P. 1
referat (2)

referat (2)

|Views: 366|Likes:
Published by Fahmi_Mansor_7907

More info:

Published by: Fahmi_Mansor_7907 on Feb 16, 2011
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOCX, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

04/09/2013

pdf

text

original

BAB I PENDAHULUAN

Resistensi insulin tipe B merupakan suatu kelainan autoimun yang jarang ditemukan dengan ciri adanya autoantibodi terhadap reseptor insulin. Manifestasi klinis dan temuan yang muncul ada keterkaitannya dengan antibodi ini sehingga kebanyakan penderita datang dengan hiperglikemia yang sangat mencolok atau dengan hiperinsulinemia akibat kompensasi tubuh. Namun, terdapat penderita dengan penyakit yang sama tetapi ditemukan hipoglikemia akibat efek mirip insulin oleh reseptor autoantibodi tersebut. Penyakit ini sering timbul akibat komplikasi penyakit autoimun lain dan penyebab tersering adalah systemic lupus erythematosus (SLE), namun dapat juga muncul bersama, bukan sebagai komplikasi(1). Kejadian resistensi insulin dengan SLE sebagai komplikasi maupun yang timbul bersama diperkirakan sebanyak 50% hingga 80% penderita(2).

1

infeksi serta toksin di lingkungan. II. Walaupun terdapat banyak penelitian. Puncak insidens timbulnya penyakit ini adalah pada usia reproduktif. vaskulitis. anti-double ± stranded DNA (anti-dsDNA). antibodi antifosfolipid dan marker autoantibodi (anti-Sm). Tipe lainnya termasuk lupus kutaneus (6) kronik.3 ETIOLOGI DAN PATOGENESIS Penyebab sebenar timbulnya penyakit ini tidak diketahui.5. dan faktor eksogen seperti pajanan sinar matahari dan silika. Predominansi penyakit ini lebih kepada wanita yaitu 10 kali lebih banyak dari laki laki. arthritis dan komplikasi neuropsikiatri seperti kejang dan psikosis. Penyakit ini ditandai oleh produksi autoantibodi non -organ yang spesifik. SukuAfrican American mempunyai peluang 3 kali lipat untuk mendapat kelainan ini.7). termasuk usia yang lebih muda serta angka mortalitas yang lebih tinggi dibandingkan orang kulit putih. Kejadian dikalangan kembar monozigot adalah setinggi 25%. Abnormalitas fungsional yang dapat timbul adalah hiperaktivitas dari sel B yang meningkatkan produksi imunoglobulin. lupus akibat intoksikasi obat. termasuk antinuclear (ANA). lupus kutaneus subakut dan lupus pada neonatus . kefahaman mengapa angka SLE lebih tinggi dalam suatu suku lebih dari yang lainnya masih belum dimengerti(4. sehingga terapi pada penyakit ini membutuhkan penggunaan meluas kortikosteroid dan imunosupresan yang lain(4.2 BAHASAN SLE merupakan salah satu bentuk kelainan lupus. Perjalanan klinis SLE ditandai periode akut dan remisi.7). atau diet. stres. Diduga terdapat komponen genetik yang berperan. Sindrom klinis yang muncul pada SLE kemungkinan besar akibat dari interaksi beberapa gene yang rentan serta pencetus dari lingkungan termasuk faktor endogen seperti metabolisme hormon seks. Prevalensi SLE dan nefritis pada orang Hispanics dan Asia didiga semakin meningkat. Defek pada sel T ditandai kelebihan sel T helper serta defek pada imunitas seluler(8). Konsekuensi penyakit ini antara lain adalah gagal ginjal. II. Dikalangan anak-anak dan wanita pasca menopause. Yang dibicarakan dalam makalah ini hanya bertumpu pada SLE saja.BAB II SYSTEMIC LUPUS ERYTHEMATOSUS II. 2 . perbandingan wanita:laki-laki adalah 2:1 hingga 3:1. rekognisi antigen diri sendiri (self antigens) dan pembentukan autoantibodi akibat kegagalan toleransi yang normal.1 PENDAHULUAN Systemic Lupus Erythematosus (SLE) merupakan penyakit inflamasi autoimun yang kronis melibatkan banyak sistem organ.

Arthralgia dan tendinitis lebih sering ditemukan ketimbang bengkak akibat sinovitis.4. Osteonekrosis (nekrosis avaskular) didapatkan pada 5%±10% penderita sering mengenai caput femoris secara bilateral.II. Saat ini kian jelas bahwa bagian kedua dari gambaran kurva bimodal pada mortalita SLE s diakibatkan oleh percepatan penyakit arterosklerotik. Miopati dapat muncul akibat terapi dengan kortikosteroid. pengobatan dengan obat anti malaria.1 Penyakit muskuloskeletal Keterlibatan muskuloskeletal merupakan salah satu manifestasi terawal dan tersering pada SLE.4. Proses inflamasi yang berterusan tampaknya merupakan faktor resiko yang tersendiri yang terpisah dari komorbiditas hipertensi. emboli lemak dan antibodi antikardiolipin ditemukan berkorelasi dengan puncak pajan kortikosteroid dan an durasi pemakaian obat tersebut. II.6) II. terapi kortikosteroid dan diabetes. Penderita lupus menunjukkan kadar homosistein serum yang meningkat sebagai faktor resiko komorbiditas lainnya. Miositis ditemukan <15% penderita dengan derajat ringan sampai berat. Paling sering adalah lupus diskoid.4. vaskulitis pembuluh darah kecil. hiperkolesterolemia. atau lebih jarang lagi. ditemukan pada 15 ± 30% penderita SLE. II. SLE tidak termasuk dalam kontraindikasi untuk dilakukan transplantasi ginjal oleh karena frekuensi penolakan graft oleh tubuh pasien SLE tidak berbeda dengan 3 . Sindrom akibat progresivitas hilangnya volume paru (shrinking lung) akibat disfungsi diafragma sering dapat dideteksi.3 Penyakit kardiopulmoner Pada tipe ini yang sering ditemukan adalah pleuritis. Jaccoud¶s arthritis merupakan arthropati yang non erosif namun mengakibatkan deformitas. Temuan non spesifik adalah protean dan bervariasi mulai vaskulitis kutaneus florid pada pembuluh darah kecil hingga panikulitis dan retikularis livedo.4.2 Penyakit kutaneus 80 ± 90% penderita didapatkan kelainan sistem mukokutaneus. Implikasi lainnya termasuk fenomena Raynaud¶s. Temuan spesifik SLE adalah LE kutaneus akut dengan eritema malar atau bula menyeluruh atau juga lesi fotosensitif. dapat timbul pada penyakit ini. Kelainan ini berprognosis buruk terutama yang onsetnya pada usia muda. Variasi lupus nefritis mulai dari proteinuria asimptomatik ringan hingga glomerulonefritis dengan progresifitas sangat cepat yang terkait dengan gagal ginjal tahap akhir (end stage renal disease ± ESRD). laki-laki dan azotemia persisten.4 Penyakit ginjal Keterlibatan ginjal menunjukkan berbagai gambaran histologi.4 MANIFESTASI KLINIS (5. II.

Aktivitas lupus saat terjadinya konsepsi dapat menjadi prediksi kehamilan. II.5 Penyakit neuropsikiatri Manifestasi kelainan ini sering berubah. Kriteria ini membolehkan perbandingan antara penderita dalam studi klinis. mekanisme sekunder kelainan ini terutama yang disebabkan infeksi. II. pemblokiran komplit dari jantung atau trombositopeni transien. II. Semua tahapan sistem saraf pusat dan perifer dapat terlibat. hasil observasi dokter 4 . lesi yang lebih lama dapat ditemukan gambaran bersisik atrofi Fotosensitivitas Ruam kulit akibat reaksi abnormal terhadap sinar matahari. Namun begitu.5 DIAGNOSIS BANDING DAN PENDEKATAN DIAGNOSTIK Kriteria bagi klasifikasi penyakit SLE menurut American College of Rheumatology revisi tahun 1997 dapat dilihat dibawah ini (Tabel 1).4. Penderita dapat datang dengan kurang dari 4 ciri dan dengan jelas menderita SLE tanpa gambaran klinis atau serologi lainnya. Pada episode lupus akut.orang lain.6 Kelainan fertilitas Fertilitas penderita SLE tanpa komplikasi adalah normal. Sindroma lupus neonatus dapat terkait ruam. datar atau menonjol Ruam Diskoid Bercak eritema menonjol dengan gambaran bersisik keratosis dan sumbatan folikular. Pemblokiran jantung (heart block) adalah ireversibel. psikosis dan penyakit otak organik. Gejala yang sering ditemukan adalah sakit kepala. bukan sebagai kriteria klinis diagnostik. termasuk penyakit neurologi akut dan kronik. kejang yang dapat fokal maupun difu dan aberasi kelainan psikotik s contohnya kelainan afektif. uremia dan obat-obatan seperti kortikosteroid harus disingkirkan.4. KRITERIA Ruam Malar BATASAN Eritema malar (eminensia malar atau lipatan nasolabial). Pada si ibu dapat timbul anti-Rho tanpa ada kelainan jaringan ikat. kelahiran prematur (20%) dan lahir-mati (5%). penderita dengan sindroma antifosfolipid antibodi primer dapat datang dengan 4 atau lebih ciri kriteria SLE tapi tidak menderita SLE. Rekurensi lupus nefritis pada penderita yang melakukan transplantasi adalah kurang dari 10%. sering ditemukan frekuensi keguguran trimester kedua yang meningkat (15%). didapat dari anamnesis atau observasi dokter Ulkus Mulut Ulser mulut/nasofaring yang biasanya tidak nyeri. Kontrasepsi yang aman buat penderita SLE masih diteliti.

Kadar IgG atau IgM antibodi antikardiolipin abnormal Hasil positif antikoagulan lupus menggunakan metode standar iii. dengan ciri nyeri. Limfopenia <1500/mm3 pada dua kali/lebih pemeriksaan 4.000/mm3 tanpa penyebab obat-obatan Gangguan Imunologi 1. Anemia hemolitik 2. Positif antibodi antifosfolipoid berdasarkan: i. Perikarditis: bukti hasil EKG atau pericardial friction rub dapat didengar oleh dokter atau bukti efusi perikardium Gangguan Ginjal 1. Psikosis tanpa ada penyebab lain Gangguan Hematologi 1. ii. Leukopenia <4000/mm3 pada dua kali/lebih pemeriksaan 3. Trombositopenia <100. antiSm atau 3. Hasil tes ANA yang positif adalah tidak spesifik untuk SLE.5 g/hari atau >3+ atau 2. biasanya ditemukan dengan kadar titer yang rendah pada 15% orang dengan usia di atas 65 tahun. Kejang tanpa ada penyebab lain 2. antiDNA atau 2. hasil ANA positif dapat muncul pada orang dengan usia lanjut. Hasil tes sifilis yang positif palsu selama 6 bulan dengan konfirmasi dari tes imobilisasi Treponema pallidum atau tes floresensi absorpsi antibodi Treponema pallidum Antibodi Antinuklear (ANA) Titer ANA yang abnormal berdasarkan tes imunofloresensi tanpa pengaruh obat yang mengakibatkan sindrom lupus akibat obat Tabel 1: Kriteria Systemic Lupus Erythematosus Revisi Tahun 1997(7) Antibodi antinuklear adalah tes skrining paling sensitif oleh karena lebih dari 95% penderita lupus menunjukkan hasil positif saat tes dijalankan menggunakan substrat yang mengandung nuklei manusia seperti sel HEP-2. bengkak atau efusi 1. Apapun tipe cetakan seluler Gangguan Neurologi 1. Adalah penting untuk menyingkirkan penyakit autoimun lain yang dapat dikelirukan dengan SLE terutama yang memberi hasil tes ANA yang positif 5 .Artritis non Erosif Serositis Melibatkan dua/lebih sendi perifer. Pleuritis: riwayat nyeri pleuritik atau pleural friction rub dapat didengar oleh dokter atau bukti efusi pleura atau 2. Proteinuria menetap >0.

fenomena Raynaud¶s terisolasi. adalah patognomonik terhadap SLE(7. biasanya pada bagian yang terkena matahari(5) II. Edukasi pasien tentang spektrum penyakit ini serta hasil jangka panjang adalah penting(5. Gambar 1: Ruam Malar/Butterfly rash(5) Gambar 2: Bukti Fotosensitivitas. Temuan adanya antibodi terhadap antigen Sm yang dapat ditemukan dalam 30% penderita. Fokus penanganan tergantung manifestasi klinis masing-masing penderita. Banyak kelainan autoimun mempunyai persamaan antara satu sama lain. interferon. Minosiklin. demam 6 . Bukti adanya pr ses o inflamasi mencetuskan pertimbangan terapi imunosupresif bertolak belakang dengan antikoagulasi untuk kejadian trombosis dan emboli. atau penyakit autoimun pada organ yang spesifik termasuk purpura idiopatik trombositopeni (idiopathic thrombocytopenic purpura ± ITP). penyakit tiroid autoimun dan anemia hemolitik.dan pemblokir faktor nekrosis tumor (tumor necrosis factor.6).8). Lupus akibat intoksikasi obat terkait dengan beberapa jenis obat.contohnya pada artritis reumatoid. Adalah penting untuk menentukan aktivitas dan keparahan penyakit sama ada dalam keadaan aktif dan remisi sehingga potensial keterlibatan organ vital bagi memilah terapi yang sesuai.blocker ± TNF. Keluarga penderita SLE sering ditemukan hasil tes ANA yang positif tanpa gambaran klinis penyakit tersebut. Resiko infeksi dapat meningkat pada penderita lupus walaupun tanpa menggunakan ko rtikosteroid. Penderita harus diedukasi untuk mengelakkan kelebihan pajanan sinar ultraviolet. sehingga penentuan kriteria diagnosis menjadi sulit.6 PENANGANAN DAN TERAPI Lupus adalah kelainan klinis yang heterogenik sehingga penderita datang dengan keluhan mulai kelainan kulit dan sendi hingga keadaan yang dapat fatal lainnya seperti gagal ginjal dan neurologi. paling sering oleh prokainamid dan hidralazine.blocker) terkait dengan formasi ANA dan antibodi anti-dsDNA(7). sindroma Sjögren¶s atau skleroderma. contohnya dengan menggunakan pelindung cahaya kadar tinggi (SPF 30+) atau kacamata pelindung.

Kelebihan o ini bat termasuk penurunan kadar lemak dan efek anti trombotik(7). Pada penderita SLE dengan thrombotic thrombocytopenic purpura (TTP). katarak. pleuritis dan nyeri kepala. Monitor ketat adalah mandatori mengingat potensi toksisitas golongan ini. injeksi artikular bagi artritis atau melalui jalur intravena. II. hepar dan sistem saraf pusat yang dapat keliru dengan perjalanan penyakit SLE(4. namun mungkin sekali dapat menurunkan toksisitas pada saluran gastrointestinal namun seperti golongan inhibitor siklooksigenase nonselektif lainnya. Lelah sering ditemukan. Resiko penggunaan jangka panjang termasuk peningkatan suseptibilitas terhadap infeksi.harus ditentukan penyebab selain dari SLE. insufisiensi adrenal setelah penurunan dosis steroid ataupun depresi adalah penting. terapi ini dapat menghindari keadaan fatal(7). terdapat efek samping perburukan terhadap fungsi ginjal. Pertukaran plasma atau plasmapharesis belum dapat dibuktikan kelebihannya dalam kasus SLE berat kecuali dalam efek respon anekdot pada situasi kegawatan akut contohnya SLE dengan vaskulitis luas. Pemeriksaan oftalmologi yang rutin adalah penting bagi memonitor toksisitas obat ini.1 AGEN FARMAKOLOGI Obat golongan non-steroid anti inflamasi (NSAID) adalah bermanfaat dalam mengawal simptom sendi seperti arthralgia dan arthritis. sehingga pencegahan dan terapi kelainan tulang menjadi kurang penting . Yang harus diingat dalam manajemen kasus SLE adalah seperti berikut: SLE merupakan suatu penyakit dengan periode remisi dan eksaserbasi. perdarahan kandung kemih dan keganasan. mecophenolate mofetil dan siklosporin A) digunakan pada penyakit SLE yang berat dan efek penyelamatan steroid steroid( sparing effect) obat ini. pleura atau perikardial. Penderita lupus meningkatkan resiko penyakit kardiovaskular prematur akibat inflamasi yang mendasari. Obat anti malaria dapat bermanfaat contohnya hidroksiklorokuin terutama pada penderita dengan keluhan yang dominannya adalah kutaneus. intralesi bagi lesi kulit. Lupus juga terkait dengan insidens osteoporosis yang meningkat tanpa (7) penggunaan kortikosteroid. Penderita dalam periode remisi sebaiknya tidak diterapi. 7 . fibromialgia. Pengobatan dengan siklofosfamid sedapat mungkin dielakkan jika kelainan ini tidak sampai mengancam nyawa mengingat efek sampingnya yang berat termasuk ablasi gonad. Kebanyakan manifestasi penyakit SLE dapat berespon dengan kortikosteroid. hipertensi. parenteral melalui injeksi intramuskular. alopesia. dan penderita harus tetap dimonitor(5. sendi. diabetes dan osteoporosis(4).6).8). siklofosfamid. bisa oral.6. Metotreksat makin sering digunakan bagi arthritis hebat atau kelainan kulit. Inhibitor COX-2 selektif belum diuji secara spesifik dalam SLE. Menyingkirkan penyebab lain contohnya penyakit tiroid. Obat-obat imunosupresif (contohnya azathioprine. namun resiko toksik terhadap mata adalah jarang jika dosis yang digunakan sesuai rekomendasi.

1 PENDAHULUAN Resistensi insulin merupakan keadaan dimana konsentrasi insulin yang diproduksi tidak menghasilkan efek biologi yang diharapkan. suatu kadar yang 2% lebih rendah ketimbang pelaporan prevalensi di kalangan rakyat Jepang. Resistensi insulin didapatkan pada semua ras lebih . diabetes dan sindrom metabolik. namun dapat juga oleh kelainan imunologi(9). sejenis adipositokin yang disekresi oleh tisu adiposa subkutan. sering mengenai wanita dan timbul sebelum usia tua.10). termasuk di dalamnya adalah obesitas. obesitas sentral. hipertensi dan dislipidemia. yang menyebabkan penurunan jumlah reseptor insulin dan kegagalan post reseptor untuk mengaktivasi tirosin kinase. didefinisikan sebagai keperluan 200 atau lebih unit insulin per hari untuk menjaga keseimbangan gula darah dan justru mencegah ketosis. Prevalensi yang dilaporkan pada populasi kulit putih berkisar antara 3% hingga 6%. Kebanyakan penyakit ini terkait dengan berbagai kelainan endokrin. Kemungkinan terjadi DM tipe II juga meningkat lima kal lipat sehingga i biasanya mortalitas pada penderita adalah akibat komplikasi penyakit DM(9). Omentin. Resistensi insulin memainkan peran patogenik penting dalam perkembangan sindrom metabolik yang termasuk antaranya adalah hiperinsulinemia.2 ETIOLOGI DAN PATOGENESIS Mekanisme yang terlibat untuk terjadinya resistensi insulin termasuklah kelainan genetik atau defek pada sel target primer. Kadar plasma omentin-1 yang merupakan bentuk isoformnya dalam sirkulasi adalah berbanding terbalik dengan BMI. meningkatkan sensitivitas insulin dalam adiposit. Etiopatogenesis sindrom metabolik dapat juga timbul akibat inflamasi dan adipositokin. Sindrom ini melibatkan spektrum klinis yang besar. Mortalitas akibat sindrom koroner akut maupun stroke meningkat dua kali lipat pada orang dengan resistensi insulin berbanding orang lain. Kelainan ini juga menurut sesetengah peneliti. lebih banyak didapatkan pada kelompok wanita Afrikan Amerika(9. III. intoleransi glukosa. Penyakit ini merupakan dasar berkembangnya intoleransi glukosa sehingga berlanjut menjadi diabetes tipe II dengan komplikasi terseringnya yaitu penyakit arteri koroner. sementara ¼ populasi dewasa seluruh dunia diduga mempunyai penyakit ini. Namun pada resistensi insulin tipe B yang lebih jarang terjadi berbanding tipe A. 8 . metabolik dan kondisi genetik. Di Amerika diperkirakan 3% populasi umum menderita resistensi insulin. Penyebab tersering resistensi insulin adalah obesitas. Peningkatan kadar C-reactive protein (CRP) yang merupakan marker fase akut inflamasi terkait dengan resistensi insulin dan sindrom metabolik sehingga menimbulkan ide bahwa terdapatnya proses inflamasi kronis. DM tipe II atau toleransi glukosa terganggu. terbentuknya autoantibodi terhadap insulin dan percepatan degradasi insulin.BAB III RESISTENSI INSULIN III. kadar leptin dan sindrom resistensi insulin(9).

penderita datang dengan gejala dan temuan antara lain(9): y Kelelahan. Saat ini efek hormonal dari lemak tersebut adalah antara penyebab resistensi insulin.Sekresi dan sensitivitas insulin saling terkait. Kegagalan mengirim sinyal ke sel B pankreas menyebabkan kadar insulin yang tidak adekuat dan DM tipe II(9). mendukung mitosis sel B sementara mencegah terjadinya apoptosis sel tersebut. GLP-1 merupakan hormon inkretin yang menstimulasi sekresi insulin. asam lemak bebas. Saat antibodi ditujukan pada reseptor insulin. pada sesetengah penderita dapat timbul simptom hipoglikemia akibat antibodi yang menyerang reseptor insulin kadang mempunyai efek mirip insulin sehingga sangat sulit sekali mengawal kadar glukosa darah dengan resistensi insulin tipe ini(10). cepat mengantuk terutama setelah makan makanan yang mengandung lebih dari 20% hingga 30% karbohidrat y y y y Ketidakmampuan untuk fokus sehingga terjadi kelelahan mental Glukosa darah yang tinggi Pertambahan gas usus sehingga penderita merasa kembung Kesulitan menurunkan berat badan dengan obesitas tipe sentral. III.3 MANIFESTASI KLINIS Penyakit ini sering ditemukan dengan kondisi autoimun lainnya seperti penyakit tiroid autoimun ataupun SLE beserta manifestasinya. ia mencegah penyatuan reseptor dengan in sulin sehingga kadar insulin darah meningkat dengan temuan kadar glukosa turut meningkat. dengan maksud resistensi insulin menyebabkan peningkatan sekresi insulin untuk mengawal keseimbangan homeostasis glukosa dan lipid. Yang akan dibahas dalam referat ini adalah resistensi insulin tipe B. Tidak seperti resistensi insulin tipe A dimana reseptor insulin tidak berfungsi atau tiada akibat mutasi genetik. Namun begitu. resistensi insulin tipe B terjadi apabila antibodi yang diproduksi menghalangi reseptor insulin. saraf otonom. Terdapat dua tipe resistensi insulin yaitu tipe A dan tipe B. mencegah sekresi glukagon dan memperlambat pengosongan lambung dengan efek antidiabetik menyeluruh. y y y Peningkatan kadar trigliserida darah Peningkatan tekanan darah Depresi 9 . Paling sering. hormon derivat lemak seperti adinopektin dan hormon peptida-1 usus mirip glukagon (gut hormone glukagonlike peptide 1/GLP-1). Beberapa mediator diduga berpotensi untuk memberi sinyal kepada sel B di pankreas untuk berespon terhadap keadaan resistensi insulin termasuk kadar glukosa.

yang dapat membuang sebagian dari antibodi tersebut . 10 . Pendekatan farmakologi dan non farmakologi lainnya mirip dengan penanganan DM tipe II.4 PENDEKATAN DIAGNOSTIK Kriteria klinis yang telah ditetapkan oleh American Association of Clinical Endocrinologist (AACE) untuk menegakkan diagnosis resistensi insulin adalah sebagai berikut(9): BMI Kadar trigliserida Kadar HDL •25 kg/m2 •150mg/dL <40 mg/dL pada laki-laki <50 mg/dL pada perempuan Tekanan darah Glukosa darah 2jam post prandial Gula darah puasa Faktor resiko tambahan •130/85 mmHg >140 mg/dL 110-126 mg/dL Riwayat DM tipe II dalam keluarga Hipertensi Penyakit jantung koroner Sindrom ovari polikistik Cara hidup kurang aktivitas/sedentary lifestyle Usia tua III.III.5 PENANGANAN DAN TERAPI Oleh karena resistensi insulin tipe B didasari kelainan antibodi autoimun. kadang para klinisi memberikan obat yang dapat menekan respon imun atau mengesyorkan menjalani prosedur yang (10) dikenal sebagai plasmaparesis. yan akan dibahas g pada bab berikutnya.

IV. Bersama-sama. Oleh karena bahasan referat adalah menyangkut resistensi insulin. hiperkoagulabilitas. akibat meningkatnya obesitas dan cara hidup yang kurang aktif.1 PENDAHULUAN Diabetes mellitus (DM) dideritai oleh kurang lebih 17 juta orang di Amerika Serikat dan beratus juta orang seluruh dunia. Obat farmakologis kini bukan hanya bertumpu pada pengob atan glikemia. dengan berkurangnya jangka hayat sebanyak 7 hingga 10 tahun. Namun patofosiologi terjadinya kelainan ini terkait temuan 11 . meskipun dapat mengenai tiap golongan usia. HDL yang renda h dan LDL yang lebih kecil namun padat yang cenderung lebih aterogenik berbanding LDL dalam jumlah sama pada populasi normal.12). disfungsi endotel dan percepatan terjadinya aterosklerosis. Saat ini revolusi penanganan diabetes banyak dicetuskan. pendekatan perubahan cara hidup dan farmakologi dapat memungkinkan kematian awal dan disabilitas yang ditimbulkan. terjadinya DM tipe II adalah sangat tinggi. Beberapa fenotipe klinis terkait dengan resistensi insulin. yang turut (11) dikelola adalah komorbiditas tersering yaitu hipertensi dan dislipidemia . Sindroma ini termasuklah obesitas tipe sentral. Hasil studi terhadap suku Pima yaitu suku asli Amerika yang tinggal di Arizona resiko .yaitu toleransi glukosa yang terganggu adalah 30% hingga 50% pada orang Barat. hipertensi. dan dapat dimengerti bahwa kelainan ini berpunca dari hilangnya kapasitas sekresi insulin secara progresif akibat adanya resistensi insulin. Intervensi cara hidup dan pengurusan diri perorangan telah terbukti berhasil menangani komplikasi yang disebabkan oleh penyakit ini. Biaya bagi menampung pengobatan penyakit ini sangat tinggi. Epidemik penyakit ini kian membengkak dengan kadar insiden lebih dari 6% pertahun. Penyakit ini lebih sering ditemukan pada etnik minoriti dimana insiden terjadinya cenderung lebih awal dari kelompok lainnya. adanya obesitas tipe sentral. Resistensi insulin (12) didefinisikan sebagai respon inadekuat dari proses metabolik terhadap konsentrasi fisiologis insulin . Resiko seumur hidup menderita kelainan ini ataupun bentuk yang lebih ringan. Didapatkan penyakit vaskular prematur menyebabkan kematian pada lebih dari 80% penderita diabetes. fruste. dislipidemia.BAB IV DIABETES MELLITUS IV. melibatkan 17% keuangan yang diperuntukkan untuk kesehatan di Amerika Serikat(11. Diabetes merupakan salah penyebab mortalitas dan morbiditas terbanyak. bab ini hanya membahas tentang DM tipe II saja. Dislipidemia ditentukan oleh adanya trigliserida yang meningkat. Kebanyakan penderita mempunyai riwayat penyakit yang sama dalam ahli keluarga terdekat.2 ETIOLOGI DAN PATOGENESIS DM tipe II (atau sebelumnya dikenali DM noninsulin dependen) biasa muncul pada kelompok usia dewasa. yang sering dibahas bersama sebagai sindroma metabolik atau dismetabolik.

