ASUHAN KEPERAWATAN STROKE A.

Pengertian Stroke atau cedera cerebrovaskular (CVA) adalah kehilangan fungsi otak yang diakibatkan oleh berhentinya suplai darah ke bagian otak (Smeltzer & Bare, 2002). Stroke adalah sindrom klinis yang awal timbulnya mendadak, progesi cepat, berupa defisit neurologis fokal dan/ atau global, yang berlangsung 24 jam atau lebih atau langsung menimbulkan kematian, dan semata±mata disebabkan oleh gangguan peredaran darah otak non traumatik (Mansjoer, 2000). Menurut Price & Wilson (2006) pengertian dari stroke adalah setiap gangguan neurologik mendadak yang terjadi akibat pembatasan atau terhentinya aliran darah melalui sistem suplai arteri otak. Dari beberapa uraian diatas dapat disimpulkan bahwa pengertian stroke adalah gangguan sirkulasi serebral yang disebabkan oleh sumbatan atau penyempitan pembuluh darah oleh karena emboli, trombosis atau perdarahan serebral sehingga terjadi penurunan aliran darah ke otak yang timbulnya secara mendadak. Stroke diklasifikasikan menjadi dua : 1. Stroke Non Hemoragik Suatu gangguan peredaran darah otak tanpa terjadi suatu perdarahan yang ditandai dengan kelemahan pada satu atau keempat anggota gerak atau hemiparese, nyeri kepala, mual, muntah, pandangan kabur dan dysfhagia (kesulitan menelan). Stroke non haemoragik dibagi lagi menjadi dua yaitu st oke embolik dan r stroke trombotik (Wanhari, 2008). 2. Stroke Hemoragik Suatu gangguan peredaran darah otak yang ditandai dengan adanya perdarahan intra serebral atau perdarahan subarakhnoid. Tanda yang terjadi adalah penurunan kesadaran, pe rnapasan cepat, nadi cepat, gejala fokal berupa hemiplegi, pupil mengecil, kaku kuduk (Wanhari, 2008). B. Etiologi Menurut Smeltzer & Bare (2002) stroke biasanya diakibatkan dari salah satu empat kejadian yaitu: Thrombosis yaitu bekuan darah di dalam pembuluh darah otak atau leher. Embolisme serebral yaitu bekuan darah atau material lain yang di bawa ke otak dari bagian tubuh yang

1. 2. lain. 3. Iskemia yaitu penurunan aliran darah ke area otak 4. Hemoragi serebral yaitu pecahnya pembuluh darah serebral dengan perdarahan ke dalam jaringan otak atau ruang sekitar otak. Akibat dari keempat kejadian diatas maka terjadi penghentian suplai darah ke otak, yang menyebabkan kehilangan sementara atau permanen gerakan, berpikir, memori, bicara, atau sensasi. Faktor resiko terjadinya stroke menurut Mansjoer (2000) adalah: 1. Yang tidak dapat diubah: usia, jenis kelamin, ras, riwayat keluarga, riwayat stroke, penyakit jantung koroner, dan fibrilasi atrium. 2. Yang dapat diubah: hipertensi, diabetes mellitus, merokok, penyalahgunaan alkohol dan obat, kontrasepsi oral, dan hematokrit meningkat. C.

Patofisiologi Otak sangat tergantung kepada oksigen, bila terjadi anoksia seperti yang terjadi pada stroke di otak mengalami perubahan metabolik, kematian sel dan kerusakan permanen yang terjadi dalam 3 sampai dengan 10 menit (non aktif total). Pembuluh darah yang paling sering terkena ialah arteri serebral dan arteri karotis Interna. Adanya gangguan peredaran darah otak dapat menimbulkan jejas atau cedera pada otak melalui empat mekanisme, yaitu : 1. Penebalan dinding arteri serebral yang menimbulkan penyempitan sehingga aliran darah dan suplainya ke sebagian otak tidak adekuat, selanjutnya akan mengakibatk perubahan-perubahan iskemik an otak. 2. Pecahnya dinding arteri serebral akan menyebabkan bocornya darah ke kejaringan (hemorrhage). 3. Pembesaran sebuah atau sekelompok pembuluh darah yang menekan jaringan otak. 4. Edema serebri yang merupakan pengumpulan cairan di ruang interstitial jaringan otak. Konstriksi lokal sebuah arteri mula-mula menyebabkan sedikit perubahan pada aliran darah dan baru setelah stenosis cukup hebat dan melampaui batas kritis terjadi pengurangan darah secara drastis dan cepat. Oklusi suatu arteri otak akan menimbulkan reduksi suatu area dimana jaringan otak normal sekitarnya yang
1

masih mempunyai pendarahan yang baik berusaha membantu suplai darah melalui jalur-jalur anastomosis yang ada. Perubahan awal yang terjadi pada korteks akibat oklusi pembuluh darah adalah gelapnya warna darah vena, penurunan kecepatan aliran darah dan sedikit dilatasi arteri serta arteriole. Selanjutnya akan terjadi edema pada daerah ini. Selama berlangsungnya perisriwa ini, otoregulasi sudah tidak berfungsi sehingga aliran darah mengikuti secara pasif segala perubahan tekanan darah arteri.. Berkurangnya aliran darah serebral sampai ambang tertentu akan memulai serangkaian gangguan fungsi neural dan terjadi kerusakan jaringan secara permanen. Skema Patofisiologi Sumber : Satyanegara, 1998 (Wanhari, 2008). Tanda dan Gejala Menurut Smeltzer & Bare (2002) dan Price & Wilson (2006) tanda dan gejala penyakit stroke adalah kelemahan atau kelumpuhan lengan atau tungkai atau salah satu sisi tubuh, hilangnya sebagian penglihatan atau pendengaran, penglihatan ganda atau kesulitan melihat pada satu atau kedua mata, pusing dan pingsan, nyeri kepala mendadak tanpa kausa yang jelas, bicara tidak jelas (pelo), sulit memikirkan atau mengucapkan kata-kata yang tepat, tidak mampu mengenali bagian dari tubuh, ketidakseimbangan dan terjatuh dan hilangnya pengendalian terhadap kandung kemih. D. E. Penatalaksanaan Medis Penatalaksaan medis menurut menurut Smeltzer & Bare (2002) meliputi: 1. Diuretik untuk menurunkan edema serebral yang mencapai tingkat maksimum 3 sampai 5 hari setelah infark serebral. 2. Antikoagulan untuk mencegah terjadinya thrombosis atau embolisasi dari tempat lain dalam sistem kardiovaskuler. 3. Antitrombosit karena trombosit memainkan peran sangat penting dalam pembentukan thrombus dan embolisasi. F. Komplikasi Komplikasi yang dapat terjadi pada penyakit stroke menurut Smeltzer & Bare (2002) adalah: 1. Hipoksia serebral, diminimalkan dengan memberi oksigenasi darah adekuat ke otak. Fungsi otak bergantung pada ketersediaan oksigen yang dikirimkan ke jaringan. Pemberian oksigen suplemen dan mempertahankan hemoglobin serta hematokrit pada tingkat dapat diterima akan membantu dalam mempertahankan oksigenasi jaringan. 2. Penurunan aliran darah serebral, bergantung pada tekanan darah, curah jantung, dan integritas pembuluh darah serebral. Hidrasi adekuat (cairan intrvena) harus menjamin penurunan viskositas darah dan memperbaiki aliran darah serebral. Hipertensi dan hipotensi ekstrim perlu dihindari untuk mencegah perubahan pada aliran darah serebral dan potensi meluasnya area cedera. 3. Embolisme serebral, dapat terjadi setelah infark miokard atau fibrilasi atrium atau dapat ber asal dari katup jantung prostetik. Embolisme akan menurunkan aliran darah ke otak dan selanjutnya akan menurunkan aliran darah serebral. Disritmia dapat mengakibatkan curah jantung tidak konsisten dan penghentian trombus lokal. Selain itu, disritmia dapat menyebabkan embolus serebral dan harus diperbaiki. G. Pemeriksaan Diagnostik Menurut (Doenges dkk, 1999) pemeriksaan diagnostik yang dapat dilakukan pada penyakit stroke adalah: 1. Angiografi serebral: membantu menentukan penyebab stroke secara spesifik seperti perdarahan, obstruksi arteri atau adanya titik oklusi/ ruptur. 2. CT-scan: memperhatikan adanya edema, hematoma, iskemia, dan adanya infark. 3. Pungsi lumbal: menunjukkan adanya tekanan normal dan biasanya ada thrombosis, emboli serebral, dan TIA (Transient Ischaemia Attack) atau serangan iskemia otak sepintas. Tekanan meningkat dan cairan yang mengandung darah menunjukkan adanya hemoragik subarakhnoid atau perdarahan intra kranial. Kadar protein total meningkat pada kasus thrombosis sehubungan dengan adanya proses inflamasi. 4. MRI (Magnetic Resonance Imaging): menunjukkan daerah yang mengalami infark, hemoragik, dan malformasi arteriovena. 5. Ultrasonografi Doppler: mengidentifikasi penyakit arteriovena.
2

6. EEG (Electroencephalography): mengidentifikasi penyakit didasarkan pada gelombang otak dan mungkin memperlihatkan daerah lesi yang spesifik. 7. Sinar X: menggambarkan perubahan kelenjar lempeng pineal daerah yang berlawanan dari massa yang meluas, kalsifikasi karotis interna terdapat pada thrombosis serebral. Asuhan Keperawatan Dari seluruh dampak masalah di atas, maka diperlukan suatu asuhan keperawatan yang komprehensif. Dengan demikian pola asuhan keperawatan yang tepat adalah melalui proses perawatan yang dimulai dari pengkajian yang diambil adalah merupakan respon klien, baik respon biopsikososial maupun spiritual, kemudian ditetapkan suatu rencana tindakan perawatan untuk menuntun tindakan perawatan. Dan untuk menilai keadaan klien, diperlukan suatu evaluasi yang merujuk pada tujuan rencana perawatan klien dengan stroke non hemoragik. 1. Pengkajian Pengkajian adalah langkah awal dan dasar bagi seorang perawat dalam melakukan pendekatan secara sistematis untuk mengumpulkan data dan menganalisa, sehingga dapat diketahui kebutuhan klien tersebut. Pengumpulan data yang akurat dan sistematis akan membantu menentukan status kesehatan dan pola pertahanan klien serta memudahkan menentukan status kesehatan dan pola pertahanan klien serta memudahkan dalam perumusan diagnosa keperawatan (Doenges dkk, 1999). Adapun pengkajian pada klien dengan stroke (Doenges dkk, 1999) adalah : a. Aktivitas/ Istirahat Gejala: merasa kesulitan untuk melakukan aktivitas karena kelemahan, kehilan gan sensasi atau paralisis (hemiplegia), merasa mudah lelah, susah untuk beristirahat (nyeri/ kejang otot). Tanda: gangguan tonus otot, paralitik (hemiplegia), dan terjadi kelemahan umum, gangguan penglihatan, gangguan tingkat kesadaran. b. Sirkulasi Gejala: adanya penyakit jantung, polisitemia, riwayat hipotensi postural. Tanda: hipertensi arterial sehubungan dengan adanya embolisme/ malformasi vaskuler, frekuensi nadi bervariasi, dan disritmia. c. Integritas Ego Gejala: perasaan tidak berdaya, perasaan putus asa Tanda: emosi yang labil dan ketidaksiapan untuk marah, sedih, dan gembira, kesulitan untuk mengekspresikan diri. d. Eliminasi Gejala: perubahan pola berkemih Tanda: distensi abdomen dan kandung kemih, bising usus negatif. e. Makanan/ Cairan Gejala: nafsu makan hilang, mual muntah selama fase akut, kehilangan sensasi pada lidah, dan tenggorokan, disfagia, adanya riwayat diabetes, peningkatan lemak dalam darah. Tanda: kesulitan menelan, obesitas. f. Neurosensori Gejala: sakit kepala, kelemahan/ kesemutan, hilangnya rangsang sensorik kontralateral pada ekstremitas, penglihatan menurun, gangguan rasa pengecapan dan penciuman. Tanda: status mental/ tingkat kesadaran biasanya terjadi koma pada tahap awal hemoragis, gangguan fungsi kognitif, pada wajah terjadi paralisis, afasia, ukuran/ reaksi pupil tidak sama, kekakuan, kejang. g. Kenyamanan / Nyeri Gejala: sakit kepala dengan intensitas yang berbeda-beda Tanda: tingkah laku yang tidak stabil, gelisah, ketegangan pada otot h. Pernapasan Gejala: merokok Tanda: ketidakmampuan menelan/ batuk/ hambatan jalan nafas, timbulnya pernafasan sulit, suara nafas terdengar ronchi. i. Keamanan Tanda: masalah dengan penglihatan, perubahan sensori persepsi terhadap orientasi tempat tubuh, tidak mampu mengenal objek, gangguan berespons terhadap panas dan dingin, kesulitan dalam menelan, gangguan dalam memutuskan.
3

H.

kurang mengingat 3) Tidak mengenal sumber-sumber informasi 3. Kurang perawatan diri berhubungan dengan: 1) Kerusakan neuromuskuler. 2. kesalahan interprestasi informasi. dan mengatasi kebutuhan spesifik pasien serta respons terhadap masalah aktual dan resiko tinggi (Doenges dkk. Penyuluhan/ Pembelajaran Gejala: adanya riwayat hipertensi pada keluarga. Diagnosa keperawatan adalah cara mengidentifikasi. penetapan kriteria evaluasi dan merumuskan intervensi keperawatan. mengelompokkan data. merumuskan diagnosis keperawatan dengan tepat. dan memilih diagnosis prioritas (Carpenito & Moyet. reality (nyata) dan time (terdapat kriteria waktu). Untuk membuat diagnosis keperawatan yang akurat. memfokuskan. messeurable (dapat diukur). Tahap perencanaan keperawatan adalah menentukan prioritas diagnosa keperawatan. Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan 1) Kerusakan sirkulasi serebral 2) Kerusakan neuromuskuler 3) Kehilangan tonus otot/ kontrol otot fasial 4) Kelemahan/ kelelahan d. 2005). Perencanaan merupakan langkah awal dalam menentukan apa yang dilakukan untuk membantu klien dalam memenuhi serta mengatasi masalah keperawatan yang telah ditentukan. Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan: 1) Interupsi aliran darah 2) Gangguan oklusif. Perencanaan Perencanaan adalah kategori dari perilaku keperawatan dimana tujuan yang berpusat pada klien dan hasil yang diperkirakan ditetapkan dan intervensi keperawatan dipilih untuk mencapai tujuan tersebut (Potter & Perry. 4 . perseptual kognitif g. stroke. kehilangan kontrol/ koordinasi otot 2) Kerusakan perseptual/ kognitif 3) Nyeri/ ketidaknyamanan 4) Depresi f. pemakaian kontrasepsi oral. kecanduan alkohol. yaitu spesific (khusus). kemudian dilanjutkan dengan perumusan diagnosa. Tujuan yang ditetapkan harus sesuai dengan SMART. membedakan diagnosis keperawatan dari masalah kolaboratif. Diagnosa keperawatan pada klien dengan Stroke (Doenges dkk. Gangguan harga diri berhubungan dengan: 1) Perubahan biofisik. Resiko tinggi kerusakan menelan berhubungan dengan: 1) Kerusakan neuromuskuler/ perceptual h. psikososial. Diagnosa Keperawatan Setelah data-data dikelompokkan. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan: 1) Kerusakan neuromuskuler 2) Kelemahan. penurunan kekuatan dan ketahanan. hemoragi 3) Vasospasme serebral 4) Edema serebral b. 1999) meliputi : a.j. 2007). acceptable (dapat diterima). Kriteria hasil merupakan tujuan ke arah mana perawatan kesehatan diarahkan dan merupakan dasar untuk memberikan asuhan keperawatan komponen pernyataan kriteria hasil. ketidakmampuan untuk berkomunikasi k. Perubahan sensori persepsi berhubungan dengan: 1) Perubahan resepsi sensori. perawat harus mampu melakukan hal berikut yaitu mengumpulkan data yang valid dan berkaitan. integrasi (trauma neurologis atau defisit) 2) Stress psikologis (penyempitan lapang perseptual yang disebabkan oleh ansietas) e. transmisi. 1999). Kurang pengetahuan tentang kondisi dan pengobatan berhubungan dengan: 1) Kurang pemajanan 2) Keterbatasan kognitif. Interaksi Sosial Tanda: masalah bicara. parestesia 3) Paralisis spastis 4) Kerusakan perseptual/ kognitif c.

a) Pantau/catat status neurologis secara teratur dengan skala koma glascow Rasional: Mengkaji adanya kecenderungan pada tingkat kesadaran. 1) Tujuan. d. perawat dan keluarga 3) Intervensi. 1) Tujuan. Rasional: autoregulasi mempertahankan aliran darah otak yang konstan. dapat melakukan aktivitas secara minimum 2) Kriteria hasil mempertahankan posisi yang optimal. c. 1999) adalah sebagai berikut : a. Diagnosa keperawatan keempat: perubahan sensori persepsi berhubungan dengan stress psikologis. dapat berkomunikasi sesuai dengan keadaannya.Rencana tindakan keperawatan yang disusun pada klien dengan Stroke ( Doenges dkk. Klien dapat mengemukakan bahasa isyarat dengan tepat. 2) Kriteria hasil. b) Pantau tanda-tanda vital terutama tekanan darah. dan kekuatan. e) Berikan obat sesuai indikasi: contohnya antikoagulan (heparin) Rasional: meningkatkan/ memperbaiki aliran darah serebral dan selanjutnya dapat mencegah pembekuan. Diagnosa keperawatan kedua: kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan. mendemonstrasikan perilaku yang memungkinkan aktivitas. tanda-tanda vital stabil tidak ada tanda-tanda peningkatan tekanan intrakranial. tidak ada perubahan perubahan persepsi. 3) Intervensi. miring) Rasional: menurunkan resiko terjadinya trauma/ iskemia jaringan. tidak gelisah 2) Kriteria hasil tingkat kesadaran membaik. 1) Tujuan. meningkatkan kekuatan dan fungsi bagian tubuh yang terkena. 5 . meningkatkan sirkulasi. Rasional: aktivitas/ stimulasi yang kontinu dapat meningkatkan Tekanan Intra Kranial (TIK). Rasional: untuk mengidentifikasi kekurangan/ kebutuhan terapi.. Diagnosa keperawatan ketiga: kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan kerusakan neuromuskuler. dan ambulasi pasien. 3) Intervensi. c) Mulailah melakukan latihan rentang gerak aktif dan pasif pada semua ekstremitas Rasional: meminimalkan atrofi otot. a) Kaji kemampuan klien dalam melakukan aktifitas Rasional: mengidentifikasi kelemahan/ kekuatan dan dapat memberikan informasi bagi pemulihan b) Ubah posisi minimal setiap 2 jam (telentang. Rasional: dapat berespons dengan baik jika daerah yang sakit tidak menjadi lebih terganggu. Diagnosa keperawatan pertama: perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan oedema serebral. latihan resistif. Rasional: program khusus dapat dikembangkan untuk menemukan kebutuhan yang berarti/ menjaga kekurangan tersebut dalam keseimbangan. terjadi kesapahaman bahasa antara klien. koordinasi. c) Pertahankan keadaan tirah baring. 1) Tujuan. e) Konsultasikan dengan ahli fisioterapi secara aktif. d) Letakkan kepala dengan posisi agak ditinggikkan dan dalam posisi anatomis (netral). a) Kaji tingkat kemampuan klien dalam berkomunikasi Rasional: Perubahan dalam isi kognitif dan bicara merupakan indikator dari derajat gangguan serebral b) Minta klien untuk mengikuti perintah sederhana Rasional: melakukan penilaian terhadap adanya kerusakan sensorik c) Tunjukkan objek dan minta pasien menyebutkan nama benda tersebut Rasional: Melakukan penilaian terhadap adanya kerusakan motorik d) Ajarkan klien tekhnik berkomunikasi non verbal (bahasa isyarat) Rasional: bahasa isyarat dapat membantu untuk menyampaikan isi pesan yang dimaksud e) Konsultasikan dengan/ rujuk kepada ahli terapi wicara. d) Anjurkan pasien untuk membantu pergerakan dan latihan dengan menggunakan ekstremitas yang tidak sakit. b. membantu mencegah kontraktur. Rasional: menurunkan tekanan arteri dengan meningkatkan drainase dan meningkatkan sirkulasi/ perfusi serebral. kesadaran penuh.

d) Anjurkan pasien untuk mengamati kakinya bila perlu dan menyadari posisi bagian tubuh tertentu. perseptual kognitif. 3) Intervensi. Rasional: membangun kembali rasa kemandirian dan menerima kebanggan diri dan meningkatkan proses rehabilitasi. kebutuhan perawatan diri klien terpenuhi 2) Kriteria hasil klien bersih dan klien dapat melakukan kegiatan personal hygiene secara minimal 3) Intervensi.2) Kriteria hasil mempertahankan tingkat kesadarann dan fungsi perseptual. rasa persendian. e) Rujuk pada evaluasi neuropsikologis dan/ atau konseling sesuai kebutuhan. Rasional: Jika klien tidak mampu perawatan diri perawat dan keluarga membantu dalam perawatan diri b) Bantu klien dalam personal hygiene. a) Kaji kemampuan klien dan keluarga dalam perawatan diri. Diagnosa keperawatan keenam: gangguan harga diri berhubungan dengan perubahan biofisik. Rasional: pasien mungkin mengalami keterbatasan dalam rentang perhatian atau masalah pemahaman. a) Kaji luasnya gangguan persepsi dan hubungkan dengan derajat ketidakmampuannya. b) Catat terhadap tidak adanya perhatian pada bagian tubuh Rasional: adanya agnosia (kehilangan pemahaman terhadap pendengaran. psikososial. 1) Tujuan. atau sensasi yang lain) c) Berikan stimulasi terhadap rasa sentuhan seperti berikan pasien suatu benda untuk menyentuh dan meraba. d) Dorong orang terdekat agar member kesempatan pada melakukan sebanyak mungkin untuk dirinya sendiri. mengungkapkan penerimaan pada diri sendiri dalam situasi. c) Berikan dukungan terhadap perilaku/ usaha seperti peningkatan minat/ partisipasi dalam kegiatan rehabilitasi. Diagnosa keperawatan kelima: kurang perawatan diri berhubungan dengan kerusakan neuromuskuler. Rasional: dapat memudahkan adaptasi terhadap perubahan peran yang perlu untuk perasaan/ merasa menjadi orang yang produktif. a) Kaji kesadaran sensorik seperti membedakan panas/ dingin. tidak terjadi gangguan harga diri 2) Kriteria hasil mau berkomunikasi dengan orang terdekat tentang situasi dan perubahan yang terjadi. 6 . e) Bicara dengan tenang dan perlahan dengan menggunakan kalimat yang pendek. Rasional: penggunaan stimulasi penglihatan dan sentuhan membantu dalam mengintergrasikan kembali sisi yang sakit. Rasional: mengisyaratkan kemampuan adaptasi untuk mengubah dan memahami tentang peran diri sendiri dalam kehidupan selanjutnya. b) Bantu dan dorong kebiasaan berpakaian dan berdandan yang baik. Rasional: membantu peningkatan rasa harga diri dan kontrol atas salah satu bagian kehidupan. kehilangan kontrol/ koordinasi otot 1) Tujuan. penglihatan. tajam/ tumpul. 3) Intervensi. mengakui perubahan dalam kemampuan. e. Rasional: penentuan faktor-faktor secara individu membantu dalam mengembankan perencanaan asuhan/ pilihan intervensi. penurunan kekuatan dan ketahanan. Rasional: membantu melatih kembali jaras sensorik untuk mengintegrasikan persepsi dan interprestasi stimulasi. Rasional: penurunan kesadaran terhadap sensorik dan kerusakan perasaan kinetic berpengaruh buruk terhadap keseimbangan. Rasional: Klien terlihat bersih dan rapi dan memberi rasa nyaman pada klien c) Rapikan klien jika klien terlihat berantakan dan ganti pakaian klien setiap hari Rasional: Memberi kesan yang indah dan klien tetap terlihat rapi d) Libatkan keluarga dalam melakukan personal hygiene Rasional: ukungan keluarga sangat dibutuhkan dalam program peningkatan aktivitas klien e) Konsultasikan dengan ahli fisioterapi/ ahli terapi okupasi Rasional: memberikan bantuan yang mantap untuk mengembangkan rencana terapi dan f.

perawatan dan pengobatan stroke. dilanjutkan. e) Berikan cairan melalui intra vena dan/ atau makanan melalui selang. a) Kaji tingkat pengetahuan keluarga klien Rasional: untuk mengetahui tingkat pengetahuan klien b) Berikan informasi terhadap pencegahan. kerusakan dalam menelan tidak terjadi. memberikan asuhan perawatan untuk tujuan yang berpusat pada klien (Potter & Perry. Rasional: untuk mendorong kepatuhan terhadap program teraupetik dan meningkatkan pengetahuan keluarga klien c) Beri kesempatan kepada klien dan keluarga untuk menanyakan hal. Diagnosa keperawatan ketujuh: resiko tinggi kerusakan menelan berhubungan dengan kerusakan neuromuskuler/ perseptual. berdasarkan rencana tindakan yang telah ditetapkan sebelumnya. 5.g. Rasional: memberikan cairan pengganti dan juga makanan jika pasien tidak mampu untuk memasukkan segala sesuatu melalui mulut. Implementasi mencakup melakukan. Rasional: intervensi nutrisi/ pilihan rute makan ditentukan oleh faktor-faktor ini. memberikan stimulus terhadap sentuhan. kurang mengingat 1) Tujuan. b) Letakkan pasien pada posisi duduk/ tegak selama dan setelah makan Rasional: menggunakan gravitasi untuk memudahkan proses menelan dan menurunkan resiko terjadinya aspirasi. c) Anjurkan pasien menggunakan sedotan untuk meminum cairan. Pelaksanaan Tindakan keperawatan (implementasi) adalah kategori dari perilaku keperawatan dimana tindakan yang diperlukan untuk mencapai tujuan dan hasil yang diperkirakan dari asuhan keperawatan dilakukan dan diselesaikan. h. klien mengerti dan paham tentang penyakitnya 2) Kriteria hasil berpartisipasi dalam proses belajar 3) Intervensi. 2) Kriteria hasil mendemonstrasikan metode makan tepat untuk situasi individual dengan aspirasi tercegah. Evaluasi Evaluasi adalah respons pasien terhadap terapi dan kemajuan mengarah pencapaian hasil yang diharapkan. serta perawatan. Rasional: meningkatkan pelepasan endorphin dalam otak yang meningkatkan perasaan senang dan meningkatkan nafsu makan. faktor penyebab. Evaluasi asuhan keperawatan sebagai tahap akhir dari proses keperawatan yang bertujuan untuk menilai hasil akhir dan seluruh tindakan keperawatan yang telah dilakukan. Rasional: memberi kesempatan kepada orang tua dalam perawatan anaknya d) Beri feed back/ umpan balik terhadap pertanyaan yang diajukan oleh keluarga atau klien. Rasional: menguatkan otot fasiel dan otot menelan dan menurunkan resiko terjadinya aspirasi. Evaluasi ini bersifat sumatif. Pelaksanaan keperawatan pada Stroke dikembangkan untuk memantau tanda-tanda vital. Rasional: mengetahui tingkat pengetahuan dan pemahaman klien atau keluarga e) Sarankan pasien menurunkan/ membatasi stimulasi lingkungan terutama selama kegiatan berfikir Rasional: stimulasi yang beragam dapat memperbesar gangguan proses berfikir. membantu. 1) Tujuan. 4. melakukan latihan rentang pergerakan sendi aktif dan pasif. dan menjelaskan tentang penyakit. d) Anjurkan untuk berpartisipasi dalam program latihan/ kegiatan. kesalahan interprestasi informasi. atau mengarahkan kinerja aktivitas kehidupan sehari-hari. 3) Intervensi. a) Tinjau ulang patologi/ kemampuan menelan pasien secara individual. Diagnosa keperawatan ketujuh: kurang pengetahuan tentang kondisi dan pengobatan berhubungan dengan Keterbatasan kognitif. yaitu 7 . meminta klien untuk mengikuti perintah sederhana.hal yang belum jelas. 2005). membantu klien dalam personal hygiene. melal i u mana status pernyataan diagnostik pasien secara individual dinilai untuk diselesaikan. 1999). Pelaksanaan keperawatan merupakan tahapan pemberian tindakan keperawatan untuk mengatasi permasalahan penderita secara terarah dan komprehensif. atau memerlukan perbaikan (Doenges dkk. Aktivitas ini berfungsi sebagai umpan balik dan bagian kontrol proses keperawatan. mempertahankan berat badan yang diinginkan.

Data info dapat diperoleh melalui wawancara. juga layanan yang diberikan untuk perawatan klien (Potter & Perry. 2) Kardex Teknik dokumentasi ini menggunakan serangkaian kartu dan membuat data penting tentang klien dengan menggunakan ringkasan problem dan terapi klien yang digunakan pada pasien rawat jalan. klien dapat mengungkapakan penerimaaan atas kondisinya. Dokumentasi keperawatan juga mendeskripsikan tentang status dan kebutuhan klien yang komprehensif. tindakan (action) dan respon (R) 8 . Teknik ini dapat digunakan untuk mengaplikasikan pendekatan pemecahan masalah. c) A = Pengkajian (Assesment) Analisis data subjektif dan objektif dalam menentukan masalah pasien. dapat melakukan aktivitas perawatan diri secara mandiri. 3) POR (Problem Oriented Record) POR merupakan teknik efektif untuk mendokumentasikan system pelayanan keperawatan yang berorientasi pada masalah klien. d) P = Perencanaan Pengembangan rencana segera atau untuk yang akan dating dari intervensi tindakan untuk mencapai status kesehatan optimal. Catatan ini cocok untuk pasien rawat inap. 2005). g) R = Revisi Data pasien yang mengalami perubahan berdasarkan adanya respon pasien terha dap tindakan keperawatan merupakan acuan perawat dalam melakukan revisi atau modifikasi rencana asuhan kepeawatan.Dalam melaksanakan tindakan mereka tidak tergantung dengan tim lainnya. Format soapier terdiri dari: a) S = Data Subjektif Masalah yang dikemukakan dan dikeluhkan atau yang dirasakan sendiri oleh pasien. 2) Format Soapier Format ini dapat digunakan pada catatan medic yang berorientasi pada masalah (problem oriented medical record) yang mencerminkan masalah yang di identifikasi oleh semua anggota tim perawat. dan klien dapat memahami tentang kondisi dan cara pengobatannya. Format Dokumentasi Aziz Alimul (2001) mengemukakan ada lima bentuk format yang lazim digunakan: 1) Format naratif Format yang dipakai untuk mencatat perkembangan pasien dari hari ke hari dalam bentuk narasi. mempertahankan fungsi perseptual. Kolom focus dapat berisi : masalah pasien (data). observasi. dapat berkomunikasi sesuai dengan kondisinya. pemeriksaan fisik dan pemeriksaan diagnostic laboratorium. 3) Format fokus/DAR Semua masalah pasien diidentifikasi dalam catatan keperawatan dan terlihat pada rencana keperawatan. Dokumentasi Keperawatan Dokumentasi keperawatan merupakan aspek penting dari praktik keperawatan yaitu sebagai segala sesuatu yang tertulis atau tercetak yang dapat diandalkan sebagai catatan tentang bukti bagi individu yang berwenang. f) E = Evaluasi Merupakan analisis respon pasien terhadap intervensi yang diberikan. kekuatan otot bertambah dan dapat beraktivitas secara minimal. Kriteria hasil dari tindakan keperawatan yang di harapkan pada pasien stroke adalah mempertahankan tingkat kesadaran dan tanda-tanda vital stabil. b) O = Data Objektif Tanda-tanda klinik dan fakta yang berhubungan dengan diagnose keperawatan meliputi data fisiologis dan informasi dari pemeriksaan. Ada tiga teknik dokumentasi yang sering digunakan: 1) SOR (Source Oriented Record) Teknik dokumentasi yang dibuat oleh setiap anggota tim kesehatan.evaluasi yang dilakukan sekaligus pada akhir dari semua tindakan keperawatan yang telah dilakukan dan telah disebut juga evaluasi pencapaian jangka panjang. mengarahkan ide pemikiran anggota tim mengenai problem klien secara jelas. e) I = Intervensi Tindakan yang dilakukan oleh perawat. Format dukumentasi keperawatan: a. Teknik Dokumentasi Teknik dokumentasi keperawatan merupakan cara menggunakan dokumentasi keperawatan dalam penerapan proses keperawatan. 6. b.

