You are on page 1of 5

SURAT PERSETUJUAN/IZIN NIKAH DARI ORANG TUA/WALI

Yang bertandatangan dibawah ini:


Bapak/Wali:
Nama :
Tempat/Tgl. Lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

Ibu/Wali:
Nama :
Tempat/Tgl. Lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

Dengan ini memberikan persetujuan/izin nikah kepada:


Nama :
Tempat/Tgl. Lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

Anak/keponakan kami tersebut diatas selama ini dan sampai sekarang belum pernah
Nikah/Kawin dengan siapapun, dan kami memberi persetujuan/izin nikah dengan seorang
Calon Suami/Isteri:
Nama :
Tempat/Tgl. Lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

Demikianlah surat persetujuan/izin nikah ini kami berikan kepadanya untuk melengkapi
persyaratan Nikah, dan apabila dikemudian hari terdapat hal-hal yang menyangkut dalam
pernikahannya, kami sepenuhnya bertanggung jawab dan bersedia dituntut menurut
hukum yang berlaku serta tidak melibatkan orang lain dan pemerintah setempat.

Pekanbaru,

Yang memberi izin nikah

Bapak/Wali Ibu/Wali

_____________________ _____________________

Diketahui oleh

Ketua RT.03 RW.03 Ketua RW.03


Kel. Simpang Baru Kel. Simpang Baru

_____________________ _____________________
SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan dibawah ini:


Nama :
Tempat/Tgl. Lahir :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Alamat :

Dengan ini menerangkan bahwa dengans ebenarnya saya sampai saat ini sekarang
belum pernah Nikah/Kawin dengan Laki-laki/Perempuan manapun juga dan menyatakan
dengan sebenarnya bahwa saya masih berstatus ________________
Surat Pernyataan ini saya buat dan ditandatangani dalam keadaan sadar tanpa paksaan
pihak manapun juga dan saya bersedia dituntut sesuai dengan peraturan perundangan
yang berlaku jika dikemudian hari terbukti pernyataan ini palsu, dan turut pula dibubuhi
tandatangan pada saksi.

Pekanbaru,
Yang membuat pernyataan

_____________________________

SAKSI-SAKSI
Nama :
Tempat/Tgl. Lahir :
Agama :
No. KTP :
Pekerjaan :
Alamat :
Tandatangan : __________________

Nama :
Tempat/Tgl. Lahir :
Agama :
No. KTP :
Pekerjaan :
Alamat :
Tandatangan : __________________
SURAT KETERANGAN PERNYATAAN SAKSI

Yang bertandatangan dibawah ini:


1. Nama :
Tempat/Tgl. Lahir :
Agama :
No. KTP :
Pekerjaan :
Alamat :

2. Nama :
Tempat/Tgl. Lahir :
Agama :
No. KTP :
Pekerjaan :
Alamat :

Bersama ini menyatakan/menerangkan bahwa sesungguhnya:


Nama :
Jenis Kelamin :
Tempat/Tgl. Lahir :
No. KK :
dia tersebut diatas berstatus: __________________

Yang bersangkutan adalah anak kandung dari:


Nama Bapak :
Tempat/Tgl. Lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

Nama Ibu :
Tempat/Tgl. Lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

yang tersebut diatas adalah mengenal betul kedua orang tuanya dan dia bernama
________________________ belum pernah Nikah/Kawin.

Demikianlah surat pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya dan kami rela
mengangkat sumpah/dituntut bilamana pernyataan ini tidak benar/palsu.

Pekanbaru,

Yang yang membuat pernyataan

1. _____________________ 2. _____________________

Diketahui oleh

Ketua RT.03 RW.03 Ketua RW.03


Kel. Simpang Baru Kel. Simpang Baru

_____________________ _____________________
SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan dibawah ini:


Nama :
Tempat/Tgl. Lahir :
Jenis Kelamin :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya selama ini sampai saat ini
belum pernah Nikah/Kawin dan masih berstatus _______________ dan atas suka sama
suka saya Nikah/Kawin dengan seorang:

Nama :
Tempat/Tgl. Lahir :
Jenis Kelamin :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :

Dengan Surat Pernyataan ini saya buat dan saya bersedia dituntut menurut hukum
yang berlaku apabhila pernyataan saya ini tidak benar ataupun palsu dan saya tidak
melibatkan orang lain maupun pemerintah setempat.;

Pekanbaru,

Diketahui: Saya yang membuat pernyataan


Orang tua/Wali

___________________ ___________________

Diketahui oleh

Ketua RT.03 RW.03 LURAH SIMPANG BARU


Kel. Simpang Baru KECAMATAN TAMPAN

_____________________ _____________________
SURAT KUASA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Misran
Tempat/Tgl. Lahir : Muara Rumbai, 1978
Pekerjaan : Tani
Agama : Islam
Alamat : Desa Sejati, RT.1 RW.1 Kecamatan Rambah Hilir.

Adalah benar-benar kakak kandung dari :


Nama : Rabu Ningsih
Tempat/Tgl. Lahir : Muara Rumbai, 4 April 1984
Pekerjaan : Ex. Mahasiswa
Agama : Islam
Alamat : Desa Sejati RT.1 RW.1 Kecamatan Rambah Hilir.

Memberikan kuasa kepada bapak Kepala KUA Kecamatan Tampan untuk menikahkan
adik kandung saya yang tersebut diatas dengan:

Nama : Juni Agustian


Tempat/Tgl. Lahir : Dalu-dalu, 04 April 1981
Pekerjaan : Honorer
Alamat : Dalu-dalu, Lingkungan Godong
Status : Jejaka

Demikianlah surat pernyatan ini saya buat dengan pikiran yang sehat dan tidak ada
paksaan dari siapapun.

Muara Rumbai, 6 April 2010

MISRAN

You might also like