BAB I PENDAHULUAN

Resistensi insulin tipe B merupakan suatu kelainan autoimun yang jarang ditemukan dengan ciri adanya autoantibodi terhadap reseptor insulin. Manifestasi klinis dan temuan yang muncul ada keterkaitannya dengan antibodi ini sehingga kebanyakan penderita datang dengan hiperglikemia yang sangat mencolok atau dengan hiperinsulinemia akibat kompensasi tubuh. Namun, terdapat penderita dengan penyakit yang sama tetapi ditemukan hipoglikemia akibat efek mirip insulin oleh reseptor autoantibodi tersebut. Penyakit ini sering timbul akibat komplikasi penyakit autoimun lain dan penyebab tersering adalah systemic lupus erythematosus (SLE), namun dapat juga muncul bersama, bukan sebagai komplikasi(1). Kejadian resistensi insulin dengan SLE sebagai komplikasi maupun yang timbul bersama diperkirakan sebanyak 50% hingga 80% penderita(2).

1

2 BAHASAN SLE merupakan salah satu bentuk kelainan lupus. Predominansi penyakit ini lebih kepada wanita yaitu 10 kali lebih banyak dari laki laki.7). Sindrom klinis yang muncul pada SLE kemungkinan besar akibat dari interaksi beberapa gene yang rentan serta pencetus dari lingkungan termasuk faktor endogen seperti metabolisme hormon seks. Prevalensi SLE dan nefritis pada orang Hispanics dan Asia didiga semakin meningkat. Tipe lainnya termasuk lupus kutaneus (6) kronik.3 ETIOLOGI DAN PATOGENESIS Penyebab sebenar timbulnya penyakit ini tidak diketahui. termasuk usia yang lebih muda serta angka mortalitas yang lebih tinggi dibandingkan orang kulit putih. Defek pada sel T ditandai kelebihan sel T helper serta defek pada imunitas seluler(8). Konsekuensi penyakit ini antara lain adalah gagal ginjal. Penyakit ini ditandai oleh produksi autoantibodi non -organ yang spesifik. termasuk antinuclear (ANA). 2 . atau diet. Walaupun terdapat banyak penelitian. II. dan faktor eksogen seperti pajanan sinar matahari dan silika. II. Kejadian dikalangan kembar monozigot adalah setinggi 25%. SukuAfrican American mempunyai peluang 3 kali lipat untuk mendapat kelainan ini. rekognisi antigen diri sendiri (self antigens) dan pembentukan autoantibodi akibat kegagalan toleransi yang normal. anti-double ± stranded DNA (anti-dsDNA). antibodi antifosfolipid dan marker autoantibodi (anti-Sm). Perjalanan klinis SLE ditandai periode akut dan remisi. Dikalangan anak-anak dan wanita pasca menopause. Puncak insidens timbulnya penyakit ini adalah pada usia reproduktif. lupus kutaneus subakut dan lupus pada neonatus . Abnormalitas fungsional yang dapat timbul adalah hiperaktivitas dari sel B yang meningkatkan produksi imunoglobulin. Yang dibicarakan dalam makalah ini hanya bertumpu pada SLE saja. perbandingan wanita:laki-laki adalah 2:1 hingga 3:1. stres.5. lupus akibat intoksikasi obat. infeksi serta toksin di lingkungan. vaskulitis.BAB II SYSTEMIC LUPUS ERYTHEMATOSUS II. arthritis dan komplikasi neuropsikiatri seperti kejang dan psikosis. Diduga terdapat komponen genetik yang berperan. kefahaman mengapa angka SLE lebih tinggi dalam suatu suku lebih dari yang lainnya masih belum dimengerti(4. sehingga terapi pada penyakit ini membutuhkan penggunaan meluas kortikosteroid dan imunosupresan yang lain(4.1 PENDAHULUAN Systemic Lupus Erythematosus (SLE) merupakan penyakit inflamasi autoimun yang kronis melibatkan banyak sistem organ.7).

emboli lemak dan antibodi antikardiolipin ditemukan berkorelasi dengan puncak pajan kortikosteroid dan an durasi pemakaian obat tersebut. hiperkolesterolemia. Penderita lupus menunjukkan kadar homosistein serum yang meningkat sebagai faktor resiko komorbiditas lainnya. pengobatan dengan obat anti malaria. Paling sering adalah lupus diskoid.4 Penyakit ginjal Keterlibatan ginjal menunjukkan berbagai gambaran histologi. Temuan spesifik SLE adalah LE kutaneus akut dengan eritema malar atau bula menyeluruh atau juga lesi fotosensitif. II. Kelainan ini berprognosis buruk terutama yang onsetnya pada usia muda. II. vaskulitis pembuluh darah kecil. Implikasi lainnya termasuk fenomena Raynaud¶s.3 Penyakit kardiopulmoner Pada tipe ini yang sering ditemukan adalah pleuritis. Miositis ditemukan <15% penderita dengan derajat ringan sampai berat.2 Penyakit kutaneus 80 ± 90% penderita didapatkan kelainan sistem mukokutaneus.4. dapat timbul pada penyakit ini. laki-laki dan azotemia persisten. Sindrom akibat progresivitas hilangnya volume paru (shrinking lung) akibat disfungsi diafragma sering dapat dideteksi.4 MANIFESTASI KLINIS (5. atau lebih jarang lagi.4. Variasi lupus nefritis mulai dari proteinuria asimptomatik ringan hingga glomerulonefritis dengan progresifitas sangat cepat yang terkait dengan gagal ginjal tahap akhir (end stage renal disease ± ESRD).6) II.4.4. Temuan non spesifik adalah protean dan bervariasi mulai vaskulitis kutaneus florid pada pembuluh darah kecil hingga panikulitis dan retikularis livedo. Saat ini kian jelas bahwa bagian kedua dari gambaran kurva bimodal pada mortalita SLE s diakibatkan oleh percepatan penyakit arterosklerotik.II.1 Penyakit muskuloskeletal Keterlibatan muskuloskeletal merupakan salah satu manifestasi terawal dan tersering pada SLE. Proses inflamasi yang berterusan tampaknya merupakan faktor resiko yang tersendiri yang terpisah dari komorbiditas hipertensi. Jaccoud¶s arthritis merupakan arthropati yang non erosif namun mengakibatkan deformitas. ditemukan pada 15 ± 30% penderita SLE. Miopati dapat muncul akibat terapi dengan kortikosteroid. Arthralgia dan tendinitis lebih sering ditemukan ketimbang bengkak akibat sinovitis. terapi kortikosteroid dan diabetes. II. SLE tidak termasuk dalam kontraindikasi untuk dilakukan transplantasi ginjal oleh karena frekuensi penolakan graft oleh tubuh pasien SLE tidak berbeda dengan 3 . Osteonekrosis (nekrosis avaskular) didapatkan pada 5%±10% penderita sering mengenai caput femoris secara bilateral.

penderita dengan sindroma antifosfolipid antibodi primer dapat datang dengan 4 atau lebih ciri kriteria SLE tapi tidak menderita SLE. hasil observasi dokter 4 . Aktivitas lupus saat terjadinya konsepsi dapat menjadi prediksi kehamilan.4. bukan sebagai kriteria klinis diagnostik. lesi yang lebih lama dapat ditemukan gambaran bersisik atrofi Fotosensitivitas Ruam kulit akibat reaksi abnormal terhadap sinar matahari. psikosis dan penyakit otak organik.orang lain. II. Kontrasepsi yang aman buat penderita SLE masih diteliti. Semua tahapan sistem saraf pusat dan perifer dapat terlibat. Pada episode lupus akut. Pemblokiran jantung (heart block) adalah ireversibel. Penderita dapat datang dengan kurang dari 4 ciri dan dengan jelas menderita SLE tanpa gambaran klinis atau serologi lainnya. uremia dan obat-obatan seperti kortikosteroid harus disingkirkan.5 DIAGNOSIS BANDING DAN PENDEKATAN DIAGNOSTIK Kriteria bagi klasifikasi penyakit SLE menurut American College of Rheumatology revisi tahun 1997 dapat dilihat dibawah ini (Tabel 1). mekanisme sekunder kelainan ini terutama yang disebabkan infeksi. kejang yang dapat fokal maupun difu dan aberasi kelainan psikotik s contohnya kelainan afektif. KRITERIA Ruam Malar BATASAN Eritema malar (eminensia malar atau lipatan nasolabial). Namun begitu. Pada si ibu dapat timbul anti-Rho tanpa ada kelainan jaringan ikat. didapat dari anamnesis atau observasi dokter Ulkus Mulut Ulser mulut/nasofaring yang biasanya tidak nyeri. Gejala yang sering ditemukan adalah sakit kepala. II. sering ditemukan frekuensi keguguran trimester kedua yang meningkat (15%). termasuk penyakit neurologi akut dan kronik.4. Rekurensi lupus nefritis pada penderita yang melakukan transplantasi adalah kurang dari 10%. Kriteria ini membolehkan perbandingan antara penderita dalam studi klinis. Sindroma lupus neonatus dapat terkait ruam. datar atau menonjol Ruam Diskoid Bercak eritema menonjol dengan gambaran bersisik keratosis dan sumbatan folikular. kelahiran prematur (20%) dan lahir-mati (5%).5 Penyakit neuropsikiatri Manifestasi kelainan ini sering berubah. pemblokiran komplit dari jantung atau trombositopeni transien.6 Kelainan fertilitas Fertilitas penderita SLE tanpa komplikasi adalah normal. II.

Trombositopenia <100. hasil ANA positif dapat muncul pada orang dengan usia lanjut. bengkak atau efusi 1. Adalah penting untuk menyingkirkan penyakit autoimun lain yang dapat dikelirukan dengan SLE terutama yang memberi hasil tes ANA yang positif 5 .000/mm3 tanpa penyebab obat-obatan Gangguan Imunologi 1. Proteinuria menetap >0. Apapun tipe cetakan seluler Gangguan Neurologi 1. Limfopenia <1500/mm3 pada dua kali/lebih pemeriksaan 4. Psikosis tanpa ada penyebab lain Gangguan Hematologi 1.Artritis non Erosif Serositis Melibatkan dua/lebih sendi perifer.5 g/hari atau >3+ atau 2. antiSm atau 3. Leukopenia <4000/mm3 pada dua kali/lebih pemeriksaan 3. ii. biasanya ditemukan dengan kadar titer yang rendah pada 15% orang dengan usia di atas 65 tahun. Anemia hemolitik 2. Perikarditis: bukti hasil EKG atau pericardial friction rub dapat didengar oleh dokter atau bukti efusi perikardium Gangguan Ginjal 1. antiDNA atau 2. Hasil tes ANA yang positif adalah tidak spesifik untuk SLE. Kadar IgG atau IgM antibodi antikardiolipin abnormal Hasil positif antikoagulan lupus menggunakan metode standar iii. Positif antibodi antifosfolipoid berdasarkan: i. Hasil tes sifilis yang positif palsu selama 6 bulan dengan konfirmasi dari tes imobilisasi Treponema pallidum atau tes floresensi absorpsi antibodi Treponema pallidum Antibodi Antinuklear (ANA) Titer ANA yang abnormal berdasarkan tes imunofloresensi tanpa pengaruh obat yang mengakibatkan sindrom lupus akibat obat Tabel 1: Kriteria Systemic Lupus Erythematosus Revisi Tahun 1997(7) Antibodi antinuklear adalah tes skrining paling sensitif oleh karena lebih dari 95% penderita lupus menunjukkan hasil positif saat tes dijalankan menggunakan substrat yang mengandung nuklei manusia seperti sel HEP-2. Pleuritis: riwayat nyeri pleuritik atau pleural friction rub dapat didengar oleh dokter atau bukti efusi pleura atau 2. Kejang tanpa ada penyebab lain 2. dengan ciri nyeri.

contohnya dengan menggunakan pelindung cahaya kadar tinggi (SPF 30+) atau kacamata pelindung.blocker) terkait dengan formasi ANA dan antibodi anti-dsDNA(7). Lupus akibat intoksikasi obat terkait dengan beberapa jenis obat. Resiko infeksi dapat meningkat pada penderita lupus walaupun tanpa menggunakan ko rtikosteroid.blocker ± TNF.6). Temuan adanya antibodi terhadap antigen Sm yang dapat ditemukan dalam 30% penderita.6 PENANGANAN DAN TERAPI Lupus adalah kelainan klinis yang heterogenik sehingga penderita datang dengan keluhan mulai kelainan kulit dan sendi hingga keadaan yang dapat fatal lainnya seperti gagal ginjal dan neurologi. Gambar 1: Ruam Malar/Butterfly rash(5) Gambar 2: Bukti Fotosensitivitas. sindroma Sjögren¶s atau skleroderma. Edukasi pasien tentang spektrum penyakit ini serta hasil jangka panjang adalah penting(5. interferon. Fokus penanganan tergantung manifestasi klinis masing-masing penderita. adalah patognomonik terhadap SLE(7.contohnya pada artritis reumatoid. sehingga penentuan kriteria diagnosis menjadi sulit.dan pemblokir faktor nekrosis tumor (tumor necrosis factor. biasanya pada bagian yang terkena matahari(5) II. Banyak kelainan autoimun mempunyai persamaan antara satu sama lain. demam 6 . fenomena Raynaud¶s terisolasi. paling sering oleh prokainamid dan hidralazine. penyakit tiroid autoimun dan anemia hemolitik. atau penyakit autoimun pada organ yang spesifik termasuk purpura idiopatik trombositopeni (idiopathic thrombocytopenic purpura ± ITP). Penderita harus diedukasi untuk mengelakkan kelebihan pajanan sinar ultraviolet. Keluarga penderita SLE sering ditemukan hasil tes ANA yang positif tanpa gambaran klinis penyakit tersebut.8). Adalah penting untuk menentukan aktivitas dan keparahan penyakit sama ada dalam keadaan aktif dan remisi sehingga potensial keterlibatan organ vital bagi memilah terapi yang sesuai. Bukti adanya pr ses o inflamasi mencetuskan pertimbangan terapi imunosupresif bertolak belakang dengan antikoagulasi untuk kejadian trombosis dan emboli. Minosiklin.

Kelebihan o ini bat termasuk penurunan kadar lemak dan efek anti trombotik(7). diabetes dan osteoporosis(4). Penderita dalam periode remisi sebaiknya tidak diterapi. terdapat efek samping perburukan terhadap fungsi ginjal. Obat anti malaria dapat bermanfaat contohnya hidroksiklorokuin terutama pada penderita dengan keluhan yang dominannya adalah kutaneus. Kebanyakan manifestasi penyakit SLE dapat berespon dengan kortikosteroid. Resiko penggunaan jangka panjang termasuk peningkatan suseptibilitas terhadap infeksi. Obat-obat imunosupresif (contohnya azathioprine. pleuritis dan nyeri kepala. 7 . Menyingkirkan penyebab lain contohnya penyakit tiroid. Lupus juga terkait dengan insidens osteoporosis yang meningkat tanpa (7) penggunaan kortikosteroid. hipertensi. terapi ini dapat menghindari keadaan fatal(7).6). injeksi artikular bagi artritis atau melalui jalur intravena. Pemeriksaan oftalmologi yang rutin adalah penting bagi memonitor toksisitas obat ini. sendi. katarak. bisa oral. siklofosfamid. Monitor ketat adalah mandatori mengingat potensi toksisitas golongan ini. Inhibitor COX-2 selektif belum diuji secara spesifik dalam SLE. Yang harus diingat dalam manajemen kasus SLE adalah seperti berikut: SLE merupakan suatu penyakit dengan periode remisi dan eksaserbasi. alopesia.8). fibromialgia. hepar dan sistem saraf pusat yang dapat keliru dengan perjalanan penyakit SLE(4. namun mungkin sekali dapat menurunkan toksisitas pada saluran gastrointestinal namun seperti golongan inhibitor siklooksigenase nonselektif lainnya. Pada penderita SLE dengan thrombotic thrombocytopenic purpura (TTP).harus ditentukan penyebab selain dari SLE. Pertukaran plasma atau plasmapharesis belum dapat dibuktikan kelebihannya dalam kasus SLE berat kecuali dalam efek respon anekdot pada situasi kegawatan akut contohnya SLE dengan vaskulitis luas. insufisiensi adrenal setelah penurunan dosis steroid ataupun depresi adalah penting.6. parenteral melalui injeksi intramuskular. Penderita lupus meningkatkan resiko penyakit kardiovaskular prematur akibat inflamasi yang mendasari. intralesi bagi lesi kulit. Metotreksat makin sering digunakan bagi arthritis hebat atau kelainan kulit. perdarahan kandung kemih dan keganasan. pleura atau perikardial.1 AGEN FARMAKOLOGI Obat golongan non-steroid anti inflamasi (NSAID) adalah bermanfaat dalam mengawal simptom sendi seperti arthralgia dan arthritis. sehingga pencegahan dan terapi kelainan tulang menjadi kurang penting . mecophenolate mofetil dan siklosporin A) digunakan pada penyakit SLE yang berat dan efek penyelamatan steroid steroid( sparing effect) obat ini. dan penderita harus tetap dimonitor(5. namun resiko toksik terhadap mata adalah jarang jika dosis yang digunakan sesuai rekomendasi. Pengobatan dengan siklofosfamid sedapat mungkin dielakkan jika kelainan ini tidak sampai mengancam nyawa mengingat efek sampingnya yang berat termasuk ablasi gonad. II. Lelah sering ditemukan.

intoleransi glukosa.1 PENDAHULUAN Resistensi insulin merupakan keadaan dimana konsentrasi insulin yang diproduksi tidak menghasilkan efek biologi yang diharapkan. namun dapat juga oleh kelainan imunologi(9). obesitas sentral. meningkatkan sensitivitas insulin dalam adiposit. DM tipe II atau toleransi glukosa terganggu. didefinisikan sebagai keperluan 200 atau lebih unit insulin per hari untuk menjaga keseimbangan gula darah dan justru mencegah ketosis.BAB III RESISTENSI INSULIN III.2 ETIOLOGI DAN PATOGENESIS Mekanisme yang terlibat untuk terjadinya resistensi insulin termasuklah kelainan genetik atau defek pada sel target primer. Di Amerika diperkirakan 3% populasi umum menderita resistensi insulin. hipertensi dan dislipidemia.10). lebih banyak didapatkan pada kelompok wanita Afrikan Amerika(9. termasuk di dalamnya adalah obesitas. Omentin. Resistensi insulin didapatkan pada semua ras lebih . sementara ¼ populasi dewasa seluruh dunia diduga mempunyai penyakit ini. suatu kadar yang 2% lebih rendah ketimbang pelaporan prevalensi di kalangan rakyat Jepang. Kemungkinan terjadi DM tipe II juga meningkat lima kal lipat sehingga i biasanya mortalitas pada penderita adalah akibat komplikasi penyakit DM(9). Namun pada resistensi insulin tipe B yang lebih jarang terjadi berbanding tipe A. kadar leptin dan sindrom resistensi insulin(9). Etiopatogenesis sindrom metabolik dapat juga timbul akibat inflamasi dan adipositokin. diabetes dan sindrom metabolik. Penyebab tersering resistensi insulin adalah obesitas. yang menyebabkan penurunan jumlah reseptor insulin dan kegagalan post reseptor untuk mengaktivasi tirosin kinase. Kelainan ini juga menurut sesetengah peneliti. Kebanyakan penyakit ini terkait dengan berbagai kelainan endokrin. III. 8 . terbentuknya autoantibodi terhadap insulin dan percepatan degradasi insulin. Prevalensi yang dilaporkan pada populasi kulit putih berkisar antara 3% hingga 6%. Sindrom ini melibatkan spektrum klinis yang besar. sejenis adipositokin yang disekresi oleh tisu adiposa subkutan. Resistensi insulin memainkan peran patogenik penting dalam perkembangan sindrom metabolik yang termasuk antaranya adalah hiperinsulinemia. Penyakit ini merupakan dasar berkembangnya intoleransi glukosa sehingga berlanjut menjadi diabetes tipe II dengan komplikasi terseringnya yaitu penyakit arteri koroner. Mortalitas akibat sindrom koroner akut maupun stroke meningkat dua kali lipat pada orang dengan resistensi insulin berbanding orang lain. sering mengenai wanita dan timbul sebelum usia tua. metabolik dan kondisi genetik. Peningkatan kadar C-reactive protein (CRP) yang merupakan marker fase akut inflamasi terkait dengan resistensi insulin dan sindrom metabolik sehingga menimbulkan ide bahwa terdapatnya proses inflamasi kronis. Kadar plasma omentin-1 yang merupakan bentuk isoformnya dalam sirkulasi adalah berbanding terbalik dengan BMI.

penderita datang dengan gejala dan temuan antara lain(9): y Kelelahan. Saat antibodi ditujukan pada reseptor insulin. y y y Peningkatan kadar trigliserida darah Peningkatan tekanan darah Depresi 9 . saraf otonom. pada sesetengah penderita dapat timbul simptom hipoglikemia akibat antibodi yang menyerang reseptor insulin kadang mempunyai efek mirip insulin sehingga sangat sulit sekali mengawal kadar glukosa darah dengan resistensi insulin tipe ini(10). dengan maksud resistensi insulin menyebabkan peningkatan sekresi insulin untuk mengawal keseimbangan homeostasis glukosa dan lipid. Kegagalan mengirim sinyal ke sel B pankreas menyebabkan kadar insulin yang tidak adekuat dan DM tipe II(9). Terdapat dua tipe resistensi insulin yaitu tipe A dan tipe B. Yang akan dibahas dalam referat ini adalah resistensi insulin tipe B.Sekresi dan sensitivitas insulin saling terkait. Saat ini efek hormonal dari lemak tersebut adalah antara penyebab resistensi insulin. Beberapa mediator diduga berpotensi untuk memberi sinyal kepada sel B di pankreas untuk berespon terhadap keadaan resistensi insulin termasuk kadar glukosa. Paling sering. mendukung mitosis sel B sementara mencegah terjadinya apoptosis sel tersebut. asam lemak bebas. hormon derivat lemak seperti adinopektin dan hormon peptida-1 usus mirip glukagon (gut hormone glukagonlike peptide 1/GLP-1). III. mencegah sekresi glukagon dan memperlambat pengosongan lambung dengan efek antidiabetik menyeluruh. cepat mengantuk terutama setelah makan makanan yang mengandung lebih dari 20% hingga 30% karbohidrat y y y y Ketidakmampuan untuk fokus sehingga terjadi kelelahan mental Glukosa darah yang tinggi Pertambahan gas usus sehingga penderita merasa kembung Kesulitan menurunkan berat badan dengan obesitas tipe sentral. resistensi insulin tipe B terjadi apabila antibodi yang diproduksi menghalangi reseptor insulin. ia mencegah penyatuan reseptor dengan in sulin sehingga kadar insulin darah meningkat dengan temuan kadar glukosa turut meningkat. Tidak seperti resistensi insulin tipe A dimana reseptor insulin tidak berfungsi atau tiada akibat mutasi genetik. Namun begitu.3 MANIFESTASI KLINIS Penyakit ini sering ditemukan dengan kondisi autoimun lainnya seperti penyakit tiroid autoimun ataupun SLE beserta manifestasinya. GLP-1 merupakan hormon inkretin yang menstimulasi sekresi insulin.

III.5 PENANGANAN DAN TERAPI Oleh karena resistensi insulin tipe B didasari kelainan antibodi autoimun. Pendekatan farmakologi dan non farmakologi lainnya mirip dengan penanganan DM tipe II. 10 . kadang para klinisi memberikan obat yang dapat menekan respon imun atau mengesyorkan menjalani prosedur yang (10) dikenal sebagai plasmaparesis.4 PENDEKATAN DIAGNOSTIK Kriteria klinis yang telah ditetapkan oleh American Association of Clinical Endocrinologist (AACE) untuk menegakkan diagnosis resistensi insulin adalah sebagai berikut(9): BMI Kadar trigliserida Kadar HDL •25 kg/m2 •150mg/dL <40 mg/dL pada laki-laki <50 mg/dL pada perempuan Tekanan darah Glukosa darah 2jam post prandial Gula darah puasa Faktor resiko tambahan •130/85 mmHg >140 mg/dL 110-126 mg/dL Riwayat DM tipe II dalam keluarga Hipertensi Penyakit jantung koroner Sindrom ovari polikistik Cara hidup kurang aktivitas/sedentary lifestyle Usia tua III. yan akan dibahas g pada bab berikutnya. yang dapat membuang sebagian dari antibodi tersebut .

disfungsi endotel dan percepatan terjadinya aterosklerosis. Dislipidemia ditentukan oleh adanya trigliserida yang meningkat. bab ini hanya membahas tentang DM tipe II saja. IV. dan dapat dimengerti bahwa kelainan ini berpunca dari hilangnya kapasitas sekresi insulin secara progresif akibat adanya resistensi insulin. dengan berkurangnya jangka hayat sebanyak 7 hingga 10 tahun. Obat farmakologis kini bukan hanya bertumpu pada pengob atan glikemia. hipertensi.12). yang turut (11) dikelola adalah komorbiditas tersering yaitu hipertensi dan dislipidemia .yaitu toleransi glukosa yang terganggu adalah 30% hingga 50% pada orang Barat. hiperkoagulabilitas. pendekatan perubahan cara hidup dan farmakologi dapat memungkinkan kematian awal dan disabilitas yang ditimbulkan.BAB IV DIABETES MELLITUS IV. Kebanyakan penderita mempunyai riwayat penyakit yang sama dalam ahli keluarga terdekat. Biaya bagi menampung pengobatan penyakit ini sangat tinggi. terjadinya DM tipe II adalah sangat tinggi. akibat meningkatnya obesitas dan cara hidup yang kurang aktif. melibatkan 17% keuangan yang diperuntukkan untuk kesehatan di Amerika Serikat(11. Bersama-sama. Didapatkan penyakit vaskular prematur menyebabkan kematian pada lebih dari 80% penderita diabetes. HDL yang renda h dan LDL yang lebih kecil namun padat yang cenderung lebih aterogenik berbanding LDL dalam jumlah sama pada populasi normal. yang sering dibahas bersama sebagai sindroma metabolik atau dismetabolik. Oleh karena bahasan referat adalah menyangkut resistensi insulin.2 ETIOLOGI DAN PATOGENESIS DM tipe II (atau sebelumnya dikenali DM noninsulin dependen) biasa muncul pada kelompok usia dewasa. Saat ini revolusi penanganan diabetes banyak dicetuskan. meskipun dapat mengenai tiap golongan usia. Hasil studi terhadap suku Pima yaitu suku asli Amerika yang tinggal di Arizona resiko . dislipidemia. Diabetes merupakan salah penyebab mortalitas dan morbiditas terbanyak. Resistensi insulin (12) didefinisikan sebagai respon inadekuat dari proses metabolik terhadap konsentrasi fisiologis insulin . Namun patofosiologi terjadinya kelainan ini terkait temuan 11 . Penyakit ini lebih sering ditemukan pada etnik minoriti dimana insiden terjadinya cenderung lebih awal dari kelompok lainnya. fruste. Sindroma ini termasuklah obesitas tipe sentral. Epidemik penyakit ini kian membengkak dengan kadar insiden lebih dari 6% pertahun. adanya obesitas tipe sentral. Beberapa fenotipe klinis terkait dengan resistensi insulin.1 PENDAHULUAN Diabetes mellitus (DM) dideritai oleh kurang lebih 17 juta orang di Amerika Serikat dan beratus juta orang seluruh dunia. Resiko seumur hidup menderita kelainan ini ataupun bentuk yang lebih ringan. Intervensi cara hidup dan pengurusan diri perorangan telah terbukti berhasil menangani komplikasi yang disebabkan oleh penyakit ini.

kulit kering. konstipasi. kembung selepas makan. penderita kadang merasakan perubahan lapang pandang akibat lepasnya retina ataupun penglihatan yang kabur akibat intraokular hemoragik atau edema makula. Ini karena bila proses glikosilasi terjadi dalam protein struktural dengan waktu paruh hidup yang panjang. IV. ortostasis. Yang pasti adalah sebagian besar morbiditas kardiovaskular akibat DM ada kaitannya dengan sindrom ini beserta ciri-cirinya(11. gejala kelebihan cairan atau dengan krisis hipertensi.3 MANIFESTASI KLINIS Pada DM tipe II lebih sering asimptomatik hingga bertahun-tahun. mual. timbul edema. Patofisiologi komplikasi mikrovaskular juga masih belum sepenuhnya dimengerti. Nefropati diabetik juga biasanya asimptomatik sehingga fase akhir dimana pasien cepat lelah. kelainan vaskular yang fatal biasanya tidak menimbulkan keluhan jika belum sampai ke fase yang lanjut(12. Telah ditemukan adanya predisposisi genetik untuk terjadinya retinopati. Yang sering ditemukan pada kelainan makrovaskular adalah sindroma koroner akut. stroke. Mononeuropati yaitu keadaan dimana fungsi satu saraf saja yang terkena dapat mengenai saraf motorik. Retinopati diabetik biasanya asimptomatik dan meskipun timbul sebagai manifestasi lambat. Sindrom entrapment seperti sindrom carpal tunnel sering ditemukan. 12 . Mekanisme putatif timbulnya komplikasi ini termasuklah akumulasi sorbitol intraseluler.14). protein yang terglikosilasi ini akan bereaksi sehingga terjadi perubahan struktur dan fungsi(13). Misalnya penderita hiperglikemia tidak pernah berobat. dimana penderita sering kesemutan sehingga diestesia contohnya perasaan terbakar maupun gatal-gatal.13. Munculnya produk akhir tidak normal ini karena glikosilasi non enzimatik golongan amino protein dan reorganisasi molekular seterusnya. muntah. Seringnya adalah simptom ringan yang berterusan sekian lama seperti kelelahan. retensi urin dan disfungsi seksual. simptom ini muncul dari bagian distal kemudian berlanjut hingga ke proksimal sehingga dapat terjadi disfungsi motorik. berkeringat banyak di wajah saat makan. kelebihan aktivitas protein kinase C dan adanya produk akhir glikosilasi yang tidak normal. Secara umumnya. Yang paling sering adalah neuropati perifer.13). Terdapat beberapa manifestasi neuropati diabetik akibat keterlibatan saraf motorik dan sensorik perifer. sensorik maupun kranial. infeksi kulit yang sering kambuh dan kencing malam yang intermiten. nefropati dan neuropati. Neuropati otonom dapat menimbulkan disabilitas dimana penderita dapat datang dengan keluhan penglihatan saat malam yang menurun. Kejadian ini bisa dimanfaatkan dalam kasus glikosilasi hemoglobin.sindrom metabolik belum diketahui pasti. saraf kranial serta sistem saraf otonom. serangan iskemi transien dan klaudikasi. keadaan seperti ketoasidosis diabetik maupun hiperosmolar dapat timbul(14). dimana dapat ditemukan indeks rata-rata kadar glukosa dalam darah pada 3 bulan sebelumnya. diare. Ditemukan juga penderita dengan komplikasi mikrovaskular dan makrovaskular yang klasik. Seperti individu non diabetes lainnya.

penderita hipertensi. obesitas dengan BMI lebih dari 27 atau berat 120% lebih dari berat badan ideal. sifilis tersier. Sekiranya tidak terdapat retinopati dan proteinuria yang signifikan. penderita dislipidemia (kadar trigliserida tinggi dan HDL (high density lipoprotein) rendah). Ringkasan adalah seperti tabel 2: 13 . namun kadang dapat timbul sekunder. dengan kemungkinan a danya keterlibatan faktor humoral yang belum diketahui. yang awalnya mirip sindrom nefrotik. diagnosis awalnya adalah DM. Contohnya akibat dari kelainan pankreas sebagai penyebab DM sekunder. Harus disingkirkan penyebab yang reversibel contohnya defisiensi vitamin B 12. Kelainan pankreas yang sering misalnya pankreatitis kronis. fibrosis kistik dan kanker pankreas. Terdapat banyak diagnosis banding bagi neuropati perifer maupun otonom. Rekomendasi terkini adalah skrining kadar gula darah puasa mulai usia 45 tahun dengan pengulangan setiap 3 tahun. riwayat toleransi glukosa terganggu terutama saat gestasi atau glukosa puasa •100 mg/dL. intoksikasi logam berat dan lainnnya melalui anamnesis. hormon pertumbuhan. Pada kelompok dengan satu atau lebih faktor resiko. Nefropati diabetik melibatkan ekskresi protein. pemeriksaan fisik dan penunjang yang teliti(14).14).IV. Nilai normal glukosa darah puasa adalah <100 mg/dL. Penyebab DM sekunder lainnya adalah sindrom iatrogenik dan sindrom lain terkait kelebihan produksi glukokortikoid.5 PENDEKATAN DIAGNOSTIK Diperkirakan sepertiga kasus DM di Amerika Serikat belum terdiagnosa. Sebelumnya diduga kelainan di pankreas menyebabkan destruksi masal sel beta tapi telah dibuktikan bahwa patofisiologi terjadinya DM pada penderita penyakit pankreas adalah jauh lebih rumit dari itu.0mM). paling sering disebabkan penyakit ginjal hipertensi. hipotiroidisme. Beberapa studi berkesimpulan 20% hingga 50% penderita DM telahpun ada komplikasi saat diagnosis ditegakkan. skrining seharusnya dimulai lebih awal denga n interval yang lebih pendek.13. Amerika Latin. IV. dengan perkiraan penyakit tersebut telah mula dideritai 7 hingga 12 tahun sebelumnya. Faktor resiko yang dimaksud adalah adanya riwayat DM dalam ahli keluarga terdekat. glukagon dan katekolamin(11). Pada penderita proteinuria dengan gejala retinopati. namun harus dikonfirmasi dengan pemeriksaan ulangan keesokan harinya.4 DIAGNOSIS BANDING Biasanya DM muncul sebagai kelainan primer. Individu dengan glukosa darah puasa •126 mg/dL (7. Individu dengan nilai glukosa darah puasa intermediate yaitu 100 hingga 125 mg/dL adalah prediabetes. dengan resiko terjadinya diabetes kemudian hari disertai penyakit kardiovaskular jika pencegahan tidak dilakukan segera(12. Retinopati diabetik adalah patognomonik buat DM namun dengan gejala yang mirip retinopati akibat akromegali. insufisiensi ginjal mungkin terjadi akibat kelainan ginjal lainnya. Amerika Afrika dan orang Asia. melahirkan anak dengan berat lebih dari 9 paun. termasuk kelompok suku dengan resiko tinggi mendapat DM terutama penduduk asli Amerika. hampir dapat dipastikan bahwa kelainan di ginjal adalah terkait dengan penyakit DM nya.

6 PENANGANAN DAN TERAPI Kontrol glikemia merupakan isu terpenting dalam penanganan penyakit ini.Bukan DM GDS (mg/dL) Plasma vena Darah kapiler GDP (mg/dL) Plasma vena Darah kapiler <100 <90 <100 <90 Belum pasti DM 100-199 90-199 100-125 90-99 DM •200 •200 •126 •100 Tabel 2: Kadar Glukosa Darah Sewaktu dan Puasa sebagai Patokan Penyaring dan Diagnosis DM(10) Bagan 1: Langkah-langkah Diagnostik DM dan Gangguan(10) Studi terkini menganjurkan onset DM dapat dicegah atau diperlambat pada kelompok resiko tinggi dengan cara diet dan olahraga yang targetnya adalah penurunan 7% berat badan disertai aktivitas olahraga 30 menit tiap kali selama 5 hari seminggu. Penanganan yang kurang ketat adalah ditujukan pada penderita dengan jangka hayat yang diperkirakan terbatas (kurang dari 6 tahun). Bagi kebanyakan penderita. dapat ditambah medikamentosa seperti metformin. IV. glukosa darah 2 jam postprandial <180 mg/dL dan kadar HbA1c dibawah 7% dapa mengurangkan t resiko percepatan terjadinya komplikasi. kadar glukosa sebelum makan yang diharapkan adalah diantara 90 hingga 130 mg/dL. acarbose dan orlistat sesuai indikasi(14). Tidak banyak penelitian klinis yang dilakukan untuk menunjang sekiranya terdapat manfaat pengaturan glukosa 14 .

penanganan agresif terhadap menghilangkan faktor resiko terjadinya komplikasi ini tak kalah pentingnya dengan penanganan DM itu sendiri. metformin adalah yang paling berkesan sebagai monoterapi dalam menurunkan kadar glukosa darah walaupun ada efek samping . Jika regimen pengobatan monoterapi tidak berhasil menurunkan glukosa darah. Menurut banyak penelitian. obat ini yang harus diperhatikan. Kejadian hipoglikemia yang sering merupakan indikasi perlunya modifikasi regimen terapi. Pendekatan umum yang sangat logikal adalah perubahan cara hidup terutama diet dan olahraga penderita. glitazone. 15 . repaglinide dan insulin kerja cepat)(13. Pada penderita dengan kadar glukosa yang lebih tinggi. Strategi penanganan yang dapat mengurangi percepatan komplikasi termasuk mengajarkan penderita untuk mengukur kadar glukosa darahnya sendiri.darah pada kelompok penderita dengan komplikasi lanjut dan orang tua usia lebih 65 tahun. Terdapat beberapa bukti penelitian bahwa dengan memonitor dan memberikan regimen pengobatan yang spesifik untuk menurunkan kadar glukosa darah selepas makan dapat dikaitkan dengan kontrol penyakit yang lebih menyeluruh sehingga mungkin dapat mengurangi resiko hipoglikemia maupun hiperglikemia. haruslah dimulai pengobatan farmakologis dengan satu jenis obat. Data penelitian klinis belum adekuat untuk bisa membuat pernyataan tentang pendekatan yang paling optimal buat penanganan DM tipe II. Yang diharapkan adalah glukosa darah sebelum makan kurang dari 100 mg/dL.14). Rekomendasi terkini adalah penderita DM harus mengkonsumsi aspirin. obat anti diabetes lainnya dapat ditambahkan. modifikasi cara hidup dan manajemen pengurusan diri yang disiplin(11. Oleh karena lebih dari 80% mortalitas penderita adalah akibat penyebab penyakit kardiovaskular. Kebanyakan penderita berespon baik dengan kombinasi obat yang meningkatkan sensitivitas insulin (metformin dan glitazone) dengan obat yang meningkatkan kadar insulin (sulfonylurea dan insulin) termasuk kombinasi obat yang secara primer menurunkan kadar gula darah sebelum makan dan puasa (metformin. menurunkan kadar LDL <100 mg/dL. menurunkan tekanan darah kepada 130/80 mmHg dengan obat anti hipertensi yang secara umumnya termasuk ACE-inhibitor. Kendala besar dalam hal ini adalah su lit sekali mengatur kadar karbohidrat yang dikonsumsi sehari-hari serta pola olahraga yang cocok buat masing-masing penderita.14). sulfonylurea dan insulin kerja panjang) dengan obat yang menurunkan kadar glukosa setelah makan (inhibitor alfa glukosidase. menurunkan kadar trigliserida <150 mg/dL dan meningkatkan kadar HDL >40 mg/dL (>50mg/dL pada perempuan)(14). termasuk mengacu pada kadar glukosa darah yang lebih tinggi.

Bagan 2: Algoritme Pengobatan DM Tipe 2 tanpa disertai Dekompensasi(10) 16 .

sehingga keadaan hipoglikemia dapat terjadi spontan. dan terapi profilaksis ini diharapkan dapat secara berterusan menekan sintesis antibodi reseptor insulin. dapat terjadi kekambuhan sehingga perlunya pengobatan yang berterusan. dengan penyebab IgG poliklonal yang menyerang reseptor insulin. antibodi ini kadang dapat memiliki efek seperti insulin. 17 . Namun efek positif dari terapi ini sering temporer dan dengan waktu. Namun. Penderita dengan resistensi insulin tipe B telah berhasil sebelumnya dengan terapi imunomodulator seperti siklofosfamid dan plasmaparesis. Terdapat penelitian yang berhasil membuat kesimpulan bahwa efek jangka panjang dengan terapi profilaksis ini masih berlanjut setelah lebih dari empat tahun. Oleh karena itu modulasi ini mungkin sekali efek dari penekanan limfosit secara umum. Formasi antibodi ini sering disertai penyakit autoimun lainnya. Produksi autoantibodi oleh sel B sering dependen terhadap sel T. terutama SLE. Banyak penelitian yang menganjurkan terapi profilaksis menggunakan siklosporin A yang dikombinasikan dengan azathioprin untuk menekan proliferasi kedua sel T dan sel B. Antibodi yang dihasilkan memblokir penyatuan insulin dengan reseptornya pada permukaan sel sehingga menghalang kerja insulin.BAB V KESIMPULAN Resistansi insulin tipe B sering ditemukan pada wanita. Terapi ini juga menunjukkan stabilitas dalam penekanan aktivitas penyakit SLE dan juga produksi antibodi reseptor insulin. terutama saat puasa.

Arthritis Foundation Web site. 2003. 2002.go. 2011. 46: 1830 ± 39. Bartels CM. Systemic Lupus Erythematosus. Available at: http://www. eds. Hormonal and reproductive risk factors for development of systemic lupus erythematosus: results of a population-based. Available at: http://emedicine. Dooley MA. Rheumatology: Systemic Lupus Erythematosus. Treatment of Systemic Lupus Erythematosus ± Associated Type B Insulin Resistance Syndrome with Cyclophosphamide and MycophenolateMofetil. Available at: http://www.medscape. Diabetes Mellitus and its Complications. 3. 2. Netter¶s Internal Medicine. Page KA.10879/pdf. 1999. 2005: 184-92. Accessed January 23.jstage. Muller D.rheumatology. 2011. Bogardus C. Accessed January 26. Olatunbosun ST. 5. 2011. 2011.jst. Konsensus Pengelolaan dan Pencegahan Diabetes Mellitus Tipe 2 di Indonesia 2006. Icon System Learning. Leong K. Accessed January 25. eds. 14. 10. Type B Insulin Resistance Complicated with Systemic Lupus Erythematosus. Accessed January 27. 48 (4): 1067-70. 2003.brighthub. Buse JB. 8. Weyer C. 12. Treadwell EL et al. Available at: http://www. Accessed January 28. Dooley MA. 104: 787-94.wiley. New Jersey. Kawakami A. Available at: http://onlinelibrary. et al. Accessed January 27. Jack SD et al. Diabetes Core.medscape. 2005: 887-93. J Clin Invest.com/health/diabetes/articles/93660.medscape. Available at: http://www.DAFTAR PUSTAKA 1. Pratley RE. The natural history of insulin secretory dysfunction and insulin resistance in the pathogenesis of type 2 diabetes mellitus. 11. Greganti MA. 7. Arthritis Rheum. In: Runge MS. 13.jp/article/internalmedicine/49/5/487/_pdf. American College of Rheumatology. Dejardin S. case-control study. Accessed January 26. Available at: http://emedicine. 6. Mott DM. In: Runge MS. The Japanese Society of Internal Medicine.aspx. 49(5): 487-90. Cooper GS. Insulin Resistance Syndrome: Type A and Type B. et al. 4.arthritis. Available at: http://www. 18 . Metabolic Disorders: Insulin Resistance. Kawashiri SY.org. 2011. New Jersey. Netter¶s Internal Medicine. Accessed January 26. Webb A. Icon System Learning.org. 2011. 26 (suppl 1). American Diabetes Association: clinical practice recommendations. Gehi A. 9.com/doi/10. A Patient with Type B Insulin Resistance Syndrome: Discussion of Diagnosis.com/article/122501-overview.com/viewarticle/566746_3. 2011. Davis JJ. 2011. 2009. American College of Rheumatology Web site.com/article/332244-overview.1002/art. Greganti MA. Nolte M.