SURAT PERSETUJUAN/IZIN NIKAH DARI ORANG TUA/WALI Yang bertandatangan dibawah ini: Bapak/Wali: Nama

: Tempat/Tgl. Lahir : Pekerjaan : Alamat : Ibu/Wali: Nama : Tempat/Tgl. Lahir : Pekerjaan : Alamat : Dengan ini memberikan persetujuan/izin nikah kepada: Nama : Tempat/Tgl. Lahir : Pekerjaan : Alamat : Anak/keponakan kami tersebut diatas selama ini dan sampai sekarang belum pernah Nikah/Kawin dengan siapapun, dan kami memberi persetujuan/izin nikah dengan seorang Calon Suami/Isteri: Nama : Tempat/Tgl. Lahir : Pekerjaan : Alamat : Demikianlah surat persetujuan/izin nikah ini kami berikan kepadanya untuk melengkapi persyaratan Nikah, dan apabila dikemudian hari terdapat hal-hal yang menyangkut dalam pernikahannya, kami sepenuhnya bertanggung jawab dan bersedia dituntut menurut hukum yang berlaku serta tidak melibatkan orang lain dan pemerintah setempat. Pekanbaru, Yang memberi izin nikah Bapak/Wali Ibu/Wali

_____________________

_____________________

Diketahui oleh Ketua RT.03 RW.03 Kel. Simpang Baru Ketua RW.03 Kel. Simpang Baru

_____________________

_____________________

Pekanbaru. KTP Pekerjaan Alamat Tandatangan : : : : : : : __________________ Nama Tempat/Tgl. Yang membuat pernyataan _____________________________ SAKSI-SAKSI Nama Tempat/Tgl.SURAT PERNYATAAN Yang bertandatangan dibawah ini: Nama : Tempat/Tgl. dan turut pula dibubuhi tandatangan pada saksi. KTP Pekerjaan Alamat Tandatangan : : : : : : : __________________ . Lahir : Jenis Kelamin Pekerjaan Alamat : : : Dengan ini menerangkan bahwa dengans ebenarnya saya sampai saat ini sekarang belum pernah Nikah/Kawin dengan Laki-laki/Perempuan manapun juga dan menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya masih berstatus ________________ Surat Pernyataan ini saya buat dan ditandatangani dalam keadaan sadar tanpa paksaan pihak manapun juga dan saya bersedia dituntut sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku jika dikemudian hari terbukti pernyataan ini palsu. Lahir Agama No. Lahir Agama No.

Yang yang membuat pernyataan 1.03 RW.03 Kel. Lahir : Pekerjaan : Alamat : Nama Ibu : Tempat/Tgl. KTP : Pekerjaan : Alamat : 2. Pekanbaru. KK : dia tersebut diatas berstatus: __________________ Yang bersangkutan adalah anak kandung dari: Nama Bapak : Tempat/Tgl. _____________________ 2. Simpang Baru _____________________ _____________________ . Lahir : No. Demikianlah surat pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya dan kami rela mengangkat sumpah/dituntut bilamana pernyataan ini tidak benar/palsu. Nama : Tempat/Tgl.SURAT KETERANGAN PERNYATAAN SAKSI Yang bertandatangan dibawah ini: 1.03 Kel. KTP : Pekerjaan : Alamat : Bersama ini menyatakan/menerangkan bahwa sesungguhnya: Nama : Jenis Kelamin : Tempat/Tgl. Lahir : Pekerjaan : Alamat : yang tersebut diatas adalah mengenal betul kedua orang tuanya dan dia bernama ________________________ belum pernah Nikah/Kawin. Simpang Baru Ketua RW. Nama : Tempat/Tgl. Lahir : Agama : No. _____________________ Diketahui oleh Ketua RT. Lahir : Agama : No.

.03 Kel.03 RW. Lahir : Jenis Kelamin : Agama : Pekerjaan : Alamat : Dengan Surat Pernyataan ini saya buat dan saya bersedia dituntut menurut hukum yang berlaku apabhila pernyataan saya ini tidak benar ataupun palsu dan saya tidak melibatkan orang lain maupun pemerintah setempat.SURAT PERNYATAAN Saya yang bertandatangan dibawah ini: Nama : Tempat/Tgl. Diketahui: Orang tua/Wali Saya yang membuat pernyataan ___________________ ___________________ Diketahui oleh Ketua RT. Lahir : Jenis Kelamin : Agama : Pekerjaan : Alamat : Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya selama ini sampai saat ini belum pernah Nikah/Kawin dan masih berstatus _______________ dan atas suka sama suka saya Nikah/Kawin dengan seorang: Nama : Tempat/Tgl. Pekanbaru. Simpang Baru LURAH SIMPANG BARU KECAMATAN TAMPAN _____________________ _____________________ .

Lahir Pekerjaan Alamat Status : Juni Agustian : Dalu-dalu. Mahasiswa Agama : Islam Alamat : Desa Sejati RT.1 Kecamatan Rambah Hilir. RT.1 RW. Adalah benar-benar kakak kandung dari : Nama : Rabu Ningsih Tempat/Tgl. 4 April 1984 Pekerjaan : Ex. Lingkungan Godong : Jejaka Demikianlah surat pernyatan ini saya buat dengan pikiran yang sehat dan tidak ada paksaan dari siapapun. Muara Rumbai. 6 April 2010 MISRAN . Memberikan kuasa kepada bapak Kepala KUA Kecamatan Tampan untuk menikahkan adik kandung saya yang tersebut diatas dengan: Nama Tempat/Tgl.1 RW.SURAT KUASA Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Tempat/Tgl. Lahir Pekerjaan Agama Alamat : Misran : Muara Rumbai.1 Kecamatan Rambah Hilir. Lahir : Muara Rumbai. 1978 : Tani : Islam : Desa Sejati. 04 April 1981 : Honorer : Dalu-dalu.