Bentuk-bentuk pembayaran yang dilakukan oleh badan asuransi kepada penyelenggara

pelayanan kesehatan banyak macamnya. Bentuk paling tua adalah atas dasar tagihan
(reimbursement). Pembayaran oleh pihak asuransi kepada penyelenggara pelayanan kesehatan
dilakukan atas dasar tagihan. Berapapun besarnya tagihan tersebut semuanya akan dibayar oleh
badan asuransi.

Pembayaran seperti ini menimbulkan banyak masalah. Di samping beratnya administrasi,

juga dapat memicu terjadinya penyalahgunaan antara lain melakukan pelayanan kesehatan secara
berlebihan untuk menginginkan tagihan yang lebih besar. Keadaaan ini akan memberatkan pihak
asuransi. Pihak asuransi tidak ingin merugi dan akhirnya terpaksa meningkatkan premi peserta
asuransi. Akhirnya biaya kesehatan akan terus meningkat.

Untuk mengatasi masalah seperti ini, badan asuransi menerapkan prinsip pembagian
resiko (risk-shraing) dengan penyelenggara kesehatan. Untuk ini dibuatlah bentuk pembayaran
baru yang disebut pembayaran pra-upaya atau pembayaran prospektif. Sistem ini merupakan cara
pembayaran oleh pihak asuransi kepada penyelenggara pelayanan kesehatan yang besar biayanya
dihitung di muka dan penyelenggara pelayanan kesehatan menerima dana tersebut di muka,
tanpa memperdulikan besarnya biaya ril (real cost) yang dikeluarkan bagi penyelenggara
kesehatan untuk pelayanan yang diselenggarakannya.

Pembayaran yang dilakukan oleh pihak asuransi kepada penyelenggara pelayanan

kesehatan tidak dilakukan atas dasar tagihan, melainkan pembayaran di muka sesuai dengan
kesepakatan yang telah ditetapkan. Dengan pembayaran seperti ini, kekhawatiran terhadap
pelayanan kesehatan yang berlebihan tidak aka nada. Akibatnya, peningkatan premi dan
peningkatan biaya kesehatan dapat dicegah.

Bentuk-bentuk Pembayaran Pra-Upaya

a. Sistem kapitasi (capitation system) yang dimaksud dengan sistem kapitasi adalah sistem
pembayaran dimuka yang dilakukan oleh badan asuransi kepada penyelenggara pelayanan
kesehatan berdasarkan kesepakatan harga yang dihitung untuk setiap peserta untuk jangka
waktu tertentu. Dengan sistem pembayaran ini, maka besarnya biaya yang dibayar oleh
badan asuransi kepada penyelenggara pelayanan yang tidak ditentukan oleh frekwensi
penggunaan pelayanan kesehatan oleh peserta, melainkan ditentukan oleh jumlah peserta
 dan kesepakatan jangka waktu jaminan.
b. Sistem paket (packet system) Yang dimaksud dengan sistem paket adalah sistem
pembayaran di muka yang dilakukan oleh badan asuransi kepada penyelenggara pelayanan
kesehatan berdasarkan kesepakatan harga yang dihitung untuk suatu paket pelayanan
kesehatan tertentu. Dengan sistem pembayaran ini, maka besarnya biaya yang dibayar oleh
badan asuransi kepada penyelenggara pelayanan kesehatan tidak ditentukan oleh macam
pelayanan kesehatan yang diselenggarakan, melainkan oleh paket pelayanan kesehatan yang
dimanfaatkan. Penyakit apapun yang dihadapi, jika termasuk dalam satu paket pelayanan
yang sama, mendapatkan biaya dengan besar yang sama. Sistem pernbiayaan paket ini
dikenal pula dengan nama sistem pembiayaan kelompok diagnosis terkait (diagnosis related
group) yang di banyak negara maju telah lama diterapkan.
c. Sistem anggaran (budget system) Yang dimaksud dengan sistem anggaran adalah sistem
pembayaran di muka yang dilakukan oleh badan asuransi kepada penyelenggara pelayanan
kesehatan berdasarkan kesepakatan harga, sesuai dengan besarnya anggaran yang diajukan
penyelenggara pelayanan kesehatan. Sama halnya dengan sistern paket, pada sistem
anggaran ini, besarnya biaya yang dibayar oleh badan asuransi kepada penyelenggara
pelayanan kesehatan tidak ditentukan oleh macam pelayanan kesehatan yang
diselenggarakan, melainkan oleh besarnya anggaran yang telah disepakati.