ASUHAN KEPERAWATAN STROKE A.

Pengertian Stroke atau cedera cerebrovaskular (CVA) adalah kehilangan fungsi otak yang diakibatkan oleh berhentinya suplai darah ke bagian otak (Smeltzer & Bare, 2002). Stroke adalah sindrom klinis yang awal timbulnya mendadak, progesi cepat, berupa defisit neurologis fokal dan/ atau global, yang berlangsung 24 jam atau lebih atau langsung menimbulkan kematian, dan semata±mata disebabkan oleh gangguan peredaran darah otak non traumatik (Mansjoer, 2000). Menurut Price & Wilson (2006) pengertian dari stroke adalah setiap gangguan neurologik mendadak yang terjadi akibat pembatasan atau terhentinya aliran darah melalui sistem suplai arteri otak. Dari beberapa uraian diatas dapat disimpulkan bahwa pengertian stroke adalah gangguan sirkulasi serebral yang disebabkan oleh sumbatan atau penyempitan pembuluh darah oleh karena emboli, trombosis atau perdarahan serebral sehingga terjadi penurunan aliran darah ke otak yang timbulnya secara mendadak. Stroke diklasifikasikan menjadi dua : 1. Stroke Non Hemoragik Suatu gangguan peredaran darah otak tanpa terjadi suatu perdarahan yang ditandai dengan kelemahan pada satu atau keempat anggota gerak atau hemiparese, nyeri kepala, mual, muntah, pandangan kabur dan dysfhagia (kesulitan menelan). Stroke non haemoragik dibagi lagi menjadi dua yaitu st oke embolik dan r stroke trombotik (Wanhari, 2008). 2. Stroke Hemoragik Suatu gangguan peredaran darah otak yang ditandai dengan adanya perdarahan intra serebral atau perdarahan subarakhnoid. Tanda yang terjadi adalah penurunan kesadaran, pe rnapasan cepat, nadi cepat, gejala fokal berupa hemiplegi, pupil mengecil, kaku kuduk (Wanhari, 2008). B. Etiologi Menurut Smeltzer & Bare (2002) stroke biasanya diakibatkan dari salah satu empat kejadian yaitu: Thrombosis yaitu bekuan darah di dalam pembuluh darah otak atau leher. Embolisme serebral yaitu bekuan darah atau material lain yang di bawa ke otak dari bagian tubuh yang

1. 2. lain. 3. Iskemia yaitu penurunan aliran darah ke area otak 4. Hemoragi serebral yaitu pecahnya pembuluh darah serebral dengan perdarahan ke dalam jaringan otak atau ruang sekitar otak. Akibat dari keempat kejadian diatas maka terjadi penghentian suplai darah ke otak, yang menyebabkan kehilangan sementara atau permanen gerakan, berpikir, memori, bicara, atau sensasi. Faktor resiko terjadinya stroke menurut Mansjoer (2000) adalah: 1. Yang tidak dapat diubah: usia, jenis kelamin, ras, riwayat keluarga, riwayat stroke, penyakit jantung koroner, dan fibrilasi atrium. 2. Yang dapat diubah: hipertensi, diabetes mellitus, merokok, penyalahgunaan alkohol dan obat, kontrasepsi oral, dan hematokrit meningkat. C.

Patofisiologi Otak sangat tergantung kepada oksigen, bila terjadi anoksia seperti yang terjadi pada stroke di otak mengalami perubahan metabolik, kematian sel dan kerusakan permanen yang terjadi dalam 3 sampai dengan 10 menit (non aktif total). Pembuluh darah yang paling sering terkena ialah arteri serebral dan arteri karotis Interna. Adanya gangguan peredaran darah otak dapat menimbulkan jejas atau cedera pada otak melalui empat mekanisme, yaitu : 1. Penebalan dinding arteri serebral yang menimbulkan penyempitan sehingga aliran darah dan suplainya ke sebagian otak tidak adekuat, selanjutnya akan mengakibatk perubahan-perubahan iskemik an otak. 2. Pecahnya dinding arteri serebral akan menyebabkan bocornya darah ke kejaringan (hemorrhage). 3. Pembesaran sebuah atau sekelompok pembuluh darah yang menekan jaringan otak. 4. Edema serebri yang merupakan pengumpulan cairan di ruang interstitial jaringan otak. Konstriksi lokal sebuah arteri mula-mula menyebabkan sedikit perubahan pada aliran darah dan baru setelah stenosis cukup hebat dan melampaui batas kritis terjadi pengurangan darah secara drastis dan cepat. Oklusi suatu arteri otak akan menimbulkan reduksi suatu area dimana jaringan otak normal sekitarnya yang
1

masih mempunyai pendarahan yang baik berusaha membantu suplai darah melalui jalur-jalur anastomosis yang ada. Perubahan awal yang terjadi pada korteks akibat oklusi pembuluh darah adalah gelapnya warna darah vena, penurunan kecepatan aliran darah dan sedikit dilatasi arteri serta arteriole. Selanjutnya akan terjadi edema pada daerah ini. Selama berlangsungnya perisriwa ini, otoregulasi sudah tidak berfungsi sehingga aliran darah mengikuti secara pasif segala perubahan tekanan darah arteri.. Berkurangnya aliran darah serebral sampai ambang tertentu akan memulai serangkaian gangguan fungsi neural dan terjadi kerusakan jaringan secara permanen. Skema Patofisiologi Sumber : Satyanegara, 1998 (Wanhari, 2008). Tanda dan Gejala Menurut Smeltzer & Bare (2002) dan Price & Wilson (2006) tanda dan gejala penyakit stroke adalah kelemahan atau kelumpuhan lengan atau tungkai atau salah satu sisi tubuh, hilangnya sebagian penglihatan atau pendengaran, penglihatan ganda atau kesulitan melihat pada satu atau kedua mata, pusing dan pingsan, nyeri kepala mendadak tanpa kausa yang jelas, bicara tidak jelas (pelo), sulit memikirkan atau mengucapkan kata-kata yang tepat, tidak mampu mengenali bagian dari tubuh, ketidakseimbangan dan terjatuh dan hilangnya pengendalian terhadap kandung kemih. D. E. Penatalaksanaan Medis Penatalaksaan medis menurut menurut Smeltzer & Bare (2002) meliputi: 1. Diuretik untuk menurunkan edema serebral yang mencapai tingkat maksimum 3 sampai 5 hari setelah infark serebral. 2. Antikoagulan untuk mencegah terjadinya thrombosis atau embolisasi dari tempat lain dalam sistem kardiovaskuler. 3. Antitrombosit karena trombosit memainkan peran sangat penting dalam pembentukan thrombus dan embolisasi. F. Komplikasi Komplikasi yang dapat terjadi pada penyakit stroke menurut Smeltzer & Bare (2002) adalah: 1. Hipoksia serebral, diminimalkan dengan memberi oksigenasi darah adekuat ke otak. Fungsi otak bergantung pada ketersediaan oksigen yang dikirimkan ke jaringan. Pemberian oksigen suplemen dan mempertahankan hemoglobin serta hematokrit pada tingkat dapat diterima akan membantu dalam mempertahankan oksigenasi jaringan. 2. Penurunan aliran darah serebral, bergantung pada tekanan darah, curah jantung, dan integritas pembuluh darah serebral. Hidrasi adekuat (cairan intrvena) harus menjamin penurunan viskositas darah dan memperbaiki aliran darah serebral. Hipertensi dan hipotensi ekstrim perlu dihindari untuk mencegah perubahan pada aliran darah serebral dan potensi meluasnya area cedera. 3. Embolisme serebral, dapat terjadi setelah infark miokard atau fibrilasi atrium atau dapat ber asal dari katup jantung prostetik. Embolisme akan menurunkan aliran darah ke otak dan selanjutnya akan menurunkan aliran darah serebral. Disritmia dapat mengakibatkan curah jantung tidak konsisten dan penghentian trombus lokal. Selain itu, disritmia dapat menyebabkan embolus serebral dan harus diperbaiki. G. Pemeriksaan Diagnostik Menurut (Doenges dkk, 1999) pemeriksaan diagnostik yang dapat dilakukan pada penyakit stroke adalah: 1. Angiografi serebral: membantu menentukan penyebab stroke secara spesifik seperti perdarahan, obstruksi arteri atau adanya titik oklusi/ ruptur. 2. CT-scan: memperhatikan adanya edema, hematoma, iskemia, dan adanya infark. 3. Pungsi lumbal: menunjukkan adanya tekanan normal dan biasanya ada thrombosis, emboli serebral, dan TIA (Transient Ischaemia Attack) atau serangan iskemia otak sepintas. Tekanan meningkat dan cairan yang mengandung darah menunjukkan adanya hemoragik subarakhnoid atau perdarahan intra kranial. Kadar protein total meningkat pada kasus thrombosis sehubungan dengan adanya proses inflamasi. 4. MRI (Magnetic Resonance Imaging): menunjukkan daerah yang mengalami infark, hemoragik, dan malformasi arteriovena. 5. Ultrasonografi Doppler: mengidentifikasi penyakit arteriovena.
2

6. EEG (Electroencephalography): mengidentifikasi penyakit didasarkan pada gelombang otak dan mungkin memperlihatkan daerah lesi yang spesifik. 7. Sinar X: menggambarkan perubahan kelenjar lempeng pineal daerah yang berlawanan dari massa yang meluas, kalsifikasi karotis interna terdapat pada thrombosis serebral. Asuhan Keperawatan Dari seluruh dampak masalah di atas, maka diperlukan suatu asuhan keperawatan yang komprehensif. Dengan demikian pola asuhan keperawatan yang tepat adalah melalui proses perawatan yang dimulai dari pengkajian yang diambil adalah merupakan respon klien, baik respon biopsikososial maupun spiritual, kemudian ditetapkan suatu rencana tindakan perawatan untuk menuntun tindakan perawatan. Dan untuk menilai keadaan klien, diperlukan suatu evaluasi yang merujuk pada tujuan rencana perawatan klien dengan stroke non hemoragik. 1. Pengkajian Pengkajian adalah langkah awal dan dasar bagi seorang perawat dalam melakukan pendekatan secara sistematis untuk mengumpulkan data dan menganalisa, sehingga dapat diketahui kebutuhan klien tersebut. Pengumpulan data yang akurat dan sistematis akan membantu menentukan status kesehatan dan pola pertahanan klien serta memudahkan menentukan status kesehatan dan pola pertahanan klien serta memudahkan dalam perumusan diagnosa keperawatan (Doenges dkk, 1999). Adapun pengkajian pada klien dengan stroke (Doenges dkk, 1999) adalah : a. Aktivitas/ Istirahat Gejala: merasa kesulitan untuk melakukan aktivitas karena kelemahan, kehilan gan sensasi atau paralisis (hemiplegia), merasa mudah lelah, susah untuk beristirahat (nyeri/ kejang otot). Tanda: gangguan tonus otot, paralitik (hemiplegia), dan terjadi kelemahan umum, gangguan penglihatan, gangguan tingkat kesadaran. b. Sirkulasi Gejala: adanya penyakit jantung, polisitemia, riwayat hipotensi postural. Tanda: hipertensi arterial sehubungan dengan adanya embolisme/ malformasi vaskuler, frekuensi nadi bervariasi, dan disritmia. c. Integritas Ego Gejala: perasaan tidak berdaya, perasaan putus asa Tanda: emosi yang labil dan ketidaksiapan untuk marah, sedih, dan gembira, kesulitan untuk mengekspresikan diri. d. Eliminasi Gejala: perubahan pola berkemih Tanda: distensi abdomen dan kandung kemih, bising usus negatif. e. Makanan/ Cairan Gejala: nafsu makan hilang, mual muntah selama fase akut, kehilangan sensasi pada lidah, dan tenggorokan, disfagia, adanya riwayat diabetes, peningkatan lemak dalam darah. Tanda: kesulitan menelan, obesitas. f. Neurosensori Gejala: sakit kepala, kelemahan/ kesemutan, hilangnya rangsang sensorik kontralateral pada ekstremitas, penglihatan menurun, gangguan rasa pengecapan dan penciuman. Tanda: status mental/ tingkat kesadaran biasanya terjadi koma pada tahap awal hemoragis, gangguan fungsi kognitif, pada wajah terjadi paralisis, afasia, ukuran/ reaksi pupil tidak sama, kekakuan, kejang. g. Kenyamanan / Nyeri Gejala: sakit kepala dengan intensitas yang berbeda-beda Tanda: tingkah laku yang tidak stabil, gelisah, ketegangan pada otot h. Pernapasan Gejala: merokok Tanda: ketidakmampuan menelan/ batuk/ hambatan jalan nafas, timbulnya pernafasan sulit, suara nafas terdengar ronchi. i. Keamanan Tanda: masalah dengan penglihatan, perubahan sensori persepsi terhadap orientasi tempat tubuh, tidak mampu mengenal objek, gangguan berespons terhadap panas dan dingin, kesulitan dalam menelan, gangguan dalam memutuskan.
3

H.

2007). penurunan kekuatan dan ketahanan. Perubahan sensori persepsi berhubungan dengan: 1) Perubahan resepsi sensori. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan: 1) Kerusakan neuromuskuler 2) Kelemahan. 1999). Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan: 1) Interupsi aliran darah 2) Gangguan oklusif. Tahap perencanaan keperawatan adalah menentukan prioritas diagnosa keperawatan. Perencanaan merupakan langkah awal dalam menentukan apa yang dilakukan untuk membantu klien dalam memenuhi serta mengatasi masalah keperawatan yang telah ditentukan. 1999) meliputi : a. kehilangan kontrol/ koordinasi otot 2) Kerusakan perseptual/ kognitif 3) Nyeri/ ketidaknyamanan 4) Depresi f. integrasi (trauma neurologis atau defisit) 2) Stress psikologis (penyempitan lapang perseptual yang disebabkan oleh ansietas) e. Untuk membuat diagnosis keperawatan yang akurat. memfokuskan. perseptual kognitif g. membedakan diagnosis keperawatan dari masalah kolaboratif. reality (nyata) dan time (terdapat kriteria waktu). penetapan kriteria evaluasi dan merumuskan intervensi keperawatan. parestesia 3) Paralisis spastis 4) Kerusakan perseptual/ kognitif c. dan memilih diagnosis prioritas (Carpenito & Moyet.j. 4 . Kurang perawatan diri berhubungan dengan: 1) Kerusakan neuromuskuler. kecanduan alkohol. Kriteria hasil merupakan tujuan ke arah mana perawatan kesehatan diarahkan dan merupakan dasar untuk memberikan asuhan keperawatan komponen pernyataan kriteria hasil. mengelompokkan data. Gangguan harga diri berhubungan dengan: 1) Perubahan biofisik. Resiko tinggi kerusakan menelan berhubungan dengan: 1) Kerusakan neuromuskuler/ perceptual h. kesalahan interprestasi informasi. Diagnosa Keperawatan Setelah data-data dikelompokkan. Diagnosa keperawatan adalah cara mengidentifikasi. Penyuluhan/ Pembelajaran Gejala: adanya riwayat hipertensi pada keluarga. Interaksi Sosial Tanda: masalah bicara. Kurang pengetahuan tentang kondisi dan pengobatan berhubungan dengan: 1) Kurang pemajanan 2) Keterbatasan kognitif. ketidakmampuan untuk berkomunikasi k. merumuskan diagnosis keperawatan dengan tepat. pemakaian kontrasepsi oral. transmisi. Perencanaan Perencanaan adalah kategori dari perilaku keperawatan dimana tujuan yang berpusat pada klien dan hasil yang diperkirakan ditetapkan dan intervensi keperawatan dipilih untuk mencapai tujuan tersebut (Potter & Perry. Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan 1) Kerusakan sirkulasi serebral 2) Kerusakan neuromuskuler 3) Kehilangan tonus otot/ kontrol otot fasial 4) Kelemahan/ kelelahan d. dan mengatasi kebutuhan spesifik pasien serta respons terhadap masalah aktual dan resiko tinggi (Doenges dkk. kemudian dilanjutkan dengan perumusan diagnosa. 2. 2005). messeurable (dapat diukur). perawat harus mampu melakukan hal berikut yaitu mengumpulkan data yang valid dan berkaitan. Diagnosa keperawatan pada klien dengan Stroke (Doenges dkk. kurang mengingat 3) Tidak mengenal sumber-sumber informasi 3. acceptable (dapat diterima). hemoragi 3) Vasospasme serebral 4) Edema serebral b. Tujuan yang ditetapkan harus sesuai dengan SMART. yaitu spesific (khusus). psikososial. stroke.

tidak gelisah 2) Kriteria hasil tingkat kesadaran membaik. 1) Tujuan. d. e) Berikan obat sesuai indikasi: contohnya antikoagulan (heparin) Rasional: meningkatkan/ memperbaiki aliran darah serebral dan selanjutnya dapat mencegah pembekuan. Rasional: program khusus dapat dikembangkan untuk menemukan kebutuhan yang berarti/ menjaga kekurangan tersebut dalam keseimbangan. Rasional: untuk mengidentifikasi kekurangan/ kebutuhan terapi. 3) Intervensi. b. c) Pertahankan keadaan tirah baring. meningkatkan sirkulasi. d) Letakkan kepala dengan posisi agak ditinggikkan dan dalam posisi anatomis (netral). c. d) Anjurkan pasien untuk membantu pergerakan dan latihan dengan menggunakan ekstremitas yang tidak sakit. Diagnosa keperawatan pertama: perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan oedema serebral. Diagnosa keperawatan kedua: kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan. e) Konsultasikan dengan ahli fisioterapi secara aktif. Diagnosa keperawatan keempat: perubahan sensori persepsi berhubungan dengan stress psikologis. dan ambulasi pasien.. Rasional: dapat berespons dengan baik jika daerah yang sakit tidak menjadi lebih terganggu. membantu mencegah kontraktur. meningkatkan kekuatan dan fungsi bagian tubuh yang terkena. tanda-tanda vital stabil tidak ada tanda-tanda peningkatan tekanan intrakranial.Rencana tindakan keperawatan yang disusun pada klien dengan Stroke ( Doenges dkk. Rasional: aktivitas/ stimulasi yang kontinu dapat meningkatkan Tekanan Intra Kranial (TIK). koordinasi. 1) Tujuan. 1) Tujuan. 5 . 1) Tujuan. Klien dapat mengemukakan bahasa isyarat dengan tepat. Rasional: menurunkan tekanan arteri dengan meningkatkan drainase dan meningkatkan sirkulasi/ perfusi serebral. b) Pantau tanda-tanda vital terutama tekanan darah. mendemonstrasikan perilaku yang memungkinkan aktivitas. dapat berkomunikasi sesuai dengan keadaannya. kesadaran penuh. latihan resistif. dapat melakukan aktivitas secara minimum 2) Kriteria hasil mempertahankan posisi yang optimal. a) Pantau/catat status neurologis secara teratur dengan skala koma glascow Rasional: Mengkaji adanya kecenderungan pada tingkat kesadaran. a) Kaji tingkat kemampuan klien dalam berkomunikasi Rasional: Perubahan dalam isi kognitif dan bicara merupakan indikator dari derajat gangguan serebral b) Minta klien untuk mengikuti perintah sederhana Rasional: melakukan penilaian terhadap adanya kerusakan sensorik c) Tunjukkan objek dan minta pasien menyebutkan nama benda tersebut Rasional: Melakukan penilaian terhadap adanya kerusakan motorik d) Ajarkan klien tekhnik berkomunikasi non verbal (bahasa isyarat) Rasional: bahasa isyarat dapat membantu untuk menyampaikan isi pesan yang dimaksud e) Konsultasikan dengan/ rujuk kepada ahli terapi wicara. miring) Rasional: menurunkan resiko terjadinya trauma/ iskemia jaringan. 2) Kriteria hasil. dan kekuatan. a) Kaji kemampuan klien dalam melakukan aktifitas Rasional: mengidentifikasi kelemahan/ kekuatan dan dapat memberikan informasi bagi pemulihan b) Ubah posisi minimal setiap 2 jam (telentang. Rasional: autoregulasi mempertahankan aliran darah otak yang konstan. perawat dan keluarga 3) Intervensi. 3) Intervensi. tidak ada perubahan perubahan persepsi. 1999) adalah sebagai berikut : a. Diagnosa keperawatan ketiga: kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan kerusakan neuromuskuler. terjadi kesapahaman bahasa antara klien. c) Mulailah melakukan latihan rentang gerak aktif dan pasif pada semua ekstremitas Rasional: meminimalkan atrofi otot.

6 . perseptual kognitif. e) Bicara dengan tenang dan perlahan dengan menggunakan kalimat yang pendek. kebutuhan perawatan diri klien terpenuhi 2) Kriteria hasil klien bersih dan klien dapat melakukan kegiatan personal hygiene secara minimal 3) Intervensi. tajam/ tumpul. atau sensasi yang lain) c) Berikan stimulasi terhadap rasa sentuhan seperti berikan pasien suatu benda untuk menyentuh dan meraba. Rasional: penggunaan stimulasi penglihatan dan sentuhan membantu dalam mengintergrasikan kembali sisi yang sakit. Rasional: membantu peningkatan rasa harga diri dan kontrol atas salah satu bagian kehidupan. a) Kaji luasnya gangguan persepsi dan hubungkan dengan derajat ketidakmampuannya. mengungkapkan penerimaan pada diri sendiri dalam situasi. rasa persendian. e) Rujuk pada evaluasi neuropsikologis dan/ atau konseling sesuai kebutuhan. Rasional: Klien terlihat bersih dan rapi dan memberi rasa nyaman pada klien c) Rapikan klien jika klien terlihat berantakan dan ganti pakaian klien setiap hari Rasional: Memberi kesan yang indah dan klien tetap terlihat rapi d) Libatkan keluarga dalam melakukan personal hygiene Rasional: ukungan keluarga sangat dibutuhkan dalam program peningkatan aktivitas klien e) Konsultasikan dengan ahli fisioterapi/ ahli terapi okupasi Rasional: memberikan bantuan yang mantap untuk mengembangkan rencana terapi dan f. Rasional: membangun kembali rasa kemandirian dan menerima kebanggan diri dan meningkatkan proses rehabilitasi. Rasional: pasien mungkin mengalami keterbatasan dalam rentang perhatian atau masalah pemahaman. a) Kaji kemampuan klien dan keluarga dalam perawatan diri. a) Kaji kesadaran sensorik seperti membedakan panas/ dingin. d) Anjurkan pasien untuk mengamati kakinya bila perlu dan menyadari posisi bagian tubuh tertentu. Diagnosa keperawatan keenam: gangguan harga diri berhubungan dengan perubahan biofisik. e. kehilangan kontrol/ koordinasi otot 1) Tujuan. 1) Tujuan. Rasional: Jika klien tidak mampu perawatan diri perawat dan keluarga membantu dalam perawatan diri b) Bantu klien dalam personal hygiene. tidak terjadi gangguan harga diri 2) Kriteria hasil mau berkomunikasi dengan orang terdekat tentang situasi dan perubahan yang terjadi.2) Kriteria hasil mempertahankan tingkat kesadarann dan fungsi perseptual. Rasional: penurunan kesadaran terhadap sensorik dan kerusakan perasaan kinetic berpengaruh buruk terhadap keseimbangan. Rasional: mengisyaratkan kemampuan adaptasi untuk mengubah dan memahami tentang peran diri sendiri dalam kehidupan selanjutnya. Diagnosa keperawatan kelima: kurang perawatan diri berhubungan dengan kerusakan neuromuskuler. penurunan kekuatan dan ketahanan. Rasional: penentuan faktor-faktor secara individu membantu dalam mengembankan perencanaan asuhan/ pilihan intervensi. c) Berikan dukungan terhadap perilaku/ usaha seperti peningkatan minat/ partisipasi dalam kegiatan rehabilitasi. 3) Intervensi. 3) Intervensi. mengakui perubahan dalam kemampuan. Rasional: membantu melatih kembali jaras sensorik untuk mengintegrasikan persepsi dan interprestasi stimulasi. psikososial. penglihatan. d) Dorong orang terdekat agar member kesempatan pada melakukan sebanyak mungkin untuk dirinya sendiri. Rasional: dapat memudahkan adaptasi terhadap perubahan peran yang perlu untuk perasaan/ merasa menjadi orang yang produktif. b) Catat terhadap tidak adanya perhatian pada bagian tubuh Rasional: adanya agnosia (kehilangan pemahaman terhadap pendengaran. b) Bantu dan dorong kebiasaan berpakaian dan berdandan yang baik.

dan menjelaskan tentang penyakit.g. atau mengarahkan kinerja aktivitas kehidupan sehari-hari. Aktivitas ini berfungsi sebagai umpan balik dan bagian kontrol proses keperawatan. Rasional: mengetahui tingkat pengetahuan dan pemahaman klien atau keluarga e) Sarankan pasien menurunkan/ membatasi stimulasi lingkungan terutama selama kegiatan berfikir Rasional: stimulasi yang beragam dapat memperbesar gangguan proses berfikir. serta perawatan. 4. yaitu 7 . Pelaksanaan keperawatan merupakan tahapan pemberian tindakan keperawatan untuk mengatasi permasalahan penderita secara terarah dan komprehensif. 1) Tujuan. a) Tinjau ulang patologi/ kemampuan menelan pasien secara individual. Rasional: memberi kesempatan kepada orang tua dalam perawatan anaknya d) Beri feed back/ umpan balik terhadap pertanyaan yang diajukan oleh keluarga atau klien. memberikan asuhan perawatan untuk tujuan yang berpusat pada klien (Potter & Perry.hal yang belum jelas. Diagnosa keperawatan ketujuh: kurang pengetahuan tentang kondisi dan pengobatan berhubungan dengan Keterbatasan kognitif. membantu klien dalam personal hygiene. 2) Kriteria hasil mendemonstrasikan metode makan tepat untuk situasi individual dengan aspirasi tercegah. klien mengerti dan paham tentang penyakitnya 2) Kriteria hasil berpartisipasi dalam proses belajar 3) Intervensi. Evaluasi ini bersifat sumatif. perawatan dan pengobatan stroke. 5. c) Anjurkan pasien menggunakan sedotan untuk meminum cairan. a) Kaji tingkat pengetahuan keluarga klien Rasional: untuk mengetahui tingkat pengetahuan klien b) Berikan informasi terhadap pencegahan. 1999). Rasional: memberikan cairan pengganti dan juga makanan jika pasien tidak mampu untuk memasukkan segala sesuatu melalui mulut. d) Anjurkan untuk berpartisipasi dalam program latihan/ kegiatan. Rasional: meningkatkan pelepasan endorphin dalam otak yang meningkatkan perasaan senang dan meningkatkan nafsu makan. h. atau memerlukan perbaikan (Doenges dkk. memberikan stimulus terhadap sentuhan. Evaluasi asuhan keperawatan sebagai tahap akhir dari proses keperawatan yang bertujuan untuk menilai hasil akhir dan seluruh tindakan keperawatan yang telah dilakukan. Pelaksanaan Tindakan keperawatan (implementasi) adalah kategori dari perilaku keperawatan dimana tindakan yang diperlukan untuk mencapai tujuan dan hasil yang diperkirakan dari asuhan keperawatan dilakukan dan diselesaikan. b) Letakkan pasien pada posisi duduk/ tegak selama dan setelah makan Rasional: menggunakan gravitasi untuk memudahkan proses menelan dan menurunkan resiko terjadinya aspirasi. meminta klien untuk mengikuti perintah sederhana. mempertahankan berat badan yang diinginkan. Rasional: intervensi nutrisi/ pilihan rute makan ditentukan oleh faktor-faktor ini. kurang mengingat 1) Tujuan. Rasional: menguatkan otot fasiel dan otot menelan dan menurunkan resiko terjadinya aspirasi. 3) Intervensi. dilanjutkan. kerusakan dalam menelan tidak terjadi. faktor penyebab. Evaluasi Evaluasi adalah respons pasien terhadap terapi dan kemajuan mengarah pencapaian hasil yang diharapkan. Rasional: untuk mendorong kepatuhan terhadap program teraupetik dan meningkatkan pengetahuan keluarga klien c) Beri kesempatan kepada klien dan keluarga untuk menanyakan hal. Implementasi mencakup melakukan. Pelaksanaan keperawatan pada Stroke dikembangkan untuk memantau tanda-tanda vital. melal i u mana status pernyataan diagnostik pasien secara individual dinilai untuk diselesaikan. Diagnosa keperawatan ketujuh: resiko tinggi kerusakan menelan berhubungan dengan kerusakan neuromuskuler/ perseptual. e) Berikan cairan melalui intra vena dan/ atau makanan melalui selang. kesalahan interprestasi informasi. berdasarkan rencana tindakan yang telah ditetapkan sebelumnya. 2005). membantu. melakukan latihan rentang pergerakan sendi aktif dan pasif.

Dokumentasi keperawatan juga mendeskripsikan tentang status dan kebutuhan klien yang komprehensif. 3) POR (Problem Oriented Record) POR merupakan teknik efektif untuk mendokumentasikan system pelayanan keperawatan yang berorientasi pada masalah klien. Teknik Dokumentasi Teknik dokumentasi keperawatan merupakan cara menggunakan dokumentasi keperawatan dalam penerapan proses keperawatan. e) I = Intervensi Tindakan yang dilakukan oleh perawat. g) R = Revisi Data pasien yang mengalami perubahan berdasarkan adanya respon pasien terha dap tindakan keperawatan merupakan acuan perawat dalam melakukan revisi atau modifikasi rencana asuhan kepeawatan. pemeriksaan fisik dan pemeriksaan diagnostic laboratorium. mempertahankan fungsi perseptual. f) E = Evaluasi Merupakan analisis respon pasien terhadap intervensi yang diberikan. b. observasi. Data info dapat diperoleh melalui wawancara. Ada tiga teknik dokumentasi yang sering digunakan: 1) SOR (Source Oriented Record) Teknik dokumentasi yang dibuat oleh setiap anggota tim kesehatan. Kriteria hasil dari tindakan keperawatan yang di harapkan pada pasien stroke adalah mempertahankan tingkat kesadaran dan tanda-tanda vital stabil. Format Dokumentasi Aziz Alimul (2001) mengemukakan ada lima bentuk format yang lazim digunakan: 1) Format naratif Format yang dipakai untuk mencatat perkembangan pasien dari hari ke hari dalam bentuk narasi. 3) Format fokus/DAR Semua masalah pasien diidentifikasi dalam catatan keperawatan dan terlihat pada rencana keperawatan. 6. 2005).Dalam melaksanakan tindakan mereka tidak tergantung dengan tim lainnya. kekuatan otot bertambah dan dapat beraktivitas secara minimal. Format dukumentasi keperawatan: a. tindakan (action) dan respon (R) 8 . Kolom focus dapat berisi : masalah pasien (data). juga layanan yang diberikan untuk perawatan klien (Potter & Perry. c) A = Pengkajian (Assesment) Analisis data subjektif dan objektif dalam menentukan masalah pasien. klien dapat mengungkapakan penerimaaan atas kondisinya. dapat melakukan aktivitas perawatan diri secara mandiri. dan klien dapat memahami tentang kondisi dan cara pengobatannya. b) O = Data Objektif Tanda-tanda klinik dan fakta yang berhubungan dengan diagnose keperawatan meliputi data fisiologis dan informasi dari pemeriksaan. dapat berkomunikasi sesuai dengan kondisinya. Catatan ini cocok untuk pasien rawat inap. Teknik ini dapat digunakan untuk mengaplikasikan pendekatan pemecahan masalah. 2) Format Soapier Format ini dapat digunakan pada catatan medic yang berorientasi pada masalah (problem oriented medical record) yang mencerminkan masalah yang di identifikasi oleh semua anggota tim perawat.evaluasi yang dilakukan sekaligus pada akhir dari semua tindakan keperawatan yang telah dilakukan dan telah disebut juga evaluasi pencapaian jangka panjang. d) P = Perencanaan Pengembangan rencana segera atau untuk yang akan dating dari intervensi tindakan untuk mencapai status kesehatan optimal. 2) Kardex Teknik dokumentasi ini menggunakan serangkaian kartu dan membuat data penting tentang klien dengan menggunakan ringkasan problem dan terapi klien yang digunakan pada pasien rawat jalan. mengarahkan ide pemikiran anggota tim mengenai problem klien secara jelas. Dokumentasi Keperawatan Dokumentasi keperawatan merupakan aspek penting dari praktik keperawatan yaitu sebagai segala sesuatu yang tertulis atau tercetak yang dapat diandalkan sebagai catatan tentang bukti bagi individu yang berwenang. Format soapier terdiri dari: a) S = Data Subjektif Masalah yang dikemukakan dan dikeluhkan atau yang dirasakan sendiri oleh pasien.

(1999). L. yang biasanya menyebabkan seseorang pingsan. Jakarta: EGC Smeltzer.G. kesediaan pasien untuk belajar. A. yang paling sering terjadi pada penderita yang baru menjalani pembedahan jantung dan penderita kelainan katup jantung atau gangguan irama jantung (terutama fibrilasi atrium). Pada stroke iskemik.. Buku Saku Diagnosa Keperawatan edisi 10. Jakarta: EGC. (2007). (2002).& Setiowulan. Endapan lemak juga bisa terlepas dari dinding arteri dan mengalir di dalam darah.. kemudian menyumbat arteri yang lebih kecil. Moorhouse. Jakarta: Media Aesculapius.wordpress.M. pemecahan masalah lama.J & Moyet. Stroke semacam ini disebut emboli serebral. (2006). Geissler. adanya abnormalitas atau kejadian yang tidak diharapkan (Harnawatiaj. Wardhani WI. Jakarta: EGC. Rencana Asuhan Keperawatan : Pedoman untuk Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien edisi 3. perubahan rencana keperawatan. (2008).F. (2006). Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Edisi 8 vol 3. Proses dan Praktik Edisi 4 vol 1.E. Hal ini terjadi jika seseorang mengalami kehilangan darah yang banyak karena cedera atau pembedahan. aliran darah ke otak terhenti karena aterosklerosis atau bekuan darah yang telah menyumbat suatu pembuluh darah. M. A. Obat-obatan (misalnya kokain dan amfetamin) juga bisa mempersempit pembuluh darah di otak dan menyebabkan stroke. Penyebab Pada stroke iskemik. Fundamental Keperawatan : Konsep. DAFTAR PUSTAKA Carpenito. (2005-2006). Nanda. kesediaan pasien terhadap tindakan. Stroke bisa terjadi jika tekanan darah rendahnya sangat berat dan menahun. Penurunan tekanan darah yang tiba-tiba bisa menyebabkan berkurangnya aliran darah ke otak. L. 5) Catatan perkembangan ringkas Dalam menuliskan catatan perkembangan diperlukan beberapa hal yang perlu diperhatikan antara lain adanya perubahan kondisi pasien. Kapita Selekta Kedokteran edisi ketiga jilid 2. (2000). 2008). Jakarta: EGC\ Price. penyumbatan bisa terjadi di sepanjang jalur arteri yang menuju ke otak. pembuluh darah pecah sehingga menghambat aliran darah yang normal dan darah merembes ke dalam suatu daerah di otak dan merusaknya. Patofisiologi : Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit Edisi 6 vol 2. Keadaan ini sangat serius karena setiap arte karotis dalam keadaan normal memberikan darah ke ri sebagian besar otak. terkait pada rencana keprawatan atau setiap daftar masalah dari setiap catatan perawat dengan suau diagnosa keperawatan. S. Stroke bisa berupa iskemik maupun perdarahan (hemoragik). 9 . respon pasien terhadap tindakan. Stroke juga bisa terjadi bila suatu peradangan atau infeksi menyebabkan menyempitnya pembuluh darah yang menuju ke otak.Suprohaita.4) Format DAE Sistem dokumentasi dengan konstruksi data tindakan dan evaluasi dimana setiap diagnose keperawatan diidentifikasi dalam catatan perawatan. Jakarta: EGC ASKEP STROKE Definisi Stroke (Penyakit Serebrovaskuler) adalah kematian jaringan otak (infark serebral) yang terjadi karena berkurangnya aliran darah dan oksigen ke otak.com//) di akses 16 Juli 2010. S. Emboli lemak jarng menyebabkan stroke. B.C & Bare.A & Wilson. Panduan Diagnosa Keperawatan. Pada stroke hemoragik. Harnawatiaj.C. Emboli lemak terbentuk jika lemak dari sumsum tulang yan gpecah dilepaskan ke dalam aliran darah dan akhirnya bergabung di dalam sebuah arteri. Misalnya suatu ateroma (endapan lemak) bisa terbentuk di dalam arteri karotis sehingga menyebabkan berkurangnya aliran darah. Format Dokumentasi Keperawatan (http://harnawatiaj. M. Mansjoer. berkembangnya masalah baru. misalnya dari jantung atau satu katupnya. Potter & Perry. Arteri karotis dan arteri vertebralis beserta percabangannya bisa juga tersumbat karena adanya bekuan darah yang berasal dari tempat lain. serangan jantung atau irama jantung yang abnormal. Doenges. Prima medika.

tekanan darah tinggi dan infeksi paru-paru) harus diobati. Kelainan yang menyertai stroke (misalnya gagal jantung. berhubungan dengan koma atau stupor dan sifatnya menetap. Pada stroke in evolution diberikan antikoagulan (misalnya heparin). Stroke bisa menjadi bertambah buruk dalam beberapa jam sampai 1-2 hari akibat bertambah luasnya jaringan otak yang mati (stroke in evolution). yang tidak bisa diatasi dengan obat penghancur bekuan darah. Pengobatan Biasanya diberikan odsigen dan dipasang infus untuk memasukkan cairan dan zat makanan. saluran pencernaan dan kulit (untuk mencegah timbulnya luka di kulit karena penekanan). Untuk mengurangi pembengkakan dan tekanan di dalam otak pada penderita stroke akut. biasanya diberikan manitol atau kortikosteroid. Kelainan neurologis yang terjadi lebih berat. Gejala yang terjadi tergantung kepada daerah otak yang terkena: ‡ Hilangnya rasa atau adanya sensasi abnormal pada lengan atau tungkai atau salah satu sisi tubuh ‡ Kelemahan atau kelumpuhan lengan atau tungkai atau salah satu sisi tubuh ‡ Hilangnya sebagian penglihatan atau pendengaran ‡ Penglihatan ganda ‡ Pusing ‡ Bicara tidak jelas (rero) ‡ Sulit memikirkan atau mengucapkan kata-kata yang tepat ‡ Tidak mampu mengenali bagian dari tubuh ‡ Pergerakan yang tidak biasa ‡ Hilangnya pengendalian terhadap kandung kemih ‡ Ketidakseimbangan dan terjatuh ‡ Pingsan. stroke bisa menyebabkan depresi atau ketidakmampuan untuk mengendalikan emosi. Kadang dilakukan angiografi. Karena itu biasanya tidak dilakukan pembedahan. biasanya terjadi perubahan suasana hati (terutama depresi). bisa mengurangi resiko terjadinya stroke di masa yang akan datang. Perkembangan penyakit bisasanya (tetapi tidak selalu) diselingi dengan periode stabil. lebih luas. yang bisa diatasi dengan obat-obatan atau terapi psikis. beberapa jaringan otak telah mati memperbaiki aliran darah ke daerh tersebut tidak akan dapat mengembalikan fungsinya. REHABILITASI Rehabilitasi intensif bisa membantu penderita untuk belajar mengatasi kelumpuhan/kecacatan karena 10 . Kedua pemeriksaan tersebut juga bisa membantu menentukan penyebab dari stroke.Gejala Sebagian besar kasus terjadi secara mendadak. Selain itu. tetapi obat ini tidak diberikan jika telah terjadi completed stroke. apakah perdarahan atau tumor otak. Penderita stroke yang sangat berat mungkin memerlukan respirator untuk mempertahankan pernafasan yang adekuat. Penelitian terakhir menunjukkan bahwa kelumpuhan dan gejala lainnya bisa dicegah atau dipulihkan jika obat tertentu yang berfungsi menghancurkan bekuan darah (misalnya streptokinase atau plasminogen jaringan) diberikan dalam waktu 3 jam setelah timbulnya stroke. Diberikan perhatian khusus kepada fungsi kandung kemih. Dignosa Diagnosis biasanya ditegakkan berdasarkan perjalanan penyakit dan hasil pemeriksaan fisik. Hal ini berbahaya karena ruang dalam tengkorak sangat terbatas. Segera dilakukan pemeriksaan untuk menentukan bahwa penyebabnya adalah bekuan darah dan bukan perdarahan. Untuk memperkuat diagnosis biasanya dilakukan pemeriksaan CT scan atau MRI. dimana perluasan jaringan yang mati berhenti sementara atau tejadi beberapa perbaikan. Stroke bisa menyebabkan edema atau pembengkakan otak. irama jantung yang tidak teratur. Antikoagulan juga biasanya tidak diberikan kepada penderita tekanan darah tinggi dan tidak pernah diberikan kepda penderita dengan perdarahan otak karena akan menambah resiko terjadinya perdarahan ke dalam otak. Tekanan yang timbul bisa lebih jauh merusak jaringan otak dan memperburuk kelainan neurologis. Setelah serangan stroke. Pada completed stroke. sangat cepat dan menyebabkan kerusakan otak dalam beberapa menit (completed stroke). Pemeriksaan fisik membantu menentukan lokasi kerusakan otak. Tetapi pengangkatan sumbatan setelah stroke ringan atau transient ischemic attack. meskipun strokenya sendiri tidak bertambah luas.

sehingga untuk sementara waktu menyumbat aliran darah ke otak dan menyebabkan terjadinya TIA. mencegah kontraksi otot dan luka karena penekanan (akibat berbaring terlalu lama) dan latihan berjalan serta berbicara.kelainan fungsi sebagian jaringan otak. Sekitar 20% penderita meninggal di rumah sakit. jarang sampai lebih dari 1-2 jam. Dilakukan latihan untuk mempertahankan kekuatan otot. penglihatan ganda dan kelemahan menyeluruh. Resiko terjadinya TIA meningkat pada: ‡ tekanan darah tinggi ‡ aterosklerosis ‡ penyakit jantung (terutama pada kelainan katup atau irama jantung) ‡ diabetes ‡ kelebihan sel darah merah (polisitemia). Penyebab Serpihan kecil dari endapan lemak dan kalsium pada dinding pembuluh darah (ateroma) bisa lepas. denyut nadi dan pernafasan penderita stabil. Kadang-kadang TIA terjadi pada anak-anak atau dewasa muda yang memiliki penyakit jantung atau kelainan darah. Mereka bisa berfikir dengan jernih dan berjalan dengan baik. Penderita lainnya mengalami kelumpuhan fisik dan menatal dan tidak mampu bergerak. biasanya terjadi pusing. Gejala lainnya yang biasa ditemukan adalah: Hilangnya rasa atau kelainan sensasi pada lengan atau tungkai atau salah satu sisi tubuhi Kelemahan atau kelumpuhan pada lengan atau tungkai atau salah satu sisi tubuhi Hilangnya sebagian penglihatan atau pendengarani Penglihatan gandai Pusingi Bicara tidak jelasi Sulit memikirkan atau mengucapkan kata-kata yang tepati Tidak mampu mengenali bagian tubuhi Gerakan yang tidak biasai Hilangnya pengendalian terhadap kandung kemihi Ketidakseimbangan dan terjatuhi 11 . Sekitar 50% penderita yang mengalami kelumpuhan separuh badan dan gejala berat lainnya. meskipun penggunaan lengan atau tungkai yang terkena agak terbatas. Gejalanya tergantung kepada bagian otak mana yang mengalami kekuranan darah: ‡ Jika mengenai arteri yang berasal dari arteri karotis. Rehabilitasi segera dimulai setelah tekanan darah. bisa kembali memenuhi kebutuhan dasarnya sendiri. meskipun beberapa mengalami perbaikan. Kelainan neurologis yang menetap setelah 6 bulan cenderung akan terus menetap. PROGNOSIS Banyak penderita yang mengalami kesembuhan dan kembali menjalankan fungsi normalnya. mengikuti aliran darah dan menyumbat pembuluh darah kecil yang menuju ke otak. Bagian otak lainnya kadang bisa menggantikan fungsi yang sebelumnya dijalankan oleh bagian otak yang mengalami kerusakan. Yang berbahaya adalah stroke yang disertai dengan penurunan kesadaran dan gangguan pernafasan atau gangguan fungsi jantung. maka yang paling sering ditemukan adalah kebutaan pada salah satu mata atau kelainan rasa dan kelemahan ‡ Jika mengenai arteri yang berasal dari arteri vertebralis. berbicara atau makan secara normal. TIA) adalah gangguan fungsi otak yang merupakan akibat dari berkurangnya aliran darah ke otak untuk sementara waktu. TIA lebih banyak terjadi pada usia setengah baya dan resikonya meningkat sejalan dengan bertambahnya umur. Serangan Iskemik Sesaat Definisi Serangan Iskemik Sesaat (Transient Ischemic Attacks. Gejala TIA terjadi secara tiba-tiba dan biasanya berlangsung selama 2-30 menit.

IDENTITAS PENANGUNG JAWAB 12 . bisa diganti dengan tiklopidin. Diagnosa Diagnosis ditegakkan berdasarkan gejala-gejalanya. tetapi obat ini hanya efektif untuk sebagian kecil penderita.Pingsan. kadar kolesterol tinggi. Tetapi TIA cenderung kambuh. Jika lebih dari 70% pembuluh darah yang tersumbat dan penderita memiliki gejala yang menyerupai stroke selama 6 bulan terakhir. Pembedahan ini memiliki resiko terjadinya stroke sebesar 2%. Pada pembedahan enarterektomi. karena itu langkah pertama adalah memperbaiki faktor-faktor resiko tersebut. Pengobatan Tujuan pengobatan adalah untuk mencegah stroke. J DENGAN STROKE NON HAEMMORHAGIC DI RUANG PERAWATAN SERUNI (RUANG SYARAF) RSUD ULIN BANJARMASIN I. Obat-obatan diberikan untuk mengurangi kecenderungan pembentukan bekuan darah.i Gejala-gejala yang sama akan ditemukan pada stroke. Kecamatan Banjar Timur. merokok dan diabetes. Untuk menilai arteri karotis biasanya dilakukan pemeriksaan MRI atau angiografi. Jika diperlukan obat yang lebih kuat. Tanggal wawancara : 13 Juni 2002 Tanggal MRS : 13 Juni 2002 Nomor RMK : 45 86 37 Diagnosa Medis : Stroke Non Haemmorhagic B. tetapi pada TIA gejala ini bersifat sementara dan reversibel. IDENTITAS PASIEN Nama : Tn. Angiografi serebral dilakukan untuk menentukan ukuran dan lokasi sumbatan. Sumbatan di dalam arteri vertebral tidak dapat diangkat karena pembedahannya lebih sulit bila dibandingkan dengan pembedahan pada arteri karotis. Sekitar sepertiga kasus TIA berakhir menjadi stroke dan secara kasar separuh dari stroke ini terjadi dalam waktu 1 tahun setelah TIA. maka perlu dilakukan pembedahan untuk mencegah stroke. SM Umur : 70 tahun Jenis kelamin : Laki ± laki Suku bangsa : Jawa/Indonesia Pendidikan : SD Pekerjaan : Tukang Kayu ( Buruh ) Status perkawinan : Kawin Alamat : Jln. maka diagnosis tidak dapat ditegakkan dengan bantuan CT scan maupun MRI. Faktor resiko utama untuk stroke adalah tekanan darah tinggi. Aliran darah yang tidak biasa menyebabkan suara (bruit) yang terdengar melalui stetoskop. karena resiko pembedahan tampaknya lebih besar. penderita bisa mengalami beberapa kali serangan dalam 1 hari atau hanya 2-3 kali dalam beberapa tahun. Digunakan beberapa teknik untuk menilai kemungkinan adanya penyumbatan pada salah satu atau kedua arteri karotis. Sumbatan yang kecil diangkat hanya jika telah menyebabkan TIA yang lebih lanjut atau stroke. yang merupakan penyebab utama dari stroke. manggis Pasar Batuah Banjarmasin. bisa diberikan antikoagulan (misalnya heparin atau warfarin). DATA DEMOGRAFI A. Salah satu obat yang paling efektif adalah aspirin. sedangkan untuk menilai arteri vertebralis dilakukan pemeriksaan ultrasonik dan teknik Doppler. ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. Pada sumbatan kecil yang tidak menimbulkan gejala sebaiknya tidak dilakukan pembedahan. Dilakukan skening ultrasonik dan teknik Doppler secara bersamaan untuk mengetahui ukuran sumbatan dan jumlah darah yang bisa mengalir di sekitarnya. endapan lemak (ateroma) di dalam arteri dibuang. Kelurahan Kuripan. Luasnya penyumbatan pada arteri karotis membantu dalam menentukan pengobatan. Kadang diberikan dipiridamol. Untuk yang alergi terhadap aspirin. Karena tidak terjadi kerusakan otak.

frekuensi makan pasien 3 x sehari. di wc klien tidak dapat berdiri. Saat Sakit Selama dirawat di RS. tempe. Masukan Nutrisi Sebelum Sakit: Frekuensi makan 3 x sehari. Sebagian besar rambut sudah mulai beruban. tidak pucat. POLA FUNGSIONAL A. Tidak ditemukan adanya edema. Fluktuasi BB 6 bulan terakhir: tetap. Luka tirah baring (dekubitus) tidak ditemukan. Pemeriksaan tanda vital Tinggi Badan : 158 cm. telur dan sayur. Upaya pencegahan yang dilakukan terhadap penyakit: pasien berobat ke mantri atau puskesmas. ikan asin. lesi maupun memar. Mulut Keadaan kebersihan (hygiene) mulut bersih. Keadaan gusi normal. lauk pauk berupa ikan. Keadaan gigi partial atau sudah banyak yang tanggal. dengan jenis makanan: nasi biasa.Klien menggunakan KS. Suhu 36oC. Rambut dan kulit Kepala Keadaan rambut kering dan tebal. mucosa tampak kering. kemudian jam 18. tahu. Kulit Warna kulit normal. B. kaki kiri dan lengan kiri terasa lemah kemudian klien di konsulkan ke ruang syaraf dan akhirnya di rawat di ruang syaraf. Pasien tidak mempunyai riwayat penyakit pada masa anak-anak. 7. Nafsu makan normal. Riwayat Sosial Hubungan dengan keluarga dan tetangga di sekitar rumah baik ditandai dengan banyaknya amgota keluarga yang menuggui pasien serta tetangga yang datang membesuk. 3. turgor baik. b. e. Pasien tidak memakai gigi palsu. keturunan dan penyakit lainnya. d. Penggunaan Obat Sekarang: Infus RL 20 tetes/menit. 2. 6. Makanan pantangan : daging. kembali kurang dari 2 detik. Keluhan Utama: Bicara pelo dan tidak bisa menggerakkan anggota badan sebelah kiri. Gigi sudah banyak yang tanggal. Riwayat pemakaian alkohol tidak pernah. Kudapan/makanan untuk sore hari : kue.00 di bawa ke RS Ulin dan di rawat di ruang PDP pad hari kamis pada saat hendak kembali ke tempat tidur. Abdomen 13 . Berat Badan : 47 kg. PERSEPSI KESEHATAN DAN PENANGANAN KESEHATAN 1. Pasien tidak pernah menjalani prosedur tindakan bedah. Jenis minuman yang diminum: air teh dan air putih. c. POLA NUTRISI-MATABOLIK 1. Jenis minuman air putih. Riwayat penyembuhan/kulit tidak ada masalah (normal). cyanosis maupun ikterik tidak ditemukan. Kebiasaan : Kebiasaan yang dapat mempengaruhi kesehatan seperti merokok tidak pernah dilakukan pasien. 2. dengan diet BBDM. 5. Pemeriksaan Fisik: a. Riwayat Penyakit Sekarang (sesuai PQRST): Sejak selasa sore sehabis kerja ( jam 15. 3.Nicholin 3 x 100 mgMertigo 3 x 1 4. Pasien tidak menggunakan gigi palsu (protesa). tidak ada disfagia. II. Keadaan lidah.30 ) sehabis nonton TV tiba ± tiba klien bicaranya menjadi pelo. Riwayat Penyakit Dahulu Klien tidak pernah masuk RS dan klien tidak mempunyai riwayat penyakit menular. tonsil dalam keadaan normal dan pasien dapat berbicara walaupun pelo. Riwayat Penyakit Keluarga: Didalam keluarga pasien terdapat anggota keluarga menderita hypertensi yaitu isteri pasien.

200/mm3.Kejernihan : jernih . Creatinin : 0.Warna : kuning jernih . limpa tidak teraba. 4 = Tergantung secara total. Mono : 0. Limfo : 19.Eritrocyt : 1-2 /lbp .7 mg/dl. ginjal tidak teraba. Tryseligerida : 86 mg/dl Urea : 29 mg/dl. 2. 14 . Masalah tidak ditemukan. Urea nitrogen : 13 mg/dl. masalah tidak ada. klien 3. f.Epithel : + D. selama dirawat frekuensi BAB 1 x sehari. b. C.Urobilin : Normal . LED : 40 mm/jam I. POLA ELIMINASI 1. Eos : 0. Temuan laboratorium Darah : Hb : 11. SGPT : 31mg/dl. 1 = Alat Bantu. Laboratorium Urinalisa : . Abdomen Struktur simetris. Leukosit : 11.0 mg/dl CT SCAN : Terjadi trombosis pad ventrikel dektra yang bersifat akut. Asam urat : 4. Blast Tidak teraba adanya distensi. Kimia darah : Gula darah puasa: 92 mg/dl.Urine Frekuensi BAK 3-4 x/hari. Cholesterol : 150 mg/dl. 2 = Dibantu oleh orang lain. SGOT : 27 mg/dl.9 gr%. Rektum Tidak ditemukan adanya lesi.Leokosit : 0-2 /lbp . Tidak ditemukan/teraba adanya distensi. 68 mm/jam II. hitung jenis : Bas : 0. Feses Kebiasaan defekasi : 1 kali sehari. Seg : 80. 3 = Dibantu oleh orang lain dan alat. nyeri ketuk tidak ada. 4. Frekuensi bising usus : 10 x/menit (normal: 8-12 x/menit). POLA AKTIVITAS ± LATIHAN Kemampuan perawatan diri: 0 = Mandiri. Ginjal Ginjal tidak teraba. AKTIVITAS 0 1 2 3 4 tidak menggunakan alat bantu. b. a. Pemeriksaan Fisik a.Hepar tidak teraba.

Tanda kernig : (-).Tes Fungsi Persyarafan: 1. Muskuloskeletal: Rentang gerak pasien terbatas.Pemeriksaan sistem sensorik : ..Tes nyeri : + ( menurun ) . ronchi kering maupun ronkhi basah. .Tes Periposeptif : + ( menurun ) . 5 Normal Tabel Skala Kekuatan Otot Ektremitas: . œTonus otot N œN lesi LMN. 4 Gerakan terjadi seperti menahan. yaitu pispot. 2 Gerakan mungkin bila gravitasi dihilangkan.Pemeriksaan fungsi motorik: M51 51 .Tes temperatur : + ( menurun ) . Tidak ditemukan adanya kelainan berupa Wheezing. Respirasi : 22 x/menit. Kualitas pernafasan normal (reguler). tidak terdapat batuk. Gravitasi dan tahanan ringan. 1.Tes refleks: §RF = BHR 0 §TFR 0 §APR 0 §KPR 0 --BHR . 15 . Pemeriksaan Fisik: a. Kaku kuduk : (-).¬Hipotonik pada ekstrmitas sinitra Kekuatan otot : SKALA KETERANGAN 0 Paralisis Total.--.˜Mandi ˜ Berpakaian/Berhias ˜Toileting ˜Mobilitas di TT ˜ Berpindah ˜ Ambulasi Naik tangga Berbelanja Memasak ˜Pemeliharaan kesehatan Penggunaan alat bantu : ada.Genggaman tangan: miotonia pada bagian kiri. 2. Tanda Brudzinski: (-).Tes Raba Halus : + ( menurun ) . 1 Masih ada kontraksi. terdapat hemiparetik pada ekstremitas sinistra. Nadi : 80 x/menit. 3 Gerakan dapat melawan gravitasi. b.Tes fibrasi : + ( menurun ) . Pernafasan/Sirkulasi: Tekanan darah : 120/80 mmHg. bunyi nafas normal (vesikuler). 3.

Kemampuan adaptasi: Pola adaptasi pasien baik.4. . 2. Selain itu pasien sering ditunggui oleh anak -anaknya yang menunggui secara bergantian. ditandai dengan pasien dapat menyesuaikan diri dengan lingkungan di RS. rabaan.Nervus VIII (N. Pemeriksaan Fisik Kesadaran umum pasien composmentis. Optikus): Pasien dapat mengenai keluarga. Tidur siang : kadang-kadang (± 1 jam).Nervus I (N. F. lingkaran hitam di sekitar mata tidak ditemukan.6. pasien dapat merasakan rabaan. Trigeminus): Sensibilitas wajah baik.5.Nervus XII (N. 2.Nervus XI (N. Masalah utama mengenai perawatan di RS / Penyakit (Finansial/perawatan): Tidak ada masalah dalam hal finansial/perawatan karena biaya perawatan/pengobatan di rumah sakit sepenuhnya dibiayai oleh dengan kartu sehat. Kebiasaan tidur dalam sehari ± 7-8 jam. 4. Babinski : (-). pupil mengecil dan kembali jika terkena cahaya. 2. Konjungtiva tidak anemis. . Pendengaran Pendengaran dalam batas normal. POLA PERAN HUBUNGAN Kepedulian keluarga terhadap pasien baik ditandai dengan adanya keluarga yang menunggui pasien selama dirawat RS dan keluarga mau bekerjasama dalam tindakan perawatan. Status Mental : Kesadaran : compos mentis. H. I. Pada pupil isokor. Pasien merasa segar bila bangun tidur. Pemeriksaan Nervus I s. Pada kedua hidung. . Tidur malam : Pukul: 22. kemampuan menggerakan alis mata baik (normal).Vagus): Ovula berada di tengah. .00-05. . Okulomotorius. G. . Asesorius): Dapat mengangkat bahu (massa otot trapezius baik). tidak ditemukan edema. posisi lidah mengarah ke kiri. reguler. POLA PERSEPSI/KONSEP DIRI 1. kontraksi masester lemah.Nervus II (N. POLA KOGNITIF-KONSEPTUAL 1. Pasien tidak menggunakan alat bantu penglihatan berupa kaca mata. alis mata tebal. 3. POLA SEKSUALITAS 16 . reflek rahang ada tapi lmbat terdapat penurunan sudut mulut. dengan GCS: 4. Akustikus): Pasien dapat mendengarkan bunyi gesekan rambutnya. IV. 4.Nervus VII (N. tidak ada fasikulasi. Dalam berkomunikasi pasien dapat mendengar pertanyaan yang diajukan oleh perawat/dokter.00 (± 7 jam).d XII . Bicara normal. Konsep Diri: baik. Keadaan Emosional: Keadaan emosional pasien stabil. vertigo kadang ± kadang. Penglihatan Mata simetris kiri dan kanan. . POLA TIDUR-ISTIRAHAT 1. . Masalah tidur tidak ada.Nervus IX (N.Nervus X (N. VI (N. tidak ada ptosis. Olfactorius): Pasien dapat membedakan bau alkohol dan minyak angin. Glossofaringeus): Ada refleks muntah ketika spatel disentuhkan pada posterior faring. benjolan tidak teraba. pasien adalah orang yang suka humor. tak ada pembatasan gerak mata. Fasialis): Pasien dapat mebedakan nyeri . . E. Pasien sering berbagi pengalaman dengan pasien lain di sebelahnya. 3.Nervus V (N. Trokhlearis. Reflek terhadap cahaya (+/+) miosis. Hipoglosus): Tidak ada atrofi. pasien dapat berbicara walaupun agak terbata-bata ( pelo )/disatria. pasien tampak lemah.Nervus III. Abdusent): Pupil berbentuk isokor. Pasien mampu menerima keadaan dirinya walaupun sedikit ccemas dengan sakitnya. kebersihan mata bersih.

. .Motorik dan refleks klien menurun dari normal. pasien biasanya memecahkan masalahnya tersebut dengan jalan bermusyawarah bersama anggota keluarga yang lain (anak-anaknya). .Kekuatan lengan dan tungkai menurun. DO: . . DO: . .Penurunan dalam rasa dan refleks. DATA ETIOLOGI MASALAH 1. 60 mm/jam II. .TOLERANSI STRESS 1. Resiko cedera IV.Interupsi aliran darah sekunder terhdap adanya trombosis. . . 60 mm/jam II.Klien mengatakan lengan dan tungkainya lemah saat di gerakkan. duduk apalagi berdiri. . Kerusakan neuromuscular sekunder terhadap hemiparese Kerusakan mobilitas fisik.Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien tidak dapat bangun. 3.Klien mengatakan lengan dan tungkai kirinya . DAFTAR MASALAH NO.Klien mengatakan kaki kiri dan lengan kirinya lemah. . POLA KOPING .Hasil CT SCAN terdapat trombosis pada hemisfer kanan.Klien mengatakan ia susah bicara. .LED 40 mm/jam I. 3. K.Posisi lidah agak ke kiri Kerusakan neuromuscular sekunder terhadap kelemahan.Klien mengatakan kadang ± kadang pusing dan vertigo.Rentang gerak pada lengan dan tungkai kir terbatas.Pasien mengalami hemiparese sinistra. Kerusakan mobilitas fisik b/d Kerusakan neuromuscular sekunder terhadap hemiparese d/d : 17 . .Klien mengatakan lengan dan tungkai kirinya tidak dapat di gerakkan. .Sebagian aktifitas klien di bantu oleh isteri. Perubahan fungsi cerebral sekunder terhadap perubahan mobilitas. 2. .Kekuatan lengan dan tungkai kiri ( 1 ).Tidak dikaji. . tidak dapat di gerakkan.Klien tampak lemah. III.Kekuatan lengan dan tungkai menurun. DS : .Pasien mengalami hemiparese sinistra.Hasil CT SCAN terdapat trombosis pada hemisfer kanan. . DS: . POLA NILAI-KEPERCAYAAN Tidak ada pembatasan religius dan tidak meminta kunjungan pemuka agama. Cara mengambil keputusan: dibantu oleh keluarga. . DO: . DO: .Kekuatan lengan dan tungkai klien ( 1 ).Klien mengatakan kadang ± kadang pusing dan vertigo. Kemampuan adaptasi: baik.Kekuatan lengan dan tungkai kiri ( 1 ). Kerusakan komonikasi verbal 4. DS : .Aktifitas klien di bantu oleh isterinya. Koping terhadap masalah : Apabila pasien mempunyai/mengalami masalah. .LED 40 mm/jam I. 2. DS: . Gangguan perfusi jaringan serebral.Sensasi dan refleks menurun.Penurunan dalam rasa dan refleks. DIAGNOSA KEPERAWATAN TANGGAL MUNCUL TANGGAL TERATASI 1. . 13-06-2002 2. Gangguan perfusi jaringan serebral b/d Interupsi aliran darah sekunder terhadap adanya trombosis d/d .Aktifitas klien terbatas. . J..Bicara klien terdengar pelo. ANALISA DATA NO.

13-06-2002 3. tinggikan tangan dan kepala.Sebagian aktifitas klien di bantu oleh isteri. Ubah posisi minimal tiap 2 jam. 9.Kekuatan lengan dan tungkai klien ( 1 ). 2. 9. Mempengaruhi penetapan intervensi sesuai dengan keadaan.Klien mengatakan ia susah bicara. 2. . Meningkatkan aliran balik vena dan membantu mencegah terjadinya edema. 1. Mencegah kontraktur dan memfasilitasi fungsinya. 1. 1. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN No Diagnosa Tujuan Rencana Intervensi Rasionalisasi 1. Inspeksi daerah kulit yang menonjol. 13-06-2002 V. II Mempertahankan posisi optimal dari fungsi yang di buktikan oleh tidak adanya kontraktur. . Pantau dan catat status neurologysesering mungkin dan badingkan dengan yang normal. edema dan tanda ynag lainnya. I Mempertahankan tingkat kesadaran. .. 5. Observasi daerah yang terkena termasuk warna.Sensasi dan refleks menurun. 3.Rentang gerak pada lengan dan tungkai kir terbatas. . Resiko cedera b/d Perubahan fungsi cerebral sekunder terhadap perubahan mobilitas d/d : . duduk apalagi berdiri. Pertahankan keadaan tirah baring. Menurunkan resiko trauma / iskemia jaringan. 18 . 6. . 5. . 6. . 7. 6.Klien mengatakan lengan dan tungkainya lemah saat di gerakkan. Aktifitas dan stimylasi kontinu dapat meningkatkan tekanan TIK.Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien tidak dapat bangun. meingkatkan respon prioseptik dan motorik. 8. Menurunkan tekanan arteri dengan meningkatkan drainage.Klien mengatakan kaki kiri dan lengan kirinya lemah. Kerusakan komonikasi verbal b/d Kerusakan neuromuscular sekunder terhadap kelemahan d/d : . Sokong ektrimitas pada posisi fungsionalnya. konsultasikan dengan ahli fisiotherapy. Mengidentifikasi kelemahan dan kekuatan yang membantu dalam pemilihanintervensi. . 3. 8. 2. 4. 5. Lakukan latihan rentang gera pasif dan aktif. sensorik dan kestabilan tanda vital. Kaji kemempuan secara fungsional atau luasnya kerusakan awal dengan cara yang teratur. 5. 1. cegah terjadinya mengejan saat defekasi dan pernafasan yang memaksa.Posisi lidah agak ke kiri 13-06-2002 21-06-2002 4. fungsi motorik. 3. 7. Hindari fleksi dan rotasi leher. 4. mengetahui tingkat kesadaran dan potensial peningkatan TIK serta mengetahui resolosi SSP. footdroop serta meningkatkan kekuatan dan fungsi bagian tubuh yang terkena atau terkompensasi. kognitif. . 4. Tentukan faktor penyebab penurunan perfusi jaringan. .Aktifitas klien terbatas. meningkatkan sirkulasi dan mencegah kontraktur. Manuver valsava dapat meningkatkan TIK. Menurunkan hipoksia yang dapat menyebabkan vasodilatasi cerebral dan tekanan meningkat sehingga terbentuk odema. 4. Bantu untuk mengembangkan keseimbangan duduk. 6. Membantu melatih kembali jaras syaraf. Letakkan kepala dalam posisi datar dan dalam posisi anatomis. motorik.Aktifitas klien di bantu oleh isterinya. .Klien tampak lemah. Berikan oksigen sesuai dengan indikasi.Bicara klien terdengar pelo.Motorik dan refleks klien menurun dari normal. 7. Pantau tanda ± tanda vital. 2. 3. Meminimalkan atrofi otot. Berikan obat ± obatan sesuai dengan indikasi. 2. Variasi mungkin terjadi oleh trauma cerebral akibat kerusakan vaso motor otak.

kurangi faktor resiko yang berkenaan dengan penggunaan alat bantu.2. VI. 1. 5. . Tunjukkan objek dan minta klien untuk menyebutkan nama benda / barang.Pertahankan tempat tidur pada posisi rendah dan pengaman terpasang. . III Komonikasi verbal dapat kembali normal. Jumat. .6. I S: .3. . 2. Resiko terjadi iskemia yang menyebabkan decubitus. Membantu penilaian terhadap adanya kerusakan sensorik.Letakkan alat perabot pada jarak yang mudah di jangkau. 9. Mintalah klien untuk mengikuti perintah sederhana. E : . 8.Hemiparese sinistra A: Perubahan perfusi serebral dapat diminimalkan.Konsul dengan ahli therapy untuk latihan pustur. 4. 3. . CATATAN PERKEMBANGAN NO. menciptakan lingkungan yang tenang. HARI/ TANGGAL DIAGNOSA PERKEMBANGAN TANDA TANGAN 1.GCS: 4. 4.Kaji alat terhadap kebocoran dan kondisinya. 1.Orientasikan klien dengan lingkungan.Berikan pencahayaan yang adekuat pada setiap area. . Penekanan terhadap keamanan menurunkan resiko terjadinya cedera. 4. Pengembangan program khusus untuk menemukan kebutuhan yang berarti. .Resp: 16 x/menit. I : Melanjutkan intervensi: 1. Menentukan penilaian terhadap kerusakan motorik. Pertahankan kaki tetap hangat dan kering serta kulit di lemaskan dengan lotion. Lakukan tidakan mengurangi bahaya lingkungan seperti : .Resp: 16 x/menit. . 1.5. .Pasien mengatakan sudah tidak pusing lagi.Kaji ketepatan penggunaan alat.TD: 140/100 mmHg. 4. IV Mencegah terjadinya cedera fisik. 2. Menentukan daerah dan derajat kerusakancerebral yang terjadi dan kesulitan klien dalam berkomonikasi.N: 80 x/menit. Memantau/ mencatat status neurologis. jaringan yang terkene edema lebih mudah terkena trauma. 3.5.Nadi: 80 x/menit. 29-03-2002 Pukul: 10. Mengatur posisi kepala pada posisi agak ditinggikan. O: . Perhatikan kesalahan dalam komonikasi dan berikan umpan balik. 3. 1.Pasien dapat baring kiri dan kanan. P: Lanjutkan intervensi 1. Penggunaan alat bantu yang tidak tepat dapat menyebabkan regangan atau jatuh.6. 2.00 Wita. Mengevaluasi keadaan pupil. Kerusakan sensori pasca CVA dapat mempengaruhi persepsi klien terhadap suhu dan cedera. 3. Kaji tipe / derajat disfungsi atau kesulitan bicara. 2. .Berkolaborasi pemberian obat: . . . 2. .TD: 140/100 mmHg .7. Mengkaji ektrimitas setiap hari terhadap cedera yang tidak terdeteksi. 19 . 3. 6. Memantau TD. Klien mungkin kehilangan kemampuan untuk memantau ucapan yang keluar dan tidak menyadari komonikasi yang dikeluarkannya tidak nyata. Mempertahankan posisi tirah baring.Nicholin 1 x 500 mg. 3.

3. II S : . Mengkaji derajat imobilisasi dengan skala ketergantungan. A : Inkontinensia refleks belum teratasi. 4. P : Lanjutkan intervensi 1. . 2.Pasien dapat menghabiskan ½ bagian dari porsi yang disajikan. . A: Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan dapat diminmalkan. Mengubah posisi minimal setiap 2 jam.Jumlah urine 750 cc.Tidak ada tanda-tanda luka tirah baring.3.Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien masih terpasang kateter. . Sabtu. . . 29-03-2002 Pukul: 13.Makan dan minum dibantu/disuapi. Mengkaji kemampuan pasien dalam mengunyah dan menelan makanan dan minuman.Pasien masih terpasang kateter. P : 1. 20 .4. A : Perubahan nutrisi dapat diatasi. . E : .5.2. .Distensi kandung kencing tidak ada.3. .2. III S : .Keluarga pasien mengatakan sudah dapat minum ½ gelas.Makanan dapat di habiskan ½ porsi dari yang disedia-kan.Makanan dapat dihabiskan ½ dari porsi yang di-sediakan. .aktifitas untuk duduk dibantu. 5.Tanda infeksi tidak ada. .Pasien masih terpasang kateter. Membantu mengembangkan keseimbangan duduk/bantu duduk di sisi tempat tidur. 3.30 Wita. O : .Alinamin F 1x1 ampul/IV 2. O : .Keluarga mengata. 2. Memberikan makanan dalam porsi kecil tapi sering.Pasien hanya dapat berbaring ke kiri dan ke kanan.Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien tidak dapat bangun ataupun duduk tanpa bantuan. 5.. Mempalpasi adanya distensi kandung kemih. O : . Meningkatkan upaya untuk dapat menelan dengan mudah disertai dengan makan pisang atau minum air dan menstimulasi bibir untuk membuka/ menutup. E : . minum. Jumat.Pasien dapat mengunyah makanan dengan perlahan. Melakukan latihan ROM aktif maupun pasif. O: .Pasien mengata. 30-03-2002 Pukul: 15. BAK dan BAB dibantu.4.30 Wita IV S : .Setelah menelan pasien tidak lagi memegangi lehernya.2. 4. Mengkaji pola ber-kemih.Skala ketergantungan: 4.29-03-2002 Pukul:10.Pasien mengatakan masih belum dapat mengontrol refleks berkemih. 2. E : . 3. P : Hentikan intervensi. Meninggikan kepala pada tempat tidur selama makan.Ekstremitas kiri atas dan bawah masih terjadi kelemahan tonus otot.Jumat. A : Kerusakan mobilitas fisik belum teratasi. P : Lanjutkan intervensi 1. darah atau bau tidak enak pada urine. Menempatkan bantal di daerah aksila untuk melakukan abduksi pada tangan. . 3. . P : Lanjutkan intervensi 1.29-03-2002 Pukul 13.00 Wita.kan bahwa semua aktifitas pasien seperti makan.30 Wita II S: Keluarga pasien mengatakan pasien sudah mulai banyak makan. I : 1. .3. Jumat.Pasien mengatakan sudah mulai dapat makan banyak. Mengobservasi adanya tanda-tanda infeksi seperti awan. 4.kan minum ½ gelas belimbing. I : 1.

Mengubah posisi minimal setiap 2 jam. 21 .Skala ketergantungan: 4.kan masih belum mampu mengontrol refleks berkemih. P : Lanjutkan intervensi 1.Tanda infeksi tidak diemukan.00 Wita.2. A : Inkontinensia refleks belum dapat diatasi. 16. Membantu mengembangkan keseimbangan duduk/bantu duduk di sisi tempat tidur. . .Pasien hanya dapat berbaring ke kiri dan ke kanan. Melakukan palpasi adanya distensi pada kandung kemih. .3. 5. Menempatkan bantal di daerah aksila untuk melakukan abduksi pada tangan.2.Pada ekstremitas sinistra bagian atas dan bawah masih hemiparese.Keluarga pasien mengatakan bahwa semua aktifitas pasien seperti makan.Pasien masih menggunakan kateter. Mengkaji pola berkemih. Mengobservasi adanya tanda infeksi. BAK dan BAB masih dibantu. IV S : .Pasien masih menggunakan kateter.Pasien mengata. 3.4. P : 1. 3.Tidak ada tanda-tanda luka tirah baring.Ekstremitas kiri atas dan bawah masih terjadi kelemahan. . Mengkaji derajat imobilisasi dengan skala ketergantungan. . minum. III S : . O : .3. 2. Melakukan latihan ROM aktif maupun pasif. A : Kerusakan mobilitas fisik belum teratasi.Tidak ada distensi kandung kemih. O : .Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien masih terpasang kateter. 30-03-2002 Pukul 17. P : Lanjutkan intervensi 1. Sabtu. 7. .00 Wita. E : .5. P : 1. E : . 30-03-2002 Pukul. 2. Sabtu.I:6. 4.

Hal ini dapat terjadi karena penurunan aktivitas simpatis dan penurunan tekanan darah yang dapat menyebabkan iskemi serebral. Menurut WHO.Thrombosis biasanya terjadi pada orang tua yang sedang tidur atau bangun tidur. Thrombosis Cerebral. Thrombosis ini terjadi pada pembuluh darah yang mengalami oklusi sehingga menyebabkan iskemi jaringan otak yang dapat menimbulkan oedema dan kongesti di sekitarnya. ETIOLOGI Beberapa keadaan yang dapat menyebabkan stroke antara lain : 1. 22 . atau terhadap perdarahan akibat ruptur arteri (aneurisma)(Lynda Juall Carpenito.LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN STROKE DEFINISI Cedera serebrovaskular atau stroke meliputi awitan tiba-tiba defisit neurologis karena insufisiensi suplai darah ke suatu bagian dari otak.ah thrombosis. Insufisiensi suplai darah disebabkan oleh trombus. terhadap embolisme berasal dari tempat lain dalam tubuh. (1989) Stroke adalah disfungsi neurologi akut yang disebabkan oleh gangguan aliran darah yang timbul secara mendadak dengan tanda dan gejala sesuai dengan daerah fokal pada otak yang terganggu. 1995). biasanya sekunder terhadap arterisklerosis.Tanda dan gejala neurologis seringkali memburuk pada 48 jam sete.

suplai darah menurun pada ektremitas. kemudian melepaskan kepingan thrombus (embolus) Dinding arteri menjadi lemah dan terjadi aneurisma kemudian robek dan terjadi perdarahan. menyebabkan terbentuknya gumpalan-gumpalan pada endocardium. Penyebab emboli MCI. Kelainan katup. Hypoksia Umum a. tekanan darah terlalu tinggi. oedema. 4. b. polisitemia. yang disertai perdarahan subarachnoid. b. 3. Aneurisma myocotik dari vaskulitis nekrose dan emboli septis. Penyebab haemorhagic. FAKTOR RESIKO Faktor-faktor resiko stroke dapat dikelompokkan sebagai berikut : 1.Fibrilasi. Cardiac Pulmonary Arrest c. c. peningkatan viskositas /hematokrit meningkat dapat melambatkan aliran darah serebral. Cardiac output turun akibat aritmia 1.(RHD) b. Bukti-bukti yang menyatakan telah terjadi kerusakan pembuluh darah arteri sebelumnya : penyakit jantung angina. Haemorhagi Perdarahan intrakranial atau intraserebral termasuk perdarahan dalam ruang subarachnoid atau kedalam jaringan otak sendiri. Arteritis( radang pada arteri ) 1. e. dan mungkin herniasi otak. Merupakan tempat terbentuknya thrombus. Dari hasil data penelitian di Oxford. Emboli Emboli serebral merupakan penyumbatan pembuluh darah otak oleh bekuan darah. a.Beberapa keadaan yang dapat menyebabkan thrombosis otak : a. 2.Inggris bahwa penduduk yang mengalami stroke 23 . Oklusi mendadak pembuluh darah karena terjadi thrombosis. keadaan aritmia menyebabkan berbagai bentuk pengosongan ventrikel sehingga darah terbentuk gumpalan kecil dan sewaktu-waktu kosong sama sekali dengan mengeluarkan embolus-embolus kecil.Aneurisma Berry. terjadi hubungan persambungan pembuluh darah arteri. Akibat pecahnya pembuluh darah otak menyebabkan perembesan darah kedalam parenkim otak yang dapat men gakibatkan penekanan. Atherosklerosis Atherosklerosis adalah mengerasnya pembuluh darah serta berkurangnya kelenturan atau elastisitas dinding pembuluh darah. Myokard infark c.sehingga otak akan membengkak. sehingga darah arteri langsung masuk vena. sehingga terjadi infark otak. Hipoksia setempat a.. jaringan otak tertekan. heart tidak teratur atau jenis penyakit jantung lainnya. Aneurisma fusiformis dari atherosklerosis. hipertensi dan DM. yairtu usia. 1. Hypercoagulasi pada polysitemia Darah bertambah kental. Penyebab perdarahan otak yang paling lazim terjadi : a. Perdarahan ini dapat terjadi karena atherosklerosis dan hypertensi. Kerusakan dapat terjadi melalui mekanisme berikut : Lumen arteri menyempit dan mengakibatkan berkurangnya aliran darah. Akibat adanya kerusakan pada arteri. TIA. Emboli tersebut berlangsung cepat dan gejala timbul kurang dari 10-30 detik. d. aneurisma pada arteri dan penurunan faktor pembekuan darah (leukemia. Pada umumnya emboli berasal dari thrombus di jantung yang terlepas dan menyumbat sistem arteri serebral. Beberapa keadaan dibawah ini dapat menimbulkan emboli : a. d. b. Manifestasi klinis atherosklerosis bermacam-macam. Katup-katup jantung yang rusak akibat Rheumatik Heart Desease. Endokarditis oleh bakteri dan non bakteri. biasanya defek kongenital. Ruptur arteriol serebral. lemak dan udara. akibat hipertensi yang menimbulkan penebalan dan degenerasi pembuluh darah. Hipertensi yang parah b. Penyebab timbulnya thrombosis. pengobatan dengan anti koagulan ) 5. 1. Malformasi arteriovenous. pergeseran dan pemisahan jaringan otak yang berdekatan . Vasokontriksi arteri otak disertai sakit kepala migrain. Spasme arteri serebral .

b.disebabkan kondisi-kondisi sebagai berikut : 1. Iskemia jaringan otak yang disuplai oleh pembuluh darah yang bersangkutan. 2. c. Seks dan seksual intercouse. Merupakan perdarahan serebral dan mungkin perdarahan subarachnoid. Walaupun memang latihan yang terlalu berat dapat menimbulkan MCI. Edema dapat berkurang dalam beberapa jam atau kadang-kadang sesudah beberapa hari. namun tidak ada bukti secara medis yang menyatakan hal ini. Luasnya infark bergantung pada faktor-faktor seperti lokasi dan besarnya pembuluh darah dan adekuatnya sirkulasi kolateral terhadap area yang disuplai oleh pembuluh darah yang tersumbat. pria dan wanita mempunyai resiko yang sama terkena serangan stroke tetapi untuk MCI jelas pria lebih banyak daripada wanita. TIA ( Trans Iskemik Attack) gangguan neurologis setempat yang terjadi selama beberapa menit sampai beberapa jam saja. Proses dapat berjalan 24 jam atau beberapa hari. 1. 5. PATOFISIOLOG Infark serbral adalah berkurangnya suplai darah ke area tertentu di otak. Obesitas. dimana aliran darah akan lambat atau terjadi turbulensi. Atherosklerotik sering/cenderung sebagai faktor penting terhadap ortak. perdarahan dan spasme vaskuler) atau oleh karena gangguan umum (hipoksia karena gangguan paru dan jantung). Merokok.CVA. Iskemik Heart Attack 30% 3. atau darah dapat beku pada area yang stenosis. Namun dalam penelitian tersebut tidak ada bukti yang menyatakan hal tersebut berkaitan secara langsung. Stroke komplit: dimana gangguan neurologi yang timbul sudah menetap atau permanen . Area edema ini menyebabkan disfungsi yang lebih besar daripada area infark itu sendiri. Dinyatakan kegemukan menimbulkan resiko yang lebih besar. Oklusi pada pembuluh darah serebral oleh embolus menyebabkan edema dan nekrosis diikuti thrombosis. atau jika sisa infeksi berada pada pembuluh darah yang tersumbat menyebabkan 24 . Biasanya kejadiannya saat melakukan aktivitas atau saat aktif. Riwayat keluarga. 2. namun bisa juga terjadi saat istirahat. Menurut perjalanan penyakit atau stadiumnya: a. jika tidak terjadi perdarahan masif. Tekanan darah tinggi tetapi tidak diketahui 50-60% 2.Stroke dapat diklasifikasikan menurut patologi dan gejala kliniknya. baru bangun tidur atau di pagi hari. Stroke Non Haemorhagic Dapat berupa iskemia atau emboli dan thrombosis serebral. Karena thrombosis biasanya tidak fatal. Latihan. b. 3. Dengan berkurangnya edema pasien mulai menunjukan perbaikan. TIA 24% 4. Suplai darah ke otak dapat berubah (makin lmbat atau cepat) pada gangguan lokal (thrombus. 4. Sesuai dengan istilahnya stroke komplit dapat diawali oleh serangan TIA berulang. Edema dan kongesti disekitar area. Kesadaran umummnya baik. Gejala yang timbul akan hilang dengan spontan dan sempurna dalam waktu kurang dari 24 jam. thrombus dapat berasal dari flak arterosklerotik . Disebabkan oleh pecahnya pembuluh darah otak pada daerah otak tertentu. Thrombus mengakibatkan . Stroke Haemorhagi. DM 9% Kemudian ada yang menunjukan bahwa yang selama ini dianggap berperan dalam meningkatkan prevalensi stroke ternyata tidak ditemukan pada penelitian tersebut diantaranya. yaitu : a. Heart Beat tidak teratur 14% 6. Stroke involusi: stroke yang terjadi masih terus berkembang dimana gangguan neurologis terlihat semakin berat dan bertambah buruk. biasanya terjadi saat setelah lama beristirahat. Penyakit arteri lain 23% 5. emboli. Kesadaran pasien umumnya menurun. memang merokok dapat merusak arteri tetapi tidak ada bukti kaitan antara keduanya itu. orang mengatakan bahwa latihan dapat mengurangi resiko terjadinya stroke. 1. Tidak terjadi perdarahan namun terjadi iskemia yang menimbulkan hipoksia dan selanjutnya dapat timbul edema sekunder . Jika terjadi septik infeksi akan meluas pada dinding pembukluh darah maka akan terjadi abses atau ensefalitis . adalah: 1. Thrombus dapat pecah dari dinding pembuluh darah terbawa sebagai emboli dalam aliran darah. Klasifikasi: 1.

PATHOFISIOLOGI STROKE OKLUSI PENURUNAN PERFUSI JARINGAN CEREBRAL ISKEMIA HIPOKSIA Metebolisme anaerob terganggu Nekrosis jaringan otak VOLUME CAIRAN BERTAMBAH Asam laktat meningkat Pompa Na dan K gagal Na dan K influk EDEMA CEREBRA TIK meningkat Perbedaan perdarahan Intra Serebral(PIS) dan Perdarahan Sub Arachnoid (PSA) GEJALA PIS Timbulnya Dalam 1 jam Nyeri Kepala Hebat Kesadaran Menurun Kejang Umum Tanda rangsangan Meningeal. Perubahan disebabkan oleh anoksia serebral dapat reversibel untuk jangka waktu 4-6 menit. +/Hemiparese ++ Gangguan saraf otak + RETENSI AIR aktifitas elektrolit PSA 1-2 menit Sangat hebat Menurun sementara Sering fokal +++ +/+++ Perbedaan antara infark dan perdarahan otak sebagai berikut : GEJALA(ANAMNESA) INFARK Permulaan Sub akut Waktu Bangun pagi Peringatan + 50% TIA Nyeri Kepala Kejang Kesadaran menurun Kadang sedikit Gejala Objektif Infark Koma +/Kaku kuduk Kernig pupil edema Perdarahan Retina Pemeriksaan PERDARAHAN Sangat akut Lagi aktifitas + ++ +++ Perdarahan ++ ++ + + + Laboratorium 25 . Perubahan irreversibel bila anoksia lebih dari 10 menit. Jika sirkulasi serebral terhambat.. jika aneurisma pecah atau ruptur. Perdarahan pada otak lebih disebabkan oleh ruptur arteriosklerotik dan hipertensi pembuluh darah. dapat berkembang anoksia cerebral. Anoksia serebral dapat terjadi oleh karena gangguan yang bervariasi salah satunya cardiac arrest. Perdarahanintraserebral yang sangat luas akan menyebabkan kematian dibandingkan dari keseluruhan penyakit cerebro vaskuler. Hal iniakan me yebabkan perdarahan cerebral.dilatasi aneurisma pembuluh darah.

Punksi lumbal 4. termasuk usaha memperbaiki hipotensi dan hipertensi. Hemiparese sebelah kiri tubuh. 3. Merawat kandung kemih. Anti agregasi thrombosis seperti aspirin digunakan untuk menghambat reaksi pelepasan agregasi thrombosis yang terjadi sesudah ulserasi alteroma. b. d. Mengalami hemiparese kanan b. Endosterektomi karotis membentuk kembali arteri karotis . Vasodilator meningkatkan aliran darah serebral ( ADS ) secara percobaan. Pemeriksaan Diagnostik 1. Magnetic Resonance Imaging PENATALAKSANAAN STROKE Untuk mengobati keadaan akut perlu diperhatikan faktor-faktor kritis sebagai berikut 1. Mempunyai kerentanan terhadap sisi kolateral sehingga kemungkinan terjatuh ke sisi yang berlawanan tersebut. Elektro encephalografi 3. Ugasi arteri karotis komunis di leher khususnya pada aneurisma. 2. oksigenasi. PENGOBATAN KONSERVATIF 1. tetapi maknanya :pada tubuh manusia belum dapat dibuktikan. Berusaha menemukan dan memperbaiki aritmia jantung. Penilaian buruk c. Menempatkan pasien dalam posisi yang tepat. sedapat mungkin jangan memakai kateter. stenosi Densitas berkurang Jika dilihat bagian hemisfer yang terkena tanda dan gejala dapat berupa: 1. papaverin intra arterial. 26 . 2. massa intra hemisfer/vasospasme. Scan) 6. PENGOBATAN PEMBEDAHAN Tujuan utama adalah memperbaiki aliran darah serebral : 1. Berusaha menstabilkan tanda-tanda vital dengan : a. Stroke hemisfer Kanan a. Angiografi 5. 1. Stroke yang Hemifer kiri a. Rontgen kepala dan medula spinalis 2. Evaluasi bekuan darah dilakukan pada stroke akut 4.Darah pada LP X foto Skedel Angiografi CT Scan. b. membantu pernafasan. Massa intrakranial densitas bertambah Oklusi.Afasia dan mudah frustasi. Dapat diberikan histamin. asetazolamid. Kelainan bidang pandang sebelah kanan. Perilaku lambat dan sangat hati-hati c. Disfagia global e. 1. 3. + + Kemungkinan pergeseran glandula pineal Aneurisma AVM. 2. Mengontrol tekanan darah berdasarkan kondisi pasien. kalau perlu lakukan trakeostomi. aminophilin. Computerized Tomografi Scanning ( CT. Revaskularisasi terutama merupakan tindakan pembedahan dan manfaatnya paling dirasakan oleh pasien TIA. 3. harus dilakukan secepat mungkin pasien harus dirubah posisi tiap 2 jam dan dilakukan latihan-latihan gerak pasif. Mempertahankan saluran nafas yang paten yaitu lakukan pengisapan lendiryang sering. yaitu dengan membuka arteri karotis di leher.

2. Pengertian 27 . Mencegah dan meminimalkan komplikasi dan kelumpuhan permanen. respon yang tak tepat. Sirkulasi Adanya riwayat penyakit jantung. Tidak mampu mengambil keputusan. Kebutuhan sehari-hari terpenuhi baik oleh dirinya maupun orang lain. Ketidakmampuan berkomunikasi 11. Membantu pasien untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari. Memberikan informasi tentang proses penyakit. melindungi jalan nafas. hilangnya rasa. disritmia. 4. Aktivitas/istirahat : Klien akan mengalami kesulitan aktivitas akibat kelemahan.Memberikan dukungan terhadap proses mekanisme koping dan mengintegrasikan perubahan konsep diri. Meningkatkan perfusi serebri dan oksigenasi yang adekuat. tegang pada otak/muka 8. 2. 4. infeksi pernafasan. anuria. Emosi labil. komplikasi ini dapat dikelompokan berdasarkan 1. Neuro Sensori Pusing. gangguan penglihatan. perubahan tingkah laku kelemahan. Meningkatnya fungsi serebral dan menurunnya defisit neurologis. suara nafas. 4. dysfagia 6. Misalnya inkoontinentia urine. Nyaman/nyeri Sakit kepala. 5. 2. 7. katup jantung. Tidak mampu menelan sampai ketidakmampuan mengatur kebutuhan nutrisi. prognosis. Belajar mengajar a. 3. kesulitan untuk mengekspresikan diri. polisitemia. Berhubungan dengan immobilisasi . Mekanisme koping positip dan mampu merencanakan keadaan setelah sakit 5. Keamanan Sensorik motorik menurun atau hilang mudah terjadi injury. Respirasi Ketidakmampuan menelan. distensi abdomen. Mencegah/meminimalkan komplikasi. mudah lelah.KOMPLIKASI Setelah mengalami stroke pasien mungkin akan mengalmi komplikasi . CHF. Dan hipertensi arterial. batuk. nyeri pada daerah tertekan. hemiplegi. 5. Mengerti terhadap proses penyakit dan prognosis. konstipasi dan thromboflebitis.Pergunakan alat kontrasepsi b. mudah marah. 9. Eliminasi Perubahan kebiasaan Bab. sinkope. Hilangnya daya sensori pada bagian yang berlawanan dibagian ekstremitas dan kadang -kadang pada sisi yang sama di muka. paralisis. Berhubungan dengan paralisis: nyeri pada daerah punggung. 10. vomiting. 4. daya sensori hilang. Kelemahan dengan berbagai tingkatan. Asuhan Keperawatan Stroke Non Hemoragik A. lapang pandang menyempit. PRIORITAS KEPERAWATAN 1. Berhubungan dengan kerusakan otak : epilepsi dansakit kepala. dyspalopia. Interaksi sosial Gangguan dalam bicara. tenggorokan. Aspirasi irreguler. pengobatan dan kebutuhan rehabilitasi. dan intrakranial. 3. perdarahan sub arachnoid. 3. 2. MCI. deformitas dan terjatuh 3. pipi. distensi kandung kemih. Hidrocephalus PENGKAJIAN DATA DASAR 1. Makanan/caitan : Nausea. Integritas Ego. whezing. di lidah. dislokasi sendi. sakit kepala. Latihan untuk pekerjaan rumah. suara usus menghilang. kabur.ronchi. TUJUAN AKHIR KEPERAWATAN 1. Pengaturan makanan c. dan susah tidur. dan Bak. Perubahan persepsi dan orientasi.

(Smeltzer C. 3. B. Suzanne. 2002).(Harsono. penyakit jantung kongestif) 3. hematoma. iskemia dan adanya infark. Diabetes Melitus (berkaitan dengan aterogenesis terakselerasi) 7. Embolisme cerebral (bekuan darah atau material lain).(DoengesE.namun lebih dari 24 jam. berlangsung lebih dari 24 jam.1996. Konsumsi alkohol (Smeltzer C. tanpa ditemukannya penyebab selain daripada gangguan vascular. C. 2. Penyalahgunaan obat ( kokain) 9. Trombosis (bekuan cairan di dalam pembuluh darah otak). hal 2131). E. Pemeriksaan Penunjang 1. 28 . CT Scan Memperlihatkan adanya edema . 2002. Gejala makin lama makin berat (progresif) Hal ini desebabkan gangguan aliran darah makin lama makin berat yang disebut progressing stroke atau stroke inevolution. Hal ini disebut Transient ischemic attack (TIA). Angiografi serebral membantu menentukan penyebab stroke secara spesifik seperti perdarahan atau obstruksi arteri.(Smeltzer C. merkok. Peningkatan hematokrit ( resiko infark serebral) 6. memperberat atau malah menetap. Manifestasi Klinis Gejala ± gejala CVA muncul akibat daerah tertentu tak berfungsi yang disebabkan oleh terganggunya aliran darah ke tempat tersebut. atau berakhir dengan maut. Gejalagejala itu antara lain bersifat:: 1. MRI : Menunjukan daerah yang mengalami infark. hemoragik. Hipertensi 2. Ultrasonografi Dopler : Mengidentifikasi penyakit arteriovena. Sinar X Tengkorak : Menggambarkan perubahan kelenjar lempeng pineal. o Tekanan meningkat dan cairan yang mengandung darah menunjukan adanya perdarahan. Serangan bisa muncul lagi dalam wujud sama. Kolesterol tinggi 4. D. Gangguan peredaran darah diotak (GPDO) atau dikenal dengan CVA ( Cerebro Vaskuar Accident) adalah gangguan fungsi syaraf yang disebabkan oleh gangguan aliran darah dalam otak yang dapat timbul secara mendadak ( dalam beberapa detik) atau secara cepat ( dalam beberapa jam ) dengan gejala atau tanda yang sesuai dengan daerah yang terganggu. Suzanne. dan kadar estrogen tinggi) 8. Pungsi Lumbal o Menunjukan adanya tekanan normal. Sementara. Obesitas 5. Faktor resiko pada stroke 1. Suzanne. 2. baik fokal maupun menyeluruh (global). 1996). Stroke adalah manifestasi klinik dari gangguan fungsi serebral. Gejala itu muncul bervariasi.Stroke atau cedera cerebrovaskuler adalah kehilangan fungsi otak yang diakibatkan oleh berhentinya suplai darah ke bagian otak sering ini adalah kulminasi penyakit serebrovaskuler selama beberapa tahun.2000). Iskemia (Penurunan aliran darah ke area otak). 3. 4. hal 67). 6. Sementara Timbul hanya sebentar selama beberapa menit sampai beberapa jam dan hilang sendiri dengan atau tanpa pengobatan. fibrilasi atrium. bergantung bagian otak yang terganggu. Etiologi Penyebab-penyebabnya antara lain: 1. Sudah menetap/permanen (Harsono. 5. Gejala timbul lebih dari 24 jam dan ini dissebut reversible ischemic neurologic defisit (RIND). 4. 3. 2002 dalam ekspresiku-blogspot 2008). Marilynn. Kontrasepasi oral( khususnya dengan disertai hipertensi. gagal jantung kongestif. 2. yang berlangsung dengan cepat. Penyakit kardiovaskuler: arteria koronaria.

perubahan EKG  Pulsasi : kemungkinan bervariasi  Denyut karotis. Anti koagulan: Mencegah memberatnya trombosis dan embolisasi. 2. suara nafas terdengar ronchi /aspirasi. timbulnya pernapasan yang sulit dan / atau tak teratur. paraliysis (hemiplegia).G. hal 2131). disfagia. takikardi. gagal jantung . Data Subyektif:  kesulitan dalam beraktivitas . Peningkatan lemak dalam darah. Adanya sumbatan/obstruksi jalan napas oleh adanya penumpukan sekret akibat kelemahan reflek batuk.  Kehilangan sensasi lidah . anuria  Distensi abdomen (kandung kemih sangat penuh). (Smeltzer C. kehilangan sensasi atau paralysis. 1.  Mudah lelah. Data obyektif:  Hipertensi arterial  Disritmia. Data obyektif:  Problem dalam mengunyah (menurunnya reflek palatum dan faring) 29 . kegembiraan. dingin. sianosis pada tahap lanjut. Pengkajian Sekunder o Aktivitas dan istirahat. Data obyektif:  Perubahan tingkat kesadaran. kelemahan umum. bunyi jantung normal pada tahap dini. Diuretika : untuk menurunkan edema serebral. o Sirkulasi Data Subyektif:  Riwayat penyakit jantung (penyakit katup jantung.  Nausea / vomitus menandakan adanya PTIK. kelemahan. Kelemahan menelan/ batuk/ melindungi jalan napas. femoral dan arteri iliaka atau aorta abdominal. TD dapat normal atau meningkat . kesediahan . hilang harapan. Pengkajian Primer o Airway.  Kesulitan berekspresi diri.  Gangguan penglihatan. polisitemia.  Riwayat DM. o Eliminasi Data Subyektif:  Inkontinensia. Penatalaksanaan 1. tidak adanya suara usus(ileus paralitik) o Makan/ minum Data Subyektif:  Nafsu makan hilang. Asuhan Keperawatan Pada Pasien Dengan Stok Non Hemoragic (SNH) A. disritmia. Pengkajian 1. disritmia.  Perubahan tonus otot ( flaksid atau spastic). o Integritas ego Data Subyektif:  Perasaan tidak berdaya. o Circulation. Data obyektif:  Emosi yang labil dan marah yang tidak tepat. pipi . o Breathing. 2002. kulit dan membran mukosa pucat. endokarditis bacterial). hipotensi terjadi pada tahap lanjut. kesulitan istirahat (nyeri atau kejang otot). Suzanne. tenggorokan.

 Gangguan berespon terhadap panas.  Kelemahan.d terputusnya aliran darah : penyakit oklusi. Keamanan Data obyektif:  Motorik/sensorik : masalah dengan penglihatan. perdarahan.  Afasia (kerusakan atau kehilangan fungsi bahasa). Interaksi social Data obyektif: Problem berbicara. Kerusakan perceptual / kognitif. berkurangnya reflek tendon dalam (kontralateral). Kriteria Hasil : 30 . global / kombinasi dari keduanya. Respirasi Data Subyektif:  Perokok (factor resiko). sisi yang terkena terlihat seperti lumpuh/mati. Data obyektif:  Tingkah laku yang tidak stabil.  Wajah: paralisis / parese (ipsilateral). Sensori Neural Data Subyektif:  Pusing / syncope (sebelum CVA / sementara selama TIA). kata. Marilynn. kesemutan/kebas. edema serebral. edema serebral. dan wajah yang pernah dikenali.  Gangguan dalam memutuskan. Pola nafas tak efektif berhubungan dengan adanya depresan pusat pernapasan. kemungkinan ekspresif/ kesulitan berkata kata. reseptif / kesulitan berkata kata komprehensif.  Ekstremitas : kelemahan / paraliysis (kontralateral) pada semua jenis stroke. menyerang) dan gangguan fungsi kognitif. dan dingin/gangguan regulasi suhu tubuh. (Doenges E. pendengaran. perdarahan. spasme pembuluh darah serebral. 3. Nyeri / kenyamanan Data Subyektif:  Sakit kepala yang bervariasi intensitasnya.  Kehilangan kemampuan mengenal atau melihat.2000). flaksid/ paralysis hipotonik. parestesia. ketegangan otot / fasial. gelisah. apatis. ketidakmampuan berkomunikasi. Diagnosa Keperawatan 1.  Penglihatan berkurang. Data obyektif:  Status mental : koma biasanya menandai stadium perdarahan.o o o o o   Obesitas (faktor resiko). C. spasme pembuluh darah serebral. stimuli taktil.  Gangguan rasa pengecapan dan penciuman.  Sentuhan : kehilangan sensor pada sisi kolateral pada ekstremitas dan pada muka ipsilateral (sisi yang sama). Intervensi Diagnosa Keperawatan 1.  Perubahan persepsi terhadap tubuh. gangguan tingkah laku (seperti: letergi. perhatian sedikit terhadap keamanan.  Nyeri kepala : pada perdarahan intra serebral atau perdarahan sub arachnoid. kelemahan. paralysis spastis. B. berkurang kesadaran diri. kesulitan untuk melihat objek. Kerusakan mobilitas fisik b.  Apraksia : kehilangan kemampuan menggunakan motorik.d keterlibatan neuromuskuler. genggaman tangan tidak imbang. 2.  Reaksi dan ukuran pupil : tidak sama dilatasi dan tak bereaksi pada sisi ipsi lateral. Perubahan perfusi jaringan serebral b. hilang kewasadaan terhadap bagian tubuh yang sakit.  Tidak mampu mengenali objek. : Perubahan perfusi jaringan serebral b.d terputusnya aliran darah : penyakit oklusi. warna.

Peran pasien menampakan tidak adanya kemunduran / kekambuhan. o Pantau penurunan bunyi nafas. o Evaluasi pupil (ukuran bentuk kesamaan dan reaksi terhadap cahaya). 31 . reflek batuk dan sekresi. o Ekspansi dada simetris.d kerusakan batuk. ketidakmampuan mengatasi lendir. sediakan lingkungan yang tenang .  Vasodilator perifer. irama. misalnay pandangan kabur.Terpelihara dan meningkatnya tingkat kesadaran. kedalaman pernafasan. o Posisikan tubuh dan kepala untuk menghindari obstruksi jalan napas dan memberikan pengeluaran sekresi yang optimal. o Auskultasi bunyi nafas. o Pastikan kepatenan O2 binasal. : Ketidakefektifan bersihan jalan napas b. o Berikan posisi yang nyaman : semi fowler. Intervensi : Independen o Tentukan factor factor yang berhubungan dengan situasi individu/ penyebab koma / penurunan perfusi serebral dan potensial PTIK. Menampakan stabilisasi tanda vital dan tidak ada PTIK. termasuk bicara jika pasien mengalami gangguan fungsi. o Berikan oksigenasi sesuai advis.  Manitol. Intervensi: o Kaji dan pantau pernapasan. o Pertahankan tirah baring . missal cyclandelate. o Berikan instruksi untuk latihan nafas dalam. o Bantu meningkatakan fungsi. perubahan lapang pandang / persepsi lapang pandang. o Berikan medikasi sesuai indikasi :  Antifibrolitik. o Tidak terdapat tanda distress pernapasan. o Monitor dan catat status neurologist secara teratur. o Berikan suplemen oksigen sesuai indikasi. o Kepala dielevasikan perlahan lahan pada posisi netral. Kriteria Hasil: o Pasien memperlihatkan kepatenan jalan napas. kognisi dan fungsi sensori / motor. atur kunjungan sesuai indikasi. o Bunyi napas bersih saat auskultasi. : Pola nafas tak efektif berhubungan dengan adanya depresan pusat pernapasan Tujuan : o Pola nafas pasien efektif Kriteria Hasil: o RR 18-20 x permenit o Ekspansi dada normal. Intervensi : o Kaji frekuensi. o Pantau BGA dan Hb sesuai indikasi. o Penghisapan sekresi. o Monitor tanda tanda vital. isoxsuprine.  Antihipertensi. misal aminocaproic acid (amicar). o Auskultasi dada untuk mendengarkan bunyi jalan napas setiap 4 jam. Diagnosa Keperawatan 3. o Bantu untuk mengubah pandangan . o o o Diagnosa Keperawatan 2. o GDA dan tanda vital dalam batas normal.

Kelainan jantung / penyakit jantung Paling banyak dijumpai pada pasien post MCI. Etiologi Ada beberapa factor risiko stroke yang sering teridentifikasi. beberapa menit atau beberapa jam saja dan gejala akan hilang sempurna dalam waktu kurang dari 24 jam. Stroke non hemoragik Dapat berupa iskemia. 3. C. Stroke non hemoragik dapat juga diklasifikasikan berdasarkan perjalanan penyakitnya. kesadaran umumnya baik dan terjadi proses edema otak oleh karena hipoksia jaringan otak. namun juga dapat terjadi pada saat istirahat. Pengertian Stroke adalah deficit neurologist akut yang disebabkan oleh gangguan aliran darah yang timbul secara mendadak dengan tanda dan gejala sesuai dengan daerah fokal otak yang terkena (WHO. yaitu : o TIA¶S (Trans Ischemic Attack) Yaitu gangguan neurologist sesaat. 32 . spasme ataupun thrombus pembuluh darah otak. 6. yaitu : 1. Umumnya terjadi setelah beristirahat cukup lama atau angun tidur. Ddisamping itu dapat terjadi proses embolisasi yang bersumber pada kelainan jantung dan pembuluh darah. Tidak terjadi perdarahan. emboli. Aneurisma pembuluh darah cerebral Adanya kelainan pembuluh darah yakni berupa penebalan pada satu tempat yang diikuti oleh penipisan di tempat lain. 2. Klasifikasi stroke Berdasarkan proses patologi dan gejala klinisnya stroke dapat diklasifikasikan menjadi : 1.Stroke A. Umumnya terjadi pada saat melakukan aktifitas. Peningkatan kolesterol (lipid total) Kolesterol tubuh yang tinggi dapat menyebabkan aterosklerosis dan terbentuknya embolus dari lemak. o Rind (Reversible Ischemic Neurologis Defict) Gangguan neurologist setempat yang akan hilang secara sempurna dalam waktu 1 minggu dan maksimal 3 minggu. atrial fibrilasi dan endokarditis. Kerusakan kerja jantung akan menurunkan kardiak output dan menurunkan aliran darah ke otak. dapat disebabkan oleh aterosklerosis atau sebaliknya. Diabetes mellitus (DM) Penderita DM berpotensi mengalami stroke karena 2 alasan. Pada daerah penipisan dengan maneuver tertentu dapat menimbulkan perdarahan. Polocitemia Pada policitemia viskositas darah meningkat dan aliran darah menjadi lambat sehingga perfusi otak menurun. 2. o Stroke Komplit Gangguan neurologist yang timbul bersifat menetap atau permanent. Usia lanjut Pada usia lanjut terjadi proses kalsifikasi pembuluh darah. termasuk pembuluh darah otak. B. Proses ini dapat menimbulkan pecahnya pembuluh darah atau timbulnya thrombus sehingga dapat mengganggu aliran darah cerebral. o Stroke in Volution Stroke yang terjadi masih terus berkembang dimana gangguan yang muncul semakin berat dan bertambah buruk. Kesadaran umumnya menurun dan penyebab yang paling banyak adalah akibat hipertensi yang tidak terkontrol. 5. 4.Asuhan Keperawatan . Stroke hemoragik Terjadi perdarahan cerebral dan mungkin juga perdarahan subarachnoid yeng disebabkan pecahnya pembuluh darah otak. yeitu terjadinya peningkatan viskositas darah sehingga memperlambat aliran darah khususnya serebral dan adanya kelainan microvaskuler sehingga berdampak juga terhadap kelainan yang terjadi pada pembuluh darah serebral. 7. Hipertensi. Proses ini biasanya berjalan dalam beberapa jam atau beberapa hari. 1989).

9. darah yang mengalir ke substansi otak atau ruang subarachnoid dapat menyebabkan edema. Stroke non hemoragik Iskemia disebabkan oleh adanya penyumbatan aliran darah otak oleh thrombus atau embolus. Perdarahan otak dapat ddisebabkan oleh pecahnya dinding pembuluh darah oleh emboli. arteri karotis interna akan menimbulkan: o Hemiplegia kontralateral yang disertai hemianesthesia (30%-80%) o Afasia bila mengenai hemisfer dominant (35%-50%) o Apraksia bila mengenai hemisfer non dominant(30%) 3. Stroke hemoragik Pembuluh darah otak yang pecah menyebabkan darah mengalir ke substansi atau ruangan subarachnoid yang menimbulkan perubahan komponen intracranial yang seharusnya konstan. Daerah arteri serebri anterior akan menimbulkan gejala: o hemiplegia dan hemianesthesia kontralateral terutama tungkai (30%-80%) o inkontinensia urin. gejala dapat berupa : 1. spasme pembuluh darah otak dan penekanan pada daerah tersebut menimbulkan aliran darah berkurang atau tidak ada sehingga terjadi nekrosis jaringan otak. 1. Daerah arteri serebri media. Kurang aktivitas fisik Kurang aktivitas fisik dapat juga mengurangi kelenturan fisik termasuk kelenturan pembuluh darah (embuluh darah menjadi kaku). Daerah vertebra basiler akan menimbulkan : o Sering fatal karena mengenai pusat-pusat vital di batang otak o Hemiplegia alternans atau tetraplegia o Kelumpuhan pseudobulbar (kelumpuhan otot mata. D. sehingga arteri menjadi tersumbat. emosi labil) Apabila dilihat bagian hemisfer mana yang terkena. Daerah arteri serebri posterior o Nyeri spontan pada kepala o Afasia bila mengenai hemisfer dominant (35-50%) 5. atau apraksia tergantung hemisfer mana yang terkena 4. Pengaruh terhadap status mental o Tidak sadar : 30% . E. Obesitas Pada obesitas dapat terjadi hipertensi dan peningkatan kadar kolesterol sehingga dapat mengakibatkan gangguan pada pembuluh darah. salah satunya pembuluh darah otak. Perokok Pada perokok akan timbul plaque pada pembuluh darah oleh nikotin sehingga terjadi aterosklerosis. Di samping itu. Emboli disebabkan oleh embolus yang berjalan menuju arteri serebral melalui arteri karotis. Stroke hemisfer kanan o Hemiparese sebelah kiri tubuh o Penilaian buruk o Mempunyai kerentanan terhadap sisi kontralateral sebagai kemungkinan terjatuh ke sisi yang berlawanan 2. menyebabkan iskemia kemudian menjadi kompleks iskemia akhirnya terjadi infark pada jaringan otak. Adanya perubahan komponen intracranial yang tidak dapat dikompensasi tubuh akan menimbulkan peningkatan TIK yang bila berlanjut akan menyebabkan herniasi otak sehingga timbul kematian. Terjadinya blok pada arteri tersebut menyebabkan iskemia yang tiba-tiba berkembang cepat dan terjadi gangguan neurologist fokal. afasia. Tanda dan gejala Tanda dan gejala yang muncul sangat tergantung pada daerah dan luasnya daerah otak yang terkena. aliran darah ke area thrombus menjadi berkurang. Stroke hemisfer kiri 33 . Trombus umumnya terjadi karena berkembangnya aterosklerosis pada dinding pembuluh darah. Patofisiologi 1. kesulitan menelan. 2.40% o Konfuse : 45% dari pasien biasanya sadar 2. salah satunya pembuluh drah otak. 10.8.

Pemeriksaan diagnostic Pemeriksaan penunjang disgnostik yang dapat dilakukan adalah : 1. CT scan kepala untuk mengetahui lokasi dan luasnya perdarahan atau infark 3. tindakan pembedahan. obat hemoragik o Stroke hemoragik: mengobati penyebabnya. 7. termasuk gangguan kesadaran. dan bila perlu analisa gas darah. Bebaskan jalan nafas dan pertahankan ventilasi yang adekuat. tengkorak atau otak. Penatalaksanaan medis Secara umum. atau perdarahan yang hebat dan syok. Batasan trauma kepala digunakan terutama untuk mengetahui trauma cranicerebral. Penatalaksanaan spesifik berupa: o Stroke non hemoragik: asetosal. Kematian yang terjadi dalam beberapa jam setelah trauma disebabkan oleh kondisi klien yang memburuk secara progresif akibat perdarahan internal. Segera setelah injury. Pemberian cairan intravena berupa kristaloid atau koloid dan hindari penggunaan glukosa murni atau cairan hipotonik. Kematian yang terjadi 3 minggu atau lebih setelah injury disebabkan oleh berbagai kegagalan sistem tubuh. penatalaksanaan pada pasien stroke adalah : 1. 34 . Faktor 2 yang diperkirakan memberikan prognosa yang jelek adalah adanya intracranial hematoma. Koreksi adanya hiperglikemia atau hipoglikemia 6. infark. ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN TRAUMA KEPALA ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN TRAUMA KEPALA Head injury (Trauma kepala) termasuk kejadian trauma pada kulit kepala. Tanda-tanda vital diusahakan stabil 4. Pada umumnya kematian terjadi setelah segera setelah injury dimana terjadi trauma langsung pada kepala. 2. Kateterisasi 9. Laboratorium: mengarah pada pemeriksaan darah lengkap. gula darah dsb. 10.o o o o o mengalami hemiparese kanan perilaku lambat dan sangat berhati-hati kelainan bidang pandang sebelah kanan disfagia global afasia mudah frustasi F. antikoagulan. Posisi kepala dan badan atas 20-30 derajat. angiografi untuk mengetahui penyebab dan gambaran yang jelas mengenai pembuluh darah yang terganggu. 2. Kematian akibat trauma kepala terjadi pada tiga waktu setelah injury yaitu : 1. Dalam waktu 2 jam setelah injury 3. kolesterol. G. elektrolit. Pertahankan keseimbangan cairan dan elektrolit. posisi miring jika muntah dan boleh dimulai mobilisasi bertahap jika hemodinamika stabil. 2. Kandung kemih yang penuh dikosongkan. rata-rata 3 minggu setelah injury. menurunkan TIK yang tinggi. Nutrisi per oral hanya diberikan jika fungsi menelan baik. neuroprotektor. Jika kesadaran menurun atau ada gangguan menelan sebaiknya dipasang NGT. bila perlu diberikan ogsigen sesuai kebutuhan 3. bila perlu lakukan 8. neuroprotektor. 11. hematom dan bergesernya struktur otak 4. Bed rest 5. MRI untuk mengetahui adanya edema. Pencatatan segera tentang status neurologis dan intervensi surgical merupakan tindakan kritis guna pencegahan kematian pada phase ini. trombolisis.

Pada umumnya trauma kepala disebabkan oleh kecelakaan lalu lintas atau terjatuh. Gangguan kesadaran terjadi hanya beberapa detik atau beberapa jam. Edema serebral dapat terjadi sehingga mengakibatkan peningkatan tekanan ICP. hipotensi yang terjadi secara awal. Edema serebral puncaknya dapat terjadi pada 12 ± 24 jam setelah injury. Robekan kulit kepala. Keadaan phatofisiologi secara nyata tidak diketahui. Kondisi ini biasanya tidak terjadi kerusakan dari struktur otak dan merupakan keadaan ringan oleh karena itu disebut Minor Head Trauma. Diperkirakan terdapat 3 juta orang di AS mengalami trauma kepala pada setiap tahun. Contusio serebral Contusio didefinisikan sebagai kerusakan dari jaringan otak. Akan terjadi penurunan kesadaran. Pada concussion yang berat akan terjadi kejang-kejang dan henti nafas. moentum. Robekan kulit kepala merupakan kondisi agak ringan dari trauma kepala. Garis patahan atau tekanan. sehingga banyak trauma kepala dengan perdarahan hebat. Beberapa cara untuk menggambarkan fraktur tulang tengkorak : a. Apabila kondisi berangsur kembali. Terbuka atau tertutup.bingung.000 orang. Manifestasi contusio bergantung pada lokasi luasnya kerusakan otak. Amnesia segera akan terjadi. Terjadi perdarahan vena. mengantuk. Dapat pula terjadi hemiparese. Adalah injury pada otak dimana akselerasi-deselerasi injury dengan kecepatan tinggi. Fraktur dasar tengkorak dapat meyebabkan ecchymosis pada tonjolan mastoid pada tulang temporal (Battle¶s Sign). Kontusio sering terjadi pada tulang tengkorak yang menonjol. Oleh karena kulit kepala banyak mengandung pembuluh darah dengan kurang memiliki kemampuan konstriksi. Pada fraktur linear dimana fraktur terjadi pada dasar tengkorak biasanya berhubungan dengan CSF. Sederhana. kedua whitw matter dan gray matter mengalami kerusakan. menghilangnya gerakan bola mata dan refleks pupil terhadap cahaya. dan hipotensi yang mengikuti keadaan penurunan tingkat kesadaran. tetapi banyak juga yang mengalami kesadaran kembali seperti biasanya. Komplikasi utama robekan kepala ini adalah infeksi. Terjadi penurunan pH. dengan atau tanpa kehilangan kesadaran. sehubungan dengan aliran darah keotak. pucat. c. biasanya berhubungan dengan kecelakaan kendaraan bermotor sehingga terjadi terputusnya axon dalam white matter secara 35 . Tetapi bila cairan bercampur dengan darah ada kecenderungan akan positif karena darah juga mengadung gula. Commotio serebral : Concussion/commotio serebral adalah keadaan dimana berhentinya sementara fungsi otak. maka tingat kesadaranpun akan berangsur kembali tetapi akan memberikan gejala sisa. remuk atau compound. Metoda kedua dilakukan yaitu cairan ditampung dan diperhatikan gumpalan yang ada. dan gangguan penglihatan seperti diplopia atau kekaburan penglihatan. bradikardia. 2. Rhinorrhea (keluarnya CSF dari hidung) atau otorrhea (CSF keluar dari mata). Diffuse axonal injury. Ada dua metoda yang digunakan untuk menentukan keluarnya CSF dari mata atau hidung. Manifestasi lain yaitu nyeri kepala. trauma langsung atau tidak. hipoksemia dan hiperkapnea. Peningkatan ICP terjadi bila terjadi edema serebral.peningkatan usia klien. pusing. perdarahan konjunctiva atau edema periorbital. yaitu melakukan test glukosa pada cairan yang keluar yang biasanya positif. Komplikasi yang cenderung terjadi pada fraktur tengkorak adalah infeksi intracranial dan hematoma sebagai akibat adanya kerusakan menigen dan jaringan otak. Angka kematian di AS akibat trauma kepala sebanyak 19. Diyakini bahwa kehilangan kesadaran sebagai akibat saat adanya stres/tekanan/rangsang pada reticular activating system pada midbrain menyebabkan disfungsi elektrofisiologi sementara. Apabila terjadi fraktur frontal atau orbital dimana cairan CSF disekitar periorbital (periorbital ecchymosis. Fraktur tulang tengkorak. Jenis Trauma Kepala : 1. Jenis dan kehebatan fraktur tulang tengkorak bergantung pada kecepatan pukulan. dengan berkumpulnya asam laktat dan menurunnya konsumsi oksigen yang dapat menggangu fungsi sel. Bila ada CSF maka akan terlihat darah berada dibagian tengah dari cairan dan dibagian luarnya nampak berwarna kuning mengelilingi darah (Holo/Ring Sign). abnormal respon motorik.3/100. Fraktur yang terbuka atau tertutup bergantung pada keadaan robekan kulit atau sampai menembus kedalam lapisan otak. peningkatan ICP. b. Fraktur tulang tengkoran sering terjadi pada trauma kepala.

Terjadinya pendarahan dalamn parenkim yang terjadi rata-rata 16 % dari head injury. Pupil dilatasi. Okdigen yang adekuat sangat diperlukan untuk mempertahankan metabolisma serebral. dan lumbal functie untuk mengkaji kemungkinan adanya perdarahan. Asuhan keperawatan pada klien pada phase akut biasanya difukuskan pada mempertahankan pengaliran 36 . Vena yang mengalir pada permukaan otak masuk kedalam sinus sagital merupakan sumber terjadinya subdural hematoma. mual dan muntah. sehingga hematoma terjadi secara perlahan-lahan. Subdural Hematoma. Somnolence. pengaturan posisi dan ROM exercise untuk mensegah konraktur dan mempertahankan mobilitas. Klien dengan trauma kepala yang berat diperlukan untuk mempertahankan fungsi tubuh normal dan mencegah kecacatan yang nmenetap. Biasanya terjadi pada lobus frontal dan temporal yang mengakibatkan ruptur pembuluh darah intraserebral pada saat terjadi injury. glukosa serum dan elektrolit diperlukan untuk memonitor kemungkinan adanya infeksi atau kondisi yang berhubungan dengan lairan darah serebral dan metabolisma. Injury Batang Otak Walaupun perdarahan tidak dapat dideteksi. Prognosis jelek. Gejalanya adalah penurunan kesadaran. Subdural hematoma dapat terjadi secara akut. Sebagai akibat perdarahan pada lapisan otak yang terdapat pada permukaan bagian dalam dari tengkorak. Hematoma epidural sebagai keadaan neurologis yang bersifat emergensi dan biasanya berhubungan dengan linear fracture yang memutuskan arteri yang lebih besar. Tanda lain yaitu bila terjadi konpressi jaringan otak maka akan terjadi peningkatan ICP menyebabkan penurunan tingkat kesadaran dan nyeri kepala. Terjadi perdarahan antara dura mater dan lapisan arachnoid pada lapisan meningen yang membungkus otak. Klien dengan injury batang otak akan mengalami coma yang dalam . lethargy. Pemeriksaan laboratorium dilakukan untuk memonitor hemodinamik dan mendeteksi edema serebral. Pemeriksaan gas darah guna mengetahui kondisi oksigen dan CO2. Klien diatas usia 65 tahun dengan peningkatan ICP berisiko lebih tinggi meninggal dibanding usia lebih mudah. Subdural hematoma biasanya sebagai akibat adanya injury pada otak dan pada pembuluh darah. klien perlu diobservasi 1 ± 2 jam di bagian emergensi. gangguan respon okulomotorik. Setelah terjadi perdarahan vena. Komplikasi : Epidural hematoma. Kehilangan kesadaran berlangsung segera. pembuluh darah pada sekitar midbrain akan mengalami perdarahan yang hebat pada midbrain. Pemberian osmotik diuresis seperti mannitol digunakan untuk menurunkan edema serebral. Asuhan keperawatan : Pengkajian riwayat terjadinya injury akan membantu guna memahami trauma craniocerebral. Sehubungan dengan contusio. dan abnormal pola nafas. Mengetahui jika klien kehilangan kesadaran akan membantu perawat untuk merencanakan tindakan keperawatan. monitor terapi guna menurunkan edema otak dan mempertahankan perfusi otak. Akibat robekan intaserebral hematoma atau intrasebellar hematoma akan terjadi subarachnoid hemorrhage. Pemberian kortikosteroid seperti hydrocortisone atau dexamethasone dapat diberikan untuk menurunkan inflamasi. Tetapi bila disebabkan oleh kerusakan arteri maka kejadiannya secara cepat. dan banyak klien meninggal dunia. dan bila hidup dengan keadaan persistent vegetative. Oleh karena subdural hematoma berhubungan dengan kerusakan vena. Jumlah sel darah. subakut. Collaborative Care. EEG. Arterial hematoma terjadi pada middle meningeal artery yang terletak di bawah tulang temporal. Monitor tekanan ICP. Venous epidural hematoma berhubungan dengan robekan pembuluh vena dan berlangsung perlahan-lahan.meluas. kehilangan memory merupakan masalah kesehatan yang berhubungan dengan subdural hematoma. harus tinggal rawat di rumah sakit untuk dilakukan observasi. confusio. CO2 sangat beepengaruh untuk mengakibatkan vasodilator yang dapat mengakibatkan edema serebral dan peningkatan ICP. Kronik subdural hematoma terjadi beberapa minggu atau bulan setelah injury. Bila terjadi perdarahan arteri maka hematoma akan cepat terjadi. atau kronik. enteral atau parenteral feeding. nyeri kepala. subdural hematoma nampak membesar. Kehilangan tingkat kesadaran terjadi lebih dari 2 menit. CT Scan diperlukan untuk mendeteksi adanya contusio atau adanya diffuse axonal injury. Klien yangmengalami DAI atau cuntusio sebaiknya tinggal rawat di rumah sakit dan dilakukan observasi ketat. tidak ada reaksi pupil. Dapat juga diberikan infus. sehingga menimbulkan perdarahan. Subakut biasanya terjadi dalam waktu 2 ± 14 hari setelah injury. Hematoma menunjukkan tanda2 dalam waktu 48 jam setelah injury. Perdarahan masuk kedalam ruang epidural. Pemeriksaan lain adalah MRI. Intracerebral Hematoma.

3. Lakukan suction oropharynx dan trachea setiap 1 ±2 jam. 37 .4 jam untuk mencegah adanya tekanan pada tonjolan tulang. 12. Implementasi : 1. Tidak ada dispnea. Laporkan jika ada kelainan/kemunduran yang terjadi. Kaji gerakan ekstraokuler setiap 1 ± 4 jam.udara dan pola nafas. Implementasi : 1. 5. Tujuan : Klien akan mempertahankan perfusi jaringan serebral yang adekuat. dorsiflexion dan plantar flexion setiap 1 ± 4 jam. AGD normal ( PO2 diatas 90 mmHg dan PCO2 antara 30 ± 35 mmHg. Pernafasan teratur (16-22) 3. Monitor temperatur setiap setiap 2 jam. 6. 5. 4. Gerakan dada simetris. confusio. 6. tekanan sistolik diatas 90 mmHg. 3. ditandai dengan : 1. 8. Monitor input dan output urin. Cata respon verbal. 4. Kaji lebarnya pupil setiap 1 ± 4 jam. tracheostomy. Lakukan massage setiap 2.5r3. 2. Kaji RR setiap 1 ±2 jam. Jika klien tidak sadar. 2. 7. Banyak diagnosa keperawatan yang berhubungan dengan dengan hematoma intracranial atau sebagai akibat peningkatan ICP. Kaji LOC. 7. 4. GCS nilai 9 atau lebih. 6. 8. 2. Pertahankan jalan nafas tetap bebas. Temperatur kurang dari 38. 5. Diagnosa keperawatan : Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan Coma atau perdarahan masuk kedalam jalan nafas. 5. Posisi baring semi prone/posisi lateral. Respon motorik stabil atau peningkatan(gerakan lengan dan tungkai). C. pertahankan temperatur batas normal denganpemberian obat antiperetika. 6. Monitor AGD. ICP kurang dari 15 mmHg. 4. 2. 11. Robah posisi setiap 2 jam. Cek bunyi nafas dan gerakan dada. 9. Pertahankan jalan udara bebas. 9. catat gerekan spntan atau upaya menghindari nyeri setiap 1 ± 4 jam. gerakan tungkai. agitasi. Pertahankan posisi kepala 30 derajat dan pertahankan posisi kepala secara netral dengan memasang bantal pasir. Jalan nafas bagian atas bebas dari sekresi. ditandai : 1. 13. refleks pupil terhadap cahaya baik. Monitor kondisi kardiovaskular dan pernafasan. 7. Cata vital sign setiap 1 ± 4 jam. Bantu atau pertahankan endotracheal tube. bunyi perbafasan jelas pada kedua dasar paru. 10. Berikan oksigen humidified. LOC stabil atau meningkat.. Asuhan keperawatan ditujukan untuk mengkaji secara terus menerus dan memonitoring fungsi neurologis pengaruhnya terhadap berbagai sistem tubuh. Tujuan : Klien akan mempertahankan jalan nafas tetap efektif. Diagnosa keperawatan : Gangguan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan hipotensi/intracranial hemorrhage/hematoma/atau injury lain. dan mechanical ventilation (bila diperlukan).