LAMPIRAN 3 : FORMULIR REKOMENDASI KEPALA SEKOLAH / MADRASAH PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR

1. Isikan dengan ball point hitam dan huruf kapital / diketik komputer. Tulisan harus jelas dan mudah dibaca 2. Kirimkan lembar rekomendasi bersama dengan lampiran formulir pendaftaran Bidik Misi yang dicetak dari sistem pendaftaran (http://bidikmisi.dikti.go.id/pendaftaran) ke setiap perguruan tinggi yang didaftar. Setiap lembar rekomendasi yang dikirim identik dan memuat informasi yang sama. 3. Setiap pendaftar hanya diperbolehkan mendaftar pada 1 Perguruan Tinggi di 2 Program Studi dalam program Bidik Misi. Pelanggaran ketentuan ini akan diberikan sangsi. 4. Setiap lembar harus di stempel basah oleh sekolah dan ditandatangani oleh kepala sekolah/Kepala MA / Kepala Dikmas 5. Untuk bagian D. Isikan prestasi serendah rendahnya tingkat kabupaten / kota untuk prestasi kompetitif dan pimpinan organisasi untuk prestasi non kompetitif ( contoh : ketua osis ) 6. Lembar ini boleh digandakan dan ditambahkan baris sesuai kebutuhan sekolah. 7. Coret informasi yang tidak perlu 8. Lampirkan fotokopi berkas terkait untuk, BAGIAN A nomor 8 dan setiap hasil lomba pada BAGIAN B 9. Pertanyaan bisa ditujukan melalui email ke bidikmisi@dikti.go.id

A. IDENTITAS SEKOLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 Nama Sekolah NPSN Alamat Sekolah
Nomor Handphone

: : : : : : : :

____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ Pemerintah / Masyarakat SMA / MA / SMK / MAK A / B / C / Lainnya, Nilai : ________________________________________

Email Pemilik Jenis Sekolah Status Akreditasi

Lembar Rekomendasi Bidik Misi Untuk Sekolah (http://bidikmisi.dikti.go.id) – Halaman 1/9

Paraf______

juara harapan / favorit. berupa individual/Grup/Lainnya [3] isikan tingkat kegiatan. Internasional [4] Isikan tahun kegiatannya [5] Isikan hasil pencapaian. semifinalis. Kabupaten / Kota.dikti. PRESTASI SEKOLAH 3 TAHUN TERAKHIR No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Nama Kegiatan [1] Kelas [2] Tingkat [3] Tahun [4] Pencapaian/Hasil [5] [1] Isikan nama kegiatan [2] isikan kelas kegiatan/lomba.go. Propinsi. lainnya Lembar Rekomendasi Bidik Misi Untuk Sekolah (http://bidikmisi.B. juara 1/2/3.id) – Halaman 2/9 Paraf______ . Nasional. Regional. finalis.

go.___ Jumlah Mata Pelajaran Bahasa Kelas SMK[2] Rata Rata Nilai UN [3] ___.C.___ ___.___ ___. HASIL UJIAN NASIONAL SEKOLAH Tahun [1] Kelas IPA[2] Rata Rata Nilai UN [3] 2010 2009 2008 ___.___ ___. minimal 3 tahun terakhir [2] kosongkan yang tidak perlu [3] Nilai rata rata sampai 2 desimal terdekat Lembar Rekomendasi Bidik Misi Untuk Sekolah (http://bidikmisi.dikti.___ ___.___ Jumlah Mata Pelajaran IPA Kelas IPS[2] Rata Rata Nilai UN [3] ___.___ ___.___ ___.___ Jumlah Mata Pelajaran SMK [1] Urutkan dari tahun terakhir.___ ___.id) – Halaman 3/9 Paraf______ .___ ___.___ Jumlah Mata Pelajaran IPS Kelas Bahasa[2] Rata Rata Nilai UN [3] ___.

dikti.go. DAFTAR SISWA YANG DIREKOMENDASIKAN Jumlah Lulusan 2009/2010 Jumlah siswa Kelas XII 2010/2011 NISN [1] : _________________ :_________________ Prestasi Ko / Ekstrakurikuler [3] Tahun Lulus [4] No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Nama Siswa [2] Lembar Rekomendasi Bidik Misi Untuk Sekolah (http://bidikmisi.id) – Halaman 4/9 Paraf______ .D.

urutkan berdasarkan abjad.id) – Halaman 5/9 Paraf______ .go. [3] isikan prestasi ko / ekstrakurikuler dari siswa [4] Isikan tahun 2010 untuk yang sudah lulus dan 2011 untuk yang akan lulus pada tahun 2011.dikti. [2] isikan Nama siswa yang direkomendasikan menjadi pendaftar.[1] Isikan NISN dari Siswa. *baris bisa ditambahkan sesuai kebutuhan Lembar Rekomendasi Bidik Misi Untuk Sekolah (http://bidikmisi.

E. TUJUAN PENDAFTARAN No [1] 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 NISN [2] Nama Pendaftar [3] Tujuan Perguruan Tinggi [4] Nama Program Studi Tujuan 1 [5] Nama Program Studi Tujuan 2 [6] Lembar Rekomendasi Bidik Misi Untuk Sekolah (http://bidikmisi.dikti.id) – Halaman 6/9 Paraf______ .go.

go.dikti.go. tambahkan baris jika dibutuhkan.id) – Halaman 7/9 Paraf______ . [3] isikan Nama siswa yang direkomendasikan sebagai pendaftar yang direkomendasikan. urutkan berdasarkan abjad. Daftar bisa dilihat pada http://bidikmisi. [2] Isikan NISN dari Siswa.dikti. [4] Isikan nama perguruan tinggi yang dituju.go.id [5] Isikan nama prodi 1 dan 2 yang dituju. Daftar bisa dilihat pada http://bidikmisi.dikti.id Lembar Rekomendasi Bidik Misi Untuk Sekolah (http://bidikmisi.[1] Isikan No.

Pencantuman sekolah dalam daftar sekolah yang tidak dilibatkan dalam penerimaan Bidik Misi dan atau PMDK lainnya secara nasional selama sesedikitnya 1(satu) tahun. Mengakui dan menjamin kebenaran dari setiap informasi yang dituliskan dalam formulir ini beserta lampiran lampirannya serta 2. 3.dikti.go. Menyetujui bahwa informasi ini dapat disebarkan dalam lingkungan Kementrian Pendidikan Nasional atau instansi pemerintah terkait untuk peningkatan mutu pendidikan Nasional.________________________ ___________________________________ [stempel] Nama terang NIP / Nomer Pegawai ___________________________________ ___________________________________ Lembar Rekomendasi Bidik Misi Untuk Sekolah (http://bidikmisi. Surat teguran dari instansi terkait.id) – Halaman 8/9 Paraf______ . PERSETUJUAN dan TANDA TANGAN Dengan menandatangani lembar formulir ini saya : 1. Menyatakan setuju bahwa ketidakbenaran informasi yang dicantumkan disini dapat mengakibatkan :    Pembatalan penerimaan calon yang direkomendasikan. Tgl/bulan/tahun kota / kab* Kepala Sekolah /Madrasah / Dikmas* Tanda Tangan __/__/2011.F.

dikti. LAMPIRAN SURAT Lampirkan hasil akreditasi sekolah(jika memungkinkan). tambahkan jika diperlukan Nama Berkas [3] Status keberadaan berkas. setiap bukti prestasi yang pernah dicapai sekolah (Bagian B).G. coret yang tidak perlu Lembar Rekomendasi Bidik Misi Untuk Sekolah (http://bidikmisi.go. No[1] Nama Berkas[2] 1 2 3 4 5 6 Hasil Akreditasi Sekolah Status[3] Ada / Tidak Ada / Tidak Ada / Tidak Ada / Tidak Ada / Tidak Ada / Tidak [1] [2] Nomer urut.id) – Halaman 9/9 Paraf______ .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful