaf pada setiap lembar. dalam bentuk dan susunan produk hukum tidak menggunakan gelar. wakil bupati. wakil walikota pada naskah dinas: a. peraturan bersama gubernur. Bagian Kedua Penulisan Nama Pasal 21 (1) Penulisan nama gubernur.11 Pasal 19 (1) Penjabat yang disingkat Pj. Paraf sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2) dilakukan oleh pejabat terkait secara horizontal dan vertikal. (2) Penulisan nama pejabat selain yang dimaksud pada ayat (1) menggunakan gelar. BAB V PARAF. walikota. peraturan gubernur. bupati. dalam bentuk dan susunan surat menggunakan gelar. b. dan . bupati dan walikota. substansi. Paraf sebagaimana dimaksud pada ayat (4) meliputi: a. PENANDATANGANAN. nomor induk pegawai dan pangkat Bagian Ketiga Penandatanganan Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah Provinsi Pasal 22 (1) Gubernur menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk hukum sebagaimana dimaksud dalam Pasal 14 ayat (1) terdiri atas: a.

. l. surat keterangan melaksanakan tugas. u. nota dinas. e. p. f. j. h. instruksi. g. c. lembar disposisi. k. berita acara. e. surat kuasa. telaahan staf. j. nota dinas. surat keterangan. b. rekomendasi. s. surat perjanjian. STTPP. g. memo. i. v. h. d. f. i. pengumuman. laporan. q. surat keterangan. surat perintah tugas. surat perintah. dan w. surat izin. sertifikat. dan l. surat perintah. surat edaran. keputusan gubernur. m. Gubernur menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: a. lembar disposisi. d. r. b. o. k. piagam. c. surat perintah tugas. memo. surat keterangan melaksanakan tugas. rekomendasi. surat panggilan. surat izin. telegram. Pasal 23 (1) Wakil gubernur menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: a. n. laporan. surat undangan. surat biasa.12 (2) d. surat biasa. t.

surat perintah perjalanan dinas. surat biasa. o. surat keterangan. dalam bentuk dan susunan produk hukum keputusan gubernur. 4. surat perintah.13 (2) Wakil gubernur atas nama gubernur menandatangani naskah dinas yang meliputi: a. . telaahan staf. 3. 10. h. surat perintah tugas. surat keterangan melaksanakan tugas. k. g. lembaran daerah. surat panggilan. s. berita daerah. surat izin. e. nota pengajuan konsep naskah dinas. u. dan b. 2. dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: 1. pengumuman. surat perjanjian. 11. n. surat keterangan. c. 7. 5. sertifikat. t. lembar disposisi. surat pengantar. d. nota dinas. surat kuasa. 8. piagam. 12. Pasal 24 (1) Sekretaris daerah menandatangani naskah dinas yang dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: a. j. m. f. rekomendasi. lembar disposisi. 13. p. 9. i. q. surat edaran. l. pengumuman. surat izin. nota dinas. 6. berita acara. b. surat keterangan melaksanakan tugas. laporan. surat perintah tugas. surat biasa. surat perintah. dan 14. surat undangan. r. telegram.

berita acara. 10. piagam. dan b. surat keterangan. telegram. b. 4. nota dinas. w. sertifikat. telaahan staf. STTPP. notulen. (2) berita acara. 3. daftar hadir. surat biasa. pengumuman. surat perjanjian. 14. dalam bentuk dan susunan produk hukum berupa keputusan gubernur. d. 12. notulen. laporan. 16. e. 9. surat undangan. surat keterangan. surat perintah tugas. memo. surat pengantar. memo. 5. 6. Sekretaris daerah atas nama gubernur menandatangani naskah dinas yang meliputi: a. dan sertifikat. c. surat biasa. 2. 8. b. surat keterangan melaksanakan tugas. . 13. 7. z. surat perintah. Pasal 25 (1) Asisten menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: a.14 v. dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: 1. surat perintah. d. surat perintah tugas. sota dinas. f. lembar disposisi. x. y. 11. surat edaran. (2) Asisten atas nama sekretaris daerah menandatangani naskah dinas bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: a. 15. surat panggilan. nota pengajuan konsep naskah dinas. c. dan h. g. surat izin. dan 17.

i. dan v. k. daftar hadir. d. t. p. surat keterangan. l. memo. berita acara. nota pengajuan konsep naskah dinas. dan . f. surat perjanjian. s. rekomendasi. laporan. (2) Kepala SKPD atas nama gubernur menandatangani naskah dinas yang meliputi: a. surat izin. g. o. surat panggilan. Pasal 27 (1) Kepala SKPD menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: a. surat undangan. nota pengajuan konsep naskah dinas. h. j. telaahan staf. pengumuman. i. dan c. nota dinas. m. sertifikat. b. b. nota dinas. l. f. surat perintah. Pasal 26 Staf ahli menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: a. laporan. surat perintah perjalanan dinas. surat biasa. surat perintah tugas. surat pengantar. r. telaahan staf. k. surat panggilan. lembar Disposisi.15 e. dan daftar hadir. n. surat keterangan melaksanakan tugas. j. nota pengajuan konsep naskah dinas. g. c. u. surat undangan. h. e. q. dalam bentuk dan susunan produk hukum keputusan gubernur. laporan. Surat Perintah Perjalanan Dinas. surat kuasa.

f. surat perintah perjalanan dinas. rekomendasi. Pasal 28 (1) (2) Sekretaris DPRD menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: a. surat perintah. berita acara. o. c. e. d. lembar disposisi. surat perintah. surat izin. p. dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: 1. r. surat biasa. s. dalam bentuk dan susunan produk hukum keputusan gubernur. t. surat keterangan. c. 4. dan 5. i. surat biasa. piagam. Sekretaris DPRD atas nama gubernur menandatangani naskah dinas meliputi: a. STTPP. surat keterangan melaksanakan tugas. e. surat keterangan. j. memo. sertifikat. 2. Kepala badan pendidikan dan pelatihan selaku kepala SKPD atas nama gubernur menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: a. surat undangan. f. sertifikat. surat biasa. nota pengajuan konsep naskah dinas. dan u. telegram. q. n. daftar hadir. surat undangan. b. g. surat panggilan. laporan. 3. pengumuman. surat undangan. surat kuasa. surat perintah tugas. h. nota dinas.16 (3) b. surat perjanjian. k. pengumuman. d. l. m. telaahan staf. b. dan g. dan .

l. e. h. nota pengajuan konsep naskah dinas. i. laporan. e. q. f. sertifikat. nota dinas. lembar disposisi. instruksi. c. dan f. d. m. g. berita acara. daftar hadir.17 b. 3. t. Pasal 29 (1) (2) Kepala UPT dinas/badan menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: a. daftar hadir. dan 5. s. Kepala UPT dinas/badan atas nama kepala dinas/badan menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: a. Pasal 30 (1) Sekretaris SKPD menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: a. dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: 1. j. d. surat perintah. surat perintah. rekomendasi. pengumuman. nota dinas. surat biasa. surat undangan. surat perintah. surat perintah tugas. p. b. 2. surat panggilan. surat biasa. surat biasa. c. berita acara. surat perintah perjalanan dinas. surat ketrangan. surat undangan. . k. dan u. n. surat biasa. surat keterangan. o. surat keterangan melaksanakan tugas. r. surat edaran. b. telaahan staf. 4. surat kuasa. surat perjanjian. memo.

d. nota pengajuan konsep naskah dinas. daftar hadir. f. f. kepala bidang menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: a. k. surat keterangan. d. e. c. d. h. e. nota dinas. Sekretaris SKPD atas nama kepala SKPD menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: a. surat biasa. d. daftar hadir. nota pengajuan konsep naskah dinas. laporan. nota dinas. daftar hadir. laporan. surat biasa. i. kepala bidang atas nama kepala SKPD menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam pasal 15 terdiri atas: a. lembar disposisi. Kepala bagian. c. lembar disposisi. daftar hadir. surat perintah. dan g. b. surat perintah. memo. telaahan staf. b. nota dinas.18 (2) b. surat perintah. c. Pasal 31 (1) (2) Kepala bagian. e. Pasal 32 . nota pengajuan konsep naskah dinas. surat keterangan. b. surat undangan. j. surat undangan. telaahan staf. nota dinas. dan e. laporan. surat perintah. c. surat kuasa. g. f. g. dan l. dan h. surat keterangan.

r. nota pengajuan konsep naskah dinas. . b. laporan. keputusan bupati/walikota. peraturan bupati/walikota. kepala seksi. surat perintah. surat undangan. Bupati/Walikota menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: a. atas nama sekretaris. k. instruksi. peraturan bersama bupati/walikota. q. telaahan staf. Bagian Ketiga Penandatanganan naskah dinas di lingkungan pemerintah kabupaten/kota. dan d. Pasal 33 (1) (2) Bupati/Walikota menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk hukum sebagaimana dimaksud dalam Pasal 14 ayat (2) terdiri atas: a. surat keterangan. kepala seksi menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud Pasal 15 terdiri atas: a. surat perintah tugas. surat perjanjian. e. surat izin. surat kuasa. kepala bagian. b. daftar hadir. l. laporan. m. dan d. c. nota dinas. kepala bidang menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: a. kepala subbidang. b. p. j. lembar disposisi. surat keterangan melaksanakan tugas. surat biasa. b. g.19 (1) Kepala subbagian. nota dinas. rekomendasi. kepala subbidang. peraturan daerah. c. nota dinas. dan c. s. berita acara. surat perintah. d. surat panggilan. f. (2) Kepala subbagian. pengumuman. o. c. telegram. surat edaran. i. n. h.

i. laporan. piagam. dalam bentuk dan susunan produk hukum keputusan. d. 2. rekomendasi. 4. dan STTPP. 3. 5. j. g. surat perintah tugas. v. surat keterangan. h. dan b. surat keterangan. surat keterangan melaksanakan tugas. berita acara. u. . Wakil Bupati/Wakil Walikota atas nama bupati/walikota menandatangani naskah dinas meliputi: a. nota dinas. lembar disposisi. memo. surat izin. surat izin. pengumuman. nota dinas. e. k. sertifikat. surat perintah. lembar disposisi. surat keterangan melaksanakan tugas. Pasal 34 (1) (2) Bupati/Walikota mendelegasikan penandatanganan perizinan dibidang pelayanan yang bersifat lintas sektor kepada SKPD yang membidangi pelayanan perizinan terpadu. 8. telaahan staf. surat edaran. dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: 1. memo. telegram. surat biasa. 7. dan l. surat biasa. f. 10.20 t. surat perintah. 9. 6. Pasal 35 (1) (2) Wakil Bupati/Wakil Walikota menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: a. w. 12. b. Penyelenggaraan perizinan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) secara fungsional tetap menjadi tanggung jawab SKPD yang bersangkutan. surat perintah tugas. c. 11.

2. g. rekomendasi. p. 6. surat keterangan. d. surat izin. notulen. surat perjanjian. k. surat edaran. laporan. berita daerah. . surat pengantar. sertifikat. m. c. surat perintah. o. i. surat perintah tugas. piagam. surat biasa. l. 4. u. telaahan staf. dalam bentuk dan susunan produk hukum berupa keputusan bupati/walikota. r. surat undangan.21 13. surat perintah. y. f. dan 14. surat izin. lembaran daerah. surat perintah perjalanan dinas. surat perjanjian. x. s. dan z. lembar disposisi. Pasal 36 (1) Sekretaris daerah menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: a. surat kuasa. daftar hadir. t. dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: 1. 5. j. nota pengajuan konsep naskah dinas. q. v. memo. n. surat keterangan. pengumuman. h. nota dinas. surat biasa. dan b. surat keterangan melaksanakan tugas. berita acara. sertifikat. (2) Sekretaris daerah atas nama bupati/walikota menandatangani naskah dinas yang meliputi: a. 3. b. w. surat panggilan. e.

pengumuman. surat pengantar. surat undangan. f. g. e. surat perintah. i. nota pengajuan konsep naskah dinas. dan STTPP. telaahan staf. d. daftar hadir. nota pengajuan konsep naskah dinas. nota dinas.22 7. h. 11. surat panggilan. e. surat perintah tugas. berita acara. . telaahan staf. c. k. dan h. sertifikat. c. surat pengantar. surat perintah perjalanan dinas. b. memo. surat undangan. 12. 13. 16. (2) Asisten atas nama sekretaris daerah menandatangani naskah dinas bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: a. surat perintah tugas. dan c. nota pengajuan konsep naskah dinas. 14. Pasal 38 Staf ahli menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: a. f. b. 10. 15. laporan. telegram. surat biasa. piagam. lembar disposisi. b. nota dinas. surat keterangan. g. 17. nota dinas. dan l. surat panggilan. motulen. laporan. d. 8. Pasal 37 (1) Asisten menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: a. j. surat keterangan melaksanakan tugas. laporan. 9.

dalam bentuk dan susunan produk hukum berupa Keputusan bupati/walikota. laporan. nota pengajuan konsep naskah dinas.23 Pasal 39 (1) Kepala SKPD menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: a. surat perjanjian. b. e. h. dan 5. g. . surat kuasa. u. telaahan staf. e. rekomendasi. dan v. t. 2. p. n. surat keterangan melaksanakan tugas. c. s. k. 3. d. q. b. o. f. surat biasa. surat biasa. nota dinas. berita acara. c. surat undangan. 4. daftar hadir. i. sertifikat. sertifikat. surat perintah. surat perintah perjalanan dinas. surat undangan. surat panggilan. m. l. surat perintah. surat undangan. surat biasa. (3) Kepala badan pendidikan dan pelatihan selaku kepala SKPD atas nama bupati/walikota menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: a. dan b. surat izin. memo. laporan. r. pengumuman. dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: 1. surat perintah tugas. surat keterangan. d. lembar disposisi. pengumuman. surat keterangan. (2) Kepala SKPD atas nama bupati/walikota menandatangani naskah dinas yang meliputi: a. telegram. j.

surat biasa. k. Pasal 40 (1) (2) Sekretaris DPRD menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: a. p. surat keterangan. g. d. pengumuman. telaahan staf. surat perjanjian. l. m. memo. g. b. surat panggilan. d. surat perintah. dan b.24 f. nota pengajuan konsep naskah dinas. surat perjanjian. o. e. surat izin. dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: 1. surat biasa. f. sertifikat. dan STTPP. 2. surat undangan. n. h. r. surat kuasa. surat perintah. i. surat perintah tugas. surat keterangan melaksanakan tugas. c. surat perintah perjalanan dinas. piagam. daftar hadir. dalam bentuk dan susunan produk hukum keputusan bupati/walikota. nota dinas. q. rekomendasi. j. surat perintah tugas. surat biasa. lembar disposisi. dan u. b. surat perintah. berita acara. s. h. Pasal 41 (1) Kepala UPT dinas/badan menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: a. dan 3. laporan. Sekretaris DPRD atas nama bupati/walikota menandatangani naskah dinas meliputi: a. c. t. surat keterangan. .

g. k. e. pengumuman. lembar disposisi. i. k. h. c. surat keterangan. d. surat keterangan melaksanakan tugas. telaahan staf. dan . nota dinas. berita acara. b. h. Pasal 42 (1) Sekretaris menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: a. dan s. b. j. surat biasa. dan e. Kepala UPT dinas/badan atas nama kepala dinas/badan menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: a. b. i. f. laporan. n. surat keterangan. telaahan staf. d. memo. (2) Sekretaris atas nama kepala SKPD menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: a. laporan. rekomendasi. surat undangan. surat biasa. daftar hadir. surat kuasa.25 (2) e. c. lembar disposisi. nota pengajuan konsep naskah dinas. daftar hadar. r. q. p. nota dinas. nota dinas. surat panggilan. surat perintah. l. memo. surat perintah. f. daftar hadir. d. surat perintah. surat undangan. dan l. nota dinas. j. g. o. surat biasa. nota pengajuan konsep naskah dinas. surat perintah perjalanan dinas. surat kuasa. m. surat keterangan. c.

surat keterangan. i. surat perjanjian. o. Pasal 44 (1) Kepala bagian.26 e. daftar hadir. nota pengajuan konsep naskah dinas. l. surat perintah perjalanan dinas. surat undangan. telaahan staf. g. k. laporan. c. f. surat kuasa. pengumuman. e. m. d. surat biasa. surat perintah. nota dinas. surat perintah tugas. Pasal 43 (1) (2) Camat menandatangani naskah dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: a. . telaahan staf. surat keterangan melaksanakan tugas. j. lembar disposisi. n. c. dan d. kepala bidang menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: a. daftar hadir. q. d. surat izin. lembar disposisi. daftar hadir. surat keterangan. rekomendasi. surat undangan. r. surat perintah. dan g. p. nota pengajuan konsep naskah dinas. b. e. berita acara. h. b. t. surat perintah. surat biasa. memo. f. surat panggilan. b. dan u. nota dinas. laporan. s. c. Camat atas nama bupati/walikota menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: a.

surat undangan. berita acara. f. surat perintah. kepala subbidang. dan d. r. Pasal 45 (1) Lurah menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: a. laporan. memo. daftar hadir. dan e. surat biasa. rekomendasi. telaahan staf. s. surat perintah. surat perintah perjalanan dinas. h. berita daerah. c.27 (2) Kepala bagian. b. b. nota pengajuan konsep naskah dinas. kepala bidang atas nama kepala SKPD menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam pasal 15 terdiri atas: a. surat biasa. p. e. nota dinas. pengumuman. m. surat keterangan. surat biasa. nota dinas. surat keterangan. daftar hadir. dan v. i. (2) Lurah atas nama camat menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: a. surat kuasa. u. kepala seksi menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud Pasal 15 terdiri atas: a. nota dinas. c. surat panggilan. q. c. j. lembar disposisi. k. b. g. Pasal 46 (1) Kepala subbagian. surat undangan. surat perintah. n. surat izin. surat perintah tugas. d. t. l. . surat keterangan melaksanakan tugas. d. surat keterangan. surat perjanjian. o.

nota dinas. Kepala subbagian. c. kepala bagian. (2) nota pengajuan konsep naskah dinas. stempel jabatan gubernur dan bupati/walikota. atas nama sekretaris. d. Bagian Kelima Penggunaan Tinta untuk Naskah Dinas Pasal 48 (1) (2) (3) Tinta yang digunakan untuk naskah dinas berwarna hitam. kepala bidang menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: a. dan c. BAB VI STEMPEL Bagian Kesatu Jenis Pasal 49 Jenis stempel untuk naskah dinas di lingkungan pemerintah daerah terdiri atas: a. dan laporan. daftar hadir. Tinta yang dipergunakan untuk keperluan keamanan naskah dinas berwarna merah.28 b. Pelaksanaan pendelegasian penandatanganan naskah dinas ditetapkan dengan keputusan gubernur atau keputusan bupati/walikota. stempel perangkat daerah. kepala seksi. stempel jabatan. telaahan staf. . Pasal 50 (1) Stempel jabatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 49 huruf a. dan b. kepala subbidang. Tinta yang digunakan untuk penandatanganan dan paraf naskah dinas berwarna biru tua. b. Bagian Keempat Pendelegasian Penandatanganan Naskah Dinas Pasal 47 (2) (3) Ketentuan mengenai pendelegasian penandatanganan naskah dinas diatur dalam peraturan gubernur atau peraturan bupati/walikota. surat perintah.

b. terdiri atas: a. stempel UPT. stempel sebagaimana dimaksud dalam Pasal 49 berbentuk lingkaran. Stempel perangkat daerah untuk keperluan tertentu sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dipergunakan untuk kartu tanda penduduk. stempel SKPD dan atau lembaga lain. Pasal 54 (1) (2) Ukuran stempel SKPD untuk keperluan tertentu sebagaimana dimaksud dalam Pasal 51 huruf b. Pasal 55 (1) Stempel jabatan berisi nama jabatan dan menggunakan lambang negara dengan pembatas tanda bintang. jarak antara 2 (dua) garis yang terdapat dalam lingkaran dalam maksimal 1 cm. b. Ukuran dan Isi Pasal 52 Stempel jabatan gubernur dan bupati/walikota.7 cm. ukuran garis tengah lingkaran luar stempel jabatan dan stempel perangkat daerah adalah 1. ukuran garis tengah lingkaran luar stempel jabatan dan stempel perangkat daerah adalah 4 cm. ukuran garis tengah lingkaran dalam stempel jabatan dan perangkat daerah adalah 2. ukuran garis tengah lingkaran tengah stempel jabatan dan stempel perangkat daerah adalah 1. jarak antara 2 (dua) garis yang terdapat dalam lingkaran dalam maksimal 0. asuransi kesehatan dan sejenisnya. tanda pengenal. dan c. meliputi : a. ukuran garis tengah lingkaran dalam stempel jabatan dan stempel perangkat daerah adalah 1. b. Bagian Kedua Bentuk.5 cm. c. dan d. ukuran garis tengah lingkaran tengah stempel jabatan dan perangkat daerah adalah 3.8 cm. perangkat daerah Pasal 53 Ukuran stempel jabatan. stempel SKPD untuk keperluan tertentu.7 cm.29 (2) Stempel jabatan gubernur dan bupati/walikota sebagaimana dimaksud pada ayat (1) berisi nama jabatan dan menggunakan lambang negara dengan pembatas tanda bintang.8 cm. stempel perangkat daerah sebagaimana dimaksud dalam Pasal 49 meliputi : a. Pasal 51 Stempel perangkat daerah sebagaimana dimaksud dalam Pasal 49 huruf b. kartu pegawai.2 cm. . dan d. c.

wakil gubernur dan wakil bupati/wakil walikota. gubernur dan bupati/walikota. Bagian Keempat Kewenangan Pemegang dan Penyimpan Stempel Pasal 59 (1) Kewenangan pemegang dan penyimpan stempel jabatan untuk naskah dinas dilakukan oleh unit yang membidangi urusan ketatausahaan pada sekretariat daerah. c. dan g. dinas daerah. kepala SKPD. berisi nama pemerintah provinsi atau kabupaten/kota. d. b. e. Pasal 58 Stempel untuk naskah dinas menggunakan tinta berwarna ungu dan dibubuhkan pada bagian kiri tandatangan pejabat yang menandatangani naskah dinas. Pejabat yang berhak menggunakan stempel perangkat daerah sebagaimana dimaksud dalam Pasal 49 huruf b. . lembaga lainnya. sekretariat daerah. Pasal 57 (1) Perangkat daerah provinsi yang berhak menggunakan stempel perangkat daerah sebagaimana dimaksud dalam Pasal 49 huruf b meliputi: a. kepala UPT atau pejabat yang diberi wewenang. dan e. sekretariat daerah. kecamatan. (2) Perangkat daerah kabupaten/kota yang berhak menggunakan stempel perangkat daerah sebagaimana dimaksud dalam Pasal 49 huruf b meliputi: a. sekretariat DPRD. lembaga lainnya. nama SKPD yang bersangkutan. kelurahan. (3) Stempel UPT sebagaimana dimaksud dalam pasal 51 huruf c. f. d. dinas daerah.30 (2) Stempel perangkat daerah sebagaimana dimaksud dalam pasal 51 huruf a dan huruf b berisi nama pemerintah provinsi atau kabupaten/kota. lembaga teknis daerah. c. b. nama SKPD dan nama UPT yang bersangkutan. sekretariat DPRD. kepala lembaga lainnya. lembaga teknis daerah. Bagian ketiga Penggunaan Pasal 56 (1) (2) Pejabat yang berhak menggunakan stempel jabatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 49 huruf a.

e-mail dan kode pos ditempatkan dibagian tengah bawah untuk naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat. kop naskah dinas jabatan. b. web site. bupati/wakil bupati dan walikota/wakil walikota menggunakan: a. nomor faksimile. nama satuan kerja perangkat daerah. nama satuan kerja perangkat daerah. e-mail dan kode pos. web site. dan b. Bagian kelima Pengamanan Pasal 60 (1) (2) Untuk pengamanan stempel naskah dinas di lingkungan pemerintah daerah. Unit yang membidangi urusan ketatausahaan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2) bertanggung jawab atas penggunaan stempel. BAB VII KOP NASKAH DINAS Bagian Kesatu Jenis Pasal 61 Jenis kop naskah dinas di lingkungan pemerintah daerah terdiri atas: a. alamat. nomor telepon. Kop naskah dinas perangkat daerah kabupaten/kota memuat sebutan pemerintah kabupaten/kota. Kop naskah dinas perangkat daerah provinsi memuat sebutan pemerintah provinsi. alamat.31 (2) (3) (4) Kewenangan pemegang dan penyimpan stempel perangkat daerah dilakukan oleh unit yang membidangi urusan ketatausahaan pada setiap SKPD. webite. nomor faksimile. nomor faksimile. Penunjukan pejabat pemegang dan penyimpan stempel sebagaimana dimaksud pada ayat (3) ditetapkan dengan Keputusan kepala SKPD. lambang negara berwarna kuning emas dan ditempatkan dibagian tengah atas serta alamat nomor telepon. . menggunakan kode. lambang negara berwarna kuning emas dan ditempatkan dibagian tengah atas untuk naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk hukum. e-mail dan kode pos. bupati/walikota. Ketentuan lebih lanjut mengenai standarisasi kode pengamanan stempel sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diatur tersendiri oleh gubernur. kop naskah dinas perangkat daerah. Bagian Kedua Bentuk dan Isi Pasal 62 (1) (2) (3) Kop naskah dinas jabatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 61 huruf a. untuk gubernur/wakil gubernur. nomor telepon.

BAB VIII SAMPUL NASKAH DINAS Bagian Kesatu Jenis Pasal 65 Jenis sampul naskah dinas di lingkungan pemerintah daerah terdiri atas: a. Bagian Kedua Bentuk. nomor telepon. sampul naskah dinas perangkat daerah. Ukuran dan Isi Pasal 66 Sampul naskah dinas jabatan dan sampul naskah dinas perangkat daerah sebagaimana dimaksud dalam Pasal 65 berbentuk empat persegi panjang. nomor faksimile. (3) (4) Pasal 64 Kop naskah dinas sebagaimana dimaksud dalam Pasal 62 ayat (2) dan ayat (3) digunakan untuk naskah dinas yang ditandatangani oleh staf ahli gubernur dan staf ahli bupati/walikota. Kop naskah dinas kelurahan memuat sebutan pemerintah kabupaten/kota. nomor faksimile. digunakan untuk naskah dinas yang ditandatangani oleh lurah yang bersangkutan atau pejabat lain yang ditunjuk. Paragraf Ketiga Penggunaan Pasal 63 (1) Kop naskah dinas sebagaimana dimaksud dalam Pasal 62 ayat (1). digunakan untuk naskah dinas yang ditandatangani oleh gubernur dan bupati/walikota dan wakil Gubernur dan bupati/wakil walikota. kelurahan. digunakan untuk naskah dinas yang ditandatangani oleh kepala SKPD provinsi dan kabupaten/kota yang bersangkutan. digunakan untuk naskah dinas yang ditandatangani oleh camat yang bersangkutan atau pejabat lain yang ditunjuk. nama kecamatan.32 (4) (5) Kop naskah dinas kecamatan memuat sebutan pemerintah kabupaten/kota. sampul naskah dinas jabatan. . Kop naskah dinas sebagaimana dimaksud dalam Pasal 62 ayat (5). nomor telepon. (2) Kop naskah dinas sebagaimana dimaksud dalam Pasal 62 ayat (2) dan ayat (3). webite. webite. e-mail dan kode pos. alamat. dan b. nama kecamatan. Kop naskah dinas sebagaimana dimaksud dalam Pasal 62 ayat (4). alamat. e-mail dan kode pos. lembaga lainnya atau pejabat lain yang ditunjuk.

sampul kantong dengan ukuran panjang 41 cm dan lebar 30 cm. nama SKPD yang bersangkutan. papan nama perangkat daerah. email. faksimile. e-mail. sampul setengah folio dengan ukuran panjang 28 cm dan lebar 18 cm. website dan kode pos dibagian tengah atas. c. nama SKPD dan UPT yang bersangkutan dan alamat. b. Sampul perangkat daerah berisi nama pemerintah provinsi atau kabupaten/kota. coklat untuk sampul naskah dinas perangkat daerah sebagaimana dimaksud Pasal 65 huruf b. Pasal 68 (1) (2) (3) Sampul naskah dinas jabatan berisi lambang negara berwarna kuning emas dan nama jabatan dan alamat. sampul folio/map dengan ukuran panjang 35 cm dan lebar 25 cm. nomor telepon. Pasal 71 . dan d. bupati/walikota. Sampul UPT berisi nama pemerintah provinsi atau kabupaten/kota. Isi Pasal 70 Papan nama di lingkungan pemerintah daerah sebagaimana dimaksud dalam Pasal 69 berbentuk empat persegi panjang. faksimile. website dan kode pos dibagian tengah atas. Ukuran. faksimile. website dan kode pos dibagian tengah atas. Bagian Kedua Bentuk. putih untuk sampul naskah dinas jabatan sebagaimana dimaksud Pasal 65 huruf a. nomor telepon.33 Pasal 67 (1) Ukuran sampul naskah dinas jabatan dan sampul naskah dinas perangkat daerah sebagaimana dimaksud dalam Pasal 65 meliputi: a. alamat. e-mail. dan b. nomor telepon. sampul seperempat folio dengan ukuran panjang 28 cm dan lebar 14 cm. dan b. (2) Jenis kertas sampul naskah dinas sebagaimana dimaksud pada ayat (1) menggunakan kertas casing dengan warna: a. BAB IX PAPAN NAMA Bagian Kesatu Jenis Pasal 69 Jenis papan nama di lingkungan pemerintah daerah terdiri atas: a. papan nama kantor gubernur.

dibuat dalam satu papan nama yang bertuliskan semua nama SKPD. perangkat daerah ditempatkan pada tempat yang strategis. Pasal 72 (1) (2) (3) Papan nama di lingkungan pemerintah daerah sebagaimana dimaksud dalam Pasal 69 huruf a berisi tulisan kantor gubernur. Pasal 74 Bagi beberapa kantor. DAN PENCABUTAN Pasal 75 (1) Perubahan dan pencabutan naskah dinas sebagaimana dimaksud dalam bab ini dilakukan dengan bentuk dan susunan naskah dinas yang sejenis. Jenis bahan dasar. (2) Pejabat yang menandatangani naskah dinas sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan oleh pejabat yang menetapkan. alamat. warna. . kantor bupati/walikota. BAB XI PELAPORAN Pasal 76 (1) Bupati/walikota melaporkan pelaksanaan naskah dinas di lingkungan pemerintah kabupaten/kota kepada gubernur. besar huruf papan nama kantor gubernur. mudah dilihat dan serasi dengan letak dan bentuk bangunannya. nomor telepon serta kode pos. (2) Gubernur melaporkan pelaksanaan naskah dinas di lingkungan pemerintah provinsi dan pembinaan dan pengawasan penyelenggaraan naskah dinas di lingkungan pemerintah kabupaten/kota kepada Menteri Dalam Negeri. alamat. Papan nama di lingkungan pemerintah daerah sebagaimana dimaksud dalam Pasal 69 huruf b berisi tulisan pemerintah provinsi atau kabupaten/kota dan nama SKPD yang bersangkutan. bupati/walikota. Bagian Ketiga Penempatan Pasal 73 Papan nama kantor.34 Ukuran papan nama di lingkungan pemerintah daerah sebagaimana dimaksud dalam Pasal 70 disesuaikan dengan besar bangunan. BAB X PERUBAHAN. nomor telepon dan kode pos. mengeluarkan atau pejabat diatasnya. SKPD yang berada di bawah satu atap atau satu komplek. perangkat daerah sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2) diatur oleh gubernur dan bupati/walikota.

dicabut dan dinyatakan tidak berlaku. u. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 2 Tahun 2005 tentang Pedoman Tata Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah Provinsi. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 3 Tahun 2005 tentang Pedoman Tata Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah Kabupaten/Kota sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 9 Tahun 2008 tentang Perubahan Pertama Atas Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 3 Tahun 2005 tentang Pedoman Tata Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah Kabupaten/Kota.n. BAB XIII KETENTUAN PENUTUP Pasal 78 (1) Penyelenggaraan naskah dinas di lingkungan pemerintah provinsi dan kabupaten/kota diatur lebih lanjut dengan peraturan gubernur dan peraturan bupati/walikota. dan 2. bab IV. (2) Gubernur melakukan pembinaan dan pengawasan penyelenggaraan naskah dinas di lingkungan pemerintah kabupaten/kota. bab V. . paraf. u. bentuk. (2) Peraturan gubernur dan peraturan bupati/walikota sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditetapkan paling lambat 1 (satu) tahun sejak ditetapkan Peraturan Menteri ini. Plt. Pasal 79 Bentuk dan susunan naskah dinas. ukuran dan isi stempel. sampul naskah dinas dan papan nama sebagaimana dimaksud dalam bab III. dan bab IX tercantum dalam lampiran Peraturan Menteri ini Pasal 80 Dengan ditetapkannya Peraturan Menteri ini.b. bab VII. maka: 1. bab VIII. kop naskah dinas.p. sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 10 Tahun 2008 tentang Perubahan Pertama Atas Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 2 Tahun 2005 tentang Pedoman Tata Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah Provinsi.35 BAB XII PEMBINAAN DAN PENGAWASAN Pasal 77 (1) Menteri Dalam Negeri melakukan pembinaan dan pengawasan atas penyelenggaraan naskah dinas di lingkungan pemerintah provinsi dan kabupaten/ kota. penempatan a. Plh dan Pj. Pasal 81 Peraturan Menteri ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan. bab VI.

36 Ditetapkan di Jakarta pada tanggal 13 Nopember 2009 MENTERI DALAM NEGERI. ttd GAMAWAN FAUZI Salinan sesuai dengan aslinya KEPALA BIRO HUKUM PERWIRA .

............. Peraturan Pemerintah . dan seterusnya..................................... SAMPUL NASKAH DINAS DAN PAPAN NAMA A................. c..... Undang-Undang ..............…............................................... Mengingat : 1.. PENEMPATAN a................................................. NOMOR TAHUN TENTANG …………………………………………………………..................... KOP NASKAH DINAS............. . PARAF...........................p.................... bahwa .......... b................... Menimbang : a.........……….....37 LAMPIRAN : PERATURAN MENTERI DALAM NEGERI NOMOR : 54 TAHUN 2009 TANGGAL : 13 Nopember 2009 BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH DINAS........ 3...... .... BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH DINAS.. GUBERNUR .... 2............ PERATURAN DAERAH PROVINSI ......... BENTUK UKURAN DAN ISI STEMPEL.. DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA GUBERNUR ……………………………....... Dengan persetujuan bersama DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH PROVINSI…..... Plt........................ PENANDATANGANAN.............. .................b... Plh DAN Pj.................... dan GUBERNUR ………..n................ u................. u.................................................... dan seterusnya........................ bahwa ....

........... . pada tanggal ……………….................. NAMA Diundangkan di ………. ....... …………………………………………………………………….......... memerintahkan pengundangan dengan penempatannya dalam Lembaran Daerah Provinsi (nama provinsi)......... Peraturan Daerah ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.............. Agar setiap orang mengetahuinya........ TAHUN …………. pada tanggal ……….... BAB II (dan seterusnya) ……………………………………………...38 MEMUTUSKAN Menetapkan : PERATURAN DAERAH TENTANG ...... NOMOR …………………….............….......... SEKRETARIS DAERAH NAMA Pangkat NIP...……….. BAB I KETENTUAN UMUM ………………………………………………..... Ditetapkan di ………………................. Pasal I (1) (2) ……………………………………………………………………............... LEMBARAN DAERAH PROVINSI ....... GUBERNUR………....................

........... 2............................................ ....................................................…........................................ PERATURAN DAERAH KABUPATEN/KOTA ……….....39 BUPATI/WALIKOTA ................. NOMOR ............ TAHUN ........................... dan BUPATI/WALIKOTA ………........... ..................................................................................... Menimbang :a....................... ........................... bahwa ............................................................... Undang-Undang ....................................................................................... MEMUTUSKAN Menetapkan : PERATURAN DAERAH TENTANG.....................……………………................................................... . Menginga :1... 3....................................... b.................................................................. c................................................. bahwa ......................................................................... DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA BUPATI/WALIKOTA ……….................................... dan seterusnya Dengan persetujuan bersama DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH KAB/KOTA…....... dan seterusnya.......................... ................................................... TENTANG .............. Peraturan Pemerintah .

...................... Ditetapkan di …………………. BUPATI/WALIKOTA……….. LEMBARAN DAERAH KABUPATEN/KOTA ………...... NAMA Diundangkan di ………....... pada tanggal …………………. pada tanggal ………..... Agar setiap orang mengetahuinya......... SEKRETARIS DAERAH NAMA Pangkat NIP..…..... NOMOR ……………………..... ..40 BAB I KETENTUAN UMUM ......... memerintahkan pengundangan dengan penempatannya dalam Lembaran Daerah Kabupaten/Kota (nama Kabupaten/Kota). BAB II (dan seterusnya) …………………………………………………… Peraturan Daerah ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.. (2) ………………………………………………………………………..... Pasal I (1) ………………………………………………………………………. TAHUN …………................

....................... dan seterusnya. .................................. TAHUN………....... Undang-Undang ...... DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA GUBERNUR …….. MEMUTUSKAN : Menetapkan : PERATURAN GUBERNUR TENTANG..........................................................................................………………… Menimbang : a.................................. dan seterusnya....................................... 3.................................................................................................................................................................... Peraturan Pemerintah ................................................................................................... ....................... ............. PERATURAN GUBERNUR …………………………..................................................................................... ......... ......................................................................... ............................................................................................................................. 2.................................41 GUBERNUR ................ NOMOR……................ c.......................... ............................. bahwa ...................... Pasal 1 ……………………………………………………………………………… ................................................................ TENTANG . Mengingat : 1... b.................................................................. BAB I KETENTUAN UMUM ............................................................ bahwa ................................................

Agar setiap orang mengetahuinya. (3) dan seterusnya. NOMOR ……………… . Pasal (1) ……………………………………………………………………….. SEKRETARIS DAERAH NAMA Pangkat NIP. pada tanggal …………. TAHUN ………. (2) ……………………………………………………………………… BAB II (dan seterusnya) ………………………………………… Peraturan Gubernur ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.42 (1) ………………………………………………………………………. Ditetapkan di ……………… pada tanggal ……………… GUBERNUR ……………… NAMA Diundangkan di ………. (2) ………………………………………………………………………. memerintahkan pengundangan dengan penempatannya dalam Berita Daerah Provinsi (nama provinsi).. BERITA DAERAH PROVINSI ……….…….

............................................ ………………………………………………………………………............... Mengingat : 1........................................................................................................................................ BAB I KETENTUAN UMUM ... TENTANG ………………………………………………………………… ................................ NOMOR……............................................... : (1) ………………………………………………………………………....................................................................... PERATURAN BUPATI/WALIKOTA …………………………............................……………………… Menimbang : a.......... .. ........................................................ bahwa ............ ................ Pasal I …………………………………………………………………………....... ..................................................................................................... (2) ………………………………………………………………………. MEMUTUSKAN : Menetapkan : .............. Peraturan Pemerintah ........................... ................................. DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA BUPATI/WALIKOTA …...... bahwa ………………………………………………………………….... c........................................ 2........... 3. Undang-Undang ................................. dan seterusnya.. TAHUN……….................... PERATURAN BUPATI/WALIKOTA TENTANG............................................... dan seterusnya........ b...........................................................................43 BUPATI/WALIKOTA ..........

. pada tanggal …………. NOMOR ……………… . SEKRETARIS DAERAH NAMA Pangkat NIP.. TAHUN ………. BAB II (dan seterusnya) …………………………………………………. memerintahkan pengundangan dengan penempatannya dalam Berita Daerah Kabupaten/Kota (nama Kabupaten/Kota). Ditetapkan di ……………… pada tanggal ……………… BUPATI/WALIKOTA ……. BERITA DAERAH KABUPATEN/KOTA ……. Agar setiap orang mengetahuinya. NAMA Diundangkan di ……….44 (3) dan seterusnya.. Peraturan Bupati/Walikota ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.

........................................... ................................................................................ Menimbang a.............................................. bahwa .......................... Undang-Undang ...... .................................. DAN GUBERNUR ……………………...... .................................... MEMUTUSKAN : Menetapkan : PERATURAN BERSAMA GUBERNUR TENTANG......................................................................................................... ……………………………………………………………………………………………………........... 3................ ..... bahwa ................. TAHUN ………… TENTANG .................................... Peraturan Pemerintah ......................... dan seterusnya............................... dan seterusnya................................................................................................................................................................................ c.45 GUBERNUR …………………………. DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA GUBERNUR ……………… DAN GUBERNUR ……………….............................. NOMOR ………........................ BAB I KETENTUAN UMUM ..... Pasal 1 ………………………………………………………………………………… ......................................................................... b......................... ........................................... 2... PERATURAN BERSAMA GUBERNUR …………………........................... Mengingat : 1..... TAHUN ………… NOMOR ……….............

Agar setiap orang mengetahuinya. TAHUN ……….. NOMOR ……………… NAMA . memerintahkan pengundangan dengan penempatannya dalam (Lembaran Daerah/Berita Daerah) Ditetapkan di ………………… pada tanggal ………………… GUBERNUR ………… GUBERNUR ……………. BERITA DAERAH PROVINSI (Pemrakarsa). ……. NAMA Diundangkan di ………... SEKRETARIS DAERAH (Pemrakarsa) NAMA Pangkat NIP. pada tanggal ………….... (2) ………………………………………………………………………….46 (1) …………………………………………………………………………. BAB II (dan seterusnya) …………………………………….... Peraturan Bersama Gubernur ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan. (3) dan seterusnya..

.. ........................................................... dan seterusnya..... 3.................................................................................... DAN ……………………………....................................................................... bahwa ......................................... NOMOR ……….……............. ..................................................... DAN BUPATI/WALIKOTA ……………………..................... Menimbang a.................. bahwa ................... TAHUN ………… NOMOR ………............................... 2.............. Peraturan Pemerintah .................. dan seterusnya......................................... Undang-Undang ............ MEMUTUSKAN : Menetapkan : PERATURAN BERSAMA BUPATI/WALIKOTA …………....... Pasal 1 ………………………………………………………………………………… .. BAB I KETENTUAN UMUM .............. ........ c.......... b. TAHUN ………… TENTANG MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA BUPATI/WALIKOTA…………………............................. DAN BUPATI/WALIKOTA.................................. ..............................................47 BUPATI/WALIKOTA …………………………........................ Mengingat : 1................................. PERATURAN BERSAMA BUPATI/WALIKOTA …………………........................................................... …………………………………………………………………………………………………...................

(2) …………………………………………………………………………. (3) dan seterusnya.. Peraturan Bersama Bupati/Walikota dan Bupat/Walikota ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.... pada tanggal …………. Pasal ………………………………………………………………………………...... ………………………………………………………………………………… BAB II (dan seterusnya) ………………………………….. ……...48 (1) ………………………………………………………………………….. memerintahkan pengundangan dengan penempatannya dalam (Lembaran Daerah/Berita Daerah) Ditetapkan di ………………… pada tanggal .... TAHUN ………. Agar setiap orang mengetahuinya. SEKRETARIS DAERAH (Pemrakarsa) NAMA Pangkat NIP... NOMOR ……………… NAMA .………… BUPATI/WALIKOTA ……… BUPATI/WALIKOTA ………… NAMA Diundangkan di ……….. BERITA DAERAH PROVINSI (Pemrakarsa)..

.................................... KEPUTUSAN GUBERNUR …………………………................................... Peraturan Pemerintah ...................................... Undang-Undang ......... ..........…………… Salinan sesuai dengan aslinya KEPALA BIRO HUKUM NAMA NAMA .... .................................. NOMOR……................. MEMUTUSKAN : Menetapkan : KEPUTUSAN GUBERNUR TENTANG........................................................................ GUBERNUR ……………………………………… Menimbang : a................................................................................ 2.............................………………………….......................................... ......................... Ditetapkan di ……………… pada tanggal ……………… GUBERNUR ........................... KESATU : …………………………………………………………………………… KEDUA : …………………………………………………………………………… KETIGA : …………………………………………………………………………… KEEMPAT : ……………………………………………………………………………............................................ 3................................. TAHUN………..................... c.......................... Mengingat : 1............. dan seterusnya............ b....... bahwa ...................................49 GUBERNUR ............. dan seterusnya.............................. TENTANG ............................................ ..................................................................... bahwa ....... ..........................................................................................................................

........................... SEKRETARIAT DAERAH KEPUTUSAN GUBERNUR …………………………............n................................ NOMOR……...........50 PEMERINTAH PROVINSI ................. bahwa …………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………..... Peraturan Pemerintah …………………………………………………........ ………………………………………………………............ Undang-Undang ………………………………………………………...... 2......... GUBERNUR …................ …………………………………………………………………………….... GUBERNUR …………… SEKRETARIS DAERAH....... KESATU : ……………………………………………………………………………........ bahwa …………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………................ TAHUN……….....................…………………………………… Menimbang : a................................... KETIGA : ............... Salinan sesuai dengan aslinya KEPALA BIRO HUKUM NAMA NAMA ... TENTANG ………………………………………………………................................. Mengingat : 1............. dan seterusnya............. Ditetapkan di ……………… pada tanggal ……………… a.......................... ………………………………………………………………………........... MEMUTUSKAN : Menetapkan : KEPUTUSAN GUBERNUR TENTANG............... dan seterusnya.. c....................... 3............. KEDUA : ..... b............. KEEMPAT : ....................

....... dan seterusnya........ 3........................ KEEMPAT : ........... Undang-Undang ………………………………………………………. ……………………………………………………………………………..... .......... …………………………………………………………………………….... TAHUN………... bahwa …………………………………………………………………..... Mengingat : 1................51 BUPATI/WALIKOTA .............................. NOMOR…….. KETIGA : ……………………………………………………………………………... KESATU : ……………………………………………………………………………... Peraturan Pemerintah ………………………………………………….................................. KEDUA : ……………………………………………………………………………................. 2............ dan seterusnya.................... bahwa ………………………………………………………………….......... Ditetapkan di ……………… pada tanggal ……………… BUPATI/WALIKOTA …………… Salinan sesuai dengan aslinya KEPALA BAGIAN HUKUM NAMA NAMA .............. TENTANG …………………………………………………… …………………………………………………… BUPATI/WALIKOTA ……………………………………… Menimbang : a. c............ ……………………………........………………………………………. MEMUTUSKAN : Menetapkan : KEPUTUSAN BUPATI/WALIKOTA TENTANG.... b............... KEPUTUSAN BUPATI/WALIKOTA …………………………..............

............................................... KETIGA : .............................................................................. BUPATI/WALIKOTA …………… SEKRETARIS DAERAH............................................................................................................... 3......................................................................................... KEDUA : ........ ............... 2........................................................................................................... ........ dan seterusnya........ Salinan sesuai dengan aslinya KEPALA BAGIAN HUKUM NAMA NAMA ........................... b............................ TENTANG .................................. Peraturan Pemerintah ....................................... ................................................................................... Undang-Undang ................................................................................... MEMUTUSKAN : Menetapkan : KEPUTUSAN BUPATI/WALIKOTA TENTANG.... c..... bahwa ..............................................52 PEMERINTAH KABUPATEN/KOTA .............. dan seterusnya........................................................................... NOMOR……............................................................ Mengingat : 1..........................n...................................................................... BUPATI/WALIKOTA ……………………………………… Menimbang : a............................................................................................. ................... Ditetapkan di ……………… pada tanggal ……………… a... TAHUN……….............. ........................... SEKRETARIAT DAERAH KEPUTUSAN BUPATI/WALIKOTA …………………………........................................ KESATU : ............................................. KEEMPAT : ................... bahwa ..............................................................

..................... 4....................... KEDUA : ... GUBERNUR ……………….......................................................................... NOMOR ………...................... 2.............................................. ............... KETIGA : dan seterusnya...........……………………….............................. Dalam rangka …............. 3............................53 GUBERNUR ................ INSTRUKSI GUBERNUR …………………………................................ GUBERNUR .................................. dengan ini menginstruksilan: Kepada : 1..................………… Salinan sesuai dengan aslinya KEPALA BIRO HUKUM NAMA NAMA .................................................. ...................................................................................... .. Instruksi ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan Ditetapkan di ……………............... .................................. pada tanggal ……………............ ............................................................ Untuk : KESATU : ............. ………… TENTANG ...................…………………................................................................................................................................

..... ............................ INSTRUKSI BUPATI/WALIKOTA …………………………............. ....................………………………........................................……..................................... ………… TENTANG ................................54 BUPATI/WALIKOTA .. NOMOR ……….......................... pada tanggal …………….............................................................................. 2......... KETIGA : dan seterusnya............................ ................................ Dalam rangka …............................. KEDUA : .......................... 3........................ ............................... BUPATI/WALIKOTA ………… NAMA .......... ..... Instruksi ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan Ditetapkan di …………….................................. BUPATI/WALIKOTA …….... .... Untuk : KESATU : ............................................................................................................................................................... dengan ini menginstruksikan: Kepada : 1................................................................................................................................………………….... 4......

................... di - ................. ........................ ................ TENTANG ........................................................................ Tanggal............... SURAT EDARAN NOMOR…………………................................. .............. Tempat......................................................... ………………........... Bulan dan Tahun Kepada Yth.................. .................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................................................................................................................. ........................................ ....................... ................................................................................ ....................55 GUBERNUR .......................................................... GUBERNUR ………………… NAMA .....................

............................. ................. Bulan dan Tahun Kepada Yth...................................................... Tanggal..... SURAT EDARAN NOMOR…………………................................................. .................................................................................................................................................................. TENTANG ................................................................................................................. ............................................... ...... ........... di ............................................................................................ ...................................... .................. .................................................................. Tempat................................................................................ ............................... BUPATI/WALIKOTA ………………… NAMA ................... ………………...............................................56 BUPATI/WALIKOTA ..................................................................

... Tanggal..................... ………………………………..................................... …........................................................................................... Bulan dan Tahun Kepada Nomor Sifat Lampiran Hal : : : : ...................................57 GUBERNUR ........................................................................................................ ..................................................... Yth................................. NAMA Jalan..................... ................................. ............................................. No..................................................... (0.. ......................................................................... ........ Prov................................................................. Telp........................................................................................................................................................... (E-mail)............................................. ................... ……………………………… di ............... .............. …………….... ............... GUBERNUR ……………. ............... ........................................................... .................................................................................. Website www............................... Tempat................................... . ..................................) .......................................................

.... BUPATI ……………………............................................ ......... Tempat................. .... .......................................................... ………………………………................. NAMA Jalan............... (000) XXXXXXX (E-mail).................................... ……………............................ ............................................................. Website www............. ..................... Nomor..................................... …...... Tanggal....................................................................................................... .......................................................................... ............................................................ Yth.................................................................................. . Provinsi ........... di …………………......... ...... ………………………………................................................................................................................................................................................ Bulan dan Tahun Kepada Nomor Sifat Lampiran Hal : : : : ………………………….............................. ............................ Telp.............................................................................................................58 BUPATI/WALIKOTA ........................................................................ …………………………...

............... Nama/NIP : ................. d........................................ b............. c..... Maksud : ................................. dengan ini menerangkan bahwa : a........................ NAMA . Nama : ................/NIP....... SURAT KETERANGAN NOMOR ……………………........../.............59 GUBERNUR ............ Bulan dan Tahun GUBERNUR …………………….................... Yang bertandatangan dibawah ini : a..... Jabatan : Gubernur ..................... ....................................................................... Pangkat/Golongan : ....... Tanggal................... Jabatan : .................. b............... Tempat.... Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya..............................................................

... ............. dengan ini menerangkan bahwa : a..... Nama : ........ : ........................................................................ Tempat.. Jabatan : Gubernur ............... Jabatan Maksud : ...... SURAT KETERANGAN NOMOR …………………….......................................60 BUPATI/WALIKOTA ...... Yang bertandatangan dibawah ini : a.................................... Nama/NIP b...... Bulan dan Tahun BUPATI ……………………............................. : ................./NIP....... Tanggal...................../............. b.................................... Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya........ Pangkat/Golongan c............................. : ... NAMA ...........................................................................

......................................... SURAT PERINTAH NOMOR....................................................................... ...............................................................................61 GUBERNUR ................................................................................................. Untuk : ......... Nama b.. ………………………….................................... MEMERINTAHKAN : Kepada : a. : . Jabatan : ...... : .............. .............. GUBERNUR …………………… NAMA ..................... ................................................................................................ Nama (yang memberikan perintah) Jabatan : ..... pada tanggal …………………................................................................................................................................................. Ditetapkan di ………………….......................................

..................................................................... SURAT PERINTAH NOMOR......................... BUPATI ………………………… NAMA .................................. ..................... : ............................... pada tanggal …………………........................................................................................................... Nama b.62 BUPATI/WALIKOTA ......................................................... : ............................ MEMERINTAHKAN : Kepada : a............. Nama (yang memberikan perintah) Jabatan : ............................ Jabatan : ............................................ Ditetapkan di …………………............................ ............... ...................................................... …………………………........................................................................................................................ Untuk : ..

.. b............................... Ditetapkan di ……………………… pada tanggal ……………………… GUBERNUR ……….......... .................... NOMOR ………………………….......... Jabatan : ................. Dasar : a....... MEMBERI IZIN: Kepada : Nama : ................................................................ ........................................................................................................................ ................. Alamat : ..........................63 GUBERNUR ............................................................. ................................................................................. TENTANG ..................................................................…………… NAMA .............................................................................................................................. . SURAT IZIN GUBERNUR ……………….................................................................................................. Untuk : ..

........................................................................................... NOMOR …………………………........................................ .................................................................................................................................. b..... ..................... ...................................................................................................................................................................... Dasar : a...................................................................................... TENTANG ........................................ Ditetapkan di ……………………… pada tanggal ……………………… BUPATI/WALIKOTA ……………… NAMA ............................................... Untuk : ............. MEMBERI IZIN: Kepada : Nama : .................................. .............. Alamat : ..................... SURAT IZIN BUPATI/WALIKOTA ………………….................................... Jabatan : ......... .64 BUPATI/WALIKOTA ....

............................. SURAT PERJANJIAN NOMOR ………................... Tanggal ......... ............................................................................. .. TENTANG .......(tandatangan) 3..................................... PIHAK KE I 2............................../………......................................................................... dan Tahun .. Bulan ...................................... Pada hari ......................... (tandatangan) 2........................................................... ...................... NAMA JELAS ..................................................................................... PIHAK KE II Pasal ................................................. ................................................................................ Penutup Surat perjanjian ini ditandatangani oleh kedua belah pihak..................................................................... pada hari dan tanggal tersebut diatas............... ..................................... ............................................ (isi perjanjian) Pasal ......................................................... ........................................................................................................... ..........................65 GUBERNUR ........................................................................................................ kami yang bertanda tangan dibawah ini: 1....................... PIHAK KE II PIHAK KE I GUBERNUR METERAI NAMA JELAS Pangkat NIP Saksi-saksi: 1................................................................ ......... bertempat di .../………/……....... .............. .................................................................................................................................................................................. .............................................. ..................................................................................................................... dst..

.................................. ................................................................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................... ................................................................................................................................... PIHAK KE I 2... bertempat di .................... PIHAK KE II Pasal ..................................................... Pada hari ............................................ ............................................ SURAT PERJANJIAN NOMOR ………............ ....... dst......................................................../………................................................... ...................................................... ..... Tanggal .......................... ........ Penutup Surat perjanjian ini ditandatangani oleh kedua belah pihak................................ dan Tahun ...................................................................................................................................................... ................. PIHAK KE II PIHAK KE I BUPATI METERAI NAMA JELAS Pangkat NIP Saksi-saksi: 1......................................... NAMA JELAS ..................66 BUPATI ............................................................................(tandatangan) 3.... .................................... ..................................................... (tandatangan) 2.......... pada hari dan tanggal tersebut diatas....... Bulan ... TENTANG ..... ...................................................................................................................... kami yang bertanda tangan dibawah ini: 1................../………/……........................... (isi perjanjian) Pasal ............. .................................................

.........................................................../………/……............................................................. Pada hari ............................................................................................ SURAT PERJANJIAN NOMOR ………......................................... PIHAK KE II Pasal ................................................................................................................................................... ................................................................................................... bertempat di ................(tandatangan) 3. Bulan ..................... ................... ............... ...................................................................................................................................... ................................................................................................67 WALIKOTA ..................................... ........ dan Tahun ............................... (tandatangan) 2................. .............................. PIHAK KE I 2........................ Penutup Surat perjanjian ini ditandatangani oleh kedua belah pihak............................................................................................................................................................................... ............. ................. ............./………................................... ............................................... pada hari dan tanggal tersebut diatas..................... ....................... TENTANG ... kami yang bertanda tangan dibawah ini: 1.............................................................................................................. ..................... NAMA JELAS ................................. (isi perjanjian) Pasal .... PIHAK KE II PIHAK KE I WALIKOTA METERAI NAMA JELAS Pangkat NIP Saksi-saksi: 1...................................................................... dst................. Tanggal .............

.... 2........ yang disepakati oleh Para Pihak...................... ..... Republik Indonesia dan Pemerintah............ yang dalam hal ini disebut sebagai “Para Pihak”............. Republik Indonesia dan Pemerintah …………………..... Berkeinginan untuk meningkatkan hubungan baik dan kerjasama antara masyarakat kedua belah pihak : Mengakui pentingnya prinsip kesetaraan dan saling menguntungkan Merujuk kepada Nota Kesepahaman antara Pemerintah ....... REPUBLIK …………….68 NOTA KESEPAKATAN ANTARA PEMERINTAH …………………………............... Republik . ARTIKEL 2 PEMBIAYAAN Segala kegiatan yang mengacu kepada Nota kesepakatan ini bergantung kepada ketersediaan dana dan personal Para Pihak................ yang ditandangani di Kota ………........... ARTIKEL 3 PENGATURAN TEKNIS ....................... tgl…....................... tahun.... serta sumber lain yang tersedia..…………….......... Republik ………………………………............ Pemerintah ………………................... untuk meningkatkan dan memperluas kerjasama yang efektif dan saling menguntungkan bagi pengembangan kedua kota...................... pada bidang-bidang sebagai berikut : 1..........bln…..... Sesuai dengan hukum................ REPUBLIK INDONESIA DAN PEMERINTAH ………………………….. dalam batas kemampuan keuangan dan teknis yang dimiliki........... .................... peraturan dan prosedur administratif yang berlaku pada Negara masing-masing Telah mencapai kesepakatan sebagai berikut: ARTIKEL 1 TUJUAN DAN RUANG LINGKUP KERJASAMA Para pihak akan membentuk sebuah kerjasama Kota ...... dalam upaya untuk meningkatkan kerjasama.......

. ARTIKEL 7 PEMBERLAKUAN................. pihak-pihak bawah ini............................................................................................ Segala bentuk perubahan ataupun perbaikan yang disepakati kedua belah pihak harus merupakan bagian integral dari Nota Kesepakatan ini........................................................ DENGAN DISAKSIKAN OLEH.................. ...... Perbaikan atau perubahan tersebut diberlakukan pada tanggal yang telah ditentukan oleh Para Pihak.............................................................. ARTIKEL 4 KELOMPOK KERJA 1....... .. yang meliputi bidang-bidang sebagaimana tersebut didalam Artikel 1........................................................ GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA................................ ................................. ARTIKEL 6 PERUBAHAN Nota kesepakatan ini dapat diubah atau diperbaiki...... .................... NAMA NAMA . telah menandatangani Nota Kesepakatan ini....................... 2..................... akan diselesaikan secara damai melalui konsultasi negosiasi antara Para Pihak...................... REPUBLIK INDONESIA REPUBLIK ..... sebagaimana telah disahkan oleh Pemerintah Daerah masing-masing................................. 2............... Para Pihak dapat membuat pengaturan program........................ ............................................... 3............... MASA BERLAKU DAN PENGAKHIRAN 1.. ARTIKEL 5 PENYELESAIAN PERSELISIHAN Setiap perselisihan yang timbul dalam penafsiran atau pelaksanaan Nota kesepakatan ini........................................................... proyek atau rencana tindak yang tercakup dalam keseluruhan dari Nota Kesepakatan ini.....................69 Untuk memfasilitasi pelaksanaan dari Nota kesepakatan ini. GUBERNUR/WALIKOTA.... Masing-masing pihak dapat meminta perbaikan atau perubahan..

70 CONTOH FORMAT MAP LAMBANG NEGARA/ DAERAH LOGO .

.... MEMERINTAHKAN : Kepada Untuk : 1.................. ............... 2.............. : ........................................................................................ : ........................................... : .................................................................. GUBERNUR .......................... ............................................................................................................................................ 2............................................................................... SURAT PERINTAH TUGAS NOMOR ………………… Dasar : .................. : ............................................. Nama Pangkat/gol NIP Jabatan : ......... ...........................................................................................................71 GUBERNUR ..................................................... : 1..................... : ...........……………........... NAMA ........................ Ditetapkan di ………………….... pada tanggal ……………………........................ 3...................... ................ Nama Pangkat/gol NIP Jabatan : ............................. : ......

.............................................................................................................. : ............................................. SURAT PERINTAH TUGAS NOMOR ………………… Dasar : ......................... : ....... ......... 2.................................................... ............................................... BUPATI/WALIKOTA …………….... Nama Pangkat/gol NIP Jabatan : ........ ........................72 BUPATI/WALIKOTA..... ..... NAMA ........................................................................................... : ................................................................................ : .......... : ............................................................................... pada tanggal ……………………..................................... 3.............................. : 1....................... 2................................................ Nama Pangkat/gol NIP Jabatan : ................ Ditetapkan di …………………............. : ........................................... MEMERINTAHKAN : Kepada Untuk : 1.....................................................................

. Instansi b... Alat angkut yang dipergunakan 6.... a............ Pembebanan Anggaran a..... Lamanya Perjalanan Dinas b. Tingkat menurut peraturan perjalanan 4... : .73 LAMBANG DAERAH KOP NASKAH DINAS PERANGKAT DAERAH Lembar ke Kode No Nomor : ………………….. Pangkat dan Golongan menurut PP No.. Keterangan lain-lain Dikeluarkan di : …………………… pada tanggal : SEKRETARIS DAERAH. Pengikut 9.... Mata Anggaran 10. Pejabat yang memberi perintah Sekretaris Daerah 2. a. 6 Tahun 1997 b... Tempat tujuan 7... Nama Pegawai yang diperintah 3...... SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS (S P P D) 1. NAMA PEJABAT ... Tempat berangkat b... Tanggal harus kembali 8....... Jabatan c... Tanggal berangkat c. Maksud Perjalanan Dinas 5.. a. : ....

............ Pada tanggal : .... CATATAN LAIN-LAIN ___________________________________________________________________ VII.......... : ...................................... Kepala III. Kepala Berangkat dari :... kealpaannya...... Tiba di : ..... Berangkat dari (tempat kedudukan) : ................... Pada tanggal : ................. ............. : ................74 SPPD No............................... Ke : ..... Pada tanggal : .......... : ............... Tiba di : ......................... Selaku pelaksana Teknis kegiatan II.......................................... pegawai yang melakukan perjalanan dinas.............. Pada tanggal : ............ Tiba kembali di : Pada tanggal : ... dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya............ Kepala Berangkat dari Ke Pada tanggal Kepala : ...................... Kepala Berangkat dari Ke Pada tanggal Kepala : ....................... V........ para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapat rugi akibat kesalahan................... Ke : ..... IV.................... : ........................................................... SEKRETARIS DAERAH NAMA PEJABAT ___________________________________________________________________ VI.... : ............................. PERHATIAN Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD........................................................................... Tiba di : ...... Pada tanggal : .......................... Telah diperiksa.....................................

.............. SURAT KUASA Nomor ......... NIP. ..... Jabatan MEMBERI KUASA Kepada a................ NAMA Pangkat NIP................. NAMA .. ......... .... .................................. : ……………………………………............................. Nama b........ Yang bertandatangan dibawah ini : : ……………………………………...... . a. : : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… Untuk : ............. Tempat.............. ... ... Nama b........75 GUBERNUR ……………..................... Tanggal...... . Jabatan c............ ..... . Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya..................... .............. ...... Bulan dan Tahun Yang diberi kuasa Yang memberi kuasa NAMA JABATAN GUBERNUR ………….......... ..... ..

...... MEMBERI KUASA Kepada a...................................... . Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya... ....... : ......................................... SURAT KUASA Nomor .............. Nama b..... . ........... ........ Tanggal......................... NIP........................... NAMA ..... .....| : .......... Tempat............. ..................... Bulan dan Tahun Yang diberi kuasa Yang memberi kuasa NAMA JABATAN BUPATI/WALIKOTA …………. .......76 BUPATI/WALIKOTA …….................. .......... .................... Nama b...... Jabatan : ........................ Jabatan c... : ................................... ....................................... ................................. ........................... : ..... Untuk : : ...................... NAMA Pangkat NIP.................................................................... Yang bertandatangan dibawah ini : a...... .

......... Pukul : ............................................................77 GUBERNUR ......................................... ..................................................................................................................................................................... Bulan dan Tahun Kepada Nomor Sifat Lampiran Hal : ..………................................................. Tanggal.............. Acara : .................................................................. Tanggal : ....................................... 2.......................................................................... ..................... .......................... : ......... . ............................... Tempat..................................... GUBERNUR ............... NAMA Catatan : 1........................................................... ................. .............. di ................................................................. : .............. Hari : .......................................................................................... ........... : Undangan Yth.. Tempat : ............... ....

.................................. : ................................. .... : Undangan Yth... Tempat : .....................78 BUPATI/WALIKOTA .......... di ................ ... Acara : ....................................... Pukul : .. Tanggal : .................................................................................................... Tanggal.............. Tempat................................................. .............. BUPATI/WALIKOTA………....................................... ............................................................................................................................................................................................ : .......................................................................... Bulan dan Tahun Kepada Nomor Sifat Lampiran Hal : ......... .............................................. Hari : ........................... ............................................................................................................. NAMA .........

..... ................... : ..................................... ....................................................... Dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa: Nama NIP Pangkat/Golongan Jabatan : ......................................................79 Catatan : 1............. GUBERNUR .................................................................................................................... Yang diangkat berdasarkan ...................................................................... di - Peraturan terhitung sebagai ............. ....................................... : .................. : .................. SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS NOMOR ………………………… Yang bertanda tangan dibawah ini: Nama NIP Pangkat/Golongan Jabatan : ........................................................................... Nomor ....................................... : ................................................................................................................................. telah nyata menjalankan tugas .................................. : ................. : ...................................................... ................. ................. 2................................................................

......................................................... : ............. NAMA BUPATI/WALIKOTA ..................... ...... : ..................................................................................................... Tanggal.................................80 Demikian surat keterangan melaksanakan tugas ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah jabatan/pegawai negeri sipil dan apabila dikemudian hari isi surat pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi negara........................ : ................ Dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa : Nama NIP Pangkat/Golongan Jabatan : ........................................... Tempat............................ Bulan dan Tahun GUBERNUR ……………..... : ........................ maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut................................... : .. : ....................... SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS NOMOR ………………………… Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama NIP Pangkat/Golongan Jabatan : .....

.............. Demikian surat keterangan melaksanakan tugas ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah jabatan/pegawai negeri sipil dan apabila dikemudian hari isi surat pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi negara............................... ................ Bulan dan Tahun BUPATI/WALIKOTA…………… NAMA GUBERNUR ....... Nomor ...... ....... Tempat.............................................. Bulan dan Tahun Kepada Nomor : .................. Tempat... di - Peraturan terhitung sebagai .. .. Tanggal............................................................. maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.............................................................. Tanggal...................... .......... telah nyata menjalankan tugas ... Yth.................................................81 Yang diangkat berdasarkan ................................................. .......................................................................................... Sifat :...........................................................

.................................................................... Pukul : ..................................................... Tanggal : ................…........................... Demikian sepenuhnya.......................................... ............................................... pada: Hari : ..................................................................................................................... : Panggilan.......................... untuk dilaksanakan dan menjadi perhatian GUBERNUR …..... Dengan ini diminta kedatangan Saudara di Kantor .......................................................................................... Menghadap kepada : ..... NAMA .......... di ..........................................................................................................82 Lampiran Hal : ....... ` Alamat : ................. .................................................................... Untuk : ............................ Tempat : ..................................

... ` Alamat : ............................................................................... Hal : Panggilan...................................................................... ... Dengan ini diminta kedatangan Saudara di Kantor ................................................................. Tempat.......................... Sifat :............................. Untuk : ........ NAMA perhatian ............................................................ Pukul : ................... ...........................................83 BUPATI/WALIKOTA ................................................................ di .................................................................................................................. Tanggal............. untuk dilaksanakan dan menjadi BUPATI/WALIKOTA……....... Tanggal : . Tempat : ................................................................................. pada: Hari : ......................... Yth.............................................. Menghadap kepada : .......................... ........... .............................. Lampiran : .............. Bulan dan Tahun Kepada Nomor : ......... Demikian sepenuhnya.............................................................................................

84

LAMBANG
DAERAH

KOP NASKAH DINAS
PERANGKAT DAERAH

NOTA – DINAS

Kepada : .....................................................................
Dari
: .....................................................................
Tanggal : .....................................................................
Nomor
: .....................................................................
Sifat
: .....................................................................
Lampiran : .....................................................................
Hal
: .........................................................................
__________________________________________________________________
............................................................................................................................
.....
.......................................................................................................................................
..................................................................................
............................................................................................................................
.....
.......................................................................................................................................
..................................................................................
............................................................................................................................
.....
.......................................................................................................................................
..................................................................................

KEPALA BKD,

NAMA PEJABAT
Pangkat
NIP.

85

LAMBANG
DAERAH

KOP NASKAH DINAS
PERANGKAT DAERAH

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun

Kepada
Nomor

: ...............................
...................................................

Yth.

...................................................
di .............................

NOTA PENGAJUAN KONSEP NASKAH DINAS

Disampaikan dengan hormat
:
...........................................................
Tentang
:
..........................................................
Catatan
:
..........................................................
Lampiran
:
..........................................................
Untuk Mohon persetujuan dan
tanda tangan atas
...........................................................

:

...........................................................

86

DISPOSISI PIMPINAN

KEPALA BAPPEDA,

Tindak lanjut staf

NAMA PEJABAT
Pangkat
NIP

Catatan : Coret yang tidak perlu.

LAMBANG
KOP NASKAH DINAS
DAERAH
PERANGKAT DAERAH
________________________________________________________________
_

LEMBAR

Surat dari :
No. Surat :
Tgl. Surat :

Perihal

:

DISPOSISI

Diterima Tgl :
No. Agenda :
Sifat
:
Sangat segera

Segera

Rahasia

................................... __________________________________________________________________ .......................................... Lampiran : . Dari : ............. Nomor : .................................................................87 Diteruskan kepada Sdr...................... Dan seterusnyanya ……….................................................... Hal : ......................... ....... ....................................................................... Tanggapan dan Saran Proses lebih lanjut Koordinasi/konfirmasikan …………………………… …………………………… Catatan : Nama Jabatan Paraf dan tanggal Nama Pejabat LAMBANG DAERAH KOP NASKAH DINAS PERANGKAT DAERAH TELAAHAN STAF Kepada : ...................................................: Dengan hormat harap: ...................................................... Tanggal : .........................................................

Fakta-Fakta yang mempengaruhi IV... Persoalan...... Saran NAMA JABATAN NAMA PEJABAT Pangkat NIP GUBERNUR ... II... Kesimpulan VI... Analisis V. Praanggapan III....88 I. ...

............................................................. ..... ...................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................... pada tanggal……………………… GUBERNUR ……………… NAMA ........................... ............................................. .................. ............................ ................................................................................. ................89 PENGUMUMAN NOMOR : …………… TENTANG ............................. ....... ................ ......................................................................................................................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................... ......... Ditetapkan di ……………………................................................................................................................................................................................

.............. ........................... Ditetapkan di ……………………............................................................. .................................................................... .................................... ........................................ .................................................................................................................................................................... ........ ........................................................................................................................................................................................................................................................ ................................................. ........................ ................................................................................................................................. pada tanggal……………………… BUPATI/WALIKOTA ……………… ........................................................................ PENGUMUMAN NOMOR : …………… TENTANG .................................................................................................................. .................................................................................. ..... .............................................................................90 BUPATI/WALIKOTA .......................................................

Hasil yang dicapai.91 NAMA LAMBANG DAERAH KOP NASKAH DINAS PERANGKAT DAERAH LAPORAN TENTANG ..................... I.......................... IV. A. III..... Pendahuluan. Umum/latar belakang B...... Dibuat di ....... Kesimpulan dan Saran V. Penutup..... Landasan Hukum C... Maksud dan Tujuan II.. Kegiatan yang dilaksanakan..........

..............92 pada tanggal Nama Jabatan NAMA PEJABAT Pangkat NIP............................................................. NOMOR …………… .......... .................................................... ................. .................................................................................………… REKOMENDASI ........................ …………………………………………………………………………………………...................................................... …………………………………………………………………………………………............. .................... ……………………………………………………………………………………………… …................. GUBERNUR ............................................... ……………………………………………………………………………………………… …................................................................................................................. ..... ....................... b..................... ........................ ................................................................................................................................................................................... a......

............... ........ …………………………………………………………………………………………...... Bulan dan Tahun GUBERNUR ……………....................................................... NAMA BUPATI/WALIKOTA ………… REKOMENDASI ... ......................................................... NOMOR …………… ....................................................................... Tanggal.................................................................. ...............93 Tempat................... ............................. a.................. ……………………………………………………………………………………………… ….............................................

............. .. ....................................... Tempat................. Bulan dan Tahun BUPATI/WALIKOTA…………….. Bulan dan Tahun.. Tanggal....................... …………………………………………………………………………………………........................ NAMA LAMBANG DAERAH KOP NASKAH DINAS PERANGKAT DAERAH Tempat......................................................... ..................................... .................................... Kepada........94 b..... ............. ……………………………………………………………………………………………… ….. Yth......................................................................................... di – ......................................................................... Tanggal...................

......... . Penerima Nama Jabatan... SURAT PENGANTAR NOMOR : …………… No.. Pengirim Nama Jabatan.. ... Nama pejabat Pangkat NIP. Nomor telepon .... . ..... . Nama pejabat Pangkat NIP... ... ....95 ... . FORMULIR BERITA .. .. Jenis yang dikirim Banyaknya Keterangan Diterima tanggal …………….

................................................................................................................ ..................... .......Kode Terima Kirim Pengirim : Nama : Jabatan : Tanda tangan : Lalu Lintas Paraf Operator ................................ Waktu No...................... ......96 Registrasi No : ……………… PANGGILAN DARI JENIS NOMOR DERAJAT : ............................................................................................................................................................ ......................................... ........................................................................ UNTUK : .... TEMBUSAN : ...........KMA .............................................................................................................................................................................................................. TTK KMA BBB TTK .............................. KLASIFIKASI : SEGERA Nomor : ……………………… ............................................................................................................................... TTK AAA TTK .......... TTK KMA CCC TTK DAN SETERUSNYANYA TTK HBS Tanggal waktu pembuatan ……………....... ...........................................

Tahun …….97 LEMBARAN DAERAH ……………….. Nomor …… Tahun ……. PERATURAN DAERAH ……………. NAMA PEJABAT Pangkat NIP.. TENTANG …………………………………………………………… ……………………………………………………………dan seterusnya Diundangkan dalam lembaran daerah …………………………… Nomor ……. Seri ….. Seri ……. SEKRETARIS DAERAH…………. . Tanggal …………. Nomor : ……….. Nomor ………..

98 .

Nomor ……….. Tahun ……. SEKRETARIS DAERAH………….99 BERITA DAERAH ………………. NAMA PEJABAT Pangkat NIP. Seri ……. Seri ….. PERATURAN KEPALA DAERAH ………. Nomor …… Tahun …….. TENTANG …………………………………………………………… ……………………………………………………………dan seterusnya Diundangkan dalam lembaran daerah …………………………… Nomor ……. Tanggal …………... ./KEPUTUSAN KEPALA DAERAH …… Nomor : ……….

100 .

................................................................................... kami masing-masing : 1.................................... ......... Pangkat/Golongan................101 GUBERNUR ......................... BERITA ACARA _______________ NOMOR : ……… Pada hari ini tanggal ......... Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya dalam rangkap…................................................................................................. selanjutnya disebut Pihak Kedua yang ............................................................................................................ Jabatan dan alamat) 2...... .......... ........................................ Dibuat di .............. ............................. .................... untuk dipergunakan sebagaimana mestinya......... yang selanjutnya disebut Pihak Pertama (memuat nama........................................................................................................................ NAMA ......................... NIP................................................................................... ... Pihak Kedua Pihak Pertama GUBERNUR .................. .......……… NAMA PEJABAT Pangkat NIP.................................

102 Mengetahui/Mengesahkan NAMA PEJABAT Pangkat NIP. .

................... yang selanjutnya disebut Pihak Pertama (memuat nama............................................... selanjutnya disebut Pihak Kedua yang ......................... ................................................. ..................................................... kami masing-masing: 1.............................. .. Pihak Kedua NAMA PEJABAT Pangkat NIP..................... BERITA ACARA _______________ NOMOR : ……… Pada hari ini tanggal ........................... NIP.................... .. Dibuat di ..................................................... .......... ........................................................................... Jabatan dan alamat) 2........ untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.................................... Pangkat/Golongan............................................... Pihak Pertama BUPATI/WALIKOTA ……… NAMA Mengetahui/Mengesahkan ..........................................................................................................................103 BUPATI/WALIKOTA ............................................................... Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya dalam rangkap…................................. ........................................

.104 NAMA PEJABAT Pangkat NIP.

..... 2...................... : ............. ............................................... ..................... Pimpinan Sidang/Rapat Ketua Sekretaris Pencatat : . 1................................................................. Waktu Panggilan : ...................................................... dan seterusnya 3...................................................................................... ....................................................... Pembahasan 3.............. Penutup...................................................... 2... Kegiatan Sidang/Rapat : 1......................... PIMPINAN SIDANG/RAPAT NAMA JABATAN NAMA PEJABAT Pangkat NIP.................... dan seterusnya..................... Acara : 1... Peraturan : ……………………………………………………….................................................. Peserta sidang/rapat : 1.. Waktu sidang/rapat : ..................................................................................... : ..................... Kata Pembukaan 2........................ .......... : ………………………………………………………............ : ………………………………………………………… ………………………………………………………....................................105 LAMBANG DAERAH KOP NASKAH DINAS SEKRETARIAT DAERAH NOTULEN Sidang/Rapat : ..................... dan seterusnya..... 2......... Hari/Tanggal : .

....... Bulan dan Tahun GUBERNUR ……………........................................................................................................... ............ Tempat...................................................................................................................... ... Kepada : ......... __________________________________________________________ ___ ISI : ................................................ ... ................ ........................................................................................................................................................................................................ Tanggal.................................................................................................. ...............................................106 GUBERNUR ……………… MEMO Dari : .................................................................................................................................. ..... ..........................................

.............................................................................. ..................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................107 Tanda Tangan atau Paraf BUPATI/WALIKOTA ……………… MEMO Dari : ...................................................... __________________________________________________________ ___ ISI : .............................. .............. Kepada : ............... ......................

........108 ............. Bulan dan Tahun BUPATI/WALIKOTA …………….......................................... Tanda Tangan atau Paraf .................................................................................................... ................... Tanggal............................... ............................................................................................................................. ....... Tempat...

.................................................................................................. Waktu : .................. Tempat................... 2..................... Tanggal : ..... JABATAN/ PANGKAT TANDA TANGAN KET 1........................................ Bulan dan Tahun NAMA JABATAN NAMA PEJABAT Pangkat NIP.. Tanggal..................... NAMA .......................................... ......109 LAMBANG DAERAH KOP NASKAH DINAS PERANGKAT DAERAH DAFTAR HADIR PERTEMUAN RAPAT Hari : ............... 3. Acara : NO.................. dan seterusnya................................................. Tempat : ................

Tanggal. 1 NAMA 2 PANGKAT/ GOL 3 P 4 : : S 5 TANGGAL P S P S 6 7 8 9 KET P 10 S 11 12 KEPALA SUB BAGIAN/ SEKRETARIS Tempat. .110 LAMBANG DAERAH KOP NASKAH DINAS PERANGKAT DAERAH DAFTAR HADIR BULAN MINGGU N O. Bulan dan Tahun NAMA JABATAN NAMA PEJABAT Pangkat NIP.

111 .

....................... Tempat/Tanggal lahir : ........................................... NIP/NRP : ..................................................……........................................ Tempat........................................................................................... Dengan ini memberikan penghargaan kepada Nama : ........ Instansi : ................................................................................................ : ....................................... Tanggal............ Bulan dan Tahun GUBERNUR ……………… NAMA JELAS ...............................................................................................................................................................................101 GUBERNUR …………… Nomor PIAGAM PENGHARGAAN : GUBERNUR …………................................................................................................. Jabatan : .............................

...................................... Tempat/Tanggal lahir : ...............102 BUPATI/WALIKOTA …………… PIAGAM PENGHARGAAN Nomor : BUPATI/WALIKOTA ……………………..................................... Jabatan : ................................................................................................... NIP/NRP : .................................................... Instansi : ......................................................... Bulan dan Tahun BUPATI/WALIKOTA……………… NAMA JELAS : ............................................................. Dengan ini memberikan penghargaan kepada Nama : ................................................. Tanggal............... Tempat......

…………………….…. s.……….105 GUBERNUR ……………… SERTIFIKAT Diberikan kepada : Nama : NIP : Instansi : Sebagai/Atas partisipasinya dalam …………………..… Tempat. ………………… yang diselenggarakan oleh ………………………………… dari tanggal .. Tanggal...d ….…… bertempat di …….. Bulan dan Tahun GUBERNUR ……………… NAMA JELAS .

..d ….…. ………………… yang diselenggarakan oleh ………………………………… dari tanggal .. Tanggal. Bulan dan Tahun BUPATI/WALIKOTA ……………… NAMA JELAS .… Tempat. s.…………………….……….…… bertempat di …….106 GUBERNUR ……………… SERTIFIKAT Diberikan kepada : Nama : NIP : Instansi : Sebagai/Atas partisipasinya dalam …………………...

.................. Jabatan : ......... Tanggal. SURAT TANDA TAMAT PENDIDIKAN DAN PELATIHAN Nomor : .....................………….................... NIP/NRP : 000000000/0000 Pangkat/Gol........................................../....yang diselenggarakan oleh Badan Pendidikan dan Pelatihan Provinsi di ................./DDN Gubernur ………........................... Tempat/Tanggal lahir : ..................................................................................................Berdasarkan PP Nomor 101 Tahun 2000...................... LULUS Kualifikasi : Pada Pendidikan dan Pelatihan ..................yang meliputi ................................sampai dengan ....dari tanggal ............................. dan Keputusan Menteri Dalam Negeri Nomor 38 Tahun 2002 dan ketentuan-ketentuannya menyatakan bahwa : Pas foto 4 x6 Nama : ............................. Tempat................................... Instansi : ............................../................/........................... NAMA .................................... Provinsi ...........105 GUBERNUR …......... Bulan dan Tahun GUBERNUR ……………...... Ruang : ................................

.................. Tanggal............ .......................................................................……...... ………………………………………………………………………………………………………..................…..……………………..........……………..…. Tempat............................ Khusus : (ditentukan oleh penyelenggara dengan mengacu pada tema umum dan issue aktual setempat) .......................................106 Bagian Belakang STTPP AGENDA PEMBELAJARAN TEMA Umum : (ditentukan Badan Diklat Depdagri) ………........ Bulan dan Tahun KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH ……………………………… NAMA PEJABAT PANGKAT NIP..……………………………... …………………………………………………………………………………………………………...... ………………………………………………………………………………………………………..……………………… …………………………………………………………………………………………….........................

... KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH NAMA PEJABAT ............................../DDN Gubernur ………..................107 GUBERNUR ………….... Provinsi ............ Kualifikasi : LULUS Pada Pendidikan dan Pelatihan ......................................................yang diselenggarakan oleh Badan Pendidikan dan Pelatihan Provinsi di ....................yang meliputi ...........sampai dengan ..... dan Keputusan Menteri Dalam Negeri Nomor 38 Tahun 2002 dan ketentuan-ketentuannya menyatakan bahwa : Pas foto 4 x6 Nama Tempat/Tanggal lahir NIP/NRP Pangkat/Gol...... GUBERNUR ……………......... SURAT TANDA TAMAT PENDIDIKAN DAN PELATIHAN LAMBANG DAERAH Nomor : .......... : 000000000/0000 : ................................................................................................ Tempat... : ........................dari tanggal ......................../............................... Tanggal........................................Berdasarkan PP Nomor 101 Tahun 2000......................................../................................ : ..... : ........... Ruang Jabatan Instansi : ................../.....n....................................................................... Bulan dan Tahun a............

.......................................… …………………………………………………………………………………………………………………………...............… Tempat.................……....... ........... Khusus : (ditentukan oleh penyelenggara dengan mengacu pada tema umum dan issue actual setempat) …..108 Bagian Belakang STTPP AGENDA PEMBELAJARAN TEMA Umum : (ditentukan Badan Diklat Depdagri) ……….................................................... …....…………………………………………………...................……… ………………………………………………………………………………………………………………………….............................................................................…………………….. Bulan dan Tahun KEPALA BIDANG DIKLAT ……………………………… NAMA PEJABAT PANGKAT NIP..................…………………… ……………………………………………………………………………………………………........... Tanggal........................................………………………………………………………………………………………………….....

109

BUPATI/WALIKOTA …………..
SURAT TANDA TAMAT PENDIDIKAN DAN PELATIHAN
Nomor

: ...................../..................../DDN

Bupati/Walikota ………..Berdasarkan PP Nomor 101 Tahun 2000, dan Keputusan Menteri Dalam Negeri Nomor 38 Tahun 2002 dan ketentuan-ketentuannya
menyatakan bahwa :

Pas foto
4 x6

Nama
Tempat/Tanggal lahir
NIP/NRP
Pangkat/Gol. Ruang
Jabatan
Instansi

: ...........................................................................................
: .................................../..................................
: 000000000/0000
: ................................../....................................
: ...........................................................................................
: ............................................................................................

Kualifikasi

:

LULUS
Pada Pendidikan dan Pelatihan ...................... Kabupaten/Kota ............................yang diselenggarakan oleh Badan Pendidikan dan Pelatihan Kabupaten/Kota
di ........................................ dari tanggal .......... sampai dengan ...... yang meliputi ....................................
Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun
BUPATI/WALIKOTA……………..

NAMA

110

Bagian Belakang STTPP
AGENDA PEMBELAJARAN
TEMA
Umum

:

(ditentukan Badan Diklat Depdagri) ……….……………………...............................................…………………………….…….
……………………………………………………………………………………………………….…................................................
……………………………………………………………………………………………………….….................................................

Khusus

:

(ditentukan oleh penyelenggara dengan mengacu pada tema umum dan issue actual setempat) ..………………………
……………………………………………………………………………………………................................................…………….
………………………………………………………………………………………………………….................................................

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH
………………………………

NAMA PEJABAT
PANGKAT
NIP.

111

BUPATI/WALIKOTA…………..
SURAT TANDA TAMAT PENDIDIKAN DAN PELATIHAN

LAMBANG
DAERAH

Nomor

: ...................../..................../DDN

Bupati/Walikota ………..Berdasarkan PP Nomor 101 Tahun 2000, dan Keputusan Menteri Dalam Negeri Nomor 38 Tahun 2002 dan ketentuan-ketentuannya
menyatakan bahwa :

Pas foto
4 x6

Nama
Tempat/Tanggal lahir
NIP/NRP
Pangkat/Gol. Ruang
Jabatan
Instansi

: ...........................................................................................
: .................................../..................................
: 000000000/0000
: ................................../....................................
: ...........................................................................................
: ............................................................................................

Kualifikasi

:

LULUS
Pada Pendidikan dan Pelatihan ...................... Kabupaten/Kota ............................yang diselenggarakan oleh Badan Pendidikan dan Pelatihan Kabupaten/Kota
di ........................................ dari tanggal .......... sampai dengan ...... yang meliputi ....................................

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun

a.n. BUPATI/WALIKOTA……………..
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH

NAMA PEJABAT

...............................… …………………………………………………………………………………………………………………………....................... ...............……… …………………………………………………………………………………………………………………………................…………………………………………………………………………………………………...................112 Bagian Belakang STTPP AGENDA PEMBELAJARAN TEMA Umum : (ditentukan Badan Diklat Depdagri) ………............................… Tempat.......... …........ Tanggal...............................……....................................................................…………………… ……………………………………………………………………………………………………. Khusus : (ditentukan oleh penyelenggara dengan mengacu pada tema umum dan issue actual setempat) ….........……………………...... Bulan dan Tahun KEPALA BIDANG DIKLAT ……………………………… NAMA PEJABAT PANGKAT NIP...................…………………………………………………...................................

WALIKOTA MATARAM SEKRETARIS DAERAH u. Plh DAN Pj 1.p.n.B.n. GUBERNUR KEPULAUAN RIAU SEKRETARIS DAERAH u.”: a. GUBERNUR SUMATERA UTARA SEKRETARIS DAERAH.n. BUPATI MUARA ENIM SEKRETARIS DAERAH.b.b. a. RACHMADANI M. Plt. ZAINAL ABIDIN Pangkat NIP. NIP a. CAMAT TAMAN SARI SEKRETARIS CAMAT.n. a.b. a.”: a. WINARTO Pangkat NIP. a. u. SE Pangkat NIP .n. Penggunaan “a.n. SOEGITO Pangkat NIP. HANAFIE Pangkat Pangkat NIP. ASISTEN ADMINISTRASI.n.n. LURAH PISANGAN SEKRETARIS LURAH. u. SIMON NASUTION Pangkat NIP. PENEMPATAN a. KEPALA BAGIAN UMUM. EMAS KOMALA SARI. 2. P. WALIKOTA PANGKALPINANG SEKRETARIS DAERAH u.b.n. Penggunaan “ u. ASISTEN ADMINISTRASI.b.

BUPATI BIAK NUMFOR WAKIL BUPATI. wakil gubernur. ACHMAD RIDWAN Plh. BUPATI BENGKULU HAMDANI Pj. Penggunaan “Plh” : Plh. GUBERNUR KALIMANTAN TIMUR WAKIL GUBERNUR. dibubuhkan pada lembar pertama. kepala dinas. redaksi dan penulisan naskah dinas tersebut sesuai dengan tugas pokok dan fungsinya. Pembubuhan Paraf Hierarkhis. HASAN ABDULLAH WANIZAR 4. sekretaris DPRD. Drs. a. kepala badan. nomor dan tanggal serta pada bagian akhir sebelah kanan bawah ditandatangani oleh pejabat yang berwenang. WALIKOTA TANJUNGPINANG WAKIL WALIKOTA. Penggunaan “Pj” : Pj. asisten. f. Plt. pada lembar lampiran dipojok sebelah kanan atas ditulis lampiran:surat. bupati/walikota. c.114 3. penempatan paraf tersebut pada lembar terakhir naskah dinas sesuai arah jarum jam dimulai dari sebelah kiri nama pejabat yang akan menandatangani. . paraf untuk surat perintah perjalanan dinas. Penggunaan “Plt”: Plt. setiap lembarnya di paraf pada pojok kiri kertas bagian bawah. e. sebelum naskah dinas tersebut ditandatangani oleh pejabat yang berwenang maka harus dibubuhkan paraf pejabat pengolah pada sudut kanan bawah setiap halaman. ALIMUDIN SABE 5. sekretaris daerah. GUBERNUR SUMATERA SELATAN WAKIL GUBERNUR. BUPATI SRAGEN IZUDDIN C. naskah dinas sebelum ditandatangani oleh gubernur. naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat yang mempunyai lampiran. d. untuk keamanan isi naskah dinas yang jumlahnya lebih dari satu halaman. 1. b. PARAF DAN PENULISAN NAMA. wakil bupati/wakil walikota. naskah dinas yang konsepnya dibuat oleh pejabat yang akan menandatangani naskah dinas tersebut tidak memerlukan paraf. naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk hukum/surat yang lebih dari satu lembar. inspektur dan direktur rumah sakit umum harus diparaf terlebih dahulu oleh maksimal tiga orang pejabat secara berjenjang untuk bertanggung jawab terhadap substansi.

.. Penulisan nama pejabat yang berwenang menandatangani naskah dinas. Contoh paraf hierarkhis dalam bentuk searah jarum jam: (2) WALIKOTA BEKASI (3) (1) ASNAWI Contoh paraf hierarkhis dalam bentuk matrik: PARAF HIERARKHIS Sekda…. . c..115 2. dst Contoh paraf koordinasi : a) di lingkungan provinsi... penulisan nama gubernur dan nama wakil gubernur pada naskah dinas dalam bentuk produk hukum tidak menggunakan gelar. naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk hukum yang materinya menyangkut kepentingan unit lain sebelum ditandatangani oleh pejabat yang berwenang harus diparaf terlebih dahulu oleh unit pengolah.. penulisan nama bupati/walikota dan nama wakil bupati/wakil walikota pada naskah dinas dalam bentuk surat dapat menggunakan gelar. nama pejabat yang menduduki jabatan struktural dan fungsional menggunakan gelar. Ass... unit lain yang terkait dan biro/bagian hukum pada setiap lembar naskah. naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat yang materinya menyangkut kepentingan unit lain sebelum ditandatangani oleh pejabat yang berwenang harus diparaf terlebih dahulu oleh unit pengolah. unit lain yang terkait pada lembar terakhir naskah.… Biro/Bag.. a.. Pembubuhan paraf koordinasi. dst dst Biro .. …... a.. b... c. dst Bagian …. penulisan nama bupati/walikota dan nama wakil bupati/wakil walikota pada naskah dinas dalam bentuk produk hukum tidak menggunakan gelar. e. penulisan nama gubernur dan nama wakil gubernur pada naskah dinas dalam bentuk surat dapat menggunakan gelar. PARAF KOORDINASI PARAF KOORDINASI Biro …….… Badan …… Bagian …… Badan …… Kantor …. NIP dan pangkat. d. dst 3. Kantor …. b. paraf Koordinasi dibuat dalam bentuk stempel persegi empat.…. PARAF KOORDINASI PARAF KOORDINASI b) di lingkungan kab/kota. Dinas …… Bagian …… Dinas …… Biro …..

116 D. Yang menggunakan lambang. b. STEMPEL JABATAN DAN STEMPEL SKPD.7 cm 3. stempel sekretariat daerah dan sekretariat dewan.8 cm 4 cm . a. 3.7 cm 1. BENTUK UKURAN DAN ISI STEMPEL. contoh stempel jabatan.8 cm 4 cm Lambang Negara/Daerah Yang tidak menggunakan lambang 1 cm 2. * * 2.

kelurahan. stempel unit pelaksana teknis daerah. desa dan sekretariat desa.117 c. . stempel satuan kerja perangkat daerah. d. stempel kecamatan. e.

b.id .7 cm 1.5 cm 1.2 cm 1. a. BENTUK. 2. tulisan nama satuan kerja perangkat daerah dengan huruf arial 18. stempel satuan kerja perangkat daerah untuk keperluan tertentu. UKURAN DAN ISI KOP NASKAH DINAS. Bentuk dan isi kop naskah dinas seperti pada contoh berikut : Contoh 1 : Kop naskah dinas gubernur dan bupati/walikota. 0.go. tulisan nama pemerintah daerah dengan huruf arial 14. GUBERNUR KEPULAUAN BANGKA BELITUNG Komplek Perkantoran dan Pemukiman Terpadu Pemerintah Provinsi Kepulauan Bangka .118 f. E. 1. Perbandingan huruf pada kop naskah dinas antara tulisan nama pemerintah daerah dan nama satuan kerja perangkat daerah adalah 3 : 4.8 cm Contoh stempel untuk KTP dengan skala 4 : 1.Belitung Kelurahan Air Itam Telepon: (0717) 439325.Website: bangkabelitungprov. 439327 Faks : (0717) 439323 Email: .

YOGYAKARTA BADAN PERENCANAAN PEMBANGUNAN DAERAH Alamat : Komp..go.. (0711) 320121 www.. PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA SELATAN SEKRETARIAT DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH Jalan Kapten... webside.go.sumselprov. . Palembang Kode Pos 20137 Telepon..I.119 BUPATI BANGKA TENGAH Jalan. Rivai. 311537.. Raya By Pass Nomor 01 Koba.id Contoh 2 : Kop naskah dinas Sekretariat Dewan Perwakilan Rakyat Daerah..bengkulu.id Contoh 3 : Kop naskah dinas sekretariat daerah...com Website : www.go.id PEMERINTAH KOTA BANDAR LAMPUNG SEKRETARIAT DAERAH Jalan Dokter Susilo Nomor 2 Bandar Lampung 35214 Telepon (0721) 252300 – 252641 Faks.. A. Kepatihan Danurejan Yogjakarta 55213 Telepon: (0274) 562811 Pesawat : 1212-1217 Faks: (0274) 562811 Email: bapeda@pemda-diy . PEMERINTAH PROVINSI BENGKULU SEKRETARIAT DAERAH Jalan Pembangunan Nomor 1 Padang Harapan Bengkulu 38225 Telepon : (0736) 21502 Faks : (0736) 21502 Email : arys_munandar@yahoo. Contoh 4 : Kop naskah dinas Satuan Kerja Perangkat Daerah... Provinsi Kepulauan Bangka Belitung Telepon. 351272 Faks... (0718) 7362075 Email : info@bangkatengahkab. (0711) 313184.. PEMERINTAH PROVINSI D.dprd..

10 Pangkalpinang 33127 Kep.id PEMERINTAH PROVINSI RIAU DINAS KOMUNIKASI INFORMATIKA DAN PDE Jalan Jend. 12 Pangkalpinang 33127 Kep. 423456 E-mail ……… PEMERINTAH KOTA PANGKALPINANG KECAMATAN TAMAN SARI KELURAHAN GEDUNG NASIONAL II Jalan Jend. Babel Telepon (031) 8439473. Babel Telepon (0717) 423029. 197 Surabaya (kode pos) Jawa Timur Telepon (031) 8439473.go. Sudirman Nomor 460 .Pekanbaru. Kode Pos : 28126 Telp : 0761-45505. 8439372 E-mail ……… .go.120 PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO KANTOR CATATAN SIPIL DAN KEPENDUDUKAN Jalan Patimura Nomor 76 Bojonegoro (kode pos) Jawa Timur Telepon (0353) 881256 E-mail : capil@bojonegoro. PEMERINTAH KOTA PANGKALPINANG KECAMATAN TAMAN SARI Jalan Ahmad Yani No. Sudirman No.id PEMERINTAH KOTA SURABAYA DINAS KESEHATAN Jalan Jemursari No. 8439372 E-mail ……… Contoh 5 : Kop naskah dinas kecamatan dan kelurahan. Faks : 0761-45507 email : dkipde@riau.

.121 F./…/……../…/….. Kepada Yth. ……………………… di – Stempel ………………… Kode Pos (garuda kuning emas) BUPATI LAMPUNG UTARA Jalan Jenderal Sudirman Nomor 1 Kotabumi (kode Pos) Telepon : (0724) 21087 Faks. Perbandingan huruf pada sampul naskah dinas antara tulisan nama pemerintah daerah dan tulisan nama satuan kerja perangkat daerah adalah 3 : 4 a../…/…. Contoh 1 : Kop sampul naskah dinas gubernur dan bupati/walikota. tulisan nama pemerintah daerah dengan huruf arial 14. ……………………… di – Stempel ………………… Kode Pos (garuda kuning emas) WALIKOTA BALIKPAPAN Jalan Jenderal Sudirman Nomor 13 Balikpapan (kode Pos) Telepon : (0542) 421420 Faks./…. UKURAN DAN ISI SAMPUL NASKAH DINAS.. (0724) 22706 Nomor : …. Sdr. (garuda kuning emas) GUBERNUR LAMPUNG Jalan Wolter Mngisidi Nomor 69 Telukbetung (kode Pos) Telp (0721) 21087 Faks. UKURAN HURUF. b. BENTUK... Kepada Yth. Sdr.. (0542) 733711-716365 Nomor : …. tulisan nama satuan kerja perangkat daerah dengan huruf arial 18. Stempel Kepada Yth. ……………………… di – ………………… Kode Pos Contoh 2 : Kop sampul naskah dinas sekretariat daerah dan sekretariat DPRD ./…./…. Sdr. (0721) 22706 Nomor : ….

. Nomor : …./…/… Yth.. (022) 000000 Faks./…/… Kepada Yth. (0731) . (022) 240 746 Nomor : ….. (022) 000000 Kepada : …. ……………………… di – Stempel ………………… Kode Pos PEMERINTAH PROVINSI JAWA BARAT SEKRETARIAT DPRD Nomor Jalan Diponogoro Nomor 22. ……………………… di – ………………… Kode Pos ./…. Bandung (kode Pos) Telepon. Sdr../…/… Kepada Yth.….. (0731) 321021 Faks. Bandung (kode Pos) Telepon. (022) 000000 Nomor : …. Bandar Jaya Lahat (kode Pos) Telepon. Sdr. Sdr./…./….(kode Pos) Telepon..122 PEMERINTAH PROVINSI JAWA BARAT SEKRETARIAT DAERAH Jalan Diponogoro Nomor 22.…. (022) 000000 Faks.... (022) 225020 Faks.….. ……………………… di – Stempel ………………… Kode Pos PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI SEKRETARIAT DAERAH Jalan R.….. Sdr../…./…/… Stempel Kepada Yth. Syamsudin No 25 Sukabumi.. ……………………… di – Stempel ………………… Kode Pos PEMERINTAH KABUPATEN LAHAT SEKRETARIAT DPRD Jalan Kolonel Barlian.

/……/…… Stempel Kepada Yth.…... Nomor : …. (0452) 21888 Faks.123 Contoh 3 : Kop sampul naskah dinas satuan kerja perangkat daerah..…..id Nomor : …. e-mail : bappeda@pempropjambi.. Sdr. ……………………… di – Stempel ………………… Kode Pos PEMERINTAH KABUPATEN MUSI RAWAS BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH Jalan Yos Sudarso Km 7 Taba Pingin Lubuklinggau (Kode Pos) Telepon (0733) 451765 Faks (0733) ……. ……………………… di – ………………… Kode Pos . Bengkulu Telepon 0000 000000 Faks.bappedajambi. ……………………… di – Stempel ………………… Kode Pos PEMERINTAH KABUPATEN POSO DINAS PENDAPATAN DAERAH Jalan Pangeran Sumbah Nomor 1 Poso (kode Pos) Telepon.62122 www..go./………/…… Kepada Yth. (0731) .….../…../…/… di – Stempel ………………… Kode Pos PEMERINTAH PROVINSI JAMBI BADAN PERENCANAAN PEMBANGUNAN DAERAH Jalan R.. Nomor Kepada Yth.M.….id.. 0000 000000 Nomor : ….go.. Sdr.Noor Admadibrata Nomor1 Telanai Pura Jambi Telp. PEMERINTAH PROVINSI BENGKULU DINAS KESEHATAN Jalan Basuki Rachmat./….…. ……………………… : ….…. Sdr. Sdr. 63494 Faks. (0741) 62057./………/…… Kepada Yth.../…. (0741) 65598../…..

.... Faks. Nomor : ...... kelurahan dan desa.... ..../……/…… Kepada Yth. ……………………… di – ………………… Kode Pos . Sdr../……/…… Stempel Kepada Yth........….../….. 2 Kampung Dalam(Kode Pos) Telepon.. 23 Pangkalpinang (32127) Telepon (0717) 421534 Faks....... Faks. . Nomor : …..124 PEMERINTAH KOTA PANGKALPINANG KANTOR ARSIP DAERAH Jalan Bukit Baru No. Sdr.../……/…… Kepada Yth. ....... ……………………… di – Stempel ………………… Kode Pos Contoh 4 : Kop sampul naskah dinas kecamatan...... PEMERINTAH KABUPATEN SAMOSIR KECAMATAN RONGGUR NIHUTA Jalan Kantor Camat No.... ……………………… di – Stempel ………………… Kode Pos PEMERINTAH KABUPATEN SIAK KECAMATAN SIAK KELURAHAN KAMPUNG DALAM Jalan Basuki Abdullah No. Nomor : ….. Sdr....…./….3 Ronggurnihuta (Kode Pos) Telepon ./…..….

2. . seng/plat dan lain sebagainya. dapat menggunakan cat atau dari bahan lain seperti seng/plat atau semen dan lain sebagainya. BENTUK. Bahan papan nama satuan kerja perangkat daerah disesuaikan dengan kebutuhan daerah. Contoh : 2. 1. Perbandingan ukuran huruf 3 : 4. UKURAN. UKURAN DAN ISI PAPAN NAMA. ukuran huruf “ 3 “ untuk tulisan pemerintah provinsi atau kabupaten/kota. a. BAHAN. Bahan huruf papan nama diatur sesuai kebutuhan. ukuran huruf “ 4 “ untuk tulisan nama satuan kerja perangkat daerah. b. misalnya dari bahan kayu. Papan nama satuan kerja perangkat daerah berbentuk empat persegi panjang berbentuk segi empat.125 G. beton. BENTUK. 1. 3.

3221577.126 Contoh 1 : Papan nama Kantor KANTOR Gubernur dan Bupati/Walikota. (0536) 3221150. GUBERNUR KEPULAUAN BANGKA BELITUNG Komplek Perkantoran dan Pemukiman Terpadu Jalan Air Itam Pangkalpinang (kode pos) Telepon (0717) 439325 KANTOR BUPATI TABALONG Jalan Pangeran Antasari Nomor 1 Tanjung (kode pos) Telepon (0526) 2021035 KANTOR WALIKOTA PANGKALPINANG Jalan Bukit Intan Pangkalpinang 33143 Telepon (0717) 412466 Contoh 2 : Papan nama Satuan Kerja Perangkat Daerah. 3224655 . PEMERINTAH KABUPATEN BENGKALIS BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH Jalan Antara Bengkalis (kode pos) Telepon (0766) 22054 PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN TENGAH DINAS PEKERJAAN UMUM Jalan Letjend S. Parman Nomor 03 Palangka Raya (kode pos) Telp.

5 Kranji Bekasi (kode pos) Telepon (021) 885 6565 PEMERINTAH KOTA DEPOK KECAMATAN BAKTI JAYA KELURAHAN SUKMAJAYA Jalan Jend. Sudirman Depok (kode pos) Telepon (021) 885 6565 PEMERINTAH KABUPATEN BEKASI TIMUR KECAMATAN BANTAR GEBANG DESA MUSTIKA JAYA Jalan Wolter Monginsidi Bekasi Timur (kode pos) Telepon (021) 885 6565 .127 PEMERINTAH PROVINSI D. YOGYAKARTA BADAN PERENCANAAN PEMBANGUNAN DAERAH Komplek Kepatihan Danurejan Yogyakarta (kode pos) Telepon: (0274) 562811 Pesawat : 1212-1217 PEMERINTAH KABUPATEN BANGKA DINAS PEKERJAAN UMUM Diponegoro Sungailiat (kode pos) ContohJalan 4 : Papan nama Kecamatan dan Kelurahan/Desa Telepon (0717) 92162-93851 PEMERINTAH KOTA BEKASI KECAMATAN BEKASI BARAT Jalan Ahmad Yani No.I.

....... BADAN ... PEMERINTAH PROVINSI JAWA BARAT 1.... KANTOR ... Papan nama yang terletak satu atap/satu komplek. Jalan Diponegoro Nomor 22 Bandung (kode pos) Telepon (022) 000000 PEMERINTAH KOTA BLITAR 1. Jalan Merdeka Nomor 105 Blitar (kode pos) Telepon (0342) 801171 MENTERI DALAM NEGERI ttd GAMAWAN FAUZI Salinan sesuai dengan aslinya KEPALA BIRO HUKUM PERWIRA . DINAS ..... 1..... 3. BADAN ....... 2........... 2.. KANTOR ....128 Contoh 5.. DINAS ..

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful