Professional Documents
Culture Documents
Ibu/Wali:
Nama :
Tempat/Tgl. Lahir :
Pekerjaan :
Alamat :
Anak/keponakan kami tersebut diatas selama ini dan sampai sekarang belum pernah
Nikah/Kawin dengan siapapun, dan kami memberi persetujuan/izin nikah dengan seorang
Calon Suami/Isteri:
Nama :
Tempat/Tgl. Lahir :
Pekerjaan :
Alamat :
Demikianlah surat persetujuan/izin nikah ini kami berikan kepadanya untuk melengkapi
persyaratan Nikah, dan apabila dikemudian hari terdapat hal-hal yang menyangkut dalam
pernikahannya, kami sepenuhnya bertanggung jawab dan bersedia dituntut menurut
hukum yang berlaku serta tidak melibatkan orang lain dan pemerintah setempat.
Pekanbaru,
Bapak/Wali Ibu/Wali
_____________________ _____________________
Diketahui oleh
_____________________ _____________________
SURAT PERNYATAAN
Dengan ini menerangkan bahwa dengans ebenarnya saya sampai saat ini sekarang
belum pernah Nikah/Kawin dengan Laki-laki/Perempuan manapun juga dan menyatakan
dengan sebenarnya bahwa saya masih berstatus ________________
Surat Pernyataan ini saya buat dan ditandatangani dalam keadaan sadar tanpa paksaan
pihak manapun juga dan saya bersedia dituntut sesuai dengan peraturan perundangan
yang berlaku jika dikemudian hari terbukti pernyataan ini palsu, dan turut pula dibubuhi
tandatangan pada saksi.
Pekanbaru,
Yang membuat pernyataan
_____________________________
SAKSI-SAKSI
Nama :
Tempat/Tgl. Lahir :
Agama :
No. KTP :
Pekerjaan :
Alamat :
Tandatangan : __________________
Nama :
Tempat/Tgl. Lahir :
Agama :
No. KTP :
Pekerjaan :
Alamat :
Tandatangan : __________________
SURAT KETERANGAN PERNYATAAN SAKSI
2. Nama :
Tempat/Tgl. Lahir :
Agama :
No. KTP :
Pekerjaan :
Alamat :
Nama Ibu :
Tempat/Tgl. Lahir :
Pekerjaan :
Alamat :
yang tersebut diatas adalah mengenal betul kedua orang tuanya dan dia bernama
________________________ belum pernah Nikah/Kawin.
Demikianlah surat pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya dan kami rela
mengangkat sumpah/dituntut bilamana pernyataan ini tidak benar/palsu.
Pekanbaru,
1. _____________________ 2. _____________________
Diketahui oleh
_____________________ _____________________
SURAT PERNYATAAN
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya selama ini sampai saat ini
belum pernah Nikah/Kawin dan masih berstatus _______________ dan atas suka sama
suka saya Nikah/Kawin dengan seorang:
Nama :
Tempat/Tgl. Lahir :
Jenis Kelamin :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :
Dengan Surat Pernyataan ini saya buat dan saya bersedia dituntut menurut hukum
yang berlaku apabhila pernyataan saya ini tidak benar ataupun palsu dan saya tidak
melibatkan orang lain maupun pemerintah setempat.;
Pekanbaru,
___________________ ___________________
Diketahui oleh
_____________________ _____________________
SURAT KUASA
Nama : Misran
Tempat/Tgl. Lahir : Muara Rumbai, 1978
Pekerjaan : Tani
Agama : Islam
Alamat : Desa Sejati, RT.1 RW.1 Kecamatan Rambah Hilir.
Memberikan kuasa kepada bapak Kepala KUA Kecamatan Tampan untuk menikahkan
adik kandung saya yang tersebut diatas dengan:
Demikianlah surat pernyatan ini saya buat dengan pikiran yang sehat dan tidak ada
paksaan dari siapapun.
MISRAN