Hematemesis adalah muntah darah dan melena adalah buang air besar berdarah seperti aspal, umumnya disebabkan

perdarahan saluran makan bagian atas (SMBA) mulai dari esofagus sampai duodenum. Penyehab-penyebab dari perdarahan saluran makan bagian alas antara lain : - Kelainan pada esofagus: varises, esofagitis, ulkus, sindroma Mallory-Weiss, keganasan. - Kelainan pada lambung dan doudenum: gastritis hemoragika, ulkus peptikum ventrikuli dan duodeni, keganasan, polip. - Penyakit darah: leukemia, DIC, trombositopeni. - Penyakit sistemik: uremia. Penyehab perdarahan SMBA yang terbanyak dijumpai di Indonesia adalah pecahnya varises esofagus dengan rata-rata 40 - 55%, kemudian menyusul gastritis hemoragika dengan 20 - 25%. ulkus peptikum dengan 15 - 20%, sisanya oleh keganasan, uremia dan sebagainya. Unnunnya perdarahan SMBA termasuk penyakit gawat darurat yang memerlukan tindakan medik intensif yang segera di rumah-sakit/puskesmas karena angka kematiannya yang tinggi, terutama pada perdarahan varises esofagus yang dahulu berkisar antara 40 - 85%. Tingginya angka kematian pada perdarahan varises esofagus tergantung dari beberapa faktor, antara lain : - Sifat dan lamanya perdarahan telah berlangsung. - Beratnya penyakit sirosis hati yang mendasarinya. Ketrampilan tenaga medik dan paramedik yang menangani penderita tersebut. - Tersedia tidaknya sarana diagnostik dan terapi di rumahsakit/puskesmas tersebut. Dengan bertambah majunya teknologi kedokteran. terutatna di bidang Endoskopi gastrointestinal. akhir-akhir ini telah dikenal metoda-metoda baru dalam diagnostik dan terapi yang memberi harapan dapat mengurangi angka kematian yang tinggi, terutama pada perdarahan varises esofagus Data-data dari publikasi terakhir penulis-penulis Indonesia sendiri juga menunjukkan penurunan angka kematian yang bermakna di rumah-sakit tipe A/B sejak diikutinya protokol penanggulangan seperti di luar negeri. Berikut ini akan dibicarakan diagnosis dan penanganan dari penderita-penderita dengan perdarahan saluran makan bagian atas. DIAGNOSIS HEMATEMESIS DAN MELENA Diagnosis pada gejala muntah darah dan buang air berdarah bertujuan mencari tahu tentang -- kemungkinan penyebab utama dari perdarahan SMBA tersebut -- lokasi yang tepat dari sumber perdarahannya

Apakah perdarahan ini yang pertama kali atau sudah pernah mengalami sebelumnya? -.Apakah penderita minum obat-obat analgetik antipiretik atau kortison? Apakah minum alkohol atau jamu-jamuan? -. penyakit lambung atau penyakit lain? -. Anamnesis B. anemi. banyak atau sedikit) -. edema tungkai dan sakral. spider nevi. nadi. payah jantung.-. ginekomasti. anenti. Bila dugaan penyebab perdarahan SMBA adalah pecahnya varises esofagus. perlu dicari tanda-tanda sirosis hati dengan hipertensi portal seperti: hepatosplenomegali. asites. . Pemeriksaan fisik C. suhu badan dan apakah ada tanda-tanda syok.Apakah penderita pernah menderita atau sedang dalam perawatan karena penyakit hati seperti hepatitis kronis. ikterus. Pemeriksaan laboratorium 2.(sedang atau telah berlangsung. koma. mual-mual atau muntah? -. Pemeriksaan endoskopik 4. eritema palmarum. sedangkan pemeriksaan penunjang diagnosis ditunda dahulu sampai keadaan umum membaik. kegagalan ginjal atau kegagalan fungsi hati berupa koma.Apakah ada rasa nyeri di ulu hati sebelumnya.derajat gangguan yang ditimbulkan perdarahan SMBA pada organ lain seperti syok. pernapasan. Pemeriksaan radiologik 3. Bila pada palpasi ditemukan massa yang padat di daerah epigastrium. Penderita dalam keadaan umum yang buruk atau syok perlu segera ditolong dan diatasi dahulu syoknya. tekanan darah. sirosis hati. kegagalan fungsi hati/jantung/ginjal Diagnosa perdarahan SMBA ditegakkan melalui A. perlu dipikirkan kemungkinan keganasan lambung atau keganasan hati lobus kiri. penderita perlu segera diperiksa keadaan umumnya yaitu derajat kesadaran. Beberapa hal yang perlu ditanyakan antara lain : -. Pemeriksaan ultrasonografi dan scanning han Ana mnesis Perlu dilakukan anamnesis yang teliti dan bila keadaan penderita lemah atau kesadarannya menurun dapat diambil allo anamnesa dari pengantarnya. Pemeriksaan penunjang diagnostik seperti I .sifat perdarahannya.Apakah timbulnya perdarahan mendadak dan berapa banyaknya atau terjadi terus menerus tetapi sedikit-sedikit? --Apakah timbul hematemesis dahulu baru diikuti melena atau hanya melena saja? Pemeriksaan fisik Setibanya di rumah-sakit atau puskesmas. venektasi dinding perut.

trombosit. Tergantung ketrampilan dokternya. morfologi darah tepi dan fibrinogen. jumlah eritrosit. Disarankan pemeriksaan-pemeriksaan seperti berikut: golongan darah. diikuti dengan pemeriksaan lambung dan doudenum. koma atau syok adalah: kreatinin. sirosis hati . karena secara tidak langsung memberi informasi tentang ada tidaknya hepatitis kronik. Mula-mula dilakukan pemeriksaan esofagus dengan menelan bubur barium.Pemeriksaan penunjang diagnosis · Pemeriksaan laboratorik Pemeriksaan laboratorik dianjurkan dilakukan sedini mungkin. Beberapa ahli langsung melakukan terapi sklerosis pada varises esofagus yang pecah. Pemeriksaan dilakukan dalam berbagai posisi dan diteliti ada tidaknya varises di daerah 1/3 distal esofagus. Pemeriksaan tes faal hati bilirubin. AntiHB S. Pemeriksaan yang diperlukan pada komplikasi kegagalan fungsi ginjal. SGPT. endoskopi dapat dilakukan sebagai pemeriksaan darurat sewaktu perdarahan atau segera setelah hematemesis berhenti. fosfatase alkali. waktu pembekuan. waktu perdarahan. Dari publikasi pengarang-pengarang luar negeri dan juga ahli-ahli di Indonsia terbukti pemeriksaan endoskopik ini sangat penting untuk menentukan dengan tepat sumber perdarahan SMBA. ureum. gama GTkolinesterase. juga dapat dilakukan aspirasi serta biopsi untuk pemeriksaan sitologi. HBSAg. Keuntungan lain dari pemeriksaan endoskopik adalah dapat dilakukan pengambilan foto slide. sedangkan ahli-ahli lain melakukan terapi dengan laser endoskopik pada perdarahan lambung dan esofagus. Pada endoskopik darurat dapat ditentukan sifat dari perdarahan yang sedang berlangsung. Hb. · Pemeriksaan endoskopik Pemeriksaan endoskopik dengan fiberpanendoskop dewasa ini juga sudah dapat dilakukan di beberapa rumah-sakit besar di Indonsia. atau apakah terdapat ulkus. sebaiknya dengan kontras ganda. globulin. SGOT. tergantung dari lengkap tidaknya sarana yang tersedia. polip atau tumor di esofagus. elektrolit. lekosit. · Pemeriksaan ultrasonografi dan scanning hati Pemeriksaan ultrasonografi dapat menunjang diagnosa hematemesis/melena bila diduga penyebabnya adalah pecahnya varises esofagus. film atau video untuk dokumentasi. analisa gas darah. gula darah sewaktu. hematokrit. amoniak. · Pemeriksaan radiologik Pemeriksaan radiologik dilakukan sedini mungkin bila perdarahan telah berhenti. lambung. albumin. protein total. doudenum.

Beta bloker 4. Penderita dengan perdarahan yang masif lebih dari 1000 cc dengan Hb kurang dari 8g%. suatu alat endoskop mutakhir dengan transducer ultrasonografi yang berputar di ujung endoskop. sebaiknya dalam bentuk darah segar.100 tetes atau dapat lebih cepat bila perdarahan masih terus berlangsung. Dengan pemeriksaan ini diagnosa sirosis hati dengan hipertensi portal atau suatu keganasan di hati dapat ditegakkan. perlu segera ditransfusi. Kecepatan transfusi berkisar pada 80 -. Lavas air es dan vasopresor/trombin intragastrik 2. Pemeriksaan scanning hati hanya dapat dilakukan di rumah sakit besar yang mempunyai bagian kedokteran nuklir. Tindakan bedah elektif Tindakan Umum RESUSITASI Infus/Transfusi darah Penderita dengan perdarahan 500 -. Pada penderita sirosis hati dengan asites/edema tungkai sebaiknya diberi infus Dextrose 5%. Ringer laktat atau Nacl 0. maka keganasan pada lambung dan pankreas juga dapat dideteksi. Pada perdarahan yang tidak berhenti perlu dipikirkan adanya DIC.dengan hipertensi portal. PENANGANAN PERDARAHAN SMBA Tindakan umum 1. Bilamana darah belum tersedia. defisiensi faktor pembekuan path sirosis hati yang lanjut atau fibrinolisis primer.1000cc perlu diberi infus Dextrose 5%. Infus vasopresin 5. Sklerosis varises endoskopik 7. Pada hipovolemik ringan diberi transfusi sebesar 25% dari volume normal. Embolisasi varises transhepatik · Tindakan bedah 1. kadangkala diperlukan transfusi sampai 40 -. sebaiknya di bawah pengawasan tekanan vena sentral. Balontamponade 6.50% dari volume normal. Lavas lambung 3. Dengan alat endoskop ultrasonografi. Sterilisasi dan lavement usus 3. dapat diberi infus plasma . Resusitasi 2. Antasida dan simetidin Tindakan khusus · Medik intensif 1. Koagulasi laser endoskopik 8. Tindakan bedah darurat 2. keganasan hati dengan cara yang non invasif dan tak memerlukan persiapan sesudah perdarahan akut berhenti. Hemostatika 4. Pada hipovolemik berat/syok.9%.

karena plasma ekspander dapat mempengaruhi agregasi trombosit. Sesudah air kurasan menjadi merah muda atau jernih. Pada perdarahan varises esofagus yang tidak berhenti setelah lavas air es. diperlukan tindakan medik intensif yang akan dibicarakan kemudian. atau 50 mg tablet tiap 12 jam. kemudian per oral.defisiensi kompleks protrombin. Bila perdarahan berhenti. Setiap pemberian 1000 cc darah perlu diberi 10 cc kalsium glukonas i. mulamula setiap 30 menit 1 jam. Tindakan khusus MEDIK INTENSIF Lavas air es . HEMOSTATIKA Yang dianjurkan adalah pemberian Vitamin K dalam dosis 10 -. LAVAS LAMBUNG DENGAN AIR ES Setelah keadaan umum penderita stabil. -.40 mg sehari parenteral.pirenzepin 20 mg tiap 8 jam i. berguna untuk menetralkan dan menekan sekresi asam lambung yang berlebihan. maka disarankan dilakukan pemeriksaan endoskopi yang dapat menentukan lokasi perdarahannya. gastritis hemoragika dan lainnya. setelah perdarahan berhenti dapat mulai diberi susu + aqua calcis 50 -.sucralfate sebanyak 1 -. Sebagai pengganti simetidin dapat diberikan : -. -.v. demikian juga simetidin dapat diberi per oral 200 mg tiap 4 -.4 jam 10 cc. terutama pada penderita dengan ulkus peptikum dan gastritis hemoragika.2 gram tiap 6 jam melalui pipa nasogastrik. antasida diberikan dalam dosis lebih rendah setiap 3 -. selang seling dengan Dextrose 5%.somatostatin dilarutkan dalam infus NaCl 0.6 jam. karena bermanfaat untuk memperbaiki.v. Pemberian asam traneksamat dan karbazokrom dapat pula diberikan.ekspander maksimal 1000 cc. dan secara bertahap ditingkatkan pada diit makanan lunak/bubur saring dalam porsi kecil setiap 1 -. ANTASIDA DAN SIMETIDIN Pemberian antasida secara intensif 10 -.v.100 cc/jam. dipasang pipa nasogastrik untuk aspirasi isi lambung dan lavas air es. untuk mencegah terjadinya keracunan asam sitrat.6 jam i.9% dengan dosis 250 ug/jam.15 cc setiap jam disertai simetidin 200 mg tiap 4 -. Bila air kurasan lambung tetap merah. Sedangkan pada perdarahan ulkus peptikum. penderita terus dipuasakan.2 jam.

Ada ahli yang menyemprotkan larutan trombin melalui saluran endoskop tepat di daerah perdarahan di lambung. . Karena pembuluh darah arteri gastrika dan mesenterika ikut mengalami kontraksi.24 jam. sehingga pembuatan amoniak oleh bakteri usus berkurang.4 mg dalam 50 cc air. oksprenolol. dianjurkan pemberian infus Comafusin Hepar 1000 -. sehingga di bawah pengawasan endoskopik dapat mengikuti langsung apakah perdarahannya berhenti dan apakah terbentuk gumpalan darah yang agak besar yang perlu aspirasi dengan endoskop. Obat golongan beta bloker ini tidak dapat diberikan pada penderita syok atau payah jantung. perdarahan dalam lambung dan doudenum juga ikut berhenti. Untuk pencegahan ensefalopati hepatik dapat diberi infus Aminofusin Hepar 1000 -. Hal ini dapat dilakukan dengan jalan : -.dan vasopresor/trombin intragastrik Bila perdarahan tetap berlangsung. akibat penurunan curah jantung sehingga aliran darah ke hati dan gastrointestinal akan berkurang. Beta Bloker Pemberian obat-obat golongan beta bloker non selektif seperti propanolol. dicoba lavas lambung dengan air es ditambah 2 ampul Noradrenalin atau Aramine 2 -. -. Dapat pula diberikan bubuk trombin (Topostasin) misalnya 1 bungkus tiap 2 jam melalui pipa nasogastrik.1500 cc per hari. alprenolol ternyata dapat menurunkan tekanan vena porta pada penderita sirosis hati. maka selain di esofagus. yang selanjutnya menyebabkan penurunan tekanan portal. Infus Vasopresin Vasopresin mempunyai efek kontraksi pada otot polos seluruh sistem baskuler sehingga terjadi penurunan aliran darah di daerah splanknik.1500 cc per hari. Selain itu perlu dilakukan lavement usus dengan air biasa setiap 12 -. Sterilisasi usus dan lavement usus Terutama pada penderita sirosis hati dengan perdarahan varises esofagus perlu dilakukan tindakan pencegahan terjadinya koma hepatikum/ensefalopati hepatik yang disebabkan antara lain oleh peningkatan produksi amoniak pada pemecahan protein darah oleh bakteri usus. juga pada penderita asma dan penderita gangguan irama jantung seperti bradikardi/AV Blok. Bila penderita telah berada dalam keadaan prekoma atau koma hepatikum.Sterilisasi usus dengan antibiotika yang tidak dapat diserap misalnya Neomisin 4 x 1 gram atau Kanamycin 4 x 1 gram/ hari.Dapat diberikan pula laktulosa atau sorbitol 200 gram/hari dalam bentuk larutan 400 cc yang bersifat laksansia ringan atau magnesiumsulfat 15g/400cc melalui pipa nasogastrik.

Beberapa ahli lain menganjurkan pemberian infus vasopresin dengan dosis rendah. Efek vasopresin dalam menghentikan perdarahan SMBA berkisar antara 35 . rasa mual. -. Efek samping pada pemberian secara cepat ini yang pernah dilaporkan adalah angina pektoris. Tindakan pemasangan balon ini merupakan pilihan pertama pada penderita jantung koroner dan usia lanjut.2 unit vasopresin per menit untuk 16 jam pertama dan bila perdarahan berhenti setelah itu.100% dan mortalitas berkisar pada 21 . Balontamponade Tamponade dengan balon jenis Sengstaken Blakemore Tube atau Linton Nachlas Tube diperlukan pada penderita -penderita varises esofagusyang perdarahannya tetap berlangsung setelah lavas lambung dan pemberian infus vasopresin.20 menit intravena. kurang dari 12 jam setelah dirawat. fibrilasi ventrikel dan kardiak arest pada penderita penderita jantung koroner dan usia lanjut. Cara pemberian vasopresin ialah 20 unit dilartkan dalam 100 -.Pemasangan dilakukan sedini mungkin. . bila mungkin telah diendoskopi.1 unit per menit untuk 8 jam berikutnya. Prinsip bekerjanya SB atau LN Tube adalah mengembangkan balon di daerah kardia dan esofagus yang akan menekan. dosis diturunkan 0.Penderita secara klinis menderita perdarahan varises esofagus. Pada cara pemberian infus vasopresin dosis rendah lebih sedikit efek sampingyang ditemukan. diare. tidak koma/syok/gelisah dan kooperatif. infark miokard. diberikan dalam 10 -. sedangkan LN Tube terdiri hanya dari 1 balon yang mengkompresi daerah distal esofagus dan kardia. SB Tube terdiri dari 2 balon. -.Vasopresin terutama diberikan pada penderita perdarahan varises esofagus yang perdarahannya tetap berlangsung setelah lavas lambung dengan air es. dan dengan demikian menghentikan perdarahan di esofagus dan kardia.100%. karena efek vaso kontriksi dari vasopresin pada arteri koroner. yaitu 0. -. yang tidak dapat diberikan infus vasopresin.200 cc Dextrose 5%.Keadaan umum cukup baik.80%. Protokol pemasangan SB Tube : -. perdarahan ulang timbul pada 21 .Sebelumnya dilakukan lavas lambung untuk mengeluarkan isi lambung terutama gumpalan darah. Selain itu juga ada penderita yang mengeluh tentang kolik abdomen. masing-masing untuk lambung dan esofagus.

200 cc udara tergantung ukuran SB Tube. -. Bila terjadi perdarahan ulang. Sekret di hipofaring perlu diaspirasi secara berkala.92% perdarahan varises esofagus. Angka pada garis ukuran SB Tube di lubang hidung berkisar antara 40 .45 cm. tetapi 25 . sedangkan mortalitas berkisar antara 20 .60%. -. kemudian dicoba dikempeskan dari dikontrol tiap-tiap jam dengan lava lambung apakah terjadi perdarahan ulang. balon esofagus kemudian dikembangkan dengan 100 . --SB Tube dimasukkan secara perlahan-lahan melalui lubang hidung. sodium morrhuate melalui . balon SB Tube yang belum ditarik keluar itu dapat segera dikembangkan kembali.Penderita dipuasakan selama SB Tube terpasang. -. karena pemasangan terlalu lama. polidokanol.50 cc udara dan SB Tube ditarik perlahan-lahan ke luar sampai balon lambung mencapai kardia dan terasa adanya tahanan pada penarikan lebih lanjut. SB Tube dipasang maksimal48 jam. Sklerosis varises endoskopik Sejak 1970 ahli-ahli mencoba menghentikan perdarahan varises esofagus dengan penyuntikan bahan-bahan sklerotik seperti etanolamin.Pemasangan SB Tube berkisar antara 12 .Balon lambung dikembangkan dengan 30 . Komplikasi pemasangan SB Tube adalah obstruksi laring serta asfiksi akibat migrasi balonke hipofaring dan ulserasi esofagus.Pemasangan dilakukan oleh dokter atau perawat yang berpengalaman. hingga garis ukuran pipa bagian luar menunjukkan 50 cm dekat lubang hidung.-. pemasangan SB Tube dapat menghentikan 55 . Lavas lambung dan pemberian obat -obatan dapat dilakukan me lalui pipa sentral. Menurut laporan peneliti -peneliti.SB Tube difiksasi dengan plester. sambil penderita disuruh menelan sampai SB Tube masuk ke lambung.24 jam. -.Balon SB sebelum dipasang harus dites tidak bocor dan kemudian diolesi dengan salep zylocain atau parafin.60% penderita kemudian mengalami perdarahan ulang. -.

nekrosis. pemasangan SB Tube dan sklerosis varises endiskopik gagal dalam menghentikan perdarahan varises esofagus. dan sebagai komplikasi dapat terjadi ruptur esofagus.14%. effusi pleura.50 cc Dextrose 50% disuntikkan melalui kateter diikuti dengan suntikan . Demikian juga perdarahan SMBA lainnya seperti pada ulkus peptikum dan keganasan ternyata dapat dihentikan dengan koagulasi laser endoskopik. perdarahan ulang terjadi pada 10 . Sekarang lebih banyak digunakan endoskop serat optik baik yang umum maupun yang khusus dengan 2 saluran. Komplikasi metoda ini yang pernah dilaporkan adalah nyeri retrosternal. Karena pemakaian esofagoskop kaku membutuhkan anestesi umum. kemudian disorong kateter melalui mandrin tersebut sepanjang vena porta sampai mencapai vena koronaria gastrika dan disuntikkan kontras angiografin. Varises yang luas umumnya membutuhkan 2 .10 hari. mungkin dapat diterapkan terapi koagulasi dengan Argon/Neodym Yag Laser secara endoskopik. tetapi tergantung dari keahlian dokternya dapat dilakukan juga pada penderita yang sedang mengalami perdarahan akut. maka metoda ini telah ditinggalkan. Selanjutnya sebanyak 30 -.100%. Mortalitas penderita yang diterapi dalam stadium interval ini lebih rendah 4 . ulserasi. Pada transhepatik portalvenografi ini akan terlihat vena-vena kolateral utama termasuk varises esofagus. Ada ahli yang melaporkan keberhasilan sampai 91. Teknik penyuntikan dapat paravasal atau intravasal. dengan tuntunan ultrasonografi dimasukkan jarum ke dalam hati sampai mencapai vena porta yang melebar. Terapi ini dapat dilakukan segera setelah hematemesis berhenti. mediastinitis.3% (116 dari 127 penderita). striktur dan stenosis dari esofagus. bila tindakan medik intensif lainnya tidak berhasil.40% sedangkan mortalitas selama dirawat mencapai 30%.esofagoskop kaku atau serat optik. Koagulasi laser e ndoskopik Bila pemberian vasopresin. Di sini perdarahan dapat dihentikan pada 80 .3 x terapi dengan jangka waktu 7 . Embolisasi varises transhepatik Caranya. Bila perdarahan dapat dihentikan dengan SB Tube atau infus vasopresin. terapi sklerosis ini dilakukan beberapa hari kemudian. Hanya alat ini sangat mahal. sehingga sewaktu penyuntikan dilakukan melalui saluran pertama. penghisapan perdarahan yang mungkin terjadi dapat dilakukan melalui saluran kedua.

Bila tidak diperlukan tindakan bedah darurat. Metoda ini belum banyak laporannya dalam kepustakaan. ditambah gel foam atau otolein. dapat dilakukan tindakan bedah elektif setelah 6 minggu . TINDAKAN BEDAH Setelah usaha-usaha medik intensif di atas mengalami kegagalan dan perdarahan masih berlangsung. maka perlu dilakukan tindakan bedah darurat. Perdarahan varises esofagus umumnya segera berhenti. karena tekniknya sukar dan sering mengalami kegagalan yang disebabkan trombosis vena porta atau adanya asites. Perdarahan dari ulkus peptikum ventrikuli atau duodeni serta keganasan SMBA yang tidak berhenti dalam 48 jam juga memerlukan tindakan bedah. Komplikasi yang membahayakan adalah perdarahan intraperitoneal dari bekas tusukan jarum tersebut. Seorang peneliti melaporkan bahwa 5 bulan sesudah embolisasi timbul varises esofagus yang baru.trombin. seperti pintasan portosistemik atau transeksi esofagus untuk perdarahan varises esofagus. setelah keadaan umum penderita membaik dan pemeriksaan diagnostik telah selesai dilakukan.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful