LAMPIRAN 3 : FORMULIR REKOMENDASI KEPALA SEKOLAH / MADRASAH PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR

1. Isikan dengan ball point hitam dan huruf kapital / diketik komputer. Tulisan harus jelas dan mudah dibaca 2. Kirimkan lembar rekomendasi bersama dengan lampiran formulir pendaftaran Bidik Misi yang dicetak dari sistem pendaftaran (http://bidikmisi.dikti.go.id/pendaftaran) ke setiap perguruan tinggi yang didaftar. Setiap lembar rekomendasi yang dikirim identik dan memuat informasi yang sama. 3. Setiap pendaftar hanya diperbolehkan mendaftar pada 1 Perguruan Tinggi di 2 Program Studi dalam program Bidik Misi. Pelanggaran ketentuan ini akan diberikan sangsi. 4. Setiap lembar harus di stempel basah oleh sekolah dan ditandatangani oleh kepala sekolah/Kepala MA / Kepala Dikmas 5. Untuk bagian D. Isikan prestasi serendah rendahnya tingkat kabupaten / kota untuk prestasi kompetitif dan pimpinan organisasi untuk prestasi non kompetitif ( contoh : ketua osis ) 6. Lembar ini boleh digandakan dan ditambahkan baris sesuai kebutuhan sekolah. 7. Coret informasi yang tidak perlu 8. Lampirkan fotokopi berkas terkait untuk, BAGIAN A nomor 8 dan setiap hasil lomba pada BAGIAN B 9. Pertanyaan bisa ditujukan melalui email ke bidikmisi@dikti.go.id

A. IDENTITAS SEKOLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 Nama Sekolah NPSN Alamat Sekolah
Nomor Handphone

: : : : : : : :

____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ Pemerintah / Masyarakat SMA / MA / SMK / MAK A / B / C / Lainnya, Nilai : ________________________________________

Email Pemilik Jenis Sekolah Status Akreditasi

Lembar Rekomendasi Bidik Misi Untuk Sekolah (http://bidikmisi.dikti.go.id) – Halaman 1/9

Paraf______

dikti.id) – Halaman 2/9 Paraf______ . berupa individual/Grup/Lainnya [3] isikan tingkat kegiatan. PRESTASI SEKOLAH 3 TAHUN TERAKHIR No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Nama Kegiatan [1] Kelas [2] Tingkat [3] Tahun [4] Pencapaian/Hasil [5] [1] Isikan nama kegiatan [2] isikan kelas kegiatan/lomba.B. Nasional. juara harapan / favorit. Regional. lainnya Lembar Rekomendasi Bidik Misi Untuk Sekolah (http://bidikmisi.go. Internasional [4] Isikan tahun kegiatannya [5] Isikan hasil pencapaian. semifinalis. Kabupaten / Kota. juara 1/2/3. Propinsi. finalis.

___ Jumlah Mata Pelajaran SMK [1] Urutkan dari tahun terakhir.___ ___.___ ___.___ Jumlah Mata Pelajaran IPS Kelas Bahasa[2] Rata Rata Nilai UN [3] ___.___ ___.C.go.___ Jumlah Mata Pelajaran Bahasa Kelas SMK[2] Rata Rata Nilai UN [3] ___.dikti.___ ___. minimal 3 tahun terakhir [2] kosongkan yang tidak perlu [3] Nilai rata rata sampai 2 desimal terdekat Lembar Rekomendasi Bidik Misi Untuk Sekolah (http://bidikmisi.___ ___.___ ___.___ Jumlah Mata Pelajaran IPA Kelas IPS[2] Rata Rata Nilai UN [3] ___.___ ___. HASIL UJIAN NASIONAL SEKOLAH Tahun [1] Kelas IPA[2] Rata Rata Nilai UN [3] 2010 2009 2008 ___.id) – Halaman 3/9 Paraf______ .___ ___.

dikti. DAFTAR SISWA YANG DIREKOMENDASIKAN Jumlah Lulusan 2009/2010 Jumlah siswa Kelas XII 2010/2011 NISN [1] : _________________ :_________________ Prestasi Ko / Ekstrakurikuler [3] Tahun Lulus [4] No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Nama Siswa [2] Lembar Rekomendasi Bidik Misi Untuk Sekolah (http://bidikmisi.D.id) – Halaman 4/9 Paraf______ .go.

urutkan berdasarkan abjad.[1] Isikan NISN dari Siswa.id) – Halaman 5/9 Paraf______ . *baris bisa ditambahkan sesuai kebutuhan Lembar Rekomendasi Bidik Misi Untuk Sekolah (http://bidikmisi. [2] isikan Nama siswa yang direkomendasikan menjadi pendaftar.go.dikti. [3] isikan prestasi ko / ekstrakurikuler dari siswa [4] Isikan tahun 2010 untuk yang sudah lulus dan 2011 untuk yang akan lulus pada tahun 2011.

id) – Halaman 6/9 Paraf______ . TUJUAN PENDAFTARAN No [1] 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 NISN [2] Nama Pendaftar [3] Tujuan Perguruan Tinggi [4] Nama Program Studi Tujuan 1 [5] Nama Program Studi Tujuan 2 [6] Lembar Rekomendasi Bidik Misi Untuk Sekolah (http://bidikmisi.E.dikti.go.

dikti.id) – Halaman 7/9 Paraf______ . Daftar bisa dilihat pada http://bidikmisi.[1] Isikan No. tambahkan baris jika dibutuhkan.id Lembar Rekomendasi Bidik Misi Untuk Sekolah (http://bidikmisi.dikti. urutkan berdasarkan abjad. [2] Isikan NISN dari Siswa. Daftar bisa dilihat pada http://bidikmisi. [4] Isikan nama perguruan tinggi yang dituju.id [5] Isikan nama prodi 1 dan 2 yang dituju.go.go.go.dikti. [3] isikan Nama siswa yang direkomendasikan sebagai pendaftar yang direkomendasikan.

Pencantuman sekolah dalam daftar sekolah yang tidak dilibatkan dalam penerimaan Bidik Misi dan atau PMDK lainnya secara nasional selama sesedikitnya 1(satu) tahun.id) – Halaman 8/9 Paraf______ . 3.________________________ ___________________________________ [stempel] Nama terang NIP / Nomer Pegawai ___________________________________ ___________________________________ Lembar Rekomendasi Bidik Misi Untuk Sekolah (http://bidikmisi. Tgl/bulan/tahun kota / kab* Kepala Sekolah /Madrasah / Dikmas* Tanda Tangan __/__/2011. Surat teguran dari instansi terkait. Mengakui dan menjamin kebenaran dari setiap informasi yang dituliskan dalam formulir ini beserta lampiran lampirannya serta 2.go. Menyetujui bahwa informasi ini dapat disebarkan dalam lingkungan Kementrian Pendidikan Nasional atau instansi pemerintah terkait untuk peningkatan mutu pendidikan Nasional.F. Menyatakan setuju bahwa ketidakbenaran informasi yang dicantumkan disini dapat mengakibatkan :    Pembatalan penerimaan calon yang direkomendasikan.dikti. PERSETUJUAN dan TANDA TANGAN Dengan menandatangani lembar formulir ini saya : 1.

go. coret yang tidak perlu Lembar Rekomendasi Bidik Misi Untuk Sekolah (http://bidikmisi. LAMPIRAN SURAT Lampirkan hasil akreditasi sekolah(jika memungkinkan).dikti.id) – Halaman 9/9 Paraf______ . No[1] Nama Berkas[2] 1 2 3 4 5 6 Hasil Akreditasi Sekolah Status[3] Ada / Tidak Ada / Tidak Ada / Tidak Ada / Tidak Ada / Tidak Ada / Tidak [1] [2] Nomer urut.G. setiap bukti prestasi yang pernah dicapai sekolah (Bagian B). tambahkan jika diperlukan Nama Berkas [3] Status keberadaan berkas.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful