ASUHAN KEPERAWATAN STROKE A.

Pengertian Stroke atau cedera cerebrovaskular (CVA) adalah kehilangan fungsi otak yang diakibatkan oleh berhentinya suplai darah ke bagian otak (Smeltzer & Bare, 2002). Stroke adalah sindrom klinis yang awal timbulnya mendadak, progesi cepat, berupa defisit neurologis fokal dan/ atau global, yang berlangsung 24 jam atau lebih atau langsung menimbulkan kematian, dan semata±mata disebabkan oleh gangguan peredaran darah otak non traumatik (Mansjoer, 2000). Menurut Price & Wilson (2006) pengertian dari stroke adalah setiap gangguan neurologik mendadak yang terjadi akibat pembatasan atau terhentinya aliran darah melalui sistem suplai arteri otak. Dari beberapa uraian diatas dapat disimpulkan bahwa pengertian stroke adalah gangguan sirkulasi serebral yang disebabkan oleh sumbatan atau penyempitan pembuluh darah oleh karena emboli, trombosis atau perdarahan serebral sehingga terjadi penurunan aliran darah ke otak yang timbulnya secara mendadak. Stroke diklasifikasikan menjadi dua : 1. Stroke Non Hemoragik Suatu gangguan peredaran darah otak tanpa terjadi suatu perdarahan yang ditandai dengan kelemahan pada satu atau keempat anggota gerak atau hemiparese, nyeri kepala, mual, muntah, pandangan kabur dan dysfhagia (kesulitan menelan). Stroke non haemoragik dibagi lagi menjadi dua yaitu st oke embolik dan r stroke trombotik (Wanhari, 2008). 2. Stroke Hemoragik Suatu gangguan peredaran darah otak yang ditandai dengan adanya perdarahan intra serebral atau perdarahan subarakhnoid. Tanda yang terjadi adalah penurunan kesadaran, pe rnapasan cepat, nadi cepat, gejala fokal berupa hemiplegi, pupil mengecil, kaku kuduk (Wanhari, 2008). B. Etiologi Menurut Smeltzer & Bare (2002) stroke biasanya diakibatkan dari salah satu empat kejadian yaitu: Thrombosis yaitu bekuan darah di dalam pembuluh darah otak atau leher. Embolisme serebral yaitu bekuan darah atau material lain yang di bawa ke otak dari bagian tubuh yang

1. 2. lain. 3. Iskemia yaitu penurunan aliran darah ke area otak 4. Hemoragi serebral yaitu pecahnya pembuluh darah serebral dengan perdarahan ke dalam jaringan otak atau ruang sekitar otak. Akibat dari keempat kejadian diatas maka terjadi penghentian suplai darah ke otak, yang menyebabkan kehilangan sementara atau permanen gerakan, berpikir, memori, bicara, atau sensasi. Faktor resiko terjadinya stroke menurut Mansjoer (2000) adalah: 1. Yang tidak dapat diubah: usia, jenis kelamin, ras, riwayat keluarga, riwayat stroke, penyakit jantung koroner, dan fibrilasi atrium. 2. Yang dapat diubah: hipertensi, diabetes mellitus, merokok, penyalahgunaan alkohol dan obat, kontrasepsi oral, dan hematokrit meningkat. C.

Patofisiologi Otak sangat tergantung kepada oksigen, bila terjadi anoksia seperti yang terjadi pada stroke di otak mengalami perubahan metabolik, kematian sel dan kerusakan permanen yang terjadi dalam 3 sampai dengan 10 menit (non aktif total). Pembuluh darah yang paling sering terkena ialah arteri serebral dan arteri karotis Interna. Adanya gangguan peredaran darah otak dapat menimbulkan jejas atau cedera pada otak melalui empat mekanisme, yaitu : 1. Penebalan dinding arteri serebral yang menimbulkan penyempitan sehingga aliran darah dan suplainya ke sebagian otak tidak adekuat, selanjutnya akan mengakibatk perubahan-perubahan iskemik an otak. 2. Pecahnya dinding arteri serebral akan menyebabkan bocornya darah ke kejaringan (hemorrhage). 3. Pembesaran sebuah atau sekelompok pembuluh darah yang menekan jaringan otak. 4. Edema serebri yang merupakan pengumpulan cairan di ruang interstitial jaringan otak. Konstriksi lokal sebuah arteri mula-mula menyebabkan sedikit perubahan pada aliran darah dan baru setelah stenosis cukup hebat dan melampaui batas kritis terjadi pengurangan darah secara drastis dan cepat. Oklusi suatu arteri otak akan menimbulkan reduksi suatu area dimana jaringan otak normal sekitarnya yang
1

masih mempunyai pendarahan yang baik berusaha membantu suplai darah melalui jalur-jalur anastomosis yang ada. Perubahan awal yang terjadi pada korteks akibat oklusi pembuluh darah adalah gelapnya warna darah vena, penurunan kecepatan aliran darah dan sedikit dilatasi arteri serta arteriole. Selanjutnya akan terjadi edema pada daerah ini. Selama berlangsungnya perisriwa ini, otoregulasi sudah tidak berfungsi sehingga aliran darah mengikuti secara pasif segala perubahan tekanan darah arteri.. Berkurangnya aliran darah serebral sampai ambang tertentu akan memulai serangkaian gangguan fungsi neural dan terjadi kerusakan jaringan secara permanen. Skema Patofisiologi Sumber : Satyanegara, 1998 (Wanhari, 2008). Tanda dan Gejala Menurut Smeltzer & Bare (2002) dan Price & Wilson (2006) tanda dan gejala penyakit stroke adalah kelemahan atau kelumpuhan lengan atau tungkai atau salah satu sisi tubuh, hilangnya sebagian penglihatan atau pendengaran, penglihatan ganda atau kesulitan melihat pada satu atau kedua mata, pusing dan pingsan, nyeri kepala mendadak tanpa kausa yang jelas, bicara tidak jelas (pelo), sulit memikirkan atau mengucapkan kata-kata yang tepat, tidak mampu mengenali bagian dari tubuh, ketidakseimbangan dan terjatuh dan hilangnya pengendalian terhadap kandung kemih. D. E. Penatalaksanaan Medis Penatalaksaan medis menurut menurut Smeltzer & Bare (2002) meliputi: 1. Diuretik untuk menurunkan edema serebral yang mencapai tingkat maksimum 3 sampai 5 hari setelah infark serebral. 2. Antikoagulan untuk mencegah terjadinya thrombosis atau embolisasi dari tempat lain dalam sistem kardiovaskuler. 3. Antitrombosit karena trombosit memainkan peran sangat penting dalam pembentukan thrombus dan embolisasi. F. Komplikasi Komplikasi yang dapat terjadi pada penyakit stroke menurut Smeltzer & Bare (2002) adalah: 1. Hipoksia serebral, diminimalkan dengan memberi oksigenasi darah adekuat ke otak. Fungsi otak bergantung pada ketersediaan oksigen yang dikirimkan ke jaringan. Pemberian oksigen suplemen dan mempertahankan hemoglobin serta hematokrit pada tingkat dapat diterima akan membantu dalam mempertahankan oksigenasi jaringan. 2. Penurunan aliran darah serebral, bergantung pada tekanan darah, curah jantung, dan integritas pembuluh darah serebral. Hidrasi adekuat (cairan intrvena) harus menjamin penurunan viskositas darah dan memperbaiki aliran darah serebral. Hipertensi dan hipotensi ekstrim perlu dihindari untuk mencegah perubahan pada aliran darah serebral dan potensi meluasnya area cedera. 3. Embolisme serebral, dapat terjadi setelah infark miokard atau fibrilasi atrium atau dapat ber asal dari katup jantung prostetik. Embolisme akan menurunkan aliran darah ke otak dan selanjutnya akan menurunkan aliran darah serebral. Disritmia dapat mengakibatkan curah jantung tidak konsisten dan penghentian trombus lokal. Selain itu, disritmia dapat menyebabkan embolus serebral dan harus diperbaiki. G. Pemeriksaan Diagnostik Menurut (Doenges dkk, 1999) pemeriksaan diagnostik yang dapat dilakukan pada penyakit stroke adalah: 1. Angiografi serebral: membantu menentukan penyebab stroke secara spesifik seperti perdarahan, obstruksi arteri atau adanya titik oklusi/ ruptur. 2. CT-scan: memperhatikan adanya edema, hematoma, iskemia, dan adanya infark. 3. Pungsi lumbal: menunjukkan adanya tekanan normal dan biasanya ada thrombosis, emboli serebral, dan TIA (Transient Ischaemia Attack) atau serangan iskemia otak sepintas. Tekanan meningkat dan cairan yang mengandung darah menunjukkan adanya hemoragik subarakhnoid atau perdarahan intra kranial. Kadar protein total meningkat pada kasus thrombosis sehubungan dengan adanya proses inflamasi. 4. MRI (Magnetic Resonance Imaging): menunjukkan daerah yang mengalami infark, hemoragik, dan malformasi arteriovena. 5. Ultrasonografi Doppler: mengidentifikasi penyakit arteriovena.
2

6. EEG (Electroencephalography): mengidentifikasi penyakit didasarkan pada gelombang otak dan mungkin memperlihatkan daerah lesi yang spesifik. 7. Sinar X: menggambarkan perubahan kelenjar lempeng pineal daerah yang berlawanan dari massa yang meluas, kalsifikasi karotis interna terdapat pada thrombosis serebral. Asuhan Keperawatan Dari seluruh dampak masalah di atas, maka diperlukan suatu asuhan keperawatan yang komprehensif. Dengan demikian pola asuhan keperawatan yang tepat adalah melalui proses perawatan yang dimulai dari pengkajian yang diambil adalah merupakan respon klien, baik respon biopsikososial maupun spiritual, kemudian ditetapkan suatu rencana tindakan perawatan untuk menuntun tindakan perawatan. Dan untuk menilai keadaan klien, diperlukan suatu evaluasi yang merujuk pada tujuan rencana perawatan klien dengan stroke non hemoragik. 1. Pengkajian Pengkajian adalah langkah awal dan dasar bagi seorang perawat dalam melakukan pendekatan secara sistematis untuk mengumpulkan data dan menganalisa, sehingga dapat diketahui kebutuhan klien tersebut. Pengumpulan data yang akurat dan sistematis akan membantu menentukan status kesehatan dan pola pertahanan klien serta memudahkan menentukan status kesehatan dan pola pertahanan klien serta memudahkan dalam perumusan diagnosa keperawatan (Doenges dkk, 1999). Adapun pengkajian pada klien dengan stroke (Doenges dkk, 1999) adalah : a. Aktivitas/ Istirahat Gejala: merasa kesulitan untuk melakukan aktivitas karena kelemahan, kehilan gan sensasi atau paralisis (hemiplegia), merasa mudah lelah, susah untuk beristirahat (nyeri/ kejang otot). Tanda: gangguan tonus otot, paralitik (hemiplegia), dan terjadi kelemahan umum, gangguan penglihatan, gangguan tingkat kesadaran. b. Sirkulasi Gejala: adanya penyakit jantung, polisitemia, riwayat hipotensi postural. Tanda: hipertensi arterial sehubungan dengan adanya embolisme/ malformasi vaskuler, frekuensi nadi bervariasi, dan disritmia. c. Integritas Ego Gejala: perasaan tidak berdaya, perasaan putus asa Tanda: emosi yang labil dan ketidaksiapan untuk marah, sedih, dan gembira, kesulitan untuk mengekspresikan diri. d. Eliminasi Gejala: perubahan pola berkemih Tanda: distensi abdomen dan kandung kemih, bising usus negatif. e. Makanan/ Cairan Gejala: nafsu makan hilang, mual muntah selama fase akut, kehilangan sensasi pada lidah, dan tenggorokan, disfagia, adanya riwayat diabetes, peningkatan lemak dalam darah. Tanda: kesulitan menelan, obesitas. f. Neurosensori Gejala: sakit kepala, kelemahan/ kesemutan, hilangnya rangsang sensorik kontralateral pada ekstremitas, penglihatan menurun, gangguan rasa pengecapan dan penciuman. Tanda: status mental/ tingkat kesadaran biasanya terjadi koma pada tahap awal hemoragis, gangguan fungsi kognitif, pada wajah terjadi paralisis, afasia, ukuran/ reaksi pupil tidak sama, kekakuan, kejang. g. Kenyamanan / Nyeri Gejala: sakit kepala dengan intensitas yang berbeda-beda Tanda: tingkah laku yang tidak stabil, gelisah, ketegangan pada otot h. Pernapasan Gejala: merokok Tanda: ketidakmampuan menelan/ batuk/ hambatan jalan nafas, timbulnya pernafasan sulit, suara nafas terdengar ronchi. i. Keamanan Tanda: masalah dengan penglihatan, perubahan sensori persepsi terhadap orientasi tempat tubuh, tidak mampu mengenal objek, gangguan berespons terhadap panas dan dingin, kesulitan dalam menelan, gangguan dalam memutuskan.
3

H.

Diagnosa keperawatan pada klien dengan Stroke (Doenges dkk. Perencanaan Perencanaan adalah kategori dari perilaku keperawatan dimana tujuan yang berpusat pada klien dan hasil yang diperkirakan ditetapkan dan intervensi keperawatan dipilih untuk mencapai tujuan tersebut (Potter & Perry. Kurang pengetahuan tentang kondisi dan pengobatan berhubungan dengan: 1) Kurang pemajanan 2) Keterbatasan kognitif. pemakaian kontrasepsi oral. Diagnosa Keperawatan Setelah data-data dikelompokkan. 2005). memfokuskan. merumuskan diagnosis keperawatan dengan tepat. Diagnosa keperawatan adalah cara mengidentifikasi. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan: 1) Kerusakan neuromuskuler 2) Kelemahan. ketidakmampuan untuk berkomunikasi k. parestesia 3) Paralisis spastis 4) Kerusakan perseptual/ kognitif c. integrasi (trauma neurologis atau defisit) 2) Stress psikologis (penyempitan lapang perseptual yang disebabkan oleh ansietas) e. membedakan diagnosis keperawatan dari masalah kolaboratif. kecanduan alkohol. Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan 1) Kerusakan sirkulasi serebral 2) Kerusakan neuromuskuler 3) Kehilangan tonus otot/ kontrol otot fasial 4) Kelemahan/ kelelahan d. Perubahan sensori persepsi berhubungan dengan: 1) Perubahan resepsi sensori. penurunan kekuatan dan ketahanan. messeurable (dapat diukur). perawat harus mampu melakukan hal berikut yaitu mengumpulkan data yang valid dan berkaitan. stroke. Resiko tinggi kerusakan menelan berhubungan dengan: 1) Kerusakan neuromuskuler/ perceptual h. dan mengatasi kebutuhan spesifik pasien serta respons terhadap masalah aktual dan resiko tinggi (Doenges dkk. Penyuluhan/ Pembelajaran Gejala: adanya riwayat hipertensi pada keluarga. psikososial. Interaksi Sosial Tanda: masalah bicara. 1999) meliputi : a.j. Kriteria hasil merupakan tujuan ke arah mana perawatan kesehatan diarahkan dan merupakan dasar untuk memberikan asuhan keperawatan komponen pernyataan kriteria hasil. kemudian dilanjutkan dengan perumusan diagnosa. acceptable (dapat diterima). mengelompokkan data. 2007). 2. reality (nyata) dan time (terdapat kriteria waktu). Tujuan yang ditetapkan harus sesuai dengan SMART. kehilangan kontrol/ koordinasi otot 2) Kerusakan perseptual/ kognitif 3) Nyeri/ ketidaknyamanan 4) Depresi f. Gangguan harga diri berhubungan dengan: 1) Perubahan biofisik. Kurang perawatan diri berhubungan dengan: 1) Kerusakan neuromuskuler. 1999). kesalahan interprestasi informasi. yaitu spesific (khusus). penetapan kriteria evaluasi dan merumuskan intervensi keperawatan. kurang mengingat 3) Tidak mengenal sumber-sumber informasi 3. hemoragi 3) Vasospasme serebral 4) Edema serebral b. Untuk membuat diagnosis keperawatan yang akurat. Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan: 1) Interupsi aliran darah 2) Gangguan oklusif. Perencanaan merupakan langkah awal dalam menentukan apa yang dilakukan untuk membantu klien dalam memenuhi serta mengatasi masalah keperawatan yang telah ditentukan. transmisi. 4 . Tahap perencanaan keperawatan adalah menentukan prioritas diagnosa keperawatan. dan memilih diagnosis prioritas (Carpenito & Moyet. perseptual kognitif g.

a) Kaji kemampuan klien dalam melakukan aktifitas Rasional: mengidentifikasi kelemahan/ kekuatan dan dapat memberikan informasi bagi pemulihan b) Ubah posisi minimal setiap 2 jam (telentang. Rasional: dapat berespons dengan baik jika daerah yang sakit tidak menjadi lebih terganggu. 3) Intervensi. b) Pantau tanda-tanda vital terutama tekanan darah. Rasional: program khusus dapat dikembangkan untuk menemukan kebutuhan yang berarti/ menjaga kekurangan tersebut dalam keseimbangan. koordinasi. Rasional: untuk mengidentifikasi kekurangan/ kebutuhan terapi. 1) Tujuan. Diagnosa keperawatan kedua: kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan. Rasional: menurunkan tekanan arteri dengan meningkatkan drainase dan meningkatkan sirkulasi/ perfusi serebral. Diagnosa keperawatan pertama: perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan oedema serebral. dan kekuatan.. e) Berikan obat sesuai indikasi: contohnya antikoagulan (heparin) Rasional: meningkatkan/ memperbaiki aliran darah serebral dan selanjutnya dapat mencegah pembekuan. e) Konsultasikan dengan ahli fisioterapi secara aktif. 1999) adalah sebagai berikut : a. 1) Tujuan. dan ambulasi pasien. terjadi kesapahaman bahasa antara klien. 5 . miring) Rasional: menurunkan resiko terjadinya trauma/ iskemia jaringan. a) Pantau/catat status neurologis secara teratur dengan skala koma glascow Rasional: Mengkaji adanya kecenderungan pada tingkat kesadaran. c. kesadaran penuh. tidak gelisah 2) Kriteria hasil tingkat kesadaran membaik. dapat berkomunikasi sesuai dengan keadaannya. c) Mulailah melakukan latihan rentang gerak aktif dan pasif pada semua ekstremitas Rasional: meminimalkan atrofi otot. d) Anjurkan pasien untuk membantu pergerakan dan latihan dengan menggunakan ekstremitas yang tidak sakit. perawat dan keluarga 3) Intervensi. tidak ada perubahan perubahan persepsi. 1) Tujuan. b. Diagnosa keperawatan ketiga: kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan kerusakan neuromuskuler. dapat melakukan aktivitas secara minimum 2) Kriteria hasil mempertahankan posisi yang optimal. membantu mencegah kontraktur. Diagnosa keperawatan keempat: perubahan sensori persepsi berhubungan dengan stress psikologis. meningkatkan kekuatan dan fungsi bagian tubuh yang terkena.Rencana tindakan keperawatan yang disusun pada klien dengan Stroke ( Doenges dkk. d) Letakkan kepala dengan posisi agak ditinggikkan dan dalam posisi anatomis (netral). a) Kaji tingkat kemampuan klien dalam berkomunikasi Rasional: Perubahan dalam isi kognitif dan bicara merupakan indikator dari derajat gangguan serebral b) Minta klien untuk mengikuti perintah sederhana Rasional: melakukan penilaian terhadap adanya kerusakan sensorik c) Tunjukkan objek dan minta pasien menyebutkan nama benda tersebut Rasional: Melakukan penilaian terhadap adanya kerusakan motorik d) Ajarkan klien tekhnik berkomunikasi non verbal (bahasa isyarat) Rasional: bahasa isyarat dapat membantu untuk menyampaikan isi pesan yang dimaksud e) Konsultasikan dengan/ rujuk kepada ahli terapi wicara. d. meningkatkan sirkulasi. c) Pertahankan keadaan tirah baring. Klien dapat mengemukakan bahasa isyarat dengan tepat. 2) Kriteria hasil. latihan resistif. 3) Intervensi. mendemonstrasikan perilaku yang memungkinkan aktivitas. tanda-tanda vital stabil tidak ada tanda-tanda peningkatan tekanan intrakranial. 1) Tujuan. Rasional: aktivitas/ stimulasi yang kontinu dapat meningkatkan Tekanan Intra Kranial (TIK). Rasional: autoregulasi mempertahankan aliran darah otak yang konstan.

Diagnosa keperawatan keenam: gangguan harga diri berhubungan dengan perubahan biofisik. Rasional: membantu melatih kembali jaras sensorik untuk mengintegrasikan persepsi dan interprestasi stimulasi. a) Kaji luasnya gangguan persepsi dan hubungkan dengan derajat ketidakmampuannya. penurunan kekuatan dan ketahanan. 6 . c) Berikan dukungan terhadap perilaku/ usaha seperti peningkatan minat/ partisipasi dalam kegiatan rehabilitasi. atau sensasi yang lain) c) Berikan stimulasi terhadap rasa sentuhan seperti berikan pasien suatu benda untuk menyentuh dan meraba. Rasional: membangun kembali rasa kemandirian dan menerima kebanggan diri dan meningkatkan proses rehabilitasi. 3) Intervensi. kehilangan kontrol/ koordinasi otot 1) Tujuan. psikososial. d) Dorong orang terdekat agar member kesempatan pada melakukan sebanyak mungkin untuk dirinya sendiri. Rasional: penentuan faktor-faktor secara individu membantu dalam mengembankan perencanaan asuhan/ pilihan intervensi. Rasional: pasien mungkin mengalami keterbatasan dalam rentang perhatian atau masalah pemahaman. mengakui perubahan dalam kemampuan. penglihatan. 3) Intervensi. a) Kaji kemampuan klien dan keluarga dalam perawatan diri. Rasional: penggunaan stimulasi penglihatan dan sentuhan membantu dalam mengintergrasikan kembali sisi yang sakit. rasa persendian. b) Catat terhadap tidak adanya perhatian pada bagian tubuh Rasional: adanya agnosia (kehilangan pemahaman terhadap pendengaran.2) Kriteria hasil mempertahankan tingkat kesadarann dan fungsi perseptual. a) Kaji kesadaran sensorik seperti membedakan panas/ dingin. Rasional: Klien terlihat bersih dan rapi dan memberi rasa nyaman pada klien c) Rapikan klien jika klien terlihat berantakan dan ganti pakaian klien setiap hari Rasional: Memberi kesan yang indah dan klien tetap terlihat rapi d) Libatkan keluarga dalam melakukan personal hygiene Rasional: ukungan keluarga sangat dibutuhkan dalam program peningkatan aktivitas klien e) Konsultasikan dengan ahli fisioterapi/ ahli terapi okupasi Rasional: memberikan bantuan yang mantap untuk mengembangkan rencana terapi dan f. kebutuhan perawatan diri klien terpenuhi 2) Kriteria hasil klien bersih dan klien dapat melakukan kegiatan personal hygiene secara minimal 3) Intervensi. Rasional: mengisyaratkan kemampuan adaptasi untuk mengubah dan memahami tentang peran diri sendiri dalam kehidupan selanjutnya. Rasional: penurunan kesadaran terhadap sensorik dan kerusakan perasaan kinetic berpengaruh buruk terhadap keseimbangan. Diagnosa keperawatan kelima: kurang perawatan diri berhubungan dengan kerusakan neuromuskuler. tajam/ tumpul. tidak terjadi gangguan harga diri 2) Kriteria hasil mau berkomunikasi dengan orang terdekat tentang situasi dan perubahan yang terjadi. d) Anjurkan pasien untuk mengamati kakinya bila perlu dan menyadari posisi bagian tubuh tertentu. perseptual kognitif. Rasional: membantu peningkatan rasa harga diri dan kontrol atas salah satu bagian kehidupan. e) Bicara dengan tenang dan perlahan dengan menggunakan kalimat yang pendek. b) Bantu dan dorong kebiasaan berpakaian dan berdandan yang baik. mengungkapkan penerimaan pada diri sendiri dalam situasi. e. Rasional: Jika klien tidak mampu perawatan diri perawat dan keluarga membantu dalam perawatan diri b) Bantu klien dalam personal hygiene. e) Rujuk pada evaluasi neuropsikologis dan/ atau konseling sesuai kebutuhan. Rasional: dapat memudahkan adaptasi terhadap perubahan peran yang perlu untuk perasaan/ merasa menjadi orang yang produktif. 1) Tujuan.

Evaluasi Evaluasi adalah respons pasien terhadap terapi dan kemajuan mengarah pencapaian hasil yang diharapkan. b) Letakkan pasien pada posisi duduk/ tegak selama dan setelah makan Rasional: menggunakan gravitasi untuk memudahkan proses menelan dan menurunkan resiko terjadinya aspirasi. perawatan dan pengobatan stroke. 2) Kriteria hasil mendemonstrasikan metode makan tepat untuk situasi individual dengan aspirasi tercegah. mempertahankan berat badan yang diinginkan. dan menjelaskan tentang penyakit. Pelaksanaan keperawatan pada Stroke dikembangkan untuk memantau tanda-tanda vital. Rasional: intervensi nutrisi/ pilihan rute makan ditentukan oleh faktor-faktor ini. membantu. Rasional: memberi kesempatan kepada orang tua dalam perawatan anaknya d) Beri feed back/ umpan balik terhadap pertanyaan yang diajukan oleh keluarga atau klien. 3) Intervensi. Implementasi mencakup melakukan. 1999). kurang mengingat 1) Tujuan. 5. Diagnosa keperawatan ketujuh: kurang pengetahuan tentang kondisi dan pengobatan berhubungan dengan Keterbatasan kognitif. h.g. memberikan stimulus terhadap sentuhan. c) Anjurkan pasien menggunakan sedotan untuk meminum cairan. Rasional: untuk mendorong kepatuhan terhadap program teraupetik dan meningkatkan pengetahuan keluarga klien c) Beri kesempatan kepada klien dan keluarga untuk menanyakan hal. melal i u mana status pernyataan diagnostik pasien secara individual dinilai untuk diselesaikan. Rasional: meningkatkan pelepasan endorphin dalam otak yang meningkatkan perasaan senang dan meningkatkan nafsu makan. a) Kaji tingkat pengetahuan keluarga klien Rasional: untuk mengetahui tingkat pengetahuan klien b) Berikan informasi terhadap pencegahan. Rasional: mengetahui tingkat pengetahuan dan pemahaman klien atau keluarga e) Sarankan pasien menurunkan/ membatasi stimulasi lingkungan terutama selama kegiatan berfikir Rasional: stimulasi yang beragam dapat memperbesar gangguan proses berfikir. serta perawatan. melakukan latihan rentang pergerakan sendi aktif dan pasif. Pelaksanaan keperawatan merupakan tahapan pemberian tindakan keperawatan untuk mengatasi permasalahan penderita secara terarah dan komprehensif. dilanjutkan. atau mengarahkan kinerja aktivitas kehidupan sehari-hari. kesalahan interprestasi informasi. Pelaksanaan Tindakan keperawatan (implementasi) adalah kategori dari perilaku keperawatan dimana tindakan yang diperlukan untuk mencapai tujuan dan hasil yang diperkirakan dari asuhan keperawatan dilakukan dan diselesaikan. Diagnosa keperawatan ketujuh: resiko tinggi kerusakan menelan berhubungan dengan kerusakan neuromuskuler/ perseptual. d) Anjurkan untuk berpartisipasi dalam program latihan/ kegiatan.hal yang belum jelas. meminta klien untuk mengikuti perintah sederhana. kerusakan dalam menelan tidak terjadi. Rasional: menguatkan otot fasiel dan otot menelan dan menurunkan resiko terjadinya aspirasi. berdasarkan rencana tindakan yang telah ditetapkan sebelumnya. klien mengerti dan paham tentang penyakitnya 2) Kriteria hasil berpartisipasi dalam proses belajar 3) Intervensi. yaitu 7 . Rasional: memberikan cairan pengganti dan juga makanan jika pasien tidak mampu untuk memasukkan segala sesuatu melalui mulut. 4. atau memerlukan perbaikan (Doenges dkk. Evaluasi ini bersifat sumatif. faktor penyebab. Evaluasi asuhan keperawatan sebagai tahap akhir dari proses keperawatan yang bertujuan untuk menilai hasil akhir dan seluruh tindakan keperawatan yang telah dilakukan. a) Tinjau ulang patologi/ kemampuan menelan pasien secara individual. membantu klien dalam personal hygiene. Aktivitas ini berfungsi sebagai umpan balik dan bagian kontrol proses keperawatan. memberikan asuhan perawatan untuk tujuan yang berpusat pada klien (Potter & Perry. 1) Tujuan. e) Berikan cairan melalui intra vena dan/ atau makanan melalui selang. 2005).

evaluasi yang dilakukan sekaligus pada akhir dari semua tindakan keperawatan yang telah dilakukan dan telah disebut juga evaluasi pencapaian jangka panjang. f) E = Evaluasi Merupakan analisis respon pasien terhadap intervensi yang diberikan. kekuatan otot bertambah dan dapat beraktivitas secara minimal. Teknik Dokumentasi Teknik dokumentasi keperawatan merupakan cara menggunakan dokumentasi keperawatan dalam penerapan proses keperawatan. b. dapat melakukan aktivitas perawatan diri secara mandiri. mempertahankan fungsi perseptual. Data info dapat diperoleh melalui wawancara. Ada tiga teknik dokumentasi yang sering digunakan: 1) SOR (Source Oriented Record) Teknik dokumentasi yang dibuat oleh setiap anggota tim kesehatan. observasi. pemeriksaan fisik dan pemeriksaan diagnostic laboratorium. 3) POR (Problem Oriented Record) POR merupakan teknik efektif untuk mendokumentasikan system pelayanan keperawatan yang berorientasi pada masalah klien. juga layanan yang diberikan untuk perawatan klien (Potter & Perry. Format Dokumentasi Aziz Alimul (2001) mengemukakan ada lima bentuk format yang lazim digunakan: 1) Format naratif Format yang dipakai untuk mencatat perkembangan pasien dari hari ke hari dalam bentuk narasi. dan klien dapat memahami tentang kondisi dan cara pengobatannya. 6.Dalam melaksanakan tindakan mereka tidak tergantung dengan tim lainnya. Catatan ini cocok untuk pasien rawat inap. Format dukumentasi keperawatan: a. Format soapier terdiri dari: a) S = Data Subjektif Masalah yang dikemukakan dan dikeluhkan atau yang dirasakan sendiri oleh pasien. tindakan (action) dan respon (R) 8 . Teknik ini dapat digunakan untuk mengaplikasikan pendekatan pemecahan masalah. c) A = Pengkajian (Assesment) Analisis data subjektif dan objektif dalam menentukan masalah pasien. Kriteria hasil dari tindakan keperawatan yang di harapkan pada pasien stroke adalah mempertahankan tingkat kesadaran dan tanda-tanda vital stabil. d) P = Perencanaan Pengembangan rencana segera atau untuk yang akan dating dari intervensi tindakan untuk mencapai status kesehatan optimal. 2) Format Soapier Format ini dapat digunakan pada catatan medic yang berorientasi pada masalah (problem oriented medical record) yang mencerminkan masalah yang di identifikasi oleh semua anggota tim perawat. 2) Kardex Teknik dokumentasi ini menggunakan serangkaian kartu dan membuat data penting tentang klien dengan menggunakan ringkasan problem dan terapi klien yang digunakan pada pasien rawat jalan. 2005). mengarahkan ide pemikiran anggota tim mengenai problem klien secara jelas. e) I = Intervensi Tindakan yang dilakukan oleh perawat. Kolom focus dapat berisi : masalah pasien (data). klien dapat mengungkapakan penerimaaan atas kondisinya. g) R = Revisi Data pasien yang mengalami perubahan berdasarkan adanya respon pasien terha dap tindakan keperawatan merupakan acuan perawat dalam melakukan revisi atau modifikasi rencana asuhan kepeawatan. Dokumentasi Keperawatan Dokumentasi keperawatan merupakan aspek penting dari praktik keperawatan yaitu sebagai segala sesuatu yang tertulis atau tercetak yang dapat diandalkan sebagai catatan tentang bukti bagi individu yang berwenang. b) O = Data Objektif Tanda-tanda klinik dan fakta yang berhubungan dengan diagnose keperawatan meliputi data fisiologis dan informasi dari pemeriksaan. dapat berkomunikasi sesuai dengan kondisinya. 3) Format fokus/DAR Semua masalah pasien diidentifikasi dalam catatan keperawatan dan terlihat pada rencana keperawatan. Dokumentasi keperawatan juga mendeskripsikan tentang status dan kebutuhan klien yang komprehensif.

pemecahan masalah lama.4) Format DAE Sistem dokumentasi dengan konstruksi data tindakan dan evaluasi dimana setiap diagnose keperawatan diidentifikasi dalam catatan perawatan. Penyebab Pada stroke iskemik. Potter & Perry. B. Buku Saku Diagnosa Keperawatan edisi 10. Stroke bisa terjadi jika tekanan darah rendahnya sangat berat dan menahun. Stroke juga bisa terjadi bila suatu peradangan atau infeksi menyebabkan menyempitnya pembuluh darah yang menuju ke otak. Jakarta: Media Aesculapius. kemudian menyumbat arteri yang lebih kecil. M.F. adanya abnormalitas atau kejadian yang tidak diharapkan (Harnawatiaj. serangan jantung atau irama jantung yang abnormal. Stroke bisa berupa iskemik maupun perdarahan (hemoragik). Pada stroke hemoragik. terkait pada rencana keprawatan atau setiap daftar masalah dari setiap catatan perawat dengan suau diagnosa keperawatan. Nanda. Obat-obatan (misalnya kokain dan amfetamin) juga bisa mempersempit pembuluh darah di otak dan menyebabkan stroke.A & Wilson.G. Harnawatiaj. yang biasanya menyebabkan seseorang pingsan. Stroke semacam ini disebut emboli serebral. perubahan rencana keperawatan. yang paling sering terjadi pada penderita yang baru menjalani pembedahan jantung dan penderita kelainan katup jantung atau gangguan irama jantung (terutama fibrilasi atrium). Proses dan Praktik Edisi 4 vol 1.. (1999). Pada stroke iskemik. kesediaan pasien untuk belajar. aliran darah ke otak terhenti karena aterosklerosis atau bekuan darah yang telah menyumbat suatu pembuluh darah. respon pasien terhadap tindakan. berkembangnya masalah baru. Emboli lemak jarng menyebabkan stroke. Panduan Diagnosa Keperawatan. M. A.. (2000). Rencana Asuhan Keperawatan : Pedoman untuk Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien edisi 3. (2008). DAFTAR PUSTAKA Carpenito. Wardhani WI. Emboli lemak terbentuk jika lemak dari sumsum tulang yan gpecah dilepaskan ke dalam aliran darah dan akhirnya bergabung di dalam sebuah arteri. 5) Catatan perkembangan ringkas Dalam menuliskan catatan perkembangan diperlukan beberapa hal yang perlu diperhatikan antara lain adanya perubahan kondisi pasien. Hal ini terjadi jika seseorang mengalami kehilangan darah yang banyak karena cedera atau pembedahan. Jakarta: EGC.C. misalnya dari jantung atau satu katupnya. Moorhouse. Geissler. (2002). Penurunan tekanan darah yang tiba-tiba bisa menyebabkan berkurangnya aliran darah ke otak. 2008).J & Moyet.& Setiowulan. Prima medika. Format Dokumentasi Keperawatan (http://harnawatiaj.M. kesediaan pasien terhadap tindakan. (2007). (2006). Doenges. (2006). Mansjoer. S. Kapita Selekta Kedokteran edisi ketiga jilid 2. Jakarta: EGC. (2005-2006). Misalnya suatu ateroma (endapan lemak) bisa terbentuk di dalam arteri karotis sehingga menyebabkan berkurangnya aliran darah. pembuluh darah pecah sehingga menghambat aliran darah yang normal dan darah merembes ke dalam suatu daerah di otak dan merusaknya. Patofisiologi : Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit Edisi 6 vol 2. L.E. A. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Edisi 8 vol 3.Suprohaita. penyumbatan bisa terjadi di sepanjang jalur arteri yang menuju ke otak. Endapan lemak juga bisa terlepas dari dinding arteri dan mengalir di dalam darah. 9 . L. S. Jakarta: EGC Smeltzer. Jakarta: EGC\ Price. Arteri karotis dan arteri vertebralis beserta percabangannya bisa juga tersumbat karena adanya bekuan darah yang berasal dari tempat lain. Keadaan ini sangat serius karena setiap arte karotis dalam keadaan normal memberikan darah ke ri sebagian besar otak.C & Bare.com//) di akses 16 Juli 2010. Jakarta: EGC ASKEP STROKE Definisi Stroke (Penyakit Serebrovaskuler) adalah kematian jaringan otak (infark serebral) yang terjadi karena berkurangnya aliran darah dan oksigen ke otak. Fundamental Keperawatan : Konsep.wordpress.

yang tidak bisa diatasi dengan obat penghancur bekuan darah. Stroke bisa menjadi bertambah buruk dalam beberapa jam sampai 1-2 hari akibat bertambah luasnya jaringan otak yang mati (stroke in evolution). Pemeriksaan fisik membantu menentukan lokasi kerusakan otak. Pada completed stroke. Stroke bisa menyebabkan edema atau pembengkakan otak. Gejala yang terjadi tergantung kepada daerah otak yang terkena: ‡ Hilangnya rasa atau adanya sensasi abnormal pada lengan atau tungkai atau salah satu sisi tubuh ‡ Kelemahan atau kelumpuhan lengan atau tungkai atau salah satu sisi tubuh ‡ Hilangnya sebagian penglihatan atau pendengaran ‡ Penglihatan ganda ‡ Pusing ‡ Bicara tidak jelas (rero) ‡ Sulit memikirkan atau mengucapkan kata-kata yang tepat ‡ Tidak mampu mengenali bagian dari tubuh ‡ Pergerakan yang tidak biasa ‡ Hilangnya pengendalian terhadap kandung kemih ‡ Ketidakseimbangan dan terjatuh ‡ Pingsan. bisa mengurangi resiko terjadinya stroke di masa yang akan datang. Antikoagulan juga biasanya tidak diberikan kepada penderita tekanan darah tinggi dan tidak pernah diberikan kepda penderita dengan perdarahan otak karena akan menambah resiko terjadinya perdarahan ke dalam otak. Pada stroke in evolution diberikan antikoagulan (misalnya heparin). dimana perluasan jaringan yang mati berhenti sementara atau tejadi beberapa perbaikan. Perkembangan penyakit bisasanya (tetapi tidak selalu) diselingi dengan periode stabil. biasanya terjadi perubahan suasana hati (terutama depresi). irama jantung yang tidak teratur. Setelah serangan stroke. Kelainan yang menyertai stroke (misalnya gagal jantung. Tekanan yang timbul bisa lebih jauh merusak jaringan otak dan memperburuk kelainan neurologis. Diberikan perhatian khusus kepada fungsi kandung kemih. Tetapi pengangkatan sumbatan setelah stroke ringan atau transient ischemic attack. biasanya diberikan manitol atau kortikosteroid. stroke bisa menyebabkan depresi atau ketidakmampuan untuk mengendalikan emosi. Penderita stroke yang sangat berat mungkin memerlukan respirator untuk mempertahankan pernafasan yang adekuat. Penelitian terakhir menunjukkan bahwa kelumpuhan dan gejala lainnya bisa dicegah atau dipulihkan jika obat tertentu yang berfungsi menghancurkan bekuan darah (misalnya streptokinase atau plasminogen jaringan) diberikan dalam waktu 3 jam setelah timbulnya stroke. Untuk memperkuat diagnosis biasanya dilakukan pemeriksaan CT scan atau MRI. Selain itu. Untuk mengurangi pembengkakan dan tekanan di dalam otak pada penderita stroke akut. tetapi obat ini tidak diberikan jika telah terjadi completed stroke. Karena itu biasanya tidak dilakukan pembedahan. Segera dilakukan pemeriksaan untuk menentukan bahwa penyebabnya adalah bekuan darah dan bukan perdarahan. Pengobatan Biasanya diberikan odsigen dan dipasang infus untuk memasukkan cairan dan zat makanan. REHABILITASI Rehabilitasi intensif bisa membantu penderita untuk belajar mengatasi kelumpuhan/kecacatan karena 10 .Gejala Sebagian besar kasus terjadi secara mendadak. lebih luas. Dignosa Diagnosis biasanya ditegakkan berdasarkan perjalanan penyakit dan hasil pemeriksaan fisik. yang bisa diatasi dengan obat-obatan atau terapi psikis. beberapa jaringan otak telah mati memperbaiki aliran darah ke daerh tersebut tidak akan dapat mengembalikan fungsinya. saluran pencernaan dan kulit (untuk mencegah timbulnya luka di kulit karena penekanan). Hal ini berbahaya karena ruang dalam tengkorak sangat terbatas. Kelainan neurologis yang terjadi lebih berat. meskipun strokenya sendiri tidak bertambah luas. tekanan darah tinggi dan infeksi paru-paru) harus diobati. Kedua pemeriksaan tersebut juga bisa membantu menentukan penyebab dari stroke. Kadang dilakukan angiografi. berhubungan dengan koma atau stupor dan sifatnya menetap. sangat cepat dan menyebabkan kerusakan otak dalam beberapa menit (completed stroke). apakah perdarahan atau tumor otak.

Resiko terjadinya TIA meningkat pada: ‡ tekanan darah tinggi ‡ aterosklerosis ‡ penyakit jantung (terutama pada kelainan katup atau irama jantung) ‡ diabetes ‡ kelebihan sel darah merah (polisitemia). Gejala TIA terjadi secara tiba-tiba dan biasanya berlangsung selama 2-30 menit. Kadang-kadang TIA terjadi pada anak-anak atau dewasa muda yang memiliki penyakit jantung atau kelainan darah. meskipun penggunaan lengan atau tungkai yang terkena agak terbatas. Mereka bisa berfikir dengan jernih dan berjalan dengan baik. Penderita lainnya mengalami kelumpuhan fisik dan menatal dan tidak mampu bergerak. berbicara atau makan secara normal. Kelainan neurologis yang menetap setelah 6 bulan cenderung akan terus menetap. mencegah kontraksi otot dan luka karena penekanan (akibat berbaring terlalu lama) dan latihan berjalan serta berbicara. biasanya terjadi pusing. Sekitar 20% penderita meninggal di rumah sakit. Gejalanya tergantung kepada bagian otak mana yang mengalami kekuranan darah: ‡ Jika mengenai arteri yang berasal dari arteri karotis. Penyebab Serpihan kecil dari endapan lemak dan kalsium pada dinding pembuluh darah (ateroma) bisa lepas. TIA) adalah gangguan fungsi otak yang merupakan akibat dari berkurangnya aliran darah ke otak untuk sementara waktu. Gejala lainnya yang biasa ditemukan adalah: Hilangnya rasa atau kelainan sensasi pada lengan atau tungkai atau salah satu sisi tubuhi Kelemahan atau kelumpuhan pada lengan atau tungkai atau salah satu sisi tubuhi Hilangnya sebagian penglihatan atau pendengarani Penglihatan gandai Pusingi Bicara tidak jelasi Sulit memikirkan atau mengucapkan kata-kata yang tepati Tidak mampu mengenali bagian tubuhi Gerakan yang tidak biasai Hilangnya pengendalian terhadap kandung kemihi Ketidakseimbangan dan terjatuhi 11 . Dilakukan latihan untuk mempertahankan kekuatan otot. mengikuti aliran darah dan menyumbat pembuluh darah kecil yang menuju ke otak. meskipun beberapa mengalami perbaikan. penglihatan ganda dan kelemahan menyeluruh. denyut nadi dan pernafasan penderita stabil. Yang berbahaya adalah stroke yang disertai dengan penurunan kesadaran dan gangguan pernafasan atau gangguan fungsi jantung. Sekitar 50% penderita yang mengalami kelumpuhan separuh badan dan gejala berat lainnya. Rehabilitasi segera dimulai setelah tekanan darah. Bagian otak lainnya kadang bisa menggantikan fungsi yang sebelumnya dijalankan oleh bagian otak yang mengalami kerusakan. Serangan Iskemik Sesaat Definisi Serangan Iskemik Sesaat (Transient Ischemic Attacks.kelainan fungsi sebagian jaringan otak. TIA lebih banyak terjadi pada usia setengah baya dan resikonya meningkat sejalan dengan bertambahnya umur. jarang sampai lebih dari 1-2 jam. maka yang paling sering ditemukan adalah kebutaan pada salah satu mata atau kelainan rasa dan kelemahan ‡ Jika mengenai arteri yang berasal dari arteri vertebralis. PROGNOSIS Banyak penderita yang mengalami kesembuhan dan kembali menjalankan fungsi normalnya. bisa kembali memenuhi kebutuhan dasarnya sendiri. sehingga untuk sementara waktu menyumbat aliran darah ke otak dan menyebabkan terjadinya TIA.

manggis Pasar Batuah Banjarmasin. Jika lebih dari 70% pembuluh darah yang tersumbat dan penderita memiliki gejala yang menyerupai stroke selama 6 bulan terakhir. Pada sumbatan kecil yang tidak menimbulkan gejala sebaiknya tidak dilakukan pembedahan. Tanggal wawancara : 13 Juni 2002 Tanggal MRS : 13 Juni 2002 Nomor RMK : 45 86 37 Diagnosa Medis : Stroke Non Haemmorhagic B. maka perlu dilakukan pembedahan untuk mencegah stroke. Angiografi serebral dilakukan untuk menentukan ukuran dan lokasi sumbatan. penderita bisa mengalami beberapa kali serangan dalam 1 hari atau hanya 2-3 kali dalam beberapa tahun. ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. Sekitar sepertiga kasus TIA berakhir menjadi stroke dan secara kasar separuh dari stroke ini terjadi dalam waktu 1 tahun setelah TIA. Digunakan beberapa teknik untuk menilai kemungkinan adanya penyumbatan pada salah satu atau kedua arteri karotis. bisa diganti dengan tiklopidin. J DENGAN STROKE NON HAEMMORHAGIC DI RUANG PERAWATAN SERUNI (RUANG SYARAF) RSUD ULIN BANJARMASIN I. Kecamatan Banjar Timur. Faktor resiko utama untuk stroke adalah tekanan darah tinggi. tetapi pada TIA gejala ini bersifat sementara dan reversibel. Untuk yang alergi terhadap aspirin. Jika diperlukan obat yang lebih kuat. Pembedahan ini memiliki resiko terjadinya stroke sebesar 2%. Untuk menilai arteri karotis biasanya dilakukan pemeriksaan MRI atau angiografi. Pengobatan Tujuan pengobatan adalah untuk mencegah stroke. merokok dan diabetes. Aliran darah yang tidak biasa menyebabkan suara (bruit) yang terdengar melalui stetoskop. Diagnosa Diagnosis ditegakkan berdasarkan gejala-gejalanya. Sumbatan di dalam arteri vertebral tidak dapat diangkat karena pembedahannya lebih sulit bila dibandingkan dengan pembedahan pada arteri karotis. kadar kolesterol tinggi. tetapi obat ini hanya efektif untuk sebagian kecil penderita.i Gejala-gejala yang sama akan ditemukan pada stroke. bisa diberikan antikoagulan (misalnya heparin atau warfarin). IDENTITAS PASIEN Nama : Tn. Obat-obatan diberikan untuk mengurangi kecenderungan pembentukan bekuan darah. Dilakukan skening ultrasonik dan teknik Doppler secara bersamaan untuk mengetahui ukuran sumbatan dan jumlah darah yang bisa mengalir di sekitarnya. Sumbatan yang kecil diangkat hanya jika telah menyebabkan TIA yang lebih lanjut atau stroke.Pingsan. Kelurahan Kuripan. Salah satu obat yang paling efektif adalah aspirin. Karena tidak terjadi kerusakan otak. IDENTITAS PENANGUNG JAWAB 12 . maka diagnosis tidak dapat ditegakkan dengan bantuan CT scan maupun MRI. karena itu langkah pertama adalah memperbaiki faktor-faktor resiko tersebut. Luasnya penyumbatan pada arteri karotis membantu dalam menentukan pengobatan. Pada pembedahan enarterektomi. yang merupakan penyebab utama dari stroke. endapan lemak (ateroma) di dalam arteri dibuang. Kadang diberikan dipiridamol. DATA DEMOGRAFI A. karena resiko pembedahan tampaknya lebih besar. SM Umur : 70 tahun Jenis kelamin : Laki ± laki Suku bangsa : Jawa/Indonesia Pendidikan : SD Pekerjaan : Tukang Kayu ( Buruh ) Status perkawinan : Kawin Alamat : Jln. Tetapi TIA cenderung kambuh. sedangkan untuk menilai arteri vertebralis dilakukan pemeriksaan ultrasonik dan teknik Doppler.

5. b. Keadaan lidah. tidak pucat. keturunan dan penyakit lainnya. Saat Sakit Selama dirawat di RS. Masukan Nutrisi Sebelum Sakit: Frekuensi makan 3 x sehari. Jenis minuman air putih. Riwayat Penyakit Keluarga: Didalam keluarga pasien terdapat anggota keluarga menderita hypertensi yaitu isteri pasien. Penggunaan Obat Sekarang: Infus RL 20 tetes/menit. Abdomen 13 . ikan asin. Tidak ditemukan adanya edema. turgor baik. e. Riwayat pemakaian alkohol tidak pernah. 3. Pasien tidak pernah menjalani prosedur tindakan bedah. Riwayat Penyakit Sekarang (sesuai PQRST): Sejak selasa sore sehabis kerja ( jam 15. Pasien tidak menggunakan gigi palsu (protesa). POLA NUTRISI-MATABOLIK 1. tahu. Berat Badan : 47 kg. Sebagian besar rambut sudah mulai beruban. Luka tirah baring (dekubitus) tidak ditemukan. POLA FUNGSIONAL A.Klien menggunakan KS. Rambut dan kulit Kepala Keadaan rambut kering dan tebal. Mulut Keadaan kebersihan (hygiene) mulut bersih. Suhu 36oC. Fluktuasi BB 6 bulan terakhir: tetap. Nafsu makan normal. Riwayat Sosial Hubungan dengan keluarga dan tetangga di sekitar rumah baik ditandai dengan banyaknya amgota keluarga yang menuggui pasien serta tetangga yang datang membesuk. Kudapan/makanan untuk sore hari : kue. Makanan pantangan : daging. 2. telur dan sayur. cyanosis maupun ikterik tidak ditemukan.Nicholin 3 x 100 mgMertigo 3 x 1 4. Riwayat penyembuhan/kulit tidak ada masalah (normal). Jenis minuman yang diminum: air teh dan air putih. Kulit Warna kulit normal. d. Pasien tidak mempunyai riwayat penyakit pada masa anak-anak. kaki kiri dan lengan kiri terasa lemah kemudian klien di konsulkan ke ruang syaraf dan akhirnya di rawat di ruang syaraf. 3. tempe. di wc klien tidak dapat berdiri. B. PERSEPSI KESEHATAN DAN PENANGANAN KESEHATAN 1. dengan jenis makanan: nasi biasa. 6. 2. Upaya pencegahan yang dilakukan terhadap penyakit: pasien berobat ke mantri atau puskesmas. Keadaan gigi partial atau sudah banyak yang tanggal. Pemeriksaan Fisik: a. Pasien tidak memakai gigi palsu.00 di bawa ke RS Ulin dan di rawat di ruang PDP pad hari kamis pada saat hendak kembali ke tempat tidur. Gigi sudah banyak yang tanggal.30 ) sehabis nonton TV tiba ± tiba klien bicaranya menjadi pelo. Pemeriksaan tanda vital Tinggi Badan : 158 cm. kembali kurang dari 2 detik. mucosa tampak kering. tonsil dalam keadaan normal dan pasien dapat berbicara walaupun pelo. c. Riwayat Penyakit Dahulu Klien tidak pernah masuk RS dan klien tidak mempunyai riwayat penyakit menular. 7. II. lauk pauk berupa ikan. tidak ada disfagia. Keluhan Utama: Bicara pelo dan tidak bisa menggerakkan anggota badan sebelah kiri. frekuensi makan pasien 3 x sehari. lesi maupun memar. dengan diet BBDM. Keadaan gusi normal. kemudian jam 18. Kebiasaan : Kebiasaan yang dapat mempengaruhi kesehatan seperti merokok tidak pernah dilakukan pasien.

a. 1 = Alat Bantu. Urea nitrogen : 13 mg/dl.Hepar tidak teraba. Limfo : 19. Abdomen Struktur simetris. Cholesterol : 150 mg/dl. Frekuensi bising usus : 10 x/menit (normal: 8-12 x/menit). Feses Kebiasaan defekasi : 1 kali sehari. Asam urat : 4. 2. POLA AKTIVITAS ± LATIHAN Kemampuan perawatan diri: 0 = Mandiri. limpa tidak teraba. nyeri ketuk tidak ada.9 gr%. ginjal tidak teraba. Seg : 80. 4 = Tergantung secara total. Creatinin : 0.Eritrocyt : 1-2 /lbp . Laboratorium Urinalisa : . 68 mm/jam II. POLA ELIMINASI 1.Leokosit : 0-2 /lbp . selama dirawat frekuensi BAB 1 x sehari. SGPT : 31mg/dl.Warna : kuning jernih .Kejernihan : jernih . C.Epithel : + D. Rektum Tidak ditemukan adanya lesi. Tidak ditemukan/teraba adanya distensi. Tryseligerida : 86 mg/dl Urea : 29 mg/dl.7 mg/dl. Pemeriksaan Fisik a. Kimia darah : Gula darah puasa: 92 mg/dl. Masalah tidak ditemukan. SGOT : 27 mg/dl. klien 3. 4. 3 = Dibantu oleh orang lain dan alat. 14 . Mono : 0. Temuan laboratorium Darah : Hb : 11. AKTIVITAS 0 1 2 3 4 tidak menggunakan alat bantu. Ginjal Ginjal tidak teraba.Urobilin : Normal . masalah tidak ada.Urine Frekuensi BAK 3-4 x/hari. LED : 40 mm/jam I. Blast Tidak teraba adanya distensi. 2 = Dibantu oleh orang lain. b. hitung jenis : Bas : 0. f. Leukosit : 11.200/mm3. b.0 mg/dl CT SCAN : Terjadi trombosis pad ventrikel dektra yang bersifat akut. Eos : 0.

Pernafasan/Sirkulasi: Tekanan darah : 120/80 mmHg.Genggaman tangan: miotonia pada bagian kiri. b. Kaku kuduk : (-). Tanda Brudzinski: (-).Tes fibrasi : + ( menurun ) .Pemeriksaan sistem sensorik : . yaitu pispot. Respirasi : 22 x/menit. 5 Normal Tabel Skala Kekuatan Otot Ektremitas: .. Muskuloskeletal: Rentang gerak pasien terbatas. 2 Gerakan mungkin bila gravitasi dihilangkan. 3.Tes Periposeptif : + ( menurun ) .--. Kualitas pernafasan normal (reguler). bunyi nafas normal (vesikuler). 1 Masih ada kontraksi.Tes refleks: §RF = BHR 0 §TFR 0 §APR 0 §KPR 0 --BHR .Tes nyeri : + ( menurun ) . 15 . 1.˜Mandi ˜ Berpakaian/Berhias ˜Toileting ˜Mobilitas di TT ˜ Berpindah ˜ Ambulasi Naik tangga Berbelanja Memasak ˜Pemeliharaan kesehatan Penggunaan alat bantu : ada.Pemeriksaan fungsi motorik: M51 51 . ronchi kering maupun ronkhi basah. . Nadi : 80 x/menit. Gravitasi dan tahanan ringan. Tanda kernig : (-). 2. 3 Gerakan dapat melawan gravitasi.Tes Raba Halus : + ( menurun ) .¬Hipotonik pada ekstrmitas sinitra Kekuatan otot : SKALA KETERANGAN 0 Paralisis Total.Tes Fungsi Persyarafan: 1. 4 Gerakan terjadi seperti menahan. œTonus otot N œN lesi LMN. Pemeriksaan Fisik: a. Tidak ditemukan adanya kelainan berupa Wheezing.Tes temperatur : + ( menurun ) . terdapat hemiparetik pada ekstremitas sinistra. tidak terdapat batuk.

Kemampuan adaptasi: Pola adaptasi pasien baik.00 (± 7 jam). Optikus): Pasien dapat mengenai keluarga. Pada kedua hidung.Nervus V (N. Pasien sering berbagi pengalaman dengan pasien lain di sebelahnya. . benjolan tidak teraba.Nervus X (N. 3. Masalah utama mengenai perawatan di RS / Penyakit (Finansial/perawatan): Tidak ada masalah dalam hal finansial/perawatan karena biaya perawatan/pengobatan di rumah sakit sepenuhnya dibiayai oleh dengan kartu sehat. vertigo kadang ± kadang. Babinski : (-). POLA PERSEPSI/KONSEP DIRI 1. pasien dapat berbicara walaupun agak terbata-bata ( pelo )/disatria. 2. Glossofaringeus): Ada refleks muntah ketika spatel disentuhkan pada posterior faring. Dalam berkomunikasi pasien dapat mendengar pertanyaan yang diajukan oleh perawat/dokter. Akustikus): Pasien dapat mendengarkan bunyi gesekan rambutnya. Kebiasaan tidur dalam sehari ± 7-8 jam. Fasialis): Pasien dapat mebedakan nyeri . 4. Pasien mampu menerima keadaan dirinya walaupun sedikit ccemas dengan sakitnya. H. Trigeminus): Sensibilitas wajah baik.Nervus VII (N. Penglihatan Mata simetris kiri dan kanan.Nervus VIII (N. . . POLA SEKSUALITAS 16 .Nervus IX (N.Nervus II (N. reflek rahang ada tapi lmbat terdapat penurunan sudut mulut.d XII . lingkaran hitam di sekitar mata tidak ditemukan. Keadaan Emosional: Keadaan emosional pasien stabil. pasien tampak lemah. POLA TIDUR-ISTIRAHAT 1. tidak ada ptosis. . Asesorius): Dapat mengangkat bahu (massa otot trapezius baik). F. kontraksi masester lemah. kebersihan mata bersih. Hipoglosus): Tidak ada atrofi. 2. ditandai dengan pasien dapat menyesuaikan diri dengan lingkungan di RS. Status Mental : Kesadaran : compos mentis. tidak ada fasikulasi. Konjungtiva tidak anemis. Masalah tidur tidak ada.Vagus): Ovula berada di tengah. Tidur malam : Pukul: 22.5. Konsep Diri: baik. . Okulomotorius. . POLA KOGNITIF-KONSEPTUAL 1. G. Abdusent): Pupil berbentuk isokor. pasien dapat merasakan rabaan.Nervus I (N. Reflek terhadap cahaya (+/+) miosis.00-05. Selain itu pasien sering ditunggui oleh anak -anaknya yang menunggui secara bergantian. Trokhlearis. Olfactorius): Pasien dapat membedakan bau alkohol dan minyak angin. pupil mengecil dan kembali jika terkena cahaya. pasien adalah orang yang suka humor.4. Bicara normal.Nervus XII (N. dengan GCS: 4.Nervus XI (N. I. 4. Pemeriksaan Fisik Kesadaran umum pasien composmentis. posisi lidah mengarah ke kiri. . . Pada pupil isokor.6. Pemeriksaan Nervus I s. Pasien tidak menggunakan alat bantu penglihatan berupa kaca mata.Nervus III. Pasien merasa segar bila bangun tidur. POLA PERAN HUBUNGAN Kepedulian keluarga terhadap pasien baik ditandai dengan adanya keluarga yang menunggui pasien selama dirawat RS dan keluarga mau bekerjasama dalam tindakan perawatan. VI (N. 2. rabaan. tidak ditemukan edema. . kemampuan menggerakan alis mata baik (normal). Tidur siang : kadang-kadang (± 1 jam). tak ada pembatasan gerak mata. E. IV. alis mata tebal. Pendengaran Pendengaran dalam batas normal. reguler. 3.

2. 60 mm/jam II. . .Motorik dan refleks klien menurun dari normal.Klien mengatakan kaki kiri dan lengan kirinya lemah.Pasien mengalami hemiparese sinistra. . .Penurunan dalam rasa dan refleks. Kemampuan adaptasi: baik. DATA ETIOLOGI MASALAH 1. .Klien tampak lemah.Kekuatan lengan dan tungkai klien ( 1 ). POLA KOPING . tidak dapat di gerakkan. duduk apalagi berdiri. . .Pasien mengalami hemiparese sinistra.Tidak dikaji. 2.Posisi lidah agak ke kiri Kerusakan neuromuscular sekunder terhadap kelemahan. . . . III. DO: . DO: . K. 13-06-2002 2. 60 mm/jam II. ANALISA DATA NO. . DS: .LED 40 mm/jam I.Hasil CT SCAN terdapat trombosis pada hemisfer kanan. . . Resiko cedera IV. 3.Klien mengatakan lengan dan tungkai kirinya tidak dapat di gerakkan.Rentang gerak pada lengan dan tungkai kir terbatas. DS : .Klien mengatakan ia susah bicara. Cara mengambil keputusan: dibantu oleh keluarga. Gangguan perfusi jaringan serebral b/d Interupsi aliran darah sekunder terhadap adanya trombosis d/d . POLA NILAI-KEPERCAYAAN Tidak ada pembatasan religius dan tidak meminta kunjungan pemuka agama.Klien mengatakan kadang ± kadang pusing dan vertigo.Aktifitas klien terbatas.LED 40 mm/jam I.TOLERANSI STRESS 1.Klien mengatakan lengan dan tungkainya lemah saat di gerakkan. .Sensasi dan refleks menurun. . DIAGNOSA KEPERAWATAN TANGGAL MUNCUL TANGGAL TERATASI 1.Kekuatan lengan dan tungkai menurun.Sebagian aktifitas klien di bantu oleh isteri..Bicara klien terdengar pelo.Klien mengatakan kadang ± kadang pusing dan vertigo.Aktifitas klien di bantu oleh isterinya. J. DAFTAR MASALAH NO.Kekuatan lengan dan tungkai kiri ( 1 ). . DO: . DS: .Klien mengatakan lengan dan tungkai kirinya . 3.Kekuatan lengan dan tungkai menurun. . Kerusakan komonikasi verbal 4. Kerusakan mobilitas fisik b/d Kerusakan neuromuscular sekunder terhadap hemiparese d/d : 17 .Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien tidak dapat bangun. pasien biasanya memecahkan masalahnya tersebut dengan jalan bermusyawarah bersama anggota keluarga yang lain (anak-anaknya). DS : . . DO: . Koping terhadap masalah : Apabila pasien mempunyai/mengalami masalah. .Kekuatan lengan dan tungkai kiri ( 1 ). . Gangguan perfusi jaringan serebral. Perubahan fungsi cerebral sekunder terhadap perubahan mobilitas.Hasil CT SCAN terdapat trombosis pada hemisfer kanan.Penurunan dalam rasa dan refleks.Interupsi aliran darah sekunder terhdap adanya trombosis. Kerusakan neuromuscular sekunder terhadap hemiparese Kerusakan mobilitas fisik.

Variasi mungkin terjadi oleh trauma cerebral akibat kerusakan vaso motor otak. 6. . cegah terjadinya mengejan saat defekasi dan pernafasan yang memaksa.Motorik dan refleks klien menurun dari normal. Lakukan latihan rentang gera pasif dan aktif. 7. footdroop serta meningkatkan kekuatan dan fungsi bagian tubuh yang terkena atau terkompensasi. . 8. 5. Menurunkan tekanan arteri dengan meningkatkan drainage. Kerusakan komonikasi verbal b/d Kerusakan neuromuscular sekunder terhadap kelemahan d/d : . motorik.Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien tidak dapat bangun. 13-06-2002 V. 2.Posisi lidah agak ke kiri 13-06-2002 21-06-2002 4. Meningkatkan aliran balik vena dan membantu mencegah terjadinya edema. tinggikan tangan dan kepala. Menurunkan resiko trauma / iskemia jaringan. Berikan obat ± obatan sesuai dengan indikasi. Resiko cedera b/d Perubahan fungsi cerebral sekunder terhadap perubahan mobilitas d/d : . RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN No Diagnosa Tujuan Rencana Intervensi Rasionalisasi 1. 4. Pantau dan catat status neurologysesering mungkin dan badingkan dengan yang normal.Rentang gerak pada lengan dan tungkai kir terbatas. Letakkan kepala dalam posisi datar dan dalam posisi anatomis. 8. 4.Sebagian aktifitas klien di bantu oleh isteri. Mencegah kontraktur dan memfasilitasi fungsinya. .Aktifitas klien di bantu oleh isterinya. konsultasikan dengan ahli fisiotherapy. 6. Membantu melatih kembali jaras syaraf. . . fungsi motorik.Klien tampak lemah. duduk apalagi berdiri. Inspeksi daerah kulit yang menonjol.Klien mengatakan ia susah bicara. Hindari fleksi dan rotasi leher. 2. 3. 3. 13-06-2002 3. . II Mempertahankan posisi optimal dari fungsi yang di buktikan oleh tidak adanya kontraktur.Sensasi dan refleks menurun. 18 . meningkatkan sirkulasi dan mencegah kontraktur.Aktifitas klien terbatas. kognitif. Menurunkan hipoksia yang dapat menyebabkan vasodilatasi cerebral dan tekanan meningkat sehingga terbentuk odema. . Meminimalkan atrofi otot. Berikan oksigen sesuai dengan indikasi. edema dan tanda ynag lainnya. 1. 5. Sokong ektrimitas pada posisi fungsionalnya. Observasi daerah yang terkena termasuk warna. 1. mengetahui tingkat kesadaran dan potensial peningkatan TIK serta mengetahui resolosi SSP. . Bantu untuk mengembangkan keseimbangan duduk.Kekuatan lengan dan tungkai klien ( 1 ). 2. Manuver valsava dapat meningkatkan TIK.Klien mengatakan lengan dan tungkainya lemah saat di gerakkan. 2. 1.. . Kaji kemempuan secara fungsional atau luasnya kerusakan awal dengan cara yang teratur. 5. 4. 6. . 3. I Mempertahankan tingkat kesadaran. 6. 2. 9. 7.Klien mengatakan kaki kiri dan lengan kirinya lemah. Mengidentifikasi kelemahan dan kekuatan yang membantu dalam pemilihanintervensi. 7. Pantau tanda ± tanda vital. 3. 4. 9. meingkatkan respon prioseptik dan motorik. sensorik dan kestabilan tanda vital. Aktifitas dan stimylasi kontinu dapat meningkatkan tekanan TIK. Ubah posisi minimal tiap 2 jam. Pertahankan keadaan tirah baring. Tentukan faktor penyebab penurunan perfusi jaringan. 1.Bicara klien terdengar pelo. . Mempengaruhi penetapan intervensi sesuai dengan keadaan. 5.

1. Kerusakan sensori pasca CVA dapat mempengaruhi persepsi klien terhadap suhu dan cedera.Hemiparese sinistra A: Perubahan perfusi serebral dapat diminimalkan. 4. 9.Letakkan alat perabot pada jarak yang mudah di jangkau. P: Lanjutkan intervensi 1.Orientasikan klien dengan lingkungan.Pasien dapat baring kiri dan kanan. 29-03-2002 Pukul: 10. 4. Mempertahankan posisi tirah baring. IV Mencegah terjadinya cedera fisik. 2.Nicholin 1 x 500 mg. Memantau TD.Konsul dengan ahli therapy untuk latihan pustur. Pengembangan program khusus untuk menemukan kebutuhan yang berarti. 1. HARI/ TANGGAL DIAGNOSA PERKEMBANGAN TANDA TANGAN 1. Resiko terjadi iskemia yang menyebabkan decubitus. Tunjukkan objek dan minta klien untuk menyebutkan nama benda / barang. E : .TD: 140/100 mmHg. Memantau/ mencatat status neurologis.Berkolaborasi pemberian obat: . I S: . III Komonikasi verbal dapat kembali normal.Pertahankan tempat tidur pada posisi rendah dan pengaman terpasang. . . Penggunaan alat bantu yang tidak tepat dapat menyebabkan regangan atau jatuh.00 Wita.5.6.7.TD: 140/100 mmHg .Berikan pencahayaan yang adekuat pada setiap area. 3. 3. . 2. 4. Mengatur posisi kepala pada posisi agak ditinggikan.Resp: 16 x/menit. . . Menentukan penilaian terhadap kerusakan motorik. Klien mungkin kehilangan kemampuan untuk memantau ucapan yang keluar dan tidak menyadari komonikasi yang dikeluarkannya tidak nyata. 8. 1.GCS: 4. . 2.Nadi: 80 x/menit. I : Melanjutkan intervensi: 1. Perhatikan kesalahan dalam komonikasi dan berikan umpan balik.5. menciptakan lingkungan yang tenang.6. kurangi faktor resiko yang berkenaan dengan penggunaan alat bantu. .Kaji alat terhadap kebocoran dan kondisinya. CATATAN PERKEMBANGAN NO. 2. .3. VI. Mengevaluasi keadaan pupil. . 3.Resp: 16 x/menit. Mengkaji ektrimitas setiap hari terhadap cedera yang tidak terdeteksi. O: . Membantu penilaian terhadap adanya kerusakan sensorik. Kaji tipe / derajat disfungsi atau kesulitan bicara. jaringan yang terkene edema lebih mudah terkena trauma. 3. 6. 3. Jumat. Lakukan tidakan mengurangi bahaya lingkungan seperti : .N: 80 x/menit. . Menentukan daerah dan derajat kerusakancerebral yang terjadi dan kesulitan klien dalam berkomonikasi. 3. 2. . 5.Pasien mengatakan sudah tidak pusing lagi. Mintalah klien untuk mengikuti perintah sederhana. . . 1.2. 4. 19 .Kaji ketepatan penggunaan alat. Pertahankan kaki tetap hangat dan kering serta kulit di lemaskan dengan lotion. Penekanan terhadap keamanan menurunkan resiko terjadinya cedera.

. Melakukan latihan ROM aktif maupun pasif. . BAK dan BAB dibantu. O: .aktifitas untuk duduk dibantu. II S : . 2.2.Jumat. I : 1.Makanan dapat di habiskan ½ porsi dari yang disedia-kan. Memberikan makanan dalam porsi kecil tapi sering.30 Wita IV S : . O : .Pasien mengatakan sudah mulai dapat makan banyak. A : Inkontinensia refleks belum teratasi. minum.Keluarga mengata. .Makan dan minum dibantu/disuapi.Pasien dapat mengunyah makanan dengan perlahan. .Keluarga pasien mengatakan sudah dapat minum ½ gelas.Pasien hanya dapat berbaring ke kiri dan ke kanan. 29-03-2002 Pukul: 13. Mengkaji kemampuan pasien dalam mengunyah dan menelan makanan dan minuman. 30-03-2002 Pukul: 15. 3.00 Wita. Meningkatkan upaya untuk dapat menelan dengan mudah disertai dengan makan pisang atau minum air dan menstimulasi bibir untuk membuka/ menutup.kan bahwa semua aktifitas pasien seperti makan. 3. Mempalpasi adanya distensi kandung kemih. 2. . Sabtu.Pasien mengatakan masih belum dapat mengontrol refleks berkemih. P : Lanjutkan intervensi 1. Membantu mengembangkan keseimbangan duduk/bantu duduk di sisi tempat tidur.3. E : .30 Wita.Alinamin F 1x1 ampul/IV 2. Mengubah posisi minimal setiap 2 jam.Pasien masih terpasang kateter.. .Tidak ada tanda-tanda luka tirah baring. III S : .2. P : Lanjutkan intervensi 1. . Menempatkan bantal di daerah aksila untuk melakukan abduksi pada tangan. . A : Kerusakan mobilitas fisik belum teratasi. darah atau bau tidak enak pada urine. A : Perubahan nutrisi dapat diatasi. Meninggikan kepala pada tempat tidur selama makan.29-03-2002 Pukul:10. Jumat. 3. 5.Makanan dapat dihabiskan ½ dari porsi yang di-sediakan. .Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien masih terpasang kateter.Ekstremitas kiri atas dan bawah masih terjadi kelemahan tonus otot.Distensi kandung kencing tidak ada. P : 1.Jumlah urine 750 cc. E : . O : . . Mengkaji derajat imobilisasi dengan skala ketergantungan.Pasien dapat menghabiskan ½ bagian dari porsi yang disajikan.4. P : Hentikan intervensi. E : . 20 . . 2. O : . Jumat.Setelah menelan pasien tidak lagi memegangi lehernya. 3.Pasien mengata.4.3. Mengkaji pola ber-kemih.5.30 Wita II S: Keluarga pasien mengatakan pasien sudah mulai banyak makan.kan minum ½ gelas belimbing. .3.Skala ketergantungan: 4. .Tanda infeksi tidak ada. 4. 5. 4.2. I : 1. P : Lanjutkan intervensi 1. A: Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan dapat diminmalkan.Pasien masih terpasang kateter. 4.29-03-2002 Pukul 13.Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien tidak dapat bangun ataupun duduk tanpa bantuan. Mengobservasi adanya tanda-tanda infeksi seperti awan.

Pasien hanya dapat berbaring ke kiri dan ke kanan. 30-03-2002 Pukul. 2. Mengkaji pola berkemih. O : . Melakukan latihan ROM aktif maupun pasif.2. P : Lanjutkan intervensi 1. P : 1. 30-03-2002 Pukul 17. Mengubah posisi minimal setiap 2 jam. .4. 21 . 4.00 Wita.Tidak ada distensi kandung kemih. Mengobservasi adanya tanda infeksi. Menempatkan bantal di daerah aksila untuk melakukan abduksi pada tangan. .Ekstremitas kiri atas dan bawah masih terjadi kelemahan.Tanda infeksi tidak diemukan. . P : 1. A : Inkontinensia refleks belum dapat diatasi. Sabtu.Tidak ada tanda-tanda luka tirah baring. O : .3.Skala ketergantungan: 4.Pasien masih menggunakan kateter.5. III S : . IV S : . Mengkaji derajat imobilisasi dengan skala ketergantungan.Pada ekstremitas sinistra bagian atas dan bawah masih hemiparese. . Melakukan palpasi adanya distensi pada kandung kemih.Pasien masih menggunakan kateter. . A : Kerusakan mobilitas fisik belum teratasi. E : . 3. 7.Keluarga pasien mengatakan bahwa semua aktifitas pasien seperti makan. P : Lanjutkan intervensi 1. 5.Pasien mengata.kan masih belum mampu mengontrol refleks berkemih.2.00 Wita. . BAK dan BAB masih dibantu. 16.I:6. Membantu mengembangkan keseimbangan duduk/bantu duduk di sisi tempat tidur. minum. Sabtu. E : . 2.Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien masih terpasang kateter. 3.3.

terhadap embolisme berasal dari tempat lain dalam tubuh. Insufisiensi suplai darah disebabkan oleh trombus. (1989) Stroke adalah disfungsi neurologi akut yang disebabkan oleh gangguan aliran darah yang timbul secara mendadak dengan tanda dan gejala sesuai dengan daerah fokal pada otak yang terganggu. ETIOLOGI Beberapa keadaan yang dapat menyebabkan stroke antara lain : 1. 22 .Thrombosis biasanya terjadi pada orang tua yang sedang tidur atau bangun tidur. atau terhadap perdarahan akibat ruptur arteri (aneurisma)(Lynda Juall Carpenito. 1995). biasanya sekunder terhadap arterisklerosis. Menurut WHO.Tanda dan gejala neurologis seringkali memburuk pada 48 jam sete. Thrombosis Cerebral. Thrombosis ini terjadi pada pembuluh darah yang mengalami oklusi sehingga menyebabkan iskemi jaringan otak yang dapat menimbulkan oedema dan kongesti di sekitarnya.LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN STROKE DEFINISI Cedera serebrovaskular atau stroke meliputi awitan tiba-tiba defisit neurologis karena insufisiensi suplai darah ke suatu bagian dari otak.ah thrombosis. Hal ini dapat terjadi karena penurunan aktivitas simpatis dan penurunan tekanan darah yang dapat menyebabkan iskemi serebral.

2. Aneurisma fusiformis dari atherosklerosis. oedema. b. Hipertensi yang parah b.Aneurisma Berry. b. e. biasanya defek kongenital. Spasme arteri serebral .(RHD) b. 1. FAKTOR RESIKO Faktor-faktor resiko stroke dapat dikelompokkan sebagai berikut : 1. Merupakan tempat terbentuknya thrombus. pengobatan dengan anti koagulan ) 5. Ruptur arteriol serebral. Kelainan katup. Hipoksia setempat a. Beberapa keadaan dibawah ini dapat menimbulkan emboli : a. Cardiac output turun akibat aritmia 1. Malformasi arteriovenous. Manifestasi klinis atherosklerosis bermacam-macam. 4. jaringan otak tertekan. pergeseran dan pemisahan jaringan otak yang berdekatan . Emboli tersebut berlangsung cepat dan gejala timbul kurang dari 10-30 detik. Endokarditis oleh bakteri dan non bakteri. Arteritis( radang pada arteri ) 1. Akibat adanya kerusakan pada arteri. Myokard infark c. 3. yang disertai perdarahan subarachnoid. Kerusakan dapat terjadi melalui mekanisme berikut : Lumen arteri menyempit dan mengakibatkan berkurangnya aliran darah.sehingga otak akan membengkak. dan mungkin herniasi otak. peningkatan viskositas /hematokrit meningkat dapat melambatkan aliran darah serebral. Dari hasil data penelitian di Oxford. Penyebab timbulnya thrombosis. heart tidak teratur atau jenis penyakit jantung lainnya. 1. terjadi hubungan persambungan pembuluh darah arteri. Penyebab perdarahan otak yang paling lazim terjadi : a. tekanan darah terlalu tinggi.. kemudian melepaskan kepingan thrombus (embolus) Dinding arteri menjadi lemah dan terjadi aneurisma kemudian robek dan terjadi perdarahan. Penyebab emboli MCI. d.Beberapa keadaan yang dapat menyebabkan thrombosis otak : a. suplai darah menurun pada ektremitas. Pada umumnya emboli berasal dari thrombus di jantung yang terlepas dan menyumbat sistem arteri serebral. Oklusi mendadak pembuluh darah karena terjadi thrombosis. menyebabkan terbentuknya gumpalan-gumpalan pada endocardium. TIA. Emboli Emboli serebral merupakan penyumbatan pembuluh darah otak oleh bekuan darah. polisitemia. akibat hipertensi yang menimbulkan penebalan dan degenerasi pembuluh darah. Hypoksia Umum a. Perdarahan ini dapat terjadi karena atherosklerosis dan hypertensi. Aneurisma myocotik dari vaskulitis nekrose dan emboli septis. Vasokontriksi arteri otak disertai sakit kepala migrain. Haemorhagi Perdarahan intrakranial atau intraserebral termasuk perdarahan dalam ruang subarachnoid atau kedalam jaringan otak sendiri. Atherosklerosis Atherosklerosis adalah mengerasnya pembuluh darah serta berkurangnya kelenturan atau elastisitas dinding pembuluh darah. sehingga darah arteri langsung masuk vena. keadaan aritmia menyebabkan berbagai bentuk pengosongan ventrikel sehingga darah terbentuk gumpalan kecil dan sewaktu-waktu kosong sama sekali dengan mengeluarkan embolus-embolus kecil. Hypercoagulasi pada polysitemia Darah bertambah kental. Katup-katup jantung yang rusak akibat Rheumatik Heart Desease. Bukti-bukti yang menyatakan telah terjadi kerusakan pembuluh darah arteri sebelumnya : penyakit jantung angina.Fibrilasi. Cardiac Pulmonary Arrest c.Inggris bahwa penduduk yang mengalami stroke 23 . yairtu usia. d. sehingga terjadi infark otak. b. aneurisma pada arteri dan penurunan faktor pembekuan darah (leukemia. a. lemak dan udara. hipertensi dan DM. Akibat pecahnya pembuluh darah otak menyebabkan perembesan darah kedalam parenkim otak yang dapat men gakibatkan penekanan. c. Penyebab haemorhagic.

yaitu : a. Tidak terjadi perdarahan namun terjadi iskemia yang menimbulkan hipoksia dan selanjutnya dapat timbul edema sekunder . Karena thrombosis biasanya tidak fatal. baru bangun tidur atau di pagi hari. biasanya terjadi saat setelah lama beristirahat. namun tidak ada bukti secara medis yang menyatakan hal ini. Iskemik Heart Attack 30% 3. Disebabkan oleh pecahnya pembuluh darah otak pada daerah otak tertentu. 1. PATOFISIOLOG Infark serbral adalah berkurangnya suplai darah ke area tertentu di otak. Oklusi pada pembuluh darah serebral oleh embolus menyebabkan edema dan nekrosis diikuti thrombosis. jika tidak terjadi perdarahan masif. Latihan. b. Stroke involusi: stroke yang terjadi masih terus berkembang dimana gangguan neurologis terlihat semakin berat dan bertambah buruk. Walaupun memang latihan yang terlalu berat dapat menimbulkan MCI. Atherosklerotik sering/cenderung sebagai faktor penting terhadap ortak. TIA 24% 4. Jika terjadi septik infeksi akan meluas pada dinding pembukluh darah maka akan terjadi abses atau ensefalitis . Dengan berkurangnya edema pasien mulai menunjukan perbaikan.disebabkan kondisi-kondisi sebagai berikut : 1. 2. namun bisa juga terjadi saat istirahat. Proses dapat berjalan 24 jam atau beberapa hari. Obesitas. c. Gejala yang timbul akan hilang dengan spontan dan sempurna dalam waktu kurang dari 24 jam. Biasanya kejadiannya saat melakukan aktivitas atau saat aktif. Dinyatakan kegemukan menimbulkan resiko yang lebih besar. dimana aliran darah akan lambat atau terjadi turbulensi. TIA ( Trans Iskemik Attack) gangguan neurologis setempat yang terjadi selama beberapa menit sampai beberapa jam saja. Kesadaran umummnya baik. 4. Merokok. Menurut perjalanan penyakit atau stadiumnya: a.CVA. orang mengatakan bahwa latihan dapat mengurangi resiko terjadinya stroke. Stroke komplit: dimana gangguan neurologi yang timbul sudah menetap atau permanen . Penyakit arteri lain 23% 5. Namun dalam penelitian tersebut tidak ada bukti yang menyatakan hal tersebut berkaitan secara langsung. Kesadaran pasien umumnya menurun. emboli. Edema dan kongesti disekitar area. Edema dapat berkurang dalam beberapa jam atau kadang-kadang sesudah beberapa hari. Suplai darah ke otak dapat berubah (makin lmbat atau cepat) pada gangguan lokal (thrombus. Thrombus mengakibatkan . 5. thrombus dapat berasal dari flak arterosklerotik . Merupakan perdarahan serebral dan mungkin perdarahan subarachnoid. Thrombus dapat pecah dari dinding pembuluh darah terbawa sebagai emboli dalam aliran darah. 1. pria dan wanita mempunyai resiko yang sama terkena serangan stroke tetapi untuk MCI jelas pria lebih banyak daripada wanita. perdarahan dan spasme vaskuler) atau oleh karena gangguan umum (hipoksia karena gangguan paru dan jantung). Stroke Haemorhagi. adalah: 1. Iskemia jaringan otak yang disuplai oleh pembuluh darah yang bersangkutan. Luasnya infark bergantung pada faktor-faktor seperti lokasi dan besarnya pembuluh darah dan adekuatnya sirkulasi kolateral terhadap area yang disuplai oleh pembuluh darah yang tersumbat. 2. atau jika sisa infeksi berada pada pembuluh darah yang tersumbat menyebabkan 24 . Klasifikasi: 1. Stroke Non Haemorhagic Dapat berupa iskemia atau emboli dan thrombosis serebral. DM 9% Kemudian ada yang menunjukan bahwa yang selama ini dianggap berperan dalam meningkatkan prevalensi stroke ternyata tidak ditemukan pada penelitian tersebut diantaranya. Heart Beat tidak teratur 14% 6. Sesuai dengan istilahnya stroke komplit dapat diawali oleh serangan TIA berulang. Seks dan seksual intercouse. Area edema ini menyebabkan disfungsi yang lebih besar daripada area infark itu sendiri. memang merokok dapat merusak arteri tetapi tidak ada bukti kaitan antara keduanya itu. Riwayat keluarga. 3. Tekanan darah tinggi tetapi tidak diketahui 50-60% 2. atau darah dapat beku pada area yang stenosis. b.Stroke dapat diklasifikasikan menurut patologi dan gejala kliniknya.

Perubahan irreversibel bila anoksia lebih dari 10 menit. Perdarahanintraserebral yang sangat luas akan menyebabkan kematian dibandingkan dari keseluruhan penyakit cerebro vaskuler. Anoksia serebral dapat terjadi oleh karena gangguan yang bervariasi salah satunya cardiac arrest. Perdarahan pada otak lebih disebabkan oleh ruptur arteriosklerotik dan hipertensi pembuluh darah. Jika sirkulasi serebral terhambat.. +/Hemiparese ++ Gangguan saraf otak + RETENSI AIR aktifitas elektrolit PSA 1-2 menit Sangat hebat Menurun sementara Sering fokal +++ +/+++ Perbedaan antara infark dan perdarahan otak sebagai berikut : GEJALA(ANAMNESA) INFARK Permulaan Sub akut Waktu Bangun pagi Peringatan + 50% TIA Nyeri Kepala Kejang Kesadaran menurun Kadang sedikit Gejala Objektif Infark Koma +/Kaku kuduk Kernig pupil edema Perdarahan Retina Pemeriksaan PERDARAHAN Sangat akut Lagi aktifitas + ++ +++ Perdarahan ++ ++ + + + Laboratorium 25 . dapat berkembang anoksia cerebral. PATHOFISIOLOGI STROKE OKLUSI PENURUNAN PERFUSI JARINGAN CEREBRAL ISKEMIA HIPOKSIA Metebolisme anaerob terganggu Nekrosis jaringan otak VOLUME CAIRAN BERTAMBAH Asam laktat meningkat Pompa Na dan K gagal Na dan K influk EDEMA CEREBRA TIK meningkat Perbedaan perdarahan Intra Serebral(PIS) dan Perdarahan Sub Arachnoid (PSA) GEJALA PIS Timbulnya Dalam 1 jam Nyeri Kepala Hebat Kesadaran Menurun Kejang Umum Tanda rangsangan Meningeal.dilatasi aneurisma pembuluh darah. Perubahan disebabkan oleh anoksia serebral dapat reversibel untuk jangka waktu 4-6 menit. Hal iniakan me yebabkan perdarahan cerebral. jika aneurisma pecah atau ruptur.

b. Hemiparese sebelah kiri tubuh. Dapat diberikan histamin. 3. Penilaian buruk c. Scan) 6. + + Kemungkinan pergeseran glandula pineal Aneurisma AVM. d. 26 . Berusaha menstabilkan tanda-tanda vital dengan : a. kalau perlu lakukan trakeostomi. 1. Angiografi 5. Anti agregasi thrombosis seperti aspirin digunakan untuk menghambat reaksi pelepasan agregasi thrombosis yang terjadi sesudah ulserasi alteroma. 3. oksigenasi. aminophilin. Berusaha menemukan dan memperbaiki aritmia jantung. Stroke yang Hemifer kiri a. Perilaku lambat dan sangat hati-hati c. Evaluasi bekuan darah dilakukan pada stroke akut 4. 2. tetapi maknanya :pada tubuh manusia belum dapat dibuktikan. 3. membantu pernafasan. harus dilakukan secepat mungkin pasien harus dirubah posisi tiap 2 jam dan dilakukan latihan-latihan gerak pasif. Stroke hemisfer Kanan a. Revaskularisasi terutama merupakan tindakan pembedahan dan manfaatnya paling dirasakan oleh pasien TIA. Rontgen kepala dan medula spinalis 2. 1. Vasodilator meningkatkan aliran darah serebral ( ADS ) secara percobaan. sedapat mungkin jangan memakai kateter. yaitu dengan membuka arteri karotis di leher. Mengontrol tekanan darah berdasarkan kondisi pasien. Mengalami hemiparese kanan b. Punksi lumbal 4. Elektro encephalografi 3. termasuk usaha memperbaiki hipotensi dan hipertensi. Pemeriksaan Diagnostik 1. Merawat kandung kemih.Darah pada LP X foto Skedel Angiografi CT Scan. PENGOBATAN PEMBEDAHAN Tujuan utama adalah memperbaiki aliran darah serebral : 1. asetazolamid. Magnetic Resonance Imaging PENATALAKSANAAN STROKE Untuk mengobati keadaan akut perlu diperhatikan faktor-faktor kritis sebagai berikut 1. Massa intrakranial densitas bertambah Oklusi. PENGOBATAN KONSERVATIF 1. Disfagia global e. stenosi Densitas berkurang Jika dilihat bagian hemisfer yang terkena tanda dan gejala dapat berupa: 1. Ugasi arteri karotis komunis di leher khususnya pada aneurisma. 2. Computerized Tomografi Scanning ( CT. Menempatkan pasien dalam posisi yang tepat. Endosterektomi karotis membentuk kembali arteri karotis . b. Mempertahankan saluran nafas yang paten yaitu lakukan pengisapan lendiryang sering. Kelainan bidang pandang sebelah kanan.Afasia dan mudah frustasi. massa intra hemisfer/vasospasme. Mempunyai kerentanan terhadap sisi kolateral sehingga kemungkinan terjatuh ke sisi yang berlawanan tersebut. papaverin intra arterial. 2.

perdarahan sub arachnoid. 3. 4. distensi kandung kemih. 5.Pergunakan alat kontrasepsi b. daya sensori hilang. deformitas dan terjatuh 3. konstipasi dan thromboflebitis. distensi abdomen. dan Bak. dislokasi sendi. Sirkulasi Adanya riwayat penyakit jantung. Tidak mampu mengambil keputusan. Meningkatnya fungsi serebral dan menurunnya defisit neurologis. paralisis. Misalnya inkoontinentia urine. Keamanan Sensorik motorik menurun atau hilang mudah terjadi injury. Dan hipertensi arterial. hemiplegi. pipi. Respirasi Ketidakmampuan menelan. sakit kepala. dan susah tidur. Integritas Ego. pengobatan dan kebutuhan rehabilitasi. di lidah. Makanan/caitan : Nausea. Mengerti terhadap proses penyakit dan prognosis. dan intrakranial. Perubahan persepsi dan orientasi. MCI. katup jantung. perubahan tingkah laku kelemahan. Aktivitas/istirahat : Klien akan mengalami kesulitan aktivitas akibat kelemahan. 4. Mencegah dan meminimalkan komplikasi dan kelumpuhan permanen. sinkope. Berhubungan dengan immobilisasi . 7. 4. Latihan untuk pekerjaan rumah. Belajar mengajar a. Hidrocephalus PENGKAJIAN DATA DASAR 1. Hilangnya daya sensori pada bagian yang berlawanan dibagian ekstremitas dan kadang -kadang pada sisi yang sama di muka. komplikasi ini dapat dikelompokan berdasarkan 1. 9.Memberikan dukungan terhadap proses mekanisme koping dan mengintegrasikan perubahan konsep diri. Ketidakmampuan berkomunikasi 11. 4. dyspalopia.ronchi. 2. nyeri pada daerah tertekan. Emosi labil. tegang pada otak/muka 8. melindungi jalan nafas. suara usus menghilang. Neuro Sensori Pusing. respon yang tak tepat. Meningkatkan perfusi serebri dan oksigenasi yang adekuat. infeksi pernafasan. 2. 3. suara nafas. Asuhan Keperawatan Stroke Non Hemoragik A. Kebutuhan sehari-hari terpenuhi baik oleh dirinya maupun orang lain. mudah lelah. dysfagia 6. disritmia. Interaksi sosial Gangguan dalam bicara. gangguan penglihatan. Mekanisme koping positip dan mampu merencanakan keadaan setelah sakit 5. Berhubungan dengan kerusakan otak : epilepsi dansakit kepala. Membantu pasien untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari. lapang pandang menyempit. Nyaman/nyeri Sakit kepala. Berhubungan dengan paralisis: nyeri pada daerah punggung. Aspirasi irreguler. whezing. Mencegah/meminimalkan komplikasi. 10. tenggorokan. PRIORITAS KEPERAWATAN 1. kesulitan untuk mengekspresikan diri. prognosis. 2. batuk. hilangnya rasa. Pengertian 27 . Tidak mampu menelan sampai ketidakmampuan mengatur kebutuhan nutrisi. 2. CHF. mudah marah. Memberikan informasi tentang proses penyakit. 5. 3. Eliminasi Perubahan kebiasaan Bab. vomiting. kabur. polisitemia. TUJUAN AKHIR KEPERAWATAN 1. Pengaturan makanan c. anuria.KOMPLIKASI Setelah mengalami stroke pasien mungkin akan mengalmi komplikasi . Kelemahan dengan berbagai tingkatan.

Faktor resiko pada stroke 1. Serangan bisa muncul lagi dalam wujud sama. 2002 dalam ekspresiku-blogspot 2008). hal 67). C. MRI : Menunjukan daerah yang mengalami infark. berlangsung lebih dari 24 jam. Kontrasepasi oral( khususnya dengan disertai hipertensi. Sementara. fibrilasi atrium.2000). o Tekanan meningkat dan cairan yang mengandung darah menunjukan adanya perdarahan. Hal ini disebut Transient ischemic attack (TIA). D. hematoma.Stroke atau cedera cerebrovaskuler adalah kehilangan fungsi otak yang diakibatkan oleh berhentinya suplai darah ke bagian otak sering ini adalah kulminasi penyakit serebrovaskuler selama beberapa tahun. 3. Penyakit kardiovaskuler: arteria koronaria. Penyalahgunaan obat ( kokain) 9. Stroke adalah manifestasi klinik dari gangguan fungsi serebral. yang berlangsung dengan cepat. bergantung bagian otak yang terganggu. Konsumsi alkohol (Smeltzer C. Sinar X Tengkorak : Menggambarkan perubahan kelenjar lempeng pineal.1996. Manifestasi Klinis Gejala ± gejala CVA muncul akibat daerah tertentu tak berfungsi yang disebabkan oleh terganggunya aliran darah ke tempat tersebut. Suzanne. Angiografi serebral membantu menentukan penyebab stroke secara spesifik seperti perdarahan atau obstruksi arteri. Trombosis (bekuan cairan di dalam pembuluh darah otak). Gejala makin lama makin berat (progresif) Hal ini desebabkan gangguan aliran darah makin lama makin berat yang disebut progressing stroke atau stroke inevolution. B. Gejala itu muncul bervariasi. Hipertensi 2. 2. hemoragik. Diabetes Melitus (berkaitan dengan aterogenesis terakselerasi) 7. Gejalagejala itu antara lain bersifat:: 1. penyakit jantung kongestif) 3. Gejala timbul lebih dari 24 jam dan ini dissebut reversible ischemic neurologic defisit (RIND). Sementara Timbul hanya sebentar selama beberapa menit sampai beberapa jam dan hilang sendiri dengan atau tanpa pengobatan. 4. Suzanne. CT Scan Memperlihatkan adanya edema . Gangguan peredaran darah diotak (GPDO) atau dikenal dengan CVA ( Cerebro Vaskuar Accident) adalah gangguan fungsi syaraf yang disebabkan oleh gangguan aliran darah dalam otak yang dapat timbul secara mendadak ( dalam beberapa detik) atau secara cepat ( dalam beberapa jam ) dengan gejala atau tanda yang sesuai dengan daerah yang terganggu. 28 . Pungsi Lumbal o Menunjukan adanya tekanan normal. E. Embolisme cerebral (bekuan darah atau material lain). 4. 6. atau berakhir dengan maut. merkok. 2002. baik fokal maupun menyeluruh (global). Ultrasonografi Dopler : Mengidentifikasi penyakit arteriovena. 2002). Suzanne. Marilynn. Obesitas 5. tanpa ditemukannya penyebab selain daripada gangguan vascular. 2. dan kadar estrogen tinggi) 8.(Smeltzer C. 2. 5. Kolesterol tinggi 4.namun lebih dari 24 jam. memperberat atau malah menetap. Etiologi Penyebab-penyebabnya antara lain: 1. hal 2131). (Smeltzer C. Pemeriksaan Penunjang 1. gagal jantung kongestif. Sudah menetap/permanen (Harsono. 3. 1996).(DoengesE. iskemia dan adanya infark. Peningkatan hematokrit ( resiko infark serebral) 6.(Harsono. Iskemia (Penurunan aliran darah ke area otak). 3.

kesulitan istirahat (nyeri atau kejang otot). o Integritas ego Data Subyektif:  Perasaan tidak berdaya. sianosis pada tahap lanjut. anuria  Distensi abdomen (kandung kemih sangat penuh). bunyi jantung normal pada tahap dini. o Eliminasi Data Subyektif:  Inkontinensia. hipotensi terjadi pada tahap lanjut.  Kehilangan sensasi lidah . (Smeltzer C. Kelemahan menelan/ batuk/ melindungi jalan napas. Data Subyektif:  kesulitan dalam beraktivitas . hal 2131). Pengkajian Sekunder o Aktivitas dan istirahat. Peningkatan lemak dalam darah. 2. Penatalaksanaan 1. kulit dan membran mukosa pucat. perubahan EKG  Pulsasi : kemungkinan bervariasi  Denyut karotis. dingin. o Circulation. femoral dan arteri iliaka atau aorta abdominal. Diuretika : untuk menurunkan edema serebral. pipi . Adanya sumbatan/obstruksi jalan napas oleh adanya penumpukan sekret akibat kelemahan reflek batuk. Pengkajian 1. paraliysis (hemiplegia). Data obyektif:  Hipertensi arterial  Disritmia. suara nafas terdengar ronchi /aspirasi. kelemahan. kelemahan umum. Data obyektif:  Perubahan tingkat kesadaran. Anti koagulan: Mencegah memberatnya trombosis dan embolisasi. o Breathing. polisitemia. tenggorokan.  Nausea / vomitus menandakan adanya PTIK. kegembiraan. kesediahan .  Kesulitan berekspresi diri. hilang harapan. TD dapat normal atau meningkat . endokarditis bacterial). 1.  Perubahan tonus otot ( flaksid atau spastic). Asuhan Keperawatan Pada Pasien Dengan Stok Non Hemoragic (SNH) A. tidak adanya suara usus(ileus paralitik) o Makan/ minum Data Subyektif:  Nafsu makan hilang.  Gangguan penglihatan. disritmia. takikardi. disritmia. disfagia. Pengkajian Primer o Airway. 2002. kehilangan sensasi atau paralysis.  Riwayat DM.  Mudah lelah. gagal jantung . Suzanne. Data obyektif:  Emosi yang labil dan marah yang tidak tepat. timbulnya pernapasan yang sulit dan / atau tak teratur. o Sirkulasi Data Subyektif:  Riwayat penyakit jantung (penyakit katup jantung. Data obyektif:  Problem dalam mengunyah (menurunnya reflek palatum dan faring) 29 .G.

sisi yang terkena terlihat seperti lumpuh/mati. ketegangan otot / fasial.  Gangguan dalam memutuskan. hilang kewasadaan terhadap bagian tubuh yang sakit. Marilynn. Data obyektif:  Status mental : koma biasanya menandai stadium perdarahan. perdarahan. Perubahan perfusi jaringan serebral b. C.2000). kata.  Gangguan berespon terhadap panas. warna. Interaksi social Data obyektif: Problem berbicara. perdarahan. Sensori Neural Data Subyektif:  Pusing / syncope (sebelum CVA / sementara selama TIA). spasme pembuluh darah serebral.  Ekstremitas : kelemahan / paraliysis (kontralateral) pada semua jenis stroke.  Kelemahan. spasme pembuluh darah serebral. Pola nafas tak efektif berhubungan dengan adanya depresan pusat pernapasan. 3. berkurang kesadaran diri. (Doenges E. : Perubahan perfusi jaringan serebral b. dan dingin/gangguan regulasi suhu tubuh.d terputusnya aliran darah : penyakit oklusi. Intervensi Diagnosa Keperawatan 1. 2.  Afasia (kerusakan atau kehilangan fungsi bahasa).  Kehilangan kemampuan mengenal atau melihat. global / kombinasi dari keduanya.d terputusnya aliran darah : penyakit oklusi. gelisah. B. ketidakmampuan berkomunikasi. menyerang) dan gangguan fungsi kognitif.  Gangguan rasa pengecapan dan penciuman. parestesia. kelemahan.d keterlibatan neuromuskuler. dan wajah yang pernah dikenali. reseptif / kesulitan berkata kata komprehensif.  Perubahan persepsi terhadap tubuh. Data obyektif:  Tingkah laku yang tidak stabil. Keamanan Data obyektif:  Motorik/sensorik : masalah dengan penglihatan. kesulitan untuk melihat objek. kemungkinan ekspresif/ kesulitan berkata kata. edema serebral. Kerusakan perceptual / kognitif. pendengaran.  Apraksia : kehilangan kemampuan menggunakan motorik.  Nyeri kepala : pada perdarahan intra serebral atau perdarahan sub arachnoid. kesemutan/kebas.  Sentuhan : kehilangan sensor pada sisi kolateral pada ekstremitas dan pada muka ipsilateral (sisi yang sama).  Penglihatan berkurang. apatis. Respirasi Data Subyektif:  Perokok (factor resiko). gangguan tingkah laku (seperti: letergi.  Wajah: paralisis / parese (ipsilateral). stimuli taktil. paralysis spastis.o o o o o   Obesitas (faktor resiko). berkurangnya reflek tendon dalam (kontralateral). flaksid/ paralysis hipotonik.  Reaksi dan ukuran pupil : tidak sama dilatasi dan tak bereaksi pada sisi ipsi lateral. Kerusakan mobilitas fisik b. edema serebral. genggaman tangan tidak imbang. Diagnosa Keperawatan 1. perhatian sedikit terhadap keamanan. Kriteria Hasil : 30 . Nyeri / kenyamanan Data Subyektif:  Sakit kepala yang bervariasi intensitasnya.  Tidak mampu mengenali objek.

 Vasodilator perifer. : Ketidakefektifan bersihan jalan napas b.  Manitol. o Berikan medikasi sesuai indikasi :  Antifibrolitik. o Berikan suplemen oksigen sesuai indikasi. o Auskultasi dada untuk mendengarkan bunyi jalan napas setiap 4 jam. o Pastikan kepatenan O2 binasal. o Berikan instruksi untuk latihan nafas dalam. Intervensi : o Kaji frekuensi. o o o Diagnosa Keperawatan 2. o Bunyi napas bersih saat auskultasi. Intervensi: o Kaji dan pantau pernapasan.d kerusakan batuk. sediakan lingkungan yang tenang . irama. perubahan lapang pandang / persepsi lapang pandang. ketidakmampuan mengatasi lendir. o Monitor tanda tanda vital. termasuk bicara jika pasien mengalami gangguan fungsi. missal cyclandelate. Kriteria Hasil: o Pasien memperlihatkan kepatenan jalan napas. o Berikan oksigenasi sesuai advis. : Pola nafas tak efektif berhubungan dengan adanya depresan pusat pernapasan Tujuan : o Pola nafas pasien efektif Kriteria Hasil: o RR 18-20 x permenit o Ekspansi dada normal. o Pertahankan tirah baring . misalnay pandangan kabur. o GDA dan tanda vital dalam batas normal. kognisi dan fungsi sensori / motor. 31 . Diagnosa Keperawatan 3. o Kepala dielevasikan perlahan lahan pada posisi netral. Peran pasien menampakan tidak adanya kemunduran / kekambuhan. o Berikan posisi yang nyaman : semi fowler. isoxsuprine. Intervensi : Independen o Tentukan factor factor yang berhubungan dengan situasi individu/ penyebab koma / penurunan perfusi serebral dan potensial PTIK. reflek batuk dan sekresi. o Bantu untuk mengubah pandangan . o Bantu meningkatakan fungsi.  Antihipertensi. o Tidak terdapat tanda distress pernapasan. o Penghisapan sekresi. o Pantau penurunan bunyi nafas. o Evaluasi pupil (ukuran bentuk kesamaan dan reaksi terhadap cahaya). atur kunjungan sesuai indikasi.Terpelihara dan meningkatnya tingkat kesadaran. o Monitor dan catat status neurologist secara teratur. o Ekspansi dada simetris. o Pantau BGA dan Hb sesuai indikasi. kedalaman pernafasan. misal aminocaproic acid (amicar). o Posisikan tubuh dan kepala untuk menghindari obstruksi jalan napas dan memberikan pengeluaran sekresi yang optimal. Menampakan stabilisasi tanda vital dan tidak ada PTIK. o Auskultasi bunyi nafas.

Proses ini biasanya berjalan dalam beberapa jam atau beberapa hari. B. 4. C. Ddisamping itu dapat terjadi proses embolisasi yang bersumber pada kelainan jantung dan pembuluh darah.Stroke A. termasuk pembuluh darah otak. o Rind (Reversible Ischemic Neurologis Defict) Gangguan neurologist setempat yang akan hilang secara sempurna dalam waktu 1 minggu dan maksimal 3 minggu. o Stroke Komplit Gangguan neurologist yang timbul bersifat menetap atau permanent. o Stroke in Volution Stroke yang terjadi masih terus berkembang dimana gangguan yang muncul semakin berat dan bertambah buruk. Kelainan jantung / penyakit jantung Paling banyak dijumpai pada pasien post MCI. 3. yaitu : 1. beberapa menit atau beberapa jam saja dan gejala akan hilang sempurna dalam waktu kurang dari 24 jam. 5. emboli. Umumnya terjadi setelah beristirahat cukup lama atau angun tidur. 1989). Pada daerah penipisan dengan maneuver tertentu dapat menimbulkan perdarahan. 32 . Stroke hemoragik Terjadi perdarahan cerebral dan mungkin juga perdarahan subarachnoid yeng disebabkan pecahnya pembuluh darah otak. 2. Stroke non hemoragik Dapat berupa iskemia. Proses ini dapat menimbulkan pecahnya pembuluh darah atau timbulnya thrombus sehingga dapat mengganggu aliran darah cerebral. spasme ataupun thrombus pembuluh darah otak. Polocitemia Pada policitemia viskositas darah meningkat dan aliran darah menjadi lambat sehingga perfusi otak menurun. Umumnya terjadi pada saat melakukan aktifitas. Aneurisma pembuluh darah cerebral Adanya kelainan pembuluh darah yakni berupa penebalan pada satu tempat yang diikuti oleh penipisan di tempat lain. kesadaran umumnya baik dan terjadi proses edema otak oleh karena hipoksia jaringan otak. 7. Pengertian Stroke adalah deficit neurologist akut yang disebabkan oleh gangguan aliran darah yang timbul secara mendadak dengan tanda dan gejala sesuai dengan daerah fokal otak yang terkena (WHO. Kesadaran umumnya menurun dan penyebab yang paling banyak adalah akibat hipertensi yang tidak terkontrol. atrial fibrilasi dan endokarditis. 6. 2. yaitu : o TIA¶S (Trans Ischemic Attack) Yaitu gangguan neurologist sesaat. Diabetes mellitus (DM) Penderita DM berpotensi mengalami stroke karena 2 alasan. Kerusakan kerja jantung akan menurunkan kardiak output dan menurunkan aliran darah ke otak. yeitu terjadinya peningkatan viskositas darah sehingga memperlambat aliran darah khususnya serebral dan adanya kelainan microvaskuler sehingga berdampak juga terhadap kelainan yang terjadi pada pembuluh darah serebral. Tidak terjadi perdarahan. Etiologi Ada beberapa factor risiko stroke yang sering teridentifikasi. Peningkatan kolesterol (lipid total) Kolesterol tubuh yang tinggi dapat menyebabkan aterosklerosis dan terbentuknya embolus dari lemak. Stroke non hemoragik dapat juga diklasifikasikan berdasarkan perjalanan penyakitnya. dapat disebabkan oleh aterosklerosis atau sebaliknya. Klasifikasi stroke Berdasarkan proses patologi dan gejala klinisnya stroke dapat diklasifikasikan menjadi : 1.Asuhan Keperawatan . Usia lanjut Pada usia lanjut terjadi proses kalsifikasi pembuluh darah. namun juga dapat terjadi pada saat istirahat. Hipertensi.

salah satunya pembuluh darah otak. Stroke hemoragik Pembuluh darah otak yang pecah menyebabkan darah mengalir ke substansi atau ruangan subarachnoid yang menimbulkan perubahan komponen intracranial yang seharusnya konstan. Daerah arteri serebri anterior akan menimbulkan gejala: o hemiplegia dan hemianesthesia kontralateral terutama tungkai (30%-80%) o inkontinensia urin. spasme pembuluh darah otak dan penekanan pada daerah tersebut menimbulkan aliran darah berkurang atau tidak ada sehingga terjadi nekrosis jaringan otak. Daerah arteri serebri media. gejala dapat berupa : 1. sehingga arteri menjadi tersumbat. Emboli disebabkan oleh embolus yang berjalan menuju arteri serebral melalui arteri karotis. emosi labil) Apabila dilihat bagian hemisfer mana yang terkena. darah yang mengalir ke substansi otak atau ruang subarachnoid dapat menyebabkan edema. Stroke non hemoragik Iskemia disebabkan oleh adanya penyumbatan aliran darah otak oleh thrombus atau embolus. 10. Adanya perubahan komponen intracranial yang tidak dapat dikompensasi tubuh akan menimbulkan peningkatan TIK yang bila berlanjut akan menyebabkan herniasi otak sehingga timbul kematian. Stroke hemisfer kanan o Hemiparese sebelah kiri tubuh o Penilaian buruk o Mempunyai kerentanan terhadap sisi kontralateral sebagai kemungkinan terjatuh ke sisi yang berlawanan 2. 9. Trombus umumnya terjadi karena berkembangnya aterosklerosis pada dinding pembuluh darah. Perokok Pada perokok akan timbul plaque pada pembuluh darah oleh nikotin sehingga terjadi aterosklerosis. Terjadinya blok pada arteri tersebut menyebabkan iskemia yang tiba-tiba berkembang cepat dan terjadi gangguan neurologist fokal. Pengaruh terhadap status mental o Tidak sadar : 30% . Obesitas Pada obesitas dapat terjadi hipertensi dan peningkatan kadar kolesterol sehingga dapat mengakibatkan gangguan pada pembuluh darah. Perdarahan otak dapat ddisebabkan oleh pecahnya dinding pembuluh darah oleh emboli. 2. menyebabkan iskemia kemudian menjadi kompleks iskemia akhirnya terjadi infark pada jaringan otak. Di samping itu. aliran darah ke area thrombus menjadi berkurang. Tanda dan gejala Tanda dan gejala yang muncul sangat tergantung pada daerah dan luasnya daerah otak yang terkena. salah satunya pembuluh drah otak. Daerah vertebra basiler akan menimbulkan : o Sering fatal karena mengenai pusat-pusat vital di batang otak o Hemiplegia alternans atau tetraplegia o Kelumpuhan pseudobulbar (kelumpuhan otot mata.8. 1. Daerah arteri serebri posterior o Nyeri spontan pada kepala o Afasia bila mengenai hemisfer dominant (35-50%) 5. Patofisiologi 1. D.40% o Konfuse : 45% dari pasien biasanya sadar 2. Kurang aktivitas fisik Kurang aktivitas fisik dapat juga mengurangi kelenturan fisik termasuk kelenturan pembuluh darah (embuluh darah menjadi kaku). atau apraksia tergantung hemisfer mana yang terkena 4. kesulitan menelan. Stroke hemisfer kiri 33 . afasia. E. arteri karotis interna akan menimbulkan: o Hemiplegia kontralateral yang disertai hemianesthesia (30%-80%) o Afasia bila mengenai hemisfer dominant (35%-50%) o Apraksia bila mengenai hemisfer non dominant(30%) 3.

2. kolesterol. Faktor 2 yang diperkirakan memberikan prognosa yang jelek adalah adanya intracranial hematoma. Kematian yang terjadi dalam beberapa jam setelah trauma disebabkan oleh kondisi klien yang memburuk secara progresif akibat perdarahan internal. menurunkan TIK yang tinggi. antikoagulan. CT scan kepala untuk mengetahui lokasi dan luasnya perdarahan atau infark 3. dan bila perlu analisa gas darah.o o o o o mengalami hemiparese kanan perilaku lambat dan sangat berhati-hati kelainan bidang pandang sebelah kanan disfagia global afasia mudah frustasi F. neuroprotektor. G. infark. bila perlu lakukan 8. Batasan trauma kepala digunakan terutama untuk mengetahui trauma cranicerebral. Kematian yang terjadi 3 minggu atau lebih setelah injury disebabkan oleh berbagai kegagalan sistem tubuh. trombolisis. Pada umumnya kematian terjadi setelah segera setelah injury dimana terjadi trauma langsung pada kepala. tindakan pembedahan. obat hemoragik o Stroke hemoragik: mengobati penyebabnya. elektrolit. posisi miring jika muntah dan boleh dimulai mobilisasi bertahap jika hemodinamika stabil. Kematian akibat trauma kepala terjadi pada tiga waktu setelah injury yaitu : 1. penatalaksanaan pada pasien stroke adalah : 1. 34 . Pencatatan segera tentang status neurologis dan intervensi surgical merupakan tindakan kritis guna pencegahan kematian pada phase ini. MRI untuk mengetahui adanya edema. Kateterisasi 9. Jika kesadaran menurun atau ada gangguan menelan sebaiknya dipasang NGT. rata-rata 3 minggu setelah injury. Koreksi adanya hiperglikemia atau hipoglikemia 6. 2. Tanda-tanda vital diusahakan stabil 4. hematom dan bergesernya struktur otak 4. gula darah dsb. Posisi kepala dan badan atas 20-30 derajat. Dalam waktu 2 jam setelah injury 3. tengkorak atau otak. Bed rest 5. Pemberian cairan intravena berupa kristaloid atau koloid dan hindari penggunaan glukosa murni atau cairan hipotonik. atau perdarahan yang hebat dan syok. Penatalaksanaan medis Secara umum. bila perlu diberikan ogsigen sesuai kebutuhan 3. 7. angiografi untuk mengetahui penyebab dan gambaran yang jelas mengenai pembuluh darah yang terganggu. Pertahankan keseimbangan cairan dan elektrolit. ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN TRAUMA KEPALA ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN TRAUMA KEPALA Head injury (Trauma kepala) termasuk kejadian trauma pada kulit kepala. termasuk gangguan kesadaran. Nutrisi per oral hanya diberikan jika fungsi menelan baik. neuroprotektor. Penatalaksanaan spesifik berupa: o Stroke non hemoragik: asetosal. 2. 11. Bebaskan jalan nafas dan pertahankan ventilasi yang adekuat. Pemeriksaan diagnostic Pemeriksaan penunjang disgnostik yang dapat dilakukan adalah : 1. Kandung kemih yang penuh dikosongkan. 10. Laboratorium: mengarah pada pemeriksaan darah lengkap. Segera setelah injury.

peningkatan ICP. perdarahan konjunctiva atau edema periorbital. Robekan kulit kepala merupakan kondisi agak ringan dari trauma kepala. remuk atau compound. moentum. Commotio serebral : Concussion/commotio serebral adalah keadaan dimana berhentinya sementara fungsi otak. Apabila kondisi berangsur kembali. trauma langsung atau tidak. Keadaan phatofisiologi secara nyata tidak diketahui. Peningkatan ICP terjadi bila terjadi edema serebral. dengan atau tanpa kehilangan kesadaran. abnormal respon motorik. Terjadi perdarahan vena. tetapi banyak juga yang mengalami kesadaran kembali seperti biasanya. Pada concussion yang berat akan terjadi kejang-kejang dan henti nafas. Akan terjadi penurunan kesadaran. biasanya berhubungan dengan kecelakaan kendaraan bermotor sehingga terjadi terputusnya axon dalam white matter secara 35 . hipoksemia dan hiperkapnea.bingung. Rhinorrhea (keluarnya CSF dari hidung) atau otorrhea (CSF keluar dari mata). Diffuse axonal injury. sehingga banyak trauma kepala dengan perdarahan hebat. Komplikasi utama robekan kepala ini adalah infeksi. Adalah injury pada otak dimana akselerasi-deselerasi injury dengan kecepatan tinggi. Apabila terjadi fraktur frontal atau orbital dimana cairan CSF disekitar periorbital (periorbital ecchymosis. Bila ada CSF maka akan terlihat darah berada dibagian tengah dari cairan dan dibagian luarnya nampak berwarna kuning mengelilingi darah (Holo/Ring Sign). Ada dua metoda yang digunakan untuk menentukan keluarnya CSF dari mata atau hidung. Manifestasi contusio bergantung pada lokasi luasnya kerusakan otak. Tetapi bila cairan bercampur dengan darah ada kecenderungan akan positif karena darah juga mengadung gula. Sederhana. Metoda kedua dilakukan yaitu cairan ditampung dan diperhatikan gumpalan yang ada.000 orang. pusing. Pada fraktur linear dimana fraktur terjadi pada dasar tengkorak biasanya berhubungan dengan CSF. Pada umumnya trauma kepala disebabkan oleh kecelakaan lalu lintas atau terjatuh. Terjadi penurunan pH. Fraktur dasar tengkorak dapat meyebabkan ecchymosis pada tonjolan mastoid pada tulang temporal (Battle¶s Sign). Kontusio sering terjadi pada tulang tengkorak yang menonjol. Komplikasi yang cenderung terjadi pada fraktur tengkorak adalah infeksi intracranial dan hematoma sebagai akibat adanya kerusakan menigen dan jaringan otak. hipotensi yang terjadi secara awal. Garis patahan atau tekanan. dan hipotensi yang mengikuti keadaan penurunan tingkat kesadaran. mengantuk. Robekan kulit kepala. Jenis dan kehebatan fraktur tulang tengkorak bergantung pada kecepatan pukulan. Angka kematian di AS akibat trauma kepala sebanyak 19. Diyakini bahwa kehilangan kesadaran sebagai akibat saat adanya stres/tekanan/rangsang pada reticular activating system pada midbrain menyebabkan disfungsi elektrofisiologi sementara. Fraktur tulang tengkorak. Gangguan kesadaran terjadi hanya beberapa detik atau beberapa jam. Edema serebral dapat terjadi sehingga mengakibatkan peningkatan tekanan ICP. Amnesia segera akan terjadi. Contusio serebral Contusio didefinisikan sebagai kerusakan dari jaringan otak. sehubungan dengan aliran darah keotak. Edema serebral puncaknya dapat terjadi pada 12 ± 24 jam setelah injury. Oleh karena kulit kepala banyak mengandung pembuluh darah dengan kurang memiliki kemampuan konstriksi. Beberapa cara untuk menggambarkan fraktur tulang tengkorak : a. b. Fraktur yang terbuka atau tertutup bergantung pada keadaan robekan kulit atau sampai menembus kedalam lapisan otak. Jenis Trauma Kepala : 1. Terbuka atau tertutup. Dapat pula terjadi hemiparese. pucat. Manifestasi lain yaitu nyeri kepala. yaitu melakukan test glukosa pada cairan yang keluar yang biasanya positif. Diperkirakan terdapat 3 juta orang di AS mengalami trauma kepala pada setiap tahun. bradikardia. Kondisi ini biasanya tidak terjadi kerusakan dari struktur otak dan merupakan keadaan ringan oleh karena itu disebut Minor Head Trauma.3/100. c. menghilangnya gerakan bola mata dan refleks pupil terhadap cahaya. Fraktur tulang tengkoran sering terjadi pada trauma kepala. kedua whitw matter dan gray matter mengalami kerusakan.peningkatan usia klien. 2. dan gangguan penglihatan seperti diplopia atau kekaburan penglihatan. dengan berkumpulnya asam laktat dan menurunnya konsumsi oksigen yang dapat menggangu fungsi sel. maka tingat kesadaranpun akan berangsur kembali tetapi akan memberikan gejala sisa.

pembuluh darah pada sekitar midbrain akan mengalami perdarahan yang hebat pada midbrain. EEG. dan abnormal pola nafas. Monitor tekanan ICP. Klien yangmengalami DAI atau cuntusio sebaiknya tinggal rawat di rumah sakit dan dilakukan observasi ketat. Mengetahui jika klien kehilangan kesadaran akan membantu perawat untuk merencanakan tindakan keperawatan. klien perlu diobservasi 1 ± 2 jam di bagian emergensi. nyeri kepala. dan bila hidup dengan keadaan persistent vegetative. Hematoma epidural sebagai keadaan neurologis yang bersifat emergensi dan biasanya berhubungan dengan linear fracture yang memutuskan arteri yang lebih besar. enteral atau parenteral feeding. Hematoma menunjukkan tanda2 dalam waktu 48 jam setelah injury. Pemeriksaan laboratorium dilakukan untuk memonitor hemodinamik dan mendeteksi edema serebral. subdural hematoma nampak membesar. Dapat juga diberikan infus. tidak ada reaksi pupil. Prognosis jelek. Gejalanya adalah penurunan kesadaran. Terjadinya pendarahan dalamn parenkim yang terjadi rata-rata 16 % dari head injury. lethargy. sehingga menimbulkan perdarahan. Klien dengan trauma kepala yang berat diperlukan untuk mempertahankan fungsi tubuh normal dan mencegah kecacatan yang nmenetap. Klien dengan injury batang otak akan mengalami coma yang dalam . harus tinggal rawat di rumah sakit untuk dilakukan observasi. Okdigen yang adekuat sangat diperlukan untuk mempertahankan metabolisma serebral. Kronik subdural hematoma terjadi beberapa minggu atau bulan setelah injury. subakut.meluas. sehingga hematoma terjadi secara perlahan-lahan. Vena yang mengalir pada permukaan otak masuk kedalam sinus sagital merupakan sumber terjadinya subdural hematoma. Oleh karena subdural hematoma berhubungan dengan kerusakan vena. Jumlah sel darah. Setelah terjadi perdarahan vena. Akibat robekan intaserebral hematoma atau intrasebellar hematoma akan terjadi subarachnoid hemorrhage. glukosa serum dan elektrolit diperlukan untuk memonitor kemungkinan adanya infeksi atau kondisi yang berhubungan dengan lairan darah serebral dan metabolisma. pengaturan posisi dan ROM exercise untuk mensegah konraktur dan mempertahankan mobilitas. atau kronik. Tanda lain yaitu bila terjadi konpressi jaringan otak maka akan terjadi peningkatan ICP menyebabkan penurunan tingkat kesadaran dan nyeri kepala. Terjadi perdarahan antara dura mater dan lapisan arachnoid pada lapisan meningen yang membungkus otak. Sebagai akibat perdarahan pada lapisan otak yang terdapat pada permukaan bagian dalam dari tengkorak. Subdural hematoma dapat terjadi secara akut. Sehubungan dengan contusio. dan lumbal functie untuk mengkaji kemungkinan adanya perdarahan. Pemberian osmotik diuresis seperti mannitol digunakan untuk menurunkan edema serebral. Tetapi bila disebabkan oleh kerusakan arteri maka kejadiannya secara cepat. dan banyak klien meninggal dunia. Biasanya terjadi pada lobus frontal dan temporal yang mengakibatkan ruptur pembuluh darah intraserebral pada saat terjadi injury. Injury Batang Otak Walaupun perdarahan tidak dapat dideteksi. Bila terjadi perdarahan arteri maka hematoma akan cepat terjadi. Pupil dilatasi. Subdural Hematoma. Pemberian kortikosteroid seperti hydrocortisone atau dexamethasone dapat diberikan untuk menurunkan inflamasi. monitor terapi guna menurunkan edema otak dan mempertahankan perfusi otak. Venous epidural hematoma berhubungan dengan robekan pembuluh vena dan berlangsung perlahan-lahan. Somnolence. gangguan respon okulomotorik. Pemeriksaan lain adalah MRI. Subdural hematoma biasanya sebagai akibat adanya injury pada otak dan pada pembuluh darah. Klien diatas usia 65 tahun dengan peningkatan ICP berisiko lebih tinggi meninggal dibanding usia lebih mudah. Arterial hematoma terjadi pada middle meningeal artery yang terletak di bawah tulang temporal. Kehilangan tingkat kesadaran terjadi lebih dari 2 menit. Asuhan keperawatan pada klien pada phase akut biasanya difukuskan pada mempertahankan pengaliran 36 . confusio. Perdarahan masuk kedalam ruang epidural. Subakut biasanya terjadi dalam waktu 2 ± 14 hari setelah injury. Intracerebral Hematoma. mual dan muntah. Pemeriksaan gas darah guna mengetahui kondisi oksigen dan CO2. Komplikasi : Epidural hematoma. Collaborative Care. CO2 sangat beepengaruh untuk mengakibatkan vasodilator yang dapat mengakibatkan edema serebral dan peningkatan ICP. Asuhan keperawatan : Pengkajian riwayat terjadinya injury akan membantu guna memahami trauma craniocerebral. CT Scan diperlukan untuk mendeteksi adanya contusio atau adanya diffuse axonal injury. kehilangan memory merupakan masalah kesehatan yang berhubungan dengan subdural hematoma. Kehilangan kesadaran berlangsung segera.

refleks pupil terhadap cahaya baik. 37 . 5. Monitor input dan output urin. Tujuan : Klien akan mempertahankan jalan nafas tetap efektif. 5. Jalan nafas bagian atas bebas dari sekresi.5r3. Respon motorik stabil atau peningkatan(gerakan lengan dan tungkai). 2. 11. dan mechanical ventilation (bila diperlukan). Pertahankan posisi kepala 30 derajat dan pertahankan posisi kepala secara netral dengan memasang bantal pasir. 13. confusio. Implementasi : 1. Monitor temperatur setiap setiap 2 jam. Diagnosa keperawatan : Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan Coma atau perdarahan masuk kedalam jalan nafas. ditandai dengan : 1. Tidak ada dispnea. tekanan sistolik diatas 90 mmHg. Banyak diagnosa keperawatan yang berhubungan dengan dengan hematoma intracranial atau sebagai akibat peningkatan ICP.udara dan pola nafas. 2. Kaji RR setiap 1 ±2 jam. ditandai : 1. tracheostomy. dorsiflexion dan plantar flexion setiap 1 ± 4 jam. 9. Tujuan : Klien akan mempertahankan perfusi jaringan serebral yang adekuat. AGD normal ( PO2 diatas 90 mmHg dan PCO2 antara 30 ± 35 mmHg. bunyi perbafasan jelas pada kedua dasar paru. catat gerekan spntan atau upaya menghindari nyeri setiap 1 ± 4 jam. Diagnosa keperawatan : Gangguan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan hipotensi/intracranial hemorrhage/hematoma/atau injury lain. Temperatur kurang dari 38. Posisi baring semi prone/posisi lateral. Lakukan massage setiap 2. Cata respon verbal. 5. agitasi. ICP kurang dari 15 mmHg. Pertahankan jalan udara bebas. 4. 10. 6. 6. 4. Berikan oksigen humidified. Laporkan jika ada kelainan/kemunduran yang terjadi. 7. Gerakan dada simetris. Robah posisi setiap 2 jam. 8. pertahankan temperatur batas normal denganpemberian obat antiperetika.4 jam untuk mencegah adanya tekanan pada tonjolan tulang. Pertahankan jalan nafas tetap bebas. 2. 8. Pernafasan teratur (16-22) 3. 3. C. 3. Asuhan keperawatan ditujukan untuk mengkaji secara terus menerus dan memonitoring fungsi neurologis pengaruhnya terhadap berbagai sistem tubuh. Kaji LOC. 12. Kaji gerakan ekstraokuler setiap 1 ± 4 jam. Kaji lebarnya pupil setiap 1 ± 4 jam. 4. 6. Monitor kondisi kardiovaskular dan pernafasan. 2. LOC stabil atau meningkat. 9. Cek bunyi nafas dan gerakan dada. 7. 6. Implementasi : 1. Monitor AGD. 5. Jika klien tidak sadar. Bantu atau pertahankan endotracheal tube.. Cata vital sign setiap 1 ± 4 jam. GCS nilai 9 atau lebih. 4. gerakan tungkai. 7. Lakukan suction oropharynx dan trachea setiap 1 ±2 jam.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful