P. 1
HEMATEMESIS MELENA

HEMATEMESIS MELENA

|Views: 924|Likes:
Published by weni_rahmi

More info:

Published by: weni_rahmi on Feb 22, 2011
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOC, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

07/27/2013

pdf

text

original

Hematemesis adalah muntah darah dan melena adalah buang air besar berdarah seperti aspal, umumnya disebabkan

perdarahan saluran makan bagian atas (SMBA) mulai dari esofagus sampai duodenum. Penyehab-penyebab dari perdarahan saluran makan bagian alas antara lain : - Kelainan pada esofagus: varises, esofagitis, ulkus, sindroma Mallory-Weiss, keganasan. - Kelainan pada lambung dan doudenum: gastritis hemoragika, ulkus peptikum ventrikuli dan duodeni, keganasan, polip. - Penyakit darah: leukemia, DIC, trombositopeni. - Penyakit sistemik: uremia. Penyehab perdarahan SMBA yang terbanyak dijumpai di Indonesia adalah pecahnya varises esofagus dengan rata-rata 40 - 55%, kemudian menyusul gastritis hemoragika dengan 20 - 25%. ulkus peptikum dengan 15 - 20%, sisanya oleh keganasan, uremia dan sebagainya. Unnunnya perdarahan SMBA termasuk penyakit gawat darurat yang memerlukan tindakan medik intensif yang segera di rumah-sakit/puskesmas karena angka kematiannya yang tinggi, terutama pada perdarahan varises esofagus yang dahulu berkisar antara 40 - 85%. Tingginya angka kematian pada perdarahan varises esofagus tergantung dari beberapa faktor, antara lain : - Sifat dan lamanya perdarahan telah berlangsung. - Beratnya penyakit sirosis hati yang mendasarinya. Ketrampilan tenaga medik dan paramedik yang menangani penderita tersebut. - Tersedia tidaknya sarana diagnostik dan terapi di rumahsakit/puskesmas tersebut. Dengan bertambah majunya teknologi kedokteran. terutatna di bidang Endoskopi gastrointestinal. akhir-akhir ini telah dikenal metoda-metoda baru dalam diagnostik dan terapi yang memberi harapan dapat mengurangi angka kematian yang tinggi, terutama pada perdarahan varises esofagus Data-data dari publikasi terakhir penulis-penulis Indonesia sendiri juga menunjukkan penurunan angka kematian yang bermakna di rumah-sakit tipe A/B sejak diikutinya protokol penanggulangan seperti di luar negeri. Berikut ini akan dibicarakan diagnosis dan penanganan dari penderita-penderita dengan perdarahan saluran makan bagian atas. DIAGNOSIS HEMATEMESIS DAN MELENA Diagnosis pada gejala muntah darah dan buang air berdarah bertujuan mencari tahu tentang -- kemungkinan penyebab utama dari perdarahan SMBA tersebut -- lokasi yang tepat dari sumber perdarahannya

banyak atau sedikit) -. Pemeriksaan fisik C.Apakah penderita pernah menderita atau sedang dalam perawatan karena penyakit hati seperti hepatitis kronis. mual-mual atau muntah? -.(sedang atau telah berlangsung.-. perlu dipikirkan kemungkinan keganasan lambung atau keganasan hati lobus kiri. ikterus. Pemeriksaan radiologik 3. Anamnesis B. Pemeriksaan endoskopik 4. spider nevi. Bila pada palpasi ditemukan massa yang padat di daerah epigastrium. Penderita dalam keadaan umum yang buruk atau syok perlu segera ditolong dan diatasi dahulu syoknya. Bila dugaan penyebab perdarahan SMBA adalah pecahnya varises esofagus. tekanan darah. kegagalan ginjal atau kegagalan fungsi hati berupa koma. payah jantung.sifat perdarahannya. anemi. anenti. koma. Pemeriksaan ultrasonografi dan scanning han Ana mnesis Perlu dilakukan anamnesis yang teliti dan bila keadaan penderita lemah atau kesadarannya menurun dapat diambil allo anamnesa dari pengantarnya. nadi.derajat gangguan yang ditimbulkan perdarahan SMBA pada organ lain seperti syok. sedangkan pemeriksaan penunjang diagnosis ditunda dahulu sampai keadaan umum membaik. kegagalan fungsi hati/jantung/ginjal Diagnosa perdarahan SMBA ditegakkan melalui A.Apakah timbulnya perdarahan mendadak dan berapa banyaknya atau terjadi terus menerus tetapi sedikit-sedikit? --Apakah timbul hematemesis dahulu baru diikuti melena atau hanya melena saja? Pemeriksaan fisik Setibanya di rumah-sakit atau puskesmas. ginekomasti. venektasi dinding perut. Pemeriksaan laboratorium 2. asites. penyakit lambung atau penyakit lain? -. sirosis hati. eritema palmarum. perlu dicari tanda-tanda sirosis hati dengan hipertensi portal seperti: hepatosplenomegali.Apakah perdarahan ini yang pertama kali atau sudah pernah mengalami sebelumnya? -. pernapasan.Apakah ada rasa nyeri di ulu hati sebelumnya. penderita perlu segera diperiksa keadaan umumnya yaitu derajat kesadaran. Pemeriksaan penunjang diagnostik seperti I .Apakah penderita minum obat-obat analgetik antipiretik atau kortison? Apakah minum alkohol atau jamu-jamuan? -. suhu badan dan apakah ada tanda-tanda syok. . edema tungkai dan sakral. Beberapa hal yang perlu ditanyakan antara lain : -.

sebaiknya dengan kontras ganda. HBSAg. · Pemeriksaan endoskopik Pemeriksaan endoskopik dengan fiberpanendoskop dewasa ini juga sudah dapat dilakukan di beberapa rumah-sakit besar di Indonsia. ureum. doudenum. protein total. · Pemeriksaan ultrasonografi dan scanning hati Pemeriksaan ultrasonografi dapat menunjang diagnosa hematemesis/melena bila diduga penyebabnya adalah pecahnya varises esofagus. tergantung dari lengkap tidaknya sarana yang tersedia. atau apakah terdapat ulkus. sirosis hati . Pada endoskopik darurat dapat ditentukan sifat dari perdarahan yang sedang berlangsung. Hb. film atau video untuk dokumentasi. amoniak. SGPT. AntiHB S. albumin. diikuti dengan pemeriksaan lambung dan doudenum. morfologi darah tepi dan fibrinogen. gula darah sewaktu. waktu pembekuan. hematokrit. Dari publikasi pengarang-pengarang luar negeri dan juga ahli-ahli di Indonsia terbukti pemeriksaan endoskopik ini sangat penting untuk menentukan dengan tepat sumber perdarahan SMBA. jumlah eritrosit. trombosit. analisa gas darah. Pemeriksaan tes faal hati bilirubin. karena secara tidak langsung memberi informasi tentang ada tidaknya hepatitis kronik.Pemeriksaan penunjang diagnosis · Pemeriksaan laboratorik Pemeriksaan laboratorik dianjurkan dilakukan sedini mungkin. koma atau syok adalah: kreatinin. fosfatase alkali. waktu perdarahan. · Pemeriksaan radiologik Pemeriksaan radiologik dilakukan sedini mungkin bila perdarahan telah berhenti. juga dapat dilakukan aspirasi serta biopsi untuk pemeriksaan sitologi. gama GTkolinesterase. elektrolit. sedangkan ahli-ahli lain melakukan terapi dengan laser endoskopik pada perdarahan lambung dan esofagus. Pemeriksaan dilakukan dalam berbagai posisi dan diteliti ada tidaknya varises di daerah 1/3 distal esofagus. globulin. Mula-mula dilakukan pemeriksaan esofagus dengan menelan bubur barium. lambung. Beberapa ahli langsung melakukan terapi sklerosis pada varises esofagus yang pecah. lekosit. Pemeriksaan yang diperlukan pada komplikasi kegagalan fungsi ginjal. Keuntungan lain dari pemeriksaan endoskopik adalah dapat dilakukan pengambilan foto slide. Disarankan pemeriksaan-pemeriksaan seperti berikut: golongan darah. polip atau tumor di esofagus. Tergantung ketrampilan dokternya. SGOT. endoskopi dapat dilakukan sebagai pemeriksaan darurat sewaktu perdarahan atau segera setelah hematemesis berhenti.

sebaiknya dalam bentuk darah segar.1000cc perlu diberi infus Dextrose 5%. Infus vasopresin 5. dapat diberi infus plasma . Pada hipovolemik berat/syok. Resusitasi 2. Beta bloker 4. suatu alat endoskop mutakhir dengan transducer ultrasonografi yang berputar di ujung endoskop. maka keganasan pada lambung dan pankreas juga dapat dideteksi. Dengan pemeriksaan ini diagnosa sirosis hati dengan hipertensi portal atau suatu keganasan di hati dapat ditegakkan. Koagulasi laser endoskopik 8. Bilamana darah belum tersedia.100 tetes atau dapat lebih cepat bila perdarahan masih terus berlangsung. Tindakan bedah darurat 2. Dengan alat endoskop ultrasonografi. Pada hipovolemik ringan diberi transfusi sebesar 25% dari volume normal. Balontamponade 6. PENANGANAN PERDARAHAN SMBA Tindakan umum 1. Embolisasi varises transhepatik · Tindakan bedah 1. Ringer laktat atau Nacl 0. Hemostatika 4. Antasida dan simetidin Tindakan khusus · Medik intensif 1. Pada perdarahan yang tidak berhenti perlu dipikirkan adanya DIC. kadangkala diperlukan transfusi sampai 40 -. sebaiknya di bawah pengawasan tekanan vena sentral. Penderita dengan perdarahan yang masif lebih dari 1000 cc dengan Hb kurang dari 8g%. Lavas air es dan vasopresor/trombin intragastrik 2. Pemeriksaan scanning hati hanya dapat dilakukan di rumah sakit besar yang mempunyai bagian kedokteran nuklir.dengan hipertensi portal. Tindakan bedah elektif Tindakan Umum RESUSITASI Infus/Transfusi darah Penderita dengan perdarahan 500 -. Pada penderita sirosis hati dengan asites/edema tungkai sebaiknya diberi infus Dextrose 5%. keganasan hati dengan cara yang non invasif dan tak memerlukan persiapan sesudah perdarahan akut berhenti.50% dari volume normal. perlu segera ditransfusi. Lavas lambung 3. defisiensi faktor pembekuan path sirosis hati yang lanjut atau fibrinolisis primer. Sklerosis varises endoskopik 7. Kecepatan transfusi berkisar pada 80 -. Sterilisasi dan lavement usus 3.9%.

dipasang pipa nasogastrik untuk aspirasi isi lambung dan lavas air es. mulamula setiap 30 menit 1 jam.v.v.pirenzepin 20 mg tiap 8 jam i.somatostatin dilarutkan dalam infus NaCl 0.100 cc/jam.15 cc setiap jam disertai simetidin 200 mg tiap 4 -. dan secara bertahap ditingkatkan pada diit makanan lunak/bubur saring dalam porsi kecil setiap 1 -. Sedangkan pada perdarahan ulkus peptikum. selang seling dengan Dextrose 5%. diperlukan tindakan medik intensif yang akan dibicarakan kemudian. Setiap pemberian 1000 cc darah perlu diberi 10 cc kalsium glukonas i. terutama pada penderita dengan ulkus peptikum dan gastritis hemoragika. demikian juga simetidin dapat diberi per oral 200 mg tiap 4 -. -.v. Sebagai pengganti simetidin dapat diberikan : -.defisiensi kompleks protrombin.4 jam 10 cc. LAVAS LAMBUNG DENGAN AIR ES Setelah keadaan umum penderita stabil. Pada perdarahan varises esofagus yang tidak berhenti setelah lavas air es. Bila air kurasan lambung tetap merah. penderita terus dipuasakan. antasida diberikan dalam dosis lebih rendah setiap 3 -.6 jam i.9% dengan dosis 250 ug/jam. -. setelah perdarahan berhenti dapat mulai diberi susu + aqua calcis 50 -. maka disarankan dilakukan pemeriksaan endoskopi yang dapat menentukan lokasi perdarahannya. untuk mencegah terjadinya keracunan asam sitrat. kemudian per oral.40 mg sehari parenteral. ANTASIDA DAN SIMETIDIN Pemberian antasida secara intensif 10 -. Sesudah air kurasan menjadi merah muda atau jernih.6 jam.ekspander maksimal 1000 cc. karena bermanfaat untuk memperbaiki.2 jam. Pemberian asam traneksamat dan karbazokrom dapat pula diberikan.sucralfate sebanyak 1 -. HEMOSTATIKA Yang dianjurkan adalah pemberian Vitamin K dalam dosis 10 -. Tindakan khusus MEDIK INTENSIF Lavas air es . karena plasma ekspander dapat mempengaruhi agregasi trombosit. gastritis hemoragika dan lainnya.2 gram tiap 6 jam melalui pipa nasogastrik. Bila perdarahan berhenti. berguna untuk menetralkan dan menekan sekresi asam lambung yang berlebihan. atau 50 mg tablet tiap 12 jam.

Selain itu perlu dilakukan lavement usus dengan air biasa setiap 12 -.24 jam. Ada ahli yang menyemprotkan larutan trombin melalui saluran endoskop tepat di daerah perdarahan di lambung. Karena pembuluh darah arteri gastrika dan mesenterika ikut mengalami kontraksi.4 mg dalam 50 cc air. oksprenolol. Infus Vasopresin Vasopresin mempunyai efek kontraksi pada otot polos seluruh sistem baskuler sehingga terjadi penurunan aliran darah di daerah splanknik.Dapat diberikan pula laktulosa atau sorbitol 200 gram/hari dalam bentuk larutan 400 cc yang bersifat laksansia ringan atau magnesiumsulfat 15g/400cc melalui pipa nasogastrik. dicoba lavas lambung dengan air es ditambah 2 ampul Noradrenalin atau Aramine 2 -.dan vasopresor/trombin intragastrik Bila perdarahan tetap berlangsung. Hal ini dapat dilakukan dengan jalan : -. Obat golongan beta bloker ini tidak dapat diberikan pada penderita syok atau payah jantung. . -. dianjurkan pemberian infus Comafusin Hepar 1000 -. sehingga di bawah pengawasan endoskopik dapat mengikuti langsung apakah perdarahannya berhenti dan apakah terbentuk gumpalan darah yang agak besar yang perlu aspirasi dengan endoskop. juga pada penderita asma dan penderita gangguan irama jantung seperti bradikardi/AV Blok. perdarahan dalam lambung dan doudenum juga ikut berhenti. Beta Bloker Pemberian obat-obat golongan beta bloker non selektif seperti propanolol. yang selanjutnya menyebabkan penurunan tekanan portal. Dapat pula diberikan bubuk trombin (Topostasin) misalnya 1 bungkus tiap 2 jam melalui pipa nasogastrik.1500 cc per hari. Bila penderita telah berada dalam keadaan prekoma atau koma hepatikum. maka selain di esofagus.Sterilisasi usus dengan antibiotika yang tidak dapat diserap misalnya Neomisin 4 x 1 gram atau Kanamycin 4 x 1 gram/ hari. Sterilisasi usus dan lavement usus Terutama pada penderita sirosis hati dengan perdarahan varises esofagus perlu dilakukan tindakan pencegahan terjadinya koma hepatikum/ensefalopati hepatik yang disebabkan antara lain oleh peningkatan produksi amoniak pada pemecahan protein darah oleh bakteri usus.1500 cc per hari. sehingga pembuatan amoniak oleh bakteri usus berkurang. alprenolol ternyata dapat menurunkan tekanan vena porta pada penderita sirosis hati. akibat penurunan curah jantung sehingga aliran darah ke hati dan gastrointestinal akan berkurang. Untuk pencegahan ensefalopati hepatik dapat diberi infus Aminofusin Hepar 1000 -.

SB Tube terdiri dari 2 balon.Vasopresin terutama diberikan pada penderita perdarahan varises esofagus yang perdarahannya tetap berlangsung setelah lavas lambung dengan air es. rasa mual. perdarahan ulang timbul pada 21 . dan dengan demikian menghentikan perdarahan di esofagus dan kardia.80%. Beberapa ahli lain menganjurkan pemberian infus vasopresin dengan dosis rendah. masing-masing untuk lambung dan esofagus. Efek vasopresin dalam menghentikan perdarahan SMBA berkisar antara 35 . dosis diturunkan 0.Pemasangan dilakukan sedini mungkin. Efek samping pada pemberian secara cepat ini yang pernah dilaporkan adalah angina pektoris. tidak koma/syok/gelisah dan kooperatif. yaitu 0. diberikan dalam 10 -. infark miokard.200 cc Dextrose 5%. Cara pemberian vasopresin ialah 20 unit dilartkan dalam 100 -. fibrilasi ventrikel dan kardiak arest pada penderita penderita jantung koroner dan usia lanjut.100% dan mortalitas berkisar pada 21 . Pada cara pemberian infus vasopresin dosis rendah lebih sedikit efek sampingyang ditemukan. sedangkan LN Tube terdiri hanya dari 1 balon yang mengkompresi daerah distal esofagus dan kardia. yang tidak dapat diberikan infus vasopresin.Keadaan umum cukup baik.1 unit per menit untuk 8 jam berikutnya. Protokol pemasangan SB Tube : -. Selain itu juga ada penderita yang mengeluh tentang kolik abdomen. kurang dari 12 jam setelah dirawat.Penderita secara klinis menderita perdarahan varises esofagus.100%. . -. bila mungkin telah diendoskopi. Prinsip bekerjanya SB atau LN Tube adalah mengembangkan balon di daerah kardia dan esofagus yang akan menekan. karena efek vaso kontriksi dari vasopresin pada arteri koroner.Sebelumnya dilakukan lavas lambung untuk mengeluarkan isi lambung terutama gumpalan darah. -. diare.2 unit vasopresin per menit untuk 16 jam pertama dan bila perdarahan berhenti setelah itu. Tindakan pemasangan balon ini merupakan pilihan pertama pada penderita jantung koroner dan usia lanjut. Balontamponade Tamponade dengan balon jenis Sengstaken Blakemore Tube atau Linton Nachlas Tube diperlukan pada penderita -penderita varises esofagusyang perdarahannya tetap berlangsung setelah lavas lambung dan pemberian infus vasopresin. -.20 menit intravena.

sodium morrhuate melalui .Balon lambung dikembangkan dengan 30 . Angka pada garis ukuran SB Tube di lubang hidung berkisar antara 40 . Komplikasi pemasangan SB Tube adalah obstruksi laring serta asfiksi akibat migrasi balonke hipofaring dan ulserasi esofagus. kemudian dicoba dikempeskan dari dikontrol tiap-tiap jam dengan lava lambung apakah terjadi perdarahan ulang. tetapi 25 .45 cm. hingga garis ukuran pipa bagian luar menunjukkan 50 cm dekat lubang hidung.60%.24 jam.60% penderita kemudian mengalami perdarahan ulang.200 cc udara tergantung ukuran SB Tube. -. -. -. Bila terjadi perdarahan ulang. balon esofagus kemudian dikembangkan dengan 100 .92% perdarahan varises esofagus. pemasangan SB Tube dapat menghentikan 55 . --SB Tube dimasukkan secara perlahan-lahan melalui lubang hidung.Pemasangan SB Tube berkisar antara 12 . Lavas lambung dan pemberian obat -obatan dapat dilakukan me lalui pipa sentral.Pemasangan dilakukan oleh dokter atau perawat yang berpengalaman. Sekret di hipofaring perlu diaspirasi secara berkala. Menurut laporan peneliti -peneliti. sambil penderita disuruh menelan sampai SB Tube masuk ke lambung. Sklerosis varises endoskopik Sejak 1970 ahli-ahli mencoba menghentikan perdarahan varises esofagus dengan penyuntikan bahan-bahan sklerotik seperti etanolamin. polidokanol. karena pemasangan terlalu lama.-.Balon SB sebelum dipasang harus dites tidak bocor dan kemudian diolesi dengan salep zylocain atau parafin.50 cc udara dan SB Tube ditarik perlahan-lahan ke luar sampai balon lambung mencapai kardia dan terasa adanya tahanan pada penarikan lebih lanjut.SB Tube difiksasi dengan plester. -.Penderita dipuasakan selama SB Tube terpasang. SB Tube dipasang maksimal48 jam. balon SB Tube yang belum ditarik keluar itu dapat segera dikembangkan kembali. sedangkan mortalitas berkisar antara 20 . -.

bila tindakan medik intensif lainnya tidak berhasil. Ada ahli yang melaporkan keberhasilan sampai 91.40% sedangkan mortalitas selama dirawat mencapai 30%. Mortalitas penderita yang diterapi dalam stadium interval ini lebih rendah 4 . perdarahan ulang terjadi pada 10 .3% (116 dari 127 penderita). Di sini perdarahan dapat dihentikan pada 80 . Sekarang lebih banyak digunakan endoskop serat optik baik yang umum maupun yang khusus dengan 2 saluran. Embolisasi varises transhepatik Caranya. dan sebagai komplikasi dapat terjadi ruptur esofagus. mediastinitis. Terapi ini dapat dilakukan segera setelah hematemesis berhenti. nekrosis. Varises yang luas umumnya membutuhkan 2 . Pada transhepatik portalvenografi ini akan terlihat vena-vena kolateral utama termasuk varises esofagus.esofagoskop kaku atau serat optik. ulserasi. Hanya alat ini sangat mahal. striktur dan stenosis dari esofagus. tetapi tergantung dari keahlian dokternya dapat dilakukan juga pada penderita yang sedang mengalami perdarahan akut. sehingga sewaktu penyuntikan dilakukan melalui saluran pertama. effusi pleura. mungkin dapat diterapkan terapi koagulasi dengan Argon/Neodym Yag Laser secara endoskopik. Selanjutnya sebanyak 30 -. Bila perdarahan dapat dihentikan dengan SB Tube atau infus vasopresin.10 hari.50 cc Dextrose 50% disuntikkan melalui kateter diikuti dengan suntikan . Teknik penyuntikan dapat paravasal atau intravasal. terapi sklerosis ini dilakukan beberapa hari kemudian. pemasangan SB Tube dan sklerosis varises endiskopik gagal dalam menghentikan perdarahan varises esofagus. penghisapan perdarahan yang mungkin terjadi dapat dilakukan melalui saluran kedua. kemudian disorong kateter melalui mandrin tersebut sepanjang vena porta sampai mencapai vena koronaria gastrika dan disuntikkan kontras angiografin.100%.3 x terapi dengan jangka waktu 7 . Koagulasi laser e ndoskopik Bila pemberian vasopresin.14%. Komplikasi metoda ini yang pernah dilaporkan adalah nyeri retrosternal. dengan tuntunan ultrasonografi dimasukkan jarum ke dalam hati sampai mencapai vena porta yang melebar. maka metoda ini telah ditinggalkan. Karena pemakaian esofagoskop kaku membutuhkan anestesi umum. Demikian juga perdarahan SMBA lainnya seperti pada ulkus peptikum dan keganasan ternyata dapat dihentikan dengan koagulasi laser endoskopik.

Seorang peneliti melaporkan bahwa 5 bulan sesudah embolisasi timbul varises esofagus yang baru. Metoda ini belum banyak laporannya dalam kepustakaan. Bila tidak diperlukan tindakan bedah darurat. seperti pintasan portosistemik atau transeksi esofagus untuk perdarahan varises esofagus. TINDAKAN BEDAH Setelah usaha-usaha medik intensif di atas mengalami kegagalan dan perdarahan masih berlangsung. dapat dilakukan tindakan bedah elektif setelah 6 minggu . Komplikasi yang membahayakan adalah perdarahan intraperitoneal dari bekas tusukan jarum tersebut.trombin. karena tekniknya sukar dan sering mengalami kegagalan yang disebabkan trombosis vena porta atau adanya asites. ditambah gel foam atau otolein. setelah keadaan umum penderita membaik dan pemeriksaan diagnostik telah selesai dilakukan. Perdarahan dari ulkus peptikum ventrikuli atau duodeni serta keganasan SMBA yang tidak berhenti dalam 48 jam juga memerlukan tindakan bedah. Perdarahan varises esofagus umumnya segera berhenti. maka perlu dilakukan tindakan bedah darurat.

You're Reading a Free Preview

Download
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->