Hematemesis adalah muntah darah dan melena adalah buang air besar berdarah seperti aspal, umumnya disebabkan

perdarahan saluran makan bagian atas (SMBA) mulai dari esofagus sampai duodenum. Penyehab-penyebab dari perdarahan saluran makan bagian alas antara lain : - Kelainan pada esofagus: varises, esofagitis, ulkus, sindroma Mallory-Weiss, keganasan. - Kelainan pada lambung dan doudenum: gastritis hemoragika, ulkus peptikum ventrikuli dan duodeni, keganasan, polip. - Penyakit darah: leukemia, DIC, trombositopeni. - Penyakit sistemik: uremia. Penyehab perdarahan SMBA yang terbanyak dijumpai di Indonesia adalah pecahnya varises esofagus dengan rata-rata 40 - 55%, kemudian menyusul gastritis hemoragika dengan 20 - 25%. ulkus peptikum dengan 15 - 20%, sisanya oleh keganasan, uremia dan sebagainya. Unnunnya perdarahan SMBA termasuk penyakit gawat darurat yang memerlukan tindakan medik intensif yang segera di rumah-sakit/puskesmas karena angka kematiannya yang tinggi, terutama pada perdarahan varises esofagus yang dahulu berkisar antara 40 - 85%. Tingginya angka kematian pada perdarahan varises esofagus tergantung dari beberapa faktor, antara lain : - Sifat dan lamanya perdarahan telah berlangsung. - Beratnya penyakit sirosis hati yang mendasarinya. Ketrampilan tenaga medik dan paramedik yang menangani penderita tersebut. - Tersedia tidaknya sarana diagnostik dan terapi di rumahsakit/puskesmas tersebut. Dengan bertambah majunya teknologi kedokteran. terutatna di bidang Endoskopi gastrointestinal. akhir-akhir ini telah dikenal metoda-metoda baru dalam diagnostik dan terapi yang memberi harapan dapat mengurangi angka kematian yang tinggi, terutama pada perdarahan varises esofagus Data-data dari publikasi terakhir penulis-penulis Indonesia sendiri juga menunjukkan penurunan angka kematian yang bermakna di rumah-sakit tipe A/B sejak diikutinya protokol penanggulangan seperti di luar negeri. Berikut ini akan dibicarakan diagnosis dan penanganan dari penderita-penderita dengan perdarahan saluran makan bagian atas. DIAGNOSIS HEMATEMESIS DAN MELENA Diagnosis pada gejala muntah darah dan buang air berdarah bertujuan mencari tahu tentang -- kemungkinan penyebab utama dari perdarahan SMBA tersebut -- lokasi yang tepat dari sumber perdarahannya

perlu dicari tanda-tanda sirosis hati dengan hipertensi portal seperti: hepatosplenomegali. Pemeriksaan radiologik 3.Apakah penderita minum obat-obat analgetik antipiretik atau kortison? Apakah minum alkohol atau jamu-jamuan? -. ginekomasti.Apakah penderita pernah menderita atau sedang dalam perawatan karena penyakit hati seperti hepatitis kronis. banyak atau sedikit) -.sifat perdarahannya. nadi. anenti. sirosis hati. penderita perlu segera diperiksa keadaan umumnya yaitu derajat kesadaran. eritema palmarum. Bila pada palpasi ditemukan massa yang padat di daerah epigastrium. spider nevi. kegagalan ginjal atau kegagalan fungsi hati berupa koma. pernapasan. sedangkan pemeriksaan penunjang diagnosis ditunda dahulu sampai keadaan umum membaik. kegagalan fungsi hati/jantung/ginjal Diagnosa perdarahan SMBA ditegakkan melalui A.Apakah perdarahan ini yang pertama kali atau sudah pernah mengalami sebelumnya? -. penyakit lambung atau penyakit lain? -. mual-mual atau muntah? -. . Penderita dalam keadaan umum yang buruk atau syok perlu segera ditolong dan diatasi dahulu syoknya. Pemeriksaan penunjang diagnostik seperti I . Anamnesis B.derajat gangguan yang ditimbulkan perdarahan SMBA pada organ lain seperti syok. payah jantung. anemi. Pemeriksaan endoskopik 4. Bila dugaan penyebab perdarahan SMBA adalah pecahnya varises esofagus.Apakah ada rasa nyeri di ulu hati sebelumnya. perlu dipikirkan kemungkinan keganasan lambung atau keganasan hati lobus kiri. venektasi dinding perut.Apakah timbulnya perdarahan mendadak dan berapa banyaknya atau terjadi terus menerus tetapi sedikit-sedikit? --Apakah timbul hematemesis dahulu baru diikuti melena atau hanya melena saja? Pemeriksaan fisik Setibanya di rumah-sakit atau puskesmas. ikterus. Beberapa hal yang perlu ditanyakan antara lain : -. suhu badan dan apakah ada tanda-tanda syok. edema tungkai dan sakral.(sedang atau telah berlangsung. Pemeriksaan fisik C.-. Pemeriksaan ultrasonografi dan scanning han Ana mnesis Perlu dilakukan anamnesis yang teliti dan bila keadaan penderita lemah atau kesadarannya menurun dapat diambil allo anamnesa dari pengantarnya. Pemeriksaan laboratorium 2. asites. koma. tekanan darah.

Hb.Pemeriksaan penunjang diagnosis · Pemeriksaan laboratorik Pemeriksaan laboratorik dianjurkan dilakukan sedini mungkin. Pemeriksaan dilakukan dalam berbagai posisi dan diteliti ada tidaknya varises di daerah 1/3 distal esofagus. Beberapa ahli langsung melakukan terapi sklerosis pada varises esofagus yang pecah. Keuntungan lain dari pemeriksaan endoskopik adalah dapat dilakukan pengambilan foto slide. HBSAg. lekosit. elektrolit. · Pemeriksaan ultrasonografi dan scanning hati Pemeriksaan ultrasonografi dapat menunjang diagnosa hematemesis/melena bila diduga penyebabnya adalah pecahnya varises esofagus. ureum. koma atau syok adalah: kreatinin. globulin. Pada endoskopik darurat dapat ditentukan sifat dari perdarahan yang sedang berlangsung. hematokrit. sebaiknya dengan kontras ganda. gama GTkolinesterase. waktu pembekuan. jumlah eritrosit. · Pemeriksaan radiologik Pemeriksaan radiologik dilakukan sedini mungkin bila perdarahan telah berhenti. karena secara tidak langsung memberi informasi tentang ada tidaknya hepatitis kronik. polip atau tumor di esofagus. Tergantung ketrampilan dokternya. tergantung dari lengkap tidaknya sarana yang tersedia. analisa gas darah. morfologi darah tepi dan fibrinogen. waktu perdarahan. Dari publikasi pengarang-pengarang luar negeri dan juga ahli-ahli di Indonsia terbukti pemeriksaan endoskopik ini sangat penting untuk menentukan dengan tepat sumber perdarahan SMBA. fosfatase alkali. lambung. diikuti dengan pemeriksaan lambung dan doudenum. Pemeriksaan tes faal hati bilirubin. SGPT. albumin. sedangkan ahli-ahli lain melakukan terapi dengan laser endoskopik pada perdarahan lambung dan esofagus. film atau video untuk dokumentasi. endoskopi dapat dilakukan sebagai pemeriksaan darurat sewaktu perdarahan atau segera setelah hematemesis berhenti. amoniak. SGOT. trombosit. Pemeriksaan yang diperlukan pada komplikasi kegagalan fungsi ginjal. sirosis hati . gula darah sewaktu. juga dapat dilakukan aspirasi serta biopsi untuk pemeriksaan sitologi. AntiHB S. protein total. Disarankan pemeriksaan-pemeriksaan seperti berikut: golongan darah. atau apakah terdapat ulkus. doudenum. · Pemeriksaan endoskopik Pemeriksaan endoskopik dengan fiberpanendoskop dewasa ini juga sudah dapat dilakukan di beberapa rumah-sakit besar di Indonsia. Mula-mula dilakukan pemeriksaan esofagus dengan menelan bubur barium.

100 tetes atau dapat lebih cepat bila perdarahan masih terus berlangsung. PENANGANAN PERDARAHAN SMBA Tindakan umum 1.50% dari volume normal. Ringer laktat atau Nacl 0.9%. Resusitasi 2. Dengan alat endoskop ultrasonografi. Antasida dan simetidin Tindakan khusus · Medik intensif 1. Sklerosis varises endoskopik 7. Tindakan bedah elektif Tindakan Umum RESUSITASI Infus/Transfusi darah Penderita dengan perdarahan 500 -. Tindakan bedah darurat 2. Pemeriksaan scanning hati hanya dapat dilakukan di rumah sakit besar yang mempunyai bagian kedokteran nuklir. Hemostatika 4. Sterilisasi dan lavement usus 3. Pada perdarahan yang tidak berhenti perlu dipikirkan adanya DIC. Koagulasi laser endoskopik 8. Bilamana darah belum tersedia. Lavas lambung 3. Dengan pemeriksaan ini diagnosa sirosis hati dengan hipertensi portal atau suatu keganasan di hati dapat ditegakkan. maka keganasan pada lambung dan pankreas juga dapat dideteksi. perlu segera ditransfusi. keganasan hati dengan cara yang non invasif dan tak memerlukan persiapan sesudah perdarahan akut berhenti. dapat diberi infus plasma . Embolisasi varises transhepatik · Tindakan bedah 1.1000cc perlu diberi infus Dextrose 5%. Penderita dengan perdarahan yang masif lebih dari 1000 cc dengan Hb kurang dari 8g%. Pada hipovolemik berat/syok. sebaiknya dalam bentuk darah segar. Infus vasopresin 5. kadangkala diperlukan transfusi sampai 40 -. suatu alat endoskop mutakhir dengan transducer ultrasonografi yang berputar di ujung endoskop. Lavas air es dan vasopresor/trombin intragastrik 2.dengan hipertensi portal. Balontamponade 6. defisiensi faktor pembekuan path sirosis hati yang lanjut atau fibrinolisis primer. Kecepatan transfusi berkisar pada 80 -. Pada penderita sirosis hati dengan asites/edema tungkai sebaiknya diberi infus Dextrose 5%. sebaiknya di bawah pengawasan tekanan vena sentral. Beta bloker 4. Pada hipovolemik ringan diberi transfusi sebesar 25% dari volume normal.

Pemberian asam traneksamat dan karbazokrom dapat pula diberikan. Bila air kurasan lambung tetap merah.100 cc/jam. -. Setiap pemberian 1000 cc darah perlu diberi 10 cc kalsium glukonas i. selang seling dengan Dextrose 5%. dan secara bertahap ditingkatkan pada diit makanan lunak/bubur saring dalam porsi kecil setiap 1 -. maka disarankan dilakukan pemeriksaan endoskopi yang dapat menentukan lokasi perdarahannya. berguna untuk menetralkan dan menekan sekresi asam lambung yang berlebihan. kemudian per oral. setelah perdarahan berhenti dapat mulai diberi susu + aqua calcis 50 -. gastritis hemoragika dan lainnya. LAVAS LAMBUNG DENGAN AIR ES Setelah keadaan umum penderita stabil. Tindakan khusus MEDIK INTENSIF Lavas air es . karena bermanfaat untuk memperbaiki. ANTASIDA DAN SIMETIDIN Pemberian antasida secara intensif 10 -. Sesudah air kurasan menjadi merah muda atau jernih. atau 50 mg tablet tiap 12 jam. HEMOSTATIKA Yang dianjurkan adalah pemberian Vitamin K dalam dosis 10 -.2 gram tiap 6 jam melalui pipa nasogastrik. Pada perdarahan varises esofagus yang tidak berhenti setelah lavas air es.6 jam.somatostatin dilarutkan dalam infus NaCl 0. karena plasma ekspander dapat mempengaruhi agregasi trombosit. mulamula setiap 30 menit 1 jam.v.pirenzepin 20 mg tiap 8 jam i. penderita terus dipuasakan. untuk mencegah terjadinya keracunan asam sitrat. dipasang pipa nasogastrik untuk aspirasi isi lambung dan lavas air es.4 jam 10 cc. Sebagai pengganti simetidin dapat diberikan : -.6 jam i. Bila perdarahan berhenti.sucralfate sebanyak 1 -.ekspander maksimal 1000 cc.40 mg sehari parenteral. diperlukan tindakan medik intensif yang akan dibicarakan kemudian.v.15 cc setiap jam disertai simetidin 200 mg tiap 4 -. demikian juga simetidin dapat diberi per oral 200 mg tiap 4 -.2 jam. terutama pada penderita dengan ulkus peptikum dan gastritis hemoragika.9% dengan dosis 250 ug/jam. antasida diberikan dalam dosis lebih rendah setiap 3 -. Sedangkan pada perdarahan ulkus peptikum.v.defisiensi kompleks protrombin. -.

dianjurkan pemberian infus Comafusin Hepar 1000 -. perdarahan dalam lambung dan doudenum juga ikut berhenti. sehingga di bawah pengawasan endoskopik dapat mengikuti langsung apakah perdarahannya berhenti dan apakah terbentuk gumpalan darah yang agak besar yang perlu aspirasi dengan endoskop. Ada ahli yang menyemprotkan larutan trombin melalui saluran endoskop tepat di daerah perdarahan di lambung.Sterilisasi usus dengan antibiotika yang tidak dapat diserap misalnya Neomisin 4 x 1 gram atau Kanamycin 4 x 1 gram/ hari. Karena pembuluh darah arteri gastrika dan mesenterika ikut mengalami kontraksi.24 jam. Untuk pencegahan ensefalopati hepatik dapat diberi infus Aminofusin Hepar 1000 -.4 mg dalam 50 cc air. juga pada penderita asma dan penderita gangguan irama jantung seperti bradikardi/AV Blok. oksprenolol.1500 cc per hari. Beta Bloker Pemberian obat-obat golongan beta bloker non selektif seperti propanolol. . Infus Vasopresin Vasopresin mempunyai efek kontraksi pada otot polos seluruh sistem baskuler sehingga terjadi penurunan aliran darah di daerah splanknik. -. Bila penderita telah berada dalam keadaan prekoma atau koma hepatikum. Selain itu perlu dilakukan lavement usus dengan air biasa setiap 12 -. Dapat pula diberikan bubuk trombin (Topostasin) misalnya 1 bungkus tiap 2 jam melalui pipa nasogastrik. Hal ini dapat dilakukan dengan jalan : -. alprenolol ternyata dapat menurunkan tekanan vena porta pada penderita sirosis hati.Dapat diberikan pula laktulosa atau sorbitol 200 gram/hari dalam bentuk larutan 400 cc yang bersifat laksansia ringan atau magnesiumsulfat 15g/400cc melalui pipa nasogastrik. yang selanjutnya menyebabkan penurunan tekanan portal.dan vasopresor/trombin intragastrik Bila perdarahan tetap berlangsung. akibat penurunan curah jantung sehingga aliran darah ke hati dan gastrointestinal akan berkurang. dicoba lavas lambung dengan air es ditambah 2 ampul Noradrenalin atau Aramine 2 -. maka selain di esofagus.1500 cc per hari. Obat golongan beta bloker ini tidak dapat diberikan pada penderita syok atau payah jantung. Sterilisasi usus dan lavement usus Terutama pada penderita sirosis hati dengan perdarahan varises esofagus perlu dilakukan tindakan pencegahan terjadinya koma hepatikum/ensefalopati hepatik yang disebabkan antara lain oleh peningkatan produksi amoniak pada pemecahan protein darah oleh bakteri usus. sehingga pembuatan amoniak oleh bakteri usus berkurang.

100%. diare. Cara pemberian vasopresin ialah 20 unit dilartkan dalam 100 -. -. Efek samping pada pemberian secara cepat ini yang pernah dilaporkan adalah angina pektoris. Balontamponade Tamponade dengan balon jenis Sengstaken Blakemore Tube atau Linton Nachlas Tube diperlukan pada penderita -penderita varises esofagusyang perdarahannya tetap berlangsung setelah lavas lambung dan pemberian infus vasopresin.Sebelumnya dilakukan lavas lambung untuk mengeluarkan isi lambung terutama gumpalan darah. dan dengan demikian menghentikan perdarahan di esofagus dan kardia. Prinsip bekerjanya SB atau LN Tube adalah mengembangkan balon di daerah kardia dan esofagus yang akan menekan. bila mungkin telah diendoskopi. yaitu 0.2 unit vasopresin per menit untuk 16 jam pertama dan bila perdarahan berhenti setelah itu.Vasopresin terutama diberikan pada penderita perdarahan varises esofagus yang perdarahannya tetap berlangsung setelah lavas lambung dengan air es. rasa mual. Beberapa ahli lain menganjurkan pemberian infus vasopresin dengan dosis rendah. karena efek vaso kontriksi dari vasopresin pada arteri koroner. dosis diturunkan 0.100% dan mortalitas berkisar pada 21 .80%. . Pada cara pemberian infus vasopresin dosis rendah lebih sedikit efek sampingyang ditemukan. kurang dari 12 jam setelah dirawat.Penderita secara klinis menderita perdarahan varises esofagus. sedangkan LN Tube terdiri hanya dari 1 balon yang mengkompresi daerah distal esofagus dan kardia. diberikan dalam 10 -.Pemasangan dilakukan sedini mungkin.1 unit per menit untuk 8 jam berikutnya. yang tidak dapat diberikan infus vasopresin. Efek vasopresin dalam menghentikan perdarahan SMBA berkisar antara 35 . -. infark miokard. fibrilasi ventrikel dan kardiak arest pada penderita penderita jantung koroner dan usia lanjut. SB Tube terdiri dari 2 balon.200 cc Dextrose 5%. tidak koma/syok/gelisah dan kooperatif. Protokol pemasangan SB Tube : -. masing-masing untuk lambung dan esofagus. -. Selain itu juga ada penderita yang mengeluh tentang kolik abdomen. Tindakan pemasangan balon ini merupakan pilihan pertama pada penderita jantung koroner dan usia lanjut.20 menit intravena.Keadaan umum cukup baik. perdarahan ulang timbul pada 21 .

sambil penderita disuruh menelan sampai SB Tube masuk ke lambung.Balon SB sebelum dipasang harus dites tidak bocor dan kemudian diolesi dengan salep zylocain atau parafin. pemasangan SB Tube dapat menghentikan 55 . Bila terjadi perdarahan ulang. SB Tube dipasang maksimal48 jam. karena pemasangan terlalu lama. sedangkan mortalitas berkisar antara 20 .Pemasangan dilakukan oleh dokter atau perawat yang berpengalaman.24 jam.Pemasangan SB Tube berkisar antara 12 . balon SB Tube yang belum ditarik keluar itu dapat segera dikembangkan kembali. tetapi 25 .Balon lambung dikembangkan dengan 30 .92% perdarahan varises esofagus. -. polidokanol. -. Angka pada garis ukuran SB Tube di lubang hidung berkisar antara 40 . Menurut laporan peneliti -peneliti.200 cc udara tergantung ukuran SB Tube. Lavas lambung dan pemberian obat -obatan dapat dilakukan me lalui pipa sentral. Sekret di hipofaring perlu diaspirasi secara berkala.-.45 cm.60% penderita kemudian mengalami perdarahan ulang. --SB Tube dimasukkan secara perlahan-lahan melalui lubang hidung. -. balon esofagus kemudian dikembangkan dengan 100 . kemudian dicoba dikempeskan dari dikontrol tiap-tiap jam dengan lava lambung apakah terjadi perdarahan ulang. hingga garis ukuran pipa bagian luar menunjukkan 50 cm dekat lubang hidung.Penderita dipuasakan selama SB Tube terpasang. sodium morrhuate melalui . Komplikasi pemasangan SB Tube adalah obstruksi laring serta asfiksi akibat migrasi balonke hipofaring dan ulserasi esofagus. -.SB Tube difiksasi dengan plester. -. Sklerosis varises endoskopik Sejak 1970 ahli-ahli mencoba menghentikan perdarahan varises esofagus dengan penyuntikan bahan-bahan sklerotik seperti etanolamin.60%.50 cc udara dan SB Tube ditarik perlahan-lahan ke luar sampai balon lambung mencapai kardia dan terasa adanya tahanan pada penarikan lebih lanjut.

Selanjutnya sebanyak 30 -. Ada ahli yang melaporkan keberhasilan sampai 91. effusi pleura. Teknik penyuntikan dapat paravasal atau intravasal. Pada transhepatik portalvenografi ini akan terlihat vena-vena kolateral utama termasuk varises esofagus. Koagulasi laser e ndoskopik Bila pemberian vasopresin. dengan tuntunan ultrasonografi dimasukkan jarum ke dalam hati sampai mencapai vena porta yang melebar.14%.3 x terapi dengan jangka waktu 7 . sehingga sewaktu penyuntikan dilakukan melalui saluran pertama.100%.3% (116 dari 127 penderita). striktur dan stenosis dari esofagus. Karena pemakaian esofagoskop kaku membutuhkan anestesi umum. terapi sklerosis ini dilakukan beberapa hari kemudian. Terapi ini dapat dilakukan segera setelah hematemesis berhenti.40% sedangkan mortalitas selama dirawat mencapai 30%. dan sebagai komplikasi dapat terjadi ruptur esofagus. Bila perdarahan dapat dihentikan dengan SB Tube atau infus vasopresin. perdarahan ulang terjadi pada 10 . Demikian juga perdarahan SMBA lainnya seperti pada ulkus peptikum dan keganasan ternyata dapat dihentikan dengan koagulasi laser endoskopik. pemasangan SB Tube dan sklerosis varises endiskopik gagal dalam menghentikan perdarahan varises esofagus. kemudian disorong kateter melalui mandrin tersebut sepanjang vena porta sampai mencapai vena koronaria gastrika dan disuntikkan kontras angiografin. maka metoda ini telah ditinggalkan. bila tindakan medik intensif lainnya tidak berhasil.50 cc Dextrose 50% disuntikkan melalui kateter diikuti dengan suntikan . Varises yang luas umumnya membutuhkan 2 . tetapi tergantung dari keahlian dokternya dapat dilakukan juga pada penderita yang sedang mengalami perdarahan akut.10 hari. Di sini perdarahan dapat dihentikan pada 80 . Mortalitas penderita yang diterapi dalam stadium interval ini lebih rendah 4 .esofagoskop kaku atau serat optik. Hanya alat ini sangat mahal. Sekarang lebih banyak digunakan endoskop serat optik baik yang umum maupun yang khusus dengan 2 saluran. Embolisasi varises transhepatik Caranya. Komplikasi metoda ini yang pernah dilaporkan adalah nyeri retrosternal. ulserasi. nekrosis. mungkin dapat diterapkan terapi koagulasi dengan Argon/Neodym Yag Laser secara endoskopik. penghisapan perdarahan yang mungkin terjadi dapat dilakukan melalui saluran kedua. mediastinitis.

maka perlu dilakukan tindakan bedah darurat. Metoda ini belum banyak laporannya dalam kepustakaan. TINDAKAN BEDAH Setelah usaha-usaha medik intensif di atas mengalami kegagalan dan perdarahan masih berlangsung.trombin. Bila tidak diperlukan tindakan bedah darurat. seperti pintasan portosistemik atau transeksi esofagus untuk perdarahan varises esofagus. karena tekniknya sukar dan sering mengalami kegagalan yang disebabkan trombosis vena porta atau adanya asites. Komplikasi yang membahayakan adalah perdarahan intraperitoneal dari bekas tusukan jarum tersebut. dapat dilakukan tindakan bedah elektif setelah 6 minggu . Perdarahan varises esofagus umumnya segera berhenti. Seorang peneliti melaporkan bahwa 5 bulan sesudah embolisasi timbul varises esofagus yang baru. ditambah gel foam atau otolein. Perdarahan dari ulkus peptikum ventrikuli atau duodeni serta keganasan SMBA yang tidak berhenti dalam 48 jam juga memerlukan tindakan bedah. setelah keadaan umum penderita membaik dan pemeriksaan diagnostik telah selesai dilakukan.