Proses Keperawatan: Introduction (1)

Posted by yenichrist under Keperawatan

[5] Comments
PENDAHULUAN

Pelayanan kesehatan di rumah sakit merupakan bentuk pelayanan yang diberikan kepada klien
oleh suatu tim multi disiplin termasuk tim keperawatan. Tim keperawatan merupakan anggota
tim kesehatan garda depan yang menghadapi masalah kesehatan klien selama 24 jam secara terus
menerus.

Pelayanan kesehatan pada masa kini sudah merupakan industri jasa kesehatan utama dimana
setiap rumah sakit bertanggung gugat terhadap penerima jasa pelayanan kesehatan. Keberadaan
dan kualitas pelayanan kesehatan yang diberikan ditentukan oleh nilai-nilai dan harapan dari
penerima jasa pelayanan tersebut. Disamping itu, penekanan pelayanan kepada kualitas yang
tinggi tersebut harus dapat dicapai dengan biaya yang dapat dipertanggung-jawabkan (Prof. Elly
Nurachmah, 2001).

Dengan demikian, semua pemberi pelayanan ditekan untuk menurunkan biaya pelayanan namun
kualitas pelayanan dan kepuasan klien sebagai konsumen masih tetap menjadi tolak ukur
(“benchmark”) utama keberhasilan pelayanan kesehatan yang diberikan (Miloney, 2001).

Para penerima jasa pelayanan kesehatan saat ini telah menyadari hak-haknya sehingga keluhan,
harapan, laporan, dan tuntutan ke pengadilan sudah menjadi suatu bagian dari upaya
mempertahankan hak mereka sebagai penerima jasa tersebut. Oleh karena itu industri jasa
kesehatan menjadi semakin merasakan bahwa kualitas pelayanan merupakan upaya kompetentif
dalam rangka mempertahankan eksistensi pelayanan tersebut.

Selayaknya industri jasa pelayanan menaruh perhatian besar dan menyadari bahwa kualitas
pelayanan kesehatan yang diberikan ditentukan pula oleh kualitas berbagai komponen pelayanan
termasuk keperawatan dan sumber daya manusianya.

Kegiatan pelayanan keperawatan berkualiatas telah dimulai sejak seorang perawat Muslim
pertama yaitu Siti Rufaida pada jaman Nabi Muhammad S.A.W selalu berusahan memberikan
pelayanan terbaiknya bagi yang membutuhkan tanpa membedakan apakah kliennya kaya atau
miskin.

Demikian pula Florence Nightingale pada tahun 1858, telah berupaya memperbaiki kondisi
pelayayanan keperawatan yang diberikan kepada serdadu pada perang Krimen. Dengan
terjadinya perubahan diberbagai aspek kehidupan keperawatan pada saat ini telah berkembang
menjadi suatu profesi yang memiliki keilmuan unik yang menghasilkan peningkatan minat dan
perhatian diantara anggotanya dalam meningkatkan pelayanannya.

Tim pelayanan keperawatan memberikan pelayanan kepada klien sesuai dengan keyakinan
profesi dan standar yang ditetapkan. Hal ini ditujukan agar pelayanan keperawatan yang
diberikan senantiasa merupakan pelayanan yang aman serta dapat memenuhi kebutuhan dan
harapan klien.

Asuhan keperawatan yang bermutu dan dapat dicapai jika pelaksanaan asuhan keperawatan
dipersepsikan sebagai suatu kehormatan yang dimiliki oleh para perawat dalam memperlihatkan
sebagai suatu kehormatan yang dimiliki oleh perawat dalam memperlihatkan haknya untuk
memberikan asuhan yang manusiawi, aman, serta sesuai dengan standar dan etika profesi
keperawatan yang berkesinambungan dan terdiri dari kegiatan pengkajian, perencanaan,
implementasi rencana, dan evaluasi tindakan keperawatan yang telah diberikan.

Proses keperawatan digunakan untuk membantu perawat melakukan praktik keperawatan secara
sistematis dalam memecahkan masalah keperawatan. Dengan menggunakan metode ini, perawat
dapat mendemonstrasikan tanggung gugat dan tanggung jawab pada klien, sehingga kualitas
praktik keperawatan dapat ditingkatkan.

Proses keperawatan memberikan kerangka yang dibutuhkan dalam asuhan keperawatan kepada
klien, keluarga dan komunitas, serta merupakan metode yang efisien dalam membuat keputusan
klinik, serta pemecahan masalah baik aktual maupun potensial dalam mempertahankan
kesehatan.

PENGERTIAN

Banyak pakar telah merumuskan definisi dari proses keperawatan (Weitzel, Marriner,
Murray, Yura, Herber, dll). Secara umum dapat dikatakan bahwa proses keperawatan adalah
metode pengorganisasian yang sistematis, dalam melakuan asuhan keperawatan pada individu,
kelompok dan masyarakat yang berfokus pada identifikasi dan pemecahan masalah dari respn
pasien terhadap penyakitnya (Tarwoto & Wartonah, 2004). Atau :

Proses keperawatan adalah :

1. Suatu pendekatan sistematis untuk mengenal masalah-masalah pasien dan mencarikan
alternatif pemecahan masalah dalam memenuhi kebutuhan-kebutuhan pasien.

2. Merupakan proses pemecahan masalah yang dinamis dalam memperbaiki dan

meningkatkan kesehatan pasien sampai ke tahap maksimum.

3. Merupakan pendekatan ilmiah

4. Terdiri dari 4 tahap : pengkajian, perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi. Atau, ada pula
yang menterjemahkannya ke dalam 5 tahap : pengkajian, perumusan diagnosis keperawatan,
perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi.

ALASAN PENGGUNAAN PROSES KEPERAWATAN

1. Meningkatnya tuntutan masyarakat akan pelayanan keperawatan

2. Profesinalisme, sesuai dengan konsep keperawatan bahwa perawatan merupakan

pelayanan esensial yang diberikan oleh perawat profesional di mana dalam melaksanakan
kegiatannya menggunakan pendekatan proses keperawatan

3. Untuk efektifitas dan efisiensi pelayanan keperawatan

4. Untuk meningkatkan peran serta dan keterlibatan pasien dalam pelayanan keperawatan.

HUBUNGAN ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN HAK-HAK KLIEN

The American Hospital Association’s (1972) menerbitkan tulisan tentang pernyataan

hak-hak pasien. Menyadari hal tersebut, National Leaque For Nursing (NLN, 1959), sejenis
Persatuan Perawat Nasional di Amerika, menyusun suatu rancangan awal pernyataan hak-hak
pasien dengan asumsi dasar sebagai berikut :

1. Asuhan keperawatan mencakup promosi kesehatan, asuhan dan pencegahan penyakit,

ketidakmampuan dan rehabilitasi. Asuhan keperawatan dapat diberikan melalui proses
pengajaran, penyuluhan, dan dukungan emsional, serta perawatan pada waktu ia sakit.
2. Asuhan keperawatan merupakan bagian integral dari asuhan kesehatan secara menyeluruh
dan direncanakan, serta diberikan dalam kombinasi dengan pelayanan medis, pendidikan, dan
kesejahteraan.

3. Tenaga keperawatan menghadapi individualitas, martabat, dan hak-hak setiap orang tanpa
memandang ras, warna kulit, derajat, kebangsaan, status sosial dan ekonomi.

SEJARAH PROSES KEPERAWATAN

Proses keperawatan merupakan lima tahap proses yang konsisten, sesuai dengan
perkembangan profesi keperawatan. Proses tersebut mengalami perkembangan :

1. Proses keperawatan pertama kali dijabarkan oleh Hall (1955)

2. Tahun 1960, proses keperawatan diperkenalkan secara internal dalam keperawatan

3. Wiedenbach (1963) mengenalkan proses keperawatan dalam 3 tahap : observasi, bantuan

pertolongan dan validasi.

4. Yura & Walsh (1967) menjabarkan proses keperawatan menjadi 4 tahap : pengkajian,
perencanaan, pelaksanaan, dan evaluasi. Pada tahun 1967, edisi pertama proses keperawatan
dipublikasikan.

5. Bloch (1974), Roy (1975) Mundinger & Jauron (1975) dan Aspinall (1976) menambahkan
tahap diagnosa, sehingga proses keperawatan menjadi 5 tahap : pengkajian, diagnosis,
perencanaan, pelaksanaan, dan evaluasi. Proses ini dari analisis
pikir : dicover (menemukan), delve (mempelajari atau
menganalisis), decide(memutuskan), do (mengerjakan) dan discriminate (identik dengan
evaluasi).

6. Dengan berkembangnya waktu, proses eperawatan telah dianggap sebagai suatu dasar
hukum praktik keperawatan. ANA (1973) menggunakan proses keperawatan sebagai suatu
pedoman dalam pengembangan Standart Praktik Keperawatan.

7. Tahun 1975 : diadakan konferensi nasional tentang klasifikasi diagnosis keperawatan

setiap dua tahun di Universitas Sr. Louis. Klasifikasi diagnosis keperawatan ini kemudian
disebut dengan NANDA (North American Nursing Diagnoses Association) — dibahas lebih
lanjut di BAB diagnosa keperawatan.

TUJUAN PROSES KEPERAWATAN

TUJUAN UMUM :

Memberikan suatu kerangka kerja berdasarkan kebutuhan klien, keluarga dan masyarakat,
sehingga kebutuhan perawatan kesehatan klien, keluarga dan masyarakat dapat terpenuhi.

TUJUAN KHUSUS :

1. Mempraktekkan metode pemecahan masalah dalam praktek keperawatan (problem

solving)

2. Menggunakan standart dalam praktek keperawatan

3. Memperoleh metode yang baku, rasional dan sistematis

4. Meperoleh metode yang dapat digunakan dalam berbagai macam situasi

5. Memperoleh asuhan keperawatan yang berkualitas tinggi

SIFAT PROSES KEPERAWATAN

1. Dinamis.

Setiap tahap proses keperawatan dapat diperbaharui/dimodifikasi, apabila situasi dan kondisi
pasien berubah.

2. Siklik.

Proses keperawatan berjalan secara siklik atau berulang dari pengkajian sampai dengan evaluasi,
demikian seterusnya apabila diperlukan pengkajian ulang (re-assessment), sampai masalah klien
teratasi atau klien dapat mandiri memenuhi kebutuhan kesehatan atau keperawatannya.

3. Interdependent / saling ketergantungan.

Setiap tahap dari proses keperawatan mempunyai relevansi yang sangat erat, sehingga
kekurangan di salah satu tahap akan mempengaruhi tahap-tahap berikutnya.

4. Fleksibel atau luwes.

Proses keperawatan bersifat luwes, tidak kaku, sehingga pendekatan yang digunakan dapat
berubah atau dimodifikasi sesuai dengan situasi, keadaan dan kebutuhan klien akan perawatan
kesehatan. Fleksibel dapat juga berarti :

a. Bisa digunakan untuk pemecahan segala jenis masalah keperawatan

b. Dapat digunakan pada berbagai kondisi dan situasi klien

c. Dapat diterapkan untuk semua siklus kehidupan manusia, dari dalam kandungan sampai
dengan meninggal dunia

d. Dapat diterapkan pada berbagai unit keperawatan, di rumah sakit, maupun untuk keluarga
dan masyarakat.

KARAKTERISTIK PROSES KEPERAWATAN

1. Tujuan : proses keperawatan mempunyai tujuan yang jelas melalui suatu tahapan dalam
meningatkan kualitas asuhan keperawatan

2. Sistematik : menggunakan suatu pendekatan yang terorganisir untuk mencapai suatu

tujuan — meningkatkan kualitas asuhan keperawatan dan menghindari masalah yang
bertentangan dengan tujuan pelayanan kesehatan / keperawatan

3. Dinamik : proses keperawatan ditujukan dalam mengatasi masalah-masalah kesehatan lien

yang dilaksanakan secara berkesinambungan. Proses keperawatan ditujukan pada suatu
perubahan respon klien yang diidentifikasi melalui hubungan antara perawat dan klien

4. Interaktif : dasar hubungannya adalah hubungan timbal balik antar perawat, klien, keluarga
dan tenaga kesehatan lainnya

5. Fleksibel : dapat diadopsi pada praktik keperawatan dalam situasi apapun dan bisa
digunakan secara berurutan
6. Teoritis : setiap langah dalam proses keperawatan selalu didasarkan pada suatu ilmu yang
luas, khususnya ilmu dan model keperawatan yang berlandaskan pada filosofi keperawatan dan
ditekankan pada aspek : humanisti, holistik dan care.

FUNGSI PROSES KEPERAWATAN

1. Sebagai kerangka berpikir untuk fungsi dan tanggung jawab keperawatan dalam ruang
lingkup yang sangat luas

2. Sebagai alat untuk mengenal masalah klien, merencanakan secara sistematis,

melaksanakan rencana dan menilai hasil.

SASARAN

Sasaran dalam proses keperawatan adalah individu, keluarga dan masyarakat yang mempunyai
masalah keperawatan, karena ketidakmampuannya dalam memenuhi kebutuhan hidup sehari-
hari, baik secara fisik, mental, sosial dan spiritual. Dapat juga yang diakibatkan oleh kurangnya
pengetahuan dan faktor ketidaktahuan klien tentang perawatan diri atau karena kelemahan fisik,
mental dan sosial.

Komponen yang terkait adalah :

1. Klien (individu, keluarga, masyarakat)

2. Provider atau pemberi pelayanan keperawatan

3. Anggota tim kesehatan lainnya.

KEUNTUNGAN MENGGUNAKAN PROSES KEPERAWATAN

A. Bagi Pelayanan Kesehatan :

1. Pedoman yang sistematis bagi terselenggaranya pelayanan kesehatan

2. Sebagai alat untuk meningkatkan mutu pelayanan kesehatan

B. Bagi Pelaksana Keperawatan

1. Meningkatkan mutu pelayanan keperawatan

Bila semua kebutuhan klien dapat dipenuhi, tentu akan dapat mempercepat proses penyembuhan
klien dan kepuasan bagi klien akan pelayanan keperawatan yang diberikan. Dengan demikian,
mutu asuhan keperawatan akan meningkat.

2. Pengembangan ketrampilan intelektual dan teknis bagi tenaga pelaksana keperawatan.

3. Peningkatan citra keperawatan dan tenaga keperawatan.

Jalan yang paling tepat untuk meningkatkan citra keperawatan dan profesi keperawatan adalah
dengan meningkatkan mutu pelayanan keperawatan. Kepuasan knsumen terhadap pelayanan
keperawatan menunjukkan keyakinannya terhadap profesi keperawatan.

4. Meningkatkan peran dan fungsi perawatan dalam pengelolaan asuhan keperawatan.

5. Pengakuan otonomi keperawatan oleh masyarakat dan profesi lain.

Profesi keperawatan memberikan kesempatan kepada tenaga keperawatan untuk melaksanaan

otonomi profesinya, yang didasari oleh tanggung gugat dan tanggung jawab, penerapan etika
profesi dan standart praktek keperawatan.

6. Peningkatan rasa solidaritas.

Kesamaan metode praktek keperawatan yang digunakan oleh semua tenaga keperawatan akan
memperkuat persatuan serta menggambarkan otonomi dan identitas keperawatan.

7. Peningkatan kepuasan tenaga keperawatan.

Kepuasan konsumen terhadap pelayanan keperawatan dengan sendirinya akan menimbulkan

kepuasan bagi tenaga perawatan.

8. Memupuk rasa percaya diri dalam memberikan asuhan keperawatan

9. Untuk pengembangan ilmu keperawatan.

Proses keperawatan dapat mendukung dan memberi sumbangan dalam pengembangan penelitian
ilmu keperawatan, sehingga dapat dikembangkan metode-metode yang baku dalam memberikan
asuhan keperawatan.
C. Bagi Pasien :

1. Aspek keperawatan yang diterima bermutu dan dapat dipertanggungjawabkan secara

ilmiah

2. Merangsang partisipasi pasien dalam perawatan dirinya (self care)

3. Kelanjutan asuhan

4. Terhindar dari mal-praktik

http://yenibeth.wordpress.com/2008/05/31/proses-keperawatan-introduction-1/

Konsep Asuhan Keperawatan

On December 28, 2009, in Keperawatan, by Muhammad Armiyadi Signori

Proses/Asuhan Keperawatan

Proses keperawatan merupakan cara yang sistematis yang dilakukan oleh perawat
bersama pasien dalam menentukan kebutuhan asuhan keperawatan dengan melakukan
pengkajian, menentukan diagnosis, merencanakan tindakan yang akan dilaksanakan,
melaksanakan tindakan serta mengevaluasi hasil asuhan yang telah diberikan dengan
berfokus pada pasien , berorientasi pada tujuan pada setiap tahap saling terjadi
ketergantungan dan saling berhubungan . (A. Azis Alimul Hidayat, 2004)
Proses keperawatan merupakan suatu sistem dalam merencanakan pelayanan Asuhan
keperawatan yang mempunyai empat tahapan, yaitu pengkajian, perencanaan,
pelaksanaan dan evaluasi. Alternatif lain dari proses keperawatan terdiri dari lima tahab
yang meliputi pengkajian, diagnosa, perencanaan , implementasi dan evaluasi
(H.Lismidar, dkk, 2005)

Pengkajian
Merupakan tahap awal dan dasar utama dari proses keperawatan. Tahap pengkajian
terdiri dari atas pengumpulan data dan perumusan kebutuhan atau masalah klien.
(Keliat, 1998)

Data yang didapatkan bisa di kelompokkan menjadi dua macam yaitu data subjektif,
merupakan data yang didapatkan melalui wawancara oleh perawat kepada pasien,
keluarga atau orang – orang yang dekat dengan pasien dan data objektif, merupakan
data yang ditemukan secara nyata. Data ini didapat melalui observasi atau pemeriksaan
langsung oleh perawat (Depkes, 2000).

Diagnosa keperawatan
Adalah penilaian klinis tentang respon aktual dan potensial dari individu, keluarga atau
masyarakat terhadap masalah kesehatan/proses kehidupan. (Carpenito,1995. dalam
Keliat, 1998)

Diagnosa keperawatan merupakan keputusan klinis mengenai seseorang, keluarga atau

masyarakat sebagai akibat dari masalah kesehatan atau proses kehidupan yang aktual
atau potensial. (NANDA 1990, dalam Hidayat, 2004)

Perencanaan
Merupakan suatu proses penyusunan berbagai intervensi keperawatan yang dibutuhkan
untuk mencegah,menurunkan atau mengurangi masalah- masalah pasien . Perencanaan
ini merupakan langkah ketiga dalam membuat suatu proses keperawatan. (Hidayat,
2004).

Rencana tindakan keperawatan terdiri dari tiga aspek yaitu tujuan umum, tujuan
khusus dan rencana tindakan keperawatan. Tujuan umum berfokus pada penyelesaian
masalah dari diagnosa tertentu. Tujuan umum dapat dicapai jika serangkaian tujuan
khusus telah tercapai. (Keliat, 1998)

Implementasi
Merupakan langkah keempat dalam tahap proses keperawatan dengan melaksanakan
berbagai strategi keperawatan (tindakan keperawatan) yang telah direncanakan dalam
rencana tindakan keperawatan. Dalam tahab ini perawat harus mengetahui berbagai hal
diantaranya bahaya- bahaya fisik dan perlindungan pada pasien, teknik komunikasi,
kemampuan dalam prosedur tindakan, pemahaman tentang hak – hak pasien serta
dalam memahami tingkat perkembangan pasien. Dalam pelaksanaan rencana tindakan
terdapat dua jenis tindakan, yaitu tindakan jenis mandiri dan tindakan kolaborasi.
(Hidayat, 2004).

Evaluasi
Adalah proses yang berkelanjutan untuk menilai efek dari tindakan keperawatan pada
klien.Evaluasi dilakukan terus menerus pada respon pasien terhadap tindakan
keperawatan yang telah dilaksanakan. Evaluasi dapat dibagi dua yaitu evalusi proses
atau formatif dilakukan setiap selesai melaksanakan tindakan, evaluasi hasil atau
sumatif dilakuakan dengan membandingkan respon pasien pada tujuan khusus dan
umum yang telah ditentukan. (Keliat, 1998).

http://armiyadisignori.com/?p=28

PROSES KEPERAWATAN..
Posted on 10 May, 2008. Filed under: Keprofesian |

SEdikit RESUME ttg Proses Keperawatan…

Proses keperawatan secara umum diartikan sebagai pendekatan dalam
pemecahan masalah yang sistematis untuk memberikan asuhan
keperawatan terhadap setiap orang.

Adapun karakteristik dari proses keperawatan antara lain:

• Merupakan kerangka berpikirdalam memberikan asuhan keperawatan kepada

klien, keluarga, dan komunitas.

• Bersifat teratur dan sistematis.

• Bersifat saling bergantung satu dengan yang lain

 • Memberikan asuhan keperawatan secara individual

• klien menjadi pusat dan menghargai kekuatan klien

• Dapat digunakan dalam keadaan apapun

Dalam proses keperawatan terdapat empat tahapan yaitu:

•1. Pengkajian
Pada dasarnya tujuan pengkajian adalah mengumpulkan data objektif dan
subjektif dari klien. Adapun data yang terkumpul mencakup klien, keluarga,
masyarakat, lingkungan, atau kebudayaan. (Mc Farland & mc Farlane, 1997)

Adapun hal-hal yang perlu diperhatikan selama pengkajian antara lain:

1. Memahami secara keseluruhan situasi yang sedang dihadapi oleh klien

dengan cara memperhatikan kondisi fisik, psikologi, emosi, sosialkultural, dan
spiritual yagn bisa mempengaruhi status kesehatannya.

2. Mengumpulkan semua informasi yang bersangkutan dengan masa lalu, saat

ini bahkan bahkan sesuatu yang berpotensi menjadi masalah bagi klien guna
membuat suatu database yang lengkap. Data yang terkumpul berasal dari
perawat-klien selama berinteraksi dan sumber yang lain. (Gordon, 1987;1994)

3. Memahami bahwa klien adalah sumber informasi primer.

4. Sumber informasi sekunder meliputi anggota keluarga, orang yang berperan

penting dan catatan kesehatan klien.

Metode pengumpulan data meliputi :

• Melakukan interview/wawancara.

• Riwayat kesehatan/keperawatan

• Pemeriksaan fisik

• Mengumpulkan data penunjang hasil laboratorium dan diagnostik lain serta

catatan kesehatan (rekam medik).

•2. Diagnosa Keperawatan

Diagnosa keperawatan adalah menganalisis data subjektif dan objektif untuk
membuat diagnosa keperawatan. Diagnosa keperawatan melibatkan proses
berpikir kompleks tentang data yang dikumpulkan dari klien, keluarga,
rekam medik, dan pemberi pelayanan kesehatan yang lain.

The North American Nursing Diagnosis Association (NANDA, 1992)

mendefinisikan diagnosa keperawatan semacam keputusan klinik yang
mencakup klien, keluarga, dan respon komunitas terhadap sesuatu yan
berpotensi sebagai masalah kesehatan dalam proses kehidupan.

• Dalam membuat diagnosa keperawatan dibutuhkan ketrampilan klinik yang

baik, mencakup proses diagnosa keperawatan dan perumusan dalam
pembuatan pernyataan keperawatan.

• Proses diagnosa keperawatan dibagi menjadi kelompok interpretasi dan

menjamin keakuratan diagnosa dari proses keperawatan itu sendiri. Perumusan
pernyataan diagnosa keperawatan memiliki beberapa syarat yaitu mempunyai
pengetahuan yang dapat membedakan antara sesuatu yang aktual, risiko, dan
potensial dalam diagnosa keperawatan.

•3. Intervensi
Intervensi keperawatan adalah preskripsi untuk perilaku spesifik yang
diharapkan dari pasien dan/atau tindakan yang harus dilakukan oleh
perawat. Intervensi dilakukan untuk membantu pasien dalam mencapai hasil
yang diharapkan.

Intervensi keperawatan harus spesifik dan dinyatakan dengan jelas.

Pengkualifikasian seperti bagaimana, kapan, di mana, frekuensi, dan
besarnya memberikan isi dari aktivitas yang direncanakan. Intervensi
keperawatan dapat dibagi menjadi dua yaitu mandiri yaitu dilakukan oleh
perawat dan kolaboratif yaitu yang dilakukan oleh pemberi perawatan
lainnya.

•4. Evaluasi
Evaluasi mengacu kepada penilaian, tahapan, dan perbaikan. Pada tahap ini
perawat menemukan penyebab mengapa suatu proses keperawatan dapat
berhasil atau gagal. (Alfaro-LeFevre, 1994)
Perawat menemukan reaksi klien terhadap intervensi keperawatan yang
telah diberikan dan menetapkan apa yang menjadi sasaran dari rencana
keperawatan dapat diterima.Perencanaan merupakan dasar yang
mendukung suatu evaluasi.

Menetapkan kembali informasi baru yang diberikan kepada klien untuk

mengganti atau menghapus diagnosa keperawatan, tujuan, atau intervensi
keperawatan.

Menentukan target dari suatu hasil yang ingin dicapai adalah keputusan
bersama antara perawat dank lien (Yura & Walsh, 1988)

Evaluasi berfokus pada individu klien dan kelompok dari klien itu sendiri.
Proses evaluasi memerlukan beberapa keterampilan dalam menetapkan
rencana asuhan keperawatan., termasuk pengetahuan mengenai standar
asuhan keperawatan, respon klien yang normal terhadap tindakan
keperawatan, dan pengetahuan konsep teladan dari keperawatan.

DAFTAR PUSTAKA
Chase, S. (1994). Clinical Judgement by critical care nurse: An ethnographic
study. In R. M. Carroll-Johnson 7 Pacquette (Eds),Classification of nursing
diagnosis: Proceedingof the ninth conference, North American Nursing
Diagnosis Association (pp. 367-368). Philadelphia: J.B. Lippincott.
Lunney; M. (1992). Divergent productie thinking factors and accuracy of
nursing diagnoses. Research in Nursing and Health, 15(4), 303-312.

Proses Keperawatan
Sebelum menyusun suatu asuhan keperawatan yang baik, kita harus memahami langkah
langkah dari proses keperawatan. Proses perawatan merupakan suatu metode bagi perawat
untuk Memberikan asuihan keperawatan kepada klien. Beberapa pengertian proses
kaparawatan adalah sebagai berikut
Suatu metoda pemberian asuhan keperawatan yang sistematis dan rasional (Kozier, 1991)
Metoda pemberian asuhan keperawatan yang terorganisir dan sistematis, berfokus pada respon
yang unik dari individu terhadap masalah kesehatan yang actual dan potensial
(Rosalinda,1986)
Suatu aktifitas yang dinamika dan berkelanjutan yang meliputi interaksi perawat klien dan
proses pemecahan masalah (Schultz dan Videbeck).
Proses keperawatan bukan hanya sekedar pendekatan sistematik dan terorganisir melalui
enam langkah dalam mengenali masalah-masalah klien, namun merupakan suatu metode
pemecahan masalah baik secara episodic maupun secara linier. Kemudian dapat dirumuskan
diagnosa keparawatannya, dan cara pemecahan masalah.
Adapun karakteristik dari proses keperawatan antara lain:
Merupakan kerangka berpikirdalam memberikan asuhan keperawatan kepada klien, keluarga,
dan komunitas.
Bersifat teratur dan sistematis.
Bersifat saling bergantung satu dengan yang lain
Memberikan asuhan keperawatan secara individual
Klien menjadi pusat dan menghargai kekuatan klien
Dapat digunakan dalam keadaan apapun

Dalam proses keperawatan terdapat empat tahapan yaitu:

Pengkajian
Pengkajian merupakan tahap awal dan dasar utama dari proses keperwatan. Tahap pengkajian
terdiri atas pengumpulan data dan perumusan kebutuhan atau masalah klien. Data yang
dikumpulkan meliputi data biologis, psikologis, social, dan spiritual.
Kemampuan perawat yang diharapkan dalam melakukan pengkajian adalah mempunyai
kesadaran / tilik diri , kemampuan mengobservasi dengan akurat, kemampuan berkomunikasi
terapeutik dan senantiasa mampu berespon secara efektif.
Pada dasarnya tujuan pengkajian adalah mengumpulkan data objektif dan subjektif dari klien.
Adapun data yang terkumpul mencakup klien, keluarga, masyarakat, lingkungan, atau
kebudayaan. (Mc Farland & mc Farlane, 1997)
Adapun hal-hal yang perlu diperhatikan selama pengkajian antara lain:
Memahami secara keseluruhan situasi yang sedang dihadapi oleh klien dengan cara
memperhatikan kondisi fisik, psikologi, emosi, sosialkultural, dan spiritual yagn bisa
mempengaruhi status kesehatannya.
Mengumpulkan semua informasi yang bersangkutan dengan masa lalu, saat ini bahkan bahkan
sesuatu yang berpotensi menjadi masalah bagi klien guna membuat suatu database yang
lengkap. Data yang terkumpul berasal dari perawat-klien selama berinteraksi dan sumber yang
lain. (Gordon, 1987;1994)
Sumber informasi sekunder meliputi anggota keluarga, orang yang berperan penting dan
catatan kesehatan klien.
Metode pengumpulan data meliputi :
Melakukan interview/wawancara.
Riwayat kesehatan/keperawatan
Pemeriksaan fisik
Mengumpulkan data penunjang hasil laboratorium dan diagnostik lain serta catatan kesehatan
(rekam medik)
Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan adalah menganalisis data subjektif dan objektif untuk membuat
diagnosa keperawatan. Diagnosa keperawatan melibatkan proses berpikir kompleks tentang
data yang dikumpulkan dari klien, keluarga, rekam medik, dan pemberi pelayanan kesehatan
yang lain.
Diagnosa keperawatan adalah diagnosis yang dibuat oleh perawat profesional yang
menggambarkan tanda dan gejala yang menunjukan masalah kesehatan yang dirasakan klien
dimana perawat berdasarkan pendidikan dan pengalaman mampu menolong klien.
The North American Nursing Diagnosis Association (NANDA, 1992) mendefinisikan diagnosa
keperawatan semacam keputusan klinik yang mencakup klien, keluarga, dan respon komunitas
terhadap sesuatu yan berpotensi sebagai masalah kesehatan dalam proses kehidupan.
Dalam membuat diagnosa keperawatan dibutuhkan ketrampilan klinik yang baik, mencakup
proses diagnosa keperawatan dan perumusan dalam pembuatan pernyataan keperawatan.
Proses diagnosa keperawatan dibagi menjadi kelompok interpretasi dan menjamin keakuratan
diagnosa dari proses keperawatan itu sendiri. Perumusan pernyataan diagnosa keperawatan
memiliki beberapa syarat yaitu mempunyai pengetahuan yang dapat membedakan antara
sesuatu yang aktual, risiko, dan potensial dalam diagnosa keperawatan.
Tipe Diagnosa keperawatan
Ada tiga tipe diagnosa keperawatan menurut NANDA yaitu:
Diagnosa keperawatan actual, yaitu respon manusian terhadap kindisi kesehatan atau proses
kehidupan yang didukung oleh sekelompok batasan karakteristik dan termasuk factor yang
berhubungan (etiologi) yang mempunyai kontribusi terhadap perkembangan atau pemeliharaan
kesehatan.
Diagnosa keperawatan resiko, yaitu menunjukanrespon manusia yang dapat timbul pada
seseorang atau kelompok yang rentan dan ditunjang dengan factor resiko yang memberi
konstribusi pada peningkatan kerentanan.
Diagnosa keperawatan kesejahteraan, yaitu menguraikan respon manusian terhadap tingkat
kesehatan pada individu atau kelompok yang mempunyai potensi peningkatan derajat
kesehatan lebih tinggi.
Perumusan masalah
Setelah perawat menyelesaikan pengkajian, perawat kemudian menyeleksi outkom
menggunakan skala pengukuran dan pengidentifikasi rating yang diinginkan untuk bisa dicapai
melalui intervensi.
Tujuan dalam criteria hasil akan memberikan petunjuk bagi perawat untuk menentukan tindakan
keperawatan dan untuk meningkatkan evaluasi dari perawat. Tujuan seharusnya ditulis dalam
terminology tingkah laku. Ini berarti kata kerja digunakan untuk menunjukan tujuan yang
menggambarkan tingkah laku yang mungkin diobservasi dan harus mempunyai sedikit
interpretasi. Tujuan harus realistic menggambarkan apa yang perawat ingin selesaikan dengan
waktu yang spesifik. (Stuart dan Sundeen, 1995)
Intervensi
Rencana tindakan keperawatan merupakan serangkaian tindakan yang dapat mencapai tiap
tujuan khusus. Perencanaan keperawatan meliputi perumusan tujuan, tindakan, dan penilaian
rangkaian asuhan keperawatan pada klien berdasarkan analisis pengkajian agar masalah
kesehatan dan keperawatan klien dapat diatasi.
Rencana tindakan disesuaikan dengan standar asuhan keperawatan jiwa Indonesia atau
standar asuhan keperawatan Amerika yang membagi karakteristik tindakan berupa: tindakan
konseling, pendidikan kesehatan, perawatan mandiri dan aktifitas hidup sehari-hari, terapi
modalitas keperawatan, perawatan berkelanjutan, tindakan kolaborasi (terapi somatic dan
psikofarma). Pada dasarnya tindakan keperawatan terdiri dari tindakan observasi dan
pengawasan, terapi perawatan, pendidikan kesehatan dan tindakan kolaborasi.
Implementasi
Implementasi adalah pengolahan dan perwujudan dari rencana keperawatan yang telah
disusun pada tahap perencanaan (Effendi, 1995). Jenis tindakan pada implementasi ini terdiri
dari tindakan mandiri, saling ketergantungan / kolaborasi, dan tindakan rujukan /
ketergantungan.
Implementasi tindakan keperawatan disesuaikan dengan rencana tindakan keperawatan. Pada
situasi nyata sering implementasi jauh berbeda dengan rencana. Hal ini terjadi karena parawat
belun terbiasa menggunakan rencana tertulis dalam melaksanakan tindakan keperawatan.
Yang biasa adalah rencana tidak tertulis yaitu apa yang dipikirkan, dirasakan, itu yang
dilaksanakan. Hal ini sangat membahayakan klien dan perawat jika berakibat fatal, dan juga
tidak memenuhi aspek legal.
Sebelum meleksanakan tindakan yang sudah direncanakan, perawat perlu memvalidasi dengan
singkat apakah rencana tindakan masih sesuai dan dibutuhkan klien sesuai dengan kondisi
saat ini. Perawat juga menilai diri sendiri, apakah mempunyai kemampuan interpersonal,
intelektual, teknik sesuai dengan tindakan yang akan dilaksanakan
Evaluasi
Evaluasi mengacu kepada penilaian, tahapan, dan perbaikan. Pada tahap ini perawat
menemukan penyebab mengapa suatu proses keperawatan dapat berhasil atau gagal.(Alfaro-
LeFevre, 1994)
Perawat menemukan reaksi klien terhadap intervensi keperawatan yang telah diberikan dan
menetapkan apa yang menjadi sasaran dari rencana keperawatan dapat diterima.Perencanaan
merupakan dasar yang mendukung suatu evaluasi.
Menetapkan kembali informasi baru yang diberikan kepada klien untuk mengganti atau
menghapus diagnosa keperawatan, tujuan, atau intervensi keperawatan.
Menentukan target dari suatu hasil yang ingin dicapai adalah keputusan bersama antara
perawat dank lien (Yura & Walsh, 1988)
Evaluasi berfokus pada individu klien dan kelompok dari klien itu sendiri. Proses evaluasi
memerlukan beberapa keterampilan dalam menetapkan rencana asuhan keperawatan.,
termasuk pengetahuan mengenai standar asuhan keperawatan, respon klien yang normal
terhadap tindakan keperawatan, dan pengetahuan konsep teladan dari keperawatan.

http://corex-c.blogspot.com/2011/01/proses-keperawatan.html

TAHAP PENGKAJIAN
March 9, 2010 by mirzal tawi
Pengkajian adalah pemikiran dasar dari proses keperawatan yang bertujuan untuk
mengumpulkan informasi atau data tentang respon klien agar dapat
mengidentifikasi dan mengenali masalah atau kebutuhan kesehatan dan
keperawatan klien. Area yang termasuk respon klien antara lain kegiatan sehari-
hari, emosional, sosio-ekonomi, kultural dan spiritual (Yura & Wals, 1988).
Menurut Kozier et al. (1995) proses pengkajian terdiri atas empat kegiatan,
yaitu: pengumpulan data, organisasi data, validasi data, dan analisa data.
1.Pengumpulan data
Pengumpulan data adalah pengumpulan informasi yang dilakukan secara sistematis
dan kontinyu tentang status kesehatan klien untuk menentukan masalah-masalah
serta kebutuhan-kebutuhan keperawatan klien. Informasi yang diperlukan adalah
segala sesuatu penyimpangan tentang klien sebagai makhluk bio-psiko-sosial-
spiritual, kemampuan dalam mengatasi masalah sehari-hari, masalah kesehatan
dan keperawatan yang mengganggu kemampuan klien, dan keadaan sekarang
yang berkaitan dengan rencana asuhan keperawatan yang akan dilakukan terhadap
klien.
Dari semua informasi yang terkumpul didapatkan data dasar berupa riwayat
kesehatan/ keperawatan, pengkajian fisik, riwayat pengobatan dan pemeriksaan
fisik, termasuk hasil laboratorium dan tes diagnostik, dan data berupa kontribusi
informasi dari tenaga kesehatan lainnya.

Tujuan pengumpulan data adalah untuk memperoleh informasi dan menilaii tentang
keadaan kesehatan klien, untuk menentukan masalah keperawatan dan kesehatan
serta membuat keputusan yang tepat dalam menentukan langkah-langkah
berikutnya.

Jenis data yang dikumpulkan dapat berupa data subjektif dan data objektif. Data
subjektif adalah data yang diperoleh dari keluhan-keluhan yang disampaikan oleh
klien, termasuk sensasi klien, perasaan, nilai-nilai, kepercayaan, pengetahuan, dan
persepsi terhadap status kesehatan dan situasi kehidupan, misalnya: rasa nyeri,
mual, sakit kepala, rasa kuatir, cemas, dan lain lain.
Sedangkan data objektif adalah data yang diperoleh melalui suatu pengamatan,
pengukuran dan pemeriksaan dengan menggunakan standar yang diakui (berlaku),
misalnya: perubahan warna kulit, tekanan darah, suhu tubuh, perubahan perilaku,
dan lain lain.
Sumber data yang dapat dipergunakan untuk pengumpulan data adalah sumber
data primer, sekunder, dan tersier. Sumber data primer adalah data-data yang
dikumpulkan langsung dari klien, yang dapat memberikan informasi yang lengkap
tentang masalah kesehatan dan keperawatan yang dihadapinya. Sumber data
sekunder adalah data-data tidak langsung dari klien yang dikumpulkan dari sumber
lain, seperti keluarga, teman, profesional kesehatan lain. Sedangkan sumber data
tersier adalah data yang diperoleh dari pencatatan dan pelaporan, laboratorium,
analisis diagnostik, rekam medik dan dari literatur yang relevan. (Craven & Hirnle,
2000; Kozier et al., 1995).

Dalam pengumpulan data agar dapat terkumpul dengan baik dan terarah,
sebaiknya dilakukan penggolongan atau klasifikasi data berdasarkan: keluhan
utama, riwayat kesehatan sebelumnya, riwayat kesehatan keluarga, keadaan fisik,
pola kebiasaan, psikologis, sosial, spiritual, hasil pemeriksaan penunjang seperti
laboratorium, radiologi, electrocardiograph, dan keadaan khusus lainnya yang
berhubungan.

Cara yang digunakan dalam pengumpulan data adalah:

a.Wawancara (Interview/ Anamnese)
Menurut Potter dan Perry (1997) wawancara adalah suatu pola dalam memulai
komunikasi dengan tujuan yang spesifik dan terarah dalam area tertentu. Dalam
keperawatan tujuan utama dari wawancara adalah untuk mengetahui riwayat
kesehatan/ keperawatan, mengidentifikasi kebutuhan kesehatan dan faktor-faktor
risiko, dan faktor-faktor spesifik dari perubahan status kesehatan dan pola
kehidupan klien, serta untuk menjalin hubungan perawat-klien. Wawancara dapat
dilakukan dengan klien langsung atau dengan orang yang terdekat dengan klien.

Hal-hal yang perlu diperhatikan pada saat perawat melakukan wawancara dengan
klien (Craven & Hirnle, 2000; Potter & Perry, 1997; Kozier et al., 1995) adalah:

1) Menerima keberadaan klien sebagai mana adanya. 2) Memberikan kesempatan

kepada klien dan keluarganya untuk menyampaikan keluhan/ pendapat secara
bebas.3) Harus dapat menjamin rasa aman dan nyaman bagi klien. 4) Perawat
harus bersikap tenang, sopan dan penuh perhatian. 5) Menggunakan teknik
komunikasi terapeutik. 6) Tidak bersifat menggurui tetapi lebih kepada
mengarahkan wawancara agar terfokus dan spesifik tentang masalah yang dihadapi
klien. 7) Menciptakan lingkungan yang mendukung.
b.Pengamatan (Observasi).
Pengamatan adalah mangamati perilaku dan keadaan klien untuk memperoleh data
tentang masalah keperawatan. Dua hal yang perlu diperhatikan dalam melakukan
pengamatan: 1) Tidak melakukan stimuli kepada klien/ tidak diketahui oleh klien
sehingga data yang diperoleh murni. 2) Lakukan seleksi dan interpretasi dari data
yang diamati menyangkut aspek bio-psiko-sosio-spiritual klien (Craven & Hirnle,
2000; Kozier et al. 1995).
c.Pemeriksaan fisik.
Pemeriksaan fisik adalah metode pengumpulan data yang sistematik dengan
memakai indera penglihatan, pendengaran, penciuman, dan rasa untuk mendeteksi
masalah kesehatan klien. Untuk pemeriksaan fisik perawat menggunakan teknik
inspeksi, auskultasi, palpasi, dan perkusi (Craven & Hirnle, 2000; Potter & Perry,
1997; Kozier et al., 1995). Inspeksi adalah pemeriksaan fisik yang dilakukan
dengan cara melihat bagian tubuh yang diperiksa melalui pengamatan, hasil data
yang diperoleh misalnya: sclera mata berwarna kuning (icterik), kulit kebiruan
(ciyanosis), wajah pucat, dan lain-lain. Auskultasi adalah pemeriksaan fisik yang
dilakukan dengan pendengaran dan dibantu dengan penggunaan statescope,
misalnya: mendengar bising usus, bunyi jantung, bunyi paru-paru, dan lain-lain.
Palpasi adalah pemeriksaan fisik yang dilakukan dengan cara perabaan terhadap
bagian-bagian tubuh yang mengalami kelainan, misalnya: perabaan pada bagian
tubuh yang diduga adanya radang, pembengkakan, pemeriksaan kehamilan,
oedem, dan lain-lain.

Perkusi adalah pemeriksaan fisik yang dilakukan dengan cara mengetuk bagian
tubuh yang dilakukan dengan cara menggunakan ujung-ujung jari tangan atau
menggunakan alat seperti reflek hammer pada pemeriksaan reflek.

d.Pemeriksaan penunjang.
Pemeriksaan laboratorium dan tes diagnostik merupakan bagian dari tahap
pengumpulan data, hal ini sangat membantu dalam penatalaksanaan, pemeliharaan
dan restorasi kesehatan. Pengetahuan tentang tujuan, prosedur, dan hasil dari
pemeriksaan laboratorium dan tes diagnostik diperlukan untuk keberhasilan
pemeriksaan yang merupakan sekumpulan informasi yang berguna untuk
menetapkan masalah keperawatan serta meningkatkan intervensi keperawatan
yang tepat waktu dan sesuai dengan kriteria hasil yang diharapkan (Doenges,
Moorhouse & Burley, 1995).
2.Organisasi data
Organisasi data merupakan sebuah variasi kerangka kerja keperawatan untuk
keteraturan pengumpulan data dan pencatatan hasil pengumpulan data. Kerangka
kerja membantu sebagai pedoman selama perawat melakukan wawancara dan
pemeriksaan fisik, mencegah tidak tercantumnya informasi yang berhubungan, dan
memudahkan dalam analisa data pada tahap perumusan diagnosa keperawatan.
Kerangka kerja dapat dimodifikasi berdasarkan status kesehatan klien (Fuller &
Schaller-Ayers, 1994, dalam Craven & Hirnle, 2000).
3.Validasi data
Menurut Kozier et al. (1995) validasi data adalah kegiatan “Double-Checking” atau
verifikasi data untuk mengkonfirmasi kelengkapan, keakuratan, dan aktualitas
data. Dengan memvalidasi data, membantu perawat untuk memastikan
kelengkapan informasi dari pengkajian, kecocokan data objektif dan subjektif,
mendapatkan tambahan informasi,
menghindari ketidakteraturan dalam mengumpulkan dan memfokuskan data
sehingga tidak terjadi kesalahan dalam penulisan dan identifikasi masalah. Alfaro –
LeFevre (1998), menjelaskan bahwa yang termasuk cara memvalidasi data antara
lain: bandingkan antara data yang didapat dengan fungsi normal, rujuk pada buku,
jurnal, dan hasil penelitian, periksa konsistensi data subjektif dengan dapat objektif
yang didapat, klarifikasi dengan pernyataan-pernyataan klien, dan cari persetujuan
kolega tentang kesimpulan yang dibuat.
4.Analisa Data
Analisa data adalah kemampuan kognitif perawat dalam pengembangan daya
berpikir dan penalaran yang dipengaruhi oleh latar belakang ilmu dan pengetahuan,
pengalaman, dan pengertian tentang subtansi ilmu keperawatan dan proses
penyakit. Dalam melakukan analisa data diperlukan kemampuan menghubungkan
data dengan penyebab berdasarkan konsep, teori dan prinsip yang relevan untuk
membuat kesimpulan dalam menentukan masalah keperawatan klien.

Fungsi dari analisa data adalah perawat dapat menginteprestasi data yang
diperoleh dari klien maupun dari sumber lain, sehingga data yang diperoleh
 memiliki makna dan arti dalam pengambilan keputusan untuk menentukan masalah
keperawatan dan kebutuhan klien.

Dasar pengetahuan yang harus dimiliki oleh seorang perawat dalam melakukan
analisa data, antara lain: anatomi dan fisiologi sistem tubuh, patofisiologi penyakit,
farmakologi, ilmu perilaku, konsep manusia, konsep sehat-sakit, stress, adaptasi,
etika keperawatan, tindakan dan prosedur keperawatan, serta konsep teori
keperawatan.

Dalam melakukan analisa data, perawat harus memperhatikan langkah-langkah

sebagai berikut:
a) Validasi kembali data, teliti kembali data yang terkumpul.
b) Identifikasi kesenjangan data.
c) Susun kategorisasi data secara sistematis dan logis.
d) Identifikasi kemampuan dan keadaan yang menunjang askep klien.
e)Buat hubungan sebab akibat antara data dengan masalah& penyebabnya.
f) Buat kesimpulan tentang kesenjangan yang ditemukan.
http://syehaceh.wordpress.com/2010/03/09/tahap-pengkajian/

PENGKAJIAN KEPERAWATAN

A. PENGERTIAN PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Pengkajian adalah pemikiran dasar dari proses keperawatan yang bertujuan

untuk mengumpulkan informasi atau data tentang klien, agar dapat
mengidentifikasi, mengenali masalah-masalah, kebutuhan kesehatan dan
keperawatan klien, baik fisik, mental, sosial dan lingkungan (Effendy, 1995).

Pengkajian yang sistematis dalam keperawatan dibagi dalam empat tahap

kegiatan, yang meliputi ; pengumpulan data, analisis data, sistematika data dan
penentuan masalah. Adapula yang menambahkannya dengan kegiatan
dokumentasi data (meskipun setiap langkah dari proses keperawatan harus selalu
didokumentasikan juga).
 Pengumpulan dan pengorganisasian data harus menggambarkan dua hal,
yaitu: status kesehatan klien dan kekuatan – masalah kesehatan yang dialami oleh
klien.

Pengkajian keperawatan data dasar yang komprehensif adalah kumpulan

data yang berisikan status kesehatan klien, kemampuan klien untuk mengelola
kesehatan dan keperawatannya terhadap dirinya sendiri dan hasil konsultasi dari
medis atau profesi kesehatan lainnya.

Data fokus keperawatan adalah data tentang perubahan-perubahan atau

respon klien terhadap kesehatan dan masalah kesehatannya, serta hal-hal yang
mencakup tindakan yang dilaksanakan kepada klien.

B. TUJUAN PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Tujuan dari tahap pengkajian adalah untuk mengumpulkan informasi dan

membuat data dasar klien, Mengidentifkasi dan mengenali masalah-masalah yang
dihadapi klien, Mengidentifikasi kebutuhan kesehatan klien, Mengidentifikasi fisik,
mental, social dan lingkungan klien.

C. MACAM-MACAM DATA

1. Sumber data Primer, Sumber data primer adalah data-data yang dikumpulkan dari
klien, yang dapat memberikan informasi yang lengap tentang masalah kesehatan
dan keperawatan yang dihadapinya. Contoh data yang didapat dari hasil
wawancara langsung dengan klien.

2. Sumber data Sekunder, Sumber data sekunder adalah data-data yang diumpulkan
dari orang terdekat klien (keluarga), seperti orang tua, saudara, atau pihak lain
yang mengerti dan dekat dengan klien.

3. Sumber data lainnya, Catatan klien (perawatan atau rekam medis klien) yang
merupakan riwayat penyakit dan perawatan klien di masa lalu.

D. TEKNIK PENGUMPULAN DATA

 Agar data dapat terkumpul dengan baik dan terarah, sebaiknya dilakukan
penggolongan atau klasifikasi data berdasarkan indentitas klien, keluhan utama,
riwayat kesehatan, keadaan fisik, psikologis, sosial, spiritual, intelegensi, hasil-hasil
pemeriksaan dan keadaan khusus lainnya.

Cara yang biasa digunakan untuk mengumpulkan data tentang klien antara
lain : wawancara (interview), pengamatan (observasi), pemeriksaan fisik (pshysical
assessment) dan studi dokumentasi.

WAWANCARA

Wawancara adalah menanyakan atau membuat tanya-jawab yang berkaitan

dengan masalah yang dihadapi oleh klien, biasa juga disebut dengan anamnesa.
Wawancara berlangsung untu menanyakan hal-hal yang berhubungan dengan
masalah yang dihadapi klien dan merupakan suatu komunikasi yang direncanakan.

Tujuan dari wawancara adalah untuk memperoleh data tentang masalah

kesehatan dan masalah keperawatan klien, serta untuk menjalin hubungan antara
perawat dengan klien. Selain itu wawancara juga bertujuan untuk membantu klien
memperoleh informasi dan berpartisipasi dalam identifikasi masalah dan tujuan
keperawatan, serta membantu perawat untuk menentukan investigasi lebih lanjut
selama tahap pengajian.

Semua interaksi perawat dengan klien adalah berdasarkan komunikasi.

Komunikasi keperawatan adalah suatu proses yang kompleks dan memerlukan
kemampuan skill komunikasi dan interaksi. Komunikasi keperawatan biasanya
digunaan untuk memperoleh riwayat keperawatan. Istilah komunikasi terapeutik
adalah suatu teknik yang berusaha untuk mengajak klien dan keluarga untuk
bertuar pikiran dan perasaan. Teknik tersebut mencakup ketrampilan secara verbal
maupun non verbal, empati dan rasa kepedulian yang tinggi.

Teknik verbal meliputi pertanyaan terbuka atau tertutup, menggali jawaban

dan memvalidasi respon klien. Teknik non verbal meliputi : mendengarkan secara
aktif, diam, sentuhan dan konta mata. Mendengarkan secara aktif merupakan suatu
hal yang penting dalam pengumpulan data, tetapi juga merupakan sesuatu hal
yang sulit dipelajari.

Tahapan wawancara / komunikasi

1. Persiapan.
 Sebelum melaukan komunikasi dengan klien, perawat harus melakukan
persiapan dengan membaca status klien. Perawat diharapkan tidak mempunyai
prasangka buruk kepada klien, karena akan mengganggu dalam membina
hubungan saling percaya dengan klien.

Jika klien belum bersedia untuk berkomunikasi, perawat tidak boleh memaksa
atau memberi kesempatan kepada klien kapan mereka sanggup. Pengaturan posisi
duduk dan teknik yang akan digunakan dalam wawancara harus disusun
sedemikian rupa guna memperlancar wawancara.

2. Pembukaan atau perkenalan

Langkah pertama perawat dalam mengawali wawancara adalah dengan

memperkenalkan diri : nama, status, tujuan wawancara, waktu yang diperlukan dan
faktor-faktor yang menjadi pokok pembicaraan. Perawat perlu memberikan
informasi kepada klien mengenai data yang terkumpul dan akan disimpan dimana,
bagaimana menyimpannya dan siapa saja yang boleh mengetahuinya.

3. Isi / tahap kerja

Selama tahap kerja dalam wawancara, perawat memfokuskan arah pembicaraan

pada masalah khusus yang ingin diketahui. Hal-hal yang perlu diperhatikan :

a. Fokus wawancara adalah klien

b. Mendengarkan dengan penuh perhatian. Jelaskan bila perlu.

c. Menanyakan keluhan yang paling dirasakan oleh klien

d. Menggunakan bahasa yang mudah dimengerti oleh klien

e. Gunakan pertanyaan terbuka dan tertutup tepat pada waktunya

f. Bila perlu diam, untuk memberikan kesempatan kepada klien untuk

mengungkapkan perasaannya

g. Sentuhan teraputik, bila diperlukan dan memungkinan.

4. Terminasi
 Perawat mempersiapkan untu penutupan wawancara. Untuk itu klien harus
mengetahui kapan wawancara dan tujuan dari wawancara pada awal perkenalan,
sehingga diharapkan pada akhir wawancara perawat dan klien mampu menilai
keberhasilan dan dapat mengambil kesimpulan bersama. Jika diperlukan, perawat
perlu membuat perjanjian lagi untuk pertemuan berikutnya.

Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam melakukan wawancara dengan klien adalah :

a. Menerima keberadaan klien sebagaimana adanya

b. Memberikan kesempatan kepada klien untuk menyampaikan keluhan-keluhannya /

pendapatnya secara bebas

c. Dalam melakukan wawancara harus dapat menjamin rasa aman dan nyaman bagi
klien

d. Perawat harus bersikap tenang, sopan dan penuh perhatian

e. Menggunakan bahasa yang mudah dimengerti

f. Tidak bersifat menggurui

g. Memperhatikan pesan yang disampaikan

h. Mengurangi hambatan-hambatan

i. Posisi duduk yang sesuai (berhadapan, jarak tepat/sesuai, cara duduk)

j. Menghindari adanya interupsi

k. Mendengarkan penuh dengan perasaan

l. Memberikan kesempatan istirahat kepada klien

Macam wawancara :

1. Auto anamnese : wawancara dengan klien langsung

2. Allo anamnese : wawancara dengan keluarga / orang terdekat.

Hambatan wawancara :

1. Internal :
a. Pandangan atau pendapat yang berbeda

b. Penampilan klien berbeda

c. Klien dalam keadaan cemas, nyeri, atau kondisinya menurun

d. Klien mengatakan bahwa ia tidak ingin mendengar tentang sesuatu hal

e. Klien tidak senang dengan perawat, atau sebaliknya

f. Perawat berpikir tentang sesuatu hal yang lain / tidak fokus ke pasien

g. Perawat sedang merencanakan pertanyaan selanjutnya

h. Perawat merasa terburu-buru

i. Perawat terlalu gelisah atau terburu-buru dalam bertanya

2. External ;

a. Suara lingkungan gaduh : TV, radio, pembicaraan di luar

b. Kurangnya privacy

c. Ruangan tidak memadai untuk dilakukannya wawancara

d. Interupsi atau pertanyaan dari staf perawat yang lain.

Teknik pengumpulan data yang kurang efektif :

1. Pertanyaan tertutup : tidak ada kebebasan dalam mengemukakan pendapat /

keluhan / respon. Ex : Apakah Anda makan tiga kali sehari ?

2. Pertanyaan terrarah : secara khas menyebutkan respon yang diinginkan. Ex :

……………. Anda setuju bukan?

3. Menyelidiki : mengajukan pertanyaan yang terus-menerus

4. Menyetujui / tidak menyetujui. Menyebutkan secara tidak langsung bahwa klien

benar atau salah. Ex : Anda tidak bermaksud seperti itu kan?

PENGAMATAN / OBSERVASI

Observasi adalah mengamati perilaku dan keadaan klien untuk memperoleh

data tentang masalah kesehatan dan keperawatan klien. Observasi dilakukan
 dengan menggunakan penglihatan dan alat indra lainnya, melalui rabaan, sentuhan
dan pendengaran. Tujuan dari observasi adalah mengumpulkan data tentang
masalah yang dihadapi klien melalui kepekaan alat panca indra.

Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam melakukan observasi adalah :

1. Tidak selalu pemeriksaan yang akan kita lakukan dijelaskan secara terinci kepada
klien (meskipun komunikasi terapeutik tetap harus dilakukan), karena terkadang hal
ini dapat meningkatkan kecemasan klien atau mengaburkan data (data yang
diperoleh menjadi tidak murni). Misalnya : `Pak, saya akan menghitung nafas bapak
dalam satu menit` —- kemungkinan besar data yang diperoleh menjadi tidak valid,
karena kemungkinan klien akan berusaha untuk mengatur nafasnya.

2. Menyangkut aspek fisik, mental, sosial dan spiritual klien

3. Hasilnya dicatat dalam catatan keperawatan, sehingga dapat dibaca dimengerti

oleh perawat yang lain.

PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan fisik adalah melakukan pemeriksaan fisik klien untuk

menentukan masalah kesehatan klien. Pemeriksaan fisik dapat dilakukan dengan
berbagai cara, diantaranya adalah

1. Inspeksi

Adalah pemeriksaan yang dilakukan dengan cara melihat bagian tubuh yang
diperiksa melalui pengamatan. Hasilnya seperti : Mata kuning (icteric), terdapat
struma di leher, kulit kebiruan (sianosis), dll

2. Palpasi

Adalah pemeriksaan fisik yang dilakukan melalui perabaan terhadap bagian-

bagian tubuh yang mengalami kelainan. Misalnya adanya tumor, oedema, krepitasi
(patah/retak tulang), dll.

3. Auskultasi

Adalah pemeriksaan fisik yang dilakukan melalui pendengaran. Biasanya

menggunakan alat yang disebut dengan stetoskop. Hal-hal yang didengarkan
adalah : bunyi jantung, suara nafas, dan bising usus.
4. Perkusi

Adalah pemeriksaan fisik yang dilakukan dengan mengetuk bagian tubuh

menggunakan tangan atau alat bantu seperti reflek hammer untuk mengetahui
reflek seseorang (dibicarakan khusus). Juga dilakukan pemeriksaan lain yang
berkaitan dengan kesehatan fisik klien. Misalnya : kembung, batas-batas jantung,
batas hepar-paru (mengetahui pengembangan paru), dll.

Pendekatan pengkajian fisik dapat menggunakan :

1. Head-to-toe (dari kepala s.d kaki)

2. ROS (Review of System)

3. Pola fungsi kesehatan (Gordon, 1982)

Setelah data terkumpul, dilakukan pengelompokkan data, yang dapat dilakukan

dengan cara :

1. Berdasarkan sistem tubuh

2. Berdasarkan kebutuhan dasar (Maslow)

3. Berdasarkan teori keperawatan

4. Berdasarkan pola kesehatan fungsional.

E. KLASIFIKASI DATA

1. Data Objektif

Merupakan data yang diperoleh melalui suatu pengukuran dan pemeriksaan

dengan menggunakan standart yang diakui (berlaku), seperti : warna kulit, tanda-
tanda vital, tingkat kesadaran, dll. Data-data tersebut diperoleh melalui `senses` :
Sight, smell, hearing, touch dan taste.

2. Data Subjektif

Merupakan data yang diperoleh dari keluhan-keluhan yang disampaikan oleh

klien, misalnya rasa nyeri, pusing, mual, ketakutan, kecemasan, ketidaktahuan.
F. VALIDASI DATA

Validasi data merupakan perbandingan data subjektif dan data objektif yang
di kumpulkan dari sumber primer (klien) dan sekunder (misal: catatan kesehatan)
dengan standar dan nilai normal yang diterima. Suatu standar atau nilai
merupakan aturan atau ukuran yang lazim dipakai.

Perawat membandingkan komentar klien, data subjektif, dengan data

obyektif klien yang dapat diukur. Perawat memeriksa apakah data objektif
memvalidasi data subjektif. Perawat memeriksa apakah nilai klien, subjektif dan
objektif, terletak dalam rentang nilai dan standar normal yang lazim dipakai, seperti
tanda-tanda vital yang normal, nilai laboratorium, pemeriksaan diagnostic,
kelompok makanan dasar, pertumbuhan dan perkembangan yang normal.

Referensi mencatat standard dan nilai yang lazim dipakai untuk temuan
laboratorium, pemeriksaan diagnostic, pemeriksaan fisik dan tingkah laku.

G. PENCATATAN DAN PELAPORAN PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Pencatatan data adalah bagian terakhir dari pengkajian yang lengkap.

Keakuratan dan kelengkapan sangat diperlukan ketika mencatatkan data. Jika suatu
hal tidak dicatat, maka hal tersebut hilang dan tidak tersedia pada data dasar.

Kelengkapan dalam dokumentasi data penting untuk dua alasan. Pertama,

semua data yang berkaitan dengan status klien dimasukkan. Bahkan informasi
yang tampaknyatidak menunjukkan abnormalitas sekalipun dicatat. Informasi
tersebut mungkin akan berkaitan nantinya, dan berfungsi sebagai nilai dasar untuk
perubahan dalam status. Aturan umum yang berlaku adalah, jika hal itu dikaji maka
harus dicatat. Kedua, pengamatan dan pencatatan status klien adalah tanggung
jawab legal dan professional.

Kegiatan konsep pendokumentasian meliputi:

1. Komunikasi
 Keterampilan dokumentasi yang efektif memungkinkan perawat untuk
mengkomunikasikan kepada tanaga kesehatan lainnya dan menjelaskan apa yang
sudah ,sedang,dan yang akan dikerjakan oleh perawat.

2. Dokumentasi proses keperawatan

Pencatatan proses keperawatan merupakan metode yang tepat untuk

pengambilan keputusan yang sistematis,problem solving,dan riset lebih
lanjut.dokumentasi proses keperawatan mencakup pengkajian,identifikasi
masalah,perencanaan,dan tindakan.perawat kemudian mengobservasi dan
mengevaluasi respon klien terhadap tindakan yang diberikan,dan
mengkomunikasikan informasi tersebut kepada tenaga kesehatan lainnya.

3. Standar dokumentasi

Perawat memerlukan sesuatu keterampilan untuk memenuhi standar

dokumentasi.standar dokumentasi adalah suatu pernyataan tentang kualitas dan
kwantitas dokumentasi yang dipertimbangkan secara adekuat dalam suatu situasi
tertentu.standar dokumentasi berguna untuk memperkuat pola pencatatan dan
sebagai petunjuk atau pedoman praktik pendokumentasian dalam memberikan
tindakan keperawatan.

H. FORMAT PENGKAJIAN

(pengorganisasian berdasarkan pola fungsi kesehatan dari Gordon)

Format pengkajian menurut teori dan di rumah sakit (terlampir)

Pada dasarnya pola pengkajiannya sama. Hanya saja ada sedikit perbedaan antara
format pengkajian menurut teori dan dalam praktiknya di rumah sakit.

Format pengkajian menurut teori antara lain :

I. Data Umum

II. Pola Fungsi Kesehatan, meliputi :

1. Persepsi terhadap kesehatan-manajemen kesehatan

2. Pola aktivitas dan latihan

 3. Pola istirahat dan tidur

4. Pola nutrisi-metabolik

5. Pola eliminasi

6. Pola kognitif-perseptual

7. Pola konsep diri

8. Pola koping

9. Pola seksual-reproduksi

10. Pola peran-berhubungan

11. Pola nilai dan kepercayaan

III. Pemeriksaan Fisik (data objektif), meliputi :

1. Data plenik

2. Penafasan dan sirkulasi

3. Metabolic-integumen

4. Persyarafan/sensorik

5. Muskulo-skeletal

IV. Rencana Pulang

V. Tanda tangan dan tanggal

Format pengkajian di rumah sakit

I. Pengkajian diperoleh dari

II. Identitas pasien

III. Data fisik, meliputi :

A. Riwayat penyakit sekarang atau alasan masuk RS

 B. Keluhan utama saat ini

C. Riwayat penyakit terdahulu

D. Riwayat penyakit keluarga

E. Riwayat pertumbuhan dan perkembangan (pasien balita)

F. Pola pemeliharaan kesehatan, meliputi :

1. Nutrisi

2. Aktivitas dasar

3. Kebersihan diri

4. Eliminasi

5. Istirahat tidur

G. Pemeriksaan fisik cepalo-caudal, meliputi :

1. Kesadaran umum

2. Pemeriksaan kepala dan leher

3. Pemeriksaan dada

4. Pemeriksaan abdomen

5. Pemeriksaan ekstremitas

IV. Data Psikososial, meliputi : perilaku, suasana hati, hubungan dengan orang lain,
dan mekanisme koping

V. Data Spiritual, meliputi : kegiatan beribadah

VI. Program Terapi Dokter

VII. Data Penunjang

VIII. Masalah Keperawatan

 DAFTAR PUSTAKA

1. Potter, Patricia A (2005). Buku ajar fundamental keperawatan: konsep, proses, dan
praktik. yogyakarta: Buku kedokteran EGC.

2. http://www.google.co.id/#hl=id&source=hp&biw=1024&bih=406&q=pengkajain+k
eperawatan&aq=f&aqi=&aql=&oq=&gs_rfai=&fp=d3b3af5896ffdfd6

http://jundapakiringan.blogspot.com/2010/10/pengkajian-keperawatan.html