P. 1
rekam medis

rekam medis

|Views: 278|Likes:
Published by sabrinaaryanto

More info:

Published by: sabrinaaryanto on Feb 27, 2011
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOCX, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

03/30/2014

pdf

text

original

KATA PENGANTAR

Manual Rekam Medis disusun berdasarkan amanat Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran Pasal 46 ayat (1) yang menyatakan bahwa setiap dokter atau dokter gigi dalam menjalankan praktik kedokteranwajib membuat rekam medis. Manual Rekam Medis ini adalah untuk melengkapi Buku Penyelenggaraan Praktik Kedokteran yang Baik di Indonesia (Keputusan KKI Nomor 18/KKI/KEP/IX/2006 tertanggal 21 September 2006) dan Pedoman Pengelolaan Rekam Medis Rumah Sakit di Indonesia yang dikeluarkan Direktorat Jenderal Pelayanan Medik Departemen Kesehatan RI. Ruang lingkup dari buku ini adalah inti sari praktis penyelenggaraan RekamMedis dengan sistematika penulisan meliputi pengertian, manfaat, tata cara penyelenggaraan, isi, aspek hukum, aspek disiplin, aspek etika dan kerahasiaan rekam medis. Buku ini disusun oleh Kelompok Kerja Konsil Kedokteran Indonesia yanganggotanya terdiri dari wakil-wakil dari Departemen Kesehatan RI, Departemen Pendidikan Nasional RI, Lembaga Swadaya Masyarakat, Ikatan Dokter Indonesia, Persatuan Dokter Gigi Indonesia dan anggota Konsil Kedokteran Indonesia. Buku ini diharapkan akan menambah wawasan dan pengetahuan dokter dandokter gigi yang bekerja di semua sarana pelayanan kesehatan tentang Rekam Medis, sehingga memahami pentingnya Rekam Medis dan bisa menyelenggarakan Rekam Medis yang baik dan benar sesuai dengan perundang-undangan yang berlaku. Jakarta, November 2006 Tim Penyusun

baik pada sarana pelayanan kesehatan maupun pada praktikperorangan.kenyamanan dan kemampuan hidup sehat bagi setiap orang dalam rangkamewujudkan derajat kesehatan yang optimal sebagai salah satu unsurkesejahteraan umum sebagaimana yang diamanatkan di dalam pembukaanUndang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945. swasta.BAB I PENDAHULUAN A. Rekam medis merupakan hal yang sangat menentukandalam menganalisa suatu kasus sebagai alat bukti utama yang akurat. . pedoman dan prosedur yang berlaku sehing gamasyarakat mendapat pelayanan medis secara profesional dan aman. khusus. keadilan dan kewenangan yang secara terus menerus harus ditingkatkan. Permasalahan dan kendala utama pada pelaksanaan rekam medis adalahdokter dan dokter gigi tidak menyadari sepenuhnya manfaat dan kegunaanrekam medis. Dokter dan dokter gigi sebagai salah satu komponen utama pemberipelayanan kesehatan kepada masyarakat mempunyai peranan yang sangatpenting karena terkait langsung dengan.Salah satu unsur utama dalam sistem pelayanan kesehatan yang primaadalah tersedianya pelayanan medis oleh dokter dan dokter gigi dengankualitasnya yang terpelihara sesuai dengan amanah Undang-UndangNomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran.Karena itu. setiap dokter dan dokter gigi wajibmengacu pada standar. tidak jelas dantidak tepat waktu. mutu pelayanan. Latar Belakang Pembangunan kesehatan ditujukan untuk meningkatkan kesadaran. akibatnya rekam medis dibuat tidak lengkap. namun pedoman tersebut hanya mengaturrekam medis rumah sakit.Penyelenggaraan upaya kesehatan harus dilakukan oleh dokter dan doktergigi yang memiliki etik dan moral tinggi. perorangan dan pelayanankesehatan lain. puskesmas.Sebagai salah satu fungsi pengaturan dalam UU Praktik Kedokteran yangdimaksud adalah pengaturan tentang rekam medis yaitu pada Pasal 46 danPasal 47. Dalampenyelenggaraan praktik kedokteran. diperlukan acuan rekam medis penyelenggaraan praktikkedokteran yang berkaitan dengan aspek hukum yang berlaku baik untukrumah sakit negeri. Saat ini telah ada pedoman rekam medis yang diterbitkanoleh Departemen Kesehatan RI.

manfaat.B. aspek hukum. . Ruang Lingkup Manual Sebagai salah satu perwujudan dari fungsi dan tugas Konsil KedokteranIndonesia yaitu pembinaan terhadap dokter dan dokter gigi dalam penyelenggaraan praktik kedokteran maka Konsil Kedokteran Indonesia membuat manual rekam medik untuk dokter dan dokter gigi dalam penyelenggaraan praktik kedokteran. Manual ini lebih menekankan pada pemahaman tentang rekam medis bagi dokter dan dokter gigi. pasien. isi rekam medis. y y Sebagai acuan untuk membuat rekam medis. sarana pelayanan kesehatandan perkembangan ilmu pengetahuan. disiplin dan etik. Manfaat Manual Memandu dokter dan dokter gigi dalam membuat rekam medis D. C. Tujuan Penyusunan Manual y Sebagai acuan dalam pelaksanaan praktik kedokteran dalam upayapelayanan kesehatan. Sebagai acuan agar dapat lebih mengetahui perlunya membuat rekammedis untuk kepentingan dokter.

merupakan uraian tentang identitas pasien. diagnosis. pemeriksaan.BAB II PENGERTIAN A. Dalam Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 74 9a/Menkes/Per/XII/1989 tentang Rekam Medis dijelaskan bahwa rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien. pengobatan. pemeriksaan pasien. Ini menunjukan pengaturan rekam medis pada UU Praktik Kedokteran lebih luas. pemeriksaan. tindakan dan pelayanan lain baik dilakukan oleh dokter dan dokter gigi maupun tenaga kesehatan lainnya sesuai dengan kompetensinya. Rekam medis konvensional b. C. pengobatan. tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. Isi Rekam Medis y Catatan. Jenis Rekam Medis a. y Dokumen. merupakan kelengkapan dari catatan tersebut. B. Rekam Medis Dalam penjelasan Pasal 46 ayat (1) UU Praktik Kedokteran. berlaku baik untuk sarana kesehatan maupun di luar sarana kesehatan. yang dimaksuddengan rekam medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen tentang identitas pasien. pengobatan. Rekam medis elektronik . sedangkan dalam UU Praktik Kedokteran tidak. antara lain foto rontgen. Kedua pengertian rekam medis diatas menunjukkan perbedaan yaitu Permenkes hanya menekankan pada sarana pelayanan kesehatan. tindakan dan pelayanan lain kepada pasien pada sarana pelayanan kesehatan. hasil laboratorium dan keterangan lain sesuai dengan kompetensi keilmuannya.

teknisi gigi. radioterapis. . bidan. dokter gigi dan dan dokter gigi spesialis lulusan pendidikan kedokteran atau kedokteran gigi baik di dalam maupun diluar negeri yang diakui Pemerintah Republik Indonesia sesuai dengan peraturan perundang undangan. analis kesehatan. Tenaga gizi meliputi nutrisionis dan dietisien 6. Dokter dan Dokter Gigi Pengertian dokter dan dokter gigi sebagaimana dimaksud dalam UUPraktikKedokteran adalah dokter. Dalam UU Praktik Kedokteran yang dimaksud dengan Petugas adalahdokter. dokter gigi. Bila menyimak ketentuan perundang undangan yang ada (PP No. perawat. Tenaga keterapian fisik meliputi fisioterapis. analis farmasi dan asistenapoteker 4. teknisi tranfusi dan perekam medis. dan keteknisian medis. 32 Tahun 1996). penyuluh kesehatan.entomolog kesehatan. Tenaga keteknisian medis meliputi radiografer. dokter spesialis. E.Tenaga kesehatan yang diatur dalam Pasal 2 ayat (2) sampai dengan ayat (8) Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan terdiri dari : 1. mikrobiolog kesehatan.D.teknisi elektromedis. Tenaga kefarmasian meliputi apoteker. maka yang dimaksud petugas dalam kaitannya dengan tenaga kesehatan adalah dokter. Tenaga keperawatan meliputi perawat dan bidan 3. Tenaga kesehatan masyarakat meliputi epidemiolog kesehatan. refraksionis optisien.administrator kesehatan dan sanitarian 5. Tenaga Kesehatan Dalam UU Nomor 23 Tahun 1992 tentang Kesehatan ditegaskan bahwatenaga kesehatan adalah setiap orang yang mengabdikan diri dalam bidang kesehatan serta memiliki pengetahuan dan atau keterampilan melalui pendidikan di bidang kesehatan yang untuk jenis tuntutan memerlukan kewenangan untuk melakukan upaya kesehatan. dokter gigi atau tenaga kesehatan lain yang memberikan pelayanan langsung kepada pasien. okupasiterapis dan terapiswicara 7. Tenaga medis meliputi dokter dan dokter gigi 2. othotikprostetik.

rumah sakit umum. .F. rumah sakit khusus dan praktik dokter (sesuai dengan UU Kesehatan). pusat kesehatan masyarakat. Sarana tersebut meliputi balai pengobatan. Sarana Pelayanan Kesehatan Menurut UU Praktik Kedokteran yang dimaksud Sarana PelayananKesehatan adalah tempat penyelenggaraan upaya pelayanan kesehatan yang dapat digunakan untuk praktik kedokteran atau kedokteran gigi.

Pengobatan Pasien Rekam medis bermanfaat sebagai dasar dan petunjuk untuk merencanakandan menganalisis penyakit serta merencanakan pengobatan. B. Disiplin dan Etik Rekam medis merupakan alat bukti tertulis utama. khususnya untuk mempelajari perkembangan kesehatan masyarakat danuntuk menentukan jumlah penderita pada penyakit-penyakit tertentu. bermanfaat untuk bahan informasi bagi perkembangan pengajaran dan penelitian di bidang profesi kedokteran dan kedokteran gigi. F. perawatan dan tindakan medis yang harus diberikan kepada pasien. C. Statistik Kesehatan Rekam medis dapat digunakan sebagai bahan statistik kesehatan. . E. Catatan tersebut dapat dipakai sebagai bukti pembiayaan kepada pasien. pelayanan medis. Peningkatan Kualitas Pelayanan Membuat Rekam Medis bagi penyelenggaraan praktik kedokteran denganjelas dan lengkap akan meningkatkan kualitas pelayanan untuk melindungitenaga medis dan untuk pencapaian kesehatan masyarakat yang optimal. disiplin dan etik. Pembiayaan Berkas rekam medis dapat dijadikan petunjuk dan bahan untuk menetapkan pembiayaan dalam pelayanan kesehatan pada sarana kesehatan. pengobatan dan tindakan medis. Pendidikan dan Penelitian Rekam medis yang merupakan informasi perkembangan kronologis penyakit. sehingga bermanfaat dalam penyelesaian masalah hukum.BAB III MANFAAT REKAM MEDIS A. D. Pembuktian Masalah Hukum.

Pendelegasian Membuat Rekam Medis Selain dokter dan dokter gigi yang membuat/mengisi rekam medis. Rekam Medis Pasien Rawat Jalan Isi rekam medis sekurang-kurangnya memuat catatan/dokumen tentang : Identitas pasien Pemeriksaan fisik Diagnosis/masalah Tindakan/pengobatan Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien B.BAB IV ISI REKAM MEDIS A. tenagakesehatan lain yang memberikan pelayanan langsung kepada pasien dapat membuat/mengisi rekam medis atas perintah/pendelegasian secara tertulis dari dokter dan dokter gigi yang menjalankan praktik kedokteran. . Rekam Medis Pasien Rawat Inap Rekam medis untuk pasien rawat inap sekurang-kurangnya memuat : Identitas pasien Pemeriksaan Diagnosis/masalah Persetujuan tindakan medis (bila ada) Tindakan/pengobatan Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien C.

Penyimpanan Rekam Medis Rekam medis harus disimpan dan dijaga kerahasiaan oleh dokter. Setiap catatan dalam rekam medis harus dibubuhi nama. kewajiban membubuhi tanda tangan dapat diganti dengan menggunakan nomor identitas pribadi/personal identification number (PIN). dokter dan dokter gigi segera melengkapi rekam medis dengan mengisi atau menulis semua pelayanan praktik kedokteran yang telah dilakukannya. B. Dalam hal terjadi kesalahan saat melakukan pencatatan pada rekam medis. . Kepemilikan Rekam Medis Sesuai UU Praktik Kedokteran. doktergigi dan pimpinan sarana kesehatan.dokter gigi. Lebih lanjut penjelasan tentang tata cara ini dapat dibaca pada Peraturan Menteri Kesehatan tentang Rekam Medis dan pedoman pelaksanaannya.BAB V TATA CARA PENYELENGGARAAN REKAM MEDIS A. C. berkas rekam medis menjadi milik dokter. dan tandatangan petugas yang memberikan pelayanan atau tindakan. Batas waktu lama penyimpanan menurut Peraturan Menteri Kesehatan paling lama 5 tahun dan resume rekam medis paling sedikit 25 tahun.catatan dan berkas tidak boleh dihilangkan atau dihapus dengan cara apapun. Apabila dalam pencatatan rekam medis menggunakan teknlogi informasi elektronik. sedangkan isi rekam medis dan lampiran dokumen menjadi milik pasien. waktu. atau sarana pelayanan kesehatan. Tata Cara Penyelenggaraan Rekam Medis Pasal 46 ayat (1) UU Praktik Kedokteran menegaskan bahwa dokter dandokter gigi wajib membuat rekam medis dalam menjalankan praktik kedokteran. Setelah memberikan pelayanan praktik kedokteran kepada pasien. Perubahan catatan atas kesalahan dalam rekam medis hanya dapat dilakukan dengan pencoretan dan kemudian dibubuhi paraf petugas yang bersangkutan.

Pengendalian dan Pengawasan Untuk Pembinaan. . Pengendalian dan Pengawasan tahap Rekam Medis dilakukan oleh pemerintah pusat. Konsil K edokteran Indonesia.D. Pembinaan. E. pemerintah daerah. Pengorganisasian Rekam Medis Pengorganisasian rekam medis sesuai dengan Peraturan MenteriKesehatan Nomor 749a/Menkes/Per/XII/1989 tentang Rekam Medis (saatini sedang direvisi) dan pedoman pelaksanaannya. organisasi profesi.

dokter dan dokter gigi yang tidak membuat rekam medis juga dapat dikenakan sanksi secara perdata. Rekam Medis Sebagai Alat Bukti Rekam medis dapat digunakan sebagai salah satu alat bukti tertulis di pengadilan.000.. DISIPLIN. B.(lima puluh juta rupiah).000. permintaan pasien sendiri atau berdasarkan ketentuan perundang-undangan yang berlaku. ETIK DAN KERAHASIAAN REKAM MEDIS A.BAB VI ASPEK HUKUM. . Sanksi Hukum Dalam Pasal 79 UU Praktik Kedokteran secara tegas mengatur bahwasetiap dokter atau dokter gigi yang dengan sengaja tidak membuat rekam medis dapat dipidana dengan pidana kurungan paling lama 1 (satu) tahun atau denda paling banyak Rp 50. Selain tanggung jawab pidana. Berdasarkan Kitab Undang-Undang Hukum Acara Pidana. Peraturan KKI. karena dokter dan dokter gigi tidak melakukan yang seharusnya dilakukan (ingkar janji/wanprestasi) dalam hubungan dokter dengan pasien. D. Kerahasiaan Rekam Medis Setiap dokter atau dokter gigi dalam melaksanakan praktik kedokteran wajib menyimpan kerahasiaan yang menyangkut riwayat penyakit pasien yang tertuang dalam rekam medis. Sanksi Disiplin dan Etik Dokter dan dokter gigi yang tidak membuat rekam medis selain mendapatsanksi hukum juga dapat dikenakan sanksi disiplin dan etik sesuai dengan UU Praktik Kedokteran. rahasiakedokteran (isi rekam medis) baru dapat dibuka bila diminta oleh hakim majelis di hadapan sidang majelis. Dokter dan dokter gigi bertanggung jawab atas kerahasiaan rekam medis sedangkan kepala sarana pelayanan kesehatan bertanggung jawab menyimpan rekam medis. C. Rahasia kedokteran tersebut dapat dibukahanya untuk kepentingan pasien untuk memenuhi permintaan aparat penegak hukum (hakim majelis). Kode Etik Kedokteran Indonesia (KODEKI) dan Kode Etik Kedokteran Gigi Indonesia (KODEKGI).

Rekomendasi pencabutan surat tanda registrasi atau surat izin praktik. Selain sanksi disiplin. b. dokter dan dokte r gigi yang tidak membuat rekam medis dapat dikenakan sanksi etik oleh organisasi profesi yaitu Majelis Kehormatan Etik Kedokteran (MKEK) dan Majelis Kehormatan Etik Kedokteran Gigi (MKEKG). . c. Pemberian peringatan tertulis. ada tiga alternatif sanksi disiplin yaitu : a. Kewajiban mengikuti pendidikan atau pelatihan di institusi pendidikankedokteran atau kedokteran gigi.Dalam Peraturan Konsil Kedokteran Indonesia Nomor 16/KKI/PER/VIII/2006tentang Tata Cara Penanganan Kasus Dugaan Pelanggaran Disiplin MKDKI dan MKDKIP.

struktur dan menerjemahkannya ke berbagai bentuk informasi demi kemajuan kesehatan dan pelayanan kesehatan perorangan. singkatan danICD c. . Dengan berkembangnya evidence based medicine dimana pelayanan medisyang berbasis data sangatlah diperlukan maka data dan informasi pelayanan medis yang berkualitas terintegrasi dengan baik dan benar sumber utamanya adalah data klinis dari rekam medis. Manajemen informasi kesehatan adalah pengelolaan yang memfokuskankegiatannya pada pelayanan kesehatan dan sumber informasi pelayanan kesehatan dengan menjabarkan sifat alami data. pendidikan. Agar data di rekam medis dapat memenuhi permintaan informasi diperlukan standar universal yang meliputi : a. rekam medis merupakan salah satu bukti tertulis tentang proses pelayanan yang diberikan oleh dokter dan dokter gigi. istilah. lengkap dan tepat waktu. Struktur dan isi rekam medis b. tanda. pasien dan masyarakat. keseragaman dalam penggunaan simbol. mendesiminasi informasi. Di dalam rekam medis berisi data klinis pasien selama proses diagnosis dan pengobatan (treatment). perencanaan dan evaluasi pelayanan kesehatan secara komprehensif dan terintegrasi. kerahasiaan dan keamanan data. Oleh karena itu setiap kegiatan pelayanan medis harus mempunyai rekam medis yang lengkap dan akurat untuk setiap pasien dansetiap dokter dan dokter gigi wajib mengisi rekam medis dengan benar.BAB VII REKAM MEDIS KAITANNYA DENGAN MANAJEMEN INFORMASI KESEHATAN (MIK) Di bidang kedokteran dan kedokteran gigi. dimana setiap entry data secara langsung menjadi masukan (input) dari sistem/manajemen informasi kesehatan. mengintegrasikan dan menganalisis data pelayanan kesehatan primer dan sekunder. Penanggung jawab manajemen informasi kesehatan berkewajiban untuk mengumpulkan. Data klinis yang bersumber dari rekam medis semakin penting dengan berkembangnya rekam medis elektronik. menata sumber informasi bagi kepentingan penelitian.

Bahan untuk statistik kesehatan g. dokter gigi b. alat komunikasi (informasi) dan dasar pengobatan bagi dokter. Masukan untuk menyusun laporan epidemiologi penyakit dan demografi d. dalam memberikan pelayanan medis.Rekam medis sangat terkait dengan manajemen informasi kesehatan karena Datadata di rekam medis dapat dipergunakan sebagai : a. c. (data sosial pasien) serta sistem informasi manajemen rumah sakit e. Sebagai bahan/pendidikan dan penelitian data . Masukan untuk menghitung biaya pelayanan f.

Sangat disadari bahwa manual ini masih jauh dari kesempurnaan maka sangat diharapkan masukan dari setiap insan kedokteran dan kedokteran gigi guna melengkapi isi buku ini. Peraturan-peraturan dan perundang-undangan yang berlaku agar dokter dan dokter gigi mudah menyelenggarakan Rekam medis. .BAB VIII PENUTUP Manual rekam medis ini disusun untuk melengkapi Buku PenyelenggaraanPraktik yang Baik di Indonesia.

You're Reading a Free Preview

Download
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->