BAB I PENDAHULUAN

Resistensi insulin tipe B merupakan suatu kelainan autoimun yang jarang ditemukan dengan ciri adanya autoantibodi terhadap reseptor insulin. Manifestasi klinis dan temuan yang muncul ada keterkaitannya dengan antibodi ini sehingga kebanyakan penderita datang dengan hiperglikemia yang sangat mencolok atau dengan hiperinsulinemia akibat kompensasi tubuh. Namun, terdapat penderita dengan penyakit yang sama tetapi ditemukan hipoglikemia akibat efek mirip insulin oleh reseptor autoantibodi tersebut. Penyakit ini sering timbul akibat komplikasi penyakit autoimun lain dan penyebab tersering adalah systemic lupus erythematosus (SLE), namun dapat juga muncul bersama, bukan sebagai komplikasi(1). Kejadian resistensi insulin dengan SLE sebagai komplikasi maupun yang timbul bersama diperkirakan sebanyak 50% hingga 80% penderita(2).

1

Diduga terdapat komponen genetik yang berperan. Abnormalitas fungsional yang dapat timbul adalah hiperaktivitas dari sel B yang meningkatkan produksi imunoglobulin. II.BAB II SYSTEMIC LUPUS ERYTHEMATOSUS II. Sindrom klinis yang muncul pada SLE kemungkinan besar akibat dari interaksi beberapa gene yang rentan serta pencetus dari lingkungan termasuk faktor endogen seperti metabolisme hormon seks. perbandingan wanita:laki-laki adalah 2:1 hingga 3:1. Penyakit ini ditandai oleh produksi autoantibodi non -organ yang spesifik. dan faktor eksogen seperti pajanan sinar matahari dan silika. SukuAfrican American mempunyai peluang 3 kali lipat untuk mendapat kelainan ini.7). Dikalangan anak-anak dan wanita pasca menopause. lupus kutaneus subakut dan lupus pada neonatus . Konsekuensi penyakit ini antara lain adalah gagal ginjal. Kejadian dikalangan kembar monozigot adalah setinggi 25%. Prevalensi SLE dan nefritis pada orang Hispanics dan Asia didiga semakin meningkat. Walaupun terdapat banyak penelitian. sehingga terapi pada penyakit ini membutuhkan penggunaan meluas kortikosteroid dan imunosupresan yang lain(4. 2 .1 PENDAHULUAN Systemic Lupus Erythematosus (SLE) merupakan penyakit inflamasi autoimun yang kronis melibatkan banyak sistem organ.7). stres. rekognisi antigen diri sendiri (self antigens) dan pembentukan autoantibodi akibat kegagalan toleransi yang normal.5. termasuk antinuclear (ANA). vaskulitis. Defek pada sel T ditandai kelebihan sel T helper serta defek pada imunitas seluler(8). Yang dibicarakan dalam makalah ini hanya bertumpu pada SLE saja. lupus akibat intoksikasi obat.2 BAHASAN SLE merupakan salah satu bentuk kelainan lupus. termasuk usia yang lebih muda serta angka mortalitas yang lebih tinggi dibandingkan orang kulit putih. atau diet. anti-double ± stranded DNA (anti-dsDNA). infeksi serta toksin di lingkungan. II. kefahaman mengapa angka SLE lebih tinggi dalam suatu suku lebih dari yang lainnya masih belum dimengerti(4.3 ETIOLOGI DAN PATOGENESIS Penyebab sebenar timbulnya penyakit ini tidak diketahui. Tipe lainnya termasuk lupus kutaneus (6) kronik. Puncak insidens timbulnya penyakit ini adalah pada usia reproduktif. antibodi antifosfolipid dan marker autoantibodi (anti-Sm). arthritis dan komplikasi neuropsikiatri seperti kejang dan psikosis. Predominansi penyakit ini lebih kepada wanita yaitu 10 kali lebih banyak dari laki laki. Perjalanan klinis SLE ditandai periode akut dan remisi.

Paling sering adalah lupus diskoid. terapi kortikosteroid dan diabetes.4 MANIFESTASI KLINIS (5. dapat timbul pada penyakit ini. ditemukan pada 15 ± 30% penderita SLE. laki-laki dan azotemia persisten. Osteonekrosis (nekrosis avaskular) didapatkan pada 5%±10% penderita sering mengenai caput femoris secara bilateral. Sindrom akibat progresivitas hilangnya volume paru (shrinking lung) akibat disfungsi diafragma sering dapat dideteksi. atau lebih jarang lagi. SLE tidak termasuk dalam kontraindikasi untuk dilakukan transplantasi ginjal oleh karena frekuensi penolakan graft oleh tubuh pasien SLE tidak berbeda dengan 3 .4. Arthralgia dan tendinitis lebih sering ditemukan ketimbang bengkak akibat sinovitis.4. Jaccoud¶s arthritis merupakan arthropati yang non erosif namun mengakibatkan deformitas.3 Penyakit kardiopulmoner Pada tipe ini yang sering ditemukan adalah pleuritis.6) II.II.4. II. vaskulitis pembuluh darah kecil. Implikasi lainnya termasuk fenomena Raynaud¶s. hiperkolesterolemia. Miositis ditemukan <15% penderita dengan derajat ringan sampai berat.4 Penyakit ginjal Keterlibatan ginjal menunjukkan berbagai gambaran histologi. Proses inflamasi yang berterusan tampaknya merupakan faktor resiko yang tersendiri yang terpisah dari komorbiditas hipertensi. Variasi lupus nefritis mulai dari proteinuria asimptomatik ringan hingga glomerulonefritis dengan progresifitas sangat cepat yang terkait dengan gagal ginjal tahap akhir (end stage renal disease ± ESRD).4. pengobatan dengan obat anti malaria. II. Kelainan ini berprognosis buruk terutama yang onsetnya pada usia muda. Temuan spesifik SLE adalah LE kutaneus akut dengan eritema malar atau bula menyeluruh atau juga lesi fotosensitif. II. Temuan non spesifik adalah protean dan bervariasi mulai vaskulitis kutaneus florid pada pembuluh darah kecil hingga panikulitis dan retikularis livedo. Saat ini kian jelas bahwa bagian kedua dari gambaran kurva bimodal pada mortalita SLE s diakibatkan oleh percepatan penyakit arterosklerotik.1 Penyakit muskuloskeletal Keterlibatan muskuloskeletal merupakan salah satu manifestasi terawal dan tersering pada SLE. Miopati dapat muncul akibat terapi dengan kortikosteroid. emboli lemak dan antibodi antikardiolipin ditemukan berkorelasi dengan puncak pajan kortikosteroid dan an durasi pemakaian obat tersebut.2 Penyakit kutaneus 80 ± 90% penderita didapatkan kelainan sistem mukokutaneus. Penderita lupus menunjukkan kadar homosistein serum yang meningkat sebagai faktor resiko komorbiditas lainnya.

Aktivitas lupus saat terjadinya konsepsi dapat menjadi prediksi kehamilan. mekanisme sekunder kelainan ini terutama yang disebabkan infeksi. bukan sebagai kriteria klinis diagnostik.4. pemblokiran komplit dari jantung atau trombositopeni transien. psikosis dan penyakit otak organik. II. didapat dari anamnesis atau observasi dokter Ulkus Mulut Ulser mulut/nasofaring yang biasanya tidak nyeri.orang lain. kejang yang dapat fokal maupun difu dan aberasi kelainan psikotik s contohnya kelainan afektif. KRITERIA Ruam Malar BATASAN Eritema malar (eminensia malar atau lipatan nasolabial). Rekurensi lupus nefritis pada penderita yang melakukan transplantasi adalah kurang dari 10%. II.6 Kelainan fertilitas Fertilitas penderita SLE tanpa komplikasi adalah normal. Namun begitu. kelahiran prematur (20%) dan lahir-mati (5%). penderita dengan sindroma antifosfolipid antibodi primer dapat datang dengan 4 atau lebih ciri kriteria SLE tapi tidak menderita SLE. Gejala yang sering ditemukan adalah sakit kepala. Semua tahapan sistem saraf pusat dan perifer dapat terlibat. hasil observasi dokter 4 . Pada episode lupus akut.4.5 DIAGNOSIS BANDING DAN PENDEKATAN DIAGNOSTIK Kriteria bagi klasifikasi penyakit SLE menurut American College of Rheumatology revisi tahun 1997 dapat dilihat dibawah ini (Tabel 1). Kontrasepsi yang aman buat penderita SLE masih diteliti. Penderita dapat datang dengan kurang dari 4 ciri dan dengan jelas menderita SLE tanpa gambaran klinis atau serologi lainnya. uremia dan obat-obatan seperti kortikosteroid harus disingkirkan. termasuk penyakit neurologi akut dan kronik. II. sering ditemukan frekuensi keguguran trimester kedua yang meningkat (15%). datar atau menonjol Ruam Diskoid Bercak eritema menonjol dengan gambaran bersisik keratosis dan sumbatan folikular. Kriteria ini membolehkan perbandingan antara penderita dalam studi klinis. Pemblokiran jantung (heart block) adalah ireversibel.5 Penyakit neuropsikiatri Manifestasi kelainan ini sering berubah. lesi yang lebih lama dapat ditemukan gambaran bersisik atrofi Fotosensitivitas Ruam kulit akibat reaksi abnormal terhadap sinar matahari. Pada si ibu dapat timbul anti-Rho tanpa ada kelainan jaringan ikat. Sindroma lupus neonatus dapat terkait ruam.

Hasil tes ANA yang positif adalah tidak spesifik untuk SLE. Hasil tes sifilis yang positif palsu selama 6 bulan dengan konfirmasi dari tes imobilisasi Treponema pallidum atau tes floresensi absorpsi antibodi Treponema pallidum Antibodi Antinuklear (ANA) Titer ANA yang abnormal berdasarkan tes imunofloresensi tanpa pengaruh obat yang mengakibatkan sindrom lupus akibat obat Tabel 1: Kriteria Systemic Lupus Erythematosus Revisi Tahun 1997(7) Antibodi antinuklear adalah tes skrining paling sensitif oleh karena lebih dari 95% penderita lupus menunjukkan hasil positif saat tes dijalankan menggunakan substrat yang mengandung nuklei manusia seperti sel HEP-2. Pleuritis: riwayat nyeri pleuritik atau pleural friction rub dapat didengar oleh dokter atau bukti efusi pleura atau 2.000/mm3 tanpa penyebab obat-obatan Gangguan Imunologi 1. Proteinuria menetap >0. antiDNA atau 2. Kejang tanpa ada penyebab lain 2. antiSm atau 3.Artritis non Erosif Serositis Melibatkan dua/lebih sendi perifer. Trombositopenia <100. Anemia hemolitik 2. Leukopenia <4000/mm3 pada dua kali/lebih pemeriksaan 3. Perikarditis: bukti hasil EKG atau pericardial friction rub dapat didengar oleh dokter atau bukti efusi perikardium Gangguan Ginjal 1. biasanya ditemukan dengan kadar titer yang rendah pada 15% orang dengan usia di atas 65 tahun. ii. Adalah penting untuk menyingkirkan penyakit autoimun lain yang dapat dikelirukan dengan SLE terutama yang memberi hasil tes ANA yang positif 5 . Limfopenia <1500/mm3 pada dua kali/lebih pemeriksaan 4. bengkak atau efusi 1. Kadar IgG atau IgM antibodi antikardiolipin abnormal Hasil positif antikoagulan lupus menggunakan metode standar iii. hasil ANA positif dapat muncul pada orang dengan usia lanjut. dengan ciri nyeri.5 g/hari atau >3+ atau 2. Positif antibodi antifosfolipoid berdasarkan: i. Apapun tipe cetakan seluler Gangguan Neurologi 1. Psikosis tanpa ada penyebab lain Gangguan Hematologi 1.

dan pemblokir faktor nekrosis tumor (tumor necrosis factor. adalah patognomonik terhadap SLE(7. penyakit tiroid autoimun dan anemia hemolitik. sindroma Sjögren¶s atau skleroderma. Bukti adanya pr ses o inflamasi mencetuskan pertimbangan terapi imunosupresif bertolak belakang dengan antikoagulasi untuk kejadian trombosis dan emboli. Gambar 1: Ruam Malar/Butterfly rash(5) Gambar 2: Bukti Fotosensitivitas. fenomena Raynaud¶s terisolasi. sehingga penentuan kriteria diagnosis menjadi sulit. Fokus penanganan tergantung manifestasi klinis masing-masing penderita.6). atau penyakit autoimun pada organ yang spesifik termasuk purpura idiopatik trombositopeni (idiopathic thrombocytopenic purpura ± ITP).blocker ± TNF. Resiko infeksi dapat meningkat pada penderita lupus walaupun tanpa menggunakan ko rtikosteroid. Minosiklin. interferon.blocker) terkait dengan formasi ANA dan antibodi anti-dsDNA(7). Keluarga penderita SLE sering ditemukan hasil tes ANA yang positif tanpa gambaran klinis penyakit tersebut. demam 6 . Penderita harus diedukasi untuk mengelakkan kelebihan pajanan sinar ultraviolet.contohnya pada artritis reumatoid. Banyak kelainan autoimun mempunyai persamaan antara satu sama lain.6 PENANGANAN DAN TERAPI Lupus adalah kelainan klinis yang heterogenik sehingga penderita datang dengan keluhan mulai kelainan kulit dan sendi hingga keadaan yang dapat fatal lainnya seperti gagal ginjal dan neurologi. Adalah penting untuk menentukan aktivitas dan keparahan penyakit sama ada dalam keadaan aktif dan remisi sehingga potensial keterlibatan organ vital bagi memilah terapi yang sesuai. contohnya dengan menggunakan pelindung cahaya kadar tinggi (SPF 30+) atau kacamata pelindung. Lupus akibat intoksikasi obat terkait dengan beberapa jenis obat. Edukasi pasien tentang spektrum penyakit ini serta hasil jangka panjang adalah penting(5. Temuan adanya antibodi terhadap antigen Sm yang dapat ditemukan dalam 30% penderita. biasanya pada bagian yang terkena matahari(5) II. paling sering oleh prokainamid dan hidralazine.8).

pleura atau perikardial.harus ditentukan penyebab selain dari SLE. sehingga pencegahan dan terapi kelainan tulang menjadi kurang penting . Pemeriksaan oftalmologi yang rutin adalah penting bagi memonitor toksisitas obat ini. Penderita dalam periode remisi sebaiknya tidak diterapi. bisa oral. alopesia. Obat-obat imunosupresif (contohnya azathioprine. II. diabetes dan osteoporosis(4). insufisiensi adrenal setelah penurunan dosis steroid ataupun depresi adalah penting. Yang harus diingat dalam manajemen kasus SLE adalah seperti berikut: SLE merupakan suatu penyakit dengan periode remisi dan eksaserbasi. Penderita lupus meningkatkan resiko penyakit kardiovaskular prematur akibat inflamasi yang mendasari. mecophenolate mofetil dan siklosporin A) digunakan pada penyakit SLE yang berat dan efek penyelamatan steroid steroid( sparing effect) obat ini. Inhibitor COX-2 selektif belum diuji secara spesifik dalam SLE. namun resiko toksik terhadap mata adalah jarang jika dosis yang digunakan sesuai rekomendasi. katarak. Monitor ketat adalah mandatori mengingat potensi toksisitas golongan ini. Resiko penggunaan jangka panjang termasuk peningkatan suseptibilitas terhadap infeksi.1 AGEN FARMAKOLOGI Obat golongan non-steroid anti inflamasi (NSAID) adalah bermanfaat dalam mengawal simptom sendi seperti arthralgia dan arthritis. Metotreksat makin sering digunakan bagi arthritis hebat atau kelainan kulit. injeksi artikular bagi artritis atau melalui jalur intravena.8). hipertensi. Pengobatan dengan siklofosfamid sedapat mungkin dielakkan jika kelainan ini tidak sampai mengancam nyawa mengingat efek sampingnya yang berat termasuk ablasi gonad. Menyingkirkan penyebab lain contohnya penyakit tiroid. hepar dan sistem saraf pusat yang dapat keliru dengan perjalanan penyakit SLE(4. Kebanyakan manifestasi penyakit SLE dapat berespon dengan kortikosteroid. Lupus juga terkait dengan insidens osteoporosis yang meningkat tanpa (7) penggunaan kortikosteroid. pleuritis dan nyeri kepala. parenteral melalui injeksi intramuskular. intralesi bagi lesi kulit.6. terdapat efek samping perburukan terhadap fungsi ginjal.6). Obat anti malaria dapat bermanfaat contohnya hidroksiklorokuin terutama pada penderita dengan keluhan yang dominannya adalah kutaneus. fibromialgia. Kelebihan o ini bat termasuk penurunan kadar lemak dan efek anti trombotik(7). sendi. siklofosfamid. dan penderita harus tetap dimonitor(5. Lelah sering ditemukan. perdarahan kandung kemih dan keganasan. Pada penderita SLE dengan thrombotic thrombocytopenic purpura (TTP). namun mungkin sekali dapat menurunkan toksisitas pada saluran gastrointestinal namun seperti golongan inhibitor siklooksigenase nonselektif lainnya. Pertukaran plasma atau plasmapharesis belum dapat dibuktikan kelebihannya dalam kasus SLE berat kecuali dalam efek respon anekdot pada situasi kegawatan akut contohnya SLE dengan vaskulitis luas. terapi ini dapat menghindari keadaan fatal(7). 7 .

2 ETIOLOGI DAN PATOGENESIS Mekanisme yang terlibat untuk terjadinya resistensi insulin termasuklah kelainan genetik atau defek pada sel target primer. Peningkatan kadar C-reactive protein (CRP) yang merupakan marker fase akut inflamasi terkait dengan resistensi insulin dan sindrom metabolik sehingga menimbulkan ide bahwa terdapatnya proses inflamasi kronis. sejenis adipositokin yang disekresi oleh tisu adiposa subkutan. didefinisikan sebagai keperluan 200 atau lebih unit insulin per hari untuk menjaga keseimbangan gula darah dan justru mencegah ketosis. Penyakit ini merupakan dasar berkembangnya intoleransi glukosa sehingga berlanjut menjadi diabetes tipe II dengan komplikasi terseringnya yaitu penyakit arteri koroner.10). meningkatkan sensitivitas insulin dalam adiposit. Namun pada resistensi insulin tipe B yang lebih jarang terjadi berbanding tipe A. lebih banyak didapatkan pada kelompok wanita Afrikan Amerika(9. terbentuknya autoantibodi terhadap insulin dan percepatan degradasi insulin. sementara ¼ populasi dewasa seluruh dunia diduga mempunyai penyakit ini. Di Amerika diperkirakan 3% populasi umum menderita resistensi insulin.BAB III RESISTENSI INSULIN III. III. yang menyebabkan penurunan jumlah reseptor insulin dan kegagalan post reseptor untuk mengaktivasi tirosin kinase.1 PENDAHULUAN Resistensi insulin merupakan keadaan dimana konsentrasi insulin yang diproduksi tidak menghasilkan efek biologi yang diharapkan. sering mengenai wanita dan timbul sebelum usia tua. Kadar plasma omentin-1 yang merupakan bentuk isoformnya dalam sirkulasi adalah berbanding terbalik dengan BMI. namun dapat juga oleh kelainan imunologi(9). Kemungkinan terjadi DM tipe II juga meningkat lima kal lipat sehingga i biasanya mortalitas pada penderita adalah akibat komplikasi penyakit DM(9). Mortalitas akibat sindrom koroner akut maupun stroke meningkat dua kali lipat pada orang dengan resistensi insulin berbanding orang lain. 8 . Prevalensi yang dilaporkan pada populasi kulit putih berkisar antara 3% hingga 6%. hipertensi dan dislipidemia. obesitas sentral. Etiopatogenesis sindrom metabolik dapat juga timbul akibat inflamasi dan adipositokin. termasuk di dalamnya adalah obesitas. Resistensi insulin memainkan peran patogenik penting dalam perkembangan sindrom metabolik yang termasuk antaranya adalah hiperinsulinemia. Sindrom ini melibatkan spektrum klinis yang besar. suatu kadar yang 2% lebih rendah ketimbang pelaporan prevalensi di kalangan rakyat Jepang. diabetes dan sindrom metabolik. kadar leptin dan sindrom resistensi insulin(9). DM tipe II atau toleransi glukosa terganggu. Resistensi insulin didapatkan pada semua ras lebih . metabolik dan kondisi genetik. Kebanyakan penyakit ini terkait dengan berbagai kelainan endokrin. Omentin. Penyebab tersering resistensi insulin adalah obesitas. Kelainan ini juga menurut sesetengah peneliti. intoleransi glukosa.

ia mencegah penyatuan reseptor dengan in sulin sehingga kadar insulin darah meningkat dengan temuan kadar glukosa turut meningkat. Paling sering. Beberapa mediator diduga berpotensi untuk memberi sinyal kepada sel B di pankreas untuk berespon terhadap keadaan resistensi insulin termasuk kadar glukosa. pada sesetengah penderita dapat timbul simptom hipoglikemia akibat antibodi yang menyerang reseptor insulin kadang mempunyai efek mirip insulin sehingga sangat sulit sekali mengawal kadar glukosa darah dengan resistensi insulin tipe ini(10). GLP-1 merupakan hormon inkretin yang menstimulasi sekresi insulin. mendukung mitosis sel B sementara mencegah terjadinya apoptosis sel tersebut. y y y Peningkatan kadar trigliserida darah Peningkatan tekanan darah Depresi 9 . Yang akan dibahas dalam referat ini adalah resistensi insulin tipe B. saraf otonom. dengan maksud resistensi insulin menyebabkan peningkatan sekresi insulin untuk mengawal keseimbangan homeostasis glukosa dan lipid. mencegah sekresi glukagon dan memperlambat pengosongan lambung dengan efek antidiabetik menyeluruh. Saat antibodi ditujukan pada reseptor insulin.3 MANIFESTASI KLINIS Penyakit ini sering ditemukan dengan kondisi autoimun lainnya seperti penyakit tiroid autoimun ataupun SLE beserta manifestasinya. cepat mengantuk terutama setelah makan makanan yang mengandung lebih dari 20% hingga 30% karbohidrat y y y y Ketidakmampuan untuk fokus sehingga terjadi kelelahan mental Glukosa darah yang tinggi Pertambahan gas usus sehingga penderita merasa kembung Kesulitan menurunkan berat badan dengan obesitas tipe sentral. asam lemak bebas.Sekresi dan sensitivitas insulin saling terkait. resistensi insulin tipe B terjadi apabila antibodi yang diproduksi menghalangi reseptor insulin. Namun begitu. Kegagalan mengirim sinyal ke sel B pankreas menyebabkan kadar insulin yang tidak adekuat dan DM tipe II(9). Tidak seperti resistensi insulin tipe A dimana reseptor insulin tidak berfungsi atau tiada akibat mutasi genetik. penderita datang dengan gejala dan temuan antara lain(9): y Kelelahan. Saat ini efek hormonal dari lemak tersebut adalah antara penyebab resistensi insulin. Terdapat dua tipe resistensi insulin yaitu tipe A dan tipe B. hormon derivat lemak seperti adinopektin dan hormon peptida-1 usus mirip glukagon (gut hormone glukagonlike peptide 1/GLP-1). III.

10 . yang dapat membuang sebagian dari antibodi tersebut .III. Pendekatan farmakologi dan non farmakologi lainnya mirip dengan penanganan DM tipe II. kadang para klinisi memberikan obat yang dapat menekan respon imun atau mengesyorkan menjalani prosedur yang (10) dikenal sebagai plasmaparesis.5 PENANGANAN DAN TERAPI Oleh karena resistensi insulin tipe B didasari kelainan antibodi autoimun.4 PENDEKATAN DIAGNOSTIK Kriteria klinis yang telah ditetapkan oleh American Association of Clinical Endocrinologist (AACE) untuk menegakkan diagnosis resistensi insulin adalah sebagai berikut(9): BMI Kadar trigliserida Kadar HDL •25 kg/m2 •150mg/dL <40 mg/dL pada laki-laki <50 mg/dL pada perempuan Tekanan darah Glukosa darah 2jam post prandial Gula darah puasa Faktor resiko tambahan •130/85 mmHg >140 mg/dL 110-126 mg/dL Riwayat DM tipe II dalam keluarga Hipertensi Penyakit jantung koroner Sindrom ovari polikistik Cara hidup kurang aktivitas/sedentary lifestyle Usia tua III. yan akan dibahas g pada bab berikutnya.

bab ini hanya membahas tentang DM tipe II saja. Kebanyakan penderita mempunyai riwayat penyakit yang sama dalam ahli keluarga terdekat.12). Resiko seumur hidup menderita kelainan ini ataupun bentuk yang lebih ringan. pendekatan perubahan cara hidup dan farmakologi dapat memungkinkan kematian awal dan disabilitas yang ditimbulkan. akibat meningkatnya obesitas dan cara hidup yang kurang aktif. Saat ini revolusi penanganan diabetes banyak dicetuskan. disfungsi endotel dan percepatan terjadinya aterosklerosis. adanya obesitas tipe sentral. dislipidemia. dengan berkurangnya jangka hayat sebanyak 7 hingga 10 tahun. HDL yang renda h dan LDL yang lebih kecil namun padat yang cenderung lebih aterogenik berbanding LDL dalam jumlah sama pada populasi normal. Oleh karena bahasan referat adalah menyangkut resistensi insulin. melibatkan 17% keuangan yang diperuntukkan untuk kesehatan di Amerika Serikat(11. terjadinya DM tipe II adalah sangat tinggi. Bersama-sama. Hasil studi terhadap suku Pima yaitu suku asli Amerika yang tinggal di Arizona resiko .1 PENDAHULUAN Diabetes mellitus (DM) dideritai oleh kurang lebih 17 juta orang di Amerika Serikat dan beratus juta orang seluruh dunia. hiperkoagulabilitas. Obat farmakologis kini bukan hanya bertumpu pada pengob atan glikemia. Dislipidemia ditentukan oleh adanya trigliserida yang meningkat. Resistensi insulin (12) didefinisikan sebagai respon inadekuat dari proses metabolik terhadap konsentrasi fisiologis insulin . meskipun dapat mengenai tiap golongan usia.BAB IV DIABETES MELLITUS IV. Penyakit ini lebih sering ditemukan pada etnik minoriti dimana insiden terjadinya cenderung lebih awal dari kelompok lainnya. Beberapa fenotipe klinis terkait dengan resistensi insulin. Intervensi cara hidup dan pengurusan diri perorangan telah terbukti berhasil menangani komplikasi yang disebabkan oleh penyakit ini. Biaya bagi menampung pengobatan penyakit ini sangat tinggi. Didapatkan penyakit vaskular prematur menyebabkan kematian pada lebih dari 80% penderita diabetes.yaitu toleransi glukosa yang terganggu adalah 30% hingga 50% pada orang Barat. yang turut (11) dikelola adalah komorbiditas tersering yaitu hipertensi dan dislipidemia . Namun patofosiologi terjadinya kelainan ini terkait temuan 11 . IV.2 ETIOLOGI DAN PATOGENESIS DM tipe II (atau sebelumnya dikenali DM noninsulin dependen) biasa muncul pada kelompok usia dewasa. fruste. Epidemik penyakit ini kian membengkak dengan kadar insiden lebih dari 6% pertahun. Sindroma ini termasuklah obesitas tipe sentral. hipertensi. Diabetes merupakan salah penyebab mortalitas dan morbiditas terbanyak. dan dapat dimengerti bahwa kelainan ini berpunca dari hilangnya kapasitas sekresi insulin secara progresif akibat adanya resistensi insulin. yang sering dibahas bersama sebagai sindroma metabolik atau dismetabolik.

