BAB I PENDAHULUAN

Resistensi insulin tipe B merupakan suatu kelainan autoimun yang jarang ditemukan dengan ciri adanya autoantibodi terhadap reseptor insulin. Manifestasi klinis dan temuan yang muncul ada keterkaitannya dengan antibodi ini sehingga kebanyakan penderita datang dengan hiperglikemia yang sangat mencolok atau dengan hiperinsulinemia akibat kompensasi tubuh. Namun, terdapat penderita dengan penyakit yang sama tetapi ditemukan hipoglikemia akibat efek mirip insulin oleh reseptor autoantibodi tersebut. Penyakit ini sering timbul akibat komplikasi penyakit autoimun lain dan penyebab tersering adalah systemic lupus erythematosus (SLE), namun dapat juga muncul bersama, bukan sebagai komplikasi(1). Kejadian resistensi insulin dengan SLE sebagai komplikasi maupun yang timbul bersama diperkirakan sebanyak 50% hingga 80% penderita(2).

1

Puncak insidens timbulnya penyakit ini adalah pada usia reproduktif. sehingga terapi pada penyakit ini membutuhkan penggunaan meluas kortikosteroid dan imunosupresan yang lain(4.1 PENDAHULUAN Systemic Lupus Erythematosus (SLE) merupakan penyakit inflamasi autoimun yang kronis melibatkan banyak sistem organ. stres. perbandingan wanita:laki-laki adalah 2:1 hingga 3:1. Konsekuensi penyakit ini antara lain adalah gagal ginjal. vaskulitis.3 ETIOLOGI DAN PATOGENESIS Penyebab sebenar timbulnya penyakit ini tidak diketahui. 2 . Tipe lainnya termasuk lupus kutaneus (6) kronik. II. arthritis dan komplikasi neuropsikiatri seperti kejang dan psikosis.BAB II SYSTEMIC LUPUS ERYTHEMATOSUS II. Diduga terdapat komponen genetik yang berperan.7). dan faktor eksogen seperti pajanan sinar matahari dan silika.2 BAHASAN SLE merupakan salah satu bentuk kelainan lupus. Defek pada sel T ditandai kelebihan sel T helper serta defek pada imunitas seluler(8). Perjalanan klinis SLE ditandai periode akut dan remisi. atau diet. Yang dibicarakan dalam makalah ini hanya bertumpu pada SLE saja. infeksi serta toksin di lingkungan. Abnormalitas fungsional yang dapat timbul adalah hiperaktivitas dari sel B yang meningkatkan produksi imunoglobulin.7). termasuk usia yang lebih muda serta angka mortalitas yang lebih tinggi dibandingkan orang kulit putih. anti-double ± stranded DNA (anti-dsDNA). termasuk antinuclear (ANA). Dikalangan anak-anak dan wanita pasca menopause. Sindrom klinis yang muncul pada SLE kemungkinan besar akibat dari interaksi beberapa gene yang rentan serta pencetus dari lingkungan termasuk faktor endogen seperti metabolisme hormon seks. Walaupun terdapat banyak penelitian. lupus akibat intoksikasi obat. kefahaman mengapa angka SLE lebih tinggi dalam suatu suku lebih dari yang lainnya masih belum dimengerti(4. Penyakit ini ditandai oleh produksi autoantibodi non -organ yang spesifik.5. rekognisi antigen diri sendiri (self antigens) dan pembentukan autoantibodi akibat kegagalan toleransi yang normal. Predominansi penyakit ini lebih kepada wanita yaitu 10 kali lebih banyak dari laki laki. II. lupus kutaneus subakut dan lupus pada neonatus . Kejadian dikalangan kembar monozigot adalah setinggi 25%. antibodi antifosfolipid dan marker autoantibodi (anti-Sm). Prevalensi SLE dan nefritis pada orang Hispanics dan Asia didiga semakin meningkat. SukuAfrican American mempunyai peluang 3 kali lipat untuk mendapat kelainan ini.

4. Sindrom akibat progresivitas hilangnya volume paru (shrinking lung) akibat disfungsi diafragma sering dapat dideteksi. Paling sering adalah lupus diskoid. Temuan non spesifik adalah protean dan bervariasi mulai vaskulitis kutaneus florid pada pembuluh darah kecil hingga panikulitis dan retikularis livedo.4.4 Penyakit ginjal Keterlibatan ginjal menunjukkan berbagai gambaran histologi. laki-laki dan azotemia persisten. II.II. Variasi lupus nefritis mulai dari proteinuria asimptomatik ringan hingga glomerulonefritis dengan progresifitas sangat cepat yang terkait dengan gagal ginjal tahap akhir (end stage renal disease ± ESRD). II. SLE tidak termasuk dalam kontraindikasi untuk dilakukan transplantasi ginjal oleh karena frekuensi penolakan graft oleh tubuh pasien SLE tidak berbeda dengan 3 . atau lebih jarang lagi. Kelainan ini berprognosis buruk terutama yang onsetnya pada usia muda. Proses inflamasi yang berterusan tampaknya merupakan faktor resiko yang tersendiri yang terpisah dari komorbiditas hipertensi.1 Penyakit muskuloskeletal Keterlibatan muskuloskeletal merupakan salah satu manifestasi terawal dan tersering pada SLE. Penderita lupus menunjukkan kadar homosistein serum yang meningkat sebagai faktor resiko komorbiditas lainnya. vaskulitis pembuluh darah kecil. pengobatan dengan obat anti malaria.4.2 Penyakit kutaneus 80 ± 90% penderita didapatkan kelainan sistem mukokutaneus.3 Penyakit kardiopulmoner Pada tipe ini yang sering ditemukan adalah pleuritis. Temuan spesifik SLE adalah LE kutaneus akut dengan eritema malar atau bula menyeluruh atau juga lesi fotosensitif. terapi kortikosteroid dan diabetes.6) II. Jaccoud¶s arthritis merupakan arthropati yang non erosif namun mengakibatkan deformitas.4 MANIFESTASI KLINIS (5. emboli lemak dan antibodi antikardiolipin ditemukan berkorelasi dengan puncak pajan kortikosteroid dan an durasi pemakaian obat tersebut. hiperkolesterolemia. II. ditemukan pada 15 ± 30% penderita SLE. Implikasi lainnya termasuk fenomena Raynaud¶s. dapat timbul pada penyakit ini. Saat ini kian jelas bahwa bagian kedua dari gambaran kurva bimodal pada mortalita SLE s diakibatkan oleh percepatan penyakit arterosklerotik. Osteonekrosis (nekrosis avaskular) didapatkan pada 5%±10% penderita sering mengenai caput femoris secara bilateral. Miopati dapat muncul akibat terapi dengan kortikosteroid. Arthralgia dan tendinitis lebih sering ditemukan ketimbang bengkak akibat sinovitis. Miositis ditemukan <15% penderita dengan derajat ringan sampai berat.4.

mekanisme sekunder kelainan ini terutama yang disebabkan infeksi. II. hasil observasi dokter 4 .orang lain. Pada episode lupus akut. Rekurensi lupus nefritis pada penderita yang melakukan transplantasi adalah kurang dari 10%. Kriteria ini membolehkan perbandingan antara penderita dalam studi klinis. II.5 Penyakit neuropsikiatri Manifestasi kelainan ini sering berubah. sering ditemukan frekuensi keguguran trimester kedua yang meningkat (15%). Pemblokiran jantung (heart block) adalah ireversibel. pemblokiran komplit dari jantung atau trombositopeni transien. kelahiran prematur (20%) dan lahir-mati (5%). penderita dengan sindroma antifosfolipid antibodi primer dapat datang dengan 4 atau lebih ciri kriteria SLE tapi tidak menderita SLE. Kontrasepsi yang aman buat penderita SLE masih diteliti. Namun begitu. uremia dan obat-obatan seperti kortikosteroid harus disingkirkan. termasuk penyakit neurologi akut dan kronik.5 DIAGNOSIS BANDING DAN PENDEKATAN DIAGNOSTIK Kriteria bagi klasifikasi penyakit SLE menurut American College of Rheumatology revisi tahun 1997 dapat dilihat dibawah ini (Tabel 1).4.4. bukan sebagai kriteria klinis diagnostik. kejang yang dapat fokal maupun difu dan aberasi kelainan psikotik s contohnya kelainan afektif.6 Kelainan fertilitas Fertilitas penderita SLE tanpa komplikasi adalah normal. psikosis dan penyakit otak organik. Gejala yang sering ditemukan adalah sakit kepala. Semua tahapan sistem saraf pusat dan perifer dapat terlibat. Aktivitas lupus saat terjadinya konsepsi dapat menjadi prediksi kehamilan. datar atau menonjol Ruam Diskoid Bercak eritema menonjol dengan gambaran bersisik keratosis dan sumbatan folikular. KRITERIA Ruam Malar BATASAN Eritema malar (eminensia malar atau lipatan nasolabial). Penderita dapat datang dengan kurang dari 4 ciri dan dengan jelas menderita SLE tanpa gambaran klinis atau serologi lainnya. didapat dari anamnesis atau observasi dokter Ulkus Mulut Ulser mulut/nasofaring yang biasanya tidak nyeri. II. Pada si ibu dapat timbul anti-Rho tanpa ada kelainan jaringan ikat. Sindroma lupus neonatus dapat terkait ruam. lesi yang lebih lama dapat ditemukan gambaran bersisik atrofi Fotosensitivitas Ruam kulit akibat reaksi abnormal terhadap sinar matahari.

000/mm3 tanpa penyebab obat-obatan Gangguan Imunologi 1. antiSm atau 3. Limfopenia <1500/mm3 pada dua kali/lebih pemeriksaan 4. Psikosis tanpa ada penyebab lain Gangguan Hematologi 1. Kejang tanpa ada penyebab lain 2. Leukopenia <4000/mm3 pada dua kali/lebih pemeriksaan 3.5 g/hari atau >3+ atau 2. Apapun tipe cetakan seluler Gangguan Neurologi 1. bengkak atau efusi 1.Artritis non Erosif Serositis Melibatkan dua/lebih sendi perifer. dengan ciri nyeri. Trombositopenia <100. hasil ANA positif dapat muncul pada orang dengan usia lanjut. Proteinuria menetap >0. Anemia hemolitik 2. ii. biasanya ditemukan dengan kadar titer yang rendah pada 15% orang dengan usia di atas 65 tahun. Kadar IgG atau IgM antibodi antikardiolipin abnormal Hasil positif antikoagulan lupus menggunakan metode standar iii. Hasil tes ANA yang positif adalah tidak spesifik untuk SLE. Perikarditis: bukti hasil EKG atau pericardial friction rub dapat didengar oleh dokter atau bukti efusi perikardium Gangguan Ginjal 1. Adalah penting untuk menyingkirkan penyakit autoimun lain yang dapat dikelirukan dengan SLE terutama yang memberi hasil tes ANA yang positif 5 . Pleuritis: riwayat nyeri pleuritik atau pleural friction rub dapat didengar oleh dokter atau bukti efusi pleura atau 2. Hasil tes sifilis yang positif palsu selama 6 bulan dengan konfirmasi dari tes imobilisasi Treponema pallidum atau tes floresensi absorpsi antibodi Treponema pallidum Antibodi Antinuklear (ANA) Titer ANA yang abnormal berdasarkan tes imunofloresensi tanpa pengaruh obat yang mengakibatkan sindrom lupus akibat obat Tabel 1: Kriteria Systemic Lupus Erythematosus Revisi Tahun 1997(7) Antibodi antinuklear adalah tes skrining paling sensitif oleh karena lebih dari 95% penderita lupus menunjukkan hasil positif saat tes dijalankan menggunakan substrat yang mengandung nuklei manusia seperti sel HEP-2. Positif antibodi antifosfolipoid berdasarkan: i. antiDNA atau 2.

Gambar 1: Ruam Malar/Butterfly rash(5) Gambar 2: Bukti Fotosensitivitas. contohnya dengan menggunakan pelindung cahaya kadar tinggi (SPF 30+) atau kacamata pelindung. Adalah penting untuk menentukan aktivitas dan keparahan penyakit sama ada dalam keadaan aktif dan remisi sehingga potensial keterlibatan organ vital bagi memilah terapi yang sesuai. Fokus penanganan tergantung manifestasi klinis masing-masing penderita. Keluarga penderita SLE sering ditemukan hasil tes ANA yang positif tanpa gambaran klinis penyakit tersebut. Bukti adanya pr ses o inflamasi mencetuskan pertimbangan terapi imunosupresif bertolak belakang dengan antikoagulasi untuk kejadian trombosis dan emboli.6).blocker) terkait dengan formasi ANA dan antibodi anti-dsDNA(7). Resiko infeksi dapat meningkat pada penderita lupus walaupun tanpa menggunakan ko rtikosteroid. sindroma Sjögren¶s atau skleroderma. Penderita harus diedukasi untuk mengelakkan kelebihan pajanan sinar ultraviolet. Minosiklin.6 PENANGANAN DAN TERAPI Lupus adalah kelainan klinis yang heterogenik sehingga penderita datang dengan keluhan mulai kelainan kulit dan sendi hingga keadaan yang dapat fatal lainnya seperti gagal ginjal dan neurologi.dan pemblokir faktor nekrosis tumor (tumor necrosis factor. Lupus akibat intoksikasi obat terkait dengan beberapa jenis obat.8). biasanya pada bagian yang terkena matahari(5) II. Edukasi pasien tentang spektrum penyakit ini serta hasil jangka panjang adalah penting(5. demam 6 .blocker ± TNF. interferon. adalah patognomonik terhadap SLE(7.contohnya pada artritis reumatoid. Banyak kelainan autoimun mempunyai persamaan antara satu sama lain. sehingga penentuan kriteria diagnosis menjadi sulit. fenomena Raynaud¶s terisolasi. penyakit tiroid autoimun dan anemia hemolitik. atau penyakit autoimun pada organ yang spesifik termasuk purpura idiopatik trombositopeni (idiopathic thrombocytopenic purpura ± ITP). paling sering oleh prokainamid dan hidralazine. Temuan adanya antibodi terhadap antigen Sm yang dapat ditemukan dalam 30% penderita.

Obat-obat imunosupresif (contohnya azathioprine.6). Resiko penggunaan jangka panjang termasuk peningkatan suseptibilitas terhadap infeksi. Menyingkirkan penyebab lain contohnya penyakit tiroid. Penderita dalam periode remisi sebaiknya tidak diterapi. parenteral melalui injeksi intramuskular. Kelebihan o ini bat termasuk penurunan kadar lemak dan efek anti trombotik(7). diabetes dan osteoporosis(4).6. Metotreksat makin sering digunakan bagi arthritis hebat atau kelainan kulit. intralesi bagi lesi kulit. namun mungkin sekali dapat menurunkan toksisitas pada saluran gastrointestinal namun seperti golongan inhibitor siklooksigenase nonselektif lainnya. insufisiensi adrenal setelah penurunan dosis steroid ataupun depresi adalah penting.harus ditentukan penyebab selain dari SLE. Lupus juga terkait dengan insidens osteoporosis yang meningkat tanpa (7) penggunaan kortikosteroid. katarak.8). Pengobatan dengan siklofosfamid sedapat mungkin dielakkan jika kelainan ini tidak sampai mengancam nyawa mengingat efek sampingnya yang berat termasuk ablasi gonad. pleura atau perikardial. bisa oral. sendi. Monitor ketat adalah mandatori mengingat potensi toksisitas golongan ini. sehingga pencegahan dan terapi kelainan tulang menjadi kurang penting . injeksi artikular bagi artritis atau melalui jalur intravena. hepar dan sistem saraf pusat yang dapat keliru dengan perjalanan penyakit SLE(4.1 AGEN FARMAKOLOGI Obat golongan non-steroid anti inflamasi (NSAID) adalah bermanfaat dalam mengawal simptom sendi seperti arthralgia dan arthritis. Penderita lupus meningkatkan resiko penyakit kardiovaskular prematur akibat inflamasi yang mendasari. Yang harus diingat dalam manajemen kasus SLE adalah seperti berikut: SLE merupakan suatu penyakit dengan periode remisi dan eksaserbasi. namun resiko toksik terhadap mata adalah jarang jika dosis yang digunakan sesuai rekomendasi. 7 . Kebanyakan manifestasi penyakit SLE dapat berespon dengan kortikosteroid. perdarahan kandung kemih dan keganasan. mecophenolate mofetil dan siklosporin A) digunakan pada penyakit SLE yang berat dan efek penyelamatan steroid steroid( sparing effect) obat ini. alopesia. Lelah sering ditemukan. siklofosfamid. Pada penderita SLE dengan thrombotic thrombocytopenic purpura (TTP). fibromialgia. Pemeriksaan oftalmologi yang rutin adalah penting bagi memonitor toksisitas obat ini. hipertensi. Pertukaran plasma atau plasmapharesis belum dapat dibuktikan kelebihannya dalam kasus SLE berat kecuali dalam efek respon anekdot pada situasi kegawatan akut contohnya SLE dengan vaskulitis luas. dan penderita harus tetap dimonitor(5. Obat anti malaria dapat bermanfaat contohnya hidroksiklorokuin terutama pada penderita dengan keluhan yang dominannya adalah kutaneus. II. terapi ini dapat menghindari keadaan fatal(7). terdapat efek samping perburukan terhadap fungsi ginjal. pleuritis dan nyeri kepala. Inhibitor COX-2 selektif belum diuji secara spesifik dalam SLE.

sering mengenai wanita dan timbul sebelum usia tua. meningkatkan sensitivitas insulin dalam adiposit. Resistensi insulin didapatkan pada semua ras lebih . III. Sindrom ini melibatkan spektrum klinis yang besar. lebih banyak didapatkan pada kelompok wanita Afrikan Amerika(9. namun dapat juga oleh kelainan imunologi(9). Etiopatogenesis sindrom metabolik dapat juga timbul akibat inflamasi dan adipositokin.2 ETIOLOGI DAN PATOGENESIS Mekanisme yang terlibat untuk terjadinya resistensi insulin termasuklah kelainan genetik atau defek pada sel target primer. Kemungkinan terjadi DM tipe II juga meningkat lima kal lipat sehingga i biasanya mortalitas pada penderita adalah akibat komplikasi penyakit DM(9). Kebanyakan penyakit ini terkait dengan berbagai kelainan endokrin. Penyakit ini merupakan dasar berkembangnya intoleransi glukosa sehingga berlanjut menjadi diabetes tipe II dengan komplikasi terseringnya yaitu penyakit arteri koroner. intoleransi glukosa.10). suatu kadar yang 2% lebih rendah ketimbang pelaporan prevalensi di kalangan rakyat Jepang. didefinisikan sebagai keperluan 200 atau lebih unit insulin per hari untuk menjaga keseimbangan gula darah dan justru mencegah ketosis. terbentuknya autoantibodi terhadap insulin dan percepatan degradasi insulin. hipertensi dan dislipidemia. Mortalitas akibat sindrom koroner akut maupun stroke meningkat dua kali lipat pada orang dengan resistensi insulin berbanding orang lain.BAB III RESISTENSI INSULIN III. Di Amerika diperkirakan 3% populasi umum menderita resistensi insulin. Penyebab tersering resistensi insulin adalah obesitas. 8 . metabolik dan kondisi genetik. Resistensi insulin memainkan peran patogenik penting dalam perkembangan sindrom metabolik yang termasuk antaranya adalah hiperinsulinemia. Prevalensi yang dilaporkan pada populasi kulit putih berkisar antara 3% hingga 6%. Kelainan ini juga menurut sesetengah peneliti. termasuk di dalamnya adalah obesitas. Omentin. sementara ¼ populasi dewasa seluruh dunia diduga mempunyai penyakit ini. diabetes dan sindrom metabolik. kadar leptin dan sindrom resistensi insulin(9).1 PENDAHULUAN Resistensi insulin merupakan keadaan dimana konsentrasi insulin yang diproduksi tidak menghasilkan efek biologi yang diharapkan. DM tipe II atau toleransi glukosa terganggu. Peningkatan kadar C-reactive protein (CRP) yang merupakan marker fase akut inflamasi terkait dengan resistensi insulin dan sindrom metabolik sehingga menimbulkan ide bahwa terdapatnya proses inflamasi kronis. Namun pada resistensi insulin tipe B yang lebih jarang terjadi berbanding tipe A. sejenis adipositokin yang disekresi oleh tisu adiposa subkutan. obesitas sentral. yang menyebabkan penurunan jumlah reseptor insulin dan kegagalan post reseptor untuk mengaktivasi tirosin kinase. Kadar plasma omentin-1 yang merupakan bentuk isoformnya dalam sirkulasi adalah berbanding terbalik dengan BMI.

3 MANIFESTASI KLINIS Penyakit ini sering ditemukan dengan kondisi autoimun lainnya seperti penyakit tiroid autoimun ataupun SLE beserta manifestasinya. cepat mengantuk terutama setelah makan makanan yang mengandung lebih dari 20% hingga 30% karbohidrat y y y y Ketidakmampuan untuk fokus sehingga terjadi kelelahan mental Glukosa darah yang tinggi Pertambahan gas usus sehingga penderita merasa kembung Kesulitan menurunkan berat badan dengan obesitas tipe sentral. asam lemak bebas.Sekresi dan sensitivitas insulin saling terkait. Saat antibodi ditujukan pada reseptor insulin. mendukung mitosis sel B sementara mencegah terjadinya apoptosis sel tersebut. hormon derivat lemak seperti adinopektin dan hormon peptida-1 usus mirip glukagon (gut hormone glukagonlike peptide 1/GLP-1). y y y Peningkatan kadar trigliserida darah Peningkatan tekanan darah Depresi 9 . ia mencegah penyatuan reseptor dengan in sulin sehingga kadar insulin darah meningkat dengan temuan kadar glukosa turut meningkat. Yang akan dibahas dalam referat ini adalah resistensi insulin tipe B. Tidak seperti resistensi insulin tipe A dimana reseptor insulin tidak berfungsi atau tiada akibat mutasi genetik. penderita datang dengan gejala dan temuan antara lain(9): y Kelelahan. III. Kegagalan mengirim sinyal ke sel B pankreas menyebabkan kadar insulin yang tidak adekuat dan DM tipe II(9). mencegah sekresi glukagon dan memperlambat pengosongan lambung dengan efek antidiabetik menyeluruh. Paling sering. Terdapat dua tipe resistensi insulin yaitu tipe A dan tipe B. resistensi insulin tipe B terjadi apabila antibodi yang diproduksi menghalangi reseptor insulin. Saat ini efek hormonal dari lemak tersebut adalah antara penyebab resistensi insulin. GLP-1 merupakan hormon inkretin yang menstimulasi sekresi insulin. dengan maksud resistensi insulin menyebabkan peningkatan sekresi insulin untuk mengawal keseimbangan homeostasis glukosa dan lipid. saraf otonom. pada sesetengah penderita dapat timbul simptom hipoglikemia akibat antibodi yang menyerang reseptor insulin kadang mempunyai efek mirip insulin sehingga sangat sulit sekali mengawal kadar glukosa darah dengan resistensi insulin tipe ini(10). Namun begitu. Beberapa mediator diduga berpotensi untuk memberi sinyal kepada sel B di pankreas untuk berespon terhadap keadaan resistensi insulin termasuk kadar glukosa.

Pendekatan farmakologi dan non farmakologi lainnya mirip dengan penanganan DM tipe II.5 PENANGANAN DAN TERAPI Oleh karena resistensi insulin tipe B didasari kelainan antibodi autoimun.III. yan akan dibahas g pada bab berikutnya. kadang para klinisi memberikan obat yang dapat menekan respon imun atau mengesyorkan menjalani prosedur yang (10) dikenal sebagai plasmaparesis. 10 .4 PENDEKATAN DIAGNOSTIK Kriteria klinis yang telah ditetapkan oleh American Association of Clinical Endocrinologist (AACE) untuk menegakkan diagnosis resistensi insulin adalah sebagai berikut(9): BMI Kadar trigliserida Kadar HDL •25 kg/m2 •150mg/dL <40 mg/dL pada laki-laki <50 mg/dL pada perempuan Tekanan darah Glukosa darah 2jam post prandial Gula darah puasa Faktor resiko tambahan •130/85 mmHg >140 mg/dL 110-126 mg/dL Riwayat DM tipe II dalam keluarga Hipertensi Penyakit jantung koroner Sindrom ovari polikistik Cara hidup kurang aktivitas/sedentary lifestyle Usia tua III. yang dapat membuang sebagian dari antibodi tersebut .

Saat ini revolusi penanganan diabetes banyak dicetuskan. bab ini hanya membahas tentang DM tipe II saja. fruste. IV. Diabetes merupakan salah penyebab mortalitas dan morbiditas terbanyak. Resiko seumur hidup menderita kelainan ini ataupun bentuk yang lebih ringan. Beberapa fenotipe klinis terkait dengan resistensi insulin. hiperkoagulabilitas. disfungsi endotel dan percepatan terjadinya aterosklerosis. yang sering dibahas bersama sebagai sindroma metabolik atau dismetabolik. yang turut (11) dikelola adalah komorbiditas tersering yaitu hipertensi dan dislipidemia .1 PENDAHULUAN Diabetes mellitus (DM) dideritai oleh kurang lebih 17 juta orang di Amerika Serikat dan beratus juta orang seluruh dunia. melibatkan 17% keuangan yang diperuntukkan untuk kesehatan di Amerika Serikat(11. hipertensi. Epidemik penyakit ini kian membengkak dengan kadar insiden lebih dari 6% pertahun. dislipidemia.2 ETIOLOGI DAN PATOGENESIS DM tipe II (atau sebelumnya dikenali DM noninsulin dependen) biasa muncul pada kelompok usia dewasa. Didapatkan penyakit vaskular prematur menyebabkan kematian pada lebih dari 80% penderita diabetes. Hasil studi terhadap suku Pima yaitu suku asli Amerika yang tinggal di Arizona resiko . akibat meningkatnya obesitas dan cara hidup yang kurang aktif. Namun patofosiologi terjadinya kelainan ini terkait temuan 11 .12). terjadinya DM tipe II adalah sangat tinggi.yaitu toleransi glukosa yang terganggu adalah 30% hingga 50% pada orang Barat. Kebanyakan penderita mempunyai riwayat penyakit yang sama dalam ahli keluarga terdekat. Intervensi cara hidup dan pengurusan diri perorangan telah terbukti berhasil menangani komplikasi yang disebabkan oleh penyakit ini. meskipun dapat mengenai tiap golongan usia. Bersama-sama. Dislipidemia ditentukan oleh adanya trigliserida yang meningkat. adanya obesitas tipe sentral. Sindroma ini termasuklah obesitas tipe sentral. Oleh karena bahasan referat adalah menyangkut resistensi insulin. Biaya bagi menampung pengobatan penyakit ini sangat tinggi. dengan berkurangnya jangka hayat sebanyak 7 hingga 10 tahun. HDL yang renda h dan LDL yang lebih kecil namun padat yang cenderung lebih aterogenik berbanding LDL dalam jumlah sama pada populasi normal. Obat farmakologis kini bukan hanya bertumpu pada pengob atan glikemia. dan dapat dimengerti bahwa kelainan ini berpunca dari hilangnya kapasitas sekresi insulin secara progresif akibat adanya resistensi insulin. pendekatan perubahan cara hidup dan farmakologi dapat memungkinkan kematian awal dan disabilitas yang ditimbulkan.BAB IV DIABETES MELLITUS IV. Penyakit ini lebih sering ditemukan pada etnik minoriti dimana insiden terjadinya cenderung lebih awal dari kelompok lainnya. Resistensi insulin (12) didefinisikan sebagai respon inadekuat dari proses metabolik terhadap konsentrasi fisiologis insulin .

stroke. berkeringat banyak di wajah saat makan. dimana penderita sering kesemutan sehingga diestesia contohnya perasaan terbakar maupun gatal-gatal. konstipasi. Sindrom entrapment seperti sindrom carpal tunnel sering ditemukan. IV. dimana dapat ditemukan indeks rata-rata kadar glukosa dalam darah pada 3 bulan sebelumnya. 12 . Kejadian ini bisa dimanfaatkan dalam kasus glikosilasi hemoglobin. infeksi kulit yang sering kambuh dan kencing malam yang intermiten. Misalnya penderita hiperglikemia tidak pernah berobat. Yang pasti adalah sebagian besar morbiditas kardiovaskular akibat DM ada kaitannya dengan sindrom ini beserta ciri-cirinya(11. saraf kranial serta sistem saraf otonom. Yang paling sering adalah neuropati perifer. kulit kering. keadaan seperti ketoasidosis diabetik maupun hiperosmolar dapat timbul(14). Mononeuropati yaitu keadaan dimana fungsi satu saraf saja yang terkena dapat mengenai saraf motorik. nefropati dan neuropati.13. timbul edema. muntah. Telah ditemukan adanya predisposisi genetik untuk terjadinya retinopati. mual.3 MANIFESTASI KLINIS Pada DM tipe II lebih sering asimptomatik hingga bertahun-tahun. ortostasis. retensi urin dan disfungsi seksual. Ditemukan juga penderita dengan komplikasi mikrovaskular dan makrovaskular yang klasik. kelainan vaskular yang fatal biasanya tidak menimbulkan keluhan jika belum sampai ke fase yang lanjut(12. Secara umumnya. Seperti individu non diabetes lainnya.14). sensorik maupun kranial. Seringnya adalah simptom ringan yang berterusan sekian lama seperti kelelahan. gejala kelebihan cairan atau dengan krisis hipertensi. Munculnya produk akhir tidak normal ini karena glikosilasi non enzimatik golongan amino protein dan reorganisasi molekular seterusnya. Patofisiologi komplikasi mikrovaskular juga masih belum sepenuhnya dimengerti. Nefropati diabetik juga biasanya asimptomatik sehingga fase akhir dimana pasien cepat lelah. penderita kadang merasakan perubahan lapang pandang akibat lepasnya retina ataupun penglihatan yang kabur akibat intraokular hemoragik atau edema makula. protein yang terglikosilasi ini akan bereaksi sehingga terjadi perubahan struktur dan fungsi(13). Yang sering ditemukan pada kelainan makrovaskular adalah sindroma koroner akut.sindrom metabolik belum diketahui pasti. diare. Ini karena bila proses glikosilasi terjadi dalam protein struktural dengan waktu paruh hidup yang panjang. serangan iskemi transien dan klaudikasi. kembung selepas makan. Mekanisme putatif timbulnya komplikasi ini termasuklah akumulasi sorbitol intraseluler. kelebihan aktivitas protein kinase C dan adanya produk akhir glikosilasi yang tidak normal.13). Retinopati diabetik biasanya asimptomatik dan meskipun timbul sebagai manifestasi lambat. Neuropati otonom dapat menimbulkan disabilitas dimana penderita dapat datang dengan keluhan penglihatan saat malam yang menurun. Terdapat beberapa manifestasi neuropati diabetik akibat keterlibatan saraf motorik dan sensorik perifer. simptom ini muncul dari bagian distal kemudian berlanjut hingga ke proksimal sehingga dapat terjadi disfungsi motorik.

13.0mM). melahirkan anak dengan berat lebih dari 9 paun. glukagon dan katekolamin(11). hormon pertumbuhan. Nilai normal glukosa darah puasa adalah <100 mg/dL. sifilis tersier. penderita dislipidemia (kadar trigliserida tinggi dan HDL (high density lipoprotein) rendah). Amerika Afrika dan orang Asia. Individu dengan nilai glukosa darah puasa intermediate yaitu 100 hingga 125 mg/dL adalah prediabetes. dengan resiko terjadinya diabetes kemudian hari disertai penyakit kardiovaskular jika pencegahan tidak dilakukan segera(12. Rekomendasi terkini adalah skrining kadar gula darah puasa mulai usia 45 tahun dengan pengulangan setiap 3 tahun. obesitas dengan BMI lebih dari 27 atau berat 120% lebih dari berat badan ideal. Terdapat banyak diagnosis banding bagi neuropati perifer maupun otonom. namun kadang dapat timbul sekunder.IV. hipotiroidisme. Contohnya akibat dari kelainan pankreas sebagai penyebab DM sekunder. Ringkasan adalah seperti tabel 2: 13 . skrining seharusnya dimulai lebih awal denga n interval yang lebih pendek. dengan kemungkinan a danya keterlibatan faktor humoral yang belum diketahui. hampir dapat dipastikan bahwa kelainan di ginjal adalah terkait dengan penyakit DM nya. Pada kelompok dengan satu atau lebih faktor resiko. Retinopati diabetik adalah patognomonik buat DM namun dengan gejala yang mirip retinopati akibat akromegali.14). riwayat toleransi glukosa terganggu terutama saat gestasi atau glukosa puasa •100 mg/dL.4 DIAGNOSIS BANDING Biasanya DM muncul sebagai kelainan primer. pemeriksaan fisik dan penunjang yang teliti(14). penderita hipertensi. Sebelumnya diduga kelainan di pankreas menyebabkan destruksi masal sel beta tapi telah dibuktikan bahwa patofisiologi terjadinya DM pada penderita penyakit pankreas adalah jauh lebih rumit dari itu. Individu dengan glukosa darah puasa •126 mg/dL (7. diagnosis awalnya adalah DM. yang awalnya mirip sindrom nefrotik. paling sering disebabkan penyakit ginjal hipertensi.5 PENDEKATAN DIAGNOSTIK Diperkirakan sepertiga kasus DM di Amerika Serikat belum terdiagnosa. insufisiensi ginjal mungkin terjadi akibat kelainan ginjal lainnya. Penyebab DM sekunder lainnya adalah sindrom iatrogenik dan sindrom lain terkait kelebihan produksi glukokortikoid. fibrosis kistik dan kanker pankreas. namun harus dikonfirmasi dengan pemeriksaan ulangan keesokan harinya. Harus disingkirkan penyebab yang reversibel contohnya defisiensi vitamin B 12. Amerika Latin. Pada penderita proteinuria dengan gejala retinopati. intoksikasi logam berat dan lainnnya melalui anamnesis. Sekiranya tidak terdapat retinopati dan proteinuria yang signifikan. termasuk kelompok suku dengan resiko tinggi mendapat DM terutama penduduk asli Amerika. Faktor resiko yang dimaksud adalah adanya riwayat DM dalam ahli keluarga terdekat. IV. Beberapa studi berkesimpulan 20% hingga 50% penderita DM telahpun ada komplikasi saat diagnosis ditegakkan. dengan perkiraan penyakit tersebut telah mula dideritai 7 hingga 12 tahun sebelumnya. Nefropati diabetik melibatkan ekskresi protein. Kelainan pankreas yang sering misalnya pankreatitis kronis.

6 PENANGANAN DAN TERAPI Kontrol glikemia merupakan isu terpenting dalam penanganan penyakit ini. Bagi kebanyakan penderita.Bukan DM GDS (mg/dL) Plasma vena Darah kapiler GDP (mg/dL) Plasma vena Darah kapiler <100 <90 <100 <90 Belum pasti DM 100-199 90-199 100-125 90-99 DM •200 •200 •126 •100 Tabel 2: Kadar Glukosa Darah Sewaktu dan Puasa sebagai Patokan Penyaring dan Diagnosis DM(10) Bagan 1: Langkah-langkah Diagnostik DM dan Gangguan(10) Studi terkini menganjurkan onset DM dapat dicegah atau diperlambat pada kelompok resiko tinggi dengan cara diet dan olahraga yang targetnya adalah penurunan 7% berat badan disertai aktivitas olahraga 30 menit tiap kali selama 5 hari seminggu. acarbose dan orlistat sesuai indikasi(14). Tidak banyak penelitian klinis yang dilakukan untuk menunjang sekiranya terdapat manfaat pengaturan glukosa 14 . IV. Penanganan yang kurang ketat adalah ditujukan pada penderita dengan jangka hayat yang diperkirakan terbatas (kurang dari 6 tahun). dapat ditambah medikamentosa seperti metformin. kadar glukosa sebelum makan yang diharapkan adalah diantara 90 hingga 130 mg/dL. glukosa darah 2 jam postprandial <180 mg/dL dan kadar HbA1c dibawah 7% dapa mengurangkan t resiko percepatan terjadinya komplikasi.

Kejadian hipoglikemia yang sering merupakan indikasi perlunya modifikasi regimen terapi.14). obat anti diabetes lainnya dapat ditambahkan. Strategi penanganan yang dapat mengurangi percepatan komplikasi termasuk mengajarkan penderita untuk mengukur kadar glukosa darahnya sendiri. Rekomendasi terkini adalah penderita DM harus mengkonsumsi aspirin. Yang diharapkan adalah glukosa darah sebelum makan kurang dari 100 mg/dL. menurunkan kadar trigliserida <150 mg/dL dan meningkatkan kadar HDL >40 mg/dL (>50mg/dL pada perempuan)(14).darah pada kelompok penderita dengan komplikasi lanjut dan orang tua usia lebih 65 tahun. menurunkan tekanan darah kepada 130/80 mmHg dengan obat anti hipertensi yang secara umumnya termasuk ACE-inhibitor.14). repaglinide dan insulin kerja cepat)(13. Terdapat beberapa bukti penelitian bahwa dengan memonitor dan memberikan regimen pengobatan yang spesifik untuk menurunkan kadar glukosa darah selepas makan dapat dikaitkan dengan kontrol penyakit yang lebih menyeluruh sehingga mungkin dapat mengurangi resiko hipoglikemia maupun hiperglikemia. Data penelitian klinis belum adekuat untuk bisa membuat pernyataan tentang pendekatan yang paling optimal buat penanganan DM tipe II. 15 . haruslah dimulai pengobatan farmakologis dengan satu jenis obat. sulfonylurea dan insulin kerja panjang) dengan obat yang menurunkan kadar glukosa setelah makan (inhibitor alfa glukosidase. Menurut banyak penelitian. Pada penderita dengan kadar glukosa yang lebih tinggi. modifikasi cara hidup dan manajemen pengurusan diri yang disiplin(11. penanganan agresif terhadap menghilangkan faktor resiko terjadinya komplikasi ini tak kalah pentingnya dengan penanganan DM itu sendiri. Kendala besar dalam hal ini adalah su lit sekali mengatur kadar karbohidrat yang dikonsumsi sehari-hari serta pola olahraga yang cocok buat masing-masing penderita. Pendekatan umum yang sangat logikal adalah perubahan cara hidup terutama diet dan olahraga penderita. menurunkan kadar LDL <100 mg/dL. Jika regimen pengobatan monoterapi tidak berhasil menurunkan glukosa darah. Kebanyakan penderita berespon baik dengan kombinasi obat yang meningkatkan sensitivitas insulin (metformin dan glitazone) dengan obat yang meningkatkan kadar insulin (sulfonylurea dan insulin) termasuk kombinasi obat yang secara primer menurunkan kadar gula darah sebelum makan dan puasa (metformin. termasuk mengacu pada kadar glukosa darah yang lebih tinggi. metformin adalah yang paling berkesan sebagai monoterapi dalam menurunkan kadar glukosa darah walaupun ada efek samping . obat ini yang harus diperhatikan. glitazone. Oleh karena lebih dari 80% mortalitas penderita adalah akibat penyebab penyakit kardiovaskular.

Bagan 2: Algoritme Pengobatan DM Tipe 2 tanpa disertai Dekompensasi(10) 16 .

dan terapi profilaksis ini diharapkan dapat secara berterusan menekan sintesis antibodi reseptor insulin. Banyak penelitian yang menganjurkan terapi profilaksis menggunakan siklosporin A yang dikombinasikan dengan azathioprin untuk menekan proliferasi kedua sel T dan sel B. Formasi antibodi ini sering disertai penyakit autoimun lainnya. Terapi ini juga menunjukkan stabilitas dalam penekanan aktivitas penyakit SLE dan juga produksi antibodi reseptor insulin. dapat terjadi kekambuhan sehingga perlunya pengobatan yang berterusan. antibodi ini kadang dapat memiliki efek seperti insulin. Terdapat penelitian yang berhasil membuat kesimpulan bahwa efek jangka panjang dengan terapi profilaksis ini masih berlanjut setelah lebih dari empat tahun. Oleh karena itu modulasi ini mungkin sekali efek dari penekanan limfosit secara umum. sehingga keadaan hipoglikemia dapat terjadi spontan. Penderita dengan resistensi insulin tipe B telah berhasil sebelumnya dengan terapi imunomodulator seperti siklofosfamid dan plasmaparesis. Antibodi yang dihasilkan memblokir penyatuan insulin dengan reseptornya pada permukaan sel sehingga menghalang kerja insulin. terutama SLE. Namun efek positif dari terapi ini sering temporer dan dengan waktu.BAB V KESIMPULAN Resistansi insulin tipe B sering ditemukan pada wanita. 17 . Namun. dengan penyebab IgG poliklonal yang menyerang reseptor insulin. terutama saat puasa. Produksi autoantibodi oleh sel B sering dependen terhadap sel T.

eds. Dooley MA. Kawashiri SY. 3. 4. 2011. Muller D. 2011. et al.1002/art. Mott DM.com/health/diabetes/articles/93660. Page KA. Dejardin S. Kawakami A. et al.com/article/332244-overview.medscape. 14.org. Netter¶s Internal Medicine. J Clin Invest.10879/pdf. Accessed January 27.wiley. Insulin Resistance Syndrome: Type A and Type B. New Jersey. 12. Treatment of Systemic Lupus Erythematosus ± Associated Type B Insulin Resistance Syndrome with Cyclophosphamide and MycophenolateMofetil. 2011. Available at: http://www. 2011.jp/article/internalmedicine/49/5/487/_pdf. case-control study. 13. Diabetes Core. Olatunbosun ST. Arthritis Rheum. Greganti MA. 10. 49(5): 487-90.rheumatology.com/article/122501-overview. 2003. 104: 787-94. Konsensus Pengelolaan dan Pencegahan Diabetes Mellitus Tipe 2 di Indonesia 2006. 2011.DAFTAR PUSTAKA 1. 2. Available at: http://www. Available at: http://onlinelibrary. Hormonal and reproductive risk factors for development of systemic lupus erythematosus: results of a population-based. 2011. In: Runge MS. 11. Available at: http://www. 7. Bogardus C. Type B Insulin Resistance Complicated with Systemic Lupus Erythematosus.aspx. 5. Available at: http://emedicine.com/doi/10.brighthub. Accessed January 28. Webb A. 2011. Icon System Learning. Available at: http://www. Buse JB. Jack SD et al.com/viewarticle/566746_3. Accessed January 26. The Japanese Society of Internal Medicine. Leong K. American College of Rheumatology Web site. Metabolic Disorders: Insulin Resistance. Systemic Lupus Erythematosus. 46: 1830 ± 39.jstage. Icon System Learning. In: Runge MS. 8.jst. 48 (4): 1067-70. Pratley RE. New Jersey. 6. Available at: http://www. Accessed January 27. Accessed January 26. 1999. 2009. eds.go. American College of Rheumatology. Arthritis Foundation Web site. Netter¶s Internal Medicine.medscape. 2005: 887-93. A Patient with Type B Insulin Resistance Syndrome: Discussion of Diagnosis. American Diabetes Association: clinical practice recommendations. Rheumatology: Systemic Lupus Erythematosus. Available at: http://emedicine. 2005: 184-92. Nolte M. 18 .arthritis. Weyer C. The natural history of insulin secretory dysfunction and insulin resistance in the pathogenesis of type 2 diabetes mellitus. Dooley MA. Davis JJ. 26 (suppl 1). Accessed January 25. Accessed January 26. Gehi A. 2011.org. Greganti MA. 9. 2002. Cooper GS. Diabetes Mellitus and its Complications. Bartels CM. Treadwell EL et al. 2003. Accessed January 23.medscape.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful