1

BPSM/HPIPT/2008

BORANG PERMOHONAN HADIAH PENGAJIAN IPT KERAJAAN NEGERI SELANGOR
NAMA PENUH : (seperti dalam kad pengenalan)

NO. KAD PENGENALAN

:

_

_

1. 2.

3. 4.

5. 6.

SYARAT-SYARAT KELAYAKAN PERMOHONAN Permohonan adalah terbuka kepada Warganegara Malaysia sahaja. Pemohon mestilah terdiri daripada rakyat D.Y.M.M Sultan Selangor Darul Ehsan yang memenuhi kriteria-kriteria seperti berikut: (i) Pemohon lahir di Negeri Selangor; atau (ii) Ibu atau Bapa pemohon lahir di Negeri Selangor. Pemohon telah ditawarkan tempat untuk memasuki Tahun Pertama (Semester Pertama) mulai Julai 2008 sahaja. Pemohon telah ditawarkan tempat untuk melanjutkan pengajian secara sepenuh masa (fulltime courses) di IPTA atau IPTS yang diiktiraf oleh Kerajaan bagi pengajian di peringkat Ijazah Sarjanamuda atau Diploma sahaja. Pemohon telahpun mendaftarkan diri di IPT bagi memulakan sesi pengajian. Pendapatan isi rumah Ibu Bapa/ Penjaga Pemohon berjumlah RM1,500 ke bawah sahaja.

ARAHAN KEPADA PEMOHON 1. Permohonan hendaklah diisi dalam satu salinan dengan tulisan yang jelas serta menyatakan semua butir-butir yang dikehendaki. 2. Borang permohonan hendaklah diisi dengan lengkap dan betul dengan menyertakan lampiran dokumen sepertimana yang dikehendaki. PANDUAN MENGISI BORANG 1. Semua maklumat hendaklah ditulis dengan huruf besar dan ceraian. 2. Sila rujuk Panduan Mengisi Borang SP1 – SP4 seperti yang terdapat di belakang Borang Permohonan ini. PERINGATAN 1. Permohonan yang tidak lengkap tidak akan dilayan. 2. Kegagalan pemohon untuk mengisi butir-butir yang dikehendaki menyertakan lampiran dokumen boleh menyebabkan permohonan ditolak.

serta

gagal

4. *Nota: Sila pastikan Borang Permohonan ini dihantar berserta salinan-salinan dokumen yang berkenaan. 3. 5.2 BPSM/HPIPT/2008 SENARAI SEMAK LAMPIRAN DOKUMEN Bersama-sama ini dilampirkan dokumen-dokumen yang TELAH DISAHKAN BENAR seperti berikut (sila tandakan (√) pada dokumen yang berkaitan): 1. PERAKUAN PERMOHONAN DAN PENGESAHAN Saya mengaku bahawa segala maklumat yang diberikan di dalam Borang Permohonan ini adalah benar dan pengakuan ini dibuat menurut Undang-undang Surat Akuan 1960. Tarikh: Hari / Bulan / Tahun Tandatangan Pemohon . permohonan ini boleh dibatalkan/ ditarikbalik dengan serta merta. Akaun bank) 2. Saya juga faham sekiranya terdapat maklumat yang dinyatakan adalah tidak benar. Setiap Salinan Dokumen hendaklah diakui sah oleh Pegawai Kerajaan Kumpulan A (Pengurusan & Profesional) dan Surat Perakuan Pendapatan (jika bekerja sendiri/ tidak bekerja) hendaklah diperakukan oleh ADUN/ Penghulu/ Pengerusi JKKK/ Ketua Kampung. 6. Salinan SIJIL KELAHIRAN Pemohon Salinan KAD PENGENALAN Pemohon Salinan KAD PENGENALAN Ibu/ Bapa Pemohon Salinan SURAT TAWARAN KEMASUKAN dari Institusi Pengajian Tinggi Awam (IPTA)/ Institusi Pengajian Tinggi Swasta (IPTS) Salinan PENYATA PENDAPATAN/ PENYATA KWSP/ SLIP GAJI/ SURAT PERAKUAN PENDAPATAN (jika bekerja sendiri/ tidak bekerja)/ KAD PESARA (jika pesara Kerajaan) Ibu/ Bapa/ Penjaga Salinan MUKA DEPAN BUKU AKAUN BANK Pemohon (yang tertera No.

ALAMAT TETAP: 03A. NEGERI LAHIR (IBU): 1 Selangor 2 Sila Pilih Kod Lain-lain:________________________ Sila Pilih Kod (Lain-lain: Nyatakan) 13. KAD PENGENALAN: NAMA PENUH: - 03. NEGERI LAHIR (BAPA): 1 Selangor 2 Lain-lain:________________________ Sila Pilih Kod (Lain-lain: Nyatakan) . 09. E-MEL:_____________________________ H/P: 05. TARIKH LAHIR: NEGERI LAHIR: / 1 / Selangor 2 Hari/ Bulan/ Tahun Lain-lain:________________________ Sila Pilih Kod (Lain-lain: Nyatakan) 10.3 BPSM/HPIPT/2008 SP1: BUTIR-BUTIR PERIBADI 01. WARGANEGARA: 1 Ya 2 Tidak 06. NO. UMUR: Tahun Sila Pilih 07. JANTINA: 1 Lelaki 2 Perempuan Rujuk Panduan Kod (Selangor sahaja) 12. NO. DAERAH LAHIR: 11. TEL: 04A. KETURUNAN: 1 Melayu 2 Cina 3 India 4 Lain-lain:_________ Sila Pilih Kod (Lain-lain: Nyatakan) 08. 02. POSKOD: 04.

06. Sila Pilih Kod 07.4 BPSM/HPIPT/2008 SP2: BUTIR-BUTIR PENGAJIAN 01. tidak akan dipertimbangkan. TARIKH PENDAFTARAN DIRI : / / Hari/ Bulan/ Tahun 08. 02. TEMPOH PENGAJIAN : Tahun PENGESAHAN OLEH PIHAK INSTITUSI PENGAJIAN (Untuk diisi oleh Bahagian Hal Ehwal Pelajar/ Hal Ehwal Akademik/ Pusat Pemajuan Pelajar/ Bendahari Institusi/ Dekan Fakulti/ Ketua Pusat/ Ketua Program) Dengan ini saya mengesahkan bahawa pelajar/ penuntut *TELAHPUN MENDAFTARKAN DIRI/ TIDAK MENDAFTARKAN DIRI bagi mengikuti pengajian di institusi ini sepertimana yang dinyatakan di dalam butir-butir di atas. **Pengesahan oleh pihak selain daripada yang dinyatakan di atas. NAMA INSTITUSI PERINGKAT PENGAJIAN NAMA KURSUS FAKULTI/ PUSAT SESI KEMASUKAN (TAHUN PERTAMA) JENIS PENGAJIAN : : 1 IJAZAH 2 DIPLOMA 3 Lain-Lain Sila Pilih Kod : : : SESI Sila Nyatakan : 1 Sepenuh Masa 2 Separuh Masa 03. Tarikh: Hari Nama Pegawai Jawatan Pegawai Cop Rasmi Institusi : : : / Bulan / Tahun Tandatangan Pegawai *Sila potong mana yang tidak berkaitan. . 05. 04.

NAMA MAJIKAN: 06. 04. sila dapatkan pengesahan daripada ADUN/ Penghulu/ Pengerusi JKKK/ Ketua Kampung di ruangan pengesahan dan cop rasmi majikan.5 BPSM/HPIPT/2008 SP3: PILIHAN PEMBAYARAN 01. COP RASMI MAJIKAN: *Sekiranya tidak bekerja/ suri rumah. K/P: KETURUNAN: PEKERJAAN: BAPA IBU/ PENJAGA 05. 02. 03. 10. NO. 08. --------------------------------------. MAJIKAN: PENDAPATAN (Sebulan): PENDAPATAN (Sumber Lain): JUMLAH PENDAPATAN: PENGESAHAN MAJIKAN: (Tandatangan/ Nama) 11. AKAUN : : 1 Cek 2 Pengkreditan Terus PILIHAN BAYARAN Sila Pilih Kod SP4: LATARBELAKANG KELUARGA DAN KEWANGAN BUTIRAN 01.-----------------------------------( ) ( ) 12. NO. 09. sila nyatakan Nama Bank) 02. TEL. 03. NAMA: NO. . NAMA BANK : (Bagi pilihan bayaran secara pengkreditan terus. ALAMAT MAJIKAN: 07.

JANTINA NEGERI LAHIR (IBU) & NEGERI LAHIR (BAPA) ARAHAN Sila isi dari petak pertama. 05. SESI KEMASUKAN 06.5 5 2 2 Sila isi dari petak pertama dengan HURUF BESAR. Sila isi No. 09. Sila nyatakan nama kursus/ bidang pengajian. 07. Sila pilih kod yang berkenaan. TARIKH LAHIR NEGERI LAHIR 10. JENIS PENGAJIAN 07. Alamat Asrama/ Hostel/ Pejabat/ Kuarters/ alamat yang tidak lengkap tidak akan diproses. Contoh: 2 0 Tahun Sila pilih kod yang berkenaan. Contoh: 2 Lain-lain: Kelantan Sila gunakan kod-kod seperti berikut: 01 Klang 06 Hulu Langat 02 Petaling 07 Gombak 03 Kuala Langat 08 Sepang 04 Kuala Selangor 09 Hulu Selangor 05 Sabak Bernam 10 Kuala Lumpur Sila pilih kod yang berkenaan. Sila pilih kod yang berkenaan. PERKARA 01. 06. NO. Telefon Rumah & Telefon Bimbit (h/p) untuk dihubungi serta alamat e-mel yang aktif. PERINGKAT PENGAJIAN 03. TEL. ALAMAT TETAP & POSKOD 04. KAD PENGENALAN 02.6 BPSM/HPIPT/2008 PANDUAN MENGISI BORANG PERMOHONAN SP1: BUTIR-BUTIR PERIBADI BIL. & 13. NAMA PENUH 03. Sekiranya 4 (Lain-lain) sila nyatakan. 12. Contoh: 2 Lain-lain: Kelantan SP2: BUTIR-BUTIR PUSAT PENGAJIAN BIL. Contoh: 2008/2009 Sila pilih kod yang berkenaan. Sila nyatakan tarikh pendaftaran diri Tahun Pertama di IPT seperti dalam Surat Tawaran Kemasukan. NAMA INSTITUSI 02. . NO. TARIKH PENDAFTARAN DIRI 08. PERKARA 01. Contoh: S I T I F A T I M A H B I N T I A B U B A K A R Sila isi dari petak pertama dengan HURUF BESAR seperti contoh di atas. Sekiranya 2 (Lain-lain) sila nyatakan. Sila pilih kod yang berkenaan. TEMPOH PENGAJIAN ARAHAN Sila nyatakan nama penuh IPT. Sila nyatakan sesi kemasukan. Sekiranya 2 (Lain-lain) sila nyatakan. FAKULTI/ PUSAT 05. Contoh: 4 Lain-lain: Kadazan Contoh: 2 0 / 0 2 / 1 9 9 0 Sila pilih kod yang berkenaan. Contoh: 9 0 0 2 2 0 . NAMA KURSUS 04. & E-MEL WARGANEGARA UMUR KETURUNAN 08.1 0 . Sila nyatakan tempoh pengajian yang ditetapkan. DAERAH LAHIR 11. Sila nyatakan nama fakulti/ pusat pengajian.

Sesi Kemasukan Tahun Pertama 4.7 BPSM/HPIPT/2008 PANDUAN MENGISI BORANG PERMOHONAN SP3: PILIHAN PEMBAYARAN BIL. Akaun Bank di dalam petak yang disediakan (seperti yang tertera dalam buku akaun) Sila pilih kod yang berkenaan sebagai cara bayaran yang dipersetujui oleh pemohon. Kelayakan Pendapatan 7. 03. BUTIRAN 01. sila tulis TIDAK BEKERJA/ SURI RUMAH dan sila dapatkan pengesahan ADUN/ Penghulu/ Pengerusi JKKK/ Ketua Kampung di ruangan pengesahan majikan. Bangunan Sultan Salahuddin Abdul Aziz Shah 40503 Shah Alam. PERKARA ARAHAN 01. PERKARA 01. Pengajian Sepenuh Masa 5. NO. Telah Mendaftarkan Diri 6. Perkara 1. Sila isikan No. sila nyatakan Nama Bank. AKAUN PILIHAN BAYARAN ARAHAN Bagi pilihan bayaran secara pengkreditan terus. Permohonan : Tarikh Terima : Tarikh Bayaran Bil. Cara Bayaran 8. Anak Negeri Selangor 3. sila hubungi: Tel: 03-5544 7385/ 7480/ 7481/ 7482 UNTUK KEGUNAAN PEJABAT (Sila Kosongkan) Bil. – 12. Warganegara 2. sila tulis PESARA dan nyatakan pekerjaannya sebelum bersara. Nota: Borang yang telah lengkap diisi hendaklah diserahkan kepada: Pejabat Setiausaha Kerajaan Negeri Selangor Bahagian Pengurusan Sumber Manusia Cawangan Biasiswa & Pinjaman Pelajaran Tingkat 3. SP4: LATARBELAKANG KELUARGA DAN KEWANGAN BIL. KEPUTUSAN Syarat Warganegara / Bukan Warganegara Pemohon / Ibu / Bapa / 1974 Tahun Pertama / Selain Tahun Pertama Sepenuh Masa / Separuh Masa Mendaftar / Tidak Mendaftar Layak / Tidak Layak Cek / Pengkreditan Terus LAYAK / TIDAK LAYAK . NAMA BANK 02. Jika Ibu/ Bapa/ Penjaga tidak bekerja. Jika Ibu/ Bapa/ Penjaga adalah pesara. Sila isi butir-butir yang dikehendaki. Selangor Darul Ehsan Untuk sebarang kemusykilan atau pertanyaan.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful