BAB I PENDAHULUAN

Resistensi insulin tipe B merupakan suatu kelainan autoimun yang jarang ditemukan dengan ciri adanya autoantibodi terhadap reseptor insulin. Manifestasi klinis dan temuan yang muncul ada keterkaitannya dengan antibodi ini sehingga kebanyakan penderita datang dengan hiperglikemia yang sangat mencolok atau dengan hiperinsulinemia akibat kompensasi tubuh. Namun, terdapat penderita dengan penyakit yang sama tetapi ditemukan hipoglikemia akibat efek mirip insulin oleh reseptor autoantibodi tersebut. Penyakit ini sering timbul akibat komplikasi penyakit autoimun lain dan penyebab tersering adalah systemic lupus erythematosus (SLE), namun dapat juga muncul bersama, bukan sebagai komplikasi(1). Kejadian resistensi insulin dengan SLE sebagai komplikasi maupun yang timbul bersama diperkirakan sebanyak 50% hingga 80% penderita(2).

1

perbandingan wanita:laki-laki adalah 2:1 hingga 3:1. atau diet.7). termasuk usia yang lebih muda serta angka mortalitas yang lebih tinggi dibandingkan orang kulit putih.7).1 PENDAHULUAN Systemic Lupus Erythematosus (SLE) merupakan penyakit inflamasi autoimun yang kronis melibatkan banyak sistem organ. infeksi serta toksin di lingkungan.5. Konsekuensi penyakit ini antara lain adalah gagal ginjal. lupus akibat intoksikasi obat. rekognisi antigen diri sendiri (self antigens) dan pembentukan autoantibodi akibat kegagalan toleransi yang normal. Kejadian dikalangan kembar monozigot adalah setinggi 25%. Puncak insidens timbulnya penyakit ini adalah pada usia reproduktif.3 ETIOLOGI DAN PATOGENESIS Penyebab sebenar timbulnya penyakit ini tidak diketahui. sehingga terapi pada penyakit ini membutuhkan penggunaan meluas kortikosteroid dan imunosupresan yang lain(4. II.2 BAHASAN SLE merupakan salah satu bentuk kelainan lupus. Predominansi penyakit ini lebih kepada wanita yaitu 10 kali lebih banyak dari laki laki. anti-double ± stranded DNA (anti-dsDNA). Penyakit ini ditandai oleh produksi autoantibodi non -organ yang spesifik. SukuAfrican American mempunyai peluang 3 kali lipat untuk mendapat kelainan ini. II. Dikalangan anak-anak dan wanita pasca menopause. Walaupun terdapat banyak penelitian. arthritis dan komplikasi neuropsikiatri seperti kejang dan psikosis. Yang dibicarakan dalam makalah ini hanya bertumpu pada SLE saja. Tipe lainnya termasuk lupus kutaneus (6) kronik. Prevalensi SLE dan nefritis pada orang Hispanics dan Asia didiga semakin meningkat. antibodi antifosfolipid dan marker autoantibodi (anti-Sm). Abnormalitas fungsional yang dapat timbul adalah hiperaktivitas dari sel B yang meningkatkan produksi imunoglobulin. Perjalanan klinis SLE ditandai periode akut dan remisi. 2 . Defek pada sel T ditandai kelebihan sel T helper serta defek pada imunitas seluler(8). dan faktor eksogen seperti pajanan sinar matahari dan silika. termasuk antinuclear (ANA). Diduga terdapat komponen genetik yang berperan. Sindrom klinis yang muncul pada SLE kemungkinan besar akibat dari interaksi beberapa gene yang rentan serta pencetus dari lingkungan termasuk faktor endogen seperti metabolisme hormon seks.BAB II SYSTEMIC LUPUS ERYTHEMATOSUS II. lupus kutaneus subakut dan lupus pada neonatus . vaskulitis. kefahaman mengapa angka SLE lebih tinggi dalam suatu suku lebih dari yang lainnya masih belum dimengerti(4. stres.

Miopati dapat muncul akibat terapi dengan kortikosteroid. Temuan non spesifik adalah protean dan bervariasi mulai vaskulitis kutaneus florid pada pembuluh darah kecil hingga panikulitis dan retikularis livedo. Sindrom akibat progresivitas hilangnya volume paru (shrinking lung) akibat disfungsi diafragma sering dapat dideteksi.4. pengobatan dengan obat anti malaria. II.6) II. Variasi lupus nefritis mulai dari proteinuria asimptomatik ringan hingga glomerulonefritis dengan progresifitas sangat cepat yang terkait dengan gagal ginjal tahap akhir (end stage renal disease ± ESRD). hiperkolesterolemia.4.1 Penyakit muskuloskeletal Keterlibatan muskuloskeletal merupakan salah satu manifestasi terawal dan tersering pada SLE. Arthralgia dan tendinitis lebih sering ditemukan ketimbang bengkak akibat sinovitis. II.4.II. Saat ini kian jelas bahwa bagian kedua dari gambaran kurva bimodal pada mortalita SLE s diakibatkan oleh percepatan penyakit arterosklerotik.2 Penyakit kutaneus 80 ± 90% penderita didapatkan kelainan sistem mukokutaneus. II. terapi kortikosteroid dan diabetes.4 MANIFESTASI KLINIS (5.4 Penyakit ginjal Keterlibatan ginjal menunjukkan berbagai gambaran histologi.4. Penderita lupus menunjukkan kadar homosistein serum yang meningkat sebagai faktor resiko komorbiditas lainnya. laki-laki dan azotemia persisten. Implikasi lainnya termasuk fenomena Raynaud¶s. Kelainan ini berprognosis buruk terutama yang onsetnya pada usia muda. Temuan spesifik SLE adalah LE kutaneus akut dengan eritema malar atau bula menyeluruh atau juga lesi fotosensitif. Proses inflamasi yang berterusan tampaknya merupakan faktor resiko yang tersendiri yang terpisah dari komorbiditas hipertensi. atau lebih jarang lagi. Osteonekrosis (nekrosis avaskular) didapatkan pada 5%±10% penderita sering mengenai caput femoris secara bilateral. Paling sering adalah lupus diskoid. vaskulitis pembuluh darah kecil. Miositis ditemukan <15% penderita dengan derajat ringan sampai berat. emboli lemak dan antibodi antikardiolipin ditemukan berkorelasi dengan puncak pajan kortikosteroid dan an durasi pemakaian obat tersebut. Jaccoud¶s arthritis merupakan arthropati yang non erosif namun mengakibatkan deformitas. SLE tidak termasuk dalam kontraindikasi untuk dilakukan transplantasi ginjal oleh karena frekuensi penolakan graft oleh tubuh pasien SLE tidak berbeda dengan 3 .3 Penyakit kardiopulmoner Pada tipe ini yang sering ditemukan adalah pleuritis. dapat timbul pada penyakit ini. ditemukan pada 15 ± 30% penderita SLE.

bukan sebagai kriteria klinis diagnostik. II. Kriteria ini membolehkan perbandingan antara penderita dalam studi klinis. Pada si ibu dapat timbul anti-Rho tanpa ada kelainan jaringan ikat.orang lain. Aktivitas lupus saat terjadinya konsepsi dapat menjadi prediksi kehamilan.4. psikosis dan penyakit otak organik. termasuk penyakit neurologi akut dan kronik. mekanisme sekunder kelainan ini terutama yang disebabkan infeksi.6 Kelainan fertilitas Fertilitas penderita SLE tanpa komplikasi adalah normal. KRITERIA Ruam Malar BATASAN Eritema malar (eminensia malar atau lipatan nasolabial). datar atau menonjol Ruam Diskoid Bercak eritema menonjol dengan gambaran bersisik keratosis dan sumbatan folikular. Penderita dapat datang dengan kurang dari 4 ciri dan dengan jelas menderita SLE tanpa gambaran klinis atau serologi lainnya. hasil observasi dokter 4 . kelahiran prematur (20%) dan lahir-mati (5%). uremia dan obat-obatan seperti kortikosteroid harus disingkirkan. Gejala yang sering ditemukan adalah sakit kepala. Kontrasepsi yang aman buat penderita SLE masih diteliti.5 Penyakit neuropsikiatri Manifestasi kelainan ini sering berubah. sering ditemukan frekuensi keguguran trimester kedua yang meningkat (15%). Semua tahapan sistem saraf pusat dan perifer dapat terlibat. lesi yang lebih lama dapat ditemukan gambaran bersisik atrofi Fotosensitivitas Ruam kulit akibat reaksi abnormal terhadap sinar matahari. Rekurensi lupus nefritis pada penderita yang melakukan transplantasi adalah kurang dari 10%. didapat dari anamnesis atau observasi dokter Ulkus Mulut Ulser mulut/nasofaring yang biasanya tidak nyeri. II. Pemblokiran jantung (heart block) adalah ireversibel. pemblokiran komplit dari jantung atau trombositopeni transien. II. Namun begitu. penderita dengan sindroma antifosfolipid antibodi primer dapat datang dengan 4 atau lebih ciri kriteria SLE tapi tidak menderita SLE. kejang yang dapat fokal maupun difu dan aberasi kelainan psikotik s contohnya kelainan afektif. Sindroma lupus neonatus dapat terkait ruam.4.5 DIAGNOSIS BANDING DAN PENDEKATAN DIAGNOSTIK Kriteria bagi klasifikasi penyakit SLE menurut American College of Rheumatology revisi tahun 1997 dapat dilihat dibawah ini (Tabel 1). Pada episode lupus akut.

bengkak atau efusi 1. antiSm atau 3. biasanya ditemukan dengan kadar titer yang rendah pada 15% orang dengan usia di atas 65 tahun. Hasil tes sifilis yang positif palsu selama 6 bulan dengan konfirmasi dari tes imobilisasi Treponema pallidum atau tes floresensi absorpsi antibodi Treponema pallidum Antibodi Antinuklear (ANA) Titer ANA yang abnormal berdasarkan tes imunofloresensi tanpa pengaruh obat yang mengakibatkan sindrom lupus akibat obat Tabel 1: Kriteria Systemic Lupus Erythematosus Revisi Tahun 1997(7) Antibodi antinuklear adalah tes skrining paling sensitif oleh karena lebih dari 95% penderita lupus menunjukkan hasil positif saat tes dijalankan menggunakan substrat yang mengandung nuklei manusia seperti sel HEP-2. Limfopenia <1500/mm3 pada dua kali/lebih pemeriksaan 4. Kadar IgG atau IgM antibodi antikardiolipin abnormal Hasil positif antikoagulan lupus menggunakan metode standar iii. Anemia hemolitik 2. Perikarditis: bukti hasil EKG atau pericardial friction rub dapat didengar oleh dokter atau bukti efusi perikardium Gangguan Ginjal 1. Apapun tipe cetakan seluler Gangguan Neurologi 1. Adalah penting untuk menyingkirkan penyakit autoimun lain yang dapat dikelirukan dengan SLE terutama yang memberi hasil tes ANA yang positif 5 . Trombositopenia <100. hasil ANA positif dapat muncul pada orang dengan usia lanjut. Leukopenia <4000/mm3 pada dua kali/lebih pemeriksaan 3. antiDNA atau 2.000/mm3 tanpa penyebab obat-obatan Gangguan Imunologi 1. ii. Hasil tes ANA yang positif adalah tidak spesifik untuk SLE. Kejang tanpa ada penyebab lain 2. Pleuritis: riwayat nyeri pleuritik atau pleural friction rub dapat didengar oleh dokter atau bukti efusi pleura atau 2.5 g/hari atau >3+ atau 2. Proteinuria menetap >0. Psikosis tanpa ada penyebab lain Gangguan Hematologi 1. dengan ciri nyeri. Positif antibodi antifosfolipoid berdasarkan: i.Artritis non Erosif Serositis Melibatkan dua/lebih sendi perifer.

