ASUHAN KEPERAWATAN STROKE A.

Pengertian Stroke atau cedera cerebrovaskular (CVA) adalah kehilangan fungsi otak yang diakibatkan oleh berhentinya suplai darah ke bagian otak (Smeltzer & Bare, 2002). Stroke adalah sindrom klinis yang awal timbulnya mendadak, progesi cepat, berupa defisit neurologis fokal dan/ atau global, yang berlangsung 24 jam atau lebih atau langsung menimbulkan kematian, dan semata±mata disebabkan oleh gangguan peredaran darah otak non traumatik (Mansjoer, 2000). Menurut Price & Wilson (2006) pengertian dari stroke adalah setiap gangguan neurologik mendadak yang terjadi akibat pembatasan atau terhentinya aliran darah melalui sistem suplai arteri otak. Dari beberapa uraian diatas dapat disimpulkan bahwa pengertian stroke adalah gangguan sirkulasi serebral yang disebabkan oleh sumbatan atau penyempitan pembuluh darah oleh karena emboli, trombosis atau perdarahan serebral sehingga terjadi penurunan aliran darah ke otak yang timbulnya secara mendadak. Stroke diklasifikasikan menjadi dua : 1. Stroke Non Hemoragik Suatu gangguan peredaran darah otak tanpa terjadi suatu perdarahan yang ditandai dengan kelemahan pada satu atau keempat anggota gerak atau hemiparese, nyeri kepala, mual, muntah, pandangan kabur dan dysfhagia (kesulitan menelan). Stroke non haemoragik dibagi lagi menjadi dua yaitu st oke embolik dan r stroke trombotik (Wanhari, 2008). 2. Stroke Hemoragik Suatu gangguan peredaran darah otak yang ditandai dengan adanya perdarahan intra serebral atau perdarahan subarakhnoid. Tanda yang terjadi adalah penurunan kesadaran, pe rnapasan cepat, nadi cepat, gejala fokal berupa hemiplegi, pupil mengecil, kaku kuduk (Wanhari, 2008). B. Etiologi Menurut Smeltzer & Bare (2002) stroke biasanya diakibatkan dari salah satu empat kejadian yaitu: Thrombosis yaitu bekuan darah di dalam pembuluh darah otak atau leher. Embolisme serebral yaitu bekuan darah atau material lain yang di bawa ke otak dari bagian tubuh yang

1. 2. lain. 3. Iskemia yaitu penurunan aliran darah ke area otak 4. Hemoragi serebral yaitu pecahnya pembuluh darah serebral dengan perdarahan ke dalam jaringan otak atau ruang sekitar otak. Akibat dari keempat kejadian diatas maka terjadi penghentian suplai darah ke otak, yang menyebabkan kehilangan sementara atau permanen gerakan, berpikir, memori, bicara, atau sensasi. Faktor resiko terjadinya stroke menurut Mansjoer (2000) adalah: 1. Yang tidak dapat diubah: usia, jenis kelamin, ras, riwayat keluarga, riwayat stroke, penyakit jantung koroner, dan fibrilasi atrium. 2. Yang dapat diubah: hipertensi, diabetes mellitus, merokok, penyalahgunaan alkohol dan obat, kontrasepsi oral, dan hematokrit meningkat. C.

Patofisiologi Otak sangat tergantung kepada oksigen, bila terjadi anoksia seperti yang terjadi pada stroke di otak mengalami perubahan metabolik, kematian sel dan kerusakan permanen yang terjadi dalam 3 sampai dengan 10 menit (non aktif total). Pembuluh darah yang paling sering terkena ialah arteri serebral dan arteri karotis Interna. Adanya gangguan peredaran darah otak dapat menimbulkan jejas atau cedera pada otak melalui empat mekanisme, yaitu : 1. Penebalan dinding arteri serebral yang menimbulkan penyempitan sehingga aliran darah dan suplainya ke sebagian otak tidak adekuat, selanjutnya akan mengakibatk perubahan-perubahan iskemik an otak. 2. Pecahnya dinding arteri serebral akan menyebabkan bocornya darah ke kejaringan (hemorrhage). 3. Pembesaran sebuah atau sekelompok pembuluh darah yang menekan jaringan otak. 4. Edema serebri yang merupakan pengumpulan cairan di ruang interstitial jaringan otak. Konstriksi lokal sebuah arteri mula-mula menyebabkan sedikit perubahan pada aliran darah dan baru setelah stenosis cukup hebat dan melampaui batas kritis terjadi pengurangan darah secara drastis dan cepat. Oklusi suatu arteri otak akan menimbulkan reduksi suatu area dimana jaringan otak normal sekitarnya yang
1

masih mempunyai pendarahan yang baik berusaha membantu suplai darah melalui jalur-jalur anastomosis yang ada. Perubahan awal yang terjadi pada korteks akibat oklusi pembuluh darah adalah gelapnya warna darah vena, penurunan kecepatan aliran darah dan sedikit dilatasi arteri serta arteriole. Selanjutnya akan terjadi edema pada daerah ini. Selama berlangsungnya perisriwa ini, otoregulasi sudah tidak berfungsi sehingga aliran darah mengikuti secara pasif segala perubahan tekanan darah arteri.. Berkurangnya aliran darah serebral sampai ambang tertentu akan memulai serangkaian gangguan fungsi neural dan terjadi kerusakan jaringan secara permanen. Skema Patofisiologi Sumber : Satyanegara, 1998 (Wanhari, 2008). Tanda dan Gejala Menurut Smeltzer & Bare (2002) dan Price & Wilson (2006) tanda dan gejala penyakit stroke adalah kelemahan atau kelumpuhan lengan atau tungkai atau salah satu sisi tubuh, hilangnya sebagian penglihatan atau pendengaran, penglihatan ganda atau kesulitan melihat pada satu atau kedua mata, pusing dan pingsan, nyeri kepala mendadak tanpa kausa yang jelas, bicara tidak jelas (pelo), sulit memikirkan atau mengucapkan kata-kata yang tepat, tidak mampu mengenali bagian dari tubuh, ketidakseimbangan dan terjatuh dan hilangnya pengendalian terhadap kandung kemih. D. E. Penatalaksanaan Medis Penatalaksaan medis menurut menurut Smeltzer & Bare (2002) meliputi: 1. Diuretik untuk menurunkan edema serebral yang mencapai tingkat maksimum 3 sampai 5 hari setelah infark serebral. 2. Antikoagulan untuk mencegah terjadinya thrombosis atau embolisasi dari tempat lain dalam sistem kardiovaskuler. 3. Antitrombosit karena trombosit memainkan peran sangat penting dalam pembentukan thrombus dan embolisasi. F. Komplikasi Komplikasi yang dapat terjadi pada penyakit stroke menurut Smeltzer & Bare (2002) adalah: 1. Hipoksia serebral, diminimalkan dengan memberi oksigenasi darah adekuat ke otak. Fungsi otak bergantung pada ketersediaan oksigen yang dikirimkan ke jaringan. Pemberian oksigen suplemen dan mempertahankan hemoglobin serta hematokrit pada tingkat dapat diterima akan membantu dalam mempertahankan oksigenasi jaringan. 2. Penurunan aliran darah serebral, bergantung pada tekanan darah, curah jantung, dan integritas pembuluh darah serebral. Hidrasi adekuat (cairan intrvena) harus menjamin penurunan viskositas darah dan memperbaiki aliran darah serebral. Hipertensi dan hipotensi ekstrim perlu dihindari untuk mencegah perubahan pada aliran darah serebral dan potensi meluasnya area cedera. 3. Embolisme serebral, dapat terjadi setelah infark miokard atau fibrilasi atrium atau dapat ber asal dari katup jantung prostetik. Embolisme akan menurunkan aliran darah ke otak dan selanjutnya akan menurunkan aliran darah serebral. Disritmia dapat mengakibatkan curah jantung tidak konsisten dan penghentian trombus lokal. Selain itu, disritmia dapat menyebabkan embolus serebral dan harus diperbaiki. G. Pemeriksaan Diagnostik Menurut (Doenges dkk, 1999) pemeriksaan diagnostik yang dapat dilakukan pada penyakit stroke adalah: 1. Angiografi serebral: membantu menentukan penyebab stroke secara spesifik seperti perdarahan, obstruksi arteri atau adanya titik oklusi/ ruptur. 2. CT-scan: memperhatikan adanya edema, hematoma, iskemia, dan adanya infark. 3. Pungsi lumbal: menunjukkan adanya tekanan normal dan biasanya ada thrombosis, emboli serebral, dan TIA (Transient Ischaemia Attack) atau serangan iskemia otak sepintas. Tekanan meningkat dan cairan yang mengandung darah menunjukkan adanya hemoragik subarakhnoid atau perdarahan intra kranial. Kadar protein total meningkat pada kasus thrombosis sehubungan dengan adanya proses inflamasi. 4. MRI (Magnetic Resonance Imaging): menunjukkan daerah yang mengalami infark, hemoragik, dan malformasi arteriovena. 5. Ultrasonografi Doppler: mengidentifikasi penyakit arteriovena.
2

6. EEG (Electroencephalography): mengidentifikasi penyakit didasarkan pada gelombang otak dan mungkin memperlihatkan daerah lesi yang spesifik. 7. Sinar X: menggambarkan perubahan kelenjar lempeng pineal daerah yang berlawanan dari massa yang meluas, kalsifikasi karotis interna terdapat pada thrombosis serebral. Asuhan Keperawatan Dari seluruh dampak masalah di atas, maka diperlukan suatu asuhan keperawatan yang komprehensif. Dengan demikian pola asuhan keperawatan yang tepat adalah melalui proses perawatan yang dimulai dari pengkajian yang diambil adalah merupakan respon klien, baik respon biopsikososial maupun spiritual, kemudian ditetapkan suatu rencana tindakan perawatan untuk menuntun tindakan perawatan. Dan untuk menilai keadaan klien, diperlukan suatu evaluasi yang merujuk pada tujuan rencana perawatan klien dengan stroke non hemoragik. 1. Pengkajian Pengkajian adalah langkah awal dan dasar bagi seorang perawat dalam melakukan pendekatan secara sistematis untuk mengumpulkan data dan menganalisa, sehingga dapat diketahui kebutuhan klien tersebut. Pengumpulan data yang akurat dan sistematis akan membantu menentukan status kesehatan dan pola pertahanan klien serta memudahkan menentukan status kesehatan dan pola pertahanan klien serta memudahkan dalam perumusan diagnosa keperawatan (Doenges dkk, 1999). Adapun pengkajian pada klien dengan stroke (Doenges dkk, 1999) adalah : a. Aktivitas/ Istirahat Gejala: merasa kesulitan untuk melakukan aktivitas karena kelemahan, kehilan gan sensasi atau paralisis (hemiplegia), merasa mudah lelah, susah untuk beristirahat (nyeri/ kejang otot). Tanda: gangguan tonus otot, paralitik (hemiplegia), dan terjadi kelemahan umum, gangguan penglihatan, gangguan tingkat kesadaran. b. Sirkulasi Gejala: adanya penyakit jantung, polisitemia, riwayat hipotensi postural. Tanda: hipertensi arterial sehubungan dengan adanya embolisme/ malformasi vaskuler, frekuensi nadi bervariasi, dan disritmia. c. Integritas Ego Gejala: perasaan tidak berdaya, perasaan putus asa Tanda: emosi yang labil dan ketidaksiapan untuk marah, sedih, dan gembira, kesulitan untuk mengekspresikan diri. d. Eliminasi Gejala: perubahan pola berkemih Tanda: distensi abdomen dan kandung kemih, bising usus negatif. e. Makanan/ Cairan Gejala: nafsu makan hilang, mual muntah selama fase akut, kehilangan sensasi pada lidah, dan tenggorokan, disfagia, adanya riwayat diabetes, peningkatan lemak dalam darah. Tanda: kesulitan menelan, obesitas. f. Neurosensori Gejala: sakit kepala, kelemahan/ kesemutan, hilangnya rangsang sensorik kontralateral pada ekstremitas, penglihatan menurun, gangguan rasa pengecapan dan penciuman. Tanda: status mental/ tingkat kesadaran biasanya terjadi koma pada tahap awal hemoragis, gangguan fungsi kognitif, pada wajah terjadi paralisis, afasia, ukuran/ reaksi pupil tidak sama, kekakuan, kejang. g. Kenyamanan / Nyeri Gejala: sakit kepala dengan intensitas yang berbeda-beda Tanda: tingkah laku yang tidak stabil, gelisah, ketegangan pada otot h. Pernapasan Gejala: merokok Tanda: ketidakmampuan menelan/ batuk/ hambatan jalan nafas, timbulnya pernafasan sulit, suara nafas terdengar ronchi. i. Keamanan Tanda: masalah dengan penglihatan, perubahan sensori persepsi terhadap orientasi tempat tubuh, tidak mampu mengenal objek, gangguan berespons terhadap panas dan dingin, kesulitan dalam menelan, gangguan dalam memutuskan.
3

H.

psikososial. kurang mengingat 3) Tidak mengenal sumber-sumber informasi 3. Perencanaan Perencanaan adalah kategori dari perilaku keperawatan dimana tujuan yang berpusat pada klien dan hasil yang diperkirakan ditetapkan dan intervensi keperawatan dipilih untuk mencapai tujuan tersebut (Potter & Perry. perseptual kognitif g. yaitu spesific (khusus). Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan 1) Kerusakan sirkulasi serebral 2) Kerusakan neuromuskuler 3) Kehilangan tonus otot/ kontrol otot fasial 4) Kelemahan/ kelelahan d. memfokuskan. Diagnosa keperawatan pada klien dengan Stroke (Doenges dkk. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan: 1) Kerusakan neuromuskuler 2) Kelemahan. Kurang perawatan diri berhubungan dengan: 1) Kerusakan neuromuskuler. Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan: 1) Interupsi aliran darah 2) Gangguan oklusif. Kurang pengetahuan tentang kondisi dan pengobatan berhubungan dengan: 1) Kurang pemajanan 2) Keterbatasan kognitif. 2005). 1999). kesalahan interprestasi informasi. 4 . penurunan kekuatan dan ketahanan. mengelompokkan data.j. Perubahan sensori persepsi berhubungan dengan: 1) Perubahan resepsi sensori. 2. reality (nyata) dan time (terdapat kriteria waktu). Tahap perencanaan keperawatan adalah menentukan prioritas diagnosa keperawatan. dan mengatasi kebutuhan spesifik pasien serta respons terhadap masalah aktual dan resiko tinggi (Doenges dkk. Penyuluhan/ Pembelajaran Gejala: adanya riwayat hipertensi pada keluarga. ketidakmampuan untuk berkomunikasi k. transmisi. merumuskan diagnosis keperawatan dengan tepat. Untuk membuat diagnosis keperawatan yang akurat. messeurable (dapat diukur). membedakan diagnosis keperawatan dari masalah kolaboratif. Perencanaan merupakan langkah awal dalam menentukan apa yang dilakukan untuk membantu klien dalam memenuhi serta mengatasi masalah keperawatan yang telah ditentukan. parestesia 3) Paralisis spastis 4) Kerusakan perseptual/ kognitif c. stroke. acceptable (dapat diterima). kehilangan kontrol/ koordinasi otot 2) Kerusakan perseptual/ kognitif 3) Nyeri/ ketidaknyamanan 4) Depresi f. pemakaian kontrasepsi oral. kemudian dilanjutkan dengan perumusan diagnosa. integrasi (trauma neurologis atau defisit) 2) Stress psikologis (penyempitan lapang perseptual yang disebabkan oleh ansietas) e. 1999) meliputi : a. penetapan kriteria evaluasi dan merumuskan intervensi keperawatan. Diagnosa Keperawatan Setelah data-data dikelompokkan. Interaksi Sosial Tanda: masalah bicara. kecanduan alkohol. Kriteria hasil merupakan tujuan ke arah mana perawatan kesehatan diarahkan dan merupakan dasar untuk memberikan asuhan keperawatan komponen pernyataan kriteria hasil. dan memilih diagnosis prioritas (Carpenito & Moyet. Gangguan harga diri berhubungan dengan: 1) Perubahan biofisik. Resiko tinggi kerusakan menelan berhubungan dengan: 1) Kerusakan neuromuskuler/ perceptual h. 2007). perawat harus mampu melakukan hal berikut yaitu mengumpulkan data yang valid dan berkaitan. hemoragi 3) Vasospasme serebral 4) Edema serebral b. Tujuan yang ditetapkan harus sesuai dengan SMART. Diagnosa keperawatan adalah cara mengidentifikasi.

3) Intervensi. Diagnosa keperawatan kedua: kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan. Rasional: autoregulasi mempertahankan aliran darah otak yang konstan. membantu mencegah kontraktur. 2) Kriteria hasil. d) Letakkan kepala dengan posisi agak ditinggikkan dan dalam posisi anatomis (netral). terjadi kesapahaman bahasa antara klien. Rasional: menurunkan tekanan arteri dengan meningkatkan drainase dan meningkatkan sirkulasi/ perfusi serebral. dan kekuatan. tidak gelisah 2) Kriteria hasil tingkat kesadaran membaik.Rencana tindakan keperawatan yang disusun pada klien dengan Stroke ( Doenges dkk. 5 . c) Pertahankan keadaan tirah baring. b. Diagnosa keperawatan ketiga: kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan kerusakan neuromuskuler. 1999) adalah sebagai berikut : a. Klien dapat mengemukakan bahasa isyarat dengan tepat. latihan resistif. Rasional: program khusus dapat dikembangkan untuk menemukan kebutuhan yang berarti/ menjaga kekurangan tersebut dalam keseimbangan. tanda-tanda vital stabil tidak ada tanda-tanda peningkatan tekanan intrakranial. b) Pantau tanda-tanda vital terutama tekanan darah. a) Kaji tingkat kemampuan klien dalam berkomunikasi Rasional: Perubahan dalam isi kognitif dan bicara merupakan indikator dari derajat gangguan serebral b) Minta klien untuk mengikuti perintah sederhana Rasional: melakukan penilaian terhadap adanya kerusakan sensorik c) Tunjukkan objek dan minta pasien menyebutkan nama benda tersebut Rasional: Melakukan penilaian terhadap adanya kerusakan motorik d) Ajarkan klien tekhnik berkomunikasi non verbal (bahasa isyarat) Rasional: bahasa isyarat dapat membantu untuk menyampaikan isi pesan yang dimaksud e) Konsultasikan dengan/ rujuk kepada ahli terapi wicara. dapat berkomunikasi sesuai dengan keadaannya. 1) Tujuan. a) Kaji kemampuan klien dalam melakukan aktifitas Rasional: mengidentifikasi kelemahan/ kekuatan dan dapat memberikan informasi bagi pemulihan b) Ubah posisi minimal setiap 2 jam (telentang. meningkatkan sirkulasi. Diagnosa keperawatan keempat: perubahan sensori persepsi berhubungan dengan stress psikologis. miring) Rasional: menurunkan resiko terjadinya trauma/ iskemia jaringan. koordinasi. Rasional: aktivitas/ stimulasi yang kontinu dapat meningkatkan Tekanan Intra Kranial (TIK). dapat melakukan aktivitas secara minimum 2) Kriteria hasil mempertahankan posisi yang optimal. 3) Intervensi. 1) Tujuan. kesadaran penuh. Rasional: untuk mengidentifikasi kekurangan/ kebutuhan terapi. a) Pantau/catat status neurologis secara teratur dengan skala koma glascow Rasional: Mengkaji adanya kecenderungan pada tingkat kesadaran. mendemonstrasikan perilaku yang memungkinkan aktivitas. e) Konsultasikan dengan ahli fisioterapi secara aktif. dan ambulasi pasien. c. Diagnosa keperawatan pertama: perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan oedema serebral. 1) Tujuan. c) Mulailah melakukan latihan rentang gerak aktif dan pasif pada semua ekstremitas Rasional: meminimalkan atrofi otot. perawat dan keluarga 3) Intervensi. d. d) Anjurkan pasien untuk membantu pergerakan dan latihan dengan menggunakan ekstremitas yang tidak sakit. Rasional: dapat berespons dengan baik jika daerah yang sakit tidak menjadi lebih terganggu. 1) Tujuan. meningkatkan kekuatan dan fungsi bagian tubuh yang terkena. e) Berikan obat sesuai indikasi: contohnya antikoagulan (heparin) Rasional: meningkatkan/ memperbaiki aliran darah serebral dan selanjutnya dapat mencegah pembekuan.. tidak ada perubahan perubahan persepsi.

c) Berikan dukungan terhadap perilaku/ usaha seperti peningkatan minat/ partisipasi dalam kegiatan rehabilitasi. Rasional: membangun kembali rasa kemandirian dan menerima kebanggan diri dan meningkatkan proses rehabilitasi. a) Kaji luasnya gangguan persepsi dan hubungkan dengan derajat ketidakmampuannya. 6 . Rasional: Klien terlihat bersih dan rapi dan memberi rasa nyaman pada klien c) Rapikan klien jika klien terlihat berantakan dan ganti pakaian klien setiap hari Rasional: Memberi kesan yang indah dan klien tetap terlihat rapi d) Libatkan keluarga dalam melakukan personal hygiene Rasional: ukungan keluarga sangat dibutuhkan dalam program peningkatan aktivitas klien e) Konsultasikan dengan ahli fisioterapi/ ahli terapi okupasi Rasional: memberikan bantuan yang mantap untuk mengembangkan rencana terapi dan f. Rasional: membantu melatih kembali jaras sensorik untuk mengintegrasikan persepsi dan interprestasi stimulasi. Rasional: mengisyaratkan kemampuan adaptasi untuk mengubah dan memahami tentang peran diri sendiri dalam kehidupan selanjutnya. 3) Intervensi. rasa persendian. Rasional: penggunaan stimulasi penglihatan dan sentuhan membantu dalam mengintergrasikan kembali sisi yang sakit. mengakui perubahan dalam kemampuan. Diagnosa keperawatan keenam: gangguan harga diri berhubungan dengan perubahan biofisik. e) Rujuk pada evaluasi neuropsikologis dan/ atau konseling sesuai kebutuhan. penurunan kekuatan dan ketahanan.2) Kriteria hasil mempertahankan tingkat kesadarann dan fungsi perseptual. atau sensasi yang lain) c) Berikan stimulasi terhadap rasa sentuhan seperti berikan pasien suatu benda untuk menyentuh dan meraba. Rasional: pasien mungkin mengalami keterbatasan dalam rentang perhatian atau masalah pemahaman. 3) Intervensi. Rasional: membantu peningkatan rasa harga diri dan kontrol atas salah satu bagian kehidupan. tidak terjadi gangguan harga diri 2) Kriteria hasil mau berkomunikasi dengan orang terdekat tentang situasi dan perubahan yang terjadi. penglihatan. 1) Tujuan. d) Anjurkan pasien untuk mengamati kakinya bila perlu dan menyadari posisi bagian tubuh tertentu. tajam/ tumpul. psikososial. Diagnosa keperawatan kelima: kurang perawatan diri berhubungan dengan kerusakan neuromuskuler. a) Kaji kesadaran sensorik seperti membedakan panas/ dingin. Rasional: Jika klien tidak mampu perawatan diri perawat dan keluarga membantu dalam perawatan diri b) Bantu klien dalam personal hygiene. b) Bantu dan dorong kebiasaan berpakaian dan berdandan yang baik. perseptual kognitif. a) Kaji kemampuan klien dan keluarga dalam perawatan diri. Rasional: penurunan kesadaran terhadap sensorik dan kerusakan perasaan kinetic berpengaruh buruk terhadap keseimbangan. d) Dorong orang terdekat agar member kesempatan pada melakukan sebanyak mungkin untuk dirinya sendiri. e) Bicara dengan tenang dan perlahan dengan menggunakan kalimat yang pendek. b) Catat terhadap tidak adanya perhatian pada bagian tubuh Rasional: adanya agnosia (kehilangan pemahaman terhadap pendengaran. kebutuhan perawatan diri klien terpenuhi 2) Kriteria hasil klien bersih dan klien dapat melakukan kegiatan personal hygiene secara minimal 3) Intervensi. mengungkapkan penerimaan pada diri sendiri dalam situasi. Rasional: penentuan faktor-faktor secara individu membantu dalam mengembankan perencanaan asuhan/ pilihan intervensi. kehilangan kontrol/ koordinasi otot 1) Tujuan. e. Rasional: dapat memudahkan adaptasi terhadap perubahan peran yang perlu untuk perasaan/ merasa menjadi orang yang produktif.

Rasional: menguatkan otot fasiel dan otot menelan dan menurunkan resiko terjadinya aspirasi. Evaluasi ini bersifat sumatif. Rasional: memberi kesempatan kepada orang tua dalam perawatan anaknya d) Beri feed back/ umpan balik terhadap pertanyaan yang diajukan oleh keluarga atau klien. Diagnosa keperawatan ketujuh: resiko tinggi kerusakan menelan berhubungan dengan kerusakan neuromuskuler/ perseptual. kesalahan interprestasi informasi. meminta klien untuk mengikuti perintah sederhana. klien mengerti dan paham tentang penyakitnya 2) Kriteria hasil berpartisipasi dalam proses belajar 3) Intervensi. mempertahankan berat badan yang diinginkan. dilanjutkan. Diagnosa keperawatan ketujuh: kurang pengetahuan tentang kondisi dan pengobatan berhubungan dengan Keterbatasan kognitif. berdasarkan rencana tindakan yang telah ditetapkan sebelumnya. 5. kurang mengingat 1) Tujuan. a) Tinjau ulang patologi/ kemampuan menelan pasien secara individual. membantu. Rasional: intervensi nutrisi/ pilihan rute makan ditentukan oleh faktor-faktor ini. Pelaksanaan keperawatan pada Stroke dikembangkan untuk memantau tanda-tanda vital. memberikan asuhan perawatan untuk tujuan yang berpusat pada klien (Potter & Perry. perawatan dan pengobatan stroke. atau memerlukan perbaikan (Doenges dkk. b) Letakkan pasien pada posisi duduk/ tegak selama dan setelah makan Rasional: menggunakan gravitasi untuk memudahkan proses menelan dan menurunkan resiko terjadinya aspirasi. Rasional: meningkatkan pelepasan endorphin dalam otak yang meningkatkan perasaan senang dan meningkatkan nafsu makan. c) Anjurkan pasien menggunakan sedotan untuk meminum cairan. faktor penyebab. Aktivitas ini berfungsi sebagai umpan balik dan bagian kontrol proses keperawatan.g. serta perawatan. kerusakan dalam menelan tidak terjadi. atau mengarahkan kinerja aktivitas kehidupan sehari-hari. e) Berikan cairan melalui intra vena dan/ atau makanan melalui selang. 2) Kriteria hasil mendemonstrasikan metode makan tepat untuk situasi individual dengan aspirasi tercegah. yaitu 7 . Rasional: untuk mendorong kepatuhan terhadap program teraupetik dan meningkatkan pengetahuan keluarga klien c) Beri kesempatan kepada klien dan keluarga untuk menanyakan hal. membantu klien dalam personal hygiene. 1) Tujuan. Evaluasi Evaluasi adalah respons pasien terhadap terapi dan kemajuan mengarah pencapaian hasil yang diharapkan. Pelaksanaan keperawatan merupakan tahapan pemberian tindakan keperawatan untuk mengatasi permasalahan penderita secara terarah dan komprehensif. 4. d) Anjurkan untuk berpartisipasi dalam program latihan/ kegiatan. Pelaksanaan Tindakan keperawatan (implementasi) adalah kategori dari perilaku keperawatan dimana tindakan yang diperlukan untuk mencapai tujuan dan hasil yang diperkirakan dari asuhan keperawatan dilakukan dan diselesaikan. dan menjelaskan tentang penyakit. h. Evaluasi asuhan keperawatan sebagai tahap akhir dari proses keperawatan yang bertujuan untuk menilai hasil akhir dan seluruh tindakan keperawatan yang telah dilakukan. 3) Intervensi. 2005). Rasional: memberikan cairan pengganti dan juga makanan jika pasien tidak mampu untuk memasukkan segala sesuatu melalui mulut.hal yang belum jelas. a) Kaji tingkat pengetahuan keluarga klien Rasional: untuk mengetahui tingkat pengetahuan klien b) Berikan informasi terhadap pencegahan. memberikan stimulus terhadap sentuhan. Rasional: mengetahui tingkat pengetahuan dan pemahaman klien atau keluarga e) Sarankan pasien menurunkan/ membatasi stimulasi lingkungan terutama selama kegiatan berfikir Rasional: stimulasi yang beragam dapat memperbesar gangguan proses berfikir. melakukan latihan rentang pergerakan sendi aktif dan pasif. 1999). Implementasi mencakup melakukan. melal i u mana status pernyataan diagnostik pasien secara individual dinilai untuk diselesaikan.

d) P = Perencanaan Pengembangan rencana segera atau untuk yang akan dating dari intervensi tindakan untuk mencapai status kesehatan optimal. c) A = Pengkajian (Assesment) Analisis data subjektif dan objektif dalam menentukan masalah pasien. kekuatan otot bertambah dan dapat beraktivitas secara minimal. 2) Format Soapier Format ini dapat digunakan pada catatan medic yang berorientasi pada masalah (problem oriented medical record) yang mencerminkan masalah yang di identifikasi oleh semua anggota tim perawat. Format Dokumentasi Aziz Alimul (2001) mengemukakan ada lima bentuk format yang lazim digunakan: 1) Format naratif Format yang dipakai untuk mencatat perkembangan pasien dari hari ke hari dalam bentuk narasi. mempertahankan fungsi perseptual. Teknik Dokumentasi Teknik dokumentasi keperawatan merupakan cara menggunakan dokumentasi keperawatan dalam penerapan proses keperawatan. 2) Kardex Teknik dokumentasi ini menggunakan serangkaian kartu dan membuat data penting tentang klien dengan menggunakan ringkasan problem dan terapi klien yang digunakan pada pasien rawat jalan. observasi.Dalam melaksanakan tindakan mereka tidak tergantung dengan tim lainnya. Dokumentasi keperawatan juga mendeskripsikan tentang status dan kebutuhan klien yang komprehensif. klien dapat mengungkapakan penerimaaan atas kondisinya. Dokumentasi Keperawatan Dokumentasi keperawatan merupakan aspek penting dari praktik keperawatan yaitu sebagai segala sesuatu yang tertulis atau tercetak yang dapat diandalkan sebagai catatan tentang bukti bagi individu yang berwenang. Ada tiga teknik dokumentasi yang sering digunakan: 1) SOR (Source Oriented Record) Teknik dokumentasi yang dibuat oleh setiap anggota tim kesehatan. pemeriksaan fisik dan pemeriksaan diagnostic laboratorium. Kriteria hasil dari tindakan keperawatan yang di harapkan pada pasien stroke adalah mempertahankan tingkat kesadaran dan tanda-tanda vital stabil. f) E = Evaluasi Merupakan analisis respon pasien terhadap intervensi yang diberikan. dapat berkomunikasi sesuai dengan kondisinya.evaluasi yang dilakukan sekaligus pada akhir dari semua tindakan keperawatan yang telah dilakukan dan telah disebut juga evaluasi pencapaian jangka panjang. 3) POR (Problem Oriented Record) POR merupakan teknik efektif untuk mendokumentasikan system pelayanan keperawatan yang berorientasi pada masalah klien. 6. 2005). tindakan (action) dan respon (R) 8 . g) R = Revisi Data pasien yang mengalami perubahan berdasarkan adanya respon pasien terha dap tindakan keperawatan merupakan acuan perawat dalam melakukan revisi atau modifikasi rencana asuhan kepeawatan. mengarahkan ide pemikiran anggota tim mengenai problem klien secara jelas. Data info dapat diperoleh melalui wawancara. Format soapier terdiri dari: a) S = Data Subjektif Masalah yang dikemukakan dan dikeluhkan atau yang dirasakan sendiri oleh pasien. b) O = Data Objektif Tanda-tanda klinik dan fakta yang berhubungan dengan diagnose keperawatan meliputi data fisiologis dan informasi dari pemeriksaan. 3) Format fokus/DAR Semua masalah pasien diidentifikasi dalam catatan keperawatan dan terlihat pada rencana keperawatan. Format dukumentasi keperawatan: a. e) I = Intervensi Tindakan yang dilakukan oleh perawat. b. Teknik ini dapat digunakan untuk mengaplikasikan pendekatan pemecahan masalah. dan klien dapat memahami tentang kondisi dan cara pengobatannya. Kolom focus dapat berisi : masalah pasien (data). Catatan ini cocok untuk pasien rawat inap. juga layanan yang diberikan untuk perawatan klien (Potter & Perry. dapat melakukan aktivitas perawatan diri secara mandiri.

Hal ini terjadi jika seseorang mengalami kehilangan darah yang banyak karena cedera atau pembedahan. Wardhani WI. berkembangnya masalah baru. Obat-obatan (misalnya kokain dan amfetamin) juga bisa mempersempit pembuluh darah di otak dan menyebabkan stroke.wordpress. 2008). (2007). Rencana Asuhan Keperawatan : Pedoman untuk Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien edisi 3. Pada stroke hemoragik. (2002).. Kapita Selekta Kedokteran edisi ketiga jilid 2. Potter & Perry.E. Doenges. Jakarta: EGC\ Price. (2006). perubahan rencana keperawatan. B. Nanda. (1999). L.com//) di akses 16 Juli 2010.C. Jakarta: EGC Smeltzer.A & Wilson. Stroke bisa berupa iskemik maupun perdarahan (hemoragik). pemecahan masalah lama. Stroke semacam ini disebut emboli serebral. misalnya dari jantung atau satu katupnya. M. (2006). Endapan lemak juga bisa terlepas dari dinding arteri dan mengalir di dalam darah. A. pembuluh darah pecah sehingga menghambat aliran darah yang normal dan darah merembes ke dalam suatu daerah di otak dan merusaknya. Jakarta: EGC ASKEP STROKE Definisi Stroke (Penyakit Serebrovaskuler) adalah kematian jaringan otak (infark serebral) yang terjadi karena berkurangnya aliran darah dan oksigen ke otak. 5) Catatan perkembangan ringkas Dalam menuliskan catatan perkembangan diperlukan beberapa hal yang perlu diperhatikan antara lain adanya perubahan kondisi pasien. L. Emboli lemak terbentuk jika lemak dari sumsum tulang yan gpecah dilepaskan ke dalam aliran darah dan akhirnya bergabung di dalam sebuah arteri. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Edisi 8 vol 3.C & Bare. respon pasien terhadap tindakan.. Stroke bisa terjadi jika tekanan darah rendahnya sangat berat dan menahun. Harnawatiaj. S. Mansjoer.4) Format DAE Sistem dokumentasi dengan konstruksi data tindakan dan evaluasi dimana setiap diagnose keperawatan diidentifikasi dalam catatan perawatan. Keadaan ini sangat serius karena setiap arte karotis dalam keadaan normal memberikan darah ke ri sebagian besar otak. (2000).G. yang paling sering terjadi pada penderita yang baru menjalani pembedahan jantung dan penderita kelainan katup jantung atau gangguan irama jantung (terutama fibrilasi atrium). Prima medika. terkait pada rencana keprawatan atau setiap daftar masalah dari setiap catatan perawat dengan suau diagnosa keperawatan. A. Geissler. Jakarta: Media Aesculapius. Stroke juga bisa terjadi bila suatu peradangan atau infeksi menyebabkan menyempitnya pembuluh darah yang menuju ke otak.J & Moyet. yang biasanya menyebabkan seseorang pingsan. 9 . kesediaan pasien terhadap tindakan. Panduan Diagnosa Keperawatan. (2008). penyumbatan bisa terjadi di sepanjang jalur arteri yang menuju ke otak. (2005-2006). Penurunan tekanan darah yang tiba-tiba bisa menyebabkan berkurangnya aliran darah ke otak. Misalnya suatu ateroma (endapan lemak) bisa terbentuk di dalam arteri karotis sehingga menyebabkan berkurangnya aliran darah. adanya abnormalitas atau kejadian yang tidak diharapkan (Harnawatiaj. Jakarta: EGC.& Setiowulan. kemudian menyumbat arteri yang lebih kecil. M. Moorhouse.F. Format Dokumentasi Keperawatan (http://harnawatiaj. Fundamental Keperawatan : Konsep. Proses dan Praktik Edisi 4 vol 1. Buku Saku Diagnosa Keperawatan edisi 10.Suprohaita. aliran darah ke otak terhenti karena aterosklerosis atau bekuan darah yang telah menyumbat suatu pembuluh darah. Patofisiologi : Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit Edisi 6 vol 2. Jakarta: EGC. Emboli lemak jarng menyebabkan stroke. S. kesediaan pasien untuk belajar.M. serangan jantung atau irama jantung yang abnormal. Penyebab Pada stroke iskemik. DAFTAR PUSTAKA Carpenito. Arteri karotis dan arteri vertebralis beserta percabangannya bisa juga tersumbat karena adanya bekuan darah yang berasal dari tempat lain. Pada stroke iskemik.

apakah perdarahan atau tumor otak. Pengobatan Biasanya diberikan odsigen dan dipasang infus untuk memasukkan cairan dan zat makanan. biasanya diberikan manitol atau kortikosteroid. yang bisa diatasi dengan obat-obatan atau terapi psikis. sangat cepat dan menyebabkan kerusakan otak dalam beberapa menit (completed stroke). Dignosa Diagnosis biasanya ditegakkan berdasarkan perjalanan penyakit dan hasil pemeriksaan fisik. Hal ini berbahaya karena ruang dalam tengkorak sangat terbatas. REHABILITASI Rehabilitasi intensif bisa membantu penderita untuk belajar mengatasi kelumpuhan/kecacatan karena 10 . Kelainan yang menyertai stroke (misalnya gagal jantung. Pada completed stroke. Perkembangan penyakit bisasanya (tetapi tidak selalu) diselingi dengan periode stabil. Kadang dilakukan angiografi. Selain itu. Gejala yang terjadi tergantung kepada daerah otak yang terkena: ‡ Hilangnya rasa atau adanya sensasi abnormal pada lengan atau tungkai atau salah satu sisi tubuh ‡ Kelemahan atau kelumpuhan lengan atau tungkai atau salah satu sisi tubuh ‡ Hilangnya sebagian penglihatan atau pendengaran ‡ Penglihatan ganda ‡ Pusing ‡ Bicara tidak jelas (rero) ‡ Sulit memikirkan atau mengucapkan kata-kata yang tepat ‡ Tidak mampu mengenali bagian dari tubuh ‡ Pergerakan yang tidak biasa ‡ Hilangnya pengendalian terhadap kandung kemih ‡ Ketidakseimbangan dan terjatuh ‡ Pingsan. Stroke bisa menjadi bertambah buruk dalam beberapa jam sampai 1-2 hari akibat bertambah luasnya jaringan otak yang mati (stroke in evolution). meskipun strokenya sendiri tidak bertambah luas. bisa mengurangi resiko terjadinya stroke di masa yang akan datang. Pada stroke in evolution diberikan antikoagulan (misalnya heparin). Untuk memperkuat diagnosis biasanya dilakukan pemeriksaan CT scan atau MRI. biasanya terjadi perubahan suasana hati (terutama depresi). yang tidak bisa diatasi dengan obat penghancur bekuan darah. stroke bisa menyebabkan depresi atau ketidakmampuan untuk mengendalikan emosi. dimana perluasan jaringan yang mati berhenti sementara atau tejadi beberapa perbaikan. saluran pencernaan dan kulit (untuk mencegah timbulnya luka di kulit karena penekanan). Segera dilakukan pemeriksaan untuk menentukan bahwa penyebabnya adalah bekuan darah dan bukan perdarahan. Stroke bisa menyebabkan edema atau pembengkakan otak. tekanan darah tinggi dan infeksi paru-paru) harus diobati.Gejala Sebagian besar kasus terjadi secara mendadak. Antikoagulan juga biasanya tidak diberikan kepada penderita tekanan darah tinggi dan tidak pernah diberikan kepda penderita dengan perdarahan otak karena akan menambah resiko terjadinya perdarahan ke dalam otak. Pemeriksaan fisik membantu menentukan lokasi kerusakan otak. berhubungan dengan koma atau stupor dan sifatnya menetap. Tetapi pengangkatan sumbatan setelah stroke ringan atau transient ischemic attack. Karena itu biasanya tidak dilakukan pembedahan. Penderita stroke yang sangat berat mungkin memerlukan respirator untuk mempertahankan pernafasan yang adekuat. Kedua pemeriksaan tersebut juga bisa membantu menentukan penyebab dari stroke. Kelainan neurologis yang terjadi lebih berat. irama jantung yang tidak teratur. beberapa jaringan otak telah mati memperbaiki aliran darah ke daerh tersebut tidak akan dapat mengembalikan fungsinya. Untuk mengurangi pembengkakan dan tekanan di dalam otak pada penderita stroke akut. Setelah serangan stroke. Diberikan perhatian khusus kepada fungsi kandung kemih. Tekanan yang timbul bisa lebih jauh merusak jaringan otak dan memperburuk kelainan neurologis. lebih luas. Penelitian terakhir menunjukkan bahwa kelumpuhan dan gejala lainnya bisa dicegah atau dipulihkan jika obat tertentu yang berfungsi menghancurkan bekuan darah (misalnya streptokinase atau plasminogen jaringan) diberikan dalam waktu 3 jam setelah timbulnya stroke. tetapi obat ini tidak diberikan jika telah terjadi completed stroke.

Resiko terjadinya TIA meningkat pada: ‡ tekanan darah tinggi ‡ aterosklerosis ‡ penyakit jantung (terutama pada kelainan katup atau irama jantung) ‡ diabetes ‡ kelebihan sel darah merah (polisitemia). Kelainan neurologis yang menetap setelah 6 bulan cenderung akan terus menetap. bisa kembali memenuhi kebutuhan dasarnya sendiri. Penyebab Serpihan kecil dari endapan lemak dan kalsium pada dinding pembuluh darah (ateroma) bisa lepas. Gejala TIA terjadi secara tiba-tiba dan biasanya berlangsung selama 2-30 menit. mencegah kontraksi otot dan luka karena penekanan (akibat berbaring terlalu lama) dan latihan berjalan serta berbicara. Gejalanya tergantung kepada bagian otak mana yang mengalami kekuranan darah: ‡ Jika mengenai arteri yang berasal dari arteri karotis. Gejala lainnya yang biasa ditemukan adalah: Hilangnya rasa atau kelainan sensasi pada lengan atau tungkai atau salah satu sisi tubuhi Kelemahan atau kelumpuhan pada lengan atau tungkai atau salah satu sisi tubuhi Hilangnya sebagian penglihatan atau pendengarani Penglihatan gandai Pusingi Bicara tidak jelasi Sulit memikirkan atau mengucapkan kata-kata yang tepati Tidak mampu mengenali bagian tubuhi Gerakan yang tidak biasai Hilangnya pengendalian terhadap kandung kemihi Ketidakseimbangan dan terjatuhi 11 . jarang sampai lebih dari 1-2 jam. meskipun beberapa mengalami perbaikan.kelainan fungsi sebagian jaringan otak. biasanya terjadi pusing. penglihatan ganda dan kelemahan menyeluruh. Bagian otak lainnya kadang bisa menggantikan fungsi yang sebelumnya dijalankan oleh bagian otak yang mengalami kerusakan. mengikuti aliran darah dan menyumbat pembuluh darah kecil yang menuju ke otak. TIA lebih banyak terjadi pada usia setengah baya dan resikonya meningkat sejalan dengan bertambahnya umur. Rehabilitasi segera dimulai setelah tekanan darah. denyut nadi dan pernafasan penderita stabil. Sekitar 50% penderita yang mengalami kelumpuhan separuh badan dan gejala berat lainnya. PROGNOSIS Banyak penderita yang mengalami kesembuhan dan kembali menjalankan fungsi normalnya. maka yang paling sering ditemukan adalah kebutaan pada salah satu mata atau kelainan rasa dan kelemahan ‡ Jika mengenai arteri yang berasal dari arteri vertebralis. Kadang-kadang TIA terjadi pada anak-anak atau dewasa muda yang memiliki penyakit jantung atau kelainan darah. Penderita lainnya mengalami kelumpuhan fisik dan menatal dan tidak mampu bergerak. Serangan Iskemik Sesaat Definisi Serangan Iskemik Sesaat (Transient Ischemic Attacks. Mereka bisa berfikir dengan jernih dan berjalan dengan baik. TIA) adalah gangguan fungsi otak yang merupakan akibat dari berkurangnya aliran darah ke otak untuk sementara waktu. sehingga untuk sementara waktu menyumbat aliran darah ke otak dan menyebabkan terjadinya TIA. Sekitar 20% penderita meninggal di rumah sakit. Yang berbahaya adalah stroke yang disertai dengan penurunan kesadaran dan gangguan pernafasan atau gangguan fungsi jantung. meskipun penggunaan lengan atau tungkai yang terkena agak terbatas. Dilakukan latihan untuk mempertahankan kekuatan otot. berbicara atau makan secara normal.

maka diagnosis tidak dapat ditegakkan dengan bantuan CT scan maupun MRI. bisa diganti dengan tiklopidin. Sumbatan di dalam arteri vertebral tidak dapat diangkat karena pembedahannya lebih sulit bila dibandingkan dengan pembedahan pada arteri karotis. Pada pembedahan enarterektomi. Untuk menilai arteri karotis biasanya dilakukan pemeriksaan MRI atau angiografi. Karena tidak terjadi kerusakan otak. manggis Pasar Batuah Banjarmasin. endapan lemak (ateroma) di dalam arteri dibuang. Jika lebih dari 70% pembuluh darah yang tersumbat dan penderita memiliki gejala yang menyerupai stroke selama 6 bulan terakhir. sedangkan untuk menilai arteri vertebralis dilakukan pemeriksaan ultrasonik dan teknik Doppler. merokok dan diabetes. Pada sumbatan kecil yang tidak menimbulkan gejala sebaiknya tidak dilakukan pembedahan. ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. Obat-obatan diberikan untuk mengurangi kecenderungan pembentukan bekuan darah. yang merupakan penyebab utama dari stroke. karena resiko pembedahan tampaknya lebih besar. Pengobatan Tujuan pengobatan adalah untuk mencegah stroke. Jika diperlukan obat yang lebih kuat. IDENTITAS PASIEN Nama : Tn. Sumbatan yang kecil diangkat hanya jika telah menyebabkan TIA yang lebih lanjut atau stroke. IDENTITAS PENANGUNG JAWAB 12 . J DENGAN STROKE NON HAEMMORHAGIC DI RUANG PERAWATAN SERUNI (RUANG SYARAF) RSUD ULIN BANJARMASIN I. Sekitar sepertiga kasus TIA berakhir menjadi stroke dan secara kasar separuh dari stroke ini terjadi dalam waktu 1 tahun setelah TIA.Pingsan. Aliran darah yang tidak biasa menyebabkan suara (bruit) yang terdengar melalui stetoskop. penderita bisa mengalami beberapa kali serangan dalam 1 hari atau hanya 2-3 kali dalam beberapa tahun. Angiografi serebral dilakukan untuk menentukan ukuran dan lokasi sumbatan. Diagnosa Diagnosis ditegakkan berdasarkan gejala-gejalanya. karena itu langkah pertama adalah memperbaiki faktor-faktor resiko tersebut. Tanggal wawancara : 13 Juni 2002 Tanggal MRS : 13 Juni 2002 Nomor RMK : 45 86 37 Diagnosa Medis : Stroke Non Haemmorhagic B. DATA DEMOGRAFI A.i Gejala-gejala yang sama akan ditemukan pada stroke. bisa diberikan antikoagulan (misalnya heparin atau warfarin). maka perlu dilakukan pembedahan untuk mencegah stroke. tetapi obat ini hanya efektif untuk sebagian kecil penderita. Kelurahan Kuripan. Kecamatan Banjar Timur. Luasnya penyumbatan pada arteri karotis membantu dalam menentukan pengobatan. Digunakan beberapa teknik untuk menilai kemungkinan adanya penyumbatan pada salah satu atau kedua arteri karotis. tetapi pada TIA gejala ini bersifat sementara dan reversibel. Salah satu obat yang paling efektif adalah aspirin. SM Umur : 70 tahun Jenis kelamin : Laki ± laki Suku bangsa : Jawa/Indonesia Pendidikan : SD Pekerjaan : Tukang Kayu ( Buruh ) Status perkawinan : Kawin Alamat : Jln. Untuk yang alergi terhadap aspirin. Faktor resiko utama untuk stroke adalah tekanan darah tinggi. Tetapi TIA cenderung kambuh. Dilakukan skening ultrasonik dan teknik Doppler secara bersamaan untuk mengetahui ukuran sumbatan dan jumlah darah yang bisa mengalir di sekitarnya. Kadang diberikan dipiridamol. Pembedahan ini memiliki resiko terjadinya stroke sebesar 2%. kadar kolesterol tinggi.

tempe. Pasien tidak pernah menjalani prosedur tindakan bedah. Riwayat Sosial Hubungan dengan keluarga dan tetangga di sekitar rumah baik ditandai dengan banyaknya amgota keluarga yang menuggui pasien serta tetangga yang datang membesuk. Pemeriksaan Fisik: a. Makanan pantangan : daging. Penggunaan Obat Sekarang: Infus RL 20 tetes/menit. dengan diet BBDM.00 di bawa ke RS Ulin dan di rawat di ruang PDP pad hari kamis pada saat hendak kembali ke tempat tidur. c. Riwayat pemakaian alkohol tidak pernah. 7. Pasien tidak mempunyai riwayat penyakit pada masa anak-anak. Sebagian besar rambut sudah mulai beruban. Suhu 36oC. B. 5. Riwayat Penyakit Keluarga: Didalam keluarga pasien terdapat anggota keluarga menderita hypertensi yaitu isteri pasien. POLA NUTRISI-MATABOLIK 1. keturunan dan penyakit lainnya. 6.30 ) sehabis nonton TV tiba ± tiba klien bicaranya menjadi pelo. Upaya pencegahan yang dilakukan terhadap penyakit: pasien berobat ke mantri atau puskesmas. lauk pauk berupa ikan. 3. e. Keadaan gigi partial atau sudah banyak yang tanggal. di wc klien tidak dapat berdiri. cyanosis maupun ikterik tidak ditemukan. mucosa tampak kering. Abdomen 13 . Jenis minuman yang diminum: air teh dan air putih. dengan jenis makanan: nasi biasa. lesi maupun memar. Kulit Warna kulit normal. Keluhan Utama: Bicara pelo dan tidak bisa menggerakkan anggota badan sebelah kiri. Nafsu makan normal. Riwayat penyembuhan/kulit tidak ada masalah (normal). b. tahu. ikan asin. Pemeriksaan tanda vital Tinggi Badan : 158 cm. Keadaan gusi normal.Klien menggunakan KS. kembali kurang dari 2 detik. Pasien tidak menggunakan gigi palsu (protesa). Berat Badan : 47 kg. POLA FUNGSIONAL A. 3. frekuensi makan pasien 3 x sehari. Kebiasaan : Kebiasaan yang dapat mempengaruhi kesehatan seperti merokok tidak pernah dilakukan pasien. 2. Jenis minuman air putih. PERSEPSI KESEHATAN DAN PENANGANAN KESEHATAN 1. Keadaan lidah. Pasien tidak memakai gigi palsu. turgor baik. Tidak ditemukan adanya edema. Fluktuasi BB 6 bulan terakhir: tetap. tonsil dalam keadaan normal dan pasien dapat berbicara walaupun pelo. Riwayat Penyakit Sekarang (sesuai PQRST): Sejak selasa sore sehabis kerja ( jam 15. Luka tirah baring (dekubitus) tidak ditemukan. 2. telur dan sayur. Gigi sudah banyak yang tanggal. Rambut dan kulit Kepala Keadaan rambut kering dan tebal. d. tidak pucat. II.Nicholin 3 x 100 mgMertigo 3 x 1 4. kaki kiri dan lengan kiri terasa lemah kemudian klien di konsulkan ke ruang syaraf dan akhirnya di rawat di ruang syaraf. kemudian jam 18. Riwayat Penyakit Dahulu Klien tidak pernah masuk RS dan klien tidak mempunyai riwayat penyakit menular. Kudapan/makanan untuk sore hari : kue. tidak ada disfagia. Saat Sakit Selama dirawat di RS. Masukan Nutrisi Sebelum Sakit: Frekuensi makan 3 x sehari. Mulut Keadaan kebersihan (hygiene) mulut bersih.

POLA ELIMINASI 1. Tryseligerida : 86 mg/dl Urea : 29 mg/dl. 2 = Dibantu oleh orang lain. Pemeriksaan Fisik a. Cholesterol : 150 mg/dl. 2. SGPT : 31mg/dl. nyeri ketuk tidak ada.Eritrocyt : 1-2 /lbp . Leukosit : 11. POLA AKTIVITAS ± LATIHAN Kemampuan perawatan diri: 0 = Mandiri. limpa tidak teraba. AKTIVITAS 0 1 2 3 4 tidak menggunakan alat bantu. selama dirawat frekuensi BAB 1 x sehari. Frekuensi bising usus : 10 x/menit (normal: 8-12 x/menit). 4. C. klien 3.Hepar tidak teraba. b. SGOT : 27 mg/dl. 3 = Dibantu oleh orang lain dan alat.Epithel : + D.Urobilin : Normal .9 gr%. ginjal tidak teraba. Seg : 80. 4 = Tergantung secara total. Limfo : 19.200/mm3. 1 = Alat Bantu. Temuan laboratorium Darah : Hb : 11.Warna : kuning jernih . masalah tidak ada. b.Urine Frekuensi BAK 3-4 x/hari. Laboratorium Urinalisa : .Kejernihan : jernih . Feses Kebiasaan defekasi : 1 kali sehari. Creatinin : 0. Tidak ditemukan/teraba adanya distensi. a. f. hitung jenis : Bas : 0. LED : 40 mm/jam I. Rektum Tidak ditemukan adanya lesi.0 mg/dl CT SCAN : Terjadi trombosis pad ventrikel dektra yang bersifat akut. 68 mm/jam II. Blast Tidak teraba adanya distensi. Mono : 0.7 mg/dl. Abdomen Struktur simetris. Eos : 0. 14 .Leokosit : 0-2 /lbp . Asam urat : 4. Kimia darah : Gula darah puasa: 92 mg/dl. Urea nitrogen : 13 mg/dl. Ginjal Ginjal tidak teraba. Masalah tidak ditemukan.

Tes refleks: §RF = BHR 0 §TFR 0 §APR 0 §KPR 0 --BHR . Nadi : 80 x/menit. 1 Masih ada kontraksi. 2. b.Tes Periposeptif : + ( menurun ) .--.Pemeriksaan fungsi motorik: M51 51 . 2 Gerakan mungkin bila gravitasi dihilangkan.Tes fibrasi : + ( menurun ) . Pemeriksaan Fisik: a. 4 Gerakan terjadi seperti menahan. Muskuloskeletal: Rentang gerak pasien terbatas.. Tanda Brudzinski: (-). bunyi nafas normal (vesikuler). tidak terdapat batuk. 3 Gerakan dapat melawan gravitasi.Pemeriksaan sistem sensorik : . 5 Normal Tabel Skala Kekuatan Otot Ektremitas: .Tes nyeri : + ( menurun ) . ronchi kering maupun ronkhi basah.¬Hipotonik pada ekstrmitas sinitra Kekuatan otot : SKALA KETERANGAN 0 Paralisis Total. 1. yaitu pispot. Respirasi : 22 x/menit. terdapat hemiparetik pada ekstremitas sinistra. Tidak ditemukan adanya kelainan berupa Wheezing. Gravitasi dan tahanan ringan. Pernafasan/Sirkulasi: Tekanan darah : 120/80 mmHg. œTonus otot N œN lesi LMN. .Genggaman tangan: miotonia pada bagian kiri.Tes Fungsi Persyarafan: 1. Tanda kernig : (-).˜Mandi ˜ Berpakaian/Berhias ˜Toileting ˜Mobilitas di TT ˜ Berpindah ˜ Ambulasi Naik tangga Berbelanja Memasak ˜Pemeliharaan kesehatan Penggunaan alat bantu : ada. Kaku kuduk : (-).Tes temperatur : + ( menurun ) . 3. 15 . Kualitas pernafasan normal (reguler).Tes Raba Halus : + ( menurun ) .

Tidur siang : kadang-kadang (± 1 jam). POLA PERAN HUBUNGAN Kepedulian keluarga terhadap pasien baik ditandai dengan adanya keluarga yang menunggui pasien selama dirawat RS dan keluarga mau bekerjasama dalam tindakan perawatan. Masalah tidur tidak ada. Konjungtiva tidak anemis.Nervus III. Abdusent): Pupil berbentuk isokor. kontraksi masester lemah. . posisi lidah mengarah ke kiri. tidak ada ptosis. pasien dapat merasakan rabaan. pasien tampak lemah. Selain itu pasien sering ditunggui oleh anak -anaknya yang menunggui secara bergantian. Keadaan Emosional: Keadaan emosional pasien stabil. Pada pupil isokor. . Trigeminus): Sensibilitas wajah baik. POLA KOGNITIF-KONSEPTUAL 1.Nervus XI (N. kemampuan menggerakan alis mata baik (normal).Nervus V (N. Tidur malam : Pukul: 22. F. 3.5. Pendengaran Pendengaran dalam batas normal. Akustikus): Pasien dapat mendengarkan bunyi gesekan rambutnya.Vagus): Ovula berada di tengah. 4. Asesorius): Dapat mengangkat bahu (massa otot trapezius baik). vertigo kadang ± kadang. tidak ditemukan edema. 2.Nervus VII (N. Olfactorius): Pasien dapat membedakan bau alkohol dan minyak angin. Status Mental : Kesadaran : compos mentis.Nervus I (N. tidak ada fasikulasi. lingkaran hitam di sekitar mata tidak ditemukan. kebersihan mata bersih. Masalah utama mengenai perawatan di RS / Penyakit (Finansial/perawatan): Tidak ada masalah dalam hal finansial/perawatan karena biaya perawatan/pengobatan di rumah sakit sepenuhnya dibiayai oleh dengan kartu sehat. Konsep Diri: baik. Trokhlearis. Glossofaringeus): Ada refleks muntah ketika spatel disentuhkan pada posterior faring. Babinski : (-). I. rabaan. Pasien sering berbagi pengalaman dengan pasien lain di sebelahnya. 2. 2. . POLA PERSEPSI/KONSEP DIRI 1. . POLA SEKSUALITAS 16 .Nervus IX (N. alis mata tebal. . reguler. dengan GCS: 4. Penglihatan Mata simetris kiri dan kanan. Dalam berkomunikasi pasien dapat mendengar pertanyaan yang diajukan oleh perawat/dokter. Bicara normal. IV.d XII .00-05. Okulomotorius. E. Kebiasaan tidur dalam sehari ± 7-8 jam.00 (± 7 jam).Nervus X (N. . Kemampuan adaptasi: Pola adaptasi pasien baik. tak ada pembatasan gerak mata. pasien dapat berbicara walaupun agak terbata-bata ( pelo )/disatria. Reflek terhadap cahaya (+/+) miosis. POLA TIDUR-ISTIRAHAT 1. 4. Pasien tidak menggunakan alat bantu penglihatan berupa kaca mata. Pasien merasa segar bila bangun tidur. H. .4. pupil mengecil dan kembali jika terkena cahaya. VI (N. Optikus): Pasien dapat mengenai keluarga. Fasialis): Pasien dapat mebedakan nyeri . pasien adalah orang yang suka humor. Pasien mampu menerima keadaan dirinya walaupun sedikit ccemas dengan sakitnya. . G. benjolan tidak teraba. reflek rahang ada tapi lmbat terdapat penurunan sudut mulut.6.Nervus II (N. . Pemeriksaan Nervus I s. Pada kedua hidung.Nervus XII (N. Hipoglosus): Tidak ada atrofi. ditandai dengan pasien dapat menyesuaikan diri dengan lingkungan di RS.Nervus VIII (N. 3. Pemeriksaan Fisik Kesadaran umum pasien composmentis.

. .Bicara klien terdengar pelo. Resiko cedera IV. pasien biasanya memecahkan masalahnya tersebut dengan jalan bermusyawarah bersama anggota keluarga yang lain (anak-anaknya). Gangguan perfusi jaringan serebral b/d Interupsi aliran darah sekunder terhadap adanya trombosis d/d . .Pasien mengalami hemiparese sinistra. .Kekuatan lengan dan tungkai kiri ( 1 ).Klien mengatakan ia susah bicara. 3. Kerusakan neuromuscular sekunder terhadap hemiparese Kerusakan mobilitas fisik. . DAFTAR MASALAH NO. . . ANALISA DATA NO. . . DATA ETIOLOGI MASALAH 1.LED 40 mm/jam I.Hasil CT SCAN terdapat trombosis pada hemisfer kanan.Hasil CT SCAN terdapat trombosis pada hemisfer kanan. DS: .Motorik dan refleks klien menurun dari normal. DO: . Perubahan fungsi cerebral sekunder terhadap perubahan mobilitas. DO: .Interupsi aliran darah sekunder terhdap adanya trombosis. .Klien mengatakan kadang ± kadang pusing dan vertigo. . DO: .Klien mengatakan lengan dan tungkai kirinya .Sensasi dan refleks menurun.Penurunan dalam rasa dan refleks.Klien tampak lemah.Kekuatan lengan dan tungkai menurun.Klien mengatakan kaki kiri dan lengan kirinya lemah. Kerusakan komonikasi verbal 4.TOLERANSI STRESS 1.Rentang gerak pada lengan dan tungkai kir terbatas. DIAGNOSA KEPERAWATAN TANGGAL MUNCUL TANGGAL TERATASI 1. 2. .Sebagian aktifitas klien di bantu oleh isteri. . DS : . .Klien mengatakan lengan dan tungkainya lemah saat di gerakkan. K.Kekuatan lengan dan tungkai kiri ( 1 ).LED 40 mm/jam I. J. III.Klien mengatakan kadang ± kadang pusing dan vertigo. DS: . 60 mm/jam II.Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien tidak dapat bangun. Gangguan perfusi jaringan serebral.Pasien mengalami hemiparese sinistra. tidak dapat di gerakkan. DO: . Kerusakan mobilitas fisik b/d Kerusakan neuromuscular sekunder terhadap hemiparese d/d : 17 . .Penurunan dalam rasa dan refleks. Cara mengambil keputusan: dibantu oleh keluarga. . Koping terhadap masalah : Apabila pasien mempunyai/mengalami masalah. .. POLA NILAI-KEPERCAYAAN Tidak ada pembatasan religius dan tidak meminta kunjungan pemuka agama. DS : . .Kekuatan lengan dan tungkai menurun.Klien mengatakan lengan dan tungkai kirinya tidak dapat di gerakkan. POLA KOPING . Kemampuan adaptasi: baik.Aktifitas klien di bantu oleh isterinya.Posisi lidah agak ke kiri Kerusakan neuromuscular sekunder terhadap kelemahan. .Kekuatan lengan dan tungkai klien ( 1 ). .Tidak dikaji. 60 mm/jam II.Aktifitas klien terbatas. 2. 3. 13-06-2002 2. duduk apalagi berdiri.

6. Variasi mungkin terjadi oleh trauma cerebral akibat kerusakan vaso motor otak. Lakukan latihan rentang gera pasif dan aktif.Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien tidak dapat bangun. Kaji kemempuan secara fungsional atau luasnya kerusakan awal dengan cara yang teratur. II Mempertahankan posisi optimal dari fungsi yang di buktikan oleh tidak adanya kontraktur. . Pantau dan catat status neurologysesering mungkin dan badingkan dengan yang normal.Posisi lidah agak ke kiri 13-06-2002 21-06-2002 4. 2.Kekuatan lengan dan tungkai klien ( 1 ). . 2. 5. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN No Diagnosa Tujuan Rencana Intervensi Rasionalisasi 1. 7. 9. 3. 3. edema dan tanda ynag lainnya. Bantu untuk mengembangkan keseimbangan duduk. . 3. footdroop serta meningkatkan kekuatan dan fungsi bagian tubuh yang terkena atau terkompensasi. Ubah posisi minimal tiap 2 jam. . motorik. 13-06-2002 3. 7. 1. 3. 5. 2. . duduk apalagi berdiri. fungsi motorik. 6. mengetahui tingkat kesadaran dan potensial peningkatan TIK serta mengetahui resolosi SSP. 1. Inspeksi daerah kulit yang menonjol. tinggikan tangan dan kepala. Pertahankan keadaan tirah baring. 6. konsultasikan dengan ahli fisiotherapy.Aktifitas klien di bantu oleh isterinya. . Meminimalkan atrofi otot. 1. Pantau tanda ± tanda vital.Bicara klien terdengar pelo. 8. Observasi daerah yang terkena termasuk warna. 4. Sokong ektrimitas pada posisi fungsionalnya. .Rentang gerak pada lengan dan tungkai kir terbatas. meningkatkan sirkulasi dan mencegah kontraktur. 4. . 2. 8.. 5. Mengidentifikasi kelemahan dan kekuatan yang membantu dalam pemilihanintervensi. I Mempertahankan tingkat kesadaran. Letakkan kepala dalam posisi datar dan dalam posisi anatomis. Tentukan faktor penyebab penurunan perfusi jaringan.Klien mengatakan kaki kiri dan lengan kirinya lemah. Kerusakan komonikasi verbal b/d Kerusakan neuromuscular sekunder terhadap kelemahan d/d : . Membantu melatih kembali jaras syaraf. 2. Aktifitas dan stimylasi kontinu dapat meningkatkan tekanan TIK. 4. Berikan obat ± obatan sesuai dengan indikasi.Aktifitas klien terbatas.Klien tampak lemah. 9. 5. Manuver valsava dapat meningkatkan TIK. 1. . . Menurunkan tekanan arteri dengan meningkatkan drainage. .Klien mengatakan ia susah bicara. 4.Sebagian aktifitas klien di bantu oleh isteri. sensorik dan kestabilan tanda vital. 6. 7. Resiko cedera b/d Perubahan fungsi cerebral sekunder terhadap perubahan mobilitas d/d : . Menurunkan resiko trauma / iskemia jaringan. kognitif. meingkatkan respon prioseptik dan motorik.Motorik dan refleks klien menurun dari normal. Mempengaruhi penetapan intervensi sesuai dengan keadaan. Hindari fleksi dan rotasi leher. cegah terjadinya mengejan saat defekasi dan pernafasan yang memaksa.Sensasi dan refleks menurun. 18 . Menurunkan hipoksia yang dapat menyebabkan vasodilatasi cerebral dan tekanan meningkat sehingga terbentuk odema.Klien mengatakan lengan dan tungkainya lemah saat di gerakkan. Mencegah kontraktur dan memfasilitasi fungsinya. Meningkatkan aliran balik vena dan membantu mencegah terjadinya edema. Berikan oksigen sesuai dengan indikasi. 13-06-2002 V.

1. . jaringan yang terkene edema lebih mudah terkena trauma.Berkolaborasi pemberian obat: . . 29-03-2002 Pukul: 10. 2. 3. III Komonikasi verbal dapat kembali normal.6.3.TD: 140/100 mmHg . . 2. Memantau/ mencatat status neurologis. 3. . 4. 4. menciptakan lingkungan yang tenang. CATATAN PERKEMBANGAN NO.Pasien mengatakan sudah tidak pusing lagi.2. . .Berikan pencahayaan yang adekuat pada setiap area. . . kurangi faktor resiko yang berkenaan dengan penggunaan alat bantu. VI. 19 . Mengatur posisi kepala pada posisi agak ditinggikan. . 3. Pengembangan program khusus untuk menemukan kebutuhan yang berarti.Nadi: 80 x/menit. 1.6.Nicholin 1 x 500 mg. 3. Pertahankan kaki tetap hangat dan kering serta kulit di lemaskan dengan lotion. 8. 3. Mempertahankan posisi tirah baring. 1. IV Mencegah terjadinya cedera fisik.00 Wita.Pertahankan tempat tidur pada posisi rendah dan pengaman terpasang. Klien mungkin kehilangan kemampuan untuk memantau ucapan yang keluar dan tidak menyadari komonikasi yang dikeluarkannya tidak nyata. Kerusakan sensori pasca CVA dapat mempengaruhi persepsi klien terhadap suhu dan cedera. Mengevaluasi keadaan pupil. Mengkaji ektrimitas setiap hari terhadap cedera yang tidak terdeteksi. 4. . Penggunaan alat bantu yang tidak tepat dapat menyebabkan regangan atau jatuh.Resp: 16 x/menit. Lakukan tidakan mengurangi bahaya lingkungan seperti : .Orientasikan klien dengan lingkungan. Memantau TD. .GCS: 4. I S: . Menentukan daerah dan derajat kerusakancerebral yang terjadi dan kesulitan klien dalam berkomonikasi. Perhatikan kesalahan dalam komonikasi dan berikan umpan balik. Kaji tipe / derajat disfungsi atau kesulitan bicara. 2.Konsul dengan ahli therapy untuk latihan pustur. 1. . Mintalah klien untuk mengikuti perintah sederhana. Tunjukkan objek dan minta klien untuk menyebutkan nama benda / barang. 4. 5. 6. Membantu penilaian terhadap adanya kerusakan sensorik. I : Melanjutkan intervensi: 1. 3. . 2.TD: 140/100 mmHg. 2. Menentukan penilaian terhadap kerusakan motorik.Letakkan alat perabot pada jarak yang mudah di jangkau.Kaji ketepatan penggunaan alat. O: .N: 80 x/menit.Hemiparese sinistra A: Perubahan perfusi serebral dapat diminimalkan. E : .Resp: 16 x/menit. 9. HARI/ TANGGAL DIAGNOSA PERKEMBANGAN TANDA TANGAN 1. Jumat.5. Penekanan terhadap keamanan menurunkan resiko terjadinya cedera. P: Lanjutkan intervensi 1.7.Kaji alat terhadap kebocoran dan kondisinya.Pasien dapat baring kiri dan kanan.5. Resiko terjadi iskemia yang menyebabkan decubitus.

III S : .kan bahwa semua aktifitas pasien seperti makan. 5. 29-03-2002 Pukul: 13. darah atau bau tidak enak pada urine. P : Lanjutkan intervensi 1. A: Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan dapat diminmalkan. 4.Pasien dapat mengunyah makanan dengan perlahan. 30-03-2002 Pukul: 15. 5.Pasien hanya dapat berbaring ke kiri dan ke kanan.4. O: . 3. . E : .Pasien dapat menghabiskan ½ bagian dari porsi yang disajikan. Membantu mengembangkan keseimbangan duduk/bantu duduk di sisi tempat tidur.4. 4. Jumat.Tanda infeksi tidak ada.30 Wita II S: Keluarga pasien mengatakan pasien sudah mulai banyak makan. 3.kan minum ½ gelas belimbing.29-03-2002 Pukul:10. .Skala ketergantungan: 4.Tidak ada tanda-tanda luka tirah baring. P : 1. 3. A : Kerusakan mobilitas fisik belum teratasi. Mengubah posisi minimal setiap 2 jam. .Pasien mengatakan masih belum dapat mengontrol refleks berkemih. .3.. 2. P : Lanjutkan intervensi 1. II S : .3. 4.Jumat.Pasien mengatakan sudah mulai dapat makan banyak. Meninggikan kepala pada tempat tidur selama makan.Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien masih terpasang kateter. A : Inkontinensia refleks belum teratasi. . . Jumat.2.30 Wita. .3.Alinamin F 1x1 ampul/IV 2.00 Wita. E : . 3. .Pasien masih terpasang kateter. E : . Meningkatkan upaya untuk dapat menelan dengan mudah disertai dengan makan pisang atau minum air dan menstimulasi bibir untuk membuka/ menutup.Makan dan minum dibantu/disuapi. Sabtu.Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien tidak dapat bangun ataupun duduk tanpa bantuan.30 Wita IV S : .29-03-2002 Pukul 13.Ekstremitas kiri atas dan bawah masih terjadi kelemahan tonus otot. I : 1.Keluarga pasien mengatakan sudah dapat minum ½ gelas. O : .Setelah menelan pasien tidak lagi memegangi lehernya. O : . A : Perubahan nutrisi dapat diatasi. O : .5.Distensi kandung kencing tidak ada. 20 . . Mempalpasi adanya distensi kandung kemih. Mengobservasi adanya tanda-tanda infeksi seperti awan. I : 1. .2. Melakukan latihan ROM aktif maupun pasif. minum.Makanan dapat dihabiskan ½ dari porsi yang di-sediakan. Memberikan makanan dalam porsi kecil tapi sering.Jumlah urine 750 cc. Menempatkan bantal di daerah aksila untuk melakukan abduksi pada tangan. .Makanan dapat di habiskan ½ porsi dari yang disedia-kan. Mengkaji derajat imobilisasi dengan skala ketergantungan. P : Lanjutkan intervensi 1. . P : Hentikan intervensi. . BAK dan BAB dibantu. 2.Keluarga mengata.2.Pasien mengata.aktifitas untuk duduk dibantu. 2.Pasien masih terpasang kateter. Mengkaji pola ber-kemih. Mengkaji kemampuan pasien dalam mengunyah dan menelan makanan dan minuman.

2.I:6. BAK dan BAB masih dibantu.3. . A : Inkontinensia refleks belum dapat diatasi.3.4. E : . Mengobservasi adanya tanda infeksi. III S : . Sabtu.Skala ketergantungan: 4. Melakukan palpasi adanya distensi pada kandung kemih. 2. 4. E : .Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien masih terpasang kateter. Mengkaji derajat imobilisasi dengan skala ketergantungan.Pasien masih menggunakan kateter.Pasien mengata. 16. . Mengkaji pola berkemih. Sabtu. P : 1. O : .5. A : Kerusakan mobilitas fisik belum teratasi. P : Lanjutkan intervensi 1.2. 2. IV S : . .Ekstremitas kiri atas dan bawah masih terjadi kelemahan. Mengubah posisi minimal setiap 2 jam. 21 .Pasien masih menggunakan kateter. 3. .00 Wita.kan masih belum mampu mengontrol refleks berkemih.Tanda infeksi tidak diemukan. . 30-03-2002 Pukul. O : . 5.Keluarga pasien mengatakan bahwa semua aktifitas pasien seperti makan. P : 1.00 Wita. Membantu mengembangkan keseimbangan duduk/bantu duduk di sisi tempat tidur. 3.Tidak ada distensi kandung kemih. Melakukan latihan ROM aktif maupun pasif. 30-03-2002 Pukul 17. .Pasien hanya dapat berbaring ke kiri dan ke kanan. minum.Tidak ada tanda-tanda luka tirah baring. 7.Pada ekstremitas sinistra bagian atas dan bawah masih hemiparese. P : Lanjutkan intervensi 1. Menempatkan bantal di daerah aksila untuk melakukan abduksi pada tangan.

ETIOLOGI Beberapa keadaan yang dapat menyebabkan stroke antara lain : 1.Tanda dan gejala neurologis seringkali memburuk pada 48 jam sete. Insufisiensi suplai darah disebabkan oleh trombus.Thrombosis biasanya terjadi pada orang tua yang sedang tidur atau bangun tidur. Hal ini dapat terjadi karena penurunan aktivitas simpatis dan penurunan tekanan darah yang dapat menyebabkan iskemi serebral. 1995). Thrombosis ini terjadi pada pembuluh darah yang mengalami oklusi sehingga menyebabkan iskemi jaringan otak yang dapat menimbulkan oedema dan kongesti di sekitarnya. Menurut WHO. (1989) Stroke adalah disfungsi neurologi akut yang disebabkan oleh gangguan aliran darah yang timbul secara mendadak dengan tanda dan gejala sesuai dengan daerah fokal pada otak yang terganggu.ah thrombosis. terhadap embolisme berasal dari tempat lain dalam tubuh.LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN STROKE DEFINISI Cedera serebrovaskular atau stroke meliputi awitan tiba-tiba defisit neurologis karena insufisiensi suplai darah ke suatu bagian dari otak. Thrombosis Cerebral. biasanya sekunder terhadap arterisklerosis. atau terhadap perdarahan akibat ruptur arteri (aneurisma)(Lynda Juall Carpenito. 22 .

Atherosklerosis Atherosklerosis adalah mengerasnya pembuluh darah serta berkurangnya kelenturan atau elastisitas dinding pembuluh darah. polisitemia. Emboli Emboli serebral merupakan penyumbatan pembuluh darah otak oleh bekuan darah. aneurisma pada arteri dan penurunan faktor pembekuan darah (leukemia. b. sehingga terjadi infark otak. pergeseran dan pemisahan jaringan otak yang berdekatan .Aneurisma Berry. oedema. yang disertai perdarahan subarachnoid. Kelainan katup. c.sehingga otak akan membengkak. e. Cardiac output turun akibat aritmia 1. menyebabkan terbentuknya gumpalan-gumpalan pada endocardium. tekanan darah terlalu tinggi. Vasokontriksi arteri otak disertai sakit kepala migrain. Akibat adanya kerusakan pada arteri. dan mungkin herniasi otak.(RHD) b. kemudian melepaskan kepingan thrombus (embolus) Dinding arteri menjadi lemah dan terjadi aneurisma kemudian robek dan terjadi perdarahan. Endokarditis oleh bakteri dan non bakteri. Penyebab timbulnya thrombosis. Penyebab haemorhagic. Aneurisma fusiformis dari atherosklerosis. Hypercoagulasi pada polysitemia Darah bertambah kental. 3. Hypoksia Umum a. hipertensi dan DM. b. 4. Aneurisma myocotik dari vaskulitis nekrose dan emboli septis. Ruptur arteriol serebral. Katup-katup jantung yang rusak akibat Rheumatik Heart Desease. FAKTOR RESIKO Faktor-faktor resiko stroke dapat dikelompokkan sebagai berikut : 1. Haemorhagi Perdarahan intrakranial atau intraserebral termasuk perdarahan dalam ruang subarachnoid atau kedalam jaringan otak sendiri. TIA. peningkatan viskositas /hematokrit meningkat dapat melambatkan aliran darah serebral. Manifestasi klinis atherosklerosis bermacam-macam. jaringan otak tertekan. 2.Fibrilasi. Penyebab perdarahan otak yang paling lazim terjadi : a. keadaan aritmia menyebabkan berbagai bentuk pengosongan ventrikel sehingga darah terbentuk gumpalan kecil dan sewaktu-waktu kosong sama sekali dengan mengeluarkan embolus-embolus kecil. 1. Hipertensi yang parah b. Cardiac Pulmonary Arrest c.Beberapa keadaan yang dapat menyebabkan thrombosis otak : a. 1. Emboli tersebut berlangsung cepat dan gejala timbul kurang dari 10-30 detik. terjadi hubungan persambungan pembuluh darah arteri. heart tidak teratur atau jenis penyakit jantung lainnya. sehingga darah arteri langsung masuk vena. suplai darah menurun pada ektremitas. b. Kerusakan dapat terjadi melalui mekanisme berikut : Lumen arteri menyempit dan mengakibatkan berkurangnya aliran darah. Spasme arteri serebral . Hipoksia setempat a. akibat hipertensi yang menimbulkan penebalan dan degenerasi pembuluh darah. yairtu usia. Pada umumnya emboli berasal dari thrombus di jantung yang terlepas dan menyumbat sistem arteri serebral.. Merupakan tempat terbentuknya thrombus. Penyebab emboli MCI. Bukti-bukti yang menyatakan telah terjadi kerusakan pembuluh darah arteri sebelumnya : penyakit jantung angina. Arteritis( radang pada arteri ) 1. pengobatan dengan anti koagulan ) 5. a. Akibat pecahnya pembuluh darah otak menyebabkan perembesan darah kedalam parenkim otak yang dapat men gakibatkan penekanan. biasanya defek kongenital. Perdarahan ini dapat terjadi karena atherosklerosis dan hypertensi. d. Oklusi mendadak pembuluh darah karena terjadi thrombosis. lemak dan udara. Malformasi arteriovenous. Myokard infark c. d. Dari hasil data penelitian di Oxford. Beberapa keadaan dibawah ini dapat menimbulkan emboli : a.Inggris bahwa penduduk yang mengalami stroke 23 .

Dengan berkurangnya edema pasien mulai menunjukan perbaikan. Kesadaran pasien umumnya menurun. Jika terjadi septik infeksi akan meluas pada dinding pembukluh darah maka akan terjadi abses atau ensefalitis . Edema dan kongesti disekitar area. Stroke Non Haemorhagic Dapat berupa iskemia atau emboli dan thrombosis serebral. baru bangun tidur atau di pagi hari. b. Iskemia jaringan otak yang disuplai oleh pembuluh darah yang bersangkutan. yaitu : a. orang mengatakan bahwa latihan dapat mengurangi resiko terjadinya stroke.disebabkan kondisi-kondisi sebagai berikut : 1. Penyakit arteri lain 23% 5. Iskemik Heart Attack 30% 3. Stroke komplit: dimana gangguan neurologi yang timbul sudah menetap atau permanen . Heart Beat tidak teratur 14% 6. Thrombus dapat pecah dari dinding pembuluh darah terbawa sebagai emboli dalam aliran darah. Menurut perjalanan penyakit atau stadiumnya: a. Tekanan darah tinggi tetapi tidak diketahui 50-60% 2. atau jika sisa infeksi berada pada pembuluh darah yang tersumbat menyebabkan 24 . emboli.CVA. memang merokok dapat merusak arteri tetapi tidak ada bukti kaitan antara keduanya itu. 1. Biasanya kejadiannya saat melakukan aktivitas atau saat aktif. PATOFISIOLOG Infark serbral adalah berkurangnya suplai darah ke area tertentu di otak. Riwayat keluarga. Thrombus mengakibatkan . Edema dapat berkurang dalam beberapa jam atau kadang-kadang sesudah beberapa hari. Obesitas. atau darah dapat beku pada area yang stenosis. TIA 24% 4. Seks dan seksual intercouse. Kesadaran umummnya baik. 4. DM 9% Kemudian ada yang menunjukan bahwa yang selama ini dianggap berperan dalam meningkatkan prevalensi stroke ternyata tidak ditemukan pada penelitian tersebut diantaranya. Merokok. Area edema ini menyebabkan disfungsi yang lebih besar daripada area infark itu sendiri. thrombus dapat berasal dari flak arterosklerotik . Gejala yang timbul akan hilang dengan spontan dan sempurna dalam waktu kurang dari 24 jam. 3. Disebabkan oleh pecahnya pembuluh darah otak pada daerah otak tertentu. namun tidak ada bukti secara medis yang menyatakan hal ini. 5. adalah: 1. Dinyatakan kegemukan menimbulkan resiko yang lebih besar. 2. Klasifikasi: 1. 1. pria dan wanita mempunyai resiko yang sama terkena serangan stroke tetapi untuk MCI jelas pria lebih banyak daripada wanita. Oklusi pada pembuluh darah serebral oleh embolus menyebabkan edema dan nekrosis diikuti thrombosis. biasanya terjadi saat setelah lama beristirahat. Stroke involusi: stroke yang terjadi masih terus berkembang dimana gangguan neurologis terlihat semakin berat dan bertambah buruk. Walaupun memang latihan yang terlalu berat dapat menimbulkan MCI. Proses dapat berjalan 24 jam atau beberapa hari. Latihan. 2. b. namun bisa juga terjadi saat istirahat. Karena thrombosis biasanya tidak fatal. jika tidak terjadi perdarahan masif. c. TIA ( Trans Iskemik Attack) gangguan neurologis setempat yang terjadi selama beberapa menit sampai beberapa jam saja. Luasnya infark bergantung pada faktor-faktor seperti lokasi dan besarnya pembuluh darah dan adekuatnya sirkulasi kolateral terhadap area yang disuplai oleh pembuluh darah yang tersumbat. Namun dalam penelitian tersebut tidak ada bukti yang menyatakan hal tersebut berkaitan secara langsung. Suplai darah ke otak dapat berubah (makin lmbat atau cepat) pada gangguan lokal (thrombus. Merupakan perdarahan serebral dan mungkin perdarahan subarachnoid. Atherosklerotik sering/cenderung sebagai faktor penting terhadap ortak. perdarahan dan spasme vaskuler) atau oleh karena gangguan umum (hipoksia karena gangguan paru dan jantung). Stroke Haemorhagi. Sesuai dengan istilahnya stroke komplit dapat diawali oleh serangan TIA berulang.Stroke dapat diklasifikasikan menurut patologi dan gejala kliniknya. Tidak terjadi perdarahan namun terjadi iskemia yang menimbulkan hipoksia dan selanjutnya dapat timbul edema sekunder . dimana aliran darah akan lambat atau terjadi turbulensi.

+/Hemiparese ++ Gangguan saraf otak + RETENSI AIR aktifitas elektrolit PSA 1-2 menit Sangat hebat Menurun sementara Sering fokal +++ +/+++ Perbedaan antara infark dan perdarahan otak sebagai berikut : GEJALA(ANAMNESA) INFARK Permulaan Sub akut Waktu Bangun pagi Peringatan + 50% TIA Nyeri Kepala Kejang Kesadaran menurun Kadang sedikit Gejala Objektif Infark Koma +/Kaku kuduk Kernig pupil edema Perdarahan Retina Pemeriksaan PERDARAHAN Sangat akut Lagi aktifitas + ++ +++ Perdarahan ++ ++ + + + Laboratorium 25 . Perubahan irreversibel bila anoksia lebih dari 10 menit. Perdarahan pada otak lebih disebabkan oleh ruptur arteriosklerotik dan hipertensi pembuluh darah. dapat berkembang anoksia cerebral. PATHOFISIOLOGI STROKE OKLUSI PENURUNAN PERFUSI JARINGAN CEREBRAL ISKEMIA HIPOKSIA Metebolisme anaerob terganggu Nekrosis jaringan otak VOLUME CAIRAN BERTAMBAH Asam laktat meningkat Pompa Na dan K gagal Na dan K influk EDEMA CEREBRA TIK meningkat Perbedaan perdarahan Intra Serebral(PIS) dan Perdarahan Sub Arachnoid (PSA) GEJALA PIS Timbulnya Dalam 1 jam Nyeri Kepala Hebat Kesadaran Menurun Kejang Umum Tanda rangsangan Meningeal.dilatasi aneurisma pembuluh darah.. jika aneurisma pecah atau ruptur. Hal iniakan me yebabkan perdarahan cerebral. Perdarahanintraserebral yang sangat luas akan menyebabkan kematian dibandingkan dari keseluruhan penyakit cerebro vaskuler. Jika sirkulasi serebral terhambat. Perubahan disebabkan oleh anoksia serebral dapat reversibel untuk jangka waktu 4-6 menit. Anoksia serebral dapat terjadi oleh karena gangguan yang bervariasi salah satunya cardiac arrest.

Rontgen kepala dan medula spinalis 2. aminophilin. + + Kemungkinan pergeseran glandula pineal Aneurisma AVM. Punksi lumbal 4. Hemiparese sebelah kiri tubuh. harus dilakukan secepat mungkin pasien harus dirubah posisi tiap 2 jam dan dilakukan latihan-latihan gerak pasif. sedapat mungkin jangan memakai kateter. massa intra hemisfer/vasospasme. termasuk usaha memperbaiki hipotensi dan hipertensi. PENGOBATAN KONSERVATIF 1. 2. yaitu dengan membuka arteri karotis di leher. 3. PENGOBATAN PEMBEDAHAN Tujuan utama adalah memperbaiki aliran darah serebral : 1. stenosi Densitas berkurang Jika dilihat bagian hemisfer yang terkena tanda dan gejala dapat berupa: 1. Disfagia global e. Mempunyai kerentanan terhadap sisi kolateral sehingga kemungkinan terjatuh ke sisi yang berlawanan tersebut. Mempertahankan saluran nafas yang paten yaitu lakukan pengisapan lendiryang sering. Mengontrol tekanan darah berdasarkan kondisi pasien. Mengalami hemiparese kanan b. Vasodilator meningkatkan aliran darah serebral ( ADS ) secara percobaan. membantu pernafasan. 3. Pemeriksaan Diagnostik 1. oksigenasi. Stroke yang Hemifer kiri a. Dapat diberikan histamin. d. 2. b. kalau perlu lakukan trakeostomi. Stroke hemisfer Kanan a. Berusaha menstabilkan tanda-tanda vital dengan : a. asetazolamid. 3. Evaluasi bekuan darah dilakukan pada stroke akut 4. Penilaian buruk c.Darah pada LP X foto Skedel Angiografi CT Scan. Berusaha menemukan dan memperbaiki aritmia jantung. Endosterektomi karotis membentuk kembali arteri karotis . Magnetic Resonance Imaging PENATALAKSANAAN STROKE Untuk mengobati keadaan akut perlu diperhatikan faktor-faktor kritis sebagai berikut 1. papaverin intra arterial. Computerized Tomografi Scanning ( CT. Menempatkan pasien dalam posisi yang tepat. Elektro encephalografi 3. Revaskularisasi terutama merupakan tindakan pembedahan dan manfaatnya paling dirasakan oleh pasien TIA. 2. Merawat kandung kemih. Scan) 6. b. Massa intrakranial densitas bertambah Oklusi. Perilaku lambat dan sangat hati-hati c. tetapi maknanya :pada tubuh manusia belum dapat dibuktikan. Ugasi arteri karotis komunis di leher khususnya pada aneurisma. Anti agregasi thrombosis seperti aspirin digunakan untuk menghambat reaksi pelepasan agregasi thrombosis yang terjadi sesudah ulserasi alteroma. Kelainan bidang pandang sebelah kanan. 26 .Afasia dan mudah frustasi. 1. 1. Angiografi 5.

KOMPLIKASI Setelah mengalami stroke pasien mungkin akan mengalmi komplikasi . dan intrakranial. sinkope. Integritas Ego. 7. paralisis. pengobatan dan kebutuhan rehabilitasi. suara usus menghilang. 2. Pengertian 27 . deformitas dan terjatuh 3. Kelemahan dengan berbagai tingkatan. 3. Hilangnya daya sensori pada bagian yang berlawanan dibagian ekstremitas dan kadang -kadang pada sisi yang sama di muka. melindungi jalan nafas. dan susah tidur. Hidrocephalus PENGKAJIAN DATA DASAR 1. 2. CHF. infeksi pernafasan. Tidak mampu menelan sampai ketidakmampuan mengatur kebutuhan nutrisi. kabur. lapang pandang menyempit. Respirasi Ketidakmampuan menelan. Meningkatkan perfusi serebri dan oksigenasi yang adekuat. 3. daya sensori hilang. Emosi labil. dysfagia 6. dyspalopia. Neuro Sensori Pusing. Interaksi sosial Gangguan dalam bicara. Dan hipertensi arterial. Mencegah dan meminimalkan komplikasi dan kelumpuhan permanen. Belajar mengajar a. TUJUAN AKHIR KEPERAWATAN 1. di lidah. Berhubungan dengan paralisis: nyeri pada daerah punggung. gangguan penglihatan. anuria. hemiplegi.Pergunakan alat kontrasepsi b. whezing. Berhubungan dengan kerusakan otak : epilepsi dansakit kepala. 3. komplikasi ini dapat dikelompokan berdasarkan 1. dan Bak. Memberikan informasi tentang proses penyakit. tegang pada otak/muka 8. Pengaturan makanan c. vomiting. hilangnya rasa. suara nafas. disritmia. 4. prognosis. Sirkulasi Adanya riwayat penyakit jantung. sakit kepala. kesulitan untuk mengekspresikan diri. 9. Mekanisme koping positip dan mampu merencanakan keadaan setelah sakit 5. 5. konstipasi dan thromboflebitis. Meningkatnya fungsi serebral dan menurunnya defisit neurologis. perubahan tingkah laku kelemahan. Eliminasi Perubahan kebiasaan Bab. 5. 2. batuk.Memberikan dukungan terhadap proses mekanisme koping dan mengintegrasikan perubahan konsep diri. Nyaman/nyeri Sakit kepala. Misalnya inkoontinentia urine. Keamanan Sensorik motorik menurun atau hilang mudah terjadi injury. Ketidakmampuan berkomunikasi 11. Tidak mampu mengambil keputusan. PRIORITAS KEPERAWATAN 1. tenggorokan. nyeri pada daerah tertekan. Latihan untuk pekerjaan rumah. mudah lelah. 4. mudah marah. distensi kandung kemih. Aktivitas/istirahat : Klien akan mengalami kesulitan aktivitas akibat kelemahan. perdarahan sub arachnoid. distensi abdomen. dislokasi sendi. polisitemia. 2. pipi. Mencegah/meminimalkan komplikasi. Kebutuhan sehari-hari terpenuhi baik oleh dirinya maupun orang lain. Berhubungan dengan immobilisasi . respon yang tak tepat. Aspirasi irreguler. katup jantung. Membantu pasien untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari.ronchi. Perubahan persepsi dan orientasi. 10. Mengerti terhadap proses penyakit dan prognosis. 4. MCI. 4. Asuhan Keperawatan Stroke Non Hemoragik A. Makanan/caitan : Nausea.

Gejalagejala itu antara lain bersifat:: 1. yang berlangsung dengan cepat. tanpa ditemukannya penyebab selain daripada gangguan vascular. hemoragik. B. Ultrasonografi Dopler : Mengidentifikasi penyakit arteriovena. atau berakhir dengan maut. 1996). 6. 2. Sudah menetap/permanen (Harsono. merkok. Kolesterol tinggi 4. 5. Faktor resiko pada stroke 1. iskemia dan adanya infark. Gejala makin lama makin berat (progresif) Hal ini desebabkan gangguan aliran darah makin lama makin berat yang disebut progressing stroke atau stroke inevolution. Trombosis (bekuan cairan di dalam pembuluh darah otak). Penyalahgunaan obat ( kokain) 9. Embolisme cerebral (bekuan darah atau material lain). hal 2131). 28 . 2. baik fokal maupun menyeluruh (global). Sementara Timbul hanya sebentar selama beberapa menit sampai beberapa jam dan hilang sendiri dengan atau tanpa pengobatan. Diabetes Melitus (berkaitan dengan aterogenesis terakselerasi) 7. berlangsung lebih dari 24 jam. 2.namun lebih dari 24 jam. Angiografi serebral membantu menentukan penyebab stroke secara spesifik seperti perdarahan atau obstruksi arteri. fibrilasi atrium. Gejala timbul lebih dari 24 jam dan ini dissebut reversible ischemic neurologic defisit (RIND).2000). 4. dan kadar estrogen tinggi) 8. gagal jantung kongestif. 2002. 4. bergantung bagian otak yang terganggu. 3. CT Scan Memperlihatkan adanya edema . Penyakit kardiovaskuler: arteria koronaria. C. Sinar X Tengkorak : Menggambarkan perubahan kelenjar lempeng pineal. o Tekanan meningkat dan cairan yang mengandung darah menunjukan adanya perdarahan. 2002 dalam ekspresiku-blogspot 2008).(Harsono. Suzanne.Stroke atau cedera cerebrovaskuler adalah kehilangan fungsi otak yang diakibatkan oleh berhentinya suplai darah ke bagian otak sering ini adalah kulminasi penyakit serebrovaskuler selama beberapa tahun. E.1996. Stroke adalah manifestasi klinik dari gangguan fungsi serebral. Etiologi Penyebab-penyebabnya antara lain: 1.(DoengesE. MRI : Menunjukan daerah yang mengalami infark. Suzanne. Gangguan peredaran darah diotak (GPDO) atau dikenal dengan CVA ( Cerebro Vaskuar Accident) adalah gangguan fungsi syaraf yang disebabkan oleh gangguan aliran darah dalam otak yang dapat timbul secara mendadak ( dalam beberapa detik) atau secara cepat ( dalam beberapa jam ) dengan gejala atau tanda yang sesuai dengan daerah yang terganggu. memperberat atau malah menetap. Marilynn. Hipertensi 2. D. Obesitas 5. Iskemia (Penurunan aliran darah ke area otak). Hal ini disebut Transient ischemic attack (TIA). Kontrasepasi oral( khususnya dengan disertai hipertensi. penyakit jantung kongestif) 3. Serangan bisa muncul lagi dalam wujud sama. 3. Manifestasi Klinis Gejala ± gejala CVA muncul akibat daerah tertentu tak berfungsi yang disebabkan oleh terganggunya aliran darah ke tempat tersebut. Konsumsi alkohol (Smeltzer C. Gejala itu muncul bervariasi. 3. (Smeltzer C. Peningkatan hematokrit ( resiko infark serebral) 6. hal 67). Suzanne. Pungsi Lumbal o Menunjukan adanya tekanan normal. Pemeriksaan Penunjang 1. Sementara.(Smeltzer C. 2002). hematoma.

kelemahan. Adanya sumbatan/obstruksi jalan napas oleh adanya penumpukan sekret akibat kelemahan reflek batuk. Pengkajian Sekunder o Aktivitas dan istirahat.  Mudah lelah.G. Data obyektif:  Hipertensi arterial  Disritmia. disritmia. TD dapat normal atau meningkat . Pengkajian 1. hal 2131).  Riwayat DM. 1. kesulitan istirahat (nyeri atau kejang otot). Data obyektif:  Perubahan tingkat kesadaran. endokarditis bacterial). kehilangan sensasi atau paralysis. femoral dan arteri iliaka atau aorta abdominal. Pengkajian Primer o Airway. o Eliminasi Data Subyektif:  Inkontinensia. Asuhan Keperawatan Pada Pasien Dengan Stok Non Hemoragic (SNH) A. dingin. hilang harapan. kelemahan umum. tenggorokan.  Kehilangan sensasi lidah . o Sirkulasi Data Subyektif:  Riwayat penyakit jantung (penyakit katup jantung.  Perubahan tonus otot ( flaksid atau spastic). Diuretika : untuk menurunkan edema serebral. kegembiraan. anuria  Distensi abdomen (kandung kemih sangat penuh).  Kesulitan berekspresi diri. disfagia. (Smeltzer C. perubahan EKG  Pulsasi : kemungkinan bervariasi  Denyut karotis.  Nausea / vomitus menandakan adanya PTIK. Peningkatan lemak dalam darah. 2002. bunyi jantung normal pada tahap dini. Penatalaksanaan 1. tidak adanya suara usus(ileus paralitik) o Makan/ minum Data Subyektif:  Nafsu makan hilang. o Integritas ego Data Subyektif:  Perasaan tidak berdaya. kesediahan . o Circulation. Data obyektif:  Emosi yang labil dan marah yang tidak tepat. Anti koagulan: Mencegah memberatnya trombosis dan embolisasi. kulit dan membran mukosa pucat. Kelemahan menelan/ batuk/ melindungi jalan napas. sianosis pada tahap lanjut. pipi . o Breathing. suara nafas terdengar ronchi /aspirasi. disritmia. paraliysis (hemiplegia). Data obyektif:  Problem dalam mengunyah (menurunnya reflek palatum dan faring) 29 . Suzanne. hipotensi terjadi pada tahap lanjut. gagal jantung . 2. timbulnya pernapasan yang sulit dan / atau tak teratur.  Gangguan penglihatan. takikardi. polisitemia. Data Subyektif:  kesulitan dalam beraktivitas .

Intervensi Diagnosa Keperawatan 1. Respirasi Data Subyektif:  Perokok (factor resiko). stimuli taktil. Data obyektif:  Tingkah laku yang tidak stabil. ketidakmampuan berkomunikasi. gangguan tingkah laku (seperti: letergi. 2. flaksid/ paralysis hipotonik. Kriteria Hasil : 30 .o o o o o   Obesitas (faktor resiko).  Penglihatan berkurang. dan wajah yang pernah dikenali. apatis. parestesia. edema serebral.  Nyeri kepala : pada perdarahan intra serebral atau perdarahan sub arachnoid.  Gangguan rasa pengecapan dan penciuman.d keterlibatan neuromuskuler.  Tidak mampu mengenali objek. (Doenges E. reseptif / kesulitan berkata kata komprehensif. C.  Gangguan dalam memutuskan. kelemahan.  Afasia (kerusakan atau kehilangan fungsi bahasa). Data obyektif:  Status mental : koma biasanya menandai stadium perdarahan.  Perubahan persepsi terhadap tubuh. ketegangan otot / fasial. menyerang) dan gangguan fungsi kognitif. kata. warna. Marilynn. Nyeri / kenyamanan Data Subyektif:  Sakit kepala yang bervariasi intensitasnya. 3. hilang kewasadaan terhadap bagian tubuh yang sakit. kesulitan untuk melihat objek.  Gangguan berespon terhadap panas. spasme pembuluh darah serebral.  Sentuhan : kehilangan sensor pada sisi kolateral pada ekstremitas dan pada muka ipsilateral (sisi yang sama).  Ekstremitas : kelemahan / paraliysis (kontralateral) pada semua jenis stroke. Pola nafas tak efektif berhubungan dengan adanya depresan pusat pernapasan. Interaksi social Data obyektif: Problem berbicara. perdarahan.  Wajah: paralisis / parese (ipsilateral). berkurangnya reflek tendon dalam (kontralateral). dan dingin/gangguan regulasi suhu tubuh. Keamanan Data obyektif:  Motorik/sensorik : masalah dengan penglihatan. pendengaran. edema serebral.d terputusnya aliran darah : penyakit oklusi. : Perubahan perfusi jaringan serebral b. berkurang kesadaran diri.2000). Diagnosa Keperawatan 1.  Kelemahan. perhatian sedikit terhadap keamanan. B. Kerusakan perceptual / kognitif. gelisah. kesemutan/kebas. Sensori Neural Data Subyektif:  Pusing / syncope (sebelum CVA / sementara selama TIA). spasme pembuluh darah serebral. sisi yang terkena terlihat seperti lumpuh/mati. global / kombinasi dari keduanya.  Reaksi dan ukuran pupil : tidak sama dilatasi dan tak bereaksi pada sisi ipsi lateral.d terputusnya aliran darah : penyakit oklusi.  Apraksia : kehilangan kemampuan menggunakan motorik. Kerusakan mobilitas fisik b. Perubahan perfusi jaringan serebral b.  Kehilangan kemampuan mengenal atau melihat. kemungkinan ekspresif/ kesulitan berkata kata. paralysis spastis. perdarahan. genggaman tangan tidak imbang.

isoxsuprine. misal aminocaproic acid (amicar). o GDA dan tanda vital dalam batas normal. o Posisikan tubuh dan kepala untuk menghindari obstruksi jalan napas dan memberikan pengeluaran sekresi yang optimal.  Antihipertensi. ketidakmampuan mengatasi lendir. o Pertahankan tirah baring . o Berikan oksigenasi sesuai advis. o Tidak terdapat tanda distress pernapasan. Intervensi : o Kaji frekuensi. o Monitor dan catat status neurologist secara teratur.  Manitol. Diagnosa Keperawatan 3.  Vasodilator perifer. o Ekspansi dada simetris. o Bantu untuk mengubah pandangan .Terpelihara dan meningkatnya tingkat kesadaran. o Berikan suplemen oksigen sesuai indikasi. Kriteria Hasil: o Pasien memperlihatkan kepatenan jalan napas. o o o Diagnosa Keperawatan 2. o Bantu meningkatakan fungsi. kedalaman pernafasan. perubahan lapang pandang / persepsi lapang pandang. Menampakan stabilisasi tanda vital dan tidak ada PTIK. sediakan lingkungan yang tenang . o Berikan instruksi untuk latihan nafas dalam. kognisi dan fungsi sensori / motor. o Auskultasi dada untuk mendengarkan bunyi jalan napas setiap 4 jam. : Ketidakefektifan bersihan jalan napas b. : Pola nafas tak efektif berhubungan dengan adanya depresan pusat pernapasan Tujuan : o Pola nafas pasien efektif Kriteria Hasil: o RR 18-20 x permenit o Ekspansi dada normal. o Bunyi napas bersih saat auskultasi. Peran pasien menampakan tidak adanya kemunduran / kekambuhan. o Auskultasi bunyi nafas. o Berikan posisi yang nyaman : semi fowler. o Pantau penurunan bunyi nafas. o Pantau BGA dan Hb sesuai indikasi. o Monitor tanda tanda vital. o Berikan medikasi sesuai indikasi :  Antifibrolitik. o Evaluasi pupil (ukuran bentuk kesamaan dan reaksi terhadap cahaya). termasuk bicara jika pasien mengalami gangguan fungsi. o Kepala dielevasikan perlahan lahan pada posisi netral. missal cyclandelate.d kerusakan batuk. o Pastikan kepatenan O2 binasal. o Penghisapan sekresi. Intervensi : Independen o Tentukan factor factor yang berhubungan dengan situasi individu/ penyebab koma / penurunan perfusi serebral dan potensial PTIK. atur kunjungan sesuai indikasi. 31 . misalnay pandangan kabur. irama. reflek batuk dan sekresi. Intervensi: o Kaji dan pantau pernapasan.

Stroke hemoragik Terjadi perdarahan cerebral dan mungkin juga perdarahan subarachnoid yeng disebabkan pecahnya pembuluh darah otak. spasme ataupun thrombus pembuluh darah otak. Umumnya terjadi pada saat melakukan aktifitas. C. Aneurisma pembuluh darah cerebral Adanya kelainan pembuluh darah yakni berupa penebalan pada satu tempat yang diikuti oleh penipisan di tempat lain. o Rind (Reversible Ischemic Neurologis Defict) Gangguan neurologist setempat yang akan hilang secara sempurna dalam waktu 1 minggu dan maksimal 3 minggu. 1989). kesadaran umumnya baik dan terjadi proses edema otak oleh karena hipoksia jaringan otak. namun juga dapat terjadi pada saat istirahat. Stroke non hemoragik Dapat berupa iskemia. 32 . o Stroke Komplit Gangguan neurologist yang timbul bersifat menetap atau permanent. 2. Kerusakan kerja jantung akan menurunkan kardiak output dan menurunkan aliran darah ke otak. yaitu : 1. Kesadaran umumnya menurun dan penyebab yang paling banyak adalah akibat hipertensi yang tidak terkontrol. Tidak terjadi perdarahan. o Stroke in Volution Stroke yang terjadi masih terus berkembang dimana gangguan yang muncul semakin berat dan bertambah buruk. Umumnya terjadi setelah beristirahat cukup lama atau angun tidur. Pengertian Stroke adalah deficit neurologist akut yang disebabkan oleh gangguan aliran darah yang timbul secara mendadak dengan tanda dan gejala sesuai dengan daerah fokal otak yang terkena (WHO. 5. Klasifikasi stroke Berdasarkan proses patologi dan gejala klinisnya stroke dapat diklasifikasikan menjadi : 1. B. Proses ini biasanya berjalan dalam beberapa jam atau beberapa hari. dapat disebabkan oleh aterosklerosis atau sebaliknya. Usia lanjut Pada usia lanjut terjadi proses kalsifikasi pembuluh darah. beberapa menit atau beberapa jam saja dan gejala akan hilang sempurna dalam waktu kurang dari 24 jam. Ddisamping itu dapat terjadi proses embolisasi yang bersumber pada kelainan jantung dan pembuluh darah.Stroke A. Diabetes mellitus (DM) Penderita DM berpotensi mengalami stroke karena 2 alasan. emboli. yaitu : o TIA¶S (Trans Ischemic Attack) Yaitu gangguan neurologist sesaat. 7. Polocitemia Pada policitemia viskositas darah meningkat dan aliran darah menjadi lambat sehingga perfusi otak menurun.Asuhan Keperawatan . Proses ini dapat menimbulkan pecahnya pembuluh darah atau timbulnya thrombus sehingga dapat mengganggu aliran darah cerebral. atrial fibrilasi dan endokarditis. Hipertensi. termasuk pembuluh darah otak. Stroke non hemoragik dapat juga diklasifikasikan berdasarkan perjalanan penyakitnya. 2. 6. Kelainan jantung / penyakit jantung Paling banyak dijumpai pada pasien post MCI. 3. Etiologi Ada beberapa factor risiko stroke yang sering teridentifikasi. yeitu terjadinya peningkatan viskositas darah sehingga memperlambat aliran darah khususnya serebral dan adanya kelainan microvaskuler sehingga berdampak juga terhadap kelainan yang terjadi pada pembuluh darah serebral. 4. Pada daerah penipisan dengan maneuver tertentu dapat menimbulkan perdarahan. Peningkatan kolesterol (lipid total) Kolesterol tubuh yang tinggi dapat menyebabkan aterosklerosis dan terbentuknya embolus dari lemak.

Perokok Pada perokok akan timbul plaque pada pembuluh darah oleh nikotin sehingga terjadi aterosklerosis. kesulitan menelan. Tanda dan gejala Tanda dan gejala yang muncul sangat tergantung pada daerah dan luasnya daerah otak yang terkena. emosi labil) Apabila dilihat bagian hemisfer mana yang terkena. Trombus umumnya terjadi karena berkembangnya aterosklerosis pada dinding pembuluh darah. Perdarahan otak dapat ddisebabkan oleh pecahnya dinding pembuluh darah oleh emboli. darah yang mengalir ke substansi otak atau ruang subarachnoid dapat menyebabkan edema. Daerah arteri serebri posterior o Nyeri spontan pada kepala o Afasia bila mengenai hemisfer dominant (35-50%) 5. menyebabkan iskemia kemudian menjadi kompleks iskemia akhirnya terjadi infark pada jaringan otak. Kurang aktivitas fisik Kurang aktivitas fisik dapat juga mengurangi kelenturan fisik termasuk kelenturan pembuluh darah (embuluh darah menjadi kaku). Daerah vertebra basiler akan menimbulkan : o Sering fatal karena mengenai pusat-pusat vital di batang otak o Hemiplegia alternans atau tetraplegia o Kelumpuhan pseudobulbar (kelumpuhan otot mata. Emboli disebabkan oleh embolus yang berjalan menuju arteri serebral melalui arteri karotis. Pengaruh terhadap status mental o Tidak sadar : 30% . salah satunya pembuluh darah otak. spasme pembuluh darah otak dan penekanan pada daerah tersebut menimbulkan aliran darah berkurang atau tidak ada sehingga terjadi nekrosis jaringan otak. Stroke hemoragik Pembuluh darah otak yang pecah menyebabkan darah mengalir ke substansi atau ruangan subarachnoid yang menimbulkan perubahan komponen intracranial yang seharusnya konstan. Daerah arteri serebri anterior akan menimbulkan gejala: o hemiplegia dan hemianesthesia kontralateral terutama tungkai (30%-80%) o inkontinensia urin. atau apraksia tergantung hemisfer mana yang terkena 4. sehingga arteri menjadi tersumbat. arteri karotis interna akan menimbulkan: o Hemiplegia kontralateral yang disertai hemianesthesia (30%-80%) o Afasia bila mengenai hemisfer dominant (35%-50%) o Apraksia bila mengenai hemisfer non dominant(30%) 3. Stroke hemisfer kanan o Hemiparese sebelah kiri tubuh o Penilaian buruk o Mempunyai kerentanan terhadap sisi kontralateral sebagai kemungkinan terjatuh ke sisi yang berlawanan 2.8. 10. E. Di samping itu. 9. Obesitas Pada obesitas dapat terjadi hipertensi dan peningkatan kadar kolesterol sehingga dapat mengakibatkan gangguan pada pembuluh darah. D. gejala dapat berupa : 1. afasia. Adanya perubahan komponen intracranial yang tidak dapat dikompensasi tubuh akan menimbulkan peningkatan TIK yang bila berlanjut akan menyebabkan herniasi otak sehingga timbul kematian. 2.40% o Konfuse : 45% dari pasien biasanya sadar 2. salah satunya pembuluh drah otak. Terjadinya blok pada arteri tersebut menyebabkan iskemia yang tiba-tiba berkembang cepat dan terjadi gangguan neurologist fokal. Patofisiologi 1. 1. aliran darah ke area thrombus menjadi berkurang. Stroke hemisfer kiri 33 . Daerah arteri serebri media. Stroke non hemoragik Iskemia disebabkan oleh adanya penyumbatan aliran darah otak oleh thrombus atau embolus.

