P. 1
ASUHAN KEPERAWATAN BRONKOPNEUMONIA

ASUHAN KEPERAWATAN BRONKOPNEUMONIA

|Views: 683|Likes:
Published by Julia Dhe Rina

More info:

Published by: Julia Dhe Rina on Feb 13, 2011
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOCX, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

07/21/2013

pdf

text

original

ASUHAN KEPERAWATAN BRONKOPNEUMONIA

ASUHAN KEPERAWATAN BRONKOPNEUMONIA atau sering disebut BRPN
Sebelum melangkah pada asuhan keperawatan brokopneumonia (BRPN) atau askep
bronkopneumonia, kita perlu pahami pengertian bronkopneumonia,etiologi
bronkopneumonia,maniIestasi klinik bronkopneumonia,patoIisiologi bronkopneumonia baru kita
melangkah ke asuhan keperawatan bronkopneumonia

A. Pengertian
Pneumonia adalah inIlamasi atau inIeksi pada parenkim paru ( Betz C, 2002 )
Pneumonia adalah peradangan alveoli atau pada parenchim paru yang teriadi pada anak. (Suriadi
Yuliani, 2001)
Pneumonia adalah suatu peradangan paru yang disebabkan oleh bermacam- macam etiologi
seperti bakteri, virus, iamur dan benda asing (IKA, 2001)
Jadi bronkopnemonia adalah inIeksi atau peradangan pada iaringan paru terutama alveoli atau
parenkim yang sering menyerang pada anak anak
B. Etiologi
Pneumonia bisa dikatakan sebagai komplikasi dari penyakit yang lain ataupun sebagai penyakit
yang teriadi karena etiologi di bawah ini
Sebenarnya pada diri manusia sudah ada kuman yang dapat menimbulkan pneumonia sedang
timbulnya setelah ada Iaktor- Iaktor prsesipitasi yang dapat menyebabkan timbulnya

? Bakteri
Organisme gram positiI yang menyebabkan pneumonia bakteri adalah steprokokus pneumonia,
streptococcus aureus dan streptococcus pyogenis.
? Virus
Pneumonia virus merupakan tipe pneumonia yang paling umum ini disebabkan oleh virus
inIluenza yang menyebar melalui transmisi droplet. Cytomegalovirus yang merupakan sebagai
penyebab utama pneumonia virus.
? Jamur
InIeksi yang disebabkan oleh iamur seperti histoplasmosis menyebar melalui penghirupan udara
yang mengandung spora dan biasanya ditemukan pada kotoran burung.
? Protozoa
Ini biasanya teriadi pada pasien yang mengalami imunosupresi seperti pada pasien yang
mengalami imunosupresi seperti pada penderita AIDS.

C. ManiIestasi klinis
? Pneumonia bakteri
Geiala awal :
- Rinitis ringan
- Anoreksia
- Gelisah
artikel di blog.ilmukeperawatan.com
Berlaniut sampai :
- Demam
- Malaise
- NaIas cepat dan dangkal ( 50 80 )
- Ekspirasi bebunyi
- Lebih dari 5 tahun, sakit kepala dan kedinginan
- Kurang dari 2 tahun vomitus dan diare ringan
- Leukositosis
- Foto thorak pneumonia lobar
? Pneumonia virus
Geiala awal :
- Batuk
- Rinitis
Berkembang sampai
- Demam ringan, batuk ringan, dan malaise sampai demam tinggi, batuk hebat dan lesu
- EmIisema obstruktiI
- Ronkhi basah
- Penurunan leukosit
? Pneumonia mikoplasma
Geiala awal :
- Demam
- Mengigil
- Sakit kepala
- Anoreksia
- Mialgia
Berkembang meniadi :
- Rinitis
- Sakit tenggorokan
- Batuk kering berdarah
- Area konsolidasi pada pemeriksaan thorak
D. PatoIisiologi
Adanya gangguan pada terminal ialan naIas dan alveoli oleh mikroorganisme patogen yaitu virus
dan stapilococcus aurens, H. InIluenza dan streptococcus pneumoniae bakteri.
Terdapat inIiltrat yang biasanya mengenai pada multipel lobus. Teriadinya destruksi sel dengan
menanggalkan debris celluler ke dalam lumen yang mengakibatkan gangguan Iungsi alveolar
dan ialan naIas.
Pada anak kondisi ini dapat akut maupun kronik misal pad AIDS, Cystic Fibrosis, aspirasi benda
asing dan congenital yang dapat meningkatkan risiko pneumonia.
E. Pemeriksaan diagnostik
1. Foto polos : digunakan untuk melihat adanya inIeksi di paru dan status pulmoner
2. Nilai analisa gas darah: untuk mengetahui status kardiopulmoner yang berhubungan dengan
oksigenasi
3. Hitung darah lengkap dan hitung ienis: digunakan untuk menetapkan adanya anemia, inIeksi
dan proses inIlamasi
4. Pewarnaan gram: untuk seleksi awal anti mikroba
5. Tes kulit untuk tuberkulin: untuk mengesampingkan kemungkinan teriadi tuberkulosis iika
anak tidak berespon terhadap pengobatan
6. iumlah lekosit: teriadi lekositosis pada pneumonia bakterial
7. Tes Iungsi paru: digunakan untuk mengevaluasi Iungsi paru, menetapkan luas dan beratnya
penyakit dan membantu memperbaiki keadaan.
8. Spirometri statik digunakan untuk mengkaii iumlah udara yang diinspirasi
9. Kultur darah spesimen darah untuk menetapkan agen penyebab seperti
virus
Pathway
F. Penatalaksanaan medis
? Pengobatan supportive bila virus pneumonia
? Bila kondisi berat harus dirawat
? Berikan oksigen, Iisiotherapi dada dan cairan intravena
? Antibiotik sesuai dengan program
? Pemeriksaan sensitivitas untuk pemberian antibiotik
G. Penatalaksanaan perawatan
1. Pengkaiian
- Kaii status pernaIasan
- Kaii tanda- tanda distress pernaIasan
- Kaii adanya demam, tachicardia, malaise, anoreksia, kegeisahan
2. Diagnosa keperawatan
1. Bersihan ialan naIas tidak eIektiI berhubungan dengan penumpukan sekret di ialan naIas
2. Gangguan petukaran gas berhubungan dengan meningkatnya sekresi dan akumulasi exudat
3. Risiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan demam, menurunnya intake dan
tachipnea
4. Risiko tinggi teriadi inIeksi berhubungan dengan tindakan invasiI pemasangan inIus
5. Risiko tinggi teriadi kerussakan integritas kulit berhubungan dengan bed rest total
6. Risiko tinggi teriadi cedera berhubungandengan keiang
3. Perencanaan
1. Bersihan ialan naIas tidak eIektiI berhubungan dengan penumpukan sekret di ialan naIas
Tuiuan: setelah dilaksakan asuhan keperawatan selama 3 x 24 iam ialan naIas meniadi bersih
Kriteria:
- Suara naIas bersih tidak ada ronkhi atau rales, wheezing
- Sekret di ialan naIas bersih
- Cuping hidung tidak ada
- Tidak ada sianosis
Intervensi:
- Kaii status pernaIasan tiap 2 iam meliputi respiratory rate, penggunaan otot bantu naIas, warna
kulit
- Lakukan suction iika terdapat sekret di ialan naIas
- Posisikan kepala lebih tinggi
- Lakukan postural drainage
- Kolaborasi dengan Iisiotherapist untuk melaakukan Iisiotherapi dada
- Jaga humidiIasi oksigen yang masuk
- Gunakan tehnik aseptik dalam penghisapan lendir
2. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan adanya penumpukan cairan di alveoli paru
Tuiuan: setelah dilaksakan asuhan keperawatan selama 3 x 24 iam pertukaran gas dalam alveoli
adekuat.
Kriteria:
- Akral hangat
- Tidak ada tanda sianosis
- Tidak ada hipoksia iaringan
- Saturasi oksigen periIer 90°
Intervensi:
- Pertahankan kepatenan ialan naIas
- Keluarkan lendir iika ada dalam ialan naIas
- Periksa kelancaran aliran oksigen 5-6 liter per menit
- Konsul dokter iaga iika ada tanda hipoksia/ sianosis
- Awasi tingkat kesadaran klien
3. Risiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan demam, menurunnya intake dan
tachipnea
Tuiuan: setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 iam tidak teriadi kekurangan
volume cairan.
Kriteria hasil:
- Tidak ada tanda dehidrasi
- Suhu tubuh normal 36,5-37 0C
- Kelopak mata tidak cekung
- Turgor kulit baik
- Akral hangat
Intervensi:
- Kaii adanya tanda dehidrasi
- Jaga kelancaran aliran inIus
- Periksa adanya tromboplebitis
- Pantau tanda vital tiap 6 iam
- Lakukan kompres dingin iika terdapat hipertermia suhu diatas 38 C
- Pantau balance cairan
- Berikan nutrisi sesuai diit
- Awasi turgor kulit
4. Risiko tinggi teriadi inIeksi berhubungan dengan tindakan invasiI pemasangan inIus
Tuiuan: setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 iam tidak teriadi inIeksi akibat
pemasangan inIus.
Kriteria hasil:
- Aliran inIus lancar
- Tidak ada tanda inIeksi pada tempat pemasangan inIus
- Suhu tubuh dalam batas normal
- Tidak ada tromboplebitis
Intervensi:
- Awasi adanya tanda- tanda inIeksi pada tempat pemasangan inIus
- Jaga kelancaran aliran inIus
- Jaga kenbersihan tempat pemasangan inIus
- Jaga tempat pemasangan inIus tetap kering
- Tutup tempat pemasangan inIus dengankasa betadin
- Ganti lokasi pemasangan inIus tiap 3 x 24 iam
5. Risiko tinggi teriadi kerussakan integritas kulit berhubungan dengan bed rest total
Tuiuan: seletah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 iam tidak teriadi kerusakan
integritas kulit
Kriteria hasil:
- Tidak terdapat luka dekubitus pda lokasi yang tertekan
- Warna kulit daerah tertekan tidak hipoksia, kemerahan
Intervensi:
- Lakukan massage pada kulit tertekan
- Monitor adanya luka dekubitus
- Jaga kulit tetap kering
- Berikan kamIer spiritus pada punggung dan daerah tertekan
- Jaga kebersihan dan kekencangan linen
6. Risiko tinggi teriadi cedera berhubungandengan keiang
Tuiuan: setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 iam tidak teriadi iniuri akibat
keiang
Kriteria hasil:
- Tidak ada iniuri pada bagian tubuh iika teriadi keiang
- Orang tua selalu mengawasi disamping anaknya
- Orang tua melapor iika teriadi keiang
- Tempat tidur terpasang pengaman
Intervensi:
- Pasang pengaman di sisi tempat tidur
- Aniurkan orang tua untuk melapor iika teriadi keiang
- Siapkan sudip lidah/ pasang pada mulut pasien
- Kolaborasi berikan anti keiang luminal dan diazepam
- Berikan obat sesuai program
- Awasi adanya keiang tiap 15 menit sekali
DaItar pustaka
1. Suriadi, Yuliani. Asuhan Keperawatan Pada Anak. Jakarta: CV Sagung Seto;2001
2. StaI Pengaiar FKUI. Ilmu Kesehatan Anak, Buku Kuliah 3. Jakarta:
3. InIomedika;2000
4. Ngastiyah. Perawatan Anak Sakit. Jakarta: EGC; 1997
5. Betz & Sowden. Buku Saku Keperawatan Pediatri. Edisi 3. Jakarta: EGC;2002
6. Wong and Whaley. ( 1995 ). Clinical Manual oI Pediatric Nursing. Philadelphia:
hLLpť//bloaŦllmukeperawaLanŦcom/asuhanŴkeperawaLanŴbronkopneumonlaŦhLml
ASUHAN KEPERAWATAN Bronkopn¢umonia
22 Des
1Ŧ Def|n|s|
Þneumonla merupakan peradanaan akuL parenklm paruŴparu vana blasanva berasal darl
suaLu lnfekslŦ (Þrlceţ 1993)
Þneumonla adalah peradanaan vana menaenal parenklm paruţ dlsLal darl bronklolus
Lermlnalls vana mencakup bronklolus resplraLorlusţ alveollţ serLa menlmbulkan konsolldasl [arlnaan
paru dan menlmbulkan aanaauan perLukaran aas seLempaLŦ (Zulţ 2001)
8ronkopneumonla dlaunakan unuLk menaaambarkan pneumonla vana mempunval pola
penvebaran berbercakţ LeraLur dalam saLu aLau leblh area Lerlokallsasl dldalam bronkl dan meluas
ke parenklm paru vana berdekaLan dl seklLarnvaŦ Þada bronkopneumonla Ler[adl konsolldasl area
berbercakŦ (SmelLzerţ2001)Ŧ

2Ŧ k|as|f|kas| Þneumon|a
klaslflkasl menuruL Zul uahlan (2001) ť
aŦ 8erdasarkan clrl radloloals dan ae[ala kllnlsţ dlbaal aLas ť
Þneumonla Llplkalţ berclrlkan LandaŴLanda pneumonla lobarls denaan opaslLas lobus aLau
lobularlsŦ
Þneumonla aLlplkalţ dlLandal aanaauan resplrasl vana menlnakaL lambaL denaan aambaran
lnfllLraL paru bllaLeral vana dlfusŦ
bŦ 8erdasarkan fakLor llnakunaan
Þneumonla komunlLas
Þneumonla nosokomlal
Þneumonla rekurens
Þneumonla asplrasl
Þneumonla pada aanaauan lmun
Þneumonla hlposLaLlk
cŦ 8erdasarkan slndrom kllnls
Þneumonla bakLerlal berupa ť pneumonla bakLerlal Llpe Llplkal vana LeruLama menaenal
parenklm paru dalam benLuk bronkopneumonla dan pneumonla lobar serLa pneumonla
bakLerlal Llpe campuran aLlplkal valLu per[alanan penvaklL rlnaan dan [arana dlserLal
konsolldasl paruŦ
Þneumonla non bakLerlalţ dlkenal pneumonla aLlplkal vana dlsebabkan Mvcoplasmaţ
Chlamvdla pneumonlae aLau LealonellaŦ

klaslflkasl berdasarkan 8eeves (2001) ť
aŦ CommunlLv Acqulred Þneunomla dlmulal sebaaal penvaklL pernafasan umum dan blsa
berkembana men[adl pneumonlaŦ Þneumonla SLrepLococal merupakan oraanlsme penvebab
umumŦ 1lpe pneumonla lnl blasanva menlmpa kalanaan anakŴanak aLau kalanaan orana LuaŦ
bŦ PosplLal Acqulred Þneumonla dlkenal sebaaal pneumonla nosokomlalŦ Craanlsme seperLl lnl
aerualnlsa pseudomonasŦ kllbsellla aLau aureus sLapllococcusţ merupakan bakLerl umum
penvebab hosplLal acqulred pneumonlaŦ
cŦ Lobar dan 8ronkopneumonla dlkaLeaorlkan berdasarkan lokasl anaLoml lnfekslŦ Sekarana lnl
pneumonla dlklaslflkaslkan menuruL oraanlsmeţ bukan hanva menuruL lokasl anaLomlnva sa[aŦ
dŦ Þneumonla vlralţ bakLerlal dan funal dlkaLeaorlkan berdasarkan pada aaen penvebabnvaţ kulLur
senslflLas dllakukan unLuk menaldenLlflkaslkan oraanlsme perusakŦ

Ŧ Lt|o|og|
aŦ 8akLerl
Þneumonla bakLerl blasanva dldapaLkan pada usla lan[uLŦ Craanlsme aram poslflf seperLl ť
SLepLococcus pneumonlaţ SŦ aerousţ dan sLrepLococcus pvoaeneslsŦ 8akLerl aram neaaLlf seperLl
Paemophllus lnfluenzaţ klebslella pneumonla dan ÞŦ AerualnosaŦ
bŦ vlrus
ulsebabkan oleh vlrus lnfluensa vana menvebar melalul Lransmlsl dropleLŦ CvLomeaalovlrus
dalam hal lnl dlkenal sebaaal penvebab uLama pneumonla vlrusŦ
cŦ !amur
lnfeksl vana dlsebabkan [amur seperLl hlsLoplasmosls menvebar melalul penahlrupan udara vana
menaanduna spora dan blasanva dlLemukan pada koLoran burunaţ Lanah serLa komposŦ
dŦ ÞroLozoa
Menlmbulkan Ler[adlnva ÞneumocvsLls carlnll pneumonla (CÞC)Ŧ 8lasanva men[anaklLl paslen
vana menaalaml lmmunosupreslŦ (8eevesţ 2001)

4Ŧ ÞaLhwavs 8rÞn

3Ŧ ManlfesLasl kllnls
aŦ kesullLan dan saklL pada saaL pernafasan
-verl pleurlLlk
-afas danakal dan mendenakur
1aklpnea
bŦ 8unvl nafas dl aLas area vana menalaml konsolldasl
Menaecllţ kemudlan men[adl hllana
krekelsţ ronklţ eaofonl
cŦ Cerakan dada Lldak slmeLrls
dŦ Menaalall dan demam 38ţ8 H C sampal 41ţ1HCţ dellrlum
eŦ ulafoesls
fŦ Anoreksla
aŦ Malalse
hŦ 8aLuk kenLalţ produkLlf
SpuLum kunlna kehl[auan kemudlan berubah men[adl kemerahan aLau berkaraL
lŦ Cellsah
[Ŧ Slanosls
Area slrkumoral
uasar kuku keblruan
kŦ MasalahŴmasalah pslkososlal ť dlsorlenLaslţ ansleLasţ LakuL maLl

6Ŧ Þemerlksaan Þenun[ana
aŦ Slnar x ť menaldenLlflkasl dlsLrlbusl sLrukLuralŤ dapaL [uaa menvaLakan abses luas/lnfllLraLţ
emplema(sLapllococcus)Ť lnfllLrasl menvebar aLau Lerlokallsasl (bakLerlal)Ť aLau penvebaran
/perluasan lnfllLraL nodul (vlrus)Ŧ Þneumonla mlkoplasma slnar x dada munakln berslhŦ
bŦ CuA ť Lldak normal munakln Ler[adlţ LeraanLuna pada luas paru vana LerllbaL dan penvaklL paru
vana adaŦ
cŦ Þemerlksaan aram/kulLur spuLum dan darah ť dlambll denaan blopsl [arumţ asplrasl
LransLrakealţ bronkoskoplflberoLlk aLau blopsl pembukaan paru unLuk menaaLasl oraanlsme
penvebabŦ
dŦ !uL ť leukoslLosls blasanva adaţ meskl sel darah puLlh rendah Ler[adl pada lnfeksl vlrusţ kondlsl
Lekanan lmun memunaklnkan berkembananva pneumonla bakLerlalŦ
eŦ Þemerlksaan seroloal ť LlLer vlrus aLu lealonellaţ aaluLlnln dlnalnŦ
fŦ LLu ť menlnakaL
aŦ Þemerlksaan funasl paru ť volume unakln menurun (konaesLl dan kolaps alveolar)Ť
Lekanan [alan nafas munakln menlnakaL dan komplaln menurunţ hlpoksemlaŦ
hŦ LlekLrollL ť naLrlum dan klorlda munakln rendah
lŦ 8lllrubln ť munakln menlnakaL
[Ŧ Asplrasl perkuLan/blopsl [arlnaan paru Lerbuka ťmenvaLakan lnLranuklear Llplkal dan
keLerllbaLan slLoplasmlk(CMv) (uoenaesţ 1999)



7Ŧ ÞenaLalaksanaan
aŦ 1erapl okslaen [lka paslen menaalaml perLukaran aas vana Lldak adekuaLŦ venLllasl mekanlk
munakln dlperlukan [lka nllal normal CuA Lldak dapaL dlperLahankan
bŦ 8lok saraf lnLerkosLal unLuk menauranal nverl
cŦ Þada pneumonla asplrasl berslhkan [alan nafas vana LersumbaL
dŦ Þerbalkl hlpoLensl pada pneumonla asplrasl denaan penaaanLlan volume calran
eŦ 1erapl anLlmlkroblal berdasarkan kulLur dan senslLlvlLas
fŦ Supresan baLuk [lka baLuk berslfaL nonprodukLlf
aŦ Analaeslk unLuk menauranal nverl pleurlLlk

8Ŧ Þenaka[lan
hŦ AkLlvlLas / lsLlrahaL
Ce[ala ť kelemahanţ kelelahanţ lnsomnla
1anda ť LeLaralţ penurunan Loleransl Lerhadap akLlvlLas
lŦ Slrkulasl
Ce[ala ť rlwavaL aaaal [anLuna kronls
1anda ť Laklkardlţ penampllan keperanan aLau pucaL

[Ŧ lnLearlLas Lao
Ce[ala ť banvak sLressorţ masalah flnanslal
kŦ Makanan / Calran
Ce[ala ť kehllanaan nafsu makanţ mual / munLahţ rlwavaL uM
1anda ť dlsLensl abdomenţ hlperakLlf bunvl ususţ kullL kerlna denaan Luraor
burukţ penampllan malnuLrusl
lŦ -eurosensorl
Ce[ala ť saklL kepala denaan fronLal
1anda ť perubahan menLal
mŦ -verl / kenvamanan
Ce[ala ť saklL kepala nverl dada menlnakaL dan baLuk mvalalaţ aLralala
nŦ Þernafasan
Ce[ala ť rlwavaL ÞÞCMţ merokok slaareLţ Laklpneaţ dlspneaţ pernafasan danakalţ penaaunaan
oLoL aksesorlţ pelebaran nasal
1anda ť spuLum Ť merah mudaţ berkaraL aLau purulen
Þerkusl Ť pekak dlaLas area vana konsolldaslţ aesekan frlksl pleural
8unvl nafas ť menurun aLau Lak ada dl aLas area vana LerllbaL aLau nafas 8ronklal
lramlLus ť LakLll dan vokal menlnakaL denaan konsolldasl
Warna ť pucaL aLau slanosls blblr / kuku
oŦ keamanan
Ce[ala ť rlwavaL aanaauan slsLem lmunţ demam
1anda ť berkerlnaaLţ menaalall berulanaţ aemeLarţ kemerahanţ munakln pada kasus rubeda /
varlsela
pŦ Þenvuluhan
Ce[ala ť rlwavaL menaalaml pembedahanţ penaaunaan alkohol kronls



llŦ ulaanosa keperawaLan dan lnLervensl
1Ŧ 8erslhan [alan nafas Lldak efekLlf
uapaL dlhubunakan denaan ť
lnflamasl Lrakeobronklalţ pembenLukan oedemaţ penlnakaLan produksl spuLum
-verl pleurlLlk
Þenurunan eneralţ kelemahan
kemunaklnan dlbukLlkan denaan ť
Þerubahan frekuensl kedalaman pernafasan
8unvl nafas Lak normalţ penaaunaan oLoL aksesorl
ulspneaţ slanosls
8enLuk efekLlf / Lldak efekLlf denaan / Lanpa produksl spuLum
krlLerla Pasll ť
Menun[ukkan perllaku mencapal keberslhan [alan nafas
Menun[ukkan [alan nafas paLen denaan bunvl nafas berslhţ Lak ada dlspnea aLau slanosls
lnLervensl ť
Mandlrl
kall frekuensl / kedalaman pernafasan dan aerakan dada
AuskulLasl paru caLaL area penurunan / Lak ada allran udara dan bunvl nafas Lambahan
(kraklesţ menal)
8anLu paslen unLuk baLuk efekLlf dan nafas dalam
Þenahlsapan sesual lndlkasl
8erlkan calran sedlklLnva 2300 ml/harl
kolaborasl
8anLu menaawasl efek penaobaLan nebullzer dan flsloLerapl laln
8erlkan obaL sesual lndlkasl ť mukollLlkţ ekspeLoranţ bronkodllaLorţ analaeslk
8erlkan calran Lambahan
Awasl serl slnar x dadaţ CuAţ nadl okslmeLrl
8anLu bronkoskopl / LorakoslnLesls blla dllndlkaslkan
2Ŧ kerusakan perLukaran aas dapaL dlhubunakan denaan
Þerubahan membran alveolar Ŷ kapller (efek lnflamasl)
Canaauan kapaslLas okslaen darah
kemunaklnan dlbukLlkan oleh ť
ulspneaţ slanosls
1aklkandl
Cellsah / perubahan menLal
Plpoksla
krlLerla Pasll ť
Menun[ukkan perbalkan venLllasl dan okslaenasl [arlnaan denaan CuA dalam renLana
normal dan Lak ada ae[ala dlsLress pernafasan
8erparLlslpasl pada Llndakan unLuk memakslmalkan okslaen
lnLervensl ť
Mandlrl
ka[l frekuenslţ kedalaman dan kemudahan bernafas
Cbservasl warna kullLţ membran mukosa dan kuku
ka[l sLaLus menLal
Awasl sLaLus [anLuna / lrama
Awasl suhu Lubuhţ sesul lndlkaslŦ 8anLu Llndakan kenvamanan unLuk menurunkan demam
dan menaalall
ÞerLahankan lsLlrahaL Lldur
1lnaalkan kepala dan dorona serlna menaubah poslslţ nafas dalam dan baLuk efekLlf
ka[l LlnakaL ansleLasŦ uorona menvaLakan masalah / perasaanŦ
kolaborasl
8erlkan Lerapl okslaen denaan benar
Awasl CuA
3Ŧ Þola nafas Lldak efekLlf
uapaL dlhubunakan denaan ť
Þroses lnflamasl
Þenurunan compllence paru
-verl
kemunaklnan dlbukLlkan oleh ť
ulspneaţ Laklpnea
Þenaaunaan oLoL aksesorl
Þerubahan kedalaman nafas
CuA abnormal
krlLerla Pasll ť
Menun[ukkan pola pernafasan normal / efekLlf denaan CuA dalam renLana normal
lnLervensl ť
Mandlrl
ka[l frekuenslţ kedalaman pernafasan dan ekspansl dada
AuskulLasl bunvl nafas
1lnaalkan kepala dan banLu menaubah poslsl
Cbservasl pola baLuk dan karakLer sekreL
uorona / banLu paslen dalam nafas dalam dan laLlhan baLuk efekLlf
kolaborasl
8erlkan Ckslaen Lambahan
Awasl CuA

4Ŧ ÞenlnakaLan suhu Lubuh
uapaL dlhubunakan ť proses lnfeksl
kemunaklnan dlbukLlkan oleh ť
uemamţ penampllan kemerahan
Menaalallţ Laklkandl
krlLerla Pasll ť
Þaslen Lldak memperllhaLkan Landa penlnakaLan suhu Lubuh
1ldak menaalall
-adl normal
lnLervensl ť
Mandlrl
Cbeservasl suhu Lubuh (4 [am)
ÞanLau warna kullL
Lakukan Llndakan pendlnalnan sesual kebuLuhan
kolaborasl
8erlkan obaL sesual lndlkasl ť anLlsepLlk
Awasl kulLur darah dan kulLur spuLumţ panLau hasllnva seLlap harl
3Ŧ 8eslko Llnaal penvebaran lnfeksl
uapaL dlhubunakan denaan ť
keLldakadekuaLan perLahanan uLama
1ldak adekuaL perLahanan sekunder (adanva lnfekslţ penekanan lmun)
kemunaklnan dlbukLlkan oleh ť
1ldak dapaL dlLerapkan LandaŴLanda dan ae[alaŴae[ala membuaL dlaanosa akLual
krlLerla Pasll ť
Mencapal wakLu perbalkan lnfeksl berulana Lanpa kompllkasl
MenaldenLlflkaslkan lnLervensl unLuk menceaah / menurunkan reslko lnfeksl
lnLervensl ť
Mandlrl
ÞanLau 11v
An[urkan kllen memperhaLlkan penaeluaran sekreL dan melaporkan perubahan warna
[umlah dan bau sekreL
uorona Leknlk mencucl Lanaan denaan balk
ubah poslsl denaan serlna
8aLasl penaun[una sesual lndlkasl
Lakukan lsolasl penceaahan sesual lndlvldu
uorona keselmbanaan lsLlrahaL adekuaL denaan akLlvlLas sedanaŦ
kolaborasl
8erlkan anLlmlkrobal sesual lndlkasl
6Ŧ lnLoleran akLlvlLas
uapaL dlhubunakan denaan
keLldakselmbanaan anLara suplal dan kebuLuhan okslaen
kelemahanţ kelelahan
kemunaklnan dlbukLlkan denaan ť
Laporan verbal kelemahanţ kelelahan dan keleLlhan
ulspneaţ Laklpnea
1aklkandl
ÞucaL / slanosls
krlLerla Pasll ť
Melaporkan / menun[ukkan penlnakaLan Loleransl Lerhadap akLlvlLas vana dapaL dlukur
denaan Lak adanva dlspneaţ kelemahan berleblhan dan 11v dalam renLana normal
lnLervensl ť
Mandlrl
Lvaluasl respon kllen Lerhadap akLlvlLas
8erlkan llnakunaan Lerana dan baLasl penaun[una
!elaskan penLlnanva lsLlrahaL dalam rencana penaobaLan dan perlunva keselmbanaan
akLlvlLas dan lsLlrahaL
8anLu paslen memlllh poslsl vana nvaman unLuk lsLlrahaL / Lldur
8anLu akLlvlLas perawaLan dlrl vana dlperlukan


7Ŧ -verl
uapaL dlhubunakan denaan ť
lnflamasl parenklm paru
8eaksl seluler Lerhadap slrkulasl Loksln
8aLuk meneLap
kemunaklnan dlbukLlkan denaan ť
-verl dada
SaklL kepalaţ nverl sendl
Mellndunal area vana saklL
Þerllaku dlsLrakslţ aellsah
krlLerla Pasll ť
Menvebabkan nverl hllana / LerkonLrol
Menun[ukkan rlleksţ lsLlrahaL / Lldur dan penlnakaLan akLlvlLas denaan cepaL
lnLervensl ť
Mandlrl
1enLukan karakLerlsLlk nverl
ÞanLau 11v
A[arkan Leknlk relaksasl
An[urkan dan banLu paslen dalam Leknlk menekan dada selama eplsode baLukŦ
8Ŧ 8esLl nuLrlsl kurana darl kebuLuhan Lubuh
uapaL dlhubunakan denaan ť
ÞenlnakaLan kebuLuhan meLabollk sekunder Lerhadap demam dan proses lnfeksl
Anoreksla dlsLensl abdomen
krlLerla Pasll ť
Menun[ukkan penlnakaLan nafsu makan
8eraL badan sLabll aLau menlnakaL
lnLervensl ť
Mandlrl
lndenLlflkasl fakLor vana menlmbulkan mual aLau munLah
8erlkan wadah LerLuLup unLuk spuLum dan buana seserlna munakln
AuskulLasl bunvl usus
8erlkan makan porsl kecll dan serlna
Lvaluasl sLaLus nuLrlsl

9Ŧ 8esLl kekuranaan volume calran
lakLor reslko ť
kehllanaan calran berleblhan (demamţ berkerlnaan banvakţ hlpervenLllaslţ munLah)
krlLerla Pasll ť
8alance calran selmbana
Membran mukosa lembabţ Luraor normalţ penalslan kapller cepaL
lnLervensl ť
Mandlrl
ka[l perubahan 11v
ka[l Luraor kullLţ kelembaban membran mukosa
CaLaL laporan mual / munLah
ÞanLau masukan dan keluaranţ caLaL warnaţ karakLer urlne
PlLuna keselmbanaan calran
Asupan calran mlnlmal 2300 / harl
kolaborasl
8erlkan obaL sesual lndlkasl Ť anLlplroLlkţ anLlameLlk
8erlkan calran Lambahan lv sesual keperluan



10Ŧ kurana penaeLahuan menaenal kondlsl dan kebuLuhan Llndakan
uapaL dlhubunakan denaan ť
kurana Lerpa[an lnformasl
kurana menalnaaL
kesalahan lnLerpreLasl
kemunaklnan dlbukLlkan oleh ť
ÞermlnLaan lnformasl
ÞernvaLaan kesalahan konsep
kesalahan menaulana
krlLerla Pasll ť
MenvaLakan permahaman kondlsl proses penvaklL dan penaobaLan
Melakukan perubahan pola hldup
lnLervensl
Mandlrl
ka[l funasl normal paru
ulskuslkan aspek keLldakmampuan darl penvaklLţ lamanva penvembuhan dan harapan
kesembuhan
8erlkan dalam benLuk LerLulls dan verbal
1ekankan penLlnanva melan[uLkan baLuk efekLlf
1ekankan perlunva melan[uLkan Lerapl anLlbloLlk selama perlode vana dlan[urkanŦ




DAI1Ak ÞU51AkA

1. Doenges, Marilynn.(2000). Rencana Asuhan Keperawatan, Edisi 3, Jakata : EGC.
2. Smeltzer, Suzanne C.(2000). Buku Aiar Keperawatan Medikal Bedah, Volume I, Jakarta
: EGC
1Ŧ Zul uahlanŦ(2000)Ŧ llmo leovoklt uolomŦ Ldlsl llţ !akarLa ť 8alal ÞenerblL lkulŦ
4. Reevers, Charlene J, et all (2000). Keperawatan Medikal Bedah, Jakarta : Salemba
Medica.
1Ŧ Lackman's (1996)Ŧ ote ltloclple ooJ ltoctlse Of MeJlcol 5otolcol Notslooţ Þhlladelpla ť W8
Saunders CompanvŦ
2Ŧ -eLLlnaţ Sandra MŦ(2001)ŦleJomoo ltoktlk kepetowotooŦ !akarLa ť LCC
3Ŧ Þrlceţ Svlvla AndersonŦ lotbopbvsloloov ť llolcol oocepts Of ulseose ltocessesŦ Allh 8ahasa
ÞeLer AnuarahŦ LdŦ 4Ŧ !akarLa ť LCCŤ 1994
4Ŧ Þaslvan 8ahmaLullahŦ(1999)ţ etlottl ť llmo kesebotoo uslo loojotŦ LdlLor ť 8Ŧ 8oedhl uarmoso
dan Padl MarLonoţ !akarLaţ 8alal ÞenerblL lkul
Bronkopneumonia
Mlnaauţ !unl 06ţ 2010
BAB II
TINJAUAN TEORI

2.1 Konsep Dasar
2.1.1 DeIinisi
Bronkopneumonia adalah peradangan pada parenkim paru yang melibatkan bronkus / bronkiolus
yang berupa distribusi berbentuk bercak-bercak (patchy distribution).
Bronchopneumonia adalah radang paru-paru yang mengenai satu atau beberapa lobus paru-paru
yang ditandai dengan adanya bercak-bercak InIiltrat (Whalley and Wong, 1996).
Bronchopneumina adalah Irekwensi komplikasi pulmonary, batuk produktiI yang lama, tanda
dan geialanya biasanya suhu meningkat, nadi meningkat, pernapasan meningkat (Suzanne G.
Bare, 1993).
Bronchopneumonia disebut iuga pneumoni lobularis, yaitu radang paru-paru yang disebabkan
oleh bakteri, virus, iamur dan benda-benda asing (Sylvia Anderson, 1994).
Berdasarkan beberapa pengertian di atas maka dapat disimpulkan bahwa Bronkopneumonia
adalah radang paru-paru yang mengenai satu atau beberapa lobus paru-paru yang ditandai
dengan adanya bercak-bercak inIiltrat yang disebabkan oleh bakteri,virus, iamur dan benda
asing.

2.1.2 Epidemiologi
Insiden penyakit ini pada negara berkembang hampir 30° pada anak-anak di bawah umur 5
tahun dengan resiko kematian yang tinggi, sedangkan di Amerika pneumonia menuniukkan
angka 13° dari seluruh penyakit inIeksi pada anak di bawah umur 2 tahun.(1)
InIeksi saluran napas bawah masih tetap merupakan masalah utama dalam bidang kesehatan,
baik di negara yang sedang berkembang maupun yang sudah maiu. Dari data SEAMIC Health
Statistic 2001 inIluenza dan pneumonia merupakan penyebab kematian nomor 6 di Indonesia,
nomor 9 di Brunei, nomor 7 di Malaysia, nomor 3 di Singapura, nomor 6 di Thailand dan nomor
3 di Vietnam. Laporan WHO 1999 menyebutkan bahwa penyebab kematian tertinggi akibat
penyakit inIeksi di dunia adalah inIeksi saluran napas akut termasuk pneumonia dan inIluenza.
Insidensi pneumonia komuniti di Amerika adalah 12 kasus per 1000 orang per tahun dan
merupakan penyebab kematian utama akibat inIeksi pada orang dewasa di negara itu. Angka
kematian akibat pneumonia di Amerika adalah 10 °.Di Amerika dengan cara invasiI pun
penyebab pneumonia hanya ditemukan 50°. Penyebab pneumonia sulit ditemukan dan
memerlukan waktu beberapa hari untuk mendapatkan hasilnya, sedangkan pneumonia dapat
menyebabkan kematian bila tidak segera diobati, maka pada pengobatan awal pneumonia
diberikan antibiotika secara empiris.Hasil Survei Kesehatan Rumah Tangga Depkes tahun 2001,
penyakit inIeksi saluran napas bawah menempati urutan ke-2 sebagai penyebab kematian di
Indonesia. Di SMF Paru RSUP Persahabatan tahun 2001 inIeksi iuga merupakan penyakit paru
utama, 58 ° diantara penderita rawat ialan adalah kasus inIeksi dan 11,6 ° diantaranya kasus
nontuberkulosis, pada penderita rawat inap 58,8 ° kasus inIeksi dan 14,6 ° diantaranya kasus
nontuberkulosis. Di RSUP H. Adam Malik Medan 53,8 ° kasus inIeksi dan 28,6 ° diantaranya
inIeksi nontuberkulosis. Di RSUD Dr. Soetomo Surabaya didapatkan data sekitar 180
pneumonia komuniti dengan angka kematian antara 20 - 35 °. Pneumonia komuniti menduduki
peringkat keempat dan sepuluh penyakit terbanyak yang dirawat per tahun.
2.1.3 Etiologi
Penyebab bronkopneumonia yang biasa diiumpai adalah :
· Faktor InIeksi
- Pada neonatus : Streptokokus grup B, Respiratory Sincytial Virus (RSV).
- Pada bayi :
Virus : Virus parainIluensa, virus inIluenza, Adenovirus, RSV,
Cytomegalovirus.
Organisme atipikal : Chlamidia trachomatis, Pneumocytis.
Bakteri : Streptokokus pneumoni, HaemoIilus inIluenza,
Mycobacterium tuberculosa, B. pertusis.
- Pada anak-anak :
Virus : ParainIluensa, InIluensa Virus, Adenovirus, RSP
Organisme atipikal : Mycoplasma pneumonia
Bakteri : Pneumokokus, Mycobakterium tuberculosa.

- Pada anak besar dewasa muda :
Organisme atipikal : Mycoplasma pneumonia, C. trachomatis
Bakteri : Pneumokokus, B. Pertusis, M. tuberculosis.
· Faktor Non InIeksi.
Teriadi akibat disIungsi menelan atau reIluks esophagus meliputi :
- Bronkopneumonia hidrokarbon :
Teriadi oleh karena aspirasi selama penelanan muntah atau sonde lambung ( zat hidrokarbon
seperti pelitur, minyak tanah dan bensin).
- Bronkopneumonia lipoid :
Teriadi akibat pemasukan obat yang mengandung minyak secara intranasal, termasuk ieli
petroleum. Setiap keadaan yang mengganggu mekanisme menelan seperti latoskizis,pemberian
makanan dengan posisi horizontal, atau pemaksaan pemberian makanan seperti minyak ikan
pada anak yang sedang menangis. Keparahan penyakit tergantung pada ienis minyak yang
terinhalasi. Jenis minyak binatang yang mengandung asam lemak tinggi bersiIat paling merusak
contohnya seperti susu dan minyak ikan .
Selain Iaktor di atas, daya tahan tubuh sangat berpengaruh untuk teriadinya Bronkopneumonia.
Menurut sistem imun pada penderita-penderita penyakit yang berat seperti AIDS dan respon
imunitas yang belum berkembang pada bayi dan anak, malnutrisi energy protein (MEP),
penyakit menahun, pengobatan antibiotik yang tidak sempurna merupakan Iaktor predisposisi
teriadinya penyakit ini.

2.1.4 KlasiIikasi
Pembagian pneumonia sendiri pada dasarnya tidak ada yang memuaskan, dan pada umumnya
pembagian berdasarkan anatomi dan etiologi. Beberapa ahli telah membuktikan bahwa
pembagian pneumonia berdasarkan etiologi terbukti secara klinis dan memberikan terapi yang
lebih relevan.Pembagian secara anatomis :
- Pneumonia lobaris
- Pneumonia lobularis (bronkopneumonia)
- Pneumonia interstisialis (bronkiolitis)
- Pembagian secara etiologi :
- Bakteri : Pneumococcus pneumonia, Streptococcus pneumonia, Staphylococcus pneumonia,
HaemoIilus inIluenzae.
- Virus : Respiratory Synctitial virus, ParainIluenzae virus, Adenovirus
- Jamur : Candida, Aspergillus, Mucor, Histoplasmosis, Coccidiomycosis, Blastomycosis,
Cryptoccosis.
- Corpus alienum
- Aspirasi
- Pneumonia hipostatik

2.1.5 Patogenesis
Dalam keadaan sehat pada paru tidak akan teriadi pertumbuhan mikroorganisme, keadaan ini
disebabkan oleh adanya mekanisme pertahanan paru. Terdapatnya bakteri di dalam paru
merupakan ketidakseimbangan antara daya tahan tubuh, sehingga mikroorganisme dapat
berkembang biak dan berakibat timbulnya inIeksi penyakit. Masuknya mikroorganisme ke dalam
saluran naIas dan paru dapat melalui berbagai cara, antara lain :Inhalasi langsung dari
udaraAspirasi dari bahan-bahan yang ada di nasoIaring dan oroIaring Perluasan langsung dari
tempat-tempat lain Penyebaran secara hematogen Mekanisme daya tahan traktus respiratorius
bagian bawah sangat eIisien untuk mencegah inIeksi yang terdiri dari : Susunan anatomis rongga
hidung Jaringan limIoid di nasoIaring Bulu getar yang meliputi sebagian besar epitel traktus
respiratorius dan sekret lain yang dikeluarkan oleh sel epitel tersebut. ReIleks batuk. ReIleks
epiglotis yang mencegah teriadinya aspirasi sekret yang terinIeksi. Drainase sistem limIatis dan
Iungsi menyaring keleniar limIe regional. Fagositosis aksi limIosit dan respon imunohumoral
terutama dari Ig A. Sekresi enzim enzim dari sel-sel yang melapisi trakeo-bronkial yang
bekeria sebagai antimikroba yang non spesiIik. Bila pertahanan tubuh tidak kuat maka
mikroorganisme dapat melalui ialan naIas sampai ke alveoli yang menyebabkan radang pada
dinding alveoli dan iaringan sekitarnya. Setelah itu mikroorganisme tiba di alveoli membentuk
suatu proses peradangan yang meliputi empat stadium, yaitu : A. Stadium I (4 12 iam
pertama/kongesti) Disebut hiperemia, mengacu pada respon peradangan permulaan yang
berlangsung pada daerah baru yang terinIeksi.
Hal ini ditandai dengan peningkatan aliran darah dan permeabilitas kapiler di tempat inIeksi.
Hiperemia ini teriadi akibat pelepasan mediator-mediator peradangan dari sel-sel mast setelah
pengaktiIan sel imun dan cedera iaringan. Mediator-mediator tersebut mencakup histamin dan
prostaglandin. Degranulasi sel mast iuga mengaktiIkan ialur komplemen. Komplemen bekeria
sama dengan histamin dan prostaglandin untuk melemaskan otot polos vaskuler paru dan
peningkatan permeabilitas kapiler paru. Hal ini mengakibatkan perpindahan eksudat plasma ke
dalam ruang interstisium sehingga teriadi pembengkakan dan edema antar kapiler dan alveolus.
Penimbunan cairan di antara kapiler dan alveolus meningkatkan iarak yang harus ditempuh oleh
oksigen dan karbondioksida maka perpindahan gas ini dalam darah paling berpengaruh dan
sering mengakibatkan penurunan saturasi oksigen hemoglobin. B. Stadium II (48 iam
berikutnya) Disebut hepatisasi merah, teriadi sewaktu alveolus terisi oleh sel darah merah,
eksudat dan Iibrin yang dihasilkan oleh peniamu ( host ) sebagai bagian dari reaksi peradangan.
Lobus yang terkena meniadi padat oleh karena adanya penumpukan leukosit, eritrosit dan cairan,
sehingga warna paru meniadi merah dan pada perabaan seperti hepar, pada stadium ini udara
alveoli tidak ada atau sangat minimal sehingga anak akan bertambah sesak, stadium ini
berlangsung sangat singkat, yaitu selama 48 iam. C. Stadium III (3 8 hari) Disebut hepatisasi
kelabu yang teriadi sewaktu sel-sel darah putih mengkolonisasi daerah paru yang terinIeksi. Pada
saat ini endapan Iibrin terakumulasi di seluruh daerah yang cedera dan teriadi Iagositosis sisa-
sisa sel. Pada stadium ini eritrosit di alveoli mulai diresorbsi, lobus masih tetap padat karena
berisi Iibrin dan leukosit, warna merah meniadi pucat kelabu dan kapiler darah tidak lagi
mengalami kongesti. D.
Stadium IV (7 11 hari) Disebut iuga stadium resolusi yang teriadi sewaktu respon imun dan
peradangan mereda, sisa-sisa sel Iibrin dan eksudat lisis dan diabsorsi oleh makroIag sehingga
iaringan kembali ke strukturnya semula.
2.1.6 Gambaran Klinis
Bronkopneumonia biasanya didahului oleh inIeksi saluran naIas bagian atas selama beberapa
hari. Suhu dapat naik secara mendadak sampai 39-40´C dan mungkin disertai keiang karena
demam yang tinggi. Anak sangat gelisah, dispnea, pernaIasan cepat dan dangkal disertai
pernaIasan cuping hidung dan sianosis di sekitar hidung dan mulut. Batuk biasanya tidak
diiumpai pada awal penyakit,anak akan mendapat batuk setelah beberapa hari, di mana pada
awalnya berupa batuk kering kemudian meniadi produktiI.
Pada pemeriksaan Iisik didapatkan : Inspeksi : pernaIasan cuping hidung (¹), sianosis sekitar
hidung dan mulut, retraksi sela iga. Palpasi : Stem Iremitus yang meningkat pada sisi yang sakit.
Perkusi : Sonor memendek sampai beda Auskultasi : Suara pernaIasan mengeras (vesikuler
mengeras) disertai ronki basah gelembung halus sampai sedang.
Pada bronkopneumonia, hasil pemeriksaan Iisik tergantung pada luasnya daerah yang
terkena.Pada perkusi toraks sering tidak diiumpai adanya kelainan.Pada auskultasi mungkin
hanya terdengar ronki basah gelembung halus sampai sedang. Bila sarang bronkopneumonia
meniadi satu ( konIluens ) mungkin pada perkusi terdengar suara yang meredup dan suara
pernaIasan pada auskultasi terdengar mengeras. Pada stadium resolusi ronki dapat terdengar
lagi.Tanpa pengobatan biasanya proses penyembuhan dapat teriadi antara 2-3 minggu.
2.1.7 Pemeriksaan Laboratorium
a. Gambaran darah menuniukkan leukositosis, biasanya 15.000 40.000/ mm¬¬¬3 dengan
pergeseran ke kiri. Jumlah leukosit yang tidak meningkat berhubungan dengan inIeksi virus atau
mycoplasma.
b. Nilai Hb biasanya tetap normal atau sedikit menurun
c. Sinar x : mengidentiIikasi distribusi struktural; dapat iuga menyatakan abses luas/inIiltrat,
empiema(stapilococcus); inIiltrasi menyebar atau terlokalisasi (bakterial); atau penyebaran
/perluasan inIiltrat nodul (virus). Pneumonia mikoplasma sinar x dada mungkin bersih.
d. Analisa gas darah( AGDA ) menuniukkan hipoksemia dan hiperkarbia.Pada stadium laniut
dapat teriadi asidosis metabolik.
e. Pemeriksaan gram/kultur sputum dan darah : diambil dengan biopsi iarum, aspirasi
transtrakeal, bronkoskopiIiberotik atau biopsi pembukaan paru untuk mengatasi organisme
penyebab. Kultur dahak dapat positiI pada 20 50° penderita yang tidak diobati.
I. JDL : leukositosis biasanya ada, meski sel darah putih rendah teriadi pada inIeksi virus,
kondisi tekanan imun memungkinkan berkembangnya pneumonia bakterial.
g. Pemeriksaan serologi : titer virus atu legionella, aglutinin dingin.
h. LED : meningkat
i. Pemeriksaan Iungsi paru : volume mungkin menurun (kongesti dan kolaps alveolar); tekanan
ialan naIas mungkin meningkat dan komplain menurun, hipoksemia.
i. Elektrolit : natrium dan klorida mungkin rendah
k. Bilirubin : mungkin meningkat
l. Aspirasi perkutan/biopsi iaringan paru terbuka :menyatakan intranuklear tipikal dan
keterlibatan sitoplasmik(CMV) (Doenges, 1999)
2.1.8 Diagnosis
Diagnosis ditegakkan berdasarkan riwayat penyakit dan pemeriksaan Iisik yang sesuai dengan
geiala dan tanda yang diuraikan sebelumnya disertai pemeriksaan penuniang. Pada
bronkopneumonia, bercak-bercak inIiltrat didapati pada satu atau beberapa lobus. Foto rontgen
dapat iuga menuniukkan adanya komplikasi seperti pleuritis, atelektasis, abses paru,
pneumotoraks atau perikarditis. Gambaran ke arah sel polimorIonuklear iuga dapat diiumpai.
Pada bayi-bayi kecil iumlah leukosit dapat berada dalam batas yang normal. Kadar hemoglobin
biasanya normal atau sedikit menurun(1,2).
Diagnosis etiologi dibuat berdasarkan pemeriksaan mikrobiologi serologi, karena pemeriksaan
mikrobiologi tidak mudah dilakukan dan bila dapat dilakukan kuman penyebab tidak selalu dapat
ditemukan. Oleh karena itu WHO mengaiukan pedoman diagnosa dan tata laksana yang lebih
sederhana. Berdasarkan pedoman tersebut bronkopneumonia dibedakan berdasarkan :
· Bronkopneumonia sangat berat :
Bila teriadi sianosis sentral dan anak tidak sanggup minum,maka anak harus dirawat di rumah
sakit dan diberi antibiotika.
· Bronkopneumonia berat :
Bila diiumpai adanya retraksi, tanpa sianosis dan masih sanggup minum,maka anak harus
dirawat di rumah sakit dan diberi antibiotika.

· Bronkopneumonia :
Bila tidak ada retraksi tetapi diiumpai pernaIasan yang cepat :
~ 60 x/menit pada anak usia · 2 bulan
~ 50 x/menit pada anak usia 2 bulan 1 tahun
~ 40 x/menit pada anak usia 1 - 5 tahun.
· Bukan bronkopenumonia :
Hanya batuk tanpa adanya tanda dan geiala seperti diatas, tidak perlu dirawat dan tidak perlu
diberi antibiotika. Diagnosis pasti dilakukan dengan identiIikasi kuman penyebab:
1. Kultur sputum atau bilasan cairan lambung
2. Kultur nasoIaring atau kultur tenggorokan (throat swab), terutama virus
3. Deteksi antigen bakteri

2.1.9 Diagnosa Banding
· Bronkiolitis
· Aspirasi pneumonia
· Tb paru primer

2.1.10 Penatalaksanaan
Sebaiknya pengobatan diberikan berdasarkan etiologi dan uii resistensi tetapi hal ini tidak dapat
selalu dilakukan dan memakan waktu yang cukup lama, maka dalam praktek diberikan
pengobatan poliIarmasi maka yang biasanya diberikan:
a. Penisilin 50.000 U/kgBB/hari,ditambah dengan kloramIenikol 50-70 mg/kgBB/hari atau
diberikan antibiotik yang mempunyai spektrum luas seperti ampisilin. Pengobatan ini diteruskan
sampai bebas demam 4-5 hari.
b. Pemberian oksigen dan cairan intravena, biasanya diperlukan campuran glukose 5° dan Nacl
0.9° dalam perbandingan 3:1 ditambah larutan KCL 10 mEq/500 ml/botol inIus.
c. Karena sebagian besar pasien iatuh kedalam asidosis metabolik akibat kurang makan dapat
diberikan koreksi sesuai denagn hasil analisa gas darah arteri.
d. Pasien bronkopnemonia ringan tidak usah dirawat dirumah sakit.


Penatalaksanaan keperawatan:
Seringkali pasien pneumonia yang dirawat di rumah sakit datang sudah dalam keadaan payah,
sangat dispnea, pernapasan cuping hidung, sianosis, dan gelisah. Masalah yang perlu
diperhatikan ialah:
a. Meniaga kelancaran pernaIasan.
b. Kebutuhan istirahat.
c. Kebutuhan nutrisi dan cairan.
d. Mengontrol suhu tubuh.
e. Mencegah komplikasi/gangguan rasa aman dan nyaman.
I. Kurangnya pengetahuan orang tua mengenai penyakit.

2.1.11 Komplikasi
· Otitis media
· Bronkiektase
· Abses paru
· Empiema

2.1.12 Prognosis
Sembuh total, mortalitas kurang dari 1 °, mortalitas bisa lebih tinggi didapatkan pada anak-anak
dengan keadaan malnutrisi energi-protein dan datang terlambat untuk pengobatan.
Interaksi sinergis antara malnutrisi dan inIeksi sudah lama diketahui. InIeksi berat dapat
memperielek keadaan melalui asupan makanan dan peningkatan hilangnya zat-zat gizi esensial
tubuh. Sebaliknya malnutrisi ringan memberikan pengaruh negatiI pada daya tahan tubuh
terhadap inIeksi. Kedua-duanya bekeria sinergis, maka malnutrisi bersama-sama dengan inIeksi
memberi dampak negatiI yang lebih besar dibandingkan dengan dampak oleh Iaktor inIeksi dan
malnutrisi apabila berdiri sendiri.
2.1.13 Pencegahan
Penyakit bronkopneumonia dapat dicegah dengan menghindari kontak dengan penderita atau
mengobati secara dini penyakit-penyakit yang dapat menyebabkan teriadinya bronkopneumonia
ini.
Selain itu hal-hal yang dapat dilakukan adalah dengan meningkatkan daya tahan tubuh kaita
terhadap berbagai penyakit saluran naIas seperti : cara hidup sehat, makan makanan bergizi dan
teratur ,meniaga kebersihan ,beristirahat yang cukup, raiin berolahraga, dll.
Melakukan vaksinasi iuga diharapkan dapat mengurangi kemungkinan terinIeksi antara lain:
1. Vaksinasi Pneumokokus
2. Vaksinasi H. inIluenza
3. Vaksinasi Varisela yang dianiurkan pada anak dengan daya tahan tubuh rendah
4. Vaksin inIluenza yang diberikan pada anak sebelum anak sakit.

2. 2 Asuhan Keperawatan
1. Data Iocus
a. Data SubyektiI
Anak dikeluhkan rewel, tidak mau makan, sesak naIas, terdengar suara grek-grek, orang tua
menyatakan kurang paham tentang penyakit yang diderita anaknya , anak mencret.
b. Data ObyektiI
PernaIasan cepat dan dangkal , pernaIasan cuping hidung, cianosis, batuk berdahak sputum
purulen, penggunaan otot Bantu naIas, bunyi naIas bronchovesikuler, ronchi, respirasi
meningkat, peningkatan suhu tubuh,penurunan naIsu makan, muntah malaise, penurunan berat
badan dan lain-lain.
2. Pengkaiian
a. Riwayat kesehatan
1) Adanya riwayat inIeksi saluran pernapasan sebelumnya : batuk, pilek, demam.
2) Anorexia, sukar menelan, mual dan muntah.
3) Riwayat penyakit yang berhubungan dengan imunitas seperti malnutrisi.
4) Anggota keluarga lain yang mengalami sakit saluran pernapasan
5) Batuk produktiI, pernaIasan cuping hidung, pernapasan cepat dan dangkal, gelisah, sianosis
b. Pemeriksaan Iisik
1) Demam, takipnea, sianosis, pernapasan cuping hidung
2) Auskultasi paru ronchi basah
3) Laboratorium leukositosis, LED meningkat atau normal
4) Rontgent dada abnormal (bercak, konsolidasi yang tersebar pada kedua paru)

c. Factor Isikologis / perkembangan memahami tindakan
1) Usia tingkat perkembangan
2) Toleransi / kemampuan memahami tindakan
3) Koping
4) Pengalaman terpisah dari keluarga / orang tua
5) Pengalaman inIeksi saluran pernaIasan sebelumnya
d. Pengetahuan keluarga / orang tua
1) Tingkat pengetahuan keluarga tentang penyakit saluran pernapasan
2) Pengalaman keluarga tentang penyakit saluran pernaIasan
3) Kesiapan / kemauan keluarga untuk belaiar merawat anaknya
e. Aktivitas / istirahat
Geiala : Kelemahan, kelelahan, insomnia
Tanda : Letargi, penurunan toleransi terhadap aktivitas
I. Sirkulasi
Geiala : Riwayat gagal iantung kronis
Tanda : Takikardi, penampilan keperanan atau pucat
g. Integritas Ego
Geiala : banyak stressor, masalah Iinansial
h. Makanan / Cairan
Geiala : kehilangan naIsu makan, mual / muntah, riwayat DM
Tanda : distensi abdomen, hiperaktiI bunyi usus, kulit kering dengan turgor buruk, penampilan
malnutrusi
i. Neurosensori
Geiala : sakit kepala dengan Irontal
Tanda : perubahan mental
i. Nyeri / Kenyamanan
Geiala : sakit kepala nyeri dada meningkat dan batuk myalgia, atralgia
k. PernaIasan
Geiala : riwayat PPOM, merokok sigaret, takipnea, dispnea, pernaIasan dangkal, penggunaan
otot aksesori, pelebaran nasal
Tanda : sputum ; merah muda, berkarat atau purulen Perkusi ; pekak diatas area yang
konsolidasi, gesekan Iriksi pleural
Bunyi naIas : menurun atau tak ada di atas area yang terlibat atau naIas Bronkial
Framitus : taktil dan vokal meningkat dengan konsolidasi
Warna : pucat atau sianosis bibir / kuku
l. Keamanan
Geiala : riwayat gangguan sistem imun, demam
Tanda : berkeringat, menggigil berulang, gemetar, kemerahan, mungkin pada kasus rubeda /
varisela
m. Penyuluhan
Geiala : riwayat mengalami pembedahan, penggunaan alkohol kronis
3. Diagnosa keperawatan dan intervensi
1) Bersihan ialan naIas tidak eIektiI
Dapat dihubungkan dengan :
· InIlamasi trakeobronkial, pembentukan oedema, peningkatan produksi sputum
· Nyeri pleuritik
· Penurunan energi, kelemahan
Kemungkinan dibuktikan dengan :
· Perubahan Irekuensi kedalaman pernaIasan
· Bunyi naIas tak normal, penggunaan otot aksesori
· Dispnea, sianosis
· Bentuk eIektiI / tidak eIektiI dengan / tanpa produksi sputum
Kriteria Hasil :
· Menuniukkan perilaku mencapai kebersihan ialan naIas
· Menuniukkan ialan naIas paten dengan bunyi naIas bersih, tak ada dispnea atau sianosis
Intervensi :
Mandiri
· Kali Irekuensi / kedalaman pernaIasan dan gerakan dada
· Auskultasi paru catat area penurunan / tak ada aliran udara dan bunyi naIas tambahan (krakles,
mengi)
· Bantu pasien untuk batuk eIektiI dan naIas dalam
· Penghisapan sesuai indikasi
· Berikan cairan sedikitnya 2500 ml/hari
Kolaborasi
· Bantu mengawasi eIek pengobatan nebulizer dan Iisioterapi lain
· Berikan obat sesuai indikasi : mukolitik, ekspetoran, bronkodilator, analgesik
· Berikan cairan tambahan
· Awasi seri sinar X dada, GDA, nadi oksimetri
· Bantu bronkoskopi / torakosintesis bila diindikasikan
2) Kerusakan pertukaran gas dapat dihubungkan dengan
· Perubahan membran alveolar kapiler (eIek inIlamasi)
· Gangguan kapasitas oksigen darah
· Kemungkinan dibuktikan oleh :
Dispnea, sianosis
Takikardi
Gelisah / perubahan mental
Hipoksia
· Kriteria Hasil :
Menuniukkan perbaikan ventilasi dan oksigenasi iaringan dengan GDA dalam rentang normal
dan tak ada geiala distress pernaIasan
Berpartisipasi pada tindakan untuk memaksimalkan oksigen
· Intervensi :
Mandiri
Kaii Irekuensi, kedalaman dan kemudahan bernaIas
Observasi warna kulit, membran mukosa dan kuku
Kaii status mental
Awasi status iantung / irama
Awasi suhu tubuh, sesui indikasi. Bantu tindakan kenyamanan untuk menurunkan demam dan
menggigil
Pertahankan istirahat tidur
Tinggikan kepala dan dorong sering mengubah posisi, naIas dalam dan batuk eIekti
Kaii tingkat ansietas. Dorong menyatakan masalah / perasaan.
· Kolaborasi
Berikan terapi oksigen dengan benar
Awasi GDA
3) Pola naIas tidak eIektiI
Dapat dihubungkan dengan :
Proses inIlamasi
Penurunan complience paru
Nyeri
Kemungkinan dibuktikan oleh :
· Dispnea, takipnea
· Penggunaan otot aksesori
· Perubahan kedalaman naIas
· GDA abnormal
Kriteria Hasil :
· Menuniukkan pola pernaIasan normal / eIektiI dengan GDA dalam rentang normal
Intervensi :
Mandiri
Kaii Irekuensi, kedalaman pernaIasan danE ekspansi dada
Auskultasi bunyi naIasE
Tinggikan kepala danE bantu mengubah posisi
Observasi pola batuk dan karakter sekretE
E Dorong / bantu pasien dalam naIas dalam dan latihan batuk eIektiI
Kolaborasi
· Berikan Oksigen tambahan
· Awasi GDA
4) Peningkatan suhu tubuh
Dapat dihubungkan : proses inIeksi
Kemungkinan dibuktikan oleh :
E Demam, penampilan kemerahan
Menggigil, takikandiE
KriteriaE Hasil :
Pasien tidak memperlihatkan tanda peningkatan suhu tubuhE
E Tidak menggigil
Nadi normalE
Intervensi :
Mandiri
· Obeservasi suhu tubuh (4 iam)
· Pantau warna kulit
· Lakukan tindakan pendinginan sesuai kebutuhan

Kolaborasi
Berikan obat sesuai indikasi : antiseptik
Awasi kultur darah dan kultur sputum, pantau hasilnya setiap hari
5) Resiko tinggi penyebaran inIeksi
Dapat dihubungkan dengan :
Ketidakadekuatan pertahanan utama
Tidak adekuat pertahanan sekunder (adanya inIeksi, penekanan imun)
Kemungkinan dibuktikan oleh :
Tidak dapat diterapkan tanda-tanda dan geiala-geiala membuat diagnosa aktual
Kriteria Hasil :
Mencapai waktu perbaikan inIeksi berulang tanpa komplikasi
MengidentiIikasikan intervensi untuk mencegah / menurunkan resiko inIeksi
Intervensi :
Mandiri
Pantau TTVE
Aniurkan klienE memperhatikan pengeluaran sekret dan melaporkan perubahan warna iumlah
dan bau sekret
Dorong teknik mencuci tangan dengan baikE
UbahE posisi dengan sering
Batasi penguniung sesuai indikasiE
LakukanE isolasi pencegahan sesuai individu
Dorong keseimbangan istirahatE adekuat dengan aktivitas sedang.
Kolaborasi
Berikan antimikrobal sesuai indikasi
6) Intoleran aktivitas
Dapat dihubungkan dengan
Ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen
Kelemahan, kelelahan
Kemungkinan dibuktikan dengan :
Laporan verbal kelemahan, kelelahan dan keletihan
Dispnea, takipnea
Takikandi
Pucat / sianosis

Kriteria Hasil :
· Melaporkan / menuniukkan peningkatan toleransi terhadap aktivitas yang dapat diukur dengan
tak adanya dispnea, kelemahan berlebihan dan TTV dalam rentang normal
Intervensi :
Mandiri
Evaluasi respon klien terhadap aktivitas
Berikan lingkungan terang dan batasi penguniung
Jelaskan pentingnya istirahat dalam rencana pengobatan dan perlunya keseimbangan aktivitas
dan istirahat
Bantu pasien memilih posisi yang nyaman untuk istirahat / tidur
Bantu aktivitas perawatan diri yang diperlukan
7) Nyeri
Dapat dihubungkan dengan :
InIlamasi parenkim paru
Reaksi seluler terhadap sirkulasi toksin
Batuk menetap
Kemungkinan dibuktikan dengan :
Nyeri dada
Sakit kepala, nyeri sendi
Melindungi area yang sakit
Perilaku distraksi, gelisah
Kriteria Hasil :
Menyebabkan nyeri hilang / terkontrol
Menuniukkan rileks, istirahat / tidur dan peningkatan aktivitas dengan cepat
Intervensi :
Mandiri
Tentukan karakteristik nyeri
Pantau TTV
Aiarkan teknik relaksasi
Aniurkan dan bantu pasien dalam teknik menekan dada selama episode batuk.
8) Resti nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
Dapat dihubungkan dengan :
· Peningkatan kebutuhan metabolik sekunder terhadap demam dan proses inIeksi
· Anoreksia distensi abdomen
Kriteria Hasil :
· Menuniukkan peningkatan naIsu makan
· Berat badan stabil atau meningkat
Intervensi :
Mandiri
· IndentiIikasi Iaktor yang menimbulkan mual atau muntah
· Berikan wadah tertutup untuk sputum dan buang sesering mungkin
· Auskultasi bunyi usus
· Berikan makan porsi kecil dan sering
· Evaluasi status nutrisi

9) Resti kekurangan volume cairan
Faktor resiko :
· Kehilangan cairan berlebihan (demam, berkeringan banyak, hiperventilasi, muntah)
Kriteria Hasil :
· Balance cairan seimbang
· Membran mukosa lembab, turgor normal, pengisian kapiler cepat
Intervensi :
Mandiri
· Kaii perubahan TTV
· Kaii turgor kulit, kelembaban membran mukosa
· Catat laporan mual / muntah
· Pantau masukan dan keluaran, catat warna, karakter urine
· Hitung keseimbangan cairan
· Asupan cairan minimal 2500 / hari
Kolaborasi
· Berikan obat sesuai indikasi ; antipirotik, antiametik
· Berikan cairan tambahan IV sesuai keperluan
10) Kurang pengetahuan mengenai kondisi dan kebutuhan tindakan
Dapat dihubungkan dengan :
Kurang terpaianE inIormasi
Kurang mengingatE
Kesalahan interpretasiE
E Kemungkinan dibuktikan oleh :
Permintaan inIormasiE
PernyataanE kesalahan konsep
Kesalahan mengulangE
Kriteria Hasil :
· Menyatakan permahaman kondisi proses penyakit dan pengobatan
· Melakukan perubahan pola hidup
Intervensi
Mandiri
· Kaii Iungsi normal paru
· Diskusikan aspek ketidakmampuan dari penyakit, lamanya penyembuhan dan harapan
kesembuhan
· Berikan dalam bentuk tertulis dan verbal
· Tekankan pentingnya melaniutkan batuk eIektiI
· Tekankan perlunya melaniutkan terapi antibiotik selama periode yang dianiurkan.
2.3 Konsep Dasar Farmakologi
2.3.1 Pengertian Farmakologi
a. Farmakologi dalam arti luas, adalah ilmu yang mempelaiari seiarah, asal usul obat, siIat Iisika
dan kimia, cara mencampur dan membuat obat, eIek terhadap Iungsi biokimia dan Iaal, cara
keria, absorbsi, distribusi, biotransIormasi, dan ekskresi, penggunaan dalam klinik dan eIek
toksiknya.
b. Farmakologi dalam arti sempit, adalah ilmu yang mempelaiari penggunaan obat untuk
diagnosis, pencegahan dan penyembuhan penyakit.
2.3.2 Pengetahuan Dasar Tentang Obat
a. Pengertian
· Obat : ialah semua zat, baik kimiawi, hewani maupun nabati yang dalam dosis layak dapat
menyembuhkan, meringankan atau mencegah penyakit maupun geiala-geialanya. Zat tersebut
berbentuk padat, cair, atau gas dan diberikan kepada pasien dengan maksud tertentu sesuai
dengan guna obat tersebut.
· Indikasi : ialah petuniukyang diperoleh untuk menentukan cara pengobatan mana yang harus
diikuti.
· Kontra Indikasi : ialah petuniuk yang menyatakan adanya bahaya atau pengaruh apabila obat
diberikan.
· Mekanisme keria obat : ialah cara keria obat atau proses keria obat di dalam tubuh.
· Dosis obat : ialah ukuran tertentu dari suatu obat yang disesuaikan dengan diagnose dan
keadaan pasien.
· EIek samping : ialah eIek atau pengaruh obat yang tidak ada hubungannya dengan tuiuan utama
pemberian obat.
· Toxic eIIect : ialah eIek racun dari suatu obat terhadap tubuh.
· Resep : ialah perminttan tertulis dari dokter kepeda Apoteker atau asisten Apoteker, supaya
menyiapkan obat dan menyerahkannya kepada pasien.
b. Kegunaan obat
· Untuk menyembuhkan penyakit
· Untuk mencegah penyakit
· Untuk mengurangi rasa sakit
· Untuk menghambat perkembangan penyakit
· Untuk menambah kekuatan
· Untuk menambah naIsu makan
c. Mekanisme keria obat
Beberapa mekanisme keria obat, dapat digolongkan sebagai berikut:
· Secara Iisika
· Secara kimiawi
· Melalui proses metabolisme
· Secara kompetisi (saingan)
2.3.3 Peran Perawat Dalam Pengobatan
1. Melaksanakan pemberian obat kepada pasien sesuai program terapi dengan menerapkan
prinsip minimal 4 tepat 1 waspada :
a. Tepat Penderita
Dalam memberikan obat, harus memastikan dan memeriksa identitas klien pada setiap kali
pemberian obat. Apakah obat yang diberikan sesuai dengan penderitanya.
b. Tepat Obat
Sebelum memberikan obat pada klien, perlu membaca kembali label obat serta interaksi obat dan
memastikan kembali bahwa klien menerima obat yang telah diresepkan sesuai dengan penyakit
yang derita.
Dalam memberikan obat pada klien, sebaiknya mengecek obat pada saat menerima resep, akan
memberikan pada klien dan pada saat pemberian pada klien agar tidak teriadi kesalahan
memberikan obat.
c. Tepat Dosis
Memastikan dan memeriksa dosis tertentu yang telah diresepkan dokter untuk klien dengan
penyakit tertentu agar tidak teriadi over dosis atau under dosis yang dapat menimbulkan eIek
yang tidak dingin (eIek skunder)
d. Tepat Waktu
Memberikan obat yang telah diresepkan pada waktu-waktu tertentu serta memperhatikan kapan
obat tersebut diberikan, sebelum makan atau sesudah makan. Misal: obat x diberikan dengan
dosis harian 2 x sehari sebelum makan
e. Waspada
Waspada terhadap eIek samping yang ditimbulkan obat.
2. Mengelola penempatan, penyimpanan, pemeliharaan, dan administrasi obat di ruangan agar
selalu tersedia, siap pakai, tidak rusak, mudah ditemukan dan tidak kadaluwarsa.
3. Memberikan penyuluhan berkaitan dengan obat yang digunakan, meliputi khasiat obat,
makanan yang boleh, dan tidak boleh selama terapi, ESO obat dan cara mengatasi, kepatuhan
obat, dampak ketidakpatuhan, penghentian obat.
4. Mengamati dan mencatat eIek samping, eIek terapi, eIek toksis dari pengalaman klinis dan
empiris beberapa pasien selama menggunakan obat untuk bahan masukan dan laporan.

Kompetensi perawat dalam pemberian obat
No Kompetensi Keterampilan
1 Mengkaii keadaan umum pasien kaitannya dalam penggunaan obat a. Memkaii pasien riwayat
pengobatan dan alergi.
b. Mengkaii kondisi umum pasien berkaitan dengan eIektiIitas Iarmakokinetik (absorbs,
distribusi, metabolism dan ekskresi).
c. Mengkaii diet yang berkaitan dengan interaksi Iarmakokinetik obat.
d. Mengkaii tanggapan, keriasama dan penilaian pasien terhadap pemberian obat.
e. Mengkaii tingkat pengetahuan pasien terhadap tindakan pengobatan yang diberikan.
2 Merencanakan pemberian obat kepada pasien untuk mencapai tingkat eIektivitas maksimal a.
Merencanakan diet pasien sehubungan dengan obat yang diberikan.
b. Menetapkan waktu pemberian obat untuk memperoleh eIektiIitas terapi.
c. Memprediksi eIek, terapi toksisitas dan ESO serta rencana pengawasan dan
penanggulangannya.
d. Merencanakan penyuluhan kesehatan yang diperlukan.
3 Melaksanakan pemberian obat sesuai progam terapi a. IdentiIikasi progam terapi menuiu 5
benar.
b. Memberikan obat.
1. Peroral (ditelan).
2. Sub lingual (bawah lidah).
3. Personde (melalui sonde).
4. Memberikan obat parenteral.
· Intra muskuler
· Intra vena
· Subkutan
· Intrakutan
5. Perrektal (supositoria)
6. Inhalasi
7. EIek lokal
· Perkoniungtival.
· Pernasal.
· Tetes telinga.
· Pada luka (antiseptik).
· Topical (dioleskan kulit).
c. Melaksanakan penyuluhan obat pada pasien pada saat terapi dan menielang pulang, meliputi:
· ESO yang mungkin timbul.
· Penghentian obat.
· Kepatuhan obat, kaitannya dengan penyembuhan.
· EIek lain yang mungkin muncul dan cara mengatasi.



2.4 Terapi Obat Dan Cairan
2.4.1 Ampisilin
· Nama & Struktur Kimia
: Asam (2S,5R,6R)-6-|(R)-2-amino-2-Ienilacetamido|-3-3-dimetil-7-okso- 4-tia-1-
azabisiklo|3,2,0|-heptana-2-karboksilat |69-53-4| (Trihidrat |7177-48-2|). C16H19N3O4S
· SiIat Fisikokimia : Ampisilin berbentuk anhidrat atau trihidrat mengandung tidak kurang dari
900 µg tiap milligram C16H19N3O4S dihitung terhadap zat anhidrat. Secara komersial, sediaan
ampisilin tersedia dalam bentuk trihidrat untuk sediaan oral dan garam natrium untuk sediaan
inieksi. Potensi ampisilin trihidrat dan natrium penisilin dihitung berdasarkan basis anhidrous.
Ampisilin trihidrat berwarna putih, praktis tidak berbau , serbuk kristal, dan larut dalam air.
Ampisilin trihidrat mempunyai kelarutan dalam air sekitar 6 mg/mL pada suhu 200C dan 10
mg/mL pada suhu 40 0C. Ampisilin sodium berwarna hampir putih, praktis tidak berbau, serbuk
kristal, serbuk hidroskopis, sangat larut dalam air, mengandung 0.9° natrium klorida. Pelarutan
natrium ampicilin dengan larutan yang sesuai, maka 10 mg ampicilin per mL memiliki pH 8-10.
Jika dilarutkan secara langsung ampisillin trihidrat oral suspensi memiliki pH antara 5-7.5
· Keterangan : Ampisilin adalah aminopenisilin. Perbedaan struktur ampisilin dengan penicillin
G hanya terletak pada posis gugus amino pada alpha cincin benzena yang terletak pada R dalam
inti penisilin.


Golongan/Kelas Terapi
Anti InIeksi
Nama Dagang
- Actesin ini - Ambripen - Amcillin - Ampi
- Arcocillin - Bannsipen - Bimapen - Binotal
- Biopenam - Broadapen - Cinam - Corsacillin
- Dancillin - Decapen - Erphacillin - Etabiotic
- Etrapen - HuIam - Kalpicillin - Kemocil
- Lactapen - Medipen - Megapen - Metacillin
- Mycill - Opicillin - Pampicillin - Parpicillin
- Penbiotic - Penbritin - Pincyn - Polypen
- Primacillin - Ronexol - Sanpicillin - Standacillin
- Unasyn - Varicillin - Viccillin - Xepacillin
- Akrotalin

Indikasi
Pengobatan inIeksi yang peka (non-betalaktamase-producting organisme); bakteri yang peka
yang disebabkan oleh streptococci, pneumococci nonpenicillinase-producting staphilocochi,
listeria, meningococci; turunan H.InIluenzae, salmonella, Shigella, E.coli, Enterobacter, dan
Klebsiella .Dosis, Cara Pemberian dan Lama Pemberian
DOSIS ANAK :
InIeksi ringan sedang: I.M., I.V.: 100 -150 mg/kg/hari dalam dosis terbagi setiap 6 iam.
(maksimal:2-4 mg/hari). Oral: 50-100 mg/kg/hari dalam dosis terbagi setiap 6 iam (maksimal: 2-
4 g/hari)
InIeksi berat/mengitis: I.M.,I,V: 200-400 mg/kg/hari dalam dosis terbagi setiap 6 iam (maksimal;
6-12 g/hari).
Endocarditis proIilaxis: Gigi, mulut, saluran pernaIasan atau esophagus: 50 mg/kg digunakan 30
menit sebelum penerapan protokol, Saluran kemih, GI: pasien resiko tinggi: 50 mg/kg (maksimal
2 g) digunakan 30 menit sebelum penerapan protokol. Pasien risiko tinggi: 50 mg/kg digunakan
30 menit sebelum prosedur operasi.
DOSIS DEWASA
Dosis lazim:
Oral : 250 500 mg tiap 6 iam.IM.IV: 50-100 mg/kg/hari setiap 6 iam.
Sepsis/meningitis: IM.IV: 150-250 mg/kg/24 iam dosis terbagi setiap 3-4 iam (rentang:6-
12g/hari).
PENYESUAIAN DOSIS.
ClCr ~50 mL/menit: diberikan tiap 6 iam. ClCr 10-50 mL/menit diberikan setiap 6-12 iam. ClCr
·10 mL/menit diberikan setiap 12-24 iam.
Lama pemberian:
Lama pemberian ampicillin tergantung pada tipe dan tingkat kegawatan serta tergantung iuga
pada respon klinis dan bakteri penginIeksinya. Seperti contoh umum iika ampisillin digunakan
untuk penanganan inIeksi gonore maka ampicillin diberikan tidak kurang dari 48 72 iam
setelah pasien mengalami geiala inIeksi maupun sesuai temuan hasil uii laboratorium. Untuk
inIeksi persisten, kemungkinan diberikan untuk beberapa minggu.
CARA PEMBERIAN:
Disesuaikan dengan ieda waktu yang telah ditetapkan untuk mempertahankan kadar obat dalam
plasma. Diberikan dalam keadaan perut kosong untuk memaksimalkan absorpsi (1 iam sebelum
makan dan 2 iam setelah makan).
Farmakologi
Absorbsi: oral: 50°.
Distribusi: empedu, dan plasma iaringan; menembus ke cairan serebrospinal teriadi hanya ketika
teriadi inIlamasi meningitis.
Ikatan protein: 15 25°
T½ eliminasi:
Anak anak dan dewasa: 1-1.8 iam.
Anuria/ARF:7-20 iam.
T max: Oral: 1-2 iam
Eksresi: urin (90° bentuk utuh) dalam 24 iam.
Dialisis: Moderat dialisis melalui Hemo atau peritonial dialisis: 20-50°
Stabilitas Penyimpanan
Ampisilin kapsul, serbuk oral suspensi disimpan pada wadah kedap dengan suhu antara 15-30°C,
setelah mengalami pencampuran, ampisilin trihidrat disimpan dalam lemari pendingin dengan
suhu antara 2-8°C dan akan bertahan selama 14 hari, tapi iika disimpan dalam suhu ruangan
maka akan bertahan selama 7 hari. Ampisilin inieksi, setelah mengalami pelarutan sebaiknaya
digunakan kurang dari 1 iam setelah pencampuran. Stabilitas ampisilin inieksi setelah dilarutkan
tergantung kenaikan konsentrasinya, ampisillin peka sekali dengan cairan yang mengandung
dextrose, karena akan mengakibatkan eIek katalitik dan menghidrolisis obat.
Kontraindikasi
Kontraindikasi untuk pasien yang hipersensitiI terhadap amoksisilin, penisilin, atau komponen
lain dalam sediaan.
EIek Samping
SSP : Demam, penisilin encephalitis, keiang.
Kulit : Erythema multiIom, rash, urticaria.
GI : Lidah hitam berambut, diare, enterochollitis, glossitis, mual, pseudomembranouscollitis,
sakit mulut dan lidah, stomatitis, muntah.
Hematologi : Agranulositosis, anemia, hemolitik anemia, eosinophilia, leukopenia,
trombocytopenia purpura.
Hepatik : AST meningkat.
Renal : Interstisisal nephritin (iarang)
Respiratory : Laringuela stidor
Miscellaneous : Anaphilaxis.
Interaksi
- Dengan Obat Lain :
Meningkatkan eIek toksik:
1. DisulIiran dan probenezid kemungkinan meningkatkan kadar ampisilin.
2. WarIarin kemungkinan dapat meningkatkan kadar ampisilin
3. Secara teori, iika diberikan dengan allopurinol dapat meningkatkan eIek ruam.
Menurunkan eIek:
Dicurigai ampisilin iuga dapat menurunkan eIek obat kontrasepsi oral.
Dengan Makanan : Makanan dapat menurunkan tingkat absorbsi ampisillin, sehingga
kemungkinan akan menurunkan kadar ampisillin.
Pengaruh
Terhadap Kehamilan : Data keamanan penggunaan pada ibu hamil belum ada sehingga CDC
(center Ior disease controle and prevention) memasukannya pada Kelas Iaktor risiko B.
Terhadap Ibu Menyususi : CDC mengklasikasikan keamananya kategori B Karena amoksisilin
terdistribusi kedalam ASI (air susu ibu) maka dikhawatirkan amoksisilin dapat menyebabkan
respon hipersensitiI untuk bayi, sehingga monitoring perlu dilakukan selama menggunakan obat
ini pada ibu menyusui.
Terhadap Anak-anak : Data tentang keamanan masih establish
Terhadap Hasil Laboratorium : Berpengaruh terhadap hasil pengukuran : Hematologi dan hepar.
Parameter Monitoring
Pengamatan rutin terhadap : Fungsi ginial (ClCr), Fungsi Hepar (SGPT, SGOT), Hematologi.
(Hb), Indikator inIeksi.(Suhu badan, kultur ).
Bentuk Sediaan
Kapsul, Serbuk Kering Suspensi Oral, Serbuk Inieksi
Peringatan
Pada pasien yang mengalami gagal ginial, perlu penyesuaian dosis. Tingkat keiadian ruam akibat
penggunaan ampisilin pada anak anak sebanyak 5 10° kebanyakan muncul pada 7-14 hari
setelah penggunaan obat.
Kasus Temuan Dalam Khusus
InIormasi Pasien
Untuk menghindari timbulnya resistensi, maka sebaiknya amoksisilin digunakan dalam dosis dan
rentang waktu yang telah ditetapkan. Obat digunakan dalam keadaan perut kosong (1 iam
sebelum makan atau 2 iam setelah makan). Amati iika ada timbul geiala ESO obat, seperti mual,
diare atau respon hipersensitivitas. Jika masih belum memahami tentang penggunaan obat, harap
menghubungi apoteker. Jika keadaan klinis belum ada perubahan setelah menggunakan obat,
maka harap menghubungi dokter.
Mekanisme Aksi
Menghambat sintesis dinding sel bakteri dengan mengikat satu atau lebih pada ikatan penisilin-
protein (PBPs Protein binding penisilin`s), sehingga menyebabkan penghambatan pada tahapan
akhir transpeptidase sintesis peptidoglikan dalam dinding sel bakteri, akibatnya biosintesis
dinding sel terhambat dan sel bakteri meniadi pecah (lisis). Monitoring Penggunaan Obat
Lamanya penggunaan obat : Menilai kondisi pasien seiak awal hingga akhir penggunaan obat.
Mengamati kemungkinan adanya eIek anaIilaksis pada pemberian dosis awal.

GENTAMISIN 2.4.2
Golongan : Aminoglikosida
Komposisi : Gentamicin / Gentamisin sulIat
Indikasi : InIeksi Gram negatiI (Pseudomonas, Proteus, Serratia) dan Gram positiI
(Staphylococcus), inIeksi tulang, inIeksi saluran naIas, inIeksi kulit dan iaringan lunak, inIeksi
saluran urin, abdomen, endokarditis dan septikemia , penggunaan topical, dan proIilaksis untuk
bakteri endokarditis dan tindakan bedah.
Dosis, Cara Pemberian dan Lama Pemberian
Dosis diberikan secara individu karena indek terapinya relatiI sempit
Dosis umum :
Bayi dan anak · 5 tahun : 2,5 mg/kg BB setiap 8 iam secara i.v. atau i.m. Anak ~ 5 tahun : 2 -
2,5 mg/kg BB setiap 8 iam secara i.v. atau i.m.
Note : Usual dose yang lebih tinggi dan/atau Irekuensi yang lebih tinggi (setiap 6 iam) yang
diberikan pada kondisi klinik secara selektiI ( cystic Iibrosis) data serum level yang dibutuhkan
Anak dan dewasa :
Intratekal : 4 8 mg/hari
Optalmik :
Salep : Dioleskan pada mata 2 3 kali sehari sampai setiap 3 4 kali
Tetes mata : Teteskan pada mata yang sakit 1 2 tetes setiap 2 4 iam, naikan 2tetes setiap iam
untuk inIeksi parah
Topikal :
Salep : Salep dioleskan pada kulit yang sakit 3 4 kali sehari
Dewasa : Diberikan secara i. v. atau i. m.
KonIensional : 1 2,5 mg/kg BB/ dosis setiap 8 12 iam untuk mendapatkan kadar puncak
secara cepat pada terapi, dosis inisial yang lebih tinggi dapat diberikan dengan pertimbangan
yang cermat untuk pasien iika cairan ekstraseluler meningkat (udem, syok
Dosis tunggal : 4 7 mg/kg BB/dosis tunggal/hari; beberapa klinisi memberikan rekomendasi
dosis tersebut untuk pasien yang Iungsi ginialnya normal.
Indikasi spesiIik :
Bruselosis : 240 mg/hari i.m. atu 5 mg/kg BB/hari secara i. v. selama 7 hari. Dapat iuga
dikombinasi dengan Doxyciclin
Kolangitis : 4 6 mg/kg BB/hari dikombinasi dengan Ampisilin
Divertikulitis (komplikasi) : 1,5 2 mg/kg BB setiap 8 iam (kombinasi dengan Ampisilin dan
Metronidazol)
ProIilaksis endokarditis : Gigi, mulut, saluran naIas bagian, atas, saluran pencernaan, saluran
urin 1,5 mg/kg BB dikombinasi dengan Ampisilin 50 mg/kg BB 30 menit sebelum operasi
Endokarditis atau seienisnya (untuk inIeksi Gram PositiI) : 1 mg/kg BB setiap 8 iam (kombinasi
dengan Ampisilin)
Meningitis Listeria : 5 7 mg/kg BB/hari dikombinasi dengan Penicillin selama 1 minggu
Meningitis Neonatal, 0 7 hari :
Neonatal dengan BB · 2000 gr : 2.5 mg/kg BB setiap 18 24 iam.
Neonatal dengan BB ~ 2000 gr : 2,5 mg/kg BB setiap 12 iam
Meningitis Neonatal, 8 28 hari :
Neonatal dengan BB · 2000 gr : 2.5 mg/kg BB setiap 8 12 iam.
Neonatal dengan BB ~ 2000 gr : 2,5 mg/kg BB setiap 8 iam
InIlamasi pelvik :
Loading Dose : 2 mg/kg BB, selaniutnya 1,5 mg/kg BB setiap 8 iam
Alternate therapy : 4,5 mg/kg BB/hari
Plague (Yersinia pestis) : 5 mg/kg BB/hari diikuti dengan postexposture dengan Doksisiklin.
Pneumonia : 7 mg/kg BB/hari dikombinasi dengan antipseudomonas beta laktam atau Carbapene
Tularemia : 5 mg/kg BB/hari dibagi setiap 8 iam untuk 1 2 minggu
InIeksi saluran Urin :1,5 mg/kg BB/dosis setiap 8 iam
Interval Dosis pada penurunan Iungsi ginial
Dosis konvensional :
Klirens kreatinin ~÷ 60 ml/menit : diberikan setiap 8 iam
Klirens kreatinin 40 60 ml/menit : diberikan setiap 12 iam
Klirens kreatinin 20 40 ml/menit : diberikan setiap 24 iam
Klirens kreatinin · 20 ml/menit : loading dose, kemudian monitor
Dosis tinggi untuk terapi : Interval diperpaniang ( mis. setiap 48 iam) pada pasien dengan
gangguan ginial yang moderat (klirens kreatinin 30 59 mL/menit) dan atau dasar perhitungan
pada serum level determination.
Hemodialisa :
Dilaniutkan dengan dialisa : 30° laniutan dari Aminoglikosida dilaksanakan selama 4 iam
hemodialisa.; pemberian dosis selama hemodialisa dan Iollow level.
Terapi laniutan dengan Continuous ambulatory peritoneal dialysis (CAPD) : Pemberian melalui
cairan CAPD :
InIeksi Gramnegative : 4 8 mg/L(4 8 mc/L) dari cairan CAPD
InIeksi GrampositiI (mis. siergis) : 3 4 mg/L (mcg/L) dari cairan CAPD
Pemberian inieksi dengan rute i. m. Atau i. v. Selama CAPD.
Dosis untuk Clcr ·10 mL/menit dan Iollow level
Laniutan melalui kontinius arterovenous atau venovenous hemoIiltration :
Dosis untuk Clcr 10 - 40 mL/menit dan Iollow level
Penyesuaian dosis pada penyakit hepar : Monitor konsentrasi dalam plasma
Cara pemberian :
1Inieksi i. m.atau i.v.
Tetes mata
Lama penggunaan :
Sesuai dengan aturan pada pemberian dosis
Farmakologi
Didistribusikan melalui plesenta
Volume distribusi meningkat pada odem, asites dan menurun pada dehidrasi.
Neonatus : 0,4- 0,6 per kg BB,
Anak 0,3 -0,35 /kg BB.
Dewasa 0,2-0,3 /kg BB
Protein binding : · 30 °
Waktu paruh eliminasi :
InIant : umur · 1 minggu 3-11,5 iam. 1 minggu -6 bulan 3-3,5 iam.
Dewasa ; 1,5-3 iam.
Pasien dengan gangguan ginial 36-70 iam
Kadar puncak serum : i.m 30-90 menit; i.v. 30 menit setelah pemberian dengan inIus
Ekskresi : Urin
Stabilitas Penyimpanan
Stabilitas :
Stabil selama 30 hari setelah kemasan ditusuk
Stabil selama 24 pada suhu kamar dalam campuran NaCl Iisiologis atau Dextrosa 5°
Penyimpanan :
Tidak berwarna sampai kuning muda pada penyimpanan pada suhu 2° - 30°
Jangan disimpan di reIrigerator
Kontraindikasi
HipersensitiI terhadap Gentamisin dan Aminoglikosida lain
EIek Samping
~ 10°
Susunan syaraI pusat : Neurotosisitas (vertigo, ataxia)
Neuromuskuler dan skeletal : Gait instability
Otic : Ototoksisitas (auditory), Ototoksisitas (vestibular)
Ginial : NeIrotoksik ( meningkatkan klirens kreatinin) 1° 10°
Cardiovaskuler : Edeme
Kulit : rash, gatal, kemerahan · 1°
Agranulositosis
Reaksi alergi
Dyspnea
Granulocytopenia
FotosensitiI
Pseudomotor Cerebral
Trombositopeni

Interaksi
· Dengan Obat Lain : Penisilin, SeIalosporin, AmIoterisin B, Diuretik dapat meningkatkan eIek
neIrotoksik, eIek potensiasi dengan neuromuscular blocking agen
· Dengan Makanan : Harus dipertimbangkan terhadap diet makanan yang mengandung Calcium,
magnesium , potassium
Peringatan
Jangan digunakan pada pengobatan yang lama karena dapat berisiko toksik pemberian yang lama
yaitu penurunan Iungsi ginial, miastenia gravis, hipokalsemia, kondisi dengan depresi
neuromuskuler transmitens
Aminoglikosoda secara parenteral dapat menimbulkan neIrotoksisitas dan ototoksisitas dapat
secara langsung secara proporsional dengan iumlah obat yang diberikan dan durasi pengobatan;
tinnitus atau vertigo adalah indikasi dari vestibular iniuri dan mengancam hilangnya
pendengaran.


2.4.3 ULSIKUR
INDIKASI
Ulkus duodenum aktiI, pencegahan ulkus duodenum kambuhan, ulkus lambung akut yang iinak,
sindroma Zollinger-Ellison.
PERHATIAN
Kerusakan ginial, keganasan lambung, hamil, menyusui.
Interaksi obat :
meningkatkan kadar Lignokain, Fenitoin, TeoIilin, WarIarin dalam darah.
mengurangi metabolisme hepatik dari antikoagulan tipe WarIarin, Fenitoin,
Lidokain, TeoIilin.
EFEK SAMPING
Diare, pusing, mengantuk terus/ketagihan tidur, ruam kulit, sakit kepala yang bersiIat reversibel,
nyeri sendi, nyeri otot, keadaan kekacauan/kebingungan yang bersiIat reversibel, ginekomastia
ringan, impotensi yang bersiIat reversibel, kebotakan, neutropenia/agranulositosis,
trombositopenia, anemia aplastik, demam, neIritis interstisial, hepatitis, pankreatitis.
KEMASAN
Ampul 200 mg x 5 biii.
DOSIS
· Inieksi intramuskular (IM) pada orang dewasa : 200 mg tanpa dilarutan disuntikkan tiap 4-6
iam.
· InIus intravena (IV) : 200 mg dilarutkan dalam 100 ml inieksi Dekstrosa atau larutan IV
lainnya diinIuskan selama 15-20 menit, diulangi tiap 4-6 iam.Maksimal : 2 gram/hari.
· Inieksi IV : larutkan 200 mg dalam larutan inieksi NaCl sampai volume total 20 ml dan
disuntikkan secara lambat paling sedikit selama 2 menit.
· Ulangi tiap 4-6 iam. Pasien dengan gangguan ginial : 200 mg tiap 12 iam.

DIPHENHIDRAMI 2.4.4
Indikasi :
· Rhinitis alergika, rhinitis vasomotor
· Koniungtivitis alergika yang disebabkan oleh alergen atau makanan
· Urtikaria dan angioedema yang ringan tanpa komplikasi
· DermatograIisme
· Reaksi alergi terhadap darah atau plasma, dan reaksi anaIilaksis, sebagai tambahan dari
epineIrin dan pengobatan dasar, setelah geiala akut telah diatasi
· Mabuk perialanan
· Parkinsonisme (termasuk geiala ekstrapiramidal yang diakibatkan obat-obatan) pada orang tua
yang tidak dapat menerima obat yang lebih kuat, serta kelompok umur lainnya dengan geiala
yang ringan, atau sebagai kombinasi dengan obat antikolinergik, sentral, atau bila terapi oral
tidak memungkinkan atau dikontraindikasikan.
Dosis :
· Oral :
- Dewasa : 50 mg atau 20 mg, 3-4x sehari
- Anak : 5 mg/kg/hari atau 150 mg/hari, sampai 300 mg/hari
· Parenteral :
Untuk reaksi alergi :
· Dewasa : 10-50 mg IM (dalam) atau IV (100 mg, bila dibutuhkan), sampai 400 mg/hari
· Anak : 5 mg/kg/hari atau 150 mg/hari, sampai 300 mg/hari, IM (dalam) atau IV, terbagi dalam
4 dosis
Cara Pemberian dan Penyesuaian Dosis :
· Untuk mabuk perialanan, obat diberikan 30 menit sebelum perialanan, diberikan sesudah
makan, serta sebelum tidur.
Kontra Indikasi :
· Hipersensitivitas : terhadap diIenhidramin
· Geiala saluran pernaIasan bagian bawah, termasuk asma
· Pengobatan bersama MAO-inhibitor : eIek antikolinergik dari diIenhidramin diperhebat adau
diperlama.
Perhatian :
· Mengantuk, gangguan koordinasi : pekeriaan yang memerlukan kewaspadaan dan ketelitian
dapat terganggu : peringatkan penderita terhadap hal ini.
· Penderita usia laniut : pusing, mengantuk, dan hipotensi lebih sering teriadi pada penderita
diatas umur 60 tahun.
· Aktivitas 'atropine-like¨, antikolinergik : pakailah dengan hati-hati pada penderita dengan
riwayat asma bronkial, peninggian tekanan intraokular, hipertiroidisme, penyakit kardiovaskuler
atau hipertensi.
· Penderita dengan resiko khusus : pakailah dengan hati-hati pada penderita glaukoma
'narrowangel¨, tukak lambung, obstruksi pilorodudenal, hipertroIi prostat atau obstruksi saluran
kandung kencing.
EIek Samping :
· Kardiovaskuler : Hipotensi, sakit kepala, palpitasi, takikardi, ekstrasistol.
· Hematologi : anemia hemolitik, trombositopenia, agranulositosis.
· SSP : mengantuk, pusing, gangguan koordinasi, keletihan, kebingungan, kecemasan, tremor,
mudah tersinggung, insomnia, euphoria, parastesis, vertigo, tinnitus, labirintitis akut, histeri,
neuritis, keiang.
· Mata : gangguan penglihatan, diplopia.
· Saluran pencernaan : sebah, anoreksia, mual, muntah, diare, konstipasi.
· Saluran kencing : sering kencing, sulit kencing, retensi urinal, gangguan menstruasi.
· Saluran pernapasan : pengentalan sekresi bronkial, rasa berat di dada dan wheezing, pilek.u
· Dermatologi : urtikaria, ruam kulit, Iotosensitivitas.
· Hipersensitivitas : syok anaIilaktik.
· Lain-lain : Mulut, hidung, tenggorokan kering, menggigil, banyak keringat.
Penggunaan bagi Anak-anak :
(lihat indikasi). Dikontraindikasikan bagi bayi baru lahir atau prematur. Dapat menimbulkan
eksitasi pada anak kecil, overdosis dapat menimbulkan halusinasi, keiang atau kematian.
Penggunaan bagi Ibu Hamil dan Menyusui :
Keamanannya belum terbukti bagi ibu hamil. Dikontraindikasikan bagi ibu menyusui, karena
meningkatkan resiko eIek samping antihistamin pada bayi. Penderita sebaiknya tidak menyusui
bila terpaksa memakai obat ini.




AMINOFILI 2.4.5
Komposisi : Aminophylline/AminoIilin.
Indikasi : Menghilangkan & mencegah geiala-geiala asma & bronkhospasme yang bersiIat
reversibel yang berhubungan dengan bronkhitis kronis & emIisema.
Kontra Indikasi : Tidak dianiurkan untuk anak berusia kurang dari 12 tahun.
Perhatian : Pasien dengan penyakit iantung berat, hipoksemia (keadaan kadar oksigen darah
yang menurun) parah, gagal iantung kongestiI, penyakit hati, usia laniut, hipertensi, atau
hipertiroidisme.
Interaksi Obat : klirens TeoIilin dikurangi oleh Eritromisin dan makrolida lainnya, dan
Simetidin.
EIek Samping : Gangguan saluran pencernaan, takhikardia, berdebar, & gemetar.
2.4.6 NOVALGIN
Komposisi : Metamizole Na
Indikasi : Nyeri hebat yang berhubungan dengan sakit kepala, sakit gigi, post op, nyeri akut
dan kronik karena spasme otot polos.
Dosis : Tablet ÷ dewasa dan remaia ~15 tahun 1tablet, maksimal 4x/hari ; Ampul ÷ dewasa
dan remaia ~15 tahun 2-5 ml IM/IV dosis tunggal, maksimal 10 ml/hari
Pemberian Obat : Berikan sesudah makan
Kontra Indikasi : HipersensitiI terhadap metamizol, pirazolon. PoriIiria hepatik atau deIisiensi
G6PD kongenital. Hamil dan laktasi
Perhatian : Asma bronkial atau inIeksi saluran napas kronik, hipersensitiI terhadap obat
antirematik dan analgesik. Penderita yang memberikan reaksi seperti bersin, mata berair, waiah
kemerahan iika minum minuman beralkohol. Gangguan hematologi. Tablet 500 mg: anak ·15
tahun. Inieksi : penderita yang memiliki TD · 100 mmHg atau gangguan sirkulasi.
EIek Samping : Jarang, diskrasia darah dan syok. Agranulositis. Pembengkakan pada waiah,
gatal, rasa tertekan pada dada, takikardi, rasa dingin pada ekstremitas.
Interaksi Obat : Dapat menurunkan kadar siklosporin dalam dalam plasma. Dapat
meningkatakan eIek dari alkohol.
Kemasan : Tablet 500 mg x 50 x 10 ; Ampul 500


2.4.7 VITAMIN A
Indikasi : Suplementasi vitamin A dosis tinggi (200.000 SI atau lebih rendah) yang dilakukan
secara berkala kepada anak, dimaksudkan untuk menghimpun cadangan vitamin A dalam hati,
agar tidak teriadi kekurangan vitamin A dan akibat buruk yang ditimbulkannya, seperti
xeroptalmia, kebutaan dan kematian. Cadangan vitamin A dalam hati dapat digunakan sewaktu-
waktu bila diperlukan. Pemberian kapsul vitamin A 200.000 SI kepada anak usia 1-5 tahun dapat
memberi perlindungan selama 6 bulan, tergantung berapa banyak vitamin A dari makanan
sehari-hari dikonsumsi oleh anak dan penggunaannya dalam tubuh.
Dosis : 200.000 SI
Over Dosis : Hipervitaminosis A: Suatu kondisi dimana vitamin A dalam darah atau iaringan
tubuh begitu tinggi sehingga menyebabkan timbulnya geiala-geiala yang tidak diinginkan.
Hipervitaminosis akut: disebabkan karena pemberian dosis tunggal vitamin A yang sangat besar,
atau pemberian berulang dosis tunggal yang lebih kecil tetapi masih termasuk dosis besar karena
dikonsumsi dalam periode 1-2 hari. Hipervitaminosis A akut: pada bayi dan anak biasanya
teriadi dalam waktu 24 iam. Pada beberapa anak, mengkonsumsi dosis 300.000 IU atau lebih
dapat menyebabkan mual, muntah dan sakit kepala. Penoniolan ubun-ubun dapat teriadi pada
bayi umur ~1 tahun yang mengkonsumsi dosis yang sangat besar, tetapi ini ringan dan akan
hilang seketika dalam waktu 1-2 hari. Pengobatannya adalah menghentikan suplementasi vitamin
A dan pengobatan asimptomatis. Hipervitaminosis kronis : disebabkan karena mengkonsumsi
dosis tinggi yang berulang-ulang dalam waktu beberapaa bulan atau beberapa tahun. Keadaan ini
biasanya hanya teriadi pada orang dewasa yang mengatur pengobatannya sendiri.
Hipervitaminosis kronis : pada anak-anak usia muda dan bayi biasanya menyebabkan anoreksia
(tidak naIsu makan), kulit kering, gatal dan kemerahan, peningkatan tekanan intrakranial, bibir
pecah-pecah, tungkai dan lengan lemah dan membengkak. Pengobatannya adalah menghentikan
suplementasi vitamin A dan pengobatan simptomatis, disamping itu hendaknya terhadap
kemungkinan penyakit lain yang dapat merupakan penyebab.
Komposisi : Dalam makanan, retinol adalah bentuk vitamin A
Penggunaan pada Wanita Hamil : Ada kemungkinan teriadi resiko pada ianin, bila si ibu
mengkonsumsi vitamin A dalam iumlah yang berlebihan, terutama pada trisemester pertama.
Hasil percobaan binatang menuniukkan teriadi cacat bawaan, baik akibat hipovitaminosis
maupun hipervitaminosis A selama kehamilan, tetapi pada manusia hasil tersebut secara statik
tidak bermakna. Meskipun demikian, mengingat adanya data tentang akibat tersebut diatas, baik
pada manusia maupun hewan, bagi wanita-wanita subur yang mungkin sedang hamil (misalnya
bila telah lebih 6 bulan setelah kelahiran bayi terakhir), sebaiknya hanya mengkonsumsi vitamin
A dengan kadar secukupnya saia. Vitamin A dosis tinggi tidak dianiurkan untuk diberikan pada
wanita hamil. Untuk meniaga kesehatan dapat diberikan dosis kecil, yaitu yang tidak melebihi
10.000 per hari.
Golongan : Vitamin
2.4.8 KA-EN 3B
Komposisi : Per L Na 50 mEq, K 20 mEq, Cl 50 mEq, lactate 20 mEq, glocose 27 g
Indikasi : Menyalurkan atau memelihara keseimbangan air dan elektrolit pada keadaan dimana
asupan makanan peroral tidak mencukupi atau tidak mungkin
Dosis : Dewasa dan anak >3 tahun atau BB >15 kg 500-1000 ml pada 1x pemberian secara IV
drip
Kontra Indikasi : Hiperkalemi, oliguria, penyakit Addison, luka bakar berat dan azotemia.
Kelebihan Na, sindrom malabsorpsi glukosa-galaktosa, cedera hati yang berat, aritmia iantung.
Perhatian : Gagal iantung kongestiI, gagal ginial, edema paru, dan iaringan periIer, pre-
eklamsi, hipertensi, post-traumatik, sepsis berat, asidosis, obstruksi saluran kemih, DM
EIek Samping : Alkalosis; odema otak, paru, periIer; intoksikasi air dan hiperkalemi,
tromboIlebitis
Interaksi Obat : Ca
Kemasan : Larutan inIus 500 ml
2.4.9 KA-EN 4B
Komposisi : Per L Na 30 mEq, K 8 mEq, Cl 28 mEq, lactate 10 mEq, glucose 37,5 g
Indikasi : Suplai cairan dan elektrolit untuk bayi dan anak ·3 tahun atau BB ·15 kg
Dosis : Dosis disesuaikan menurut kondisi, umur, dan BB
Kontra Indikasi : Na berlebih, penyakit hati berat, sindrom malabsorpsi, glukosa-galaktosa,
aritmia iantung, hiperkalemia, oligiria, penyakit Addison, luka bakar berat dan azotemia
Perhatian : Gagal iantung kronik, edema periIer dan pulmoner, gangguan Iungsi ginial, pre-
eklamsia, hipoproteinemia, stadium pasca traumatik dini, sepsis berat, asidosis, berkurang
pengeluaran urine karena penyakit obstruksi saluran kemih, DM
EIek Samping : Edema serebral, pulmonal dan periIer; intoksikasi cairan teriadi pada inIus
yang berlebihan khususnya pada bayi baru lahir dan neonatus; tromboIlebitis
Kemasan : Larutan 500 ml
Diposkan oleh OM ZIKZIK di 13.40
Lanaaanť Þoskan komenLar (ALom)
hLLpť//wwwŦpusLakaŴzlkzlkŦcoŦcc/2010/06/bronkopneumonlaŦhLml

 ,31089,838 !30:243,-,907 0,,,, 
#39873,3 
34708, 
08, ,790/-4 2:0507,,9,3 .42 07,3:98,25, 
02,2 
,,80 
,1,8.05,9/,3/,3,      
857,8-0-:3 
0-/,79,:3 8,905,,/,30/33,3 
:7,3/,79,:3;429:8/,3/,7073,3 
0:489488 
494947,530:243,4-,7 !30:243,;7:8 0,,,, 
,9: 
#398 0702-,38,25, 
02,273,3 -,9:73,3 /,32,,808,25,/02,293 -,9:0-,9/,308: 
21802,4-897:91 
#43-,8, 
!03:7:3,30:489 !30:243,245,82, 0,,,, 
02,2 
03 
$,905,, 
34708, 
,, 0702-,3203,/ 
#398 
$,9903474,3 
,9:073-07/,7, 
70,4384/,85,/,502078,,3947,  !,941844 /,3,,3:,35,/,90723,,,33,1,8/,3,;044027447,38205,9403,9:;7:8 /,389,54.4..:8,:7038  31:03,/,38970594.4..:8530:243,0-,907  %07/,5,93197,9,3-,8,3,20303,5,/,2:9504-:8 %07,/3,/0897:880/03,3 203,3,,3/0-78.0:070/,,2:203,3203,-,9,3,3:,31:38,;04,7 /,3,,33,1,8  !,/,,3,43/83/,5,9,:92,:5:374328,5,/$ 89.-7488 ,857,8-03/, ,83/,3.43039,,3/,5,92033,9,3784530:243,   !02078,,3/,3489

 4945448/:3,,3:39:20,9,/,3,3108/5,7:/,389,9:85:24307  ,,3,8,,8/,7,:39:20309,:89,9:8,7/45:24307,3-07:-:3,3/03,3 4803,8  9:3/,7,03,5/,39:3038/:3,,3:39:20309,5,3,/,3,,302, 3108 /,357480831,2,8  !0,73,,37,2:39:8008,,,39274-,  %08:9:39:9:-07:3:39:20308,253,302:33,3907,/9:-07:488, ,3,9/,-0708543907,/,55034-,9,3  :2,0489907,/04894885,/,530:243,-,907,  %081:385,7:/:3,,3:39:2030;,:,81:385,7: 20309,5,3:,8/,3-07,93, 503,9/,3202-,39:202507-,0,/,,3   $574209789,9/:3,,3:39:203,:2,:/,7,,3/3857,8  :9:7/,7,8508203/,7,:39:20309,5,3,035030-,-805079 ;7:8 !,9,  !03,9,,8,3,,320/8 !034-,9,38:55479;0-,;7:8530:243, ,43/8-07,9,7:8/7,,9 07,34803 184907,5/,/,/,3.,7,3397,;03, 39-49808:,/03,35747,2 !02078,,380389;9,8:39:502-07,3,39-49  !03,9,,8,3,,3507,,9,3  !03,,3 
,89,9:85073,1,8,3 
,9,3/, 
9,3/,/8970885073,1,8,3 
,,/,3,/02,2 9,..,7/, 2,,80 ,34708, 008,,3  ,348,0507,,9,3  078,3,,33,1,89/,01091-07:-:3,3/03,3503:25:,380709/,,33,1,8  ,3:,3509:,7,3,8-07:-:3,3/03,32033,93,80708/,3,:2:,80:/,9  #840:7,3,3;4:20.,7,3-07:-:3,3/03,3/02,2 203:7:33,39,0/,3 9,.530,  #8493907,/3108-07:-:3,3/03,393/,,33;,81502,8,3,331:8  #8493907,/07:88,,339079,8:9-07:-:3,3/03,3-0/7089949,  #8493907,/.0/07,-07:-:3,3/03,30,3  !0703.,3,,3  078,3,,33,1,89/,01091-07:-:3,3/03,3503:25:,380709/,,33,1,8 %::,38090,/,8,,3,8:,30507,,9,380,2,,2,,33,1,8203,/-078 7907, 
$:,7,3,1,8-0789/,,/,743,9,:7,08 003 
$0709/,,33,1,8-078 
:53/:39/,,/, 
%/,,/,8,3488

3907;038 
,89,9:85073,1,8,39,5,2205:970857,9477,90 503:3,,34949-,39:3,1,8 ,73, :9 
,:,38:.943,907/,5,980709/,,33,1,8 
!488,305,,0-93 
,:,35489:7,/7,3,0 
4,-47,8/03,3184907,589:39:20,,:,3184907,5/,/, 
,,:2/1,84803,32,8: 
:3,,3903,8059/,,25038,5,303/7  ,3:,35079:,7,3,8-07:-:3,3/03,3,/,3,503:25:,3.,7,3/,;045,7: %::,38090,/,8,,3,8:,30507,,9,380,2,,25079:,7,3,8/,,2,;04 ,/0:,9  7907, 
7,,3,9 
%/,,/,9,3/,8,3488 
%/,,/,548,,73,3 
$,9:7,84803507107  3907;038 
!079,,3,305,903,3,,33,1,8 
0:,7,303/7,,/,/,,2,,33,1,8 
!078,0,3.,7,3,7,34803 
9075072039 
438:/4907,,,,/,9,3/,548,

0/.2.4:20./.3/03.81502.9.907./0/7.0..393/.303  #840:7.9 502.3./3108.3.3/03.393/..9.2.7.30507..:.9.8 .893.5.3.9..530.038 .5./.380.3.8.9 3907.7.39.38090.331:8 !078.0:3 %:747:9-..3/02..3/.9./3108-07:-:3.3/.:. %::./.8 .3.    045./...7.9/..33.33:978808:.393/.8::/.0.3 .9...3 9.3.38090.././0/7...39.29/.30507.7.8 $::9:-:3472.29/.9742-450-98 !.8 !.3.3/.907.39.907/.3.8 %/..2.2 .:-.331:8  7907.-.3.:..8..3  7907.89:747:9  #8493907.3.331:8 %::./0:7.3 07...3-07:-:3..3488 .9.2 203:7:33.95079072.:9./.3.7.8... 7.3425708/33.908./9 .9.4:20.380..7.

./07:88.8 %/.0-078..3 ..907.38009.3 .4.3.3:75.7.5:3:3/..3././07:8.30507.9.3/889025.8:9 7907.8.31085.5073 07.8.39:-:.9502.0/07.907/.3.3/.3./0:-9:85/.:.:203. %/.3503.9.8.3/.331:8.907.907.3.../3:7.80.2.39:.548.90790.5./0.907.038 !.8.331:8 $::9:-:/.:9909.7./.3./.380.9025.547.038 .21078579:85././.3-0/7089949.-09.-07:-:3.2.03-078.331:89.3  7.8.0.331:8 .331:8 .3 3907..3.3 43947.3.8..9..5.2-.3.31085.9:.038 .20.547.39:.8.  7. 9.9.:990790.05.3 7907.99/:79075./.3.29/.3.907../...8..9502.5073 %:9:59025.99/:7 3:7.9 0.39/.38:/5/.339079.:9/.8/8.:.3 39079.8.:././0.3503.39:../0:-9:8 .2.393/./.9502.8502.3.-.3303  #8493907...83472.3 $.07..9025.3.347.8.3 %::.2  #8493907.3003.3/03.:39:20.3.-.7 %/.9025.9.331:8 .3 %025. %::./..3/.29/.3/.38090. 7.:./../0..9502.30507.32.07.9742-450-98 3907..././3 ..3 3907.380.39025.3/..88.394.3./.8:9-07:-:3..3.8 %/.90790.9502.331:8909.331:8/03.393/.5.2.253. 0207.73.8..390790.3/03.30.

8.3 8:.5747.  31420/. ...-47.79.0..:3$094   $9.79.5203980.30507..390.'$.803 4.5.35.34-.3:23./.3.8./ :.3!.  . ./.33.  $:7.05.9.3/.3.8-07. :::.1!03.9.2::95./.2 .39..75:89.3.9808:. .19.7& 2:080./.2 07.

97.9.3:.79.:0507. ½ $$ – ¯ ½ fff° n¯$f¾f°  ½ fff° °½° ¯°f ¯      ^[Z[\ZWa[ZS 08   €°¾ 9° ¯°f ¯ ½ff° ½ f f°–f° f ½f °¯ ½f ½f f°– f¾f°f f¾f f ¾f°€ ¾ %9n % 9° ¯°f f ff ½ f f°–f° f°– ¯ °– °f ½f °¯ ½f  ¾f f °¾  ¯°f¾f°–¯ °nf½ °¾ ¾½f¾ f  ¾ f¯ °¯ f°°¾ f¾©f°–f° ½f f°¯ °¯ f°–f°––f°½ ff°–f¾¾  ¯½f % % °½° ¯°f –°ff° ° ¯ °––f¯ ff° ½° ¯°f f°– ¯ ¯½°f ½f ½ ° ff°  nf   f ff¯ ¾f ff  f f  f¾f¾  ff¯ ° f°¯ f¾   ½f °¯ ½f f°–  ff°  ¾ f°f  9f f °½° ¯°f  ©f  °¾ f¾ f f  nf %¯   %    f¾€f¾9° ¯°f f¾€f¾¯ °ff°%%  f   f¾ff°nf –¾ f°– ©ff°¾   f–ff¾  9° ¯°f ½f  nf° f° f f° f ½° ¯°f  f¾ °–f° ½f¾f¾  ¾ ff  f¾  9° ¯°ff½f  f° f–f°––f° ¾½f¾f°–¯ °°–ff¯ f °–f°–f¯ ff° °€f½f f ff°– €¾    f¾ff°€f°–°–f° .  09 $4/03 ::$. !07.$.33.3!0/..   43.3/...9 .79../05.0   3..97 /8 .:783 !. .9.41!0/..89.

9° ¯°f¯°f¾ 9° ¯°f°¾¯f 9° ¯°f  °¾ 9° ¯°ff¾½f¾ 9° ¯°f½f f–f°––f°¯° 9° ¯°f½¾f n   f¾ff°¾° ¯°¾ 9° ¯°f f f ½f  ½° ¯°f f f ½  ½f f°–  f¯f ¯ °– °f ½f °¯ ½f ff¯ ° °½° ¯°f f° ½° ¯°f  f ¾ f ½° ¯°f f f ½  nf¯½f° f½f f ½ ©ff°f° ½ °f °–f° f° ©ff°– ¾ f °¾ f¾½f  9° ¯°f °° f f   °f ½° ¯°f f½f f°– ¾ f f° .n½f¾¯f  .

f¯ f½° ¯°f ff –° f   f¾€f¾  f¾ff°  ¾%%  f  .

¯¯° n  9° °¯f ¯f ¾ f–f ½ °f ½ °f€f¾f° ¯¯ f° ¾f  ¯ f°– ¯ °©f  ½° ¯°f  9° ¯°f  ½nnf ¯ ½ff° –f°¾¯  ½ ° f  ¯¯ @½ ½° ¯°f° f¾f°f¯ °¯½fff°–f°f°f f°fffff°–f°f°–f   ¾½f n  9° ¯°f  °f ¾ f–f ½° ¯°f °¾¯f  –f°¾¯  ¾ ½  ° f –°¾f ½¾  ¯°f¾   ¾ f ff f ¾ ¾f½nnn¾  ¯ ½ff° f  ¯¯ ½ ° f ¾½ffn ½° ¯°f  n   f f° °½° ¯°f f –f°  f¾ff° f¾ f°f¯ °€ ¾   ff°– ° ½° ¯°f f¾€f¾f°¯ °–f°¾¯  f°f°f¯ °f¾f°f¯°f¾f©f  9° ¯°ff  f f f°€°– f –f°  f¾ff°½f ff– °½ ° f °f  ¾ °¾€f¾ ff°°¯ °– °€f¾f°–f°¾¯ ½ ¾f  .

  – f  f  9° ¯°f f  f¾f°f  f½ff° ½f f ¾f f°©  –f°¾¯  –f¯ ½¾€€ ¾ ½    ½nnn¾½° ¯°f  f ¾  f°¾ ½nnn¾½– ° ¾¾  f –f¯° –f€¾ ½  f ¯½¾°€ °f  ¾ f½° ¯°f f°9  –°¾f  I¾ ¾ f f°   ¾ °€ °¾f f°– ¯ ° f ¯ f f°¾¯¾ ½   .

¯ –f¾ ff¯f°  °f¾ f–f½ ° f f¯f½° ¯°f¾  n f¯ °€ ¾f°– ¾ f f°©f¯¾ ½ ¾½f¾¯¾¾¯ ° f¯ f½ °–½f° fff°– ¯ °–f° °–¾½f f° f¾f°f  ¯f°½f ff° °– f°f¾ f¯½¾  9f . °¯ f°  ©f °f 9° ¯n¾¾ nf° ½° ¯°f %.

9.

%  f¾f°f ¯ °©f°– ½f¾ ° f°–¯ °–ff¯¯¯°¾½ ¾ %  ¾ %   9ff¾ 9°   .f°€ ¾f¾°¾ f  ¾f° f°¾f½f f¾ff½ °f€f¾f° - ½  -f€f¾ f°–f f°¯ ° °– @f½° f .

°– n  ¯ f°¯ °©f f°–   ¾ °  –€° n  ff° f f f¾¯ ¾ . °––– f° ¯f¯ H.  °°f€f¾ ff¾f ff°–¯ °–f¯°¾ f¾ .

¾f¯½f H.

f¾ff ¯f¾ff½¾¾¾f  ¾ °f¾ f°¾ f¾ f¯f   9 ¯ ¾ff°9 °°©f°– f  °f   ¯ °– °€f¾ ¾ ¾ ¾f  f½f ©–f ¯ °fff° f ¾ ¾ f¾$°€f  ¯½ ¯f%¾f½nnn¾%  °€f¾ ¯ ° f ff  f¾f¾ % f f%  ff ½ ° ff° $½ f¾f°°€f° %¾% 9° ¯°f¯½f¾¯f¾°f f f¯°–° ¾    f°¯f¯°–° ©f   –f°°–½f ff¾½ff°–  f f°½ °f½f f°–f f  .ff¾    f °f ½ € ½¯°°– ©ff° ¯ f°  f¯ °©f  ¯ ff°ff ff   ¾f © f°¾¾  f¾¯f f¾f f°  .  ¯ f€ ¾¾ € ° ¾f – .

n  9 ¯ ¾ff° –f¯$ ¾½¯ f° ff  f¯  °–f° ½¾ ©f¯  f¾½f¾ f°¾f f  °¾½€  ff ½¾ ½ ¯ ff° ½f ° ¯ °–ff¾ –f°¾¯  ½ ° f    ¾¾¾ f¾f°ff f ¯ ¾¾  ff½ ° f ©f ½f f°€ ¾¾ ° ¾  f°f°¯°¯ ¯°–°f°  ¯ f°–°f½° ¯°f f f  9 ¯ ¾ff°¾ –  ¾f –° f f–°° °–°  €  ¯ °°–f –  9 ¯ ¾ff° €°–¾ ½f  ¯  °–° ¯ °° %°– ¾ f° f½¾ f f%   f°f°©ff°°f€f¾¯°–°¯ °°–f f°¯½f°¯ °° ½¾ ¯f     °f¯ f° f¯°–° ° f    ° ¯°–°¯ °°–f ©  ¾½f¾ ½ f°$ ½¾ ©f°–f° ½f   f ¯ °fff° °f° f ½f f°    ff°¾½f¾¯%.

I%% °– ¾ %     9 °fff¾f°ff° f  @ f½ ¾– ° ©f ½f¾ ° ¯ °–ff¯ ½ ff° –f¾ f°–  f f f  I °f¾ ¯ f° ¯°–° ½ f°©f°f°¯f f f½f ½ ff°f°  ¾ff€° ¾f°¯ °–f°–°  n 9f f½° ¯°ff¾½f¾ ¾f°©ff°°f€f¾f°– ¾¯ f 9  f½ °¾½f f½° ¯°ff¾½f¾ °–f°½ °––f°f°¯ nff° @ f½f°¯ f  f¾ff° f°¾ °¾f¾ € ½ ¾f° f©f f ¾€f°°½ € ..

ff°f°$.– °f– ¾°¯ °–f°–° ½    9 °–f©f°  f¾$¾ff  ©ff   ¯ff°   ff° °¾¯°f @f° f  f– ½ °°f° f°¾ f f½ff¾  f¾  ©ff ff–f–f©f°°–°¾ @f° f ff  ½ °f¯½f° ½ f°f°ff½nf  © ° –f¾–  ©ff  f°f¾ ¾¾ ¯f¾ff€°f°¾f  .

ff°  ©ff  f°–f°°f€¾¯ff° ¯f$¯°f ff. @f° f  ¾ °¾f ¯ ° ½ f€ °¾¾  °– °–f°–  ½ °f¯½f°¯f°¾  - ¾ °¾  ©ff ¾f ½ff °–f°€°f @f° f ½  ff°¯ °f ¯ - $ °f¯f°f°  ©ff ¾f ½ff°  f f¯ °°–f f° f¯f–f ff–f ° 9 °f€f¾f° .

 ¯  ¾–f   f½° f  ¾½° f  ½ °f€f¾f° f°–f  ½ °––°ff° f¾ ¾ ½  ff°°f¾f @f° f ¾½¯ ¯ f¯ f  ffff½ ° 9 ¾ ½ f ff¾f ff°–°¾ f¾ – ¾ f°€¾½ f °°f€f¾ ¯ °°ffff f ff¾f ff°–  fff°f€f¾ °f f¯¾ f f°f¯ °°–f °–f°°¾ f¾ Jf°f ½nfff¾f°¾¾  $   f¯f°f°  ©ff ff–f°––f°¾¾ ¯¯°  ¯f¯ @f° f   °–f ¯ °––– f°– – ¯ f  ¯ ff° ¯°–°½f ff¾¾ f$ f¾ f ½ 9 °f°  ©ff ff¯ °–ff¯½ ¯ ff° ½ °––°ff°f°¾     f–°¾f ½ fff° f°°  °¾   ¾f°©ff°°f€f¾ f € € f½f  °–f° °–f°  °€f¯f¾f  °f ½ ¯ °f° ¯f ½ °°–ff°½ ¾¾½¯ - ½  9 °°f° ° –   ¯ff° . ©ff  ff 99.

°°©f°©ff°°f€f¾½f ° °–f° °°f€f¾ ¾ ff f ¾½° fff¾f°¾¾ °  °¾  .f°  f€  °¾$ ff¯f°½ °f€f¾f° f°– ff° f f ¾f¾ ½f nff f f ½ °°f° $ f f f ff°  ff f° ° °f€f¾ f¯ ff° %f ¾ ¯ °–%  f°½f¾ °° f € € f°°f€f¾ ff¯ 9 °–¾f½f°¾ ¾f° f¾  f°nff°¾ °f¯$f f f¾  f°¯ °–ff¾ € ½ °– ff°°   f°€¾ f½f°  f° f¾ ¾f° f¾ ¯  ¾½ f°  ° f f°f– ¾  f°nff°f¯ ff° f¾¾ ¾°fO f f  °f ¾¯   f° °¾½$f¾° ¾¾ f ° f¾f° . °°©f°½ f¯ °nf½f ¾f°©ff°°f€f¾ . ¯°–°f°  f° °–f°  9  ff°€  °¾ ff¯f°½ °f€f¾f°  °°f€f¾f°¯f ½ °––°ff°f¾ ¾ ¾½° f ¾f°¾¾  ° € €$ f € € °–f°$f°½f½ ¾¾½¯  ff¾  .

  ¾ff°½ ff°–f¾ f½f  °–f° °–f° 9  ff°¯ ¯ f°f f f½ % € °€f¯f¾% f°––f°f½f¾f¾¾– ° ff  ¯°–°f°  f°   ¾½° f ¾f°¾¾ @ff°   ¾f$½  ff°¯ °f ½¾f  ff¾  .f°  f©€  °¾  ff¯f° f° ¯ ff° °f€f¾ ¯ ¯ f°¯¾f f°  ¾ f¾f°f f©¾f¾¯ °f f¾¾f¾©f°°–$f¯f f¾¾  ¾ ¾° f¾  f°° ff° °f¯f°f°°¯ °°f° ¯f¯ f°¯ °––– 9 ff°f°¾ff  @°––f° ½ff f° °–¾ °–¯ °– f½¾¾ °f€f¾ ff¯ f° f € € . °°©f° ½  ff°  °f¾ f° ¾– °f¾ ©f°–f° °–f°  ff¯  °f°– °¯f f°ff f– ©ff ¾ ¾¾½ °f€f¾f°  ½f¾½f¾½f f° ff°°¯ ¯f¾¯ff°¾– ° °  °¾  .

f©°–ff°¾ f¾ °–¯ °fff°¯f¾ff$½ f¾ff°  f f¾  f° f½¾– ° °–f° °f f¾  9f°f€f¾ f € € f½f  °–f° °–f°  9¾ ¾°€f¯f¾ 9 °°f°n¯½ °n ½f -   ¯°–°f°  f°   ¾½° f f½° f 9 °––°ff°f¾ ¾ 9  ff° ff¯f°°f€f¾ f °¯f  ff¾  . °°©f°½f½ °f€f¾f°°¯f$ € € °–f° ff¯ °f°–°¯f °  °¾  .f°  f©€  °¾  ff¯f°½ °f€f¾f° f° ¾½f°¾ f f ¾f¾ °°f€f¾ @°––f° ½ff f° f°¯ °– f½¾¾  ¾ f¾½f f f°ff ¾   .

°–$ f°½f¾ ° ff¯°f€f¾ ff¯ f°ff° f € € f f¾  f°¾– °f¯ ff° f¾   9 °°–ff°¾  f½f  °–f° ½¾ ¾°€ ¾  ¯°–°f°  f°    ¯f¯ ½ °f¯½f° ¯ ff° ff°  . °–––  ff¾  9f¾ ° f¯ ¯½ ff°f° f½ °°–ff°¾  @ f¯ °––– -f °¯f °  °¾  .f°   ¾ f¾¾ %©f¯% 9f°ff°f ff°° ff°½ ° °–°f°¾ ¾f f° f f¾  f° f¾ ¾f° f¾ f°¾ ½ ½f°ff¾°f¾ f½f f¾ ff f°¾½¯ .

  ¾°––½ ° ff°°€ ¾ f½f  °–f° °–f°    ff ff°½ ff°f°f¯f @ ff f½ ff°f°¾ ° %f f°f°€ ¾ ½ ° f°f°¯°%  ¯°–°f°  f°   @ f f½f  f½f°f° f f° f f°– ©ff – ©ff¯ ¯ f f–°¾fff  ff¾  .f°  9f°f@@I °©f°  ° ¯ ¯½ ff° ½ °– ff° ¾   f° ¯ f½f° ½  ff° f°f ©¯f f° f¾   °– °¯ °nnf°–f° °–f° f D f½¾¾ °–f°¾ °–  ff¾½ °–°©°–¾ ¾f° f¾ ff°¾f¾½ °n –ff°¾ ¾f°   °– ¾ ¯ f°–f°¾fff f °–f°ff¾¾ f°–  f f¾  f°f°¯ f¾ ¾f° f¾  ° f°ff¾ . °nf½ff½  ff°°€ ¾ f°–f°½f¯½f¾ . °– °€f¾f°°  °¾°¯ °n –f$¯ °°f° ¾°€ ¾ °  °¾  .

f°   ff¾ ¾½° ° f f½ff¾  f°°–°–f° f°– f° ff¾½ °–°©°–  f¾f° ½ °°–°f ¾ff ff¯  °nf°f ½ °– ff° f° ½ °f  ¾ ¯ f°–f° ff¾ f°¾ff  f°½f¾ °¯ ¯½¾¾f°–°f¯f°°¾ff$   f°ff¾½ fff° f°– ½ f°    -  .f½f  °–f° °–f°   f¾ ¯ f°–f°f°ff¾½f f° f°¾– °   ¯ff°   ff°  ¯°–°f°  f° °–f°  f½f°  f  ¯ff°   ff° f°  f° ¾½° f f½° f @ff°  9nf$¾f°¾¾  ff¾  . f½f° $ ¯ °°©f° ½ °°–ff°  f°¾  f f½ ff¾ f°– f½f  °–f°ff f°f ¾½° f   ¯ff°  f° f°@@I ff¯ °f°–°¯f °  °¾  .

f½f  °–f° °–f°  °€f¯f¾½f °¯½f  f¾¾   f f½¾f¾¾°  f¯ ° f½  ¯°–°f°  f° °–f°  -  f f f ½ff ° ¾ °  . ° °–f ff°–¾f 9 f ¾f¾ – ¾f  ff¾  . ° f f°° f°–$ ° .f°  @ °f°ff ¾°  9f°f@@I ©ff° ° f¾f¾ °©f° f° f°½f¾ ° ff¯ °¯ ° f° f f¾ f¯f ½¾  f    ¾°¾f°– f f°  f½f  °–f° °–f°  9 °°–ff° f°¯ f ¾ °  f f½ ¯f¯ f°½¾ ¾°€ ¾ ° ¾f ¾ °¾f ¯ ° . °°©f° ¾ ¾ff$  f°½ °°–ff°ff¾ °–f°n ½f °  °¾  .

f°  ° °€f¾€ff°–¯ °¯ f°¯fff¯°f  f°f f ½°¾½¯ f° f°–¾ ¾ °–¯°–° ¾f¾ °¾¾  f°¯ff°½¾ n f°¾ °–  ff¾¾f¾°¾    ¾ f°–f°¯ nff° f ¾   f°–f°nff°  f°% ¯f¯   °–f° f°f ½  °f¾ ¯°f%  ff¾   ff°n nff°¾ ¯ f°– . ¯ f°¯¾f ¯ f –°¯f ½ °–¾f°f½ n ½f °  °¾  . °°©f°½ °°–ff°°f€¾¯ff°  f f f°¾f ff¯ °°–f °  °¾  .f°  f©½  ff°@@I f©–   ¯ f f°¯ ¯ f°¯¾f . ff¾  .

fff½f°¯f$¯°f .

ff°½  ff°½f ½ °  °¾ . °fff°½ ¯ff¯f°° ¾½¾ ¾½ °f f°½ °– ff° .9f°f¯f¾f° f° ff° nfff°f ff °  °– ¾ ¯ f°–f°nff° ¾½f°nff°¯°¯f$f f f¾  f° f¾ ¾f° f¾ f°½ f°f¯   f°nff°f¯ ff°I¾ ¾f ½ f°     f°–½ °– ff°¯ °– °f° ¾ f° f°° ff° f½f  °–f° °–f°  f°– ½f©f°°€¯f¾ f°–¯ °–°–f  ¾fff°° ½ f¾  ¯°–°f°  f°   9 ¯°ff°°€¯f¾ 9 °fff° ¾fff°°¾ ½  ¾fff°¯ °–f°–  ff¾  .

9.9.    ff° %% ¯9 °fff¯  ¾ fff  ff9 °  D   #00.733  #03.    fn¯f°#¾%% .79.  0507.7030 09.9.078 .f°  f©€°–¾°¯f½f ¾¾f° f¾½    f¯f¯½f° f ½ °f  f¯f°f ½ ° ¯ f° f° ff½f°  ¾ ¯ f°  f° ff¯ ° ¾ f°  f @ f°f°½ °°–°f¯ f°©f° f € € @ f°f°½ °f¯ f°©f° f½f° ¾ f¯f½  f°– f°©f°      @9D@   40308 ..9..0/...79.30/..70507..30507...30/.330  ::.$.   $20907 $:.3.0/.02-..8:.3 /8 . . '4:20 . 0/.

nf–nf-¾°– 9f ½f J  f° ¾.f 9°n½ f° 9fn¾ €.

%% 9 ¯f°9f ½ fff° fff .¯½f°    - °f f° f.

   9n f° ¾° 9f½¾– .

°nf.

°n ½¾€¾ f¾ 9n ¾¾ ¾  ff¾f 9  °–f   fff .

f° fff  ff9 °  D 7434530:243.    9f¾f°f¯ff %%  f ¯ ¾ ff°D¾ff°©      f¯¾ f°f . .

.5.3-743:8.70325.507./.7   0138 7434530:243.°–– °   %&% #   43805.3.8...320-./.35./.9.7:.

/.9.9.0.3./.5.5030-.-530:243.33./.7: :9.7:...3.815:3 5030-.5.9/.3.3-.-./30.7  530:243.3 /..5.-02.5..3/9.4530:243.9:-0-07./-.7.3080.30 80-../..2.9 $9.334247 /'093.8007.3.9..503/079.7.:-0-07.390793..935..530:243.9.-.7:#$&!!078.3 207:5.83 $.:5:3./80-:9:.78 .3.9.70   743...5.35.5.3530:243.8909.8:83108/.257 5.9:7.3197.:3   503.. 31083439:-07:488 #$&7 $409424$:7.3 40-.:2:79..3-03/.2-/.9:574/:91.9/825:.5:7.:7.7: 5.340-.3/80-.393 80/.5030-.331:03.: .3 .7:8 .7434530:243.93.5034-.80.7: 5.9 2030-./. -03/./.42:39/03.7.4530:23.83..93108//:3.3.9.5.39.-02.7:.  38/038530:243.33.547.9.8:8 3439:-07:488 #$&! /.2:7/.8-./.3.3805::503.3-.3.207:5.95.320303.9.7: 5.9 5073.0/. -07.3-.9 $:./.3.3.2...203025. -07.8:530:243./.:3  ./.33..907 .7:39:203/./03.9 503.35.7./30../.5207:5./4-.7: .-.%./..7/./902:.8:9/902:.3.7.3/.8../.7./.9.8..530:243.  34247/7:30 34247/.42:39/207.39.2.8.7.3.3.:7./..83     5/0244 38/03503.:3/03./897-:943  743./03.989.3/0.9530:243.3.95079.02578 . 9..9:7:9./.35079.931088.-07.-7434:8 .82..9..3/9.503/079. 02.907 .47.3-07:5.170038425.3.3  !030-./2033.8:8507 47.4-:85.3#:2.7: 5.3.9.8$:7.3.3.3503.9.3/ 3/4308.8-.3. /.5.9907-.3708402.7.3/./.0080.7 -.330  .32.3-0-07./207./.3-03/.9:.05089.9...530:2434-:..9.3.9.32033..02.3.8.-530:243./.-02...7.35.30..320303.4-:85.-0702-.../.3/7.  207../897-:8-07-039:-07.3 /.3530:243.5.-./. .9./-.7..:-0-07.3-0702-. 34247/%.3..8..90025.9 2.207:5.3.3 2030-:9.:2:7 9..3.3. 31:03. /-07.$0.:9.3.:3   31088. 34247/$3.:99072.3/43   743.3/.2..9..3/207.5 ..5.2.809..3/.3  -.5. $!.3197.-. ..39-49.9.3.7..7.. .31088.9 . 5.7. /.. -07.3.3/07843   07/.-07.9/.3/.8:8 3439:-07:488 5.2 .:3/.5.39.931085.4530:243.:7.334247/3/4308.39.-02..3.-.:3 3108:..3 20207:.35030-.-.3/.3.9.3.9:..203:3:.9 3..8.8.9.8.7:8 .9.38:/./..-.39. /03.42:39203/:/: 5073.30.3 /.2..3.3 .9.7:.../.5.7.9: 3.3:9.   !30:243.780:7:503.2:7/.380/.931085.503079.3//.302.//.8:83108/.7.39.3/80-./.7: 5.8:83108/. 80/.2.-.8.8::2033..7:..85:243..35030-.32..

 .3 5.3..81.2-:3 . .3548847439.78 !30:243..3043.3820.0944 ./.8 /./.-.8.-07/./...8025:73.8.80.9/74. $970594.93-0781.3-0383  7434530:243. .7.4-.7.9-07503..3.2.3.:2:23.3 2./.   !.3805079.3.:8530:243.5.8.43943.907!30:24.3203...3.31.9907.8.3503./.7:8  7.530:243.4.:48.503.30944 0-07.9/.3502-07.42.3.3 /.907!30:244:8 .54/ %07.8.. 503/079.8.9203.39/.907:29:-07.3.45.3907.3203..7..38202030.8050798:8:/.. 31:038..7::39:907.32:39.82.  97. .7:831:03.3/:323.78 -7434530:243.:8530:243. 9072.3202:.8:./.  5079:88  !..32.  .803/75..3.9805079$/.8./3.7.9..7..9473108 !.3-07.9428 !30:243.380/.703.4.3.3.45./.'7:8 #$'  !.4-.4.3203. W.-.907:29:-07.3..8 !02-. '7:8'7:85.3202-07.9...4-./.5.-3.97./..35..3/03.202.3..9488 502-07..90.907!30:244:8  !079:88  9:-07.3708543 2:39.98 ..31:038.7-43 805079509:7 23.503/079..207:5.8.5030.. 2.:843/0.31:038.857.39:-:8...31.7-43 %07..98 !30:24.380.  !30:243.--7434530:243.:502.3.54...0241:831:03.9.39-49. .3207:8..907$9705944:8530:243 .7..03823.7:8 #$'  9420.3  $0.947433108  %07.7./.9.38 05.3 0-700.95./.93     .3530:243.95.380507923.9.:8530:243. 502-.3820.9.3:20.34-.3203.50. 7.:701:80845.42.3./../:25.:3 5034-.9.3.9/81:382030.-.9.35.4-:./.530:243.3/:3. '7:8!.380..8:0 509740:2 $09.3-.503.:488  W..8 03823.947$3.3-07/.3.-.880./40.  944 !030-.3907898.9502.7 /0.397. $9.8 -743498  !02-.3 9073.323.7434530:243.'7:8 /034.7:8 #$! 7.2/.3-.3.38/.4.73. /034. 502-.8.7.9.3 !02-.947/.39:35.../.202-:9./.8.7..9../3.3:9780307574903 !  503.9.942/.30944907-:980.3530:243./.3820.-08...3-0:2-0702-.82.98  .:8205:9 7434530:243.9:8$9705944:87:5 #0857.95./. ..3.3../.947570/85488 907./74.95.2:/.:48..  03:7:9889022:35.

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

5.5..5.25.55.07.1.30:489488 -.9-.:53/:3 8.2.5.3.0..78:.3.8909...880.8.5..3 90703..8.9:8090.3488809./.9/.7/:3/.503.8.25.502078.9./.3.32070/:5/.3.3.7./80.9  !07:8$434720203/08./. 5073.9 .3.042:.3 .89.3.703././:25.302-.93./.:53/:3/.  /. .3.8 .9907/03. .0897:9:73./.2-.:.507:8947. /8530.741.3-.908.507/.7 80-:9:.7./5:.203:3:.7.8.-47.803.32033./574/:91  !.3..8-...32070/.25.5.8..801-73/.3..7 /2.3/.8.80 !.7./.8$:.3907.7 .2.3.9:7085432:3/.880739/. .9/././.:88.89./.38. 203.82:33 .9.9907.:7..:88./8.39.-.30:489 .3 !.73..3/.   .5.:8:9./.3.1.95.//.3.8907/03.3-7434530:243./70847-8 4-:82.002-:3.3/. 88.3.8502078.7.3203/.32:33/8079.7.7.3203.9..-.703.8.318907.3./8079..507:8907/03.0.203.8.1.3. /02.8 /8079.    .5. .907/03.720307.320307.-:/.243089   $9.947:2 ./.8.002-:3./.3 507.1.3.:8:9.9/.25.:8:9.. 88.32::9 7097..05.9:07302:/.5073.207.57480850302-:.9:-.3385085073. 23:    !02078../:27084:8.8$90217029:8..743-.393 3.90.::4031088.3  !. /:25.9: 431:038 2:335. .73. 5073.-07:5.88.8. %. !.33./.338 7434530:243. !.3/.80/./.3.89.3.-7434530:243. -0781-73/.39:35./.-0-07.2-.8.318//.38.7. 5073./:2'  ./:230797489/.8..988/.3488/809.880.80/.3.7 /:3/.32::9 ./.802:.9.7 $::/.7.203/.7.38:.8.7743-.35.5.308:/.5034-.08:07 20307.1.-0-07..83.8.-0/./. 203.88.1.80.35.5.8 !.-8478402./:27084:8743/.

: 2.  - .39/.8.9:.0:489.7:8.82.307 :2.33108.:80/9203:7:3 .2033.9.3 5070807.3../.--.8.9-07:-:3.8/897-:8897:9:7.45. $3.203..-808:.5.3/03.9.9.53472.909.3.22 /03.7203/0391.

8 -.7.9  02502.9.3197.:9074.907. 89.:8 3197.. .9.3 .82030-.8.:5030-.4.7.54.

./.9907.3507.507:.8/./:2./.934/: .245./.354802.  203:3:. !..7:8 !30:243.7-.2.8.5.7.37.2:33-078  / 3.89.7/.-4  0 !02078.82./.33197.8/488209.3:9 /.83.8.

0.3.8507:9././4-.3820 5030-..8 97.39/.31:385.3897..82:332033.3-458.-.7:./.3203:7:3 54802.9  857.9  !02078./.3.3.33.35.5:9703/. -74348451-0749.3 .3425.3-0702-.9:0430.58.9548915.907.7 90.7.7:2 .3807449907..1.530:243.8.  7:-32:332033..847.9/.   503/079./../..347/.907.3/..04.2-/03.7:8. 20880/.33.   097493.9.32:3202:33.7::39:203.34.3108.7:8  43/890.:933/33   2033.- :9:7/./5.857.:-458502-:.5. .   !02078.7.2:33703/.4:202:33203:7:3 43089/.:9:785:9:2/.9  1 0:489488-.3..9.97:2/.

795.7:907-:.3:0.203./.9.73.82 '  40308   .3 0907-.-458..9.38945.3397.35.

3:2.5./.7.9-07.7:8 /7..703./.7.30.   W7434530:243.:.80..3 0./.348880397.0./.9.8..3:523:2 2./8079.3.3.70244-3 -..././03.:80/9203:7:3    .3/-07..7:.39.8.203:3:.3/-07.7097.9  .348.  W7434530:243.9009.8.35030-./.880507950:798 .8...4-:8 494743903 /..9/:25.3.8.7097.2:/.5.9.3.9: 203.9.:2.502078. -07.703.8.8909..9/7:2.-07..9-07.5073./.380-0:23./:25.. .30- 80/07.:-0-07.9/.8.7/98 .7.3.8054247143:0. ./.9 /902:.3-.9:.  !.32.5.9.-8085..2-.9 .3808:.3 274-449/. 8.9.8.37.35.3 !.3/.33472./.350/42.9/.05.3-07/.3/:7.3.3  0.3502078..3488/.907.3502078.8 9.3:523:2 2.3/./.3/. -7434530:243.3488/90.5.318.-.8.7:  530:24947.9503...3.39.5.3..9/.88 ./8.8...  .95.3.8.3472.0:489/.39-49.7:8/7.7.9/.9 ..3..9/7:2.5.:.5.3.9/.425.3488 .7.9:.:.390780-:9-7434530:243.3503:3./././.9/.3274-4480744 ./. 07/.:507..-9/. -07..1.. -.350/42.3 W7434530:243.502078.2-..:/.88.3././-0/.7.3.3-07/.39-49.34880944/-:.8..3197.9-07/.8.9//.5/:25.8.

-:.20395.3  ./..3.:8.

-:./.3 9..20395.:3  .3.:8.

.9.. 9.9/..8:2.3 $0-.7:57207     !03.20395.3/03..3..805079/./.3-7434503:243./-07.348.9..257.507:/7.:3  W:.507: /-07.3/-07.9.34885.-.3 .:-.7:8  0908../.35030-.. 2.7.82.3/0391.841.39/. .2.3.5034-.3/3 W743498 W857..::9:7903474.3 5034-.39-49.3./.9..35.3-.30944/. W%-5.9:.2-:3  :9:73.8.:8..8.39/.3/.3 974.7.3/..3202.98.30.::5./.3.3903-..89/.:.3-07/.90/-07.8.8 9/.73.3.9.3.8.9.72.9:9..2.:.907:9. .3541.3.907    .5.3.3.5. !0383 &./.3:70889038909.8530:243.3.-  :9:785:9:2.9.:/.9 80..

.

7 /9.21034  2./03.347.2-..

.

3 26.25:7.33/907:8...: /-07..7:9..3.8/02.2-..2583 !034-.7.32025:3.8805079.3.3.85097:2:.3/9.9./507:.3.-0-.3:480/. -.7  - !02-07.8.3397.34803/.25.2 .39-49.3/3.9. /..2507-.03.3 8.7.3..

 2.

703..803.3/..9:7.2.3-08.75.-.80-.9 . .9:0/..32.-49431:8  .5.8/488209.-4.

1.3 $073. 03.3/7..3  - 0-:9:.7.3.38:/. .803530:243.35073....3..34708808:.:8...9  .30507.3.7.8.3507: /507.425.7907  / !./03.20.8/.  8.8../.9/7:2.8..0./.3.9....9/.9.8.8..3.:53/:3 8.3.3897.33:978/.9.7.9/7:2. .0.9    !03.. 0-:9:.8.3..5./7./-07.803-7434530243.9/8530.73.8.3488 /. 5073.8.35.5.39/.8..3..3  / 03439748::9:-:  0 03..308.9.

.1.5.9 202507000.83.3  '.7:30.8:5.32.33.8:.39.8:7.33108 202-07/.9.9..8 31:03.9.7./3503.503.3..-./09./.7: W2502.3:97873.7.3/3./.9/.915..30507..302:33..3  3907./..7/-.3/.3.3./3.320.2. ./.0.37..9..8-8.8'./.331088:/.3  .80-0:2.33..35.9203:7...503./03.3907.5.9.9.3503.30--08.9:39:5034-.32033/.:./.83.3.9.35./.3 2. W74309..401.3.9     425.83078 2.  '.8.32.3:978-078.35.2.39:-:.2.3.3.39:-:703/.5.2.7439.3/.9 2.25./03.3/.908038.5.780.3 -07897.7 2479.0.    !743488 $02-:949.. /:. /  0..7.3/.9.3/.9/.20303.9/..80 W-8085.3  1 :7.32033.39:.30.8.:.8!30:244:8  '.7.7./.2.5...3:7.3/.3:./.0-93//.5../03.9.14..8805079.9. 9:-: $0-.-07/7803/7    !03.0-078.91..9.2.: 3108-07.: 2034-.35033. 3  $0./.25.9:7 203.::5 7.. .2.83.9.7.9.2-.9.32.3/. 2479.:7.3.92030-.9.3 !03.30.9.39073108..9-7434530:243..-007. /03.9 503.3/.-.39:-: 907.9./03.33.9 .3907.$:-091 .3-07/.3/03..3:978.98./..39.:..347.:..2.-7434530:243.3/.980.33.3.83.:8 . 907. .  '..5-07-.3503/079./..3:9780307 574903/.9    8:.5.3..8 W 99820/..8331:03./03.3..9473108/.53108 0/:.5.3/.3 907.3-074..3202-07. 8.3.50309.39:./:580.883078.3:978/.3/-07.3.3/.

3:7.8 -:33.:53/:3 .3-07:-:3.-.:53/:3  :8:9..9:574/:91 5073.8.203.9 -.3.931088.3488 -.35073..3203.3/.  .3700 9/.5.8 907/03.3./0:.1.9.8. 5073. .3. 203.3.947:20:489488 2033.8 2033.8.3.-47.78:.3 . -07.2   3470.:3472.75. 08.3-07.7..3/03.9./.7.3:978   349.5.3./.1.80 503:7:3.. 8.2...1.88050792.8.3488 - !02078..9.32:39.7:743.2.:7.72030.85:9:2 5:7:03 503:3.3 2:39.3 .-.3/..38::9:-: 503:7:3.8.70 70 47.3 2:.3.3488 5073.8.5.318  02.3.8. 8.9080..3  .3503.:2..9: 50 /02.7.33.3.08:07 743./.8.3/../.. 4384/.3 808..9/.3.9:-07/.98.0:.3  /.9/..-3472...1.2 9. #.3.8-743.9503..3.3//079.  #439039/.1.9.4.9.709  - . .05.9.8. -091 !073.39:3.18:2.9.9.:53/:3 5073.5.94718448.3..85.9 5033.28.380-0:23.35.1.3.3   !03.7:   .35073.3.39:.:7.530.   #.32:39..0/:.34949. 8:. 70857.5.05.29039.390780-.

3202.50702-.38..3..93.3.950702-.293/.3  %407.3  &8.

2./.7.390758..70:....293/.3  453  !03.02.25:.3202.

1.  !03.:.380-0:23.47..30:.331088.39:.2.8..:7.35073.7. / !0309.

8.:7.9039.2.35073.  %3.950309.:.35073.:7.39:.3.8.7..3503.98.3503.7.3  !03.47.30:.9039.5.98.1.5.3  08.30:.

3.7207. 0 9.8.02.:.3..9.30:.:39:-0..7.9.

13..9.3.39:37438 %.3.39407..8.9 0.3 00.7 503:7:3.38907.-.9.3...9  39079./.3..09.#.897.8 1 $7:.3 38423.38.9.25.84 0.30507..7/ 503. %.9..%.89708847 2.5...  .3/..:5:.002...8 0..3/.3.

..0..18:2.7.3.3 0.33..3 2:.

507:-.3/./89038./03.9 %.3/. %.39:747-:7: 503.25...905.2:39.91-:3:8:8 :9073/03.3:97:8  0:74803847 0.  07.8. 7.-/4203 507..317439.32039.3 2..

03.3.2.3 .

:5:7:03!07:850.3 4949.3/.3.29:89.5:.3 0..9/.70.3.97..:9..80847 500-.9:2. -07.9/.709 9.8.4..9.9.317850:7.8.3488--7././.8.905.9.2033.8 080.:8.85:9:2207.2:/.1.307/.1.. 5073.9.9.8.8.2033./.34384/.9.9.33.  !073.3 4384/.73.8743.9!!  207448.1.8203:7:3. 503:3.8 . .3907-.8.. %.530.7.7..0. :33.9..9/03.. /8530.9.7.../.3-.1.:3. 7.70.3/.

.2 %.3/..9 203-07:./..::  0.3..2.9.7 0207.3:.8:87:-0/.-07073..3889022:3 /02.7.3 0.3 0209.3 2:335.

2502-0/.3/-:9.1.7.01091 .....348.3/.33907.2..3.3 W:33.89.3 0.3 02:33. 5033.80847 W8530.897. 502-039:.3 W!07:-..3/03.30307 002.3.35073.340/02.3/03.2.34949. 8.33.1.9/:-:3.3488 W039:01091.0507.9203.3472..8.9..780.9.3170:0380/.3574/:885:9:2 W0750:79 W!03:7:3.89/. 2 !03::.038  078..3  W31. 503:3..04-743..5.3 503:3.1. .447438  ..

3.9/.01091/03.

33.9..1.3-:33.:203.33..85..0-078.8  W03:3:..3.:8.35.3.3507./8530.8-078 9.170:038.3/7 W.1.1.5.8 W03:3:.038  ..574/:885:9:2 7907.903/03../.9.3488 3907.

35073.3/.0/.7:..9.8.. W:8:9.9.2.1.503:7:3.85.307.70./.3..3/.

08  203  W.3:/.3-:33.3808:.7.803:39:-.7./.8/.2-.. 2.1.39:5.2 W!038.7./.89.1.380/93....9.9:01091/.3 7.33.8 W07.3/..3.5.

8  W.330-:07/.880783.08 W07.947 .39:203./.34-.7.7/.3./482097 W.3/.3 -7434/..82:49 0850947.39:-7434845.2-.-47..80105034-.5.7 4.3 W.3...9.9808:.39.  3.3 W07.3184907.

5.7.3.3  07:8.89.04.8/.7 .3./3/.8  W..947.2.5..3.3:.3/03.9/:-:3.7. .3 W!07:-.4839088-.507 01031.35079:.8..84803/.3202-7.

..7/ 08.3488 %. 8.W02:33.3/-:9.340 8530.

8./.8  -807.3-073.:9 202-7.3/.3/03..039.85.889./. W7907./.32039.32:48.302:/...27039.9:8.8. /.3/.170:038 0/...1.3.8 03:3:.39.34803.0.9:82039.8. 548.3:: . .038 .1...2.7985.82.33472.3/7 .73.8/..34803 W3907..507:-.39:3.3:39:202.3 075..73.93/.89.3507-./8970885073..

39:93/.8..3.9:0109 .8/.2/.3897.99/:7 %3.1.3809.9.3/47438073203:-.3.. .5488 3.8 .8 4743203...3/02../.3:39:203:7:3.32.303.2..3 203 !079.3-.7.9.2/.88::9:-: 808:3/.93...305.2.

1.54803/03. 7907. 9.530.1.340 W8530.3/03.33472.. W!03:3.5..7: 07 02:33.05.354.5073.89/.8  !4.3 !7480831...7 .30/..8 W03:3:.3.8.1.42503.3907.9/:-:3.-47.8 W.2.80847 W!07:-.8.507.8 07.3.01091 .2.3/-:9.3-03.3  W4.-3472.33..8 !03:7:3.34949.

35073.3E085.01091/03.27039.3/.038 .-.305..90780709E E4743.7.5488  -807.8-:33. :8:9.39:203:-.3/7 ..2..8E %3.9:/.3./.854.1.3E-.33472.1./..170:038 0/.8.3/. 3907.38/.

8/.9:01091 4.1.803/..9.3-..23.-.3 W.39:5.2-..2/.3.3 8039.8 W07.8 .-47.

038:39:203.3/7 W -0807.9.33108-07:./0:.-47.73..:./0:. 7907.3:9./.8 !.3  4.5.9808:.. 0.35.8 03/0391.425.9.5.34-.3.39.3/-:9.88::9:-: .2.5./..3/./3472.809.9/:-:3..38::9:-: .202507.3/.202-:.3808:.33907.203 .8.380:3/07 .39.:.8:9:7/.3/.9.340 %/.8 03.3:9:785:9:2 5.E.7.39./..35079.9:507-..348.8039/.7  #084935030-.038 .5. 9.3.39..2  W!..25.8.5.3 03 9.0-:9:.3108 5030.3 09/.2 503.30.. %/.9/:-:3..:9 W..30207..35748083108 02:33.7..3/E 7907.3./.393/.95079..340 E02..E 3907.9:.3.398059 .3/-:9.83.0.33108 .3/03.8 07.39.9/907.5033.3/.9.3503/33.32:3  02:33. !033.9/.5..:.38::9:-:E E%/.

0.3/03.3/7 !..3 .3 ./0:.9.39.8 .73.3-.9/:-:3.9E..5.3507:-.3/.3897.:.547.34803 002.380709/.3/.808:.3.3/.3/-:9.7.3 00.3.8:5.370843108 3907.3.9.3.3009.3.39274-.E5488/03.07-.3E84..320.3.3..802-.E &-.:2..9.9.8 07.203:7:3..3 09/.3 02:33.8503:3:3808:.3.3  4.8503.9/03.9.038 .3.303E202507.-47. /.8  39407.:80709 4743903203.35030:.002.9.39.880/.547.8E .3/03.3 00.38073 .3808:.3-.30-:9:..7.9.3/03.3/./.:./: 47430802-.:%%'E 3:7.

530. 9.9. %..8530..3/ !:.

8 W0.3..3488  7907.8.547.

.39407.3/.870854303907./.3.33.3-070-.5034-.39:5.3507:3..3/.. 3907..9.8032025488./8530. 002.5.9.33:3.9/::7/03.3.3/7 .5.5.8./.3/.9.2703.:.9/.3897..9 .27039.897.3-.3.9.33472.0802-..8.3%%'/.9.9.3..8503:3:3 0.35033.038 .9.38907./.3:39:897.3907.3 9.9.9..3/.3503933.8 07.203:3:..9.8 /.2.

2. 7907.8 08./.3  07 .9 !07.38./.9/:-:3..587:.70325.3... 307803/ 03/:3.8507.3/03. $.85.3/507:.9.9/:7 .8 030-.9.880:07907.9.5.3 31.3/-:9.70.5 02:33.:/897.39:.7: #0.3307.3/7.9:20309.3 07/.89483 .905..3/03.-.

3708 897.9.90743974 03:3:..

.5.:2033.3.803/. W07.9/:-:3..9.2/.9./.80.39:5.9.18:2.0584/0-.038 .32032-:.8 3:7.35033.35033.70-:9:.389.39.9.30-:9:.7.3 W!033.038 .3/03.9 3907.-/4203 7907.-480:3/07907.9-.9.3-.90789307 !./.9 3907.9/:7/.3 W07.3/./.3.8/03.:2:39..947.3.390370.38080732:33 .9.29032030.5/02./89038.9.3209.39:-: .3/7 W3/0391.3/7 %039:.9079:9:5:39:85:9:2/.9:   #0893:978:7.33./.8.32:.05.3/.81.-.8 W03:3:.7.35748083108 W34708.2.:%%' .3/.3.3-:..

8 W.3-070-..3 /02.3-.3.3. 5038.3 .9 3907.9:83:978   #0890:7.32:.W:8:9.3/7 W..507:-.3.9.7.02-.9:747:9 002-.32:48. 507.32.3 W02-7.3../.8-:3:8:8 W07.8 2:39.3802-.05.38073 W.9:7473472..9.:..354780.3202-7.-.3%%' W.038 .3.0.507..3.4:20.039.889.7.32:48.  7907..3...547.. W.9477084 W0.2 -07073.7.

.30:.7.907:730 W9:30802-.9. .2:39.3 .8:.3.3. .3 W8:5.3/.3.3232.7.:2. W!.7...7.39.73.9.

. .3/.31.3/.3:9.3/. .:.-47.50302-:.3.308708 503:3.3'808:.320303.30-:9:.7.3.381472./.780./.3/.44 .9 81..5.2.32.3  :7.3203:.23/.3507:3.9 010907.3E08..1:383472.39-4980..3 . 07.2-039:9079:8/.5.9808:.8E E02:33...7: W8:8.209 W07.39.9/:-:3.7503.8.3E31472.203.3/03.3/.8 W07.8 :7.320250.2.72.7.. .3.2.20..72.3:9.343/8574808503.354. /.331472.3 0802-:.8 /.9.3..5074/0.7.3.9.3/7 W.5.35034-. .0507:..5.3...393/.350309.3   43805.44   !03079.3/-:9.51:38-42.94-.7 4.79:.9:01091 W%0..3507:-.-847-8 /897-:8 -497.7.8.2:.3 W07..8.9/.2.07-..3 :7..39.25:.2.2-. .44/..8 .339075709.8 W03..9...:.35072.3:7.3.3907.7.3E 7907....85009/.395749 .9E 08.72.343805 08.39075.32033.25:7/..7.3-./:5 3907.3010 .340 !07239.3/..3503933..34-.43/8/..3202-:.:8:4-.3 W0.918.9 .8E !073. W%0./.3.038 .20.

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

 / 0703.39/.3/.3-40 /.32.33907.3 80-0:22.7./.5 $ 4-.803.9: 02-07..253 010907.8037.80380. 2:/.3010919..203:3.3 /.84-.3.9:39:20250740010919.35.703.3..3.8:.7.3./33 0108:3/07  / %05.9.5.-4080.3/507:.34-.72.2503:3.34-.5.89.35.3.3.3202078.34-..5203:: -03.3/095.3/.3/03.85. /90.5502-07.93.5.95.3/-07.2502-07.3   $:-3:..593/./.9  .09/.9:9079039:8079.34-.2.3 503..3/03.907..9.34-./902:.9 /.:9.9/./4889079039:. .574...3   42509038507.3.3.:.3.9   !0747.9.308708  .3/92-:./.202-07.-847-8  /897-:8 209.5. %05. /0391.85./23897.990780-:9/-07.703907. 8.35034-.93.3/.3010 .34-.92032-:.9 5034-. 9/.43/8:2:25.2907.82.3/:3.8 05.2./4.33.3 205:9.3/03.07  - 03.202507.9.3$ 8079.3/-07./. 03.07/488.90109.7 80.9/7:.2.34-..39/.5.3.3.3 5020.9   03.34-.5  .90108. W$:-:9. -.8/.3502-07.5.780-0:22.5./09..3 4-.7:8.9..:808:/.3.503025./.81.25.-482/.338/.5.9.0.3:.3.3503::../.3.253.94-.9   0304.9./70805.35..50108.5.3/.8574.5.3 503039.39/.55./.9...  0703./.:.3.3 8..9.9.2.9/.9: .3  !07709.34-...9 4425090380907.4-.7  - 02-07.3:2:25.9..3/..9.503.8907.34-.   02-07.3503.9  2.594889.3/4907:39:03/03.3..  .907.3 4-.7.8.3.   !07843/0 20.3  0703..3 W397.33.99079039:././..803907. 02570/8010 907.8.7503.9808:.3./..5 0109488/.9:.8.9..  W397.9:39:-.::3/07/488.82./.9./70805..390.:90780/.2907..9:.78.9.950309.80380:-:3.9.3 503.3.9:502-07. 02.2:8:07 W397.81.34-.:843/0   02-07..3 50325.5.203.3 /488.3502-07.803:39:203.3203.3  0..34-.03.9.43094-.3 0 .3  - 0309.9  / 03.25.547.4309 .8. 8:548947.3/03.9.3 07...390.3080.3.34-..3 02578-0-07..905.3/..3-07.9/.34-.380.907..2.9/-07.3 03.72..803-07.3.9.3503::.79/.3/03.34-.803907.9  0 03.2.9488 02.3-07.9.

 /.  .8. 3.5.7-48.9:39:80/.9.347. /408..350302-:..3.97:250383/9:3-07/.8  104.92025:3.5/../.3  W10.2.8.9-07.7  a9.9. 0.9 .2 $/9:3907.3.258390780/.33.7:9/.42078.-07-./...88.203..3 308 !49038.5 -.9/.9 $0.97:2:39:80/.7...9  ( %7/7.3. ..  . 80/.7.:/..3/74:8  258397/7.3/7.33.3 205:9 W$ .5.9  W05.3:9  .32:3392-:  W!03039.2.7.258397/7.3503::.:97/7./.2583-07-039:.. 8.8.34-.  W!.2/4(   /209  484  9.527.34-..3/.9  (  $ W$1.3/7.9:.7  258397/7./.9842.2.2 $ # #   #  .  W%0908903.5:9 57..73.234  103./03.3-. W!0743:39.95.3..3/:39/.09.398059  W%45.3   2583 W.7809.0.3.72.8      %07.9.7:9.9.32:332:3../.9203.3.989/.2-039:97/7.9.32030.9907. $97:9:72.3 .:7.8035.: 807-:789./.7.7.35:.:.  W!073.-84  ( 059.9.3.8.3/.23.34-.

3  2./.25.8:: /.

   W0907.25.: 807-: 789..2 3950383    443.3897:9:7.3.3./.7 203.258397/7.39.5. !0..350722025   .7.7:9.2./. 2..90709.8:850382025.25.947.3.3-0303.8::   258384/:2-07..9. 807-:/748458 8././.380.2575:9 57.3/:3 3.73..3 3.3.3503.3..5488::8.#/./.3808:.7.25..7:9.3/03.5./...390709.32583.97:2..38:3.3... 2.23450383 !07-0/.2345.989/.3.7:9/.3 .7:9.97:247/.2583/03.-07-.5.

25.-49.0.4.3 . !03-793 !3.503 349.3.3 9.3 .8%07.  5..3 ..2.3 !.75.338503 2.503 0/503 0.2 74..5 393108 ./.2 478.3 ....503 3..9.3 024.3 !03-49.3 25 7.5.503 09.90833 2-7503 2. 97.3 0.503 75.3 !. 4503.503 :1.2 . .3 !4503 .

!02-07.3408970594.3 31:03.343503.4.. !72..3 0-80..35.. 488 .80 574/:.3/..4..4.3 '.3..9.3 80/.2.33108.3 #4304 $. .9347. $0.3 05.8 !034-.80 574/:.3/.  8907.83 '.907.!02-07. 530:24.7.9:7:3.3  $$ 310873.4 39074-.  .350. 20334.3 $9.54.0 8.4.3/80-.2.3 &3.907 /.3.3820 -.2430.3 749.3  3/.9389.9.350.7..3   '    2.. 343 -09.-.

.

82.2  2.7/..2/488907-.5.. 2.809.

.  2.7  7.

.

2 2.82..2/488907-.5.809. ..7/.

7  3108-07..9.

20398   '  2.

.

82..2/488907-.2 2..5.7/.  .809.

.7  3/4.8.:7.1.:8 2.35073.:0845.7/985741.8 2::9 8.9.3..

.302 5./:3.5.3  203980-0:250307.3574944 $.:7.803708493 2.

.3 203980-0:250307. 2.82.5.3574944 !.  /:3.80378493 2.

2 7.5.2  '  2./:3.   29.3  203980-0:257480/:74507.8   $$$ 488..

.

.7809.5.2  $0588.

203398 '  2.

.

2/488907-.2 7039.5 .3 .809..

.7  !$& $$  7 2.

39.2 7  2.5.2039/-07.

5 .2 7  2.2039/-07.3809.

/909.-84758 ./.25..3.8.82.39:3:.320302-:80..502-07.3507:94843:39:202.:5:3808:.. 5./31.2.44 -847-847./.3.82.5.90.38079.947:2 &39: 310850788903 02:33.   897-:80250/: /.502-07. .3-..7...9:.39:35.902:.3  .3/.2  3:7.. 907.  .7 .2  .3 .09..3.393. -07.5 .33108434702.30/.3:39:-0-07..3809. $05079...38070-74853.8:.950/.907.9/..39/.280-0:2 2./..3/.70854338/.3/03.8203398  .2583/:3.907.3:39:2025079.3.20.8 3.3.31082.3.-47...3/0.35.28090.3.3.9.3/-07.23:  #!# 808:.:7.803203.3 :39:503.2.72.390.3/-07.82.2 5.20.3574903  % 023.73.2039/-07./.90750331083.25.2 8090..4394:2:2.3907.2..2.3.3/././.5.74-..3.5.9.

#  .2 . 7. .2  %2.

.9.24883/.3.8:39:5.503.5.3 2..380.3203.0.944  ...3010.884/07..8.9.2  .2.-8 %07.8:85038/825.92033.2-0:2. 0249.89/47 8.3.5-:03:8:8203.92030-./.3.-847-8.5.2.24883 50383 .25:7.305.2.3 708543507803891:39:-. 0:4503.9039./.9$%2033.-:203:8:  %07.7.2-07./.  03.53.9/825./.3/./.2  03:7:3..7.380-.8 4397.30. /:3.7:9.39.92033.9473108 $::-.7:9.9  #03.703./.3/.98 0.  05.302.3.0/.3.-:.34-..3-079.8708:73  -039::9: /.9..9.3.8!0325.9.34380397.9.253 $$!02.-./..302.3010948  8:17.2./.  S  8090.7:907. .3:7.73:0.2583  !03.3.203.2./.35.803..498 48898 2:.97.250.3/.34:8. 048345.7 2583308 8090.9. 02:33.3/.3  10$.80.8 :79.439740.0.3.9/.3507803891907.7: %07./..9447.3.  /.805847..2583 803.45:734/.7.-47.3010 .32033..3 2583.5./825.5.2583   .3:489488 .5:75:7.-.39078988./.2.380.9.0.7. 8942. .8  3907.9047.2:9142 7././..2439473507:/.28::7:.25833088090.8 03..39.3.258397/7.24883 907/897-:80/.8.2583:.998 2:39.5/03...3.3 907. .3.304:83.3-079.03943 202.-9.9  4397./.3 033.9203:7:3.9047 .3  #0857.947784  %07.3/.03907147/80.81.947..3/570.:4254303 ..9. S/.3/./.33.703./-07.3.9.305793 .7 9.5./.:507943.5.3/. 7 :3805.9.380.50.2583  $0.38::.203. 580:/4202-7.5.3.94503.9.7...37:93907.20907439473 !03..3.2-:9 /.92::9/.2.8089..-9.7503/33/03.2.25:7.3/./..7.3..393./.....3.7.  9742-4.3574-030/02:33.3.203:3.3 :9:7  .5:383.30107:.78:8:-: 2.8. 803.7.70 039074..7302:33.3 $9.5.2$ .2503.3/.7  !..3/:3 /097480 .28090.80.7 $!% $ % 02.9.05.3203..83.35.8.258350.8503::7.8:.88   $9.3.9203:7:3.3203:7:3.944/..3203/74884-.498  8.2 5038303.32.:7.2.3.7.30.3.9/E8820.3/.  02.202.3  :97902.94397.3 ..3/03..5./03.9 35.803..7..30104-.5.9.58: 807-:47.3 8::.3/.5..:024./.:.39:303.302.71.3 -.7.280/./.3.3503:3.947:207503./.

9.3 -.8!.503:3.9..2-./.  /.3...2-.338-0:2.3/.5.9/.2:8:8 31472.3 .80-./...2/3/380-..8:8%02:.9.2.3./.7.907 ..8 .9  2.34-.903.34-.792-:3./. .3.-4839088 /3/380907.9/:3.3. 88 439473!03:3.902:33.2-.9 503:3.323448/.:5.58: $07-:073$:85038 7.0.9..92-:0.803...9.3.2/488/.7503:3..3203.3..502-07.2.3/.5..80-.2.29039.3203.. $07-:308 !073./.32:3..808390885059/4.34-.3 .9.93.34-..9.3.3/488.2..549007 ..503:3.24883/:3./../.9:.3  -.2 80-0:22. ././909.5 203:-:3..3/.3.7..38090.7 8090.3 !././.3.35.390./.797..:70854350780389.3.5.9..907/03./50.70889038 2.98.3/488 %3.38208 03.-.885.9 .$ 4-.3 7039.   %$   443...3.3 2.3507:94843 ..507:-..2030-.039:$0/. 425488039.3.90.9  03.20.3503.2.:0-5..34-.3503:3.37:../.:.203:3.9  .28090.350383 574903 !!8 !74903-3/350383 8 803.9.-.3.380-.907203..-.80380. 507:50308:.3.2.9 8050792:.70.5203:-:3/4907  0.2.9 ..9839088/3/380-.25835..385059/.9:.8-0:2202......803 &39:2033/.  0-.3.43/85.3.010..1.

254891 $9.3/.9.-/4203 03/4.8 !7490:8 $077..393/.:7.!02-07. /.4.230.3.2.:8 31089:.3./.7.9 3/. /.831087.7/98/./:.039.88:39: -. 3108 8.3..7/98/.3.3 31088..9.91 !80:/4243.54.3:73 .8 3108:9/.2838:1.!02-07.90703/4.1.9180259 488:2:2 .3805902.3/. 503:3.3/0907.70.3 488/-07.7.37.73.3945.:7..33.:3 2.  488 ..380.35741.3-0/.3:3.53.703.

.7. .5.:3   2.: 2 3.9.9.809.280..

9.280.5. .30-93/.7.809.: 2  490&8:../480.3. .

.43/8380.3 /-07.2 ./.9.9.1-7488 /.30-93 809. 2.80091 .35.89./.7.8..:170:038.90.807:20.0.5. 397.3/0.3/-:9:.3 3.

78.5 .7.25.9.380.-07.9.35.2 $./.9.8.7 59.38.9 .:9.80. $.35.05$.2 :39:31085.%0908../.2.05/408. %09082.9.80. .35.5 ..: 2  43103843..390908809..05408. .2 3.5.38.9 90908809.2.  2.7 0.809.7. ./. %45.

.

5.75:3. .5 .././488809.3.9.2:39:203/.

9:39:5.3 ..072.30897.95.80:072033.7. 2..907.3.3/03.9 :/02 84 4889:3.7.3.350792-..803.05.9/-07.5.5 /48838./.80.30-93/...

.

/4889:3..

.7-0-07.31:383.8 /48890780-:9:39:5.803.3472.3704203/.38202-07.885081 7:80488 2.  3/.3.5.

9:2.7 2 ..

.

..3 4. /42-3..2.7.7 .398 2.. . 80.780.9:.8/03.5.34.

.

.7/42-3.32583 .8   2.079:98 425.8/03.

3 .809.8/03.3503.3 09743/.8-...8 8.:7.4  !741.7/98 2::9 8.:7.1.:7.5.32583/.8803/4.3 8.9.073.2 42-3.33.3 :73 2.

/42-3.32583 2.8/03.

2!4891 2.:800383.8 3/4.9.7/98. :39:31087. 203980-0:24507.

 2.2 42-3.8 /03.32583  033988907.809.5.

.

7/42-3.7 043.2../03.23: 03398043.3 7 2.   .3!03.8/03.380.9.9.

9.3 7 2.809.2  043./03.5 .

9.3 7 2.  .2 03398043.809.5./03.7 043.9.

2  043.9.809./03.5 .3 7 2.

850. 4.809./34802.5.2 31.2.

 2. 80.3:93.

2 9073.90907.5.5 2.809.

.

7 !.50898 2..:0 0783.

.

2.34883  !30:243.7/:9/03.3548905489:70/03..

.

39580:/4243..2.7/42-3.:.8-09.9.7-.8/03.5030 %:.3.702.2.9..

.

3&73 2..2:39: 23: 31088.:7.7/-.809.5.

.

. 48843./488809./.5.503:7:3.31:383.933 2. 703870.2 3907.4885.03843.

2 703870.3809.5.2039/-07.933   2.

5.2039/-07.2 703870.3809.933   2.

933 2.2 703870.3809.2039/-07.5.

/.324/07.9 703870.33..53907.3:..803/03./3/480 02:/.3243947 48893:39:907.20394.3.5.5./5075.2 5.933  2.3 .3 28 809.

2.2039 /. .8.2.3:9.8..3:9.0 2.9.3/03.:/.3/03.3/.: .320./.9475079430.8.31440. .88 ! !02-07.8.3/48880.5.807:20.3./.2-:.8.943  024/.024/.0  %07.2 30.75079:3.34393:4:8..723448/./.2 024/.9. 502-07.3:9.380.3 5.7.0/090723.3.3! 31087./..8.3/.

  2.

7..7.3! 31087.2 54891 28 8078  2. /.

. 2.

2.7 2.7..37:90 2 9.!  488:39:. /.: .7.3! !02-07.3308/03. $0.

0 .2039/.31440.

:.034:8.9.:4393:8.320.7   2..3:9.79074.943 488:39:.034.034:8024197.

503:3./.9:7. '4:20/897-:82033. ../0/7.2./.8908/.9.8  043.3 308 2 . .31440.502-07.9:8   507  3.95.3.7./.  .82.7439474380397.44 /897-:8.320./03.25.:508039.905.2039/.3 $08:.72.  %09082.503./.3/4885.9.: .0 !0308:.3/488 ...4/02 .502-07.3203:7:35.8/.35.

8.  .  0.

3/. ..9.2.25.35./.3.3:489488 #0.8 .933    .:332:/.3.-07.94503.502-07.75:3..3  .5039.  .38009.3/825./.803/03.7/4.-80.3:.331:8 8708&73 $9.  .253   $:8:3.2.2 23: -:. 9494889.2.3 10$.8.3.8.9:5. 0207.8 .2  0..7..807:2 2  2039 .3 $9.8::.07 8530.2.3/03.:09748.-9.8 507803891907.:/947  9494889.18448.33..283/..8:07/020 :97.9.8.8 $9.3/701707.-80.3/9:8: $9./.8.2  !./.2 .3 %/. !74903-3/3  .3:4.9.9389. 7.0174948 2033.8 31.8::   .3 7.90:7494889. 494803891 !80:/424947070-7. !0325.25:7.50325.9.3703870.  0:742:8:07/.-9 9.3.02.78090..089-:..38.39:2:723:  .73.3.947 4397.8 . %742-4894503  .-9.7:023.3.5.  20398090.7/.8 .15:8.5.0794 .7  3.8!0325.323448/./.

7.3203.3907.8/.3.574547843.9-0784948502-07.39:907:8.394.5034-.7..71.5.5.35./.3.3/05708 30:742:8:0797.3950.3 9339:8./.3203..2-:3.5/092.7.7.3.3829038 234484/.330:742:8.7:8/50792-.3.3!0383 $01./.0794.8903.2/.5.31:383.8.:.3::8/:4/03:2.7.3.85034-.4-.3.485473 21490783 :709/.73 03943  /4.3/-07..349494889.:.33017494889..88:2 !073.7./..3      &$&# $ &:8/:4/03:2.2.70 5:83 203.71.33.. .92032-:.3.  203:7..7-4.  83/742..92033.9.3.3 .703907.3.9..3.3010 30174948 010549038.73/.3.:9.38:380.3.9.8/.5.3:2..802.2./.2.3 03943 %0413 .:.089-:. 503/03.3.03 W03.9/.9.33.9:503:7:3.9 2033. 2.8 W03.7.9.0..3 ::8.2-:3 .3./.2 203:8:  3907.3/:7.3/:3.703.73:7/.3907.8/03.3 %0413  $! . 43/8/03.9.9.3.84-.-482005.2-:.3 209.8/.80.7..9.33.3 -./03.3/. 0.8 54.:2  2.4307 843  !#% 07:8.9 80.5....3.3/:3.7 34.308:2 549.3/.91 503.

30../.905.970..09..3..078-0  307803/ 3074949 0.39/:7 7:.3-0781...2:9 8.:.

.3.3-0781.3 30:974503.3-0781.078-0 3042.3 2549038.89.970.0-3:3. 73.078-0 0-49.970.

47./31:8.370.89 /02.998 5.7.7:9.2 3017983907898.3/0.39.39.  2039 /:.. 29.82. 05.03.9..35.302.7:9.5 .998  $ 25: 2-   $$ W308397. .2  W31:8397.380.2.2. '  2/.../.3/8:39.8.7:9.2 2308089748.5..5  .33.:.3/.2:8:.2 .7.3:489488  9742-4894503.7  5./.3' .

07.8 . 2/.3/80-.380/980.340.3..33.373.340/02.2   !#   3/.7. 7398.803/03.3 2/.4:20949.5 .25.3 /8:39.95.8 W#398.:2.425.07.-.7:9.3308.7.7  W308'.3.2039  W&..39.2.3:...2-../.380.8...9.98.2 !.5..39. 29..2.7:9.3 W&79.8424947 W43:39.35.3.0703.

:80-.73843820 9072.3/.547.2-.04254:2:7.: 2  80.9.88 80-.82.7 3.8/03.3/.30-:. .57.33. 9/.30.9.1820 W#0.:5.9./.9.9.9.5.34-. ..34-.:-.39:.8.8 W.394307 80397.8.9.W072..3 W!.3 5.5/.4-.9 8079.202:33.1.907... 2..0./..9.7 0530173/.3.35034-.:990./.2/.8.42-3.7./.9. 0.3./03..3 .9.373.947.8.3.47.3/.:/4397.2.9.39/. .-..9203072.-:507.07907..0897.370.8:0.9 4-..8.7 8090. /.3/.9.3  488  W 7.

.

9.: 2..7.

25.7 8.. 2.

7 W!.:'  2 -..  2 /. 2.3 8./-:9:..07 W0.25.2 .703907. &39:70.8.9.8.

.2.7 W3.

.

.7.9.: 2.

.25.7 8. 2.

5/103/7.9...3 /.905.3 709038:73. 2:39.3 W03..3503039.9.7  /.3 8079.9 .-07./.9.95.3.!02-07.907.8.3397.. ./.39: 5:83 .3943075.9/-07. W!034-.3-.82.3 0-3:3.:7..8  W50780389. 2:.:' 907-.82.:8.503/079.30././.3447/3.:4-897:88.3..3:.3 4-.3  10$..3503.:7.3003 50 : .:3  W9.3/.8:.9.3 0.7/4./03.8.9.8.9//.30 9:. /. 5.35073.9.944.3..3  W!03/079.974530 0 .774.8:07549038 8.95./.7/103/7.8 .9907./. 5.-:507.9.1.3:.9.3807303. 5033.39: .3/.35073.9.85./.:5079038  W!03/079.-743.2 .8 009.9./..2..2-:3 4-897:85474/:/03.3 .3  W.503/079. ... 9072..3.3503.../5.4:.3 970247  2:/.23 W0.3:95:83 203.37084:8:85.3 /-07.:7.253  W.:7.394307/..30909.8  W$.:9 8907  30:798 0./03.380-.9. 0:547.3!0308:.:42.3.23/5070-.3 203980-0:2507..8:2:7 9.3-078.3./.3-..7.3:489488  W$$!203.2 /488 .:7.8  W$.5.34708. /.303..7/ 0897.3488 W&39:2..3 8:903.35490380-8073907. 7. 3-947010.8.8894  W02.380708-743.3447/3..  W$.3203897:.3:5073.02..9.-73998. 2.3:./03..0249 9742-4894503..5.390.9.9 .0794 9339:8 .320207:./03.7 507974/820 503.85007.9.3:.8:07 .: /507.3/:303.8 9.2..3/.3 /545.  !07.. 3.70 43895.5.3503/079.39: /.9. ./.302.8.59.80-0:29/:7  4397.7.90783:3 38423.3 7.3808:/..7/4.7.073.503/079. 507974157489.89088 .8907.

.3.:5702..9.-.  .3-.0.3-..8 0.3 089.3/.9  W. 2033.-.3 .884.703.203:8: -.3./. 7:. 4.5. .2:9 149480389.9  !03:3.3 03:8: 0.7.92032-:.93/.8.9075.8.-:.9.9.3. !03/079.3.3  !03:3.2.9.5.1.2 4397.253.-0:2907-:9-.4-.07/488/.-.80-.9.3-.-:.3.3.3.3.W072.8  W50780389.370840108.073.3/.3989.9.2/.93          425488234530.8.3.9:7 .3::9 /:3 903474.3073 203 -.-:203:8: ../.:83.85.33.92032-:.3-.:02.7:.9/.944:79.202.235.8 4397.7.

/..3-07:-:3.:3  !07.073.82049495448  488%.3-07:-:3.9./.9.:7.82.7/.3503.-09/0.3:.23413  3/.8 -.3203:7:3 5.803/03.82..905.078-0.3!.:7.0.8070-./. /.74803/. .74/.3/03.: 507974/820  3907..9.:9 /.38.3743.97038%0413/:7.3 702.803.3 $209/3  10$..85. -743485.9.3.3:39:.7.703.9 54802.39:3-07..3-0781.240.253. 8.9 .9 70.  3/.79.39:3430891 503.9 :8.-07:8.7     ' 42548809.340 7974283/.3:7.3..-09 2.9.8. .7.7  0209..3. 0.  4397..:39..38.3/./. -07/0-.33..3/03.0..3  203. 0.820.3503.32...3/.8%/.3:9 5079038 .3 9.3-743987438 021802.9 548945 307.

:3 2..3702.725:/0..8. /.9.

'/4889:3. 2.82. 2.

08 !03/079. 7.44 .5.44  02.3.3-07./.. .3202% 22.25.23:223:2..907.:.:31088.-09 2  25:    ./.8.24 57.9.9.9.3/..2/.8 -.9.3./.7.:/018038 !43039.8.3202-07.3 4397.. 9.443 !4717./.302.370.8  3907.3 -.8. 9.0897029.5.9.9 .35.382. 0207.-09 2.3:.7 .05.3 /87..8743 507803891907.54-.3.3..2.8 !07..  .82./.3:. -743.9.:3 308503/079.3010/.253.7.9203:7:3.8 507803891907.7 !02-07..944 %./335.5209..9./.3.90790.9.:7.7./..5.9.33.39702.387:.384 7.9/.8805079-0783 2.9 2033../.8./..3:4898 !02-03..3.7/ 7.35..2/.3%.3808:/.-07.8  10$./.9. .7 8485473/.

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

3.9.507107/.3-070-./:25.3/./.39:3430891 . 89.253.792.9.7/.8..94-897:88.3507..35:24307 . !07./.3:.28..8.9. 0/02./. 26 26  26 .28 5079038 5489 97..503.9 83/7422.-070- 503. 503.:2.02.3.73.253/02.7:9.8..8.5..340 /   f°––f° 9¾f°¯ °f%¯% ½ $$ ½¾ff  n nn$$$ °½° ¯°f ¯  .3 2 548.3 5030:.8/488 -07:7.7.7:.9.5.9 .7: /. 5457490302.49./.33043.3507107 570 0.4902.. .97.9-07.9.8$:5.8 -.:2.9.8/488 4-897:88..3 4397.9//843 :.3:8:83.9.948.7.3:730.488 4/02.302  10$.  02.9/3 80588-07.-.331:8 2     425488!07.3203:7:943/8 :2:7 /.8 . !07.90 26 :.3907..8.31:8 .39:3 743 0/02.3.-. 47. 5:243.302  10$..3.9/. 5.480  3/..-./5.  .:3.3.3 .02  9742-410-98 3907. 570 0.7/.31:383.3.9 80588-07.8070-7.3 009749:39:-.7: 5071073948.39:3 507.: 488 488/808:.3.9:89742-410-98 02.703..-84758 :48.7.:7.3 5071073948.7-07.3/...7:9.:7.3.9 ..

You're Reading a Free Preview

Download
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->