SURAT PERSETUJUAN/IZIN NIKAH DARI ORANG TUA/WALI Yang bertandatangan dibawah ini: Bapak/Wali: Nama

: Tempat/Tgl. Lahir : Pekerjaan : Alamat : Ibu/Wali: Nama : Tempat/Tgl. Lahir : Pekerjaan : Alamat : Dengan ini memberikan persetujuan/izin nikah kepada: Nama : Tempat/Tgl. Lahir : Pekerjaan : Alamat : Anak/keponakan kami tersebut diatas selama ini dan sampai sekarang belum pernah Nikah/Kawin dengan siapapun, dan kami memberi persetujuan/izin nikah dengan seorang Calon Suami/Isteri: Nama : Tempat/Tgl. Lahir : Pekerjaan : Alamat : Demikianlah surat persetujuan/izin nikah ini kami berikan kepadanya untuk melengkapi persyaratan Nikah, dan apabila dikemudian hari terdapat hal-hal yang menyangkut dalam pernikahannya, kami sepenuhnya bertanggung jawab dan bersedia dituntut menurut hukum yang berlaku serta tidak melibatkan orang lain dan pemerintah setempat. Pekanbaru, Yang memberi izin nikah Bapak/Wali Ibu/Wali

_____________________

_____________________

Diketahui oleh Ketua RT.03 RW.03 Kel. Simpang Baru Ketua RW.03 Kel. Simpang Baru

_____________________

_____________________

Yang membuat pernyataan _____________________________ SAKSI-SAKSI Nama Tempat/Tgl. KTP Pekerjaan Alamat Tandatangan : : : : : : : __________________ . Lahir Agama No.SURAT PERNYATAAN Yang bertandatangan dibawah ini: Nama : Tempat/Tgl. Lahir Agama No. KTP Pekerjaan Alamat Tandatangan : : : : : : : __________________ Nama Tempat/Tgl. Pekanbaru. dan turut pula dibubuhi tandatangan pada saksi. Lahir : Jenis Kelamin Pekerjaan Alamat : : : Dengan ini menerangkan bahwa dengans ebenarnya saya sampai saat ini sekarang belum pernah Nikah/Kawin dengan Laki-laki/Perempuan manapun juga dan menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya masih berstatus ________________ Surat Pernyataan ini saya buat dan ditandatangani dalam keadaan sadar tanpa paksaan pihak manapun juga dan saya bersedia dituntut sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku jika dikemudian hari terbukti pernyataan ini palsu.

KTP : Pekerjaan : Alamat : Bersama ini menyatakan/menerangkan bahwa sesungguhnya: Nama : Jenis Kelamin : Tempat/Tgl.SURAT KETERANGAN PERNYATAAN SAKSI Yang bertandatangan dibawah ini: 1. _____________________ 2. _____________________ Diketahui oleh Ketua RT. Yang yang membuat pernyataan 1. Lahir : No. Pekanbaru. Nama : Tempat/Tgl. KTP : Pekerjaan : Alamat : 2. Simpang Baru _____________________ _____________________ .03 RW. Demikianlah surat pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya dan kami rela mengangkat sumpah/dituntut bilamana pernyataan ini tidak benar/palsu. Lahir : Agama : No. Nama : Tempat/Tgl. Lahir : Agama : No. Lahir : Pekerjaan : Alamat : Nama Ibu : Tempat/Tgl. KK : dia tersebut diatas berstatus: __________________ Yang bersangkutan adalah anak kandung dari: Nama Bapak : Tempat/Tgl.03 Kel. Simpang Baru Ketua RW.03 Kel. Lahir : Pekerjaan : Alamat : yang tersebut diatas adalah mengenal betul kedua orang tuanya dan dia bernama ________________________ belum pernah Nikah/Kawin.

03 RW. Simpang Baru LURAH SIMPANG BARU KECAMATAN TAMPAN _____________________ _____________________ . Lahir : Jenis Kelamin : Agama : Pekerjaan : Alamat : Dengan Surat Pernyataan ini saya buat dan saya bersedia dituntut menurut hukum yang berlaku apabhila pernyataan saya ini tidak benar ataupun palsu dan saya tidak melibatkan orang lain maupun pemerintah setempat. Diketahui: Orang tua/Wali Saya yang membuat pernyataan ___________________ ___________________ Diketahui oleh Ketua RT. Pekanbaru.SURAT PERNYATAAN Saya yang bertandatangan dibawah ini: Nama : Tempat/Tgl. Lahir : Jenis Kelamin : Agama : Pekerjaan : Alamat : Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya selama ini sampai saat ini belum pernah Nikah/Kawin dan masih berstatus _______________ dan atas suka sama suka saya Nikah/Kawin dengan seorang: Nama : Tempat/Tgl..03 Kel.

RT.SURAT KUASA Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Tempat/Tgl.1 RW. Muara Rumbai. 1978 : Tani : Islam : Desa Sejati. 6 April 2010 MISRAN .1 Kecamatan Rambah Hilir.1 Kecamatan Rambah Hilir. 4 April 1984 Pekerjaan : Ex. 04 April 1981 : Honorer : Dalu-dalu.1 RW. Mahasiswa Agama : Islam Alamat : Desa Sejati RT. Memberikan kuasa kepada bapak Kepala KUA Kecamatan Tampan untuk menikahkan adik kandung saya yang tersebut diatas dengan: Nama Tempat/Tgl. Lahir : Muara Rumbai. Lahir Pekerjaan Alamat Status : Juni Agustian : Dalu-dalu. Lingkungan Godong : Jejaka Demikianlah surat pernyatan ini saya buat dengan pikiran yang sehat dan tidak ada paksaan dari siapapun. Adalah benar-benar kakak kandung dari : Nama : Rabu Ningsih Tempat/Tgl. Lahir Pekerjaan Agama Alamat : Misran : Muara Rumbai.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful