You are on page 1of 13

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN

LUKA GANGGREN DIABETIKUM

A. Pendahuluan
Diabetes Militus adalah penyakit gangguan metabolism karbo-hidrat yang ditandai
dengan peningkatan kadar glukosa darah. Berbagai komplikasi dapat terjadi salah
satunya adalah luka ganggren yang merupakan komplikasi kronis dan umumnya terjadi
pada kaki. Menurut Bruner and Suddarth ( 2001) terdapat 3 penyebab yang memicu
terjadinya luka gangrene pada kaki yaitu: Neoropati, gangguan vaskuler dan penurunan
daya tahan tubuh. Menurut Study di USA 75% penyandang Diabetes(DM) memiliki
masalah pada kaki yaitu ganggren dan 44% diantaranya harus menjalani rawat mondok.
Selanjutnya Study tersebut menyebutkjan 50 – 75% beresiko menjalani amputasi
( Bruner and Sudrth 2001).Menurut Street, Edeyson and Webster ( 1996 ) menyebutkan
perawatan luka ganggren membutuhkan biaya yang mahal dengan waktu penyembuhan
luka sekitar 2-3 bulan

B. Definisi
Luka kaki merupakan kejadian yang sering terjadi pada pasien DM, akibat Neuropati
yang menyababkan hilangnya sensasi, bullae atau kallus, diikuti oleh penurunan
sirkulasi darah dan penurunan system imunitas tubuh ( Bruner and Sudarth, 2001).

Ganggren atau pemakan luka didefinisikan sebagai jaringan nekrotik atau jaringan mati
yang disebabkan oleh adanya emboli pembuluh darah besar arteri pada bagian tubuh
sehingga supplay darah terhenti, dapat terjadi sebagai akibat proses implamasi yang
memanjang, perlukaan ( digigit serangga, kecelakaan kerja atau terbakar), proses
degenerative ( arteiosklerosisi) atau gangguan metabolic seperti DM ( tabet, 1990).
C. Patofisiologi Luka Ganggren Diabetes ( Bruner and Suddarth, 2001)

Dabetes Militus

Penurunan system imunitas


Neuropati Vaskuler

Makro vaskuler mikrovaskuler

Motorik Otonom :
- atropi - keringat arteriosklerosis pe nurunan
penipisan - krng.
-Deformitas Sensorik - kulit krng struktur dinding membrane
- tekanan ber- kapiler darah
Lebihan pd - kehilangan &timbul
Plantar Sensasi fisura
Ektremitas
penyumbatan pemb darah besar
penurunan
Kallus saraf
-Trauma tidak terasa
simpatetik
iskemia pe aliran darah

edema
Kemampuan kekosit unk
Menghancurkan bakteri menurun

Peningkatan terjadi infeksi Berkurangnya nutrisi pd aliran drh

Ulserasi kaki diabetikum

Ganggren

amputasi
D. Pengkajian
Pengkajian dilakukan secara holistic, komprehensif meliputi bio – psiko – sosial dan
spiritual dengan metode inspeksi, palpasi Tahapan pengkajian pada luka ganggren
sebagai berikut

1. Pengkajian Luka :

Lokassi & letak luka

Status infeksi
Stadium luka

LUKA GANGGREN DIABETIK

Status neurologi
Bentuk & ukuran luka

Status vaskuler

a. Lokasi & Letak luka:

Pengkajian lokas & letak luka penting sebagai indikator terhadap kemungkinan
penyebab tejadinya luk dan memudahkan educasi pada pasien, sehingga kejadian
luka dapat diminimalkan khususnya luka ganggren diabetik. Misalnya : pasien dating
ke RS dengan letak luka pada ibu jari kaki, kemungkinan penyebabnya adalah
pemakaian sepatu yang terlalu sempit ( ketata) sehingga terjadi penekanan oleh
sepatu. Kejadian luka dapat diminimalkan dg tidak menggunakan sepatu yang
sempit.

b. Stadium Luka :
Secara umum stadium luka dibedakan sebagai berikut:

1) Berdasarkan anatomi kulit ( Pressure ulcers panel, 1990)


a) Partial thickness yaitu hilangnya lapisan epidermis hingga lapisan dermis
paling atas.
b) Pull thickness yaitu hilangnya lapisan dermis hingga lapisan subcutan.
Stadium I : kulit berwarna merah, belum tampak adanya lapisan epidermis
yang hilang
Stadium II : Hilangnya lapisan epidermis / lecet sampai batas dermis paling
atas.
Stadium III : Rusaknya lapisan dermis bagian bawah hingga lapisan
subcutan.
Stadium Iv : Rusaknya lapisan subcutan hingga otot dan tulang.

2) Berdasarkan warna dasar luka ( Netherlands wounncare consultant


society,1984) :
a) Red ( Merah) : merupakan jaringan sehat, granulasi /
epitilisasi, vaskuler baik mungkin luka akan berwarna
pink, merah, merah tua.
b) Yellow ( kuning) : Luka berwarna kuning muda, kuning
kehijauan, kuning tua ataupun kuning kecoklatan,
merupakan jaringan mati yang lunak, fibrinolitik, dan
avaskulerisasi.
c) Black ( Hitam) : jaringan nekrotik dan avskularisasi.

3) Stadium wagner ( khusus luka ganggren diabetic) :


a) Superficial ulcers:
- Stadium 0: Tidak terdapat lesi, kulit dalam keadaan
baik, tetapi dengan bentuk tulang kaki yang
menonjol / charcot arthropathies.
- Stadium I: Hilangnya lapisan kulit hingga dermis &
kadang tampak tulang menonjol.

b) Deep Ulcers :
- Stadium II : Lesi terbuka dengan penetrasi ke tulang atau tendo
disertai goa.
- Stadium III : Penetrasi dalam, osteomylitis, plantar abses atau infeksi
hingga tendon
c) Ganggren :
Stadium IV : Seluruh kaki dalam kondisi nekrotik ( ganggren ).

c. Bentuk & Ukuran Luka :


Pengkajian bentuk & ukuran luka dilakukan dengan pengukuran 3 dimensi atau
dengan photographer untuk mengevaluasi kemajuan proses penyembuhan luka. Hal
yang harus diperhatikan dalam pengkajian bentuk & ukuran luka adalah alat ukur
yang tepat, hindari infeksi nosokomial bila alat ukur tersebut digunakan berulang kali.
Misalnya : Jika mengukur kedalam luka / goa pada luka, gunakan alat ukur kapas lidi
/ pinset steril sekali pakai ( selanjutnya ukur dg meteran & dokumentasikan ).

1) Pengukuran Luka dengan Tiga Demensi


Pengukuran ini mempergunakan arah jarum jam. Dilakukan dengan mengkaji
panjang, lebar dan kedalamam luka, hal ini wajib dilaksanakan oleh perawat
untuk menilai ada/ tidaknya goa ( sinus trackat atau undermining) yang
merupakan ciri khas luka ganggren diabetik. Ukur kedalaman luka dengan
mempergunakan lidi kapas / pinset steril dengan hati-hati dengan arah
pengukuran searah jarum jam.
12
11 1
10 2

9 3

8 4
2 cm di jam 6
7 5
6

Keterangan:
a). 2 cm : lokasi goa yang terdapat di jam 6 dengan kedalaman luka 2 cm
b). 3 x 2 cm : adalah panjang 3 cm x lebar luka 2 cm
c). 1 cm : adalah kedalaman luka.

d. Status Vaskuler.
1) Palpasi.

Status perfusi dinilai dengan melakukan palpasi pada daerah tibia dan dorsalis

pedis untuk menilai ada / tidaknya denyut nadi ( arteri dorsalis pedis ) Pada

pasien dengan lanjut usia ( lansia) terkadang sulit diraba, jalan keluarnya dapat

menggunakan alat stetoskope ultra sonic dopler

2) Capillery rRefill

Merupakan waktu pengisian kaviler dan di evaluasi dengan memberi tekanan

pada ujung jari atau ujung kuku kaki ( ektremitas bawa, setelah tampak

kemerahan atau putih bila dilakukan penekanan pada ujung kuku. Pada

beberapa kondisi menurunnya atau bahkan hilangnya deng nadi, pucat, kulit

dingin merupakan indikasi iskemia ( arteri insufgiciency ) dengan capillary refill

lebih dari 40 detik.

Capillery repill Tim ( dasar memperkirakan kecepatan aliran darah/ perfusi)

- Normal : 10-15 detik.

- Iskemia : 15- 25 detik

- Iskemia berat: 25- 40detik

- Iskemia sangat berat: lebih dari


40dtk
3) Edema
Merupakan penilaian ada/ tidaknya edema dengan melakukan penekanan
dengan jari tangan pada tulang yang menonjol umumnya pada tibia
malleolus.Kulit / jaringan yang mengalami edema tampak lebih coklat kemerahan
atau mengkilat, adanya edema menunjukkan gangguan aliran darh balik vena.

Tingkat Edema

0 – 0,6 cm : + 1 ( medle)

0,6 – 1,2 cm: + 2 ( moderate)

1,2 – 2,5 cm: +3 ( severe )

4) Temperatur Kulit
Temperatur pada kulit member informasi tentang kondisi perfusi jaringan dan
fase inflamasi serta merupakan variable penting dalam menilai adanya
peningkatan atau penurunan perfusi jaringan terhadap tekanan ( ransangan
tekanan ). Cara melakukan penilaian dengan melakukan palpasi / menempelkan
punggung tangan pada kulit sekitar luka & membandingkan dengan kulit bagian
lain yang sehat.

e. Status Neurologi
Pengkajian status neurologi penting pada pasien diabetis melirus untuk menilai
fungsi motorik, sensorik, dan saraf otonom. Pada motorik lakukan inspeksi pada
bentuk kaki seperti jari2 telapak kaki yg menonjol, adanya kallus karena penekanan
secara terus menerus yang dapat menjadi luka. Penilaian sensorik dapat berupa
baal, kesemutan, dilakukan dengan cara melakukan palpasi / sentuhan pada jari2
satu persatu , telapak kaki dan anjurkan pasien untuk memejamkan mata, hal ini
dilakukan untuk menilai sensitivitas pada ekstremitas bawah, selanjutnya penilaian
otonom dilakukan dg cara inspeksi pada kaki secara seksama terhadap adanya
kekeringan, luka/lecet kulit terkelupas akibat berkurangnya pengeluaran keringat
( kekeringan)

f. Infeksi.
Psedomonas dan stapilococcus aureus merupakan mikroorganisme patogn yang
paling sering muncul pada luka ganggren & merupakan jenis luka kronis yang
terkontaminasi, adanya kolonisasi bakteri mengindikasikan luka tersebut telah
terinfeksi. Luka yang telah terinfeksi menunjukkan adanya infeksi secara:

1) Infeksi Sistemik: Pada pemeriksaan laboratorium , adanya peningkatan jumlah


leukosit (lekositosis) lebih dari batas normal, dan peningkatan / penurunan suhu
tubuh.

2) Lokal Infeksi
Tampak peningkatan jumlah eksudat, berbau tidak sedap, penurunan
vaskularisasi, adanya jaringan nekrotik/ slough, eritema/ kemerahan pada kulit
sekitar luka, terba hangat/ panas dan nyeri tekan setempat.Infeksi dapat
meluas dg cepat hingga tulang ( osteomylitis) dapat dilihat dg X-rays) atau
bahkan adanya krepitasi pada daerah luka mengindikasikan adanya gas
ganggren ( sangat berbahaya & menular) perawat wajib waspada gunakan
alat pelindung diri saat pengkajian luka. Pemerikasaan kultur pus / darah
merupakan rekomendasi untuk pemberian antibiotika oleh dokter.

Tehnik Pengambilan Kultur Pus

Cuci luak dg Nacl0,9%& diamkan 5-10 mnt sampai cairan eksudat keluar
Lakukan teknik pengambilan pus dg zig-zag ( 10X swab) dg tehnik steril ( dg lidi kapas steril)
Simpan dlm tempat steril & segera kirim ke laboratorium
Zigzag tehnik

2. Diagnosa keperawatan
Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul pada pasien dengan luka ganggren
diabetic :
a. Infeksi b/d neurovati, menurunnya kemampuan lekosit dalam menghancurkan
mikroorganisme, gg vaskularisasi sekunder terhadap diabetis mellitus.
b. Cemas b/ d kurangnya pengetahuan terhadap perawatan kaki/ luka gangren
diabetic, resiko amputasi.

3. Implementasi ( penatalaksanaan luka)


a. Tujuan penatalaksanaan luka ganggren diabetic adalah;
1) Mengurangi atau menghilangkan factor penyebab
2) Optimalisasi suasana lingkungan luka dalam kondisi lembab ( Chevy et al,
1995)
3) Support the host ( nutrisi, control gula darah, control factor penyerta)
4) Tingkatkan edukasi pada pasien
b. Perawatan Luka:
1) Mencuci luka
Mencuci luka merupakan hal terpenting untuk meningkatkan / memperbaiki
dan mempercepat proses penyembuhan & menghindari infeksi, proses
pencucian luka bertujuan untuk embuang jaringan nekrotik, cairan luka yang
berlebihan, sisa balutan, dan sisa metabolic tubuh pada permukaan luka.
Cairan terbaik dan teraman untuk mencuci luka adalah cairan nontoksik
misalnya Nacl 0,9%. Penggunaan hydrogen peroksida , larutan hipoklorit
sebaiknya hanya digunakan pada jaringan nekrotik dan tidak digunakan pada
jaringan granulasi.Cairan antiseptic seperti provine iodine sebaiknya hanya
digunakan saat luka terunfeksi dan harus dilakukan pembilasan kembali dg
Nacl 0,9%.
2) Debridement ( nekrotomi)
Debridement ataupun nekrotomi adalah membunag jaringan nekrotik / slough
pada luka. Secara alami tubuh akan membuang sendiri jaringan nekrotik/
slough yang menempel pada luka ( peristiwa autolysis ) namun daerah pada
luka ganggren merupakan hal yg prinsip harus dilakukan untuk mempercepat
proses epitilisasi / granulasi. Hal yang menjadi perhatian perawata saat
melakukan nekrotomi adalah pembuluh darah ( jangan sampai merusak
pembuluh darah) bila ragu-ragu lakukan kelaborasi dengan tim medis untuk
tindakan debridement di ruang bedah.
3) Perawatan kulit di sekitar luka
Melindungi kulit disekitar luka adalah penting untuk menghindari terjadinya
luka baru karena pada perawatan luka kronis seperti luka genggren diabetes
pembalutan akan membutuhkan waktunyang cukup lama, pengunaan zinc
oksida salep cukup efektif untuk melindungi kulit sekitar luka dari cairan /
eksudat, hanya memerlukan biaya yg cukup mahal.Untuk meminimalkan nya
perawat dapat melakukan pencucian kulit sekitar luka dg Nacl 0,9%, bila
eksudat berlebihan pertimbangkan untuk mengganti balutan 2 – 3 kali
sehari, untuk kulit yang kering beri lotion atau minyak.
4) Pemilihan jenis balutan
Pemilihan jenis balutan bertujuan untuk mempertahankan suasana
lingkungan luka dalam keadaan lembab, mempercepat proses
penyembuhan, absorpsi eksudat / cairan luka yg keluar berlebihan dan
membuang jaringan nekrotik/ slough ( support autplisis). Jenis balutan topical
terapi ( occlusive dressing) antara lain:
a) Absorbent dressing : jenis ini dapat menyerap jumlah cairan luka paling
banyak, berfungsi sebagai hemostatis tubuh jika terjadi perdarahan dan
merupakan barier terhadap kontaminasi oleh pseudomonas.
b) Hidro actif gel: adalah jenis topical terpi yang membantu proses
peluruhan jaringan nekrotik oleh tubuh sendiri ( support autolitik
debridement) contoh: duoderm gel
c) Hidro colloid : jenis balutan ini berfungsi untuk mempertahankan luka
dalam keadaan lembab, melindungi luka dari trauma dan menghindarkan
kontaminasi, digunakan pada keadaan luka berwarna merah.
Jenis balutan occlusive dressing seperti yang diuraikan diatas mampu
mempertahankan lingkungan luka dalam keadaan kelembaban yg optimal,
saat penggantian balutan akan tampak peluruhan jaringan nekrotik / slough
dg dasar luka bersih, namun pembalut tersebut memerlukan biaya yang
cukup mahal dan tim kesehatan lain belum seluruhnya tersosialisasi
sehingga terkadang menjadi perdebatan ( di Rumah sakit yg memiliki Center
luka seperti RS Darmais sudah lazim dipergunakan). Untuk
mempertahankan kelembaban luka dan meminimalkan biaya dapat
dipergunakan kassa steril biasa ( conventional) dengan madu sebagi topical
terapi dengan justifikasi bahwa madu mengandung potassium sebagai anti
septik , bersifat absorbent ( menarik cairan luka) hal ini terjadi karena adanya
perbedaan osmolalitas antara madu dan cairan tubuh( cairan luka ) sehingga
madu dapat menarik cairan pada luka serta dapat mempertahankan
kelembaban luka ( jervis, DC, 2003).

4. Evaluasi Hasil
Penting dilakukan untuk menilai progresifitas proses penyembuhan, perawat
melkukan evaluasi proses setiap selesai melkukan tindakan perawatan luka /
ganti balutan, dan evaluasi hasil dapat dilakukan 4 -6 mg. Jika dalam kurun
waktu tersebut belum menunjukkan kemajuan seyogyanya dilakukan pengkajian
ulang secara menyeluruh. Evaluasi dilakukan secara obyektif melalui
pengukuran. Beberapa hal sering terjadi yang menyebabkan gagalnya proses
penyembuhan luka : kondisi fisik & mental pada luka pasien, adanya gas
ganggren pada luka, tidak adequatnya tehnik tindakan perawatan
luka( nekrotomi), gula darah belum terkontrol( pasien tidak patuh terhadap
program diit), kurang adequatnya support nutrisi ( pasien mengalami gastropati
shg terjadi mual & muntah ).

5. Educasi
Educasi keperawatan sangat penting bahkan saat ini educasi menjadi pilar ke 4
dalam penatalaksanaan pasien DM, edukasi memerlukan perencanaan ,
beberapa hal yang perlu dipertimbangkan sebelum memnbuat perencanaan
educasi sebagai berikut:
1) Educasi & latihan diberikan dg instruksi tertulis dan verbal secara bersamaan
& mempergunakan media ( lembar balik, leaf late dll)
2) Bila memungkinkan lakukan redemontrasi oleh pasien bila ada tindakan yang
dapat dilakukan oleh pasien setelah pulang perawatan ( perawatan di rumah)
3) Memahami dan mengerti keterbatasan pasien ( lakukan berulang-ulang)
4) Mengembangkan sikap bersahabat & terbuka antar perawat – pasien dan
keluarganya.
5) Identifikasi factor penunjang dan penghambat yang ada.
6) Gunakan secara maximal sumber daya yang dimiliki oleh pasien dan
keluarga.
7) Melakukan evaluasi secara terus menerus jika diperlukan lakukan kunjungan
rumah atau evaluasi saat berobat jalan.

E. Kesimpulan
1) Luka ganggren diabetik merupakan komplikasi kronis yang terjadi pada
pasien dengan DM seperti gangguan neuropati, vaskuler dan penurunan
daya imunitas tubuh
2) Amputasi dapat diminimalkan bila perawata melakukan perawatan luka
secara professional, terintegrasi antara tim kesehatan dan kerja sama dg
pasien/ keluarga melalui pendekatan proses keperawatan, yang diawali
dengan pengkajian secara menyeluruh ( bio-psiko- sosial- dan spiritual),
mmelakukan perawatan luka dengan memperhatikan tehnik- tehnik yang
benar mulai dari pencucian luka sampai dengan pemilihan jenis balutan
yang tepat serta melakukan evaluasi secara terus – menerus dg pengukuran
dan obyektif dg bekerja sama dg pasien/ keluarga.
3) Educasi keperawatan penting dilakukan dan perlu perencanaan serta
dilaksanakan dg mempertimbangkan media, factor pendukung, &
penghambat serta mempergunakan secara maximal sumber daya yg dimiliki
oleh pasien.

DAFTAR PUSTAKA

Pusat Diabets dan lipid RSUP nasional Dr. Ciptomangunkesume Fakultas Kedokteran
Universitas Indonesi (2007), Penata laksanaan Diabetes militus. Jakarat.

Price, Sylvia Anderson ( 1994), Patofisiologi: konsepklinis proses-proses penyakit . Jakarta.

You might also like