Munculnya produk akhir tidak normal ini karena glikosilasi non enzimatik golongan amino protein dan reorganisasi molekular seterusnya. muntah. saraf kranial serta sistem saraf otonom. dimana dapat ditemukan indeks rata-rata kadar glukosa dalam darah pada 3 bulan sebelumnya. Yang pasti adalah sebagian besar morbiditas kardiovaskular akibat DM ada kaitannya dengan sindrom ini beserta ciri-cirinya(11. 12 . retensi urin dan disfungsi seksual. Mekanisme putatif timbulnya komplikasi ini termasuklah akumulasi sorbitol intraseluler. timbul edema. kelebihan aktivitas protein kinase C dan adanya produk akhir glikosilasi yang tidak normal. serangan iskemi transien dan klaudikasi. Yang sering ditemukan pada kelainan makrovaskular adalah sindroma koroner akut. berkeringat banyak di wajah saat makan.13). Misalnya penderita hiperglikemia tidak pernah berobat. konstipasi. diare. Sindrom entrapment seperti sindrom carpal tunnel sering ditemukan. sensorik maupun kranial. Mononeuropati yaitu keadaan dimana fungsi satu saraf saja yang terkena dapat mengenai saraf motorik.14). Terdapat beberapa manifestasi neuropati diabetik akibat keterlibatan saraf motorik dan sensorik perifer. kulit kering. dimana penderita sering kesemutan sehingga diestesia contohnya perasaan terbakar maupun gatal-gatal.13. Nefropati diabetik juga biasanya asimptomatik sehingga fase akhir dimana pasien cepat lelah. ortostasis. penderita kadang merasakan perubahan lapang pandang akibat lepasnya retina ataupun penglihatan yang kabur akibat intraokular hemoragik atau edema makula. Neuropati otonom dapat menimbulkan disabilitas dimana penderita dapat datang dengan keluhan penglihatan saat malam yang menurun.sindrom metabolik belum diketahui pasti. protein yang terglikosilasi ini akan bereaksi sehingga terjadi perubahan struktur dan fungsi(13). kembung selepas makan. Yang paling sering adalah neuropati perifer. Seringnya adalah simptom ringan yang berterusan sekian lama seperti kelelahan. Seperti individu non diabetes lainnya. simptom ini muncul dari bagian distal kemudian berlanjut hingga ke proksimal sehingga dapat terjadi disfungsi motorik. nefropati dan neuropati. Ini karena bila proses glikosilasi terjadi dalam protein struktural dengan waktu paruh hidup yang panjang. gejala kelebihan cairan atau dengan krisis hipertensi. stroke.3 MANIFESTASI KLINIS Pada DM tipe II lebih sering asimptomatik hingga bertahun-tahun. Kejadian ini bisa dimanfaatkan dalam kasus glikosilasi hemoglobin. mual. IV. Ditemukan juga penderita dengan komplikasi mikrovaskular dan makrovaskular yang klasik. Telah ditemukan adanya predisposisi genetik untuk terjadinya retinopati. kelainan vaskular yang fatal biasanya tidak menimbulkan keluhan jika belum sampai ke fase yang lanjut(12. Retinopati diabetik biasanya asimptomatik dan meskipun timbul sebagai manifestasi lambat. keadaan seperti ketoasidosis diabetik maupun hiperosmolar dapat timbul(14). Secara umumnya. infeksi kulit yang sering kambuh dan kencing malam yang intermiten. Patofisiologi komplikasi mikrovaskular juga masih belum sepenuhnya dimengerti.

hipotiroidisme. Ringkasan adalah seperti tabel 2: 13 . melahirkan anak dengan berat lebih dari 9 paun. Sekiranya tidak terdapat retinopati dan proteinuria yang signifikan. hampir dapat dipastikan bahwa kelainan di ginjal adalah terkait dengan penyakit DM nya. penderita dislipidemia (kadar trigliserida tinggi dan HDL (high density lipoprotein) rendah). Amerika Afrika dan orang Asia. Individu dengan glukosa darah puasa •126 mg/dL (7. Faktor resiko yang dimaksud adalah adanya riwayat DM dalam ahli keluarga terdekat. Pada penderita proteinuria dengan gejala retinopati. sifilis tersier. Individu dengan nilai glukosa darah puasa intermediate yaitu 100 hingga 125 mg/dL adalah prediabetes. Retinopati diabetik adalah patognomonik buat DM namun dengan gejala yang mirip retinopati akibat akromegali.0mM). namun harus dikonfirmasi dengan pemeriksaan ulangan keesokan harinya. Rekomendasi terkini adalah skrining kadar gula darah puasa mulai usia 45 tahun dengan pengulangan setiap 3 tahun. obesitas dengan BMI lebih dari 27 atau berat 120% lebih dari berat badan ideal. diagnosis awalnya adalah DM. Nefropati diabetik melibatkan ekskresi protein. insufisiensi ginjal mungkin terjadi akibat kelainan ginjal lainnya. skrining seharusnya dimulai lebih awal denga n interval yang lebih pendek. yang awalnya mirip sindrom nefrotik. dengan perkiraan penyakit tersebut telah mula dideritai 7 hingga 12 tahun sebelumnya. riwayat toleransi glukosa terganggu terutama saat gestasi atau glukosa puasa •100 mg/dL. Penyebab DM sekunder lainnya adalah sindrom iatrogenik dan sindrom lain terkait kelebihan produksi glukokortikoid. namun kadang dapat timbul sekunder.4 DIAGNOSIS BANDING Biasanya DM muncul sebagai kelainan primer. glukagon dan katekolamin(11).13. dengan resiko terjadinya diabetes kemudian hari disertai penyakit kardiovaskular jika pencegahan tidak dilakukan segera(12.5 PENDEKATAN DIAGNOSTIK Diperkirakan sepertiga kasus DM di Amerika Serikat belum terdiagnosa. pemeriksaan fisik dan penunjang yang teliti(14). hormon pertumbuhan. Terdapat banyak diagnosis banding bagi neuropati perifer maupun otonom. Beberapa studi berkesimpulan 20% hingga 50% penderita DM telahpun ada komplikasi saat diagnosis ditegakkan. Contohnya akibat dari kelainan pankreas sebagai penyebab DM sekunder. Sebelumnya diduga kelainan di pankreas menyebabkan destruksi masal sel beta tapi telah dibuktikan bahwa patofisiologi terjadinya DM pada penderita penyakit pankreas adalah jauh lebih rumit dari itu. termasuk kelompok suku dengan resiko tinggi mendapat DM terutama penduduk asli Amerika. fibrosis kistik dan kanker pankreas. Pada kelompok dengan satu atau lebih faktor resiko. dengan kemungkinan a danya keterlibatan faktor humoral yang belum diketahui. intoksikasi logam berat dan lainnnya melalui anamnesis. Harus disingkirkan penyebab yang reversibel contohnya defisiensi vitamin B 12. penderita hipertensi. paling sering disebabkan penyakit ginjal hipertensi.IV.14). Nilai normal glukosa darah puasa adalah <100 mg/dL. Amerika Latin. Kelainan pankreas yang sering misalnya pankreatitis kronis. IV.

Tidak banyak penelitian klinis yang dilakukan untuk menunjang sekiranya terdapat manfaat pengaturan glukosa 14 .6 PENANGANAN DAN TERAPI Kontrol glikemia merupakan isu terpenting dalam penanganan penyakit ini.Bukan DM GDS (mg/dL) Plasma vena Darah kapiler GDP (mg/dL) Plasma vena Darah kapiler <100 <90 <100 <90 Belum pasti DM 100-199 90-199 100-125 90-99 DM •200 •200 •126 •100 Tabel 2: Kadar Glukosa Darah Sewaktu dan Puasa sebagai Patokan Penyaring dan Diagnosis DM(10) Bagan 1: Langkah-langkah Diagnostik DM dan Gangguan(10) Studi terkini menganjurkan onset DM dapat dicegah atau diperlambat pada kelompok resiko tinggi dengan cara diet dan olahraga yang targetnya adalah penurunan 7% berat badan disertai aktivitas olahraga 30 menit tiap kali selama 5 hari seminggu. acarbose dan orlistat sesuai indikasi(14). kadar glukosa sebelum makan yang diharapkan adalah diantara 90 hingga 130 mg/dL. Penanganan yang kurang ketat adalah ditujukan pada penderita dengan jangka hayat yang diperkirakan terbatas (kurang dari 6 tahun). dapat ditambah medikamentosa seperti metformin. Bagi kebanyakan penderita. IV. glukosa darah 2 jam postprandial <180 mg/dL dan kadar HbA1c dibawah 7% dapa mengurangkan t resiko percepatan terjadinya komplikasi.

Jika regimen pengobatan monoterapi tidak berhasil menurunkan glukosa darah.14). menurunkan kadar LDL <100 mg/dL. Kejadian hipoglikemia yang sering merupakan indikasi perlunya modifikasi regimen terapi.14). metformin adalah yang paling berkesan sebagai monoterapi dalam menurunkan kadar glukosa darah walaupun ada efek samping . Pada penderita dengan kadar glukosa yang lebih tinggi. haruslah dimulai pengobatan farmakologis dengan satu jenis obat. Kendala besar dalam hal ini adalah su lit sekali mengatur kadar karbohidrat yang dikonsumsi sehari-hari serta pola olahraga yang cocok buat masing-masing penderita. Terdapat beberapa bukti penelitian bahwa dengan memonitor dan memberikan regimen pengobatan yang spesifik untuk menurunkan kadar glukosa darah selepas makan dapat dikaitkan dengan kontrol penyakit yang lebih menyeluruh sehingga mungkin dapat mengurangi resiko hipoglikemia maupun hiperglikemia. glitazone. modifikasi cara hidup dan manajemen pengurusan diri yang disiplin(11. Pendekatan umum yang sangat logikal adalah perubahan cara hidup terutama diet dan olahraga penderita. Kebanyakan penderita berespon baik dengan kombinasi obat yang meningkatkan sensitivitas insulin (metformin dan glitazone) dengan obat yang meningkatkan kadar insulin (sulfonylurea dan insulin) termasuk kombinasi obat yang secara primer menurunkan kadar gula darah sebelum makan dan puasa (metformin. menurunkan kadar trigliserida <150 mg/dL dan meningkatkan kadar HDL >40 mg/dL (>50mg/dL pada perempuan)(14).darah pada kelompok penderita dengan komplikasi lanjut dan orang tua usia lebih 65 tahun. Oleh karena lebih dari 80% mortalitas penderita adalah akibat penyebab penyakit kardiovaskular. obat ini yang harus diperhatikan. menurunkan tekanan darah kepada 130/80 mmHg dengan obat anti hipertensi yang secara umumnya termasuk ACE-inhibitor. sulfonylurea dan insulin kerja panjang) dengan obat yang menurunkan kadar glukosa setelah makan (inhibitor alfa glukosidase. 15 . Yang diharapkan adalah glukosa darah sebelum makan kurang dari 100 mg/dL. Data penelitian klinis belum adekuat untuk bisa membuat pernyataan tentang pendekatan yang paling optimal buat penanganan DM tipe II. termasuk mengacu pada kadar glukosa darah yang lebih tinggi. Strategi penanganan yang dapat mengurangi percepatan komplikasi termasuk mengajarkan penderita untuk mengukur kadar glukosa darahnya sendiri. obat anti diabetes lainnya dapat ditambahkan. Rekomendasi terkini adalah penderita DM harus mengkonsumsi aspirin. penanganan agresif terhadap menghilangkan faktor resiko terjadinya komplikasi ini tak kalah pentingnya dengan penanganan DM itu sendiri. Menurut banyak penelitian. repaglinide dan insulin kerja cepat)(13.

Bagan 2: Algoritme Pengobatan DM Tipe 2 tanpa disertai Dekompensasi(10) 16 .

dan terapi profilaksis ini diharapkan dapat secara berterusan menekan sintesis antibodi reseptor insulin. dapat terjadi kekambuhan sehingga perlunya pengobatan yang berterusan. Produksi autoantibodi oleh sel B sering dependen terhadap sel T. terutama saat puasa. terutama SLE. Terdapat penelitian yang berhasil membuat kesimpulan bahwa efek jangka panjang dengan terapi profilaksis ini masih berlanjut setelah lebih dari empat tahun. sehingga keadaan hipoglikemia dapat terjadi spontan. Banyak penelitian yang menganjurkan terapi profilaksis menggunakan siklosporin A yang dikombinasikan dengan azathioprin untuk menekan proliferasi kedua sel T dan sel B. 17 . Antibodi yang dihasilkan memblokir penyatuan insulin dengan reseptornya pada permukaan sel sehingga menghalang kerja insulin. Oleh karena itu modulasi ini mungkin sekali efek dari penekanan limfosit secara umum. Penderita dengan resistensi insulin tipe B telah berhasil sebelumnya dengan terapi imunomodulator seperti siklofosfamid dan plasmaparesis.BAB V KESIMPULAN Resistansi insulin tipe B sering ditemukan pada wanita. antibodi ini kadang dapat memiliki efek seperti insulin. Namun. Namun efek positif dari terapi ini sering temporer dan dengan waktu. dengan penyebab IgG poliklonal yang menyerang reseptor insulin. Formasi antibodi ini sering disertai penyakit autoimun lainnya. Terapi ini juga menunjukkan stabilitas dalam penekanan aktivitas penyakit SLE dan juga produksi antibodi reseptor insulin.

2005: 184-92. Muller D. Accessed January 28.go. Available at: http://www. Diabetes Core. New Jersey. In: Runge MS. 2011. Dooley MA. Page KA. Accessed January 25. Diabetes Mellitus and its Complications. A Patient with Type B Insulin Resistance Syndrome: Discussion of Diagnosis.medscape. 3. Gehi A. Hormonal and reproductive risk factors for development of systemic lupus erythematosus: results of a population-based. Accessed January 26. Available at: http://www. 2009. In: Runge MS. case-control study. Icon System Learning. Kawakami A. Insulin Resistance Syndrome: Type A and Type B. J Clin Invest.10879/pdf.brighthub. Buse JB. New Jersey. 18 . 5. Treadwell EL et al.medscape.com/doi/10. Accessed January 27.jst. The Japanese Society of Internal Medicine. Davis JJ.jstage.com/article/122501-overview.rheumatology. Bartels CM. Dooley MA.wiley. American College of Rheumatology.DAFTAR PUSTAKA 1. 49(5): 487-90. Olatunbosun ST. Weyer C. 2011. Accessed January 27. Accessed January 23. eds. Accessed January 26. 10. 8.org. Arthritis Foundation Web site.org. 2011. Kawashiri SY. 11. Jack SD et al. Rheumatology: Systemic Lupus Erythematosus.1002/art. 2011. Cooper GS. 2002. 2.jp/article/internalmedicine/49/5/487/_pdf. Dejardin S. Arthritis Rheum. Bogardus C. Available at: http://www. 6. 12. Netter¶s Internal Medicine.com/viewarticle/566746_3. Type B Insulin Resistance Complicated with Systemic Lupus Erythematosus.com/health/diabetes/articles/93660.medscape. Available at: http://emedicine. et al.arthritis. Available at: http://www. Konsensus Pengelolaan dan Pencegahan Diabetes Mellitus Tipe 2 di Indonesia 2006. American College of Rheumatology Web site. 7. Greganti MA. 1999. eds. Available at: http://www. Webb A. Treatment of Systemic Lupus Erythematosus ± Associated Type B Insulin Resistance Syndrome with Cyclophosphamide and MycophenolateMofetil. 13. et al. Pratley RE. The natural history of insulin secretory dysfunction and insulin resistance in the pathogenesis of type 2 diabetes mellitus. 2003. Accessed January 26. Leong K. Available at: http://emedicine. Greganti MA. Systemic Lupus Erythematosus. 26 (suppl 1). Metabolic Disorders: Insulin Resistance. 48 (4): 1067-70. 2011. 9. American Diabetes Association: clinical practice recommendations. Netter¶s Internal Medicine. 14. 104: 787-94.com/article/332244-overview. 2003. Available at: http://onlinelibrary. 2005: 887-93. 4. 2011. 46: 1830 ± 39. 2011. Nolte M. Mott DM. 2011.aspx. Icon System Learning.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful