P. 1
PENATALAKSANAAN TUBERKULOSIS MONORESISTEN DAN POLIRESISTENSI rev

PENATALAKSANAAN TUBERKULOSIS MONORESISTEN DAN POLIRESISTENSI rev

|Views: 472|Likes:
Published by Fauzi A Susman

More info:

Published by: Fauzi A Susman on Feb 20, 2011
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOC, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

05/21/2013

pdf

text

original

PENATALAKSANAAN TUBERKULOSIS PARU MONORESISTEN DAN POLIRESISTEN Pendahuluan Tuberkulosis (TB) masih menjadi penyakit infeksius yang mematikan dengan

jumlah penderita mencapai jutaan orang di seluruh dunia. Tujuan obyektif pengelolaan TB adalah pengobatan, menghentikan transmisi bakteri dan mencegah munculnya resistensi obat.
(1)

Walaupun menjadi masalah epidemi global, TB secara umum menimpa populasi di negaranegara miskin, 98% penyebab kematian karena TB. Diperkirakan 2 milyar jiwa penduduk dunia mendapat infeksi laten Mycobacterium tuberculosis (MTB). Pada tahun 2005, tercatat 8,9 juta kasus baru TB, dan 1,8 juta jiwa meninggal karena TB.
(2)

Tujuh puluh ribu penderita

MDR-TB diprediksi di benua Eropa dan yang tertinggi tersebar di bekas wilayah Uni Soviet, termasuk Baltik, Kazakhstan, Uzbekistan dan Rusia. Tetapi WHO memperkira-kan 60% jumlah penderita MDR-TB adalah di Cina, India dan Rusia.
(1,3)

Sedangkan Eropa Tengah,

Barat dan Afrika jumlahnya lebih rendah, kecuali di Afrika Selatan. (1) Walaupun beberapa daerah di dunia berhasil menurunkan angka DRTB, bukti statistik yang terakumulasi dalam beberapa tahun terakhir menemukan kecenderungan peningkatan. Pada tahun 2000 diprediksi kasus DRTB sebanyak 273 kasus sedangkan WHO pada tahun 2007 memperkirakan prevalensi global MDR-TB adalah 425.000 kasus pertahun, dan hanya 4,3% semua kasus yang sudah dikelola. Munculnya laporan ada peningkatan kasus XDR-TB (extensively drug resistant tuberculosis) pada penderita HIV di provinsi KwaZulu-Natal Afrika Selatan membuat makin besarnya perhatian terhadap penanggulangan DRTB. (4) Perubahan pola masalah kesehatan global telah terjadi selama 2 dekade, terutama penyebaran HIV dan drug-resistant TB (DRTB). Sepertiga dari 40 juta jiwa yang terinfeksi dengan human immunodeficiency virus (HIV) mendapat ko-infeksi TB menyebabkan mortalitas yang signifikan. Peningkatan DRTB telah menjadi salah satu masalah penting dalam pengendalian tuberkulosis global. (1,2) Pemerintah Norwegia telah melaksanakan pemetaan pola resistensi TB dan uji kepekaan obat (obatsusceptibility test atau DST) di negara tersebut sejak tahun 2002 dan hasilnya dilaporkan setiap tahun. Hasil pemantauan ini dapat mencegah ledakan kasus DRTB (lampiran). Cara ini tentu membutuhkan biaya yang mahal dan mungkin sulit diterapkan di negara berkembang. (1)

Perancis adalah negara yang kaya akan sumber daya dengan angka kesakitan TB rendah; sebagian besar kasus TB menimpa penduduk imigran dan MDR-TB merupakan kasus yang langka, yaitu pada imigran baru, riwayat terapi OAT sebelumnya dan yang terinfeksi HIV. Hal ini merupakan petunjuk bahwa jejaring surveilens di Perancis yang ketat dan panduan bagi penyedia pelayanan penderita TB dengan riwayat episode dan terapi TB. Dalam konteks isu global epidemiologi TB, pengadaan jejaring pelayanan yang menitikberat pada manfaat surveilens yang berbasis kultur TB dan uji sensitifitas obat di negara-negara berkembang dan prevalensi MDR-TB yang tinggi akan menguras biaya, tetapi akan lebih mahal jika sistim surveilens resistensi obat terpadu seperti diatas tidak dilakukan.
(4)

WHO

menyatakan bahwa surveilens merupakan bagian integral dari strategi DOTS. Surveilens resistensi obat anti-TB sangat penting untuk memberikan informasi beratnya masalah dan kecenderungan resistensi, untuk pengembangan panduan pengelolaan, dan untuk memantau efek intervensi.(5,6) Kultur, isolasi strain M. tuberkulosis dan uji sensitifitas obat merupakan pemeriksaan yang tidak rutin dilakukan di jejaring sarana kesehatan tingkat pertama, sehingga penderita memerlukan referal ke tingkat lanjut. Penyebab DRTB DRTB disebabkan oleh kesalahan manusia. Populasi M. tuberkulosis yang belum terpajan OAT sudah mengandung mutant yang resisten. Terapi TB yang tidak tepat seperti monoterapi (OAT tunggal) menyebabkan kelompok bakteri yang rentan akan mati, sedangkan kelompok yang tidak rentan akan tetap hidup. Kelompok bakteri yang masih hidup akan menghasilkan populasi yang resisten terhadap obat yang telah diberikan.(1) Mekanisme aksi dan gen yang dipengaruhi tiap OAT berbeda (gambar 1). World Health Organization (WHO) saat ini menggunakan istilah resistensi primer dan didapat untuk kasus baru dan kasus dengan riwayat terapi OAT. Cara transmisi DRTB sama dengan TB pada umumnya. (1) Ada 3 alasan seorang penderita untuk menjalani terapi ulang TB, yaitu kegagalan, relaps (kambuh) atau tidak memenuhi syarat (default).(5,6) Kegagalan pengobatan didefinisikan sebagai apusan sputum dan kultur positif yang terjadi setelah penderita tuberkulosis menjalani terapi yang benar. (1) Kultur positif dapat berarti relaps (kekambuhan) atau persisten. Sekitar 90%-95% penderita TB paru sensitif akan mengalami konversi kultur negatif setelah menjalani terapi OAT yang terdiri dari isoniazid dan rifampisin pada bulan ketiga. Beberapa pakar juga menganggap kegagalan terapi jika kultur sputum tetap positif

Kesalahan dosis atau kombinasi rejimen.6.7) Penyebab meningkatnya DRTB adalah mikrobiologik. • Tidak kooperatif. Kondisi penyimpanan yang buruk. • Kurangnya pelatihan.10) • Mendiskusikan atau verifikasi hasil DST dengan pakar mikrobiologi. • Kurangnya informasi tentang pengobatan • Efek samping • Kendala sosial (stigma. • Malabsorpsi. kasA embB pncA Mekanisme Aksi Inhibisi sintesis asam nukleat Inhibisi sintesis asam nukleat dan proses metabolik lainnya Inhibisi sintesis dinding sel Mempengaruhi dinding sel Dikutip dari (1) Bila kegagalan terapi dicurigai. (1. di negara berkembang penyebab utama adalah semua faktor diatas. Kementerian Kesehatan Republik Nepal menjelaskan penyebab DRTB selain faktor mikrobiologik. .5. Berarti penegakan kegagalan terapi adalah sesudah 4 bulan pengobatan OAT. inhA. • Gangguan ketergantungan obat. pengucilan). • Tidak adanya panduan. (1. ketersediaan sumber daya dan ketaatan penderita mempunyai kontribusi signifikan terhadap kegagalan pengelolaan TB. tuberculosis dengan kelainan radiologik paru yang lebih berat karena pola resistensi MDR. (9) Tabel 2. Obat : suplai dan kualitas yang tidak adekuat Kualitas obat yang buruk.6. Dalam tabel 1.sesudah pengobatan selama 4 bulan atau menjadi positif lagi sesudah periode kultur negatif. (8) Isolat Beijing merupakan contoh evolusi M. Penderita : asupan obat yang tidak adekuat • Ketidaktaatan. Tidak tersedianya obat tertentu (kehabisan atau gangguan pengiriman). Langkah yang perlu dilakukan adalah: (5. tuberculosis. faktor tenaga kesehatan. Mutasi gen yang menyebabkan resistensi pada OAT lini pertama Obat Rifampicin Isoniazid Ethambutol Pyrazinami d Gen yang terlibat rpoB katG. • Kekurangan pendanaan atau sistim organisasi program. Penyebab resistensi obat pada tuberkulosis Penyedia jasa kesehatan : rejimen yang tidak adekuat • Panduan terapi yang salah atau ketidakpatuhan pada panduan.6) Kebijakan pemerintah.5. tuberculosis terjadi karena migrasi manusia sejak zaman purba sampai sekarang. maka seorang dokter harus menegakkan penyebabnya sebelum mengganti rejimen OAT. dan pola acak perubahan genetik ini merupakan faktor utama pada evolusi M. • Gangguan mental . • Terapi tanpa pemantauan. (7) Keragaman genetik pada M. programatik dan klinis. • • • • Dikutip dari (7) Tabel 3.

Semua penderita yang mengalami kegagalan terapi harus dianggap sebagai resistensi obat sampai terbukti lain. Penentuan karakter genetik dengan DNA fingerprint dapat membedakan apakah strain bakteri identik dengan isolat sebelumnya pada penderita yang sama. • Mencegah kematian karena TB aktif atau komplikasinya. diindikasikan pemeriksaan konsentrasi obat dalam serum terutama jika resistensi terjadi selama pengobatan atau adanya resiko malabsorpsi. . OAT tunggal hanya digunakan untuk tujuan kemoprofilaksis. Jenis resistensi (1) kedua (amikasin.• Mengulangi DST obat untuk menentukan apakah telah terjadi resistensi obat selama terapi. Rejimen OAT monoterapi menyebabkan terjadinya resistensi dan kegagalan terapi yang sangat cepat. • Resistensi primer adalah resistensi yang terjadi pada penderita yang belum diterapi. Standar pengobatan tuberkulosis Tuberkulosis telah lama dikelola (lebih dari 50 tahun) dengan terapi kombinasi. Definisi Klasifikasi resistensi tuberkulosis (1): • Monoresistensi : Resistensi terhadap hanya satu obat antituberkulosis • Multi-drug-resistensi (MDR-TB): Resistensi terhadap rifampisin dan isoniazid (kedua obat paling penting dalam pengelolaan TB) ditambah dengan obat lain. • Mencegah kekambuhan TB. • Penderita yang sedang dikelola dengan pendekatan DOT. • Resistensi didapat adalah resistensi pada penderita yang sudah pernah diterapi yang disebabkan oleh perubahan strain mikroorganisme selama pengobatan atau oleh infeksi baru oleh mikroorganisme yang sudah resisten. • Poliresistensi: Resistensi terhadap lebih dari satu obat tetapi tanpa MDR • Extensive multi-drug-resistensi (XDRTB): MDR ditambah resistensi terhadap salah satu fluroquinolon dan sekurangnya satu obat injeksi dari lini kapreomisin atau kanamisin. • Penderita dikelola dengan cara minum obat sendiri dan DOT. Tujuan pengelolaan tuberkulosis adalah: • Mengobati dan memperbaiki kualitas hidup dan produktifitas.

104 bakteri yang resisten terhadap INH dan 10² bakteri yang resisten terhadap rifampisin. Mutan resisten terhadap masing-masing obat hidup bersama dalam populasi suseptibel dengan rasio berbeda. Penderita dengan TB paru yang luas mengandung + 1012 bakteri di dalam tubuhnya. mutan tersebut tetap hidup bila penderita mendapatkan monoterapi. . RMP memiliki aksi bakteriosida dan efek sterilisasi. Strategi DOTS mempunyai 5 fokus penting yaitu:(5. dan diantaranya mungkin terkandung + 105 bakteri yang resisten terhadap EMB. tetapi perhitungan diatas menjelaskan mengenai manfaat terapi kombinasi.6) • Komitmen pemerintah dalam pengendalian TB • Diagnosis berdasarkan uji apusan mikroskopik sputum terhadap penderita dengan gejala TB aktif • Observasi langsung dalam pengelolan kemoterapi jangka pendek • Keterjangkauan obat berkualitas yang terjamin • Pencatatan dan pelaporan kasus kelola dan hasil pengobatan yang terstandar. EMB memiliki aksi bakteriostatik pada dosis rendah. jadi kesempatan terjadinya resistensi spontan terhadap INH dan RIF adalah 1/108 x 1/1010 = 1/1018. dan terhadap keempat obat lini pertama adalah 1/1033. tetapi sangat efektif melawan bakteri dalam lingkungan asam.• Menurunkan transmisi TB kepada orang lain. intra makrofag. 1/108 kuman untuk SM dan INH. Karena lesi tuberkel seringkali mengandung lebih dari 108 basil. • Mencegah terjadinya dan transmisi resistensi obat. atau di daerah yang inflamasi akut. 104 bakteri yang resisten terhadap STM. Secara matematis hal ini mungkin terlalu meremehkan. Rasionalisasi teoritis mengenai terapi kombinasi (rejimen terapi) adalah sebagai berikut: Obat yang berbeda dalam satu rejimen memiliki mekanisme aksi yang berbeda pula. tetapi digunakan dalam terapi TB pada dosis tinggi (bakteriosida). tuberkulosis telah lama dipahami sebagai penyebab resistensi terhadap obat tertentu yaitu: 1/107 kuman untuk EMB. DOTS adalah singkatan dari Directly Observed Therapy. Rasionalisasi penggunaan kombinasi obat untuk pengelolaan TB adalah berdasarkan probabilitas sederhana. Frekuensi terjadinya mutasi spontan M. Short-course dan menjadi program utama dalam The WHO Global Plan to Stop TB. and 1/10 10 kuman untuk rifampisin. Mutasi resistensi muncul secara spontan dan independen. INH memiliki aksi bakteriosida dalam replikasi bakteri. PZA memiliki aksi bakteriosida lemah.

Gambar 1. DOTS-Plus memang membutuhkan sumber daya yang lebih mahal dibandingkan DOTS. Berbagai mekanisme aksi obat antituberkulosis Dikutip dari Pengobatan dengan implementasi DOTS memiliki angka keberhasilan lebih dari 95% dan dapat mencegah perkembangan strain tuberkulosis multi drug resistant (MDR TB). Implementasi DOTS-Plus membutuhkan kapasitas untuk melakukan uji kerentanan obat (drug-susceptibility testing atau DST) dan ketersediaan OAT lini kedua disamping kebutuhan strategi DOTS yang dibahas sebelumnya. Keterbatasan sumber daya untuk implementasi DOTS-Plus akan menyebabkan ketimpangan dari keseluruhan program DOTS yang telah berjalan dan menurunkan standar perawatan program TB. WHO memperluas program DOTS pada tahun 1998 untuk mencakup pengelolaan MDR-TB yang disebut dengan DOTS-Plus. Jika kultur tidak mengalami konversi sesudah terapi 3 bulan. (5.6) Surveilens bulanan sampai konversi kultur negatif direkomendasikan dalam strategi DOTS-Plus. maka penderita perlu dire-evaluasi untuk kemungkinan terjadinya TB resisten atau ketidak.(5.6) .patuhan penderita dalam pengobatan. Jika kultur tetap positif atau gejala TB tidak menyembuh sesudah 3 bulan pengelolaan. dokter dapat mempertimbangkan rujukan ke rumahsakit untuk memastikan pemantauan terapi yang ketat. dan komitmen pemerintah dibutuhkan lebih besar bila ingin mengimplementasikannya.

kanamisin (KM). tetapi lebih mahal dan nyeri injeksi yang lebih hebat dibandingkan SM. . viomisin. enviomisin. biasanya 750 mg . tuberkulosis yang sangat baik.Kelompok obat antituberkulosis Obat anti tuberkulosis (OAT) lini pertama OAT lini pertama adalah agen kemoterapi tuberkulosis dengan khasiat (efikasi) tertinggi dengan toksisitas rendah untuk mencapai angka kesembuhan tertinggi. atau mempunyai toksisitas (seperti sikloserin). Streptomisin (SM) dan kanamisin yang paling murah harganya. Rasa tidak nyaman dapat dikurangi dengan injeksi rotasi di tempat suntikan. Keterjangkauan (biaya dan kontinuitas suplai) juga menjadi parameter kategori OAT lini pertama. (Curry. • Polipeptida: kapreomisin. obat dapat diberikan dengan dosis sama secara intermiten 2 atau 3 kali seminggu selama fase lanjutan dibawah pemantauan ketat akan efek samping. Durasi terapi harian biasanya selama 3-4 bulan. Tetapi resistensi SM adalah salah satu resistensi terbanyak di dunia.6) • • • • • Rifampisin (RIF) Isoniazid (INH) Ethambutol (EMB ) Pirazinamid (PZA) Streptomisin (SM) OAT lini kedua Alasan penamaan lini kedua atau ketiga antara lain adalah potensi yang lebih rendah dari lini pertama (seperti p-aminosalicylic acid / PAS). amikasin (AMK).1 g. Amikasin memiliki aktifitas in vitro melawan M. atau tidak dapat dijangkau di beberapa negara berkembang (fluoroquinolon). Obat anti tuberkulosis (OAT) lini pertama yang termasuk dalam daftar rekomendasi WHO adalah: (5. Sudah banyak data uji klinis yang mendukung penggunaan SM. kanamisin. Masalah biaya dan profil toksisitas dipertimbangkan dalam pemilihan obat golongan aminoglikosida atau polipeptida sebagai rejimen anti-TB. atau kapreomisin dan ditoleransi dengan baik untuk terapi jangka panjang. seperti: • Aminoglikosida: streptomisin (SM). FJ) Dosis optimal adalah 15 mg/kg. Amikasin mempunyai kadar serum yang lebih tinggi dibandingkan SM. Bila diperlukan. diberikan secara injeksi intramuskuler dalam setiap hari atau 5 hari seminggu.

tetapi ditoleransi dengan baik untuk terapi jangka panjang. vertigo dan gangguan pendengaran yang lebih ringan. Masih belum cukup data penelitian mengenai dugaan levofloksacin mungkin lebih berkhasiat dibandingkan ofloxacin untuk TB resisten. (10) Dosis rata-rata adalah 1g sekali sehari dan tidak melebihi dari 20 mg/kg. Dosis moxifloxacin sebaiknya tidak melebihi rekomendasi Food and ObatAdministration (FDA) terlebih bila tanpa pemantauan kadar obat dalam serum. Penelitian terakhir membuktikan bahwa moksifloksacin memiliki aktifitas bakterisidal dan efek sterilisasi.5 g (4-6 tablet) selama fase inisial. Moxifloxacin memiliki aktifitas in vitro yang lebih baik dibandingkan levofloksacin. sedangkan untuk terizidon 300 mg dua kali sehari dengan interval 12 jam. dan siprofloksacin untuk melawan M. FJ) Dosis harian ofloksasin antara 600-800 mg (3-4 tablet) atau CIP antara 1-1. (10) • Sikloserin (dan terizidon: gabungan 2 molekul sikloserin) Obat ini penting dalam pencegahan resistensi atau terapi alternatif untuk resistensi obat anti-TB pada era pra-rifampisin dan saat ini. Dosis harian dapat diturunkan (400 mg untuk ofloksasin) selama fase lanjutan pada penderita yang intoleran. (10) Siprofloksacin adalah yang paling lemah potensinya dari golongan fluoroquinolon dan tidak digunakan untuk mengelola TB resisten OAT.(5) .(5) Dosis levofloxacin dapat dinaikkan sampai 1 gram/hari atau lebih tergantung kasus dan dapat ditoleransi dengan baik. Belum pernah ditemukan resistensi silang sikloserin terhadap obat lain. hipokalsemia dan hipomagnesemia) dapat terjadi pada pemberian kapreomisin. sehingga diperlukan pemantauan ketat. moxifloksasin (MXF) Hanya sedikit data klinik mengenai pemilihan obat golongan fluoroquinolon. Kapreomisin juga berharga mahal. selama 40-120 hari lalu dosis obat diturunkan sampai 2-3 kali seminggu karena efek samping dapat timbul mendadak sesudah fase inisial.(5) • Fluoroquinolon: siprofloksasin (CIP). Golongan polipeptida dikontraindikasi untuk kehamilan dan sebaiknya dihindari pada anak-anak. Obat ini dapat diberikan secara tunggal (pada DOTS) atau dosis terbagi dengan interval 12 jam. levofloksasin. ofloksacin. Rekomendasi dosis sikloserin adalah 250 mg di pagi hari dan 500 mg selang 12 jam. kanamisin dan amikasin tanpa reaksi resistensi silang dengan aminoglikosida lainnya. tuberkulosis.Efek bakterisida pada strain resisten streptomisin. Gangguan elektrolit (hipokalemia. (Curry. Efek samping obat meliputi tinnitus. levofloxacin telah digunakan secara luas untuk pengobatan TB resisten.

Dosis harian adalah 150 mg/kg atau 10-12 g perhari dalam 2 kali pemberian atau 10-12 tablet setiap 12 jam. Obat . protionamida Jika terjadi resistensi INH pada konsentrasi serum yang rendah. dan penderita sebaiknya diberikan obat sedatif (minor tranquilizer). Hanya sedikit data pendukung superioritas efikasi satu sama lainnya. tetapi hanya sedikit data klinik yang mendukung penggunaannya. Pemberian obat harus disertai pengawasan fungsi ginjal. organisme mungkin juga resisten terhadap etionamid. amoxicillin/clavulanate potassium.Efek samping yang sering dilaporkan adalah gangguan susunan saraf pusat seperti vertigo. gangguan mood (depresi dan percobaan bunuh diri). etionamid. ketersediaan sarana untuk memeriksa kadar obat dalam serum. Penderita tidak menyukainya karena jumlah tablet yang banyak dan efek samping gastrointestinal yang ditimbulkan. etionamid bukan pilihan OAT lini kedua yang bijak. tuberkulosis dapat menyebabkan resistensi etionamid seperti isoniazid pada konsentrasi rendah. sebelum uji sensitifitas membuktikannya secara invitro. bicara pelo. Pada situasi ini. dan sikloserin dikenal sebagai bakteriostatik (etionamid mungkin bakterisidal lemah pada dosis yang lebih besar). tremor. Hipokalemia. Linezolid disebut sebagai obat aktif dalam beberapa laporan tetapi sering menyebabkan neuropati perifer yang bersifat parsial reversibel dan neuritis optikus yang reversibel. Mutasi pada reseptor inhA M. Bila terjadi gangguan perilaku obat harus dihentikan. kejang. efek anti-tiroid. Sebagian besar obat lini ketiga berharga mahal. Untuk mengurangi efek SSP dapat diberikan piridoksin. tuberkulosis. clarithromycin. Keputusan pemilihan OAT harus berdasarkan pada profil efek samping dan khusus untuk sikloserin. gagal ginjal dan reaksi hipersensitivitas (kulit dan disfungsi hepar) juga pernah dilaporkan. karena terbukti memiliki aktifitas in vitro melawan M.(5) • Tioamida: etionamida. azithromycin. (10) OAT lini ketiga • Asam p-aminosalisilat (PAS atau P) Obat ini dulu diberikan bersama isoniazid untuk mencegah resistensi INH. Pakar merekomendasikan obat anti-TB lini ketiga golongan lain seperti imipenem. nyeri kepala. klofazimin. konfusi. dan linezolid. insomnia. dan pada beberapa kasus membutuhkan pemberian intravena. Para-aminosalisilat (PAS). (1) Sebuah penelitian membuktikan aktifitas imipenem in vitro dan pada penderita MDRTB.

Semua OAT suntik diberikan 5-7 kali seminggu secara intramuskuler atau melalui kateter vena selama fase inisial. Resistensi silang obat antituberkulosis Obat Isoniazid Resistensi silang Etionamid Komentar Resistensi silang terhadap etionamid mungkin terjadi bila sudah terjadi resistensi isoniazid tingkat rendah.5. Sesudah 2-6 bulan. tuberkulosis. Senyawa PA-824 yang merupakan derivat nitroimidazole memiliki aktifitas bakterisidal dan sterilisasi pada mencit. R207910).lini ketiga sebaiknya diberikan bersama konsultasi dokter pakar yang berpengalaman dalam pengelolaan TB resisten. Semua senyawa diatas dalam fase I dan II uji klinik pada penderita tuberkulosis dan MDR-TB. Obat suntik sebaiknya dilanjutkan sampai sekurangnya 6 bulan dan lebih lama lagi bila penderita mengalami penyakit yang berat. . respons mikrobiologis yang lambat. Terdiri dari obat anti TB yang tidak termasuk dalam daftar lini kedua dari WHO yaitu: • Rifabutin • Makrolid: clarithromycin (CLR) • Linezolid (LZD) • Tio-asetazon (T) • Tioridazin • Arginine • R207910 • Vitamin D Daftar OAT lini ketiga yang disebutkan diatas adalah karena tidak terlalu efektif (seperti clarithromycin) atau efikasinya belum terbukti (seperti linezolid. tuberkulosis baik yang sensitif dan resisten. derivat diarylquinoline. TMC-207 memiliki aktifitas yang signifikan melawan strain M.6) Beberapa obat baru sedang diteliti dan menjanjikan harapan dalam pengelolaan TB yang resisten. obat suntik diberikan 3 kali seminggu. Resistensi silang diantara senyawa diatas belum diteliti. merupakan antituberkulosis dengan target ATP synthase. (1. Rifabutin cukup efektif. TMC-207. tetapi tidak termasuk dalam rekomendasi WHO karena harga yang terlalu mahal untuk sebagian besar negara berkembang. atau resistensi yang bertambah. Tabel 4. OPC-67683 merupakan derivat nitroimidazo-oxazole juga memiliki aktifitas bakterisidal dan sterilisasi terhadap M.

Dikutip dari (10) Pengobatan monoresistent dan poliresisten tuberkulosis Perencanaan rejimen untuk penderita mono. Sikloserin PAS Etionamid Klofazimin Isoniazid - Resistensi silang terhadap isonianid mungkin terjadi bila sudah terjadi resistensi etionamid tingkat rendah. Pada beberapa strain yang resisten rifampisin. prinsip dasar mikrobiologi dan terapeutik pada TB. Ethambutol Pirazinamid Streptomisin Amikasin Kanamisin Kapreomisin Fluoroquinolo n Kanamisin Amikasin Amikasin/Kanamisin Obat golongan fluoroquinolon lainnya Kecenderungan yang kuat terjadinya resistensi silang adalah berhubungan dengan kesamaan mutasi . pola DST dan kemungkinan resistensi didapat oleh strain baru M. Tetapi data-data mendukung bahwa moxifloxacin masih menunjukkan aktivitas antituberkulosis walaupun terjadi resistensi in-vitro terhadap ofloxacin. Pernah dilaporkan frekuensi resistensi silang yang bervariasi Telah ditemukan adanya resistensi silang komplit secara in-vitro dari obat golongan fluoroquinolon. ekstrapolasi dari bukti ilmiah dan opini pakar. rifabutin mungkin juga resisten secara in vitro.Rifampisin Golongan rifampisin lainnya Resistensi silang antara obat golongan rifampisin bersifat khas. Kecenderungan yang kuat terjadinya resistensi silang adalah berhubungan dengan kesamaan mutasi . tuberculosis. dan direkomendasikan pada institusi kesehatan lengkap dengan infrastruktur yang baik dan cakap dalam pengelolaan DRTB. (10) .(10) Penelitian acak atau terkontrol yang dapat dijadikan sebagai panduan terapi definitif terbaik untuk DRTB belum pernah dilakukan. kemudian menentukan rejimen yang rasional. Panel tersebut menelaah riwayat pengobatan penderita. Desain pengelolaan individual sering kali ditentukan oleh panel pakar spesialis yang terlatih untuk pengelolaan tuberkulosis resisten. Untuk pusat pelayanan TB yang tidak memiliki panel pakar.dan poli-resisten membutuhkan pengalaman dokter. pengelolaan DRTB mungkin akan gagal. Rekomendasi yang diperoleh selama ini berdasarkan bukti penelitian pada era pra-rifampisin. kecuali TB monoresisten untuk streptomisin.

Rejimen OAT yang direkomendasikan sebagai berikut. terhadap isoniazid dan atau rifampisin menjadi prioritas.Modifikasi dari rejimen kemoterapi standar jangka pendek harus diberikan sejak awal pengobatan untuk meningkatkan angka kesembuhan. obat yang pernah dikonsumsi penderita.(5. Tabel rekomendasi dibawah sebaiknya tidak diterapkan jika resistensi berkembang pada seluruh rejimen sebelumnya dicurigai. Rejimen terapi dapat diganti jika hasil DST sudah ada. Pada beberapa situasi ketika terapi TB resisten harus secepatnya diawali dan hasil DST belum ada. Periode ekuivalen fungsional adalah rentang waktu antara kecurigaan sampai terbuktinya resistensi. adanya penyakit penyerta. Rejimen pada tabel berdasarkan asumsi bahwa pola resistensi obat tidak berubah selama rentang waktu pengujian. Seleksi rejimen OAT pada tuberkulosis monodan poli-resisten sebaiknya berdasarkan pola resitensi OAT. • Penderita TB yang lahir atau tinggal di daerah mana dengan prevalensi TB resisten (1) Pemeriksaan kultur sputum dan DST sebelum penentuan rejimen adalah mutlak dan penyaringan resistensi yang tinggi. Tingkat akurasi (level of confidence) pengujian yang tinggi juga menjadi pertimbangan penggunaan rejimen yang direkomendasikan. (13) Pengobatan tidak boleh ditunda pada penderita TB resisten selama periode ekuivalen fungsional. • Penderita TB dengan riwayat terapi OAT sebelumnya (kambuh). Tabel dapat menjadi acuan penentuan rejimen berdasarkan pola DST tertentu. riwayat adanya efek samping obat. (10) Ekuivalen fungsional merupakan asumsi jumlah obat pada rejimen yang telah diberikan dan masih efektif selama terjadinya periode resistensi obat. Uji sensitifitas obat (DST) hanya mencerminkan populasi bakteri secara akurat pada waktu sampel dikumpulkan. Penggunaan obat yang paling efektif tidak boleh ditunda. seperti: (10) • Penderita gagal terapi (kultur TB tetap positif sesudah 4 bulan terapi OAT). Resistensi yang berlangsung lama (biasanya satu bulan) menyebabkan ekuivalen fungsional penderita adalah satu obat saja.6) Mycobacterium tuberkulosis monoresistensi Monoresistensi isoniazid (INH atau H) . • Penderita TB dengan riwayat kontak dengan kasus TB resisten OAT. Penggunaan obat pada tabel harus dipastikan untuk penderita TB dengan jenis resistensi didapat.

Penambahan fluoroquinolon (FQN) dapat diberikan untuk penderita dengan tuberkulosis paru berat. ethambutol (E). 12 bulan) direkomendasikan untuk menambahkan 1 macam obat suntik pada rejimen pilihan pertama selama 2 bulan pertama. (12) Rejimen terapi yang efektif untuk penderita resistensi INH tunggal saat ini sudah tersedia. FQN dapat ditambahkan. Angka kesembuhan dengan 3 rejimen OAT terbukti masih tinggi. klinis. RIF. Lebih dari 80% strain yang resisten rifampisin juga resisten terhadap rifabutin. dan FQN selama 12–18 bulan. maka H dapat dihentikan jika resistensi telah terbukti. Resistensi rifapentine lumrah ditemukan pada isolat resisten rifampisin. bahkan beberapa pakar melanjutkan FQN hingga akhir pengobatan khususnya pada penderita dengan yang resisten atau intoleransi dengan PZA. Pada penderita dengan kavitas paru yang luas. terapi sebaiknya dilanjutkan setiap hari selama sekurangnya 6 bulan.al. Rejimen yang digunakan adalah 2HREZ/4REZ dan 2HREZ/7–10 RE (untuk penderita yang intoleran terhadap pirazinamid). atau untuk mempersingkat durasi pengobatan (misalnya. Pernah juga didokumentasikan penggunaan rifabutin sesudah DST untuk rifampisin terbukti. Rejimen jangka pendek yang baru mungkin diperlukan untuk sebagian kecil penderita yang tidak menyelesaikan terapi sebelumnya karena intoleransi pirazinamid. 1. 2. TB resisten rifampisin dapat diobati dengan sekurangnya 3 rejimen berbeda. dan PZA tetap diberikan. maka dibutuhkan durasi terapi yang lebih panjang. rejimen yang mengandung RIF dan EMB selama 12 bulan juga efektif. 2. ditambah suplemen Z selama 2 bulan minimal. Tanpa rifampisin. Cattamanchi et. E. (Cattamanchi A) Monoresistensi rifampisin (RIF atau R) Monoresistensi rifampisin sangat jarang terjadi.Riwayat pengobatan TB aktif atau laten berhubungan dengan monoresistensi INH sesudahnya. EMB. Rejimen terapi harian rifampisin (R). dan radiografik terhadap terapi. Penderita yang mengalami intoleransi PZA. kesemuanya diberikan selama 6-9 bulan tergantung respon mikrobiologik. . 3. Resistensi rifampisin pada sebagian besar kasus berhubungan dengan resistensi silang terhadap rifabutin dan rifapentine. Bila terapi dimulai dengan rejimen 4 jenis obat. dan pirazinamid (Z). Rejimen terapi terdiri dari H. tahun 2009 menemukan bahwa hasil terapi pada kasus monoresistensi INH adalah sangat baik dan tidak berbeda dengan kasus suseptibel. terutama selama fase inisial. Sedikitnya ada 3 pilihannya yaitu (10): 1.

Walaupun demikian. (2) Penderita dengan berat badan kurang dari 50 kg mungkin tidak mentoleransi dosis lebih dari 500–750 mg/hari. Rejimen terapi alternatif yang terdiri dari H. atau S akan berpengaruh sedikit terhadap efikasi rejimen pengganti dan penghentian E atau S tidak akan menurunkan atau menurunkan khasiat (efikasi) dan memperpanjang durasi pengobatan. bovis pada isolat. Tabel Dosis Rekomendasi OAT Lini Pertama untuk Dewasa Dosis rekomendasi Harian 3 kali seminggu OBAT Dosis dan rentang Maksimum Dosis dan rentang Maksimum harian (mg/kg BB) (mg) (mg/kg BB) (mg) Isoniazid 5 (4–6) 300 10 (8–12) 900 Rifampisin 10 (8–12) 600 10 (8–12) 600 Pirazinamid 25 (20–30) – 35 (30–40) – Ethambutol 15 (15–20) – 30 (25–35) – Streptomisina 15 (12–18) 15 (12–18) 1000 a (1) Penderita berusia lebih dari 60 tahun mungkin tidak mentoleransi dosis lebih dari 500–750 mg/hari. maksimum 300 sehari 10 10 (8–12). atau streptomisin (SM atau S) Resistensi tunggal terhadap E. Sebagian besar monoresistensi PZA adalah karena ditemukannya M. beberapa panduan merekomendasi pengurangan dosis sampai 10 mg/kg/hari. maksimum 600 sehari 10 (8–12). pirazinamid (PZA atau Z). Monoresistensi ethambutol (EMB atau E). Z. jadi durasi total menjadi 9 bulan. dan streptomisin (S) atau golongan aminoglikosida / polipeptida lainnya selama 9 bulan dapat memberikan hasil yang menjanjikan. Tidak digunakannya Z setidaknya memerlukan perpanjangan durasi terapi dengan INH dan rifampisin sampai 3 bulan.3. maksimum 600 sehari 25 (20–30) 35 (30–40) Anak 20 (15–25)* 30 (25–35) Dewasa 15 (15–20) 15 (12–18) 15 (12–18) . Dikutip dari (6) Tabel Dosis OAT lini pertama pada dewasa dan anak-anak Obat Isoniazid Rifampisin Pirazinamid Ethambutol Streptomisin Dosis rekomendasi (mg/kg) (rentang dosis) Harian 3 x seminggu 5 (4–6). Z. pemberian obat suntik jangka panjang mungkin tidak memungkinkan pada beberapa penderita.

karena perbedaan farmakokinetik. Dosis OAT Lini Kedua dan Ketiga Nama Obat (Akronim) Amikasin (Am) Kapreomisin (Cm) Siprofloksasin (Cx) Sikloserin (Cs) Ethionamid (Et) Kanamisin (Km) Ofloxacin (O) Asam p-aminosalisilat (PAS) Protionamid (Pt) a Mekanisme aksi Bakterisida Bakterisida Bakterisida Bakteriostatik Bakterisida Bakterisida Bakterisida Bakteriostatik Bakterisida Dosis rekomendasi harian a Rata-rata (mg/kg) Minimum (mg) Maksimum (mg) 15 750 1000 15 750 1000 10–20 1000 1500 10–20 500 750 10–20 500 750 15 750 1000 7. Dikutip dari (14) Tabel . dan obat suntik pada beberapa kasus. Durasi yang lebih lama H+Z H+E R + E + FQN R + Z + FQN 9–12 9–12 direkomendasikan untuk penderita dengan penyakit yang berat. Durasi yang lebih lama direkomen- .5–15 600 800 150 8g 12 g 10–20 500 750 Rejimen tiga kali seminggu tidak direkomendasikan Dikutip dari (5) Mycobacterium Tuberkulosis Poliresistensi Tuberkulosis poliresisten adalah TB yang disebabkan oleh organisme yang terbukti resisten secara invitro terhadap lebih dari 1 jenis obat antituberkulosis selain isoniazid dan rifampisin. ditambah golongan fluoroquinolon. Tabel 2. tetapi hasil pengobatan biasanya baik.*Dosis harian yang direkomendasikan untuk ethambutol lebih besar pada anak-anak (20 mg/kg) dibandingkan dewasa (15mg/kg). Kadar puncak plasma ethambutol lebih rendah pada anak-anak pada dosis yang sama. Resistensi terhadap beberapa jenis OAT dapat terjadi bersamaan. Rejimen terapi untuk penatalaksanan TB Monoresisten dan Poliresisten Pola resistensi H (± S) Rejimen yang dianjurkan Durasi terapi minimal (bulan) 6–9 Komentar Fluoroquinolon (FQN) mungkin R+Z+E memperkuat rejimen untuk penderita dengan penyakit yang berat. Rejimen OAT pengganti sebaiknya meliputi semua obat lini pertama bila memungkinkan.

Durasi pemberian obat suntik yang 18 lebih lama (6 bulan) mungkin memperkuat rejimen untuk penderita dengan penyakit yang berat.dasikan untuk penderita dengan penyakit yang berat. seperti aminoglikosida / polipeptida. Dikutip dari (10) Beberapa pertimbangan dalam pengobatan DRTB: • Obat yang terbukti gagal dalam pengelolaan TB sebelumnya harus dihindari Berdasarkan data dari National Jewish Medical and Research Center dilaporkan bahwa terdapat penurunan efikasi obat yang pernah digunakan. kombinasi PAS dan etionamid memperbesar resiko hipotiroidisme. OAT tertentu mungkin lebih aman diberikan. sikloserin sangat bijaksana untuk dihindari. Durasi pemberian obat suntik yang 18 lebih lama (6 bulan) mungkin memperkuat rejimen untuk penderita dengan penyakit yang berat. Z Fase inisial: H. sesudah 1 bulan pemberiannya walaupun DST in vitro membuktikan masih sensitif. plus 1 jenis obat oral lini R + E (± S) R + Z (± S) H+E+Z (± S) kedua. OAT teraman dan paling efektif harus diutamakan. pada penderita yang mengalami penurunan faal tubuh. Durasi pemberian obat suntik yang 18 lebih lama (6 bulan) mungkin memperkuat rejimen untuk penderita dengan penyakit yang berat. FJ) • Pertimbangkan efek samping dalam pemilihan obat Sebagai contoh. R. maka OAT tersebut tetap diberikan dan hipotiroidisme dapat dikelola dengan terapi pengganti hormon tiroid selama pemberian OAT. Sebisa mungkin hindari pemberian rejimen OAT dengan profil toksisitas yang sama. (Curry. bila tidak ada pilihan lain karena hanya OAT tertentu yang masih sensitif. bovis. plus Z selama sekurangnya2 bulan H + PZA + FQN. plus 1 jenis obat suntik selama sekurangnya 2–3 bulan pertama H + E + FQN. plus 1 jenis obat suntik selama sekurangnya 2–3 bulan pertama. R plus E selama sekurangnya 2 bulan. plus 1 jenis obat suntik selama sekurangnya 2–3 bulan pertama. perlu dihentikan pemberiannya walaupun terapi TB . R H + E + FQN. Pada akhirnya. Contohnya. Pemantauan efek samping OAT. Pada penderita dengan penyakit ginjal atau hepatik. Pola resistensi yang sering 9 ditemukan pada infeksi oleh M. Sebaliknya. FQN. sebagian besar pakar merekomendasi obat lini pertama tetap diberikan dengan catatan DST menunjukkan isolat masih sensitif terhadap regimen lini pertama. Obat suntik mungkin memperkuat 12–18 rejimen untuk penderita dengan penyakit yang berat. Walaupun demikian.

. ketersediaan sumberdaya pengelolaan MDR. • Dengan adanya sistim / mekanisme pendanaan internasional tertentu. maka alasan ketiadaan sumber daya dalam pengelolaan MDR untuk menyediakan rejimen lini pertama retreatment (dahulu disebut dengan rejimen kategori 2) tidak dapat diterima. rifampicin. Rejimen terapi disesuaikan kembali sesudah hasil DST sudah ada. Rekomendasi ini bersifat kondisional. • National TB control Programmes (NTPs) membedakan tingkat resistensi multi-obat (rendah. FJ) Panduan WHO edisi keempat tahun 2010 membuat rekomendasi yang fundamental dalam pengelolaan penderita dengan riwayat terapi TB sebelumnya. • Penderita dengan riwayat terapi TB sebelumnya diidentikkan sebagai penderita dengan kecenderungan MDR-TB. • WHO memiliki daftar rejimen MDR empirik standar untuk pengelolaan penderita dengan kecenderungan MDR-TB berdasarkan masing-masing negara yang mengaplikasikan DOTS. dan isoniazid yang lebih panjang. • Rejimen empirik standar untuk MDR-TB sebelum adanya hasil DST. Lalu penderita dipastikan memulai terapi rejimen oral OAT dengan jumlah yang cukup (sekurangnya 3-5 jenis) sesudah penghentian OAT suntik. kambuh dan tidak memenuhi syarat atau default). WHO sangat merekomendasikan pemeriksaan DST sebelum atau dimulainya terapi. WHO merekomendasikan pemberian ethambutol. (Curry.belum selesai. sedang dan tinggi untuk masing-masing negara) berdasarkan tingkat MDR pada kelompok spesifik penderita. direkomendasikan oleh WHO untuk pengobatan penderita dengan kecenderungan MDR terutama di negaranegara yang menggunakan DST konvensional. dan frekuensi kondisi penyerta lain (seperti HIV) yang memperbesar resiko kematian jangka pendek untuk MDR-TB. Perbedaan ini mencakup: • Untuk penderita baru yang tinggal dalam populasi dengan resistensi INH yang tinggi tetapi hasil DST untuk isoniazid belum diperoleh pada saat dimulainya fase lanjutan. Rekomendasi rejimen terapi dipengaruhi oleh status atau alasan diperlukannya pengelolaan ulang (gagal. • Pada seluruh penderita dengan riwayat terapi TB sebelumnya.

Data surveilens pola resistensi di suatu daerah turut mempengaruhi kebijaksanaan rejimen standar empirik sebelum hasil DST diperoleh. tetapi baru diminum sebelum datang ke klinik. 5. Pemilihan rejimen terapi pada penderita TB resisten akan dipengaruhi oleh hasil DST in pola resistensinya. Ketaatan pasien dapat dievaluasi secara obyektif dengan uji analisis urin untuk kadar isoniazid dan rifampisin. 8. 7. Interpretasi analisis urin berdasarkan fakta bahwa waktu paruh isoniazid lebih panjang dibandingkan rifampisin: • Urin positif untuk isoniazid dan rifampisin à kemungkinan penderita patuh. • Urin positif untuk isoniazid saja à penderita minum obat terakhir . Semua penderita dengan riwayat pengobatan TB sebelumnya dan kembali untuk pengobatan kembali harus dicurigai sebagai kasus TB resistensi obat. Perencanaan rejimen pengobatan pada DRTB harus berdasarkan hasil kultur dan pola DST. 2. • Dosis intermiten selama 8 bulan dengan OAT lini pertama tidak lagi menjadi pilihan terapi pada penderita dengan riwayat terapi TB sebelumnya. Resistensi obat anti TB dapat terjadi secara primer dan didapat. vitro. • Urin negatif untuk isoniazid dan rifampisin à penderita belum minum obat selama beberapa hari. • Urin positif untuk rifampisin saja à penderita tidak minum obat dalam beberapa terakhir. 4. OAT yang sudah diberikan sebelumnya dan biaya. 9. Intoleransi terhadap satu OAT tidak selalu berarti intoleransi dengan obat lainnya. 6. OAT lini ketiga tidak diperlukan pada pengobatan TB monoresistensi dan poliresistensi. . Kesimpulan 1.• WHO membuat survei resistensi obat berbagai negara berdasarkan estimasi tingkat MDR dan data lain yang berguna sebagai informasi dalam penentuan rejimen standar untuk pengelolaan bermacam-macam kelompok penderita. tetapi obat belum diminum pada hari itu. Penderita yang dicurigai telah resisten harus mendapatkan terapi jika didapatkan gejala penyakit TB yang berat tetapi hasil DST belum diperoleh. beberapa hari sebelum datang ke klinik. Obat anti tuberkulosis oral atau intravena lini kedua mungkin diperlukan berdasarkan 3.

2009 January 15. Eur Respir J 2007. June 2010. Osmond D. World Health Organization. 11: 571–5 4. Winje BA. The Government of Nepal Ministry of Health and Population.A. Grinsdale J. 128: 2588–92. Evolutionary forces in Mycobacterium tuberculosis. Nchabeleng M. Khan A.O. 8. 2005. Tuberculosis drug resistance in Europe: sunny days. in Treatment of Tuberculosis : Guide For National Programmes. p. Benator D. Switzerland. Drug Resistant Tuber- culosis Management Guidelines and Manual. Heldal E. Schluger NW. 3. Sein P. Hopewell PC. 1999. p. Drug-susceptibility Patterns of Mycobacterium tuberculosis in Mpumalanga Province. 1843. Green E. Bessong P. Langeland N. National Tuberculosis Center and California Department of Health Services. de Villiers B. Balabanova Y. European Society of Mycobacteriology 30th Annual Congress. Metcalfe JZ. 2003. Clinical Characteristics and Treatment Outcomes of Isoniazid Mono-Resistant Tuberculosis. South Africa: Possible Guiding Design of Retreatment Regimen. 30: 825–827 5. Acquired rifamycin monoresistance in patients with HIV-related tuberculosis treated with once-weekly rifapentine and isoniazid. Drug-Resistant Tuberculosis. Gagneux S. Trend of anti-tuberculosis drug-resistance in Korea. World Health Organization. Drug resistance in tuberculosis. Vol 353. May 29. Vernon A. Switzerland. Drobniewski F. Nikolayevsky V. Standard treatment regimens.L. Bozeman L. Drug-resistant tuberculosis: A survival guide for clinicians. Melentyev A. Ruddy M. WHO Press. Choi YW. Nahid P. Curry FJ. Park YK. Clin Infect Dis. 2. S. Cattamanchi A. The Journal of the Norwegian Medical Association. and the Dominance of the Beijing Strain Family in Russia. in Treatment of tuberculosis: guidelines. 2010. Fedorin I. J. Bai GH. Int J Tuberc Lung Dis 2007. 1994– 2004. 4th ed. Kuznetzov S. 6. but clouds on the horizon?.293:2726-2731 10.P.Daftar Kepustakaan 1.47 12. 2nd revision. Jarlsberg LJ. 48(2): 179–185 . 29-52 7. Mannsåker T. Letsoalo T. p. 2009. Burman W. 2008. Health Popul Nutr. JAMA. San Francisco: 2004. Clinical Virulence. Ndip R. p. 3rd ed.21-26 9. The Lancet. Obi C. New Delhi. Hoosen A.E. Zakharova S. Dantes RB. Kawamura LM.N. 32-4 11. 28(1):7-13. WHO Press. 2010.

tuberculosis di Norwegia tahun 2002–2006 Tahun pelaporan 2004 2005 2006 Isoniazid (H) 10 9 7 Rifampisin (R) 1 Monoresistensi Ethambutol (E) 2 2 1 Streptomisin (S) 8 21 19 20 14 Jumlah total mono resistensi 13 31 30 31 22 H+R 3 1 2 H+R+E 1 2 Multiresistensi H+R+S 2 3 1 H+R+E+S 1 2 2 Jumlah total multi. Peremtin G G. 1999. USAID. Treatment and Public Health.resistensi 7 3 4 3* 3 H+S 8 10 4 7 15 Poli-resistensi H+E 1 1 H+E+S 4 2 1 1 Jumlah total poli-resistensi 12 12 5 8 17 Jumlah pasien yang dilakukan DST 192 273 246 214 225 Jumlah (%) pasien yang dilaporkan resistensi 32 (17) 46 (17) 39 (16) 42 (20) 42 (19) ¼ pasien dengan multi-resistensi yang dilaporkan tahun 2005. in International Standards for Tuberculosis Care: Diagnosis. Tonkel T. Int J Tuberc Lung Dis. Siberia. p. Hasil DST M. 15. Baddeley A. Kimerling M E. Slavuckij A. California. Tabel 3. 2006.13. satu pasien didiagnosis dan memulai terapi diluar Resistensi Obat 2002 3 2003 8 2 Norwegia *tidak dikultur di Norwegia Dikutip dari (1) . The risk of MDR-TB and polyresistant tuberculosis among the civilian population of Tomsk city. Sirotkina O. Standard for Treatment. 7(9):866–72 14. 29-43. Golubchikova V. Chavers S.

You're Reading a Free Preview

Download
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->