ASUHAN KEPERAWATAN STROKE A.

Pengertian Stroke atau cedera cerebrovaskular (CVA) adalah kehilangan fungsi otak yang diakibatkan oleh berhentinya suplai darah ke bagian otak (Smeltzer & Bare, 2002). Stroke adalah sindrom klinis yang awal timbulnya mendadak, progesi cepat, berupa defisit neurologis fokal dan/ atau global, yang berlangsung 24 jam atau lebih atau langsung menimbulkan kematian, dan semata±mata disebabkan oleh gangguan peredaran darah otak non traumatik (Mansjoer, 2000). Menurut Price & Wilson (2006) pengertian dari stroke adalah setiap gangguan neurologik mendadak yang terjadi akibat pembatasan atau terhentinya aliran darah melalui sistem suplai arteri otak. Dari beberapa uraian diatas dapat disimpulkan bahwa pengertian stroke adalah gangguan sirkulasi serebral yang disebabkan oleh sumbatan atau penyempitan pembuluh darah oleh karena emboli, trombosis atau perdarahan serebral sehingga terjadi penurunan aliran darah ke otak yang timbulnya secara mendadak. Stroke diklasifikasikan menjadi dua : 1. Stroke Non Hemoragik Suatu gangguan peredaran darah otak tanpa terjadi suatu perdarahan yang ditandai dengan kelemahan pada satu atau keempat anggota gerak atau hemiparese, nyeri kepala, mual, muntah, pandangan kabur dan dysfhagia (kesulitan menelan). Stroke non haemoragik dibagi lagi menjadi dua yaitu st oke embolik dan r stroke trombotik (Wanhari, 2008). 2. Stroke Hemoragik Suatu gangguan peredaran darah otak yang ditandai dengan adanya perdarahan intra serebral atau perdarahan subarakhnoid. Tanda yang terjadi adalah penurunan kesadaran, pe rnapasan cepat, nadi cepat, gejala fokal berupa hemiplegi, pupil mengecil, kaku kuduk (Wanhari, 2008). B. Etiologi Menurut Smeltzer & Bare (2002) stroke biasanya diakibatkan dari salah satu empat kejadian yaitu: Thrombosis yaitu bekuan darah di dalam pembuluh darah otak atau leher. Embolisme serebral yaitu bekuan darah atau material lain yang di bawa ke otak dari bagian tubuh yang

1. 2. lain. 3. Iskemia yaitu penurunan aliran darah ke area otak 4. Hemoragi serebral yaitu pecahnya pembuluh darah serebral dengan perdarahan ke dalam jaringan otak atau ruang sekitar otak. Akibat dari keempat kejadian diatas maka terjadi penghentian suplai darah ke otak, yang menyebabkan kehilangan sementara atau permanen gerakan, berpikir, memori, bicara, atau sensasi. Faktor resiko terjadinya stroke menurut Mansjoer (2000) adalah: 1. Yang tidak dapat diubah: usia, jenis kelamin, ras, riwayat keluarga, riwayat stroke, penyakit jantung koroner, dan fibrilasi atrium. 2. Yang dapat diubah: hipertensi, diabetes mellitus, merokok, penyalahgunaan alkohol dan obat, kontrasepsi oral, dan hematokrit meningkat. C.

Patofisiologi Otak sangat tergantung kepada oksigen, bila terjadi anoksia seperti yang terjadi pada stroke di otak mengalami perubahan metabolik, kematian sel dan kerusakan permanen yang terjadi dalam 3 sampai dengan 10 menit (non aktif total). Pembuluh darah yang paling sering terkena ialah arteri serebral dan arteri karotis Interna. Adanya gangguan peredaran darah otak dapat menimbulkan jejas atau cedera pada otak melalui empat mekanisme, yaitu : 1. Penebalan dinding arteri serebral yang menimbulkan penyempitan sehingga aliran darah dan suplainya ke sebagian otak tidak adekuat, selanjutnya akan mengakibatk perubahan-perubahan iskemik an otak. 2. Pecahnya dinding arteri serebral akan menyebabkan bocornya darah ke kejaringan (hemorrhage). 3. Pembesaran sebuah atau sekelompok pembuluh darah yang menekan jaringan otak. 4. Edema serebri yang merupakan pengumpulan cairan di ruang interstitial jaringan otak. Konstriksi lokal sebuah arteri mula-mula menyebabkan sedikit perubahan pada aliran darah dan baru setelah stenosis cukup hebat dan melampaui batas kritis terjadi pengurangan darah secara drastis dan cepat. Oklusi suatu arteri otak akan menimbulkan reduksi suatu area dimana jaringan otak normal sekitarnya yang
1

masih mempunyai pendarahan yang baik berusaha membantu suplai darah melalui jalur-jalur anastomosis yang ada. Perubahan awal yang terjadi pada korteks akibat oklusi pembuluh darah adalah gelapnya warna darah vena, penurunan kecepatan aliran darah dan sedikit dilatasi arteri serta arteriole. Selanjutnya akan terjadi edema pada daerah ini. Selama berlangsungnya perisriwa ini, otoregulasi sudah tidak berfungsi sehingga aliran darah mengikuti secara pasif segala perubahan tekanan darah arteri.. Berkurangnya aliran darah serebral sampai ambang tertentu akan memulai serangkaian gangguan fungsi neural dan terjadi kerusakan jaringan secara permanen. Skema Patofisiologi Sumber : Satyanegara, 1998 (Wanhari, 2008). Tanda dan Gejala Menurut Smeltzer & Bare (2002) dan Price & Wilson (2006) tanda dan gejala penyakit stroke adalah kelemahan atau kelumpuhan lengan atau tungkai atau salah satu sisi tubuh, hilangnya sebagian penglihatan atau pendengaran, penglihatan ganda atau kesulitan melihat pada satu atau kedua mata, pusing dan pingsan, nyeri kepala mendadak tanpa kausa yang jelas, bicara tidak jelas (pelo), sulit memikirkan atau mengucapkan kata-kata yang tepat, tidak mampu mengenali bagian dari tubuh, ketidakseimbangan dan terjatuh dan hilangnya pengendalian terhadap kandung kemih. D. E. Penatalaksanaan Medis Penatalaksaan medis menurut menurut Smeltzer & Bare (2002) meliputi: 1. Diuretik untuk menurunkan edema serebral yang mencapai tingkat maksimum 3 sampai 5 hari setelah infark serebral. 2. Antikoagulan untuk mencegah terjadinya thrombosis atau embolisasi dari tempat lain dalam sistem kardiovaskuler. 3. Antitrombosit karena trombosit memainkan peran sangat penting dalam pembentukan thrombus dan embolisasi. F. Komplikasi Komplikasi yang dapat terjadi pada penyakit stroke menurut Smeltzer & Bare (2002) adalah: 1. Hipoksia serebral, diminimalkan dengan memberi oksigenasi darah adekuat ke otak. Fungsi otak bergantung pada ketersediaan oksigen yang dikirimkan ke jaringan. Pemberian oksigen suplemen dan mempertahankan hemoglobin serta hematokrit pada tingkat dapat diterima akan membantu dalam mempertahankan oksigenasi jaringan. 2. Penurunan aliran darah serebral, bergantung pada tekanan darah, curah jantung, dan integritas pembuluh darah serebral. Hidrasi adekuat (cairan intrvena) harus menjamin penurunan viskositas darah dan memperbaiki aliran darah serebral. Hipertensi dan hipotensi ekstrim perlu dihindari untuk mencegah perubahan pada aliran darah serebral dan potensi meluasnya area cedera. 3. Embolisme serebral, dapat terjadi setelah infark miokard atau fibrilasi atrium atau dapat ber asal dari katup jantung prostetik. Embolisme akan menurunkan aliran darah ke otak dan selanjutnya akan menurunkan aliran darah serebral. Disritmia dapat mengakibatkan curah jantung tidak konsisten dan penghentian trombus lokal. Selain itu, disritmia dapat menyebabkan embolus serebral dan harus diperbaiki. G. Pemeriksaan Diagnostik Menurut (Doenges dkk, 1999) pemeriksaan diagnostik yang dapat dilakukan pada penyakit stroke adalah: 1. Angiografi serebral: membantu menentukan penyebab stroke secara spesifik seperti perdarahan, obstruksi arteri atau adanya titik oklusi/ ruptur. 2. CT-scan: memperhatikan adanya edema, hematoma, iskemia, dan adanya infark. 3. Pungsi lumbal: menunjukkan adanya tekanan normal dan biasanya ada thrombosis, emboli serebral, dan TIA (Transient Ischaemia Attack) atau serangan iskemia otak sepintas. Tekanan meningkat dan cairan yang mengandung darah menunjukkan adanya hemoragik subarakhnoid atau perdarahan intra kranial. Kadar protein total meningkat pada kasus thrombosis sehubungan dengan adanya proses inflamasi. 4. MRI (Magnetic Resonance Imaging): menunjukkan daerah yang mengalami infark, hemoragik, dan malformasi arteriovena. 5. Ultrasonografi Doppler: mengidentifikasi penyakit arteriovena.
2

6. EEG (Electroencephalography): mengidentifikasi penyakit didasarkan pada gelombang otak dan mungkin memperlihatkan daerah lesi yang spesifik. 7. Sinar X: menggambarkan perubahan kelenjar lempeng pineal daerah yang berlawanan dari massa yang meluas, kalsifikasi karotis interna terdapat pada thrombosis serebral. Asuhan Keperawatan Dari seluruh dampak masalah di atas, maka diperlukan suatu asuhan keperawatan yang komprehensif. Dengan demikian pola asuhan keperawatan yang tepat adalah melalui proses perawatan yang dimulai dari pengkajian yang diambil adalah merupakan respon klien, baik respon biopsikososial maupun spiritual, kemudian ditetapkan suatu rencana tindakan perawatan untuk menuntun tindakan perawatan. Dan untuk menilai keadaan klien, diperlukan suatu evaluasi yang merujuk pada tujuan rencana perawatan klien dengan stroke non hemoragik. 1. Pengkajian Pengkajian adalah langkah awal dan dasar bagi seorang perawat dalam melakukan pendekatan secara sistematis untuk mengumpulkan data dan menganalisa, sehingga dapat diketahui kebutuhan klien tersebut. Pengumpulan data yang akurat dan sistematis akan membantu menentukan status kesehatan dan pola pertahanan klien serta memudahkan menentukan status kesehatan dan pola pertahanan klien serta memudahkan dalam perumusan diagnosa keperawatan (Doenges dkk, 1999). Adapun pengkajian pada klien dengan stroke (Doenges dkk, 1999) adalah : a. Aktivitas/ Istirahat Gejala: merasa kesulitan untuk melakukan aktivitas karena kelemahan, kehilan gan sensasi atau paralisis (hemiplegia), merasa mudah lelah, susah untuk beristirahat (nyeri/ kejang otot). Tanda: gangguan tonus otot, paralitik (hemiplegia), dan terjadi kelemahan umum, gangguan penglihatan, gangguan tingkat kesadaran. b. Sirkulasi Gejala: adanya penyakit jantung, polisitemia, riwayat hipotensi postural. Tanda: hipertensi arterial sehubungan dengan adanya embolisme/ malformasi vaskuler, frekuensi nadi bervariasi, dan disritmia. c. Integritas Ego Gejala: perasaan tidak berdaya, perasaan putus asa Tanda: emosi yang labil dan ketidaksiapan untuk marah, sedih, dan gembira, kesulitan untuk mengekspresikan diri. d. Eliminasi Gejala: perubahan pola berkemih Tanda: distensi abdomen dan kandung kemih, bising usus negatif. e. Makanan/ Cairan Gejala: nafsu makan hilang, mual muntah selama fase akut, kehilangan sensasi pada lidah, dan tenggorokan, disfagia, adanya riwayat diabetes, peningkatan lemak dalam darah. Tanda: kesulitan menelan, obesitas. f. Neurosensori Gejala: sakit kepala, kelemahan/ kesemutan, hilangnya rangsang sensorik kontralateral pada ekstremitas, penglihatan menurun, gangguan rasa pengecapan dan penciuman. Tanda: status mental/ tingkat kesadaran biasanya terjadi koma pada tahap awal hemoragis, gangguan fungsi kognitif, pada wajah terjadi paralisis, afasia, ukuran/ reaksi pupil tidak sama, kekakuan, kejang. g. Kenyamanan / Nyeri Gejala: sakit kepala dengan intensitas yang berbeda-beda Tanda: tingkah laku yang tidak stabil, gelisah, ketegangan pada otot h. Pernapasan Gejala: merokok Tanda: ketidakmampuan menelan/ batuk/ hambatan jalan nafas, timbulnya pernafasan sulit, suara nafas terdengar ronchi. i. Keamanan Tanda: masalah dengan penglihatan, perubahan sensori persepsi terhadap orientasi tempat tubuh, tidak mampu mengenal objek, gangguan berespons terhadap panas dan dingin, kesulitan dalam menelan, gangguan dalam memutuskan.
3

H.

Kurang pengetahuan tentang kondisi dan pengobatan berhubungan dengan: 1) Kurang pemajanan 2) Keterbatasan kognitif. stroke. 2. Diagnosa keperawatan adalah cara mengidentifikasi. parestesia 3) Paralisis spastis 4) Kerusakan perseptual/ kognitif c. kesalahan interprestasi informasi. perseptual kognitif g. 2007). membedakan diagnosis keperawatan dari masalah kolaboratif. merumuskan diagnosis keperawatan dengan tepat. Penyuluhan/ Pembelajaran Gejala: adanya riwayat hipertensi pada keluarga. psikososial. kurang mengingat 3) Tidak mengenal sumber-sumber informasi 3. Resiko tinggi kerusakan menelan berhubungan dengan: 1) Kerusakan neuromuskuler/ perceptual h. Kriteria hasil merupakan tujuan ke arah mana perawatan kesehatan diarahkan dan merupakan dasar untuk memberikan asuhan keperawatan komponen pernyataan kriteria hasil. Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan: 1) Interupsi aliran darah 2) Gangguan oklusif. 2005). Kurang perawatan diri berhubungan dengan: 1) Kerusakan neuromuskuler. ketidakmampuan untuk berkomunikasi k. 4 . Untuk membuat diagnosis keperawatan yang akurat. penetapan kriteria evaluasi dan merumuskan intervensi keperawatan. perawat harus mampu melakukan hal berikut yaitu mengumpulkan data yang valid dan berkaitan. penurunan kekuatan dan ketahanan. reality (nyata) dan time (terdapat kriteria waktu). acceptable (dapat diterima). 1999). Diagnosa keperawatan pada klien dengan Stroke (Doenges dkk. mengelompokkan data. integrasi (trauma neurologis atau defisit) 2) Stress psikologis (penyempitan lapang perseptual yang disebabkan oleh ansietas) e. Gangguan harga diri berhubungan dengan: 1) Perubahan biofisik. Interaksi Sosial Tanda: masalah bicara. Perencanaan Perencanaan adalah kategori dari perilaku keperawatan dimana tujuan yang berpusat pada klien dan hasil yang diperkirakan ditetapkan dan intervensi keperawatan dipilih untuk mencapai tujuan tersebut (Potter & Perry.j. Tahap perencanaan keperawatan adalah menentukan prioritas diagnosa keperawatan. yaitu spesific (khusus). Perencanaan merupakan langkah awal dalam menentukan apa yang dilakukan untuk membantu klien dalam memenuhi serta mengatasi masalah keperawatan yang telah ditentukan. memfokuskan. pemakaian kontrasepsi oral. 1999) meliputi : a. transmisi. Perubahan sensori persepsi berhubungan dengan: 1) Perubahan resepsi sensori. dan mengatasi kebutuhan spesifik pasien serta respons terhadap masalah aktual dan resiko tinggi (Doenges dkk. kecanduan alkohol. Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan 1) Kerusakan sirkulasi serebral 2) Kerusakan neuromuskuler 3) Kehilangan tonus otot/ kontrol otot fasial 4) Kelemahan/ kelelahan d. Tujuan yang ditetapkan harus sesuai dengan SMART. messeurable (dapat diukur). kehilangan kontrol/ koordinasi otot 2) Kerusakan perseptual/ kognitif 3) Nyeri/ ketidaknyamanan 4) Depresi f. dan memilih diagnosis prioritas (Carpenito & Moyet. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan: 1) Kerusakan neuromuskuler 2) Kelemahan. kemudian dilanjutkan dengan perumusan diagnosa. Diagnosa Keperawatan Setelah data-data dikelompokkan. hemoragi 3) Vasospasme serebral 4) Edema serebral b.

latihan resistif. dapat berkomunikasi sesuai dengan keadaannya. Rasional: autoregulasi mempertahankan aliran darah otak yang konstan. Diagnosa keperawatan keempat: perubahan sensori persepsi berhubungan dengan stress psikologis. meningkatkan sirkulasi. d) Anjurkan pasien untuk membantu pergerakan dan latihan dengan menggunakan ekstremitas yang tidak sakit. Rasional: untuk mengidentifikasi kekurangan/ kebutuhan terapi. perawat dan keluarga 3) Intervensi. mendemonstrasikan perilaku yang memungkinkan aktivitas. dan ambulasi pasien. a) Kaji kemampuan klien dalam melakukan aktifitas Rasional: mengidentifikasi kelemahan/ kekuatan dan dapat memberikan informasi bagi pemulihan b) Ubah posisi minimal setiap 2 jam (telentang. e) Konsultasikan dengan ahli fisioterapi secara aktif. a) Kaji tingkat kemampuan klien dalam berkomunikasi Rasional: Perubahan dalam isi kognitif dan bicara merupakan indikator dari derajat gangguan serebral b) Minta klien untuk mengikuti perintah sederhana Rasional: melakukan penilaian terhadap adanya kerusakan sensorik c) Tunjukkan objek dan minta pasien menyebutkan nama benda tersebut Rasional: Melakukan penilaian terhadap adanya kerusakan motorik d) Ajarkan klien tekhnik berkomunikasi non verbal (bahasa isyarat) Rasional: bahasa isyarat dapat membantu untuk menyampaikan isi pesan yang dimaksud e) Konsultasikan dengan/ rujuk kepada ahli terapi wicara. koordinasi. 1) Tujuan. dan kekuatan. c) Pertahankan keadaan tirah baring. kesadaran penuh. terjadi kesapahaman bahasa antara klien.. tidak ada perubahan perubahan persepsi. dapat melakukan aktivitas secara minimum 2) Kriteria hasil mempertahankan posisi yang optimal. 2) Kriteria hasil. c) Mulailah melakukan latihan rentang gerak aktif dan pasif pada semua ekstremitas Rasional: meminimalkan atrofi otot. a) Pantau/catat status neurologis secara teratur dengan skala koma glascow Rasional: Mengkaji adanya kecenderungan pada tingkat kesadaran. d) Letakkan kepala dengan posisi agak ditinggikkan dan dalam posisi anatomis (netral). 1) Tujuan. d. b.Rencana tindakan keperawatan yang disusun pada klien dengan Stroke ( Doenges dkk. 1) Tujuan. Rasional: dapat berespons dengan baik jika daerah yang sakit tidak menjadi lebih terganggu. Rasional: program khusus dapat dikembangkan untuk menemukan kebutuhan yang berarti/ menjaga kekurangan tersebut dalam keseimbangan. miring) Rasional: menurunkan resiko terjadinya trauma/ iskemia jaringan. 3) Intervensi. Diagnosa keperawatan kedua: kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan. 1) Tujuan. Diagnosa keperawatan ketiga: kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan kerusakan neuromuskuler. Diagnosa keperawatan pertama: perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan oedema serebral. membantu mencegah kontraktur. Rasional: menurunkan tekanan arteri dengan meningkatkan drainase dan meningkatkan sirkulasi/ perfusi serebral. meningkatkan kekuatan dan fungsi bagian tubuh yang terkena. tidak gelisah 2) Kriteria hasil tingkat kesadaran membaik. b) Pantau tanda-tanda vital terutama tekanan darah. 3) Intervensi. 5 . e) Berikan obat sesuai indikasi: contohnya antikoagulan (heparin) Rasional: meningkatkan/ memperbaiki aliran darah serebral dan selanjutnya dapat mencegah pembekuan. Klien dapat mengemukakan bahasa isyarat dengan tepat. Rasional: aktivitas/ stimulasi yang kontinu dapat meningkatkan Tekanan Intra Kranial (TIK). c. 1999) adalah sebagai berikut : a. tanda-tanda vital stabil tidak ada tanda-tanda peningkatan tekanan intrakranial.

tajam/ tumpul. Rasional: Jika klien tidak mampu perawatan diri perawat dan keluarga membantu dalam perawatan diri b) Bantu klien dalam personal hygiene. psikososial. atau sensasi yang lain) c) Berikan stimulasi terhadap rasa sentuhan seperti berikan pasien suatu benda untuk menyentuh dan meraba. 6 . Rasional: penggunaan stimulasi penglihatan dan sentuhan membantu dalam mengintergrasikan kembali sisi yang sakit. rasa persendian. kehilangan kontrol/ koordinasi otot 1) Tujuan. Rasional: membangun kembali rasa kemandirian dan menerima kebanggan diri dan meningkatkan proses rehabilitasi. e) Bicara dengan tenang dan perlahan dengan menggunakan kalimat yang pendek. b) Bantu dan dorong kebiasaan berpakaian dan berdandan yang baik. Rasional: Klien terlihat bersih dan rapi dan memberi rasa nyaman pada klien c) Rapikan klien jika klien terlihat berantakan dan ganti pakaian klien setiap hari Rasional: Memberi kesan yang indah dan klien tetap terlihat rapi d) Libatkan keluarga dalam melakukan personal hygiene Rasional: ukungan keluarga sangat dibutuhkan dalam program peningkatan aktivitas klien e) Konsultasikan dengan ahli fisioterapi/ ahli terapi okupasi Rasional: memberikan bantuan yang mantap untuk mengembangkan rencana terapi dan f. 3) Intervensi. kebutuhan perawatan diri klien terpenuhi 2) Kriteria hasil klien bersih dan klien dapat melakukan kegiatan personal hygiene secara minimal 3) Intervensi. mengungkapkan penerimaan pada diri sendiri dalam situasi. perseptual kognitif. penglihatan. a) Kaji kesadaran sensorik seperti membedakan panas/ dingin. b) Catat terhadap tidak adanya perhatian pada bagian tubuh Rasional: adanya agnosia (kehilangan pemahaman terhadap pendengaran. 1) Tujuan. Diagnosa keperawatan kelima: kurang perawatan diri berhubungan dengan kerusakan neuromuskuler. a) Kaji luasnya gangguan persepsi dan hubungkan dengan derajat ketidakmampuannya. penurunan kekuatan dan ketahanan. 3) Intervensi. Rasional: membantu melatih kembali jaras sensorik untuk mengintegrasikan persepsi dan interprestasi stimulasi.2) Kriteria hasil mempertahankan tingkat kesadarann dan fungsi perseptual. mengakui perubahan dalam kemampuan. Diagnosa keperawatan keenam: gangguan harga diri berhubungan dengan perubahan biofisik. e. d) Anjurkan pasien untuk mengamati kakinya bila perlu dan menyadari posisi bagian tubuh tertentu. d) Dorong orang terdekat agar member kesempatan pada melakukan sebanyak mungkin untuk dirinya sendiri. Rasional: membantu peningkatan rasa harga diri dan kontrol atas salah satu bagian kehidupan. a) Kaji kemampuan klien dan keluarga dalam perawatan diri. Rasional: pasien mungkin mengalami keterbatasan dalam rentang perhatian atau masalah pemahaman. Rasional: mengisyaratkan kemampuan adaptasi untuk mengubah dan memahami tentang peran diri sendiri dalam kehidupan selanjutnya. c) Berikan dukungan terhadap perilaku/ usaha seperti peningkatan minat/ partisipasi dalam kegiatan rehabilitasi. Rasional: dapat memudahkan adaptasi terhadap perubahan peran yang perlu untuk perasaan/ merasa menjadi orang yang produktif. Rasional: penentuan faktor-faktor secara individu membantu dalam mengembankan perencanaan asuhan/ pilihan intervensi. e) Rujuk pada evaluasi neuropsikologis dan/ atau konseling sesuai kebutuhan. tidak terjadi gangguan harga diri 2) Kriteria hasil mau berkomunikasi dengan orang terdekat tentang situasi dan perubahan yang terjadi. Rasional: penurunan kesadaran terhadap sensorik dan kerusakan perasaan kinetic berpengaruh buruk terhadap keseimbangan.

Rasional: memberi kesempatan kepada orang tua dalam perawatan anaknya d) Beri feed back/ umpan balik terhadap pertanyaan yang diajukan oleh keluarga atau klien. 2005). memberikan asuhan perawatan untuk tujuan yang berpusat pada klien (Potter & Perry. Pelaksanaan keperawatan merupakan tahapan pemberian tindakan keperawatan untuk mengatasi permasalahan penderita secara terarah dan komprehensif. dan menjelaskan tentang penyakit. 2) Kriteria hasil mendemonstrasikan metode makan tepat untuk situasi individual dengan aspirasi tercegah. 1) Tujuan.hal yang belum jelas. Rasional: menguatkan otot fasiel dan otot menelan dan menurunkan resiko terjadinya aspirasi. membantu klien dalam personal hygiene. Diagnosa keperawatan ketujuh: kurang pengetahuan tentang kondisi dan pengobatan berhubungan dengan Keterbatasan kognitif. Rasional: meningkatkan pelepasan endorphin dalam otak yang meningkatkan perasaan senang dan meningkatkan nafsu makan. mempertahankan berat badan yang diinginkan. Pelaksanaan Tindakan keperawatan (implementasi) adalah kategori dari perilaku keperawatan dimana tindakan yang diperlukan untuk mencapai tujuan dan hasil yang diperkirakan dari asuhan keperawatan dilakukan dan diselesaikan. Evaluasi ini bersifat sumatif. Diagnosa keperawatan ketujuh: resiko tinggi kerusakan menelan berhubungan dengan kerusakan neuromuskuler/ perseptual. 4. Implementasi mencakup melakukan. Rasional: memberikan cairan pengganti dan juga makanan jika pasien tidak mampu untuk memasukkan segala sesuatu melalui mulut. e) Berikan cairan melalui intra vena dan/ atau makanan melalui selang. 3) Intervensi. Rasional: untuk mendorong kepatuhan terhadap program teraupetik dan meningkatkan pengetahuan keluarga klien c) Beri kesempatan kepada klien dan keluarga untuk menanyakan hal. berdasarkan rencana tindakan yang telah ditetapkan sebelumnya. c) Anjurkan pasien menggunakan sedotan untuk meminum cairan. faktor penyebab. atau memerlukan perbaikan (Doenges dkk. membantu. serta perawatan. klien mengerti dan paham tentang penyakitnya 2) Kriteria hasil berpartisipasi dalam proses belajar 3) Intervensi. Rasional: mengetahui tingkat pengetahuan dan pemahaman klien atau keluarga e) Sarankan pasien menurunkan/ membatasi stimulasi lingkungan terutama selama kegiatan berfikir Rasional: stimulasi yang beragam dapat memperbesar gangguan proses berfikir.g. d) Anjurkan untuk berpartisipasi dalam program latihan/ kegiatan. Pelaksanaan keperawatan pada Stroke dikembangkan untuk memantau tanda-tanda vital. meminta klien untuk mengikuti perintah sederhana. a) Tinjau ulang patologi/ kemampuan menelan pasien secara individual. melakukan latihan rentang pergerakan sendi aktif dan pasif. yaitu 7 . Evaluasi asuhan keperawatan sebagai tahap akhir dari proses keperawatan yang bertujuan untuk menilai hasil akhir dan seluruh tindakan keperawatan yang telah dilakukan. atau mengarahkan kinerja aktivitas kehidupan sehari-hari. kesalahan interprestasi informasi. b) Letakkan pasien pada posisi duduk/ tegak selama dan setelah makan Rasional: menggunakan gravitasi untuk memudahkan proses menelan dan menurunkan resiko terjadinya aspirasi. Rasional: intervensi nutrisi/ pilihan rute makan ditentukan oleh faktor-faktor ini. 1999). kerusakan dalam menelan tidak terjadi. dilanjutkan. a) Kaji tingkat pengetahuan keluarga klien Rasional: untuk mengetahui tingkat pengetahuan klien b) Berikan informasi terhadap pencegahan. h. melal i u mana status pernyataan diagnostik pasien secara individual dinilai untuk diselesaikan. Evaluasi Evaluasi adalah respons pasien terhadap terapi dan kemajuan mengarah pencapaian hasil yang diharapkan. memberikan stimulus terhadap sentuhan. perawatan dan pengobatan stroke. 5. kurang mengingat 1) Tujuan. Aktivitas ini berfungsi sebagai umpan balik dan bagian kontrol proses keperawatan.

Kriteria hasil dari tindakan keperawatan yang di harapkan pada pasien stroke adalah mempertahankan tingkat kesadaran dan tanda-tanda vital stabil. Teknik ini dapat digunakan untuk mengaplikasikan pendekatan pemecahan masalah. Catatan ini cocok untuk pasien rawat inap. 3) Format fokus/DAR Semua masalah pasien diidentifikasi dalam catatan keperawatan dan terlihat pada rencana keperawatan. 2) Kardex Teknik dokumentasi ini menggunakan serangkaian kartu dan membuat data penting tentang klien dengan menggunakan ringkasan problem dan terapi klien yang digunakan pada pasien rawat jalan. Format Dokumentasi Aziz Alimul (2001) mengemukakan ada lima bentuk format yang lazim digunakan: 1) Format naratif Format yang dipakai untuk mencatat perkembangan pasien dari hari ke hari dalam bentuk narasi. 3) POR (Problem Oriented Record) POR merupakan teknik efektif untuk mendokumentasikan system pelayanan keperawatan yang berorientasi pada masalah klien. c) A = Pengkajian (Assesment) Analisis data subjektif dan objektif dalam menentukan masalah pasien. kekuatan otot bertambah dan dapat beraktivitas secara minimal. 2) Format Soapier Format ini dapat digunakan pada catatan medic yang berorientasi pada masalah (problem oriented medical record) yang mencerminkan masalah yang di identifikasi oleh semua anggota tim perawat. Format soapier terdiri dari: a) S = Data Subjektif Masalah yang dikemukakan dan dikeluhkan atau yang dirasakan sendiri oleh pasien. mempertahankan fungsi perseptual. dapat berkomunikasi sesuai dengan kondisinya. klien dapat mengungkapakan penerimaaan atas kondisinya. observasi. Dokumentasi keperawatan juga mendeskripsikan tentang status dan kebutuhan klien yang komprehensif. Dokumentasi Keperawatan Dokumentasi keperawatan merupakan aspek penting dari praktik keperawatan yaitu sebagai segala sesuatu yang tertulis atau tercetak yang dapat diandalkan sebagai catatan tentang bukti bagi individu yang berwenang. Ada tiga teknik dokumentasi yang sering digunakan: 1) SOR (Source Oriented Record) Teknik dokumentasi yang dibuat oleh setiap anggota tim kesehatan.evaluasi yang dilakukan sekaligus pada akhir dari semua tindakan keperawatan yang telah dilakukan dan telah disebut juga evaluasi pencapaian jangka panjang. b. e) I = Intervensi Tindakan yang dilakukan oleh perawat. dan klien dapat memahami tentang kondisi dan cara pengobatannya. Data info dapat diperoleh melalui wawancara. 2005). Format dukumentasi keperawatan: a. b) O = Data Objektif Tanda-tanda klinik dan fakta yang berhubungan dengan diagnose keperawatan meliputi data fisiologis dan informasi dari pemeriksaan. f) E = Evaluasi Merupakan analisis respon pasien terhadap intervensi yang diberikan. Kolom focus dapat berisi : masalah pasien (data). 6. juga layanan yang diberikan untuk perawatan klien (Potter & Perry. d) P = Perencanaan Pengembangan rencana segera atau untuk yang akan dating dari intervensi tindakan untuk mencapai status kesehatan optimal. dapat melakukan aktivitas perawatan diri secara mandiri. tindakan (action) dan respon (R) 8 . Teknik Dokumentasi Teknik dokumentasi keperawatan merupakan cara menggunakan dokumentasi keperawatan dalam penerapan proses keperawatan. pemeriksaan fisik dan pemeriksaan diagnostic laboratorium. mengarahkan ide pemikiran anggota tim mengenai problem klien secara jelas.Dalam melaksanakan tindakan mereka tidak tergantung dengan tim lainnya. g) R = Revisi Data pasien yang mengalami perubahan berdasarkan adanya respon pasien terha dap tindakan keperawatan merupakan acuan perawat dalam melakukan revisi atau modifikasi rencana asuhan kepeawatan.

Stroke bisa terjadi jika tekanan darah rendahnya sangat berat dan menahun. Kapita Selekta Kedokteran edisi ketiga jilid 2. (2007). 2008). Emboli lemak jarng menyebabkan stroke. Hal ini terjadi jika seseorang mengalami kehilangan darah yang banyak karena cedera atau pembedahan. Nanda. Prima medika. Harnawatiaj. M. Stroke bisa berupa iskemik maupun perdarahan (hemoragik). S. Jakarta: EGC\ Price. 9 . Keadaan ini sangat serius karena setiap arte karotis dalam keadaan normal memberikan darah ke ri sebagian besar otak. Geissler. perubahan rencana keperawatan. adanya abnormalitas atau kejadian yang tidak diharapkan (Harnawatiaj.4) Format DAE Sistem dokumentasi dengan konstruksi data tindakan dan evaluasi dimana setiap diagnose keperawatan diidentifikasi dalam catatan perawatan. Potter & Perry.J & Moyet. Obat-obatan (misalnya kokain dan amfetamin) juga bisa mempersempit pembuluh darah di otak dan menyebabkan stroke. 5) Catatan perkembangan ringkas Dalam menuliskan catatan perkembangan diperlukan beberapa hal yang perlu diperhatikan antara lain adanya perubahan kondisi pasien. Patofisiologi : Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit Edisi 6 vol 2. M. Jakarta: EGC Smeltzer. Mansjoer. Jakarta: EGC. Doenges. Format Dokumentasi Keperawatan (http://harnawatiaj. Stroke juga bisa terjadi bila suatu peradangan atau infeksi menyebabkan menyempitnya pembuluh darah yang menuju ke otak. Pada stroke hemoragik. S. Proses dan Praktik Edisi 4 vol 1.F.Suprohaita.com//) di akses 16 Juli 2010. kesediaan pasien untuk belajar. (2006). Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Edisi 8 vol 3.A & Wilson. berkembangnya masalah baru.M. penyumbatan bisa terjadi di sepanjang jalur arteri yang menuju ke otak. (2006).& Setiowulan. serangan jantung atau irama jantung yang abnormal. (1999). Misalnya suatu ateroma (endapan lemak) bisa terbentuk di dalam arteri karotis sehingga menyebabkan berkurangnya aliran darah. Panduan Diagnosa Keperawatan.wordpress. Rencana Asuhan Keperawatan : Pedoman untuk Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien edisi 3.C & Bare. B. Jakarta: Media Aesculapius. respon pasien terhadap tindakan. yang paling sering terjadi pada penderita yang baru menjalani pembedahan jantung dan penderita kelainan katup jantung atau gangguan irama jantung (terutama fibrilasi atrium). Arteri karotis dan arteri vertebralis beserta percabangannya bisa juga tersumbat karena adanya bekuan darah yang berasal dari tempat lain.C. aliran darah ke otak terhenti karena aterosklerosis atau bekuan darah yang telah menyumbat suatu pembuluh darah. Endapan lemak juga bisa terlepas dari dinding arteri dan mengalir di dalam darah. Penyebab Pada stroke iskemik. misalnya dari jantung atau satu katupnya. A. Wardhani WI. Jakarta: EGC ASKEP STROKE Definisi Stroke (Penyakit Serebrovaskuler) adalah kematian jaringan otak (infark serebral) yang terjadi karena berkurangnya aliran darah dan oksigen ke otak. Moorhouse. kesediaan pasien terhadap tindakan. pemecahan masalah lama. Jakarta: EGC.. L.E. Stroke semacam ini disebut emboli serebral. (2000). (2002). (2005-2006). (2008). A. pembuluh darah pecah sehingga menghambat aliran darah yang normal dan darah merembes ke dalam suatu daerah di otak dan merusaknya. L. yang biasanya menyebabkan seseorang pingsan. kemudian menyumbat arteri yang lebih kecil. terkait pada rencana keprawatan atau setiap daftar masalah dari setiap catatan perawat dengan suau diagnosa keperawatan. DAFTAR PUSTAKA Carpenito. Fundamental Keperawatan : Konsep.G. Buku Saku Diagnosa Keperawatan edisi 10. Emboli lemak terbentuk jika lemak dari sumsum tulang yan gpecah dilepaskan ke dalam aliran darah dan akhirnya bergabung di dalam sebuah arteri. Penurunan tekanan darah yang tiba-tiba bisa menyebabkan berkurangnya aliran darah ke otak. Pada stroke iskemik..

biasanya diberikan manitol atau kortikosteroid. Perkembangan penyakit bisasanya (tetapi tidak selalu) diselingi dengan periode stabil. Gejala yang terjadi tergantung kepada daerah otak yang terkena: ‡ Hilangnya rasa atau adanya sensasi abnormal pada lengan atau tungkai atau salah satu sisi tubuh ‡ Kelemahan atau kelumpuhan lengan atau tungkai atau salah satu sisi tubuh ‡ Hilangnya sebagian penglihatan atau pendengaran ‡ Penglihatan ganda ‡ Pusing ‡ Bicara tidak jelas (rero) ‡ Sulit memikirkan atau mengucapkan kata-kata yang tepat ‡ Tidak mampu mengenali bagian dari tubuh ‡ Pergerakan yang tidak biasa ‡ Hilangnya pengendalian terhadap kandung kemih ‡ Ketidakseimbangan dan terjatuh ‡ Pingsan. lebih luas. Dignosa Diagnosis biasanya ditegakkan berdasarkan perjalanan penyakit dan hasil pemeriksaan fisik. Hal ini berbahaya karena ruang dalam tengkorak sangat terbatas. Kedua pemeriksaan tersebut juga bisa membantu menentukan penyebab dari stroke. Penelitian terakhir menunjukkan bahwa kelumpuhan dan gejala lainnya bisa dicegah atau dipulihkan jika obat tertentu yang berfungsi menghancurkan bekuan darah (misalnya streptokinase atau plasminogen jaringan) diberikan dalam waktu 3 jam setelah timbulnya stroke. Karena itu biasanya tidak dilakukan pembedahan. Selain itu. Stroke bisa menyebabkan edema atau pembengkakan otak. sangat cepat dan menyebabkan kerusakan otak dalam beberapa menit (completed stroke). Setelah serangan stroke. tetapi obat ini tidak diberikan jika telah terjadi completed stroke. Tetapi pengangkatan sumbatan setelah stroke ringan atau transient ischemic attack. stroke bisa menyebabkan depresi atau ketidakmampuan untuk mengendalikan emosi. yang bisa diatasi dengan obat-obatan atau terapi psikis. Segera dilakukan pemeriksaan untuk menentukan bahwa penyebabnya adalah bekuan darah dan bukan perdarahan. Antikoagulan juga biasanya tidak diberikan kepada penderita tekanan darah tinggi dan tidak pernah diberikan kepda penderita dengan perdarahan otak karena akan menambah resiko terjadinya perdarahan ke dalam otak. Kelainan yang menyertai stroke (misalnya gagal jantung. Pada completed stroke. apakah perdarahan atau tumor otak. irama jantung yang tidak teratur. Tekanan yang timbul bisa lebih jauh merusak jaringan otak dan memperburuk kelainan neurologis. biasanya terjadi perubahan suasana hati (terutama depresi). Pengobatan Biasanya diberikan odsigen dan dipasang infus untuk memasukkan cairan dan zat makanan. Untuk mengurangi pembengkakan dan tekanan di dalam otak pada penderita stroke akut. REHABILITASI Rehabilitasi intensif bisa membantu penderita untuk belajar mengatasi kelumpuhan/kecacatan karena 10 . Kelainan neurologis yang terjadi lebih berat. Diberikan perhatian khusus kepada fungsi kandung kemih. Penderita stroke yang sangat berat mungkin memerlukan respirator untuk mempertahankan pernafasan yang adekuat. dimana perluasan jaringan yang mati berhenti sementara atau tejadi beberapa perbaikan. Untuk memperkuat diagnosis biasanya dilakukan pemeriksaan CT scan atau MRI. yang tidak bisa diatasi dengan obat penghancur bekuan darah. Kadang dilakukan angiografi. bisa mengurangi resiko terjadinya stroke di masa yang akan datang.Gejala Sebagian besar kasus terjadi secara mendadak. berhubungan dengan koma atau stupor dan sifatnya menetap. Pada stroke in evolution diberikan antikoagulan (misalnya heparin). Pemeriksaan fisik membantu menentukan lokasi kerusakan otak. meskipun strokenya sendiri tidak bertambah luas. saluran pencernaan dan kulit (untuk mencegah timbulnya luka di kulit karena penekanan). Stroke bisa menjadi bertambah buruk dalam beberapa jam sampai 1-2 hari akibat bertambah luasnya jaringan otak yang mati (stroke in evolution). tekanan darah tinggi dan infeksi paru-paru) harus diobati. beberapa jaringan otak telah mati memperbaiki aliran darah ke daerh tersebut tidak akan dapat mengembalikan fungsinya.

Mereka bisa berfikir dengan jernih dan berjalan dengan baik. sehingga untuk sementara waktu menyumbat aliran darah ke otak dan menyebabkan terjadinya TIA. denyut nadi dan pernafasan penderita stabil. Sekitar 20% penderita meninggal di rumah sakit. meskipun beberapa mengalami perbaikan. Rehabilitasi segera dimulai setelah tekanan darah. Serangan Iskemik Sesaat Definisi Serangan Iskemik Sesaat (Transient Ischemic Attacks. Penyebab Serpihan kecil dari endapan lemak dan kalsium pada dinding pembuluh darah (ateroma) bisa lepas. penglihatan ganda dan kelemahan menyeluruh. TIA) adalah gangguan fungsi otak yang merupakan akibat dari berkurangnya aliran darah ke otak untuk sementara waktu. Gejalanya tergantung kepada bagian otak mana yang mengalami kekuranan darah: ‡ Jika mengenai arteri yang berasal dari arteri karotis. Sekitar 50% penderita yang mengalami kelumpuhan separuh badan dan gejala berat lainnya. mencegah kontraksi otot dan luka karena penekanan (akibat berbaring terlalu lama) dan latihan berjalan serta berbicara. jarang sampai lebih dari 1-2 jam. bisa kembali memenuhi kebutuhan dasarnya sendiri. meskipun penggunaan lengan atau tungkai yang terkena agak terbatas. Bagian otak lainnya kadang bisa menggantikan fungsi yang sebelumnya dijalankan oleh bagian otak yang mengalami kerusakan. Kelainan neurologis yang menetap setelah 6 bulan cenderung akan terus menetap. biasanya terjadi pusing. Resiko terjadinya TIA meningkat pada: ‡ tekanan darah tinggi ‡ aterosklerosis ‡ penyakit jantung (terutama pada kelainan katup atau irama jantung) ‡ diabetes ‡ kelebihan sel darah merah (polisitemia). mengikuti aliran darah dan menyumbat pembuluh darah kecil yang menuju ke otak. maka yang paling sering ditemukan adalah kebutaan pada salah satu mata atau kelainan rasa dan kelemahan ‡ Jika mengenai arteri yang berasal dari arteri vertebralis. PROGNOSIS Banyak penderita yang mengalami kesembuhan dan kembali menjalankan fungsi normalnya. Kadang-kadang TIA terjadi pada anak-anak atau dewasa muda yang memiliki penyakit jantung atau kelainan darah.kelainan fungsi sebagian jaringan otak. Yang berbahaya adalah stroke yang disertai dengan penurunan kesadaran dan gangguan pernafasan atau gangguan fungsi jantung. Penderita lainnya mengalami kelumpuhan fisik dan menatal dan tidak mampu bergerak. TIA lebih banyak terjadi pada usia setengah baya dan resikonya meningkat sejalan dengan bertambahnya umur. Dilakukan latihan untuk mempertahankan kekuatan otot. Gejala TIA terjadi secara tiba-tiba dan biasanya berlangsung selama 2-30 menit. berbicara atau makan secara normal. Gejala lainnya yang biasa ditemukan adalah: Hilangnya rasa atau kelainan sensasi pada lengan atau tungkai atau salah satu sisi tubuhi Kelemahan atau kelumpuhan pada lengan atau tungkai atau salah satu sisi tubuhi Hilangnya sebagian penglihatan atau pendengarani Penglihatan gandai Pusingi Bicara tidak jelasi Sulit memikirkan atau mengucapkan kata-kata yang tepati Tidak mampu mengenali bagian tubuhi Gerakan yang tidak biasai Hilangnya pengendalian terhadap kandung kemihi Ketidakseimbangan dan terjatuhi 11 .

bisa diganti dengan tiklopidin. Pembedahan ini memiliki resiko terjadinya stroke sebesar 2%. Jika diperlukan obat yang lebih kuat. Kadang diberikan dipiridamol. Karena tidak terjadi kerusakan otak. Angiografi serebral dilakukan untuk menentukan ukuran dan lokasi sumbatan. manggis Pasar Batuah Banjarmasin. Kelurahan Kuripan. Untuk yang alergi terhadap aspirin. karena resiko pembedahan tampaknya lebih besar. yang merupakan penyebab utama dari stroke. ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. penderita bisa mengalami beberapa kali serangan dalam 1 hari atau hanya 2-3 kali dalam beberapa tahun. kadar kolesterol tinggi. Aliran darah yang tidak biasa menyebabkan suara (bruit) yang terdengar melalui stetoskop. IDENTITAS PASIEN Nama : Tn. SM Umur : 70 tahun Jenis kelamin : Laki ± laki Suku bangsa : Jawa/Indonesia Pendidikan : SD Pekerjaan : Tukang Kayu ( Buruh ) Status perkawinan : Kawin Alamat : Jln. Pada pembedahan enarterektomi. DATA DEMOGRAFI A. endapan lemak (ateroma) di dalam arteri dibuang.i Gejala-gejala yang sama akan ditemukan pada stroke. Pada sumbatan kecil yang tidak menimbulkan gejala sebaiknya tidak dilakukan pembedahan. maka diagnosis tidak dapat ditegakkan dengan bantuan CT scan maupun MRI. Faktor resiko utama untuk stroke adalah tekanan darah tinggi. Kecamatan Banjar Timur. Digunakan beberapa teknik untuk menilai kemungkinan adanya penyumbatan pada salah satu atau kedua arteri karotis. sedangkan untuk menilai arteri vertebralis dilakukan pemeriksaan ultrasonik dan teknik Doppler. Dilakukan skening ultrasonik dan teknik Doppler secara bersamaan untuk mengetahui ukuran sumbatan dan jumlah darah yang bisa mengalir di sekitarnya. IDENTITAS PENANGUNG JAWAB 12 . Diagnosa Diagnosis ditegakkan berdasarkan gejala-gejalanya. merokok dan diabetes. Sekitar sepertiga kasus TIA berakhir menjadi stroke dan secara kasar separuh dari stroke ini terjadi dalam waktu 1 tahun setelah TIA. Luasnya penyumbatan pada arteri karotis membantu dalam menentukan pengobatan. Obat-obatan diberikan untuk mengurangi kecenderungan pembentukan bekuan darah. Untuk menilai arteri karotis biasanya dilakukan pemeriksaan MRI atau angiografi. karena itu langkah pertama adalah memperbaiki faktor-faktor resiko tersebut.Pingsan. tetapi obat ini hanya efektif untuk sebagian kecil penderita. Sumbatan yang kecil diangkat hanya jika telah menyebabkan TIA yang lebih lanjut atau stroke. tetapi pada TIA gejala ini bersifat sementara dan reversibel. Sumbatan di dalam arteri vertebral tidak dapat diangkat karena pembedahannya lebih sulit bila dibandingkan dengan pembedahan pada arteri karotis. Pengobatan Tujuan pengobatan adalah untuk mencegah stroke. maka perlu dilakukan pembedahan untuk mencegah stroke. Jika lebih dari 70% pembuluh darah yang tersumbat dan penderita memiliki gejala yang menyerupai stroke selama 6 bulan terakhir. Tetapi TIA cenderung kambuh. Salah satu obat yang paling efektif adalah aspirin. J DENGAN STROKE NON HAEMMORHAGIC DI RUANG PERAWATAN SERUNI (RUANG SYARAF) RSUD ULIN BANJARMASIN I. bisa diberikan antikoagulan (misalnya heparin atau warfarin). Tanggal wawancara : 13 Juni 2002 Tanggal MRS : 13 Juni 2002 Nomor RMK : 45 86 37 Diagnosa Medis : Stroke Non Haemmorhagic B.

Rambut dan kulit Kepala Keadaan rambut kering dan tebal. kaki kiri dan lengan kiri terasa lemah kemudian klien di konsulkan ke ruang syaraf dan akhirnya di rawat di ruang syaraf. Pasien tidak menggunakan gigi palsu (protesa). di wc klien tidak dapat berdiri. 3. 6. 5. Pemeriksaan tanda vital Tinggi Badan : 158 cm. e. telur dan sayur. tidak ada disfagia. kembali kurang dari 2 detik. Pemeriksaan Fisik: a.00 di bawa ke RS Ulin dan di rawat di ruang PDP pad hari kamis pada saat hendak kembali ke tempat tidur. Tidak ditemukan adanya edema. Kebiasaan : Kebiasaan yang dapat mempengaruhi kesehatan seperti merokok tidak pernah dilakukan pasien. ikan asin. Abdomen 13 . Saat Sakit Selama dirawat di RS. tempe. II. Riwayat Penyakit Sekarang (sesuai PQRST): Sejak selasa sore sehabis kerja ( jam 15. Mulut Keadaan kebersihan (hygiene) mulut bersih. Riwayat penyembuhan/kulit tidak ada masalah (normal). Keadaan gigi partial atau sudah banyak yang tanggal. POLA NUTRISI-MATABOLIK 1.Nicholin 3 x 100 mgMertigo 3 x 1 4. b. d. Kulit Warna kulit normal. Makanan pantangan : daging. Jenis minuman yang diminum: air teh dan air putih. Gigi sudah banyak yang tanggal. Nafsu makan normal. turgor baik. Kudapan/makanan untuk sore hari : kue. Penggunaan Obat Sekarang: Infus RL 20 tetes/menit. 7. dengan diet BBDM. mucosa tampak kering. Jenis minuman air putih. Riwayat pemakaian alkohol tidak pernah. Fluktuasi BB 6 bulan terakhir: tetap. tahu. tidak pucat. kemudian jam 18. Masukan Nutrisi Sebelum Sakit: Frekuensi makan 3 x sehari. Sebagian besar rambut sudah mulai beruban. lesi maupun memar.30 ) sehabis nonton TV tiba ± tiba klien bicaranya menjadi pelo. Berat Badan : 47 kg. Keadaan lidah. 3. Pasien tidak memakai gigi palsu. Riwayat Penyakit Keluarga: Didalam keluarga pasien terdapat anggota keluarga menderita hypertensi yaitu isteri pasien.Klien menggunakan KS. keturunan dan penyakit lainnya. Keadaan gusi normal. Riwayat Penyakit Dahulu Klien tidak pernah masuk RS dan klien tidak mempunyai riwayat penyakit menular. Keluhan Utama: Bicara pelo dan tidak bisa menggerakkan anggota badan sebelah kiri. frekuensi makan pasien 3 x sehari. lauk pauk berupa ikan. Pasien tidak mempunyai riwayat penyakit pada masa anak-anak. dengan jenis makanan: nasi biasa. 2. cyanosis maupun ikterik tidak ditemukan. Pasien tidak pernah menjalani prosedur tindakan bedah. 2. Suhu 36oC. PERSEPSI KESEHATAN DAN PENANGANAN KESEHATAN 1. POLA FUNGSIONAL A. Luka tirah baring (dekubitus) tidak ditemukan. Riwayat Sosial Hubungan dengan keluarga dan tetangga di sekitar rumah baik ditandai dengan banyaknya amgota keluarga yang menuggui pasien serta tetangga yang datang membesuk. tonsil dalam keadaan normal dan pasien dapat berbicara walaupun pelo. Upaya pencegahan yang dilakukan terhadap penyakit: pasien berobat ke mantri atau puskesmas. c. B.

Urea nitrogen : 13 mg/dl. Cholesterol : 150 mg/dl. 68 mm/jam II.7 mg/dl. a. Leukosit : 11.Kejernihan : jernih . b. SGPT : 31mg/dl. 2 = Dibantu oleh orang lain.Warna : kuning jernih . POLA ELIMINASI 1.Hepar tidak teraba. selama dirawat frekuensi BAB 1 x sehari. 1 = Alat Bantu.200/mm3.0 mg/dl CT SCAN : Terjadi trombosis pad ventrikel dektra yang bersifat akut.Urine Frekuensi BAK 3-4 x/hari. Seg : 80. Creatinin : 0.Eritrocyt : 1-2 /lbp . klien 3. Ginjal Ginjal tidak teraba. 14 . SGOT : 27 mg/dl. Laboratorium Urinalisa : . Kimia darah : Gula darah puasa: 92 mg/dl. Mono : 0. Tidak ditemukan/teraba adanya distensi. masalah tidak ada. Limfo : 19. hitung jenis : Bas : 0. Masalah tidak ditemukan. Frekuensi bising usus : 10 x/menit (normal: 8-12 x/menit). 4. POLA AKTIVITAS ± LATIHAN Kemampuan perawatan diri: 0 = Mandiri.Urobilin : Normal . b. Eos : 0. AKTIVITAS 0 1 2 3 4 tidak menggunakan alat bantu. ginjal tidak teraba. 4 = Tergantung secara total. Abdomen Struktur simetris. LED : 40 mm/jam I.Epithel : + D. Tryseligerida : 86 mg/dl Urea : 29 mg/dl. limpa tidak teraba. nyeri ketuk tidak ada.Leokosit : 0-2 /lbp . C. Asam urat : 4. Blast Tidak teraba adanya distensi. f. Feses Kebiasaan defekasi : 1 kali sehari. 2.9 gr%. Rektum Tidak ditemukan adanya lesi. Pemeriksaan Fisik a. Temuan laboratorium Darah : Hb : 11. 3 = Dibantu oleh orang lain dan alat.

Tes Raba Halus : + ( menurun ) .Genggaman tangan: miotonia pada bagian kiri. 2.Tes temperatur : + ( menurun ) .Tes refleks: §RF = BHR 0 §TFR 0 §APR 0 §KPR 0 --BHR . 5 Normal Tabel Skala Kekuatan Otot Ektremitas: . Pernafasan/Sirkulasi: Tekanan darah : 120/80 mmHg.˜Mandi ˜ Berpakaian/Berhias ˜Toileting ˜Mobilitas di TT ˜ Berpindah ˜ Ambulasi Naik tangga Berbelanja Memasak ˜Pemeliharaan kesehatan Penggunaan alat bantu : ada.Tes nyeri : + ( menurun ) . Kaku kuduk : (-). Respirasi : 22 x/menit.Tes Periposeptif : + ( menurun ) .¬Hipotonik pada ekstrmitas sinitra Kekuatan otot : SKALA KETERANGAN 0 Paralisis Total. Tanda Brudzinski: (-). ronchi kering maupun ronkhi basah. terdapat hemiparetik pada ekstremitas sinistra.Pemeriksaan sistem sensorik : . b. Nadi : 80 x/menit. 4 Gerakan terjadi seperti menahan. yaitu pispot. œTonus otot N œN lesi LMN. Tidak ditemukan adanya kelainan berupa Wheezing. 15 . 1. Muskuloskeletal: Rentang gerak pasien terbatas. 1 Masih ada kontraksi.Tes Fungsi Persyarafan: 1. Kualitas pernafasan normal (reguler). tidak terdapat batuk. Gravitasi dan tahanan ringan.. 3. 2 Gerakan mungkin bila gravitasi dihilangkan.Pemeriksaan fungsi motorik: M51 51 .--. 3 Gerakan dapat melawan gravitasi. bunyi nafas normal (vesikuler). . Pemeriksaan Fisik: a. Tanda kernig : (-).Tes fibrasi : + ( menurun ) .

Kebiasaan tidur dalam sehari ± 7-8 jam. kemampuan menggerakan alis mata baik (normal).00 (± 7 jam). alis mata tebal. 2. . Pasien mampu menerima keadaan dirinya walaupun sedikit ccemas dengan sakitnya.d XII . Kemampuan adaptasi: Pola adaptasi pasien baik. 2. kontraksi masester lemah. lingkaran hitam di sekitar mata tidak ditemukan.Nervus VII (N. 3. benjolan tidak teraba. Pemeriksaan Fisik Kesadaran umum pasien composmentis. Pemeriksaan Nervus I s. POLA SEKSUALITAS 16 .4. pasien adalah orang yang suka humor. . Keadaan Emosional: Keadaan emosional pasien stabil.Nervus IX (N. ditandai dengan pasien dapat menyesuaikan diri dengan lingkungan di RS. Pada kedua hidung. Trigeminus): Sensibilitas wajah baik. tidak ada fasikulasi. POLA PERAN HUBUNGAN Kepedulian keluarga terhadap pasien baik ditandai dengan adanya keluarga yang menunggui pasien selama dirawat RS dan keluarga mau bekerjasama dalam tindakan perawatan. Tidur siang : kadang-kadang (± 1 jam). . Trokhlearis.Nervus XII (N. Akustikus): Pasien dapat mendengarkan bunyi gesekan rambutnya. Dalam berkomunikasi pasien dapat mendengar pertanyaan yang diajukan oleh perawat/dokter. G. 2. POLA TIDUR-ISTIRAHAT 1. dengan GCS: 4. Konsep Diri: baik. . kebersihan mata bersih.Nervus X (N.Nervus I (N. Selain itu pasien sering ditunggui oleh anak -anaknya yang menunggui secara bergantian. Olfactorius): Pasien dapat membedakan bau alkohol dan minyak angin.Nervus II (N. tidak ditemukan edema. Okulomotorius. . Status Mental : Kesadaran : compos mentis. 3. H.Nervus V (N. Pasien sering berbagi pengalaman dengan pasien lain di sebelahnya. F. Optikus): Pasien dapat mengenai keluarga. 4. pasien dapat merasakan rabaan. Pada pupil isokor. Masalah utama mengenai perawatan di RS / Penyakit (Finansial/perawatan): Tidak ada masalah dalam hal finansial/perawatan karena biaya perawatan/pengobatan di rumah sakit sepenuhnya dibiayai oleh dengan kartu sehat. reflek rahang ada tapi lmbat terdapat penurunan sudut mulut. tidak ada ptosis. Tidur malam : Pukul: 22. posisi lidah mengarah ke kiri. I. Bicara normal. POLA PERSEPSI/KONSEP DIRI 1. pupil mengecil dan kembali jika terkena cahaya. rabaan. E.6. Reflek terhadap cahaya (+/+) miosis. pasien tampak lemah. pasien dapat berbicara walaupun agak terbata-bata ( pelo )/disatria. . Fasialis): Pasien dapat mebedakan nyeri .Nervus XI (N. Abdusent): Pupil berbentuk isokor. IV. vertigo kadang ± kadang. tak ada pembatasan gerak mata. Pasien merasa segar bila bangun tidur. VI (N. Masalah tidur tidak ada. 4.Nervus III. Pendengaran Pendengaran dalam batas normal.5.00-05. Asesorius): Dapat mengangkat bahu (massa otot trapezius baik). Penglihatan Mata simetris kiri dan kanan.Nervus VIII (N. POLA KOGNITIF-KONSEPTUAL 1. . Konjungtiva tidak anemis. Babinski : (-). reguler. Pasien tidak menggunakan alat bantu penglihatan berupa kaca mata.Vagus): Ovula berada di tengah. Hipoglosus): Tidak ada atrofi. . Glossofaringeus): Ada refleks muntah ketika spatel disentuhkan pada posterior faring. .

. DS: .Klien tampak lemah.Klien mengatakan ia susah bicara.Klien mengatakan lengan dan tungkainya lemah saat di gerakkan. . Gangguan perfusi jaringan serebral. DS: . Kerusakan komonikasi verbal 4.LED 40 mm/jam I.. DO: .Sensasi dan refleks menurun.Aktifitas klien di bantu oleh isterinya. 13-06-2002 2. DO: . K.LED 40 mm/jam I. Kerusakan neuromuscular sekunder terhadap hemiparese Kerusakan mobilitas fisik. .Motorik dan refleks klien menurun dari normal.Posisi lidah agak ke kiri Kerusakan neuromuscular sekunder terhadap kelemahan. DAFTAR MASALAH NO. . .Penurunan dalam rasa dan refleks. .Kekuatan lengan dan tungkai menurun. tidak dapat di gerakkan. . . ANALISA DATA NO. .Kekuatan lengan dan tungkai kiri ( 1 ). DO: . pasien biasanya memecahkan masalahnya tersebut dengan jalan bermusyawarah bersama anggota keluarga yang lain (anak-anaknya). III.Kekuatan lengan dan tungkai menurun. 60 mm/jam II. duduk apalagi berdiri. Koping terhadap masalah : Apabila pasien mempunyai/mengalami masalah. Kerusakan mobilitas fisik b/d Kerusakan neuromuscular sekunder terhadap hemiparese d/d : 17 . . POLA KOPING .Sebagian aktifitas klien di bantu oleh isteri.Klien mengatakan lengan dan tungkai kirinya . Perubahan fungsi cerebral sekunder terhadap perubahan mobilitas.Hasil CT SCAN terdapat trombosis pada hemisfer kanan. J.Pasien mengalami hemiparese sinistra.Kekuatan lengan dan tungkai kiri ( 1 ). 3. DO: .Klien mengatakan kadang ± kadang pusing dan vertigo.Klien mengatakan lengan dan tungkai kirinya tidak dapat di gerakkan. DATA ETIOLOGI MASALAH 1. .Tidak dikaji. 2. . Gangguan perfusi jaringan serebral b/d Interupsi aliran darah sekunder terhadap adanya trombosis d/d . Resiko cedera IV.Pasien mengalami hemiparese sinistra.Bicara klien terdengar pelo. POLA NILAI-KEPERCAYAAN Tidak ada pembatasan religius dan tidak meminta kunjungan pemuka agama. DS : . 3. . . DIAGNOSA KEPERAWATAN TANGGAL MUNCUL TANGGAL TERATASI 1. DS : . Cara mengambil keputusan: dibantu oleh keluarga. .Kekuatan lengan dan tungkai klien ( 1 ).Penurunan dalam rasa dan refleks. 2. . . . Kemampuan adaptasi: baik.Interupsi aliran darah sekunder terhdap adanya trombosis.TOLERANSI STRESS 1. .Aktifitas klien terbatas.Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien tidak dapat bangun.Klien mengatakan kaki kiri dan lengan kirinya lemah.Rentang gerak pada lengan dan tungkai kir terbatas.Klien mengatakan kadang ± kadang pusing dan vertigo.Hasil CT SCAN terdapat trombosis pada hemisfer kanan. 60 mm/jam II. .

Rentang gerak pada lengan dan tungkai kir terbatas. 13-06-2002 3. . I Mempertahankan tingkat kesadaran. Kerusakan komonikasi verbal b/d Kerusakan neuromuscular sekunder terhadap kelemahan d/d : . footdroop serta meningkatkan kekuatan dan fungsi bagian tubuh yang terkena atau terkompensasi.Klien mengatakan lengan dan tungkainya lemah saat di gerakkan. 5. Kaji kemempuan secara fungsional atau luasnya kerusakan awal dengan cara yang teratur.Sensasi dan refleks menurun. meingkatkan respon prioseptik dan motorik. 5.Klien mengatakan ia susah bicara. Berikan obat ± obatan sesuai dengan indikasi. Inspeksi daerah kulit yang menonjol. Meminimalkan atrofi otot. . Menurunkan hipoksia yang dapat menyebabkan vasodilatasi cerebral dan tekanan meningkat sehingga terbentuk odema.Posisi lidah agak ke kiri 13-06-2002 21-06-2002 4. Menurunkan resiko trauma / iskemia jaringan.Aktifitas klien di bantu oleh isterinya. 2. Mempengaruhi penetapan intervensi sesuai dengan keadaan. 3. Pertahankan keadaan tirah baring. fungsi motorik. Tentukan faktor penyebab penurunan perfusi jaringan. 8. sensorik dan kestabilan tanda vital.Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien tidak dapat bangun. 3. 6. II Mempertahankan posisi optimal dari fungsi yang di buktikan oleh tidak adanya kontraktur. 3. 6. 9. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN No Diagnosa Tujuan Rencana Intervensi Rasionalisasi 1. Sokong ektrimitas pada posisi fungsionalnya. Membantu melatih kembali jaras syaraf. . . Berikan oksigen sesuai dengan indikasi. .. . 2.Kekuatan lengan dan tungkai klien ( 1 ). . 7. Meningkatkan aliran balik vena dan membantu mencegah terjadinya edema. 1. . 4. Hindari fleksi dan rotasi leher. 4. 8. 2. duduk apalagi berdiri. 13-06-2002 V. 1. kognitif. . Lakukan latihan rentang gera pasif dan aktif.Motorik dan refleks klien menurun dari normal. 1. motorik. 3.Sebagian aktifitas klien di bantu oleh isteri. cegah terjadinya mengejan saat defekasi dan pernafasan yang memaksa. Ubah posisi minimal tiap 2 jam. Pantau tanda ± tanda vital. 4. 2. Letakkan kepala dalam posisi datar dan dalam posisi anatomis. Mencegah kontraktur dan memfasilitasi fungsinya. 6. 5. 1. Variasi mungkin terjadi oleh trauma cerebral akibat kerusakan vaso motor otak.Klien mengatakan kaki kiri dan lengan kirinya lemah.Klien tampak lemah. tinggikan tangan dan kepala. Observasi daerah yang terkena termasuk warna.Aktifitas klien terbatas. mengetahui tingkat kesadaran dan potensial peningkatan TIK serta mengetahui resolosi SSP. Bantu untuk mengembangkan keseimbangan duduk. . Manuver valsava dapat meningkatkan TIK. . konsultasikan dengan ahli fisiotherapy. 6. meningkatkan sirkulasi dan mencegah kontraktur. Mengidentifikasi kelemahan dan kekuatan yang membantu dalam pemilihanintervensi. 18 . Aktifitas dan stimylasi kontinu dapat meningkatkan tekanan TIK. 9. 7. Pantau dan catat status neurologysesering mungkin dan badingkan dengan yang normal. 2. edema dan tanda ynag lainnya. 7. 4.Bicara klien terdengar pelo. 5. Menurunkan tekanan arteri dengan meningkatkan drainage. Resiko cedera b/d Perubahan fungsi cerebral sekunder terhadap perubahan mobilitas d/d : .

4.2. E : . Pertahankan kaki tetap hangat dan kering serta kulit di lemaskan dengan lotion. Kaji tipe / derajat disfungsi atau kesulitan bicara. HARI/ TANGGAL DIAGNOSA PERKEMBANGAN TANDA TANGAN 1. 4. Klien mungkin kehilangan kemampuan untuk memantau ucapan yang keluar dan tidak menyadari komonikasi yang dikeluarkannya tidak nyata.N: 80 x/menit.GCS: 4. O: .Pasien mengatakan sudah tidak pusing lagi. Kerusakan sensori pasca CVA dapat mempengaruhi persepsi klien terhadap suhu dan cedera. 2.00 Wita. Mempertahankan posisi tirah baring. . 2. .TD: 140/100 mmHg . 1. 2.Berkolaborasi pemberian obat: . 2. Menentukan daerah dan derajat kerusakancerebral yang terjadi dan kesulitan klien dalam berkomonikasi.Resp: 16 x/menit.Berikan pencahayaan yang adekuat pada setiap area. CATATAN PERKEMBANGAN NO.7.Pertahankan tempat tidur pada posisi rendah dan pengaman terpasang.3. 6. 9. Jumat. . 3.TD: 140/100 mmHg. 19 . . 8.6.5. .Letakkan alat perabot pada jarak yang mudah di jangkau. Mengatur posisi kepala pada posisi agak ditinggikan. 5. Perhatikan kesalahan dalam komonikasi dan berikan umpan balik. . Memantau TD. Membantu penilaian terhadap adanya kerusakan sensorik. . 1.5. VI.Resp: 16 x/menit. Mengkaji ektrimitas setiap hari terhadap cedera yang tidak terdeteksi. Penekanan terhadap keamanan menurunkan resiko terjadinya cedera. jaringan yang terkene edema lebih mudah terkena trauma. 1. . menciptakan lingkungan yang tenang. 3.Pasien dapat baring kiri dan kanan. 3. . Tunjukkan objek dan minta klien untuk menyebutkan nama benda / barang. P: Lanjutkan intervensi 1. 2. Mengevaluasi keadaan pupil. . kurangi faktor resiko yang berkenaan dengan penggunaan alat bantu. 3. .Orientasikan klien dengan lingkungan. 1. Menentukan penilaian terhadap kerusakan motorik.Nicholin 1 x 500 mg. Penggunaan alat bantu yang tidak tepat dapat menyebabkan regangan atau jatuh. .6. Resiko terjadi iskemia yang menyebabkan decubitus. 4. I S: . III Komonikasi verbal dapat kembali normal. Mintalah klien untuk mengikuti perintah sederhana. 3.Konsul dengan ahli therapy untuk latihan pustur.Hemiparese sinistra A: Perubahan perfusi serebral dapat diminimalkan.Kaji ketepatan penggunaan alat. 4. I : Melanjutkan intervensi: 1. Lakukan tidakan mengurangi bahaya lingkungan seperti : . IV Mencegah terjadinya cedera fisik.Kaji alat terhadap kebocoran dan kondisinya. 29-03-2002 Pukul: 10. . Memantau/ mencatat status neurologis. 3.Nadi: 80 x/menit. Pengembangan program khusus untuk menemukan kebutuhan yang berarti.

.Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien masih terpasang kateter. I : 1. Jumat. .29-03-2002 Pukul 13.30 Wita IV S : . . .30 Wita II S: Keluarga pasien mengatakan pasien sudah mulai banyak makan. P : Hentikan intervensi.Pasien dapat mengunyah makanan dengan perlahan. Memberikan makanan dalam porsi kecil tapi sering.Ekstremitas kiri atas dan bawah masih terjadi kelemahan tonus otot. E : . 2.2.Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien tidak dapat bangun ataupun duduk tanpa bantuan.Keluarga mengata.Pasien masih terpasang kateter.29-03-2002 Pukul:10. 3.Alinamin F 1x1 ampul/IV 2.4.2.4. 5. Menempatkan bantal di daerah aksila untuk melakukan abduksi pada tangan.00 Wita. O : . . .Jumlah urine 750 cc.3.Pasien hanya dapat berbaring ke kiri dan ke kanan. A: Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan dapat diminmalkan. 4.Tidak ada tanda-tanda luka tirah baring.Tanda infeksi tidak ada. Membantu mengembangkan keseimbangan duduk/bantu duduk di sisi tempat tidur. . Meninggikan kepala pada tempat tidur selama makan. P : Lanjutkan intervensi 1. 2.Pasien masih terpasang kateter. Sabtu.30 Wita.kan minum ½ gelas belimbing.Pasien mengatakan masih belum dapat mengontrol refleks berkemih.kan bahwa semua aktifitas pasien seperti makan. O: .Pasien mengata. P : Lanjutkan intervensi 1. A : Perubahan nutrisi dapat diatasi. . . darah atau bau tidak enak pada urine. 2. Meningkatkan upaya untuk dapat menelan dengan mudah disertai dengan makan pisang atau minum air dan menstimulasi bibir untuk membuka/ menutup. . 4.Pasien dapat menghabiskan ½ bagian dari porsi yang disajikan. P : Lanjutkan intervensi 1. A : Kerusakan mobilitas fisik belum teratasi.Pasien mengatakan sudah mulai dapat makan banyak. BAK dan BAB dibantu. 20 . Mengubah posisi minimal setiap 2 jam. II S : .Setelah menelan pasien tidak lagi memegangi lehernya. O : .Makan dan minum dibantu/disuapi. Melakukan latihan ROM aktif maupun pasif. E : .. minum. I : 1. 29-03-2002 Pukul: 13.Jumat. 4. Mengkaji kemampuan pasien dalam mengunyah dan menelan makanan dan minuman. .Keluarga pasien mengatakan sudah dapat minum ½ gelas.3. Mengkaji derajat imobilisasi dengan skala ketergantungan. A : Inkontinensia refleks belum teratasi. Jumat.3. 30-03-2002 Pukul: 15.Makanan dapat dihabiskan ½ dari porsi yang di-sediakan. 3. E : .5. Mengobservasi adanya tanda-tanda infeksi seperti awan. III S : . 3. .aktifitas untuk duduk dibantu. 5. 3. Mengkaji pola ber-kemih. P : 1. .Skala ketergantungan: 4.2. O : . Mempalpasi adanya distensi kandung kemih.Makanan dapat di habiskan ½ porsi dari yang disedia-kan.Distensi kandung kencing tidak ada.

2.Pasien masih menggunakan kateter. E : . Membantu mengembangkan keseimbangan duduk/bantu duduk di sisi tempat tidur. P : Lanjutkan intervensi 1.Skala ketergantungan: 4. Mengobservasi adanya tanda infeksi.3. 7.00 Wita.kan masih belum mampu mengontrol refleks berkemih. Melakukan palpasi adanya distensi pada kandung kemih.5. 30-03-2002 Pukul. 30-03-2002 Pukul 17.Ekstremitas kiri atas dan bawah masih terjadi kelemahan. A : Kerusakan mobilitas fisik belum teratasi. Menempatkan bantal di daerah aksila untuk melakukan abduksi pada tangan.I:6. . .2. .2. P : 1.Pasien mengata. Sabtu. .Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien masih terpasang kateter. Mengkaji pola berkemih. E : . minum.Pada ekstremitas sinistra bagian atas dan bawah masih hemiparese. O : .Keluarga pasien mengatakan bahwa semua aktifitas pasien seperti makan. 16. Mengkaji derajat imobilisasi dengan skala ketergantungan. P : 1. Melakukan latihan ROM aktif maupun pasif. Mengubah posisi minimal setiap 2 jam. 4.Tanda infeksi tidak diemukan.00 Wita.4. . 2.Pasien masih menggunakan kateter. BAK dan BAB masih dibantu. O : . A : Inkontinensia refleks belum dapat diatasi. 5. .Tidak ada tanda-tanda luka tirah baring. 21 . 3. III S : . IV S : . 3. Sabtu.Tidak ada distensi kandung kemih. P : Lanjutkan intervensi 1.3.Pasien hanya dapat berbaring ke kiri dan ke kanan.

22 . biasanya sekunder terhadap arterisklerosis. ETIOLOGI Beberapa keadaan yang dapat menyebabkan stroke antara lain : 1. Thrombosis Cerebral. Hal ini dapat terjadi karena penurunan aktivitas simpatis dan penurunan tekanan darah yang dapat menyebabkan iskemi serebral.LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN STROKE DEFINISI Cedera serebrovaskular atau stroke meliputi awitan tiba-tiba defisit neurologis karena insufisiensi suplai darah ke suatu bagian dari otak.Thrombosis biasanya terjadi pada orang tua yang sedang tidur atau bangun tidur. atau terhadap perdarahan akibat ruptur arteri (aneurisma)(Lynda Juall Carpenito.Tanda dan gejala neurologis seringkali memburuk pada 48 jam sete. 1995). Menurut WHO. Insufisiensi suplai darah disebabkan oleh trombus.ah thrombosis. terhadap embolisme berasal dari tempat lain dalam tubuh. (1989) Stroke adalah disfungsi neurologi akut yang disebabkan oleh gangguan aliran darah yang timbul secara mendadak dengan tanda dan gejala sesuai dengan daerah fokal pada otak yang terganggu. Thrombosis ini terjadi pada pembuluh darah yang mengalami oklusi sehingga menyebabkan iskemi jaringan otak yang dapat menimbulkan oedema dan kongesti di sekitarnya.

pengobatan dengan anti koagulan ) 5. kemudian melepaskan kepingan thrombus (embolus) Dinding arteri menjadi lemah dan terjadi aneurisma kemudian robek dan terjadi perdarahan. Akibat adanya kerusakan pada arteri. yang disertai perdarahan subarachnoid. Hipoksia setempat a. aneurisma pada arteri dan penurunan faktor pembekuan darah (leukemia. Endokarditis oleh bakteri dan non bakteri.(RHD) b. Arteritis( radang pada arteri ) 1.. peningkatan viskositas /hematokrit meningkat dapat melambatkan aliran darah serebral. dan mungkin herniasi otak. Hypercoagulasi pada polysitemia Darah bertambah kental. TIA.Aneurisma Berry. Kerusakan dapat terjadi melalui mekanisme berikut : Lumen arteri menyempit dan mengakibatkan berkurangnya aliran darah. Perdarahan ini dapat terjadi karena atherosklerosis dan hypertensi. keadaan aritmia menyebabkan berbagai bentuk pengosongan ventrikel sehingga darah terbentuk gumpalan kecil dan sewaktu-waktu kosong sama sekali dengan mengeluarkan embolus-embolus kecil. yairtu usia. Penyebab timbulnya thrombosis. Aneurisma myocotik dari vaskulitis nekrose dan emboli septis. terjadi hubungan persambungan pembuluh darah arteri. Emboli tersebut berlangsung cepat dan gejala timbul kurang dari 10-30 detik. FAKTOR RESIKO Faktor-faktor resiko stroke dapat dikelompokkan sebagai berikut : 1. 4. Cardiac output turun akibat aritmia 1. Manifestasi klinis atherosklerosis bermacam-macam. suplai darah menurun pada ektremitas. sehingga terjadi infark otak. hipertensi dan DM. Katup-katup jantung yang rusak akibat Rheumatik Heart Desease. menyebabkan terbentuknya gumpalan-gumpalan pada endocardium. polisitemia. jaringan otak tertekan. Penyebab emboli MCI.sehingga otak akan membengkak. 1. Ruptur arteriol serebral. Beberapa keadaan dibawah ini dapat menimbulkan emboli : a. Dari hasil data penelitian di Oxford. Hipertensi yang parah b. Penyebab haemorhagic. Atherosklerosis Atherosklerosis adalah mengerasnya pembuluh darah serta berkurangnya kelenturan atau elastisitas dinding pembuluh darah. Pada umumnya emboli berasal dari thrombus di jantung yang terlepas dan menyumbat sistem arteri serebral. c. tekanan darah terlalu tinggi. Merupakan tempat terbentuknya thrombus. Malformasi arteriovenous. b. Oklusi mendadak pembuluh darah karena terjadi thrombosis. b. Vasokontriksi arteri otak disertai sakit kepala migrain. Penyebab perdarahan otak yang paling lazim terjadi : a. 3. Akibat pecahnya pembuluh darah otak menyebabkan perembesan darah kedalam parenkim otak yang dapat men gakibatkan penekanan.Fibrilasi. Cardiac Pulmonary Arrest c. Haemorhagi Perdarahan intrakranial atau intraserebral termasuk perdarahan dalam ruang subarachnoid atau kedalam jaringan otak sendiri. d. 1. Hypoksia Umum a. sehingga darah arteri langsung masuk vena. Bukti-bukti yang menyatakan telah terjadi kerusakan pembuluh darah arteri sebelumnya : penyakit jantung angina. Emboli Emboli serebral merupakan penyumbatan pembuluh darah otak oleh bekuan darah.Beberapa keadaan yang dapat menyebabkan thrombosis otak : a. pergeseran dan pemisahan jaringan otak yang berdekatan .Inggris bahwa penduduk yang mengalami stroke 23 . Myokard infark c. d. heart tidak teratur atau jenis penyakit jantung lainnya. Kelainan katup. 2. lemak dan udara. a. biasanya defek kongenital. Spasme arteri serebral . akibat hipertensi yang menimbulkan penebalan dan degenerasi pembuluh darah. oedema. Aneurisma fusiformis dari atherosklerosis. e. b.

Oklusi pada pembuluh darah serebral oleh embolus menyebabkan edema dan nekrosis diikuti thrombosis. Stroke Non Haemorhagic Dapat berupa iskemia atau emboli dan thrombosis serebral. 4. yaitu : a. emboli. jika tidak terjadi perdarahan masif. Thrombus dapat pecah dari dinding pembuluh darah terbawa sebagai emboli dalam aliran darah. Biasanya kejadiannya saat melakukan aktivitas atau saat aktif. memang merokok dapat merusak arteri tetapi tidak ada bukti kaitan antara keduanya itu. Edema dan kongesti disekitar area. Dengan berkurangnya edema pasien mulai menunjukan perbaikan. atau jika sisa infeksi berada pada pembuluh darah yang tersumbat menyebabkan 24 .disebabkan kondisi-kondisi sebagai berikut : 1. pria dan wanita mempunyai resiko yang sama terkena serangan stroke tetapi untuk MCI jelas pria lebih banyak daripada wanita. 5. Stroke Haemorhagi. b. b. Obesitas. Heart Beat tidak teratur 14% 6. PATOFISIOLOG Infark serbral adalah berkurangnya suplai darah ke area tertentu di otak. TIA ( Trans Iskemik Attack) gangguan neurologis setempat yang terjadi selama beberapa menit sampai beberapa jam saja. atau darah dapat beku pada area yang stenosis. Walaupun memang latihan yang terlalu berat dapat menimbulkan MCI. Iskemia jaringan otak yang disuplai oleh pembuluh darah yang bersangkutan. orang mengatakan bahwa latihan dapat mengurangi resiko terjadinya stroke. Area edema ini menyebabkan disfungsi yang lebih besar daripada area infark itu sendiri. c. Merokok. TIA 24% 4. Gejala yang timbul akan hilang dengan spontan dan sempurna dalam waktu kurang dari 24 jam. Merupakan perdarahan serebral dan mungkin perdarahan subarachnoid. thrombus dapat berasal dari flak arterosklerotik . baru bangun tidur atau di pagi hari. Kesadaran umummnya baik. Riwayat keluarga. Stroke involusi: stroke yang terjadi masih terus berkembang dimana gangguan neurologis terlihat semakin berat dan bertambah buruk. Menurut perjalanan penyakit atau stadiumnya: a. Penyakit arteri lain 23% 5. 1. Kesadaran pasien umumnya menurun. dimana aliran darah akan lambat atau terjadi turbulensi. Klasifikasi: 1.CVA. Tidak terjadi perdarahan namun terjadi iskemia yang menimbulkan hipoksia dan selanjutnya dapat timbul edema sekunder . Atherosklerotik sering/cenderung sebagai faktor penting terhadap ortak. Jika terjadi septik infeksi akan meluas pada dinding pembukluh darah maka akan terjadi abses atau ensefalitis . Iskemik Heart Attack 30% 3. Suplai darah ke otak dapat berubah (makin lmbat atau cepat) pada gangguan lokal (thrombus. Thrombus mengakibatkan . 2. adalah: 1. namun bisa juga terjadi saat istirahat. Dinyatakan kegemukan menimbulkan resiko yang lebih besar. Stroke komplit: dimana gangguan neurologi yang timbul sudah menetap atau permanen . Luasnya infark bergantung pada faktor-faktor seperti lokasi dan besarnya pembuluh darah dan adekuatnya sirkulasi kolateral terhadap area yang disuplai oleh pembuluh darah yang tersumbat. DM 9% Kemudian ada yang menunjukan bahwa yang selama ini dianggap berperan dalam meningkatkan prevalensi stroke ternyata tidak ditemukan pada penelitian tersebut diantaranya. Namun dalam penelitian tersebut tidak ada bukti yang menyatakan hal tersebut berkaitan secara langsung. Tekanan darah tinggi tetapi tidak diketahui 50-60% 2. Disebabkan oleh pecahnya pembuluh darah otak pada daerah otak tertentu. 1. Sesuai dengan istilahnya stroke komplit dapat diawali oleh serangan TIA berulang. Proses dapat berjalan 24 jam atau beberapa hari. namun tidak ada bukti secara medis yang menyatakan hal ini. perdarahan dan spasme vaskuler) atau oleh karena gangguan umum (hipoksia karena gangguan paru dan jantung). 3. Edema dapat berkurang dalam beberapa jam atau kadang-kadang sesudah beberapa hari. Seks dan seksual intercouse. 2. biasanya terjadi saat setelah lama beristirahat. Latihan.Stroke dapat diklasifikasikan menurut patologi dan gejala kliniknya. Karena thrombosis biasanya tidak fatal.

Hal iniakan me yebabkan perdarahan cerebral. Perdarahan pada otak lebih disebabkan oleh ruptur arteriosklerotik dan hipertensi pembuluh darah. dapat berkembang anoksia cerebral. Anoksia serebral dapat terjadi oleh karena gangguan yang bervariasi salah satunya cardiac arrest. Perubahan irreversibel bila anoksia lebih dari 10 menit. Perdarahanintraserebral yang sangat luas akan menyebabkan kematian dibandingkan dari keseluruhan penyakit cerebro vaskuler. jika aneurisma pecah atau ruptur. Perubahan disebabkan oleh anoksia serebral dapat reversibel untuk jangka waktu 4-6 menit. +/Hemiparese ++ Gangguan saraf otak + RETENSI AIR aktifitas elektrolit PSA 1-2 menit Sangat hebat Menurun sementara Sering fokal +++ +/+++ Perbedaan antara infark dan perdarahan otak sebagai berikut : GEJALA(ANAMNESA) INFARK Permulaan Sub akut Waktu Bangun pagi Peringatan + 50% TIA Nyeri Kepala Kejang Kesadaran menurun Kadang sedikit Gejala Objektif Infark Koma +/Kaku kuduk Kernig pupil edema Perdarahan Retina Pemeriksaan PERDARAHAN Sangat akut Lagi aktifitas + ++ +++ Perdarahan ++ ++ + + + Laboratorium 25 .. PATHOFISIOLOGI STROKE OKLUSI PENURUNAN PERFUSI JARINGAN CEREBRAL ISKEMIA HIPOKSIA Metebolisme anaerob terganggu Nekrosis jaringan otak VOLUME CAIRAN BERTAMBAH Asam laktat meningkat Pompa Na dan K gagal Na dan K influk EDEMA CEREBRA TIK meningkat Perbedaan perdarahan Intra Serebral(PIS) dan Perdarahan Sub Arachnoid (PSA) GEJALA PIS Timbulnya Dalam 1 jam Nyeri Kepala Hebat Kesadaran Menurun Kejang Umum Tanda rangsangan Meningeal.dilatasi aneurisma pembuluh darah. Jika sirkulasi serebral terhambat.

papaverin intra arterial. sedapat mungkin jangan memakai kateter. Rontgen kepala dan medula spinalis 2. Penilaian buruk c. Pemeriksaan Diagnostik 1. kalau perlu lakukan trakeostomi. 1. Menempatkan pasien dalam posisi yang tepat. b. d. 1. stenosi Densitas berkurang Jika dilihat bagian hemisfer yang terkena tanda dan gejala dapat berupa: 1. PENGOBATAN PEMBEDAHAN Tujuan utama adalah memperbaiki aliran darah serebral : 1. Disfagia global e. Mempunyai kerentanan terhadap sisi kolateral sehingga kemungkinan terjatuh ke sisi yang berlawanan tersebut. Mempertahankan saluran nafas yang paten yaitu lakukan pengisapan lendiryang sering. 2. b. Evaluasi bekuan darah dilakukan pada stroke akut 4. 3. Scan) 6. Angiografi 5. Berusaha menstabilkan tanda-tanda vital dengan : a. Dapat diberikan histamin. Kelainan bidang pandang sebelah kanan. + + Kemungkinan pergeseran glandula pineal Aneurisma AVM. Hemiparese sebelah kiri tubuh. Stroke yang Hemifer kiri a. Merawat kandung kemih. Mengalami hemiparese kanan b. Massa intrakranial densitas bertambah Oklusi. Punksi lumbal 4. asetazolamid. membantu pernafasan. Anti agregasi thrombosis seperti aspirin digunakan untuk menghambat reaksi pelepasan agregasi thrombosis yang terjadi sesudah ulserasi alteroma. Mengontrol tekanan darah berdasarkan kondisi pasien. massa intra hemisfer/vasospasme. 3. Stroke hemisfer Kanan a. 3. Vasodilator meningkatkan aliran darah serebral ( ADS ) secara percobaan. 26 . Berusaha menemukan dan memperbaiki aritmia jantung. 2. Ugasi arteri karotis komunis di leher khususnya pada aneurisma. Elektro encephalografi 3. aminophilin. PENGOBATAN KONSERVATIF 1. yaitu dengan membuka arteri karotis di leher. Revaskularisasi terutama merupakan tindakan pembedahan dan manfaatnya paling dirasakan oleh pasien TIA. Computerized Tomografi Scanning ( CT. oksigenasi. tetapi maknanya :pada tubuh manusia belum dapat dibuktikan. termasuk usaha memperbaiki hipotensi dan hipertensi. Perilaku lambat dan sangat hati-hati c. Endosterektomi karotis membentuk kembali arteri karotis . Magnetic Resonance Imaging PENATALAKSANAAN STROKE Untuk mengobati keadaan akut perlu diperhatikan faktor-faktor kritis sebagai berikut 1.Afasia dan mudah frustasi. 2. harus dilakukan secepat mungkin pasien harus dirubah posisi tiap 2 jam dan dilakukan latihan-latihan gerak pasif.Darah pada LP X foto Skedel Angiografi CT Scan.

anuria. Belajar mengajar a. 3. hemiplegi. Tidak mampu mengambil keputusan. 4. suara nafas. Makanan/caitan : Nausea. 4. PRIORITAS KEPERAWATAN 1. melindungi jalan nafas. Mencegah dan meminimalkan komplikasi dan kelumpuhan permanen. Kelemahan dengan berbagai tingkatan. TUJUAN AKHIR KEPERAWATAN 1. Meningkatkan perfusi serebri dan oksigenasi yang adekuat. Misalnya inkoontinentia urine.KOMPLIKASI Setelah mengalami stroke pasien mungkin akan mengalmi komplikasi . suara usus menghilang. Memberikan informasi tentang proses penyakit. dan susah tidur. Pengaturan makanan c. Aktivitas/istirahat : Klien akan mengalami kesulitan aktivitas akibat kelemahan. komplikasi ini dapat dikelompokan berdasarkan 1. dislokasi sendi. kabur. Keamanan Sensorik motorik menurun atau hilang mudah terjadi injury. katup jantung. dan intrakranial. Hilangnya daya sensori pada bagian yang berlawanan dibagian ekstremitas dan kadang -kadang pada sisi yang sama di muka. Dan hipertensi arterial. 3. MCI. Interaksi sosial Gangguan dalam bicara. 4. 7. Berhubungan dengan kerusakan otak : epilepsi dansakit kepala. kesulitan untuk mengekspresikan diri. perdarahan sub arachnoid. Hidrocephalus PENGKAJIAN DATA DASAR 1. Neuro Sensori Pusing. 2. Respirasi Ketidakmampuan menelan. Aspirasi irreguler. Pengertian 27 . Kebutuhan sehari-hari terpenuhi baik oleh dirinya maupun orang lain. Mekanisme koping positip dan mampu merencanakan keadaan setelah sakit 5. konstipasi dan thromboflebitis. Integritas Ego. 5. perubahan tingkah laku kelemahan. nyeri pada daerah tertekan. Mengerti terhadap proses penyakit dan prognosis.Pergunakan alat kontrasepsi b. mudah lelah. Asuhan Keperawatan Stroke Non Hemoragik A. daya sensori hilang. distensi abdomen. 2. dyspalopia. pengobatan dan kebutuhan rehabilitasi. 10. Sirkulasi Adanya riwayat penyakit jantung. 3. gangguan penglihatan. infeksi pernafasan. hilangnya rasa. Latihan untuk pekerjaan rumah. Meningkatnya fungsi serebral dan menurunnya defisit neurologis. Berhubungan dengan paralisis: nyeri pada daerah punggung. Tidak mampu menelan sampai ketidakmampuan mengatur kebutuhan nutrisi. Berhubungan dengan immobilisasi . 9. Mencegah/meminimalkan komplikasi.Memberikan dukungan terhadap proses mekanisme koping dan mengintegrasikan perubahan konsep diri. 4. batuk. Membantu pasien untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari. disritmia. tenggorokan. Eliminasi Perubahan kebiasaan Bab. dan Bak. paralisis. 5.ronchi. distensi kandung kemih. whezing. mudah marah. deformitas dan terjatuh 3. CHF. dysfagia 6. vomiting. Emosi labil. respon yang tak tepat. lapang pandang menyempit. Nyaman/nyeri Sakit kepala. sinkope. 2. tegang pada otak/muka 8. pipi. polisitemia. di lidah. 2. Perubahan persepsi dan orientasi. Ketidakmampuan berkomunikasi 11. prognosis. sakit kepala.

B. Kolesterol tinggi 4.2000). Pemeriksaan Penunjang 1. Trombosis (bekuan cairan di dalam pembuluh darah otak). atau berakhir dengan maut. Faktor resiko pada stroke 1. MRI : Menunjukan daerah yang mengalami infark. 2002). Peningkatan hematokrit ( resiko infark serebral) 6. hematoma.(DoengesE. Stroke adalah manifestasi klinik dari gangguan fungsi serebral. Marilynn. CT Scan Memperlihatkan adanya edema . Konsumsi alkohol (Smeltzer C. Hal ini disebut Transient ischemic attack (TIA). Penyalahgunaan obat ( kokain) 9. Penyakit kardiovaskuler: arteria koronaria. Serangan bisa muncul lagi dalam wujud sama. berlangsung lebih dari 24 jam. hal 2131). Sinar X Tengkorak : Menggambarkan perubahan kelenjar lempeng pineal. baik fokal maupun menyeluruh (global). hemoragik. Suzanne. Sementara. iskemia dan adanya infark.Stroke atau cedera cerebrovaskuler adalah kehilangan fungsi otak yang diakibatkan oleh berhentinya suplai darah ke bagian otak sering ini adalah kulminasi penyakit serebrovaskuler selama beberapa tahun.namun lebih dari 24 jam. C.(Smeltzer C. Sudah menetap/permanen (Harsono. Diabetes Melitus (berkaitan dengan aterogenesis terakselerasi) 7. 28 . Hipertensi 2. Suzanne. Angiografi serebral membantu menentukan penyebab stroke secara spesifik seperti perdarahan atau obstruksi arteri. E. Suzanne. memperberat atau malah menetap. D. penyakit jantung kongestif) 3. yang berlangsung dengan cepat. bergantung bagian otak yang terganggu. 4. 2. Obesitas 5. 2. Iskemia (Penurunan aliran darah ke area otak). merkok. 4. Pungsi Lumbal o Menunjukan adanya tekanan normal. Gejalagejala itu antara lain bersifat:: 1. 1996).(Harsono. 2. Kontrasepasi oral( khususnya dengan disertai hipertensi. Gejala timbul lebih dari 24 jam dan ini dissebut reversible ischemic neurologic defisit (RIND). Gejala itu muncul bervariasi. 5. 3. gagal jantung kongestif. Gejala makin lama makin berat (progresif) Hal ini desebabkan gangguan aliran darah makin lama makin berat yang disebut progressing stroke atau stroke inevolution. o Tekanan meningkat dan cairan yang mengandung darah menunjukan adanya perdarahan. Etiologi Penyebab-penyebabnya antara lain: 1. 2002. Gangguan peredaran darah diotak (GPDO) atau dikenal dengan CVA ( Cerebro Vaskuar Accident) adalah gangguan fungsi syaraf yang disebabkan oleh gangguan aliran darah dalam otak yang dapat timbul secara mendadak ( dalam beberapa detik) atau secara cepat ( dalam beberapa jam ) dengan gejala atau tanda yang sesuai dengan daerah yang terganggu. dan kadar estrogen tinggi) 8. 3. (Smeltzer C. hal 67). 6. 3. Ultrasonografi Dopler : Mengidentifikasi penyakit arteriovena. Sementara Timbul hanya sebentar selama beberapa menit sampai beberapa jam dan hilang sendiri dengan atau tanpa pengobatan. Embolisme cerebral (bekuan darah atau material lain). fibrilasi atrium. tanpa ditemukannya penyebab selain daripada gangguan vascular.1996. Manifestasi Klinis Gejala ± gejala CVA muncul akibat daerah tertentu tak berfungsi yang disebabkan oleh terganggunya aliran darah ke tempat tersebut. 2002 dalam ekspresiku-blogspot 2008).

kesulitan istirahat (nyeri atau kejang otot).  Perubahan tonus otot ( flaksid atau spastic).G. Anti koagulan: Mencegah memberatnya trombosis dan embolisasi. o Integritas ego Data Subyektif:  Perasaan tidak berdaya. tidak adanya suara usus(ileus paralitik) o Makan/ minum Data Subyektif:  Nafsu makan hilang.  Nausea / vomitus menandakan adanya PTIK. disfagia. Pengkajian Primer o Airway. Data obyektif:  Perubahan tingkat kesadaran. kesediahan . 2002. 1. Adanya sumbatan/obstruksi jalan napas oleh adanya penumpukan sekret akibat kelemahan reflek batuk. Diuretika : untuk menurunkan edema serebral. Pengkajian 1. kegembiraan. endokarditis bacterial). o Eliminasi Data Subyektif:  Inkontinensia. Data obyektif:  Problem dalam mengunyah (menurunnya reflek palatum dan faring) 29 . takikardi. bunyi jantung normal pada tahap dini. Pengkajian Sekunder o Aktivitas dan istirahat. disritmia. anuria  Distensi abdomen (kandung kemih sangat penuh).  Riwayat DM. hal 2131).  Gangguan penglihatan. Data obyektif:  Hipertensi arterial  Disritmia. dingin. suara nafas terdengar ronchi /aspirasi. Kelemahan menelan/ batuk/ melindungi jalan napas. o Sirkulasi Data Subyektif:  Riwayat penyakit jantung (penyakit katup jantung. Peningkatan lemak dalam darah. Data obyektif:  Emosi yang labil dan marah yang tidak tepat.  Mudah lelah. Asuhan Keperawatan Pada Pasien Dengan Stok Non Hemoragic (SNH) A. kulit dan membran mukosa pucat. pipi . Suzanne. Data Subyektif:  kesulitan dalam beraktivitas . polisitemia. Penatalaksanaan 1. TD dapat normal atau meningkat . (Smeltzer C.  Kesulitan berekspresi diri. perubahan EKG  Pulsasi : kemungkinan bervariasi  Denyut karotis. kelemahan umum. gagal jantung . kehilangan sensasi atau paralysis. kelemahan. paraliysis (hemiplegia). femoral dan arteri iliaka atau aorta abdominal. o Circulation. o Breathing. disritmia. sianosis pada tahap lanjut.  Kehilangan sensasi lidah . hipotensi terjadi pada tahap lanjut. 2. tenggorokan. hilang harapan. timbulnya pernapasan yang sulit dan / atau tak teratur.

 Sentuhan : kehilangan sensor pada sisi kolateral pada ekstremitas dan pada muka ipsilateral (sisi yang sama). berkurang kesadaran diri. genggaman tangan tidak imbang.  Afasia (kerusakan atau kehilangan fungsi bahasa).2000). ketegangan otot / fasial. : Perubahan perfusi jaringan serebral b.  Penglihatan berkurang. kesulitan untuk melihat objek. Pola nafas tak efektif berhubungan dengan adanya depresan pusat pernapasan. menyerang) dan gangguan fungsi kognitif. Intervensi Diagnosa Keperawatan 1. Data obyektif:  Tingkah laku yang tidak stabil.  Ekstremitas : kelemahan / paraliysis (kontralateral) pada semua jenis stroke.d terputusnya aliran darah : penyakit oklusi. Keamanan Data obyektif:  Motorik/sensorik : masalah dengan penglihatan. B.  Reaksi dan ukuran pupil : tidak sama dilatasi dan tak bereaksi pada sisi ipsi lateral. (Doenges E. stimuli taktil. Sensori Neural Data Subyektif:  Pusing / syncope (sebelum CVA / sementara selama TIA). Kerusakan perceptual / kognitif.d keterlibatan neuromuskuler.  Apraksia : kehilangan kemampuan menggunakan motorik. C. flaksid/ paralysis hipotonik. kesemutan/kebas. kemungkinan ekspresif/ kesulitan berkata kata. pendengaran. global / kombinasi dari keduanya.  Wajah: paralisis / parese (ipsilateral). perdarahan.d terputusnya aliran darah : penyakit oklusi. Kerusakan mobilitas fisik b.o o o o o   Obesitas (faktor resiko). Nyeri / kenyamanan Data Subyektif:  Sakit kepala yang bervariasi intensitasnya.  Gangguan rasa pengecapan dan penciuman. warna. perdarahan.  Kehilangan kemampuan mengenal atau melihat. dan dingin/gangguan regulasi suhu tubuh. apatis. edema serebral.  Gangguan dalam memutuskan. hilang kewasadaan terhadap bagian tubuh yang sakit. spasme pembuluh darah serebral.  Kelemahan. kelemahan. reseptif / kesulitan berkata kata komprehensif. Data obyektif:  Status mental : koma biasanya menandai stadium perdarahan. Marilynn. dan wajah yang pernah dikenali.  Perubahan persepsi terhadap tubuh. Diagnosa Keperawatan 1. gelisah. kata.  Gangguan berespon terhadap panas. Respirasi Data Subyektif:  Perokok (factor resiko). gangguan tingkah laku (seperti: letergi. Perubahan perfusi jaringan serebral b. parestesia. sisi yang terkena terlihat seperti lumpuh/mati. paralysis spastis. ketidakmampuan berkomunikasi. perhatian sedikit terhadap keamanan. edema serebral. 2. berkurangnya reflek tendon dalam (kontralateral). 3. Kriteria Hasil : 30 . spasme pembuluh darah serebral.  Nyeri kepala : pada perdarahan intra serebral atau perdarahan sub arachnoid. Interaksi social Data obyektif: Problem berbicara.  Tidak mampu mengenali objek.

Intervensi : o Kaji frekuensi. o Berikan instruksi untuk latihan nafas dalam. o Penghisapan sekresi. Intervensi : Independen o Tentukan factor factor yang berhubungan dengan situasi individu/ penyebab koma / penurunan perfusi serebral dan potensial PTIK. o Auskultasi bunyi nafas. isoxsuprine. o Bunyi napas bersih saat auskultasi. Menampakan stabilisasi tanda vital dan tidak ada PTIK. misal aminocaproic acid (amicar). o Berikan posisi yang nyaman : semi fowler. o Kepala dielevasikan perlahan lahan pada posisi netral.  Manitol. atur kunjungan sesuai indikasi. o o o Diagnosa Keperawatan 2. Peran pasien menampakan tidak adanya kemunduran / kekambuhan. o Pantau BGA dan Hb sesuai indikasi. Kriteria Hasil: o Pasien memperlihatkan kepatenan jalan napas. : Pola nafas tak efektif berhubungan dengan adanya depresan pusat pernapasan Tujuan : o Pola nafas pasien efektif Kriteria Hasil: o RR 18-20 x permenit o Ekspansi dada normal. o Pertahankan tirah baring .  Antihipertensi. : Ketidakefektifan bersihan jalan napas b.d kerusakan batuk. o Berikan suplemen oksigen sesuai indikasi. 31 . o Monitor dan catat status neurologist secara teratur. perubahan lapang pandang / persepsi lapang pandang. o Evaluasi pupil (ukuran bentuk kesamaan dan reaksi terhadap cahaya).  Vasodilator perifer. sediakan lingkungan yang tenang . o Berikan oksigenasi sesuai advis. o Tidak terdapat tanda distress pernapasan. o Monitor tanda tanda vital. o Auskultasi dada untuk mendengarkan bunyi jalan napas setiap 4 jam. missal cyclandelate. o Bantu untuk mengubah pandangan . o Ekspansi dada simetris. o Berikan medikasi sesuai indikasi :  Antifibrolitik. reflek batuk dan sekresi. termasuk bicara jika pasien mengalami gangguan fungsi. kedalaman pernafasan. ketidakmampuan mengatasi lendir. o Posisikan tubuh dan kepala untuk menghindari obstruksi jalan napas dan memberikan pengeluaran sekresi yang optimal. Intervensi: o Kaji dan pantau pernapasan. o Pantau penurunan bunyi nafas. o Bantu meningkatakan fungsi. Diagnosa Keperawatan 3. o GDA dan tanda vital dalam batas normal. irama. kognisi dan fungsi sensori / motor.Terpelihara dan meningkatnya tingkat kesadaran. misalnay pandangan kabur. o Pastikan kepatenan O2 binasal.

namun juga dapat terjadi pada saat istirahat. o Rind (Reversible Ischemic Neurologis Defict) Gangguan neurologist setempat yang akan hilang secara sempurna dalam waktu 1 minggu dan maksimal 3 minggu. Hipertensi. 1989). C. Peningkatan kolesterol (lipid total) Kolesterol tubuh yang tinggi dapat menyebabkan aterosklerosis dan terbentuknya embolus dari lemak. Kesadaran umumnya menurun dan penyebab yang paling banyak adalah akibat hipertensi yang tidak terkontrol. 2. o Stroke Komplit Gangguan neurologist yang timbul bersifat menetap atau permanent. Kelainan jantung / penyakit jantung Paling banyak dijumpai pada pasien post MCI. 7. 4. Stroke non hemoragik Dapat berupa iskemia.Stroke A. Proses ini dapat menimbulkan pecahnya pembuluh darah atau timbulnya thrombus sehingga dapat mengganggu aliran darah cerebral. termasuk pembuluh darah otak. 3. Polocitemia Pada policitemia viskositas darah meningkat dan aliran darah menjadi lambat sehingga perfusi otak menurun. Tidak terjadi perdarahan. beberapa menit atau beberapa jam saja dan gejala akan hilang sempurna dalam waktu kurang dari 24 jam. Umumnya terjadi setelah beristirahat cukup lama atau angun tidur. o Stroke in Volution Stroke yang terjadi masih terus berkembang dimana gangguan yang muncul semakin berat dan bertambah buruk. 2. 6. Diabetes mellitus (DM) Penderita DM berpotensi mengalami stroke karena 2 alasan. yaitu : 1. Ddisamping itu dapat terjadi proses embolisasi yang bersumber pada kelainan jantung dan pembuluh darah. Pada daerah penipisan dengan maneuver tertentu dapat menimbulkan perdarahan. spasme ataupun thrombus pembuluh darah otak. Stroke hemoragik Terjadi perdarahan cerebral dan mungkin juga perdarahan subarachnoid yeng disebabkan pecahnya pembuluh darah otak. Klasifikasi stroke Berdasarkan proses patologi dan gejala klinisnya stroke dapat diklasifikasikan menjadi : 1. kesadaran umumnya baik dan terjadi proses edema otak oleh karena hipoksia jaringan otak. B. dapat disebabkan oleh aterosklerosis atau sebaliknya. 5. yeitu terjadinya peningkatan viskositas darah sehingga memperlambat aliran darah khususnya serebral dan adanya kelainan microvaskuler sehingga berdampak juga terhadap kelainan yang terjadi pada pembuluh darah serebral. atrial fibrilasi dan endokarditis. 32 . emboli. Pengertian Stroke adalah deficit neurologist akut yang disebabkan oleh gangguan aliran darah yang timbul secara mendadak dengan tanda dan gejala sesuai dengan daerah fokal otak yang terkena (WHO. yaitu : o TIA¶S (Trans Ischemic Attack) Yaitu gangguan neurologist sesaat. Usia lanjut Pada usia lanjut terjadi proses kalsifikasi pembuluh darah. Kerusakan kerja jantung akan menurunkan kardiak output dan menurunkan aliran darah ke otak. Umumnya terjadi pada saat melakukan aktifitas.Asuhan Keperawatan . Etiologi Ada beberapa factor risiko stroke yang sering teridentifikasi. Aneurisma pembuluh darah cerebral Adanya kelainan pembuluh darah yakni berupa penebalan pada satu tempat yang diikuti oleh penipisan di tempat lain. Proses ini biasanya berjalan dalam beberapa jam atau beberapa hari. Stroke non hemoragik dapat juga diklasifikasikan berdasarkan perjalanan penyakitnya.

Daerah arteri serebri posterior o Nyeri spontan pada kepala o Afasia bila mengenai hemisfer dominant (35-50%) 5. Terjadinya blok pada arteri tersebut menyebabkan iskemia yang tiba-tiba berkembang cepat dan terjadi gangguan neurologist fokal. Pengaruh terhadap status mental o Tidak sadar : 30% . Daerah arteri serebri anterior akan menimbulkan gejala: o hemiplegia dan hemianesthesia kontralateral terutama tungkai (30%-80%) o inkontinensia urin. Obesitas Pada obesitas dapat terjadi hipertensi dan peningkatan kadar kolesterol sehingga dapat mengakibatkan gangguan pada pembuluh darah. Perokok Pada perokok akan timbul plaque pada pembuluh darah oleh nikotin sehingga terjadi aterosklerosis. 1. Stroke hemisfer kiri 33 . darah yang mengalir ke substansi otak atau ruang subarachnoid dapat menyebabkan edema.40% o Konfuse : 45% dari pasien biasanya sadar 2. salah satunya pembuluh darah otak. Perdarahan otak dapat ddisebabkan oleh pecahnya dinding pembuluh darah oleh emboli. Stroke hemisfer kanan o Hemiparese sebelah kiri tubuh o Penilaian buruk o Mempunyai kerentanan terhadap sisi kontralateral sebagai kemungkinan terjatuh ke sisi yang berlawanan 2. Tanda dan gejala Tanda dan gejala yang muncul sangat tergantung pada daerah dan luasnya daerah otak yang terkena. Daerah arteri serebri media. 10. Di samping itu. Stroke non hemoragik Iskemia disebabkan oleh adanya penyumbatan aliran darah otak oleh thrombus atau embolus. Stroke hemoragik Pembuluh darah otak yang pecah menyebabkan darah mengalir ke substansi atau ruangan subarachnoid yang menimbulkan perubahan komponen intracranial yang seharusnya konstan. aliran darah ke area thrombus menjadi berkurang. atau apraksia tergantung hemisfer mana yang terkena 4. menyebabkan iskemia kemudian menjadi kompleks iskemia akhirnya terjadi infark pada jaringan otak. Emboli disebabkan oleh embolus yang berjalan menuju arteri serebral melalui arteri karotis.8. Patofisiologi 1. afasia. kesulitan menelan. 9. spasme pembuluh darah otak dan penekanan pada daerah tersebut menimbulkan aliran darah berkurang atau tidak ada sehingga terjadi nekrosis jaringan otak. Daerah vertebra basiler akan menimbulkan : o Sering fatal karena mengenai pusat-pusat vital di batang otak o Hemiplegia alternans atau tetraplegia o Kelumpuhan pseudobulbar (kelumpuhan otot mata. emosi labil) Apabila dilihat bagian hemisfer mana yang terkena. 2. salah satunya pembuluh drah otak. arteri karotis interna akan menimbulkan: o Hemiplegia kontralateral yang disertai hemianesthesia (30%-80%) o Afasia bila mengenai hemisfer dominant (35%-50%) o Apraksia bila mengenai hemisfer non dominant(30%) 3. Adanya perubahan komponen intracranial yang tidak dapat dikompensasi tubuh akan menimbulkan peningkatan TIK yang bila berlanjut akan menyebabkan herniasi otak sehingga timbul kematian. sehingga arteri menjadi tersumbat. Kurang aktivitas fisik Kurang aktivitas fisik dapat juga mengurangi kelenturan fisik termasuk kelenturan pembuluh darah (embuluh darah menjadi kaku). E. gejala dapat berupa : 1. D. Trombus umumnya terjadi karena berkembangnya aterosklerosis pada dinding pembuluh darah.

gula darah dsb. neuroprotektor. Kematian yang terjadi dalam beberapa jam setelah trauma disebabkan oleh kondisi klien yang memburuk secara progresif akibat perdarahan internal. angiografi untuk mengetahui penyebab dan gambaran yang jelas mengenai pembuluh darah yang terganggu. bila perlu lakukan 8. termasuk gangguan kesadaran. 34 . rata-rata 3 minggu setelah injury. Koreksi adanya hiperglikemia atau hipoglikemia 6. kolesterol. Tanda-tanda vital diusahakan stabil 4. Pencatatan segera tentang status neurologis dan intervensi surgical merupakan tindakan kritis guna pencegahan kematian pada phase ini. 2. Segera setelah injury. 10. elektrolit. Kateterisasi 9. 7. tindakan pembedahan. 2. 2. Kandung kemih yang penuh dikosongkan. neuroprotektor. bila perlu diberikan ogsigen sesuai kebutuhan 3. G. infark. posisi miring jika muntah dan boleh dimulai mobilisasi bertahap jika hemodinamika stabil. obat hemoragik o Stroke hemoragik: mengobati penyebabnya. Dalam waktu 2 jam setelah injury 3.o o o o o mengalami hemiparese kanan perilaku lambat dan sangat berhati-hati kelainan bidang pandang sebelah kanan disfagia global afasia mudah frustasi F. trombolisis. Kematian akibat trauma kepala terjadi pada tiga waktu setelah injury yaitu : 1. CT scan kepala untuk mengetahui lokasi dan luasnya perdarahan atau infark 3. Jika kesadaran menurun atau ada gangguan menelan sebaiknya dipasang NGT. Nutrisi per oral hanya diberikan jika fungsi menelan baik. Kematian yang terjadi 3 minggu atau lebih setelah injury disebabkan oleh berbagai kegagalan sistem tubuh. Bed rest 5. Pada umumnya kematian terjadi setelah segera setelah injury dimana terjadi trauma langsung pada kepala. penatalaksanaan pada pasien stroke adalah : 1. Batasan trauma kepala digunakan terutama untuk mengetahui trauma cranicerebral. MRI untuk mengetahui adanya edema. Penatalaksanaan medis Secara umum. Faktor 2 yang diperkirakan memberikan prognosa yang jelek adalah adanya intracranial hematoma. Pertahankan keseimbangan cairan dan elektrolit. atau perdarahan yang hebat dan syok. Penatalaksanaan spesifik berupa: o Stroke non hemoragik: asetosal. menurunkan TIK yang tinggi. Pemeriksaan diagnostic Pemeriksaan penunjang disgnostik yang dapat dilakukan adalah : 1. Bebaskan jalan nafas dan pertahankan ventilasi yang adekuat. Posisi kepala dan badan atas 20-30 derajat. Laboratorium: mengarah pada pemeriksaan darah lengkap. tengkorak atau otak. hematom dan bergesernya struktur otak 4. Pemberian cairan intravena berupa kristaloid atau koloid dan hindari penggunaan glukosa murni atau cairan hipotonik. antikoagulan. ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN TRAUMA KEPALA ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN TRAUMA KEPALA Head injury (Trauma kepala) termasuk kejadian trauma pada kulit kepala. 11. dan bila perlu analisa gas darah.

remuk atau compound. b. Dapat pula terjadi hemiparese. dengan berkumpulnya asam laktat dan menurunnya konsumsi oksigen yang dapat menggangu fungsi sel. Oleh karena kulit kepala banyak mengandung pembuluh darah dengan kurang memiliki kemampuan konstriksi. yaitu melakukan test glukosa pada cairan yang keluar yang biasanya positif. Fraktur tulang tengkoran sering terjadi pada trauma kepala. Angka kematian di AS akibat trauma kepala sebanyak 19. Manifestasi lain yaitu nyeri kepala. Peningkatan ICP terjadi bila terjadi edema serebral. Pada fraktur linear dimana fraktur terjadi pada dasar tengkorak biasanya berhubungan dengan CSF. Apabila terjadi fraktur frontal atau orbital dimana cairan CSF disekitar periorbital (periorbital ecchymosis. dengan atau tanpa kehilangan kesadaran. Pada umumnya trauma kepala disebabkan oleh kecelakaan lalu lintas atau terjatuh. trauma langsung atau tidak. Terbuka atau tertutup. Apabila kondisi berangsur kembali. Edema serebral dapat terjadi sehingga mengakibatkan peningkatan tekanan ICP. pusing. Ada dua metoda yang digunakan untuk menentukan keluarnya CSF dari mata atau hidung. Jenis Trauma Kepala : 1. Fraktur dasar tengkorak dapat meyebabkan ecchymosis pada tonjolan mastoid pada tulang temporal (Battle¶s Sign). tetapi banyak juga yang mengalami kesadaran kembali seperti biasanya. Akan terjadi penurunan kesadaran. Beberapa cara untuk menggambarkan fraktur tulang tengkorak : a. Kontusio sering terjadi pada tulang tengkorak yang menonjol. menghilangnya gerakan bola mata dan refleks pupil terhadap cahaya. perdarahan konjunctiva atau edema periorbital. Fraktur yang terbuka atau tertutup bergantung pada keadaan robekan kulit atau sampai menembus kedalam lapisan otak. dan gangguan penglihatan seperti diplopia atau kekaburan penglihatan. Edema serebral puncaknya dapat terjadi pada 12 ± 24 jam setelah injury. Tetapi bila cairan bercampur dengan darah ada kecenderungan akan positif karena darah juga mengadung gula. hipoksemia dan hiperkapnea. 2. mengantuk. Diperkirakan terdapat 3 juta orang di AS mengalami trauma kepala pada setiap tahun. Diffuse axonal injury. Komplikasi utama robekan kepala ini adalah infeksi. dan hipotensi yang mengikuti keadaan penurunan tingkat kesadaran.3/100. maka tingat kesadaranpun akan berangsur kembali tetapi akan memberikan gejala sisa. Keadaan phatofisiologi secara nyata tidak diketahui. Commotio serebral : Concussion/commotio serebral adalah keadaan dimana berhentinya sementara fungsi otak. Fraktur tulang tengkorak. Komplikasi yang cenderung terjadi pada fraktur tengkorak adalah infeksi intracranial dan hematoma sebagai akibat adanya kerusakan menigen dan jaringan otak. hipotensi yang terjadi secara awal. Terjadi perdarahan vena. moentum. Sederhana. Garis patahan atau tekanan. Amnesia segera akan terjadi. Bila ada CSF maka akan terlihat darah berada dibagian tengah dari cairan dan dibagian luarnya nampak berwarna kuning mengelilingi darah (Holo/Ring Sign).peningkatan usia klien. sehubungan dengan aliran darah keotak. Metoda kedua dilakukan yaitu cairan ditampung dan diperhatikan gumpalan yang ada. pucat.bingung.000 orang. kedua whitw matter dan gray matter mengalami kerusakan. Gangguan kesadaran terjadi hanya beberapa detik atau beberapa jam. sehingga banyak trauma kepala dengan perdarahan hebat. Robekan kulit kepala. peningkatan ICP. Kondisi ini biasanya tidak terjadi kerusakan dari struktur otak dan merupakan keadaan ringan oleh karena itu disebut Minor Head Trauma. abnormal respon motorik. Manifestasi contusio bergantung pada lokasi luasnya kerusakan otak. bradikardia. Contusio serebral Contusio didefinisikan sebagai kerusakan dari jaringan otak. c. Rhinorrhea (keluarnya CSF dari hidung) atau otorrhea (CSF keluar dari mata). Robekan kulit kepala merupakan kondisi agak ringan dari trauma kepala. Adalah injury pada otak dimana akselerasi-deselerasi injury dengan kecepatan tinggi. Terjadi penurunan pH. Diyakini bahwa kehilangan kesadaran sebagai akibat saat adanya stres/tekanan/rangsang pada reticular activating system pada midbrain menyebabkan disfungsi elektrofisiologi sementara. Jenis dan kehebatan fraktur tulang tengkorak bergantung pada kecepatan pukulan. biasanya berhubungan dengan kecelakaan kendaraan bermotor sehingga terjadi terputusnya axon dalam white matter secara 35 . Pada concussion yang berat akan terjadi kejang-kejang dan henti nafas.

Setelah terjadi perdarahan vena. Pemeriksaan laboratorium dilakukan untuk memonitor hemodinamik dan mendeteksi edema serebral. dan abnormal pola nafas. Hematoma epidural sebagai keadaan neurologis yang bersifat emergensi dan biasanya berhubungan dengan linear fracture yang memutuskan arteri yang lebih besar. Intracerebral Hematoma. Mengetahui jika klien kehilangan kesadaran akan membantu perawat untuk merencanakan tindakan keperawatan. Klien dengan trauma kepala yang berat diperlukan untuk mempertahankan fungsi tubuh normal dan mencegah kecacatan yang nmenetap. Subakut biasanya terjadi dalam waktu 2 ± 14 hari setelah injury. Subdural hematoma dapat terjadi secara akut. Klien diatas usia 65 tahun dengan peningkatan ICP berisiko lebih tinggi meninggal dibanding usia lebih mudah. Biasanya terjadi pada lobus frontal dan temporal yang mengakibatkan ruptur pembuluh darah intraserebral pada saat terjadi injury. klien perlu diobservasi 1 ± 2 jam di bagian emergensi. Akibat robekan intaserebral hematoma atau intrasebellar hematoma akan terjadi subarachnoid hemorrhage. Dapat juga diberikan infus. Subdural hematoma biasanya sebagai akibat adanya injury pada otak dan pada pembuluh darah. dan bila hidup dengan keadaan persistent vegetative. lethargy. Oleh karena subdural hematoma berhubungan dengan kerusakan vena. Sehubungan dengan contusio. Vena yang mengalir pada permukaan otak masuk kedalam sinus sagital merupakan sumber terjadinya subdural hematoma. Pemeriksaan lain adalah MRI. Tetapi bila disebabkan oleh kerusakan arteri maka kejadiannya secara cepat. pengaturan posisi dan ROM exercise untuk mensegah konraktur dan mempertahankan mobilitas.meluas. subdural hematoma nampak membesar. EEG. Klien dengan injury batang otak akan mengalami coma yang dalam . CO2 sangat beepengaruh untuk mengakibatkan vasodilator yang dapat mengakibatkan edema serebral dan peningkatan ICP. Okdigen yang adekuat sangat diperlukan untuk mempertahankan metabolisma serebral. enteral atau parenteral feeding. Kehilangan kesadaran berlangsung segera. atau kronik. Perdarahan masuk kedalam ruang epidural. subakut. Pemberian osmotik diuresis seperti mannitol digunakan untuk menurunkan edema serebral. Bila terjadi perdarahan arteri maka hematoma akan cepat terjadi. Asuhan keperawatan : Pengkajian riwayat terjadinya injury akan membantu guna memahami trauma craniocerebral. monitor terapi guna menurunkan edema otak dan mempertahankan perfusi otak. Tanda lain yaitu bila terjadi konpressi jaringan otak maka akan terjadi peningkatan ICP menyebabkan penurunan tingkat kesadaran dan nyeri kepala. confusio. Terjadinya pendarahan dalamn parenkim yang terjadi rata-rata 16 % dari head injury. dan lumbal functie untuk mengkaji kemungkinan adanya perdarahan. Pemeriksaan gas darah guna mengetahui kondisi oksigen dan CO2. Terjadi perdarahan antara dura mater dan lapisan arachnoid pada lapisan meningen yang membungkus otak. Injury Batang Otak Walaupun perdarahan tidak dapat dideteksi. Asuhan keperawatan pada klien pada phase akut biasanya difukuskan pada mempertahankan pengaliran 36 . Prognosis jelek. Gejalanya adalah penurunan kesadaran. Kehilangan tingkat kesadaran terjadi lebih dari 2 menit. gangguan respon okulomotorik. tidak ada reaksi pupil. pembuluh darah pada sekitar midbrain akan mengalami perdarahan yang hebat pada midbrain. Somnolence. Collaborative Care. Hematoma menunjukkan tanda2 dalam waktu 48 jam setelah injury. Sebagai akibat perdarahan pada lapisan otak yang terdapat pada permukaan bagian dalam dari tengkorak. Kronik subdural hematoma terjadi beberapa minggu atau bulan setelah injury. Klien yangmengalami DAI atau cuntusio sebaiknya tinggal rawat di rumah sakit dan dilakukan observasi ketat. dan banyak klien meninggal dunia. kehilangan memory merupakan masalah kesehatan yang berhubungan dengan subdural hematoma. sehingga menimbulkan perdarahan. Arterial hematoma terjadi pada middle meningeal artery yang terletak di bawah tulang temporal. Subdural Hematoma. Jumlah sel darah. glukosa serum dan elektrolit diperlukan untuk memonitor kemungkinan adanya infeksi atau kondisi yang berhubungan dengan lairan darah serebral dan metabolisma. mual dan muntah. nyeri kepala. sehingga hematoma terjadi secara perlahan-lahan. Monitor tekanan ICP. Pupil dilatasi. Komplikasi : Epidural hematoma. CT Scan diperlukan untuk mendeteksi adanya contusio atau adanya diffuse axonal injury. Pemberian kortikosteroid seperti hydrocortisone atau dexamethasone dapat diberikan untuk menurunkan inflamasi. Venous epidural hematoma berhubungan dengan robekan pembuluh vena dan berlangsung perlahan-lahan. harus tinggal rawat di rumah sakit untuk dilakukan observasi.

ICP kurang dari 15 mmHg. 6. Respon motorik stabil atau peningkatan(gerakan lengan dan tungkai). Jalan nafas bagian atas bebas dari sekresi. Banyak diagnosa keperawatan yang berhubungan dengan dengan hematoma intracranial atau sebagai akibat peningkatan ICP. 3. Pertahankan posisi kepala 30 derajat dan pertahankan posisi kepala secara netral dengan memasang bantal pasir. AGD normal ( PO2 diatas 90 mmHg dan PCO2 antara 30 ± 35 mmHg. Pertahankan jalan nafas tetap bebas. Pernafasan teratur (16-22) 3.. Lakukan suction oropharynx dan trachea setiap 1 ±2 jam. 5. Robah posisi setiap 2 jam. dorsiflexion dan plantar flexion setiap 1 ± 4 jam. 2. Kaji RR setiap 1 ±2 jam. 11. 2. C. 12.udara dan pola nafas. 7. Diagnosa keperawatan : Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan Coma atau perdarahan masuk kedalam jalan nafas. Bantu atau pertahankan endotracheal tube. bunyi perbafasan jelas pada kedua dasar paru. 2. 4. 6. refleks pupil terhadap cahaya baik. dan mechanical ventilation (bila diperlukan). gerakan tungkai. Implementasi : 1. 9. 7. 4. Posisi baring semi prone/posisi lateral. confusio. 9. 10. Berikan oksigen humidified. 4. Diagnosa keperawatan : Gangguan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan hipotensi/intracranial hemorrhage/hematoma/atau injury lain. 5. Kaji lebarnya pupil setiap 1 ± 4 jam. Monitor AGD. 6. Gerakan dada simetris. tracheostomy. 7. Monitor input dan output urin. 8. Cek bunyi nafas dan gerakan dada. Pertahankan jalan udara bebas. Cata vital sign setiap 1 ± 4 jam. ditandai : 1. Lakukan massage setiap 2. Monitor kondisi kardiovaskular dan pernafasan. 2. GCS nilai 9 atau lebih.5r3. 6. LOC stabil atau meningkat. 8. Kaji gerakan ekstraokuler setiap 1 ± 4 jam. 5. tekanan sistolik diatas 90 mmHg. Temperatur kurang dari 38. Asuhan keperawatan ditujukan untuk mengkaji secara terus menerus dan memonitoring fungsi neurologis pengaruhnya terhadap berbagai sistem tubuh. Jika klien tidak sadar. 4. Kaji LOC. ditandai dengan : 1. Tidak ada dispnea. Cata respon verbal. agitasi. 3. Tujuan : Klien akan mempertahankan perfusi jaringan serebral yang adekuat. 37 . pertahankan temperatur batas normal denganpemberian obat antiperetika. 5.4 jam untuk mencegah adanya tekanan pada tonjolan tulang. Monitor temperatur setiap setiap 2 jam. catat gerekan spntan atau upaya menghindari nyeri setiap 1 ± 4 jam. Implementasi : 1. Tujuan : Klien akan mempertahankan jalan nafas tetap efektif. Laporkan jika ada kelainan/kemunduran yang terjadi. 13.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful