BAB I PENDAHULUAN

Resistensi insulin tipe B merupakan suatu kelainan autoimun yang jarang ditemukan dengan ciri adanya autoantibodi terhadap reseptor insulin. Manifestasi klinis dan temuan yang muncul ada keterkaitannya dengan antibodi ini sehingga kebanyakan penderita datang dengan hiperglikemia yang sangat mencolok atau dengan hiperinsulinemia akibat kompensasi tubuh. Namun, terdapat penderita dengan penyakit yang sama tetapi ditemukan hipoglikemia akibat efek mirip insulin oleh reseptor autoantibodi tersebut. Penyakit ini sering timbul akibat komplikasi penyakit autoimun lain dan penyebab tersering adalah systemic lupus erythematosus (SLE), namun dapat juga muncul bersama, bukan sebagai komplikasi(1). Kejadian resistensi insulin dengan SLE sebagai komplikasi maupun yang timbul bersama diperkirakan sebanyak 50% hingga 80% penderita(2).

1

rekognisi antigen diri sendiri (self antigens) dan pembentukan autoantibodi akibat kegagalan toleransi yang normal.7).1 PENDAHULUAN Systemic Lupus Erythematosus (SLE) merupakan penyakit inflamasi autoimun yang kronis melibatkan banyak sistem organ.BAB II SYSTEMIC LUPUS ERYTHEMATOSUS II. Walaupun terdapat banyak penelitian. Defek pada sel T ditandai kelebihan sel T helper serta defek pada imunitas seluler(8). infeksi serta toksin di lingkungan. sehingga terapi pada penyakit ini membutuhkan penggunaan meluas kortikosteroid dan imunosupresan yang lain(4. vaskulitis.3 ETIOLOGI DAN PATOGENESIS Penyebab sebenar timbulnya penyakit ini tidak diketahui. lupus akibat intoksikasi obat. Prevalensi SLE dan nefritis pada orang Hispanics dan Asia didiga semakin meningkat. kefahaman mengapa angka SLE lebih tinggi dalam suatu suku lebih dari yang lainnya masih belum dimengerti(4. Predominansi penyakit ini lebih kepada wanita yaitu 10 kali lebih banyak dari laki laki. Puncak insidens timbulnya penyakit ini adalah pada usia reproduktif. antibodi antifosfolipid dan marker autoantibodi (anti-Sm). dan faktor eksogen seperti pajanan sinar matahari dan silika. Abnormalitas fungsional yang dapat timbul adalah hiperaktivitas dari sel B yang meningkatkan produksi imunoglobulin.2 BAHASAN SLE merupakan salah satu bentuk kelainan lupus. Tipe lainnya termasuk lupus kutaneus (6) kronik. 2 . Perjalanan klinis SLE ditandai periode akut dan remisi. arthritis dan komplikasi neuropsikiatri seperti kejang dan psikosis.5. Kejadian dikalangan kembar monozigot adalah setinggi 25%. termasuk antinuclear (ANA). Diduga terdapat komponen genetik yang berperan. II.7). Yang dibicarakan dalam makalah ini hanya bertumpu pada SLE saja. Konsekuensi penyakit ini antara lain adalah gagal ginjal. Sindrom klinis yang muncul pada SLE kemungkinan besar akibat dari interaksi beberapa gene yang rentan serta pencetus dari lingkungan termasuk faktor endogen seperti metabolisme hormon seks. anti-double ± stranded DNA (anti-dsDNA). SukuAfrican American mempunyai peluang 3 kali lipat untuk mendapat kelainan ini. perbandingan wanita:laki-laki adalah 2:1 hingga 3:1. Penyakit ini ditandai oleh produksi autoantibodi non -organ yang spesifik. lupus kutaneus subakut dan lupus pada neonatus . II. Dikalangan anak-anak dan wanita pasca menopause. termasuk usia yang lebih muda serta angka mortalitas yang lebih tinggi dibandingkan orang kulit putih. stres. atau diet.

hiperkolesterolemia. SLE tidak termasuk dalam kontraindikasi untuk dilakukan transplantasi ginjal oleh karena frekuensi penolakan graft oleh tubuh pasien SLE tidak berbeda dengan 3 . II. Variasi lupus nefritis mulai dari proteinuria asimptomatik ringan hingga glomerulonefritis dengan progresifitas sangat cepat yang terkait dengan gagal ginjal tahap akhir (end stage renal disease ± ESRD). vaskulitis pembuluh darah kecil. Penderita lupus menunjukkan kadar homosistein serum yang meningkat sebagai faktor resiko komorbiditas lainnya. Kelainan ini berprognosis buruk terutama yang onsetnya pada usia muda. emboli lemak dan antibodi antikardiolipin ditemukan berkorelasi dengan puncak pajan kortikosteroid dan an durasi pemakaian obat tersebut. Saat ini kian jelas bahwa bagian kedua dari gambaran kurva bimodal pada mortalita SLE s diakibatkan oleh percepatan penyakit arterosklerotik. II.4 MANIFESTASI KLINIS (5.4.1 Penyakit muskuloskeletal Keterlibatan muskuloskeletal merupakan salah satu manifestasi terawal dan tersering pada SLE.4. Temuan spesifik SLE adalah LE kutaneus akut dengan eritema malar atau bula menyeluruh atau juga lesi fotosensitif. Paling sering adalah lupus diskoid. Sindrom akibat progresivitas hilangnya volume paru (shrinking lung) akibat disfungsi diafragma sering dapat dideteksi. dapat timbul pada penyakit ini. Implikasi lainnya termasuk fenomena Raynaud¶s. Jaccoud¶s arthritis merupakan arthropati yang non erosif namun mengakibatkan deformitas. laki-laki dan azotemia persisten.3 Penyakit kardiopulmoner Pada tipe ini yang sering ditemukan adalah pleuritis. ditemukan pada 15 ± 30% penderita SLE. Proses inflamasi yang berterusan tampaknya merupakan faktor resiko yang tersendiri yang terpisah dari komorbiditas hipertensi. Miositis ditemukan <15% penderita dengan derajat ringan sampai berat. atau lebih jarang lagi.4.2 Penyakit kutaneus 80 ± 90% penderita didapatkan kelainan sistem mukokutaneus. terapi kortikosteroid dan diabetes. Osteonekrosis (nekrosis avaskular) didapatkan pada 5%±10% penderita sering mengenai caput femoris secara bilateral.6) II. Miopati dapat muncul akibat terapi dengan kortikosteroid. II. Temuan non spesifik adalah protean dan bervariasi mulai vaskulitis kutaneus florid pada pembuluh darah kecil hingga panikulitis dan retikularis livedo. Arthralgia dan tendinitis lebih sering ditemukan ketimbang bengkak akibat sinovitis.4.II. pengobatan dengan obat anti malaria.4 Penyakit ginjal Keterlibatan ginjal menunjukkan berbagai gambaran histologi.

kelahiran prematur (20%) dan lahir-mati (5%). Namun begitu. datar atau menonjol Ruam Diskoid Bercak eritema menonjol dengan gambaran bersisik keratosis dan sumbatan folikular. Aktivitas lupus saat terjadinya konsepsi dapat menjadi prediksi kehamilan. Rekurensi lupus nefritis pada penderita yang melakukan transplantasi adalah kurang dari 10%. Semua tahapan sistem saraf pusat dan perifer dapat terlibat.4. mekanisme sekunder kelainan ini terutama yang disebabkan infeksi. didapat dari anamnesis atau observasi dokter Ulkus Mulut Ulser mulut/nasofaring yang biasanya tidak nyeri.orang lain. uremia dan obat-obatan seperti kortikosteroid harus disingkirkan. Kriteria ini membolehkan perbandingan antara penderita dalam studi klinis. KRITERIA Ruam Malar BATASAN Eritema malar (eminensia malar atau lipatan nasolabial). penderita dengan sindroma antifosfolipid antibodi primer dapat datang dengan 4 atau lebih ciri kriteria SLE tapi tidak menderita SLE. lesi yang lebih lama dapat ditemukan gambaran bersisik atrofi Fotosensitivitas Ruam kulit akibat reaksi abnormal terhadap sinar matahari. Pada si ibu dapat timbul anti-Rho tanpa ada kelainan jaringan ikat. Pada episode lupus akut. hasil observasi dokter 4 .6 Kelainan fertilitas Fertilitas penderita SLE tanpa komplikasi adalah normal. kejang yang dapat fokal maupun difu dan aberasi kelainan psikotik s contohnya kelainan afektif. II. bukan sebagai kriteria klinis diagnostik. pemblokiran komplit dari jantung atau trombositopeni transien. psikosis dan penyakit otak organik. II. sering ditemukan frekuensi keguguran trimester kedua yang meningkat (15%). Penderita dapat datang dengan kurang dari 4 ciri dan dengan jelas menderita SLE tanpa gambaran klinis atau serologi lainnya.5 DIAGNOSIS BANDING DAN PENDEKATAN DIAGNOSTIK Kriteria bagi klasifikasi penyakit SLE menurut American College of Rheumatology revisi tahun 1997 dapat dilihat dibawah ini (Tabel 1). Sindroma lupus neonatus dapat terkait ruam. Pemblokiran jantung (heart block) adalah ireversibel. Kontrasepsi yang aman buat penderita SLE masih diteliti.5 Penyakit neuropsikiatri Manifestasi kelainan ini sering berubah. termasuk penyakit neurologi akut dan kronik.4. Gejala yang sering ditemukan adalah sakit kepala. II.

Artritis non Erosif Serositis Melibatkan dua/lebih sendi perifer. bengkak atau efusi 1. Anemia hemolitik 2. Kejang tanpa ada penyebab lain 2.5 g/hari atau >3+ atau 2. antiDNA atau 2. hasil ANA positif dapat muncul pada orang dengan usia lanjut. Adalah penting untuk menyingkirkan penyakit autoimun lain yang dapat dikelirukan dengan SLE terutama yang memberi hasil tes ANA yang positif 5 . dengan ciri nyeri. Positif antibodi antifosfolipoid berdasarkan: i. Leukopenia <4000/mm3 pada dua kali/lebih pemeriksaan 3. Trombositopenia <100. Psikosis tanpa ada penyebab lain Gangguan Hematologi 1. Hasil tes ANA yang positif adalah tidak spesifik untuk SLE. Hasil tes sifilis yang positif palsu selama 6 bulan dengan konfirmasi dari tes imobilisasi Treponema pallidum atau tes floresensi absorpsi antibodi Treponema pallidum Antibodi Antinuklear (ANA) Titer ANA yang abnormal berdasarkan tes imunofloresensi tanpa pengaruh obat yang mengakibatkan sindrom lupus akibat obat Tabel 1: Kriteria Systemic Lupus Erythematosus Revisi Tahun 1997(7) Antibodi antinuklear adalah tes skrining paling sensitif oleh karena lebih dari 95% penderita lupus menunjukkan hasil positif saat tes dijalankan menggunakan substrat yang mengandung nuklei manusia seperti sel HEP-2. Proteinuria menetap >0. Pleuritis: riwayat nyeri pleuritik atau pleural friction rub dapat didengar oleh dokter atau bukti efusi pleura atau 2. Kadar IgG atau IgM antibodi antikardiolipin abnormal Hasil positif antikoagulan lupus menggunakan metode standar iii. ii. Limfopenia <1500/mm3 pada dua kali/lebih pemeriksaan 4. Perikarditis: bukti hasil EKG atau pericardial friction rub dapat didengar oleh dokter atau bukti efusi perikardium Gangguan Ginjal 1. Apapun tipe cetakan seluler Gangguan Neurologi 1. antiSm atau 3.000/mm3 tanpa penyebab obat-obatan Gangguan Imunologi 1. biasanya ditemukan dengan kadar titer yang rendah pada 15% orang dengan usia di atas 65 tahun.

adalah patognomonik terhadap SLE(7. Keluarga penderita SLE sering ditemukan hasil tes ANA yang positif tanpa gambaran klinis penyakit tersebut. Temuan adanya antibodi terhadap antigen Sm yang dapat ditemukan dalam 30% penderita. Resiko infeksi dapat meningkat pada penderita lupus walaupun tanpa menggunakan ko rtikosteroid. demam 6 .dan pemblokir faktor nekrosis tumor (tumor necrosis factor. sehingga penentuan kriteria diagnosis menjadi sulit. Gambar 1: Ruam Malar/Butterfly rash(5) Gambar 2: Bukti Fotosensitivitas.6 PENANGANAN DAN TERAPI Lupus adalah kelainan klinis yang heterogenik sehingga penderita datang dengan keluhan mulai kelainan kulit dan sendi hingga keadaan yang dapat fatal lainnya seperti gagal ginjal dan neurologi.8). biasanya pada bagian yang terkena matahari(5) II. fenomena Raynaud¶s terisolasi. interferon.blocker) terkait dengan formasi ANA dan antibodi anti-dsDNA(7). paling sering oleh prokainamid dan hidralazine. contohnya dengan menggunakan pelindung cahaya kadar tinggi (SPF 30+) atau kacamata pelindung. Edukasi pasien tentang spektrum penyakit ini serta hasil jangka panjang adalah penting(5. Lupus akibat intoksikasi obat terkait dengan beberapa jenis obat. Minosiklin. atau penyakit autoimun pada organ yang spesifik termasuk purpura idiopatik trombositopeni (idiopathic thrombocytopenic purpura ± ITP). Bukti adanya pr ses o inflamasi mencetuskan pertimbangan terapi imunosupresif bertolak belakang dengan antikoagulasi untuk kejadian trombosis dan emboli. Penderita harus diedukasi untuk mengelakkan kelebihan pajanan sinar ultraviolet.blocker ± TNF. penyakit tiroid autoimun dan anemia hemolitik.6).contohnya pada artritis reumatoid. Adalah penting untuk menentukan aktivitas dan keparahan penyakit sama ada dalam keadaan aktif dan remisi sehingga potensial keterlibatan organ vital bagi memilah terapi yang sesuai. Fokus penanganan tergantung manifestasi klinis masing-masing penderita. Banyak kelainan autoimun mempunyai persamaan antara satu sama lain. sindroma Sjögren¶s atau skleroderma.

injeksi artikular bagi artritis atau melalui jalur intravena. namun mungkin sekali dapat menurunkan toksisitas pada saluran gastrointestinal namun seperti golongan inhibitor siklooksigenase nonselektif lainnya. Penderita dalam periode remisi sebaiknya tidak diterapi. Lelah sering ditemukan. pleuritis dan nyeri kepala. Resiko penggunaan jangka panjang termasuk peningkatan suseptibilitas terhadap infeksi. Lupus juga terkait dengan insidens osteoporosis yang meningkat tanpa (7) penggunaan kortikosteroid. parenteral melalui injeksi intramuskular. Pada penderita SLE dengan thrombotic thrombocytopenic purpura (TTP). Pemeriksaan oftalmologi yang rutin adalah penting bagi memonitor toksisitas obat ini. Yang harus diingat dalam manajemen kasus SLE adalah seperti berikut: SLE merupakan suatu penyakit dengan periode remisi dan eksaserbasi. Pengobatan dengan siklofosfamid sedapat mungkin dielakkan jika kelainan ini tidak sampai mengancam nyawa mengingat efek sampingnya yang berat termasuk ablasi gonad. bisa oral. namun resiko toksik terhadap mata adalah jarang jika dosis yang digunakan sesuai rekomendasi. Pertukaran plasma atau plasmapharesis belum dapat dibuktikan kelebihannya dalam kasus SLE berat kecuali dalam efek respon anekdot pada situasi kegawatan akut contohnya SLE dengan vaskulitis luas. Obat anti malaria dapat bermanfaat contohnya hidroksiklorokuin terutama pada penderita dengan keluhan yang dominannya adalah kutaneus.6.6). diabetes dan osteoporosis(4). pleura atau perikardial.8).1 AGEN FARMAKOLOGI Obat golongan non-steroid anti inflamasi (NSAID) adalah bermanfaat dalam mengawal simptom sendi seperti arthralgia dan arthritis. katarak. Kebanyakan manifestasi penyakit SLE dapat berespon dengan kortikosteroid. perdarahan kandung kemih dan keganasan. terapi ini dapat menghindari keadaan fatal(7). siklofosfamid. hepar dan sistem saraf pusat yang dapat keliru dengan perjalanan penyakit SLE(4. intralesi bagi lesi kulit. Monitor ketat adalah mandatori mengingat potensi toksisitas golongan ini. hipertensi. dan penderita harus tetap dimonitor(5. terdapat efek samping perburukan terhadap fungsi ginjal.harus ditentukan penyebab selain dari SLE. sehingga pencegahan dan terapi kelainan tulang menjadi kurang penting . Metotreksat makin sering digunakan bagi arthritis hebat atau kelainan kulit. II. insufisiensi adrenal setelah penurunan dosis steroid ataupun depresi adalah penting. Menyingkirkan penyebab lain contohnya penyakit tiroid. alopesia. sendi. Penderita lupus meningkatkan resiko penyakit kardiovaskular prematur akibat inflamasi yang mendasari. fibromialgia. mecophenolate mofetil dan siklosporin A) digunakan pada penyakit SLE yang berat dan efek penyelamatan steroid steroid( sparing effect) obat ini. Obat-obat imunosupresif (contohnya azathioprine. Kelebihan o ini bat termasuk penurunan kadar lemak dan efek anti trombotik(7). Inhibitor COX-2 selektif belum diuji secara spesifik dalam SLE. 7 .

suatu kadar yang 2% lebih rendah ketimbang pelaporan prevalensi di kalangan rakyat Jepang. Prevalensi yang dilaporkan pada populasi kulit putih berkisar antara 3% hingga 6%. Di Amerika diperkirakan 3% populasi umum menderita resistensi insulin. diabetes dan sindrom metabolik. termasuk di dalamnya adalah obesitas. Kebanyakan penyakit ini terkait dengan berbagai kelainan endokrin. lebih banyak didapatkan pada kelompok wanita Afrikan Amerika(9. yang menyebabkan penurunan jumlah reseptor insulin dan kegagalan post reseptor untuk mengaktivasi tirosin kinase. metabolik dan kondisi genetik. Omentin. Kemungkinan terjadi DM tipe II juga meningkat lima kal lipat sehingga i biasanya mortalitas pada penderita adalah akibat komplikasi penyakit DM(9). Namun pada resistensi insulin tipe B yang lebih jarang terjadi berbanding tipe A.2 ETIOLOGI DAN PATOGENESIS Mekanisme yang terlibat untuk terjadinya resistensi insulin termasuklah kelainan genetik atau defek pada sel target primer.1 PENDAHULUAN Resistensi insulin merupakan keadaan dimana konsentrasi insulin yang diproduksi tidak menghasilkan efek biologi yang diharapkan. III. sering mengenai wanita dan timbul sebelum usia tua. didefinisikan sebagai keperluan 200 atau lebih unit insulin per hari untuk menjaga keseimbangan gula darah dan justru mencegah ketosis. Penyakit ini merupakan dasar berkembangnya intoleransi glukosa sehingga berlanjut menjadi diabetes tipe II dengan komplikasi terseringnya yaitu penyakit arteri koroner. Resistensi insulin memainkan peran patogenik penting dalam perkembangan sindrom metabolik yang termasuk antaranya adalah hiperinsulinemia.BAB III RESISTENSI INSULIN III. Kadar plasma omentin-1 yang merupakan bentuk isoformnya dalam sirkulasi adalah berbanding terbalik dengan BMI.10). sejenis adipositokin yang disekresi oleh tisu adiposa subkutan. Penyebab tersering resistensi insulin adalah obesitas. hipertensi dan dislipidemia. namun dapat juga oleh kelainan imunologi(9). 8 . obesitas sentral. terbentuknya autoantibodi terhadap insulin dan percepatan degradasi insulin. Kelainan ini juga menurut sesetengah peneliti. meningkatkan sensitivitas insulin dalam adiposit. Mortalitas akibat sindrom koroner akut maupun stroke meningkat dua kali lipat pada orang dengan resistensi insulin berbanding orang lain. sementara ¼ populasi dewasa seluruh dunia diduga mempunyai penyakit ini. DM tipe II atau toleransi glukosa terganggu. Sindrom ini melibatkan spektrum klinis yang besar. kadar leptin dan sindrom resistensi insulin(9). Etiopatogenesis sindrom metabolik dapat juga timbul akibat inflamasi dan adipositokin. intoleransi glukosa. Peningkatan kadar C-reactive protein (CRP) yang merupakan marker fase akut inflamasi terkait dengan resistensi insulin dan sindrom metabolik sehingga menimbulkan ide bahwa terdapatnya proses inflamasi kronis. Resistensi insulin didapatkan pada semua ras lebih .

saraf otonom. Tidak seperti resistensi insulin tipe A dimana reseptor insulin tidak berfungsi atau tiada akibat mutasi genetik. asam lemak bebas. cepat mengantuk terutama setelah makan makanan yang mengandung lebih dari 20% hingga 30% karbohidrat y y y y Ketidakmampuan untuk fokus sehingga terjadi kelelahan mental Glukosa darah yang tinggi Pertambahan gas usus sehingga penderita merasa kembung Kesulitan menurunkan berat badan dengan obesitas tipe sentral. resistensi insulin tipe B terjadi apabila antibodi yang diproduksi menghalangi reseptor insulin. III. Saat ini efek hormonal dari lemak tersebut adalah antara penyebab resistensi insulin. Namun begitu. hormon derivat lemak seperti adinopektin dan hormon peptida-1 usus mirip glukagon (gut hormone glukagonlike peptide 1/GLP-1).3 MANIFESTASI KLINIS Penyakit ini sering ditemukan dengan kondisi autoimun lainnya seperti penyakit tiroid autoimun ataupun SLE beserta manifestasinya. Kegagalan mengirim sinyal ke sel B pankreas menyebabkan kadar insulin yang tidak adekuat dan DM tipe II(9). Paling sering. Yang akan dibahas dalam referat ini adalah resistensi insulin tipe B. Saat antibodi ditujukan pada reseptor insulin. penderita datang dengan gejala dan temuan antara lain(9): y Kelelahan. y y y Peningkatan kadar trigliserida darah Peningkatan tekanan darah Depresi 9 . mencegah sekresi glukagon dan memperlambat pengosongan lambung dengan efek antidiabetik menyeluruh. GLP-1 merupakan hormon inkretin yang menstimulasi sekresi insulin. mendukung mitosis sel B sementara mencegah terjadinya apoptosis sel tersebut.Sekresi dan sensitivitas insulin saling terkait. Terdapat dua tipe resistensi insulin yaitu tipe A dan tipe B. pada sesetengah penderita dapat timbul simptom hipoglikemia akibat antibodi yang menyerang reseptor insulin kadang mempunyai efek mirip insulin sehingga sangat sulit sekali mengawal kadar glukosa darah dengan resistensi insulin tipe ini(10). dengan maksud resistensi insulin menyebabkan peningkatan sekresi insulin untuk mengawal keseimbangan homeostasis glukosa dan lipid. Beberapa mediator diduga berpotensi untuk memberi sinyal kepada sel B di pankreas untuk berespon terhadap keadaan resistensi insulin termasuk kadar glukosa. ia mencegah penyatuan reseptor dengan in sulin sehingga kadar insulin darah meningkat dengan temuan kadar glukosa turut meningkat.

Pendekatan farmakologi dan non farmakologi lainnya mirip dengan penanganan DM tipe II.5 PENANGANAN DAN TERAPI Oleh karena resistensi insulin tipe B didasari kelainan antibodi autoimun. 10 .4 PENDEKATAN DIAGNOSTIK Kriteria klinis yang telah ditetapkan oleh American Association of Clinical Endocrinologist (AACE) untuk menegakkan diagnosis resistensi insulin adalah sebagai berikut(9): BMI Kadar trigliserida Kadar HDL •25 kg/m2 •150mg/dL <40 mg/dL pada laki-laki <50 mg/dL pada perempuan Tekanan darah Glukosa darah 2jam post prandial Gula darah puasa Faktor resiko tambahan •130/85 mmHg >140 mg/dL 110-126 mg/dL Riwayat DM tipe II dalam keluarga Hipertensi Penyakit jantung koroner Sindrom ovari polikistik Cara hidup kurang aktivitas/sedentary lifestyle Usia tua III. yan akan dibahas g pada bab berikutnya.III. kadang para klinisi memberikan obat yang dapat menekan respon imun atau mengesyorkan menjalani prosedur yang (10) dikenal sebagai plasmaparesis. yang dapat membuang sebagian dari antibodi tersebut .

terjadinya DM tipe II adalah sangat tinggi. Oleh karena bahasan referat adalah menyangkut resistensi insulin. Namun patofosiologi terjadinya kelainan ini terkait temuan 11 . Hasil studi terhadap suku Pima yaitu suku asli Amerika yang tinggal di Arizona resiko .1 PENDAHULUAN Diabetes mellitus (DM) dideritai oleh kurang lebih 17 juta orang di Amerika Serikat dan beratus juta orang seluruh dunia. HDL yang renda h dan LDL yang lebih kecil namun padat yang cenderung lebih aterogenik berbanding LDL dalam jumlah sama pada populasi normal. bab ini hanya membahas tentang DM tipe II saja. melibatkan 17% keuangan yang diperuntukkan untuk kesehatan di Amerika Serikat(11. fruste. Dislipidemia ditentukan oleh adanya trigliserida yang meningkat. hipertensi. yang sering dibahas bersama sebagai sindroma metabolik atau dismetabolik. adanya obesitas tipe sentral. disfungsi endotel dan percepatan terjadinya aterosklerosis. Intervensi cara hidup dan pengurusan diri perorangan telah terbukti berhasil menangani komplikasi yang disebabkan oleh penyakit ini. Didapatkan penyakit vaskular prematur menyebabkan kematian pada lebih dari 80% penderita diabetes. Epidemik penyakit ini kian membengkak dengan kadar insiden lebih dari 6% pertahun.BAB IV DIABETES MELLITUS IV. Kebanyakan penderita mempunyai riwayat penyakit yang sama dalam ahli keluarga terdekat.12). Saat ini revolusi penanganan diabetes banyak dicetuskan. Resiko seumur hidup menderita kelainan ini ataupun bentuk yang lebih ringan.2 ETIOLOGI DAN PATOGENESIS DM tipe II (atau sebelumnya dikenali DM noninsulin dependen) biasa muncul pada kelompok usia dewasa. Sindroma ini termasuklah obesitas tipe sentral. Bersama-sama. hiperkoagulabilitas. dengan berkurangnya jangka hayat sebanyak 7 hingga 10 tahun. Obat farmakologis kini bukan hanya bertumpu pada pengob atan glikemia. dan dapat dimengerti bahwa kelainan ini berpunca dari hilangnya kapasitas sekresi insulin secara progresif akibat adanya resistensi insulin. dislipidemia. akibat meningkatnya obesitas dan cara hidup yang kurang aktif. pendekatan perubahan cara hidup dan farmakologi dapat memungkinkan kematian awal dan disabilitas yang ditimbulkan. Resistensi insulin (12) didefinisikan sebagai respon inadekuat dari proses metabolik terhadap konsentrasi fisiologis insulin . Beberapa fenotipe klinis terkait dengan resistensi insulin. Diabetes merupakan salah penyebab mortalitas dan morbiditas terbanyak. meskipun dapat mengenai tiap golongan usia. IV. Biaya bagi menampung pengobatan penyakit ini sangat tinggi. Penyakit ini lebih sering ditemukan pada etnik minoriti dimana insiden terjadinya cenderung lebih awal dari kelompok lainnya.yaitu toleransi glukosa yang terganggu adalah 30% hingga 50% pada orang Barat. yang turut (11) dikelola adalah komorbiditas tersering yaitu hipertensi dan dislipidemia .

ortostasis. Mekanisme putatif timbulnya komplikasi ini termasuklah akumulasi sorbitol intraseluler. 12 . Telah ditemukan adanya predisposisi genetik untuk terjadinya retinopati. mual. Munculnya produk akhir tidak normal ini karena glikosilasi non enzimatik golongan amino protein dan reorganisasi molekular seterusnya. sensorik maupun kranial. diare. Ditemukan juga penderita dengan komplikasi mikrovaskular dan makrovaskular yang klasik.14).3 MANIFESTASI KLINIS Pada DM tipe II lebih sering asimptomatik hingga bertahun-tahun. serangan iskemi transien dan klaudikasi. Retinopati diabetik biasanya asimptomatik dan meskipun timbul sebagai manifestasi lambat. kembung selepas makan. Patofisiologi komplikasi mikrovaskular juga masih belum sepenuhnya dimengerti. konstipasi. Ini karena bila proses glikosilasi terjadi dalam protein struktural dengan waktu paruh hidup yang panjang. kelebihan aktivitas protein kinase C dan adanya produk akhir glikosilasi yang tidak normal. penderita kadang merasakan perubahan lapang pandang akibat lepasnya retina ataupun penglihatan yang kabur akibat intraokular hemoragik atau edema makula. Kejadian ini bisa dimanfaatkan dalam kasus glikosilasi hemoglobin. Sindrom entrapment seperti sindrom carpal tunnel sering ditemukan. Secara umumnya. kelainan vaskular yang fatal biasanya tidak menimbulkan keluhan jika belum sampai ke fase yang lanjut(12. timbul edema.13).13. Seringnya adalah simptom ringan yang berterusan sekian lama seperti kelelahan. protein yang terglikosilasi ini akan bereaksi sehingga terjadi perubahan struktur dan fungsi(13). simptom ini muncul dari bagian distal kemudian berlanjut hingga ke proksimal sehingga dapat terjadi disfungsi motorik.sindrom metabolik belum diketahui pasti. muntah. Yang pasti adalah sebagian besar morbiditas kardiovaskular akibat DM ada kaitannya dengan sindrom ini beserta ciri-cirinya(11. berkeringat banyak di wajah saat makan. Neuropati otonom dapat menimbulkan disabilitas dimana penderita dapat datang dengan keluhan penglihatan saat malam yang menurun. dimana penderita sering kesemutan sehingga diestesia contohnya perasaan terbakar maupun gatal-gatal. IV. stroke. dimana dapat ditemukan indeks rata-rata kadar glukosa dalam darah pada 3 bulan sebelumnya. gejala kelebihan cairan atau dengan krisis hipertensi. retensi urin dan disfungsi seksual. infeksi kulit yang sering kambuh dan kencing malam yang intermiten. Yang sering ditemukan pada kelainan makrovaskular adalah sindroma koroner akut. Misalnya penderita hiperglikemia tidak pernah berobat. saraf kranial serta sistem saraf otonom. nefropati dan neuropati. Mononeuropati yaitu keadaan dimana fungsi satu saraf saja yang terkena dapat mengenai saraf motorik. Nefropati diabetik juga biasanya asimptomatik sehingga fase akhir dimana pasien cepat lelah. Terdapat beberapa manifestasi neuropati diabetik akibat keterlibatan saraf motorik dan sensorik perifer. Yang paling sering adalah neuropati perifer. Seperti individu non diabetes lainnya. keadaan seperti ketoasidosis diabetik maupun hiperosmolar dapat timbul(14). kulit kering.

Terdapat banyak diagnosis banding bagi neuropati perifer maupun otonom. penderita hipertensi. hipotiroidisme. Nilai normal glukosa darah puasa adalah <100 mg/dL. Faktor resiko yang dimaksud adalah adanya riwayat DM dalam ahli keluarga terdekat. sifilis tersier. riwayat toleransi glukosa terganggu terutama saat gestasi atau glukosa puasa •100 mg/dL. glukagon dan katekolamin(11). Pada kelompok dengan satu atau lebih faktor resiko. Sebelumnya diduga kelainan di pankreas menyebabkan destruksi masal sel beta tapi telah dibuktikan bahwa patofisiologi terjadinya DM pada penderita penyakit pankreas adalah jauh lebih rumit dari itu. Penyebab DM sekunder lainnya adalah sindrom iatrogenik dan sindrom lain terkait kelebihan produksi glukokortikoid. diagnosis awalnya adalah DM. Nefropati diabetik melibatkan ekskresi protein. penderita dislipidemia (kadar trigliserida tinggi dan HDL (high density lipoprotein) rendah). Ringkasan adalah seperti tabel 2: 13 . pemeriksaan fisik dan penunjang yang teliti(14). paling sering disebabkan penyakit ginjal hipertensi. melahirkan anak dengan berat lebih dari 9 paun.14). hampir dapat dipastikan bahwa kelainan di ginjal adalah terkait dengan penyakit DM nya. insufisiensi ginjal mungkin terjadi akibat kelainan ginjal lainnya. Contohnya akibat dari kelainan pankreas sebagai penyebab DM sekunder. dengan resiko terjadinya diabetes kemudian hari disertai penyakit kardiovaskular jika pencegahan tidak dilakukan segera(12. obesitas dengan BMI lebih dari 27 atau berat 120% lebih dari berat badan ideal. hormon pertumbuhan. namun kadang dapat timbul sekunder.13. intoksikasi logam berat dan lainnnya melalui anamnesis. dengan kemungkinan a danya keterlibatan faktor humoral yang belum diketahui.IV. namun harus dikonfirmasi dengan pemeriksaan ulangan keesokan harinya. skrining seharusnya dimulai lebih awal denga n interval yang lebih pendek. Individu dengan glukosa darah puasa •126 mg/dL (7. Kelainan pankreas yang sering misalnya pankreatitis kronis. fibrosis kistik dan kanker pankreas. Sekiranya tidak terdapat retinopati dan proteinuria yang signifikan. yang awalnya mirip sindrom nefrotik. Rekomendasi terkini adalah skrining kadar gula darah puasa mulai usia 45 tahun dengan pengulangan setiap 3 tahun.5 PENDEKATAN DIAGNOSTIK Diperkirakan sepertiga kasus DM di Amerika Serikat belum terdiagnosa. IV.0mM). Harus disingkirkan penyebab yang reversibel contohnya defisiensi vitamin B 12. Pada penderita proteinuria dengan gejala retinopati. Amerika Afrika dan orang Asia. termasuk kelompok suku dengan resiko tinggi mendapat DM terutama penduduk asli Amerika. Beberapa studi berkesimpulan 20% hingga 50% penderita DM telahpun ada komplikasi saat diagnosis ditegakkan.4 DIAGNOSIS BANDING Biasanya DM muncul sebagai kelainan primer. dengan perkiraan penyakit tersebut telah mula dideritai 7 hingga 12 tahun sebelumnya. Individu dengan nilai glukosa darah puasa intermediate yaitu 100 hingga 125 mg/dL adalah prediabetes. Retinopati diabetik adalah patognomonik buat DM namun dengan gejala yang mirip retinopati akibat akromegali. Amerika Latin.

Bukan DM GDS (mg/dL) Plasma vena Darah kapiler GDP (mg/dL) Plasma vena Darah kapiler <100 <90 <100 <90 Belum pasti DM 100-199 90-199 100-125 90-99 DM •200 •200 •126 •100 Tabel 2: Kadar Glukosa Darah Sewaktu dan Puasa sebagai Patokan Penyaring dan Diagnosis DM(10) Bagan 1: Langkah-langkah Diagnostik DM dan Gangguan(10) Studi terkini menganjurkan onset DM dapat dicegah atau diperlambat pada kelompok resiko tinggi dengan cara diet dan olahraga yang targetnya adalah penurunan 7% berat badan disertai aktivitas olahraga 30 menit tiap kali selama 5 hari seminggu. Penanganan yang kurang ketat adalah ditujukan pada penderita dengan jangka hayat yang diperkirakan terbatas (kurang dari 6 tahun). IV. glukosa darah 2 jam postprandial <180 mg/dL dan kadar HbA1c dibawah 7% dapa mengurangkan t resiko percepatan terjadinya komplikasi. kadar glukosa sebelum makan yang diharapkan adalah diantara 90 hingga 130 mg/dL. acarbose dan orlistat sesuai indikasi(14). Tidak banyak penelitian klinis yang dilakukan untuk menunjang sekiranya terdapat manfaat pengaturan glukosa 14 . dapat ditambah medikamentosa seperti metformin. Bagi kebanyakan penderita.6 PENANGANAN DAN TERAPI Kontrol glikemia merupakan isu terpenting dalam penanganan penyakit ini.

Strategi penanganan yang dapat mengurangi percepatan komplikasi termasuk mengajarkan penderita untuk mengukur kadar glukosa darahnya sendiri. Pendekatan umum yang sangat logikal adalah perubahan cara hidup terutama diet dan olahraga penderita. haruslah dimulai pengobatan farmakologis dengan satu jenis obat. menurunkan kadar LDL <100 mg/dL. 15 . glitazone. termasuk mengacu pada kadar glukosa darah yang lebih tinggi. Yang diharapkan adalah glukosa darah sebelum makan kurang dari 100 mg/dL. modifikasi cara hidup dan manajemen pengurusan diri yang disiplin(11. obat anti diabetes lainnya dapat ditambahkan. sulfonylurea dan insulin kerja panjang) dengan obat yang menurunkan kadar glukosa setelah makan (inhibitor alfa glukosidase. Kendala besar dalam hal ini adalah su lit sekali mengatur kadar karbohidrat yang dikonsumsi sehari-hari serta pola olahraga yang cocok buat masing-masing penderita.14). obat ini yang harus diperhatikan. penanganan agresif terhadap menghilangkan faktor resiko terjadinya komplikasi ini tak kalah pentingnya dengan penanganan DM itu sendiri. Rekomendasi terkini adalah penderita DM harus mengkonsumsi aspirin. Terdapat beberapa bukti penelitian bahwa dengan memonitor dan memberikan regimen pengobatan yang spesifik untuk menurunkan kadar glukosa darah selepas makan dapat dikaitkan dengan kontrol penyakit yang lebih menyeluruh sehingga mungkin dapat mengurangi resiko hipoglikemia maupun hiperglikemia. Menurut banyak penelitian. Kejadian hipoglikemia yang sering merupakan indikasi perlunya modifikasi regimen terapi. Data penelitian klinis belum adekuat untuk bisa membuat pernyataan tentang pendekatan yang paling optimal buat penanganan DM tipe II. metformin adalah yang paling berkesan sebagai monoterapi dalam menurunkan kadar glukosa darah walaupun ada efek samping . Jika regimen pengobatan monoterapi tidak berhasil menurunkan glukosa darah. Pada penderita dengan kadar glukosa yang lebih tinggi.darah pada kelompok penderita dengan komplikasi lanjut dan orang tua usia lebih 65 tahun. menurunkan kadar trigliserida <150 mg/dL dan meningkatkan kadar HDL >40 mg/dL (>50mg/dL pada perempuan)(14). Oleh karena lebih dari 80% mortalitas penderita adalah akibat penyebab penyakit kardiovaskular. repaglinide dan insulin kerja cepat)(13.14). menurunkan tekanan darah kepada 130/80 mmHg dengan obat anti hipertensi yang secara umumnya termasuk ACE-inhibitor. Kebanyakan penderita berespon baik dengan kombinasi obat yang meningkatkan sensitivitas insulin (metformin dan glitazone) dengan obat yang meningkatkan kadar insulin (sulfonylurea dan insulin) termasuk kombinasi obat yang secara primer menurunkan kadar gula darah sebelum makan dan puasa (metformin.

Bagan 2: Algoritme Pengobatan DM Tipe 2 tanpa disertai Dekompensasi(10) 16 .

sehingga keadaan hipoglikemia dapat terjadi spontan. Banyak penelitian yang menganjurkan terapi profilaksis menggunakan siklosporin A yang dikombinasikan dengan azathioprin untuk menekan proliferasi kedua sel T dan sel B. Antibodi yang dihasilkan memblokir penyatuan insulin dengan reseptornya pada permukaan sel sehingga menghalang kerja insulin. dengan penyebab IgG poliklonal yang menyerang reseptor insulin. Produksi autoantibodi oleh sel B sering dependen terhadap sel T. 17 . Namun efek positif dari terapi ini sering temporer dan dengan waktu. dan terapi profilaksis ini diharapkan dapat secara berterusan menekan sintesis antibodi reseptor insulin. Formasi antibodi ini sering disertai penyakit autoimun lainnya. Namun. terutama SLE. Penderita dengan resistensi insulin tipe B telah berhasil sebelumnya dengan terapi imunomodulator seperti siklofosfamid dan plasmaparesis. antibodi ini kadang dapat memiliki efek seperti insulin. Terapi ini juga menunjukkan stabilitas dalam penekanan aktivitas penyakit SLE dan juga produksi antibodi reseptor insulin. Terdapat penelitian yang berhasil membuat kesimpulan bahwa efek jangka panjang dengan terapi profilaksis ini masih berlanjut setelah lebih dari empat tahun.BAB V KESIMPULAN Resistansi insulin tipe B sering ditemukan pada wanita. Oleh karena itu modulasi ini mungkin sekali efek dari penekanan limfosit secara umum. terutama saat puasa. dapat terjadi kekambuhan sehingga perlunya pengobatan yang berterusan.

American Diabetes Association: clinical practice recommendations. 2.org.aspx. Jack SD et al. 2002. 2011. 14. 2011. Accessed January 27. Konsensus Pengelolaan dan Pencegahan Diabetes Mellitus Tipe 2 di Indonesia 2006. Systemic Lupus Erythematosus. American College of Rheumatology. New Jersey. 10. 1999.org. Insulin Resistance Syndrome: Type A and Type B. 2011. 13. Metabolic Disorders: Insulin Resistance. A Patient with Type B Insulin Resistance Syndrome: Discussion of Diagnosis. Pratley RE.brighthub. Weyer C. Netter¶s Internal Medicine.medscape. In: Runge MS. Accessed January 26. Type B Insulin Resistance Complicated with Systemic Lupus Erythematosus.com/article/332244-overview. 2003. 48 (4): 1067-70. eds. Diabetes Mellitus and its Complications. Buse JB. Accessed January 23. The Japanese Society of Internal Medicine. Davis JJ. Accessed January 25. Arthritis Rheum. Available at: http://www. 5. Available at: http://www.wiley. Treadwell EL et al. Accessed January 26. Mott DM.com/viewarticle/566746_3. 26 (suppl 1). 6. 2009.arthritis. 46: 1830 ± 39.jst. Accessed January 26. Leong K. et al.rheumatology. Available at: http://emedicine.jstage.com/health/diabetes/articles/93660. Muller D.1002/art. Nolte M. eds. Available at: http://www. The natural history of insulin secretory dysfunction and insulin resistance in the pathogenesis of type 2 diabetes mellitus. 2003. Available at: http://emedicine. 2005: 887-93. et al. J Clin Invest. Accessed January 27. Available at: http://www.10879/pdf. American College of Rheumatology Web site.medscape. Hormonal and reproductive risk factors for development of systemic lupus erythematosus: results of a population-based. 3. 18 . 7.jp/article/internalmedicine/49/5/487/_pdf. Netter¶s Internal Medicine. Diabetes Core. Arthritis Foundation Web site. Kawashiri SY.go. case-control study. In: Runge MS. Dooley MA. Available at: http://www. 2011. Gehi A. 49(5): 487-90.com/article/122501-overview. Dooley MA. Bogardus C. Available at: http://onlinelibrary. Kawakami A. 11. Icon System Learning. Rheumatology: Systemic Lupus Erythematosus. Greganti MA. 8.DAFTAR PUSTAKA 1. Greganti MA. Icon System Learning. Cooper GS. 2011. Page KA. 2011. New Jersey. 104: 787-94. Webb A.medscape. 4.com/doi/10. 9. Olatunbosun ST. 2005: 184-92. Treatment of Systemic Lupus Erythematosus ± Associated Type B Insulin Resistance Syndrome with Cyclophosphamide and MycophenolateMofetil. Bartels CM. 12. Dejardin S. 2011. Accessed January 28. 2011.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful