You are on page 1of 1

SURAT KETERANGAN SEHAT DOKTER

Nama : _____________________________________________________
Kewarganegaraan : _____________________________________________________
Tempat/Tanggal Lahir: _____________________________________________________
Alamat : _____________________________________________________
_____________________________________________________
No. Telepon/ Mobile : _____________________________________________________
No. Fax : _____________________________________________________
E-mail : ______________________________________________________

dinyatakan sehat secara fisik dan mental dan juga bebas dari penggunaan obat-obatan
terlarang.

Demikian surat keterangan sehat ini dibuat.

Pernyataan ini dibuat di ………………………., tanggal …………………………………….

Nama Dokter : ____________________________________________________________


Tempat Bertugas : ____________________________________________________________
Tanda Tangan : ____________________________________________________________
(Stempel Dokter/Rumah Sakit)

You might also like