Keluarga penderita SLE sering ditemukan hasil tes ANA yang positif tanpa gambaran klinis penyakit tersebut.dan pemblokir faktor nekrosis tumor (tumor necrosis factor. paling sering oleh prokainamid dan hidralazine. penyakit tiroid autoimun dan anemia hemolitik.contohnya pada artritis reumatoid. Edukasi pasien tentang spektrum penyakit ini serta hasil jangka panjang adalah penting(5.6). Adalah penting untuk menentukan aktivitas dan keparahan penyakit sama ada dalam keadaan aktif dan remisi sehingga potensial keterlibatan organ vital bagi memilah terapi yang sesuai. biasanya pada bagian yang terkena matahari(5) II. Banyak kelainan autoimun mempunyai persamaan antara satu sama lain. contohnya dengan menggunakan pelindung cahaya kadar tinggi (SPF 30+) atau kacamata pelindung. Gambar 1: Ruam Malar/Butterfly rash(5) Gambar 2: Bukti Fotosensitivitas. fenomena Raynaud¶s terisolasi. Lupus akibat intoksikasi obat terkait dengan beberapa jenis obat. atau penyakit autoimun pada organ yang spesifik termasuk purpura idiopatik trombositopeni (idiopathic thrombocytopenic purpura ± ITP). Minosiklin. Resiko infeksi dapat meningkat pada penderita lupus walaupun tanpa menggunakan ko rtikosteroid. sehingga penentuan kriteria diagnosis menjadi sulit. interferon. Fokus penanganan tergantung manifestasi klinis masing-masing penderita.8).6 PENANGANAN DAN TERAPI Lupus adalah kelainan klinis yang heterogenik sehingga penderita datang dengan keluhan mulai kelainan kulit dan sendi hingga keadaan yang dapat fatal lainnya seperti gagal ginjal dan neurologi. Temuan adanya antibodi terhadap antigen Sm yang dapat ditemukan dalam 30% penderita. adalah patognomonik terhadap SLE(7.blocker ± TNF. sindroma Sjögren¶s atau skleroderma.blocker) terkait dengan formasi ANA dan antibodi anti-dsDNA(7). Penderita harus diedukasi untuk mengelakkan kelebihan pajanan sinar ultraviolet. Bukti adanya pr ses o inflamasi mencetuskan pertimbangan terapi imunosupresif bertolak belakang dengan antikoagulasi untuk kejadian trombosis dan emboli. demam 6 .

bisa oral. parenteral melalui injeksi intramuskular. Resiko penggunaan jangka panjang termasuk peningkatan suseptibilitas terhadap infeksi. namun resiko toksik terhadap mata adalah jarang jika dosis yang digunakan sesuai rekomendasi.8). II.6). Penderita lupus meningkatkan resiko penyakit kardiovaskular prematur akibat inflamasi yang mendasari. terapi ini dapat menghindari keadaan fatal(7). siklofosfamid. sendi. Kelebihan o ini bat termasuk penurunan kadar lemak dan efek anti trombotik(7). Pemeriksaan oftalmologi yang rutin adalah penting bagi memonitor toksisitas obat ini. namun mungkin sekali dapat menurunkan toksisitas pada saluran gastrointestinal namun seperti golongan inhibitor siklooksigenase nonselektif lainnya. Obat anti malaria dapat bermanfaat contohnya hidroksiklorokuin terutama pada penderita dengan keluhan yang dominannya adalah kutaneus. perdarahan kandung kemih dan keganasan. mecophenolate mofetil dan siklosporin A) digunakan pada penyakit SLE yang berat dan efek penyelamatan steroid steroid( sparing effect) obat ini. injeksi artikular bagi artritis atau melalui jalur intravena. Lelah sering ditemukan. hipertensi.harus ditentukan penyebab selain dari SLE. intralesi bagi lesi kulit. diabetes dan osteoporosis(4). alopesia. Yang harus diingat dalam manajemen kasus SLE adalah seperti berikut: SLE merupakan suatu penyakit dengan periode remisi dan eksaserbasi. insufisiensi adrenal setelah penurunan dosis steroid ataupun depresi adalah penting. Penderita dalam periode remisi sebaiknya tidak diterapi. Metotreksat makin sering digunakan bagi arthritis hebat atau kelainan kulit. Monitor ketat adalah mandatori mengingat potensi toksisitas golongan ini. Menyingkirkan penyebab lain contohnya penyakit tiroid. sehingga pencegahan dan terapi kelainan tulang menjadi kurang penting .1 AGEN FARMAKOLOGI Obat golongan non-steroid anti inflamasi (NSAID) adalah bermanfaat dalam mengawal simptom sendi seperti arthralgia dan arthritis. pleura atau perikardial. dan penderita harus tetap dimonitor(5. Pertukaran plasma atau plasmapharesis belum dapat dibuktikan kelebihannya dalam kasus SLE berat kecuali dalam efek respon anekdot pada situasi kegawatan akut contohnya SLE dengan vaskulitis luas. katarak. Inhibitor COX-2 selektif belum diuji secara spesifik dalam SLE. 7 . Pada penderita SLE dengan thrombotic thrombocytopenic purpura (TTP). Kebanyakan manifestasi penyakit SLE dapat berespon dengan kortikosteroid.6. terdapat efek samping perburukan terhadap fungsi ginjal. hepar dan sistem saraf pusat yang dapat keliru dengan perjalanan penyakit SLE(4. pleuritis dan nyeri kepala. Obat-obat imunosupresif (contohnya azathioprine. Lupus juga terkait dengan insidens osteoporosis yang meningkat tanpa (7) penggunaan kortikosteroid. fibromialgia. Pengobatan dengan siklofosfamid sedapat mungkin dielakkan jika kelainan ini tidak sampai mengancam nyawa mengingat efek sampingnya yang berat termasuk ablasi gonad.

Kemungkinan terjadi DM tipe II juga meningkat lima kal lipat sehingga i biasanya mortalitas pada penderita adalah akibat komplikasi penyakit DM(9). Penyebab tersering resistensi insulin adalah obesitas. termasuk di dalamnya adalah obesitas. Kebanyakan penyakit ini terkait dengan berbagai kelainan endokrin. 8 . DM tipe II atau toleransi glukosa terganggu. intoleransi glukosa. metabolik dan kondisi genetik. diabetes dan sindrom metabolik. Resistensi insulin didapatkan pada semua ras lebih .BAB III RESISTENSI INSULIN III. hipertensi dan dislipidemia. Di Amerika diperkirakan 3% populasi umum menderita resistensi insulin. Penyakit ini merupakan dasar berkembangnya intoleransi glukosa sehingga berlanjut menjadi diabetes tipe II dengan komplikasi terseringnya yaitu penyakit arteri koroner. Peningkatan kadar C-reactive protein (CRP) yang merupakan marker fase akut inflamasi terkait dengan resistensi insulin dan sindrom metabolik sehingga menimbulkan ide bahwa terdapatnya proses inflamasi kronis. obesitas sentral. sejenis adipositokin yang disekresi oleh tisu adiposa subkutan. didefinisikan sebagai keperluan 200 atau lebih unit insulin per hari untuk menjaga keseimbangan gula darah dan justru mencegah ketosis. III. namun dapat juga oleh kelainan imunologi(9). suatu kadar yang 2% lebih rendah ketimbang pelaporan prevalensi di kalangan rakyat Jepang. Resistensi insulin memainkan peran patogenik penting dalam perkembangan sindrom metabolik yang termasuk antaranya adalah hiperinsulinemia.1 PENDAHULUAN Resistensi insulin merupakan keadaan dimana konsentrasi insulin yang diproduksi tidak menghasilkan efek biologi yang diharapkan. Kadar plasma omentin-1 yang merupakan bentuk isoformnya dalam sirkulasi adalah berbanding terbalik dengan BMI.10). Omentin. Prevalensi yang dilaporkan pada populasi kulit putih berkisar antara 3% hingga 6%. Sindrom ini melibatkan spektrum klinis yang besar. Etiopatogenesis sindrom metabolik dapat juga timbul akibat inflamasi dan adipositokin. Kelainan ini juga menurut sesetengah peneliti. sementara ¼ populasi dewasa seluruh dunia diduga mempunyai penyakit ini. Namun pada resistensi insulin tipe B yang lebih jarang terjadi berbanding tipe A. kadar leptin dan sindrom resistensi insulin(9). sering mengenai wanita dan timbul sebelum usia tua. lebih banyak didapatkan pada kelompok wanita Afrikan Amerika(9. terbentuknya autoantibodi terhadap insulin dan percepatan degradasi insulin. yang menyebabkan penurunan jumlah reseptor insulin dan kegagalan post reseptor untuk mengaktivasi tirosin kinase. meningkatkan sensitivitas insulin dalam adiposit. Mortalitas akibat sindrom koroner akut maupun stroke meningkat dua kali lipat pada orang dengan resistensi insulin berbanding orang lain.2 ETIOLOGI DAN PATOGENESIS Mekanisme yang terlibat untuk terjadinya resistensi insulin termasuklah kelainan genetik atau defek pada sel target primer.

Beberapa mediator diduga berpotensi untuk memberi sinyal kepada sel B di pankreas untuk berespon terhadap keadaan resistensi insulin termasuk kadar glukosa. dengan maksud resistensi insulin menyebabkan peningkatan sekresi insulin untuk mengawal keseimbangan homeostasis glukosa dan lipid. mendukung mitosis sel B sementara mencegah terjadinya apoptosis sel tersebut. III. Kegagalan mengirim sinyal ke sel B pankreas menyebabkan kadar insulin yang tidak adekuat dan DM tipe II(9). Yang akan dibahas dalam referat ini adalah resistensi insulin tipe B. mencegah sekresi glukagon dan memperlambat pengosongan lambung dengan efek antidiabetik menyeluruh. Tidak seperti resistensi insulin tipe A dimana reseptor insulin tidak berfungsi atau tiada akibat mutasi genetik. Saat antibodi ditujukan pada reseptor insulin. Paling sering. GLP-1 merupakan hormon inkretin yang menstimulasi sekresi insulin. Namun begitu. pada sesetengah penderita dapat timbul simptom hipoglikemia akibat antibodi yang menyerang reseptor insulin kadang mempunyai efek mirip insulin sehingga sangat sulit sekali mengawal kadar glukosa darah dengan resistensi insulin tipe ini(10).3 MANIFESTASI KLINIS Penyakit ini sering ditemukan dengan kondisi autoimun lainnya seperti penyakit tiroid autoimun ataupun SLE beserta manifestasinya. Saat ini efek hormonal dari lemak tersebut adalah antara penyebab resistensi insulin. penderita datang dengan gejala dan temuan antara lain(9): y Kelelahan. cepat mengantuk terutama setelah makan makanan yang mengandung lebih dari 20% hingga 30% karbohidrat y y y y Ketidakmampuan untuk fokus sehingga terjadi kelelahan mental Glukosa darah yang tinggi Pertambahan gas usus sehingga penderita merasa kembung Kesulitan menurunkan berat badan dengan obesitas tipe sentral. ia mencegah penyatuan reseptor dengan in sulin sehingga kadar insulin darah meningkat dengan temuan kadar glukosa turut meningkat. asam lemak bebas. hormon derivat lemak seperti adinopektin dan hormon peptida-1 usus mirip glukagon (gut hormone glukagonlike peptide 1/GLP-1). resistensi insulin tipe B terjadi apabila antibodi yang diproduksi menghalangi reseptor insulin.Sekresi dan sensitivitas insulin saling terkait. Terdapat dua tipe resistensi insulin yaitu tipe A dan tipe B. y y y Peningkatan kadar trigliserida darah Peningkatan tekanan darah Depresi 9 . saraf otonom.

yan akan dibahas g pada bab berikutnya.5 PENANGANAN DAN TERAPI Oleh karena resistensi insulin tipe B didasari kelainan antibodi autoimun.III. 10 . Pendekatan farmakologi dan non farmakologi lainnya mirip dengan penanganan DM tipe II. kadang para klinisi memberikan obat yang dapat menekan respon imun atau mengesyorkan menjalani prosedur yang (10) dikenal sebagai plasmaparesis.4 PENDEKATAN DIAGNOSTIK Kriteria klinis yang telah ditetapkan oleh American Association of Clinical Endocrinologist (AACE) untuk menegakkan diagnosis resistensi insulin adalah sebagai berikut(9): BMI Kadar trigliserida Kadar HDL •25 kg/m2 •150mg/dL <40 mg/dL pada laki-laki <50 mg/dL pada perempuan Tekanan darah Glukosa darah 2jam post prandial Gula darah puasa Faktor resiko tambahan •130/85 mmHg >140 mg/dL 110-126 mg/dL Riwayat DM tipe II dalam keluarga Hipertensi Penyakit jantung koroner Sindrom ovari polikistik Cara hidup kurang aktivitas/sedentary lifestyle Usia tua III. yang dapat membuang sebagian dari antibodi tersebut .

12). meskipun dapat mengenai tiap golongan usia. yang sering dibahas bersama sebagai sindroma metabolik atau dismetabolik. Bersama-sama. Intervensi cara hidup dan pengurusan diri perorangan telah terbukti berhasil menangani komplikasi yang disebabkan oleh penyakit ini. IV. fruste. Namun patofosiologi terjadinya kelainan ini terkait temuan 11 . Biaya bagi menampung pengobatan penyakit ini sangat tinggi.BAB IV DIABETES MELLITUS IV. bab ini hanya membahas tentang DM tipe II saja. Hasil studi terhadap suku Pima yaitu suku asli Amerika yang tinggal di Arizona resiko . hiperkoagulabilitas. Sindroma ini termasuklah obesitas tipe sentral. melibatkan 17% keuangan yang diperuntukkan untuk kesehatan di Amerika Serikat(11. Saat ini revolusi penanganan diabetes banyak dicetuskan. Didapatkan penyakit vaskular prematur menyebabkan kematian pada lebih dari 80% penderita diabetes. adanya obesitas tipe sentral. pendekatan perubahan cara hidup dan farmakologi dapat memungkinkan kematian awal dan disabilitas yang ditimbulkan. Resiko seumur hidup menderita kelainan ini ataupun bentuk yang lebih ringan. Oleh karena bahasan referat adalah menyangkut resistensi insulin. HDL yang renda h dan LDL yang lebih kecil namun padat yang cenderung lebih aterogenik berbanding LDL dalam jumlah sama pada populasi normal. dengan berkurangnya jangka hayat sebanyak 7 hingga 10 tahun. terjadinya DM tipe II adalah sangat tinggi.2 ETIOLOGI DAN PATOGENESIS DM tipe II (atau sebelumnya dikenali DM noninsulin dependen) biasa muncul pada kelompok usia dewasa. Epidemik penyakit ini kian membengkak dengan kadar insiden lebih dari 6% pertahun. disfungsi endotel dan percepatan terjadinya aterosklerosis. Kebanyakan penderita mempunyai riwayat penyakit yang sama dalam ahli keluarga terdekat. Penyakit ini lebih sering ditemukan pada etnik minoriti dimana insiden terjadinya cenderung lebih awal dari kelompok lainnya. Dislipidemia ditentukan oleh adanya trigliserida yang meningkat. akibat meningkatnya obesitas dan cara hidup yang kurang aktif. dislipidemia.yaitu toleransi glukosa yang terganggu adalah 30% hingga 50% pada orang Barat. Obat farmakologis kini bukan hanya bertumpu pada pengob atan glikemia.1 PENDAHULUAN Diabetes mellitus (DM) dideritai oleh kurang lebih 17 juta orang di Amerika Serikat dan beratus juta orang seluruh dunia. Beberapa fenotipe klinis terkait dengan resistensi insulin. yang turut (11) dikelola adalah komorbiditas tersering yaitu hipertensi dan dislipidemia . hipertensi. Resistensi insulin (12) didefinisikan sebagai respon inadekuat dari proses metabolik terhadap konsentrasi fisiologis insulin . dan dapat dimengerti bahwa kelainan ini berpunca dari hilangnya kapasitas sekresi insulin secara progresif akibat adanya resistensi insulin. Diabetes merupakan salah penyebab mortalitas dan morbiditas terbanyak.

Telah ditemukan adanya predisposisi genetik untuk terjadinya retinopati. Yang sering ditemukan pada kelainan makrovaskular adalah sindroma koroner akut. Neuropati otonom dapat menimbulkan disabilitas dimana penderita dapat datang dengan keluhan penglihatan saat malam yang menurun. nefropati dan neuropati. Patofisiologi komplikasi mikrovaskular juga masih belum sepenuhnya dimengerti. Mekanisme putatif timbulnya komplikasi ini termasuklah akumulasi sorbitol intraseluler.14). dimana penderita sering kesemutan sehingga diestesia contohnya perasaan terbakar maupun gatal-gatal.13. Secara umumnya. Retinopati diabetik biasanya asimptomatik dan meskipun timbul sebagai manifestasi lambat. gejala kelebihan cairan atau dengan krisis hipertensi. diare. ortostasis. 12 . Mononeuropati yaitu keadaan dimana fungsi satu saraf saja yang terkena dapat mengenai saraf motorik. IV. Seringnya adalah simptom ringan yang berterusan sekian lama seperti kelelahan. berkeringat banyak di wajah saat makan. dimana dapat ditemukan indeks rata-rata kadar glukosa dalam darah pada 3 bulan sebelumnya. Yang paling sering adalah neuropati perifer. Kejadian ini bisa dimanfaatkan dalam kasus glikosilasi hemoglobin. keadaan seperti ketoasidosis diabetik maupun hiperosmolar dapat timbul(14). Misalnya penderita hiperglikemia tidak pernah berobat. muntah. kulit kering. retensi urin dan disfungsi seksual. Ditemukan juga penderita dengan komplikasi mikrovaskular dan makrovaskular yang klasik. serangan iskemi transien dan klaudikasi. infeksi kulit yang sering kambuh dan kencing malam yang intermiten. sensorik maupun kranial. protein yang terglikosilasi ini akan bereaksi sehingga terjadi perubahan struktur dan fungsi(13). stroke. Munculnya produk akhir tidak normal ini karena glikosilasi non enzimatik golongan amino protein dan reorganisasi molekular seterusnya.sindrom metabolik belum diketahui pasti. Nefropati diabetik juga biasanya asimptomatik sehingga fase akhir dimana pasien cepat lelah. penderita kadang merasakan perubahan lapang pandang akibat lepasnya retina ataupun penglihatan yang kabur akibat intraokular hemoragik atau edema makula. Terdapat beberapa manifestasi neuropati diabetik akibat keterlibatan saraf motorik dan sensorik perifer. Ini karena bila proses glikosilasi terjadi dalam protein struktural dengan waktu paruh hidup yang panjang. saraf kranial serta sistem saraf otonom. kelainan vaskular yang fatal biasanya tidak menimbulkan keluhan jika belum sampai ke fase yang lanjut(12.13). simptom ini muncul dari bagian distal kemudian berlanjut hingga ke proksimal sehingga dapat terjadi disfungsi motorik. mual. konstipasi. kembung selepas makan. Seperti individu non diabetes lainnya. timbul edema. Sindrom entrapment seperti sindrom carpal tunnel sering ditemukan. kelebihan aktivitas protein kinase C dan adanya produk akhir glikosilasi yang tidak normal.3 MANIFESTASI KLINIS Pada DM tipe II lebih sering asimptomatik hingga bertahun-tahun. Yang pasti adalah sebagian besar morbiditas kardiovaskular akibat DM ada kaitannya dengan sindrom ini beserta ciri-cirinya(11.

Individu dengan nilai glukosa darah puasa intermediate yaitu 100 hingga 125 mg/dL adalah prediabetes. Sebelumnya diduga kelainan di pankreas menyebabkan destruksi masal sel beta tapi telah dibuktikan bahwa patofisiologi terjadinya DM pada penderita penyakit pankreas adalah jauh lebih rumit dari itu. Contohnya akibat dari kelainan pankreas sebagai penyebab DM sekunder. Beberapa studi berkesimpulan 20% hingga 50% penderita DM telahpun ada komplikasi saat diagnosis ditegakkan. hormon pertumbuhan.14). penderita hipertensi. Penyebab DM sekunder lainnya adalah sindrom iatrogenik dan sindrom lain terkait kelebihan produksi glukokortikoid. Retinopati diabetik adalah patognomonik buat DM namun dengan gejala yang mirip retinopati akibat akromegali. namun harus dikonfirmasi dengan pemeriksaan ulangan keesokan harinya. Nefropati diabetik melibatkan ekskresi protein. dengan perkiraan penyakit tersebut telah mula dideritai 7 hingga 12 tahun sebelumnya. insufisiensi ginjal mungkin terjadi akibat kelainan ginjal lainnya. obesitas dengan BMI lebih dari 27 atau berat 120% lebih dari berat badan ideal. Amerika Latin. melahirkan anak dengan berat lebih dari 9 paun. yang awalnya mirip sindrom nefrotik. glukagon dan katekolamin(11).4 DIAGNOSIS BANDING Biasanya DM muncul sebagai kelainan primer. IV. Faktor resiko yang dimaksud adalah adanya riwayat DM dalam ahli keluarga terdekat. hampir dapat dipastikan bahwa kelainan di ginjal adalah terkait dengan penyakit DM nya. Nilai normal glukosa darah puasa adalah <100 mg/dL. Amerika Afrika dan orang Asia. dengan resiko terjadinya diabetes kemudian hari disertai penyakit kardiovaskular jika pencegahan tidak dilakukan segera(12. Individu dengan glukosa darah puasa •126 mg/dL (7. Sekiranya tidak terdapat retinopati dan proteinuria yang signifikan.5 PENDEKATAN DIAGNOSTIK Diperkirakan sepertiga kasus DM di Amerika Serikat belum terdiagnosa. riwayat toleransi glukosa terganggu terutama saat gestasi atau glukosa puasa •100 mg/dL. sifilis tersier.0mM). Harus disingkirkan penyebab yang reversibel contohnya defisiensi vitamin B 12. Kelainan pankreas yang sering misalnya pankreatitis kronis.IV. skrining seharusnya dimulai lebih awal denga n interval yang lebih pendek. hipotiroidisme. paling sering disebabkan penyakit ginjal hipertensi. penderita dislipidemia (kadar trigliserida tinggi dan HDL (high density lipoprotein) rendah). diagnosis awalnya adalah DM. Pada kelompok dengan satu atau lebih faktor resiko.13. Pada penderita proteinuria dengan gejala retinopati. Ringkasan adalah seperti tabel 2: 13 . Terdapat banyak diagnosis banding bagi neuropati perifer maupun otonom. pemeriksaan fisik dan penunjang yang teliti(14). dengan kemungkinan a danya keterlibatan faktor humoral yang belum diketahui. fibrosis kistik dan kanker pankreas. Rekomendasi terkini adalah skrining kadar gula darah puasa mulai usia 45 tahun dengan pengulangan setiap 3 tahun. intoksikasi logam berat dan lainnnya melalui anamnesis. termasuk kelompok suku dengan resiko tinggi mendapat DM terutama penduduk asli Amerika. namun kadang dapat timbul sekunder.

kadar glukosa sebelum makan yang diharapkan adalah diantara 90 hingga 130 mg/dL. dapat ditambah medikamentosa seperti metformin. Bagi kebanyakan penderita. glukosa darah 2 jam postprandial <180 mg/dL dan kadar HbA1c dibawah 7% dapa mengurangkan t resiko percepatan terjadinya komplikasi. Penanganan yang kurang ketat adalah ditujukan pada penderita dengan jangka hayat yang diperkirakan terbatas (kurang dari 6 tahun). IV. acarbose dan orlistat sesuai indikasi(14).Bukan DM GDS (mg/dL) Plasma vena Darah kapiler GDP (mg/dL) Plasma vena Darah kapiler <100 <90 <100 <90 Belum pasti DM 100-199 90-199 100-125 90-99 DM •200 •200 •126 •100 Tabel 2: Kadar Glukosa Darah Sewaktu dan Puasa sebagai Patokan Penyaring dan Diagnosis DM(10) Bagan 1: Langkah-langkah Diagnostik DM dan Gangguan(10) Studi terkini menganjurkan onset DM dapat dicegah atau diperlambat pada kelompok resiko tinggi dengan cara diet dan olahraga yang targetnya adalah penurunan 7% berat badan disertai aktivitas olahraga 30 menit tiap kali selama 5 hari seminggu.6 PENANGANAN DAN TERAPI Kontrol glikemia merupakan isu terpenting dalam penanganan penyakit ini. Tidak banyak penelitian klinis yang dilakukan untuk menunjang sekiranya terdapat manfaat pengaturan glukosa 14 .

Menurut banyak penelitian. Pada penderita dengan kadar glukosa yang lebih tinggi. Pendekatan umum yang sangat logikal adalah perubahan cara hidup terutama diet dan olahraga penderita. menurunkan tekanan darah kepada 130/80 mmHg dengan obat anti hipertensi yang secara umumnya termasuk ACE-inhibitor. Data penelitian klinis belum adekuat untuk bisa membuat pernyataan tentang pendekatan yang paling optimal buat penanganan DM tipe II. menurunkan kadar LDL <100 mg/dL. Kejadian hipoglikemia yang sering merupakan indikasi perlunya modifikasi regimen terapi. Strategi penanganan yang dapat mengurangi percepatan komplikasi termasuk mengajarkan penderita untuk mengukur kadar glukosa darahnya sendiri. modifikasi cara hidup dan manajemen pengurusan diri yang disiplin(11. penanganan agresif terhadap menghilangkan faktor resiko terjadinya komplikasi ini tak kalah pentingnya dengan penanganan DM itu sendiri.14). Oleh karena lebih dari 80% mortalitas penderita adalah akibat penyebab penyakit kardiovaskular.14). metformin adalah yang paling berkesan sebagai monoterapi dalam menurunkan kadar glukosa darah walaupun ada efek samping . Jika regimen pengobatan monoterapi tidak berhasil menurunkan glukosa darah. Rekomendasi terkini adalah penderita DM harus mengkonsumsi aspirin. Yang diharapkan adalah glukosa darah sebelum makan kurang dari 100 mg/dL. Kebanyakan penderita berespon baik dengan kombinasi obat yang meningkatkan sensitivitas insulin (metformin dan glitazone) dengan obat yang meningkatkan kadar insulin (sulfonylurea dan insulin) termasuk kombinasi obat yang secara primer menurunkan kadar gula darah sebelum makan dan puasa (metformin. obat ini yang harus diperhatikan. 15 . Kendala besar dalam hal ini adalah su lit sekali mengatur kadar karbohidrat yang dikonsumsi sehari-hari serta pola olahraga yang cocok buat masing-masing penderita. haruslah dimulai pengobatan farmakologis dengan satu jenis obat. termasuk mengacu pada kadar glukosa darah yang lebih tinggi. repaglinide dan insulin kerja cepat)(13.darah pada kelompok penderita dengan komplikasi lanjut dan orang tua usia lebih 65 tahun. menurunkan kadar trigliserida <150 mg/dL dan meningkatkan kadar HDL >40 mg/dL (>50mg/dL pada perempuan)(14). Terdapat beberapa bukti penelitian bahwa dengan memonitor dan memberikan regimen pengobatan yang spesifik untuk menurunkan kadar glukosa darah selepas makan dapat dikaitkan dengan kontrol penyakit yang lebih menyeluruh sehingga mungkin dapat mengurangi resiko hipoglikemia maupun hiperglikemia. glitazone. sulfonylurea dan insulin kerja panjang) dengan obat yang menurunkan kadar glukosa setelah makan (inhibitor alfa glukosidase. obat anti diabetes lainnya dapat ditambahkan.

Bagan 2: Algoritme Pengobatan DM Tipe 2 tanpa disertai Dekompensasi(10) 16 .

Formasi antibodi ini sering disertai penyakit autoimun lainnya. sehingga keadaan hipoglikemia dapat terjadi spontan.BAB V KESIMPULAN Resistansi insulin tipe B sering ditemukan pada wanita. Oleh karena itu modulasi ini mungkin sekali efek dari penekanan limfosit secara umum. dengan penyebab IgG poliklonal yang menyerang reseptor insulin. dapat terjadi kekambuhan sehingga perlunya pengobatan yang berterusan. Namun efek positif dari terapi ini sering temporer dan dengan waktu. Namun. Produksi autoantibodi oleh sel B sering dependen terhadap sel T. Banyak penelitian yang menganjurkan terapi profilaksis menggunakan siklosporin A yang dikombinasikan dengan azathioprin untuk menekan proliferasi kedua sel T dan sel B. Penderita dengan resistensi insulin tipe B telah berhasil sebelumnya dengan terapi imunomodulator seperti siklofosfamid dan plasmaparesis. Antibodi yang dihasilkan memblokir penyatuan insulin dengan reseptornya pada permukaan sel sehingga menghalang kerja insulin. terutama SLE. terutama saat puasa. Terdapat penelitian yang berhasil membuat kesimpulan bahwa efek jangka panjang dengan terapi profilaksis ini masih berlanjut setelah lebih dari empat tahun. dan terapi profilaksis ini diharapkan dapat secara berterusan menekan sintesis antibodi reseptor insulin. Terapi ini juga menunjukkan stabilitas dalam penekanan aktivitas penyakit SLE dan juga produksi antibodi reseptor insulin. 17 . antibodi ini kadang dapat memiliki efek seperti insulin.

In: Runge MS.DAFTAR PUSTAKA 1. 46: 1830 ± 39. Accessed January 26. 2011. Jack SD et al. Weyer C.go. 9. Available at: http://onlinelibrary. New Jersey. Dooley MA. Konsensus Pengelolaan dan Pencegahan Diabetes Mellitus Tipe 2 di Indonesia 2006.org. 2002. 104: 787-94. Type B Insulin Resistance Complicated with Systemic Lupus Erythematosus.jst. Accessed January 28. Kawashiri SY. American College of Rheumatology Web site. Bartels CM. 18 . Gehi A. 10.com/article/332244-overview. Available at: http://www. Accessed January 23. American College of Rheumatology. Page KA. The natural history of insulin secretory dysfunction and insulin resistance in the pathogenesis of type 2 diabetes mellitus.medscape. 2003. eds. et al. 2011.jp/article/internalmedicine/49/5/487/_pdf. Kawakami A. Available at: http://www. Nolte M. 2011. 12. Pratley RE. Systemic Lupus Erythematosus. 2009. 2. 2005: 184-92. 4. American Diabetes Association: clinical practice recommendations. 6. Treatment of Systemic Lupus Erythematosus ± Associated Type B Insulin Resistance Syndrome with Cyclophosphamide and MycophenolateMofetil. 7. 2011. Diabetes Mellitus and its Complications. Olatunbosun ST. Accessed January 27. Accessed January 27. Netter¶s Internal Medicine.com/article/122501-overview. Arthritis Rheum.com/doi/10. 2011. Webb A. Muller D. Mott DM. 1999. Rheumatology: Systemic Lupus Erythematosus.jstage. Available at: http://www. 48 (4): 1067-70. 2011. The Japanese Society of Internal Medicine. Cooper GS. 8. Accessed January 26. 2003. Greganti MA. J Clin Invest. 49(5): 487-90. 2005: 887-93. Netter¶s Internal Medicine. Greganti MA. Icon System Learning. Dejardin S. 11. 2011. Arthritis Foundation Web site. 3.aspx. Diabetes Core. Icon System Learning.brighthub. Accessed January 25. 13.10879/pdf.rheumatology. Leong K. Available at: http://emedicine. 5. Metabolic Disorders: Insulin Resistance. Available at: http://www. 2011. 14.medscape. Accessed January 26.com/viewarticle/566746_3. Available at: http://emedicine. Insulin Resistance Syndrome: Type A and Type B.1002/art.org.wiley. New Jersey. Davis JJ. Hormonal and reproductive risk factors for development of systemic lupus erythematosus: results of a population-based. In: Runge MS. Available at: http://www. 26 (suppl 1).arthritis. case-control study. Dooley MA. A Patient with Type B Insulin Resistance Syndrome: Discussion of Diagnosis. eds. et al. Buse JB.com/health/diabetes/articles/93660. Bogardus C. Treadwell EL et al.medscape.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful