Hematemesis adalah muntah darah dan melena adalah buang air besar berdarah seperti aspal, umumnya disebabkan

perdarahan saluran makan bagian atas (SMBA) mulai dari esofagus sampai duodenum. Penyehab-penyebab dari perdarahan saluran makan bagian alas antara lain : - Kelainan pada esofagus: varises, esofagitis, ulkus, sindroma Mallory-Weiss, keganasan. - Kelainan pada lambung dan doudenum: gastritis hemoragika, ulkus peptikum ventrikuli dan duodeni, keganasan, polip. - Penyakit darah: leukemia, DIC, trombositopeni. - Penyakit sistemik: uremia. Penyehab perdarahan SMBA yang terbanyak dijumpai di Indonesia adalah pecahnya varises esofagus dengan rata-rata 40 - 55%, kemudian menyusul gastritis hemoragika dengan 20 - 25%. ulkus peptikum dengan 15 - 20%, sisanya oleh keganasan, uremia dan sebagainya. Unnunnya perdarahan SMBA termasuk penyakit gawat darurat yang memerlukan tindakan medik intensif yang segera di rumah-sakit/puskesmas karena angka kematiannya yang tinggi, terutama pada perdarahan varises esofagus yang dahulu berkisar antara 40 - 85%. Tingginya angka kematian pada perdarahan varises esofagus tergantung dari beberapa faktor, antara lain : - Sifat dan lamanya perdarahan telah berlangsung. - Beratnya penyakit sirosis hati yang mendasarinya. Ketrampilan tenaga medik dan paramedik yang menangani penderita tersebut. - Tersedia tidaknya sarana diagnostik dan terapi di rumahsakit/puskesmas tersebut. Dengan bertambah majunya teknologi kedokteran. terutatna di bidang Endoskopi gastrointestinal. akhir-akhir ini telah dikenal metoda-metoda baru dalam diagnostik dan terapi yang memberi harapan dapat mengurangi angka kematian yang tinggi, terutama pada perdarahan varises esofagus Data-data dari publikasi terakhir penulis-penulis Indonesia sendiri juga menunjukkan penurunan angka kematian yang bermakna di rumah-sakit tipe A/B sejak diikutinya protokol penanggulangan seperti di luar negeri. Berikut ini akan dibicarakan diagnosis dan penanganan dari penderita-penderita dengan perdarahan saluran makan bagian atas. DIAGNOSIS HEMATEMESIS DAN MELENA Diagnosis pada gejala muntah darah dan buang air berdarah bertujuan mencari tahu tentang -- kemungkinan penyebab utama dari perdarahan SMBA tersebut -- lokasi yang tepat dari sumber perdarahannya

payah jantung. anenti. mual-mual atau muntah? -. spider nevi. asites. perlu dipikirkan kemungkinan keganasan lambung atau keganasan hati lobus kiri. Pemeriksaan fisik C. koma. Pemeriksaan endoskopik 4. ikterus. eritema palmarum. Pemeriksaan ultrasonografi dan scanning han Ana mnesis Perlu dilakukan anamnesis yang teliti dan bila keadaan penderita lemah atau kesadarannya menurun dapat diambil allo anamnesa dari pengantarnya. Pemeriksaan laboratorium 2. Bila pada palpasi ditemukan massa yang padat di daerah epigastrium. venektasi dinding perut. Anamnesis B.Apakah penderita minum obat-obat analgetik antipiretik atau kortison? Apakah minum alkohol atau jamu-jamuan? -. perlu dicari tanda-tanda sirosis hati dengan hipertensi portal seperti: hepatosplenomegali. ginekomasti. sedangkan pemeriksaan penunjang diagnosis ditunda dahulu sampai keadaan umum membaik. Pemeriksaan penunjang diagnostik seperti I . kegagalan fungsi hati/jantung/ginjal Diagnosa perdarahan SMBA ditegakkan melalui A.Apakah timbulnya perdarahan mendadak dan berapa banyaknya atau terjadi terus menerus tetapi sedikit-sedikit? --Apakah timbul hematemesis dahulu baru diikuti melena atau hanya melena saja? Pemeriksaan fisik Setibanya di rumah-sakit atau puskesmas. pernapasan.Apakah ada rasa nyeri di ulu hati sebelumnya.Apakah penderita pernah menderita atau sedang dalam perawatan karena penyakit hati seperti hepatitis kronis. anemi. Beberapa hal yang perlu ditanyakan antara lain : -. sirosis hati. tekanan darah. penyakit lambung atau penyakit lain? -.Apakah perdarahan ini yang pertama kali atau sudah pernah mengalami sebelumnya? -.-. nadi. banyak atau sedikit) -. suhu badan dan apakah ada tanda-tanda syok. edema tungkai dan sakral.sifat perdarahannya. Penderita dalam keadaan umum yang buruk atau syok perlu segera ditolong dan diatasi dahulu syoknya. penderita perlu segera diperiksa keadaan umumnya yaitu derajat kesadaran. kegagalan ginjal atau kegagalan fungsi hati berupa koma. Pemeriksaan radiologik 3. . Bila dugaan penyebab perdarahan SMBA adalah pecahnya varises esofagus.derajat gangguan yang ditimbulkan perdarahan SMBA pada organ lain seperti syok.(sedang atau telah berlangsung.

Disarankan pemeriksaan-pemeriksaan seperti berikut: golongan darah. endoskopi dapat dilakukan sebagai pemeriksaan darurat sewaktu perdarahan atau segera setelah hematemesis berhenti. Beberapa ahli langsung melakukan terapi sklerosis pada varises esofagus yang pecah. waktu pembekuan. doudenum. lambung. albumin. waktu perdarahan. ureum. globulin. koma atau syok adalah: kreatinin. morfologi darah tepi dan fibrinogen. SGPT. karena secara tidak langsung memberi informasi tentang ada tidaknya hepatitis kronik. SGOT. Tergantung ketrampilan dokternya. hematokrit. diikuti dengan pemeriksaan lambung dan doudenum. amoniak. · Pemeriksaan endoskopik Pemeriksaan endoskopik dengan fiberpanendoskop dewasa ini juga sudah dapat dilakukan di beberapa rumah-sakit besar di Indonsia.Pemeriksaan penunjang diagnosis · Pemeriksaan laboratorik Pemeriksaan laboratorik dianjurkan dilakukan sedini mungkin. gama GTkolinesterase. Pemeriksaan tes faal hati bilirubin. gula darah sewaktu. Pemeriksaan yang diperlukan pada komplikasi kegagalan fungsi ginjal. Dari publikasi pengarang-pengarang luar negeri dan juga ahli-ahli di Indonsia terbukti pemeriksaan endoskopik ini sangat penting untuk menentukan dengan tepat sumber perdarahan SMBA. atau apakah terdapat ulkus. Pemeriksaan dilakukan dalam berbagai posisi dan diteliti ada tidaknya varises di daerah 1/3 distal esofagus. Mula-mula dilakukan pemeriksaan esofagus dengan menelan bubur barium. analisa gas darah. · Pemeriksaan radiologik Pemeriksaan radiologik dilakukan sedini mungkin bila perdarahan telah berhenti. elektrolit. sebaiknya dengan kontras ganda. juga dapat dilakukan aspirasi serta biopsi untuk pemeriksaan sitologi. lekosit. protein total. Keuntungan lain dari pemeriksaan endoskopik adalah dapat dilakukan pengambilan foto slide. · Pemeriksaan ultrasonografi dan scanning hati Pemeriksaan ultrasonografi dapat menunjang diagnosa hematemesis/melena bila diduga penyebabnya adalah pecahnya varises esofagus. sirosis hati . HBSAg. Pada endoskopik darurat dapat ditentukan sifat dari perdarahan yang sedang berlangsung. polip atau tumor di esofagus. sedangkan ahli-ahli lain melakukan terapi dengan laser endoskopik pada perdarahan lambung dan esofagus. jumlah eritrosit. AntiHB S. trombosit. film atau video untuk dokumentasi. Hb. fosfatase alkali. tergantung dari lengkap tidaknya sarana yang tersedia.

Dengan alat endoskop ultrasonografi.100 tetes atau dapat lebih cepat bila perdarahan masih terus berlangsung. Koagulasi laser endoskopik 8. Embolisasi varises transhepatik · Tindakan bedah 1. defisiensi faktor pembekuan path sirosis hati yang lanjut atau fibrinolisis primer. Balontamponade 6. Pada perdarahan yang tidak berhenti perlu dipikirkan adanya DIC. Kecepatan transfusi berkisar pada 80 -.50% dari volume normal.1000cc perlu diberi infus Dextrose 5%.9%. keganasan hati dengan cara yang non invasif dan tak memerlukan persiapan sesudah perdarahan akut berhenti. Beta bloker 4. Tindakan bedah elektif Tindakan Umum RESUSITASI Infus/Transfusi darah Penderita dengan perdarahan 500 -. Tindakan bedah darurat 2. sebaiknya dalam bentuk darah segar. perlu segera ditransfusi. Sterilisasi dan lavement usus 3. Penderita dengan perdarahan yang masif lebih dari 1000 cc dengan Hb kurang dari 8g%. Hemostatika 4. sebaiknya di bawah pengawasan tekanan vena sentral. Pemeriksaan scanning hati hanya dapat dilakukan di rumah sakit besar yang mempunyai bagian kedokteran nuklir. dapat diberi infus plasma . Antasida dan simetidin Tindakan khusus · Medik intensif 1. Resusitasi 2. Pada penderita sirosis hati dengan asites/edema tungkai sebaiknya diberi infus Dextrose 5%. Infus vasopresin 5. Dengan pemeriksaan ini diagnosa sirosis hati dengan hipertensi portal atau suatu keganasan di hati dapat ditegakkan. Ringer laktat atau Nacl 0. Pada hipovolemik berat/syok. kadangkala diperlukan transfusi sampai 40 -.dengan hipertensi portal. Sklerosis varises endoskopik 7. maka keganasan pada lambung dan pankreas juga dapat dideteksi. Bilamana darah belum tersedia. Lavas lambung 3. Pada hipovolemik ringan diberi transfusi sebesar 25% dari volume normal. Lavas air es dan vasopresor/trombin intragastrik 2. suatu alat endoskop mutakhir dengan transducer ultrasonografi yang berputar di ujung endoskop. PENANGANAN PERDARAHAN SMBA Tindakan umum 1.

gastritis hemoragika dan lainnya. Sesudah air kurasan menjadi merah muda atau jernih. Sebagai pengganti simetidin dapat diberikan : -. maka disarankan dilakukan pemeriksaan endoskopi yang dapat menentukan lokasi perdarahannya. karena bermanfaat untuk memperbaiki. kemudian per oral. untuk mencegah terjadinya keracunan asam sitrat. dipasang pipa nasogastrik untuk aspirasi isi lambung dan lavas air es. Tindakan khusus MEDIK INTENSIF Lavas air es . demikian juga simetidin dapat diberi per oral 200 mg tiap 4 -.2 gram tiap 6 jam melalui pipa nasogastrik.4 jam 10 cc. selang seling dengan Dextrose 5%. Bila air kurasan lambung tetap merah.100 cc/jam. setelah perdarahan berhenti dapat mulai diberi susu + aqua calcis 50 -. penderita terus dipuasakan. dan secara bertahap ditingkatkan pada diit makanan lunak/bubur saring dalam porsi kecil setiap 1 -.defisiensi kompleks protrombin. HEMOSTATIKA Yang dianjurkan adalah pemberian Vitamin K dalam dosis 10 -. Pemberian asam traneksamat dan karbazokrom dapat pula diberikan. atau 50 mg tablet tiap 12 jam.15 cc setiap jam disertai simetidin 200 mg tiap 4 -.v.v. antasida diberikan dalam dosis lebih rendah setiap 3 -. -.v.40 mg sehari parenteral. ANTASIDA DAN SIMETIDIN Pemberian antasida secara intensif 10 -.somatostatin dilarutkan dalam infus NaCl 0.ekspander maksimal 1000 cc. berguna untuk menetralkan dan menekan sekresi asam lambung yang berlebihan. terutama pada penderita dengan ulkus peptikum dan gastritis hemoragika.6 jam. -. Bila perdarahan berhenti.2 jam. Setiap pemberian 1000 cc darah perlu diberi 10 cc kalsium glukonas i. karena plasma ekspander dapat mempengaruhi agregasi trombosit.pirenzepin 20 mg tiap 8 jam i. mulamula setiap 30 menit 1 jam.6 jam i. Sedangkan pada perdarahan ulkus peptikum.sucralfate sebanyak 1 -.9% dengan dosis 250 ug/jam. diperlukan tindakan medik intensif yang akan dibicarakan kemudian. LAVAS LAMBUNG DENGAN AIR ES Setelah keadaan umum penderita stabil. Pada perdarahan varises esofagus yang tidak berhenti setelah lavas air es.

alprenolol ternyata dapat menurunkan tekanan vena porta pada penderita sirosis hati. Selain itu perlu dilakukan lavement usus dengan air biasa setiap 12 -.24 jam.4 mg dalam 50 cc air. Karena pembuluh darah arteri gastrika dan mesenterika ikut mengalami kontraksi. -. dianjurkan pemberian infus Comafusin Hepar 1000 -. . akibat penurunan curah jantung sehingga aliran darah ke hati dan gastrointestinal akan berkurang.dan vasopresor/trombin intragastrik Bila perdarahan tetap berlangsung. Bila penderita telah berada dalam keadaan prekoma atau koma hepatikum.1500 cc per hari. sehingga di bawah pengawasan endoskopik dapat mengikuti langsung apakah perdarahannya berhenti dan apakah terbentuk gumpalan darah yang agak besar yang perlu aspirasi dengan endoskop. yang selanjutnya menyebabkan penurunan tekanan portal. oksprenolol. maka selain di esofagus. juga pada penderita asma dan penderita gangguan irama jantung seperti bradikardi/AV Blok. Dapat pula diberikan bubuk trombin (Topostasin) misalnya 1 bungkus tiap 2 jam melalui pipa nasogastrik. perdarahan dalam lambung dan doudenum juga ikut berhenti. Sterilisasi usus dan lavement usus Terutama pada penderita sirosis hati dengan perdarahan varises esofagus perlu dilakukan tindakan pencegahan terjadinya koma hepatikum/ensefalopati hepatik yang disebabkan antara lain oleh peningkatan produksi amoniak pada pemecahan protein darah oleh bakteri usus. Obat golongan beta bloker ini tidak dapat diberikan pada penderita syok atau payah jantung. Hal ini dapat dilakukan dengan jalan : -.1500 cc per hari. sehingga pembuatan amoniak oleh bakteri usus berkurang. Beta Bloker Pemberian obat-obat golongan beta bloker non selektif seperti propanolol. Infus Vasopresin Vasopresin mempunyai efek kontraksi pada otot polos seluruh sistem baskuler sehingga terjadi penurunan aliran darah di daerah splanknik. Ada ahli yang menyemprotkan larutan trombin melalui saluran endoskop tepat di daerah perdarahan di lambung.Sterilisasi usus dengan antibiotika yang tidak dapat diserap misalnya Neomisin 4 x 1 gram atau Kanamycin 4 x 1 gram/ hari.Dapat diberikan pula laktulosa atau sorbitol 200 gram/hari dalam bentuk larutan 400 cc yang bersifat laksansia ringan atau magnesiumsulfat 15g/400cc melalui pipa nasogastrik. dicoba lavas lambung dengan air es ditambah 2 ampul Noradrenalin atau Aramine 2 -. Untuk pencegahan ensefalopati hepatik dapat diberi infus Aminofusin Hepar 1000 -.

Efek vasopresin dalam menghentikan perdarahan SMBA berkisar antara 35 . -. tidak koma/syok/gelisah dan kooperatif.80%. Cara pemberian vasopresin ialah 20 unit dilartkan dalam 100 -. rasa mual.20 menit intravena. bila mungkin telah diendoskopi. Beberapa ahli lain menganjurkan pemberian infus vasopresin dengan dosis rendah. -. -. masing-masing untuk lambung dan esofagus. yaitu 0.1 unit per menit untuk 8 jam berikutnya. yang tidak dapat diberikan infus vasopresin. diberikan dalam 10 -. Protokol pemasangan SB Tube : -. karena efek vaso kontriksi dari vasopresin pada arteri koroner. dosis diturunkan 0.Penderita secara klinis menderita perdarahan varises esofagus. fibrilasi ventrikel dan kardiak arest pada penderita penderita jantung koroner dan usia lanjut.Keadaan umum cukup baik. kurang dari 12 jam setelah dirawat. Balontamponade Tamponade dengan balon jenis Sengstaken Blakemore Tube atau Linton Nachlas Tube diperlukan pada penderita -penderita varises esofagusyang perdarahannya tetap berlangsung setelah lavas lambung dan pemberian infus vasopresin. Pada cara pemberian infus vasopresin dosis rendah lebih sedikit efek sampingyang ditemukan.2 unit vasopresin per menit untuk 16 jam pertama dan bila perdarahan berhenti setelah itu.200 cc Dextrose 5%. SB Tube terdiri dari 2 balon. Selain itu juga ada penderita yang mengeluh tentang kolik abdomen.Pemasangan dilakukan sedini mungkin. . diare. sedangkan LN Tube terdiri hanya dari 1 balon yang mengkompresi daerah distal esofagus dan kardia.Vasopresin terutama diberikan pada penderita perdarahan varises esofagus yang perdarahannya tetap berlangsung setelah lavas lambung dengan air es. dan dengan demikian menghentikan perdarahan di esofagus dan kardia.100%. infark miokard. Tindakan pemasangan balon ini merupakan pilihan pertama pada penderita jantung koroner dan usia lanjut.100% dan mortalitas berkisar pada 21 . Prinsip bekerjanya SB atau LN Tube adalah mengembangkan balon di daerah kardia dan esofagus yang akan menekan.Sebelumnya dilakukan lavas lambung untuk mengeluarkan isi lambung terutama gumpalan darah. Efek samping pada pemberian secara cepat ini yang pernah dilaporkan adalah angina pektoris. perdarahan ulang timbul pada 21 .

Pemasangan SB Tube berkisar antara 12 . pemasangan SB Tube dapat menghentikan 55 . -. kemudian dicoba dikempeskan dari dikontrol tiap-tiap jam dengan lava lambung apakah terjadi perdarahan ulang. polidokanol.SB Tube difiksasi dengan plester. Komplikasi pemasangan SB Tube adalah obstruksi laring serta asfiksi akibat migrasi balonke hipofaring dan ulserasi esofagus.92% perdarahan varises esofagus. karena pemasangan terlalu lama.60%.60% penderita kemudian mengalami perdarahan ulang.Balon SB sebelum dipasang harus dites tidak bocor dan kemudian diolesi dengan salep zylocain atau parafin. -.24 jam.Pemasangan dilakukan oleh dokter atau perawat yang berpengalaman.45 cm. -. sambil penderita disuruh menelan sampai SB Tube masuk ke lambung.Balon lambung dikembangkan dengan 30 . SB Tube dipasang maksimal48 jam. --SB Tube dimasukkan secara perlahan-lahan melalui lubang hidung. Bila terjadi perdarahan ulang. sedangkan mortalitas berkisar antara 20 . -. -. hingga garis ukuran pipa bagian luar menunjukkan 50 cm dekat lubang hidung.-. Menurut laporan peneliti -peneliti. Angka pada garis ukuran SB Tube di lubang hidung berkisar antara 40 . Sekret di hipofaring perlu diaspirasi secara berkala. sodium morrhuate melalui .Penderita dipuasakan selama SB Tube terpasang. tetapi 25 .200 cc udara tergantung ukuran SB Tube. balon SB Tube yang belum ditarik keluar itu dapat segera dikembangkan kembali. Sklerosis varises endoskopik Sejak 1970 ahli-ahli mencoba menghentikan perdarahan varises esofagus dengan penyuntikan bahan-bahan sklerotik seperti etanolamin. balon esofagus kemudian dikembangkan dengan 100 .50 cc udara dan SB Tube ditarik perlahan-lahan ke luar sampai balon lambung mencapai kardia dan terasa adanya tahanan pada penarikan lebih lanjut. Lavas lambung dan pemberian obat -obatan dapat dilakukan me lalui pipa sentral.

esofagoskop kaku atau serat optik. Terapi ini dapat dilakukan segera setelah hematemesis berhenti. perdarahan ulang terjadi pada 10 .14%. penghisapan perdarahan yang mungkin terjadi dapat dilakukan melalui saluran kedua. Koagulasi laser e ndoskopik Bila pemberian vasopresin.10 hari. tetapi tergantung dari keahlian dokternya dapat dilakukan juga pada penderita yang sedang mengalami perdarahan akut. dan sebagai komplikasi dapat terjadi ruptur esofagus. mediastinitis. effusi pleura. maka metoda ini telah ditinggalkan.3 x terapi dengan jangka waktu 7 . Sekarang lebih banyak digunakan endoskop serat optik baik yang umum maupun yang khusus dengan 2 saluran. striktur dan stenosis dari esofagus. Teknik penyuntikan dapat paravasal atau intravasal.100%. Hanya alat ini sangat mahal. mungkin dapat diterapkan terapi koagulasi dengan Argon/Neodym Yag Laser secara endoskopik. Komplikasi metoda ini yang pernah dilaporkan adalah nyeri retrosternal.50 cc Dextrose 50% disuntikkan melalui kateter diikuti dengan suntikan . kemudian disorong kateter melalui mandrin tersebut sepanjang vena porta sampai mencapai vena koronaria gastrika dan disuntikkan kontras angiografin. terapi sklerosis ini dilakukan beberapa hari kemudian. Varises yang luas umumnya membutuhkan 2 . Ada ahli yang melaporkan keberhasilan sampai 91. Selanjutnya sebanyak 30 -.40% sedangkan mortalitas selama dirawat mencapai 30%. nekrosis. Pada transhepatik portalvenografi ini akan terlihat vena-vena kolateral utama termasuk varises esofagus. sehingga sewaktu penyuntikan dilakukan melalui saluran pertama.3% (116 dari 127 penderita). bila tindakan medik intensif lainnya tidak berhasil. Karena pemakaian esofagoskop kaku membutuhkan anestesi umum. Demikian juga perdarahan SMBA lainnya seperti pada ulkus peptikum dan keganasan ternyata dapat dihentikan dengan koagulasi laser endoskopik. Bila perdarahan dapat dihentikan dengan SB Tube atau infus vasopresin. Embolisasi varises transhepatik Caranya. dengan tuntunan ultrasonografi dimasukkan jarum ke dalam hati sampai mencapai vena porta yang melebar. Di sini perdarahan dapat dihentikan pada 80 . Mortalitas penderita yang diterapi dalam stadium interval ini lebih rendah 4 . ulserasi. pemasangan SB Tube dan sklerosis varises endiskopik gagal dalam menghentikan perdarahan varises esofagus.

ditambah gel foam atau otolein. Metoda ini belum banyak laporannya dalam kepustakaan. Bila tidak diperlukan tindakan bedah darurat.trombin. maka perlu dilakukan tindakan bedah darurat. seperti pintasan portosistemik atau transeksi esofagus untuk perdarahan varises esofagus. dapat dilakukan tindakan bedah elektif setelah 6 minggu . karena tekniknya sukar dan sering mengalami kegagalan yang disebabkan trombosis vena porta atau adanya asites. Komplikasi yang membahayakan adalah perdarahan intraperitoneal dari bekas tusukan jarum tersebut. setelah keadaan umum penderita membaik dan pemeriksaan diagnostik telah selesai dilakukan. Seorang peneliti melaporkan bahwa 5 bulan sesudah embolisasi timbul varises esofagus yang baru. TINDAKAN BEDAH Setelah usaha-usaha medik intensif di atas mengalami kegagalan dan perdarahan masih berlangsung. Perdarahan dari ulkus peptikum ventrikuli atau duodeni serta keganasan SMBA yang tidak berhenti dalam 48 jam juga memerlukan tindakan bedah. Perdarahan varises esofagus umumnya segera berhenti.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful