Hematemesis adalah muntah darah dan melena adalah buang air besar berdarah seperti aspal, umumnya disebabkan

perdarahan saluran makan bagian atas (SMBA) mulai dari esofagus sampai duodenum. Penyehab-penyebab dari perdarahan saluran makan bagian alas antara lain : - Kelainan pada esofagus: varises, esofagitis, ulkus, sindroma Mallory-Weiss, keganasan. - Kelainan pada lambung dan doudenum: gastritis hemoragika, ulkus peptikum ventrikuli dan duodeni, keganasan, polip. - Penyakit darah: leukemia, DIC, trombositopeni. - Penyakit sistemik: uremia. Penyehab perdarahan SMBA yang terbanyak dijumpai di Indonesia adalah pecahnya varises esofagus dengan rata-rata 40 - 55%, kemudian menyusul gastritis hemoragika dengan 20 - 25%. ulkus peptikum dengan 15 - 20%, sisanya oleh keganasan, uremia dan sebagainya. Unnunnya perdarahan SMBA termasuk penyakit gawat darurat yang memerlukan tindakan medik intensif yang segera di rumah-sakit/puskesmas karena angka kematiannya yang tinggi, terutama pada perdarahan varises esofagus yang dahulu berkisar antara 40 - 85%. Tingginya angka kematian pada perdarahan varises esofagus tergantung dari beberapa faktor, antara lain : - Sifat dan lamanya perdarahan telah berlangsung. - Beratnya penyakit sirosis hati yang mendasarinya. Ketrampilan tenaga medik dan paramedik yang menangani penderita tersebut. - Tersedia tidaknya sarana diagnostik dan terapi di rumahsakit/puskesmas tersebut. Dengan bertambah majunya teknologi kedokteran. terutatna di bidang Endoskopi gastrointestinal. akhir-akhir ini telah dikenal metoda-metoda baru dalam diagnostik dan terapi yang memberi harapan dapat mengurangi angka kematian yang tinggi, terutama pada perdarahan varises esofagus Data-data dari publikasi terakhir penulis-penulis Indonesia sendiri juga menunjukkan penurunan angka kematian yang bermakna di rumah-sakit tipe A/B sejak diikutinya protokol penanggulangan seperti di luar negeri. Berikut ini akan dibicarakan diagnosis dan penanganan dari penderita-penderita dengan perdarahan saluran makan bagian atas. DIAGNOSIS HEMATEMESIS DAN MELENA Diagnosis pada gejala muntah darah dan buang air berdarah bertujuan mencari tahu tentang -- kemungkinan penyebab utama dari perdarahan SMBA tersebut -- lokasi yang tepat dari sumber perdarahannya

(sedang atau telah berlangsung. spider nevi. tekanan darah. asites. pernapasan.Apakah ada rasa nyeri di ulu hati sebelumnya.Apakah penderita minum obat-obat analgetik antipiretik atau kortison? Apakah minum alkohol atau jamu-jamuan? -.Apakah perdarahan ini yang pertama kali atau sudah pernah mengalami sebelumnya? -. kegagalan fungsi hati/jantung/ginjal Diagnosa perdarahan SMBA ditegakkan melalui A. Pemeriksaan radiologik 3. nadi. koma.sifat perdarahannya. perlu dipikirkan kemungkinan keganasan lambung atau keganasan hati lobus kiri. Penderita dalam keadaan umum yang buruk atau syok perlu segera ditolong dan diatasi dahulu syoknya. Anamnesis B. Bila pada palpasi ditemukan massa yang padat di daerah epigastrium. Pemeriksaan penunjang diagnostik seperti I . Pemeriksaan ultrasonografi dan scanning han Ana mnesis Perlu dilakukan anamnesis yang teliti dan bila keadaan penderita lemah atau kesadarannya menurun dapat diambil allo anamnesa dari pengantarnya. perlu dicari tanda-tanda sirosis hati dengan hipertensi portal seperti: hepatosplenomegali. Pemeriksaan laboratorium 2. anemi. sedangkan pemeriksaan penunjang diagnosis ditunda dahulu sampai keadaan umum membaik.Apakah timbulnya perdarahan mendadak dan berapa banyaknya atau terjadi terus menerus tetapi sedikit-sedikit? --Apakah timbul hematemesis dahulu baru diikuti melena atau hanya melena saja? Pemeriksaan fisik Setibanya di rumah-sakit atau puskesmas. Bila dugaan penyebab perdarahan SMBA adalah pecahnya varises esofagus. kegagalan ginjal atau kegagalan fungsi hati berupa koma. Pemeriksaan endoskopik 4. banyak atau sedikit) -. Beberapa hal yang perlu ditanyakan antara lain : -. Pemeriksaan fisik C. sirosis hati. penderita perlu segera diperiksa keadaan umumnya yaitu derajat kesadaran.Apakah penderita pernah menderita atau sedang dalam perawatan karena penyakit hati seperti hepatitis kronis. suhu badan dan apakah ada tanda-tanda syok.derajat gangguan yang ditimbulkan perdarahan SMBA pada organ lain seperti syok. eritema palmarum. ikterus. anenti. edema tungkai dan sakral. mual-mual atau muntah? -. penyakit lambung atau penyakit lain? -. . payah jantung.-. ginekomasti. venektasi dinding perut.

analisa gas darah. sirosis hati . Hb. amoniak. · Pemeriksaan ultrasonografi dan scanning hati Pemeriksaan ultrasonografi dapat menunjang diagnosa hematemesis/melena bila diduga penyebabnya adalah pecahnya varises esofagus. Keuntungan lain dari pemeriksaan endoskopik adalah dapat dilakukan pengambilan foto slide. doudenum. Tergantung ketrampilan dokternya. gula darah sewaktu. film atau video untuk dokumentasi. Pada endoskopik darurat dapat ditentukan sifat dari perdarahan yang sedang berlangsung. gama GTkolinesterase. Pemeriksaan dilakukan dalam berbagai posisi dan diteliti ada tidaknya varises di daerah 1/3 distal esofagus. SGOT. fosfatase alkali. Pemeriksaan tes faal hati bilirubin. trombosit.Pemeriksaan penunjang diagnosis · Pemeriksaan laboratorik Pemeriksaan laboratorik dianjurkan dilakukan sedini mungkin. sebaiknya dengan kontras ganda. lambung. Beberapa ahli langsung melakukan terapi sklerosis pada varises esofagus yang pecah. waktu pembekuan. ureum. Pemeriksaan yang diperlukan pada komplikasi kegagalan fungsi ginjal. sedangkan ahli-ahli lain melakukan terapi dengan laser endoskopik pada perdarahan lambung dan esofagus. globulin. HBSAg. SGPT. jumlah eritrosit. albumin. karena secara tidak langsung memberi informasi tentang ada tidaknya hepatitis kronik. endoskopi dapat dilakukan sebagai pemeriksaan darurat sewaktu perdarahan atau segera setelah hematemesis berhenti. juga dapat dilakukan aspirasi serta biopsi untuk pemeriksaan sitologi. morfologi darah tepi dan fibrinogen. · Pemeriksaan radiologik Pemeriksaan radiologik dilakukan sedini mungkin bila perdarahan telah berhenti. waktu perdarahan. Dari publikasi pengarang-pengarang luar negeri dan juga ahli-ahli di Indonsia terbukti pemeriksaan endoskopik ini sangat penting untuk menentukan dengan tepat sumber perdarahan SMBA. Mula-mula dilakukan pemeriksaan esofagus dengan menelan bubur barium. polip atau tumor di esofagus. tergantung dari lengkap tidaknya sarana yang tersedia. · Pemeriksaan endoskopik Pemeriksaan endoskopik dengan fiberpanendoskop dewasa ini juga sudah dapat dilakukan di beberapa rumah-sakit besar di Indonsia. protein total. hematokrit. lekosit. Disarankan pemeriksaan-pemeriksaan seperti berikut: golongan darah. diikuti dengan pemeriksaan lambung dan doudenum. AntiHB S. atau apakah terdapat ulkus. koma atau syok adalah: kreatinin. elektrolit.

Resusitasi 2. sebaiknya di bawah pengawasan tekanan vena sentral. Balontamponade 6. Infus vasopresin 5. dapat diberi infus plasma . Pada hipovolemik ringan diberi transfusi sebesar 25% dari volume normal. Bilamana darah belum tersedia. PENANGANAN PERDARAHAN SMBA Tindakan umum 1. Embolisasi varises transhepatik · Tindakan bedah 1. Antasida dan simetidin Tindakan khusus · Medik intensif 1. Pada hipovolemik berat/syok. Tindakan bedah elektif Tindakan Umum RESUSITASI Infus/Transfusi darah Penderita dengan perdarahan 500 -.dengan hipertensi portal.1000cc perlu diberi infus Dextrose 5%. Dengan pemeriksaan ini diagnosa sirosis hati dengan hipertensi portal atau suatu keganasan di hati dapat ditegakkan. kadangkala diperlukan transfusi sampai 40 -.50% dari volume normal. Tindakan bedah darurat 2. Sterilisasi dan lavement usus 3.100 tetes atau dapat lebih cepat bila perdarahan masih terus berlangsung. Pada perdarahan yang tidak berhenti perlu dipikirkan adanya DIC. Penderita dengan perdarahan yang masif lebih dari 1000 cc dengan Hb kurang dari 8g%. Ringer laktat atau Nacl 0. Pemeriksaan scanning hati hanya dapat dilakukan di rumah sakit besar yang mempunyai bagian kedokteran nuklir. defisiensi faktor pembekuan path sirosis hati yang lanjut atau fibrinolisis primer. Dengan alat endoskop ultrasonografi. perlu segera ditransfusi. keganasan hati dengan cara yang non invasif dan tak memerlukan persiapan sesudah perdarahan akut berhenti. Sklerosis varises endoskopik 7. Beta bloker 4. Kecepatan transfusi berkisar pada 80 -. Lavas lambung 3. Pada penderita sirosis hati dengan asites/edema tungkai sebaiknya diberi infus Dextrose 5%. Hemostatika 4. suatu alat endoskop mutakhir dengan transducer ultrasonografi yang berputar di ujung endoskop. maka keganasan pada lambung dan pankreas juga dapat dideteksi. sebaiknya dalam bentuk darah segar. Lavas air es dan vasopresor/trombin intragastrik 2. Koagulasi laser endoskopik 8.9%.

2 jam. atau 50 mg tablet tiap 12 jam.6 jam. diperlukan tindakan medik intensif yang akan dibicarakan kemudian. Sedangkan pada perdarahan ulkus peptikum. berguna untuk menetralkan dan menekan sekresi asam lambung yang berlebihan.ekspander maksimal 1000 cc. Setiap pemberian 1000 cc darah perlu diberi 10 cc kalsium glukonas i. Tindakan khusus MEDIK INTENSIF Lavas air es . ANTASIDA DAN SIMETIDIN Pemberian antasida secara intensif 10 -.v. setelah perdarahan berhenti dapat mulai diberi susu + aqua calcis 50 -.6 jam i.15 cc setiap jam disertai simetidin 200 mg tiap 4 -.pirenzepin 20 mg tiap 8 jam i. -.defisiensi kompleks protrombin. karena bermanfaat untuk memperbaiki. Bila perdarahan berhenti. -.2 gram tiap 6 jam melalui pipa nasogastrik.v. untuk mencegah terjadinya keracunan asam sitrat. dipasang pipa nasogastrik untuk aspirasi isi lambung dan lavas air es. Sebagai pengganti simetidin dapat diberikan : -. penderita terus dipuasakan.v.sucralfate sebanyak 1 -.9% dengan dosis 250 ug/jam. mulamula setiap 30 menit 1 jam. dan secara bertahap ditingkatkan pada diit makanan lunak/bubur saring dalam porsi kecil setiap 1 -. antasida diberikan dalam dosis lebih rendah setiap 3 -. gastritis hemoragika dan lainnya. kemudian per oral.4 jam 10 cc.100 cc/jam. karena plasma ekspander dapat mempengaruhi agregasi trombosit.somatostatin dilarutkan dalam infus NaCl 0. Sesudah air kurasan menjadi merah muda atau jernih. selang seling dengan Dextrose 5%.40 mg sehari parenteral. demikian juga simetidin dapat diberi per oral 200 mg tiap 4 -. terutama pada penderita dengan ulkus peptikum dan gastritis hemoragika. HEMOSTATIKA Yang dianjurkan adalah pemberian Vitamin K dalam dosis 10 -. LAVAS LAMBUNG DENGAN AIR ES Setelah keadaan umum penderita stabil. maka disarankan dilakukan pemeriksaan endoskopi yang dapat menentukan lokasi perdarahannya. Bila air kurasan lambung tetap merah. Pada perdarahan varises esofagus yang tidak berhenti setelah lavas air es. Pemberian asam traneksamat dan karbazokrom dapat pula diberikan.

Infus Vasopresin Vasopresin mempunyai efek kontraksi pada otot polos seluruh sistem baskuler sehingga terjadi penurunan aliran darah di daerah splanknik. sehingga pembuatan amoniak oleh bakteri usus berkurang. oksprenolol. maka selain di esofagus. Dapat pula diberikan bubuk trombin (Topostasin) misalnya 1 bungkus tiap 2 jam melalui pipa nasogastrik. Hal ini dapat dilakukan dengan jalan : -.dan vasopresor/trombin intragastrik Bila perdarahan tetap berlangsung. dicoba lavas lambung dengan air es ditambah 2 ampul Noradrenalin atau Aramine 2 -. Sterilisasi usus dan lavement usus Terutama pada penderita sirosis hati dengan perdarahan varises esofagus perlu dilakukan tindakan pencegahan terjadinya koma hepatikum/ensefalopati hepatik yang disebabkan antara lain oleh peningkatan produksi amoniak pada pemecahan protein darah oleh bakteri usus. Karena pembuluh darah arteri gastrika dan mesenterika ikut mengalami kontraksi.Dapat diberikan pula laktulosa atau sorbitol 200 gram/hari dalam bentuk larutan 400 cc yang bersifat laksansia ringan atau magnesiumsulfat 15g/400cc melalui pipa nasogastrik. Ada ahli yang menyemprotkan larutan trombin melalui saluran endoskop tepat di daerah perdarahan di lambung. perdarahan dalam lambung dan doudenum juga ikut berhenti. alprenolol ternyata dapat menurunkan tekanan vena porta pada penderita sirosis hati. Beta Bloker Pemberian obat-obat golongan beta bloker non selektif seperti propanolol. Obat golongan beta bloker ini tidak dapat diberikan pada penderita syok atau payah jantung. dianjurkan pemberian infus Comafusin Hepar 1000 -. juga pada penderita asma dan penderita gangguan irama jantung seperti bradikardi/AV Blok. sehingga di bawah pengawasan endoskopik dapat mengikuti langsung apakah perdarahannya berhenti dan apakah terbentuk gumpalan darah yang agak besar yang perlu aspirasi dengan endoskop. yang selanjutnya menyebabkan penurunan tekanan portal.1500 cc per hari. Bila penderita telah berada dalam keadaan prekoma atau koma hepatikum. akibat penurunan curah jantung sehingga aliran darah ke hati dan gastrointestinal akan berkurang. -.24 jam.1500 cc per hari. Untuk pencegahan ensefalopati hepatik dapat diberi infus Aminofusin Hepar 1000 -.Sterilisasi usus dengan antibiotika yang tidak dapat diserap misalnya Neomisin 4 x 1 gram atau Kanamycin 4 x 1 gram/ hari. Selain itu perlu dilakukan lavement usus dengan air biasa setiap 12 -.4 mg dalam 50 cc air. .

Sebelumnya dilakukan lavas lambung untuk mengeluarkan isi lambung terutama gumpalan darah.1 unit per menit untuk 8 jam berikutnya. Beberapa ahli lain menganjurkan pemberian infus vasopresin dengan dosis rendah.100%. -. SB Tube terdiri dari 2 balon. . infark miokard.100% dan mortalitas berkisar pada 21 . karena efek vaso kontriksi dari vasopresin pada arteri koroner. Cara pemberian vasopresin ialah 20 unit dilartkan dalam 100 -.Keadaan umum cukup baik. Balontamponade Tamponade dengan balon jenis Sengstaken Blakemore Tube atau Linton Nachlas Tube diperlukan pada penderita -penderita varises esofagusyang perdarahannya tetap berlangsung setelah lavas lambung dan pemberian infus vasopresin. perdarahan ulang timbul pada 21 . masing-masing untuk lambung dan esofagus. kurang dari 12 jam setelah dirawat. sedangkan LN Tube terdiri hanya dari 1 balon yang mengkompresi daerah distal esofagus dan kardia. Tindakan pemasangan balon ini merupakan pilihan pertama pada penderita jantung koroner dan usia lanjut. dan dengan demikian menghentikan perdarahan di esofagus dan kardia. Prinsip bekerjanya SB atau LN Tube adalah mengembangkan balon di daerah kardia dan esofagus yang akan menekan. tidak koma/syok/gelisah dan kooperatif. Protokol pemasangan SB Tube : -.20 menit intravena. -.Penderita secara klinis menderita perdarahan varises esofagus. Efek samping pada pemberian secara cepat ini yang pernah dilaporkan adalah angina pektoris. fibrilasi ventrikel dan kardiak arest pada penderita penderita jantung koroner dan usia lanjut. Selain itu juga ada penderita yang mengeluh tentang kolik abdomen. rasa mual.80%. dosis diturunkan 0. diare. diberikan dalam 10 -.200 cc Dextrose 5%.Pemasangan dilakukan sedini mungkin. Pada cara pemberian infus vasopresin dosis rendah lebih sedikit efek sampingyang ditemukan.2 unit vasopresin per menit untuk 16 jam pertama dan bila perdarahan berhenti setelah itu. yaitu 0. bila mungkin telah diendoskopi.Vasopresin terutama diberikan pada penderita perdarahan varises esofagus yang perdarahannya tetap berlangsung setelah lavas lambung dengan air es. yang tidak dapat diberikan infus vasopresin. Efek vasopresin dalam menghentikan perdarahan SMBA berkisar antara 35 . -.

60%. Lavas lambung dan pemberian obat -obatan dapat dilakukan me lalui pipa sentral. SB Tube dipasang maksimal48 jam.60% penderita kemudian mengalami perdarahan ulang. Menurut laporan peneliti -peneliti. -. Sekret di hipofaring perlu diaspirasi secara berkala. sedangkan mortalitas berkisar antara 20 . karena pemasangan terlalu lama. sodium morrhuate melalui .Pemasangan dilakukan oleh dokter atau perawat yang berpengalaman.24 jam. balon SB Tube yang belum ditarik keluar itu dapat segera dikembangkan kembali. tetapi 25 . Angka pada garis ukuran SB Tube di lubang hidung berkisar antara 40 .SB Tube difiksasi dengan plester. pemasangan SB Tube dapat menghentikan 55 . Bila terjadi perdarahan ulang. kemudian dicoba dikempeskan dari dikontrol tiap-tiap jam dengan lava lambung apakah terjadi perdarahan ulang. --SB Tube dimasukkan secara perlahan-lahan melalui lubang hidung.Balon lambung dikembangkan dengan 30 . Komplikasi pemasangan SB Tube adalah obstruksi laring serta asfiksi akibat migrasi balonke hipofaring dan ulserasi esofagus.Pemasangan SB Tube berkisar antara 12 . polidokanol.-. -. sambil penderita disuruh menelan sampai SB Tube masuk ke lambung.200 cc udara tergantung ukuran SB Tube. -.92% perdarahan varises esofagus. Sklerosis varises endoskopik Sejak 1970 ahli-ahli mencoba menghentikan perdarahan varises esofagus dengan penyuntikan bahan-bahan sklerotik seperti etanolamin.50 cc udara dan SB Tube ditarik perlahan-lahan ke luar sampai balon lambung mencapai kardia dan terasa adanya tahanan pada penarikan lebih lanjut. -.45 cm.Penderita dipuasakan selama SB Tube terpasang. balon esofagus kemudian dikembangkan dengan 100 . hingga garis ukuran pipa bagian luar menunjukkan 50 cm dekat lubang hidung.Balon SB sebelum dipasang harus dites tidak bocor dan kemudian diolesi dengan salep zylocain atau parafin. -.

100%. Teknik penyuntikan dapat paravasal atau intravasal. Mortalitas penderita yang diterapi dalam stadium interval ini lebih rendah 4 .esofagoskop kaku atau serat optik. Koagulasi laser e ndoskopik Bila pemberian vasopresin. mungkin dapat diterapkan terapi koagulasi dengan Argon/Neodym Yag Laser secara endoskopik. mediastinitis.50 cc Dextrose 50% disuntikkan melalui kateter diikuti dengan suntikan . kemudian disorong kateter melalui mandrin tersebut sepanjang vena porta sampai mencapai vena koronaria gastrika dan disuntikkan kontras angiografin. Terapi ini dapat dilakukan segera setelah hematemesis berhenti. penghisapan perdarahan yang mungkin terjadi dapat dilakukan melalui saluran kedua. Sekarang lebih banyak digunakan endoskop serat optik baik yang umum maupun yang khusus dengan 2 saluran. nekrosis. perdarahan ulang terjadi pada 10 . Embolisasi varises transhepatik Caranya. effusi pleura. Pada transhepatik portalvenografi ini akan terlihat vena-vena kolateral utama termasuk varises esofagus. Hanya alat ini sangat mahal. maka metoda ini telah ditinggalkan.3 x terapi dengan jangka waktu 7 . pemasangan SB Tube dan sklerosis varises endiskopik gagal dalam menghentikan perdarahan varises esofagus. dengan tuntunan ultrasonografi dimasukkan jarum ke dalam hati sampai mencapai vena porta yang melebar. sehingga sewaktu penyuntikan dilakukan melalui saluran pertama.14%. Varises yang luas umumnya membutuhkan 2 . Karena pemakaian esofagoskop kaku membutuhkan anestesi umum. Bila perdarahan dapat dihentikan dengan SB Tube atau infus vasopresin. Ada ahli yang melaporkan keberhasilan sampai 91.10 hari. dan sebagai komplikasi dapat terjadi ruptur esofagus. ulserasi. terapi sklerosis ini dilakukan beberapa hari kemudian. Demikian juga perdarahan SMBA lainnya seperti pada ulkus peptikum dan keganasan ternyata dapat dihentikan dengan koagulasi laser endoskopik. Di sini perdarahan dapat dihentikan pada 80 . striktur dan stenosis dari esofagus.3% (116 dari 127 penderita). Selanjutnya sebanyak 30 -. tetapi tergantung dari keahlian dokternya dapat dilakukan juga pada penderita yang sedang mengalami perdarahan akut. Komplikasi metoda ini yang pernah dilaporkan adalah nyeri retrosternal.40% sedangkan mortalitas selama dirawat mencapai 30%. bila tindakan medik intensif lainnya tidak berhasil.

karena tekniknya sukar dan sering mengalami kegagalan yang disebabkan trombosis vena porta atau adanya asites.trombin. Metoda ini belum banyak laporannya dalam kepustakaan. setelah keadaan umum penderita membaik dan pemeriksaan diagnostik telah selesai dilakukan. ditambah gel foam atau otolein. seperti pintasan portosistemik atau transeksi esofagus untuk perdarahan varises esofagus. maka perlu dilakukan tindakan bedah darurat. Perdarahan dari ulkus peptikum ventrikuli atau duodeni serta keganasan SMBA yang tidak berhenti dalam 48 jam juga memerlukan tindakan bedah. Bila tidak diperlukan tindakan bedah darurat. Seorang peneliti melaporkan bahwa 5 bulan sesudah embolisasi timbul varises esofagus yang baru. Komplikasi yang membahayakan adalah perdarahan intraperitoneal dari bekas tusukan jarum tersebut. Perdarahan varises esofagus umumnya segera berhenti. TINDAKAN BEDAH Setelah usaha-usaha medik intensif di atas mengalami kegagalan dan perdarahan masih berlangsung. dapat dilakukan tindakan bedah elektif setelah 6 minggu .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful