1

PERATURAN MENTERI DALAM NEGERI
NOMOR 54 TAHUN 2009
TENTANG
TATA NASKAH DINAS DI LINGKUNGAN
PEMERINTAH DAERAH
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
MENTERI DALAM NEGERI,
Menimbang

: a. bahwa dalam rangka efisiensi dan efektifitas administrasi
penyelenggaraan pemerintahan daerah, perlu penyeragaman
tata naskah dinas di lingkungan pemerintah daerah;
b. bahwa Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 2 Tahun 2005
tentang Pedoman Tata Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah
Provinsi sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri
Dalam Negeri Nomor 10 Tahun 2008 tentang Perubahan Atas
Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 2 Tahun 2005 tentang
Pedoman Tata Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah
Provinsi dan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 3 Tahun
2005 tentang Tata Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah
Kabupaten/Kota sebagaimana telah diubah dengan Peraturan
Menteri Dalam Negeri Nomor 9 Tahun 2008 tentang Perubahan
Atas Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 3 Tahun 2005
tentang Pedoman Tata Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah
Kabupaten/Kota
tidak sesuai lagi dengan perkembangan
keadaan, sehingga perlu diganti;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
dalam huruf a dan huruf b, perlu menetapkan Peraturan Menteri
Dalam Negeri tentang Pedoman Tata Naskah Dinas di
Lingkungan Pemerintah Daerah;

Mengingat

: 1. Undang-Undang Nomor 10 Tahun 2004 tentang Pembentukan
Peraturan Perundang-undangan (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2004 Nomor 53, Tambahan Lembaran Negara
Nomor 4389);
2. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan
Daerah (Lembaran Negara Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4437),
sebagaimana telah diubah beberapa kali, terakhir dengan

2

Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2008 tentang Perubahan
Kedua Atas Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2008 Nomor 59, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 4844);
3. Undang-Undang Nomor 39 Tahun 2008 tentang Kementerian
Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008
Nomor 166, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 4916);
4. Peraturan Pemerintah Nomor 66 Tahun 1951 tentang Lambang
Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1951
Nomor 111, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 176);
5. Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 1958 tentang
Penggunaan Lambang Negara (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 1958 Nomor 1971, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 1636);
6. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang
Pembagian Urusan Antara Pemerintah, Pemerintahan Daerah
Provinsi dan Pemerintahan Kabupaten/Kota (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 82, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4737);
7. Peraturan Pemerintah Nomor 41 Tahun 2007 tentang
Organisasi Perangkat Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2007 Nomor 89, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 4741);
MEMUTUSKAN :
Menetapkan

: PERATURAN MENTERI DALAM NEGERI TENTANG TATA
NASKAH DINAS DI LINGKUNGAN PEMERINTAH DAERAH.
BAB I
KETENTUAN UMUM
Pasal 1

Dalam Peraturan Menteri ini, yang dimaksud dengan:
1. Pemerintahan daerah adalah penyelenggaraan urusan pemerintahan oleh
pemerintah daerah dan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah menurut asas
otonomi dan tugas pembantuan dengan prinsip otonomi seluas-luasnya dalam
sistem dan prinsip negara kesatuan Republik Indonesia sebagaimana
dimaksud dalam Undang Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun
1945.
2. Pemerintah daerah adalah pemerintah provinsi dan pemerintah kabupaten/kota
sebagai unsur penyelenggara pemerintahan daerah.
3. Kepala daerah adalah gubernur dan bupati/walikota.

3

4.
5.
6.

7.
8.

9.

10.

11.

12.

13.
14.
15.

Wakil kepala daerah adalah wakil gubernur dan wakil bupati/wakil walikota.
Sekretaris daerah adalah sekretaris daerah provinsi dan kabupaten/kota.
Perangkat daerah adalah unsur pembantu kepala daerah dalam
penyelenggaraan pemerintah daerah yang terdiri dari sekretariat daerah,
sekretariat DPRD, dinas daerah, lembaga teknis daerah, kecamatan, kelurahan
dan lembaga lain.
Satuan kerja perangkat daerah selanjutnya disingkat SKPD adalah satuan
kerja perangkat daerah provinsi dan kabupaten/kota.
Satuan kerja perangkat daerah provinsi selanjutnya disebut SKPD provinsi
adalah sekretariat daerah, sekretariat DPRD, dinas daerah, lembaga teknis
daerah dan lembaga lain.
Satuan kerja perangkat daerah kabupaten/kota selanjutnya disebut SKPD
kabupaten/kota adalah sekretariat daerah, sekretariat DPRD, dinas daerah,
lembaga teknis daerah, kecamatan, kelurahan dan lembaga lain.
Unit pelaksana teknis selanjutnya disebut UPT adalah unsur pelaksana teknis
operasional dinas atau badan untuk melaksanakan sebagian urusan dinas atau
badan.
Tata naskah dinas adalah pengelolaan informasi tertulis yang meliputi
pengaturan jenis, format, penyiapan, pengamanan, pengabsahan, distribusi
dan penyimpanan naskah dinas serta media yang digunakan dalam komunikasi
kedinasan.
Naskah dinas adalah informasi tertulis sebagai alat komunikasi kedinasan yang
dibuat dan atau dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang di lingkungan
pemerintah daerah.
Format adalah naskah dinas yang menggambarkan tata letak dan redaksional,
serta penggunaan lambang/logo dan cap dinas.
Stempel/cap dinas adalah tanda identitas dari suatu jabatan atau SKPD.
Kop naskah dinas adalah kop surat yang menunjukan jabatan atau nama SKPD
tertentu yang ditempatkan dibagian atas kertas.

16. Kop sampul naskah dinas adalah kop surat yang menunjukan jabatan atau
nama SKPD tertentu yang ditempatkan dibagian atas sampul naskah.
17. Kewenangan adalah kekuasaan yang melekat pada suatu jabatan.
18. Delegasi adalah pelimpahan wewenang dan tanggung jawab dari pejabat
kepada pejabat atau pejabat dibawahnya.
19. Mandat adalah pelimpahan wewenang yang diberikan oleh atasan kepada
bawahan untuk melakukan suatu tugas tertentu atas nama yang memberi
mandat.
20. Penandatanganan naskah dinas adalah hak, kewajiban dan tanggungjawab
yang ada pada seorang pejabat untuk menandatangani naskah dinas sesuai
dengan tugas dan kewenangan pada jabatannya.
21. Peraturan daerah adalah naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk
hukum, yang bersifat pengaturan ditetapkan oleh kepala daerah setelah
mendapat persetujuan bersama Dewan Perwakilan Rakyat Daerah untuk
mengatur urusan otonomi daerah dan tugas pembantuan.
22. Peraturan gubernur adalah naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk
hukum yang bersifat pengaturan ditetapkan oleh gubernur.

Surat edaran adalah naskah dinas yang berisi pemberitahuan. 27. 37. Surat izin adalah naskah dinas yang berisi persetujuan terhadap suatu permohonan yang dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang. 29. Surat perintah tugas adalah naskah dinas dari atasan yang ditujukan kepada bawahan yang berisi perintah untuk melaksanakan pekerjaan sesuai dengan tugas dan fungsinya. Instruksi bupati/walikota adalah naskah dinas yang berisikan perintah dari bupati/walikota kepada bawahan untuk melaksanakan tugas-tugas pemerintahan. 24. 33. dan final. . 35. individual. individual. 38. Keputusan bupati/walikota adalah naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk hukum yang bersifat penetapan konkrit. Instruksi gubernur adalah naskah dinas yang berisikan perintah dari gubernur kepada bawahan untuk melaksanakan tugas-tugas pemerintahan. 32. individual. 40. 26. konkrit dan final. Surat perintah perjalanan dinas adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang kepada bawahan atau pejabat tertentu untuk melaksanakan perjalanan dinas. Surat biasa adalah naskah dinas yang berisi pemberitahuan. permintaan jawaban atau saran dan sebagainya. Surat keterangan melaksanakan Tugas adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi pernyataan bahwa seorang pegawai telah menjalankan tugas. Surat keterangan adalah naskah dinas yang berisi pernyataan tertulis dari pejabat sebagai tanda bukti untuk menerangkan atau menjelaskan kebenaran sesuatu hal. Peraturan bupati/walikota adalah naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk hukum yang bersifat pengaturan ditetapkan oleh bupati/walikota. Surat perjanjian adalah naskah dinas yang berisi kesepakatan bersama antara dua belah pihak atau lebih untuk melaksanakan tindakan atau perbuatan hukum yang telah disepakati bersama. 39. Keputusan gubernur adalah naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk hukum yang bersifat penetapan. Surat perintah adalah naskah dinas dari atasan yang ditujukan kepada bawahan yang berisi perintah untuk melaksanakan pekerjaaan tertentu. 25.4 23. Surat undangan adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi undangan kepada pejabat/pegawai yang tersebut pada alamat tujuan untuk menghadiri suatu acara kedinasan. Surat kuasa adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang kepada bawahan berisi pemberian wewenang dengan atas namanya untuk melakukan suatu tindakan tertentu dalam rangka kedinasan. 31. 30. Keputusan kepala SKPD adalah naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk hukum yang bersifat penetapan. konkrit dan final. Peraturan bersama adalah naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk hukum yang bersifat pengaturan ditetapkan oleh dua atau lebih kepala daerah. 28. penjelasan dan/atau petunjuk cara melaksanakan hal tertentu yang dianggap penting dan mendesak. 36. 34. pertanyaan.

55. . 59. 54. Laporan adalah naskah dinas dari bawahan kepada atasan yang berisi informasi dan pertanggungjawaban tentang pelaksanaan tugas kedinasan. 60. Nota dinas adalah naskah dinas yang bersifat internal berisi komunikasi kedinasan antar pejabat atau dari atasan kepada bawahan dan dari bawahan kepada atasan. 53. 43. Lembar disposisi adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi petunjuk tertulis kepada bawahan.5 41. Rekomendasi adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi keterangan atau catatan tentang sesuatu hal yang dapat dijadikan bahan pertimbangan kedinasan. 62. pendapat dan saran-saran secara sistematis. 51. Daftar hadir adalah naskah dinas dari pejabat berwenang yang berisi keterangan atas kehadiran seseorang. 58. 57. Berita acara adalah naskah dinas yang berisi keterangan atas sesuatu hal yang ditanda tangani oleh para pihak. 49. 52. 44. 47. Sertifikat adalah naskah dinas yang merupakan tanda bukti seseorang telah mengikuti kegiatan tertentu. Pencabutan adalah suatu pernyataan tidak berlakunya suatu naskah dinas sejak ditetapkan pencabutan tersebut. Surat tanda tamat pendidikan dan pelatihan disingkat STTPP adalah naskah dinas yang merupakan tanda bukti seseorang telah lulus pendidikan dan pelatihan tertentu. Telaahan staf adalah naskah dinas dari bawahan kepada atasan antara lain berisi analisis pertimbangan. Memo adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi catatan tertentu. Surat panggilan adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi panggilan kepada seorang pegawai untuk menghadap. 46. Lembaran daerah adalah naskah dinas untuk mengundangkan peraturan daerah. 61. Nota pengajuan konsep naskah dinas adalah naskah dinas untuk menyampaikan konsep naskah dinas kepada atasan. 45. Surat pengantar adalah naskah dinas berisi jenis dan jumlah barang yang berfungsi sebagai tanda terima. Perubahan adalah merubah atau menyisipkan suatu naskah dinas. 50. Berita daerah adalah naskah dinas untuk mengundangkan peraturan kepala daerah. Notulen adalah naskah dinas yang memuat catatan proses sidang atau rapat. Pengumuman adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi pemberitahuan yang bersifat umum. Piagam adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi penghargaan atas prestasi yang telah dicapai atau keteladanan yang telah diwujudkan. 48. 42. Pembatalan adalah pernyataan bahwa suatu naskah dinas dianggap tidak pernah dikeluarkan. 56. Telegram adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi hal tertentu yang dikirim melalui telekomunikasi elektronik.

6 BAB II TATA NASKAH DINAS Pasal 2 Asas tata naskah dinas terdiri atas: a. dilakukan melalui tatacara dan bentuk yang telah dibakukan. susunan pengetikan. asas pembakuan. Asas pembakuan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 huruf b. logis dan meyakinkan. diselenggarakan dengan menggunakan bahasa Indonesia yang baik dan benar. kejelasan. benar dan lugas. yaitu penyelenggaraan tata naskah dinas harus dapat dipertanggungjawabkan dari segi isi. ketelitian. asas akuntabilitas. (3) Prinsip singkat dan padat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 huruf c. Asas akuntabilitas sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 huruf c. kewenangan. Asas keamanan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 huruf f. Pasal 4 Prinsip-prinsip penyelenggaraan naskah dinas terdiri atas: a. penggunaan ruang atau lembar naskah dinas. e. struktur. spesifikasi informasi. prosedur. Pasal 5 (1) Prinsip ketelitian sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 huruf a. c. b. asas keterkaitan. Pasal 3 (1) (2) (3) (4) (5) (6) Asas efisien dan efektif sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 huruf a. Asas kecepatan dan ketepatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 huruf e. asas keamanan. isi. diselenggarakan dengan memperhatikan kejelasan aspek fisik dan materi dengan mengutamakan metode yang cepat dan tepat. yaitu tata naskah dinas diselenggarakan tepat waktu dan tepat sasaran. yaitu penyelenggaraan tata naskah dinas harus aman secara fisik dan substansi. . d. dilakukan melalui penyederhanaan dalam penulisan. c. keabsahan dan dokumentasi. asas efisien dan efektif. singkat dan padat. format. diselenggarakan secara teliti dan cermat dari bentuk. kaidah bahasa dan penerapan kaidah ejaan didalam pengetikan. Asas keterkaitan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 huruf d. (2) Prinsip kejelasan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 huruf b. serta dalam penggunaan bahasa Indonesia yang baik. yaitu tata naskah dinas diselenggarakan dalam satu kesatuan sistem. dan f. b. asas kecepatan dan ketepatan.dan d.

tanggal dan stempel oleh unit tata usaha pada masing-masing satuan kerja perangkat daerah. surat keluar sebagaimana dimaksud pada huruf b wajib segera dikirim. d. merupakan surat yang materi dan sifatnya memiliki tingkat keamanan yang tinggi. . diselenggarakan secara runtut dan logis dan meyakinkan serta struktur kalimat harus lengkap dan efektif. erat hubungannya dengan rahasia negara. unit pengelola menindaklanjuti sesuai dengan klasifikasi surat dan arahan pimpinan. c. diagenda dan diklasifikasi sesuai sifat surat serta didistribusikan ke unit pengelola. dilakukan melalui: a. f. penggunaan kertas surat. surat keluar yang telah ditandatangani oleh pejabat yang berwenang diberi nomor. tingkat Keamanan. b. Pasal 7 Pengelolaan surat masuk sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6 huruf a. copy surat jawaban yang mempunyai tembusan disampaikan kepada yang berhak. dan 3. c. Pasal 9 Tingkat keamanan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6 huruf c. b. pengelolaan surat masuk. e. alur surat menyurat diselenggarakan melalui mekanisme dari tingkat pimpinan tertinggi hingga ke pejabat struktural terendah yang berwenang. konsep surat keluar diparaf secara berjenjang dan terkoordinasi sesuai tugas dan kewenangannya dan diagendakan oleh masing-masing unit tata usaha dalam rangka pengendalian. surat masuk diarsipkan pada unit tata usaha. Pasal 8 Pengelolaan surat keluar sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6 huruf b. dilakukan dengan mencantumkan kode pada sampul naskah dinas sebagai berikut: a. kecepatan proses. surat sangat rahasia disingkat SR. dilakukan melalui tahapan: a. keamanan dan keselamatan negara. dan d. b. surat keluar diarsipkan pada unit tata usaha. 2.7 (4) Prinsip logis dan meyakinkan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 huruf d. dan g. Pasal 6 Penyelenggaraan naskah dinas dilaksanakan sebagai berikut: a. pengetikan sarana administrasi dan komunikasi perkantoran. pengelolaan surat keluar. c. warna dan kualitas kertas. Instansi penerima menindaklanjuti surat yang diterima melalui tahapan: 1.

8

b. surat rahasia disingkat R, merupakan surat yang materi dan sifatnya memiliki
tingkat keamanan tinggi yang berdampak kepada kerugian negara, disintegrasi
bangsa.
c. surat penting disingkat P, merupakan surat yang tingkat keamanan isi surat perlu
mendapat perhatian penerima surat.
d. surat konfidensial disingkat K, merupakan surat yang materi dan sifatnya memiliki
tingkat keamanan sedang yang berdampak kepada terhambatnya jalannya
pemerintahan dan pembangunan.
e. surat biasa disingkat B, merupakan surat yang materi dan sifatnya biasa namun
tidak dapat disampaikan kepada yang tidak berhak.
Pasal 10
Kecepatan proses sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6 huruf d, sebagai berikut:
a. amat segera/kilat, dengan batas waktu 24 jam setelah surat diterima;
b. segera, dengan batas waktu 2 x 24 jam setelah surat diterima;
c. penting, dengan batas waktu 3 x 24 jam setelah surat diterima; dan
d. biasa, dengan batas waktu maksimum 5 hari kerja setelah surat diterima.
Pasal 11
Penggunaan kertas surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6 huruf e, sebagai
berikut:
a. kertas yang digunakan untuk naskah dinas adalah HVS 80 gram;
b. penggunaan kertas HVS diatas 80 gram atau jenis lain, hanya terbatas untuk
jenis naskah dinas yang mempunyai nilai keasaman tertentu dan nilai kegunaan
dalam waktu lama;
c. penyediaan surat berlambang negara berwarna kuning emas atau logo daerah
berwarna dicetak di atas kertas 80 gram;
d. ukuran kertas yang digunakan untuk surat-menyurat adalah Folio/F4 (215 x 330
mm);
e. ukuran kertas yang digunakan untuk makalah, piper dan laporan adalah A4 (210
x 297 mm); dan
f. ukuran kertas yang digunakan untuk pidato adalah A5 (165 x 215 mm).
Pasal 12
Pengetikan sarana administrasi dan komunikasi perkantoran dimaksud dalam Pasal
6 huruf f, sebagai berikut:
a. penggunaan jenis huruf pica;
b. arial 12 atau disesuaikan dengan kebutuhan; dan
c. spasi 1 atau 1,5 sesuai kebutuhan.
Pasal 13
Warna dan kualitas kertas sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6 huruf g, berwarna
putih dengan kualitas baik.

9

BAB III
NASKAH DINAS
Bagian Kesatu
Bentuk Dan Susunan
Pasal 14
(1)

(2)

Bentuk dan susunan naskah dinas produk hukum di lingkungan pemerintah
provinsi, terdiri atas:
a. peraturan daerah;
b. peraturan gubernur;
c. peraturan bersama gubernur; dan
d. keputusan gubernur.
Bentuk dan susunan naskah dinas produk hukum di lingkungan pemerintah
kabupaten/kota, terdiri atas:
a. peraturan daerah;
b. peraturan bupati/walikota;
c. peraturan bersama bupati/walikota; dan
d. keputusan bupati/walikota;
Pasal 15

Bentuk dan susunan naskah dinas surat di lingkungan pemerintah daerah, terdiri
atas:
a. instruksi;
b. surat edaran;
c. surat biasa;
d. surat keterangan;
e. surat perintah;
f.
surat izin;
g. surat perjanjian;
h. surat perintah tugas;
i.
surat perintah perjalanan dinas;
j.
surat kuasa;
k. surat undangan;
l.
surat keterangan melaksanakan tugas;
m. surat panggilan;
n. nota dinas;
o. nota pengajuan konsep naskah dinas;
p. lembar disposisi;
q. telaahan staf;
r.
pengumuman;
s. laporan;
t.
rekomendasi;
u. surat pengantar;
v. telegram;

10

w.
x.
y.
z.
aa.
ab.
ac.
ad.
ae.

lembaran daerah;
berita daerah;
berita acara;
notulen;
memo;
daftar hadir;
piagam;
sertifikat; dan
STTPP.

BAB IV
PENGGUNAAN DAN KEWENANGAN
ATAS NAMA, UNTUK BELIAU, PELAKSANA TUGAS, PELAKSANA HARIAN
DAN PENJABAT
Pasal 16
(1)
(2)
(3)

Atas nama yang disingkat a.n. merupakan jenis pelimpahan wewenang dalam
hubungan internal antara atasan kepada pejabat setingkat dibawahnya.
Untuk beliau yang disingkat u.b. merupakan jenis pelimpahan wewenang dalam
hubungan internal antara atasan kepada pejabat dua tingkat dibawahnya.
Tanggung jawab sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2) tetap
berada pada pejabat yang melimpahkan wewenang dan pejabat yang
menerima pelimpahan wewenang harus mempertanggungjawabkan kepada
pejabat yang melimpahkan wewenang.
Pasal 17

(1) Pelaksana tugas yang disingkat Plt merupakan pejabat sementara pada jabatan
tertentu yang mendapat pelimpahan wewenang penandatanganan naskah
dinas, karena pejabat definitif belum dilantik.
(2) Plt sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diangkat dengan keputusan kepala
SKPD atau keputusan gubernur atau keputusan bupati/walikota dan berlaku
paling lama 1 (satu) tahun.
(3) Plt sebagaimana dimaksud pada ayat (1) bertanggung jawab atas naskah dinas
yang dilakukannya.
Pasal 18
(1) Pelaksana tugas harian yang disingkat Plh merupakan pejabat sementara pada
jabatan tertentu yang mendapat pelimpahan wewenang penandatanganan
naskah dinas, karena pejabat definitif berhalangan sementara.
(2) Plh sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diangkat dengan keputusan kepala
SKPD atau keputusan gubernur atau keputusan bupati/walikota dan berlaku
paling lama 3 (tiga) bulan.
(3) Plh sebagaimana dimaksud pada ayat (1) mempertanggungjawabkan
pelaksanaan atas naskah dinas yang dilakukannya kepada pejabat definitif.

dalam bentuk dan susunan surat menggunakan gelar. Naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk hukum sebelum ditandatangani terlebih dahulu diparaf pada setiap lembar. dan b. nomor induk pegawai dan pangkat Bagian Ketiga Penandatanganan Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah Provinsi Pasal 22 (1) Gubernur menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk hukum sebagaimana dimaksud dalam Pasal 14 ayat (1) terdiri atas: a. Paraf sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2) merupakan tanda tangan singkat sebagai bentuk pertanggungjawaban atas muatan materi. bupati. walikota. Paraf sebagaimana dimaksud pada ayat (4) meliputi: a. wakil bupati. c. peraturan daerah. b. DAN PENGGUNAAN TINTA UNTUK NASKAH DINAS Bagian Kesatu Paraf Pasal 20 (1) (2) (3) (4) (5) Setiap naskah dinas sebelum ditandatangani terlebih dahulu diparaf. wakil walikota pada naskah dinas: a. PENULISAN NAMA.11 Pasal 19 (1) Penjabat yang disingkat Pj. dalam bentuk dan susunan produk hukum tidak menggunakan gelar. substansi. PENANDATANGANAN. BAB V PARAF. dan b. paraf koordinasi. peraturan gubernur. merupakan pejabat sementara untuk jabatan gubernur. wakil gubernur. Paraf sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2) dilakukan oleh pejabat terkait secara horizontal dan vertikal. Bagian Kedua Penulisan Nama Pasal 21 (1) Penulisan nama gubernur. (2) Penulisan nama pejabat selain yang dimaksud pada ayat (1) menggunakan gelar. bupati dan walikota. redaksi dan pengetikan naskah dinas. dan . peraturan bersama gubernur. paraf hierarki. (2) Penjabat sebagaimana pada ayat (1) melaksanakan tugas pemerintahan pada daerah tertentu sampai dengan pelantikan pejabat definitif.

i. . g. memo. surat keterangan. surat keterangan. s. j. Gubernur menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: a. q. sertifikat. j. h. keputusan gubernur. memo. k. surat kuasa. e. telegram. instruksi. p. d. surat izin. STTPP. b. surat perintah. Pasal 23 (1) Wakil gubernur menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: a. f. piagam. r. l. b. k. m. t. i. surat perintah. rekomendasi. dan l. v. c. rekomendasi. dan w. lembar disposisi. e. surat panggilan. n. surat biasa. g. telaahan staf. surat keterangan melaksanakan tugas. surat perintah tugas. nota dinas. lembar disposisi. nota dinas. laporan. o. surat keterangan melaksanakan tugas. f. c. laporan. d.12 (2) d. surat perintah tugas. berita acara. surat perjanjian. surat undangan. pengumuman. surat biasa. surat izin. u. h. surat edaran.

pengumuman. b. 3.13 (2) Wakil gubernur atas nama gubernur menandatangani naskah dinas yang meliputi: a. l. surat perjanjian. c. surat perintah tugas. n. 13. dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: 1. nota dinas. r. surat izin. m. pengumuman. sertifikat. berita daerah. telegram. surat perintah. 2. s. t. nota pengajuan konsep naskah dinas. . q. surat keterangan. 4. surat perintah tugas. 12. 5. lembaran daerah. e. dan b. surat kuasa. i. 6. surat pengantar. laporan. rekomendasi. p. dalam bentuk dan susunan produk hukum keputusan gubernur. surat izin. u. surat keterangan melaksanakan tugas. surat biasa. o. lembar disposisi. j. Pasal 24 (1) Sekretaris daerah menandatangani naskah dinas yang dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: a. h. surat biasa. berita acara. 10. lembar disposisi. surat keterangan melaksanakan tugas. piagam. 8. surat edaran. dan 14. 9. g. surat panggilan. nota dinas. surat perintah. 11. surat perintah perjalanan dinas. f. surat keterangan. 7. surat undangan. d. k. telaahan staf.

c. surat panggilan. 10. 2. berita acara. surat biasa. e. surat keterangan. memo. surat keterangan. dan sertifikat. surat izin. surat perjanjian. Pasal 25 (1) Asisten menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: a. d. b. surat edaran.14 v. sertifikat. notulen. 6. surat undangan. telaahan staf. (2) berita acara. 13. 4. 5. z. x. y. nota pengajuan konsep naskah dinas. surat perintah. daftar hadir. 12. dan h. 11. w. piagam. 15. 14. surat keterangan melaksanakan tugas. . surat perintah. dan 17. b. c. STTPP. notulen. telegram. f. laporan. g. surat perintah tugas. 8. lembar disposisi. 7. dan b. dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: 1. dalam bentuk dan susunan produk hukum berupa keputusan gubernur. (2) Asisten atas nama sekretaris daerah menandatangani naskah dinas bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: a. Sekretaris daerah atas nama gubernur menandatangani naskah dinas yang meliputi: a. pengumuman. surat pengantar. 9. memo. surat perintah tugas. 3. d. surat biasa. nota dinas. 16. sota dinas.

surat keterangan. surat kuasa. surat perjanjian. Pasal 27 (1) Kepala SKPD menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: a. d. i. surat panggilan. telaahan staf. dan v. g. surat izin. surat perintah tugas. nota pengajuan konsep naskah dinas. sertifikat. i. b. r. dan c. o. f. lembar Disposisi. e. rekomendasi. m. laporan. j. q. k. s. b. Surat Perintah Perjalanan Dinas. Pasal 26 Staf ahli menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: a. berita acara. surat panggilan. laporan. surat perintah perjalanan dinas. daftar hadir. surat undangan. dan daftar hadir. pengumuman. nota dinas. memo. surat biasa. (2) Kepala SKPD atas nama gubernur menandatangani naskah dinas yang meliputi: a. l. nota pengajuan konsep naskah dinas. dan . c. l. nota pengajuan konsep naskah dinas. h. nota dinas. u. telaahan staf. surat perintah. dalam bentuk dan susunan produk hukum keputusan gubernur. surat pengantar. h. j. t. laporan. p. surat keterangan melaksanakan tugas. n. k.15 e. g. f. surat undangan.

surat keterangan. Kepala badan pendidikan dan pelatihan selaku kepala SKPD atas nama gubernur menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: a. p. pengumuman. surat panggilan. Pasal 28 (1) (2) Sekretaris DPRD menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: a. laporan. surat perintah tugas. c. surat izin. f. 3. dan 5. s. g. b. dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: 1. surat perintah. surat undangan. surat kuasa. k. surat biasa. d. c. surat biasa. h. d. nota pengajuan konsep naskah dinas. rekomendasi. telaahan staf. surat biasa. l. surat perintah. piagam. t. STTPP. lembar disposisi. q. r. surat perjanjian. j. dan .16 (3) b. pengumuman. sertifikat. e. 2. nota dinas. e. telegram. 4. f. surat perintah perjalanan dinas. daftar hadir. dan g. memo. surat keterangan melaksanakan tugas. i. dan u. berita acara. dalam bentuk dan susunan produk hukum keputusan gubernur. surat keterangan. Sekretaris DPRD atas nama gubernur menandatangani naskah dinas meliputi: a. surat undangan. sertifikat. m. b. n. o. surat undangan.

laporan. . nota dinas. 3. p. s. surat keterangan. i. berita acara. 4. surat panggilan. Pasal 29 (1) (2) Kepala UPT dinas/badan menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: a. pengumuman. t. r. surat biasa. nota dinas. surat kuasa. b. Kepala UPT dinas/badan atas nama kepala dinas/badan menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: a. 2. Pasal 30 (1) Sekretaris SKPD menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: a. surat perjanjian. surat undangan. k. q. m. surat biasa. surat perintah. h. f. o. surat perintah. surat edaran. surat perintah. g. dan 5. b. telaahan staf. lembar disposisi. daftar hadir. d. surat keterangan melaksanakan tugas. surat ketrangan. c. e. d. e. nota pengajuan konsep naskah dinas. instruksi.17 b. surat undangan. memo. surat perintah perjalanan dinas. dan f. c. berita acara. dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: 1. surat perintah tugas. n. surat biasa. dan u. daftar hadir. surat biasa. sertifikat. l. j. rekomendasi.

Pasal 31 (1) (2) Kepala bagian. nota pengajuan konsep naskah dinas. f. memo. surat biasa. surat keterangan. i. d. laporan. d. j. kepala bidang atas nama kepala SKPD menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam pasal 15 terdiri atas: a. daftar hadir. nota dinas. surat perintah. surat perintah. e. nota pengajuan konsep naskah dinas. Pasal 32 . h. dan l. lembar disposisi. c. laporan. dan g. e. f.18 (2) b. nota pengajuan konsep naskah dinas. Sekretaris SKPD atas nama kepala SKPD menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: a. c. daftar hadir. surat biasa. daftar hadir. b. nota dinas. kepala bidang menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: a. surat kuasa. d. surat undangan. laporan. Kepala bagian. c. dan h. dan e. lembar disposisi. telaahan staf. d. surat keterangan. g. telaahan staf. g. nota dinas. f. surat perintah. b. k. surat keterangan. e. surat perintah. nota dinas. daftar hadir. b. c. surat undangan.

laporan. daftar hadir. kepala seksi menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud Pasal 15 terdiri atas: a. surat perintah. keputusan bupati/walikota. peraturan bersama bupati/walikota. kepala subbidang. kepala seksi. d. Bagian Ketiga Penandatanganan naskah dinas di lingkungan pemerintah kabupaten/kota. b. surat panggilan. n. c. Bupati/Walikota menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: a. kepala bagian. pengumuman. telaahan staf. r. h. kepala bidang menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: a. surat undangan. nota dinas. g. o. f. k. e. (2) Kepala subbagian. berita acara. lembar disposisi. surat keterangan melaksanakan tugas. surat biasa. rekomendasi. s. atas nama sekretaris. p. i. dan d. surat kuasa. b. Pasal 33 (1) (2) Bupati/Walikota menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk hukum sebagaimana dimaksud dalam Pasal 14 ayat (2) terdiri atas: a. b. kepala subbidang.19 (1) Kepala subbagian. peraturan daerah. dan d. m. laporan. b. c. surat perintah tugas. telegram. nota pengajuan konsep naskah dinas. surat izin. peraturan bupati/walikota. c. dan c. . q. surat edaran. nota dinas. surat keterangan. instruksi. surat perintah. j. l. surat perjanjian. nota dinas.

2. surat izin. 8. w. Pasal 35 (1) (2) Wakil Bupati/Wakil Walikota menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: a. v. surat keterangan. Penyelenggaraan perizinan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) secara fungsional tetap menjadi tanggung jawab SKPD yang bersangkutan. dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: 1. 11. surat keterangan melaksanakan tugas. 4. e. laporan. surat keterangan.20 t. memo. u. 9. 7. f. k. j. surat izin. surat biasa. surat perintah tugas. surat perintah tugas. memo. 12. surat perintah. g. dan b. 5. surat biasa. pengumuman. 6. nota dinas. lembar disposisi. 3. b. dan l. sertifikat. . lembar disposisi. i. telaahan staf. surat perintah. Wakil Bupati/Wakil Walikota atas nama bupati/walikota menandatangani naskah dinas meliputi: a. rekomendasi. c. d. berita acara. surat edaran. 10. dan STTPP. dalam bentuk dan susunan produk hukum keputusan. surat keterangan melaksanakan tugas. Pasal 34 (1) (2) Bupati/Walikota mendelegasikan penandatanganan perizinan dibidang pelayanan yang bersifat lintas sektor kepada SKPD yang membidangi pelayanan perizinan terpadu. h. piagam. telegram. nota dinas.

sertifikat. dan 14. surat perintah tugas. notulen. b. i. w. surat kuasa. surat perintah. daftar hadir. dalam bentuk dan susunan produk hukum berupa keputusan bupati/walikota. x. . surat izin. h. surat pengantar. u. surat perintah perjalanan dinas. nota dinas. l. surat perjanjian. o. c. r. rekomendasi. d. p. surat biasa. piagam. dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: 1. surat keterangan. surat biasa. 4. f. Pasal 36 (1) Sekretaris daerah menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: a. y. 5. dan b. pengumuman. lembar disposisi. q. telaahan staf. berita acara. t. surat perintah. surat keterangan. v. k. surat izin. laporan. 3. 6. surat keterangan melaksanakan tugas. j. berita daerah. nota pengajuan konsep naskah dinas. surat perjanjian. surat edaran.21 13. sertifikat. (2) Sekretaris daerah atas nama bupati/walikota menandatangani naskah dinas yang meliputi: a. s. dan z. lembaran daerah. memo. g. surat panggilan. e. 2. n. surat undangan. m.

nota pengajuan konsep naskah dinas. d. Pasal 37 (1) Asisten menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: a. telaahan staf. nota dinas. f. surat pengantar. g. 8. dan l. surat biasa. j. surat undangan. sertifikat. piagam. telaahan staf. dan h. motulen. dan c. surat panggilan. c. b. telegram. laporan. b. 13. berita acara. 14. dan STTPP. d. surat undangan. surat pengantar. 10. e. k. 17. surat keterangan melaksanakan tugas. e. nota dinas. surat perintah. 9. g. f. daftar hadir.22 7. surat perintah perjalanan dinas. nota dinas. laporan. lembar disposisi. 16. surat perintah tugas. h. 15. Pasal 38 Staf ahli menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: a. pengumuman. surat panggilan. surat perintah tugas. b. c. surat keterangan. nota pengajuan konsep naskah dinas. 11. . laporan. i. nota pengajuan konsep naskah dinas. (2) Asisten atas nama sekretaris daerah menandatangani naskah dinas bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: a. 12. memo.

surat kuasa. surat perjanjian. surat biasa. f. p. c. 2.23 Pasal 39 (1) Kepala SKPD menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: a. l. surat keterangan. nota pengajuan konsep naskah dinas. memo. t. surat biasa. laporan. sertifikat. telaahan staf. surat panggilan. d. 3. e. dalam bentuk dan susunan produk hukum berupa Keputusan bupati/walikota. o. surat perintah tugas. surat keterangan melaksanakan tugas. nota dinas. rekomendasi. m. berita acara. surat undangan. surat biasa. lembar disposisi. 4. surat izin. pengumuman. laporan. j. dan v. n. (2) Kepala SKPD atas nama bupati/walikota menandatangani naskah dinas yang meliputi: a. surat perintah. s. surat perintah perjalanan dinas. sertifikat. pengumuman. daftar hadir. u. . k. g. dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: 1. b. i. r. dan b. telegram. c. q. e. surat undangan. surat undangan. h. d. (3) Kepala badan pendidikan dan pelatihan selaku kepala SKPD atas nama bupati/walikota menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: a. b. dan 5. surat perintah. surat keterangan.

surat perintah tugas. surat perintah. e. h. rekomendasi. surat perjanjian. l. pengumuman. surat perjanjian. m. n. s. piagam. surat keterangan. surat perintah. Pasal 40 (1) (2) Sekretaris DPRD menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: a. Sekretaris DPRD atas nama bupati/walikota menandatangani naskah dinas meliputi: a. dan 3. surat perintah tugas. sertifikat. surat izin. berita acara. c. dan u. j. lembar disposisi. dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: 1. i. dan b. Pasal 41 (1) Kepala UPT dinas/badan menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: a. p. g. laporan. surat undangan. telaahan staf. surat biasa. g. h. b. o. b. surat keterangan melaksanakan tugas. surat keterangan. dan STTPP. surat kuasa. surat panggilan. dalam bentuk dan susunan produk hukum keputusan bupati/walikota.24 f. nota dinas. daftar hadir. k. surat perintah perjalanan dinas. memo. t. d. d. . f. nota pengajuan konsep naskah dinas. q. 2. surat biasa. r. surat biasa. surat perintah. c.

f. surat undangan. dan s. k. g. surat biasa. surat biasa. laporan. surat keterangan. i. surat kuasa. (2) Sekretaris atas nama kepala SKPD menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: a. surat keterangan melaksanakan tugas. surat perintah perjalanan dinas. nota pengajuan konsep naskah dinas. b. c. laporan. b. rekomendasi. telaahan staf. surat undangan. pengumuman. dan l. c. b. berita acara. dan e. k. l. daftar hadar. surat keterangan. lembar disposisi. o. nota pengajuan konsep naskah dinas. surat keterangan. surat perintah. Kepala UPT dinas/badan atas nama kepala dinas/badan menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: a. h. e. c. surat perintah. memo. surat perintah. daftar hadir. surat biasa. d. dan . n. d. Pasal 42 (1) Sekretaris menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: a. h. p. surat kuasa. memo. d. telaahan staf. nota dinas. j. nota dinas.25 (2) e. g. nota dinas. q. m. j. r. f. daftar hadir. i. surat panggilan. lembar disposisi. nota dinas.

f. k. telaahan staf. surat keterangan melaksanakan tugas. b. d. c. r. surat biasa. o. daftar hadir. surat perjanjian. b. dan d. surat izin. surat perintah tugas. Pasal 44 (1) Kepala bagian. surat undangan. f. surat perintah. nota pengajuan konsep naskah dinas. dan u. pengumuman. lembar disposisi. e. n. c. dan g. i. Camat atas nama bupati/walikota menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: a. g. daftar hadir. berita acara. c. s. nota pengajuan konsep naskah dinas. Pasal 43 (1) (2) Camat menandatangani naskah dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: a. telaahan staf. surat biasa. surat panggilan. lembar disposisi. kepala bidang menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: a. rekomendasi. q. b. t. laporan. surat perintah perjalanan dinas. surat perintah. surat keterangan. surat keterangan. memo. e. laporan. h. d. l. p. surat undangan. nota dinas.26 e. surat perintah. nota dinas. surat kuasa. daftar hadir. m. . j.

dan e. lembar disposisi.27 (2) Kepala bagian. telaahan staf. surat keterangan. (2) Lurah atas nama camat menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: a. surat kuasa. surat izin. i. memo. Pasal 46 (1) Kepala subbagian. surat perjanjian. surat keterangan. l. p. c. daftar hadir. f. surat panggilan. surat keterangan melaksanakan tugas. e. surat biasa. rekomendasi. surat biasa. . nota dinas. d. dan v. c. r. kepala seksi menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud Pasal 15 terdiri atas: a. pengumuman. b. t. d. surat undangan. surat undangan. s. j. laporan. n. h. c. dan d. o. b. u. daftar hadir. surat keterangan. kepala bidang atas nama kepala SKPD menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam pasal 15 terdiri atas: a. surat perintah. berita acara. q. b. surat biasa. Pasal 45 (1) Lurah menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: a. surat perintah tugas. nota dinas. berita daerah. surat perintah. surat perintah perjalanan dinas. kepala subbidang. k. g. nota dinas. surat perintah. nota pengajuan konsep naskah dinas. m.

Bagian Kelima Penggunaan Tinta untuk Naskah Dinas Pasal 48 (1) (2) (3) Tinta yang digunakan untuk naskah dinas berwarna hitam. b. c. dan c. Bagian Keempat Pendelegasian Penandatanganan Naskah Dinas Pasal 47 (2) (3) Ketentuan mengenai pendelegasian penandatanganan naskah dinas diatur dalam peraturan gubernur atau peraturan bupati/walikota. Kepala subbagian. stempel jabatan gubernur dan bupati/walikota. dan b. (2) nota pengajuan konsep naskah dinas.28 b. stempel jabatan. Tinta yang dipergunakan untuk keperluan keamanan naskah dinas berwarna merah. daftar hadir. kepala bagian. kepala bidang menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: a. . atas nama sekretaris. kepala seksi. nota dinas. d. stempel perangkat daerah. surat perintah. telaahan staf. kepala subbidang. Tinta yang digunakan untuk penandatanganan dan paraf naskah dinas berwarna biru tua. BAB VI STEMPEL Bagian Kesatu Jenis Pasal 49 Jenis stempel untuk naskah dinas di lingkungan pemerintah daerah terdiri atas: a. Pasal 50 (1) Stempel jabatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 49 huruf a. dan laporan. Pelaksanaan pendelegasian penandatanganan naskah dinas ditetapkan dengan keputusan gubernur atau keputusan bupati/walikota.

ukuran garis tengah lingkaran tengah stempel jabatan dan perangkat daerah adalah 3. ukuran garis tengah lingkaran dalam stempel jabatan dan perangkat daerah adalah 2. ukuran garis tengah lingkaran luar stempel jabatan dan stempel perangkat daerah adalah 1. Bagian Kedua Bentuk. b. Pasal 55 (1) Stempel jabatan berisi nama jabatan dan menggunakan lambang negara dengan pembatas tanda bintang. stempel perangkat daerah sebagaimana dimaksud dalam Pasal 49 meliputi : a. stempel SKPD untuk keperluan tertentu. . asuransi kesehatan dan sejenisnya. Ukuran dan Isi Pasal 52 Stempel jabatan gubernur dan bupati/walikota. tanda pengenal. ukuran garis tengah lingkaran dalam stempel jabatan dan stempel perangkat daerah adalah 1. stempel SKPD dan atau lembaga lain. perangkat daerah Pasal 53 Ukuran stempel jabatan. jarak antara 2 (dua) garis yang terdapat dalam lingkaran dalam maksimal 0. jarak antara 2 (dua) garis yang terdapat dalam lingkaran dalam maksimal 1 cm. c. b.5 cm. dan d. b. Pasal 51 Stempel perangkat daerah sebagaimana dimaksud dalam Pasal 49 huruf b. ukuran garis tengah lingkaran tengah stempel jabatan dan stempel perangkat daerah adalah 1.2 cm. stempel sebagaimana dimaksud dalam Pasal 49 berbentuk lingkaran. meliputi : a. kartu pegawai.7 cm. ukuran garis tengah lingkaran luar stempel jabatan dan stempel perangkat daerah adalah 4 cm. Stempel perangkat daerah untuk keperluan tertentu sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dipergunakan untuk kartu tanda penduduk.29 (2) Stempel jabatan gubernur dan bupati/walikota sebagaimana dimaksud pada ayat (1) berisi nama jabatan dan menggunakan lambang negara dengan pembatas tanda bintang. dan c.8 cm. stempel UPT.7 cm. terdiri atas: a. dan d.8 cm. c. Pasal 54 (1) (2) Ukuran stempel SKPD untuk keperluan tertentu sebagaimana dimaksud dalam Pasal 51 huruf b.

gubernur dan bupati/walikota. Bagian Keempat Kewenangan Pemegang dan Penyimpan Stempel Pasal 59 (1) Kewenangan pemegang dan penyimpan stempel jabatan untuk naskah dinas dilakukan oleh unit yang membidangi urusan ketatausahaan pada sekretariat daerah. Pejabat yang berhak menggunakan stempel perangkat daerah sebagaimana dimaksud dalam Pasal 49 huruf b. e. . kepala SKPD. kepala lembaga lainnya. dinas daerah. dinas daerah. kecamatan. sekretariat DPRD. kelurahan. b. dan e. wakil gubernur dan wakil bupati/wakil walikota. dan g. kepala UPT atau pejabat yang diberi wewenang. lembaga teknis daerah. nama SKPD yang bersangkutan. c. sekretariat DPRD.30 (2) Stempel perangkat daerah sebagaimana dimaksud dalam pasal 51 huruf a dan huruf b berisi nama pemerintah provinsi atau kabupaten/kota. sekretariat daerah. Pasal 57 (1) Perangkat daerah provinsi yang berhak menggunakan stempel perangkat daerah sebagaimana dimaksud dalam Pasal 49 huruf b meliputi: a. b. d. nama SKPD dan nama UPT yang bersangkutan. lembaga lainnya. Pasal 58 Stempel untuk naskah dinas menggunakan tinta berwarna ungu dan dibubuhkan pada bagian kiri tandatangan pejabat yang menandatangani naskah dinas. d. Bagian ketiga Penggunaan Pasal 56 (1) (2) Pejabat yang berhak menggunakan stempel jabatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 49 huruf a. (3) Stempel UPT sebagaimana dimaksud dalam pasal 51 huruf c. berisi nama pemerintah provinsi atau kabupaten/kota. lembaga lainnya. f. lembaga teknis daerah. sekretariat daerah. c. (2) Perangkat daerah kabupaten/kota yang berhak menggunakan stempel perangkat daerah sebagaimana dimaksud dalam Pasal 49 huruf b meliputi: a.

BAB VII KOP NASKAH DINAS Bagian Kesatu Jenis Pasal 61 Jenis kop naskah dinas di lingkungan pemerintah daerah terdiri atas: a. . bupati/wakil bupati dan walikota/wakil walikota menggunakan: a. Ketentuan lebih lanjut mengenai standarisasi kode pengamanan stempel sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diatur tersendiri oleh gubernur. b. nomor faksimile. e-mail dan kode pos ditempatkan dibagian tengah bawah untuk naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat. bupati/walikota. Bagian kelima Pengamanan Pasal 60 (1) (2) Untuk pengamanan stempel naskah dinas di lingkungan pemerintah daerah. Kop naskah dinas perangkat daerah kabupaten/kota memuat sebutan pemerintah kabupaten/kota. kop naskah dinas perangkat daerah. nomor telepon. nama satuan kerja perangkat daerah. nomor faksimile. menggunakan kode. web site. webite. web site. alamat. alamat. Unit yang membidangi urusan ketatausahaan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2) bertanggung jawab atas penggunaan stempel. untuk gubernur/wakil gubernur.31 (2) (3) (4) Kewenangan pemegang dan penyimpan stempel perangkat daerah dilakukan oleh unit yang membidangi urusan ketatausahaan pada setiap SKPD. e-mail dan kode pos. Bagian Kedua Bentuk dan Isi Pasal 62 (1) (2) (3) Kop naskah dinas jabatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 61 huruf a. nomor telepon. nomor faksimile. dan b. Kop naskah dinas perangkat daerah provinsi memuat sebutan pemerintah provinsi. lambang negara berwarna kuning emas dan ditempatkan dibagian tengah atas serta alamat nomor telepon. kop naskah dinas jabatan. Penunjukan pejabat pemegang dan penyimpan stempel sebagaimana dimaksud pada ayat (3) ditetapkan dengan Keputusan kepala SKPD. e-mail dan kode pos. lambang negara berwarna kuning emas dan ditempatkan dibagian tengah atas untuk naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk hukum. nama satuan kerja perangkat daerah.

digunakan untuk naskah dinas yang ditandatangani oleh lurah yang bersangkutan atau pejabat lain yang ditunjuk. . sampul naskah dinas perangkat daerah. nomor telepon. digunakan untuk naskah dinas yang ditandatangani oleh gubernur dan bupati/walikota dan wakil Gubernur dan bupati/wakil walikota. nomor faksimile. Kop naskah dinas kelurahan memuat sebutan pemerintah kabupaten/kota. e-mail dan kode pos. nomor telepon. alamat. Ukuran dan Isi Pasal 66 Sampul naskah dinas jabatan dan sampul naskah dinas perangkat daerah sebagaimana dimaksud dalam Pasal 65 berbentuk empat persegi panjang. kelurahan. (2) Kop naskah dinas sebagaimana dimaksud dalam Pasal 62 ayat (2) dan ayat (3). e-mail dan kode pos. dan b. nama kecamatan. nama kecamatan. lembaga lainnya atau pejabat lain yang ditunjuk. Kop naskah dinas sebagaimana dimaksud dalam Pasal 62 ayat (4). (3) (4) Pasal 64 Kop naskah dinas sebagaimana dimaksud dalam Pasal 62 ayat (2) dan ayat (3) digunakan untuk naskah dinas yang ditandatangani oleh staf ahli gubernur dan staf ahli bupati/walikota. Kop naskah dinas sebagaimana dimaksud dalam Pasal 62 ayat (5). alamat.32 (4) (5) Kop naskah dinas kecamatan memuat sebutan pemerintah kabupaten/kota. webite. webite. Paragraf Ketiga Penggunaan Pasal 63 (1) Kop naskah dinas sebagaimana dimaksud dalam Pasal 62 ayat (1). Bagian Kedua Bentuk. digunakan untuk naskah dinas yang ditandatangani oleh kepala SKPD provinsi dan kabupaten/kota yang bersangkutan. sampul naskah dinas jabatan. BAB VIII SAMPUL NASKAH DINAS Bagian Kesatu Jenis Pasal 65 Jenis sampul naskah dinas di lingkungan pemerintah daerah terdiri atas: a. digunakan untuk naskah dinas yang ditandatangani oleh camat yang bersangkutan atau pejabat lain yang ditunjuk. nomor faksimile.

Bagian Kedua Bentuk. dan b. website dan kode pos dibagian tengah atas. nomor telepon. Sampul UPT berisi nama pemerintah provinsi atau kabupaten/kota. sampul seperempat folio dengan ukuran panjang 28 cm dan lebar 14 cm. BAB IX PAPAN NAMA Bagian Kesatu Jenis Pasal 69 Jenis papan nama di lingkungan pemerintah daerah terdiri atas: a. faksimile. Sampul perangkat daerah berisi nama pemerintah provinsi atau kabupaten/kota. papan nama kantor gubernur. sampul folio/map dengan ukuran panjang 35 cm dan lebar 25 cm. website dan kode pos dibagian tengah atas. e-mail. alamat. nomor telepon. dan d. nama SKPD yang bersangkutan. putih untuk sampul naskah dinas jabatan sebagaimana dimaksud Pasal 65 huruf a. nama SKPD dan UPT yang bersangkutan dan alamat. faksimile. dan b. coklat untuk sampul naskah dinas perangkat daerah sebagaimana dimaksud Pasal 65 huruf b. nomor telepon. (2) Jenis kertas sampul naskah dinas sebagaimana dimaksud pada ayat (1) menggunakan kertas casing dengan warna: a. sampul setengah folio dengan ukuran panjang 28 cm dan lebar 18 cm. papan nama perangkat daerah. Pasal 71 . website dan kode pos dibagian tengah atas. sampul kantong dengan ukuran panjang 41 cm dan lebar 30 cm. e-mail. Ukuran. bupati/walikota. email. faksimile. b.33 Pasal 67 (1) Ukuran sampul naskah dinas jabatan dan sampul naskah dinas perangkat daerah sebagaimana dimaksud dalam Pasal 65 meliputi: a. Pasal 68 (1) (2) (3) Sampul naskah dinas jabatan berisi lambang negara berwarna kuning emas dan nama jabatan dan alamat. Isi Pasal 70 Papan nama di lingkungan pemerintah daerah sebagaimana dimaksud dalam Pasal 69 berbentuk empat persegi panjang. c.

(2) Pejabat yang menandatangani naskah dinas sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan oleh pejabat yang menetapkan. mudah dilihat dan serasi dengan letak dan bentuk bangunannya. nomor telepon serta kode pos.34 Ukuran papan nama di lingkungan pemerintah daerah sebagaimana dimaksud dalam Pasal 70 disesuaikan dengan besar bangunan. kantor bupati/walikota. (2) Gubernur melaporkan pelaksanaan naskah dinas di lingkungan pemerintah provinsi dan pembinaan dan pengawasan penyelenggaraan naskah dinas di lingkungan pemerintah kabupaten/kota kepada Menteri Dalam Negeri. perangkat daerah ditempatkan pada tempat yang strategis. SKPD yang berada di bawah satu atap atau satu komplek. DAN PENCABUTAN Pasal 75 (1) Perubahan dan pencabutan naskah dinas sebagaimana dimaksud dalam bab ini dilakukan dengan bentuk dan susunan naskah dinas yang sejenis. BAB XI PELAPORAN Pasal 76 (1) Bupati/walikota melaporkan pelaksanaan naskah dinas di lingkungan pemerintah kabupaten/kota kepada gubernur. alamat. Jenis bahan dasar. Papan nama di lingkungan pemerintah daerah sebagaimana dimaksud dalam Pasal 69 huruf b berisi tulisan pemerintah provinsi atau kabupaten/kota dan nama SKPD yang bersangkutan. Bagian Ketiga Penempatan Pasal 73 Papan nama kantor. mengeluarkan atau pejabat diatasnya. warna. besar huruf papan nama kantor gubernur. Pasal 72 (1) (2) (3) Papan nama di lingkungan pemerintah daerah sebagaimana dimaksud dalam Pasal 69 huruf a berisi tulisan kantor gubernur. dibuat dalam satu papan nama yang bertuliskan semua nama SKPD. BAB X PERUBAHAN. . nomor telepon dan kode pos. alamat. perangkat daerah sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2) diatur oleh gubernur dan bupati/walikota. bupati/walikota. Pasal 74 Bagi beberapa kantor.

p. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 3 Tahun 2005 tentang Pedoman Tata Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah Kabupaten/Kota sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 9 Tahun 2008 tentang Perubahan Pertama Atas Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 3 Tahun 2005 tentang Pedoman Tata Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah Kabupaten/Kota. bab VIII. dan 2. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 2 Tahun 2005 tentang Pedoman Tata Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah Provinsi. Pasal 79 Bentuk dan susunan naskah dinas. paraf. (2) Peraturan gubernur dan peraturan bupati/walikota sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditetapkan paling lambat 1 (satu) tahun sejak ditetapkan Peraturan Menteri ini. sampul naskah dinas dan papan nama sebagaimana dimaksud dalam bab III.35 BAB XII PEMBINAAN DAN PENGAWASAN Pasal 77 (1) Menteri Dalam Negeri melakukan pembinaan dan pengawasan atas penyelenggaraan naskah dinas di lingkungan pemerintah provinsi dan kabupaten/ kota. maka: 1. sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 10 Tahun 2008 tentang Perubahan Pertama Atas Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 2 Tahun 2005 tentang Pedoman Tata Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah Provinsi. u. Plh dan Pj. dan bab IX tercantum dalam lampiran Peraturan Menteri ini Pasal 80 Dengan ditetapkannya Peraturan Menteri ini. penempatan a. Pasal 81 Peraturan Menteri ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan. kop naskah dinas. (2) Gubernur melakukan pembinaan dan pengawasan penyelenggaraan naskah dinas di lingkungan pemerintah kabupaten/kota.n. ukuran dan isi stempel. bab V. bab IV. . bentuk. bab VI. dicabut dan dinyatakan tidak berlaku. Plt.b. u. bab VII. BAB XIII KETENTUAN PENUTUP Pasal 78 (1) Penyelenggaraan naskah dinas di lingkungan pemerintah provinsi dan kabupaten/kota diatur lebih lanjut dengan peraturan gubernur dan peraturan bupati/walikota.

ttd GAMAWAN FAUZI Salinan sesuai dengan aslinya KEPALA BIRO HUKUM PERWIRA .36 Ditetapkan di Jakarta pada tanggal 13 Nopember 2009 MENTERI DALAM NEGERI.

..................... BENTUK UKURAN DAN ISI STEMPEL................p....... Dengan persetujuan bersama DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH PROVINSI….................. bahwa ............................ Undang-Undang ............................ GUBERNUR ........... Peraturan Pemerintah ....... Mengingat : 1................ b................................................ c......................... KOP NASKAH DINAS. u.b.............. u............................ PARAF......... 2.......….........……….. 3....... dan seterusnya... bahwa .... dan seterusnya...................... NOMOR TAHUN TENTANG …………………………………………………………...... PENEMPATAN a............. ........ Plt..........37 LAMPIRAN : PERATURAN MENTERI DALAM NEGERI NOMOR : 54 TAHUN 2009 TANGGAL : 13 Nopember 2009 BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH DINAS. BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH DINAS................................ . Plh DAN Pj............. PENANDATANGANAN...... dan GUBERNUR ………. Menimbang : a...................................... DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA GUBERNUR …………………………….............. SAMPUL NASKAH DINAS DAN PAPAN NAMA A......... .......................... PERATURAN DAERAH PROVINSI .............n.......................................

............... BAB II (dan seterusnya) ……………………………………………. pada tanggal ………...………........ Agar setiap orang mengetahuinya.............. pada tanggal ……………….............. BAB I KETENTUAN UMUM ………………………………………………....................... ..38 MEMUTUSKAN Menetapkan : PERATURAN DAERAH TENTANG ............ Pasal I (1) (2) ……………………………………………………………………..... ............ TAHUN …………............ GUBERNUR……….. Ditetapkan di ………………......... Peraturan Daerah ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.. SEKRETARIS DAERAH NAMA Pangkat NIP....... ……………………………………………………………………...................... NOMOR ……………………..... NAMA Diundangkan di ………....….. memerintahkan pengundangan dengan penempatannya dalam Lembaran Daerah Provinsi (nama provinsi). LEMBARAN DAERAH PROVINSI ..........

............................................................. dan seterusnya Dengan persetujuan bersama DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH KAB/KOTA…..39 BUPATI/WALIKOTA .. 2...................... ................................. 3......................................................................…............................................................................. b............................................................................ NOMOR .............................................................................................. DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA BUPATI/WALIKOTA ………................................................................... Menginga :1............ Menimbang :a............... Undang-Undang ........ Peraturan Pemerintah ..................... dan BUPATI/WALIKOTA ………............................. ................... MEMUTUSKAN Menetapkan : PERATURAN DAERAH TENTANG............................................................................. .............................. bahwa ............ dan seterusnya......................................... .................... PERATURAN DAERAH KABUPATEN/KOTA ………............................... ......................................... bahwa .............……………………............ TAHUN ......... TENTANG ............................................. c...

SEKRETARIS DAERAH NAMA Pangkat NIP.. pada tanggal ……….. .... TAHUN …………....................... Pasal I (1) ………………………………………………………………………......... Ditetapkan di …………………. NAMA Diundangkan di ………. NOMOR ……………………..... BAB II (dan seterusnya) …………………………………………………… Peraturan Daerah ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan..... pada tanggal ………………….…................... LEMBARAN DAERAH KABUPATEN/KOTA ………......... (2) ……………………………………………………………………….....40 BAB I KETENTUAN UMUM . BUPATI/WALIKOTA………. memerintahkan pengundangan dengan penempatannya dalam Lembaran Daerah Kabupaten/Kota (nama Kabupaten/Kota)......... Agar setiap orang mengetahuinya....

............................ .......................................... NOMOR…….......................................................................... dan seterusnya........ c................... ...................................................................................................................... BAB I KETENTUAN UMUM ... MEMUTUSKAN : Menetapkan : PERATURAN GUBERNUR TENTANG.. ............................................................................ bahwa .................................................................................................................................................................................................... .......................... 2....41 GUBERNUR .................. . dan seterusnya...........………………… Menimbang : a...... Peraturan Pemerintah .......................................................... TAHUN……….................................................................. TENTANG .............. Mengingat : 1................. bahwa ..................... 3........................ ............................ .............................................................................. Undang-Undang .... Pasal 1 ……………………………………………………………………………… ..................................................... PERATURAN GUBERNUR …………………………................................................................................... b..................................................... DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA GUBERNUR ……................................................................................

SEKRETARIS DAERAH NAMA Pangkat NIP. BERITA DAERAH PROVINSI ………. Pasal (1) ………………………………………………………………………. Ditetapkan di ……………… pada tanggal ……………… GUBERNUR ……………… NAMA Diundangkan di ………. memerintahkan pengundangan dengan penempatannya dalam Berita Daerah Provinsi (nama provinsi). pada tanggal …………. Agar setiap orang mengetahuinya.. (2) ……………………………………………………………………… BAB II (dan seterusnya) ………………………………………… Peraturan Gubernur ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan. TAHUN ………. (2) ……………………………………………………………………….42 (1) ……………………………………………………………………….……. NOMOR ……………… .. (3) dan seterusnya.

......................... BAB I KETENTUAN UMUM ....... NOMOR…….........................................................................................……………………… Menimbang : a...................................... 3............... .................. dan seterusnya.............................................. Undang-Undang ...... ………………………………………………………………………..............................................43 BUPATI/WALIKOTA ............. (2) ………………………………………………………………………....................................... 2............................ MEMUTUSKAN : Menetapkan : ............... ........................................................................................ PERATURAN BUPATI/WALIKOTA …………………………................................................ dan seterusnya........... : (1) ………………………………………………………………………... b................. ..... Peraturan Pemerintah ..................................................................................................................................... Mengingat : 1....................... bahwa ............................. c................ TENTANG ………………………………………………………………… ......... bahwa …………………………………………………………………................. PERATURAN BUPATI/WALIKOTA TENTANG............ TAHUN………..... ............................ Pasal I ………………………………………………………………………….......... ................................. DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA BUPATI/WALIKOTA …........................................

NAMA Diundangkan di ………. Ditetapkan di ……………… pada tanggal ……………… BUPATI/WALIKOTA ……. BAB II (dan seterusnya) …………………………………………………. memerintahkan pengundangan dengan penempatannya dalam Berita Daerah Kabupaten/Kota (nama Kabupaten/Kota). BERITA DAERAH KABUPATEN/KOTA ……. Agar setiap orang mengetahuinya.. TAHUN ………. Peraturan Bupati/Walikota ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.. SEKRETARIS DAERAH NAMA Pangkat NIP. pada tanggal ………….44 (3) dan seterusnya. NOMOR ……………… ..

........................................................................ 3............................................. ............................................................................................................... c......................... bahwa ........ ……………………………………………………………………………………………………................................ PERATURAN BERSAMA GUBERNUR …………………...... ..................................................................................... dan seterusnya............. Menimbang a............. bahwa ............................................................................... Pasal 1 ………………………………………………………………………………… ....... . BAB I KETENTUAN UMUM ...................................................... TAHUN ………… NOMOR ………........................................... MEMUTUSKAN : Menetapkan : PERATURAN BERSAMA GUBERNUR TENTANG.................... . ......................................................... 2..................... NOMOR ……….........45 GUBERNUR …………………………......................................................................... b. Undang-Undang ................ DAN GUBERNUR ……………………............................... dan seterusnya............ DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA GUBERNUR ……………… DAN GUBERNUR ………………........................... TAHUN ………… TENTANG ............................ Mengingat : 1................................. Peraturan Pemerintah ..........................

(2) …………………………………………………………………………. Agar setiap orang mengetahuinya.. NAMA Diundangkan di ……….. SEKRETARIS DAERAH (Pemrakarsa) NAMA Pangkat NIP... TAHUN ……….. NOMOR ……………… NAMA .. BERITA DAERAH PROVINSI (Pemrakarsa).46 (1) ………………………………………………………………………….. BAB II (dan seterusnya) ……………………………………. Peraturan Bersama Gubernur ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan. (3) dan seterusnya.. memerintahkan pengundangan dengan penempatannya dalam (Lembaran Daerah/Berita Daerah) Ditetapkan di ………………… pada tanggal ………………… GUBERNUR ………… GUBERNUR ……………... pada tanggal …………. …….

..................................... …………………………………………………………………………………………………........... NOMOR ………............ MEMUTUSKAN : Menetapkan : PERATURAN BERSAMA BUPATI/WALIKOTA …………..................................... bahwa ........ dan seterusnya..................... DAN BUPATI/WALIKOTA ……………………................................................................................................ PERATURAN BERSAMA BUPATI/WALIKOTA ………………….................... DAN BUPATI/WALIKOTA...............…….......... Mengingat : 1.......................... Peraturan Pemerintah ........... .. ................. bahwa .... BAB I KETENTUAN UMUM .................. TAHUN ………… NOMOR ………..... 3.......................... dan seterusnya. Menimbang a.... Undang-Undang .......................................................................................................................................... DAN …………………………….47 BUPATI/WALIKOTA …………………………................................................ ......................................................... Pasal 1 ………………………………………………………………………………… ............... c............... 2........................... b................................................... TAHUN ………… TENTANG MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA BUPATI/WALIKOTA………………….............................................. ..........

... SEKRETARIS DAERAH (Pemrakarsa) NAMA Pangkat NIP. ……... TAHUN ……….………… BUPATI/WALIKOTA ……… BUPATI/WALIKOTA ………… NAMA Diundangkan di ……….. memerintahkan pengundangan dengan penempatannya dalam (Lembaran Daerah/Berita Daerah) Ditetapkan di ………………… pada tanggal . BERITA DAERAH PROVINSI (Pemrakarsa).... Pasal ………………………………………………………………………………..48 (1) …………………………………………………………………………... Agar setiap orang mengetahuinya.. Peraturan Bersama Bupati/Walikota dan Bupat/Walikota ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan..... pada tanggal …………. (2) …………………………………………………………………………... ………………………………………………………………………………… BAB II (dan seterusnya) ………………………………….. (3) dan seterusnya. NOMOR ……………… NAMA .

.................................................... b............................................................................................................... ................. GUBERNUR ……………………………………… Menimbang : a.................................... TENTANG .. TAHUN………................................................. Mengingat : 1.................... ................................................................................................................. 2............ bahwa ........ KEPUTUSAN GUBERNUR …………………………........................... MEMUTUSKAN : Menetapkan : KEPUTUSAN GUBERNUR TENTANG.. ................................................................................................. Ditetapkan di ……………… pada tanggal ……………… GUBERNUR .........49 GUBERNUR ....................................................... ... Peraturan Pemerintah ................................ bahwa ........................ dan seterusnya..... Undang-Undang ........ ........................................................................ 3..........................…………… Salinan sesuai dengan aslinya KEPALA BIRO HUKUM NAMA NAMA ................................................. dan seterusnya................................................ c........................…………………………................... NOMOR……. KESATU : …………………………………………………………………………… KEDUA : …………………………………………………………………………… KETIGA : …………………………………………………………………………… KEEMPAT : …………………………………………………………………………….............

KETIGA : ..... GUBERNUR …........................ MEMUTUSKAN : Menetapkan : KEPUTUSAN GUBERNUR TENTANG..... 3..................... b... c............... NOMOR……............50 PEMERINTAH PROVINSI .. bahwa …………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………............................................................................................…………………………………… Menimbang : a.... KEEMPAT : ...................... SEKRETARIAT DAERAH KEPUTUSAN GUBERNUR ………………………….. Salinan sesuai dengan aslinya KEPALA BIRO HUKUM NAMA NAMA ...... KEDUA : ........... Ditetapkan di ……………… pada tanggal ……………… a........................ Undang-Undang ………………………………………………………............................ TAHUN………..................... TENTANG ………………………………………………………........................ KESATU : ……………………………………………………………………………............ ……………………………………………………………………………........ bahwa …………………………………………………………………… …………………………………………………………………………….............................................................. Mengingat : 1...n......................... dan seterusnya..... 2. ………………………………………………………………………. dan seterusnya..... Peraturan Pemerintah …………………………………………………... ……………………………………………………….. GUBERNUR …………… SEKRETARIS DAERAH...

............ KEPUTUSAN BUPATI/WALIKOTA …………………………...................………………………………………... MEMUTUSKAN : Menetapkan : KEPUTUSAN BUPATI/WALIKOTA TENTANG... Mengingat : 1............................. Ditetapkan di ……………… pada tanggal ……………… BUPATI/WALIKOTA …………… Salinan sesuai dengan aslinya KEPALA BAGIAN HUKUM NAMA NAMA ..... KETIGA : ……………………………………………………………………………........... c................ bahwa …………………………………………………………………....... ……………………………. ……………………………………………………………………………...... 2........... NOMOR…….......... 3...... TAHUN……….............................. dan seterusnya......... ... KESATU : …………………………………………………………………………….......... dan seterusnya. TENTANG …………………………………………………… …………………………………………………… BUPATI/WALIKOTA ……………………………………… Menimbang : a.... KEDUA : ……………………………………………………………………………...........51 BUPATI/WALIKOTA ... KEEMPAT : .............................................................. b...... Peraturan Pemerintah …………………………………………………... bahwa …………………………………………………………………... ……………………………………………………………………………....... Undang-Undang ………………………………………………………...

.......................... Undang-Undang .......... BUPATI/WALIKOTA …………… SEKRETARIS DAERAH................................................................................................................................................................. 3..... KESATU : ....... bahwa ................................................................................... Ditetapkan di ……………… pada tanggal ……………… a............................................................ b........................................................................ ...................................................... bahwa ....... Mengingat : 1...................................... .............. KEDUA : ........... 2......... KEEMPAT : ................................................... TENTANG ........n................ NOMOR……................................................................... dan seterusnya..................................... c....................................................... Salinan sesuai dengan aslinya KEPALA BAGIAN HUKUM NAMA NAMA ............................. ................................. ........... Peraturan Pemerintah ......... ..................................................... MEMUTUSKAN : Menetapkan : KEPUTUSAN BUPATI/WALIKOTA TENTANG................................................52 PEMERINTAH KABUPATEN/KOTA ............................................................................................................................................ BUPATI/WALIKOTA ……………………………………… Menimbang : a.............................................................................. SEKRETARIAT DAERAH KEPUTUSAN BUPATI/WALIKOTA …………………………................................................................................... KETIGA : ...................................... dan seterusnya......................................................................... TAHUN……….

....................................................................... KEDUA : ............. INSTRUKSI GUBERNUR …………………………....... ............... 4............................................................... Untuk : KESATU : ................. Dalam rangka …....................................................... dengan ini menginstruksilan: Kepada : 1.............. ....................................................................... KETIGA : dan seterusnya. 3................................................... ………… TENTANG . NOMOR ………..................………… Salinan sesuai dengan aslinya KEPALA BIRO HUKUM NAMA NAMA ....................... 2....................................................... Instruksi ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan Ditetapkan di …………….............................................…………………............................................. pada tanggal ……………........................... GUBERNUR .......................... .................... GUBERNUR ………………............................. ......................53 GUBERNUR ............... ................................……………………….....................................................................

............................................................ .............................. KEDUA : .......... Instruksi ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan Ditetapkan di ……………...................................................................................................................................................................................................... Dalam rangka ….......................………………….... pada tanggal ……………......54 BUPATI/WALIKOTA ...........................................……...................... ................................ BUPATI/WALIKOTA ……...... ................. 4.... 2.......... BUPATI/WALIKOTA ………… NAMA ................. Untuk : KESATU : ....................... ...............................................................................………………………................................ ………… TENTANG .. INSTRUKSI BUPATI/WALIKOTA ………………………….............................. ................................. 3.......... NOMOR ……….......................... KETIGA : dan seterusnya...................................... .. dengan ini menginstruksikan: Kepada : 1.........................................................

.................................................................................. GUBERNUR ………………… NAMA .................... ................. ...................................................................... .... ........................................................................................ ....................... di - .................................................................... ......................................................... ............... ……………….................... Tempat......................................... Tanggal................ Bulan dan Tahun Kepada Yth.................................................. TENTANG .................................................. SURAT EDARAN NOMOR…………………................................................................................................................................................................................. .........................................55 GUBERNUR ......... .............................................................................................................................

............. SURAT EDARAN NOMOR…………………............................................................................................................... Tempat........................................................................................................................... ....................... ............... di ..... ............................................... ………………..................................................................................................... ..................................................................................... ....................... ............. TENTANG .................................................................................... .......................................................................................................... ....................................................................................................... BUPATI/WALIKOTA ………………… NAMA ............. Bulan dan Tahun Kepada Yth......... ............................................................. Tanggal........56 BUPATI/WALIKOTA .......

.................... Tanggal........................................................................ ........ ................... .......................... Tempat.. (E-mail)................... Website www... NAMA Jalan.................. (0..... ................) ................................................ ................................................................................. ........ ........................................ Yth..................................................................... ........................................................................................................................................................................................................................................ …...... ...................................................................................................... ……………............... ………………………………......................... ..... GUBERNUR ……………....................................................................................... Prov.................................................. Bulan dan Tahun Kepada Nomor Sifat Lampiran Hal : : : : ..................................................... ..... No............. Telp....................... ……………………………… di ..................57 GUBERNUR .......................................................................... .... ...........................................................................................

Yth................................................................................................... Bulan dan Tahun Kepada Nomor Sifat Lampiran Hal : : : : …………………………..................................................................... ............................................ Tempat................ Nomor........................................ Provinsi ....... Website www...... ............................................................. ...................................................... NAMA Jalan....... ............................... ………………………………..................................................... …………….............................................. ................................ BUPATI ……………………....................................................................... (000) XXXXXXX (E-mail)..................... ............................................ ...... …....... Tanggal...................................... Telp................... ...................................................................................................................................................58 BUPATI/WALIKOTA ................................................................... ....... ........................................... ………………………………................... di …………………............. …………………………...................................................................

.................. c........................................................./............................................ Maksud : ..................... b...............59 GUBERNUR . dengan ini menerangkan bahwa : a....... Tempat............ Nama : ................................. Tanggal... Bulan dan Tahun GUBERNUR ……………………............................/NIP....................................... NAMA .. Nama/NIP : .... Yang bertandatangan dibawah ini : a............................................ . Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya...... SURAT KETERANGAN NOMOR ……………………................ Jabatan : ............................................. Pangkat/Golongan : ....... b........... d........ Jabatan : Gubernur ..........................

............................ Bulan dan Tahun BUPATI ……………………........... ......................................... Nama/NIP b........................... Pangkat/Golongan c. NAMA ................................. Tempat.. Jabatan Maksud : ....................................................... Nama : .. b.. dengan ini menerangkan bahwa : a.............................../.................... Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya./NIP....... Jabatan : Gubernur ....................................... : ................................................... : ........ Tanggal... Yang bertandatangan dibawah ini : a....... SURAT KETERANGAN NOMOR ……………………................................60 BUPATI/WALIKOTA ......... : .......................................

........................................................................................... ................................................... : .............. GUBERNUR …………………… NAMA ......... Ditetapkan di …………………................................. …………………………............. ..........................................................61 GUBERNUR ..................................... Jabatan : .................................... Nama (yang memberikan perintah) Jabatan : ... Untuk : ................................................................................................... pada tanggal …………………................................................ : ............. ......................................................... MEMERINTAHKAN : Kepada : a.............. SURAT PERINTAH NOMOR........................... Nama b..........................................................................

... ......................................... SURAT PERINTAH NOMOR.......................... Untuk : ....... …………………………......................... : ............................................................ MEMERINTAHKAN : Kepada : a............................62 BUPATI/WALIKOTA .............................. Ditetapkan di ………………….............................. .................. BUPATI ………………………… NAMA .................................................................................................................................................................. pada tanggal …………………........................... Nama b..................................... ............... : .............................................................................................................................................. Jabatan : ..................... Nama (yang memberikan perintah) Jabatan : .....

........ Jabatan : .... TENTANG . .................................................................................................... SURAT IZIN GUBERNUR ………………......................................................…………… NAMA .............................. b............................................................ Alamat : ............................................................................................................................................... Dasar : a.. ....... ........................................63 GUBERNUR ................ Untuk : ............................................................................. .................. MEMBERI IZIN: Kepada : Nama : ...................................................................................... NOMOR …………………………............................................................... Ditetapkan di ……………………… pada tanggal ……………………… GUBERNUR ………...................................... ............

............... b....................................................................... Untuk : ................................................................................................................................................. TENTANG ....................................64 BUPATI/WALIKOTA ................... MEMBERI IZIN: Kepada : Nama : ................................................................................ ................. Jabatan : ................................... Dasar : a............. . .......................................................................................................................... ... Alamat : ..................... SURAT IZIN BUPATI/WALIKOTA …………………................................................... NOMOR ………………………….................................... ............................... Ditetapkan di ……………………… pada tanggal ……………………… BUPATI/WALIKOTA ……………… NAMA ..............................................................

................................................................................................................................................................................................................................................ dst............................................................................... ........................... Penutup Surat perjanjian ini ditandatangani oleh kedua belah pihak............................................................................ PIHAK KE II Pasal ................65 GUBERNUR ................ (isi perjanjian) Pasal .................. PIHAK KE II PIHAK KE I GUBERNUR METERAI NAMA JELAS Pangkat NIP Saksi-saksi: 1............................ ....... ................./………............................................................. ........ dan Tahun ....................................................................................... Tanggal ................................ .................................. (tandatangan) 2................................................ ................................................................................... ................................................................ PIHAK KE I 2.......................... .....................(tandatangan) 3............... .............................................................................................. bertempat di .......................... Bulan ....................................................... kami yang bertanda tangan dibawah ini: 1................. ............................ TENTANG ............ SURAT PERJANJIAN NOMOR ………....................................................... ............................................................................................................................/………/……......... NAMA JELAS ....... Pada hari .............................................................................. pada hari dan tanggal tersebut diatas.......................... ................. ..............

.............................................................................................................................................................. PIHAK KE I 2......................................................................... Penutup Surat perjanjian ini ditandatangani oleh kedua belah pihak....................... PIHAK KE II Pasal ................................ ......../………/……............................................................................................................. Pada hari ................................................................................................. Bulan ................................ ..................................................................... TENTANG ......................................................... dan Tahun ................................. bertempat di .............................................................. dst.....................(tandatangan) 3.......................... kami yang bertanda tangan dibawah ini: 1.../………................................ .............................................................................................. (isi perjanjian) Pasal ............. ................................................... NAMA JELAS .......................... ................................. .66 BUPATI .......... Tanggal .............................................................................. ................... pada hari dan tanggal tersebut diatas.............................. ................... ............................................................... ........ . PIHAK KE II PIHAK KE I BUPATI METERAI NAMA JELAS Pangkat NIP Saksi-saksi: 1.............................................. .................................................................. SURAT PERJANJIAN NOMOR ……….................. .................................................................... (tandatangan) 2.....................................................................................

................................. Bulan ................ ................../……….............. Tanggal . PIHAK KE II PIHAK KE I WALIKOTA METERAI NAMA JELAS Pangkat NIP Saksi-saksi: 1.................................................................................................................................................... ............................................................. dan Tahun ............................ TENTANG ...................................................... .......................................................................................... dst...... ............... NAMA JELAS ........................... ........... . .................................................... PIHAK KE I 2.............................................. Penutup Surat perjanjian ini ditandatangani oleh kedua belah pihak................................................................... ...................................................... PIHAK KE II Pasal ........................................................................................................................................................ SURAT PERJANJIAN NOMOR ………......................... (tandatangan) 2.......................................................... (isi perjanjian) Pasal ............................................... ..................................................................................67 WALIKOTA ........................... kami yang bertanda tangan dibawah ini: 1.............................................................. ...................................................................................................................... ............................................. Pada hari ................/………/……..................................................................... ...................................... pada hari dan tanggal tersebut diatas.... bertempat di .......................... ...................................(tandatangan) 3.................

.......................... ARTIKEL 3 PENGATURAN TEKNIS ..bln…. dalam upaya untuk meningkatkan kerjasama.……………............. Sesuai dengan hukum........................... pada bidang-bidang sebagai berikut : 1.......................... untuk meningkatkan dan memperluas kerjasama yang efektif dan saling menguntungkan bagi pengembangan kedua kota......... yang ditandangani di Kota ………... yang disepakati oleh Para Pihak....... REPUBLIK INDONESIA DAN PEMERINTAH …………………………......... ARTIKEL 2 PEMBIAYAAN Segala kegiatan yang mengacu kepada Nota kesepakatan ini bergantung kepada ketersediaan dana dan personal Para Pihak......... Republik . Pemerintah ……………….... Republik ……………………………….. Republik Indonesia dan Pemerintah............................... Berkeinginan untuk meningkatkan hubungan baik dan kerjasama antara masyarakat kedua belah pihak : Mengakui pentingnya prinsip kesetaraan dan saling menguntungkan Merujuk kepada Nota Kesepahaman antara Pemerintah ......... tgl…..........68 NOTA KESEPAKATAN ANTARA PEMERINTAH …………………………........... yang dalam hal ini disebut sebagai “Para Pihak”....... ......... 2............. dalam batas kemampuan keuangan dan teknis yang dimiliki........ tahun..... serta sumber lain yang tersedia......... peraturan dan prosedur administratif yang berlaku pada Negara masing-masing Telah mencapai kesepakatan sebagai berikut: ARTIKEL 1 TUJUAN DAN RUANG LINGKUP KERJASAMA Para pihak akan membentuk sebuah kerjasama Kota .......................... Republik Indonesia dan Pemerintah ………………….............. ... REPUBLIK …………….................

.................................................... GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA. NAMA NAMA .................... GUBERNUR/WALIKOTA............................... ARTIKEL 5 PENYELESAIAN PERSELISIHAN Setiap perselisihan yang timbul dalam penafsiran atau pelaksanaan Nota kesepakatan ini....................................... ARTIKEL 4 KELOMPOK KERJA 1........... 2.....................................69 Untuk memfasilitasi pelaksanaan dari Nota kesepakatan ini.... akan diselesaikan secara damai melalui konsultasi negosiasi antara Para Pihak............. ARTIKEL 6 PERUBAHAN Nota kesepakatan ini dapat diubah atau diperbaiki.............. ............................. ....................... sebagaimana telah disahkan oleh Pemerintah Daerah masing-masing........... ...... ......................... 2...... ARTIKEL 7 PEMBERLAKUAN...................................... telah menandatangani Nota Kesepakatan ini........................... pihak-pihak bawah ini........ MASA BERLAKU DAN PENGAKHIRAN 1................. DENGAN DISAKSIKAN OLEH.......................................................................... Para Pihak dapat membuat pengaturan program. Segala bentuk perubahan ataupun perbaikan yang disepakati kedua belah pihak harus merupakan bagian integral dari Nota Kesepakatan ini........................... Masing-masing pihak dapat meminta perbaikan atau perubahan................ 3............. REPUBLIK INDONESIA REPUBLIK .............................................. Perbaikan atau perubahan tersebut diberlakukan pada tanggal yang telah ditentukan oleh Para Pihak..... yang meliputi bidang-bidang sebagaimana tersebut didalam Artikel 1................................ ............................. proyek atau rencana tindak yang tercakup dalam keseluruhan dari Nota Kesepakatan ini................................................

70 CONTOH FORMAT MAP LAMBANG NEGARA/ DAERAH LOGO .

................. : .............................................. pada tanggal ……………………........ ..................................................................... : ............................ ............ 3............................ MEMERINTAHKAN : Kepada Untuk : 1...... Nama Pangkat/gol NIP Jabatan : ... SURAT PERINTAH TUGAS NOMOR ………………… Dasar : ................ GUBERNUR ... 2.............................. ............................................................................................…………….................................. : .......................... : . : 1...................................... : .......................... : .........................................................................................................71 GUBERNUR ............................................................................................................................................................................................................................ Nama Pangkat/gol NIP Jabatan : ................. Ditetapkan di …………………............. ................ NAMA .............. 2.........................

................. 3. : ............ : ........... Nama Pangkat/gol NIP Jabatan : ..................................... ............................................................ BUPATI/WALIKOTA ……………............................................. Ditetapkan di ………………….......... : 1................................................... : ................................................................ NAMA ................. ........... 2.......................................................................................................................................................................................................... Nama Pangkat/gol NIP Jabatan : ...................................................................................................................................... : ...................................72 BUPATI/WALIKOTA.............................................. : .... : ................................................ ............ SURAT PERINTAH TUGAS NOMOR ………………… Dasar : ...... ...... pada tanggal …………………….................. 2..................... MEMERINTAHKAN : Kepada Untuk : 1............

Keterangan lain-lain Dikeluarkan di : …………………… pada tanggal : SEKRETARIS DAERAH. SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS (S P P D) 1.. NAMA PEJABAT .. Tanggal berangkat c...... 6 Tahun 1997 b... Pembebanan Anggaran a. a. Alat angkut yang dipergunakan 6... Maksud Perjalanan Dinas 5.. Instansi b.... Pengikut 9...73 LAMBANG DAERAH KOP NASKAH DINAS PERANGKAT DAERAH Lembar ke Kode No Nomor : …………………... Pangkat dan Golongan menurut PP No.... a.......... Tempat tujuan 7. Pejabat yang memberi perintah Sekretaris Daerah 2.. Tingkat menurut peraturan perjalanan 4.... : ...... : ..... Nama Pegawai yang diperintah 3... Tanggal harus kembali 8. Mata Anggaran 10..... Tempat berangkat b.. a. Lamanya Perjalanan Dinas b... Jabatan c.

Berangkat dari (tempat kedudukan) : .... Kepala III............ : .......................... IV....................................... Kepala Berangkat dari :................................................... SEKRETARIS DAERAH NAMA PEJABAT ___________________________________________________________________ VI..... Pada tanggal : ................................................................. Tiba kembali di : Pada tanggal : ........................... Selaku pelaksana Teknis kegiatan II....... Pada tanggal : .......................... Tiba di : ..... PERHATIAN Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD......... dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.... Pada tanggal : .... Kepala Berangkat dari Ke Pada tanggal Kepala : ...... : ..74 SPPD No.......................... Pada tanggal : ........ ......... kealpaannya....................................... Ke : ............................................................ Telah diperiksa...................... V........................... Ke : ........... : ................... CATATAN LAIN-LAIN ___________________________________________________________________ VII... : ................... Tiba di : ................ para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapat rugi akibat kesalahan.. Tiba di : .............. : ................................. Kepala Berangkat dari Ke Pada tanggal Kepala : ... Pada tanggal : ................................ pegawai yang melakukan perjalanan dinas...........

....... .... ....... ....... ... ....................... Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya........... Nama b..... ... Bulan dan Tahun Yang diberi kuasa Yang memberi kuasa NAMA JABATAN GUBERNUR …………... : …………………………………….. Tempat........... ..................... SURAT KUASA Nomor .. NIP........................... .................75 GUBERNUR …………….................. ........ Jabatan c............... Tanggal....... ...... a. ............. ... Yang bertandatangan dibawah ini : : ……………………………………................... : : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… Untuk : ........ Nama b.............. ... .......... NAMA Pangkat NIP.............. Jabatan MEMBERI KUASA Kepada a....... NAMA ..

............ Jabatan : .... NAMA . Untuk : : ... Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. .....76 BUPATI/WALIKOTA ……................. ...................... ................................ ................. Nama b................. ... Tanggal................. ..... ......... MEMBERI KUASA Kepada a...... Tempat.............................. Bulan dan Tahun Yang diberi kuasa Yang memberi kuasa NAMA JABATAN BUPATI/WALIKOTA …………........................ Yang bertandatangan dibawah ini : a..................................................................... NAMA Pangkat NIP. : ............................................................................................ Jabatan c.... Nama b.. .................. : ................... NIP.......... ............. ...... .. .........| : ..... SURAT KUASA Nomor ...................................... : ................................ ............. ........

........................................................... ................... Tanggal : .................................................................................... Tanggal..................................... ............................................ Bulan dan Tahun Kepada Nomor Sifat Lampiran Hal : ................................... ............................................... ........... Tempat.........................………..... : ....................................... ......................................................................................................... GUBERNUR ............. ........................ : ...... .............. .................................................................................. di .............. Tempat : ..........................77 GUBERNUR ..... NAMA Catatan : 1....................................... Hari : ................................................. 2.................................................................... : Undangan Yth............ ........................................... Pukul : .................. Acara : ...........................

.. : Undangan Yth.............................................................................................................................. ......................................................................................................................... Tempat : ...........................................................................................78 BUPATI/WALIKOTA ................... .................................................... Tanggal.................. Tanggal : ................................................ NAMA ..... Tempat................... di ................................................ Pukul : ............... : ..................................................................................... : ........ BUPATI/WALIKOTA………................ Bulan dan Tahun Kepada Nomor Sifat Lampiran Hal : ................... Hari : .................................................. .................... ......................... Acara : ...................... ............ ......................

................................................ : ..................... Yang diangkat berdasarkan ..... ............................................................................................. 2................................... Dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa: Nama NIP Pangkat/Golongan Jabatan : ............................................................................................................................................................................................ : ....................... : .................. ...................... SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS NOMOR ………………………… Yang bertanda tangan dibawah ini: Nama NIP Pangkat/Golongan Jabatan : .................. .......................................................................................79 Catatan : 1.... : ..................... telah nyata menjalankan tugas .... ......................... : ............................................... . Nomor ................................................. di - Peraturan terhitung sebagai ................................................................................................................................................. GUBERNUR ............................ : .....................

.. : ................. SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS NOMOR ………………………… Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama NIP Pangkat/Golongan Jabatan : .......................80 Demikian surat keterangan melaksanakan tugas ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah jabatan/pegawai negeri sipil dan apabila dikemudian hari isi surat pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi negara................................................... : ... : ........................................ maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut................................................ : ........................... ................................................... Dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa : Nama NIP Pangkat/Golongan Jabatan : ................................................ Tanggal......... Tempat..... Bulan dan Tahun GUBERNUR …………….................... : ........................................................................... : .. NAMA BUPATI/WALIKOTA ...............

............................................................... Bulan dan Tahun Kepada Nomor : ........ .. maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut....................................................... Tanggal............ Bulan dan Tahun BUPATI/WALIKOTA…………… NAMA GUBERNUR ............... .. Tanggal......... Yth........... di - Peraturan terhitung sebagai ... Sifat :................................................................................................................................................ Demikian surat keterangan melaksanakan tugas ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah jabatan/pegawai negeri sipil dan apabila dikemudian hari isi surat pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi negara..... Nomor ........................... ........................ ........................... .........................................81 Yang diangkat berdasarkan ........... telah nyata menjalankan tugas ........................................ Tempat...................... Tempat....................................

......82 Lampiran Hal : ....... pada: Hari : .................................................................. Tanggal : ........................ Tempat : ..... ` Alamat : ................. NAMA ....................................................................................................... Untuk : ........................................................................................ Demikian sepenuhnya............................................... di ........................................ Menghadap kepada : ............................... : Panggilan.............................. untuk dilaksanakan dan menjadi perhatian GUBERNUR …........................................................................................................................................................... ................................... ................ Pukul : ....…............. Dengan ini diminta kedatangan Saudara di Kantor ...............................................................................

..83 BUPATI/WALIKOTA .......... Tanggal : ........ Dengan ini diminta kedatangan Saudara di Kantor ................................................... Lampiran : ...... pada: Hari : ............. Pukul : .................................................................................................................... Demikian sepenuhnya................................................... Hal : Panggilan.............................................................................. Bulan dan Tahun Kepada Nomor : ................................................. ............................ ................................................................................................................ .................. Yth....................... ............................... NAMA perhatian ....................................... Tanggal........ ` Alamat : ............................................... Tempat................................................... di ..... Sifat :........ Menghadap kepada : ..... Untuk : ............................... untuk dilaksanakan dan menjadi BUPATI/WALIKOTA…….................................................... Tempat : .................................................................................................

84

LAMBANG
DAERAH

KOP NASKAH DINAS
PERANGKAT DAERAH

NOTA – DINAS

Kepada : .....................................................................
Dari
: .....................................................................
Tanggal : .....................................................................
Nomor
: .....................................................................
Sifat
: .....................................................................
Lampiran : .....................................................................
Hal
: .........................................................................
__________________________________________________________________
............................................................................................................................
.....
.......................................................................................................................................
..................................................................................
............................................................................................................................
.....
.......................................................................................................................................
..................................................................................
............................................................................................................................
.....
.......................................................................................................................................
..................................................................................

KEPALA BKD,

NAMA PEJABAT
Pangkat
NIP.

85

LAMBANG
DAERAH

KOP NASKAH DINAS
PERANGKAT DAERAH

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun

Kepada
Nomor

: ...............................
...................................................

Yth.

...................................................
di .............................

NOTA PENGAJUAN KONSEP NASKAH DINAS

Disampaikan dengan hormat
:
...........................................................
Tentang
:
..........................................................
Catatan
:
..........................................................
Lampiran
:
..........................................................
Untuk Mohon persetujuan dan
tanda tangan atas
...........................................................

:

...........................................................

86

DISPOSISI PIMPINAN

KEPALA BAPPEDA,

Tindak lanjut staf

NAMA PEJABAT
Pangkat
NIP

Catatan : Coret yang tidak perlu.

LAMBANG
KOP NASKAH DINAS
DAERAH
PERANGKAT DAERAH
________________________________________________________________
_

LEMBAR

Surat dari :
No. Surat :
Tgl. Surat :

Perihal

:

DISPOSISI

Diterima Tgl :
No. Agenda :
Sifat
:
Sangat segera

Segera

Rahasia

.................................................. Tanggapan dan Saran Proses lebih lanjut Koordinasi/konfirmasikan …………………………… …………………………… Catatan : Nama Jabatan Paraf dan tanggal Nama Pejabat LAMBANG DAERAH KOP NASKAH DINAS PERANGKAT DAERAH TELAAHAN STAF Kepada : ..................................................................................... Nomor : ...................................................... Hal : ..........................................................................................87 Diteruskan kepada Sdr.........................: Dengan hormat harap: ................................................................................. Dan seterusnyanya ……….......... Lampiran : ............................................... .......... Dari : ........... Tanggal : ........................ __________________________________________________________________ ... .....

. Analisis V.. .... Kesimpulan VI. II..... Fakta-Fakta yang mempengaruhi IV.. Saran NAMA JABATAN NAMA PEJABAT Pangkat NIP GUBERNUR . Persoalan....88 I..... Praanggapan III..

......................................................... pada tanggal……………………… GUBERNUR ……………… NAMA ....................................................... Ditetapkan di ……………………............................................................................... ................... ...............................................................................................89 PENGUMUMAN NOMOR : …………… TENTANG ................. ...................................................................................... ........... .............................................................................................................................................. ............................................................................................................... . ................................................................................ ...................... ........................................................................................................................................ .................................................................................................................................................................................. ....................................................................................... ..............................................................................

................................................................................................................................................................................................. ......................................................... ................................................................................. .............................. ....................................................................................................................................................................... ...................................................... ............ ..........................................................90 BUPATI/WALIKOTA .. Ditetapkan di …………………….................................................................................................. .......................................................................... ......................................................... .................................... ............... pada tanggal……………………… BUPATI/WALIKOTA ……………… ............. PENGUMUMAN NOMOR : …………… TENTANG .................................................................................................. .................................................................................................... ................................................................................................................................

.. Pendahuluan................... Umum/latar belakang B. IV. Maksud dan Tujuan II..... Landasan Hukum C.. A....... Kegiatan yang dilaksanakan.......91 NAMA LAMBANG DAERAH KOP NASKAH DINAS PERANGKAT DAERAH LAPORAN TENTANG .. I.......... Dibuat di ............. Kesimpulan dan Saran V.......... III. Hasil yang dicapai.... Penutup......

................………… REKOMENDASI ................................. .................................. ................................................................. b............. ……………………………………………………………………………………………… ….................................................................. …………………………………………………………………………………………...............................................................................................................................................................................92 pada tanggal Nama Jabatan NAMA PEJABAT Pangkat NIP..... .............. .................. ............................................. ....................................................... ………………………………………………………………………………………….......... ..................................................................................... ...... ……………………………………………………………………………………………… …................................................................................ a...................... GUBERNUR ............................... NOMOR …………… ........

................................................... a.................... NAMA BUPATI/WALIKOTA ………… REKOMENDASI ..... NOMOR …………… .............. Tanggal........................................................................................... ……………………………………………………………………………………………… ….................. Bulan dan Tahun GUBERNUR ……………...............................93 Tempat.................. .... ................................ ............................ .................................. ………………………………………………………………………………………….............................................................

................................................... ....................... ……………………………………………………………………………………………… …...... Tempat......................... Tanggal................ Kepada...... Yth............................................ di – .................................. Tanggal......... ......................................................................... .. ………………………………………………………………………………………….................................................... NAMA LAMBANG DAERAH KOP NASKAH DINAS PERANGKAT DAERAH Tempat.......................................... Bulan dan Tahun BUPATI/WALIKOTA……………................94 b.......... ............ Bulan dan Tahun............. ...........................

.95 .. Nomor telepon .. . Nama pejabat Pangkat NIP..... ... Pengirim Nama Jabatan...... . SURAT PENGANTAR NOMOR : …………… No...... ... Penerima Nama Jabatan...... Jenis yang dikirim Banyaknya Keterangan Diterima tanggal ……………. FORMULIR BERITA ... Nama pejabat Pangkat NIP. . ... .. . . ..

................................. TTK AAA TTK ......... ..........96 Registrasi No : ……………… PANGGILAN DARI JENIS NOMOR DERAJAT : ....................... ......................................................................... .............................. TEMBUSAN : ................................................................. ................................................................................................................... Waktu No..................Kode Terima Kirim Pengirim : Nama : Jabatan : Tanda tangan : Lalu Lintas Paraf Operator ...............................KMA ....................................... TTK KMA CCC TTK DAN SETERUSNYANYA TTK HBS Tanggal waktu pembuatan …………….... KLASIFIKASI : SEGERA Nomor : ……………………… ........................................................... TTK KMA BBB TTK ....... ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ ............................................................. UNTUK : ..........................

Tahun ……. Nomor …… Tahun …….. Nomor : ………. PERATURAN DAERAH ……………... TENTANG …………………………………………………………… ……………………………………………………………dan seterusnya Diundangkan dalam lembaran daerah …………………………… Nomor ……. Nomor ………. Tanggal …………. Seri ……. Seri …. .97 LEMBARAN DAERAH ………………. SEKRETARIS DAERAH…………... NAMA PEJABAT Pangkat NIP.

98 .

Seri ……... . Tanggal …………..99 BERITA DAERAH ……………….. PERATURAN KEPALA DAERAH ………./KEPUTUSAN KEPALA DAERAH …… Nomor : ………. Nomor …… Tahun ……. NAMA PEJABAT Pangkat NIP. TENTANG …………………………………………………………… ……………………………………………………………dan seterusnya Diundangkan dalam lembaran daerah …………………………… Nomor ……. SEKRETARIS DAERAH………….. Tahun ……. Seri …. Nomor ……….

100 .

kami masing-masing : 1................................. .............................................................. selanjutnya disebut Pihak Kedua yang ............... ............................................................ ......................... NIP...................................... yang selanjutnya disebut Pihak Pertama (memuat nama..................................……… NAMA PEJABAT Pangkat NIP... ....................................................................... ....... Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya dalam rangkap…..................................................... NAMA ... ...................................................................................................................... Jabatan dan alamat) 2. untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.................................................................................................................................................................. .... Pangkat/Golongan... Pihak Kedua Pihak Pertama GUBERNUR ..... BERITA ACARA _______________ NOMOR : ……… Pada hari ini tanggal ............................................... Dibuat di ..............101 GUBERNUR ..........................................

102 Mengetahui/Mengesahkan NAMA PEJABAT Pangkat NIP. .

..................... .......................... ....................................................................... NIP................................ Pangkat/Golongan......................... Pihak Kedua NAMA PEJABAT Pangkat NIP................... ......................................................................................................................................................... Dibuat di ................................................ selanjutnya disebut Pihak Kedua yang ............................................. BERITA ACARA _______________ NOMOR : ……… Pada hari ini tanggal ................................................ yang selanjutnya disebut Pihak Pertama (memuat nama........................................................................................... Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya dalam rangkap….......... .................... .......... untuk dipergunakan sebagaimana mestinya................ kami masing-masing: 1....................................................... Jabatan dan alamat) 2................................. .103 BUPATI/WALIKOTA ................ ......... Pihak Pertama BUPATI/WALIKOTA ……… NAMA Mengetahui/Mengesahkan .................................

104 NAMA PEJABAT Pangkat NIP. .

............................................................... Peserta sidang/rapat : 1.. dan seterusnya............................................................................. ... : ………………………………………………………… ………………………………………………………........... Kegiatan Sidang/Rapat : 1....... Peraturan : ……………………………………………………….................... Acara : 1............................... .. dan seterusnya........................................105 LAMBANG DAERAH KOP NASKAH DINAS SEKRETARIAT DAERAH NOTULEN Sidang/Rapat : .. Penutup... 1............................ PIMPINAN SIDANG/RAPAT NAMA JABATAN NAMA PEJABAT Pangkat NIP........... Waktu sidang/rapat : ........................................................ : ………………………………………………………......................................................................... ....... Pimpinan Sidang/Rapat Ketua Sekretaris Pencatat : ..... Kata Pembukaan 2........... Pembahasan 3................................................................................. dan seterusnya 3....... Hari/Tanggal : ................................................... 2............................ Waktu Panggilan : .......... .......... : ...... 2.............................................................................. : ...................... 2........................................

............... Bulan dan Tahun GUBERNUR ……………................. ......................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................................................................................................. ..................................................................................................................... Kepada : ................................................... Tanggal.... .............. ............... ......................... Tempat.. __________________________________________________________ ___ ISI : ......... ................................................................................................................................................... ..............106 GUBERNUR ……………… MEMO Dari : ....

................................... .....................................................................................................107 Tanda Tangan atau Paraf BUPATI/WALIKOTA ……………… MEMO Dari : .......................................................................................................................................... __________________________________________________________ ___ ISI : ... .......................................... .................................................................................................................................................................... Kepada : ............ ...

............................ .................................. Tanggal......... Bulan dan Tahun BUPATI/WALIKOTA …………….....................................................108 ......................... Tempat.. ....................................................................................................... ........................................................ Tanda Tangan atau Paraf ......................................

................... 2... Tempat..................................................................................... Tanggal : ........................................................ 3...... dan seterusnya......... Waktu : .... NAMA ................................ ..................................109 LAMBANG DAERAH KOP NASKAH DINAS PERANGKAT DAERAH DAFTAR HADIR PERTEMUAN RAPAT Hari : . Tanggal.......................................... Acara : NO..................................................... Tempat : ..... JABATAN/ PANGKAT TANDA TANGAN KET 1................ Bulan dan Tahun NAMA JABATAN NAMA PEJABAT Pangkat NIP......

1 NAMA 2 PANGKAT/ GOL 3 P 4 : : S 5 TANGGAL P S P S 6 7 8 9 KET P 10 S 11 12 KEPALA SUB BAGIAN/ SEKRETARIS Tempat. Bulan dan Tahun NAMA JABATAN NAMA PEJABAT Pangkat NIP. . Tanggal.110 LAMBANG DAERAH KOP NASKAH DINAS PERANGKAT DAERAH DAFTAR HADIR BULAN MINGGU N O.

111 .

............................................................... : ..................... Bulan dan Tahun GUBERNUR ……………… NAMA JELAS .................................................................................. Dengan ini memberikan penghargaan kepada Nama : ................................................................101 GUBERNUR …………… Nomor PIAGAM PENGHARGAAN : GUBERNUR ………….............................. Tempat............... NIP/NRP : ........................................................................................................……................................. Tanggal..................... Jabatan : ..................................................................................................................................................................................... Instansi : ............................................ Tempat/Tanggal lahir : .............................................

........................................................ Tempat/Tanggal lahir : .......................... Jabatan : ............................................. NIP/NRP : ........ Instansi : ............................................. Tanggal............ Tempat................................... Bulan dan Tahun BUPATI/WALIKOTA……………… NAMA JELAS : ............................................................................................................................. Dengan ini memberikan penghargaan kepada Nama : ...........102 BUPATI/WALIKOTA …………… PIAGAM PENGHARGAAN Nomor : BUPATI/WALIKOTA ……………………..................................................................

..………..… Tempat. ………………… yang diselenggarakan oleh ………………………………… dari tanggal .….…… bertempat di ……. Tanggal.d …. Bulan dan Tahun GUBERNUR ……………… NAMA JELAS . s...105 GUBERNUR ……………… SERTIFIKAT Diberikan kepada : Nama : NIP : Instansi : Sebagai/Atas partisipasinya dalam ………………….…………………….

106 GUBERNUR ……………… SERTIFIKAT Diberikan kepada : Nama : NIP : Instansi : Sebagai/Atas partisipasinya dalam ………………….. s. Tanggal.…. ………………… yang diselenggarakan oleh ………………………………… dari tanggal .…… bertempat di ……....………..d ….… Tempat.……………………. Bulan dan Tahun BUPATI/WALIKOTA ……………… NAMA JELAS .

..................................................yang diselenggarakan oleh Badan Pendidikan dan Pelatihan Provinsi di ............. Instansi : .............. NAMA .........…………....................................................... Tempat......................................................Berdasarkan PP Nomor 101 Tahun 2000............ Tanggal...................... Ruang : .................... LULUS Kualifikasi : Pada Pendidikan dan Pelatihan .......................dari tanggal ............./DDN Gubernur ……….................... Jabatan : ...........105 GUBERNUR …..........yang meliputi ................................../........ Bulan dan Tahun GUBERNUR ……………......................sampai dengan . dan Keputusan Menteri Dalam Negeri Nomor 38 Tahun 2002 dan ketentuan-ketentuannya menyatakan bahwa : Pas foto 4 x6 Nama : ........ Provinsi ....... Tempat/Tanggal lahir : ................................................./........................................................................ NIP/NRP : 000000000/0000 Pangkat/Gol........ SURAT TANDA TAMAT PENDIDIKAN DAN PELATIHAN Nomor : ..../......................................................

........................ ...…………………………….............................. Tempat.....................…..... …………………………………………………………………………………………………………....…………….... ………………………………………………………………………………………………………..................... Bulan dan Tahun KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH ……………………………… NAMA PEJABAT PANGKAT NIP............. Khusus : (ditentukan oleh penyelenggara dengan mengacu pada tema umum dan issue aktual setempat) ...................…………………….......... Tanggal..……………………… ……………………………………………………………………………………………................................……...............................106 Bagian Belakang STTPP AGENDA PEMBELAJARAN TEMA Umum : (ditentukan Badan Diklat Depdagri) ………........... ……………………………………………………………………………………………………….....................…..

............................... Kualifikasi : LULUS Pada Pendidikan dan Pelatihan ./DDN Gubernur ………...............107 GUBERNUR ………….................. Ruang Jabatan Instansi : ........................Berdasarkan PP Nomor 101 Tahun 2000......................n.........................................yang diselenggarakan oleh Badan Pendidikan dan Pelatihan Provinsi di .............dari tanggal ......................................... KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH NAMA PEJABAT . SURAT TANDA TAMAT PENDIDIKAN DAN PELATIHAN LAMBANG DAERAH Nomor : ........................ : .................................................................... : ... GUBERNUR ……………............... Bulan dan Tahun a... : ............................/........................................................./.......................... dan Keputusan Menteri Dalam Negeri Nomor 38 Tahun 2002 dan ketentuan-ketentuannya menyatakan bahwa : Pas foto 4 x6 Nama Tempat/Tanggal lahir NIP/NRP Pangkat/Gol................... Provinsi .............................yang meliputi ........................................................................ : 000000000/0000 : ...................sampai dengan ......../........ Tanggal.. Tempat......

....108 Bagian Belakang STTPP AGENDA PEMBELAJARAN TEMA Umum : (ditentukan Badan Diklat Depdagri) ………..................... …...... Tanggal.................……………………. Bulan dan Tahun KEPALA BIDANG DIKLAT ……………………………… NAMA PEJABAT PANGKAT NIP. Khusus : (ditentukan oleh penyelenggara dengan mengacu pada tema umum dan issue actual setempat) …........................................................…….....................................……… …………………………………………………………………………………………………………………………..........................…………………………………………………………………………………………………..............................… Tempat....................…………………………………………………............................................ ...................… …………………………………………………………………………………………………………………………...................................…………………… ……………………………………………………………………………………………………..

109

BUPATI/WALIKOTA …………..
SURAT TANDA TAMAT PENDIDIKAN DAN PELATIHAN
Nomor

: ...................../..................../DDN

Bupati/Walikota ………..Berdasarkan PP Nomor 101 Tahun 2000, dan Keputusan Menteri Dalam Negeri Nomor 38 Tahun 2002 dan ketentuan-ketentuannya
menyatakan bahwa :

Pas foto
4 x6

Nama
Tempat/Tanggal lahir
NIP/NRP
Pangkat/Gol. Ruang
Jabatan
Instansi

: ...........................................................................................
: .................................../..................................
: 000000000/0000
: ................................../....................................
: ...........................................................................................
: ............................................................................................

Kualifikasi

:

LULUS
Pada Pendidikan dan Pelatihan ...................... Kabupaten/Kota ............................yang diselenggarakan oleh Badan Pendidikan dan Pelatihan Kabupaten/Kota
di ........................................ dari tanggal .......... sampai dengan ...... yang meliputi ....................................
Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun
BUPATI/WALIKOTA……………..

NAMA

110

Bagian Belakang STTPP
AGENDA PEMBELAJARAN
TEMA
Umum

:

(ditentukan Badan Diklat Depdagri) ……….……………………...............................................…………………………….…….
……………………………………………………………………………………………………….…................................................
……………………………………………………………………………………………………….….................................................

Khusus

:

(ditentukan oleh penyelenggara dengan mengacu pada tema umum dan issue actual setempat) ..………………………
……………………………………………………………………………………………................................................…………….
………………………………………………………………………………………………………….................................................

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH
………………………………

NAMA PEJABAT
PANGKAT
NIP.

111

BUPATI/WALIKOTA…………..
SURAT TANDA TAMAT PENDIDIKAN DAN PELATIHAN

LAMBANG
DAERAH

Nomor

: ...................../..................../DDN

Bupati/Walikota ………..Berdasarkan PP Nomor 101 Tahun 2000, dan Keputusan Menteri Dalam Negeri Nomor 38 Tahun 2002 dan ketentuan-ketentuannya
menyatakan bahwa :

Pas foto
4 x6

Nama
Tempat/Tanggal lahir
NIP/NRP
Pangkat/Gol. Ruang
Jabatan
Instansi

: ...........................................................................................
: .................................../..................................
: 000000000/0000
: ................................../....................................
: ...........................................................................................
: ............................................................................................

Kualifikasi

:

LULUS
Pada Pendidikan dan Pelatihan ...................... Kabupaten/Kota ............................yang diselenggarakan oleh Badan Pendidikan dan Pelatihan Kabupaten/Kota
di ........................................ dari tanggal .......... sampai dengan ...... yang meliputi ....................................

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun

a.n. BUPATI/WALIKOTA……………..
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH

NAMA PEJABAT

……………………................…………………………………………………................................................. Khusus : (ditentukan oleh penyelenggara dengan mengacu pada tema umum dan issue actual setempat) …........................… …………………………………………………………………………………………………………………………......... …..........................…………………………………………………………………………………………………........................................................................................ ...112 Bagian Belakang STTPP AGENDA PEMBELAJARAN TEMA Umum : (ditentukan Badan Diklat Depdagri) ……….............… Tempat...……. Bulan dan Tahun KEPALA BIDANG DIKLAT ……………………………… NAMA PEJABAT PANGKAT NIP......……… …………………………………………………………………………………………………………………………...........…………………… ……………………………………………………………………………………………………................................................................ Tanggal......

b. a.n. KEPALA BAGIAN UMUM. P.n. Penggunaan “ u. HANAFIE Pangkat Pangkat NIP. a. WALIKOTA PANGKALPINANG SEKRETARIS DAERAH u. Plt. u.b. GUBERNUR KEPULAUAN RIAU SEKRETARIS DAERAH u. SOEGITO Pangkat NIP. 2.n.b.n.p.b. NIP a. RACHMADANI M. EMAS KOMALA SARI. WINARTO Pangkat NIP. SE Pangkat NIP .n.n.n. ZAINAL ABIDIN Pangkat NIP.”: a. CAMAT TAMAN SARI SEKRETARIS CAMAT. ASISTEN ADMINISTRASI. Plh DAN Pj 1. WALIKOTA MATARAM SEKRETARIS DAERAH u.n. GUBERNUR SUMATERA UTARA SEKRETARIS DAERAH. PENEMPATAN a.n. a. a. LURAH PISANGAN SEKRETARIS LURAH. ASISTEN ADMINISTRASI. Penggunaan “a. BUPATI MUARA ENIM SEKRETARIS DAERAH.b. SIMON NASUTION Pangkat NIP. u.”: a.B.

BUPATI SRAGEN IZUDDIN C. naskah dinas sebelum ditandatangani oleh gubernur. e. d. wakil bupati/wakil walikota. kepala dinas. untuk keamanan isi naskah dinas yang jumlahnya lebih dari satu halaman. ALIMUDIN SABE 5. . Penggunaan “Pj” : Pj. dibubuhkan pada lembar pertama. naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk hukum/surat yang lebih dari satu lembar. pada lembar lampiran dipojok sebelah kanan atas ditulis lampiran:surat. Penggunaan “Plh” : Plh. nomor dan tanggal serta pada bagian akhir sebelah kanan bawah ditandatangani oleh pejabat yang berwenang. c. kepala badan. Plt. setiap lembarnya di paraf pada pojok kiri kertas bagian bawah. redaksi dan penulisan naskah dinas tersebut sesuai dengan tugas pokok dan fungsinya. naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat yang mempunyai lampiran. BUPATI BIAK NUMFOR WAKIL BUPATI. WALIKOTA TANJUNGPINANG WAKIL WALIKOTA. paraf untuk surat perintah perjalanan dinas. f. inspektur dan direktur rumah sakit umum harus diparaf terlebih dahulu oleh maksimal tiga orang pejabat secara berjenjang untuk bertanggung jawab terhadap substansi. a. GUBERNUR KALIMANTAN TIMUR WAKIL GUBERNUR. penempatan paraf tersebut pada lembar terakhir naskah dinas sesuai arah jarum jam dimulai dari sebelah kiri nama pejabat yang akan menandatangani. sebelum naskah dinas tersebut ditandatangani oleh pejabat yang berwenang maka harus dibubuhkan paraf pejabat pengolah pada sudut kanan bawah setiap halaman. HASAN ABDULLAH WANIZAR 4. wakil gubernur. BUPATI BENGKULU HAMDANI Pj. sekretaris DPRD. 1. b.114 3. Penggunaan “Plt”: Plt. Pembubuhan Paraf Hierarkhis. Drs. naskah dinas yang konsepnya dibuat oleh pejabat yang akan menandatangani naskah dinas tersebut tidak memerlukan paraf. bupati/walikota. asisten. PARAF DAN PENULISAN NAMA. ACHMAD RIDWAN Plh. GUBERNUR SUMATERA SELATAN WAKIL GUBERNUR. sekretaris daerah.

naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk hukum yang materinya menyangkut kepentingan unit lain sebelum ditandatangani oleh pejabat yang berwenang harus diparaf terlebih dahulu oleh unit pengolah.... nama pejabat yang menduduki jabatan struktural dan fungsional menggunakan gelar. Kantor …. d. Ass. Contoh paraf hierarkhis dalam bentuk searah jarum jam: (2) WALIKOTA BEKASI (3) (1) ASNAWI Contoh paraf hierarkhis dalam bentuk matrik: PARAF HIERARKHIS Sekda…. dst Contoh paraf koordinasi : a) di lingkungan provinsi. dst Bagian …. . penulisan nama bupati/walikota dan nama wakil bupati/wakil walikota pada naskah dinas dalam bentuk produk hukum tidak menggunakan gelar. dst dst Biro .. a. penulisan nama gubernur dan nama wakil gubernur pada naskah dinas dalam bentuk surat dapat menggunakan gelar... penulisan nama bupati/walikota dan nama wakil bupati/wakil walikota pada naskah dinas dalam bentuk surat dapat menggunakan gelar. PARAF KOORDINASI PARAF KOORDINASI b) di lingkungan kab/kota.. NIP dan pangkat. penulisan nama gubernur dan nama wakil gubernur pada naskah dinas dalam bentuk produk hukum tidak menggunakan gelar.. Penulisan nama pejabat yang berwenang menandatangani naskah dinas. b..115 2. …. c.. a.… Biro/Bag.. e. dst 3. unit lain yang terkait pada lembar terakhir naskah.. paraf Koordinasi dibuat dalam bentuk stempel persegi empat.… Badan …… Bagian …… Badan …… Kantor …... c. unit lain yang terkait dan biro/bagian hukum pada setiap lembar naskah. Dinas …… Bagian …… Dinas …… Biro ….. b. naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat yang materinya menyangkut kepentingan unit lain sebelum ditandatangani oleh pejabat yang berwenang harus diparaf terlebih dahulu oleh unit pengolah.…. Pembubuhan paraf koordinasi. PARAF KOORDINASI PARAF KOORDINASI Biro ……...

8 cm 4 cm Lambang Negara/Daerah Yang tidak menggunakan lambang 1 cm 2. contoh stempel jabatan. a.116 D. 3. BENTUK UKURAN DAN ISI STEMPEL.7 cm 1. STEMPEL JABATAN DAN STEMPEL SKPD. * * 2. Yang menggunakan lambang.7 cm 3. stempel sekretariat daerah dan sekretariat dewan. b.8 cm 4 cm .

.117 c. d. stempel satuan kerja perangkat daerah. stempel unit pelaksana teknis daerah. desa dan sekretariat desa. e. stempel kecamatan. kelurahan.

tulisan nama pemerintah daerah dengan huruf arial 14. E.go.Belitung Kelurahan Air Itam Telepon: (0717) 439325. 439327 Faks : (0717) 439323 Email: . 0. Perbandingan huruf pada kop naskah dinas antara tulisan nama pemerintah daerah dan nama satuan kerja perangkat daerah adalah 3 : 4.Website: bangkabelitungprov. 1.8 cm Contoh stempel untuk KTP dengan skala 4 : 1.7 cm 1. b. UKURAN DAN ISI KOP NASKAH DINAS.2 cm 1.id .118 f. tulisan nama satuan kerja perangkat daerah dengan huruf arial 18. 2. a.5 cm 1. stempel satuan kerja perangkat daerah untuk keperluan tertentu. BENTUK. Bentuk dan isi kop naskah dinas seperti pada contoh berikut : Contoh 1 : Kop naskah dinas gubernur dan bupati/walikota. GUBERNUR KEPULAUAN BANGKA BELITUNG Komplek Perkantoran dan Pemukiman Terpadu Pemerintah Provinsi Kepulauan Bangka .

PEMERINTAH PROVINSI D..id PEMERINTAH KOTA BANDAR LAMPUNG SEKRETARIAT DAERAH Jalan Dokter Susilo Nomor 2 Bandar Lampung 35214 Telepon (0721) 252300 – 252641 Faks. Rivai.go. (0718) 7362075 Email : info@bangkatengahkab. webside.sumselprov. PEMERINTAH PROVINSI BENGKULU SEKRETARIAT DAERAH Jalan Pembangunan Nomor 1 Padang Harapan Bengkulu 38225 Telepon : (0736) 21502 Faks : (0736) 21502 Email : arys_munandar@yahoo..go... Kepatihan Danurejan Yogjakarta 55213 Telepon: (0274) 562811 Pesawat : 1212-1217 Faks: (0274) 562811 Email: bapeda@pemda-diy .id Contoh 2 : Kop naskah dinas Sekretariat Dewan Perwakilan Rakyat Daerah.... Contoh 4 : Kop naskah dinas Satuan Kerja Perangkat Daerah.id Contoh 3 : Kop naskah dinas sekretariat daerah. Palembang Kode Pos 20137 Telepon.. (0711) 313184.dprd. 311537. PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA SELATAN SEKRETARIAT DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH Jalan Kapten.. (0711) 320121 www..com Website : www. A.. YOGYAKARTA BADAN PERENCANAAN PEMBANGUNAN DAERAH Alamat : Komp. ..bengkulu.go.119 BUPATI BANGKA TENGAH Jalan. Provinsi Kepulauan Bangka Belitung Telepon. 351272 Faks.I..... Raya By Pass Nomor 01 Koba..

120 PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO KANTOR CATATAN SIPIL DAN KEPENDUDUKAN Jalan Patimura Nomor 76 Bojonegoro (kode pos) Jawa Timur Telepon (0353) 881256 E-mail : capil@bojonegoro. 197 Surabaya (kode pos) Jawa Timur Telepon (031) 8439473. Babel Telepon (0717) 423029. 8439372 E-mail ……… .go.Pekanbaru.id PEMERINTAH KOTA SURABAYA DINAS KESEHATAN Jalan Jemursari No. 423456 E-mail ……… PEMERINTAH KOTA PANGKALPINANG KECAMATAN TAMAN SARI KELURAHAN GEDUNG NASIONAL II Jalan Jend. Babel Telepon (031) 8439473. PEMERINTAH KOTA PANGKALPINANG KECAMATAN TAMAN SARI Jalan Ahmad Yani No.go. Kode Pos : 28126 Telp : 0761-45505. 8439372 E-mail ……… Contoh 5 : Kop naskah dinas kecamatan dan kelurahan. 10 Pangkalpinang 33127 Kep. Sudirman No.id PEMERINTAH PROVINSI RIAU DINAS KOMUNIKASI INFORMATIKA DAN PDE Jalan Jend. Sudirman Nomor 460 . Faks : 0761-45507 email : dkipde@riau. 12 Pangkalpinang 33127 Kep.

Kepada Yth. ……………………… di – Stempel ………………… Kode Pos (garuda kuning emas) WALIKOTA BALIKPAPAN Jalan Jenderal Sudirman Nomor 13 Balikpapan (kode Pos) Telepon : (0542) 421420 Faks./…/……./…. Stempel Kepada Yth.... Sdr. UKURAN HURUF..121 F. Perbandingan huruf pada sampul naskah dinas antara tulisan nama pemerintah daerah dan tulisan nama satuan kerja perangkat daerah adalah 3 : 4 a. (garuda kuning emas) GUBERNUR LAMPUNG Jalan Wolter Mngisidi Nomor 69 Telukbetung (kode Pos) Telp (0721) 21087 Faks./…/…... b. Kepada Yth. UKURAN DAN ISI SAMPUL NASKAH DINAS. Sdr. Contoh 1 : Kop sampul naskah dinas gubernur dan bupati/walikota.. ……………………… di – ………………… Kode Pos Contoh 2 : Kop sampul naskah dinas sekretariat daerah dan sekretariat DPRD .. tulisan nama pemerintah daerah dengan huruf arial 14./…./…/…. tulisan nama satuan kerja perangkat daerah dengan huruf arial 18. ……………………… di – Stempel ………………… Kode Pos (garuda kuning emas) BUPATI LAMPUNG UTARA Jalan Jenderal Sudirman Nomor 1 Kotabumi (kode Pos) Telepon : (0724) 21087 Faks. (0724) 22706 Nomor : …. (0542) 733711-716365 Nomor : …./…. Sdr. BENTUK. (0721) 22706 Nomor : ….

. (0731) ./….….122 PEMERINTAH PROVINSI JAWA BARAT SEKRETARIAT DAERAH Jalan Diponogoro Nomor 22. Sdr.…. (022) 000000 Faks. Syamsudin No 25 Sukabumi.../….(kode Pos) Telepon. (022) 000000 Nomor : ….. Nomor : ….…./…/… Kepada Yth. Bandung (kode Pos) Telepon. Bandung (kode Pos) Telepon./…..…. ……………………… di – ………………… Kode Pos .... Sdr. (022) 000000 Faks. ……………………… di – Stempel ………………… Kode Pos PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI SEKRETARIAT DAERAH Jalan R. (022) 240 746 Nomor : …./…/… Stempel Kepada Yth. ……………………… di – Stempel ………………… Kode Pos PEMERINTAH KABUPATEN LAHAT SEKRETARIAT DPRD Jalan Kolonel Barlian./…./…/… Kepada Yth. ……………………… di – Stempel ………………… Kode Pos PEMERINTAH PROVINSI JAWA BARAT SEKRETARIAT DPRD Nomor Jalan Diponogoro Nomor 22./…/… Yth. (022) 000000 Kepada : …. (0731) 321021 Faks... Sdr. Sdr.. Bandar Jaya Lahat (kode Pos) Telepon... (022) 225020 Faks.

. (0741) 62057. 0000 000000 Nomor : ….. ……………………… di – Stempel ………………… Kode Pos PEMERINTAH KABUPATEN POSO DINAS PENDAPATAN DAERAH Jalan Pangeran Sumbah Nomor 1 Poso (kode Pos) Telepon. ……………………… : …..62122 www.bappedajambi.…. ……………………… di – ………………… Kode Pos ./…./………/…… Kepada Yth. Sdr. 63494 Faks.M.…./…./……/…… Stempel Kepada Yth.…. e-mail : bappeda@pempropjambi.Noor Admadibrata Nomor1 Telanai Pura Jambi Telp. Nomor Kepada Yth.…./…/… di – Stempel ………………… Kode Pos PEMERINTAH PROVINSI JAMBI BADAN PERENCANAAN PEMBANGUNAN DAERAH Jalan R../…..….../…. PEMERINTAH PROVINSI BENGKULU DINAS KESEHATAN Jalan Basuki Rachmat. Nomor : …. (0741) 65598. Sdr. Sdr..go.. Bengkulu Telepon 0000 000000 Faks. (0452) 21888 Faks... ……………………… di – Stempel ………………… Kode Pos PEMERINTAH KABUPATEN MUSI RAWAS BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH Jalan Yos Sudarso Km 7 Taba Pingin Lubuklinggau (Kode Pos) Telepon (0733) 451765 Faks (0733) …….….../………/…… Kepada Yth.123 Contoh 3 : Kop sampul naskah dinas satuan kerja perangkat daerah.go...id..id Nomor : …. (0731) . Sdr.

...... ……………………… di – Stempel ………………… Kode Pos PEMERINTAH KABUPATEN SIAK KECAMATAN SIAK KELURAHAN KAMPUNG DALAM Jalan Basuki Abdullah No.......... 2 Kampung Dalam(Kode Pos) Telepon.... ……………………… di – Stempel ………………… Kode Pos Contoh 4 : Kop sampul naskah dinas kecamatan.. Sdr./……/…… Kepada Yth../……/…… Stempel Kepada Yth. ……………………… di – ………………… Kode Pos ..... .. Faks.. Faks. Nomor : …. 23 Pangkalpinang (32127) Telepon (0717) 421534 Faks.…........../….../….../…..…. Nomor : ….3 Ronggurnihuta (Kode Pos) Telepon . . PEMERINTAH KABUPATEN SAMOSIR KECAMATAN RONGGUR NIHUTA Jalan Kantor Camat No.…. Nomor : .../……/…… Kepada Yth..... kelurahan dan desa..124 PEMERINTAH KOTA PANGKALPINANG KANTOR ARSIP DAERAH Jalan Bukit Baru No. Sdr... Sdr..... ...

seng/plat dan lain sebagainya. Contoh : 2.125 G. ukuran huruf “ 3 “ untuk tulisan pemerintah provinsi atau kabupaten/kota. b. 2. . Bahan papan nama satuan kerja perangkat daerah disesuaikan dengan kebutuhan daerah. a. Bahan huruf papan nama diatur sesuai kebutuhan. beton. BAHAN. misalnya dari bahan kayu. dapat menggunakan cat atau dari bahan lain seperti seng/plat atau semen dan lain sebagainya. Perbandingan ukuran huruf 3 : 4. BENTUK. Papan nama satuan kerja perangkat daerah berbentuk empat persegi panjang berbentuk segi empat. UKURAN DAN ISI PAPAN NAMA. BENTUK. ukuran huruf “ 4 “ untuk tulisan nama satuan kerja perangkat daerah. 3. UKURAN. 1. 1.

3221577. 3224655 .126 Contoh 1 : Papan nama Kantor KANTOR Gubernur dan Bupati/Walikota. (0536) 3221150. GUBERNUR KEPULAUAN BANGKA BELITUNG Komplek Perkantoran dan Pemukiman Terpadu Jalan Air Itam Pangkalpinang (kode pos) Telepon (0717) 439325 KANTOR BUPATI TABALONG Jalan Pangeran Antasari Nomor 1 Tanjung (kode pos) Telepon (0526) 2021035 KANTOR WALIKOTA PANGKALPINANG Jalan Bukit Intan Pangkalpinang 33143 Telepon (0717) 412466 Contoh 2 : Papan nama Satuan Kerja Perangkat Daerah. Parman Nomor 03 Palangka Raya (kode pos) Telp. PEMERINTAH KABUPATEN BENGKALIS BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH Jalan Antara Bengkalis (kode pos) Telepon (0766) 22054 PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN TENGAH DINAS PEKERJAAN UMUM Jalan Letjend S.

I. YOGYAKARTA BADAN PERENCANAAN PEMBANGUNAN DAERAH Komplek Kepatihan Danurejan Yogyakarta (kode pos) Telepon: (0274) 562811 Pesawat : 1212-1217 PEMERINTAH KABUPATEN BANGKA DINAS PEKERJAAN UMUM Diponegoro Sungailiat (kode pos) ContohJalan 4 : Papan nama Kecamatan dan Kelurahan/Desa Telepon (0717) 92162-93851 PEMERINTAH KOTA BEKASI KECAMATAN BEKASI BARAT Jalan Ahmad Yani No.127 PEMERINTAH PROVINSI D. 5 Kranji Bekasi (kode pos) Telepon (021) 885 6565 PEMERINTAH KOTA DEPOK KECAMATAN BAKTI JAYA KELURAHAN SUKMAJAYA Jalan Jend. Sudirman Depok (kode pos) Telepon (021) 885 6565 PEMERINTAH KABUPATEN BEKASI TIMUR KECAMATAN BANTAR GEBANG DESA MUSTIKA JAYA Jalan Wolter Monginsidi Bekasi Timur (kode pos) Telepon (021) 885 6565 .

.. KANTOR ........ BADAN . Jalan Merdeka Nomor 105 Blitar (kode pos) Telepon (0342) 801171 MENTERI DALAM NEGERI ttd GAMAWAN FAUZI Salinan sesuai dengan aslinya KEPALA BIRO HUKUM PERWIRA ......... PEMERINTAH PROVINSI JAWA BARAT 1... BADAN .... 1. 3..... Jalan Diponegoro Nomor 22 Bandung (kode pos) Telepon (022) 000000 PEMERINTAH KOTA BLITAR 1.. DINAS .. 2. 2........ DINAS ....... Papan nama yang terletak satu atap/satu komplek.128 Contoh 5.. KANTOR ...

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful