INSTRUMEN SERTIFKASI GURU DALAM JABATAN

Penilaian Dari atasan dan Pengawas

IDENTITAS PESERTA
1 2. 3. 4. Nomor Peserta Nama Peserta Pola Sertifikasi Guru *) Bidang Studi yang disertifikasi 5. N U P T K 6. N I P 7. Pangkat Gol Khusus ( PNS ) 8. Masa Kerja Sebagai guru 9. Jenis Kelamin 10.Tempat tanggal Lahir 11. Pendidikan Terakhir/ Program studi 12 Jenis/Jenjang Pend Tempat Tugas 13. Mata Pelajaran/Guru kelas 14. Beban Kerja Per minggu 15. Tugas tambahan 16. Sekolah Tempat Tugas. a.Nama Sekolah b. Alamat Sekolah c. Kecamatan d. Kabupaten/Kota e. Propinsi f. Nomor Telepon Sekolah g. Nomor Statistk Sekolah : : : : : : : : : : : : : : : ; : : : : : : : 0 9 0 5 0 6 0 2 7 1 0 4 3 8 SULASTRI Penilaian Portofolio Guru Kelas 1634735637300012 130 590 717 Pembina IV/a 32 Th 02 Bl Perempuan Tuban, 22- 03-1957 SPG SD Guru Kelas 30 Jam tatap Muka/ 36 Siswa SDN Sumberagung 01 Desa Sumberagung Plumpang Tuban Jawa Timur ( 0356 ) 331482 101050606008 Plumpang, 05 Mei 2009 Mengetahui Kepala UPTD Pendidikan Pemuda dan Olahraga Kec Plumpang Drs JOE HARTONO NIP130 425 278 717 • Kepala Sekolah Peserta

SUKARMI, S.Pd NIP. 130 425 082

SULASTRI, S.Pd NIP. 130 590

) Coret Yang tidak Perlu ** ) Ditulis Nama Mapel yang terdaftar pada buku panduan, daftar kode mata pelajaan *** ) Sekolah Pada Satuan Atminstrasi Pangkal

Intrumen Penilaian dari Atasan dan Pengawas

1

bersemangat melaksanakan dan mentaati kaidah-kaidah dalam tugas) 7 Inovasi dan Kreativitas (kemampuan dan kemauan ..LEMBAR PENILAIAN Petunjuk Berilah penilaian kompetensi kepribadian dan social guru.. misal: menjadi teladan bagi sejewat dan peserta didik dalam tutur kata... Pengawas Pendidikan Plumpang. ide-idenya dengan bahasa yang baik dan dapat dipahami oleh sasaran. berlaku. 05 Mei 2009 Intrumen Penilaian dari Atasan dan Pengawas 2 . dalam merespon kritik dan saran dari orang lain. orang Kristiani rajin ke gereja. 4. dengan cara melingkari angka pada kolom skor (1. misal mulai dan mengakhiri kegiatan pembelajaran sesuai dengan jadwal) 5 Keteladanan (menjadi contoh atau rujukan dalam ....) 6 Etos kerja (komitmen dan semangat dalam . berpakaian. 1 = sangat tidak baik/sangat rendah 2 = tidak baik/rendah 3 = kurang baik/kurang tinggi 4 = baik/tinggi 5 = sangat baik/sangat tingi No. menjalankan ajaran agama yang dianut.) 2 Tanggung jawab (sanggup menyelesaikan tugas . misal selalu berusaha menggunakan alam sekitar dan bahan-bahan yang ada di sekitarnya dalam proses pembelajaran di kelas) 8 Kemampuan menerima kritik dan saran (perilaku .. sesuai dengan ketentuan. melaksanakan tugas. Dengan ini saya menyatakan bahwa penilaian yang saya lakukan sesuai dengan kondisi peserta yang sebenarnya. misal: orang muslim rajin menjalankan sholat.. dan apabila di kemudian hari ternyata pernyataan saya tidak benar. saya bersedia mempertanggungjawabkannya. 3. Aspek yang dinilai Skor 1 2 3 4 5 1 Ketaatan dalam menjalankan ajaran agama (rajin . misal: dalam keseharian dapat berkomunikasi secara baik dengan sejawat) 1 Kemampuan bekerjasama 0 . Skor Total 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 . sikap dan perilaku bagi orang lain.. dll. 2. misal: . untuk mengadakan pembaharuan melalui olah pikirnya. misal mendapat kritik tidak marah dan akomodatif terhadap saran orang lain) 9 Kemampuan berkomunikasi (dapat menyampaikan . dll. ijin tidak masuk atau tidak mengajar dengan alasan yang sebenarnya) 4 Kedisiplinan (kepatuhan terhadap ketentuan yang .. misal yang memiliki etos kerja tinggi. 5) sesuai dengan kriteria sebagai berikut. misal: melaksanakan pembelajaran dengan baik dan sesuai jadwal) 3 Kejujuran (menyampaikan sesuatu apa adanya.

03-1957 SPG SDN Guru Kelas 30 Jam tatap Muka/ 36 Siswa SDN Sumberagung 01 Desa Sumberagung Plumpang Tuban Jawa Timur ( 0356 ) 331482 ) 101050606008 4 3 8 Plumpang. Propinsi f.Pd NIP. Masa Kerja Sebagai guru 9. JUE HARTONO RI NIP. S. 130425 140 INSTRUMEN SERTIFKASI GURU DALAM JABATAN Penilaian dari atasan dan Pengawas IDENTITAS PESERTA 1 Nomor Peserta 2.Tempat tanggal Lahir 11. Kecamatan d. Alamat Sekolah c. Beban Kerja Per minggu 15. Nomor Statistk Sekolah : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : 0 9 0 5 0 6 0 2 7 1 0 SULASTRI Penilaian Portofolio Guru Kelas 1634735637300012 130 590 717 Pembina IV/a 32 Tahun 02 Bulan Perempuan Tuban. DJASMITO NIP. Nama Peserta 3. N I P 7. 130 425 082 • ) Coret Yang tidak Perlu ** ) Ditulis Nama Mapel yang terdaftar pada buku panduan.Pd SULAST NIP. Kepala Sekolah SUKARMI. Pola Sertifikasi Guru *) 4.TK SD dan SDLB Penilai. Pangkat Gol Khusus ( PNS ) 8. 130 590 717 SUKARMI. Bidang Studi yang disertifikasi 5. Jenis Kelamin 10. Nama Sekolah b. Mata Pelajaran/Guru kelas 14. 130 425 082 Drs. S. Pendidikan Terakhir/ Program studi 12 Jenis/Jenjang Pend Tempat Tugas 13. 130 425 278 NIP. a. Nomor Telepon Sekolah g. Sekolah Tempat Tugas. Kabupaten/Kota e. N U P T K 6. 22. daftar kode mata pelajaan Intrumen Penilaian dari Atasan dan Pengawas 3 . 05 Mei 2009 Mengetahui Kepala UPTD Pendidikan Pemuda dan Olahraga Kec Plumpang Kepala Sekolah Peserta Drs. Tugas tambahan 16.

1 2 3 4 5 . Pengawas Pendidikan Plumpang.*** ) Sekolah Pada Satuan Atminstrasi Pangkal LEMBAR PENILAIAN Petunjuk Berilah penilaian kompetensi kepribadian dan social guru.) Tanggung jawab (sanggup menyelesaikan tugas sesuai dengan ketentuan. 2. Aspek yang dinilai Ketaatan dalam menjalankan ajaran agama (rajin menjalankan ajaran agama yang dianut. 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 6.. misal mulai dan mengakhiri kegiatan pembelajaran sesuai dengan jadwal) Keteladanan (menjadi contoh atau rujukan dalam sikap dan perilaku bagi orang lain. dll. dll.. misal: menjadi teladan bagi sejewat dan peserta didik dalam tutur kata..... misal selalu berusaha menggunakan alam sekitar dan bahan-bahan yang ada di sekitarnya dalam proses pembelajaran di kelas) Kemampuan menerima kritik dan saran (perilaku dalam merespon kritik dan saran dari orang lain.. 1 2 3 4 5 7. 3. 1 2 3 4 5 10. misal: orang muslim rajin menjalankan sholat.. 4. misal: melaksanakan pembelajaran dengan baik dan sesuai jadwal) Kejujuran (menyampaikan sesuatu apa adanya.. dengan cara melingkari angka pada kolom skor (1. misal mendapat kritik tidak marah dan akomodatif terhadap saran orang lain) Kemampuan berkomunikasi (dapat menyampaikan ide-idenya dengan bahasa yang baik dan dapat dipahami oleh sasaran. bersemangat melaksanakan dan mentaati kaidah-kaidah dalam tugas) Inovasi dan Kreativitas (kemampuan dan kemauan untuk mengadakan pembaharuan melalui olah pikirnya. 3. misal yang memiliki etos kerja tinggi. 1 2 3 4 5 9. 5. 1 2 3 4 5 8. 4.. 1 = sangat tidak baik/sangat rendah 2 = tidak baik/rendah 3 = kurang baik/kurang tinggi 4 = baik/tinggi 5 = sangat baik/sangat tingi No. misal: dalam keseharian dapat berkomunikasi secara baik dengan sejawat) Kemampuan bekerjasama Skor Total Skor 1 2 3 4 5 2. 05 Mei 2009 Intrumen Penilaian dari Atasan dan Pengawas 4 .) Etos kerja (komitmen dan semangat dalam melaksanakan tugas. 5) sesuai dengan kriteria sebagai berikut. orang Kristiani rajin ke gereja.. 1. berpakaian. misal: ijin tidak masuk atau tidak mengajar dengan alasan yang sebenarnya) Kedisiplinan (kepatuhan terhadap ketentuan yang berlaku.

. Aspek yang dinilai Ketaatan dalam menjalankan ajaran agama (rajin menjalankan ajaran agama yang dianut. berpakaian..... dll.) Tanggung jawab (sanggup menyelesaikan tugas sesuai dengan ketentuan. misal: ijin tidak masuk atau tidak mengajar dengan alasan yang sebenarnya) Kedisiplinan (kepatuhan terhadap ketentuan yang berlaku. 1 = sangat tidak baik/sangat rendah 2 = tidak baik/rendah 3 = kurang baik/kurang tinggi 4 = baik/tinggi 5 = sangat baik/sangat tingi No.. dengan cara melingkari angka pada kolom skor (1. 130 425 140 SUKARMI. bersemangat melaksanakan dan mentaati kaidah-kaidah dalam tugas) Inovasi dan Kreativitas (kemampuan dan kemauan untuk mengadakan pembaharuan melalui olah pikirnya. Intrumen Penilaian dari Atasan dan Pengawas 5 . misal: melaksanakan pembelajaran dengan baik dan sesuai jadwal) Kejujuran (menyampaikan sesuatu apa adanya.. dll. misal mendapat kritik tidak marah dan akomodatif terhadap saran orang lain) Kemampuan berkomunikasi (dapat menyampaikan ide-idenya dengan bahasa yang baik dan dapat dipahami oleh sasaran. 1 2 3 4 5 9.. misal: menjadi teladan bagi sejewat dan peserta didik dalam tutur kata. orang Kristiani rajin ke gereja..Pd NIP 130 425 082 LEMBAR PENILAIAN Petunjuk Berilah penilaian kompetensi kepribadian dan sosial guru. 3. 1 2 3 4 5 8. DJASMITO NIP. 4. 5. 1 2 3 4 5 . 1 2 3 4 5 7. misal mulai dan mengakhiri kegiatan pembelajaran sesuai dengan jadwal) Keteladanan (menjadi contoh atau rujukan dalam sikap dan perilaku bagi orang lain.. 3. misal selalu berusaha menggunakan alam sekitar dan bahan-bahan yang ada di sekitarnya dalam proses pembelajaran di kelas) Kemampuan menerima kritik dan saran (perilaku dalam merespon kritik dan saran dari orang lain. misal yang memiliki etos kerja tinggi. misal: orang muslim rajin menjalankan sholat. misal: dalam keseharian dapat berkomunikasi secara baik dengan sejawat) Kemampuan bekerjasama Skor Total Skor 1 2 3 4 5 2.TK SD dan SDLB Penilai. 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 6. Kepala Sekolah Drs.) Etos kerja (komitmen dan semangat dalam melaksanakan tugas. 1. 5) sesuai dengan kriteria sebagai berikut. 1 2 3 4 5 10. S. 4. 2..

23 – 08 . PendidikanTerakhir/Program studi 12 Jenis/Jenjang Pend Tempat Tugas SUPRIYATI Penilaian Portofolio Guru Kelas 9155736638300003 130 743 215 Pembina IV/a 29 Tahun 04 Bulan Perempuan Tuban.Nama Sekolah b. a.INSTRUMEN SERTIFKASI GURU DALAM JABATAN Penilaian dari atasan dan Pengawas IDENTITAS PESERTA 1 2. Nomor Telepon Sekolah g. 3. Alamat Sekolah c. Masa Kerja Sebagai guru 9. Nomor Statistk Sekolah Plumpang. 14. N U P T K 6. Kecamatan d.1958 SPG SDN Guru Kelas 30 Jam tatap Muka/28 siswa SDN Sumberagung 01 Desa Sumberagung Plumpang Tuban Jawa Timur ( 0356 ) 333619 101050606008 13. Propinsi f. N I P 7. Kabupaten/Kota e. 05 Mei 2009 Mengetahui Kepala Peserta UPTD Pendidikan Pemuda dan Olahraga Kepala Sekolah Intrumen Penilaian dari Atasan dan Pengawas 6 . Jenis Kelamin 10. : : : : : : : 0 9 0 5 0 6 0 2 7 1 0 5 6 2 11.Tempat tanggal Lahir : : : : : : : : : : : : : : : . Nomor Peserta Nama Peserta Pola Sertifikasi Guru *) Bidang Studi yang di sertifikasi 5. 15. 4. 16. Mata Pelajaran/Guru kelas Beban Kerja Per minggu Tugas tambahan Sekolah Tempat Tugas. Pangkat Gol Khusus ( PNS ) 8.

N U P T K 6. Pendidikan Terakhir/ Program studi 12 Jenis/Jenjang Pend Tempat Tugas 13. S.Kec Plumpang Drs. Nomor Telepon Sekolah g.130 743 ) Coret Yang tidak Perlu ** ) Ditulis Nama Mapel yang terdaftar pada buku panduan. Beban Kerja Per minggu 15. 130 425 278 215 • SUKARMI. Nomor Peserta Nama Peserta Pola Sertifikasi Guru *) Bidang Studi yang disertifikasi 5.Nama Sekolah b. 05 Mei 2009 Mengetahui Intrumen Penilaian dari Atasan dan Pengawas 7 . Alamat Sekolah c.Ma. Nomor Statistk Sekolah : : : : : : : : : : : : : : : .Pd Penilaian Portofolio Guru Kelas 1634735637300012 130 590 717 Pembina IV/a 32 Th 02 Bl Perempuan Tuban. Tugas tambahan 16. N I P 7. 22. Kecamatan d. a. Kabupaten/Kota e. Pangkat Gol Khusus ( PNS ) 8. 130 425 082 SUPRIY NIP. 4. daftar kode mata pelajaan *** ) Sekolah Pada Satuan Atminstrasi Pangkal INSTRUMEN SERTIFKASI GURU DALAM JABATAN Penilaian Dari atasan dan Pengawas IDENTITAS PESERTA 1 2. Masa Kerja Sebagai guru 9.Tempat tanggal Lahir 11. JOE HARTONO ATI NIP. A. Propinsi f. : : : : : : : 0 9 0 5 0 6 0 2 7 1 0 5 0 8 SUPARDI. Mata Pelajaran/Guru kelas 14. Jenis Kelamin 10.03-1957 SPG SD Guru Kelas 30 Jam tatap Muka/ 36 Siswa SDN Sumberagung 01 Desa Sumberagung Plumpang Tuban Jawa Timur ( 0356 ) 331482 101050606008 Plumpang. 3.Pd NIP. Sekolah Tempat Tugas.

pembelajaran dengan baik dan sesuai jadwal) 1 Kejujuran (menyampaikan sesuatu apa adanya. dll. orang Kristiani rajin ke gereja. yang sebenarnya) 1 Kedisiplinan (kepatuhan terhadap ketentuan yang 4 berlaku. 130 425 1123 537 • NIP.) 1 Tanggung jawab (sanggup menyelesaikan tugas 2 sesuai dengan ketentuan. pembelajaran sesuai dengan jadwal) 1 Keteladanan (menjadi contoh atau rujukan dalam 5 sikap dan perilaku bagi orang lain. daftar kode mata pelajaan *** ) Sekolah Pada Satuan Atminstrasi Pangkal LEMBAR PENILAIAN Petunjuk Berilah penilaian kompetensi kepribadian dan social guru. 1 = sangat tidak baik/sangat rendah 2 = tidak baik/rendah 3 = kurang baik/kurang tinggi 4 = baik/tinggi 5 = sangat baik/sangat tingi No. 2. muslim rajin menjalankan sholat. misal mulai dan mengakhiri kegiatan . berpakaian. tinggi.Pd NIP130 425 278 NIP. misal: orang . dll.A. dengan cara melingkari angka pada kolom skor (1. S. teladan bagi sejewat dan peserta didik dalam tutur kata.Pd SUPARDI. misal: menjadi .) 1 Etos kerja (komitmen dan semangat dalam 6 melaksanakan tugas. pikirnya.Kepala UPTD Pendidikan Pemuda dan Olahraga Kec Plumpang Kepala Sekolah Peserta Drs JOE HARTONO TJUTRI MONDRO.Ma. Aspek yang dinilai Skor 1 2 3 4 5 1 Ketaatan dalam menjalankan ajaran agama (rajin 1 menjalankan ajaran agama yang dianut. misal selalu berusaha menggunakan alam sekitar dan bahan-bahan yang ada di sekitarnya dalam proses pembelajaran di kelas) 1 Kemampuan menerima kritik dan saran (perilaku 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 Intrumen Penilaian dari Atasan dan Pengawas 8 . 3. misal: 3 ijin tidak masuk atau tidak mengajar dengan alasan . 5) sesuai dengan kriteria sebagai berikut. 130 662 ) Coret Yang tidak Perlu ** ) Ditulis Nama Mapel yang terdaftar pada buku panduan. bersemangat melaksanakan dan mentaati kaidah-kaidah dalam tugas) 1 Inovasi dan Kreativitas (kemampuan dan kemauan 7 untuk mengadakan pembaharuan melalui olah . misal: melaksanakan . misal yang memiliki etos kerja . 4.

. 2 0 . saya bersedia mempertanggungjawabkannya... 130 425 140 Intrumen Penilaian dari Atasan dan Pengawas 9 .. Dengan ini saya menyatakan bahwa penilaian yang saya lakukan sesuai dengan kondisi peserta yang sebenarnya.. dan apabila di kemudian hari ternyata pernyataan saya tidak benar.. 05 Mei 2009 Penilai. misal: dalam keseharian dapat berkomunikasi secara baik dengan sejawat) Kemampuan bekerjasama Skor 1 9 .. Pengawas Pendidikan TK SD dan SDLB Plumpang. 130 425 123 Drs. misal mendapat kritik tidak marah dan akomodatif terhadap saran orang lain) Kemampuan berkomunikasi (dapat menyampaikan ide-idenya dengan bahasa yang baik dan dapat dipahami oleh sasaran.Pd NIP. S. Kepala SDN Jatimulyo II TJUTRI MONDRO. Aspek yang dinilai dalam merespon kritik dan saran dari orang lain. 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 Skor Total . DJASMITO NIP.....No.

Intrumen Penilaian dari Atasan dan Pengawas 10 .