ortostasis. Mononeuropati yaitu keadaan dimana fungsi satu saraf saja yang terkena dapat mengenai saraf motorik. sensorik maupun kranial. protein yang terglikosilasi ini akan bereaksi sehingga terjadi perubahan struktur dan fungsi(13).14). Retinopati diabetik biasanya asimptomatik dan meskipun timbul sebagai manifestasi lambat. dimana dapat ditemukan indeks rata-rata kadar glukosa dalam darah pada 3 bulan sebelumnya.3 MANIFESTASI KLINIS Pada DM tipe II lebih sering asimptomatik hingga bertahun-tahun. kembung selepas makan. penderita kadang merasakan perubahan lapang pandang akibat lepasnya retina ataupun penglihatan yang kabur akibat intraokular hemoragik atau edema makula. Sindrom entrapment seperti sindrom carpal tunnel sering ditemukan. Neuropati otonom dapat menimbulkan disabilitas dimana penderita dapat datang dengan keluhan penglihatan saat malam yang menurun. konstipasi. Telah ditemukan adanya predisposisi genetik untuk terjadinya retinopati. dimana penderita sering kesemutan sehingga diestesia contohnya perasaan terbakar maupun gatal-gatal.sindrom metabolik belum diketahui pasti. Secara umumnya. serangan iskemi transien dan klaudikasi. kulit kering. simptom ini muncul dari bagian distal kemudian berlanjut hingga ke proksimal sehingga dapat terjadi disfungsi motorik. Ini karena bila proses glikosilasi terjadi dalam protein struktural dengan waktu paruh hidup yang panjang. Terdapat beberapa manifestasi neuropati diabetik akibat keterlibatan saraf motorik dan sensorik perifer. Kejadian ini bisa dimanfaatkan dalam kasus glikosilasi hemoglobin. 12 . IV. keadaan seperti ketoasidosis diabetik maupun hiperosmolar dapat timbul(14). Misalnya penderita hiperglikemia tidak pernah berobat. Munculnya produk akhir tidak normal ini karena glikosilasi non enzimatik golongan amino protein dan reorganisasi molekular seterusnya. kelainan vaskular yang fatal biasanya tidak menimbulkan keluhan jika belum sampai ke fase yang lanjut(12. nefropati dan neuropati. berkeringat banyak di wajah saat makan. Seperti individu non diabetes lainnya. stroke. Ditemukan juga penderita dengan komplikasi mikrovaskular dan makrovaskular yang klasik. gejala kelebihan cairan atau dengan krisis hipertensi.13. Yang pasti adalah sebagian besar morbiditas kardiovaskular akibat DM ada kaitannya dengan sindrom ini beserta ciri-cirinya(11. Seringnya adalah simptom ringan yang berterusan sekian lama seperti kelelahan. Yang paling sering adalah neuropati perifer. saraf kranial serta sistem saraf otonom. timbul edema. Nefropati diabetik juga biasanya asimptomatik sehingga fase akhir dimana pasien cepat lelah. infeksi kulit yang sering kambuh dan kencing malam yang intermiten. mual. kelebihan aktivitas protein kinase C dan adanya produk akhir glikosilasi yang tidak normal. muntah. Mekanisme putatif timbulnya komplikasi ini termasuklah akumulasi sorbitol intraseluler. diare. retensi urin dan disfungsi seksual.13). Patofisiologi komplikasi mikrovaskular juga masih belum sepenuhnya dimengerti. Yang sering ditemukan pada kelainan makrovaskular adalah sindroma koroner akut.

fibrosis kistik dan kanker pankreas. melahirkan anak dengan berat lebih dari 9 paun. Harus disingkirkan penyebab yang reversibel contohnya defisiensi vitamin B 12. Kelainan pankreas yang sering misalnya pankreatitis kronis. dengan resiko terjadinya diabetes kemudian hari disertai penyakit kardiovaskular jika pencegahan tidak dilakukan segera(12. Sebelumnya diduga kelainan di pankreas menyebabkan destruksi masal sel beta tapi telah dibuktikan bahwa patofisiologi terjadinya DM pada penderita penyakit pankreas adalah jauh lebih rumit dari itu. intoksikasi logam berat dan lainnnya melalui anamnesis. dengan kemungkinan a danya keterlibatan faktor humoral yang belum diketahui. Amerika Latin. insufisiensi ginjal mungkin terjadi akibat kelainan ginjal lainnya. Nefropati diabetik melibatkan ekskresi protein. Faktor resiko yang dimaksud adalah adanya riwayat DM dalam ahli keluarga terdekat. namun harus dikonfirmasi dengan pemeriksaan ulangan keesokan harinya. namun kadang dapat timbul sekunder. Nilai normal glukosa darah puasa adalah <100 mg/dL. glukagon dan katekolamin(11). Sekiranya tidak terdapat retinopati dan proteinuria yang signifikan. hampir dapat dipastikan bahwa kelainan di ginjal adalah terkait dengan penyakit DM nya. termasuk kelompok suku dengan resiko tinggi mendapat DM terutama penduduk asli Amerika. IV. Pada kelompok dengan satu atau lebih faktor resiko. pemeriksaan fisik dan penunjang yang teliti(14).5 PENDEKATAN DIAGNOSTIK Diperkirakan sepertiga kasus DM di Amerika Serikat belum terdiagnosa. Individu dengan glukosa darah puasa •126 mg/dL (7. Individu dengan nilai glukosa darah puasa intermediate yaitu 100 hingga 125 mg/dL adalah prediabetes. dengan perkiraan penyakit tersebut telah mula dideritai 7 hingga 12 tahun sebelumnya. obesitas dengan BMI lebih dari 27 atau berat 120% lebih dari berat badan ideal. penderita dislipidemia (kadar trigliserida tinggi dan HDL (high density lipoprotein) rendah). hormon pertumbuhan. sifilis tersier.14). Penyebab DM sekunder lainnya adalah sindrom iatrogenik dan sindrom lain terkait kelebihan produksi glukokortikoid. yang awalnya mirip sindrom nefrotik.0mM). Rekomendasi terkini adalah skrining kadar gula darah puasa mulai usia 45 tahun dengan pengulangan setiap 3 tahun.4 DIAGNOSIS BANDING Biasanya DM muncul sebagai kelainan primer. Contohnya akibat dari kelainan pankreas sebagai penyebab DM sekunder. Beberapa studi berkesimpulan 20% hingga 50% penderita DM telahpun ada komplikasi saat diagnosis ditegakkan. riwayat toleransi glukosa terganggu terutama saat gestasi atau glukosa puasa •100 mg/dL. skrining seharusnya dimulai lebih awal denga n interval yang lebih pendek. Terdapat banyak diagnosis banding bagi neuropati perifer maupun otonom. diagnosis awalnya adalah DM. paling sering disebabkan penyakit ginjal hipertensi. penderita hipertensi. Amerika Afrika dan orang Asia. Pada penderita proteinuria dengan gejala retinopati. Ringkasan adalah seperti tabel 2: 13 . hipotiroidisme.13. Retinopati diabetik adalah patognomonik buat DM namun dengan gejala yang mirip retinopati akibat akromegali.IV.

kadar glukosa sebelum makan yang diharapkan adalah diantara 90 hingga 130 mg/dL.6 PENANGANAN DAN TERAPI Kontrol glikemia merupakan isu terpenting dalam penanganan penyakit ini.Bukan DM GDS (mg/dL) Plasma vena Darah kapiler GDP (mg/dL) Plasma vena Darah kapiler <100 <90 <100 <90 Belum pasti DM 100-199 90-199 100-125 90-99 DM •200 •200 •126 •100 Tabel 2: Kadar Glukosa Darah Sewaktu dan Puasa sebagai Patokan Penyaring dan Diagnosis DM(10) Bagan 1: Langkah-langkah Diagnostik DM dan Gangguan(10) Studi terkini menganjurkan onset DM dapat dicegah atau diperlambat pada kelompok resiko tinggi dengan cara diet dan olahraga yang targetnya adalah penurunan 7% berat badan disertai aktivitas olahraga 30 menit tiap kali selama 5 hari seminggu. IV. glukosa darah 2 jam postprandial <180 mg/dL dan kadar HbA1c dibawah 7% dapa mengurangkan t resiko percepatan terjadinya komplikasi. Penanganan yang kurang ketat adalah ditujukan pada penderita dengan jangka hayat yang diperkirakan terbatas (kurang dari 6 tahun). Bagi kebanyakan penderita. Tidak banyak penelitian klinis yang dilakukan untuk menunjang sekiranya terdapat manfaat pengaturan glukosa 14 . acarbose dan orlistat sesuai indikasi(14). dapat ditambah medikamentosa seperti metformin.

menurunkan kadar LDL <100 mg/dL. penanganan agresif terhadap menghilangkan faktor resiko terjadinya komplikasi ini tak kalah pentingnya dengan penanganan DM itu sendiri. Strategi penanganan yang dapat mengurangi percepatan komplikasi termasuk mengajarkan penderita untuk mengukur kadar glukosa darahnya sendiri. 15 .darah pada kelompok penderita dengan komplikasi lanjut dan orang tua usia lebih 65 tahun. Pada penderita dengan kadar glukosa yang lebih tinggi. metformin adalah yang paling berkesan sebagai monoterapi dalam menurunkan kadar glukosa darah walaupun ada efek samping . Menurut banyak penelitian. Pendekatan umum yang sangat logikal adalah perubahan cara hidup terutama diet dan olahraga penderita. menurunkan tekanan darah kepada 130/80 mmHg dengan obat anti hipertensi yang secara umumnya termasuk ACE-inhibitor. Kebanyakan penderita berespon baik dengan kombinasi obat yang meningkatkan sensitivitas insulin (metformin dan glitazone) dengan obat yang meningkatkan kadar insulin (sulfonylurea dan insulin) termasuk kombinasi obat yang secara primer menurunkan kadar gula darah sebelum makan dan puasa (metformin. glitazone. repaglinide dan insulin kerja cepat)(13. Kendala besar dalam hal ini adalah su lit sekali mengatur kadar karbohidrat yang dikonsumsi sehari-hari serta pola olahraga yang cocok buat masing-masing penderita. Yang diharapkan adalah glukosa darah sebelum makan kurang dari 100 mg/dL. menurunkan kadar trigliserida <150 mg/dL dan meningkatkan kadar HDL >40 mg/dL (>50mg/dL pada perempuan)(14). Data penelitian klinis belum adekuat untuk bisa membuat pernyataan tentang pendekatan yang paling optimal buat penanganan DM tipe II. Jika regimen pengobatan monoterapi tidak berhasil menurunkan glukosa darah. Rekomendasi terkini adalah penderita DM harus mengkonsumsi aspirin. haruslah dimulai pengobatan farmakologis dengan satu jenis obat. modifikasi cara hidup dan manajemen pengurusan diri yang disiplin(11. sulfonylurea dan insulin kerja panjang) dengan obat yang menurunkan kadar glukosa setelah makan (inhibitor alfa glukosidase. termasuk mengacu pada kadar glukosa darah yang lebih tinggi.14). obat anti diabetes lainnya dapat ditambahkan.14). Terdapat beberapa bukti penelitian bahwa dengan memonitor dan memberikan regimen pengobatan yang spesifik untuk menurunkan kadar glukosa darah selepas makan dapat dikaitkan dengan kontrol penyakit yang lebih menyeluruh sehingga mungkin dapat mengurangi resiko hipoglikemia maupun hiperglikemia. obat ini yang harus diperhatikan. Kejadian hipoglikemia yang sering merupakan indikasi perlunya modifikasi regimen terapi. Oleh karena lebih dari 80% mortalitas penderita adalah akibat penyebab penyakit kardiovaskular.

Bagan 2: Algoritme Pengobatan DM Tipe 2 tanpa disertai Dekompensasi(10) 16 .

dengan penyebab IgG poliklonal yang menyerang reseptor insulin. terutama SLE. Terapi ini juga menunjukkan stabilitas dalam penekanan aktivitas penyakit SLE dan juga produksi antibodi reseptor insulin. terutama saat puasa. Produksi autoantibodi oleh sel B sering dependen terhadap sel T. dapat terjadi kekambuhan sehingga perlunya pengobatan yang berterusan. Penderita dengan resistensi insulin tipe B telah berhasil sebelumnya dengan terapi imunomodulator seperti siklofosfamid dan plasmaparesis. Namun. Formasi antibodi ini sering disertai penyakit autoimun lainnya. antibodi ini kadang dapat memiliki efek seperti insulin. sehingga keadaan hipoglikemia dapat terjadi spontan.BAB V KESIMPULAN Resistansi insulin tipe B sering ditemukan pada wanita. 17 . dan terapi profilaksis ini diharapkan dapat secara berterusan menekan sintesis antibodi reseptor insulin. Namun efek positif dari terapi ini sering temporer dan dengan waktu. Banyak penelitian yang menganjurkan terapi profilaksis menggunakan siklosporin A yang dikombinasikan dengan azathioprin untuk menekan proliferasi kedua sel T dan sel B. Oleh karena itu modulasi ini mungkin sekali efek dari penekanan limfosit secara umum. Terdapat penelitian yang berhasil membuat kesimpulan bahwa efek jangka panjang dengan terapi profilaksis ini masih berlanjut setelah lebih dari empat tahun. Antibodi yang dihasilkan memblokir penyatuan insulin dengan reseptornya pada permukaan sel sehingga menghalang kerja insulin.

com/doi/10. Treadwell EL et al. 48 (4): 1067-70. 2011.10879/pdf. In: Runge MS. 2011. J Clin Invest. 18 . Systemic Lupus Erythematosus. Accessed January 26. Accessed January 25. Accessed January 23. Diabetes Mellitus and its Complications. Type B Insulin Resistance Complicated with Systemic Lupus Erythematosus.jstage. Buse JB. Diabetes Core. 3. 2002. Accessed January 27. Kawakami A. 26 (suppl 1). Gehi A. case-control study. 7. 104: 787-94. Arthritis Rheum. In: Runge MS. Cooper GS. Greganti MA. eds.medscape.aspx. et al. Accessed January 28. Available at: http://www. Mott DM.rheumatology. 14. Netter¶s Internal Medicine. 2. Bartels CM. 12. Leong K. Treatment of Systemic Lupus Erythematosus ± Associated Type B Insulin Resistance Syndrome with Cyclophosphamide and MycophenolateMofetil. American Diabetes Association: clinical practice recommendations.com/article/332244-overview. 2005: 184-92. 2011. Muller D.com/viewarticle/566746_3. American College of Rheumatology Web site. Davis JJ.medscape. Webb A.com/health/diabetes/articles/93660.org. 2011.DAFTAR PUSTAKA 1. Arthritis Foundation Web site. 2003. Available at: http://emedicine. Accessed January 26. Metabolic Disorders: Insulin Resistance. American College of Rheumatology. Icon System Learning. Nolte M. A Patient with Type B Insulin Resistance Syndrome: Discussion of Diagnosis. New Jersey. 5. Dooley MA. eds. Available at: http://www. 13.arthritis. Insulin Resistance Syndrome: Type A and Type B. 2005: 887-93.1002/art. 11.org.jp/article/internalmedicine/49/5/487/_pdf. 10. Konsensus Pengelolaan dan Pencegahan Diabetes Mellitus Tipe 2 di Indonesia 2006.jst. 2009. et al. Olatunbosun ST. Netter¶s Internal Medicine. 8. 1999. 49(5): 487-90. 2011. 6. Weyer C.go. Available at: http://emedicine. Accessed January 26. Hormonal and reproductive risk factors for development of systemic lupus erythematosus: results of a population-based. Dooley MA. The natural history of insulin secretory dysfunction and insulin resistance in the pathogenesis of type 2 diabetes mellitus. Dejardin S.brighthub. Greganti MA. 2011. 46: 1830 ± 39. 4. Available at: http://www. 2011. Pratley RE. 2003. Kawashiri SY. Bogardus C. New Jersey. Accessed January 27. Available at: http://onlinelibrary. 2011.wiley. Page KA.medscape. 9. Rheumatology: Systemic Lupus Erythematosus. Icon System Learning.com/article/122501-overview. Available at: http://www. Jack SD et al. The Japanese Society of Internal Medicine. Available at: http://www.

You're Reading a Free Preview

Download
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->