Endapan lemak juga bisa terlepas dari dinding arteri dan mengalir di dalam darah. serangan jantung atau irama jantung yang abnormal.& Setiowulan. kemudian menyumbat arteri yang lebih kecil. M. DAFTAR PUSTAKA Carpenito. Mansjoer. (2006).Suprohaita. Emboli lemak jarng menyebabkan stroke. Jakarta: EGC ASKEP STROKE Definisi Stroke (Penyakit Serebrovaskuler) adalah kematian jaringan otak (infark serebral) yang terjadi karena berkurangnya aliran darah dan oksigen ke otak. S. yang paling sering terjadi pada penderita yang baru menjalani pembedahan jantung dan penderita kelainan katup jantung atau gangguan irama jantung (terutama fibrilasi atrium). Doenges. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Edisi 8 vol 3.4) Format DAE Sistem dokumentasi dengan konstruksi data tindakan dan evaluasi dimana setiap diagnose keperawatan diidentifikasi dalam catatan perawatan. L. aliran darah ke otak terhenti karena aterosklerosis atau bekuan darah yang telah menyumbat suatu pembuluh darah.C. pemecahan masalah lama. Fundamental Keperawatan : Konsep.C & Bare. (2008).F. Pada stroke hemoragik. Proses dan Praktik Edisi 4 vol 1. Pada stroke iskemik. 9 . terkait pada rencana keprawatan atau setiap daftar masalah dari setiap catatan perawat dengan suau diagnosa keperawatan. penyumbatan bisa terjadi di sepanjang jalur arteri yang menuju ke otak. A. Patofisiologi : Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit Edisi 6 vol 2. Keadaan ini sangat serius karena setiap arte karotis dalam keadaan normal memberikan darah ke ri sebagian besar otak. Jakarta: EGC Smeltzer. Emboli lemak terbentuk jika lemak dari sumsum tulang yan gpecah dilepaskan ke dalam aliran darah dan akhirnya bergabung di dalam sebuah arteri. Stroke semacam ini disebut emboli serebral. Format Dokumentasi Keperawatan (http://harnawatiaj.. S. Stroke juga bisa terjadi bila suatu peradangan atau infeksi menyebabkan menyempitnya pembuluh darah yang menuju ke otak. Panduan Diagnosa Keperawatan. Misalnya suatu ateroma (endapan lemak) bisa terbentuk di dalam arteri karotis sehingga menyebabkan berkurangnya aliran darah.com//) di akses 16 Juli 2010. Harnawatiaj.. Penurunan tekanan darah yang tiba-tiba bisa menyebabkan berkurangnya aliran darah ke otak. Arteri karotis dan arteri vertebralis beserta percabangannya bisa juga tersumbat karena adanya bekuan darah yang berasal dari tempat lain. Jakarta: EGC. (1999). berkembangnya masalah baru. Obat-obatan (misalnya kokain dan amfetamin) juga bisa mempersempit pembuluh darah di otak dan menyebabkan stroke. M. kesediaan pasien terhadap tindakan.E. Moorhouse. Jakarta: EGC. kesediaan pasien untuk belajar.A & Wilson. (2000). Hal ini terjadi jika seseorang mengalami kehilangan darah yang banyak karena cedera atau pembedahan. respon pasien terhadap tindakan. yang biasanya menyebabkan seseorang pingsan.G. Kapita Selekta Kedokteran edisi ketiga jilid 2. (2007). adanya abnormalitas atau kejadian yang tidak diharapkan (Harnawatiaj. Nanda. Geissler. pembuluh darah pecah sehingga menghambat aliran darah yang normal dan darah merembes ke dalam suatu daerah di otak dan merusaknya. 5) Catatan perkembangan ringkas Dalam menuliskan catatan perkembangan diperlukan beberapa hal yang perlu diperhatikan antara lain adanya perubahan kondisi pasien. Potter & Perry.M. Rencana Asuhan Keperawatan : Pedoman untuk Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien edisi 3. Stroke bisa terjadi jika tekanan darah rendahnya sangat berat dan menahun. 2008). Penyebab Pada stroke iskemik.J & Moyet. Jakarta: Media Aesculapius. (2006). A.wordpress. Jakarta: EGC\ Price. Buku Saku Diagnosa Keperawatan edisi 10. B. L. (2005-2006). perubahan rencana keperawatan. misalnya dari jantung atau satu katupnya. (2002). Stroke bisa berupa iskemik maupun perdarahan (hemoragik). Prima medika. Wardhani WI.

lebih luas. Pengobatan Biasanya diberikan odsigen dan dipasang infus untuk memasukkan cairan dan zat makanan. Stroke bisa menyebabkan edema atau pembengkakan otak. Setelah serangan stroke. sangat cepat dan menyebabkan kerusakan otak dalam beberapa menit (completed stroke). Pemeriksaan fisik membantu menentukan lokasi kerusakan otak. berhubungan dengan koma atau stupor dan sifatnya menetap. Stroke bisa menjadi bertambah buruk dalam beberapa jam sampai 1-2 hari akibat bertambah luasnya jaringan otak yang mati (stroke in evolution). Kadang dilakukan angiografi. Untuk memperkuat diagnosis biasanya dilakukan pemeriksaan CT scan atau MRI. irama jantung yang tidak teratur. Perkembangan penyakit bisasanya (tetapi tidak selalu) diselingi dengan periode stabil. yang tidak bisa diatasi dengan obat penghancur bekuan darah. biasanya terjadi perubahan suasana hati (terutama depresi). apakah perdarahan atau tumor otak. Dignosa Diagnosis biasanya ditegakkan berdasarkan perjalanan penyakit dan hasil pemeriksaan fisik. Pada completed stroke. saluran pencernaan dan kulit (untuk mencegah timbulnya luka di kulit karena penekanan).Gejala Sebagian besar kasus terjadi secara mendadak. Kelainan yang menyertai stroke (misalnya gagal jantung. stroke bisa menyebabkan depresi atau ketidakmampuan untuk mengendalikan emosi. Segera dilakukan pemeriksaan untuk menentukan bahwa penyebabnya adalah bekuan darah dan bukan perdarahan. tekanan darah tinggi dan infeksi paru-paru) harus diobati. tetapi obat ini tidak diberikan jika telah terjadi completed stroke. meskipun strokenya sendiri tidak bertambah luas. Gejala yang terjadi tergantung kepada daerah otak yang terkena: ‡ Hilangnya rasa atau adanya sensasi abnormal pada lengan atau tungkai atau salah satu sisi tubuh ‡ Kelemahan atau kelumpuhan lengan atau tungkai atau salah satu sisi tubuh ‡ Hilangnya sebagian penglihatan atau pendengaran ‡ Penglihatan ganda ‡ Pusing ‡ Bicara tidak jelas (rero) ‡ Sulit memikirkan atau mengucapkan kata-kata yang tepat ‡ Tidak mampu mengenali bagian dari tubuh ‡ Pergerakan yang tidak biasa ‡ Hilangnya pengendalian terhadap kandung kemih ‡ Ketidakseimbangan dan terjatuh ‡ Pingsan. Penderita stroke yang sangat berat mungkin memerlukan respirator untuk mempertahankan pernafasan yang adekuat. Selain itu. beberapa jaringan otak telah mati memperbaiki aliran darah ke daerh tersebut tidak akan dapat mengembalikan fungsinya. REHABILITASI Rehabilitasi intensif bisa membantu penderita untuk belajar mengatasi kelumpuhan/kecacatan karena 10 . Hal ini berbahaya karena ruang dalam tengkorak sangat terbatas. Diberikan perhatian khusus kepada fungsi kandung kemih. Kelainan neurologis yang terjadi lebih berat. Pada stroke in evolution diberikan antikoagulan (misalnya heparin). yang bisa diatasi dengan obat-obatan atau terapi psikis. Antikoagulan juga biasanya tidak diberikan kepada penderita tekanan darah tinggi dan tidak pernah diberikan kepda penderita dengan perdarahan otak karena akan menambah resiko terjadinya perdarahan ke dalam otak. bisa mengurangi resiko terjadinya stroke di masa yang akan datang. Untuk mengurangi pembengkakan dan tekanan di dalam otak pada penderita stroke akut. Penelitian terakhir menunjukkan bahwa kelumpuhan dan gejala lainnya bisa dicegah atau dipulihkan jika obat tertentu yang berfungsi menghancurkan bekuan darah (misalnya streptokinase atau plasminogen jaringan) diberikan dalam waktu 3 jam setelah timbulnya stroke. Karena itu biasanya tidak dilakukan pembedahan. dimana perluasan jaringan yang mati berhenti sementara atau tejadi beberapa perbaikan. Tekanan yang timbul bisa lebih jauh merusak jaringan otak dan memperburuk kelainan neurologis. Tetapi pengangkatan sumbatan setelah stroke ringan atau transient ischemic attack. Kedua pemeriksaan tersebut juga bisa membantu menentukan penyebab dari stroke. biasanya diberikan manitol atau kortikosteroid.

Kelainan neurologis yang menetap setelah 6 bulan cenderung akan terus menetap. Serangan Iskemik Sesaat Definisi Serangan Iskemik Sesaat (Transient Ischemic Attacks. Gejalanya tergantung kepada bagian otak mana yang mengalami kekuranan darah: ‡ Jika mengenai arteri yang berasal dari arteri karotis. Resiko terjadinya TIA meningkat pada: ‡ tekanan darah tinggi ‡ aterosklerosis ‡ penyakit jantung (terutama pada kelainan katup atau irama jantung) ‡ diabetes ‡ kelebihan sel darah merah (polisitemia). berbicara atau makan secara normal. sehingga untuk sementara waktu menyumbat aliran darah ke otak dan menyebabkan terjadinya TIA. denyut nadi dan pernafasan penderita stabil. mengikuti aliran darah dan menyumbat pembuluh darah kecil yang menuju ke otak. Bagian otak lainnya kadang bisa menggantikan fungsi yang sebelumnya dijalankan oleh bagian otak yang mengalami kerusakan. bisa kembali memenuhi kebutuhan dasarnya sendiri. PROGNOSIS Banyak penderita yang mengalami kesembuhan dan kembali menjalankan fungsi normalnya. Penyebab Serpihan kecil dari endapan lemak dan kalsium pada dinding pembuluh darah (ateroma) bisa lepas. penglihatan ganda dan kelemahan menyeluruh. maka yang paling sering ditemukan adalah kebutaan pada salah satu mata atau kelainan rasa dan kelemahan ‡ Jika mengenai arteri yang berasal dari arteri vertebralis. TIA) adalah gangguan fungsi otak yang merupakan akibat dari berkurangnya aliran darah ke otak untuk sementara waktu. Penderita lainnya mengalami kelumpuhan fisik dan menatal dan tidak mampu bergerak. meskipun penggunaan lengan atau tungkai yang terkena agak terbatas.kelainan fungsi sebagian jaringan otak. mencegah kontraksi otot dan luka karena penekanan (akibat berbaring terlalu lama) dan latihan berjalan serta berbicara. TIA lebih banyak terjadi pada usia setengah baya dan resikonya meningkat sejalan dengan bertambahnya umur. Kadang-kadang TIA terjadi pada anak-anak atau dewasa muda yang memiliki penyakit jantung atau kelainan darah. Rehabilitasi segera dimulai setelah tekanan darah. Yang berbahaya adalah stroke yang disertai dengan penurunan kesadaran dan gangguan pernafasan atau gangguan fungsi jantung. Mereka bisa berfikir dengan jernih dan berjalan dengan baik. Sekitar 20% penderita meninggal di rumah sakit. Gejala TIA terjadi secara tiba-tiba dan biasanya berlangsung selama 2-30 menit. Dilakukan latihan untuk mempertahankan kekuatan otot. jarang sampai lebih dari 1-2 jam. meskipun beberapa mengalami perbaikan. Gejala lainnya yang biasa ditemukan adalah: Hilangnya rasa atau kelainan sensasi pada lengan atau tungkai atau salah satu sisi tubuhi Kelemahan atau kelumpuhan pada lengan atau tungkai atau salah satu sisi tubuhi Hilangnya sebagian penglihatan atau pendengarani Penglihatan gandai Pusingi Bicara tidak jelasi Sulit memikirkan atau mengucapkan kata-kata yang tepati Tidak mampu mengenali bagian tubuhi Gerakan yang tidak biasai Hilangnya pengendalian terhadap kandung kemihi Ketidakseimbangan dan terjatuhi 11 . biasanya terjadi pusing. Sekitar 50% penderita yang mengalami kelumpuhan separuh badan dan gejala berat lainnya.

bisa diganti dengan tiklopidin. Kecamatan Banjar Timur. J DENGAN STROKE NON HAEMMORHAGIC DI RUANG PERAWATAN SERUNI (RUANG SYARAF) RSUD ULIN BANJARMASIN I. kadar kolesterol tinggi. tetapi obat ini hanya efektif untuk sebagian kecil penderita. maka diagnosis tidak dapat ditegakkan dengan bantuan CT scan maupun MRI. Kelurahan Kuripan. Dilakukan skening ultrasonik dan teknik Doppler secara bersamaan untuk mengetahui ukuran sumbatan dan jumlah darah yang bisa mengalir di sekitarnya. Untuk yang alergi terhadap aspirin. ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. Karena tidak terjadi kerusakan otak.i Gejala-gejala yang sama akan ditemukan pada stroke. Jika diperlukan obat yang lebih kuat. Tetapi TIA cenderung kambuh. Diagnosa Diagnosis ditegakkan berdasarkan gejala-gejalanya. Aliran darah yang tidak biasa menyebabkan suara (bruit) yang terdengar melalui stetoskop. DATA DEMOGRAFI A. sedangkan untuk menilai arteri vertebralis dilakukan pemeriksaan ultrasonik dan teknik Doppler. karena resiko pembedahan tampaknya lebih besar. manggis Pasar Batuah Banjarmasin. SM Umur : 70 tahun Jenis kelamin : Laki ± laki Suku bangsa : Jawa/Indonesia Pendidikan : SD Pekerjaan : Tukang Kayu ( Buruh ) Status perkawinan : Kawin Alamat : Jln. Obat-obatan diberikan untuk mengurangi kecenderungan pembentukan bekuan darah. Digunakan beberapa teknik untuk menilai kemungkinan adanya penyumbatan pada salah satu atau kedua arteri karotis. maka perlu dilakukan pembedahan untuk mencegah stroke. Faktor resiko utama untuk stroke adalah tekanan darah tinggi. bisa diberikan antikoagulan (misalnya heparin atau warfarin). Pada sumbatan kecil yang tidak menimbulkan gejala sebaiknya tidak dilakukan pembedahan. Untuk menilai arteri karotis biasanya dilakukan pemeriksaan MRI atau angiografi. Pengobatan Tujuan pengobatan adalah untuk mencegah stroke. IDENTITAS PENANGUNG JAWAB 12 . Sumbatan yang kecil diangkat hanya jika telah menyebabkan TIA yang lebih lanjut atau stroke. Jika lebih dari 70% pembuluh darah yang tersumbat dan penderita memiliki gejala yang menyerupai stroke selama 6 bulan terakhir.Pingsan. Pembedahan ini memiliki resiko terjadinya stroke sebesar 2%. Luasnya penyumbatan pada arteri karotis membantu dalam menentukan pengobatan. Sumbatan di dalam arteri vertebral tidak dapat diangkat karena pembedahannya lebih sulit bila dibandingkan dengan pembedahan pada arteri karotis. IDENTITAS PASIEN Nama : Tn. Pada pembedahan enarterektomi. Kadang diberikan dipiridamol. merokok dan diabetes. tetapi pada TIA gejala ini bersifat sementara dan reversibel. endapan lemak (ateroma) di dalam arteri dibuang. Tanggal wawancara : 13 Juni 2002 Tanggal MRS : 13 Juni 2002 Nomor RMK : 45 86 37 Diagnosa Medis : Stroke Non Haemmorhagic B. yang merupakan penyebab utama dari stroke. penderita bisa mengalami beberapa kali serangan dalam 1 hari atau hanya 2-3 kali dalam beberapa tahun. karena itu langkah pertama adalah memperbaiki faktor-faktor resiko tersebut. Salah satu obat yang paling efektif adalah aspirin. Sekitar sepertiga kasus TIA berakhir menjadi stroke dan secara kasar separuh dari stroke ini terjadi dalam waktu 1 tahun setelah TIA. Angiografi serebral dilakukan untuk menentukan ukuran dan lokasi sumbatan.

Luka tirah baring (dekubitus) tidak ditemukan. Makanan pantangan : daging. b. PERSEPSI KESEHATAN DAN PENANGANAN KESEHATAN 1. Masukan Nutrisi Sebelum Sakit: Frekuensi makan 3 x sehari. Riwayat Sosial Hubungan dengan keluarga dan tetangga di sekitar rumah baik ditandai dengan banyaknya amgota keluarga yang menuggui pasien serta tetangga yang datang membesuk.Nicholin 3 x 100 mgMertigo 3 x 1 4. Saat Sakit Selama dirawat di RS. Keadaan lidah. 3. Sebagian besar rambut sudah mulai beruban. Pasien tidak memakai gigi palsu. Riwayat Penyakit Dahulu Klien tidak pernah masuk RS dan klien tidak mempunyai riwayat penyakit menular. Pemeriksaan tanda vital Tinggi Badan : 158 cm. Kudapan/makanan untuk sore hari : kue. Penggunaan Obat Sekarang: Infus RL 20 tetes/menit.Klien menggunakan KS. tidak ada disfagia. ikan asin. Upaya pencegahan yang dilakukan terhadap penyakit: pasien berobat ke mantri atau puskesmas. Kulit Warna kulit normal. lesi maupun memar. Riwayat pemakaian alkohol tidak pernah. 2. kembali kurang dari 2 detik. lauk pauk berupa ikan. dengan jenis makanan: nasi biasa. Riwayat penyembuhan/kulit tidak ada masalah (normal). POLA NUTRISI-MATABOLIK 1. Riwayat Penyakit Sekarang (sesuai PQRST): Sejak selasa sore sehabis kerja ( jam 15. cyanosis maupun ikterik tidak ditemukan. frekuensi makan pasien 3 x sehari. 6. telur dan sayur. Pasien tidak mempunyai riwayat penyakit pada masa anak-anak. Pasien tidak menggunakan gigi palsu (protesa). c. tonsil dalam keadaan normal dan pasien dapat berbicara walaupun pelo.30 ) sehabis nonton TV tiba ± tiba klien bicaranya menjadi pelo. Berat Badan : 47 kg. 3. Riwayat Penyakit Keluarga: Didalam keluarga pasien terdapat anggota keluarga menderita hypertensi yaitu isteri pasien. Nafsu makan normal. Fluktuasi BB 6 bulan terakhir: tetap. 7. Pasien tidak pernah menjalani prosedur tindakan bedah. keturunan dan penyakit lainnya. POLA FUNGSIONAL A. Suhu 36oC. kemudian jam 18. tempe. 2. Abdomen 13 . Tidak ditemukan adanya edema. Mulut Keadaan kebersihan (hygiene) mulut bersih. Keadaan gigi partial atau sudah banyak yang tanggal. Jenis minuman yang diminum: air teh dan air putih. Gigi sudah banyak yang tanggal. Jenis minuman air putih. d. B. II. Rambut dan kulit Kepala Keadaan rambut kering dan tebal. tahu. Pemeriksaan Fisik: a. mucosa tampak kering. tidak pucat. turgor baik.00 di bawa ke RS Ulin dan di rawat di ruang PDP pad hari kamis pada saat hendak kembali ke tempat tidur. Keluhan Utama: Bicara pelo dan tidak bisa menggerakkan anggota badan sebelah kiri. 5. e. Keadaan gusi normal. dengan diet BBDM. Kebiasaan : Kebiasaan yang dapat mempengaruhi kesehatan seperti merokok tidak pernah dilakukan pasien. kaki kiri dan lengan kiri terasa lemah kemudian klien di konsulkan ke ruang syaraf dan akhirnya di rawat di ruang syaraf. di wc klien tidak dapat berdiri.

Tidak ditemukan/teraba adanya distensi. Pemeriksaan Fisik a. 1 = Alat Bantu.0 mg/dl CT SCAN : Terjadi trombosis pad ventrikel dektra yang bersifat akut. C. POLA AKTIVITAS ± LATIHAN Kemampuan perawatan diri: 0 = Mandiri. Rektum Tidak ditemukan adanya lesi. b.7 mg/dl. selama dirawat frekuensi BAB 1 x sehari.Eritrocyt : 1-2 /lbp .Urine Frekuensi BAK 3-4 x/hari. Laboratorium Urinalisa : . 4 = Tergantung secara total.Epithel : + D. Kimia darah : Gula darah puasa: 92 mg/dl. LED : 40 mm/jam I. Tryseligerida : 86 mg/dl Urea : 29 mg/dl. f. 14 . nyeri ketuk tidak ada. b. 68 mm/jam II.200/mm3. 3 = Dibantu oleh orang lain dan alat. Temuan laboratorium Darah : Hb : 11. Abdomen Struktur simetris. masalah tidak ada. 4. Leukosit : 11. ginjal tidak teraba. limpa tidak teraba. Creatinin : 0. Eos : 0. Frekuensi bising usus : 10 x/menit (normal: 8-12 x/menit).Kejernihan : jernih . SGPT : 31mg/dl.Leokosit : 0-2 /lbp . Ginjal Ginjal tidak teraba.9 gr%. Urea nitrogen : 13 mg/dl. a. Limfo : 19. 2 = Dibantu oleh orang lain.Warna : kuning jernih . Cholesterol : 150 mg/dl.Urobilin : Normal .Hepar tidak teraba. Asam urat : 4. POLA ELIMINASI 1. Seg : 80. Masalah tidak ditemukan. Blast Tidak teraba adanya distensi. SGOT : 27 mg/dl. hitung jenis : Bas : 0. klien 3. 2. Mono : 0. AKTIVITAS 0 1 2 3 4 tidak menggunakan alat bantu. Feses Kebiasaan defekasi : 1 kali sehari.

1.Tes fibrasi : + ( menurun ) .Tes Periposeptif : + ( menurun ) . Pernafasan/Sirkulasi: Tekanan darah : 120/80 mmHg. 5 Normal Tabel Skala Kekuatan Otot Ektremitas: .Tes Raba Halus : + ( menurun ) .Pemeriksaan sistem sensorik : .Pemeriksaan fungsi motorik: M51 51 . 15 . tidak terdapat batuk.Genggaman tangan: miotonia pada bagian kiri. Pemeriksaan Fisik: a. 3.Tes nyeri : + ( menurun ) . œTonus otot N œN lesi LMN.¬Hipotonik pada ekstrmitas sinitra Kekuatan otot : SKALA KETERANGAN 0 Paralisis Total. . Nadi : 80 x/menit.--. 4 Gerakan terjadi seperti menahan. ronchi kering maupun ronkhi basah.Tes refleks: §RF = BHR 0 §TFR 0 §APR 0 §KPR 0 --BHR .Tes Fungsi Persyarafan: 1. Kualitas pernafasan normal (reguler).˜Mandi ˜ Berpakaian/Berhias ˜Toileting ˜Mobilitas di TT ˜ Berpindah ˜ Ambulasi Naik tangga Berbelanja Memasak ˜Pemeliharaan kesehatan Penggunaan alat bantu : ada. Gravitasi dan tahanan ringan..Tes temperatur : + ( menurun ) . Kaku kuduk : (-). Muskuloskeletal: Rentang gerak pasien terbatas. bunyi nafas normal (vesikuler). terdapat hemiparetik pada ekstremitas sinistra. Tidak ditemukan adanya kelainan berupa Wheezing. Tanda Brudzinski: (-). yaitu pispot. 2. 2 Gerakan mungkin bila gravitasi dihilangkan. 1 Masih ada kontraksi. Tanda kernig : (-). 3 Gerakan dapat melawan gravitasi. b. Respirasi : 22 x/menit.

. Akustikus): Pasien dapat mendengarkan bunyi gesekan rambutnya. POLA PERAN HUBUNGAN Kepedulian keluarga terhadap pasien baik ditandai dengan adanya keluarga yang menunggui pasien selama dirawat RS dan keluarga mau bekerjasama dalam tindakan perawatan. pasien tampak lemah. 4. Pasien tidak menggunakan alat bantu penglihatan berupa kaca mata. Trokhlearis. pasien adalah orang yang suka humor. Masalah utama mengenai perawatan di RS / Penyakit (Finansial/perawatan): Tidak ada masalah dalam hal finansial/perawatan karena biaya perawatan/pengobatan di rumah sakit sepenuhnya dibiayai oleh dengan kartu sehat. IV. 2. Kebiasaan tidur dalam sehari ± 7-8 jam. Kemampuan adaptasi: Pola adaptasi pasien baik.Nervus XII (N. kebersihan mata bersih. I. F. Glossofaringeus): Ada refleks muntah ketika spatel disentuhkan pada posterior faring. dengan GCS: 4.Nervus X (N. Pemeriksaan Nervus I s. Pada kedua hidung. lingkaran hitam di sekitar mata tidak ditemukan.Nervus V (N. benjolan tidak teraba. Pemeriksaan Fisik Kesadaran umum pasien composmentis. VI (N. Tidur malam : Pukul: 22.Nervus I (N. Abdusent): Pupil berbentuk isokor. Dalam berkomunikasi pasien dapat mendengar pertanyaan yang diajukan oleh perawat/dokter. vertigo kadang ± kadang. H. Penglihatan Mata simetris kiri dan kanan. Bicara normal.Nervus II (N. .00 (± 7 jam). Pasien merasa segar bila bangun tidur.Nervus VIII (N. 3. Pada pupil isokor. Konjungtiva tidak anemis.4. Status Mental : Kesadaran : compos mentis. pasien dapat berbicara walaupun agak terbata-bata ( pelo )/disatria. posisi lidah mengarah ke kiri. tidak ada ptosis. Pasien sering berbagi pengalaman dengan pasien lain di sebelahnya. . 3.d XII . . Olfactorius): Pasien dapat membedakan bau alkohol dan minyak angin. G.5. 4. Reflek terhadap cahaya (+/+) miosis. 2. POLA KOGNITIF-KONSEPTUAL 1.Nervus XI (N. tak ada pembatasan gerak mata. Selain itu pasien sering ditunggui oleh anak -anaknya yang menunggui secara bergantian. kontraksi masester lemah.00-05. Trigeminus): Sensibilitas wajah baik.6. alis mata tebal.Nervus IX (N.Nervus VII (N. . kemampuan menggerakan alis mata baik (normal). POLA PERSEPSI/KONSEP DIRI 1. tidak ada fasikulasi. pupil mengecil dan kembali jika terkena cahaya.Vagus): Ovula berada di tengah. . Optikus): Pasien dapat mengenai keluarga. rabaan. E. Tidur siang : kadang-kadang (± 1 jam). Keadaan Emosional: Keadaan emosional pasien stabil. reflek rahang ada tapi lmbat terdapat penurunan sudut mulut. Pendengaran Pendengaran dalam batas normal. Babinski : (-).Nervus III. reguler. ditandai dengan pasien dapat menyesuaikan diri dengan lingkungan di RS. . Hipoglosus): Tidak ada atrofi. tidak ditemukan edema. Asesorius): Dapat mengangkat bahu (massa otot trapezius baik). Fasialis): Pasien dapat mebedakan nyeri . Konsep Diri: baik. Masalah tidur tidak ada. . . Okulomotorius. Pasien mampu menerima keadaan dirinya walaupun sedikit ccemas dengan sakitnya. 2. pasien dapat merasakan rabaan. POLA SEKSUALITAS 16 . POLA TIDUR-ISTIRAHAT 1.

Kerusakan neuromuscular sekunder terhadap hemiparese Kerusakan mobilitas fisik. Kerusakan komonikasi verbal 4.Hasil CT SCAN terdapat trombosis pada hemisfer kanan. Kemampuan adaptasi: baik. . DO: . DO: .Sensasi dan refleks menurun. POLA NILAI-KEPERCAYAAN Tidak ada pembatasan religius dan tidak meminta kunjungan pemuka agama. . K.Klien mengatakan kadang ± kadang pusing dan vertigo.Klien mengatakan lengan dan tungkai kirinya .Kekuatan lengan dan tungkai kiri ( 1 ).Hasil CT SCAN terdapat trombosis pada hemisfer kanan. 2.Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien tidak dapat bangun. . 3. POLA KOPING . . Resiko cedera IV.Penurunan dalam rasa dan refleks.Tidak dikaji. DAFTAR MASALAH NO. DO: .Posisi lidah agak ke kiri Kerusakan neuromuscular sekunder terhadap kelemahan. Gangguan perfusi jaringan serebral. .LED 40 mm/jam I. duduk apalagi berdiri.Kekuatan lengan dan tungkai klien ( 1 ). 2. tidak dapat di gerakkan. . Gangguan perfusi jaringan serebral b/d Interupsi aliran darah sekunder terhadap adanya trombosis d/d . .TOLERANSI STRESS 1..Kekuatan lengan dan tungkai kiri ( 1 ). DS: .LED 40 mm/jam I.Klien mengatakan ia susah bicara. Cara mengambil keputusan: dibantu oleh keluarga. DIAGNOSA KEPERAWATAN TANGGAL MUNCUL TANGGAL TERATASI 1. Koping terhadap masalah : Apabila pasien mempunyai/mengalami masalah. .Klien mengatakan lengan dan tungkainya lemah saat di gerakkan. . 60 mm/jam II.Klien tampak lemah. .Klien mengatakan lengan dan tungkai kirinya tidak dapat di gerakkan.Klien mengatakan kadang ± kadang pusing dan vertigo. DS: . . DS : . III.Aktifitas klien di bantu oleh isterinya. .Pasien mengalami hemiparese sinistra. DO: . .Interupsi aliran darah sekunder terhdap adanya trombosis.Kekuatan lengan dan tungkai menurun. 60 mm/jam II.Kekuatan lengan dan tungkai menurun.Bicara klien terdengar pelo. . .Rentang gerak pada lengan dan tungkai kir terbatas.Klien mengatakan kaki kiri dan lengan kirinya lemah. . . 13-06-2002 2.Pasien mengalami hemiparese sinistra. pasien biasanya memecahkan masalahnya tersebut dengan jalan bermusyawarah bersama anggota keluarga yang lain (anak-anaknya). DS : . 3. .Aktifitas klien terbatas.Penurunan dalam rasa dan refleks. Kerusakan mobilitas fisik b/d Kerusakan neuromuscular sekunder terhadap hemiparese d/d : 17 .Sebagian aktifitas klien di bantu oleh isteri. Perubahan fungsi cerebral sekunder terhadap perubahan mobilitas. ANALISA DATA NO. J. DATA ETIOLOGI MASALAH 1.Motorik dan refleks klien menurun dari normal. . .

Posisi lidah agak ke kiri 13-06-2002 21-06-2002 4.Klien mengatakan ia susah bicara.Klien mengatakan lengan dan tungkainya lemah saat di gerakkan. cegah terjadinya mengejan saat defekasi dan pernafasan yang memaksa. 2.Klien mengatakan kaki kiri dan lengan kirinya lemah. Sokong ektrimitas pada posisi fungsionalnya. Menurunkan hipoksia yang dapat menyebabkan vasodilatasi cerebral dan tekanan meningkat sehingga terbentuk odema. 9. duduk apalagi berdiri. Pertahankan keadaan tirah baring. 18 .Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien tidak dapat bangun. sensorik dan kestabilan tanda vital. meingkatkan respon prioseptik dan motorik.Motorik dan refleks klien menurun dari normal. 13-06-2002 V. 1. tinggikan tangan dan kepala. 2. Mengidentifikasi kelemahan dan kekuatan yang membantu dalam pemilihanintervensi. edema dan tanda ynag lainnya. Pantau dan catat status neurologysesering mungkin dan badingkan dengan yang normal. Observasi daerah yang terkena termasuk warna.Kekuatan lengan dan tungkai klien ( 1 ).Sebagian aktifitas klien di bantu oleh isteri. Meningkatkan aliran balik vena dan membantu mencegah terjadinya edema. 6. Menurunkan resiko trauma / iskemia jaringan. fungsi motorik.Bicara klien terdengar pelo. motorik. Meminimalkan atrofi otot. 4. Mempengaruhi penetapan intervensi sesuai dengan keadaan. 5. Variasi mungkin terjadi oleh trauma cerebral akibat kerusakan vaso motor otak. Berikan obat ± obatan sesuai dengan indikasi. Resiko cedera b/d Perubahan fungsi cerebral sekunder terhadap perubahan mobilitas d/d : . 7. 3. 8. . meningkatkan sirkulasi dan mencegah kontraktur. Berikan oksigen sesuai dengan indikasi.Aktifitas klien di bantu oleh isterinya. . Tentukan faktor penyebab penurunan perfusi jaringan. footdroop serta meningkatkan kekuatan dan fungsi bagian tubuh yang terkena atau terkompensasi. 8. kognitif. Kerusakan komonikasi verbal b/d Kerusakan neuromuscular sekunder terhadap kelemahan d/d : .Klien tampak lemah. 1. Manuver valsava dapat meningkatkan TIK. Aktifitas dan stimylasi kontinu dapat meningkatkan tekanan TIK. . Inspeksi daerah kulit yang menonjol. Ubah posisi minimal tiap 2 jam. 2. . Letakkan kepala dalam posisi datar dan dalam posisi anatomis. 3. 1. Kaji kemempuan secara fungsional atau luasnya kerusakan awal dengan cara yang teratur. 4. Membantu melatih kembali jaras syaraf. Lakukan latihan rentang gera pasif dan aktif. 5. . 2. 9.Rentang gerak pada lengan dan tungkai kir terbatas. . 5. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN No Diagnosa Tujuan Rencana Intervensi Rasionalisasi 1. Pantau tanda ± tanda vital. Bantu untuk mengembangkan keseimbangan duduk. Mencegah kontraktur dan memfasilitasi fungsinya. konsultasikan dengan ahli fisiotherapy. II Mempertahankan posisi optimal dari fungsi yang di buktikan oleh tidak adanya kontraktur. mengetahui tingkat kesadaran dan potensial peningkatan TIK serta mengetahui resolosi SSP. . 4. 13-06-2002 3. 6.Sensasi dan refleks menurun. 2.Aktifitas klien terbatas. 6. . 7. 3. Menurunkan tekanan arteri dengan meningkatkan drainage. . 5. 1. 3.. 7. 4. Hindari fleksi dan rotasi leher. . . I Mempertahankan tingkat kesadaran. 6.

O: . Menentukan penilaian terhadap kerusakan motorik. 8. E : .Pertahankan tempat tidur pada posisi rendah dan pengaman terpasang. 1. Pengembangan program khusus untuk menemukan kebutuhan yang berarti. Tunjukkan objek dan minta klien untuk menyebutkan nama benda / barang. . Jumat.Nadi: 80 x/menit. I : Melanjutkan intervensi: 1. P: Lanjutkan intervensi 1. Perhatikan kesalahan dalam komonikasi dan berikan umpan balik. I S: . 3.Kaji alat terhadap kebocoran dan kondisinya. . Menentukan daerah dan derajat kerusakancerebral yang terjadi dan kesulitan klien dalam berkomonikasi.6. 3. . 29-03-2002 Pukul: 10.Nicholin 1 x 500 mg.5. 3. Kaji tipe / derajat disfungsi atau kesulitan bicara.Letakkan alat perabot pada jarak yang mudah di jangkau.00 Wita.Orientasikan klien dengan lingkungan. 1. IV Mencegah terjadinya cedera fisik. Penekanan terhadap keamanan menurunkan resiko terjadinya cedera. . .GCS: 4.7. 3. 1. . 5. Pertahankan kaki tetap hangat dan kering serta kulit di lemaskan dengan lotion. Resiko terjadi iskemia yang menyebabkan decubitus. Membantu penilaian terhadap adanya kerusakan sensorik. 6. 19 .Pasien mengatakan sudah tidak pusing lagi.TD: 140/100 mmHg. III Komonikasi verbal dapat kembali normal. . 2. Mintalah klien untuk mengikuti perintah sederhana.Resp: 16 x/menit. menciptakan lingkungan yang tenang. Kerusakan sensori pasca CVA dapat mempengaruhi persepsi klien terhadap suhu dan cedera. 4. 3. Mengatur posisi kepala pada posisi agak ditinggikan. 4. HARI/ TANGGAL DIAGNOSA PERKEMBANGAN TANDA TANGAN 1. Penggunaan alat bantu yang tidak tepat dapat menyebabkan regangan atau jatuh. 4. 2. . 1.TD: 140/100 mmHg . .Hemiparese sinistra A: Perubahan perfusi serebral dapat diminimalkan. 4. 2.3. VI. Mempertahankan posisi tirah baring. Memantau/ mencatat status neurologis. Klien mungkin kehilangan kemampuan untuk memantau ucapan yang keluar dan tidak menyadari komonikasi yang dikeluarkannya tidak nyata. 2.Pasien dapat baring kiri dan kanan.2. 2.Kaji ketepatan penggunaan alat.6. CATATAN PERKEMBANGAN NO. Mengevaluasi keadaan pupil. jaringan yang terkene edema lebih mudah terkena trauma.Berikan pencahayaan yang adekuat pada setiap area. 9. . Mengkaji ektrimitas setiap hari terhadap cedera yang tidak terdeteksi. 3.Resp: 16 x/menit.N: 80 x/menit.5.Konsul dengan ahli therapy untuk latihan pustur. . Lakukan tidakan mengurangi bahaya lingkungan seperti : . Memantau TD. .Berkolaborasi pemberian obat: . kurangi faktor resiko yang berkenaan dengan penggunaan alat bantu. .

2.4. .Pasien mengatakan masih belum dapat mengontrol refleks berkemih.Pasien hanya dapat berbaring ke kiri dan ke kanan. 4. Jumat.2. 2. Mengubah posisi minimal setiap 2 jam. A: Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan dapat diminmalkan.Pasien mengata. .3. Membantu mengembangkan keseimbangan duduk/bantu duduk di sisi tempat tidur.Jumat. .2. Melakukan latihan ROM aktif maupun pasif.Tidak ada tanda-tanda luka tirah baring. Menempatkan bantal di daerah aksila untuk melakukan abduksi pada tangan.00 Wita.Tanda infeksi tidak ada.Makanan dapat dihabiskan ½ dari porsi yang di-sediakan. E : .Distensi kandung kencing tidak ada. . Mengobservasi adanya tanda-tanda infeksi seperti awan.30 Wita. Sabtu.Pasien masih terpasang kateter.3. . Jumat. 5.2. .Makan dan minum dibantu/disuapi.Makanan dapat di habiskan ½ porsi dari yang disedia-kan. O : . 20 .kan bahwa semua aktifitas pasien seperti makan. A : Perubahan nutrisi dapat diatasi. Meninggikan kepala pada tempat tidur selama makan. . Mengkaji kemampuan pasien dalam mengunyah dan menelan makanan dan minuman. .Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien tidak dapat bangun ataupun duduk tanpa bantuan. Mengkaji pola ber-kemih.30 Wita II S: Keluarga pasien mengatakan pasien sudah mulai banyak makan. E : . 4.3.Pasien mengatakan sudah mulai dapat makan banyak. .. III S : . 29-03-2002 Pukul: 13.Pasien dapat mengunyah makanan dengan perlahan. II S : .Ekstremitas kiri atas dan bawah masih terjadi kelemahan tonus otot. 3. BAK dan BAB dibantu. P : Lanjutkan intervensi 1.Jumlah urine 750 cc. 2. A : Inkontinensia refleks belum teratasi. P : 1.aktifitas untuk duduk dibantu.5. O : .29-03-2002 Pukul 13.30 Wita IV S : .Keluarga pasien mengatakan sudah dapat minum ½ gelas.Pasien dapat menghabiskan ½ bagian dari porsi yang disajikan. 4. . O: . P : Hentikan intervensi. A : Kerusakan mobilitas fisik belum teratasi.29-03-2002 Pukul:10.Keluarga mengata. P : Lanjutkan intervensi 1. 3. minum. . 30-03-2002 Pukul: 15. Meningkatkan upaya untuk dapat menelan dengan mudah disertai dengan makan pisang atau minum air dan menstimulasi bibir untuk membuka/ menutup. I : 1. P : Lanjutkan intervensi 1. .Pasien masih terpasang kateter. Mempalpasi adanya distensi kandung kemih.Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien masih terpasang kateter.Alinamin F 1x1 ampul/IV 2. Mengkaji derajat imobilisasi dengan skala ketergantungan.Setelah menelan pasien tidak lagi memegangi lehernya.Skala ketergantungan: 4.4. I : 1. 5. darah atau bau tidak enak pada urine. . O : . 3. 3. Memberikan makanan dalam porsi kecil tapi sering. E : .kan minum ½ gelas belimbing.

Mengkaji pola berkemih.I:6.2. P : 1.5.Pasien masih menggunakan kateter.00 Wita. . Sabtu. Melakukan palpasi adanya distensi pada kandung kemih. 30-03-2002 Pukul.Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien masih terpasang kateter. P : Lanjutkan intervensi 1.Keluarga pasien mengatakan bahwa semua aktifitas pasien seperti makan.Pada ekstremitas sinistra bagian atas dan bawah masih hemiparese.kan masih belum mampu mengontrol refleks berkemih. A : Inkontinensia refleks belum dapat diatasi. 5. 2. 4.Tidak ada tanda-tanda luka tirah baring. 30-03-2002 Pukul 17.Tanda infeksi tidak diemukan. 3.Pasien hanya dapat berbaring ke kiri dan ke kanan.Skala ketergantungan: 4.00 Wita. A : Kerusakan mobilitas fisik belum teratasi.3. 21 .4. Sabtu. . O : . Membantu mengembangkan keseimbangan duduk/bantu duduk di sisi tempat tidur. minum. Mengubah posisi minimal setiap 2 jam.Tidak ada distensi kandung kemih.2. Menempatkan bantal di daerah aksila untuk melakukan abduksi pada tangan. P : Lanjutkan intervensi 1.Pasien mengata.Pasien masih menggunakan kateter. E : .3. 16. . 3. BAK dan BAB masih dibantu. . E : . .Ekstremitas kiri atas dan bawah masih terjadi kelemahan. . 7. Melakukan latihan ROM aktif maupun pasif. Mengobservasi adanya tanda infeksi. O : . Mengkaji derajat imobilisasi dengan skala ketergantungan. III S : . P : 1. 2. IV S : .

Thrombosis biasanya terjadi pada orang tua yang sedang tidur atau bangun tidur.ah thrombosis. 1995). ETIOLOGI Beberapa keadaan yang dapat menyebabkan stroke antara lain : 1. Menurut WHO. 22 . atau terhadap perdarahan akibat ruptur arteri (aneurisma)(Lynda Juall Carpenito.LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN STROKE DEFINISI Cedera serebrovaskular atau stroke meliputi awitan tiba-tiba defisit neurologis karena insufisiensi suplai darah ke suatu bagian dari otak.Tanda dan gejala neurologis seringkali memburuk pada 48 jam sete. (1989) Stroke adalah disfungsi neurologi akut yang disebabkan oleh gangguan aliran darah yang timbul secara mendadak dengan tanda dan gejala sesuai dengan daerah fokal pada otak yang terganggu. biasanya sekunder terhadap arterisklerosis. Thrombosis ini terjadi pada pembuluh darah yang mengalami oklusi sehingga menyebabkan iskemi jaringan otak yang dapat menimbulkan oedema dan kongesti di sekitarnya. Thrombosis Cerebral. terhadap embolisme berasal dari tempat lain dalam tubuh. Insufisiensi suplai darah disebabkan oleh trombus. Hal ini dapat terjadi karena penurunan aktivitas simpatis dan penurunan tekanan darah yang dapat menyebabkan iskemi serebral.

Penyebab perdarahan otak yang paling lazim terjadi : a. Aneurisma fusiformis dari atherosklerosis. c. keadaan aritmia menyebabkan berbagai bentuk pengosongan ventrikel sehingga darah terbentuk gumpalan kecil dan sewaktu-waktu kosong sama sekali dengan mengeluarkan embolus-embolus kecil. Dari hasil data penelitian di Oxford. Malformasi arteriovenous. 2. hipertensi dan DM. e. heart tidak teratur atau jenis penyakit jantung lainnya. pengobatan dengan anti koagulan ) 5. 4. b. terjadi hubungan persambungan pembuluh darah arteri. TIA. Hypercoagulasi pada polysitemia Darah bertambah kental. b. Endokarditis oleh bakteri dan non bakteri. jaringan otak tertekan. sehingga darah arteri langsung masuk vena. lemak dan udara. Katup-katup jantung yang rusak akibat Rheumatik Heart Desease. Aneurisma myocotik dari vaskulitis nekrose dan emboli septis.(RHD) b. oedema. Oklusi mendadak pembuluh darah karena terjadi thrombosis. Cardiac output turun akibat aritmia 1. d. Atherosklerosis Atherosklerosis adalah mengerasnya pembuluh darah serta berkurangnya kelenturan atau elastisitas dinding pembuluh darah. Emboli tersebut berlangsung cepat dan gejala timbul kurang dari 10-30 detik.Beberapa keadaan yang dapat menyebabkan thrombosis otak : a. pergeseran dan pemisahan jaringan otak yang berdekatan . Myokard infark c. yang disertai perdarahan subarachnoid. 1. b. a. Hipertensi yang parah b. Hypoksia Umum a. aneurisma pada arteri dan penurunan faktor pembekuan darah (leukemia. Kerusakan dapat terjadi melalui mekanisme berikut : Lumen arteri menyempit dan mengakibatkan berkurangnya aliran darah. Akibat adanya kerusakan pada arteri. peningkatan viskositas /hematokrit meningkat dapat melambatkan aliran darah serebral.sehingga otak akan membengkak.Inggris bahwa penduduk yang mengalami stroke 23 . sehingga terjadi infark otak. Pada umumnya emboli berasal dari thrombus di jantung yang terlepas dan menyumbat sistem arteri serebral. Arteritis( radang pada arteri ) 1. yairtu usia. biasanya defek kongenital. Hipoksia setempat a. d. Emboli Emboli serebral merupakan penyumbatan pembuluh darah otak oleh bekuan darah. Spasme arteri serebral . Kelainan katup. Penyebab emboli MCI.Fibrilasi. Penyebab timbulnya thrombosis. Penyebab haemorhagic. dan mungkin herniasi otak.. Haemorhagi Perdarahan intrakranial atau intraserebral termasuk perdarahan dalam ruang subarachnoid atau kedalam jaringan otak sendiri. menyebabkan terbentuknya gumpalan-gumpalan pada endocardium. akibat hipertensi yang menimbulkan penebalan dan degenerasi pembuluh darah. Perdarahan ini dapat terjadi karena atherosklerosis dan hypertensi. Merupakan tempat terbentuknya thrombus. Cardiac Pulmonary Arrest c. kemudian melepaskan kepingan thrombus (embolus) Dinding arteri menjadi lemah dan terjadi aneurisma kemudian robek dan terjadi perdarahan. Ruptur arteriol serebral. 1.Aneurisma Berry. Vasokontriksi arteri otak disertai sakit kepala migrain. FAKTOR RESIKO Faktor-faktor resiko stroke dapat dikelompokkan sebagai berikut : 1. Beberapa keadaan dibawah ini dapat menimbulkan emboli : a. Akibat pecahnya pembuluh darah otak menyebabkan perembesan darah kedalam parenkim otak yang dapat men gakibatkan penekanan. tekanan darah terlalu tinggi. Manifestasi klinis atherosklerosis bermacam-macam. polisitemia. Bukti-bukti yang menyatakan telah terjadi kerusakan pembuluh darah arteri sebelumnya : penyakit jantung angina. suplai darah menurun pada ektremitas. 3.

Klasifikasi: 1. Tidak terjadi perdarahan namun terjadi iskemia yang menimbulkan hipoksia dan selanjutnya dapat timbul edema sekunder . adalah: 1. Biasanya kejadiannya saat melakukan aktivitas atau saat aktif. 4. Thrombus dapat pecah dari dinding pembuluh darah terbawa sebagai emboli dalam aliran darah. 2. Luasnya infark bergantung pada faktor-faktor seperti lokasi dan besarnya pembuluh darah dan adekuatnya sirkulasi kolateral terhadap area yang disuplai oleh pembuluh darah yang tersumbat. Area edema ini menyebabkan disfungsi yang lebih besar daripada area infark itu sendiri. jika tidak terjadi perdarahan masif. Merupakan perdarahan serebral dan mungkin perdarahan subarachnoid. atau jika sisa infeksi berada pada pembuluh darah yang tersumbat menyebabkan 24 . Sesuai dengan istilahnya stroke komplit dapat diawali oleh serangan TIA berulang. dimana aliran darah akan lambat atau terjadi turbulensi. biasanya terjadi saat setelah lama beristirahat. Obesitas. Gejala yang timbul akan hilang dengan spontan dan sempurna dalam waktu kurang dari 24 jam. pria dan wanita mempunyai resiko yang sama terkena serangan stroke tetapi untuk MCI jelas pria lebih banyak daripada wanita.disebabkan kondisi-kondisi sebagai berikut : 1. Tekanan darah tinggi tetapi tidak diketahui 50-60% 2. Stroke Non Haemorhagic Dapat berupa iskemia atau emboli dan thrombosis serebral. b. Heart Beat tidak teratur 14% 6. Penyakit arteri lain 23% 5. c. Namun dalam penelitian tersebut tidak ada bukti yang menyatakan hal tersebut berkaitan secara langsung. orang mengatakan bahwa latihan dapat mengurangi resiko terjadinya stroke. 5. Latihan. baru bangun tidur atau di pagi hari. Riwayat keluarga. Dinyatakan kegemukan menimbulkan resiko yang lebih besar. Suplai darah ke otak dapat berubah (makin lmbat atau cepat) pada gangguan lokal (thrombus. Atherosklerotik sering/cenderung sebagai faktor penting terhadap ortak. Stroke involusi: stroke yang terjadi masih terus berkembang dimana gangguan neurologis terlihat semakin berat dan bertambah buruk. namun tidak ada bukti secara medis yang menyatakan hal ini. Thrombus mengakibatkan . Iskemik Heart Attack 30% 3. DM 9% Kemudian ada yang menunjukan bahwa yang selama ini dianggap berperan dalam meningkatkan prevalensi stroke ternyata tidak ditemukan pada penelitian tersebut diantaranya. Seks dan seksual intercouse. 2. Edema dapat berkurang dalam beberapa jam atau kadang-kadang sesudah beberapa hari. memang merokok dapat merusak arteri tetapi tidak ada bukti kaitan antara keduanya itu. Iskemia jaringan otak yang disuplai oleh pembuluh darah yang bersangkutan. Dengan berkurangnya edema pasien mulai menunjukan perbaikan. Edema dan kongesti disekitar area. yaitu : a. emboli. Kesadaran pasien umumnya menurun. Jika terjadi septik infeksi akan meluas pada dinding pembukluh darah maka akan terjadi abses atau ensefalitis . Stroke Haemorhagi. 1. PATOFISIOLOG Infark serbral adalah berkurangnya suplai darah ke area tertentu di otak. atau darah dapat beku pada area yang stenosis.Stroke dapat diklasifikasikan menurut patologi dan gejala kliniknya. 1. Kesadaran umummnya baik. Proses dapat berjalan 24 jam atau beberapa hari. 3. b. namun bisa juga terjadi saat istirahat. perdarahan dan spasme vaskuler) atau oleh karena gangguan umum (hipoksia karena gangguan paru dan jantung). Disebabkan oleh pecahnya pembuluh darah otak pada daerah otak tertentu. TIA ( Trans Iskemik Attack) gangguan neurologis setempat yang terjadi selama beberapa menit sampai beberapa jam saja.CVA. Walaupun memang latihan yang terlalu berat dapat menimbulkan MCI. Karena thrombosis biasanya tidak fatal. Merokok. Menurut perjalanan penyakit atau stadiumnya: a. Stroke komplit: dimana gangguan neurologi yang timbul sudah menetap atau permanen . thrombus dapat berasal dari flak arterosklerotik . TIA 24% 4. Oklusi pada pembuluh darah serebral oleh embolus menyebabkan edema dan nekrosis diikuti thrombosis.

Perdarahanintraserebral yang sangat luas akan menyebabkan kematian dibandingkan dari keseluruhan penyakit cerebro vaskuler. Hal iniakan me yebabkan perdarahan cerebral.dilatasi aneurisma pembuluh darah. Perubahan irreversibel bila anoksia lebih dari 10 menit.. +/Hemiparese ++ Gangguan saraf otak + RETENSI AIR aktifitas elektrolit PSA 1-2 menit Sangat hebat Menurun sementara Sering fokal +++ +/+++ Perbedaan antara infark dan perdarahan otak sebagai berikut : GEJALA(ANAMNESA) INFARK Permulaan Sub akut Waktu Bangun pagi Peringatan + 50% TIA Nyeri Kepala Kejang Kesadaran menurun Kadang sedikit Gejala Objektif Infark Koma +/Kaku kuduk Kernig pupil edema Perdarahan Retina Pemeriksaan PERDARAHAN Sangat akut Lagi aktifitas + ++ +++ Perdarahan ++ ++ + + + Laboratorium 25 . Jika sirkulasi serebral terhambat. jika aneurisma pecah atau ruptur. dapat berkembang anoksia cerebral. Anoksia serebral dapat terjadi oleh karena gangguan yang bervariasi salah satunya cardiac arrest. PATHOFISIOLOGI STROKE OKLUSI PENURUNAN PERFUSI JARINGAN CEREBRAL ISKEMIA HIPOKSIA Metebolisme anaerob terganggu Nekrosis jaringan otak VOLUME CAIRAN BERTAMBAH Asam laktat meningkat Pompa Na dan K gagal Na dan K influk EDEMA CEREBRA TIK meningkat Perbedaan perdarahan Intra Serebral(PIS) dan Perdarahan Sub Arachnoid (PSA) GEJALA PIS Timbulnya Dalam 1 jam Nyeri Kepala Hebat Kesadaran Menurun Kejang Umum Tanda rangsangan Meningeal. Perubahan disebabkan oleh anoksia serebral dapat reversibel untuk jangka waktu 4-6 menit. Perdarahan pada otak lebih disebabkan oleh ruptur arteriosklerotik dan hipertensi pembuluh darah.

Penilaian buruk c. Massa intrakranial densitas bertambah Oklusi. harus dilakukan secepat mungkin pasien harus dirubah posisi tiap 2 jam dan dilakukan latihan-latihan gerak pasif. Pemeriksaan Diagnostik 1. Mempunyai kerentanan terhadap sisi kolateral sehingga kemungkinan terjatuh ke sisi yang berlawanan tersebut. asetazolamid. 2. 2. Elektro encephalografi 3. b. Mengalami hemiparese kanan b. Berusaha menemukan dan memperbaiki aritmia jantung. stenosi Densitas berkurang Jika dilihat bagian hemisfer yang terkena tanda dan gejala dapat berupa: 1. kalau perlu lakukan trakeostomi. yaitu dengan membuka arteri karotis di leher. aminophilin. d. Rontgen kepala dan medula spinalis 2. 3. massa intra hemisfer/vasospasme. Vasodilator meningkatkan aliran darah serebral ( ADS ) secara percobaan. Stroke hemisfer Kanan a. Anti agregasi thrombosis seperti aspirin digunakan untuk menghambat reaksi pelepasan agregasi thrombosis yang terjadi sesudah ulserasi alteroma. termasuk usaha memperbaiki hipotensi dan hipertensi. PENGOBATAN KONSERVATIF 1. Endosterektomi karotis membentuk kembali arteri karotis . Stroke yang Hemifer kiri a. Angiografi 5.Darah pada LP X foto Skedel Angiografi CT Scan. Kelainan bidang pandang sebelah kanan. Magnetic Resonance Imaging PENATALAKSANAAN STROKE Untuk mengobati keadaan akut perlu diperhatikan faktor-faktor kritis sebagai berikut 1. Ugasi arteri karotis komunis di leher khususnya pada aneurisma. 3. Perilaku lambat dan sangat hati-hati c. papaverin intra arterial. Computerized Tomografi Scanning ( CT. oksigenasi. Mengontrol tekanan darah berdasarkan kondisi pasien. Punksi lumbal 4. Mempertahankan saluran nafas yang paten yaitu lakukan pengisapan lendiryang sering. Berusaha menstabilkan tanda-tanda vital dengan : a. Menempatkan pasien dalam posisi yang tepat. Merawat kandung kemih. 1. Evaluasi bekuan darah dilakukan pada stroke akut 4. sedapat mungkin jangan memakai kateter. 1. Hemiparese sebelah kiri tubuh. b. Revaskularisasi terutama merupakan tindakan pembedahan dan manfaatnya paling dirasakan oleh pasien TIA. Dapat diberikan histamin. Scan) 6. membantu pernafasan. PENGOBATAN PEMBEDAHAN Tujuan utama adalah memperbaiki aliran darah serebral : 1.Afasia dan mudah frustasi. 2. Disfagia global e. + + Kemungkinan pergeseran glandula pineal Aneurisma AVM. tetapi maknanya :pada tubuh manusia belum dapat dibuktikan. 3. 26 .

4. dan intrakranial. Eliminasi Perubahan kebiasaan Bab. Mencegah dan meminimalkan komplikasi dan kelumpuhan permanen. komplikasi ini dapat dikelompokan berdasarkan 1. whezing. katup jantung. 2. dan susah tidur. Asuhan Keperawatan Stroke Non Hemoragik A. Memberikan informasi tentang proses penyakit. Berhubungan dengan immobilisasi . Keamanan Sensorik motorik menurun atau hilang mudah terjadi injury. 4. Nyaman/nyeri Sakit kepala. Latihan untuk pekerjaan rumah. Mekanisme koping positip dan mampu merencanakan keadaan setelah sakit 5. Interaksi sosial Gangguan dalam bicara. 10. vomiting.Pergunakan alat kontrasepsi b. sinkope. Meningkatkan perfusi serebri dan oksigenasi yang adekuat. konstipasi dan thromboflebitis. 2. TUJUAN AKHIR KEPERAWATAN 1. pengobatan dan kebutuhan rehabilitasi. dyspalopia. Hilangnya daya sensori pada bagian yang berlawanan dibagian ekstremitas dan kadang -kadang pada sisi yang sama di muka. 3. mudah lelah. tegang pada otak/muka 8. sakit kepala. Kebutuhan sehari-hari terpenuhi baik oleh dirinya maupun orang lain. kesulitan untuk mengekspresikan diri. kabur. 9. 4. respon yang tak tepat. Aspirasi irreguler. infeksi pernafasan. Respirasi Ketidakmampuan menelan. 7. Integritas Ego. daya sensori hilang. hemiplegi. dislokasi sendi. anuria. Dan hipertensi arterial. Ketidakmampuan berkomunikasi 11. 2. tenggorokan. 5. Sirkulasi Adanya riwayat penyakit jantung. lapang pandang menyempit. Aktivitas/istirahat : Klien akan mengalami kesulitan aktivitas akibat kelemahan. Emosi labil. 3. Kelemahan dengan berbagai tingkatan. PRIORITAS KEPERAWATAN 1.Memberikan dukungan terhadap proses mekanisme koping dan mengintegrasikan perubahan konsep diri.KOMPLIKASI Setelah mengalami stroke pasien mungkin akan mengalmi komplikasi . Neuro Sensori Pusing.ronchi. 3. suara usus menghilang. nyeri pada daerah tertekan. MCI. Hidrocephalus PENGKAJIAN DATA DASAR 1. distensi kandung kemih. Pengertian 27 . prognosis. 4. Berhubungan dengan kerusakan otak : epilepsi dansakit kepala. Makanan/caitan : Nausea. deformitas dan terjatuh 3. Pengaturan makanan c. melindungi jalan nafas. mudah marah. Tidak mampu mengambil keputusan. disritmia. 2. Mencegah/meminimalkan komplikasi. Perubahan persepsi dan orientasi. Misalnya inkoontinentia urine. dysfagia 6. Belajar mengajar a. perdarahan sub arachnoid. Membantu pasien untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari. batuk. di lidah. Tidak mampu menelan sampai ketidakmampuan mengatur kebutuhan nutrisi. 5. paralisis. dan Bak. Berhubungan dengan paralisis: nyeri pada daerah punggung. distensi abdomen. gangguan penglihatan. CHF. perubahan tingkah laku kelemahan. Meningkatnya fungsi serebral dan menurunnya defisit neurologis. Mengerti terhadap proses penyakit dan prognosis. polisitemia. hilangnya rasa. suara nafas. pipi.

Gangguan peredaran darah diotak (GPDO) atau dikenal dengan CVA ( Cerebro Vaskuar Accident) adalah gangguan fungsi syaraf yang disebabkan oleh gangguan aliran darah dalam otak yang dapat timbul secara mendadak ( dalam beberapa detik) atau secara cepat ( dalam beberapa jam ) dengan gejala atau tanda yang sesuai dengan daerah yang terganggu. (Smeltzer C. 4. 5. Suzanne. Angiografi serebral membantu menentukan penyebab stroke secara spesifik seperti perdarahan atau obstruksi arteri. Sementara Timbul hanya sebentar selama beberapa menit sampai beberapa jam dan hilang sendiri dengan atau tanpa pengobatan. Trombosis (bekuan cairan di dalam pembuluh darah otak). Peningkatan hematokrit ( resiko infark serebral) 6. MRI : Menunjukan daerah yang mengalami infark. berlangsung lebih dari 24 jam. B. 2002). Gejalagejala itu antara lain bersifat:: 1. Sudah menetap/permanen (Harsono. Konsumsi alkohol (Smeltzer C. D. Penyakit kardiovaskuler: arteria koronaria. 3. iskemia dan adanya infark. memperberat atau malah menetap. Diabetes Melitus (berkaitan dengan aterogenesis terakselerasi) 7. Faktor resiko pada stroke 1. bergantung bagian otak yang terganggu. yang berlangsung dengan cepat. dan kadar estrogen tinggi) 8. Hal ini disebut Transient ischemic attack (TIA). Marilynn. merkok. Iskemia (Penurunan aliran darah ke area otak). Kontrasepasi oral( khususnya dengan disertai hipertensi. Hipertensi 2. 28 . C. gagal jantung kongestif. Suzanne. Sementara. 2. 1996). CT Scan Memperlihatkan adanya edema . hematoma.1996. Kolesterol tinggi 4. tanpa ditemukannya penyebab selain daripada gangguan vascular. 6. Serangan bisa muncul lagi dalam wujud sama.Stroke atau cedera cerebrovaskuler adalah kehilangan fungsi otak yang diakibatkan oleh berhentinya suplai darah ke bagian otak sering ini adalah kulminasi penyakit serebrovaskuler selama beberapa tahun. atau berakhir dengan maut.(Smeltzer C. 2002 dalam ekspresiku-blogspot 2008). fibrilasi atrium. Ultrasonografi Dopler : Mengidentifikasi penyakit arteriovena. 4. hal 2131). penyakit jantung kongestif) 3. baik fokal maupun menyeluruh (global). Etiologi Penyebab-penyebabnya antara lain: 1. Manifestasi Klinis Gejala ± gejala CVA muncul akibat daerah tertentu tak berfungsi yang disebabkan oleh terganggunya aliran darah ke tempat tersebut. 3.(Harsono. Gejala itu muncul bervariasi. 2. 2. E. Stroke adalah manifestasi klinik dari gangguan fungsi serebral. Pemeriksaan Penunjang 1.(DoengesE. Gejala timbul lebih dari 24 jam dan ini dissebut reversible ischemic neurologic defisit (RIND). o Tekanan meningkat dan cairan yang mengandung darah menunjukan adanya perdarahan. Pungsi Lumbal o Menunjukan adanya tekanan normal. 2002. hemoragik. Gejala makin lama makin berat (progresif) Hal ini desebabkan gangguan aliran darah makin lama makin berat yang disebut progressing stroke atau stroke inevolution. Obesitas 5. Sinar X Tengkorak : Menggambarkan perubahan kelenjar lempeng pineal. Penyalahgunaan obat ( kokain) 9.namun lebih dari 24 jam. 3. hal 67). Embolisme cerebral (bekuan darah atau material lain).2000). Suzanne.

tidak adanya suara usus(ileus paralitik) o Makan/ minum Data Subyektif:  Nafsu makan hilang. kesediahan . gagal jantung . tenggorokan. timbulnya pernapasan yang sulit dan / atau tak teratur. perubahan EKG  Pulsasi : kemungkinan bervariasi  Denyut karotis. disritmia. disfagia. Data obyektif:  Emosi yang labil dan marah yang tidak tepat.  Kesulitan berekspresi diri. o Breathing. kelemahan. o Eliminasi Data Subyektif:  Inkontinensia.  Kehilangan sensasi lidah . Data obyektif:  Perubahan tingkat kesadaran. o Sirkulasi Data Subyektif:  Riwayat penyakit jantung (penyakit katup jantung. Diuretika : untuk menurunkan edema serebral. hal 2131). hilang harapan. 2. Pengkajian 1. (Smeltzer C. Data Subyektif:  kesulitan dalam beraktivitas . kelemahan umum. bunyi jantung normal pada tahap dini. takikardi.  Nausea / vomitus menandakan adanya PTIK. Anti koagulan: Mencegah memberatnya trombosis dan embolisasi.G.  Gangguan penglihatan. Pengkajian Sekunder o Aktivitas dan istirahat. Kelemahan menelan/ batuk/ melindungi jalan napas. 1. Pengkajian Primer o Airway.  Mudah lelah. kesulitan istirahat (nyeri atau kejang otot). endokarditis bacterial).  Perubahan tonus otot ( flaksid atau spastic). Adanya sumbatan/obstruksi jalan napas oleh adanya penumpukan sekret akibat kelemahan reflek batuk. 2002. pipi . Peningkatan lemak dalam darah. o Circulation. dingin. kulit dan membran mukosa pucat. femoral dan arteri iliaka atau aorta abdominal. o Integritas ego Data Subyektif:  Perasaan tidak berdaya. hipotensi terjadi pada tahap lanjut. anuria  Distensi abdomen (kandung kemih sangat penuh). sianosis pada tahap lanjut. Suzanne. Penatalaksanaan 1. suara nafas terdengar ronchi /aspirasi. kegembiraan. Data obyektif:  Hipertensi arterial  Disritmia. disritmia.  Riwayat DM. Asuhan Keperawatan Pada Pasien Dengan Stok Non Hemoragic (SNH) A. paraliysis (hemiplegia). Data obyektif:  Problem dalam mengunyah (menurunnya reflek palatum dan faring) 29 . kehilangan sensasi atau paralysis. polisitemia. TD dapat normal atau meningkat .

edema serebral. apatis. spasme pembuluh darah serebral. kesemutan/kebas. Sensori Neural Data Subyektif:  Pusing / syncope (sebelum CVA / sementara selama TIA). Kriteria Hasil : 30 . stimuli taktil.o o o o o   Obesitas (faktor resiko). : Perubahan perfusi jaringan serebral b.  Kehilangan kemampuan mengenal atau melihat. Kerusakan perceptual / kognitif. kesulitan untuk melihat objek. genggaman tangan tidak imbang.  Nyeri kepala : pada perdarahan intra serebral atau perdarahan sub arachnoid. Interaksi social Data obyektif: Problem berbicara.  Sentuhan : kehilangan sensor pada sisi kolateral pada ekstremitas dan pada muka ipsilateral (sisi yang sama).  Afasia (kerusakan atau kehilangan fungsi bahasa). kelemahan. dan dingin/gangguan regulasi suhu tubuh. 3.  Reaksi dan ukuran pupil : tidak sama dilatasi dan tak bereaksi pada sisi ipsi lateral. kemungkinan ekspresif/ kesulitan berkata kata. Pola nafas tak efektif berhubungan dengan adanya depresan pusat pernapasan. sisi yang terkena terlihat seperti lumpuh/mati. edema serebral. menyerang) dan gangguan fungsi kognitif. ketidakmampuan berkomunikasi.d terputusnya aliran darah : penyakit oklusi. gangguan tingkah laku (seperti: letergi.  Ekstremitas : kelemahan / paraliysis (kontralateral) pada semua jenis stroke. Marilynn. perdarahan. dan wajah yang pernah dikenali.  Penglihatan berkurang. ketegangan otot / fasial. Kerusakan mobilitas fisik b.  Kelemahan. Perubahan perfusi jaringan serebral b. Respirasi Data Subyektif:  Perokok (factor resiko). C.d terputusnya aliran darah : penyakit oklusi. Data obyektif:  Tingkah laku yang tidak stabil.  Tidak mampu mengenali objek. hilang kewasadaan terhadap bagian tubuh yang sakit. berkurangnya reflek tendon dalam (kontralateral).  Wajah: paralisis / parese (ipsilateral). kata. parestesia.  Gangguan rasa pengecapan dan penciuman. Data obyektif:  Status mental : koma biasanya menandai stadium perdarahan. B. Diagnosa Keperawatan 1. 2. global / kombinasi dari keduanya.  Perubahan persepsi terhadap tubuh. Nyeri / kenyamanan Data Subyektif:  Sakit kepala yang bervariasi intensitasnya. Intervensi Diagnosa Keperawatan 1. pendengaran.  Gangguan berespon terhadap panas. paralysis spastis.  Gangguan dalam memutuskan.d keterlibatan neuromuskuler. reseptif / kesulitan berkata kata komprehensif. perdarahan. berkurang kesadaran diri. (Doenges E. gelisah.2000). spasme pembuluh darah serebral.  Apraksia : kehilangan kemampuan menggunakan motorik. Keamanan Data obyektif:  Motorik/sensorik : masalah dengan penglihatan. flaksid/ paralysis hipotonik. perhatian sedikit terhadap keamanan. warna.

o Berikan instruksi untuk latihan nafas dalam. o Pastikan kepatenan O2 binasal. sediakan lingkungan yang tenang . : Ketidakefektifan bersihan jalan napas b. o Ekspansi dada simetris. Diagnosa Keperawatan 3. reflek batuk dan sekresi. atur kunjungan sesuai indikasi.Terpelihara dan meningkatnya tingkat kesadaran.  Vasodilator perifer. Peran pasien menampakan tidak adanya kemunduran / kekambuhan. o Pantau BGA dan Hb sesuai indikasi. o Tidak terdapat tanda distress pernapasan. o Posisikan tubuh dan kepala untuk menghindari obstruksi jalan napas dan memberikan pengeluaran sekresi yang optimal. o Pantau penurunan bunyi nafas. o Penghisapan sekresi. o Evaluasi pupil (ukuran bentuk kesamaan dan reaksi terhadap cahaya). Intervensi : Independen o Tentukan factor factor yang berhubungan dengan situasi individu/ penyebab koma / penurunan perfusi serebral dan potensial PTIK. o Bantu untuk mengubah pandangan . Kriteria Hasil: o Pasien memperlihatkan kepatenan jalan napas. o Berikan posisi yang nyaman : semi fowler. o Auskultasi dada untuk mendengarkan bunyi jalan napas setiap 4 jam. irama. o Auskultasi bunyi nafas. o Monitor dan catat status neurologist secara teratur. perubahan lapang pandang / persepsi lapang pandang. isoxsuprine. o Monitor tanda tanda vital. o Bunyi napas bersih saat auskultasi. 31 . o Bantu meningkatakan fungsi.  Manitol.d kerusakan batuk. Menampakan stabilisasi tanda vital dan tidak ada PTIK. Intervensi : o Kaji frekuensi. Intervensi: o Kaji dan pantau pernapasan. misalnay pandangan kabur. o Berikan oksigenasi sesuai advis. o Berikan medikasi sesuai indikasi :  Antifibrolitik. missal cyclandelate. o Kepala dielevasikan perlahan lahan pada posisi netral. o GDA dan tanda vital dalam batas normal. o Pertahankan tirah baring .  Antihipertensi. ketidakmampuan mengatasi lendir. : Pola nafas tak efektif berhubungan dengan adanya depresan pusat pernapasan Tujuan : o Pola nafas pasien efektif Kriteria Hasil: o RR 18-20 x permenit o Ekspansi dada normal. kognisi dan fungsi sensori / motor. misal aminocaproic acid (amicar). termasuk bicara jika pasien mengalami gangguan fungsi. o Berikan suplemen oksigen sesuai indikasi. kedalaman pernafasan. o o o Diagnosa Keperawatan 2.

1989). spasme ataupun thrombus pembuluh darah otak. Pada daerah penipisan dengan maneuver tertentu dapat menimbulkan perdarahan. Umumnya terjadi setelah beristirahat cukup lama atau angun tidur.Asuhan Keperawatan . dapat disebabkan oleh aterosklerosis atau sebaliknya. Pengertian Stroke adalah deficit neurologist akut yang disebabkan oleh gangguan aliran darah yang timbul secara mendadak dengan tanda dan gejala sesuai dengan daerah fokal otak yang terkena (WHO. 3. atrial fibrilasi dan endokarditis. B. Kerusakan kerja jantung akan menurunkan kardiak output dan menurunkan aliran darah ke otak. termasuk pembuluh darah otak. 2. Proses ini biasanya berjalan dalam beberapa jam atau beberapa hari. 7. Polocitemia Pada policitemia viskositas darah meningkat dan aliran darah menjadi lambat sehingga perfusi otak menurun.Stroke A. C. Proses ini dapat menimbulkan pecahnya pembuluh darah atau timbulnya thrombus sehingga dapat mengganggu aliran darah cerebral. Stroke non hemoragik dapat juga diklasifikasikan berdasarkan perjalanan penyakitnya. 5. emboli. yaitu : 1. Usia lanjut Pada usia lanjut terjadi proses kalsifikasi pembuluh darah. Kesadaran umumnya menurun dan penyebab yang paling banyak adalah akibat hipertensi yang tidak terkontrol. Stroke non hemoragik Dapat berupa iskemia. Stroke hemoragik Terjadi perdarahan cerebral dan mungkin juga perdarahan subarachnoid yeng disebabkan pecahnya pembuluh darah otak. o Rind (Reversible Ischemic Neurologis Defict) Gangguan neurologist setempat yang akan hilang secara sempurna dalam waktu 1 minggu dan maksimal 3 minggu. yeitu terjadinya peningkatan viskositas darah sehingga memperlambat aliran darah khususnya serebral dan adanya kelainan microvaskuler sehingga berdampak juga terhadap kelainan yang terjadi pada pembuluh darah serebral. 2. kesadaran umumnya baik dan terjadi proses edema otak oleh karena hipoksia jaringan otak. Tidak terjadi perdarahan. 32 . Klasifikasi stroke Berdasarkan proses patologi dan gejala klinisnya stroke dapat diklasifikasikan menjadi : 1. yaitu : o TIA¶S (Trans Ischemic Attack) Yaitu gangguan neurologist sesaat. o Stroke in Volution Stroke yang terjadi masih terus berkembang dimana gangguan yang muncul semakin berat dan bertambah buruk. Diabetes mellitus (DM) Penderita DM berpotensi mengalami stroke karena 2 alasan. 4. Kelainan jantung / penyakit jantung Paling banyak dijumpai pada pasien post MCI. o Stroke Komplit Gangguan neurologist yang timbul bersifat menetap atau permanent. Etiologi Ada beberapa factor risiko stroke yang sering teridentifikasi. Hipertensi. Peningkatan kolesterol (lipid total) Kolesterol tubuh yang tinggi dapat menyebabkan aterosklerosis dan terbentuknya embolus dari lemak. 6. Ddisamping itu dapat terjadi proses embolisasi yang bersumber pada kelainan jantung dan pembuluh darah. Umumnya terjadi pada saat melakukan aktifitas. namun juga dapat terjadi pada saat istirahat. beberapa menit atau beberapa jam saja dan gejala akan hilang sempurna dalam waktu kurang dari 24 jam. Aneurisma pembuluh darah cerebral Adanya kelainan pembuluh darah yakni berupa penebalan pada satu tempat yang diikuti oleh penipisan di tempat lain.

Stroke hemisfer kiri 33 . Pengaruh terhadap status mental o Tidak sadar : 30% . aliran darah ke area thrombus menjadi berkurang. Obesitas Pada obesitas dapat terjadi hipertensi dan peningkatan kadar kolesterol sehingga dapat mengakibatkan gangguan pada pembuluh darah. 2. Stroke hemoragik Pembuluh darah otak yang pecah menyebabkan darah mengalir ke substansi atau ruangan subarachnoid yang menimbulkan perubahan komponen intracranial yang seharusnya konstan. sehingga arteri menjadi tersumbat. Adanya perubahan komponen intracranial yang tidak dapat dikompensasi tubuh akan menimbulkan peningkatan TIK yang bila berlanjut akan menyebabkan herniasi otak sehingga timbul kematian. Di samping itu. darah yang mengalir ke substansi otak atau ruang subarachnoid dapat menyebabkan edema. menyebabkan iskemia kemudian menjadi kompleks iskemia akhirnya terjadi infark pada jaringan otak. Tanda dan gejala Tanda dan gejala yang muncul sangat tergantung pada daerah dan luasnya daerah otak yang terkena. Daerah arteri serebri posterior o Nyeri spontan pada kepala o Afasia bila mengenai hemisfer dominant (35-50%) 5. 1. Stroke hemisfer kanan o Hemiparese sebelah kiri tubuh o Penilaian buruk o Mempunyai kerentanan terhadap sisi kontralateral sebagai kemungkinan terjatuh ke sisi yang berlawanan 2. spasme pembuluh darah otak dan penekanan pada daerah tersebut menimbulkan aliran darah berkurang atau tidak ada sehingga terjadi nekrosis jaringan otak. Trombus umumnya terjadi karena berkembangnya aterosklerosis pada dinding pembuluh darah. Patofisiologi 1. Emboli disebabkan oleh embolus yang berjalan menuju arteri serebral melalui arteri karotis. salah satunya pembuluh darah otak. emosi labil) Apabila dilihat bagian hemisfer mana yang terkena. D. salah satunya pembuluh drah otak. E. 10. Perdarahan otak dapat ddisebabkan oleh pecahnya dinding pembuluh darah oleh emboli. gejala dapat berupa : 1.8. Kurang aktivitas fisik Kurang aktivitas fisik dapat juga mengurangi kelenturan fisik termasuk kelenturan pembuluh darah (embuluh darah menjadi kaku). Terjadinya blok pada arteri tersebut menyebabkan iskemia yang tiba-tiba berkembang cepat dan terjadi gangguan neurologist fokal. atau apraksia tergantung hemisfer mana yang terkena 4. Daerah arteri serebri media.40% o Konfuse : 45% dari pasien biasanya sadar 2. 9. Perokok Pada perokok akan timbul plaque pada pembuluh darah oleh nikotin sehingga terjadi aterosklerosis. Daerah arteri serebri anterior akan menimbulkan gejala: o hemiplegia dan hemianesthesia kontralateral terutama tungkai (30%-80%) o inkontinensia urin. afasia. arteri karotis interna akan menimbulkan: o Hemiplegia kontralateral yang disertai hemianesthesia (30%-80%) o Afasia bila mengenai hemisfer dominant (35%-50%) o Apraksia bila mengenai hemisfer non dominant(30%) 3. Stroke non hemoragik Iskemia disebabkan oleh adanya penyumbatan aliran darah otak oleh thrombus atau embolus. Daerah vertebra basiler akan menimbulkan : o Sering fatal karena mengenai pusat-pusat vital di batang otak o Hemiplegia alternans atau tetraplegia o Kelumpuhan pseudobulbar (kelumpuhan otot mata. kesulitan menelan.

Jika kesadaran menurun atau ada gangguan menelan sebaiknya dipasang NGT. gula darah dsb. Penatalaksanaan medis Secara umum. trombolisis. hematom dan bergesernya struktur otak 4. Pemberian cairan intravena berupa kristaloid atau koloid dan hindari penggunaan glukosa murni atau cairan hipotonik. 7. Dalam waktu 2 jam setelah injury 3. Bebaskan jalan nafas dan pertahankan ventilasi yang adekuat. Nutrisi per oral hanya diberikan jika fungsi menelan baik. antikoagulan. MRI untuk mengetahui adanya edema. Kateterisasi 9. Kandung kemih yang penuh dikosongkan. infark. Koreksi adanya hiperglikemia atau hipoglikemia 6. 2. dan bila perlu analisa gas darah. Bed rest 5. atau perdarahan yang hebat dan syok. Segera setelah injury. Pada umumnya kematian terjadi setelah segera setelah injury dimana terjadi trauma langsung pada kepala. tengkorak atau otak. Batasan trauma kepala digunakan terutama untuk mengetahui trauma cranicerebral. Posisi kepala dan badan atas 20-30 derajat. 2. penatalaksanaan pada pasien stroke adalah : 1. kolesterol. Pemeriksaan diagnostic Pemeriksaan penunjang disgnostik yang dapat dilakukan adalah : 1. Penatalaksanaan spesifik berupa: o Stroke non hemoragik: asetosal. Kematian yang terjadi dalam beberapa jam setelah trauma disebabkan oleh kondisi klien yang memburuk secara progresif akibat perdarahan internal. Kematian yang terjadi 3 minggu atau lebih setelah injury disebabkan oleh berbagai kegagalan sistem tubuh. Tanda-tanda vital diusahakan stabil 4. Laboratorium: mengarah pada pemeriksaan darah lengkap. 11. menurunkan TIK yang tinggi. 2. elektrolit. bila perlu lakukan 8. angiografi untuk mengetahui penyebab dan gambaran yang jelas mengenai pembuluh darah yang terganggu. Kematian akibat trauma kepala terjadi pada tiga waktu setelah injury yaitu : 1. Pencatatan segera tentang status neurologis dan intervensi surgical merupakan tindakan kritis guna pencegahan kematian pada phase ini.o o o o o mengalami hemiparese kanan perilaku lambat dan sangat berhati-hati kelainan bidang pandang sebelah kanan disfagia global afasia mudah frustasi F. Pertahankan keseimbangan cairan dan elektrolit. posisi miring jika muntah dan boleh dimulai mobilisasi bertahap jika hemodinamika stabil. termasuk gangguan kesadaran. tindakan pembedahan. CT scan kepala untuk mengetahui lokasi dan luasnya perdarahan atau infark 3. ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN TRAUMA KEPALA ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN TRAUMA KEPALA Head injury (Trauma kepala) termasuk kejadian trauma pada kulit kepala. obat hemoragik o Stroke hemoragik: mengobati penyebabnya. 34 . 10. G. neuroprotektor. bila perlu diberikan ogsigen sesuai kebutuhan 3. rata-rata 3 minggu setelah injury. Faktor 2 yang diperkirakan memberikan prognosa yang jelek adalah adanya intracranial hematoma. neuroprotektor.

Pada concussion yang berat akan terjadi kejang-kejang dan henti nafas. Apabila terjadi fraktur frontal atau orbital dimana cairan CSF disekitar periorbital (periorbital ecchymosis. sehingga banyak trauma kepala dengan perdarahan hebat. remuk atau compound. Kondisi ini biasanya tidak terjadi kerusakan dari struktur otak dan merupakan keadaan ringan oleh karena itu disebut Minor Head Trauma. Komplikasi utama robekan kepala ini adalah infeksi. Jenis Trauma Kepala : 1.bingung. Dapat pula terjadi hemiparese. Fraktur dasar tengkorak dapat meyebabkan ecchymosis pada tonjolan mastoid pada tulang temporal (Battle¶s Sign). Fraktur tulang tengkoran sering terjadi pada trauma kepala. hipoksemia dan hiperkapnea. Akan terjadi penurunan kesadaran. Edema serebral puncaknya dapat terjadi pada 12 ± 24 jam setelah injury. Terjadi perdarahan vena. abnormal respon motorik. Garis patahan atau tekanan. Apabila kondisi berangsur kembali. tetapi banyak juga yang mengalami kesadaran kembali seperti biasanya.000 orang. yaitu melakukan test glukosa pada cairan yang keluar yang biasanya positif. b. pusing. moentum. Sederhana. c. Angka kematian di AS akibat trauma kepala sebanyak 19. Amnesia segera akan terjadi. dengan berkumpulnya asam laktat dan menurunnya konsumsi oksigen yang dapat menggangu fungsi sel. Tetapi bila cairan bercampur dengan darah ada kecenderungan akan positif karena darah juga mengadung gula.3/100. kedua whitw matter dan gray matter mengalami kerusakan. Kontusio sering terjadi pada tulang tengkorak yang menonjol. Keadaan phatofisiologi secara nyata tidak diketahui. sehubungan dengan aliran darah keotak. biasanya berhubungan dengan kecelakaan kendaraan bermotor sehingga terjadi terputusnya axon dalam white matter secara 35 . dengan atau tanpa kehilangan kesadaran. Robekan kulit kepala merupakan kondisi agak ringan dari trauma kepala. Manifestasi contusio bergantung pada lokasi luasnya kerusakan otak. Fraktur yang terbuka atau tertutup bergantung pada keadaan robekan kulit atau sampai menembus kedalam lapisan otak. Jenis dan kehebatan fraktur tulang tengkorak bergantung pada kecepatan pukulan. Edema serebral dapat terjadi sehingga mengakibatkan peningkatan tekanan ICP. perdarahan konjunctiva atau edema periorbital. Ada dua metoda yang digunakan untuk menentukan keluarnya CSF dari mata atau hidung. Gangguan kesadaran terjadi hanya beberapa detik atau beberapa jam. mengantuk. hipotensi yang terjadi secara awal. Peningkatan ICP terjadi bila terjadi edema serebral. Terbuka atau tertutup. dan gangguan penglihatan seperti diplopia atau kekaburan penglihatan. Adalah injury pada otak dimana akselerasi-deselerasi injury dengan kecepatan tinggi. Pada fraktur linear dimana fraktur terjadi pada dasar tengkorak biasanya berhubungan dengan CSF. Diffuse axonal injury. Rhinorrhea (keluarnya CSF dari hidung) atau otorrhea (CSF keluar dari mata). Fraktur tulang tengkorak. trauma langsung atau tidak. Manifestasi lain yaitu nyeri kepala. bradikardia. 2. Oleh karena kulit kepala banyak mengandung pembuluh darah dengan kurang memiliki kemampuan konstriksi. Komplikasi yang cenderung terjadi pada fraktur tengkorak adalah infeksi intracranial dan hematoma sebagai akibat adanya kerusakan menigen dan jaringan otak. peningkatan ICP. Bila ada CSF maka akan terlihat darah berada dibagian tengah dari cairan dan dibagian luarnya nampak berwarna kuning mengelilingi darah (Holo/Ring Sign). dan hipotensi yang mengikuti keadaan penurunan tingkat kesadaran. maka tingat kesadaranpun akan berangsur kembali tetapi akan memberikan gejala sisa. Beberapa cara untuk menggambarkan fraktur tulang tengkorak : a. Pada umumnya trauma kepala disebabkan oleh kecelakaan lalu lintas atau terjatuh. Diyakini bahwa kehilangan kesadaran sebagai akibat saat adanya stres/tekanan/rangsang pada reticular activating system pada midbrain menyebabkan disfungsi elektrofisiologi sementara. menghilangnya gerakan bola mata dan refleks pupil terhadap cahaya. Metoda kedua dilakukan yaitu cairan ditampung dan diperhatikan gumpalan yang ada. Diperkirakan terdapat 3 juta orang di AS mengalami trauma kepala pada setiap tahun. Contusio serebral Contusio didefinisikan sebagai kerusakan dari jaringan otak.peningkatan usia klien. Terjadi penurunan pH. pucat. Robekan kulit kepala. Commotio serebral : Concussion/commotio serebral adalah keadaan dimana berhentinya sementara fungsi otak.

Subakut biasanya terjadi dalam waktu 2 ± 14 hari setelah injury. Monitor tekanan ICP. confusio. Pemeriksaan gas darah guna mengetahui kondisi oksigen dan CO2. Subdural Hematoma. subdural hematoma nampak membesar. Terjadi perdarahan antara dura mater dan lapisan arachnoid pada lapisan meningen yang membungkus otak. CT Scan diperlukan untuk mendeteksi adanya contusio atau adanya diffuse axonal injury. Perdarahan masuk kedalam ruang epidural. Asuhan keperawatan : Pengkajian riwayat terjadinya injury akan membantu guna memahami trauma craniocerebral. kehilangan memory merupakan masalah kesehatan yang berhubungan dengan subdural hematoma. Sehubungan dengan contusio. Oleh karena subdural hematoma berhubungan dengan kerusakan vena. glukosa serum dan elektrolit diperlukan untuk memonitor kemungkinan adanya infeksi atau kondisi yang berhubungan dengan lairan darah serebral dan metabolisma. Sebagai akibat perdarahan pada lapisan otak yang terdapat pada permukaan bagian dalam dari tengkorak. mual dan muntah. atau kronik. Terjadinya pendarahan dalamn parenkim yang terjadi rata-rata 16 % dari head injury. EEG. Pemberian osmotik diuresis seperti mannitol digunakan untuk menurunkan edema serebral. pembuluh darah pada sekitar midbrain akan mengalami perdarahan yang hebat pada midbrain. Collaborative Care. Asuhan keperawatan pada klien pada phase akut biasanya difukuskan pada mempertahankan pengaliran 36 . harus tinggal rawat di rumah sakit untuk dilakukan observasi. Intracerebral Hematoma. klien perlu diobservasi 1 ± 2 jam di bagian emergensi. Okdigen yang adekuat sangat diperlukan untuk mempertahankan metabolisma serebral. Hematoma menunjukkan tanda2 dalam waktu 48 jam setelah injury. Pemberian kortikosteroid seperti hydrocortisone atau dexamethasone dapat diberikan untuk menurunkan inflamasi. dan abnormal pola nafas. Pupil dilatasi. Prognosis jelek. Klien dengan injury batang otak akan mengalami coma yang dalam . tidak ada reaksi pupil. subakut. dan banyak klien meninggal dunia. Jumlah sel darah. Klien diatas usia 65 tahun dengan peningkatan ICP berisiko lebih tinggi meninggal dibanding usia lebih mudah. Bila terjadi perdarahan arteri maka hematoma akan cepat terjadi. Subdural hematoma dapat terjadi secara akut. Somnolence. Arterial hematoma terjadi pada middle meningeal artery yang terletak di bawah tulang temporal. Vena yang mengalir pada permukaan otak masuk kedalam sinus sagital merupakan sumber terjadinya subdural hematoma. Komplikasi : Epidural hematoma. Kehilangan kesadaran berlangsung segera. Injury Batang Otak Walaupun perdarahan tidak dapat dideteksi. enteral atau parenteral feeding. Dapat juga diberikan infus. monitor terapi guna menurunkan edema otak dan mempertahankan perfusi otak. Setelah terjadi perdarahan vena. sehingga menimbulkan perdarahan. Pemeriksaan lain adalah MRI. Venous epidural hematoma berhubungan dengan robekan pembuluh vena dan berlangsung perlahan-lahan. dan lumbal functie untuk mengkaji kemungkinan adanya perdarahan. Mengetahui jika klien kehilangan kesadaran akan membantu perawat untuk merencanakan tindakan keperawatan. Tetapi bila disebabkan oleh kerusakan arteri maka kejadiannya secara cepat. Kronik subdural hematoma terjadi beberapa minggu atau bulan setelah injury. pengaturan posisi dan ROM exercise untuk mensegah konraktur dan mempertahankan mobilitas. Subdural hematoma biasanya sebagai akibat adanya injury pada otak dan pada pembuluh darah. nyeri kepala. Kehilangan tingkat kesadaran terjadi lebih dari 2 menit. Biasanya terjadi pada lobus frontal dan temporal yang mengakibatkan ruptur pembuluh darah intraserebral pada saat terjadi injury. gangguan respon okulomotorik. dan bila hidup dengan keadaan persistent vegetative.meluas. Hematoma epidural sebagai keadaan neurologis yang bersifat emergensi dan biasanya berhubungan dengan linear fracture yang memutuskan arteri yang lebih besar. lethargy. Klien yangmengalami DAI atau cuntusio sebaiknya tinggal rawat di rumah sakit dan dilakukan observasi ketat. Klien dengan trauma kepala yang berat diperlukan untuk mempertahankan fungsi tubuh normal dan mencegah kecacatan yang nmenetap. Tanda lain yaitu bila terjadi konpressi jaringan otak maka akan terjadi peningkatan ICP menyebabkan penurunan tingkat kesadaran dan nyeri kepala. CO2 sangat beepengaruh untuk mengakibatkan vasodilator yang dapat mengakibatkan edema serebral dan peningkatan ICP. Akibat robekan intaserebral hematoma atau intrasebellar hematoma akan terjadi subarachnoid hemorrhage. Pemeriksaan laboratorium dilakukan untuk memonitor hemodinamik dan mendeteksi edema serebral. sehingga hematoma terjadi secara perlahan-lahan. Gejalanya adalah penurunan kesadaran.

confusio. Cek bunyi nafas dan gerakan dada.4 jam untuk mencegah adanya tekanan pada tonjolan tulang. 37 . agitasi. dorsiflexion dan plantar flexion setiap 1 ± 4 jam. 8. Monitor input dan output urin. Implementasi : 1. Gerakan dada simetris. Temperatur kurang dari 38. Kaji lebarnya pupil setiap 1 ± 4 jam. 5. Implementasi : 1. 6. 6. 7. LOC stabil atau meningkat. 2. Lakukan suction oropharynx dan trachea setiap 1 ±2 jam. Robah posisi setiap 2 jam. Kaji gerakan ekstraokuler setiap 1 ± 4 jam. tekanan sistolik diatas 90 mmHg. Posisi baring semi prone/posisi lateral. Lakukan massage setiap 2. Tujuan : Klien akan mempertahankan perfusi jaringan serebral yang adekuat. 4. ICP kurang dari 15 mmHg. 3. Diagnosa keperawatan : Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan Coma atau perdarahan masuk kedalam jalan nafas. 9. Jalan nafas bagian atas bebas dari sekresi. 9. Tujuan : Klien akan mempertahankan jalan nafas tetap efektif.5r3. Jika klien tidak sadar. 3.udara dan pola nafas. Cata respon verbal. 12. Cata vital sign setiap 1 ± 4 jam. dan mechanical ventilation (bila diperlukan). refleks pupil terhadap cahaya baik. 5. 7. Pertahankan jalan udara bebas. catat gerekan spntan atau upaya menghindari nyeri setiap 1 ± 4 jam. 6. gerakan tungkai. 4. Kaji RR setiap 1 ±2 jam. Pertahankan posisi kepala 30 derajat dan pertahankan posisi kepala secara netral dengan memasang bantal pasir. Kaji LOC. 5. Pertahankan jalan nafas tetap bebas. Respon motorik stabil atau peningkatan(gerakan lengan dan tungkai). ditandai : 1. Bantu atau pertahankan endotracheal tube. ditandai dengan : 1. 6. Tidak ada dispnea. 8. Banyak diagnosa keperawatan yang berhubungan dengan dengan hematoma intracranial atau sebagai akibat peningkatan ICP. Monitor temperatur setiap setiap 2 jam. Monitor kondisi kardiovaskular dan pernafasan.. 5. Laporkan jika ada kelainan/kemunduran yang terjadi. C. AGD normal ( PO2 diatas 90 mmHg dan PCO2 antara 30 ± 35 mmHg. GCS nilai 9 atau lebih. 2. 4. Berikan oksigen humidified. 2. pertahankan temperatur batas normal denganpemberian obat antiperetika. Asuhan keperawatan ditujukan untuk mengkaji secara terus menerus dan memonitoring fungsi neurologis pengaruhnya terhadap berbagai sistem tubuh. 7. bunyi perbafasan jelas pada kedua dasar paru. 10. 13. Pernafasan teratur (16-22) 3. 2. tracheostomy. Diagnosa keperawatan : Gangguan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan hipotensi/intracranial hemorrhage/hematoma/atau injury lain. 4. Monitor AGD. 11.