trombolisis. 2. obat hemoragik o Stroke hemoragik: mengobati penyebabnya. Kateterisasi 9. Pencatatan segera tentang status neurologis dan intervensi surgical merupakan tindakan kritis guna pencegahan kematian pada phase ini. Tanda-tanda vital diusahakan stabil 4. Dalam waktu 2 jam setelah injury 3. Bebaskan jalan nafas dan pertahankan ventilasi yang adekuat. Kematian akibat trauma kepala terjadi pada tiga waktu setelah injury yaitu : 1. bila perlu lakukan 8. rata-rata 3 minggu setelah injury. tengkorak atau otak. Pertahankan keseimbangan cairan dan elektrolit. angiografi untuk mengetahui penyebab dan gambaran yang jelas mengenai pembuluh darah yang terganggu. infark. dan bila perlu analisa gas darah. Jika kesadaran menurun atau ada gangguan menelan sebaiknya dipasang NGT. Pemberian cairan intravena berupa kristaloid atau koloid dan hindari penggunaan glukosa murni atau cairan hipotonik. Kematian yang terjadi dalam beberapa jam setelah trauma disebabkan oleh kondisi klien yang memburuk secara progresif akibat perdarahan internal. Pemeriksaan diagnostic Pemeriksaan penunjang disgnostik yang dapat dilakukan adalah : 1. Faktor 2 yang diperkirakan memberikan prognosa yang jelek adalah adanya intracranial hematoma. Segera setelah injury. MRI untuk mengetahui adanya edema. G. ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN TRAUMA KEPALA ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN TRAUMA KEPALA Head injury (Trauma kepala) termasuk kejadian trauma pada kulit kepala. posisi miring jika muntah dan boleh dimulai mobilisasi bertahap jika hemodinamika stabil. neuroprotektor. tindakan pembedahan. 7. Posisi kepala dan badan atas 20-30 derajat. 2. kolesterol. Kematian yang terjadi 3 minggu atau lebih setelah injury disebabkan oleh berbagai kegagalan sistem tubuh. Pada umumnya kematian terjadi setelah segera setelah injury dimana terjadi trauma langsung pada kepala. Bed rest 5. 2.o o o o o mengalami hemiparese kanan perilaku lambat dan sangat berhati-hati kelainan bidang pandang sebelah kanan disfagia global afasia mudah frustasi F. Nutrisi per oral hanya diberikan jika fungsi menelan baik. menurunkan TIK yang tinggi. hematom dan bergesernya struktur otak 4. 11. Laboratorium: mengarah pada pemeriksaan darah lengkap. atau perdarahan yang hebat dan syok. 10. bila perlu diberikan ogsigen sesuai kebutuhan 3. Kandung kemih yang penuh dikosongkan. gula darah dsb. antikoagulan. neuroprotektor. Penatalaksanaan spesifik berupa: o Stroke non hemoragik: asetosal. Batasan trauma kepala digunakan terutama untuk mengetahui trauma cranicerebral. CT scan kepala untuk mengetahui lokasi dan luasnya perdarahan atau infark 3. penatalaksanaan pada pasien stroke adalah : 1. Koreksi adanya hiperglikemia atau hipoglikemia 6. elektrolit. 34 . Penatalaksanaan medis Secara umum. termasuk gangguan kesadaran.

Angka kematian di AS akibat trauma kepala sebanyak 19. Fraktur tulang tengkoran sering terjadi pada trauma kepala. Sederhana. Kondisi ini biasanya tidak terjadi kerusakan dari struktur otak dan merupakan keadaan ringan oleh karena itu disebut Minor Head Trauma. pusing. Rhinorrhea (keluarnya CSF dari hidung) atau otorrhea (CSF keluar dari mata). b. Ada dua metoda yang digunakan untuk menentukan keluarnya CSF dari mata atau hidung. Akan terjadi penurunan kesadaran. Apabila kondisi berangsur kembali. Diffuse axonal injury. Contusio serebral Contusio didefinisikan sebagai kerusakan dari jaringan otak. Manifestasi contusio bergantung pada lokasi luasnya kerusakan otak. Diyakini bahwa kehilangan kesadaran sebagai akibat saat adanya stres/tekanan/rangsang pada reticular activating system pada midbrain menyebabkan disfungsi elektrofisiologi sementara. Tetapi bila cairan bercampur dengan darah ada kecenderungan akan positif karena darah juga mengadung gula. mengantuk. remuk atau compound. Edema serebral puncaknya dapat terjadi pada 12 ± 24 jam setelah injury. Komplikasi yang cenderung terjadi pada fraktur tengkorak adalah infeksi intracranial dan hematoma sebagai akibat adanya kerusakan menigen dan jaringan otak. Terbuka atau tertutup. Jenis Trauma Kepala : 1. Kontusio sering terjadi pada tulang tengkorak yang menonjol. sehingga banyak trauma kepala dengan perdarahan hebat.000 orang. perdarahan konjunctiva atau edema periorbital. yaitu melakukan test glukosa pada cairan yang keluar yang biasanya positif. Adalah injury pada otak dimana akselerasi-deselerasi injury dengan kecepatan tinggi. Metoda kedua dilakukan yaitu cairan ditampung dan diperhatikan gumpalan yang ada. Fraktur dasar tengkorak dapat meyebabkan ecchymosis pada tonjolan mastoid pada tulang temporal (Battle¶s Sign). Amnesia segera akan terjadi. dan gangguan penglihatan seperti diplopia atau kekaburan penglihatan. bradikardia. Oleh karena kulit kepala banyak mengandung pembuluh darah dengan kurang memiliki kemampuan konstriksi. Komplikasi utama robekan kepala ini adalah infeksi.3/100. Terjadi perdarahan vena. Keadaan phatofisiologi secara nyata tidak diketahui. tetapi banyak juga yang mengalami kesadaran kembali seperti biasanya. pucat. Garis patahan atau tekanan. Robekan kulit kepala merupakan kondisi agak ringan dari trauma kepala. Dapat pula terjadi hemiparese. dengan atau tanpa kehilangan kesadaran. Bila ada CSF maka akan terlihat darah berada dibagian tengah dari cairan dan dibagian luarnya nampak berwarna kuning mengelilingi darah (Holo/Ring Sign). dengan berkumpulnya asam laktat dan menurunnya konsumsi oksigen yang dapat menggangu fungsi sel. Fraktur tulang tengkorak. Pada concussion yang berat akan terjadi kejang-kejang dan henti nafas. Beberapa cara untuk menggambarkan fraktur tulang tengkorak : a. trauma langsung atau tidak. maka tingat kesadaranpun akan berangsur kembali tetapi akan memberikan gejala sisa. Pada fraktur linear dimana fraktur terjadi pada dasar tengkorak biasanya berhubungan dengan CSF. abnormal respon motorik.bingung. biasanya berhubungan dengan kecelakaan kendaraan bermotor sehingga terjadi terputusnya axon dalam white matter secara 35 . moentum. Apabila terjadi fraktur frontal atau orbital dimana cairan CSF disekitar periorbital (periorbital ecchymosis. hipotensi yang terjadi secara awal. Edema serebral dapat terjadi sehingga mengakibatkan peningkatan tekanan ICP. Robekan kulit kepala. menghilangnya gerakan bola mata dan refleks pupil terhadap cahaya.peningkatan usia klien. c. Diperkirakan terdapat 3 juta orang di AS mengalami trauma kepala pada setiap tahun. Fraktur yang terbuka atau tertutup bergantung pada keadaan robekan kulit atau sampai menembus kedalam lapisan otak. Manifestasi lain yaitu nyeri kepala. dan hipotensi yang mengikuti keadaan penurunan tingkat kesadaran. 2. sehubungan dengan aliran darah keotak. Pada umumnya trauma kepala disebabkan oleh kecelakaan lalu lintas atau terjatuh. hipoksemia dan hiperkapnea. Jenis dan kehebatan fraktur tulang tengkorak bergantung pada kecepatan pukulan. Commotio serebral : Concussion/commotio serebral adalah keadaan dimana berhentinya sementara fungsi otak. Gangguan kesadaran terjadi hanya beberapa detik atau beberapa jam. Terjadi penurunan pH. kedua whitw matter dan gray matter mengalami kerusakan. Peningkatan ICP terjadi bila terjadi edema serebral. peningkatan ICP.

tidak ada reaksi pupil. pengaturan posisi dan ROM exercise untuk mensegah konraktur dan mempertahankan mobilitas. Sebagai akibat perdarahan pada lapisan otak yang terdapat pada permukaan bagian dalam dari tengkorak. subakut. Collaborative Care. lethargy. dan banyak klien meninggal dunia. Hematoma menunjukkan tanda2 dalam waktu 48 jam setelah injury. Pemeriksaan lain adalah MRI. Terjadinya pendarahan dalamn parenkim yang terjadi rata-rata 16 % dari head injury. Monitor tekanan ICP. Pemeriksaan gas darah guna mengetahui kondisi oksigen dan CO2. klien perlu diobservasi 1 ± 2 jam di bagian emergensi. Injury Batang Otak Walaupun perdarahan tidak dapat dideteksi. Arterial hematoma terjadi pada middle meningeal artery yang terletak di bawah tulang temporal. nyeri kepala. Asuhan keperawatan : Pengkajian riwayat terjadinya injury akan membantu guna memahami trauma craniocerebral. subdural hematoma nampak membesar. CO2 sangat beepengaruh untuk mengakibatkan vasodilator yang dapat mengakibatkan edema serebral dan peningkatan ICP. gangguan respon okulomotorik. Tetapi bila disebabkan oleh kerusakan arteri maka kejadiannya secara cepat. Prognosis jelek. Oleh karena subdural hematoma berhubungan dengan kerusakan vena. Pemeriksaan laboratorium dilakukan untuk memonitor hemodinamik dan mendeteksi edema serebral. confusio. pembuluh darah pada sekitar midbrain akan mengalami perdarahan yang hebat pada midbrain. Bila terjadi perdarahan arteri maka hematoma akan cepat terjadi. Pemberian kortikosteroid seperti hydrocortisone atau dexamethasone dapat diberikan untuk menurunkan inflamasi. Pupil dilatasi. Pemberian osmotik diuresis seperti mannitol digunakan untuk menurunkan edema serebral. dan lumbal functie untuk mengkaji kemungkinan adanya perdarahan. Klien yangmengalami DAI atau cuntusio sebaiknya tinggal rawat di rumah sakit dan dilakukan observasi ketat. Tanda lain yaitu bila terjadi konpressi jaringan otak maka akan terjadi peningkatan ICP menyebabkan penurunan tingkat kesadaran dan nyeri kepala. Komplikasi : Epidural hematoma. mual dan muntah. Venous epidural hematoma berhubungan dengan robekan pembuluh vena dan berlangsung perlahan-lahan. sehingga hematoma terjadi secara perlahan-lahan. Biasanya terjadi pada lobus frontal dan temporal yang mengakibatkan ruptur pembuluh darah intraserebral pada saat terjadi injury. Klien diatas usia 65 tahun dengan peningkatan ICP berisiko lebih tinggi meninggal dibanding usia lebih mudah. Kehilangan tingkat kesadaran terjadi lebih dari 2 menit. Terjadi perdarahan antara dura mater dan lapisan arachnoid pada lapisan meningen yang membungkus otak. Perdarahan masuk kedalam ruang epidural. Subakut biasanya terjadi dalam waktu 2 ± 14 hari setelah injury. Jumlah sel darah. Asuhan keperawatan pada klien pada phase akut biasanya difukuskan pada mempertahankan pengaliran 36 . CT Scan diperlukan untuk mendeteksi adanya contusio atau adanya diffuse axonal injury. Okdigen yang adekuat sangat diperlukan untuk mempertahankan metabolisma serebral. Setelah terjadi perdarahan vena. enteral atau parenteral feeding. kehilangan memory merupakan masalah kesehatan yang berhubungan dengan subdural hematoma. Kronik subdural hematoma terjadi beberapa minggu atau bulan setelah injury. Vena yang mengalir pada permukaan otak masuk kedalam sinus sagital merupakan sumber terjadinya subdural hematoma. Subdural Hematoma. Gejalanya adalah penurunan kesadaran. Subdural hematoma dapat terjadi secara akut. dan bila hidup dengan keadaan persistent vegetative. glukosa serum dan elektrolit diperlukan untuk memonitor kemungkinan adanya infeksi atau kondisi yang berhubungan dengan lairan darah serebral dan metabolisma. EEG. sehingga menimbulkan perdarahan. Hematoma epidural sebagai keadaan neurologis yang bersifat emergensi dan biasanya berhubungan dengan linear fracture yang memutuskan arteri yang lebih besar. Klien dengan injury batang otak akan mengalami coma yang dalam . dan abnormal pola nafas. Intracerebral Hematoma. monitor terapi guna menurunkan edema otak dan mempertahankan perfusi otak. Sehubungan dengan contusio. Dapat juga diberikan infus. Kehilangan kesadaran berlangsung segera.meluas. atau kronik. Subdural hematoma biasanya sebagai akibat adanya injury pada otak dan pada pembuluh darah. Klien dengan trauma kepala yang berat diperlukan untuk mempertahankan fungsi tubuh normal dan mencegah kecacatan yang nmenetap. Mengetahui jika klien kehilangan kesadaran akan membantu perawat untuk merencanakan tindakan keperawatan. Somnolence. Akibat robekan intaserebral hematoma atau intrasebellar hematoma akan terjadi subarachnoid hemorrhage. harus tinggal rawat di rumah sakit untuk dilakukan observasi.

Berikan oksigen humidified. Lakukan massage setiap 2. Posisi baring semi prone/posisi lateral. ditandai : 1. 11. 37 . Pertahankan jalan nafas tetap bebas. Kaji lebarnya pupil setiap 1 ± 4 jam. Pertahankan posisi kepala 30 derajat dan pertahankan posisi kepala secara netral dengan memasang bantal pasir. gerakan tungkai. 12. 5. Jika klien tidak sadar. 3. Kaji LOC. Lakukan suction oropharynx dan trachea setiap 1 ±2 jam. Kaji gerakan ekstraokuler setiap 1 ± 4 jam. confusio. tracheostomy. 3. 2. 7. Tidak ada dispnea. 4. Diagnosa keperawatan : Gangguan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan hipotensi/intracranial hemorrhage/hematoma/atau injury lain. Temperatur kurang dari 38. 4. 6. Pernafasan teratur (16-22) 3. Implementasi : 1. Kaji RR setiap 1 ±2 jam. 5. agitasi. Asuhan keperawatan ditujukan untuk mengkaji secara terus menerus dan memonitoring fungsi neurologis pengaruhnya terhadap berbagai sistem tubuh. Cata respon verbal. dan mechanical ventilation (bila diperlukan). LOC stabil atau meningkat. ditandai dengan : 1. AGD normal ( PO2 diatas 90 mmHg dan PCO2 antara 30 ± 35 mmHg. 4. GCS nilai 9 atau lebih. Gerakan dada simetris. 7. pertahankan temperatur batas normal denganpemberian obat antiperetika. Tujuan : Klien akan mempertahankan perfusi jaringan serebral yang adekuat. Jalan nafas bagian atas bebas dari sekresi. 2. 6. 6. 6. Cata vital sign setiap 1 ± 4 jam. 7. 5. 13. 8. Monitor input dan output urin..udara dan pola nafas.4 jam untuk mencegah adanya tekanan pada tonjolan tulang. Respon motorik stabil atau peningkatan(gerakan lengan dan tungkai). ICP kurang dari 15 mmHg. Monitor temperatur setiap setiap 2 jam. Bantu atau pertahankan endotracheal tube. 4. 10. 9. 9.5r3. Banyak diagnosa keperawatan yang berhubungan dengan dengan hematoma intracranial atau sebagai akibat peningkatan ICP. Pertahankan jalan udara bebas. 2. Laporkan jika ada kelainan/kemunduran yang terjadi. C. tekanan sistolik diatas 90 mmHg. 2. Monitor AGD. Tujuan : Klien akan mempertahankan jalan nafas tetap efektif. refleks pupil terhadap cahaya baik. Cek bunyi nafas dan gerakan dada. 8. Robah posisi setiap 2 jam. Diagnosa keperawatan : Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan Coma atau perdarahan masuk kedalam jalan nafas. catat gerekan spntan atau upaya menghindari nyeri setiap 1 ± 4 jam. bunyi perbafasan jelas pada kedua dasar paru. dorsiflexion dan plantar flexion setiap 1 ± 4 jam. 5. Monitor kondisi kardiovaskular dan pernafasan. Implementasi : 1.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful