ASUHAN KEPERAWATAN STROKE A.

Pengertian Stroke atau cedera cerebrovaskular (CVA) adalah kehilangan fungsi otak yang diakibatkan oleh berhentinya suplai darah ke bagian otak (Smeltzer & Bare, 2002). Stroke adalah sindrom klinis yang awal timbulnya mendadak, progesi cepat, berupa defisit neurologis fokal dan/ atau global, yang berlangsung 24 jam atau lebih atau langsung menimbulkan kematian, dan semata±mata disebabkan oleh gangguan peredaran darah otak non traumatik (Mansjoer, 2000). Menurut Price & Wilson (2006) pengertian dari stroke adalah setiap gangguan neurologik mendadak yang terjadi akibat pembatasan atau terhentinya aliran darah melalui sistem suplai arteri otak. Dari beberapa uraian diatas dapat disimpulkan bahwa pengertian stroke adalah gangguan sirkulasi serebral yang disebabkan oleh sumbatan atau penyempitan pembuluh darah oleh karena emboli, trombosis atau perdarahan serebral sehingga terjadi penurunan aliran darah ke otak yang timbulnya secara mendadak. Stroke diklasifikasikan menjadi dua : 1. Stroke Non Hemoragik Suatu gangguan peredaran darah otak tanpa terjadi suatu perdarahan yang ditandai dengan kelemahan pada satu atau keempat anggota gerak atau hemiparese, nyeri kepala, mual, muntah, pandangan kabur dan dysfhagia (kesulitan menelan). Stroke non haemoragik dibagi lagi menjadi dua yaitu st oke embolik dan r stroke trombotik (Wanhari, 2008). 2. Stroke Hemoragik Suatu gangguan peredaran darah otak yang ditandai dengan adanya perdarahan intra serebral atau perdarahan subarakhnoid. Tanda yang terjadi adalah penurunan kesadaran, pe rnapasan cepat, nadi cepat, gejala fokal berupa hemiplegi, pupil mengecil, kaku kuduk (Wanhari, 2008). B. Etiologi Menurut Smeltzer & Bare (2002) stroke biasanya diakibatkan dari salah satu empat kejadian yaitu: Thrombosis yaitu bekuan darah di dalam pembuluh darah otak atau leher. Embolisme serebral yaitu bekuan darah atau material lain yang di bawa ke otak dari bagian tubuh yang

1. 2. lain. 3. Iskemia yaitu penurunan aliran darah ke area otak 4. Hemoragi serebral yaitu pecahnya pembuluh darah serebral dengan perdarahan ke dalam jaringan otak atau ruang sekitar otak. Akibat dari keempat kejadian diatas maka terjadi penghentian suplai darah ke otak, yang menyebabkan kehilangan sementara atau permanen gerakan, berpikir, memori, bicara, atau sensasi. Faktor resiko terjadinya stroke menurut Mansjoer (2000) adalah: 1. Yang tidak dapat diubah: usia, jenis kelamin, ras, riwayat keluarga, riwayat stroke, penyakit jantung koroner, dan fibrilasi atrium. 2. Yang dapat diubah: hipertensi, diabetes mellitus, merokok, penyalahgunaan alkohol dan obat, kontrasepsi oral, dan hematokrit meningkat. C.

Patofisiologi Otak sangat tergantung kepada oksigen, bila terjadi anoksia seperti yang terjadi pada stroke di otak mengalami perubahan metabolik, kematian sel dan kerusakan permanen yang terjadi dalam 3 sampai dengan 10 menit (non aktif total). Pembuluh darah yang paling sering terkena ialah arteri serebral dan arteri karotis Interna. Adanya gangguan peredaran darah otak dapat menimbulkan jejas atau cedera pada otak melalui empat mekanisme, yaitu : 1. Penebalan dinding arteri serebral yang menimbulkan penyempitan sehingga aliran darah dan suplainya ke sebagian otak tidak adekuat, selanjutnya akan mengakibatk perubahan-perubahan iskemik an otak. 2. Pecahnya dinding arteri serebral akan menyebabkan bocornya darah ke kejaringan (hemorrhage). 3. Pembesaran sebuah atau sekelompok pembuluh darah yang menekan jaringan otak. 4. Edema serebri yang merupakan pengumpulan cairan di ruang interstitial jaringan otak. Konstriksi lokal sebuah arteri mula-mula menyebabkan sedikit perubahan pada aliran darah dan baru setelah stenosis cukup hebat dan melampaui batas kritis terjadi pengurangan darah secara drastis dan cepat. Oklusi suatu arteri otak akan menimbulkan reduksi suatu area dimana jaringan otak normal sekitarnya yang
1

masih mempunyai pendarahan yang baik berusaha membantu suplai darah melalui jalur-jalur anastomosis yang ada. Perubahan awal yang terjadi pada korteks akibat oklusi pembuluh darah adalah gelapnya warna darah vena, penurunan kecepatan aliran darah dan sedikit dilatasi arteri serta arteriole. Selanjutnya akan terjadi edema pada daerah ini. Selama berlangsungnya perisriwa ini, otoregulasi sudah tidak berfungsi sehingga aliran darah mengikuti secara pasif segala perubahan tekanan darah arteri.. Berkurangnya aliran darah serebral sampai ambang tertentu akan memulai serangkaian gangguan fungsi neural dan terjadi kerusakan jaringan secara permanen. Skema Patofisiologi Sumber : Satyanegara, 1998 (Wanhari, 2008). Tanda dan Gejala Menurut Smeltzer & Bare (2002) dan Price & Wilson (2006) tanda dan gejala penyakit stroke adalah kelemahan atau kelumpuhan lengan atau tungkai atau salah satu sisi tubuh, hilangnya sebagian penglihatan atau pendengaran, penglihatan ganda atau kesulitan melihat pada satu atau kedua mata, pusing dan pingsan, nyeri kepala mendadak tanpa kausa yang jelas, bicara tidak jelas (pelo), sulit memikirkan atau mengucapkan kata-kata yang tepat, tidak mampu mengenali bagian dari tubuh, ketidakseimbangan dan terjatuh dan hilangnya pengendalian terhadap kandung kemih. D. E. Penatalaksanaan Medis Penatalaksaan medis menurut menurut Smeltzer & Bare (2002) meliputi: 1. Diuretik untuk menurunkan edema serebral yang mencapai tingkat maksimum 3 sampai 5 hari setelah infark serebral. 2. Antikoagulan untuk mencegah terjadinya thrombosis atau embolisasi dari tempat lain dalam sistem kardiovaskuler. 3. Antitrombosit karena trombosit memainkan peran sangat penting dalam pembentukan thrombus dan embolisasi. F. Komplikasi Komplikasi yang dapat terjadi pada penyakit stroke menurut Smeltzer & Bare (2002) adalah: 1. Hipoksia serebral, diminimalkan dengan memberi oksigenasi darah adekuat ke otak. Fungsi otak bergantung pada ketersediaan oksigen yang dikirimkan ke jaringan. Pemberian oksigen suplemen dan mempertahankan hemoglobin serta hematokrit pada tingkat dapat diterima akan membantu dalam mempertahankan oksigenasi jaringan. 2. Penurunan aliran darah serebral, bergantung pada tekanan darah, curah jantung, dan integritas pembuluh darah serebral. Hidrasi adekuat (cairan intrvena) harus menjamin penurunan viskositas darah dan memperbaiki aliran darah serebral. Hipertensi dan hipotensi ekstrim perlu dihindari untuk mencegah perubahan pada aliran darah serebral dan potensi meluasnya area cedera. 3. Embolisme serebral, dapat terjadi setelah infark miokard atau fibrilasi atrium atau dapat ber asal dari katup jantung prostetik. Embolisme akan menurunkan aliran darah ke otak dan selanjutnya akan menurunkan aliran darah serebral. Disritmia dapat mengakibatkan curah jantung tidak konsisten dan penghentian trombus lokal. Selain itu, disritmia dapat menyebabkan embolus serebral dan harus diperbaiki. G. Pemeriksaan Diagnostik Menurut (Doenges dkk, 1999) pemeriksaan diagnostik yang dapat dilakukan pada penyakit stroke adalah: 1. Angiografi serebral: membantu menentukan penyebab stroke secara spesifik seperti perdarahan, obstruksi arteri atau adanya titik oklusi/ ruptur. 2. CT-scan: memperhatikan adanya edema, hematoma, iskemia, dan adanya infark. 3. Pungsi lumbal: menunjukkan adanya tekanan normal dan biasanya ada thrombosis, emboli serebral, dan TIA (Transient Ischaemia Attack) atau serangan iskemia otak sepintas. Tekanan meningkat dan cairan yang mengandung darah menunjukkan adanya hemoragik subarakhnoid atau perdarahan intra kranial. Kadar protein total meningkat pada kasus thrombosis sehubungan dengan adanya proses inflamasi. 4. MRI (Magnetic Resonance Imaging): menunjukkan daerah yang mengalami infark, hemoragik, dan malformasi arteriovena. 5. Ultrasonografi Doppler: mengidentifikasi penyakit arteriovena.
2

6. EEG (Electroencephalography): mengidentifikasi penyakit didasarkan pada gelombang otak dan mungkin memperlihatkan daerah lesi yang spesifik. 7. Sinar X: menggambarkan perubahan kelenjar lempeng pineal daerah yang berlawanan dari massa yang meluas, kalsifikasi karotis interna terdapat pada thrombosis serebral. Asuhan Keperawatan Dari seluruh dampak masalah di atas, maka diperlukan suatu asuhan keperawatan yang komprehensif. Dengan demikian pola asuhan keperawatan yang tepat adalah melalui proses perawatan yang dimulai dari pengkajian yang diambil adalah merupakan respon klien, baik respon biopsikososial maupun spiritual, kemudian ditetapkan suatu rencana tindakan perawatan untuk menuntun tindakan perawatan. Dan untuk menilai keadaan klien, diperlukan suatu evaluasi yang merujuk pada tujuan rencana perawatan klien dengan stroke non hemoragik. 1. Pengkajian Pengkajian adalah langkah awal dan dasar bagi seorang perawat dalam melakukan pendekatan secara sistematis untuk mengumpulkan data dan menganalisa, sehingga dapat diketahui kebutuhan klien tersebut. Pengumpulan data yang akurat dan sistematis akan membantu menentukan status kesehatan dan pola pertahanan klien serta memudahkan menentukan status kesehatan dan pola pertahanan klien serta memudahkan dalam perumusan diagnosa keperawatan (Doenges dkk, 1999). Adapun pengkajian pada klien dengan stroke (Doenges dkk, 1999) adalah : a. Aktivitas/ Istirahat Gejala: merasa kesulitan untuk melakukan aktivitas karena kelemahan, kehilan gan sensasi atau paralisis (hemiplegia), merasa mudah lelah, susah untuk beristirahat (nyeri/ kejang otot). Tanda: gangguan tonus otot, paralitik (hemiplegia), dan terjadi kelemahan umum, gangguan penglihatan, gangguan tingkat kesadaran. b. Sirkulasi Gejala: adanya penyakit jantung, polisitemia, riwayat hipotensi postural. Tanda: hipertensi arterial sehubungan dengan adanya embolisme/ malformasi vaskuler, frekuensi nadi bervariasi, dan disritmia. c. Integritas Ego Gejala: perasaan tidak berdaya, perasaan putus asa Tanda: emosi yang labil dan ketidaksiapan untuk marah, sedih, dan gembira, kesulitan untuk mengekspresikan diri. d. Eliminasi Gejala: perubahan pola berkemih Tanda: distensi abdomen dan kandung kemih, bising usus negatif. e. Makanan/ Cairan Gejala: nafsu makan hilang, mual muntah selama fase akut, kehilangan sensasi pada lidah, dan tenggorokan, disfagia, adanya riwayat diabetes, peningkatan lemak dalam darah. Tanda: kesulitan menelan, obesitas. f. Neurosensori Gejala: sakit kepala, kelemahan/ kesemutan, hilangnya rangsang sensorik kontralateral pada ekstremitas, penglihatan menurun, gangguan rasa pengecapan dan penciuman. Tanda: status mental/ tingkat kesadaran biasanya terjadi koma pada tahap awal hemoragis, gangguan fungsi kognitif, pada wajah terjadi paralisis, afasia, ukuran/ reaksi pupil tidak sama, kekakuan, kejang. g. Kenyamanan / Nyeri Gejala: sakit kepala dengan intensitas yang berbeda-beda Tanda: tingkah laku yang tidak stabil, gelisah, ketegangan pada otot h. Pernapasan Gejala: merokok Tanda: ketidakmampuan menelan/ batuk/ hambatan jalan nafas, timbulnya pernafasan sulit, suara nafas terdengar ronchi. i. Keamanan Tanda: masalah dengan penglihatan, perubahan sensori persepsi terhadap orientasi tempat tubuh, tidak mampu mengenal objek, gangguan berespons terhadap panas dan dingin, kesulitan dalam menelan, gangguan dalam memutuskan.
3

H.

Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan: 1) Kerusakan neuromuskuler 2) Kelemahan. Kriteria hasil merupakan tujuan ke arah mana perawatan kesehatan diarahkan dan merupakan dasar untuk memberikan asuhan keperawatan komponen pernyataan kriteria hasil. dan mengatasi kebutuhan spesifik pasien serta respons terhadap masalah aktual dan resiko tinggi (Doenges dkk. psikososial. kesalahan interprestasi informasi. kehilangan kontrol/ koordinasi otot 2) Kerusakan perseptual/ kognitif 3) Nyeri/ ketidaknyamanan 4) Depresi f. ketidakmampuan untuk berkomunikasi k. Kurang pengetahuan tentang kondisi dan pengobatan berhubungan dengan: 1) Kurang pemajanan 2) Keterbatasan kognitif.j. 1999) meliputi : a. Perencanaan Perencanaan adalah kategori dari perilaku keperawatan dimana tujuan yang berpusat pada klien dan hasil yang diperkirakan ditetapkan dan intervensi keperawatan dipilih untuk mencapai tujuan tersebut (Potter & Perry. Interaksi Sosial Tanda: masalah bicara. dan memilih diagnosis prioritas (Carpenito & Moyet. Perubahan sensori persepsi berhubungan dengan: 1) Perubahan resepsi sensori. Diagnosa keperawatan pada klien dengan Stroke (Doenges dkk. stroke. Tujuan yang ditetapkan harus sesuai dengan SMART. penetapan kriteria evaluasi dan merumuskan intervensi keperawatan. merumuskan diagnosis keperawatan dengan tepat. parestesia 3) Paralisis spastis 4) Kerusakan perseptual/ kognitif c. pemakaian kontrasepsi oral. Penyuluhan/ Pembelajaran Gejala: adanya riwayat hipertensi pada keluarga. membedakan diagnosis keperawatan dari masalah kolaboratif. Diagnosa keperawatan adalah cara mengidentifikasi. kemudian dilanjutkan dengan perumusan diagnosa. 1999). Perencanaan merupakan langkah awal dalam menentukan apa yang dilakukan untuk membantu klien dalam memenuhi serta mengatasi masalah keperawatan yang telah ditentukan. Resiko tinggi kerusakan menelan berhubungan dengan: 1) Kerusakan neuromuskuler/ perceptual h. 2005). penurunan kekuatan dan ketahanan. Kurang perawatan diri berhubungan dengan: 1) Kerusakan neuromuskuler. 2007). acceptable (dapat diterima). reality (nyata) dan time (terdapat kriteria waktu). kecanduan alkohol. mengelompokkan data. memfokuskan. Gangguan harga diri berhubungan dengan: 1) Perubahan biofisik. Untuk membuat diagnosis keperawatan yang akurat. 2. Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan: 1) Interupsi aliran darah 2) Gangguan oklusif. perseptual kognitif g. 4 . transmisi. integrasi (trauma neurologis atau defisit) 2) Stress psikologis (penyempitan lapang perseptual yang disebabkan oleh ansietas) e. perawat harus mampu melakukan hal berikut yaitu mengumpulkan data yang valid dan berkaitan. kurang mengingat 3) Tidak mengenal sumber-sumber informasi 3. Tahap perencanaan keperawatan adalah menentukan prioritas diagnosa keperawatan. hemoragi 3) Vasospasme serebral 4) Edema serebral b. messeurable (dapat diukur). Diagnosa Keperawatan Setelah data-data dikelompokkan. yaitu spesific (khusus). Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan 1) Kerusakan sirkulasi serebral 2) Kerusakan neuromuskuler 3) Kehilangan tonus otot/ kontrol otot fasial 4) Kelemahan/ kelelahan d.

a) Kaji tingkat kemampuan klien dalam berkomunikasi Rasional: Perubahan dalam isi kognitif dan bicara merupakan indikator dari derajat gangguan serebral b) Minta klien untuk mengikuti perintah sederhana Rasional: melakukan penilaian terhadap adanya kerusakan sensorik c) Tunjukkan objek dan minta pasien menyebutkan nama benda tersebut Rasional: Melakukan penilaian terhadap adanya kerusakan motorik d) Ajarkan klien tekhnik berkomunikasi non verbal (bahasa isyarat) Rasional: bahasa isyarat dapat membantu untuk menyampaikan isi pesan yang dimaksud e) Konsultasikan dengan/ rujuk kepada ahli terapi wicara. kesadaran penuh. 2) Kriteria hasil. a) Kaji kemampuan klien dalam melakukan aktifitas Rasional: mengidentifikasi kelemahan/ kekuatan dan dapat memberikan informasi bagi pemulihan b) Ubah posisi minimal setiap 2 jam (telentang. d) Letakkan kepala dengan posisi agak ditinggikkan dan dalam posisi anatomis (netral). Rasional: menurunkan tekanan arteri dengan meningkatkan drainase dan meningkatkan sirkulasi/ perfusi serebral. 3) Intervensi. koordinasi.Rencana tindakan keperawatan yang disusun pada klien dengan Stroke ( Doenges dkk. tanda-tanda vital stabil tidak ada tanda-tanda peningkatan tekanan intrakranial. dapat melakukan aktivitas secara minimum 2) Kriteria hasil mempertahankan posisi yang optimal. c. meningkatkan kekuatan dan fungsi bagian tubuh yang terkena. Rasional: untuk mengidentifikasi kekurangan/ kebutuhan terapi. terjadi kesapahaman bahasa antara klien. b) Pantau tanda-tanda vital terutama tekanan darah. d) Anjurkan pasien untuk membantu pergerakan dan latihan dengan menggunakan ekstremitas yang tidak sakit. Rasional: program khusus dapat dikembangkan untuk menemukan kebutuhan yang berarti/ menjaga kekurangan tersebut dalam keseimbangan. Diagnosa keperawatan keempat: perubahan sensori persepsi berhubungan dengan stress psikologis. 1) Tujuan. Rasional: aktivitas/ stimulasi yang kontinu dapat meningkatkan Tekanan Intra Kranial (TIK). miring) Rasional: menurunkan resiko terjadinya trauma/ iskemia jaringan. 1) Tujuan. dan kekuatan.. dapat berkomunikasi sesuai dengan keadaannya. e) Konsultasikan dengan ahli fisioterapi secara aktif. a) Pantau/catat status neurologis secara teratur dengan skala koma glascow Rasional: Mengkaji adanya kecenderungan pada tingkat kesadaran. e) Berikan obat sesuai indikasi: contohnya antikoagulan (heparin) Rasional: meningkatkan/ memperbaiki aliran darah serebral dan selanjutnya dapat mencegah pembekuan. b. perawat dan keluarga 3) Intervensi. membantu mencegah kontraktur. tidak gelisah 2) Kriteria hasil tingkat kesadaran membaik. 5 . 3) Intervensi. 1) Tujuan. Diagnosa keperawatan pertama: perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan oedema serebral. tidak ada perubahan perubahan persepsi. Diagnosa keperawatan ketiga: kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan kerusakan neuromuskuler. 1999) adalah sebagai berikut : a. dan ambulasi pasien. Diagnosa keperawatan kedua: kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan. Rasional: autoregulasi mempertahankan aliran darah otak yang konstan. Rasional: dapat berespons dengan baik jika daerah yang sakit tidak menjadi lebih terganggu. 1) Tujuan. latihan resistif. Klien dapat mengemukakan bahasa isyarat dengan tepat. c) Pertahankan keadaan tirah baring. d. mendemonstrasikan perilaku yang memungkinkan aktivitas. c) Mulailah melakukan latihan rentang gerak aktif dan pasif pada semua ekstremitas Rasional: meminimalkan atrofi otot. meningkatkan sirkulasi.

penurunan kekuatan dan ketahanan. Rasional: penggunaan stimulasi penglihatan dan sentuhan membantu dalam mengintergrasikan kembali sisi yang sakit. Rasional: Jika klien tidak mampu perawatan diri perawat dan keluarga membantu dalam perawatan diri b) Bantu klien dalam personal hygiene. Rasional: mengisyaratkan kemampuan adaptasi untuk mengubah dan memahami tentang peran diri sendiri dalam kehidupan selanjutnya. Rasional: pasien mungkin mengalami keterbatasan dalam rentang perhatian atau masalah pemahaman. Rasional: membangun kembali rasa kemandirian dan menerima kebanggan diri dan meningkatkan proses rehabilitasi. Rasional: dapat memudahkan adaptasi terhadap perubahan peran yang perlu untuk perasaan/ merasa menjadi orang yang produktif. tidak terjadi gangguan harga diri 2) Kriteria hasil mau berkomunikasi dengan orang terdekat tentang situasi dan perubahan yang terjadi. 1) Tujuan. e) Rujuk pada evaluasi neuropsikologis dan/ atau konseling sesuai kebutuhan. 6 . mengungkapkan penerimaan pada diri sendiri dalam situasi. e. d) Dorong orang terdekat agar member kesempatan pada melakukan sebanyak mungkin untuk dirinya sendiri. b) Bantu dan dorong kebiasaan berpakaian dan berdandan yang baik. Diagnosa keperawatan keenam: gangguan harga diri berhubungan dengan perubahan biofisik. a) Kaji kesadaran sensorik seperti membedakan panas/ dingin. mengakui perubahan dalam kemampuan. psikososial. a) Kaji luasnya gangguan persepsi dan hubungkan dengan derajat ketidakmampuannya. d) Anjurkan pasien untuk mengamati kakinya bila perlu dan menyadari posisi bagian tubuh tertentu. tajam/ tumpul. Rasional: membantu melatih kembali jaras sensorik untuk mengintegrasikan persepsi dan interprestasi stimulasi.2) Kriteria hasil mempertahankan tingkat kesadarann dan fungsi perseptual. kehilangan kontrol/ koordinasi otot 1) Tujuan. kebutuhan perawatan diri klien terpenuhi 2) Kriteria hasil klien bersih dan klien dapat melakukan kegiatan personal hygiene secara minimal 3) Intervensi. perseptual kognitif. Rasional: membantu peningkatan rasa harga diri dan kontrol atas salah satu bagian kehidupan. atau sensasi yang lain) c) Berikan stimulasi terhadap rasa sentuhan seperti berikan pasien suatu benda untuk menyentuh dan meraba. 3) Intervensi. rasa persendian. e) Bicara dengan tenang dan perlahan dengan menggunakan kalimat yang pendek. Diagnosa keperawatan kelima: kurang perawatan diri berhubungan dengan kerusakan neuromuskuler. Rasional: Klien terlihat bersih dan rapi dan memberi rasa nyaman pada klien c) Rapikan klien jika klien terlihat berantakan dan ganti pakaian klien setiap hari Rasional: Memberi kesan yang indah dan klien tetap terlihat rapi d) Libatkan keluarga dalam melakukan personal hygiene Rasional: ukungan keluarga sangat dibutuhkan dalam program peningkatan aktivitas klien e) Konsultasikan dengan ahli fisioterapi/ ahli terapi okupasi Rasional: memberikan bantuan yang mantap untuk mengembangkan rencana terapi dan f. Rasional: penentuan faktor-faktor secara individu membantu dalam mengembankan perencanaan asuhan/ pilihan intervensi. Rasional: penurunan kesadaran terhadap sensorik dan kerusakan perasaan kinetic berpengaruh buruk terhadap keseimbangan. 3) Intervensi. c) Berikan dukungan terhadap perilaku/ usaha seperti peningkatan minat/ partisipasi dalam kegiatan rehabilitasi. penglihatan. b) Catat terhadap tidak adanya perhatian pada bagian tubuh Rasional: adanya agnosia (kehilangan pemahaman terhadap pendengaran. a) Kaji kemampuan klien dan keluarga dalam perawatan diri.

g. h. Rasional: intervensi nutrisi/ pilihan rute makan ditentukan oleh faktor-faktor ini. Evaluasi ini bersifat sumatif. dilanjutkan. 2) Kriteria hasil mendemonstrasikan metode makan tepat untuk situasi individual dengan aspirasi tercegah. Pelaksanaan Tindakan keperawatan (implementasi) adalah kategori dari perilaku keperawatan dimana tindakan yang diperlukan untuk mencapai tujuan dan hasil yang diperkirakan dari asuhan keperawatan dilakukan dan diselesaikan. Rasional: memberikan cairan pengganti dan juga makanan jika pasien tidak mampu untuk memasukkan segala sesuatu melalui mulut. Diagnosa keperawatan ketujuh: kurang pengetahuan tentang kondisi dan pengobatan berhubungan dengan Keterbatasan kognitif. kesalahan interprestasi informasi. b) Letakkan pasien pada posisi duduk/ tegak selama dan setelah makan Rasional: menggunakan gravitasi untuk memudahkan proses menelan dan menurunkan resiko terjadinya aspirasi. 5. c) Anjurkan pasien menggunakan sedotan untuk meminum cairan. membantu klien dalam personal hygiene. atau memerlukan perbaikan (Doenges dkk. Rasional: menguatkan otot fasiel dan otot menelan dan menurunkan resiko terjadinya aspirasi. faktor penyebab. Pelaksanaan keperawatan pada Stroke dikembangkan untuk memantau tanda-tanda vital. e) Berikan cairan melalui intra vena dan/ atau makanan melalui selang. kerusakan dalam menelan tidak terjadi. kurang mengingat 1) Tujuan. Rasional: untuk mendorong kepatuhan terhadap program teraupetik dan meningkatkan pengetahuan keluarga klien c) Beri kesempatan kepada klien dan keluarga untuk menanyakan hal. melakukan latihan rentang pergerakan sendi aktif dan pasif. 1999). 4. memberikan stimulus terhadap sentuhan. atau mengarahkan kinerja aktivitas kehidupan sehari-hari. perawatan dan pengobatan stroke. Pelaksanaan keperawatan merupakan tahapan pemberian tindakan keperawatan untuk mengatasi permasalahan penderita secara terarah dan komprehensif. Rasional: memberi kesempatan kepada orang tua dalam perawatan anaknya d) Beri feed back/ umpan balik terhadap pertanyaan yang diajukan oleh keluarga atau klien. a) Kaji tingkat pengetahuan keluarga klien Rasional: untuk mengetahui tingkat pengetahuan klien b) Berikan informasi terhadap pencegahan. serta perawatan. Rasional: meningkatkan pelepasan endorphin dalam otak yang meningkatkan perasaan senang dan meningkatkan nafsu makan. d) Anjurkan untuk berpartisipasi dalam program latihan/ kegiatan. melal i u mana status pernyataan diagnostik pasien secara individual dinilai untuk diselesaikan. yaitu 7 . Evaluasi Evaluasi adalah respons pasien terhadap terapi dan kemajuan mengarah pencapaian hasil yang diharapkan.hal yang belum jelas. 1) Tujuan. Rasional: mengetahui tingkat pengetahuan dan pemahaman klien atau keluarga e) Sarankan pasien menurunkan/ membatasi stimulasi lingkungan terutama selama kegiatan berfikir Rasional: stimulasi yang beragam dapat memperbesar gangguan proses berfikir. Diagnosa keperawatan ketujuh: resiko tinggi kerusakan menelan berhubungan dengan kerusakan neuromuskuler/ perseptual. Implementasi mencakup melakukan. membantu. klien mengerti dan paham tentang penyakitnya 2) Kriteria hasil berpartisipasi dalam proses belajar 3) Intervensi. berdasarkan rencana tindakan yang telah ditetapkan sebelumnya. a) Tinjau ulang patologi/ kemampuan menelan pasien secara individual. Aktivitas ini berfungsi sebagai umpan balik dan bagian kontrol proses keperawatan. Evaluasi asuhan keperawatan sebagai tahap akhir dari proses keperawatan yang bertujuan untuk menilai hasil akhir dan seluruh tindakan keperawatan yang telah dilakukan. 2005). meminta klien untuk mengikuti perintah sederhana. mempertahankan berat badan yang diinginkan. dan menjelaskan tentang penyakit. memberikan asuhan perawatan untuk tujuan yang berpusat pada klien (Potter & Perry. 3) Intervensi.

dapat melakukan aktivitas perawatan diri secara mandiri.evaluasi yang dilakukan sekaligus pada akhir dari semua tindakan keperawatan yang telah dilakukan dan telah disebut juga evaluasi pencapaian jangka panjang. b. b) O = Data Objektif Tanda-tanda klinik dan fakta yang berhubungan dengan diagnose keperawatan meliputi data fisiologis dan informasi dari pemeriksaan. Format Dokumentasi Aziz Alimul (2001) mengemukakan ada lima bentuk format yang lazim digunakan: 1) Format naratif Format yang dipakai untuk mencatat perkembangan pasien dari hari ke hari dalam bentuk narasi. f) E = Evaluasi Merupakan analisis respon pasien terhadap intervensi yang diberikan. pemeriksaan fisik dan pemeriksaan diagnostic laboratorium. mempertahankan fungsi perseptual. d) P = Perencanaan Pengembangan rencana segera atau untuk yang akan dating dari intervensi tindakan untuk mencapai status kesehatan optimal. g) R = Revisi Data pasien yang mengalami perubahan berdasarkan adanya respon pasien terha dap tindakan keperawatan merupakan acuan perawat dalam melakukan revisi atau modifikasi rencana asuhan kepeawatan. Kolom focus dapat berisi : masalah pasien (data). Dokumentasi keperawatan juga mendeskripsikan tentang status dan kebutuhan klien yang komprehensif. klien dapat mengungkapakan penerimaaan atas kondisinya. Data info dapat diperoleh melalui wawancara. e) I = Intervensi Tindakan yang dilakukan oleh perawat.Dalam melaksanakan tindakan mereka tidak tergantung dengan tim lainnya. juga layanan yang diberikan untuk perawatan klien (Potter & Perry. tindakan (action) dan respon (R) 8 . Kriteria hasil dari tindakan keperawatan yang di harapkan pada pasien stroke adalah mempertahankan tingkat kesadaran dan tanda-tanda vital stabil. Ada tiga teknik dokumentasi yang sering digunakan: 1) SOR (Source Oriented Record) Teknik dokumentasi yang dibuat oleh setiap anggota tim kesehatan. Teknik Dokumentasi Teknik dokumentasi keperawatan merupakan cara menggunakan dokumentasi keperawatan dalam penerapan proses keperawatan. mengarahkan ide pemikiran anggota tim mengenai problem klien secara jelas. kekuatan otot bertambah dan dapat beraktivitas secara minimal. Format soapier terdiri dari: a) S = Data Subjektif Masalah yang dikemukakan dan dikeluhkan atau yang dirasakan sendiri oleh pasien. Catatan ini cocok untuk pasien rawat inap. dapat berkomunikasi sesuai dengan kondisinya. 3) POR (Problem Oriented Record) POR merupakan teknik efektif untuk mendokumentasikan system pelayanan keperawatan yang berorientasi pada masalah klien. Format dukumentasi keperawatan: a. observasi. 2) Kardex Teknik dokumentasi ini menggunakan serangkaian kartu dan membuat data penting tentang klien dengan menggunakan ringkasan problem dan terapi klien yang digunakan pada pasien rawat jalan. Teknik ini dapat digunakan untuk mengaplikasikan pendekatan pemecahan masalah. 3) Format fokus/DAR Semua masalah pasien diidentifikasi dalam catatan keperawatan dan terlihat pada rencana keperawatan. 2005). Dokumentasi Keperawatan Dokumentasi keperawatan merupakan aspek penting dari praktik keperawatan yaitu sebagai segala sesuatu yang tertulis atau tercetak yang dapat diandalkan sebagai catatan tentang bukti bagi individu yang berwenang. 2) Format Soapier Format ini dapat digunakan pada catatan medic yang berorientasi pada masalah (problem oriented medical record) yang mencerminkan masalah yang di identifikasi oleh semua anggota tim perawat. c) A = Pengkajian (Assesment) Analisis data subjektif dan objektif dalam menentukan masalah pasien. dan klien dapat memahami tentang kondisi dan cara pengobatannya. 6.

Nanda. Fundamental Keperawatan : Konsep. M. Arteri karotis dan arteri vertebralis beserta percabangannya bisa juga tersumbat karena adanya bekuan darah yang berasal dari tempat lain. Wardhani WI. (2008). serangan jantung atau irama jantung yang abnormal. Jakarta: Media Aesculapius. 9 . Pada stroke iskemik..Suprohaita. Buku Saku Diagnosa Keperawatan edisi 10. B. misalnya dari jantung atau satu katupnya. L. Stroke bisa terjadi jika tekanan darah rendahnya sangat berat dan menahun. Pada stroke hemoragik.J & Moyet. kesediaan pasien untuk belajar.4) Format DAE Sistem dokumentasi dengan konstruksi data tindakan dan evaluasi dimana setiap diagnose keperawatan diidentifikasi dalam catatan perawatan. Format Dokumentasi Keperawatan (http://harnawatiaj. Panduan Diagnosa Keperawatan. (2006). 5) Catatan perkembangan ringkas Dalam menuliskan catatan perkembangan diperlukan beberapa hal yang perlu diperhatikan antara lain adanya perubahan kondisi pasien. Doenges. Harnawatiaj. (2006). yang biasanya menyebabkan seseorang pingsan. terkait pada rencana keprawatan atau setiap daftar masalah dari setiap catatan perawat dengan suau diagnosa keperawatan. Mansjoer. Jakarta: EGC Smeltzer.. Penurunan tekanan darah yang tiba-tiba bisa menyebabkan berkurangnya aliran darah ke otak. Keadaan ini sangat serius karena setiap arte karotis dalam keadaan normal memberikan darah ke ri sebagian besar otak. (2002). L. Hal ini terjadi jika seseorang mengalami kehilangan darah yang banyak karena cedera atau pembedahan. Moorhouse. respon pasien terhadap tindakan. Stroke bisa berupa iskemik maupun perdarahan (hemoragik).C & Bare. (2000). adanya abnormalitas atau kejadian yang tidak diharapkan (Harnawatiaj. M. kesediaan pasien terhadap tindakan.G. (1999). aliran darah ke otak terhenti karena aterosklerosis atau bekuan darah yang telah menyumbat suatu pembuluh darah. 2008). Geissler. S. Penyebab Pada stroke iskemik. Stroke juga bisa terjadi bila suatu peradangan atau infeksi menyebabkan menyempitnya pembuluh darah yang menuju ke otak.F. (2007). Jakarta: EGC. penyumbatan bisa terjadi di sepanjang jalur arteri yang menuju ke otak. Kapita Selekta Kedokteran edisi ketiga jilid 2. Rencana Asuhan Keperawatan : Pedoman untuk Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien edisi 3. Misalnya suatu ateroma (endapan lemak) bisa terbentuk di dalam arteri karotis sehingga menyebabkan berkurangnya aliran darah. Jakarta: EGC ASKEP STROKE Definisi Stroke (Penyakit Serebrovaskuler) adalah kematian jaringan otak (infark serebral) yang terjadi karena berkurangnya aliran darah dan oksigen ke otak.C. Emboli lemak terbentuk jika lemak dari sumsum tulang yan gpecah dilepaskan ke dalam aliran darah dan akhirnya bergabung di dalam sebuah arteri. DAFTAR PUSTAKA Carpenito.A & Wilson. pembuluh darah pecah sehingga menghambat aliran darah yang normal dan darah merembes ke dalam suatu daerah di otak dan merusaknya. A.E.com//) di akses 16 Juli 2010. Jakarta: EGC\ Price. A. Potter & Perry.& Setiowulan.M. berkembangnya masalah baru. (2005-2006). Endapan lemak juga bisa terlepas dari dinding arteri dan mengalir di dalam darah. S. kemudian menyumbat arteri yang lebih kecil. Stroke semacam ini disebut emboli serebral. Obat-obatan (misalnya kokain dan amfetamin) juga bisa mempersempit pembuluh darah di otak dan menyebabkan stroke. perubahan rencana keperawatan. Prima medika. Emboli lemak jarng menyebabkan stroke. pemecahan masalah lama. Jakarta: EGC. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Edisi 8 vol 3. yang paling sering terjadi pada penderita yang baru menjalani pembedahan jantung dan penderita kelainan katup jantung atau gangguan irama jantung (terutama fibrilasi atrium). Proses dan Praktik Edisi 4 vol 1. Patofisiologi : Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit Edisi 6 vol 2.wordpress.

Selain itu. REHABILITASI Rehabilitasi intensif bisa membantu penderita untuk belajar mengatasi kelumpuhan/kecacatan karena 10 . lebih luas. Pada stroke in evolution diberikan antikoagulan (misalnya heparin). meskipun strokenya sendiri tidak bertambah luas. dimana perluasan jaringan yang mati berhenti sementara atau tejadi beberapa perbaikan. irama jantung yang tidak teratur. Diberikan perhatian khusus kepada fungsi kandung kemih. Pengobatan Biasanya diberikan odsigen dan dipasang infus untuk memasukkan cairan dan zat makanan. Antikoagulan juga biasanya tidak diberikan kepada penderita tekanan darah tinggi dan tidak pernah diberikan kepda penderita dengan perdarahan otak karena akan menambah resiko terjadinya perdarahan ke dalam otak. tekanan darah tinggi dan infeksi paru-paru) harus diobati. biasanya diberikan manitol atau kortikosteroid. Hal ini berbahaya karena ruang dalam tengkorak sangat terbatas. sangat cepat dan menyebabkan kerusakan otak dalam beberapa menit (completed stroke). Tekanan yang timbul bisa lebih jauh merusak jaringan otak dan memperburuk kelainan neurologis. Stroke bisa menyebabkan edema atau pembengkakan otak. Tetapi pengangkatan sumbatan setelah stroke ringan atau transient ischemic attack. Stroke bisa menjadi bertambah buruk dalam beberapa jam sampai 1-2 hari akibat bertambah luasnya jaringan otak yang mati (stroke in evolution). Kedua pemeriksaan tersebut juga bisa membantu menentukan penyebab dari stroke. berhubungan dengan koma atau stupor dan sifatnya menetap. Dignosa Diagnosis biasanya ditegakkan berdasarkan perjalanan penyakit dan hasil pemeriksaan fisik. yang tidak bisa diatasi dengan obat penghancur bekuan darah. Kelainan neurologis yang terjadi lebih berat. Setelah serangan stroke. Kelainan yang menyertai stroke (misalnya gagal jantung. stroke bisa menyebabkan depresi atau ketidakmampuan untuk mengendalikan emosi. Penelitian terakhir menunjukkan bahwa kelumpuhan dan gejala lainnya bisa dicegah atau dipulihkan jika obat tertentu yang berfungsi menghancurkan bekuan darah (misalnya streptokinase atau plasminogen jaringan) diberikan dalam waktu 3 jam setelah timbulnya stroke. Pada completed stroke. tetapi obat ini tidak diberikan jika telah terjadi completed stroke. Perkembangan penyakit bisasanya (tetapi tidak selalu) diselingi dengan periode stabil. saluran pencernaan dan kulit (untuk mencegah timbulnya luka di kulit karena penekanan). Karena itu biasanya tidak dilakukan pembedahan. apakah perdarahan atau tumor otak. beberapa jaringan otak telah mati memperbaiki aliran darah ke daerh tersebut tidak akan dapat mengembalikan fungsinya. Gejala yang terjadi tergantung kepada daerah otak yang terkena: ‡ Hilangnya rasa atau adanya sensasi abnormal pada lengan atau tungkai atau salah satu sisi tubuh ‡ Kelemahan atau kelumpuhan lengan atau tungkai atau salah satu sisi tubuh ‡ Hilangnya sebagian penglihatan atau pendengaran ‡ Penglihatan ganda ‡ Pusing ‡ Bicara tidak jelas (rero) ‡ Sulit memikirkan atau mengucapkan kata-kata yang tepat ‡ Tidak mampu mengenali bagian dari tubuh ‡ Pergerakan yang tidak biasa ‡ Hilangnya pengendalian terhadap kandung kemih ‡ Ketidakseimbangan dan terjatuh ‡ Pingsan. biasanya terjadi perubahan suasana hati (terutama depresi). Kadang dilakukan angiografi. Penderita stroke yang sangat berat mungkin memerlukan respirator untuk mempertahankan pernafasan yang adekuat. bisa mengurangi resiko terjadinya stroke di masa yang akan datang. Untuk mengurangi pembengkakan dan tekanan di dalam otak pada penderita stroke akut. Pemeriksaan fisik membantu menentukan lokasi kerusakan otak. Segera dilakukan pemeriksaan untuk menentukan bahwa penyebabnya adalah bekuan darah dan bukan perdarahan. yang bisa diatasi dengan obat-obatan atau terapi psikis.Gejala Sebagian besar kasus terjadi secara mendadak. Untuk memperkuat diagnosis biasanya dilakukan pemeriksaan CT scan atau MRI.

maka yang paling sering ditemukan adalah kebutaan pada salah satu mata atau kelainan rasa dan kelemahan ‡ Jika mengenai arteri yang berasal dari arteri vertebralis. Penyebab Serpihan kecil dari endapan lemak dan kalsium pada dinding pembuluh darah (ateroma) bisa lepas. Gejala TIA terjadi secara tiba-tiba dan biasanya berlangsung selama 2-30 menit. bisa kembali memenuhi kebutuhan dasarnya sendiri. Gejala lainnya yang biasa ditemukan adalah: Hilangnya rasa atau kelainan sensasi pada lengan atau tungkai atau salah satu sisi tubuhi Kelemahan atau kelumpuhan pada lengan atau tungkai atau salah satu sisi tubuhi Hilangnya sebagian penglihatan atau pendengarani Penglihatan gandai Pusingi Bicara tidak jelasi Sulit memikirkan atau mengucapkan kata-kata yang tepati Tidak mampu mengenali bagian tubuhi Gerakan yang tidak biasai Hilangnya pengendalian terhadap kandung kemihi Ketidakseimbangan dan terjatuhi 11 .kelainan fungsi sebagian jaringan otak. Sekitar 20% penderita meninggal di rumah sakit. meskipun beberapa mengalami perbaikan. Sekitar 50% penderita yang mengalami kelumpuhan separuh badan dan gejala berat lainnya. Serangan Iskemik Sesaat Definisi Serangan Iskemik Sesaat (Transient Ischemic Attacks. Resiko terjadinya TIA meningkat pada: ‡ tekanan darah tinggi ‡ aterosklerosis ‡ penyakit jantung (terutama pada kelainan katup atau irama jantung) ‡ diabetes ‡ kelebihan sel darah merah (polisitemia). Mereka bisa berfikir dengan jernih dan berjalan dengan baik. mencegah kontraksi otot dan luka karena penekanan (akibat berbaring terlalu lama) dan latihan berjalan serta berbicara. Yang berbahaya adalah stroke yang disertai dengan penurunan kesadaran dan gangguan pernafasan atau gangguan fungsi jantung. TIA) adalah gangguan fungsi otak yang merupakan akibat dari berkurangnya aliran darah ke otak untuk sementara waktu. denyut nadi dan pernafasan penderita stabil. Kadang-kadang TIA terjadi pada anak-anak atau dewasa muda yang memiliki penyakit jantung atau kelainan darah. Penderita lainnya mengalami kelumpuhan fisik dan menatal dan tidak mampu bergerak. meskipun penggunaan lengan atau tungkai yang terkena agak terbatas. Rehabilitasi segera dimulai setelah tekanan darah. jarang sampai lebih dari 1-2 jam. PROGNOSIS Banyak penderita yang mengalami kesembuhan dan kembali menjalankan fungsi normalnya. Kelainan neurologis yang menetap setelah 6 bulan cenderung akan terus menetap. penglihatan ganda dan kelemahan menyeluruh. TIA lebih banyak terjadi pada usia setengah baya dan resikonya meningkat sejalan dengan bertambahnya umur. berbicara atau makan secara normal. mengikuti aliran darah dan menyumbat pembuluh darah kecil yang menuju ke otak. sehingga untuk sementara waktu menyumbat aliran darah ke otak dan menyebabkan terjadinya TIA. Bagian otak lainnya kadang bisa menggantikan fungsi yang sebelumnya dijalankan oleh bagian otak yang mengalami kerusakan. Gejalanya tergantung kepada bagian otak mana yang mengalami kekuranan darah: ‡ Jika mengenai arteri yang berasal dari arteri karotis. biasanya terjadi pusing. Dilakukan latihan untuk mempertahankan kekuatan otot.

Faktor resiko utama untuk stroke adalah tekanan darah tinggi. penderita bisa mengalami beberapa kali serangan dalam 1 hari atau hanya 2-3 kali dalam beberapa tahun. Dilakukan skening ultrasonik dan teknik Doppler secara bersamaan untuk mengetahui ukuran sumbatan dan jumlah darah yang bisa mengalir di sekitarnya. Salah satu obat yang paling efektif adalah aspirin. bisa diganti dengan tiklopidin. J DENGAN STROKE NON HAEMMORHAGIC DI RUANG PERAWATAN SERUNI (RUANG SYARAF) RSUD ULIN BANJARMASIN I. Angiografi serebral dilakukan untuk menentukan ukuran dan lokasi sumbatan. tetapi obat ini hanya efektif untuk sebagian kecil penderita. karena resiko pembedahan tampaknya lebih besar. maka perlu dilakukan pembedahan untuk mencegah stroke. Sumbatan yang kecil diangkat hanya jika telah menyebabkan TIA yang lebih lanjut atau stroke. ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. karena itu langkah pertama adalah memperbaiki faktor-faktor resiko tersebut. sedangkan untuk menilai arteri vertebralis dilakukan pemeriksaan ultrasonik dan teknik Doppler. Tetapi TIA cenderung kambuh. Tanggal wawancara : 13 Juni 2002 Tanggal MRS : 13 Juni 2002 Nomor RMK : 45 86 37 Diagnosa Medis : Stroke Non Haemmorhagic B.Pingsan. IDENTITAS PASIEN Nama : Tn. Untuk yang alergi terhadap aspirin. Kelurahan Kuripan. Luasnya penyumbatan pada arteri karotis membantu dalam menentukan pengobatan. Sekitar sepertiga kasus TIA berakhir menjadi stroke dan secara kasar separuh dari stroke ini terjadi dalam waktu 1 tahun setelah TIA. SM Umur : 70 tahun Jenis kelamin : Laki ± laki Suku bangsa : Jawa/Indonesia Pendidikan : SD Pekerjaan : Tukang Kayu ( Buruh ) Status perkawinan : Kawin Alamat : Jln. bisa diberikan antikoagulan (misalnya heparin atau warfarin). merokok dan diabetes. Kecamatan Banjar Timur. endapan lemak (ateroma) di dalam arteri dibuang. Jika lebih dari 70% pembuluh darah yang tersumbat dan penderita memiliki gejala yang menyerupai stroke selama 6 bulan terakhir. Pengobatan Tujuan pengobatan adalah untuk mencegah stroke. maka diagnosis tidak dapat ditegakkan dengan bantuan CT scan maupun MRI. tetapi pada TIA gejala ini bersifat sementara dan reversibel. Digunakan beberapa teknik untuk menilai kemungkinan adanya penyumbatan pada salah satu atau kedua arteri karotis. Karena tidak terjadi kerusakan otak. yang merupakan penyebab utama dari stroke. Pembedahan ini memiliki resiko terjadinya stroke sebesar 2%. Pada pembedahan enarterektomi. Aliran darah yang tidak biasa menyebabkan suara (bruit) yang terdengar melalui stetoskop. Jika diperlukan obat yang lebih kuat. DATA DEMOGRAFI A. Kadang diberikan dipiridamol. Diagnosa Diagnosis ditegakkan berdasarkan gejala-gejalanya. Untuk menilai arteri karotis biasanya dilakukan pemeriksaan MRI atau angiografi.i Gejala-gejala yang sama akan ditemukan pada stroke. Obat-obatan diberikan untuk mengurangi kecenderungan pembentukan bekuan darah. Pada sumbatan kecil yang tidak menimbulkan gejala sebaiknya tidak dilakukan pembedahan. manggis Pasar Batuah Banjarmasin. IDENTITAS PENANGUNG JAWAB 12 . kadar kolesterol tinggi. Sumbatan di dalam arteri vertebral tidak dapat diangkat karena pembedahannya lebih sulit bila dibandingkan dengan pembedahan pada arteri karotis.

b. Kudapan/makanan untuk sore hari : kue. Sebagian besar rambut sudah mulai beruban. Jenis minuman yang diminum: air teh dan air putih.30 ) sehabis nonton TV tiba ± tiba klien bicaranya menjadi pelo. Riwayat Penyakit Dahulu Klien tidak pernah masuk RS dan klien tidak mempunyai riwayat penyakit menular. 3. c. Riwayat Penyakit Sekarang (sesuai PQRST): Sejak selasa sore sehabis kerja ( jam 15. turgor baik. Keadaan gigi partial atau sudah banyak yang tanggal. keturunan dan penyakit lainnya. B. e. dengan jenis makanan: nasi biasa. d. 2. Pasien tidak pernah menjalani prosedur tindakan bedah. Nafsu makan normal. Kulit Warna kulit normal. Pasien tidak menggunakan gigi palsu (protesa). Keadaan gusi normal. 6. POLA NUTRISI-MATABOLIK 1. lesi maupun memar. kemudian jam 18. Luka tirah baring (dekubitus) tidak ditemukan. PERSEPSI KESEHATAN DAN PENANGANAN KESEHATAN 1. Pemeriksaan Fisik: a. tempe. lauk pauk berupa ikan. Makanan pantangan : daging. Keluhan Utama: Bicara pelo dan tidak bisa menggerakkan anggota badan sebelah kiri.Klien menggunakan KS. dengan diet BBDM. Mulut Keadaan kebersihan (hygiene) mulut bersih. kaki kiri dan lengan kiri terasa lemah kemudian klien di konsulkan ke ruang syaraf dan akhirnya di rawat di ruang syaraf. Abdomen 13 . Saat Sakit Selama dirawat di RS. 3. kembali kurang dari 2 detik. Masukan Nutrisi Sebelum Sakit: Frekuensi makan 3 x sehari. 2. Riwayat Sosial Hubungan dengan keluarga dan tetangga di sekitar rumah baik ditandai dengan banyaknya amgota keluarga yang menuggui pasien serta tetangga yang datang membesuk. 7. Pasien tidak memakai gigi palsu. ikan asin. cyanosis maupun ikterik tidak ditemukan. Fluktuasi BB 6 bulan terakhir: tetap. Penggunaan Obat Sekarang: Infus RL 20 tetes/menit. Suhu 36oC. Pemeriksaan tanda vital Tinggi Badan : 158 cm. mucosa tampak kering. telur dan sayur. frekuensi makan pasien 3 x sehari. Riwayat penyembuhan/kulit tidak ada masalah (normal). tahu. Berat Badan : 47 kg.00 di bawa ke RS Ulin dan di rawat di ruang PDP pad hari kamis pada saat hendak kembali ke tempat tidur. Jenis minuman air putih. Riwayat Penyakit Keluarga: Didalam keluarga pasien terdapat anggota keluarga menderita hypertensi yaitu isteri pasien. Tidak ditemukan adanya edema. di wc klien tidak dapat berdiri. Upaya pencegahan yang dilakukan terhadap penyakit: pasien berobat ke mantri atau puskesmas. Keadaan lidah. II. tonsil dalam keadaan normal dan pasien dapat berbicara walaupun pelo. Riwayat pemakaian alkohol tidak pernah. tidak ada disfagia. tidak pucat. Pasien tidak mempunyai riwayat penyakit pada masa anak-anak. Gigi sudah banyak yang tanggal. Rambut dan kulit Kepala Keadaan rambut kering dan tebal. 5. Kebiasaan : Kebiasaan yang dapat mempengaruhi kesehatan seperti merokok tidak pernah dilakukan pasien. POLA FUNGSIONAL A.Nicholin 3 x 100 mgMertigo 3 x 1 4.

Urea nitrogen : 13 mg/dl. Masalah tidak ditemukan. 1 = Alat Bantu. Pemeriksaan Fisik a. Rektum Tidak ditemukan adanya lesi. Frekuensi bising usus : 10 x/menit (normal: 8-12 x/menit). klien 3. POLA ELIMINASI 1. SGPT : 31mg/dl. 14 . SGOT : 27 mg/dl. Mono : 0.Hepar tidak teraba. Seg : 80.Kejernihan : jernih . selama dirawat frekuensi BAB 1 x sehari. 3 = Dibantu oleh orang lain dan alat. Feses Kebiasaan defekasi : 1 kali sehari.Warna : kuning jernih . limpa tidak teraba. 2 = Dibantu oleh orang lain. LED : 40 mm/jam I. POLA AKTIVITAS ± LATIHAN Kemampuan perawatan diri: 0 = Mandiri.0 mg/dl CT SCAN : Terjadi trombosis pad ventrikel dektra yang bersifat akut. Tryseligerida : 86 mg/dl Urea : 29 mg/dl. f. Eos : 0. 2. Limfo : 19. Laboratorium Urinalisa : . Leukosit : 11. Cholesterol : 150 mg/dl. ginjal tidak teraba. Ginjal Ginjal tidak teraba. 68 mm/jam II. masalah tidak ada. 4.7 mg/dl. Abdomen Struktur simetris. Tidak ditemukan/teraba adanya distensi.Eritrocyt : 1-2 /lbp . b. Temuan laboratorium Darah : Hb : 11. b. nyeri ketuk tidak ada. Blast Tidak teraba adanya distensi.9 gr%. C.Urobilin : Normal . 4 = Tergantung secara total.Leokosit : 0-2 /lbp . hitung jenis : Bas : 0.Urine Frekuensi BAK 3-4 x/hari. Kimia darah : Gula darah puasa: 92 mg/dl.Epithel : + D. Creatinin : 0. a.200/mm3. AKTIVITAS 0 1 2 3 4 tidak menggunakan alat bantu. Asam urat : 4.

œTonus otot N œN lesi LMN.Pemeriksaan sistem sensorik : . Tidak ditemukan adanya kelainan berupa Wheezing. 1.Tes Raba Halus : + ( menurun ) . Muskuloskeletal: Rentang gerak pasien terbatas. 2. yaitu pispot. 3 Gerakan dapat melawan gravitasi. Pemeriksaan Fisik: a.Tes fibrasi : + ( menurun ) . Kaku kuduk : (-). Tanda Brudzinski: (-).˜Mandi ˜ Berpakaian/Berhias ˜Toileting ˜Mobilitas di TT ˜ Berpindah ˜ Ambulasi Naik tangga Berbelanja Memasak ˜Pemeliharaan kesehatan Penggunaan alat bantu : ada.Tes refleks: §RF = BHR 0 §TFR 0 §APR 0 §KPR 0 --BHR .Tes Periposeptif : + ( menurun ) . 3. Pernafasan/Sirkulasi: Tekanan darah : 120/80 mmHg..Pemeriksaan fungsi motorik: M51 51 . 1 Masih ada kontraksi. Kualitas pernafasan normal (reguler). . b. 2 Gerakan mungkin bila gravitasi dihilangkan. terdapat hemiparetik pada ekstremitas sinistra.Tes nyeri : + ( menurun ) .Tes temperatur : + ( menurun ) . bunyi nafas normal (vesikuler). 15 .Tes Fungsi Persyarafan: 1. 4 Gerakan terjadi seperti menahan. Respirasi : 22 x/menit. tidak terdapat batuk. Nadi : 80 x/menit. 5 Normal Tabel Skala Kekuatan Otot Ektremitas: . ronchi kering maupun ronkhi basah. Tanda kernig : (-). Gravitasi dan tahanan ringan.Genggaman tangan: miotonia pada bagian kiri.¬Hipotonik pada ekstrmitas sinitra Kekuatan otot : SKALA KETERANGAN 0 Paralisis Total.--.

dengan GCS: 4. 2. Masalah utama mengenai perawatan di RS / Penyakit (Finansial/perawatan): Tidak ada masalah dalam hal finansial/perawatan karena biaya perawatan/pengobatan di rumah sakit sepenuhnya dibiayai oleh dengan kartu sehat. Reflek terhadap cahaya (+/+) miosis. . lingkaran hitam di sekitar mata tidak ditemukan. IV. ditandai dengan pasien dapat menyesuaikan diri dengan lingkungan di RS. 4. Bicara normal. F.Vagus): Ovula berada di tengah. pasien dapat berbicara walaupun agak terbata-bata ( pelo )/disatria.6. Dalam berkomunikasi pasien dapat mendengar pertanyaan yang diajukan oleh perawat/dokter. Asesorius): Dapat mengangkat bahu (massa otot trapezius baik). 2. Akustikus): Pasien dapat mendengarkan bunyi gesekan rambutnya.Nervus V (N.Nervus XI (N.00 (± 7 jam).Nervus VII (N. Pendengaran Pendengaran dalam batas normal. tidak ditemukan edema. Keadaan Emosional: Keadaan emosional pasien stabil. . VI (N. . reflek rahang ada tapi lmbat terdapat penurunan sudut mulut. Pasien merasa segar bila bangun tidur. Kemampuan adaptasi: Pola adaptasi pasien baik. kebersihan mata bersih.Nervus III.Nervus XII (N. POLA KOGNITIF-KONSEPTUAL 1. E. rabaan. Babinski : (-). 3. I. Masalah tidur tidak ada. pupil mengecil dan kembali jika terkena cahaya. posisi lidah mengarah ke kiri. Pemeriksaan Nervus I s. 4. 2. Konjungtiva tidak anemis.4. kemampuan menggerakan alis mata baik (normal). 3. alis mata tebal. .Nervus VIII (N. Pasien sering berbagi pengalaman dengan pasien lain di sebelahnya. Selain itu pasien sering ditunggui oleh anak -anaknya yang menunggui secara bergantian. POLA PERSEPSI/KONSEP DIRI 1.Nervus X (N.5.Nervus II (N. H. kontraksi masester lemah. POLA TIDUR-ISTIRAHAT 1. . POLA SEKSUALITAS 16 . .d XII . POLA PERAN HUBUNGAN Kepedulian keluarga terhadap pasien baik ditandai dengan adanya keluarga yang menunggui pasien selama dirawat RS dan keluarga mau bekerjasama dalam tindakan perawatan. Tidur siang : kadang-kadang (± 1 jam). Trigeminus): Sensibilitas wajah baik.Nervus I (N. . tak ada pembatasan gerak mata. Kebiasaan tidur dalam sehari ± 7-8 jam. Trokhlearis. Pasien mampu menerima keadaan dirinya walaupun sedikit ccemas dengan sakitnya. Pada kedua hidung. G.00-05. pasien tampak lemah. Okulomotorius. Tidur malam : Pukul: 22. Status Mental : Kesadaran : compos mentis. Konsep Diri: baik. reguler. pasien dapat merasakan rabaan. . Glossofaringeus): Ada refleks muntah ketika spatel disentuhkan pada posterior faring. Pasien tidak menggunakan alat bantu penglihatan berupa kaca mata. tidak ada ptosis. vertigo kadang ± kadang.Nervus IX (N. Olfactorius): Pasien dapat membedakan bau alkohol dan minyak angin. . Pemeriksaan Fisik Kesadaran umum pasien composmentis. Penglihatan Mata simetris kiri dan kanan. tidak ada fasikulasi. benjolan tidak teraba. Pada pupil isokor. Optikus): Pasien dapat mengenai keluarga. Fasialis): Pasien dapat mebedakan nyeri . Abdusent): Pupil berbentuk isokor. pasien adalah orang yang suka humor. Hipoglosus): Tidak ada atrofi.

POLA KOPING . 13-06-2002 2.Rentang gerak pada lengan dan tungkai kir terbatas. 60 mm/jam II. DO: . Kerusakan komonikasi verbal 4.Penurunan dalam rasa dan refleks. Gangguan perfusi jaringan serebral b/d Interupsi aliran darah sekunder terhadap adanya trombosis d/d . Koping terhadap masalah : Apabila pasien mempunyai/mengalami masalah. Perubahan fungsi cerebral sekunder terhadap perubahan mobilitas. . . .TOLERANSI STRESS 1. tidak dapat di gerakkan. III.Klien mengatakan lengan dan tungkai kirinya tidak dapat di gerakkan.Klien tampak lemah. . . . .. 2. 2. Kemampuan adaptasi: baik. POLA NILAI-KEPERCAYAAN Tidak ada pembatasan religius dan tidak meminta kunjungan pemuka agama. DATA ETIOLOGI MASALAH 1.Klien mengatakan lengan dan tungkai kirinya . Kerusakan neuromuscular sekunder terhadap hemiparese Kerusakan mobilitas fisik.Aktifitas klien di bantu oleh isterinya.Klien mengatakan kadang ± kadang pusing dan vertigo.Klien mengatakan lengan dan tungkainya lemah saat di gerakkan.Pasien mengalami hemiparese sinistra.LED 40 mm/jam I.Sensasi dan refleks menurun. DS : . . 60 mm/jam II. . duduk apalagi berdiri.LED 40 mm/jam I. DO: . 3.Sebagian aktifitas klien di bantu oleh isteri.Klien mengatakan ia susah bicara. DS: . DAFTAR MASALAH NO. . pasien biasanya memecahkan masalahnya tersebut dengan jalan bermusyawarah bersama anggota keluarga yang lain (anak-anaknya).Aktifitas klien terbatas.Posisi lidah agak ke kiri Kerusakan neuromuscular sekunder terhadap kelemahan. Resiko cedera IV.Kekuatan lengan dan tungkai klien ( 1 ).Tidak dikaji.Hasil CT SCAN terdapat trombosis pada hemisfer kanan. .Kekuatan lengan dan tungkai kiri ( 1 ). Cara mengambil keputusan: dibantu oleh keluarga. Kerusakan mobilitas fisik b/d Kerusakan neuromuscular sekunder terhadap hemiparese d/d : 17 . . K.Kekuatan lengan dan tungkai menurun. . J. . DO: .Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien tidak dapat bangun. ANALISA DATA NO. Gangguan perfusi jaringan serebral. 3. .Interupsi aliran darah sekunder terhdap adanya trombosis. DIAGNOSA KEPERAWATAN TANGGAL MUNCUL TANGGAL TERATASI 1. .Penurunan dalam rasa dan refleks.Bicara klien terdengar pelo.Hasil CT SCAN terdapat trombosis pada hemisfer kanan. DO: . DS : .Kekuatan lengan dan tungkai kiri ( 1 ).Motorik dan refleks klien menurun dari normal.Klien mengatakan kaki kiri dan lengan kirinya lemah.Kekuatan lengan dan tungkai menurun.Pasien mengalami hemiparese sinistra. DS: . . . . .Klien mengatakan kadang ± kadang pusing dan vertigo.

cegah terjadinya mengejan saat defekasi dan pernafasan yang memaksa. Aktifitas dan stimylasi kontinu dapat meningkatkan tekanan TIK.Aktifitas klien di bantu oleh isterinya. 1. . 1. . Mengidentifikasi kelemahan dan kekuatan yang membantu dalam pemilihanintervensi.Klien mengatakan kaki kiri dan lengan kirinya lemah.Klien mengatakan ia susah bicara. 6.Rentang gerak pada lengan dan tungkai kir terbatas. 5. 13-06-2002 3. Kaji kemempuan secara fungsional atau luasnya kerusakan awal dengan cara yang teratur. 7. 3. 4. meningkatkan sirkulasi dan mencegah kontraktur. 6. Menurunkan hipoksia yang dapat menyebabkan vasodilatasi cerebral dan tekanan meningkat sehingga terbentuk odema.Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien tidak dapat bangun.Klien mengatakan lengan dan tungkainya lemah saat di gerakkan. 2. konsultasikan dengan ahli fisiotherapy. Letakkan kepala dalam posisi datar dan dalam posisi anatomis. Meningkatkan aliran balik vena dan membantu mencegah terjadinya edema. 3. Pantau tanda ± tanda vital.Bicara klien terdengar pelo. Mencegah kontraktur dan memfasilitasi fungsinya. Tentukan faktor penyebab penurunan perfusi jaringan. Kerusakan komonikasi verbal b/d Kerusakan neuromuscular sekunder terhadap kelemahan d/d : . 4. II Mempertahankan posisi optimal dari fungsi yang di buktikan oleh tidak adanya kontraktur. 13-06-2002 V. . . 3. . kognitif. Meminimalkan atrofi otot. 18 . Manuver valsava dapat meningkatkan TIK. 6. motorik. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN No Diagnosa Tujuan Rencana Intervensi Rasionalisasi 1. . 7. Lakukan latihan rentang gera pasif dan aktif. Ubah posisi minimal tiap 2 jam. 2. tinggikan tangan dan kepala. fungsi motorik.Motorik dan refleks klien menurun dari normal. sensorik dan kestabilan tanda vital. 9.Aktifitas klien terbatas. Berikan obat ± obatan sesuai dengan indikasi. footdroop serta meningkatkan kekuatan dan fungsi bagian tubuh yang terkena atau terkompensasi. Pantau dan catat status neurologysesering mungkin dan badingkan dengan yang normal. 2. . mengetahui tingkat kesadaran dan potensial peningkatan TIK serta mengetahui resolosi SSP. 7. duduk apalagi berdiri. Menurunkan resiko trauma / iskemia jaringan. . I Mempertahankan tingkat kesadaran. 8. Hindari fleksi dan rotasi leher. meingkatkan respon prioseptik dan motorik. Observasi daerah yang terkena termasuk warna..Posisi lidah agak ke kiri 13-06-2002 21-06-2002 4. 5. 5.Klien tampak lemah. Sokong ektrimitas pada posisi fungsionalnya.Sebagian aktifitas klien di bantu oleh isteri. Variasi mungkin terjadi oleh trauma cerebral akibat kerusakan vaso motor otak. Membantu melatih kembali jaras syaraf. . . . 4. 1. Bantu untuk mengembangkan keseimbangan duduk. Berikan oksigen sesuai dengan indikasi.Kekuatan lengan dan tungkai klien ( 1 ). 2. 2. 5. 4. 1. Inspeksi daerah kulit yang menonjol. edema dan tanda ynag lainnya. 8. 6. Pertahankan keadaan tirah baring. Menurunkan tekanan arteri dengan meningkatkan drainage. Mempengaruhi penetapan intervensi sesuai dengan keadaan.Sensasi dan refleks menurun. 3. Resiko cedera b/d Perubahan fungsi cerebral sekunder terhadap perubahan mobilitas d/d : . 9.

Hemiparese sinistra A: Perubahan perfusi serebral dapat diminimalkan.7.Nicholin 1 x 500 mg. E : . 1.2.Letakkan alat perabot pada jarak yang mudah di jangkau.Berikan pencahayaan yang adekuat pada setiap area.5.Konsul dengan ahli therapy untuk latihan pustur. Jumat. 2. 6. 1. O: .Kaji alat terhadap kebocoran dan kondisinya. .N: 80 x/menit. Membantu penilaian terhadap adanya kerusakan sensorik.Nadi: 80 x/menit.5. .Pasien mengatakan sudah tidak pusing lagi. 3. P: Lanjutkan intervensi 1. .3. 29-03-2002 Pukul: 10. Mengatur posisi kepala pada posisi agak ditinggikan. 2.6. Penekanan terhadap keamanan menurunkan resiko terjadinya cedera. Kerusakan sensori pasca CVA dapat mempengaruhi persepsi klien terhadap suhu dan cedera. Mengkaji ektrimitas setiap hari terhadap cedera yang tidak terdeteksi. Resiko terjadi iskemia yang menyebabkan decubitus.TD: 140/100 mmHg . Kaji tipe / derajat disfungsi atau kesulitan bicara. . I S: . 2. 3. Menentukan penilaian terhadap kerusakan motorik. Memantau/ mencatat status neurologis.Resp: 16 x/menit. 1.TD: 140/100 mmHg.Orientasikan klien dengan lingkungan. HARI/ TANGGAL DIAGNOSA PERKEMBANGAN TANDA TANGAN 1. . .Pasien dapat baring kiri dan kanan. 19 . 2. Perhatikan kesalahan dalam komonikasi dan berikan umpan balik. Pertahankan kaki tetap hangat dan kering serta kulit di lemaskan dengan lotion. . Mempertahankan posisi tirah baring. IV Mencegah terjadinya cedera fisik. jaringan yang terkene edema lebih mudah terkena trauma. 4. Tunjukkan objek dan minta klien untuk menyebutkan nama benda / barang. III Komonikasi verbal dapat kembali normal. 9. CATATAN PERKEMBANGAN NO. . Pengembangan program khusus untuk menemukan kebutuhan yang berarti. 3.00 Wita. . 3. 4. 5. I : Melanjutkan intervensi: 1. Mengevaluasi keadaan pupil. . Klien mungkin kehilangan kemampuan untuk memantau ucapan yang keluar dan tidak menyadari komonikasi yang dikeluarkannya tidak nyata.Kaji ketepatan penggunaan alat.Pertahankan tempat tidur pada posisi rendah dan pengaman terpasang.6. 3. 1. . 2. Memantau TD. Penggunaan alat bantu yang tidak tepat dapat menyebabkan regangan atau jatuh. Mintalah klien untuk mengikuti perintah sederhana. Lakukan tidakan mengurangi bahaya lingkungan seperti : .Resp: 16 x/menit. kurangi faktor resiko yang berkenaan dengan penggunaan alat bantu.Berkolaborasi pemberian obat: . . Menentukan daerah dan derajat kerusakancerebral yang terjadi dan kesulitan klien dalam berkomonikasi. 4. menciptakan lingkungan yang tenang. 4. 3. VI. 8. .GCS: 4.

. 2. Meningkatkan upaya untuk dapat menelan dengan mudah disertai dengan makan pisang atau minum air dan menstimulasi bibir untuk membuka/ menutup. 5. Mengkaji kemampuan pasien dalam mengunyah dan menelan makanan dan minuman. minum.Alinamin F 1x1 ampul/IV 2. . O: .3.Makanan dapat di habiskan ½ porsi dari yang disedia-kan.3.Distensi kandung kencing tidak ada.Jumat.Tanda infeksi tidak ada. I : 1. 2. .kan bahwa semua aktifitas pasien seperti makan..2. 4.Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien masih terpasang kateter.Makanan dapat dihabiskan ½ dari porsi yang di-sediakan.Tidak ada tanda-tanda luka tirah baring. Menempatkan bantal di daerah aksila untuk melakukan abduksi pada tangan. A : Inkontinensia refleks belum teratasi.Pasien dapat menghabiskan ½ bagian dari porsi yang disajikan.3. P : Lanjutkan intervensi 1. . P : 1. Mengkaji pola ber-kemih. 30-03-2002 Pukul: 15.30 Wita II S: Keluarga pasien mengatakan pasien sudah mulai banyak makan. .Ekstremitas kiri atas dan bawah masih terjadi kelemahan tonus otot. P : Hentikan intervensi. O : . O : .30 Wita IV S : . .aktifitas untuk duduk dibantu. 4. P : Lanjutkan intervensi 1. BAK dan BAB dibantu. O : .4.2. Memberikan makanan dalam porsi kecil tapi sering. Jumat.Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien tidak dapat bangun ataupun duduk tanpa bantuan. .kan minum ½ gelas belimbing. .Pasien masih terpasang kateter. .29-03-2002 Pukul 13.Pasien mengatakan masih belum dapat mengontrol refleks berkemih. 3. E : . 4.Keluarga mengata.Setelah menelan pasien tidak lagi memegangi lehernya.Pasien mengatakan sudah mulai dapat makan banyak.Pasien masih terpasang kateter. 5. P : Lanjutkan intervensi 1.Keluarga pasien mengatakan sudah dapat minum ½ gelas. .30 Wita.4. E : . Mengkaji derajat imobilisasi dengan skala ketergantungan.Pasien dapat mengunyah makanan dengan perlahan.5. 3. Membantu mengembangkan keseimbangan duduk/bantu duduk di sisi tempat tidur. 2.29-03-2002 Pukul:10. A : Perubahan nutrisi dapat diatasi. Jumat.2. 3. E : . darah atau bau tidak enak pada urine. A : Kerusakan mobilitas fisik belum teratasi. Mengobservasi adanya tanda-tanda infeksi seperti awan. 29-03-2002 Pukul: 13.Pasien hanya dapat berbaring ke kiri dan ke kanan. III S : . Melakukan latihan ROM aktif maupun pasif. 3. .Jumlah urine 750 cc. . Meninggikan kepala pada tempat tidur selama makan.Skala ketergantungan: 4. .Pasien mengata.00 Wita. Sabtu. A: Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan dapat diminmalkan. Mempalpasi adanya distensi kandung kemih.Makan dan minum dibantu/disuapi. Mengubah posisi minimal setiap 2 jam. I : 1. II S : . 20 .

P : 1.Pasien masih menggunakan kateter.Tidak ada distensi kandung kemih.Tanda infeksi tidak diemukan. Melakukan latihan ROM aktif maupun pasif. . 30-03-2002 Pukul 17. Mengobservasi adanya tanda infeksi. P : Lanjutkan intervensi 1. 3. IV S : . 30-03-2002 Pukul.kan masih belum mampu mengontrol refleks berkemih. O : . 16. .5. BAK dan BAB masih dibantu.Skala ketergantungan: 4.2. 4.4. Mengkaji derajat imobilisasi dengan skala ketergantungan. P : 1. 2. Melakukan palpasi adanya distensi pada kandung kemih. 3. III S : . Mengkaji pola berkemih.3.Ekstremitas kiri atas dan bawah masih terjadi kelemahan. E : . . Sabtu. minum.Tidak ada tanda-tanda luka tirah baring. Membantu mengembangkan keseimbangan duduk/bantu duduk di sisi tempat tidur. .2. A : Kerusakan mobilitas fisik belum teratasi.Keluarga pasien mengatakan bahwa semua aktifitas pasien seperti makan. 21 . A : Inkontinensia refleks belum dapat diatasi. E : . .Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien masih terpasang kateter. Sabtu. 5. O : . Mengubah posisi minimal setiap 2 jam. .Pasien hanya dapat berbaring ke kiri dan ke kanan.00 Wita.Pada ekstremitas sinistra bagian atas dan bawah masih hemiparese.Pasien mengata.3. P : Lanjutkan intervensi 1.00 Wita. 2.I:6. Menempatkan bantal di daerah aksila untuk melakukan abduksi pada tangan.Pasien masih menggunakan kateter. 7.

Thrombosis ini terjadi pada pembuluh darah yang mengalami oklusi sehingga menyebabkan iskemi jaringan otak yang dapat menimbulkan oedema dan kongesti di sekitarnya. 22 .Thrombosis biasanya terjadi pada orang tua yang sedang tidur atau bangun tidur.ah thrombosis. Insufisiensi suplai darah disebabkan oleh trombus. terhadap embolisme berasal dari tempat lain dalam tubuh. 1995). Thrombosis Cerebral.Tanda dan gejala neurologis seringkali memburuk pada 48 jam sete.LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN STROKE DEFINISI Cedera serebrovaskular atau stroke meliputi awitan tiba-tiba defisit neurologis karena insufisiensi suplai darah ke suatu bagian dari otak. (1989) Stroke adalah disfungsi neurologi akut yang disebabkan oleh gangguan aliran darah yang timbul secara mendadak dengan tanda dan gejala sesuai dengan daerah fokal pada otak yang terganggu. ETIOLOGI Beberapa keadaan yang dapat menyebabkan stroke antara lain : 1. Hal ini dapat terjadi karena penurunan aktivitas simpatis dan penurunan tekanan darah yang dapat menyebabkan iskemi serebral. biasanya sekunder terhadap arterisklerosis. atau terhadap perdarahan akibat ruptur arteri (aneurisma)(Lynda Juall Carpenito. Menurut WHO.

Aneurisma Berry. yang disertai perdarahan subarachnoid. oedema. b. Hipoksia setempat a. tekanan darah terlalu tinggi. Penyebab haemorhagic. Penyebab timbulnya thrombosis. b. Akibat adanya kerusakan pada arteri. 1. biasanya defek kongenital. menyebabkan terbentuknya gumpalan-gumpalan pada endocardium. Aneurisma myocotik dari vaskulitis nekrose dan emboli septis. Penyebab emboli MCI. dan mungkin herniasi otak. Perdarahan ini dapat terjadi karena atherosklerosis dan hypertensi. a. Myokard infark c. heart tidak teratur atau jenis penyakit jantung lainnya. suplai darah menurun pada ektremitas. polisitemia. FAKTOR RESIKO Faktor-faktor resiko stroke dapat dikelompokkan sebagai berikut : 1. Penyebab perdarahan otak yang paling lazim terjadi : a. e. Beberapa keadaan dibawah ini dapat menimbulkan emboli : a. Vasokontriksi arteri otak disertai sakit kepala migrain.. Pada umumnya emboli berasal dari thrombus di jantung yang terlepas dan menyumbat sistem arteri serebral. Hypercoagulasi pada polysitemia Darah bertambah kental. Ruptur arteriol serebral. TIA. Manifestasi klinis atherosklerosis bermacam-macam. Merupakan tempat terbentuknya thrombus. hipertensi dan DM. yairtu usia. keadaan aritmia menyebabkan berbagai bentuk pengosongan ventrikel sehingga darah terbentuk gumpalan kecil dan sewaktu-waktu kosong sama sekali dengan mengeluarkan embolus-embolus kecil. sehingga terjadi infark otak. Hypoksia Umum a. jaringan otak tertekan.Inggris bahwa penduduk yang mengalami stroke 23 .Fibrilasi. Dari hasil data penelitian di Oxford. Akibat pecahnya pembuluh darah otak menyebabkan perembesan darah kedalam parenkim otak yang dapat men gakibatkan penekanan. Oklusi mendadak pembuluh darah karena terjadi thrombosis. c. pengobatan dengan anti koagulan ) 5. pergeseran dan pemisahan jaringan otak yang berdekatan . Kerusakan dapat terjadi melalui mekanisme berikut : Lumen arteri menyempit dan mengakibatkan berkurangnya aliran darah. Endokarditis oleh bakteri dan non bakteri. Haemorhagi Perdarahan intrakranial atau intraserebral termasuk perdarahan dalam ruang subarachnoid atau kedalam jaringan otak sendiri. 4. akibat hipertensi yang menimbulkan penebalan dan degenerasi pembuluh darah. Hipertensi yang parah b. Cardiac output turun akibat aritmia 1. d. Bukti-bukti yang menyatakan telah terjadi kerusakan pembuluh darah arteri sebelumnya : penyakit jantung angina.Beberapa keadaan yang dapat menyebabkan thrombosis otak : a. Cardiac Pulmonary Arrest c. 1. lemak dan udara. Atherosklerosis Atherosklerosis adalah mengerasnya pembuluh darah serta berkurangnya kelenturan atau elastisitas dinding pembuluh darah. Malformasi arteriovenous. Emboli Emboli serebral merupakan penyumbatan pembuluh darah otak oleh bekuan darah. Katup-katup jantung yang rusak akibat Rheumatik Heart Desease. Spasme arteri serebral .sehingga otak akan membengkak. kemudian melepaskan kepingan thrombus (embolus) Dinding arteri menjadi lemah dan terjadi aneurisma kemudian robek dan terjadi perdarahan. sehingga darah arteri langsung masuk vena. 3. d.(RHD) b. Emboli tersebut berlangsung cepat dan gejala timbul kurang dari 10-30 detik. Kelainan katup. b. peningkatan viskositas /hematokrit meningkat dapat melambatkan aliran darah serebral. Aneurisma fusiformis dari atherosklerosis. Arteritis( radang pada arteri ) 1. terjadi hubungan persambungan pembuluh darah arteri. aneurisma pada arteri dan penurunan faktor pembekuan darah (leukemia. 2.

Walaupun memang latihan yang terlalu berat dapat menimbulkan MCI. Luasnya infark bergantung pada faktor-faktor seperti lokasi dan besarnya pembuluh darah dan adekuatnya sirkulasi kolateral terhadap area yang disuplai oleh pembuluh darah yang tersumbat. atau darah dapat beku pada area yang stenosis. Atherosklerotik sering/cenderung sebagai faktor penting terhadap ortak. baru bangun tidur atau di pagi hari. b.CVA. 1. TIA 24% 4. Proses dapat berjalan 24 jam atau beberapa hari. Thrombus dapat pecah dari dinding pembuluh darah terbawa sebagai emboli dalam aliran darah. Heart Beat tidak teratur 14% 6. Tidak terjadi perdarahan namun terjadi iskemia yang menimbulkan hipoksia dan selanjutnya dapat timbul edema sekunder .disebabkan kondisi-kondisi sebagai berikut : 1. Thrombus mengakibatkan . namun tidak ada bukti secara medis yang menyatakan hal ini. biasanya terjadi saat setelah lama beristirahat. Latihan. Kesadaran umummnya baik. Klasifikasi: 1. Dinyatakan kegemukan menimbulkan resiko yang lebih besar. orang mengatakan bahwa latihan dapat mengurangi resiko terjadinya stroke. 2.Stroke dapat diklasifikasikan menurut patologi dan gejala kliniknya. Oklusi pada pembuluh darah serebral oleh embolus menyebabkan edema dan nekrosis diikuti thrombosis. Seks dan seksual intercouse. Dengan berkurangnya edema pasien mulai menunjukan perbaikan. Biasanya kejadiannya saat melakukan aktivitas atau saat aktif. emboli. 1. 5. PATOFISIOLOG Infark serbral adalah berkurangnya suplai darah ke area tertentu di otak. Obesitas. Edema dapat berkurang dalam beberapa jam atau kadang-kadang sesudah beberapa hari. Stroke Non Haemorhagic Dapat berupa iskemia atau emboli dan thrombosis serebral. Namun dalam penelitian tersebut tidak ada bukti yang menyatakan hal tersebut berkaitan secara langsung. Suplai darah ke otak dapat berubah (makin lmbat atau cepat) pada gangguan lokal (thrombus. Jika terjadi septik infeksi akan meluas pada dinding pembukluh darah maka akan terjadi abses atau ensefalitis . Riwayat keluarga. Iskemia jaringan otak yang disuplai oleh pembuluh darah yang bersangkutan. Iskemik Heart Attack 30% 3. jika tidak terjadi perdarahan masif. Stroke involusi: stroke yang terjadi masih terus berkembang dimana gangguan neurologis terlihat semakin berat dan bertambah buruk. namun bisa juga terjadi saat istirahat. adalah: 1. Area edema ini menyebabkan disfungsi yang lebih besar daripada area infark itu sendiri. c. Sesuai dengan istilahnya stroke komplit dapat diawali oleh serangan TIA berulang. memang merokok dapat merusak arteri tetapi tidak ada bukti kaitan antara keduanya itu. yaitu : a. Gejala yang timbul akan hilang dengan spontan dan sempurna dalam waktu kurang dari 24 jam. Stroke Haemorhagi. DM 9% Kemudian ada yang menunjukan bahwa yang selama ini dianggap berperan dalam meningkatkan prevalensi stroke ternyata tidak ditemukan pada penelitian tersebut diantaranya. Karena thrombosis biasanya tidak fatal. 2. Merupakan perdarahan serebral dan mungkin perdarahan subarachnoid. Kesadaran pasien umumnya menurun. pria dan wanita mempunyai resiko yang sama terkena serangan stroke tetapi untuk MCI jelas pria lebih banyak daripada wanita. b. atau jika sisa infeksi berada pada pembuluh darah yang tersumbat menyebabkan 24 . Edema dan kongesti disekitar area. Stroke komplit: dimana gangguan neurologi yang timbul sudah menetap atau permanen . 4. Penyakit arteri lain 23% 5. Disebabkan oleh pecahnya pembuluh darah otak pada daerah otak tertentu. perdarahan dan spasme vaskuler) atau oleh karena gangguan umum (hipoksia karena gangguan paru dan jantung). 3. thrombus dapat berasal dari flak arterosklerotik . Menurut perjalanan penyakit atau stadiumnya: a. Merokok. Tekanan darah tinggi tetapi tidak diketahui 50-60% 2. TIA ( Trans Iskemik Attack) gangguan neurologis setempat yang terjadi selama beberapa menit sampai beberapa jam saja. dimana aliran darah akan lambat atau terjadi turbulensi.

Perdarahan pada otak lebih disebabkan oleh ruptur arteriosklerotik dan hipertensi pembuluh darah. Perdarahanintraserebral yang sangat luas akan menyebabkan kematian dibandingkan dari keseluruhan penyakit cerebro vaskuler. Hal iniakan me yebabkan perdarahan cerebral. jika aneurisma pecah atau ruptur. +/Hemiparese ++ Gangguan saraf otak + RETENSI AIR aktifitas elektrolit PSA 1-2 menit Sangat hebat Menurun sementara Sering fokal +++ +/+++ Perbedaan antara infark dan perdarahan otak sebagai berikut : GEJALA(ANAMNESA) INFARK Permulaan Sub akut Waktu Bangun pagi Peringatan + 50% TIA Nyeri Kepala Kejang Kesadaran menurun Kadang sedikit Gejala Objektif Infark Koma +/Kaku kuduk Kernig pupil edema Perdarahan Retina Pemeriksaan PERDARAHAN Sangat akut Lagi aktifitas + ++ +++ Perdarahan ++ ++ + + + Laboratorium 25 . Perubahan irreversibel bila anoksia lebih dari 10 menit..dilatasi aneurisma pembuluh darah. Jika sirkulasi serebral terhambat. PATHOFISIOLOGI STROKE OKLUSI PENURUNAN PERFUSI JARINGAN CEREBRAL ISKEMIA HIPOKSIA Metebolisme anaerob terganggu Nekrosis jaringan otak VOLUME CAIRAN BERTAMBAH Asam laktat meningkat Pompa Na dan K gagal Na dan K influk EDEMA CEREBRA TIK meningkat Perbedaan perdarahan Intra Serebral(PIS) dan Perdarahan Sub Arachnoid (PSA) GEJALA PIS Timbulnya Dalam 1 jam Nyeri Kepala Hebat Kesadaran Menurun Kejang Umum Tanda rangsangan Meningeal. Perubahan disebabkan oleh anoksia serebral dapat reversibel untuk jangka waktu 4-6 menit. Anoksia serebral dapat terjadi oleh karena gangguan yang bervariasi salah satunya cardiac arrest. dapat berkembang anoksia cerebral.

Ugasi arteri karotis komunis di leher khususnya pada aneurisma. Mempertahankan saluran nafas yang paten yaitu lakukan pengisapan lendiryang sering. PENGOBATAN KONSERVATIF 1.Darah pada LP X foto Skedel Angiografi CT Scan. 1.Afasia dan mudah frustasi. 3. Merawat kandung kemih. Elektro encephalografi 3. Revaskularisasi terutama merupakan tindakan pembedahan dan manfaatnya paling dirasakan oleh pasien TIA. Evaluasi bekuan darah dilakukan pada stroke akut 4. oksigenasi. + + Kemungkinan pergeseran glandula pineal Aneurisma AVM. 2. PENGOBATAN PEMBEDAHAN Tujuan utama adalah memperbaiki aliran darah serebral : 1. 3. Berusaha menstabilkan tanda-tanda vital dengan : a. 1. Kelainan bidang pandang sebelah kanan. b. Mengontrol tekanan darah berdasarkan kondisi pasien. stenosi Densitas berkurang Jika dilihat bagian hemisfer yang terkena tanda dan gejala dapat berupa: 1. b. asetazolamid. Mengalami hemiparese kanan b. d. 2. Pemeriksaan Diagnostik 1. sedapat mungkin jangan memakai kateter. 3. papaverin intra arterial. Hemiparese sebelah kiri tubuh. Rontgen kepala dan medula spinalis 2. Anti agregasi thrombosis seperti aspirin digunakan untuk menghambat reaksi pelepasan agregasi thrombosis yang terjadi sesudah ulserasi alteroma. Scan) 6. 2. massa intra hemisfer/vasospasme. Disfagia global e. Massa intrakranial densitas bertambah Oklusi. Menempatkan pasien dalam posisi yang tepat. 26 . tetapi maknanya :pada tubuh manusia belum dapat dibuktikan. Punksi lumbal 4. harus dilakukan secepat mungkin pasien harus dirubah posisi tiap 2 jam dan dilakukan latihan-latihan gerak pasif. Magnetic Resonance Imaging PENATALAKSANAAN STROKE Untuk mengobati keadaan akut perlu diperhatikan faktor-faktor kritis sebagai berikut 1. Stroke hemisfer Kanan a. yaitu dengan membuka arteri karotis di leher. aminophilin. Penilaian buruk c. Dapat diberikan histamin. membantu pernafasan. Endosterektomi karotis membentuk kembali arteri karotis . Perilaku lambat dan sangat hati-hati c. Vasodilator meningkatkan aliran darah serebral ( ADS ) secara percobaan. kalau perlu lakukan trakeostomi. Angiografi 5. Berusaha menemukan dan memperbaiki aritmia jantung. Mempunyai kerentanan terhadap sisi kolateral sehingga kemungkinan terjatuh ke sisi yang berlawanan tersebut. Stroke yang Hemifer kiri a. termasuk usaha memperbaiki hipotensi dan hipertensi. Computerized Tomografi Scanning ( CT.

distensi abdomen. PRIORITAS KEPERAWATAN 1. sakit kepala. Mencegah dan meminimalkan komplikasi dan kelumpuhan permanen. 4. dan intrakranial. mudah marah. Latihan untuk pekerjaan rumah. Eliminasi Perubahan kebiasaan Bab. batuk. 2. 3. 2.ronchi. Keamanan Sensorik motorik menurun atau hilang mudah terjadi injury. pengobatan dan kebutuhan rehabilitasi. tenggorokan. infeksi pernafasan. Misalnya inkoontinentia urine. 10. 2. Kebutuhan sehari-hari terpenuhi baik oleh dirinya maupun orang lain. Berhubungan dengan paralisis: nyeri pada daerah punggung. Membantu pasien untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari. Meningkatkan perfusi serebri dan oksigenasi yang adekuat. Dan hipertensi arterial. anuria. komplikasi ini dapat dikelompokan berdasarkan 1. CHF. TUJUAN AKHIR KEPERAWATAN 1.Memberikan dukungan terhadap proses mekanisme koping dan mengintegrasikan perubahan konsep diri. daya sensori hilang. sinkope. 5. 3. Meningkatnya fungsi serebral dan menurunnya defisit neurologis. 9. 4. deformitas dan terjatuh 3. Pengertian 27 . 2. Ketidakmampuan berkomunikasi 11. mudah lelah. Memberikan informasi tentang proses penyakit. Interaksi sosial Gangguan dalam bicara. Mekanisme koping positip dan mampu merencanakan keadaan setelah sakit 5. vomiting. Pengaturan makanan c. Mengerti terhadap proses penyakit dan prognosis. suara usus menghilang. Aspirasi irreguler. disritmia. Makanan/caitan : Nausea. kabur. Tidak mampu menelan sampai ketidakmampuan mengatur kebutuhan nutrisi. Nyaman/nyeri Sakit kepala. lapang pandang menyempit. Perubahan persepsi dan orientasi. 4. Berhubungan dengan kerusakan otak : epilepsi dansakit kepala. Kelemahan dengan berbagai tingkatan. Mencegah/meminimalkan komplikasi. kesulitan untuk mengekspresikan diri. Hilangnya daya sensori pada bagian yang berlawanan dibagian ekstremitas dan kadang -kadang pada sisi yang sama di muka. 5. Aktivitas/istirahat : Klien akan mengalami kesulitan aktivitas akibat kelemahan. tegang pada otak/muka 8. Emosi labil. 7. Sirkulasi Adanya riwayat penyakit jantung. melindungi jalan nafas. Berhubungan dengan immobilisasi . dan susah tidur. nyeri pada daerah tertekan. di lidah. konstipasi dan thromboflebitis. perdarahan sub arachnoid. Neuro Sensori Pusing.KOMPLIKASI Setelah mengalami stroke pasien mungkin akan mengalmi komplikasi . pipi. Integritas Ego. dysfagia 6. Respirasi Ketidakmampuan menelan. Hidrocephalus PENGKAJIAN DATA DASAR 1. suara nafas. distensi kandung kemih. dyspalopia. Belajar mengajar a. respon yang tak tepat. polisitemia. hilangnya rasa. 4. hemiplegi. 3. prognosis. perubahan tingkah laku kelemahan. gangguan penglihatan. dan Bak.Pergunakan alat kontrasepsi b. dislokasi sendi. Asuhan Keperawatan Stroke Non Hemoragik A. Tidak mampu mengambil keputusan. paralisis. katup jantung. whezing. MCI.

Gejala itu muncul bervariasi. Gejala timbul lebih dari 24 jam dan ini dissebut reversible ischemic neurologic defisit (RIND). Peningkatan hematokrit ( resiko infark serebral) 6. 1996). baik fokal maupun menyeluruh (global). 2002. Hal ini disebut Transient ischemic attack (TIA). Serangan bisa muncul lagi dalam wujud sama. merkok. Marilynn.1996. atau berakhir dengan maut. hal 2131). Stroke adalah manifestasi klinik dari gangguan fungsi serebral. 2. penyakit jantung kongestif) 3. Suzanne. hematoma. Penyalahgunaan obat ( kokain) 9.Stroke atau cedera cerebrovaskuler adalah kehilangan fungsi otak yang diakibatkan oleh berhentinya suplai darah ke bagian otak sering ini adalah kulminasi penyakit serebrovaskuler selama beberapa tahun. Pungsi Lumbal o Menunjukan adanya tekanan normal. E. Angiografi serebral membantu menentukan penyebab stroke secara spesifik seperti perdarahan atau obstruksi arteri.2000). yang berlangsung dengan cepat. Trombosis (bekuan cairan di dalam pembuluh darah otak). Sinar X Tengkorak : Menggambarkan perubahan kelenjar lempeng pineal. CT Scan Memperlihatkan adanya edema . Konsumsi alkohol (Smeltzer C. fibrilasi atrium. hemoragik. 3. Iskemia (Penurunan aliran darah ke area otak). Suzanne. iskemia dan adanya infark.(Smeltzer C. hal 67). Kontrasepasi oral( khususnya dengan disertai hipertensi. 6. memperberat atau malah menetap. Gangguan peredaran darah diotak (GPDO) atau dikenal dengan CVA ( Cerebro Vaskuar Accident) adalah gangguan fungsi syaraf yang disebabkan oleh gangguan aliran darah dalam otak yang dapat timbul secara mendadak ( dalam beberapa detik) atau secara cepat ( dalam beberapa jam ) dengan gejala atau tanda yang sesuai dengan daerah yang terganggu. 4. C. berlangsung lebih dari 24 jam. Ultrasonografi Dopler : Mengidentifikasi penyakit arteriovena.(DoengesE. Etiologi Penyebab-penyebabnya antara lain: 1. Penyakit kardiovaskuler: arteria koronaria. Kolesterol tinggi 4. gagal jantung kongestif. Sementara. Sementara Timbul hanya sebentar selama beberapa menit sampai beberapa jam dan hilang sendiri dengan atau tanpa pengobatan. tanpa ditemukannya penyebab selain daripada gangguan vascular. B.(Harsono. 4. Sudah menetap/permanen (Harsono. 3. 5. Gejala makin lama makin berat (progresif) Hal ini desebabkan gangguan aliran darah makin lama makin berat yang disebut progressing stroke atau stroke inevolution. dan kadar estrogen tinggi) 8. Hipertensi 2. o Tekanan meningkat dan cairan yang mengandung darah menunjukan adanya perdarahan. Faktor resiko pada stroke 1. MRI : Menunjukan daerah yang mengalami infark. 2. (Smeltzer C. Embolisme cerebral (bekuan darah atau material lain). Obesitas 5. 3. Suzanne. Diabetes Melitus (berkaitan dengan aterogenesis terakselerasi) 7. D. Manifestasi Klinis Gejala ± gejala CVA muncul akibat daerah tertentu tak berfungsi yang disebabkan oleh terganggunya aliran darah ke tempat tersebut. bergantung bagian otak yang terganggu. 2002).namun lebih dari 24 jam. 2. Pemeriksaan Penunjang 1. Gejalagejala itu antara lain bersifat:: 1. 28 . 2002 dalam ekspresiku-blogspot 2008).

 Gangguan penglihatan. femoral dan arteri iliaka atau aorta abdominal.  Kehilangan sensasi lidah . o Integritas ego Data Subyektif:  Perasaan tidak berdaya. kulit dan membran mukosa pucat. Asuhan Keperawatan Pada Pasien Dengan Stok Non Hemoragic (SNH) A. Anti koagulan: Mencegah memberatnya trombosis dan embolisasi. Suzanne. timbulnya pernapasan yang sulit dan / atau tak teratur. hal 2131). Pengkajian 1.  Kesulitan berekspresi diri. Diuretika : untuk menurunkan edema serebral. disritmia. pipi . disritmia. o Circulation. 1. Data obyektif:  Problem dalam mengunyah (menurunnya reflek palatum dan faring) 29 . kehilangan sensasi atau paralysis.  Nausea / vomitus menandakan adanya PTIK. kesediahan . Adanya sumbatan/obstruksi jalan napas oleh adanya penumpukan sekret akibat kelemahan reflek batuk. kelemahan umum. bunyi jantung normal pada tahap dini.  Mudah lelah. hipotensi terjadi pada tahap lanjut.  Perubahan tonus otot ( flaksid atau spastic). disfagia. kesulitan istirahat (nyeri atau kejang otot).  Riwayat DM. perubahan EKG  Pulsasi : kemungkinan bervariasi  Denyut karotis. hilang harapan. 2002. o Breathing. kegembiraan. Peningkatan lemak dalam darah. kelemahan. Penatalaksanaan 1. TD dapat normal atau meningkat . o Eliminasi Data Subyektif:  Inkontinensia. sianosis pada tahap lanjut. Pengkajian Primer o Airway.G. Data obyektif:  Perubahan tingkat kesadaran. 2. o Sirkulasi Data Subyektif:  Riwayat penyakit jantung (penyakit katup jantung. Data obyektif:  Emosi yang labil dan marah yang tidak tepat. suara nafas terdengar ronchi /aspirasi. (Smeltzer C. paraliysis (hemiplegia). Pengkajian Sekunder o Aktivitas dan istirahat. dingin. tidak adanya suara usus(ileus paralitik) o Makan/ minum Data Subyektif:  Nafsu makan hilang. anuria  Distensi abdomen (kandung kemih sangat penuh). Data obyektif:  Hipertensi arterial  Disritmia. takikardi. polisitemia. tenggorokan. gagal jantung . endokarditis bacterial). Data Subyektif:  kesulitan dalam beraktivitas . Kelemahan menelan/ batuk/ melindungi jalan napas.

Diagnosa Keperawatan 1. dan wajah yang pernah dikenali. perhatian sedikit terhadap keamanan. edema serebral. global / kombinasi dari keduanya. stimuli taktil.  Kehilangan kemampuan mengenal atau melihat. Pola nafas tak efektif berhubungan dengan adanya depresan pusat pernapasan. Perubahan perfusi jaringan serebral b. flaksid/ paralysis hipotonik. kesemutan/kebas. berkurang kesadaran diri. ketegangan otot / fasial.  Reaksi dan ukuran pupil : tidak sama dilatasi dan tak bereaksi pada sisi ipsi lateral. Intervensi Diagnosa Keperawatan 1.  Tidak mampu mengenali objek. pendengaran.  Sentuhan : kehilangan sensor pada sisi kolateral pada ekstremitas dan pada muka ipsilateral (sisi yang sama). sisi yang terkena terlihat seperti lumpuh/mati.  Apraksia : kehilangan kemampuan menggunakan motorik. hilang kewasadaan terhadap bagian tubuh yang sakit. perdarahan.  Kelemahan.  Nyeri kepala : pada perdarahan intra serebral atau perdarahan sub arachnoid. edema serebral. Kerusakan mobilitas fisik b. kesulitan untuk melihat objek. Respirasi Data Subyektif:  Perokok (factor resiko).  Afasia (kerusakan atau kehilangan fungsi bahasa). : Perubahan perfusi jaringan serebral b. spasme pembuluh darah serebral. perdarahan. Marilynn.d keterlibatan neuromuskuler. reseptif / kesulitan berkata kata komprehensif. gangguan tingkah laku (seperti: letergi. spasme pembuluh darah serebral.  Perubahan persepsi terhadap tubuh.  Gangguan berespon terhadap panas. parestesia.d terputusnya aliran darah : penyakit oklusi. dan dingin/gangguan regulasi suhu tubuh. Kriteria Hasil : 30 . (Doenges E. genggaman tangan tidak imbang. Keamanan Data obyektif:  Motorik/sensorik : masalah dengan penglihatan. Nyeri / kenyamanan Data Subyektif:  Sakit kepala yang bervariasi intensitasnya.  Ekstremitas : kelemahan / paraliysis (kontralateral) pada semua jenis stroke. B. 2. kata.o o o o o   Obesitas (faktor resiko). C. gelisah. Interaksi social Data obyektif: Problem berbicara.2000). Kerusakan perceptual / kognitif. berkurangnya reflek tendon dalam (kontralateral). menyerang) dan gangguan fungsi kognitif.  Penglihatan berkurang. Data obyektif:  Tingkah laku yang tidak stabil. ketidakmampuan berkomunikasi. kemungkinan ekspresif/ kesulitan berkata kata. Data obyektif:  Status mental : koma biasanya menandai stadium perdarahan.  Wajah: paralisis / parese (ipsilateral).  Gangguan dalam memutuskan.  Gangguan rasa pengecapan dan penciuman. warna. apatis. paralysis spastis.d terputusnya aliran darah : penyakit oklusi. kelemahan. 3. Sensori Neural Data Subyektif:  Pusing / syncope (sebelum CVA / sementara selama TIA).

d kerusakan batuk. o Pertahankan tirah baring . o Pantau penurunan bunyi nafas. o Berikan oksigenasi sesuai advis. reflek batuk dan sekresi. o Auskultasi bunyi nafas.  Antihipertensi. o Berikan instruksi untuk latihan nafas dalam. o Bunyi napas bersih saat auskultasi. o Bantu meningkatakan fungsi. atur kunjungan sesuai indikasi. o Tidak terdapat tanda distress pernapasan.  Manitol. Menampakan stabilisasi tanda vital dan tidak ada PTIK. : Ketidakefektifan bersihan jalan napas b. o Pastikan kepatenan O2 binasal. o Monitor dan catat status neurologist secara teratur. o Bantu untuk mengubah pandangan . o o o Diagnosa Keperawatan 2.Terpelihara dan meningkatnya tingkat kesadaran. isoxsuprine. o Berikan posisi yang nyaman : semi fowler. o Kepala dielevasikan perlahan lahan pada posisi netral. o Ekspansi dada simetris. kognisi dan fungsi sensori / motor. o GDA dan tanda vital dalam batas normal. o Evaluasi pupil (ukuran bentuk kesamaan dan reaksi terhadap cahaya). Peran pasien menampakan tidak adanya kemunduran / kekambuhan. misal aminocaproic acid (amicar). o Monitor tanda tanda vital. sediakan lingkungan yang tenang . o Pantau BGA dan Hb sesuai indikasi. Intervensi: o Kaji dan pantau pernapasan. ketidakmampuan mengatasi lendir. irama. missal cyclandelate. Kriteria Hasil: o Pasien memperlihatkan kepatenan jalan napas. termasuk bicara jika pasien mengalami gangguan fungsi. misalnay pandangan kabur. o Berikan medikasi sesuai indikasi :  Antifibrolitik. Intervensi : o Kaji frekuensi. o Berikan suplemen oksigen sesuai indikasi. Intervensi : Independen o Tentukan factor factor yang berhubungan dengan situasi individu/ penyebab koma / penurunan perfusi serebral dan potensial PTIK. o Penghisapan sekresi. : Pola nafas tak efektif berhubungan dengan adanya depresan pusat pernapasan Tujuan : o Pola nafas pasien efektif Kriteria Hasil: o RR 18-20 x permenit o Ekspansi dada normal.  Vasodilator perifer. perubahan lapang pandang / persepsi lapang pandang. Diagnosa Keperawatan 3. 31 . o Auskultasi dada untuk mendengarkan bunyi jalan napas setiap 4 jam. o Posisikan tubuh dan kepala untuk menghindari obstruksi jalan napas dan memberikan pengeluaran sekresi yang optimal. kedalaman pernafasan.

6. Stroke non hemoragik dapat juga diklasifikasikan berdasarkan perjalanan penyakitnya. 4. Stroke non hemoragik Dapat berupa iskemia. B. 3. yaitu : o TIA¶S (Trans Ischemic Attack) Yaitu gangguan neurologist sesaat. Tidak terjadi perdarahan. Umumnya terjadi pada saat melakukan aktifitas.Stroke A. o Stroke Komplit Gangguan neurologist yang timbul bersifat menetap atau permanent. Pada daerah penipisan dengan maneuver tertentu dapat menimbulkan perdarahan. beberapa menit atau beberapa jam saja dan gejala akan hilang sempurna dalam waktu kurang dari 24 jam. Kelainan jantung / penyakit jantung Paling banyak dijumpai pada pasien post MCI. 7. Usia lanjut Pada usia lanjut terjadi proses kalsifikasi pembuluh darah. Kerusakan kerja jantung akan menurunkan kardiak output dan menurunkan aliran darah ke otak. o Rind (Reversible Ischemic Neurologis Defict) Gangguan neurologist setempat yang akan hilang secara sempurna dalam waktu 1 minggu dan maksimal 3 minggu. Pengertian Stroke adalah deficit neurologist akut yang disebabkan oleh gangguan aliran darah yang timbul secara mendadak dengan tanda dan gejala sesuai dengan daerah fokal otak yang terkena (WHO. termasuk pembuluh darah otak. yaitu : 1. kesadaran umumnya baik dan terjadi proses edema otak oleh karena hipoksia jaringan otak. atrial fibrilasi dan endokarditis. 2. 32 . o Stroke in Volution Stroke yang terjadi masih terus berkembang dimana gangguan yang muncul semakin berat dan bertambah buruk. Peningkatan kolesterol (lipid total) Kolesterol tubuh yang tinggi dapat menyebabkan aterosklerosis dan terbentuknya embolus dari lemak. 5. 2. Proses ini biasanya berjalan dalam beberapa jam atau beberapa hari. spasme ataupun thrombus pembuluh darah otak. Aneurisma pembuluh darah cerebral Adanya kelainan pembuluh darah yakni berupa penebalan pada satu tempat yang diikuti oleh penipisan di tempat lain. dapat disebabkan oleh aterosklerosis atau sebaliknya. Hipertensi. yeitu terjadinya peningkatan viskositas darah sehingga memperlambat aliran darah khususnya serebral dan adanya kelainan microvaskuler sehingga berdampak juga terhadap kelainan yang terjadi pada pembuluh darah serebral. Diabetes mellitus (DM) Penderita DM berpotensi mengalami stroke karena 2 alasan.Asuhan Keperawatan . 1989). Stroke hemoragik Terjadi perdarahan cerebral dan mungkin juga perdarahan subarachnoid yeng disebabkan pecahnya pembuluh darah otak. Proses ini dapat menimbulkan pecahnya pembuluh darah atau timbulnya thrombus sehingga dapat mengganggu aliran darah cerebral. emboli. Ddisamping itu dapat terjadi proses embolisasi yang bersumber pada kelainan jantung dan pembuluh darah. Klasifikasi stroke Berdasarkan proses patologi dan gejala klinisnya stroke dapat diklasifikasikan menjadi : 1. namun juga dapat terjadi pada saat istirahat. Kesadaran umumnya menurun dan penyebab yang paling banyak adalah akibat hipertensi yang tidak terkontrol. Etiologi Ada beberapa factor risiko stroke yang sering teridentifikasi. C. Polocitemia Pada policitemia viskositas darah meningkat dan aliran darah menjadi lambat sehingga perfusi otak menurun. Umumnya terjadi setelah beristirahat cukup lama atau angun tidur.

Daerah arteri serebri posterior o Nyeri spontan pada kepala o Afasia bila mengenai hemisfer dominant (35-50%) 5. Emboli disebabkan oleh embolus yang berjalan menuju arteri serebral melalui arteri karotis. Perdarahan otak dapat ddisebabkan oleh pecahnya dinding pembuluh darah oleh emboli. aliran darah ke area thrombus menjadi berkurang. atau apraksia tergantung hemisfer mana yang terkena 4. D. Tanda dan gejala Tanda dan gejala yang muncul sangat tergantung pada daerah dan luasnya daerah otak yang terkena. Stroke hemoragik Pembuluh darah otak yang pecah menyebabkan darah mengalir ke substansi atau ruangan subarachnoid yang menimbulkan perubahan komponen intracranial yang seharusnya konstan. Daerah arteri serebri anterior akan menimbulkan gejala: o hemiplegia dan hemianesthesia kontralateral terutama tungkai (30%-80%) o inkontinensia urin. Stroke hemisfer kanan o Hemiparese sebelah kiri tubuh o Penilaian buruk o Mempunyai kerentanan terhadap sisi kontralateral sebagai kemungkinan terjatuh ke sisi yang berlawanan 2.8. menyebabkan iskemia kemudian menjadi kompleks iskemia akhirnya terjadi infark pada jaringan otak. Terjadinya blok pada arteri tersebut menyebabkan iskemia yang tiba-tiba berkembang cepat dan terjadi gangguan neurologist fokal. afasia. 1. Perokok Pada perokok akan timbul plaque pada pembuluh darah oleh nikotin sehingga terjadi aterosklerosis. darah yang mengalir ke substansi otak atau ruang subarachnoid dapat menyebabkan edema.40% o Konfuse : 45% dari pasien biasanya sadar 2. spasme pembuluh darah otak dan penekanan pada daerah tersebut menimbulkan aliran darah berkurang atau tidak ada sehingga terjadi nekrosis jaringan otak. E. emosi labil) Apabila dilihat bagian hemisfer mana yang terkena. Daerah vertebra basiler akan menimbulkan : o Sering fatal karena mengenai pusat-pusat vital di batang otak o Hemiplegia alternans atau tetraplegia o Kelumpuhan pseudobulbar (kelumpuhan otot mata. Trombus umumnya terjadi karena berkembangnya aterosklerosis pada dinding pembuluh darah. Obesitas Pada obesitas dapat terjadi hipertensi dan peningkatan kadar kolesterol sehingga dapat mengakibatkan gangguan pada pembuluh darah. kesulitan menelan. Adanya perubahan komponen intracranial yang tidak dapat dikompensasi tubuh akan menimbulkan peningkatan TIK yang bila berlanjut akan menyebabkan herniasi otak sehingga timbul kematian. gejala dapat berupa : 1. sehingga arteri menjadi tersumbat. Stroke non hemoragik Iskemia disebabkan oleh adanya penyumbatan aliran darah otak oleh thrombus atau embolus. Pengaruh terhadap status mental o Tidak sadar : 30% . Daerah arteri serebri media. salah satunya pembuluh drah otak. 2. arteri karotis interna akan menimbulkan: o Hemiplegia kontralateral yang disertai hemianesthesia (30%-80%) o Afasia bila mengenai hemisfer dominant (35%-50%) o Apraksia bila mengenai hemisfer non dominant(30%) 3. 10. Kurang aktivitas fisik Kurang aktivitas fisik dapat juga mengurangi kelenturan fisik termasuk kelenturan pembuluh darah (embuluh darah menjadi kaku). 9. Patofisiologi 1. salah satunya pembuluh darah otak. Di samping itu. Stroke hemisfer kiri 33 .

Posisi kepala dan badan atas 20-30 derajat. 2. Bed rest 5. 2. bila perlu lakukan 8. Pencatatan segera tentang status neurologis dan intervensi surgical merupakan tindakan kritis guna pencegahan kematian pada phase ini. Laboratorium: mengarah pada pemeriksaan darah lengkap. Jika kesadaran menurun atau ada gangguan menelan sebaiknya dipasang NGT. Faktor 2 yang diperkirakan memberikan prognosa yang jelek adalah adanya intracranial hematoma. menurunkan TIK yang tinggi. 11. hematom dan bergesernya struktur otak 4. CT scan kepala untuk mengetahui lokasi dan luasnya perdarahan atau infark 3. penatalaksanaan pada pasien stroke adalah : 1. Penatalaksanaan medis Secara umum. Pemeriksaan diagnostic Pemeriksaan penunjang disgnostik yang dapat dilakukan adalah : 1. Segera setelah injury. termasuk gangguan kesadaran. dan bila perlu analisa gas darah. Penatalaksanaan spesifik berupa: o Stroke non hemoragik: asetosal. tindakan pembedahan. neuroprotektor. neuroprotektor. angiografi untuk mengetahui penyebab dan gambaran yang jelas mengenai pembuluh darah yang terganggu. elektrolit. 7. Pada umumnya kematian terjadi setelah segera setelah injury dimana terjadi trauma langsung pada kepala. kolesterol. Batasan trauma kepala digunakan terutama untuk mengetahui trauma cranicerebral. antikoagulan.o o o o o mengalami hemiparese kanan perilaku lambat dan sangat berhati-hati kelainan bidang pandang sebelah kanan disfagia global afasia mudah frustasi F. posisi miring jika muntah dan boleh dimulai mobilisasi bertahap jika hemodinamika stabil. Nutrisi per oral hanya diberikan jika fungsi menelan baik. obat hemoragik o Stroke hemoragik: mengobati penyebabnya. rata-rata 3 minggu setelah injury. Tanda-tanda vital diusahakan stabil 4. Kematian yang terjadi 3 minggu atau lebih setelah injury disebabkan oleh berbagai kegagalan sistem tubuh. 10. MRI untuk mengetahui adanya edema. Kematian yang terjadi dalam beberapa jam setelah trauma disebabkan oleh kondisi klien yang memburuk secara progresif akibat perdarahan internal. Kematian akibat trauma kepala terjadi pada tiga waktu setelah injury yaitu : 1. Bebaskan jalan nafas dan pertahankan ventilasi yang adekuat. Kateterisasi 9. gula darah dsb. Pemberian cairan intravena berupa kristaloid atau koloid dan hindari penggunaan glukosa murni atau cairan hipotonik. bila perlu diberikan ogsigen sesuai kebutuhan 3. infark. tengkorak atau otak. ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN TRAUMA KEPALA ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN TRAUMA KEPALA Head injury (Trauma kepala) termasuk kejadian trauma pada kulit kepala. atau perdarahan yang hebat dan syok. Dalam waktu 2 jam setelah injury 3. trombolisis. G. Kandung kemih yang penuh dikosongkan. Pertahankan keseimbangan cairan dan elektrolit. Koreksi adanya hiperglikemia atau hipoglikemia 6. 34 . 2.

Akan terjadi penurunan kesadaran. bradikardia. Peningkatan ICP terjadi bila terjadi edema serebral. Dapat pula terjadi hemiparese. dengan berkumpulnya asam laktat dan menurunnya konsumsi oksigen yang dapat menggangu fungsi sel. yaitu melakukan test glukosa pada cairan yang keluar yang biasanya positif.3/100. Beberapa cara untuk menggambarkan fraktur tulang tengkorak : a. Kontusio sering terjadi pada tulang tengkorak yang menonjol. Keadaan phatofisiologi secara nyata tidak diketahui. Apabila kondisi berangsur kembali. Pada concussion yang berat akan terjadi kejang-kejang dan henti nafas. biasanya berhubungan dengan kecelakaan kendaraan bermotor sehingga terjadi terputusnya axon dalam white matter secara 35 . Terjadi penurunan pH. Komplikasi yang cenderung terjadi pada fraktur tengkorak adalah infeksi intracranial dan hematoma sebagai akibat adanya kerusakan menigen dan jaringan otak. trauma langsung atau tidak. Apabila terjadi fraktur frontal atau orbital dimana cairan CSF disekitar periorbital (periorbital ecchymosis. mengantuk. Diperkirakan terdapat 3 juta orang di AS mengalami trauma kepala pada setiap tahun. Komplikasi utama robekan kepala ini adalah infeksi. tetapi banyak juga yang mengalami kesadaran kembali seperti biasanya. Diyakini bahwa kehilangan kesadaran sebagai akibat saat adanya stres/tekanan/rangsang pada reticular activating system pada midbrain menyebabkan disfungsi elektrofisiologi sementara. Fraktur tulang tengkoran sering terjadi pada trauma kepala. Pada umumnya trauma kepala disebabkan oleh kecelakaan lalu lintas atau terjatuh. hipotensi yang terjadi secara awal. Kondisi ini biasanya tidak terjadi kerusakan dari struktur otak dan merupakan keadaan ringan oleh karena itu disebut Minor Head Trauma. Commotio serebral : Concussion/commotio serebral adalah keadaan dimana berhentinya sementara fungsi otak. Sederhana. Tetapi bila cairan bercampur dengan darah ada kecenderungan akan positif karena darah juga mengadung gula. menghilangnya gerakan bola mata dan refleks pupil terhadap cahaya. abnormal respon motorik. peningkatan ICP. Ada dua metoda yang digunakan untuk menentukan keluarnya CSF dari mata atau hidung. Fraktur tulang tengkorak. Terbuka atau tertutup. sehubungan dengan aliran darah keotak. Diffuse axonal injury. 2. Jenis dan kehebatan fraktur tulang tengkorak bergantung pada kecepatan pukulan. Manifestasi lain yaitu nyeri kepala. Terjadi perdarahan vena. dengan atau tanpa kehilangan kesadaran. Fraktur dasar tengkorak dapat meyebabkan ecchymosis pada tonjolan mastoid pada tulang temporal (Battle¶s Sign). pucat. Pada fraktur linear dimana fraktur terjadi pada dasar tengkorak biasanya berhubungan dengan CSF. Contusio serebral Contusio didefinisikan sebagai kerusakan dari jaringan otak.000 orang. Amnesia segera akan terjadi. Garis patahan atau tekanan. Edema serebral puncaknya dapat terjadi pada 12 ± 24 jam setelah injury. Oleh karena kulit kepala banyak mengandung pembuluh darah dengan kurang memiliki kemampuan konstriksi. Robekan kulit kepala merupakan kondisi agak ringan dari trauma kepala. Robekan kulit kepala. Manifestasi contusio bergantung pada lokasi luasnya kerusakan otak. moentum. Gangguan kesadaran terjadi hanya beberapa detik atau beberapa jam. c. Metoda kedua dilakukan yaitu cairan ditampung dan diperhatikan gumpalan yang ada.peningkatan usia klien. remuk atau compound. Adalah injury pada otak dimana akselerasi-deselerasi injury dengan kecepatan tinggi. Bila ada CSF maka akan terlihat darah berada dibagian tengah dari cairan dan dibagian luarnya nampak berwarna kuning mengelilingi darah (Holo/Ring Sign). maka tingat kesadaranpun akan berangsur kembali tetapi akan memberikan gejala sisa. Edema serebral dapat terjadi sehingga mengakibatkan peningkatan tekanan ICP. Jenis Trauma Kepala : 1. hipoksemia dan hiperkapnea. perdarahan konjunctiva atau edema periorbital. sehingga banyak trauma kepala dengan perdarahan hebat. Angka kematian di AS akibat trauma kepala sebanyak 19. kedua whitw matter dan gray matter mengalami kerusakan. Fraktur yang terbuka atau tertutup bergantung pada keadaan robekan kulit atau sampai menembus kedalam lapisan otak. dan gangguan penglihatan seperti diplopia atau kekaburan penglihatan. pusing.bingung. Rhinorrhea (keluarnya CSF dari hidung) atau otorrhea (CSF keluar dari mata). b. dan hipotensi yang mengikuti keadaan penurunan tingkat kesadaran.

tidak ada reaksi pupil. gangguan respon okulomotorik. dan lumbal functie untuk mengkaji kemungkinan adanya perdarahan. atau kronik. Terjadi perdarahan antara dura mater dan lapisan arachnoid pada lapisan meningen yang membungkus otak. Sehubungan dengan contusio. Kehilangan kesadaran berlangsung segera. mual dan muntah. Pupil dilatasi. Asuhan keperawatan pada klien pada phase akut biasanya difukuskan pada mempertahankan pengaliran 36 . pembuluh darah pada sekitar midbrain akan mengalami perdarahan yang hebat pada midbrain. Injury Batang Otak Walaupun perdarahan tidak dapat dideteksi. Oleh karena subdural hematoma berhubungan dengan kerusakan vena. Monitor tekanan ICP. Pemeriksaan gas darah guna mengetahui kondisi oksigen dan CO2. Terjadinya pendarahan dalamn parenkim yang terjadi rata-rata 16 % dari head injury. Mengetahui jika klien kehilangan kesadaran akan membantu perawat untuk merencanakan tindakan keperawatan. monitor terapi guna menurunkan edema otak dan mempertahankan perfusi otak.meluas. dan banyak klien meninggal dunia. Somnolence. Pemberian kortikosteroid seperti hydrocortisone atau dexamethasone dapat diberikan untuk menurunkan inflamasi. Vena yang mengalir pada permukaan otak masuk kedalam sinus sagital merupakan sumber terjadinya subdural hematoma. Pemberian osmotik diuresis seperti mannitol digunakan untuk menurunkan edema serebral. Hematoma epidural sebagai keadaan neurologis yang bersifat emergensi dan biasanya berhubungan dengan linear fracture yang memutuskan arteri yang lebih besar. klien perlu diobservasi 1 ± 2 jam di bagian emergensi. enteral atau parenteral feeding. EEG. Asuhan keperawatan : Pengkajian riwayat terjadinya injury akan membantu guna memahami trauma craniocerebral. Klien dengan trauma kepala yang berat diperlukan untuk mempertahankan fungsi tubuh normal dan mencegah kecacatan yang nmenetap. sehingga menimbulkan perdarahan. lethargy. Jumlah sel darah. pengaturan posisi dan ROM exercise untuk mensegah konraktur dan mempertahankan mobilitas. Klien diatas usia 65 tahun dengan peningkatan ICP berisiko lebih tinggi meninggal dibanding usia lebih mudah. harus tinggal rawat di rumah sakit untuk dilakukan observasi. Subdural hematoma biasanya sebagai akibat adanya injury pada otak dan pada pembuluh darah. Hematoma menunjukkan tanda2 dalam waktu 48 jam setelah injury. CT Scan diperlukan untuk mendeteksi adanya contusio atau adanya diffuse axonal injury. Komplikasi : Epidural hematoma. Subakut biasanya terjadi dalam waktu 2 ± 14 hari setelah injury. Setelah terjadi perdarahan vena. Sebagai akibat perdarahan pada lapisan otak yang terdapat pada permukaan bagian dalam dari tengkorak. Klien yangmengalami DAI atau cuntusio sebaiknya tinggal rawat di rumah sakit dan dilakukan observasi ketat. Perdarahan masuk kedalam ruang epidural. Kronik subdural hematoma terjadi beberapa minggu atau bulan setelah injury. Prognosis jelek. Subdural hematoma dapat terjadi secara akut. Dapat juga diberikan infus. dan abnormal pola nafas. Venous epidural hematoma berhubungan dengan robekan pembuluh vena dan berlangsung perlahan-lahan. nyeri kepala. Klien dengan injury batang otak akan mengalami coma yang dalam . Pemeriksaan lain adalah MRI. Kehilangan tingkat kesadaran terjadi lebih dari 2 menit. glukosa serum dan elektrolit diperlukan untuk memonitor kemungkinan adanya infeksi atau kondisi yang berhubungan dengan lairan darah serebral dan metabolisma. dan bila hidup dengan keadaan persistent vegetative. Intracerebral Hematoma. Biasanya terjadi pada lobus frontal dan temporal yang mengakibatkan ruptur pembuluh darah intraserebral pada saat terjadi injury. confusio. Arterial hematoma terjadi pada middle meningeal artery yang terletak di bawah tulang temporal. Gejalanya adalah penurunan kesadaran. Pemeriksaan laboratorium dilakukan untuk memonitor hemodinamik dan mendeteksi edema serebral. Collaborative Care. kehilangan memory merupakan masalah kesehatan yang berhubungan dengan subdural hematoma. sehingga hematoma terjadi secara perlahan-lahan. Akibat robekan intaserebral hematoma atau intrasebellar hematoma akan terjadi subarachnoid hemorrhage. Subdural Hematoma. Bila terjadi perdarahan arteri maka hematoma akan cepat terjadi. Okdigen yang adekuat sangat diperlukan untuk mempertahankan metabolisma serebral. CO2 sangat beepengaruh untuk mengakibatkan vasodilator yang dapat mengakibatkan edema serebral dan peningkatan ICP. subdural hematoma nampak membesar. subakut. Tetapi bila disebabkan oleh kerusakan arteri maka kejadiannya secara cepat. Tanda lain yaitu bila terjadi konpressi jaringan otak maka akan terjadi peningkatan ICP menyebabkan penurunan tingkat kesadaran dan nyeri kepala.

GCS nilai 9 atau lebih. 4. refleks pupil terhadap cahaya baik. Monitor AGD. Diagnosa keperawatan : Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan Coma atau perdarahan masuk kedalam jalan nafas. 6. Temperatur kurang dari 38. Implementasi : 1. 13. Kaji RR setiap 1 ±2 jam. Monitor temperatur setiap setiap 2 jam. 8. 5. Pertahankan posisi kepala 30 derajat dan pertahankan posisi kepala secara netral dengan memasang bantal pasir. Respon motorik stabil atau peningkatan(gerakan lengan dan tungkai). gerakan tungkai. 7. pertahankan temperatur batas normal denganpemberian obat antiperetika. Robah posisi setiap 2 jam. 4. 6. ICP kurang dari 15 mmHg. 6. Kaji lebarnya pupil setiap 1 ± 4 jam. Lakukan suction oropharynx dan trachea setiap 1 ±2 jam. 9. Jalan nafas bagian atas bebas dari sekresi. 2.4 jam untuk mencegah adanya tekanan pada tonjolan tulang. ditandai dengan : 1. AGD normal ( PO2 diatas 90 mmHg dan PCO2 antara 30 ± 35 mmHg. Monitor input dan output urin. 9. Tujuan : Klien akan mempertahankan jalan nafas tetap efektif. 6. catat gerekan spntan atau upaya menghindari nyeri setiap 1 ± 4 jam. ditandai : 1. tekanan sistolik diatas 90 mmHg. 2.udara dan pola nafas. LOC stabil atau meningkat. Gerakan dada simetris. Posisi baring semi prone/posisi lateral. C. Pertahankan jalan nafas tetap bebas. 37 .5r3. Bantu atau pertahankan endotracheal tube. 7. dorsiflexion dan plantar flexion setiap 1 ± 4 jam. Cata vital sign setiap 1 ± 4 jam. 5. 12. 4. Berikan oksigen humidified. Diagnosa keperawatan : Gangguan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan hipotensi/intracranial hemorrhage/hematoma/atau injury lain.. dan mechanical ventilation (bila diperlukan). 3. Cek bunyi nafas dan gerakan dada. Banyak diagnosa keperawatan yang berhubungan dengan dengan hematoma intracranial atau sebagai akibat peningkatan ICP. 11. 3. 2. Tidak ada dispnea. Tujuan : Klien akan mempertahankan perfusi jaringan serebral yang adekuat. Asuhan keperawatan ditujukan untuk mengkaji secara terus menerus dan memonitoring fungsi neurologis pengaruhnya terhadap berbagai sistem tubuh. Laporkan jika ada kelainan/kemunduran yang terjadi. Lakukan massage setiap 2. Kaji gerakan ekstraokuler setiap 1 ± 4 jam. tracheostomy. Kaji LOC. Pertahankan jalan udara bebas. Monitor kondisi kardiovaskular dan pernafasan. 2. bunyi perbafasan jelas pada kedua dasar paru. 5. 5. Pernafasan teratur (16-22) 3. Jika klien tidak sadar. agitasi. 4. confusio. 10. Cata respon verbal. Implementasi : 1. 8. 7.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful