You are on page 1of 9

INSTRUMEN

SERTIFKASI GURU DALAM JABATAN


Penilaian
Dari atasan dan Pengawas

IDENTITAS PESERTA

1 Nomor Peserta : 0 9 0 5 0 6 0 2 7 1 0 4 3 8
2. Nama Peserta : SULASTRI
3. Pola Sertifikasi Guru *) : Penilaian Portofolio
4. Bidang Studi yang disertifikasi : Guru Kelas
5. N U P T K : 1634735637300012
6. N I P : 130 590 717
7. Pangkat Gol Khusus ( PNS ) : Pembina IV/a
8. Masa Kerja Sebagai guru : 32 Th 02 Bl
9. Jenis Kelamin : Perempuan
10.Tempat tanggal Lahir : Tuban, 22- 03-1957
11. Pendidikan Terakhir/ Program studi : SPG
12 Jenis/Jenjang Pend Tempat Tugas : SD
13. Mata Pelajaran/Guru kelas : Guru Kelas
14. Beban Kerja Per minggu : 30 Jam tatap Muka/ 36 Siswa
15. Tugas tambahan :
16. Sekolah Tempat Tugas. ;
a. Nama Sekolah : SDN Sumberagung 01
b. Alamat Sekolah : Desa Sumberagung
c. Kecamatan : Plumpang
d. Kabupaten/Kota : Tuban
e. Propinsi : Jawa Timur
f. Nomor Telepon Sekolah : ( 0356 ) 331482
g. Nomor Statistk Sekolah : 101050606008

Plumpang, 05 Mei 2009

Mengetahui

Kepala UPTD Pendidikan Kepala Sekolah Peserta


Pemuda dan Olahraga
Kec Plumpang

Drs JOE HARTONO SUKARMI, S.Pd SULASTRI, S.Pd


NIP130 425 278 NIP. 130 425 082 NIP. 130 590 717

 ) Coret Yang tidak Perlu


** ) Ditulis Nama Mapel yang terdaftar pada buku panduan, daftar kode mata pelajaan
*** ) Sekolah Pada Satuan Atminstrasi Pangkal

Intrumen Penilaian dari Atasan dan Pengawas

1
LEMBAR PENILAIAN
Petunjuk
Berilah penilaian kompetensi kepribadian dan social guru, dengan cara melingkari
angka pada kolom skor (1, 2, 3, 4, 5) sesuai dengan kriteria sebagai berikut.
1 = sangat tidak baik/sangat rendah
2 = tidak baik/rendah
3 = kurang baik/kurang tinggi
4 = baik/tinggi
5 = sangat baik/sangat tingi

No. Aspek yang dinilai Skor


1. Ketaatan dalam menjalankan ajaran agama (rajin 1 2 3 4 5
menjalankan ajaran agama yang dianut, misal: orang muslim
rajin menjalankan sholat, orang Kristiani rajin ke gereja, dll.)
2. Tanggung jawab (sanggup menyelesaikan tugas sesuai 1 2 3 4 5
dengan ketentuan, misal: melaksanakan pembelajaran
dengan baik dan sesuai jadwal)
3. Kejujuran (menyampaikan sesuatu apa adanya, misal: ijin 1 2 3 4 5
tidak masuk atau tidak mengajar dengan alasan yang
sebenarnya)
4. Kedisiplinan (kepatuhan terhadap ketentuan yang berlaku, 1 2 3 4 5
misal mulai dan mengakhiri kegiatan pembelajaran sesuai
dengan jadwal)
5. Keteladanan (menjadi contoh atau rujukan dalam sikap dan 1 2 3 4 5
perilaku bagi orang lain, misal: menjadi teladan bagi sejewat
dan peserta didik dalam tutur kata, berpakaian, dll.)
6. Etos kerja (komitmen dan semangat dalam melaksanakan 1 2 3 4 5
tugas, misal yang memiliki etos kerja tinggi, bersemangat
melaksanakan dan mentaati kaidah-kaidah dalam tugas)
7. Inovasi dan Kreativitas (kemampuan dan kemauan untuk 1 2 3 4 5
mengadakan pembaharuan melalui olah pikirnya, misal selalu
berusaha menggunakan alam sekitar dan bahan-bahan yang
ada di sekitarnya dalam proses pembelajaran di kelas)
8. Kemampuan menerima kritik dan saran (perilaku dalam 1 2 3 4 5
merespon kritik dan saran dari orang lain, misal mendapat
kritik tidak marah dan akomodatif terhadap saran orang lain)
9. Kemampuan berkomunikasi (dapat menyampaikan ide-idenya 1 2 3 4 5
dengan bahasa yang baik dan dapat dipahami oleh sasaran,
misal: dalam keseharian dapat berkomunikasi secara baik
dengan sejawat)
10. Kemampuan bekerjasama 1 2 3 4 5

Skor Total ............


Dengan ini saya menyatakan bahwa penilaian yang saya lakukan sesuai
dengan kondisi peserta yang sebenarnya, dan apabila di kemudian hari ternyata
pernyataan saya tidak benar, saya bersedia mempertanggungjawabkannya.

Pengawas Pendidikan Plumpang, 05 Mei 2009


TK SD dan SDLB Penilai,
Kepala Sekolah

Drs. DJASMITO SUKARMI, S.Pd


NIP. 130425 140 NIP. 130 425 082

Intrumen Penilaian dari Atasan dan Pengawas

2
INSTRUMEN

SERTIFKASI GURU DALAM JABATAN


Penilaian dari atasan dan Pengawas

IDENTITAS PESERTA

1 Nomor Peserta : 0 9 0 5 0 6 0 2 7 1 0 4 3 8
2. Nama Peserta : SULASTRI
3. Pola Sertifikasi Guru *) : Penilaian Portofolio
4. Bidang Studi yang disertifikasi : Guru Kelas
5. N U P T K : 1634735637300012
6. N I P : 130 590 717
7. Pangkat Gol Khusus ( PNS ) : Pembina IV/a
8. Masa Kerja Sebagai guru : 32 Tahun 02 Bulan
9. Jenis Kelamin : Perempuan
10.Tempat tanggal Lahir : Tuban, 22- 03-1957
11. Pendidikan Terakhir/ Program studi : SPG
12 Jenis/Jenjang Pend Tempat Tugas
: SDN
13. Mata Pelajaran/Guru kelas
: Guru Kelas
14. Beban Kerja Per minggu
: 30 Jam tatap Muka/ 36 Siswa
15. Tugas tambahan
:
16. Sekolah Tempat Tugas.
:
a. Nama Sekolah : SDN Sumberagung 01
b. Alamat Sekolah : Desa Sumberagung
c. Kecamatan : Plumpang
d. Kabupaten/Kota : Tuban
e. Propinsi : Jawa Timur
f. Nomor Telepon Sekolah : ( 0356 ) 331482 )
g. Nomor Statistk Sekolah : 101050606008

Plumpang, 05 Mei 2009

Mengetahui

Kepala
UPTD Pendidikan Kepala Sekolah Peserta
Pemuda dan Olahraga
Kec Plumpang

Drs. JUE HARTONO SUKARMI, S.Pd SULASTRI


NIP. 130 425 278 NIP. 130 425 082 NIP. 130 590 717

 ) Coret Yang tidak Perlu


** ) Ditulis Nama Mapel yang terdaftar pada buku panduan, daftar kode mata pelajaan
*** ) Sekolah Pada Satuan Atminstrasi Pangkal

Intrumen Penilaian dari Atasan dan Pengawas

3
LEMBAR PENILAIAN

Petunjuk
Berilah penilaian kompetensi kepribadian dan social guru, dengan cara melingkari
angka pada kolom skor (1, 2, 3, 4, 5) sesuai dengan kriteria sebagai berikut.
1 = sangat tidak baik/sangat rendah
2 = tidak baik/rendah
3 = kurang baik/kurang tinggi
4 = baik/tinggi
5 = sangat baik/sangat tingi
No. Aspek yang dinilai Skor
1. Ketaatan dalam menjalankan ajaran agama (rajin 1 2 3 4 5
menjalankan ajaran agama yang dianut, misal: orang
muslim rajin menjalankan sholat, orang Kristiani rajin ke
gereja, dll.)
2. Tanggung jawab (sanggup menyelesaikan tugas sesuai 1 2 3 4 5
dengan ketentuan, misal: melaksanakan pembelajaran
dengan baik dan sesuai jadwal)
3. Kejujuran (menyampaikan sesuatu apa adanya, misal: 1 2 3 4 5
ijin tidak masuk atau tidak mengajar dengan alasan
yang sebenarnya)
4. Kedisiplinan (kepatuhan terhadap ketentuan yang 1 2 3 4 5
berlaku, misal mulai dan mengakhiri kegiatan
pembelajaran sesuai dengan jadwal)
5. Keteladanan (menjadi contoh atau rujukan dalam sikap 1 2 3 4 5
dan perilaku bagi orang lain, misal: menjadi teladan bagi
sejewat dan peserta didik dalam tutur kata, berpakaian,
dll.)
6. Etos kerja (komitmen dan semangat dalam 1 2 3 4 5
melaksanakan tugas, misal yang memiliki etos kerja
tinggi, bersemangat melaksanakan dan mentaati kaidah-
kaidah dalam tugas)
7. Inovasi dan Kreativitas (kemampuan dan kemauan 1 2 3 4 5
untuk mengadakan pembaharuan melalui olah pikirnya,
misal selalu berusaha menggunakan alam sekitar dan
bahan-bahan yang ada di sekitarnya dalam proses
pembelajaran di kelas)
8. Kemampuan menerima kritik dan saran (perilaku dalam 1 2 3 4 5
merespon kritik dan saran dari orang lain, misal
mendapat kritik tidak marah dan akomodatif terhadap
saran orang lain)
9. Kemampuan berkomunikasi (dapat menyampaikan ide- 1 2 3 4 5
idenya dengan bahasa yang baik dan dapat dipahami
oleh sasaran, misal: dalam keseharian dapat
berkomunikasi secara baik dengan sejawat)
10. Kemampuan bekerjasama 1 2 3 4 5
Skor Total ............

Pengawas Pendidikan Plumpang, 05 Mei 2009


TK SD dan SDLB Penilai,
Kepala Sekolah

SUKARMI, S.Pd
Drs. DJASMITO NIP 130 425 082

Intrumen Penilaian dari Atasan dan Pengawas

4
NIP. 130 425 140

LEMBAR PENILAIAN

Petunjuk
Berilah penilaian kompetensi kepribadian dan sosial guru, dengan cara melingkari
angka pada kolom skor (1, 2, 3, 4, 5) sesuai dengan kriteria sebagai berikut.
1 = sangat tidak baik/sangat rendah
2 = tidak baik/rendah
3 = kurang baik/kurang tinggi
4 = baik/tinggi
5 = sangat baik/sangat tingi
No. Aspek yang dinilai Skor
1. Ketaatan dalam menjalankan ajaran agama (rajin 1 2 3 4 5
menjalankan ajaran agama yang dianut, misal: orang
muslim rajin menjalankan sholat, orang Kristiani rajin ke
gereja, dll.)
2. Tanggung jawab (sanggup menyelesaikan tugas sesuai 1 2 3 4 5
dengan ketentuan, misal: melaksanakan pembelajaran
dengan baik dan sesuai jadwal)
3. Kejujuran (menyampaikan sesuatu apa adanya, misal: 1 2 3 4 5
ijin tidak masuk atau tidak mengajar dengan alasan
yang sebenarnya)
4. Kedisiplinan (kepatuhan terhadap ketentuan yang 1 2 3 4 5
berlaku, misal mulai dan mengakhiri kegiatan
pembelajaran sesuai dengan jadwal)
5. Keteladanan (menjadi contoh atau rujukan dalam sikap 1 2 3 4 5
dan perilaku bagi orang lain, misal: menjadi teladan bagi
sejewat dan peserta didik dalam tutur kata, berpakaian,
dll.)
6. Etos kerja (komitmen dan semangat dalam 1 2 3 4 5
melaksanakan tugas, misal yang memiliki etos kerja
tinggi, bersemangat melaksanakan dan mentaati kaidah-
kaidah dalam tugas)
7. Inovasi dan Kreativitas (kemampuan dan kemauan 1 2 3 4 5
untuk mengadakan pembaharuan melalui olah pikirnya,
misal selalu berusaha menggunakan alam sekitar dan
bahan-bahan yang ada di sekitarnya dalam proses
pembelajaran di kelas)
8. Kemampuan menerima kritik dan saran (perilaku dalam 1 2 3 4 5
merespon kritik dan saran dari orang lain, misal
mendapat kritik tidak marah dan akomodatif terhadap
saran orang lain)
9. Kemampuan berkomunikasi (dapat menyampaikan ide- 1 2 3 4 5
idenya dengan bahasa yang baik dan dapat dipahami
oleh sasaran, misal: dalam keseharian dapat
berkomunikasi secara baik dengan sejawat)
10. Kemampuan bekerjasama 1 2 3 4 5
Skor Total ............

Intrumen Penilaian dari Atasan dan Pengawas

5
INSTRUMEN
SERTIFKASI GURU DALAM JABATAN
Penilaian
dari atasan dan Pengawas

IDENTITAS PESERTA

1 Nomor Peserta : 0 9 0 5 0 6 0 2 7 1 0 5 6 2

2. Nama Peserta : SUPRIYATI


3. Pola Sertifikasi Guru *) : Penilaian Portofolio
4. Bidang Studi yang di sertifikasi : Guru Kelas
5. N U P T K : 9155736638300003
6. N I P : 130 743 215
7. Pangkat Gol Khusus ( PNS ) : Pembina IV/a
8. Masa Kerja Sebagai guru : 29 Tahun 04 Bulan
9. Jenis Kelamin : Perempuan
10.Tempat tanggal Lahir : Tuban, 23 – 08 - 1958
11. PendidikanTerakhir/Program studi
: SPG
12 Jenis/Jenjang Pend Tempat Tugas
: SDN
13. Mata Pelajaran/Guru kelas
: Guru Kelas
14. Beban Kerja Per minggu
: 30 Jam tatap Muka/28 siswa
15. Tugas tambahan
:
16. Sekolah Tempat Tugas.
;
a. Nama Sekolah : SDN Sumberagung 01
b. Alamat Sekolah : Desa Sumberagung
c. Kecamatan : Plumpang
d. Kabupaten/Kota : Tuban
e. Propinsi : Jawa Timur
f. Nomor Telepon Sekolah : ( 0356 ) 333619
g. Nomor Statistk Sekolah : 101050606008
Plumpang, 05 Mei 2009

Mengetahui

Kepala Kepala Sekolah Peserta


UPTD Pendidikan
Pemuda dan Olahraga
Kec Plumpang

Drs. JOE HARTONO SUKARMI, S.Pd SUPRIYATI


NIP. 130 425 278 NIP. 130 425 082 NIP.130 743 215

 ) Coret Yang tidak Perlu


** ) Ditulis Nama Mapel yang terdaftar pada buku panduan, daftar kode mata pelajaan
*** ) Sekolah Pada Satuan Atminstrasi Pangkal

Intrumen Penilaian dari Atasan dan Pengawas

6
INSTRUMEN
SERTIFKASI GURU DALAM JABATAN
Penilaian
Dari atasan dan Pengawas

IDENTITAS PESERTA

1 Nomor Peserta : 0 9 0 5 0 6 0 2 7 1 0 5 0 8
2. Nama Peserta : SUPARDI, A.Ma.Pd
3. Pola Sertifikasi Guru *) : Penilaian Portofolio
4. Bidang Studi yang disertifikasi : Guru Kelas
5. N U P T K : 1634735637300012
6. N I P : 130 590 717
7. Pangkat Gol Khusus ( PNS ) : Pembina IV/a
8. Masa Kerja Sebagai guru : 32 Th 02 Bl
9. Jenis Kelamin : Perempuan
10.Tempat tanggal Lahir : Tuban, 22- 03-1957
11. Pendidikan Terakhir/ Program studi : SPG
12 Jenis/Jenjang Pend Tempat Tugas : SD
13. Mata Pelajaran/Guru kelas : Guru Kelas
14. Beban Kerja Per minggu : 30 Jam tatap Muka/ 36 Siswa
15. Tugas tambahan :
16. Sekolah Tempat Tugas. ;
a. Nama Sekolah : SDN Sumberagung 01
b. Alamat Sekolah : Desa Sumberagung
c. Kecamatan : Plumpang
d. Kabupaten/Kota : Tuban
e. Propinsi : Jawa Timur
f. Nomor Telepon Sekolah : ( 0356 ) 331482
g. Nomor Statistk Sekolah : 101050606008

Plumpang, 05 Mei 2009

Mengetahui

Kepala UPTD Pendidikan Kepala Sekolah Peserta


Pemuda dan Olahraga
Kec Plumpang

Drs JOE HARTONO TJUTRI MONDRO, S.Pd SUPARDI,A.Ma.Pd


NIP130 425 278 NIP. 130 425 1123 NIP. 130 662 537

 ) Coret Yang tidak Perlu


** ) Ditulis Nama Mapel yang terdaftar pada buku panduan, daftar kode mata pelajaan
*** ) Sekolah Pada Satuan Atminstrasi Pangkal

Intrumen Penilaian dari Atasan dan Pengawas

7
LEMBAR PENILAIAN
Petunjuk
Berilah penilaian kompetensi kepribadian dan social guru, dengan cara melingkari
angka pada kolom skor (1, 2, 3, 4, 5) sesuai dengan kriteria sebagai berikut.
1 = sangat tidak baik/sangat rendah
2 = tidak baik/rendah
3 = kurang baik/kurang tinggi
4 = baik/tinggi
5 = sangat baik/sangat tingi

No. Aspek yang dinilai Skor


11. Ketaatan dalam menjalankan ajaran agama (rajin 1 2 3 4 5
menjalankan ajaran agama yang dianut, misal: orang muslim
rajin menjalankan sholat, orang Kristiani rajin ke gereja, dll.)
12. Tanggung jawab (sanggup menyelesaikan tugas sesuai 1 2 3 4 5
dengan ketentuan, misal: melaksanakan pembelajaran
dengan baik dan sesuai jadwal)
13. Kejujuran (menyampaikan sesuatu apa adanya, misal: ijin 1 2 3 4 5
tidak masuk atau tidak mengajar dengan alasan yang
sebenarnya)
14. Kedisiplinan (kepatuhan terhadap ketentuan yang berlaku, 1 2 3 4 5
misal mulai dan mengakhiri kegiatan pembelajaran sesuai
dengan jadwal)
15. Keteladanan (menjadi contoh atau rujukan dalam sikap dan 1 2 3 4 5
perilaku bagi orang lain, misal: menjadi teladan bagi sejewat
dan peserta didik dalam tutur kata, berpakaian, dll.)
16. Etos kerja (komitmen dan semangat dalam melaksanakan 1 2 3 4 5
tugas, misal yang memiliki etos kerja tinggi, bersemangat
melaksanakan dan mentaati kaidah-kaidah dalam tugas)
17. Inovasi dan Kreativitas (kemampuan dan kemauan untuk 1 2 3 4 5
mengadakan pembaharuan melalui olah pikirnya, misal selalu
berusaha menggunakan alam sekitar dan bahan-bahan yang
ada di sekitarnya dalam proses pembelajaran di kelas)
18. Kemampuan menerima kritik dan saran (perilaku dalam 1 2 3 4 5
merespon kritik dan saran dari orang lain, misal mendapat
kritik tidak marah dan akomodatif terhadap saran orang lain)
19. Kemampuan berkomunikasi (dapat menyampaikan ide-idenya 1 2 3 4 5
dengan bahasa yang baik dan dapat dipahami oleh sasaran,
misal: dalam keseharian dapat berkomunikasi secara baik
dengan sejawat)
20. Kemampuan bekerjasama 1 2 3 4 5

Skor Total ............


Dengan ini saya menyatakan bahwa penilaian yang saya lakukan sesuai
dengan kondisi peserta yang sebenarnya, dan apabila di kemudian hari ternyata
pernyataan saya tidak benar, saya bersedia mempertanggungjawabkannya.

Pengawas Pendidikan Plumpang, 05 Mei 2009


TK SD dan SDLB Penilai,
Kepala SDN Jatimulyo II

Drs. DJASMITO TJUTRI MONDRO, S.Pd


NIP. 130 425 140 NIP. 130 425 123

Intrumen Penilaian dari Atasan dan Pengawas

8
Intrumen Penilaian dari Atasan dan Pengawas

You might also like