P. 1
ASUHAN KEPERAWATAN STROKE

ASUHAN KEPERAWATAN STROKE

|Views: 2,472|Likes:
Published by Fresman A. Sibarani

More info:

Published by: Fresman A. Sibarani on Feb 21, 2011
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOCX, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

05/26/2013

pdf

text

original

ASUHAN KEPERAWATAN STROKE A.

Pengertian Stroke atau cedera cerebrovaskular (CVA) adalah kehilangan fungsi otak yang diakibatkan oleh berhentinya suplai darah ke bagian otak (Smeltzer & Bare, 2002). Stroke adalah sindrom klinis yang awal timbulnya mendadak, progesi cepat, berupa defisit neurologis fokal dan/ atau global, yang berlangsung 24 jam atau lebih atau langsung menimbulkan kematian, dan semata±mata disebabkan oleh gangguan peredaran darah otak non traumatik (Mansjoer, 2000). Menurut Price & Wilson (2006) pengertian dari stroke adalah setiap gangguan neurologik mendadak yang terjadi akibat pembatasan atau terhentinya aliran darah melalui sistem suplai arteri otak. Dari beberapa uraian diatas dapat disimpulkan bahwa pengertian stroke adalah gangguan sirkulasi serebral yang disebabkan oleh sumbatan atau penyempitan pembuluh darah oleh karena emboli, trombosis atau perdarahan serebral sehingga terjadi penurunan aliran darah ke otak yang timbulnya secara mendadak. Stroke diklasifikasikan menjadi dua : 1. Stroke Non Hemoragik Suatu gangguan peredaran darah otak tanpa terjadi suatu perdarahan yang ditandai dengan kelemahan pada satu atau keempat anggota gerak atau hemiparese, nyeri kepala, mual, muntah, pandangan kabur dan dysfhagia (kesulitan menelan). Stroke non haemoragik dibagi lagi menjadi dua yaitu st oke embolik dan r stroke trombotik (Wanhari, 2008). 2. Stroke Hemoragik Suatu gangguan peredaran darah otak yang ditandai dengan adanya perdarahan intra serebral atau perdarahan subarakhnoid. Tanda yang terjadi adalah penurunan kesadaran, pe rnapasan cepat, nadi cepat, gejala fokal berupa hemiplegi, pupil mengecil, kaku kuduk (Wanhari, 2008). B. Etiologi Menurut Smeltzer & Bare (2002) stroke biasanya diakibatkan dari salah satu empat kejadian yaitu: Thrombosis yaitu bekuan darah di dalam pembuluh darah otak atau leher. Embolisme serebral yaitu bekuan darah atau material lain yang di bawa ke otak dari bagian tubuh yang

1. 2. lain. 3. Iskemia yaitu penurunan aliran darah ke area otak 4. Hemoragi serebral yaitu pecahnya pembuluh darah serebral dengan perdarahan ke dalam jaringan otak atau ruang sekitar otak. Akibat dari keempat kejadian diatas maka terjadi penghentian suplai darah ke otak, yang menyebabkan kehilangan sementara atau permanen gerakan, berpikir, memori, bicara, atau sensasi. Faktor resiko terjadinya stroke menurut Mansjoer (2000) adalah: 1. Yang tidak dapat diubah: usia, jenis kelamin, ras, riwayat keluarga, riwayat stroke, penyakit jantung koroner, dan fibrilasi atrium. 2. Yang dapat diubah: hipertensi, diabetes mellitus, merokok, penyalahgunaan alkohol dan obat, kontrasepsi oral, dan hematokrit meningkat. C.

Patofisiologi Otak sangat tergantung kepada oksigen, bila terjadi anoksia seperti yang terjadi pada stroke di otak mengalami perubahan metabolik, kematian sel dan kerusakan permanen yang terjadi dalam 3 sampai dengan 10 menit (non aktif total). Pembuluh darah yang paling sering terkena ialah arteri serebral dan arteri karotis Interna. Adanya gangguan peredaran darah otak dapat menimbulkan jejas atau cedera pada otak melalui empat mekanisme, yaitu : 1. Penebalan dinding arteri serebral yang menimbulkan penyempitan sehingga aliran darah dan suplainya ke sebagian otak tidak adekuat, selanjutnya akan mengakibatk perubahan-perubahan iskemik an otak. 2. Pecahnya dinding arteri serebral akan menyebabkan bocornya darah ke kejaringan (hemorrhage). 3. Pembesaran sebuah atau sekelompok pembuluh darah yang menekan jaringan otak. 4. Edema serebri yang merupakan pengumpulan cairan di ruang interstitial jaringan otak. Konstriksi lokal sebuah arteri mula-mula menyebabkan sedikit perubahan pada aliran darah dan baru setelah stenosis cukup hebat dan melampaui batas kritis terjadi pengurangan darah secara drastis dan cepat. Oklusi suatu arteri otak akan menimbulkan reduksi suatu area dimana jaringan otak normal sekitarnya yang
1

masih mempunyai pendarahan yang baik berusaha membantu suplai darah melalui jalur-jalur anastomosis yang ada. Perubahan awal yang terjadi pada korteks akibat oklusi pembuluh darah adalah gelapnya warna darah vena, penurunan kecepatan aliran darah dan sedikit dilatasi arteri serta arteriole. Selanjutnya akan terjadi edema pada daerah ini. Selama berlangsungnya perisriwa ini, otoregulasi sudah tidak berfungsi sehingga aliran darah mengikuti secara pasif segala perubahan tekanan darah arteri.. Berkurangnya aliran darah serebral sampai ambang tertentu akan memulai serangkaian gangguan fungsi neural dan terjadi kerusakan jaringan secara permanen. Skema Patofisiologi Sumber : Satyanegara, 1998 (Wanhari, 2008). Tanda dan Gejala Menurut Smeltzer & Bare (2002) dan Price & Wilson (2006) tanda dan gejala penyakit stroke adalah kelemahan atau kelumpuhan lengan atau tungkai atau salah satu sisi tubuh, hilangnya sebagian penglihatan atau pendengaran, penglihatan ganda atau kesulitan melihat pada satu atau kedua mata, pusing dan pingsan, nyeri kepala mendadak tanpa kausa yang jelas, bicara tidak jelas (pelo), sulit memikirkan atau mengucapkan kata-kata yang tepat, tidak mampu mengenali bagian dari tubuh, ketidakseimbangan dan terjatuh dan hilangnya pengendalian terhadap kandung kemih. D. E. Penatalaksanaan Medis Penatalaksaan medis menurut menurut Smeltzer & Bare (2002) meliputi: 1. Diuretik untuk menurunkan edema serebral yang mencapai tingkat maksimum 3 sampai 5 hari setelah infark serebral. 2. Antikoagulan untuk mencegah terjadinya thrombosis atau embolisasi dari tempat lain dalam sistem kardiovaskuler. 3. Antitrombosit karena trombosit memainkan peran sangat penting dalam pembentukan thrombus dan embolisasi. F. Komplikasi Komplikasi yang dapat terjadi pada penyakit stroke menurut Smeltzer & Bare (2002) adalah: 1. Hipoksia serebral, diminimalkan dengan memberi oksigenasi darah adekuat ke otak. Fungsi otak bergantung pada ketersediaan oksigen yang dikirimkan ke jaringan. Pemberian oksigen suplemen dan mempertahankan hemoglobin serta hematokrit pada tingkat dapat diterima akan membantu dalam mempertahankan oksigenasi jaringan. 2. Penurunan aliran darah serebral, bergantung pada tekanan darah, curah jantung, dan integritas pembuluh darah serebral. Hidrasi adekuat (cairan intrvena) harus menjamin penurunan viskositas darah dan memperbaiki aliran darah serebral. Hipertensi dan hipotensi ekstrim perlu dihindari untuk mencegah perubahan pada aliran darah serebral dan potensi meluasnya area cedera. 3. Embolisme serebral, dapat terjadi setelah infark miokard atau fibrilasi atrium atau dapat ber asal dari katup jantung prostetik. Embolisme akan menurunkan aliran darah ke otak dan selanjutnya akan menurunkan aliran darah serebral. Disritmia dapat mengakibatkan curah jantung tidak konsisten dan penghentian trombus lokal. Selain itu, disritmia dapat menyebabkan embolus serebral dan harus diperbaiki. G. Pemeriksaan Diagnostik Menurut (Doenges dkk, 1999) pemeriksaan diagnostik yang dapat dilakukan pada penyakit stroke adalah: 1. Angiografi serebral: membantu menentukan penyebab stroke secara spesifik seperti perdarahan, obstruksi arteri atau adanya titik oklusi/ ruptur. 2. CT-scan: memperhatikan adanya edema, hematoma, iskemia, dan adanya infark. 3. Pungsi lumbal: menunjukkan adanya tekanan normal dan biasanya ada thrombosis, emboli serebral, dan TIA (Transient Ischaemia Attack) atau serangan iskemia otak sepintas. Tekanan meningkat dan cairan yang mengandung darah menunjukkan adanya hemoragik subarakhnoid atau perdarahan intra kranial. Kadar protein total meningkat pada kasus thrombosis sehubungan dengan adanya proses inflamasi. 4. MRI (Magnetic Resonance Imaging): menunjukkan daerah yang mengalami infark, hemoragik, dan malformasi arteriovena. 5. Ultrasonografi Doppler: mengidentifikasi penyakit arteriovena.
2

6. EEG (Electroencephalography): mengidentifikasi penyakit didasarkan pada gelombang otak dan mungkin memperlihatkan daerah lesi yang spesifik. 7. Sinar X: menggambarkan perubahan kelenjar lempeng pineal daerah yang berlawanan dari massa yang meluas, kalsifikasi karotis interna terdapat pada thrombosis serebral. Asuhan Keperawatan Dari seluruh dampak masalah di atas, maka diperlukan suatu asuhan keperawatan yang komprehensif. Dengan demikian pola asuhan keperawatan yang tepat adalah melalui proses perawatan yang dimulai dari pengkajian yang diambil adalah merupakan respon klien, baik respon biopsikososial maupun spiritual, kemudian ditetapkan suatu rencana tindakan perawatan untuk menuntun tindakan perawatan. Dan untuk menilai keadaan klien, diperlukan suatu evaluasi yang merujuk pada tujuan rencana perawatan klien dengan stroke non hemoragik. 1. Pengkajian Pengkajian adalah langkah awal dan dasar bagi seorang perawat dalam melakukan pendekatan secara sistematis untuk mengumpulkan data dan menganalisa, sehingga dapat diketahui kebutuhan klien tersebut. Pengumpulan data yang akurat dan sistematis akan membantu menentukan status kesehatan dan pola pertahanan klien serta memudahkan menentukan status kesehatan dan pola pertahanan klien serta memudahkan dalam perumusan diagnosa keperawatan (Doenges dkk, 1999). Adapun pengkajian pada klien dengan stroke (Doenges dkk, 1999) adalah : a. Aktivitas/ Istirahat Gejala: merasa kesulitan untuk melakukan aktivitas karena kelemahan, kehilan gan sensasi atau paralisis (hemiplegia), merasa mudah lelah, susah untuk beristirahat (nyeri/ kejang otot). Tanda: gangguan tonus otot, paralitik (hemiplegia), dan terjadi kelemahan umum, gangguan penglihatan, gangguan tingkat kesadaran. b. Sirkulasi Gejala: adanya penyakit jantung, polisitemia, riwayat hipotensi postural. Tanda: hipertensi arterial sehubungan dengan adanya embolisme/ malformasi vaskuler, frekuensi nadi bervariasi, dan disritmia. c. Integritas Ego Gejala: perasaan tidak berdaya, perasaan putus asa Tanda: emosi yang labil dan ketidaksiapan untuk marah, sedih, dan gembira, kesulitan untuk mengekspresikan diri. d. Eliminasi Gejala: perubahan pola berkemih Tanda: distensi abdomen dan kandung kemih, bising usus negatif. e. Makanan/ Cairan Gejala: nafsu makan hilang, mual muntah selama fase akut, kehilangan sensasi pada lidah, dan tenggorokan, disfagia, adanya riwayat diabetes, peningkatan lemak dalam darah. Tanda: kesulitan menelan, obesitas. f. Neurosensori Gejala: sakit kepala, kelemahan/ kesemutan, hilangnya rangsang sensorik kontralateral pada ekstremitas, penglihatan menurun, gangguan rasa pengecapan dan penciuman. Tanda: status mental/ tingkat kesadaran biasanya terjadi koma pada tahap awal hemoragis, gangguan fungsi kognitif, pada wajah terjadi paralisis, afasia, ukuran/ reaksi pupil tidak sama, kekakuan, kejang. g. Kenyamanan / Nyeri Gejala: sakit kepala dengan intensitas yang berbeda-beda Tanda: tingkah laku yang tidak stabil, gelisah, ketegangan pada otot h. Pernapasan Gejala: merokok Tanda: ketidakmampuan menelan/ batuk/ hambatan jalan nafas, timbulnya pernafasan sulit, suara nafas terdengar ronchi. i. Keamanan Tanda: masalah dengan penglihatan, perubahan sensori persepsi terhadap orientasi tempat tubuh, tidak mampu mengenal objek, gangguan berespons terhadap panas dan dingin, kesulitan dalam menelan, gangguan dalam memutuskan.
3

H.

Perubahan sensori persepsi berhubungan dengan: 1) Perubahan resepsi sensori. dan mengatasi kebutuhan spesifik pasien serta respons terhadap masalah aktual dan resiko tinggi (Doenges dkk. 2. Gangguan harga diri berhubungan dengan: 1) Perubahan biofisik. 2005). 1999) meliputi : a. kesalahan interprestasi informasi. Perencanaan merupakan langkah awal dalam menentukan apa yang dilakukan untuk membantu klien dalam memenuhi serta mengatasi masalah keperawatan yang telah ditentukan. merumuskan diagnosis keperawatan dengan tepat. penurunan kekuatan dan ketahanan. kecanduan alkohol. kurang mengingat 3) Tidak mengenal sumber-sumber informasi 3. membedakan diagnosis keperawatan dari masalah kolaboratif. mengelompokkan data. Tujuan yang ditetapkan harus sesuai dengan SMART. transmisi. Interaksi Sosial Tanda: masalah bicara. kehilangan kontrol/ koordinasi otot 2) Kerusakan perseptual/ kognitif 3) Nyeri/ ketidaknyamanan 4) Depresi f. Kurang perawatan diri berhubungan dengan: 1) Kerusakan neuromuskuler. integrasi (trauma neurologis atau defisit) 2) Stress psikologis (penyempitan lapang perseptual yang disebabkan oleh ansietas) e. hemoragi 3) Vasospasme serebral 4) Edema serebral b. perseptual kognitif g. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan: 1) Kerusakan neuromuskuler 2) Kelemahan. kemudian dilanjutkan dengan perumusan diagnosa. 1999). Penyuluhan/ Pembelajaran Gejala: adanya riwayat hipertensi pada keluarga. Resiko tinggi kerusakan menelan berhubungan dengan: 1) Kerusakan neuromuskuler/ perceptual h. Diagnosa keperawatan pada klien dengan Stroke (Doenges dkk. parestesia 3) Paralisis spastis 4) Kerusakan perseptual/ kognitif c. pemakaian kontrasepsi oral. memfokuskan. stroke. penetapan kriteria evaluasi dan merumuskan intervensi keperawatan. perawat harus mampu melakukan hal berikut yaitu mengumpulkan data yang valid dan berkaitan. 4 . Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan 1) Kerusakan sirkulasi serebral 2) Kerusakan neuromuskuler 3) Kehilangan tonus otot/ kontrol otot fasial 4) Kelemahan/ kelelahan d. Tahap perencanaan keperawatan adalah menentukan prioritas diagnosa keperawatan. dan memilih diagnosis prioritas (Carpenito & Moyet. Diagnosa Keperawatan Setelah data-data dikelompokkan. psikososial. Untuk membuat diagnosis keperawatan yang akurat.j. yaitu spesific (khusus). acceptable (dapat diterima). Kriteria hasil merupakan tujuan ke arah mana perawatan kesehatan diarahkan dan merupakan dasar untuk memberikan asuhan keperawatan komponen pernyataan kriteria hasil. messeurable (dapat diukur). 2007). Kurang pengetahuan tentang kondisi dan pengobatan berhubungan dengan: 1) Kurang pemajanan 2) Keterbatasan kognitif. Perencanaan Perencanaan adalah kategori dari perilaku keperawatan dimana tujuan yang berpusat pada klien dan hasil yang diperkirakan ditetapkan dan intervensi keperawatan dipilih untuk mencapai tujuan tersebut (Potter & Perry. ketidakmampuan untuk berkomunikasi k. reality (nyata) dan time (terdapat kriteria waktu). Diagnosa keperawatan adalah cara mengidentifikasi. Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan: 1) Interupsi aliran darah 2) Gangguan oklusif.

d. e) Berikan obat sesuai indikasi: contohnya antikoagulan (heparin) Rasional: meningkatkan/ memperbaiki aliran darah serebral dan selanjutnya dapat mencegah pembekuan. c) Mulailah melakukan latihan rentang gerak aktif dan pasif pada semua ekstremitas Rasional: meminimalkan atrofi otot. Rasional: untuk mengidentifikasi kekurangan/ kebutuhan terapi. 1) Tujuan. perawat dan keluarga 3) Intervensi. 5 .Rencana tindakan keperawatan yang disusun pada klien dengan Stroke ( Doenges dkk. Diagnosa keperawatan kedua: kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan. koordinasi. Rasional: dapat berespons dengan baik jika daerah yang sakit tidak menjadi lebih terganggu. c. Diagnosa keperawatan ketiga: kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan kerusakan neuromuskuler. Diagnosa keperawatan pertama: perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan oedema serebral. Rasional: menurunkan tekanan arteri dengan meningkatkan drainase dan meningkatkan sirkulasi/ perfusi serebral. tidak ada perubahan perubahan persepsi. meningkatkan sirkulasi. b. dapat melakukan aktivitas secara minimum 2) Kriteria hasil mempertahankan posisi yang optimal. dan ambulasi pasien. Klien dapat mengemukakan bahasa isyarat dengan tepat. b) Pantau tanda-tanda vital terutama tekanan darah. a) Kaji kemampuan klien dalam melakukan aktifitas Rasional: mengidentifikasi kelemahan/ kekuatan dan dapat memberikan informasi bagi pemulihan b) Ubah posisi minimal setiap 2 jam (telentang. dan kekuatan. d) Anjurkan pasien untuk membantu pergerakan dan latihan dengan menggunakan ekstremitas yang tidak sakit. tidak gelisah 2) Kriteria hasil tingkat kesadaran membaik. e) Konsultasikan dengan ahli fisioterapi secara aktif. dapat berkomunikasi sesuai dengan keadaannya. kesadaran penuh. latihan resistif. Rasional: aktivitas/ stimulasi yang kontinu dapat meningkatkan Tekanan Intra Kranial (TIK). a) Kaji tingkat kemampuan klien dalam berkomunikasi Rasional: Perubahan dalam isi kognitif dan bicara merupakan indikator dari derajat gangguan serebral b) Minta klien untuk mengikuti perintah sederhana Rasional: melakukan penilaian terhadap adanya kerusakan sensorik c) Tunjukkan objek dan minta pasien menyebutkan nama benda tersebut Rasional: Melakukan penilaian terhadap adanya kerusakan motorik d) Ajarkan klien tekhnik berkomunikasi non verbal (bahasa isyarat) Rasional: bahasa isyarat dapat membantu untuk menyampaikan isi pesan yang dimaksud e) Konsultasikan dengan/ rujuk kepada ahli terapi wicara. c) Pertahankan keadaan tirah baring. 3) Intervensi. Rasional: autoregulasi mempertahankan aliran darah otak yang konstan. d) Letakkan kepala dengan posisi agak ditinggikkan dan dalam posisi anatomis (netral). 1999) adalah sebagai berikut : a. Rasional: program khusus dapat dikembangkan untuk menemukan kebutuhan yang berarti/ menjaga kekurangan tersebut dalam keseimbangan. 1) Tujuan.. Diagnosa keperawatan keempat: perubahan sensori persepsi berhubungan dengan stress psikologis. a) Pantau/catat status neurologis secara teratur dengan skala koma glascow Rasional: Mengkaji adanya kecenderungan pada tingkat kesadaran. 3) Intervensi. membantu mencegah kontraktur. 1) Tujuan. meningkatkan kekuatan dan fungsi bagian tubuh yang terkena. tanda-tanda vital stabil tidak ada tanda-tanda peningkatan tekanan intrakranial. 2) Kriteria hasil. 1) Tujuan. miring) Rasional: menurunkan resiko terjadinya trauma/ iskemia jaringan. terjadi kesapahaman bahasa antara klien. mendemonstrasikan perilaku yang memungkinkan aktivitas.

Rasional: penggunaan stimulasi penglihatan dan sentuhan membantu dalam mengintergrasikan kembali sisi yang sakit. rasa persendian. Rasional: membantu melatih kembali jaras sensorik untuk mengintegrasikan persepsi dan interprestasi stimulasi. Rasional: dapat memudahkan adaptasi terhadap perubahan peran yang perlu untuk perasaan/ merasa menjadi orang yang produktif. atau sensasi yang lain) c) Berikan stimulasi terhadap rasa sentuhan seperti berikan pasien suatu benda untuk menyentuh dan meraba. penglihatan. d) Anjurkan pasien untuk mengamati kakinya bila perlu dan menyadari posisi bagian tubuh tertentu. b) Catat terhadap tidak adanya perhatian pada bagian tubuh Rasional: adanya agnosia (kehilangan pemahaman terhadap pendengaran. kehilangan kontrol/ koordinasi otot 1) Tujuan. c) Berikan dukungan terhadap perilaku/ usaha seperti peningkatan minat/ partisipasi dalam kegiatan rehabilitasi. Rasional: Klien terlihat bersih dan rapi dan memberi rasa nyaman pada klien c) Rapikan klien jika klien terlihat berantakan dan ganti pakaian klien setiap hari Rasional: Memberi kesan yang indah dan klien tetap terlihat rapi d) Libatkan keluarga dalam melakukan personal hygiene Rasional: ukungan keluarga sangat dibutuhkan dalam program peningkatan aktivitas klien e) Konsultasikan dengan ahli fisioterapi/ ahli terapi okupasi Rasional: memberikan bantuan yang mantap untuk mengembangkan rencana terapi dan f. kebutuhan perawatan diri klien terpenuhi 2) Kriteria hasil klien bersih dan klien dapat melakukan kegiatan personal hygiene secara minimal 3) Intervensi. penurunan kekuatan dan ketahanan. 1) Tujuan. tidak terjadi gangguan harga diri 2) Kriteria hasil mau berkomunikasi dengan orang terdekat tentang situasi dan perubahan yang terjadi. Diagnosa keperawatan keenam: gangguan harga diri berhubungan dengan perubahan biofisik. e) Rujuk pada evaluasi neuropsikologis dan/ atau konseling sesuai kebutuhan. a) Kaji kesadaran sensorik seperti membedakan panas/ dingin. Rasional: Jika klien tidak mampu perawatan diri perawat dan keluarga membantu dalam perawatan diri b) Bantu klien dalam personal hygiene. a) Kaji kemampuan klien dan keluarga dalam perawatan diri. mengungkapkan penerimaan pada diri sendiri dalam situasi. 3) Intervensi. psikososial. e) Bicara dengan tenang dan perlahan dengan menggunakan kalimat yang pendek. 6 . 3) Intervensi. Rasional: pasien mungkin mengalami keterbatasan dalam rentang perhatian atau masalah pemahaman. Rasional: membangun kembali rasa kemandirian dan menerima kebanggan diri dan meningkatkan proses rehabilitasi. Rasional: membantu peningkatan rasa harga diri dan kontrol atas salah satu bagian kehidupan. tajam/ tumpul. d) Dorong orang terdekat agar member kesempatan pada melakukan sebanyak mungkin untuk dirinya sendiri.2) Kriteria hasil mempertahankan tingkat kesadarann dan fungsi perseptual. mengakui perubahan dalam kemampuan. Rasional: penentuan faktor-faktor secara individu membantu dalam mengembankan perencanaan asuhan/ pilihan intervensi. Rasional: mengisyaratkan kemampuan adaptasi untuk mengubah dan memahami tentang peran diri sendiri dalam kehidupan selanjutnya. perseptual kognitif. a) Kaji luasnya gangguan persepsi dan hubungkan dengan derajat ketidakmampuannya. b) Bantu dan dorong kebiasaan berpakaian dan berdandan yang baik. Diagnosa keperawatan kelima: kurang perawatan diri berhubungan dengan kerusakan neuromuskuler. Rasional: penurunan kesadaran terhadap sensorik dan kerusakan perasaan kinetic berpengaruh buruk terhadap keseimbangan. e.

a) Tinjau ulang patologi/ kemampuan menelan pasien secara individual. membantu. melal i u mana status pernyataan diagnostik pasien secara individual dinilai untuk diselesaikan. berdasarkan rencana tindakan yang telah ditetapkan sebelumnya. d) Anjurkan untuk berpartisipasi dalam program latihan/ kegiatan. serta perawatan. Pelaksanaan keperawatan merupakan tahapan pemberian tindakan keperawatan untuk mengatasi permasalahan penderita secara terarah dan komprehensif. 2) Kriteria hasil mendemonstrasikan metode makan tepat untuk situasi individual dengan aspirasi tercegah. klien mengerti dan paham tentang penyakitnya 2) Kriteria hasil berpartisipasi dalam proses belajar 3) Intervensi. Diagnosa keperawatan ketujuh: kurang pengetahuan tentang kondisi dan pengobatan berhubungan dengan Keterbatasan kognitif. Evaluasi ini bersifat sumatif. Rasional: mengetahui tingkat pengetahuan dan pemahaman klien atau keluarga e) Sarankan pasien menurunkan/ membatasi stimulasi lingkungan terutama selama kegiatan berfikir Rasional: stimulasi yang beragam dapat memperbesar gangguan proses berfikir. Evaluasi asuhan keperawatan sebagai tahap akhir dari proses keperawatan yang bertujuan untuk menilai hasil akhir dan seluruh tindakan keperawatan yang telah dilakukan. membantu klien dalam personal hygiene. 5.hal yang belum jelas. Implementasi mencakup melakukan. memberikan stimulus terhadap sentuhan. Evaluasi Evaluasi adalah respons pasien terhadap terapi dan kemajuan mengarah pencapaian hasil yang diharapkan. h. Rasional: memberi kesempatan kepada orang tua dalam perawatan anaknya d) Beri feed back/ umpan balik terhadap pertanyaan yang diajukan oleh keluarga atau klien. dan menjelaskan tentang penyakit. kerusakan dalam menelan tidak terjadi. mempertahankan berat badan yang diinginkan. b) Letakkan pasien pada posisi duduk/ tegak selama dan setelah makan Rasional: menggunakan gravitasi untuk memudahkan proses menelan dan menurunkan resiko terjadinya aspirasi. Rasional: memberikan cairan pengganti dan juga makanan jika pasien tidak mampu untuk memasukkan segala sesuatu melalui mulut. atau memerlukan perbaikan (Doenges dkk. 1999). kesalahan interprestasi informasi. 2005). kurang mengingat 1) Tujuan. melakukan latihan rentang pergerakan sendi aktif dan pasif. atau mengarahkan kinerja aktivitas kehidupan sehari-hari. Rasional: meningkatkan pelepasan endorphin dalam otak yang meningkatkan perasaan senang dan meningkatkan nafsu makan. Rasional: untuk mendorong kepatuhan terhadap program teraupetik dan meningkatkan pengetahuan keluarga klien c) Beri kesempatan kepada klien dan keluarga untuk menanyakan hal. dilanjutkan. faktor penyebab. c) Anjurkan pasien menggunakan sedotan untuk meminum cairan. e) Berikan cairan melalui intra vena dan/ atau makanan melalui selang. Aktivitas ini berfungsi sebagai umpan balik dan bagian kontrol proses keperawatan. meminta klien untuk mengikuti perintah sederhana. Pelaksanaan Tindakan keperawatan (implementasi) adalah kategori dari perilaku keperawatan dimana tindakan yang diperlukan untuk mencapai tujuan dan hasil yang diperkirakan dari asuhan keperawatan dilakukan dan diselesaikan. yaitu 7 . a) Kaji tingkat pengetahuan keluarga klien Rasional: untuk mengetahui tingkat pengetahuan klien b) Berikan informasi terhadap pencegahan. Diagnosa keperawatan ketujuh: resiko tinggi kerusakan menelan berhubungan dengan kerusakan neuromuskuler/ perseptual.g. perawatan dan pengobatan stroke. memberikan asuhan perawatan untuk tujuan yang berpusat pada klien (Potter & Perry. Rasional: intervensi nutrisi/ pilihan rute makan ditentukan oleh faktor-faktor ini. 3) Intervensi. 4. Pelaksanaan keperawatan pada Stroke dikembangkan untuk memantau tanda-tanda vital. 1) Tujuan. Rasional: menguatkan otot fasiel dan otot menelan dan menurunkan resiko terjadinya aspirasi.

f) E = Evaluasi Merupakan analisis respon pasien terhadap intervensi yang diberikan.Dalam melaksanakan tindakan mereka tidak tergantung dengan tim lainnya. Kolom focus dapat berisi : masalah pasien (data). Ada tiga teknik dokumentasi yang sering digunakan: 1) SOR (Source Oriented Record) Teknik dokumentasi yang dibuat oleh setiap anggota tim kesehatan.evaluasi yang dilakukan sekaligus pada akhir dari semua tindakan keperawatan yang telah dilakukan dan telah disebut juga evaluasi pencapaian jangka panjang. Data info dapat diperoleh melalui wawancara. juga layanan yang diberikan untuk perawatan klien (Potter & Perry. c) A = Pengkajian (Assesment) Analisis data subjektif dan objektif dalam menentukan masalah pasien. 6. g) R = Revisi Data pasien yang mengalami perubahan berdasarkan adanya respon pasien terha dap tindakan keperawatan merupakan acuan perawat dalam melakukan revisi atau modifikasi rencana asuhan kepeawatan. Catatan ini cocok untuk pasien rawat inap. pemeriksaan fisik dan pemeriksaan diagnostic laboratorium. kekuatan otot bertambah dan dapat beraktivitas secara minimal. observasi. mempertahankan fungsi perseptual. mengarahkan ide pemikiran anggota tim mengenai problem klien secara jelas. 2) Kardex Teknik dokumentasi ini menggunakan serangkaian kartu dan membuat data penting tentang klien dengan menggunakan ringkasan problem dan terapi klien yang digunakan pada pasien rawat jalan. Format Dokumentasi Aziz Alimul (2001) mengemukakan ada lima bentuk format yang lazim digunakan: 1) Format naratif Format yang dipakai untuk mencatat perkembangan pasien dari hari ke hari dalam bentuk narasi. Kriteria hasil dari tindakan keperawatan yang di harapkan pada pasien stroke adalah mempertahankan tingkat kesadaran dan tanda-tanda vital stabil. Teknik Dokumentasi Teknik dokumentasi keperawatan merupakan cara menggunakan dokumentasi keperawatan dalam penerapan proses keperawatan. dapat berkomunikasi sesuai dengan kondisinya. Dokumentasi keperawatan juga mendeskripsikan tentang status dan kebutuhan klien yang komprehensif. d) P = Perencanaan Pengembangan rencana segera atau untuk yang akan dating dari intervensi tindakan untuk mencapai status kesehatan optimal. b. 3) Format fokus/DAR Semua masalah pasien diidentifikasi dalam catatan keperawatan dan terlihat pada rencana keperawatan. Format soapier terdiri dari: a) S = Data Subjektif Masalah yang dikemukakan dan dikeluhkan atau yang dirasakan sendiri oleh pasien. 3) POR (Problem Oriented Record) POR merupakan teknik efektif untuk mendokumentasikan system pelayanan keperawatan yang berorientasi pada masalah klien. b) O = Data Objektif Tanda-tanda klinik dan fakta yang berhubungan dengan diagnose keperawatan meliputi data fisiologis dan informasi dari pemeriksaan. klien dapat mengungkapakan penerimaaan atas kondisinya. 2) Format Soapier Format ini dapat digunakan pada catatan medic yang berorientasi pada masalah (problem oriented medical record) yang mencerminkan masalah yang di identifikasi oleh semua anggota tim perawat. tindakan (action) dan respon (R) 8 . e) I = Intervensi Tindakan yang dilakukan oleh perawat. Dokumentasi Keperawatan Dokumentasi keperawatan merupakan aspek penting dari praktik keperawatan yaitu sebagai segala sesuatu yang tertulis atau tercetak yang dapat diandalkan sebagai catatan tentang bukti bagi individu yang berwenang. dapat melakukan aktivitas perawatan diri secara mandiri. dan klien dapat memahami tentang kondisi dan cara pengobatannya. Format dukumentasi keperawatan: a. Teknik ini dapat digunakan untuk mengaplikasikan pendekatan pemecahan masalah. 2005).

L. Moorhouse. kemudian menyumbat arteri yang lebih kecil. misalnya dari jantung atau satu katupnya. Pada stroke hemoragik. B. M. Jakarta: EGC. Format Dokumentasi Keperawatan (http://harnawatiaj. Stroke juga bisa terjadi bila suatu peradangan atau infeksi menyebabkan menyempitnya pembuluh darah yang menuju ke otak. Kapita Selekta Kedokteran edisi ketiga jilid 2. pembuluh darah pecah sehingga menghambat aliran darah yang normal dan darah merembes ke dalam suatu daerah di otak dan merusaknya. Jakarta: EGC ASKEP STROKE Definisi Stroke (Penyakit Serebrovaskuler) adalah kematian jaringan otak (infark serebral) yang terjadi karena berkurangnya aliran darah dan oksigen ke otak. Proses dan Praktik Edisi 4 vol 1. Mansjoer.A & Wilson. 5) Catatan perkembangan ringkas Dalam menuliskan catatan perkembangan diperlukan beberapa hal yang perlu diperhatikan antara lain adanya perubahan kondisi pasien. 2008). S.G. kesediaan pasien untuk belajar. M. Obat-obatan (misalnya kokain dan amfetamin) juga bisa mempersempit pembuluh darah di otak dan menyebabkan stroke. Fundamental Keperawatan : Konsep. Endapan lemak juga bisa terlepas dari dinding arteri dan mengalir di dalam darah. Potter & Perry. (2000). (2006). (1999). Emboli lemak jarng menyebabkan stroke. Panduan Diagnosa Keperawatan.C. S. Doenges. Arteri karotis dan arteri vertebralis beserta percabangannya bisa juga tersumbat karena adanya bekuan darah yang berasal dari tempat lain. (2008). serangan jantung atau irama jantung yang abnormal.E. Geissler. A. penyumbatan bisa terjadi di sepanjang jalur arteri yang menuju ke otak. terkait pada rencana keprawatan atau setiap daftar masalah dari setiap catatan perawat dengan suau diagnosa keperawatan. Jakarta: EGC. (2005-2006). Rencana Asuhan Keperawatan : Pedoman untuk Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien edisi 3. (2002). Stroke semacam ini disebut emboli serebral. Jakarta: EGC Smeltzer. Wardhani WI. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Edisi 8 vol 3. Penyebab Pada stroke iskemik. Buku Saku Diagnosa Keperawatan edisi 10. (2007). Keadaan ini sangat serius karena setiap arte karotis dalam keadaan normal memberikan darah ke ri sebagian besar otak. Pada stroke iskemik. (2006).M.Suprohaita. Jakarta: EGC\ Price. Harnawatiaj. respon pasien terhadap tindakan. Hal ini terjadi jika seseorang mengalami kehilangan darah yang banyak karena cedera atau pembedahan.wordpress.4) Format DAE Sistem dokumentasi dengan konstruksi data tindakan dan evaluasi dimana setiap diagnose keperawatan diidentifikasi dalam catatan perawatan. berkembangnya masalah baru. Misalnya suatu ateroma (endapan lemak) bisa terbentuk di dalam arteri karotis sehingga menyebabkan berkurangnya aliran darah. Emboli lemak terbentuk jika lemak dari sumsum tulang yan gpecah dilepaskan ke dalam aliran darah dan akhirnya bergabung di dalam sebuah arteri. yang paling sering terjadi pada penderita yang baru menjalani pembedahan jantung dan penderita kelainan katup jantung atau gangguan irama jantung (terutama fibrilasi atrium). pemecahan masalah lama.J & Moyet. Prima medika. aliran darah ke otak terhenti karena aterosklerosis atau bekuan darah yang telah menyumbat suatu pembuluh darah. Penurunan tekanan darah yang tiba-tiba bisa menyebabkan berkurangnya aliran darah ke otak. DAFTAR PUSTAKA Carpenito. A. Stroke bisa berupa iskemik maupun perdarahan (hemoragik). Patofisiologi : Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit Edisi 6 vol 2.. 9 .& Setiowulan. Stroke bisa terjadi jika tekanan darah rendahnya sangat berat dan menahun.com//) di akses 16 Juli 2010. adanya abnormalitas atau kejadian yang tidak diharapkan (Harnawatiaj. kesediaan pasien terhadap tindakan. Jakarta: Media Aesculapius. perubahan rencana keperawatan.F. Nanda.. yang biasanya menyebabkan seseorang pingsan. L.C & Bare.

bisa mengurangi resiko terjadinya stroke di masa yang akan datang. Karena itu biasanya tidak dilakukan pembedahan. Tetapi pengangkatan sumbatan setelah stroke ringan atau transient ischemic attack.Gejala Sebagian besar kasus terjadi secara mendadak. dimana perluasan jaringan yang mati berhenti sementara atau tejadi beberapa perbaikan. tekanan darah tinggi dan infeksi paru-paru) harus diobati. Pengobatan Biasanya diberikan odsigen dan dipasang infus untuk memasukkan cairan dan zat makanan. Perkembangan penyakit bisasanya (tetapi tidak selalu) diselingi dengan periode stabil. biasanya terjadi perubahan suasana hati (terutama depresi). Antikoagulan juga biasanya tidak diberikan kepada penderita tekanan darah tinggi dan tidak pernah diberikan kepda penderita dengan perdarahan otak karena akan menambah resiko terjadinya perdarahan ke dalam otak. Kedua pemeriksaan tersebut juga bisa membantu menentukan penyebab dari stroke. irama jantung yang tidak teratur. Kelainan yang menyertai stroke (misalnya gagal jantung. beberapa jaringan otak telah mati memperbaiki aliran darah ke daerh tersebut tidak akan dapat mengembalikan fungsinya. saluran pencernaan dan kulit (untuk mencegah timbulnya luka di kulit karena penekanan). sangat cepat dan menyebabkan kerusakan otak dalam beberapa menit (completed stroke). Untuk memperkuat diagnosis biasanya dilakukan pemeriksaan CT scan atau MRI. REHABILITASI Rehabilitasi intensif bisa membantu penderita untuk belajar mengatasi kelumpuhan/kecacatan karena 10 . stroke bisa menyebabkan depresi atau ketidakmampuan untuk mengendalikan emosi. Tekanan yang timbul bisa lebih jauh merusak jaringan otak dan memperburuk kelainan neurologis. Dignosa Diagnosis biasanya ditegakkan berdasarkan perjalanan penyakit dan hasil pemeriksaan fisik. meskipun strokenya sendiri tidak bertambah luas. Penderita stroke yang sangat berat mungkin memerlukan respirator untuk mempertahankan pernafasan yang adekuat. Penelitian terakhir menunjukkan bahwa kelumpuhan dan gejala lainnya bisa dicegah atau dipulihkan jika obat tertentu yang berfungsi menghancurkan bekuan darah (misalnya streptokinase atau plasminogen jaringan) diberikan dalam waktu 3 jam setelah timbulnya stroke. Stroke bisa menyebabkan edema atau pembengkakan otak. apakah perdarahan atau tumor otak. Segera dilakukan pemeriksaan untuk menentukan bahwa penyebabnya adalah bekuan darah dan bukan perdarahan. Selain itu. Hal ini berbahaya karena ruang dalam tengkorak sangat terbatas. yang bisa diatasi dengan obat-obatan atau terapi psikis. Diberikan perhatian khusus kepada fungsi kandung kemih. Kelainan neurologis yang terjadi lebih berat. Gejala yang terjadi tergantung kepada daerah otak yang terkena: ‡ Hilangnya rasa atau adanya sensasi abnormal pada lengan atau tungkai atau salah satu sisi tubuh ‡ Kelemahan atau kelumpuhan lengan atau tungkai atau salah satu sisi tubuh ‡ Hilangnya sebagian penglihatan atau pendengaran ‡ Penglihatan ganda ‡ Pusing ‡ Bicara tidak jelas (rero) ‡ Sulit memikirkan atau mengucapkan kata-kata yang tepat ‡ Tidak mampu mengenali bagian dari tubuh ‡ Pergerakan yang tidak biasa ‡ Hilangnya pengendalian terhadap kandung kemih ‡ Ketidakseimbangan dan terjatuh ‡ Pingsan. berhubungan dengan koma atau stupor dan sifatnya menetap. Setelah serangan stroke. yang tidak bisa diatasi dengan obat penghancur bekuan darah. Pada stroke in evolution diberikan antikoagulan (misalnya heparin). Stroke bisa menjadi bertambah buruk dalam beberapa jam sampai 1-2 hari akibat bertambah luasnya jaringan otak yang mati (stroke in evolution). Pada completed stroke. biasanya diberikan manitol atau kortikosteroid. Kadang dilakukan angiografi. tetapi obat ini tidak diberikan jika telah terjadi completed stroke. Pemeriksaan fisik membantu menentukan lokasi kerusakan otak. Untuk mengurangi pembengkakan dan tekanan di dalam otak pada penderita stroke akut. lebih luas.

Gejalanya tergantung kepada bagian otak mana yang mengalami kekuranan darah: ‡ Jika mengenai arteri yang berasal dari arteri karotis. jarang sampai lebih dari 1-2 jam. mencegah kontraksi otot dan luka karena penekanan (akibat berbaring terlalu lama) dan latihan berjalan serta berbicara. penglihatan ganda dan kelemahan menyeluruh. Gejala TIA terjadi secara tiba-tiba dan biasanya berlangsung selama 2-30 menit. biasanya terjadi pusing. Kadang-kadang TIA terjadi pada anak-anak atau dewasa muda yang memiliki penyakit jantung atau kelainan darah. Bagian otak lainnya kadang bisa menggantikan fungsi yang sebelumnya dijalankan oleh bagian otak yang mengalami kerusakan. PROGNOSIS Banyak penderita yang mengalami kesembuhan dan kembali menjalankan fungsi normalnya. TIA lebih banyak terjadi pada usia setengah baya dan resikonya meningkat sejalan dengan bertambahnya umur. sehingga untuk sementara waktu menyumbat aliran darah ke otak dan menyebabkan terjadinya TIA. Mereka bisa berfikir dengan jernih dan berjalan dengan baik. Sekitar 50% penderita yang mengalami kelumpuhan separuh badan dan gejala berat lainnya. Serangan Iskemik Sesaat Definisi Serangan Iskemik Sesaat (Transient Ischemic Attacks. Dilakukan latihan untuk mempertahankan kekuatan otot. Kelainan neurologis yang menetap setelah 6 bulan cenderung akan terus menetap. Sekitar 20% penderita meninggal di rumah sakit. Penyebab Serpihan kecil dari endapan lemak dan kalsium pada dinding pembuluh darah (ateroma) bisa lepas. Resiko terjadinya TIA meningkat pada: ‡ tekanan darah tinggi ‡ aterosklerosis ‡ penyakit jantung (terutama pada kelainan katup atau irama jantung) ‡ diabetes ‡ kelebihan sel darah merah (polisitemia). mengikuti aliran darah dan menyumbat pembuluh darah kecil yang menuju ke otak. bisa kembali memenuhi kebutuhan dasarnya sendiri. Gejala lainnya yang biasa ditemukan adalah: Hilangnya rasa atau kelainan sensasi pada lengan atau tungkai atau salah satu sisi tubuhi Kelemahan atau kelumpuhan pada lengan atau tungkai atau salah satu sisi tubuhi Hilangnya sebagian penglihatan atau pendengarani Penglihatan gandai Pusingi Bicara tidak jelasi Sulit memikirkan atau mengucapkan kata-kata yang tepati Tidak mampu mengenali bagian tubuhi Gerakan yang tidak biasai Hilangnya pengendalian terhadap kandung kemihi Ketidakseimbangan dan terjatuhi 11 . Yang berbahaya adalah stroke yang disertai dengan penurunan kesadaran dan gangguan pernafasan atau gangguan fungsi jantung.kelainan fungsi sebagian jaringan otak. TIA) adalah gangguan fungsi otak yang merupakan akibat dari berkurangnya aliran darah ke otak untuk sementara waktu. berbicara atau makan secara normal. Rehabilitasi segera dimulai setelah tekanan darah. Penderita lainnya mengalami kelumpuhan fisik dan menatal dan tidak mampu bergerak. maka yang paling sering ditemukan adalah kebutaan pada salah satu mata atau kelainan rasa dan kelemahan ‡ Jika mengenai arteri yang berasal dari arteri vertebralis. meskipun beberapa mengalami perbaikan. meskipun penggunaan lengan atau tungkai yang terkena agak terbatas. denyut nadi dan pernafasan penderita stabil.

Salah satu obat yang paling efektif adalah aspirin. merokok dan diabetes. Tanggal wawancara : 13 Juni 2002 Tanggal MRS : 13 Juni 2002 Nomor RMK : 45 86 37 Diagnosa Medis : Stroke Non Haemmorhagic B. Luasnya penyumbatan pada arteri karotis membantu dalam menentukan pengobatan. Pada pembedahan enarterektomi.Pingsan. karena itu langkah pertama adalah memperbaiki faktor-faktor resiko tersebut. Sumbatan yang kecil diangkat hanya jika telah menyebabkan TIA yang lebih lanjut atau stroke. Pada sumbatan kecil yang tidak menimbulkan gejala sebaiknya tidak dilakukan pembedahan. maka perlu dilakukan pembedahan untuk mencegah stroke. Pengobatan Tujuan pengobatan adalah untuk mencegah stroke. Diagnosa Diagnosis ditegakkan berdasarkan gejala-gejalanya. endapan lemak (ateroma) di dalam arteri dibuang. tetapi pada TIA gejala ini bersifat sementara dan reversibel. Faktor resiko utama untuk stroke adalah tekanan darah tinggi. DATA DEMOGRAFI A. Sekitar sepertiga kasus TIA berakhir menjadi stroke dan secara kasar separuh dari stroke ini terjadi dalam waktu 1 tahun setelah TIA. Untuk yang alergi terhadap aspirin. Tetapi TIA cenderung kambuh. Pembedahan ini memiliki resiko terjadinya stroke sebesar 2%. Aliran darah yang tidak biasa menyebabkan suara (bruit) yang terdengar melalui stetoskop. Dilakukan skening ultrasonik dan teknik Doppler secara bersamaan untuk mengetahui ukuran sumbatan dan jumlah darah yang bisa mengalir di sekitarnya. Sumbatan di dalam arteri vertebral tidak dapat diangkat karena pembedahannya lebih sulit bila dibandingkan dengan pembedahan pada arteri karotis. IDENTITAS PASIEN Nama : Tn. yang merupakan penyebab utama dari stroke. Jika diperlukan obat yang lebih kuat. Digunakan beberapa teknik untuk menilai kemungkinan adanya penyumbatan pada salah satu atau kedua arteri karotis. IDENTITAS PENANGUNG JAWAB 12 . Karena tidak terjadi kerusakan otak. penderita bisa mengalami beberapa kali serangan dalam 1 hari atau hanya 2-3 kali dalam beberapa tahun. maka diagnosis tidak dapat ditegakkan dengan bantuan CT scan maupun MRI. SM Umur : 70 tahun Jenis kelamin : Laki ± laki Suku bangsa : Jawa/Indonesia Pendidikan : SD Pekerjaan : Tukang Kayu ( Buruh ) Status perkawinan : Kawin Alamat : Jln. Untuk menilai arteri karotis biasanya dilakukan pemeriksaan MRI atau angiografi. manggis Pasar Batuah Banjarmasin. bisa diberikan antikoagulan (misalnya heparin atau warfarin). Jika lebih dari 70% pembuluh darah yang tersumbat dan penderita memiliki gejala yang menyerupai stroke selama 6 bulan terakhir. Kecamatan Banjar Timur. bisa diganti dengan tiklopidin. Angiografi serebral dilakukan untuk menentukan ukuran dan lokasi sumbatan. kadar kolesterol tinggi.i Gejala-gejala yang sama akan ditemukan pada stroke. Kadang diberikan dipiridamol. J DENGAN STROKE NON HAEMMORHAGIC DI RUANG PERAWATAN SERUNI (RUANG SYARAF) RSUD ULIN BANJARMASIN I. Obat-obatan diberikan untuk mengurangi kecenderungan pembentukan bekuan darah. ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. sedangkan untuk menilai arteri vertebralis dilakukan pemeriksaan ultrasonik dan teknik Doppler. karena resiko pembedahan tampaknya lebih besar. tetapi obat ini hanya efektif untuk sebagian kecil penderita. Kelurahan Kuripan.

Tidak ditemukan adanya edema. kaki kiri dan lengan kiri terasa lemah kemudian klien di konsulkan ke ruang syaraf dan akhirnya di rawat di ruang syaraf. Gigi sudah banyak yang tanggal. Pemeriksaan tanda vital Tinggi Badan : 158 cm. 2.00 di bawa ke RS Ulin dan di rawat di ruang PDP pad hari kamis pada saat hendak kembali ke tempat tidur. d.Klien menggunakan KS. Kebiasaan : Kebiasaan yang dapat mempengaruhi kesehatan seperti merokok tidak pernah dilakukan pasien. Masukan Nutrisi Sebelum Sakit: Frekuensi makan 3 x sehari. di wc klien tidak dapat berdiri. POLA NUTRISI-MATABOLIK 1. Saat Sakit Selama dirawat di RS. ikan asin. Pasien tidak menggunakan gigi palsu (protesa). b. Suhu 36oC. turgor baik. keturunan dan penyakit lainnya. Upaya pencegahan yang dilakukan terhadap penyakit: pasien berobat ke mantri atau puskesmas. Keadaan gusi normal. c. kemudian jam 18. 3. POLA FUNGSIONAL A. lesi maupun memar. telur dan sayur. tonsil dalam keadaan normal dan pasien dapat berbicara walaupun pelo.30 ) sehabis nonton TV tiba ± tiba klien bicaranya menjadi pelo. Keadaan gigi partial atau sudah banyak yang tanggal. Luka tirah baring (dekubitus) tidak ditemukan. B. Abdomen 13 . mucosa tampak kering. tempe. e. Kudapan/makanan untuk sore hari : kue. dengan jenis makanan: nasi biasa. Kulit Warna kulit normal. Jenis minuman air putih. Keluhan Utama: Bicara pelo dan tidak bisa menggerakkan anggota badan sebelah kiri.Nicholin 3 x 100 mgMertigo 3 x 1 4. Makanan pantangan : daging. Jenis minuman yang diminum: air teh dan air putih. 3. Riwayat Penyakit Keluarga: Didalam keluarga pasien terdapat anggota keluarga menderita hypertensi yaitu isteri pasien. tahu. tidak pucat. Rambut dan kulit Kepala Keadaan rambut kering dan tebal. Pasien tidak mempunyai riwayat penyakit pada masa anak-anak. Pemeriksaan Fisik: a. Pasien tidak pernah menjalani prosedur tindakan bedah. Riwayat Penyakit Sekarang (sesuai PQRST): Sejak selasa sore sehabis kerja ( jam 15. 5. tidak ada disfagia. PERSEPSI KESEHATAN DAN PENANGANAN KESEHATAN 1. kembali kurang dari 2 detik. Riwayat penyembuhan/kulit tidak ada masalah (normal). Mulut Keadaan kebersihan (hygiene) mulut bersih. Pasien tidak memakai gigi palsu. Riwayat Sosial Hubungan dengan keluarga dan tetangga di sekitar rumah baik ditandai dengan banyaknya amgota keluarga yang menuggui pasien serta tetangga yang datang membesuk. Riwayat pemakaian alkohol tidak pernah. frekuensi makan pasien 3 x sehari. 7. Sebagian besar rambut sudah mulai beruban. dengan diet BBDM. lauk pauk berupa ikan. Penggunaan Obat Sekarang: Infus RL 20 tetes/menit. Keadaan lidah. 2. Riwayat Penyakit Dahulu Klien tidak pernah masuk RS dan klien tidak mempunyai riwayat penyakit menular. Fluktuasi BB 6 bulan terakhir: tetap. Berat Badan : 47 kg. Nafsu makan normal. 6. cyanosis maupun ikterik tidak ditemukan. II.

ginjal tidak teraba. Asam urat : 4. Eos : 0. Creatinin : 0. selama dirawat frekuensi BAB 1 x sehari. 1 = Alat Bantu. SGPT : 31mg/dl. b. Cholesterol : 150 mg/dl. nyeri ketuk tidak ada. C. 14 .Urine Frekuensi BAK 3-4 x/hari.Epithel : + D. Blast Tidak teraba adanya distensi. 68 mm/jam II.Kejernihan : jernih . 2.Hepar tidak teraba. 4 = Tergantung secara total.0 mg/dl CT SCAN : Terjadi trombosis pad ventrikel dektra yang bersifat akut. Feses Kebiasaan defekasi : 1 kali sehari.200/mm3. 3 = Dibantu oleh orang lain dan alat. Abdomen Struktur simetris. Tidak ditemukan/teraba adanya distensi. f. Tryseligerida : 86 mg/dl Urea : 29 mg/dl. Pemeriksaan Fisik a.Warna : kuning jernih . limpa tidak teraba.7 mg/dl. Urea nitrogen : 13 mg/dl. AKTIVITAS 0 1 2 3 4 tidak menggunakan alat bantu.Eritrocyt : 1-2 /lbp . Temuan laboratorium Darah : Hb : 11. POLA AKTIVITAS ± LATIHAN Kemampuan perawatan diri: 0 = Mandiri. Seg : 80. Limfo : 19. Frekuensi bising usus : 10 x/menit (normal: 8-12 x/menit). b. Ginjal Ginjal tidak teraba. LED : 40 mm/jam I. Rektum Tidak ditemukan adanya lesi. POLA ELIMINASI 1. 4. SGOT : 27 mg/dl. 2 = Dibantu oleh orang lain.Leokosit : 0-2 /lbp . Kimia darah : Gula darah puasa: 92 mg/dl. klien 3. a.9 gr%. Laboratorium Urinalisa : . Masalah tidak ditemukan. Leukosit : 11. hitung jenis : Bas : 0. masalah tidak ada. Mono : 0.Urobilin : Normal .

Tidak ditemukan adanya kelainan berupa Wheezing. 3. Pemeriksaan Fisik: a. b. ronchi kering maupun ronkhi basah. .Pemeriksaan fungsi motorik: M51 51 .Pemeriksaan sistem sensorik : . 1 Masih ada kontraksi.Tes temperatur : + ( menurun ) .--. Nadi : 80 x/menit.. œTonus otot N œN lesi LMN. Respirasi : 22 x/menit. terdapat hemiparetik pada ekstremitas sinistra. 1. Tanda Brudzinski: (-). 2 Gerakan mungkin bila gravitasi dihilangkan. 5 Normal Tabel Skala Kekuatan Otot Ektremitas: .Tes refleks: §RF = BHR 0 §TFR 0 §APR 0 §KPR 0 --BHR . yaitu pispot. Kaku kuduk : (-).Tes fibrasi : + ( menurun ) . 3 Gerakan dapat melawan gravitasi.Tes Raba Halus : + ( menurun ) .Tes Periposeptif : + ( menurun ) . 2. bunyi nafas normal (vesikuler). Kualitas pernafasan normal (reguler). 4 Gerakan terjadi seperti menahan. Muskuloskeletal: Rentang gerak pasien terbatas.˜Mandi ˜ Berpakaian/Berhias ˜Toileting ˜Mobilitas di TT ˜ Berpindah ˜ Ambulasi Naik tangga Berbelanja Memasak ˜Pemeliharaan kesehatan Penggunaan alat bantu : ada. tidak terdapat batuk.Genggaman tangan: miotonia pada bagian kiri.Tes nyeri : + ( menurun ) . Tanda kernig : (-).Tes Fungsi Persyarafan: 1. Gravitasi dan tahanan ringan. Pernafasan/Sirkulasi: Tekanan darah : 120/80 mmHg.¬Hipotonik pada ekstrmitas sinitra Kekuatan otot : SKALA KETERANGAN 0 Paralisis Total. 15 .

Vagus): Ovula berada di tengah. kebersihan mata bersih. Pemeriksaan Fisik Kesadaran umum pasien composmentis. kemampuan menggerakan alis mata baik (normal). posisi lidah mengarah ke kiri.Nervus XII (N. tak ada pembatasan gerak mata.Nervus VII (N. Keadaan Emosional: Keadaan emosional pasien stabil. ditandai dengan pasien dapat menyesuaikan diri dengan lingkungan di RS. 2. Trigeminus): Sensibilitas wajah baik. Abdusent): Pupil berbentuk isokor. Pada kedua hidung. POLA PERAN HUBUNGAN Kepedulian keluarga terhadap pasien baik ditandai dengan adanya keluarga yang menunggui pasien selama dirawat RS dan keluarga mau bekerjasama dalam tindakan perawatan. Pasien merasa segar bila bangun tidur. dengan GCS: 4. Tidur malam : Pukul: 22. F. Pendengaran Pendengaran dalam batas normal. . rabaan. POLA SEKSUALITAS 16 . 3. I. Glossofaringeus): Ada refleks muntah ketika spatel disentuhkan pada posterior faring. H. G. Akustikus): Pasien dapat mendengarkan bunyi gesekan rambutnya. . Hipoglosus): Tidak ada atrofi. benjolan tidak teraba. E.Nervus X (N. . tidak ditemukan edema.6. . 2.Nervus II (N.Nervus I (N. Masalah tidur tidak ada. Okulomotorius. . pasien dapat berbicara walaupun agak terbata-bata ( pelo )/disatria. Tidur siang : kadang-kadang (± 1 jam). POLA TIDUR-ISTIRAHAT 1. Penglihatan Mata simetris kiri dan kanan. Dalam berkomunikasi pasien dapat mendengar pertanyaan yang diajukan oleh perawat/dokter. . 4. vertigo kadang ± kadang. pasien adalah orang yang suka humor. Masalah utama mengenai perawatan di RS / Penyakit (Finansial/perawatan): Tidak ada masalah dalam hal finansial/perawatan karena biaya perawatan/pengobatan di rumah sakit sepenuhnya dibiayai oleh dengan kartu sehat. Pasien tidak menggunakan alat bantu penglihatan berupa kaca mata. lingkaran hitam di sekitar mata tidak ditemukan. Trokhlearis. tidak ada ptosis. . Optikus): Pasien dapat mengenai keluarga. pupil mengecil dan kembali jika terkena cahaya. Pasien mampu menerima keadaan dirinya walaupun sedikit ccemas dengan sakitnya.Nervus VIII (N. Kemampuan adaptasi: Pola adaptasi pasien baik. 2.Nervus IX (N. Status Mental : Kesadaran : compos mentis. reflek rahang ada tapi lmbat terdapat penurunan sudut mulut.Nervus III. POLA PERSEPSI/KONSEP DIRI 1. Konjungtiva tidak anemis. Pemeriksaan Nervus I s. Asesorius): Dapat mengangkat bahu (massa otot trapezius baik).Nervus V (N.5. Bicara normal. POLA KOGNITIF-KONSEPTUAL 1. IV. 3.Nervus XI (N. Reflek terhadap cahaya (+/+) miosis.00 (± 7 jam). VI (N. Kebiasaan tidur dalam sehari ± 7-8 jam. . kontraksi masester lemah. pasien tampak lemah. tidak ada fasikulasi. . Pasien sering berbagi pengalaman dengan pasien lain di sebelahnya. Fasialis): Pasien dapat mebedakan nyeri . Olfactorius): Pasien dapat membedakan bau alkohol dan minyak angin. pasien dapat merasakan rabaan.4. Babinski : (-). Selain itu pasien sering ditunggui oleh anak -anaknya yang menunggui secara bergantian. Konsep Diri: baik. Pada pupil isokor.00-05. alis mata tebal. reguler. 4.d XII .

. . DS : . DO: . .Sensasi dan refleks menurun.. .Klien mengatakan ia susah bicara. .Klien mengatakan lengan dan tungkainya lemah saat di gerakkan. Koping terhadap masalah : Apabila pasien mempunyai/mengalami masalah. Resiko cedera IV. POLA NILAI-KEPERCAYAAN Tidak ada pembatasan religius dan tidak meminta kunjungan pemuka agama. . 60 mm/jam II. DATA ETIOLOGI MASALAH 1.Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien tidak dapat bangun. Gangguan perfusi jaringan serebral. . Cara mengambil keputusan: dibantu oleh keluarga.TOLERANSI STRESS 1.Kekuatan lengan dan tungkai menurun. Kerusakan komonikasi verbal 4.Kekuatan lengan dan tungkai kiri ( 1 ).Tidak dikaji.LED 40 mm/jam I. III. .Sebagian aktifitas klien di bantu oleh isteri. POLA KOPING . DO: . K. DO: .Motorik dan refleks klien menurun dari normal. ANALISA DATA NO. DAFTAR MASALAH NO. 2. Kerusakan neuromuscular sekunder terhadap hemiparese Kerusakan mobilitas fisik. DO: . . 3. .Klien mengatakan kadang ± kadang pusing dan vertigo.Klien tampak lemah. duduk apalagi berdiri.Pasien mengalami hemiparese sinistra. DS: . tidak dapat di gerakkan. 13-06-2002 2.Penurunan dalam rasa dan refleks. . Kerusakan mobilitas fisik b/d Kerusakan neuromuscular sekunder terhadap hemiparese d/d : 17 .Hasil CT SCAN terdapat trombosis pada hemisfer kanan.Interupsi aliran darah sekunder terhdap adanya trombosis. . DS : . 60 mm/jam II. .Posisi lidah agak ke kiri Kerusakan neuromuscular sekunder terhadap kelemahan. J.Kekuatan lengan dan tungkai kiri ( 1 ). .Penurunan dalam rasa dan refleks. Perubahan fungsi cerebral sekunder terhadap perubahan mobilitas. Gangguan perfusi jaringan serebral b/d Interupsi aliran darah sekunder terhadap adanya trombosis d/d . DS: . . DIAGNOSA KEPERAWATAN TANGGAL MUNCUL TANGGAL TERATASI 1. 3.Klien mengatakan kaki kiri dan lengan kirinya lemah.Pasien mengalami hemiparese sinistra.Klien mengatakan kadang ± kadang pusing dan vertigo.LED 40 mm/jam I. . . Kemampuan adaptasi: baik.Rentang gerak pada lengan dan tungkai kir terbatas.Klien mengatakan lengan dan tungkai kirinya .Kekuatan lengan dan tungkai menurun.Aktifitas klien terbatas. . 2.Aktifitas klien di bantu oleh isterinya.Klien mengatakan lengan dan tungkai kirinya tidak dapat di gerakkan.Hasil CT SCAN terdapat trombosis pada hemisfer kanan. . pasien biasanya memecahkan masalahnya tersebut dengan jalan bermusyawarah bersama anggota keluarga yang lain (anak-anaknya).Bicara klien terdengar pelo. .Kekuatan lengan dan tungkai klien ( 1 ).

5. Bantu untuk mengembangkan keseimbangan duduk. 5.Posisi lidah agak ke kiri 13-06-2002 21-06-2002 4. II Mempertahankan posisi optimal dari fungsi yang di buktikan oleh tidak adanya kontraktur. 2. . Inspeksi daerah kulit yang menonjol. Berikan obat ± obatan sesuai dengan indikasi.Klien mengatakan ia susah bicara. Berikan oksigen sesuai dengan indikasi. 8. . 3. .Klien mengatakan kaki kiri dan lengan kirinya lemah. Lakukan latihan rentang gera pasif dan aktif. . 9. . RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN No Diagnosa Tujuan Rencana Intervensi Rasionalisasi 1. 7. Manuver valsava dapat meningkatkan TIK. 4.Aktifitas klien di bantu oleh isterinya. Sokong ektrimitas pada posisi fungsionalnya. Meningkatkan aliran balik vena dan membantu mencegah terjadinya edema. 1. kognitif. meingkatkan respon prioseptik dan motorik.Aktifitas klien terbatas. . Resiko cedera b/d Perubahan fungsi cerebral sekunder terhadap perubahan mobilitas d/d : . 18 . Mencegah kontraktur dan memfasilitasi fungsinya. 5. Meminimalkan atrofi otot. Observasi daerah yang terkena termasuk warna. 8. 3. Variasi mungkin terjadi oleh trauma cerebral akibat kerusakan vaso motor otak. 1. konsultasikan dengan ahli fisiotherapy. 2. Letakkan kepala dalam posisi datar dan dalam posisi anatomis. 13-06-2002 V. 4.Bicara klien terdengar pelo. 6. Menurunkan resiko trauma / iskemia jaringan. 13-06-2002 3.Klien mengatakan lengan dan tungkainya lemah saat di gerakkan. mengetahui tingkat kesadaran dan potensial peningkatan TIK serta mengetahui resolosi SSP. I Mempertahankan tingkat kesadaran. duduk apalagi berdiri. . 6.Rentang gerak pada lengan dan tungkai kir terbatas. . 9. Hindari fleksi dan rotasi leher. 4. 7. 2. 6. 5. 6.Sensasi dan refleks menurun. cegah terjadinya mengejan saat defekasi dan pernafasan yang memaksa. 1. edema dan tanda ynag lainnya. meningkatkan sirkulasi dan mencegah kontraktur. 3. Kaji kemempuan secara fungsional atau luasnya kerusakan awal dengan cara yang teratur.Sebagian aktifitas klien di bantu oleh isteri.Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien tidak dapat bangun. Pertahankan keadaan tirah baring. 4. tinggikan tangan dan kepala. Mempengaruhi penetapan intervensi sesuai dengan keadaan. Ubah posisi minimal tiap 2 jam. . 7.Motorik dan refleks klien menurun dari normal.Kekuatan lengan dan tungkai klien ( 1 ). Pantau dan catat status neurologysesering mungkin dan badingkan dengan yang normal. . 1. Aktifitas dan stimylasi kontinu dapat meningkatkan tekanan TIK. 2. Tentukan faktor penyebab penurunan perfusi jaringan. 3.. Pantau tanda ± tanda vital. sensorik dan kestabilan tanda vital. Menurunkan tekanan arteri dengan meningkatkan drainage. Membantu melatih kembali jaras syaraf.Klien tampak lemah. Menurunkan hipoksia yang dapat menyebabkan vasodilatasi cerebral dan tekanan meningkat sehingga terbentuk odema. motorik. fungsi motorik. . footdroop serta meningkatkan kekuatan dan fungsi bagian tubuh yang terkena atau terkompensasi. Kerusakan komonikasi verbal b/d Kerusakan neuromuscular sekunder terhadap kelemahan d/d : . 2. Mengidentifikasi kelemahan dan kekuatan yang membantu dalam pemilihanintervensi.

2. E : . Tunjukkan objek dan minta klien untuk menyebutkan nama benda / barang. 2.Berkolaborasi pemberian obat: .7. 1.Kaji ketepatan penggunaan alat. Jumat. P: Lanjutkan intervensi 1. Menentukan daerah dan derajat kerusakancerebral yang terjadi dan kesulitan klien dalam berkomonikasi.Pasien mengatakan sudah tidak pusing lagi. . . Kaji tipe / derajat disfungsi atau kesulitan bicara.N: 80 x/menit. Mengevaluasi keadaan pupil. Menentukan penilaian terhadap kerusakan motorik.Orientasikan klien dengan lingkungan. 29-03-2002 Pukul: 10. I : Melanjutkan intervensi: 1. III Komonikasi verbal dapat kembali normal. . Perhatikan kesalahan dalam komonikasi dan berikan umpan balik. 2. .00 Wita. Penekanan terhadap keamanan menurunkan resiko terjadinya cedera. IV Mencegah terjadinya cedera fisik.Berikan pencahayaan yang adekuat pada setiap area. 3. 3. 3. 4. 6. 9.Nadi: 80 x/menit. O: . 2.Hemiparese sinistra A: Perubahan perfusi serebral dapat diminimalkan.Pasien dapat baring kiri dan kanan. 1. .6. Mengkaji ektrimitas setiap hari terhadap cedera yang tidak terdeteksi. kurangi faktor resiko yang berkenaan dengan penggunaan alat bantu. Klien mungkin kehilangan kemampuan untuk memantau ucapan yang keluar dan tidak menyadari komonikasi yang dikeluarkannya tidak nyata. Pengembangan program khusus untuk menemukan kebutuhan yang berarti.GCS: 4. Mintalah klien untuk mengikuti perintah sederhana.TD: 140/100 mmHg. CATATAN PERKEMBANGAN NO. .2. Membantu penilaian terhadap adanya kerusakan sensorik.Kaji alat terhadap kebocoran dan kondisinya.Pertahankan tempat tidur pada posisi rendah dan pengaman terpasang. 2. . HARI/ TANGGAL DIAGNOSA PERKEMBANGAN TANDA TANGAN 1. jaringan yang terkene edema lebih mudah terkena trauma. Memantau TD.Resp: 16 x/menit.Nicholin 1 x 500 mg. 1. 8. 4.Resp: 16 x/menit. 4.5. Mempertahankan posisi tirah baring. . .Konsul dengan ahli therapy untuk latihan pustur. 19 . 4. Mengatur posisi kepala pada posisi agak ditinggikan.Letakkan alat perabot pada jarak yang mudah di jangkau. Lakukan tidakan mengurangi bahaya lingkungan seperti : . I S: .3. . 1. . Pertahankan kaki tetap hangat dan kering serta kulit di lemaskan dengan lotion. 3. VI. 5. Penggunaan alat bantu yang tidak tepat dapat menyebabkan regangan atau jatuh.6. 3. Kerusakan sensori pasca CVA dapat mempengaruhi persepsi klien terhadap suhu dan cedera. 3. . . Memantau/ mencatat status neurologis.TD: 140/100 mmHg . Resiko terjadi iskemia yang menyebabkan decubitus. menciptakan lingkungan yang tenang.5.

Pasien mengatakan sudah mulai dapat makan banyak. 29-03-2002 Pukul: 13. Jumat. . . I : 1.Makan dan minum dibantu/disuapi.Alinamin F 1x1 ampul/IV 2.kan bahwa semua aktifitas pasien seperti makan. A: Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan dapat diminmalkan. E : . . Mengobservasi adanya tanda-tanda infeksi seperti awan. P : Hentikan intervensi.29-03-2002 Pukul:10. .Skala ketergantungan: 4. 2. darah atau bau tidak enak pada urine.4.30 Wita.Tidak ada tanda-tanda luka tirah baring.Pasien hanya dapat berbaring ke kiri dan ke kanan.Jumlah urine 750 cc. 3. 4. 3. A : Kerusakan mobilitas fisik belum teratasi. 3. Membantu mengembangkan keseimbangan duduk/bantu duduk di sisi tempat tidur. BAK dan BAB dibantu. P : Lanjutkan intervensi 1. P : Lanjutkan intervensi 1. Meningkatkan upaya untuk dapat menelan dengan mudah disertai dengan makan pisang atau minum air dan menstimulasi bibir untuk membuka/ menutup. . P : 1. 5.Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien tidak dapat bangun ataupun duduk tanpa bantuan.Distensi kandung kencing tidak ada. E : . A : Inkontinensia refleks belum teratasi.Makanan dapat di habiskan ½ porsi dari yang disedia-kan.3. II S : .Makanan dapat dihabiskan ½ dari porsi yang di-sediakan. 4.Pasien masih terpasang kateter. Mengkaji derajat imobilisasi dengan skala ketergantungan.Pasien mengata. Meninggikan kepala pada tempat tidur selama makan.4. III S : . A : Perubahan nutrisi dapat diatasi. . Mengkaji pola ber-kemih. .Tanda infeksi tidak ada.2..Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien masih terpasang kateter. I : 1.Pasien dapat mengunyah makanan dengan perlahan. 20 . 3.2.Jumat.Keluarga pasien mengatakan sudah dapat minum ½ gelas. Mempalpasi adanya distensi kandung kemih. Mengubah posisi minimal setiap 2 jam. minum.2. 2.29-03-2002 Pukul 13.Pasien mengatakan masih belum dapat mengontrol refleks berkemih. Sabtu.Keluarga mengata.aktifitas untuk duduk dibantu. Jumat.kan minum ½ gelas belimbing. P : Lanjutkan intervensi 1. .3. O : .3. . 30-03-2002 Pukul: 15. Menempatkan bantal di daerah aksila untuk melakukan abduksi pada tangan. O : .30 Wita IV S : . O: .Pasien masih terpasang kateter. 5. . 2. .Setelah menelan pasien tidak lagi memegangi lehernya. Melakukan latihan ROM aktif maupun pasif. E : . Mengkaji kemampuan pasien dalam mengunyah dan menelan makanan dan minuman. .00 Wita.Ekstremitas kiri atas dan bawah masih terjadi kelemahan tonus otot. 4.5.30 Wita II S: Keluarga pasien mengatakan pasien sudah mulai banyak makan.Pasien dapat menghabiskan ½ bagian dari porsi yang disajikan. . Memberikan makanan dalam porsi kecil tapi sering. O : .

O : . P : 1. . minum.00 Wita. Mengkaji derajat imobilisasi dengan skala ketergantungan. 7.Skala ketergantungan: 4. 2. Mengkaji pola berkemih. P : 1.Pasien masih menggunakan kateter. Mengubah posisi minimal setiap 2 jam. 3.I:6. Membantu mengembangkan keseimbangan duduk/bantu duduk di sisi tempat tidur. III S : . E : . Melakukan palpasi adanya distensi pada kandung kemih. 5. 4.Pasien mengata. E : . A : Inkontinensia refleks belum dapat diatasi. IV S : . P : Lanjutkan intervensi 1.Pada ekstremitas sinistra bagian atas dan bawah masih hemiparese. .4.2. .Tidak ada distensi kandung kemih. 30-03-2002 Pukul.5. Mengobservasi adanya tanda infeksi.Pasien masih menggunakan kateter.kan masih belum mampu mengontrol refleks berkemih.2.3. 3. O : . P : Lanjutkan intervensi 1. 16. Sabtu. A : Kerusakan mobilitas fisik belum teratasi. 30-03-2002 Pukul 17.Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien masih terpasang kateter. 2.Tidak ada tanda-tanda luka tirah baring. 21 .Tanda infeksi tidak diemukan. Sabtu. .3. . Melakukan latihan ROM aktif maupun pasif.Pasien hanya dapat berbaring ke kiri dan ke kanan.Keluarga pasien mengatakan bahwa semua aktifitas pasien seperti makan.00 Wita. BAK dan BAB masih dibantu. .Ekstremitas kiri atas dan bawah masih terjadi kelemahan. Menempatkan bantal di daerah aksila untuk melakukan abduksi pada tangan.

Thrombosis ini terjadi pada pembuluh darah yang mengalami oklusi sehingga menyebabkan iskemi jaringan otak yang dapat menimbulkan oedema dan kongesti di sekitarnya. (1989) Stroke adalah disfungsi neurologi akut yang disebabkan oleh gangguan aliran darah yang timbul secara mendadak dengan tanda dan gejala sesuai dengan daerah fokal pada otak yang terganggu. ETIOLOGI Beberapa keadaan yang dapat menyebabkan stroke antara lain : 1. 1995). Menurut WHO. 22 .LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN STROKE DEFINISI Cedera serebrovaskular atau stroke meliputi awitan tiba-tiba defisit neurologis karena insufisiensi suplai darah ke suatu bagian dari otak. Insufisiensi suplai darah disebabkan oleh trombus. Hal ini dapat terjadi karena penurunan aktivitas simpatis dan penurunan tekanan darah yang dapat menyebabkan iskemi serebral. Thrombosis Cerebral.Thrombosis biasanya terjadi pada orang tua yang sedang tidur atau bangun tidur.ah thrombosis. terhadap embolisme berasal dari tempat lain dalam tubuh. atau terhadap perdarahan akibat ruptur arteri (aneurisma)(Lynda Juall Carpenito.Tanda dan gejala neurologis seringkali memburuk pada 48 jam sete. biasanya sekunder terhadap arterisklerosis.

yang disertai perdarahan subarachnoid. Oklusi mendadak pembuluh darah karena terjadi thrombosis. Haemorhagi Perdarahan intrakranial atau intraserebral termasuk perdarahan dalam ruang subarachnoid atau kedalam jaringan otak sendiri. Aneurisma fusiformis dari atherosklerosis. Perdarahan ini dapat terjadi karena atherosklerosis dan hypertensi.Beberapa keadaan yang dapat menyebabkan thrombosis otak : a. keadaan aritmia menyebabkan berbagai bentuk pengosongan ventrikel sehingga darah terbentuk gumpalan kecil dan sewaktu-waktu kosong sama sekali dengan mengeluarkan embolus-embolus kecil. Spasme arteri serebral . yairtu usia. Penyebab haemorhagic. Hypoksia Umum a. Vasokontriksi arteri otak disertai sakit kepala migrain.Fibrilasi. Endokarditis oleh bakteri dan non bakteri. Penyebab perdarahan otak yang paling lazim terjadi : a.(RHD) b. Arteritis( radang pada arteri ) 1. Dari hasil data penelitian di Oxford. dan mungkin herniasi otak. a. sehingga darah arteri langsung masuk vena. Pada umumnya emboli berasal dari thrombus di jantung yang terlepas dan menyumbat sistem arteri serebral. d. Malformasi arteriovenous. polisitemia. peningkatan viskositas /hematokrit meningkat dapat melambatkan aliran darah serebral. Bukti-bukti yang menyatakan telah terjadi kerusakan pembuluh darah arteri sebelumnya : penyakit jantung angina. oedema. lemak dan udara. Manifestasi klinis atherosklerosis bermacam-macam. heart tidak teratur atau jenis penyakit jantung lainnya. 2. 3.sehingga otak akan membengkak. Hypercoagulasi pada polysitemia Darah bertambah kental. Myokard infark c. Atherosklerosis Atherosklerosis adalah mengerasnya pembuluh darah serta berkurangnya kelenturan atau elastisitas dinding pembuluh darah. pergeseran dan pemisahan jaringan otak yang berdekatan . Akibat adanya kerusakan pada arteri. biasanya defek kongenital. 4. Cardiac Pulmonary Arrest c. hipertensi dan DM. Katup-katup jantung yang rusak akibat Rheumatik Heart Desease. Emboli tersebut berlangsung cepat dan gejala timbul kurang dari 10-30 detik. Penyebab timbulnya thrombosis. jaringan otak tertekan. e. aneurisma pada arteri dan penurunan faktor pembekuan darah (leukemia. pengobatan dengan anti koagulan ) 5. b. Merupakan tempat terbentuknya thrombus. menyebabkan terbentuknya gumpalan-gumpalan pada endocardium. b. Akibat pecahnya pembuluh darah otak menyebabkan perembesan darah kedalam parenkim otak yang dapat men gakibatkan penekanan. 1.Inggris bahwa penduduk yang mengalami stroke 23 . Ruptur arteriol serebral. sehingga terjadi infark otak. d. Kelainan katup. akibat hipertensi yang menimbulkan penebalan dan degenerasi pembuluh darah. kemudian melepaskan kepingan thrombus (embolus) Dinding arteri menjadi lemah dan terjadi aneurisma kemudian robek dan terjadi perdarahan. suplai darah menurun pada ektremitas. Beberapa keadaan dibawah ini dapat menimbulkan emboli : a. b. Hipoksia setempat a. Aneurisma myocotik dari vaskulitis nekrose dan emboli septis. 1.. Kerusakan dapat terjadi melalui mekanisme berikut : Lumen arteri menyempit dan mengakibatkan berkurangnya aliran darah. tekanan darah terlalu tinggi. Cardiac output turun akibat aritmia 1. Penyebab emboli MCI. terjadi hubungan persambungan pembuluh darah arteri. c. Hipertensi yang parah b. FAKTOR RESIKO Faktor-faktor resiko stroke dapat dikelompokkan sebagai berikut : 1. Emboli Emboli serebral merupakan penyumbatan pembuluh darah otak oleh bekuan darah.Aneurisma Berry. TIA.

perdarahan dan spasme vaskuler) atau oleh karena gangguan umum (hipoksia karena gangguan paru dan jantung). Stroke involusi: stroke yang terjadi masih terus berkembang dimana gangguan neurologis terlihat semakin berat dan bertambah buruk. Merupakan perdarahan serebral dan mungkin perdarahan subarachnoid. Sesuai dengan istilahnya stroke komplit dapat diawali oleh serangan TIA berulang. Obesitas. biasanya terjadi saat setelah lama beristirahat. Jika terjadi septik infeksi akan meluas pada dinding pembukluh darah maka akan terjadi abses atau ensefalitis . jika tidak terjadi perdarahan masif. Seks dan seksual intercouse. memang merokok dapat merusak arteri tetapi tidak ada bukti kaitan antara keduanya itu. TIA 24% 4. Edema dan kongesti disekitar area. Stroke Haemorhagi. Thrombus mengakibatkan . Luasnya infark bergantung pada faktor-faktor seperti lokasi dan besarnya pembuluh darah dan adekuatnya sirkulasi kolateral terhadap area yang disuplai oleh pembuluh darah yang tersumbat. atau jika sisa infeksi berada pada pembuluh darah yang tersumbat menyebabkan 24 . Namun dalam penelitian tersebut tidak ada bukti yang menyatakan hal tersebut berkaitan secara langsung. Kesadaran umummnya baik. pria dan wanita mempunyai resiko yang sama terkena serangan stroke tetapi untuk MCI jelas pria lebih banyak daripada wanita. 2. Tidak terjadi perdarahan namun terjadi iskemia yang menimbulkan hipoksia dan selanjutnya dapat timbul edema sekunder . Iskemik Heart Attack 30% 3. Iskemia jaringan otak yang disuplai oleh pembuluh darah yang bersangkutan. c. Tekanan darah tinggi tetapi tidak diketahui 50-60% 2. Merokok. 1.disebabkan kondisi-kondisi sebagai berikut : 1. Penyakit arteri lain 23% 5. adalah: 1. Area edema ini menyebabkan disfungsi yang lebih besar daripada area infark itu sendiri. Latihan. dimana aliran darah akan lambat atau terjadi turbulensi. Atherosklerotik sering/cenderung sebagai faktor penting terhadap ortak. namun tidak ada bukti secara medis yang menyatakan hal ini. orang mengatakan bahwa latihan dapat mengurangi resiko terjadinya stroke. Karena thrombosis biasanya tidak fatal. Dengan berkurangnya edema pasien mulai menunjukan perbaikan. namun bisa juga terjadi saat istirahat. TIA ( Trans Iskemik Attack) gangguan neurologis setempat yang terjadi selama beberapa menit sampai beberapa jam saja. 1. Stroke Non Haemorhagic Dapat berupa iskemia atau emboli dan thrombosis serebral. Suplai darah ke otak dapat berubah (makin lmbat atau cepat) pada gangguan lokal (thrombus. Menurut perjalanan penyakit atau stadiumnya: a. Oklusi pada pembuluh darah serebral oleh embolus menyebabkan edema dan nekrosis diikuti thrombosis. baru bangun tidur atau di pagi hari. Heart Beat tidak teratur 14% 6. emboli. Riwayat keluarga. 3. 4. Proses dapat berjalan 24 jam atau beberapa hari. Biasanya kejadiannya saat melakukan aktivitas atau saat aktif. Thrombus dapat pecah dari dinding pembuluh darah terbawa sebagai emboli dalam aliran darah. b. DM 9% Kemudian ada yang menunjukan bahwa yang selama ini dianggap berperan dalam meningkatkan prevalensi stroke ternyata tidak ditemukan pada penelitian tersebut diantaranya.Stroke dapat diklasifikasikan menurut patologi dan gejala kliniknya. Walaupun memang latihan yang terlalu berat dapat menimbulkan MCI. b. Klasifikasi: 1. PATOFISIOLOG Infark serbral adalah berkurangnya suplai darah ke area tertentu di otak. thrombus dapat berasal dari flak arterosklerotik .CVA. Kesadaran pasien umumnya menurun. 5. Stroke komplit: dimana gangguan neurologi yang timbul sudah menetap atau permanen . Disebabkan oleh pecahnya pembuluh darah otak pada daerah otak tertentu. atau darah dapat beku pada area yang stenosis. Gejala yang timbul akan hilang dengan spontan dan sempurna dalam waktu kurang dari 24 jam. Dinyatakan kegemukan menimbulkan resiko yang lebih besar. yaitu : a. Edema dapat berkurang dalam beberapa jam atau kadang-kadang sesudah beberapa hari. 2.

Perubahan irreversibel bila anoksia lebih dari 10 menit..dilatasi aneurisma pembuluh darah. Perdarahan pada otak lebih disebabkan oleh ruptur arteriosklerotik dan hipertensi pembuluh darah. Anoksia serebral dapat terjadi oleh karena gangguan yang bervariasi salah satunya cardiac arrest. PATHOFISIOLOGI STROKE OKLUSI PENURUNAN PERFUSI JARINGAN CEREBRAL ISKEMIA HIPOKSIA Metebolisme anaerob terganggu Nekrosis jaringan otak VOLUME CAIRAN BERTAMBAH Asam laktat meningkat Pompa Na dan K gagal Na dan K influk EDEMA CEREBRA TIK meningkat Perbedaan perdarahan Intra Serebral(PIS) dan Perdarahan Sub Arachnoid (PSA) GEJALA PIS Timbulnya Dalam 1 jam Nyeri Kepala Hebat Kesadaran Menurun Kejang Umum Tanda rangsangan Meningeal. Perubahan disebabkan oleh anoksia serebral dapat reversibel untuk jangka waktu 4-6 menit. dapat berkembang anoksia cerebral. +/Hemiparese ++ Gangguan saraf otak + RETENSI AIR aktifitas elektrolit PSA 1-2 menit Sangat hebat Menurun sementara Sering fokal +++ +/+++ Perbedaan antara infark dan perdarahan otak sebagai berikut : GEJALA(ANAMNESA) INFARK Permulaan Sub akut Waktu Bangun pagi Peringatan + 50% TIA Nyeri Kepala Kejang Kesadaran menurun Kadang sedikit Gejala Objektif Infark Koma +/Kaku kuduk Kernig pupil edema Perdarahan Retina Pemeriksaan PERDARAHAN Sangat akut Lagi aktifitas + ++ +++ Perdarahan ++ ++ + + + Laboratorium 25 . Hal iniakan me yebabkan perdarahan cerebral. Perdarahanintraserebral yang sangat luas akan menyebabkan kematian dibandingkan dari keseluruhan penyakit cerebro vaskuler. Jika sirkulasi serebral terhambat. jika aneurisma pecah atau ruptur.

Angiografi 5. Hemiparese sebelah kiri tubuh. 1. yaitu dengan membuka arteri karotis di leher. massa intra hemisfer/vasospasme. Endosterektomi karotis membentuk kembali arteri karotis . kalau perlu lakukan trakeostomi. b. tetapi maknanya :pada tubuh manusia belum dapat dibuktikan. Berusaha menemukan dan memperbaiki aritmia jantung. PENGOBATAN KONSERVATIF 1. 2. Mengalami hemiparese kanan b. Menempatkan pasien dalam posisi yang tepat. Pemeriksaan Diagnostik 1. asetazolamid. Rontgen kepala dan medula spinalis 2. papaverin intra arterial. stenosi Densitas berkurang Jika dilihat bagian hemisfer yang terkena tanda dan gejala dapat berupa: 1. 26 . Disfagia global e. sedapat mungkin jangan memakai kateter. Massa intrakranial densitas bertambah Oklusi. 2. 2. + + Kemungkinan pergeseran glandula pineal Aneurisma AVM. Kelainan bidang pandang sebelah kanan.Darah pada LP X foto Skedel Angiografi CT Scan. oksigenasi. Vasodilator meningkatkan aliran darah serebral ( ADS ) secara percobaan. Stroke yang Hemifer kiri a. Penilaian buruk c. Elektro encephalografi 3. termasuk usaha memperbaiki hipotensi dan hipertensi. membantu pernafasan. Anti agregasi thrombosis seperti aspirin digunakan untuk menghambat reaksi pelepasan agregasi thrombosis yang terjadi sesudah ulserasi alteroma. 3. Berusaha menstabilkan tanda-tanda vital dengan : a. Stroke hemisfer Kanan a. 3. Mengontrol tekanan darah berdasarkan kondisi pasien.Afasia dan mudah frustasi. Mempunyai kerentanan terhadap sisi kolateral sehingga kemungkinan terjatuh ke sisi yang berlawanan tersebut. PENGOBATAN PEMBEDAHAN Tujuan utama adalah memperbaiki aliran darah serebral : 1. Perilaku lambat dan sangat hati-hati c. d. Mempertahankan saluran nafas yang paten yaitu lakukan pengisapan lendiryang sering. Magnetic Resonance Imaging PENATALAKSANAAN STROKE Untuk mengobati keadaan akut perlu diperhatikan faktor-faktor kritis sebagai berikut 1. Punksi lumbal 4. Merawat kandung kemih. Dapat diberikan histamin. Revaskularisasi terutama merupakan tindakan pembedahan dan manfaatnya paling dirasakan oleh pasien TIA. aminophilin. Ugasi arteri karotis komunis di leher khususnya pada aneurisma. Evaluasi bekuan darah dilakukan pada stroke akut 4. 3. Computerized Tomografi Scanning ( CT. 1. harus dilakukan secepat mungkin pasien harus dirubah posisi tiap 2 jam dan dilakukan latihan-latihan gerak pasif. Scan) 6. b.

nyeri pada daerah tertekan. Mekanisme koping positip dan mampu merencanakan keadaan setelah sakit 5. Emosi labil. mudah lelah. Pengertian 27 . paralisis. Tidak mampu mengambil keputusan. distensi kandung kemih. Perubahan persepsi dan orientasi. Berhubungan dengan paralisis: nyeri pada daerah punggung. dan susah tidur.Pergunakan alat kontrasepsi b. Pengaturan makanan c. Kebutuhan sehari-hari terpenuhi baik oleh dirinya maupun orang lain. kabur. Mencegah/meminimalkan komplikasi. Latihan untuk pekerjaan rumah. Keamanan Sensorik motorik menurun atau hilang mudah terjadi injury. 3. deformitas dan terjatuh 3. Berhubungan dengan immobilisasi . dysfagia 6. 3. lapang pandang menyempit. polisitemia. Dan hipertensi arterial. TUJUAN AKHIR KEPERAWATAN 1. 7. whezing. Respirasi Ketidakmampuan menelan. 4. batuk. Integritas Ego.KOMPLIKASI Setelah mengalami stroke pasien mungkin akan mengalmi komplikasi . Mengerti terhadap proses penyakit dan prognosis. Belajar mengajar a. Berhubungan dengan kerusakan otak : epilepsi dansakit kepala. PRIORITAS KEPERAWATAN 1. Meningkatkan perfusi serebri dan oksigenasi yang adekuat. 2. melindungi jalan nafas. hilangnya rasa. Asuhan Keperawatan Stroke Non Hemoragik A. 4. tenggorokan. pipi. daya sensori hilang. Kelemahan dengan berbagai tingkatan. 10. 5. Ketidakmampuan berkomunikasi 11. 4. perdarahan sub arachnoid. sakit kepala. Tidak mampu menelan sampai ketidakmampuan mengatur kebutuhan nutrisi. konstipasi dan thromboflebitis. dislokasi sendi. distensi abdomen. Meningkatnya fungsi serebral dan menurunnya defisit neurologis. 4.ronchi. suara nafas. tegang pada otak/muka 8. sinkope. suara usus menghilang. komplikasi ini dapat dikelompokan berdasarkan 1. MCI. CHF. Misalnya inkoontinentia urine.Memberikan dukungan terhadap proses mekanisme koping dan mengintegrasikan perubahan konsep diri. Sirkulasi Adanya riwayat penyakit jantung. gangguan penglihatan. dan Bak. 2. 5. Hilangnya daya sensori pada bagian yang berlawanan dibagian ekstremitas dan kadang -kadang pada sisi yang sama di muka. prognosis. anuria. vomiting. 2. kesulitan untuk mengekspresikan diri. 3. disritmia. Aspirasi irreguler. katup jantung. infeksi pernafasan. Mencegah dan meminimalkan komplikasi dan kelumpuhan permanen. perubahan tingkah laku kelemahan. Nyaman/nyeri Sakit kepala. Hidrocephalus PENGKAJIAN DATA DASAR 1. di lidah. Eliminasi Perubahan kebiasaan Bab. Neuro Sensori Pusing. respon yang tak tepat. Membantu pasien untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari. dyspalopia. hemiplegi. 2. dan intrakranial. Makanan/caitan : Nausea. pengobatan dan kebutuhan rehabilitasi. mudah marah. Memberikan informasi tentang proses penyakit. 9. Aktivitas/istirahat : Klien akan mengalami kesulitan aktivitas akibat kelemahan. Interaksi sosial Gangguan dalam bicara.

tanpa ditemukannya penyebab selain daripada gangguan vascular. fibrilasi atrium. C. Manifestasi Klinis Gejala ± gejala CVA muncul akibat daerah tertentu tak berfungsi yang disebabkan oleh terganggunya aliran darah ke tempat tersebut. Konsumsi alkohol (Smeltzer C. baik fokal maupun menyeluruh (global). Embolisme cerebral (bekuan darah atau material lain). Kontrasepasi oral( khususnya dengan disertai hipertensi. 2.(DoengesE. Suzanne. D. Sementara. Peningkatan hematokrit ( resiko infark serebral) 6.(Harsono. hematoma. 3. 2002 dalam ekspresiku-blogspot 2008). Faktor resiko pada stroke 1. Marilynn. Sinar X Tengkorak : Menggambarkan perubahan kelenjar lempeng pineal. (Smeltzer C.2000). 2. Serangan bisa muncul lagi dalam wujud sama. iskemia dan adanya infark. Penyalahgunaan obat ( kokain) 9. Ultrasonografi Dopler : Mengidentifikasi penyakit arteriovena. CT Scan Memperlihatkan adanya edema . Penyakit kardiovaskuler: arteria koronaria. Suzanne. B. 4. 3. Hal ini disebut Transient ischemic attack (TIA). Pungsi Lumbal o Menunjukan adanya tekanan normal. penyakit jantung kongestif) 3. Suzanne. hal 2131). berlangsung lebih dari 24 jam. hemoragik. 5. 3. Gangguan peredaran darah diotak (GPDO) atau dikenal dengan CVA ( Cerebro Vaskuar Accident) adalah gangguan fungsi syaraf yang disebabkan oleh gangguan aliran darah dalam otak yang dapat timbul secara mendadak ( dalam beberapa detik) atau secara cepat ( dalam beberapa jam ) dengan gejala atau tanda yang sesuai dengan daerah yang terganggu. Etiologi Penyebab-penyebabnya antara lain: 1. dan kadar estrogen tinggi) 8.Stroke atau cedera cerebrovaskuler adalah kehilangan fungsi otak yang diakibatkan oleh berhentinya suplai darah ke bagian otak sering ini adalah kulminasi penyakit serebrovaskuler selama beberapa tahun. bergantung bagian otak yang terganggu. o Tekanan meningkat dan cairan yang mengandung darah menunjukan adanya perdarahan. Gejala itu muncul bervariasi. yang berlangsung dengan cepat. 6. Stroke adalah manifestasi klinik dari gangguan fungsi serebral. 1996). Sudah menetap/permanen (Harsono. Gejala makin lama makin berat (progresif) Hal ini desebabkan gangguan aliran darah makin lama makin berat yang disebut progressing stroke atau stroke inevolution.1996. Kolesterol tinggi 4. Diabetes Melitus (berkaitan dengan aterogenesis terakselerasi) 7.namun lebih dari 24 jam. Gejala timbul lebih dari 24 jam dan ini dissebut reversible ischemic neurologic defisit (RIND). Trombosis (bekuan cairan di dalam pembuluh darah otak). 28 . memperberat atau malah menetap. MRI : Menunjukan daerah yang mengalami infark.(Smeltzer C. E. Gejalagejala itu antara lain bersifat:: 1. Iskemia (Penurunan aliran darah ke area otak). merkok. Sementara Timbul hanya sebentar selama beberapa menit sampai beberapa jam dan hilang sendiri dengan atau tanpa pengobatan. 4. Obesitas 5. 2002). Pemeriksaan Penunjang 1. 2002. hal 67). Hipertensi 2. atau berakhir dengan maut. 2. gagal jantung kongestif. Angiografi serebral membantu menentukan penyebab stroke secara spesifik seperti perdarahan atau obstruksi arteri.

Adanya sumbatan/obstruksi jalan napas oleh adanya penumpukan sekret akibat kelemahan reflek batuk. kesediahan . o Eliminasi Data Subyektif:  Inkontinensia.  Riwayat DM. dingin. hilang harapan. anuria  Distensi abdomen (kandung kemih sangat penuh). polisitemia.  Mudah lelah. kelemahan. bunyi jantung normal pada tahap dini. sianosis pada tahap lanjut. Data obyektif:  Hipertensi arterial  Disritmia. timbulnya pernapasan yang sulit dan / atau tak teratur. kesulitan istirahat (nyeri atau kejang otot). kehilangan sensasi atau paralysis. kelemahan umum. Pengkajian Primer o Airway. Data obyektif:  Emosi yang labil dan marah yang tidak tepat. disritmia. femoral dan arteri iliaka atau aorta abdominal. Suzanne. o Breathing. kulit dan membran mukosa pucat. tidak adanya suara usus(ileus paralitik) o Makan/ minum Data Subyektif:  Nafsu makan hilang. Pengkajian 1. pipi . 2002. Peningkatan lemak dalam darah.  Perubahan tonus otot ( flaksid atau spastic). endokarditis bacterial). 1. Penatalaksanaan 1. disfagia. disritmia. takikardi. Data Subyektif:  kesulitan dalam beraktivitas .  Nausea / vomitus menandakan adanya PTIK. hal 2131). (Smeltzer C. tenggorokan. gagal jantung . Data obyektif:  Perubahan tingkat kesadaran. suara nafas terdengar ronchi /aspirasi. kegembiraan. Data obyektif:  Problem dalam mengunyah (menurunnya reflek palatum dan faring) 29 . Anti koagulan: Mencegah memberatnya trombosis dan embolisasi. Pengkajian Sekunder o Aktivitas dan istirahat. o Circulation.G. 2. TD dapat normal atau meningkat .  Gangguan penglihatan. Diuretika : untuk menurunkan edema serebral. o Integritas ego Data Subyektif:  Perasaan tidak berdaya.  Kesulitan berekspresi diri. Kelemahan menelan/ batuk/ melindungi jalan napas. Asuhan Keperawatan Pada Pasien Dengan Stok Non Hemoragic (SNH) A.  Kehilangan sensasi lidah . perubahan EKG  Pulsasi : kemungkinan bervariasi  Denyut karotis. hipotensi terjadi pada tahap lanjut. paraliysis (hemiplegia). o Sirkulasi Data Subyektif:  Riwayat penyakit jantung (penyakit katup jantung.

genggaman tangan tidak imbang.d terputusnya aliran darah : penyakit oklusi. spasme pembuluh darah serebral. 3. reseptif / kesulitan berkata kata komprehensif. gangguan tingkah laku (seperti: letergi. kesemutan/kebas. Interaksi social Data obyektif: Problem berbicara. kata. Marilynn. global / kombinasi dari keduanya. menyerang) dan gangguan fungsi kognitif. Diagnosa Keperawatan 1. Keamanan Data obyektif:  Motorik/sensorik : masalah dengan penglihatan.  Ekstremitas : kelemahan / paraliysis (kontralateral) pada semua jenis stroke.  Apraksia : kehilangan kemampuan menggunakan motorik. pendengaran. Sensori Neural Data Subyektif:  Pusing / syncope (sebelum CVA / sementara selama TIA). perdarahan. flaksid/ paralysis hipotonik. perhatian sedikit terhadap keamanan. apatis.  Perubahan persepsi terhadap tubuh. ketegangan otot / fasial.  Gangguan berespon terhadap panas. kesulitan untuk melihat objek. parestesia. edema serebral. 2. edema serebral.  Kelemahan.2000).o o o o o   Obesitas (faktor resiko).  Tidak mampu mengenali objek. paralysis spastis. Data obyektif:  Tingkah laku yang tidak stabil.  Nyeri kepala : pada perdarahan intra serebral atau perdarahan sub arachnoid. kemungkinan ekspresif/ kesulitan berkata kata. Kerusakan mobilitas fisik b. berkurang kesadaran diri.  Kehilangan kemampuan mengenal atau melihat. Respirasi Data Subyektif:  Perokok (factor resiko). spasme pembuluh darah serebral.  Afasia (kerusakan atau kehilangan fungsi bahasa). dan wajah yang pernah dikenali. dan dingin/gangguan regulasi suhu tubuh. sisi yang terkena terlihat seperti lumpuh/mati. warna. : Perubahan perfusi jaringan serebral b. Perubahan perfusi jaringan serebral b.  Gangguan rasa pengecapan dan penciuman.  Reaksi dan ukuran pupil : tidak sama dilatasi dan tak bereaksi pada sisi ipsi lateral.  Penglihatan berkurang.  Wajah: paralisis / parese (ipsilateral). Pola nafas tak efektif berhubungan dengan adanya depresan pusat pernapasan. hilang kewasadaan terhadap bagian tubuh yang sakit. berkurangnya reflek tendon dalam (kontralateral). ketidakmampuan berkomunikasi. Data obyektif:  Status mental : koma biasanya menandai stadium perdarahan.d keterlibatan neuromuskuler. C. Intervensi Diagnosa Keperawatan 1.  Sentuhan : kehilangan sensor pada sisi kolateral pada ekstremitas dan pada muka ipsilateral (sisi yang sama). Kriteria Hasil : 30 . gelisah. Kerusakan perceptual / kognitif.  Gangguan dalam memutuskan. perdarahan. stimuli taktil. kelemahan. Nyeri / kenyamanan Data Subyektif:  Sakit kepala yang bervariasi intensitasnya. (Doenges E.d terputusnya aliran darah : penyakit oklusi. B.

missal cyclandelate. o Bantu meningkatakan fungsi. o Berikan suplemen oksigen sesuai indikasi. perubahan lapang pandang / persepsi lapang pandang. misal aminocaproic acid (amicar). reflek batuk dan sekresi. isoxsuprine.  Antihipertensi. Intervensi: o Kaji dan pantau pernapasan. o Evaluasi pupil (ukuran bentuk kesamaan dan reaksi terhadap cahaya). o Berikan posisi yang nyaman : semi fowler. o Auskultasi bunyi nafas. misalnay pandangan kabur. o Monitor dan catat status neurologist secara teratur. Menampakan stabilisasi tanda vital dan tidak ada PTIK. Peran pasien menampakan tidak adanya kemunduran / kekambuhan.d kerusakan batuk. o Bantu untuk mengubah pandangan .  Manitol. Diagnosa Keperawatan 3.  Vasodilator perifer. irama. ketidakmampuan mengatasi lendir. o Penghisapan sekresi. o Auskultasi dada untuk mendengarkan bunyi jalan napas setiap 4 jam. kognisi dan fungsi sensori / motor. o Berikan oksigenasi sesuai advis. o Posisikan tubuh dan kepala untuk menghindari obstruksi jalan napas dan memberikan pengeluaran sekresi yang optimal. atur kunjungan sesuai indikasi. o o o Diagnosa Keperawatan 2. Kriteria Hasil: o Pasien memperlihatkan kepatenan jalan napas. Intervensi : o Kaji frekuensi. o Pantau penurunan bunyi nafas. sediakan lingkungan yang tenang . : Ketidakefektifan bersihan jalan napas b. o Berikan medikasi sesuai indikasi :  Antifibrolitik. o Pertahankan tirah baring . o Ekspansi dada simetris. o Berikan instruksi untuk latihan nafas dalam. o Bunyi napas bersih saat auskultasi. o Monitor tanda tanda vital. kedalaman pernafasan. o Tidak terdapat tanda distress pernapasan. o Pastikan kepatenan O2 binasal. : Pola nafas tak efektif berhubungan dengan adanya depresan pusat pernapasan Tujuan : o Pola nafas pasien efektif Kriteria Hasil: o RR 18-20 x permenit o Ekspansi dada normal. Intervensi : Independen o Tentukan factor factor yang berhubungan dengan situasi individu/ penyebab koma / penurunan perfusi serebral dan potensial PTIK. o Kepala dielevasikan perlahan lahan pada posisi netral.Terpelihara dan meningkatnya tingkat kesadaran. o GDA dan tanda vital dalam batas normal. termasuk bicara jika pasien mengalami gangguan fungsi. 31 . o Pantau BGA dan Hb sesuai indikasi.

dapat disebabkan oleh aterosklerosis atau sebaliknya. Proses ini biasanya berjalan dalam beberapa jam atau beberapa hari. kesadaran umumnya baik dan terjadi proses edema otak oleh karena hipoksia jaringan otak. o Rind (Reversible Ischemic Neurologis Defict) Gangguan neurologist setempat yang akan hilang secara sempurna dalam waktu 1 minggu dan maksimal 3 minggu. Pada daerah penipisan dengan maneuver tertentu dapat menimbulkan perdarahan. o Stroke Komplit Gangguan neurologist yang timbul bersifat menetap atau permanent. 4. Klasifikasi stroke Berdasarkan proses patologi dan gejala klinisnya stroke dapat diklasifikasikan menjadi : 1. yaitu : 1. 1989). Umumnya terjadi pada saat melakukan aktifitas. Usia lanjut Pada usia lanjut terjadi proses kalsifikasi pembuluh darah. B. yaitu : o TIA¶S (Trans Ischemic Attack) Yaitu gangguan neurologist sesaat. Peningkatan kolesterol (lipid total) Kolesterol tubuh yang tinggi dapat menyebabkan aterosklerosis dan terbentuknya embolus dari lemak. Kelainan jantung / penyakit jantung Paling banyak dijumpai pada pasien post MCI. 2. C. beberapa menit atau beberapa jam saja dan gejala akan hilang sempurna dalam waktu kurang dari 24 jam. 32 . 2. Stroke non hemoragik dapat juga diklasifikasikan berdasarkan perjalanan penyakitnya. 7.Stroke A. Kesadaran umumnya menurun dan penyebab yang paling banyak adalah akibat hipertensi yang tidak terkontrol. termasuk pembuluh darah otak. 3.Asuhan Keperawatan . Stroke hemoragik Terjadi perdarahan cerebral dan mungkin juga perdarahan subarachnoid yeng disebabkan pecahnya pembuluh darah otak. Ddisamping itu dapat terjadi proses embolisasi yang bersumber pada kelainan jantung dan pembuluh darah. emboli. namun juga dapat terjadi pada saat istirahat. Etiologi Ada beberapa factor risiko stroke yang sering teridentifikasi. Stroke non hemoragik Dapat berupa iskemia. Polocitemia Pada policitemia viskositas darah meningkat dan aliran darah menjadi lambat sehingga perfusi otak menurun. spasme ataupun thrombus pembuluh darah otak. Proses ini dapat menimbulkan pecahnya pembuluh darah atau timbulnya thrombus sehingga dapat mengganggu aliran darah cerebral. Aneurisma pembuluh darah cerebral Adanya kelainan pembuluh darah yakni berupa penebalan pada satu tempat yang diikuti oleh penipisan di tempat lain. atrial fibrilasi dan endokarditis. Hipertensi. Kerusakan kerja jantung akan menurunkan kardiak output dan menurunkan aliran darah ke otak. Umumnya terjadi setelah beristirahat cukup lama atau angun tidur. o Stroke in Volution Stroke yang terjadi masih terus berkembang dimana gangguan yang muncul semakin berat dan bertambah buruk. Pengertian Stroke adalah deficit neurologist akut yang disebabkan oleh gangguan aliran darah yang timbul secara mendadak dengan tanda dan gejala sesuai dengan daerah fokal otak yang terkena (WHO. 5. Diabetes mellitus (DM) Penderita DM berpotensi mengalami stroke karena 2 alasan. 6. Tidak terjadi perdarahan. yeitu terjadinya peningkatan viskositas darah sehingga memperlambat aliran darah khususnya serebral dan adanya kelainan microvaskuler sehingga berdampak juga terhadap kelainan yang terjadi pada pembuluh darah serebral.

Stroke non hemoragik Iskemia disebabkan oleh adanya penyumbatan aliran darah otak oleh thrombus atau embolus. 9. Perokok Pada perokok akan timbul plaque pada pembuluh darah oleh nikotin sehingga terjadi aterosklerosis. sehingga arteri menjadi tersumbat. Di samping itu. Tanda dan gejala Tanda dan gejala yang muncul sangat tergantung pada daerah dan luasnya daerah otak yang terkena. Trombus umumnya terjadi karena berkembangnya aterosklerosis pada dinding pembuluh darah. Kurang aktivitas fisik Kurang aktivitas fisik dapat juga mengurangi kelenturan fisik termasuk kelenturan pembuluh darah (embuluh darah menjadi kaku). Daerah arteri serebri media. Daerah arteri serebri posterior o Nyeri spontan pada kepala o Afasia bila mengenai hemisfer dominant (35-50%) 5. Adanya perubahan komponen intracranial yang tidak dapat dikompensasi tubuh akan menimbulkan peningkatan TIK yang bila berlanjut akan menyebabkan herniasi otak sehingga timbul kematian. spasme pembuluh darah otak dan penekanan pada daerah tersebut menimbulkan aliran darah berkurang atau tidak ada sehingga terjadi nekrosis jaringan otak.8. menyebabkan iskemia kemudian menjadi kompleks iskemia akhirnya terjadi infark pada jaringan otak. darah yang mengalir ke substansi otak atau ruang subarachnoid dapat menyebabkan edema. salah satunya pembuluh darah otak. 10. Perdarahan otak dapat ddisebabkan oleh pecahnya dinding pembuluh darah oleh emboli. Stroke hemoragik Pembuluh darah otak yang pecah menyebabkan darah mengalir ke substansi atau ruangan subarachnoid yang menimbulkan perubahan komponen intracranial yang seharusnya konstan. atau apraksia tergantung hemisfer mana yang terkena 4. aliran darah ke area thrombus menjadi berkurang. salah satunya pembuluh drah otak. arteri karotis interna akan menimbulkan: o Hemiplegia kontralateral yang disertai hemianesthesia (30%-80%) o Afasia bila mengenai hemisfer dominant (35%-50%) o Apraksia bila mengenai hemisfer non dominant(30%) 3. 2. Daerah arteri serebri anterior akan menimbulkan gejala: o hemiplegia dan hemianesthesia kontralateral terutama tungkai (30%-80%) o inkontinensia urin. D. Terjadinya blok pada arteri tersebut menyebabkan iskemia yang tiba-tiba berkembang cepat dan terjadi gangguan neurologist fokal. Patofisiologi 1. Emboli disebabkan oleh embolus yang berjalan menuju arteri serebral melalui arteri karotis. gejala dapat berupa : 1.40% o Konfuse : 45% dari pasien biasanya sadar 2. Stroke hemisfer kanan o Hemiparese sebelah kiri tubuh o Penilaian buruk o Mempunyai kerentanan terhadap sisi kontralateral sebagai kemungkinan terjatuh ke sisi yang berlawanan 2. E. Stroke hemisfer kiri 33 . Daerah vertebra basiler akan menimbulkan : o Sering fatal karena mengenai pusat-pusat vital di batang otak o Hemiplegia alternans atau tetraplegia o Kelumpuhan pseudobulbar (kelumpuhan otot mata. Pengaruh terhadap status mental o Tidak sadar : 30% . emosi labil) Apabila dilihat bagian hemisfer mana yang terkena. kesulitan menelan. afasia. 1. Obesitas Pada obesitas dapat terjadi hipertensi dan peningkatan kadar kolesterol sehingga dapat mengakibatkan gangguan pada pembuluh darah.

o o o o o mengalami hemiparese kanan perilaku lambat dan sangat berhati-hati kelainan bidang pandang sebelah kanan disfagia global afasia mudah frustasi F. Laboratorium: mengarah pada pemeriksaan darah lengkap. G. Penatalaksanaan spesifik berupa: o Stroke non hemoragik: asetosal. MRI untuk mengetahui adanya edema. Pemeriksaan diagnostic Pemeriksaan penunjang disgnostik yang dapat dilakukan adalah : 1. Pada umumnya kematian terjadi setelah segera setelah injury dimana terjadi trauma langsung pada kepala. 2. obat hemoragik o Stroke hemoragik: mengobati penyebabnya. infark. CT scan kepala untuk mengetahui lokasi dan luasnya perdarahan atau infark 3. Pencatatan segera tentang status neurologis dan intervensi surgical merupakan tindakan kritis guna pencegahan kematian pada phase ini. menurunkan TIK yang tinggi. elektrolit. Kateterisasi 9. 11. Bebaskan jalan nafas dan pertahankan ventilasi yang adekuat. Tanda-tanda vital diusahakan stabil 4. Bed rest 5. termasuk gangguan kesadaran. Batasan trauma kepala digunakan terutama untuk mengetahui trauma cranicerebral. 7. Dalam waktu 2 jam setelah injury 3. 34 . tindakan pembedahan. bila perlu lakukan 8. rata-rata 3 minggu setelah injury. Nutrisi per oral hanya diberikan jika fungsi menelan baik. Kematian yang terjadi 3 minggu atau lebih setelah injury disebabkan oleh berbagai kegagalan sistem tubuh. posisi miring jika muntah dan boleh dimulai mobilisasi bertahap jika hemodinamika stabil. dan bila perlu analisa gas darah. kolesterol. bila perlu diberikan ogsigen sesuai kebutuhan 3. angiografi untuk mengetahui penyebab dan gambaran yang jelas mengenai pembuluh darah yang terganggu. Kematian akibat trauma kepala terjadi pada tiga waktu setelah injury yaitu : 1. antikoagulan. tengkorak atau otak. neuroprotektor. Koreksi adanya hiperglikemia atau hipoglikemia 6. 2. Faktor 2 yang diperkirakan memberikan prognosa yang jelek adalah adanya intracranial hematoma. 2. atau perdarahan yang hebat dan syok. gula darah dsb. Kematian yang terjadi dalam beberapa jam setelah trauma disebabkan oleh kondisi klien yang memburuk secara progresif akibat perdarahan internal. Pertahankan keseimbangan cairan dan elektrolit. trombolisis. Segera setelah injury. hematom dan bergesernya struktur otak 4. Posisi kepala dan badan atas 20-30 derajat. neuroprotektor. Jika kesadaran menurun atau ada gangguan menelan sebaiknya dipasang NGT. Penatalaksanaan medis Secara umum. 10. Pemberian cairan intravena berupa kristaloid atau koloid dan hindari penggunaan glukosa murni atau cairan hipotonik. Kandung kemih yang penuh dikosongkan. ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN TRAUMA KEPALA ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN TRAUMA KEPALA Head injury (Trauma kepala) termasuk kejadian trauma pada kulit kepala. penatalaksanaan pada pasien stroke adalah : 1.

Edema serebral puncaknya dapat terjadi pada 12 ± 24 jam setelah injury. sehingga banyak trauma kepala dengan perdarahan hebat. kedua whitw matter dan gray matter mengalami kerusakan. bradikardia. Metoda kedua dilakukan yaitu cairan ditampung dan diperhatikan gumpalan yang ada. Garis patahan atau tekanan. Jenis Trauma Kepala : 1. Oleh karena kulit kepala banyak mengandung pembuluh darah dengan kurang memiliki kemampuan konstriksi. b. Ada dua metoda yang digunakan untuk menentukan keluarnya CSF dari mata atau hidung. Fraktur tulang tengkorak. Jenis dan kehebatan fraktur tulang tengkorak bergantung pada kecepatan pukulan. Fraktur tulang tengkoran sering terjadi pada trauma kepala. hipotensi yang terjadi secara awal. Bila ada CSF maka akan terlihat darah berada dibagian tengah dari cairan dan dibagian luarnya nampak berwarna kuning mengelilingi darah (Holo/Ring Sign). Fraktur dasar tengkorak dapat meyebabkan ecchymosis pada tonjolan mastoid pada tulang temporal (Battle¶s Sign). Komplikasi yang cenderung terjadi pada fraktur tengkorak adalah infeksi intracranial dan hematoma sebagai akibat adanya kerusakan menigen dan jaringan otak. remuk atau compound. Peningkatan ICP terjadi bila terjadi edema serebral. Tetapi bila cairan bercampur dengan darah ada kecenderungan akan positif karena darah juga mengadung gula. Diperkirakan terdapat 3 juta orang di AS mengalami trauma kepala pada setiap tahun. Gangguan kesadaran terjadi hanya beberapa detik atau beberapa jam. Amnesia segera akan terjadi. pusing. Beberapa cara untuk menggambarkan fraktur tulang tengkorak : a. Kondisi ini biasanya tidak terjadi kerusakan dari struktur otak dan merupakan keadaan ringan oleh karena itu disebut Minor Head Trauma. Terjadi penurunan pH.bingung. Edema serebral dapat terjadi sehingga mengakibatkan peningkatan tekanan ICP. Angka kematian di AS akibat trauma kepala sebanyak 19. Diyakini bahwa kehilangan kesadaran sebagai akibat saat adanya stres/tekanan/rangsang pada reticular activating system pada midbrain menyebabkan disfungsi elektrofisiologi sementara. Kontusio sering terjadi pada tulang tengkorak yang menonjol. Pada concussion yang berat akan terjadi kejang-kejang dan henti nafas. Rhinorrhea (keluarnya CSF dari hidung) atau otorrhea (CSF keluar dari mata). dengan berkumpulnya asam laktat dan menurunnya konsumsi oksigen yang dapat menggangu fungsi sel. tetapi banyak juga yang mengalami kesadaran kembali seperti biasanya. sehubungan dengan aliran darah keotak. Adalah injury pada otak dimana akselerasi-deselerasi injury dengan kecepatan tinggi. menghilangnya gerakan bola mata dan refleks pupil terhadap cahaya. biasanya berhubungan dengan kecelakaan kendaraan bermotor sehingga terjadi terputusnya axon dalam white matter secara 35 . Akan terjadi penurunan kesadaran. c. Manifestasi lain yaitu nyeri kepala. Sederhana.000 orang. dengan atau tanpa kehilangan kesadaran. hipoksemia dan hiperkapnea. Komplikasi utama robekan kepala ini adalah infeksi. moentum. Terbuka atau tertutup. 2. Apabila terjadi fraktur frontal atau orbital dimana cairan CSF disekitar periorbital (periorbital ecchymosis. abnormal respon motorik. dan gangguan penglihatan seperti diplopia atau kekaburan penglihatan. Diffuse axonal injury. pucat. Robekan kulit kepala. maka tingat kesadaranpun akan berangsur kembali tetapi akan memberikan gejala sisa. Dapat pula terjadi hemiparese. Robekan kulit kepala merupakan kondisi agak ringan dari trauma kepala. perdarahan konjunctiva atau edema periorbital. yaitu melakukan test glukosa pada cairan yang keluar yang biasanya positif. Apabila kondisi berangsur kembali. mengantuk. Manifestasi contusio bergantung pada lokasi luasnya kerusakan otak. Pada fraktur linear dimana fraktur terjadi pada dasar tengkorak biasanya berhubungan dengan CSF.peningkatan usia klien. Pada umumnya trauma kepala disebabkan oleh kecelakaan lalu lintas atau terjatuh. trauma langsung atau tidak. Contusio serebral Contusio didefinisikan sebagai kerusakan dari jaringan otak.3/100. Keadaan phatofisiologi secara nyata tidak diketahui. dan hipotensi yang mengikuti keadaan penurunan tingkat kesadaran. Terjadi perdarahan vena. peningkatan ICP. Fraktur yang terbuka atau tertutup bergantung pada keadaan robekan kulit atau sampai menembus kedalam lapisan otak. Commotio serebral : Concussion/commotio serebral adalah keadaan dimana berhentinya sementara fungsi otak.

Klien dengan injury batang otak akan mengalami coma yang dalam . dan abnormal pola nafas. Vena yang mengalir pada permukaan otak masuk kedalam sinus sagital merupakan sumber terjadinya subdural hematoma. CT Scan diperlukan untuk mendeteksi adanya contusio atau adanya diffuse axonal injury. glukosa serum dan elektrolit diperlukan untuk memonitor kemungkinan adanya infeksi atau kondisi yang berhubungan dengan lairan darah serebral dan metabolisma. Kehilangan tingkat kesadaran terjadi lebih dari 2 menit. Bila terjadi perdarahan arteri maka hematoma akan cepat terjadi. lethargy. gangguan respon okulomotorik. Mengetahui jika klien kehilangan kesadaran akan membantu perawat untuk merencanakan tindakan keperawatan. Perdarahan masuk kedalam ruang epidural. dan lumbal functie untuk mengkaji kemungkinan adanya perdarahan. Komplikasi : Epidural hematoma. Asuhan keperawatan pada klien pada phase akut biasanya difukuskan pada mempertahankan pengaliran 36 .meluas. confusio. Terjadi perdarahan antara dura mater dan lapisan arachnoid pada lapisan meningen yang membungkus otak. Monitor tekanan ICP. Klien diatas usia 65 tahun dengan peningkatan ICP berisiko lebih tinggi meninggal dibanding usia lebih mudah. Jumlah sel darah. enteral atau parenteral feeding. Somnolence. Setelah terjadi perdarahan vena. subdural hematoma nampak membesar. atau kronik. mual dan muntah. Kronik subdural hematoma terjadi beberapa minggu atau bulan setelah injury. Tanda lain yaitu bila terjadi konpressi jaringan otak maka akan terjadi peningkatan ICP menyebabkan penurunan tingkat kesadaran dan nyeri kepala. Asuhan keperawatan : Pengkajian riwayat terjadinya injury akan membantu guna memahami trauma craniocerebral. Kehilangan kesadaran berlangsung segera. dan banyak klien meninggal dunia. Subdural Hematoma. Venous epidural hematoma berhubungan dengan robekan pembuluh vena dan berlangsung perlahan-lahan. nyeri kepala. Klien dengan trauma kepala yang berat diperlukan untuk mempertahankan fungsi tubuh normal dan mencegah kecacatan yang nmenetap. sehingga hematoma terjadi secara perlahan-lahan. Terjadinya pendarahan dalamn parenkim yang terjadi rata-rata 16 % dari head injury. Pemberian osmotik diuresis seperti mannitol digunakan untuk menurunkan edema serebral. pembuluh darah pada sekitar midbrain akan mengalami perdarahan yang hebat pada midbrain. Gejalanya adalah penurunan kesadaran. pengaturan posisi dan ROM exercise untuk mensegah konraktur dan mempertahankan mobilitas. Tetapi bila disebabkan oleh kerusakan arteri maka kejadiannya secara cepat. Pemeriksaan gas darah guna mengetahui kondisi oksigen dan CO2. Klien yangmengalami DAI atau cuntusio sebaiknya tinggal rawat di rumah sakit dan dilakukan observasi ketat. dan bila hidup dengan keadaan persistent vegetative. Injury Batang Otak Walaupun perdarahan tidak dapat dideteksi. Pemeriksaan lain adalah MRI. Hematoma menunjukkan tanda2 dalam waktu 48 jam setelah injury. tidak ada reaksi pupil. Pupil dilatasi. EEG. Collaborative Care. Hematoma epidural sebagai keadaan neurologis yang bersifat emergensi dan biasanya berhubungan dengan linear fracture yang memutuskan arteri yang lebih besar. Biasanya terjadi pada lobus frontal dan temporal yang mengakibatkan ruptur pembuluh darah intraserebral pada saat terjadi injury. Arterial hematoma terjadi pada middle meningeal artery yang terletak di bawah tulang temporal. CO2 sangat beepengaruh untuk mengakibatkan vasodilator yang dapat mengakibatkan edema serebral dan peningkatan ICP. harus tinggal rawat di rumah sakit untuk dilakukan observasi. kehilangan memory merupakan masalah kesehatan yang berhubungan dengan subdural hematoma. Pemberian kortikosteroid seperti hydrocortisone atau dexamethasone dapat diberikan untuk menurunkan inflamasi. Subdural hematoma dapat terjadi secara akut. klien perlu diobservasi 1 ± 2 jam di bagian emergensi. monitor terapi guna menurunkan edema otak dan mempertahankan perfusi otak. Sebagai akibat perdarahan pada lapisan otak yang terdapat pada permukaan bagian dalam dari tengkorak. sehingga menimbulkan perdarahan. Akibat robekan intaserebral hematoma atau intrasebellar hematoma akan terjadi subarachnoid hemorrhage. Subakut biasanya terjadi dalam waktu 2 ± 14 hari setelah injury. subakut. Pemeriksaan laboratorium dilakukan untuk memonitor hemodinamik dan mendeteksi edema serebral. Dapat juga diberikan infus. Intracerebral Hematoma. Prognosis jelek. Subdural hematoma biasanya sebagai akibat adanya injury pada otak dan pada pembuluh darah. Sehubungan dengan contusio. Okdigen yang adekuat sangat diperlukan untuk mempertahankan metabolisma serebral. Oleh karena subdural hematoma berhubungan dengan kerusakan vena.

10. 6. 5. Cata respon verbal. 4. agitasi. 9.5r3. Respon motorik stabil atau peningkatan(gerakan lengan dan tungkai). 6. 2. Pernafasan teratur (16-22) 3. Jika klien tidak sadar. 6. Cek bunyi nafas dan gerakan dada. AGD normal ( PO2 diatas 90 mmHg dan PCO2 antara 30 ± 35 mmHg. Banyak diagnosa keperawatan yang berhubungan dengan dengan hematoma intracranial atau sebagai akibat peningkatan ICP. Robah posisi setiap 2 jam. 2. Kaji RR setiap 1 ±2 jam. 13. catat gerekan spntan atau upaya menghindari nyeri setiap 1 ± 4 jam. Tidak ada dispnea. 6. 9. Diagnosa keperawatan : Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan Coma atau perdarahan masuk kedalam jalan nafas. Lakukan suction oropharynx dan trachea setiap 1 ±2 jam. Monitor input dan output urin. 37 .. Bantu atau pertahankan endotracheal tube. 2. 5. ICP kurang dari 15 mmHg. Temperatur kurang dari 38. Laporkan jika ada kelainan/kemunduran yang terjadi. ditandai dengan : 1. Kaji lebarnya pupil setiap 1 ± 4 jam. Pertahankan posisi kepala 30 derajat dan pertahankan posisi kepala secara netral dengan memasang bantal pasir. C. refleks pupil terhadap cahaya baik. Gerakan dada simetris. 3. 5. GCS nilai 9 atau lebih. 5. Pertahankan jalan udara bebas. tracheostomy. 12. dan mechanical ventilation (bila diperlukan). Cata vital sign setiap 1 ± 4 jam. ditandai : 1. Diagnosa keperawatan : Gangguan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan hipotensi/intracranial hemorrhage/hematoma/atau injury lain. 7. Tujuan : Klien akan mempertahankan perfusi jaringan serebral yang adekuat. Kaji gerakan ekstraokuler setiap 1 ± 4 jam. 4. Monitor AGD. 8. LOC stabil atau meningkat. Monitor kondisi kardiovaskular dan pernafasan. 8. Lakukan massage setiap 2. Berikan oksigen humidified. 2. Posisi baring semi prone/posisi lateral. confusio. 7. Jalan nafas bagian atas bebas dari sekresi. gerakan tungkai.udara dan pola nafas. dorsiflexion dan plantar flexion setiap 1 ± 4 jam. Tujuan : Klien akan mempertahankan jalan nafas tetap efektif. 4. 7. Asuhan keperawatan ditujukan untuk mengkaji secara terus menerus dan memonitoring fungsi neurologis pengaruhnya terhadap berbagai sistem tubuh. Kaji LOC. Monitor temperatur setiap setiap 2 jam.4 jam untuk mencegah adanya tekanan pada tonjolan tulang. 4. 3. pertahankan temperatur batas normal denganpemberian obat antiperetika. bunyi perbafasan jelas pada kedua dasar paru. 11. Pertahankan jalan nafas tetap bebas. Implementasi : 1. Implementasi : 1. tekanan sistolik diatas 90 mmHg.

You're Reading a Free Preview

Download
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->