SURAT PERSETUJUAN/IZIN NIKAH DARI ORANG TUA/WALI Yang bertandatangan dibawah ini: Bapak/Wali: Nama

: Tempat/Tgl. Lahir : Pekerjaan : Alamat : Ibu/Wali: Nama : Tempat/Tgl. Lahir : Pekerjaan : Alamat : Dengan ini memberikan persetujuan/izin nikah kepada: Nama : Tempat/Tgl. Lahir : Pekerjaan : Alamat : Anak/keponakan kami tersebut diatas selama ini dan sampai sekarang belum pernah Nikah/Kawin dengan siapapun, dan kami memberi persetujuan/izin nikah dengan seorang Calon Suami/Isteri: Nama : Tempat/Tgl. Lahir : Pekerjaan : Alamat : Demikianlah surat persetujuan/izin nikah ini kami berikan kepadanya untuk melengkapi persyaratan Nikah, dan apabila dikemudian hari terdapat hal-hal yang menyangkut dalam pernikahannya, kami sepenuhnya bertanggung jawab dan bersedia dituntut menurut hukum yang berlaku serta tidak melibatkan orang lain dan pemerintah setempat. Pekanbaru, Yang memberi izin nikah Bapak/Wali Ibu/Wali

_____________________

_____________________

Diketahui oleh Ketua RT.03 RW.03 Kel. Simpang Baru Ketua RW.03 Kel. Simpang Baru

_____________________

_____________________

Lahir Agama No. Lahir : Jenis Kelamin Pekerjaan Alamat : : : Dengan ini menerangkan bahwa dengans ebenarnya saya sampai saat ini sekarang belum pernah Nikah/Kawin dengan Laki-laki/Perempuan manapun juga dan menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya masih berstatus ________________ Surat Pernyataan ini saya buat dan ditandatangani dalam keadaan sadar tanpa paksaan pihak manapun juga dan saya bersedia dituntut sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku jika dikemudian hari terbukti pernyataan ini palsu. KTP Pekerjaan Alamat Tandatangan : : : : : : : __________________ Nama Tempat/Tgl. Yang membuat pernyataan _____________________________ SAKSI-SAKSI Nama Tempat/Tgl.SURAT PERNYATAAN Yang bertandatangan dibawah ini: Nama : Tempat/Tgl. Pekanbaru. dan turut pula dibubuhi tandatangan pada saksi. Lahir Agama No. KTP Pekerjaan Alamat Tandatangan : : : : : : : __________________ .

KTP : Pekerjaan : Alamat : 2. Nama : Tempat/Tgl. KK : dia tersebut diatas berstatus: __________________ Yang bersangkutan adalah anak kandung dari: Nama Bapak : Tempat/Tgl.03 RW. _____________________ 2.SURAT KETERANGAN PERNYATAAN SAKSI Yang bertandatangan dibawah ini: 1. Lahir : Agama : No. Demikianlah surat pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya dan kami rela mengangkat sumpah/dituntut bilamana pernyataan ini tidak benar/palsu. Pekanbaru. Simpang Baru _____________________ _____________________ .03 Kel. Yang yang membuat pernyataan 1. KTP : Pekerjaan : Alamat : Bersama ini menyatakan/menerangkan bahwa sesungguhnya: Nama : Jenis Kelamin : Tempat/Tgl. Lahir : No. Lahir : Agama : No.03 Kel. Simpang Baru Ketua RW. Lahir : Pekerjaan : Alamat : Nama Ibu : Tempat/Tgl. _____________________ Diketahui oleh Ketua RT. Nama : Tempat/Tgl. Lahir : Pekerjaan : Alamat : yang tersebut diatas adalah mengenal betul kedua orang tuanya dan dia bernama ________________________ belum pernah Nikah/Kawin.

Diketahui: Orang tua/Wali Saya yang membuat pernyataan ___________________ ___________________ Diketahui oleh Ketua RT.03 RW.03 Kel.SURAT PERNYATAAN Saya yang bertandatangan dibawah ini: Nama : Tempat/Tgl. Lahir : Jenis Kelamin : Agama : Pekerjaan : Alamat : Dengan Surat Pernyataan ini saya buat dan saya bersedia dituntut menurut hukum yang berlaku apabhila pernyataan saya ini tidak benar ataupun palsu dan saya tidak melibatkan orang lain maupun pemerintah setempat. Simpang Baru LURAH SIMPANG BARU KECAMATAN TAMPAN _____________________ _____________________ . Pekanbaru.. Lahir : Jenis Kelamin : Agama : Pekerjaan : Alamat : Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya selama ini sampai saat ini belum pernah Nikah/Kawin dan masih berstatus _______________ dan atas suka sama suka saya Nikah/Kawin dengan seorang: Nama : Tempat/Tgl.

4 April 1984 Pekerjaan : Ex. Lahir Pekerjaan Agama Alamat : Misran : Muara Rumbai. RT. Mahasiswa Agama : Islam Alamat : Desa Sejati RT.1 Kecamatan Rambah Hilir.1 Kecamatan Rambah Hilir. Lahir Pekerjaan Alamat Status : Juni Agustian : Dalu-dalu. Adalah benar-benar kakak kandung dari : Nama : Rabu Ningsih Tempat/Tgl. Muara Rumbai. Lingkungan Godong : Jejaka Demikianlah surat pernyatan ini saya buat dengan pikiran yang sehat dan tidak ada paksaan dari siapapun.1 RW. 04 April 1981 : Honorer : Dalu-dalu.1 RW. Lahir : Muara Rumbai. 1978 : Tani : Islam : Desa Sejati. Memberikan kuasa kepada bapak Kepala KUA Kecamatan Tampan untuk menikahkan adik kandung saya yang tersebut diatas dengan: Nama Tempat/Tgl. 6 April 2010 MISRAN .SURAT KUASA Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Tempat/Tgl.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful