Professional Documents
Culture Documents
MADRASAH
A. IDENTITAS SEKOLAH
1 Nama Sekolah : ____________________________________________________________
2 NPSN : ____________________________________________________________
3 Alamat Sekolah : ____________________________________________________________
4 Nomor Handphone : ____________________________________________________________
5 Email : ____________________________________________________________
6 Pemilik : Pemerintah / Masyarakat
7 Jenis Sekolah : SMA / MA / SMK / MAK
8 Status Akreditasi : A / B / C / Lainnya, Nilai : ________________________________________
Paraf______
B. PRESTASI SEKOLAH 3 TAHUN TERAKHIR
Paraf______
C. HASIL UJIAN NASIONAL SEKOLAH
Paraf______
D. DAFTAR SISWA YANG DIREKOMENDASIKAN
Jumlah Lulusan 2009/2010 : _________________
NISN
Nama Siswa Prestasi Ko / Ekstrakurikuler Tahun Lulus
No [1]
[2] [3] [4]
Paraf______
[1] Isikan NISN dari Siswa.
[2] isikan Nama siswa yang direkomendasikan menjadi pendaftar, urutkan berdasarkan abjad.
[3] isikan prestasi ko / ekstrakurikuler dari siswa
[4] Isikan tahun 2010 untuk yang sudah lulus dan 2011 untuk yang akan lulus pada tahun 2011.
*baris bisa ditambahkan sesuai kebutuhan
Paraf______
E. TUJUAN PENDAFTARAN
No NISN Nama Pendaftar Tujuan Perguruan Tinggi Nama Program Studi Nama Program Studi
[1] [2] [3] [4] Tujuan 1 Tujuan 2
[5] [6]
1
10
11
Paraf______
[1] Isikan No, tambahkan baris jika dibutuhkan.
[2] Isikan NISN dari Siswa.
[3] isikan Nama siswa yang direkomendasikan sebagai pendaftar yang direkomendasikan, urutkan berdasarkan abjad.
[4] Isikan nama perguruan tinggi yang dituju. Daftar bisa dilihat pada http://bidikmisi.dikti.go.id
[5] Isikan nama prodi 1 dan 2 yang dituju. Daftar bisa dilihat pada http://bidikmisi.dikti.go.id
Paraf______
F. PERSETUJUAN dan TANDA TANGAN
Dengan menandatangani lembar formulir ini saya :
1. Mengakui dan menjamin kebenaran dari setiap informasi yang dituliskan dalam formulir ini beserta lampiran lampirannya serta
2. Menyetujui bahwa informasi ini dapat disebarkan dalam lingkungan Kementrian Pendidikan Nasional atau instansi pemerintah terkait
untuk peningkatan mutu pendidikan Nasional.
3. Menyatakan setuju bahwa ketidakbenaran informasi yang dicantumkan disini dapat mengakibatkan :
Paraf______
G. LAMPIRAN SURAT
Lampirkan hasil akreditasi sekolah(jika memungkinkan), setiap bukti prestasi yang pernah
dicapai sekolah (Bagian B),
2 Ada / Tidak
3 Ada / Tidak
4 Ada / Tidak
5 Ada / Tidak
6 Ada / Tidak
[1]
Nomer urut, tambahkan jika diperlukan
[2]
Nama Berkas
[3]
Status keberadaan berkas, coret yang tidak perlu
Paraf______