REKAM MEDIS

DAN SISTEM INFORMASI KESEHATAN
DI
PELAYANAN KESEHATAN PRIMER (PUSKESMAS)



Oleh: Sharon Gondodiputro,dr.,MARS





Bagian Ilmu Kesehatan Masyarakat
Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran
Bandung
2007
1

REKAM MEDIS DAN SISTEM INFORMASI KESEHATAN DI SARANA
PELAYANAN KESEHATAN PRIMER (PUSKESMAS)
Oleh: Sharon Gondodiputro,dr.,MARS
Bagian Ilmu Kesehatan Masyarakat Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran Bandung


Pengertian REKAM MEDIS
Rekam medis adalah keterangan baik yang tertulis maupun terekam tentang identitas ,
anamnesa,penentuan fisik , laboratorium, diagnosa segala pelayanan dan tindakan medik
yang diberikan kepada pasien dan pengobatan baik yang dirawat inap , rawat jalan maupun
yang mendapatkan pelayanan gawat darurat
1
.
Rekam medis mempunyai pengertian yang sangat luas , tidak hanya sekedar kegiatan
pencatatan, akan tetapi mempunyai pengertian sebagai suatu sistem penyelenggaraan rekam
medis yaitu mulai pencatatan selama pasien mendapatkan pelayanan medik , dilanjutkan
dengan penanganan berkas rekam medis yang meliputi penyelenggaraan penyimpanan serta
pengeluaran berkas dari tempat penyimpanan untuk melayani permintaan/peminjaman
apabila dari pasien atau untuk keperluan lainnya
1

Rekam medis mempunyai 2 bagian yang perlu diperhatikan yaitu bagian pertama
adalah tentang INDIVIDU : suatu informasi tentang kondisi kesehatan dan penyakit pasien
yang bersangkutan dan sering disebut PATIENT RECORD, bagian kedua adalah tentang
MANAJEMEN: suatu informasi tentang pertanggungjawaban apakah dari segi manajemen
maupun keuangan dari kondisi kesehatan dan penyakit pasien yang bersangkutan
2
Rekam medis juga merupakan kompilasi fakta tentang kondisi kesehatan dan penyakit
seorang pasien yang meliputi
2
:
- data terdokumentasi tentang keadaan sakit sekarang dan waktu lampau
- pengobatan yang telah dan akan dilakukan oleh tenaga kesehatan profesional secara
tertulis.

Secara umum, informasi yang tercantum dalam rekam medis seorang pasien harus
meliputi
2
:
- Siapa (Who) pasien tersebut dan Siapa (Who) yang memberikan pelayanan
kesehatan/medis
2
- Apa (What), Kapan (When) , Kenapa (Why) dan Bagaimana (How) pelayanan
kesehatan/medis diberikan
- Hasil akhir atau dampak (Outcome) dari pelayanan kesehatan dan pengobatan


Tujuan dan Kegunaan Rekam Medis
1
Tujuan Rekam Medis adalah untuk menunjang tercapainya tertib administrasi dalam
rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan . Tanpa didukung suatu sistem pengelolaan
rekam medis yang baik dan benar , maka tertib administrasi tidak akan berhasil
Kegunaan Rekam Medis antara lain:
1. Aspek Administrasi
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai administrasi , karena isinya menyangkut
tindakan berdasarkan wewenang dan tanggung jawab sebagai tenaga mdis dan perawat
dalam mencapai tujuan pelayanan kesehatan
2. Aspek Medis
Catatan tersebut dipergunakan sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan/perawatan
yang harus diberikan kepada pasien
Contoh :
Identitas pasien name, age, sex, address, marriage status, etc.
Anamnesis “fever” how long, every time, continuously, periodic???
Physical diagnosis head, neck, chest, etc.
Laboratory examination, another supporting examination. Etc
3. Aspek Hukum
Menyangkut masalah adanya jaminan kepastian hukum atas dasar keadilan , dalam
rangka usaha menegakkan hukum serta penyediaan bahan tanda bukti untuk menegakkan
keadilan
4. Aspek Keuangan
Isi Rekam Medis dapat dijadikan sebagai bahan untuk menetapkan biaya pembayaran
pelayanan . Tanpa adanya bukti catatan tindakan /pelayanan , maka pembayaran tidak
dapat dipertanggungjawabkan
5. Aspek Penelitian
Berkas Rekam medis mempunyai nilai penelitian , karena isinya menyangkut
data/informasi yang dapat digunakan sebagai aspek penelitian .
6. Aspek Pendidikan
3
Berkas Rekam Medis mempunyai nilai pendidikan , karena isinya menyangkut
data/informasi tentang kronologis dari pelayanan medik yang diberikan pada pasien



7. Aspek Dokumentasi
Isi Rekam medis menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan dan dipakai
sebagai bahan pertanggungjawaban dan laporan sarana kesehatan

Berdasarkan aspek-aspek tersebut , maka rekam medis mempunyai kegunaan yang sangat
luas yaitu :
1. Sebagai alat komunikasi antara dokter dengan tenaga kesehatan lainnya yang ikut
ambil bagian dalam memberikan pelayanan kesehatan
2. Sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan/perawatan yang harus diberikan
kepada seorang pasien
3. Sebagai bukti tertulis atas segala tindakan pelayanan , perkembangan penyakit dan
pengobatan selama pasien berkunjung/dirawat di Rumah sakit
4. Sebagai bahan yang berguna untuk analisa , penelitian dan evaluasi terhadap program
pelayanan serta kualitas pelayanan
Contoh : Bagi seorang manajer :
- Berapa banyak pasien yang dating ke sarana kesehatan kita ? baru dan lama ?
- Distribusi penyakit pasien yang dating ke sarana kesehatan kita
- Cakupan program yang nantinya di bandingkan dengan target program
5. Melindungi kepentingan hukum bagi pasien, sarana kesehatan maupun tenaga
kesehatan yang terlibat
6. Menyediakan data dan informasi yang diperlukan untuk keperluan pengembangan
program , pendidikan dan penelitian
7. Sebagai dasar di dalam perhitungan biaya pembayaran pelayanan kesehatan
8. Menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan serta bahan
pertanggungjawaban dan laporan




4
Dimana memulai pengisian rekam medis ?
2
Rekam medis mulai diisi saat seorang pasien atau klien datang ke fasilitas kesehatan
meminta bantuan untuk memecahkan masalah kesehatannya.
Pengisian rekam medis dimulai dengan pengisian format informasi identitas pasien
atau klien, dan format ini biasanya diletakkan pada halaman terdepan dari dokumen rekam
medis dan merupakan bagian dari PATIENT RECORD. Format informasi tentang identitas
pasien atau klien, biasanya berisi nama, umur, jenis kelamin, status pernikahan, alamat dan
lain-lain.
Selanjutnya dilakukan pengisian format PATIENT RECORD lainnya seperti :
• Anamnesis misalnya pasien dating dengan keluhan panas, maka pada anamnesis
ditanyakan sejak kapan, apakah panasnya sepanjang hari atau periodic dan lain lain.
• Physical diagnosis Pemeriksaan fisik mulai dari kepala sampai dengan kaki sesuai
kebutuhan.
• Laboratory examination dan atau pemeriksaan lain seperti radiologi dan lain lain.

Seluruh format dalam rekam medis harus diisi sesuai kebutuhannya dan setiap tenaga
kesehatan yang melakukan pemeriksaan, pelayanan medis, konsultasi dan sebagainya harus
mencantumkan nama jelas dan tanda tangannya.

Dari PATIENT RECORD tersebut, setiap sarana kesehatan harus melakukan
rekapitulasi dari semua variable yang dibutuhkan. Kegiatan ini merupakan bagian dari
kegiatan rekam medis di bidang MANAJEMEN. Variabel-variabel yang direkapitulasi
antara lain:
- Berapa banyak pasien yang datang ke sarana kesehatan tersebut setiap hari, setiap bulan
dan setiap tahun?
- Jenis-jenis penyakit apa sajakah yang ditangani di sarana kesehatan tersebut ( Penyakit
infeksi dan tidak infeksi )
- Berapakah dan Mengapa terjadi kasus kematian di sarana kesehatan tersebut ?
- Bila terjadi kasus gawat darurat, berapakah response time nya ?
- Siapakah yang membayar pelayanan kesehatan yang diberikan ? berapakah proporsinya ?
misalnya oleh sendiri, asuransi, pemerintah, pihak ketiga dsb
- Berapa banyak dan jenis obat yang habis setiap hari, setiap bulan dan setiap tahun?
- Dll

5
Informasi-informasi tersebut sangat dibutuhkan oleh pihak manajemen untuk merencanakan
kebutuhan sumber daya seperti tenaga kesehatan, fasilitas, bahan habis pakai, peralatan medis
dan nonmedis, kebutuhan air, listrik, cleaning service dll agar pelayanan yang diberikan dapat
optimal dan meuaskan pelanggan.



Rekam medis di sarana pelayanan kesehatan primer (Puskesmas)
Rekam medis di Puskesmas merupakan salah satu sumber data penting yang nantinya
akan diolah menjadi informasi .
Jenis-jenis kartu atau status rekam medis yang ada di Puskesmas sangat bervariasi,
tergantung sasarannya, sebagai contoh
3 4
:
Family Folder
Kartu Tanda Pengenal
Kartu Rawat Jalan
Kartu Rawat Tinggal
Kartu Penderita & indek Penderita Kusta
Kartu Penderita & indek Penderita TB
Kartu Ibu
Kartu Anak dll
KMS Balita, anak sekolah, Ibu hamil dan Usila
Kartu tumbuh Kembang Balita
Kartu Rumah (sanitasi)


Sebagai gambaran, terlihat pada Diagram 1, alur pasien atau rekam medis yang terjadi
di Puskesmas.

6


Dari Diagram tersebut terlihat bahwa pasien yang datang ke Puskesmas dapat datang
sendiri atau membawa surat rujukan . Di Unit Pendaftaran, identitas pasien dicatat di kartu
atau status rekam medis dan selanjutnya pasien beserta kartu atau status rekam medisnya
dibawa ke Ruang Pemeriksaan. Oleh tenaga kesehatan, pasien tersebut dianamnesia dan
diperiksa serta kalau dibutuhkan dilakukan pemeriksaan penunjang. Akhirnya dilakukan
penegakkan diagnosa dan sesuai kebutuhan,pasien tersebut diberi obat atau tindakan medis
lainnya. Ke semua pelayanan kesehatan ini dicatat dalam kartu atau status rekam medis.
Setiap tenaga kesehatan yang melakukan pelayanan kesehatan dan atau tindakan medis harus
menuliskan nama dan membubuhi tandatangannya kartu atau status rekam medis tersebut.
Semua kegiatan ini merupakan kegiatan bagian pertama rekam medis (PATIENT RECORD).
Setelah melalui ini semua, pasien dapat pulang atau dirujuk. Namun demikian kegiatan
7
pengelolaan rekam medis tidak berhenti. Kartu atau status rekam medis dikumpulkan,
biasanya kembali ke Ruang Pendaftaran untuk dilakukan kodeing penyakit dan juga
pendataan di buku-buku register harian yang telah disediakan. Setelah diolah, kartu atau
status rekam medis dikembalikan ke tempatnya di Ruang Pendaftaran agar lain kali pasien
yang sama datang, maka kartu atau status rekam medisnya dapat dipergunakan kembali.
Kegiatan selanjutnya adalah kegiatan bagian kedua rekam medis yaitu
MANAJEMEN berupa rekapitulasi harian, bulanan, triwulanan, semester dan tahunan dari
informasi yang ada di kartu atau status rekam medis pasien.
Ruang lingkup kegiatan pengolahan dan analisa pada tingkat puskesmas adalah :
1. Mengkompilasi data dari Puskesmas baik dalam gedung maupun luar gedung
2. Mentabulasi data upaya kesehatan yang diberikan kepada masyarakat yang dibedakan
atas dalam Wilayah dan luar wilayah
3. Menyusun kartu index Penyakit
4. Menyusun sensus harian untuk mengolah data kesakitan
5. Melakukan berbagai perhitungan-perhitungan dengan menggunakan data denominator
dll

Buku-buku register yang ada di Puskesmas tersebut cukup banyak, seperti
3 4
:
1. Rawat Jalan
2. Rawat Inap , bila Puskesmas tersebut mempunyai rawat inap
3. Kesehatan Ibu dan Anak
4. Kohort Ibu
5. Kohort Balita
6. Gizi
7. Penyakit menular
8. Kusta
9. Kohort kasus Tuberculosa
10. Kasus Demam berdarah
11. Pemberantasan Sarang Nyamuk
12. Tetanus Neonatorum
13. Rawat Jalan Gigi
14. Obat
15. Laboratorium
16. Perawatan Kesehatan Masyarakat
8
17. Peran Serta Masyarakat
18. Keseharan Lingkungan
19. Usaha Kesehatan Sekolah
20. Posyandu
21. dll.

Semua register dikompilasi menjadi laporan bulanan , laporan bulanan sentinel dan
laporan tahunan.
Laporan Bulanan yang harus dilakukan oleh Puskesmas adalah :
LB1 Data Kesakitan , berasal dari kartu atau status rekam medis pasien
LB2 Data Obat-obatan
LB3 Gizi, KIA, Immusasi , P2M
LB4 Kegiatan Puskesmas

Laporan Bulanan Sentinel (SST) :
LB1S Data penyakit dapat dicegah dengan immunisasi (PD3I),Ispa dan Diare.
Khusus untuk Puskesmas Sentinel (ditunjuk)
LB2S Data KIA, Gizi,Tetanus Neonatorum dan, PAK, khusus untuk Puskesmas
dengan TT

Laporan Tahunan :
5
LSD1 Data Dasar Puskesmas
LSD2 Data Kepegawaian
LSD3 Data Peralatan

Seluruh laporan tersebut merupakan fakta yang digunakan untuk proses perencanaan
Puskesmas demi menunjang peningkatan pelayanan kesehatan yang bermutu.

Sistem Informasi Kesehatan
Definisi Sistem Informasi Kesehatan adalah ”integrated effort to collect, process,
report and use health information and knowledge to influence policy-making,
programme action and research”
6
.
Definisi ini mengandung arti bahwa kita harus memproses data menjadi informasi yang
nantinya diguankan untuk penyusunan kegiatan atau program dan penelitian.
9
Terdapat 2 jenis pengumpulan data yaitu INDIVIDUAL BASED dan COMMUNITY
BASED
7
.
INDIVIDUAL BASED berasal dari kartu atau status rekam medis yang direkapitulasi. Hasil
rekapitulasi ini dapat digunakan untuk kepentingan institusi dan juga untuk kepentingan
masyarakat. COMMUNITY BASED berasal dari hasil surveillance atau studi yang
dilakukan di masyarakat. Hasil –hasil tersebut dapat digunakan untuk kepentingan
masyarakat dan juga kepentingan individu. (Diagram 2)



Diagram 2. Sumber informasi kesehatan



Pemanfaatan informasi yang berasal dari Puskesmas dapat berupa ;
1. Cakupan Program misalnya Cakupan KIA , Gizi, Cakupan Imunisasi dll
2. Gambaran kunjungan di Puskesmas
3. Gambaran 10 penyakit terbanyak berdasarkan umur dan jenis kelamin, penyakit
menular dan penyakit tak menular ( Communicable diseases , Non Communicable
diseases )
4. Gambaran penyebab kematian berdasarkan umur, penyakit menular dan penyakit tak
menular ( Communicable diseases , Non Communicable diseases )
N Ne ed di ic ca al l r re ec co or rd d
! !n nd di iv vi id du ua al l C Co om mm mu un ni it ty y R Re ec ca ap pi it tu ul la at ti io on n
! !n nd di iv vi id du ua al li iz ze ed d C Co om mm mu un ni it ty y
b ba as se ed d
! !n nd di iv vi id du ua al li iz ze ed d a ac ct ti io on n C Co om mm mu un ni it ty y a ac ct ti io on n
C Co om mm mu un ni it ty y
10
5. Gambaran penyakit-penyakit yang dapat dicegah dengan imunisasi
6. Gambaran penggunaan obat di Puskesmas
7. Gambaran hubungan antara pola penyakit dan pola penggunaan obat
8. dll


Pengumpulan data dari masyarakat dapat memberikan informasi tentang
6
:
1. Health determinants (sosioeconomi, lingkingan, perilaku dan faktor genetic)
2. Masukan (inputs) untuk sistem kesehatan dan proses yang berhubungan dengan
penggunaan masukan seperti kebijakan, organisasi, infrastruktur kesehatan, fasilitas
dan peralatan, biaya, sumber daya manusia, pendanaan kesehatan dan sistem
informasi kesehatan sendiri.
3. Performance or outputs (keluaran) dari keberhasilan atau kegagalan sistem kesehatan
seperti availability, quality dan penggunaan informasi kesehatan serta sarana
kesehatan (utility).
4. Health outcomes (mortality, morbidity, disability, well-being, disease outbreaks and
health status)
5. Health inequities in determinants, coverage and use of services, and outcomes,
including sex, socioeconomic status, ethnic group and geographical location.

Subsistem Manajemen Kesehatan dalam Sistem Kesehatan Nasional , 2004
merupakan tatanan yang menghimpun berbagai upaya administrasi kesehatan yang ditopang
oleh pengelolaan data dan informasi , pengembangan dan penerapan ilmu pengetahuan dan
teknologi , serta pengaturan hukum kesehatan secara terpadu dan saling mendukung , guna
menjamin tercapainya derajat kesehatan yang setinggi-tingginya
8
.
Informasi kesehatan adalah hasil pengumpulan dan pengolahan data yang merupakan
masukan bagi pengambilan keputusan di bidang kesehatan
Prinsip-prinsip penyelenggaraan informasi kesehatan adalah
9
:
1. Mencakup seluruh data yang terkait dengan kesehatan , baik yang berasal dari sektor
kesehatan ataupun dari berbagai sektor pembangunan lain
2. Mendukung proses pengambilan keputusan di berbagai jenjang adminsitrasi kesehatan
3. Disediakan sesuai dengan kebutuhan informasi untuk pengambilan keputusan
4. Disediakan harus akurat dan disajikan secara cepat dan tepat waktu dengan
mendayagunakan teknologi informasi dan komunikasi
11
5. Pengelolaan informasi kesehatan harus dapat memadukan pengumpulan data melalui
cara-cara rutin ( yaitu pencatatan dan pelaporan) dan cara-cara non rutin ( yaitu survai
dll )
6. Akses terhadap informasi kesehatan harus memperhatikan aspek kerahasiaan yang
berlaku di bidang kesehatan dan kedokteran .

Untuk melakukan perhitungan-perhitungan cakupan , maka dibutuhkan Indikator
.Indikator adalah
9
:
1. Variabel yang membantu kita dalam mengukur perubahan-perubahan yang terjadi
baik secara langsung maupun tidak langsung ( WHO, 1981 )
2. Suatu ukuran tidak langsung dari suatu kejadian atau kondisi . Misalnya berat badan
bayi berdasarkan umur adalah indikator bagi status gizi bayi tersebut ( Wilson &
Sapanuchart , 1993 )
3. Statistik dari hal normatif yang menjadi perhatian kita yang dapat membantu kita
dalam membuat penilaian ringkas , komprehensif dan berimbang terhadap kondisi-
kondisi atau aspek-aspek penting dari suatu masyarakat ( Departemen Kesehatan ,
Pendidikan dan Kesejahteraan Amerika Serikat , 1969 )
Dari definisi tersebut di atas jelas bahwa indikator adalah variabel yang dapat digunakan
untuk mengevaluasi keadaan atau status dan memungkinkan dilakukannya pengukuran
terhadap perubahan-perubahan yang terjadi dari waktu ke waktu. Suatu indikator tidak selalu
menjelaskan keadaan secara keseluruhan , tetapi kerapkali hanya memberi petunjuk (indikasi
) tentang keadaan keseluruhan tersebut sebagai suatu pendugaan ( proxy ). Misalnya insidens
diare yang didapat dari mengolah data kunjungan pasien Puskesmas hanya menunjukkan
sebagian saja dari kejadian diare yang melanda masyarakat .
Indikator adalah ukuran yang bersifat kuantitatif dan umunya terdiri atas pembilang (
numerator ) dan penyebut ( denominator ). Dalam buku pedoman Indikator Indonesia Sehat
2010 , maka klasifikasi indikator dikategorikan sebagai berikut :
1. Indikator hasil akhir yaitu derajat kesehatan yang meliputi indikator mortalitas ,
indikator morbiditas dan indikator status gizi
2. Indikator hasil antara , meliputi indikator-indikator keadaan lingkungan , perilaku
hidup masyarakat serta indikator indikator akses dan mutu pelayanan kesehatan
3. Indikator proses dan masukan , meliputi indikator pelayanan kesehatan , sumber daya
kesehatan , manajemen kesehatan dan kontribusi sektor-sektor terkait
12
Kesimpulan
1. Sumber utama data dan informasi kesehatan adalah rekam medis
2. Rekam medis adalah keterangan baik yang tertulis maupun terekam tentang identitas ,
anamnesa,penentuan fisik , laboratorium, diagnosa segala pelayanan dan tindakan
medik yang diberikan kepada pasien dan pengobatan baik yang dirawat inap , rawat
jalan maupun yang mendapatkan pelayanan gawat darurat
3. Data pasien dapat digunakan sebagai informasi untuk pasien tersebut (INDIVIDU)
dan informasi MANAJEMEN
4. Kompilasi data individu dapat menggambarkan dan digunakan sebagai informasi
masyarakat
5. Sistem Informasi kesehatan adalah upaya untuk mengumpulkan, mengolah dan
mengubahnya menjadi informasi yang digunakan untuk penyusunan kebijakan,
penyusunan program dan penelitian.


DAFTAR PUSTAKA
1. Departemen Kesehatan RI., Pedoman Sistem Pencatatan Rumah Sakit (Rekam
medis/Medical Record , 1994
2. World Health Organization, Medical Records Manual , A Guide for Developing
Countries, 2006
3. Departemen Kesehatan RI , Pedoman Sistem Pencatatan Pelaporan Terpadu
Puskesmas , 1981
4. Departemen Kesehatan RI , Pedoman Sistem Pencatatan dan Pelaporan Terpadu
Puskesmas, 1993
5. Dinas Kesehatan Propinsi Jawa Barat, Sistem Pencatatan dan Pelaporan Puskesmas
(SP3), batasan operasional dan petunjuk pengisian, 2002
6. AbouZahr1, Carla & Boerma1,Ties . Health information systems: the foundations of
public health in Bulletin of the World Health Organization August 2005, 83 (8)
7. Kuliah ” Medical Record and Health Information System “ , dr. Diah Poerwanti P.,
MKes
8. Departemen Kesehatan RI, Sistem Kesehatan Nasional, 2004
9. Departemen Kesehatan RI , Indikator Indonesia Sehat 2010 & Pedoman Penetapan
Indikator Provinsi Sehat dan Kabupaten/Kota Sehat , 2003

REKAM MEDIS DAN SISTEM INFORMASI KESEHATAN DI SARANA
PELAYANAN KESEHATAN PRIMER (PUSKESMAS)
Oleh: Sharon Gondodiputro,dr.,MARS
Bagian Ilmu Kesehatan Masyarakat Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran Bandung


ABSTRAK
Rekam medis adalah keterangan baik yang tertulis maupun terekam tentang identitas ,
anamnesa,penentuan fisik , laboratorium, diagnosa segala pelayanan dan tindakan medik
yang diberikan kepada pasien dan pengobatan baik yang dirawat inap , rawat jalan maupun
yang mendapatkan pelayanan gawat darurat
1
.
Rekam medis mempunyai pengertian yang sangat luas , tidak hanya sekedar kegiatan
pencatatan, akan tetapi mempunyai pengertian sebagai suatu sistem penyelenggaraan rekam
medis yaitu mulai pencatatan selama pasien mendapatkan pelayanan medik , dilanjutkan
dengan penanganan berkas rekam medis yang meliputi penyelenggaraan penyimpanan serta
pengeluaran berkas dari tempat penyimpanan untuk melayani permintaan/peminjaman
apabila dari pasien atau untuk keperluan lainnya
1

Rekam medis mempunyai 2 bagian yang perlu diperhatikan yaitu bagian pertama
adalah tentang INDIVIDU : suatu informasi tentang kondisi kesehatan dan penyakit pasien
yang bersangkutan dan sering disebut PATIENT RECORD, bagian kedua adalah tentang
MANAJEMEN: suatu informasi tentang pertanggungjawaban apakah dari segi manajemen
maupun keuangan dari kondisi kesehatan dan penyakit pasien yang bersangkutan
2
Rekam medis di Puskesmas merupakan salah satu sumber data penting yang nantinya
akan diolah menjadi informasi . Pengisian rekam medis di Puskesmas dimulai di Unit
Pendaftaran, identitas pasien dicatat di kartu atau status rekam medis dan selanjutnya pasien
beserta kartu atau status rekam medisnya dibawa ke Ruang Pemeriksaan. Oleh tenaga
kesehatan, pasien tersebut dianamnesia dan diperiksa serta kalau dibutuhkan dilakukan
pemeriksaan penunjang. Akhirnya dilakukan penegakkan diagnosa dan sesuai
kebutuhan,pasien tersebut diberi obat atau tindakan medis lainnya. Ke semua pelayanan
kesehatan ini dicatat dalam kartu atau status rekam medis. Setiap tenaga kesehatan yang
melakukan pelayanan kesehatan dan atau tindakan medis harus menuliskan nama dan
membubuhi tandatangannya kartu atau status rekam medis tersebut. Semua kegiatan ini
merupakan kegiatan bagian pertama rekam medis (PATIENT RECORD). Setelah melalui ini
semua, pasien dapat pulang atau dirujuk. Namun demikian kegiatan pengelolaan rekam medis
tidak berhenti. Kartu atau status rekam medis dikumpulkan, biasanya kembali ke Ruang
Pendaftaran untuk dilakukan kodeing penyakit dan juga pendataan di buku-buku register
harian yang telah disediakan. Setelah diolah, kartu atau status rekam medis dikembalikan ke
tempatnya di Ruang Pendaftaran agar lain kali pasien yang sama datang, maka kartu atau
status rekam medisnya dapat dipergunakan kembali.
Kegiatan selanjutnya adalah kegiatan bagian kedua rekam medis yaitu
MANAJEMEN berupa rekapitulasi harian, bulanan, triwulanan, semester dan tahunan dari
informasi yang ada di kartu atau status rekam medis pasien yaitu Laporan Bulanan yang
harus dilakukan oleh Puskesmas (LB1:Data Kesakitan , berasal dari kartu atau status rekam
medis pasien ; LB2: Data Obat-obatan ; LB3: Gizi, KIA, Immusasi , P2M dan LB4: Kegiatan
Puskesmas , Laporan Bulanan Sentinel (SST) dan Laporan Tahunan (LSD1: Data Dasar
Puskesmas , LSD2: Data Kepegawaian , LSD3 :Data Peralatan).Seluruh laporan tersebut
merupakan fakta yang digunakan untuk proses perencanaan Puskesmas demi menunjang
peningkatan pelayanan kesehatan yang bermutu dalam bentuk sistem informasi kesehatan .

Kata kunci: Rekam medis, laporan, sistem informasi kesehatan

informasi yang tercantum dalam rekam medis seorang pasien harus meliputi 2: Siapa (Who) pasien tersebut dan Siapa (Who) yang memberikan pelayanan kesehatan/medis 1 . akan tetapi mempunyai pengertian sebagai suatu sistem penyelenggaraan rekam medis yaitu mulai pencatatan selama pasien mendapatkan pelayanan medik . tidak hanya sekedar kegiatan pencatatan.. rawat jalan maupun yang mendapatkan pelayanan gawat darurat 1.dr. Rekam medis mempunyai pengertian yang sangat luas . anamnesa. Secara umum.penentuan fisik . laboratorium. dilanjutkan dengan penanganan berkas rekam medis yang meliputi penyelenggaraan penyimpanan serta pengeluaran berkas dari tempat penyimpanan untuk melayani permintaan/peminjaman apabila dari pasien atau untuk keperluan lainnya 1 Rekam medis mempunyai 2 bagian yang perlu diperhatikan yaitu bagian pertama adalah tentang INDIVIDU : suatu informasi tentang kondisi kesehatan dan penyakit pasien yang bersangkutan dan sering disebut PATIENT RECORD.REKAM MEDIS DAN SISTEM INFORMASI KESEHATAN DI SARANA PELAYANAN KESEHATAN PRIMER (PUSKESMAS) Oleh: Sharon Gondodiputro. bagian kedua adalah tentang MANAJEMEN: suatu informasi tentang pertanggungjawaban apakah dari segi manajemen maupun keuangan dari kondisi kesehatan dan penyakit pasien yang bersangkutan 2 Rekam medis juga merupakan kompilasi fakta tentang kondisi kesehatan dan penyakit seorang pasien yang meliputi 2: data terdokumentasi tentang keadaan sakit sekarang dan waktu lampau pengobatan yang telah dan akan dilakukan oleh tenaga kesehatan profesional secara tertulis.MARS Bagian Ilmu Kesehatan Masyarakat Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran Bandung Pengertian REKAM MEDIS Rekam medis adalah keterangan baik yang tertulis maupun terekam tentang identitas . diagnosa segala pelayanan dan tindakan medik yang diberikan kepada pasien dan pengobatan baik yang dirawat inap .

age. etc. continuously. etc. “fever” Laboratory examination. maka tertib administrasi tidak akan berhasil Kegunaan Rekam Medis antara lain: 1. neck. periodic??? head.- Apa (What). Kapan (When) . dalam rangka usaha menegakkan hukum serta penyediaan bahan tanda bukti untuk menegakkan keadilan 4. Kenapa (Why) dan Bagaimana (How) pelayanan kesehatan/medis diberikan Hasil akhir atau dampak (Outcome) dari pelayanan kesehatan dan pengobatan Tujuan dan Kegunaan Rekam Medis 1 Tujuan Rekam Medis adalah untuk menunjang tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan . Tanpa didukung suatu sistem pengelolaan rekam medis yang baik dan benar . marriage status. maka pembayaran tidak dapat dipertanggungjawabkan 5. Aspek Keuangan Isi Rekam Medis dapat dijadikan sebagai bahan untuk menetapkan biaya pembayaran pelayanan . karena isinya menyangkut tindakan berdasarkan wewenang dan tanggung jawab sebagai tenaga mdis dan perawat dalam mencapai tujuan pelayanan kesehatan 2. Etc . Aspek Administrasi Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai administrasi . chest. another supporting examination. Aspek Medis Catatan tersebut dipergunakan sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan/perawatan yang harus diberikan kepada pasien Contoh : Identitas pasien Anamnesis Physical diagnosis 3. how long. Aspek Pendidikan 2 name. every time. address. 6. Aspek Hukum Menyangkut masalah adanya jaminan kepastian hukum atas dasar keadilan . Tanpa adanya bukti catatan tindakan /pelayanan . sex. karena isinya menyangkut data/informasi yang dapat digunakan sebagai aspek penelitian . Aspek Penelitian Berkas Rekam medis mempunyai nilai penelitian .

Sebagai bahan yang berguna untuk analisa . maka rekam medis mempunyai kegunaan yang sangat luas yaitu : 1.Berkas Rekam Medis mempunyai nilai pendidikan . Sebagai bukti tertulis atas segala tindakan pelayanan . Sebagai dasar di dalam perhitungan biaya pembayaran pelayanan kesehatan 8. pendidikan dan penelitian 7.Berapa banyak pasien yang dating ke sarana kesehatan kita ? baru dan lama ? . Menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan serta bahan pertanggungjawaban dan laporan 3 . Sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan/perawatan yang harus diberikan kepada seorang pasien 3.Cakupan program yang nantinya di bandingkan dengan target program 5. Melindungi kepentingan hukum bagi pasien. Aspek Dokumentasi Isi Rekam medis menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan dan dipakai sebagai bahan pertanggungjawaban dan laporan sarana kesehatan Berdasarkan aspek-aspek tersebut . penelitian dan evaluasi terhadap program pelayanan serta kualitas pelayanan Contoh : Bagi seorang manajer : . sarana kesehatan maupun tenaga kesehatan yang terlibat 6. perkembangan penyakit dan pengobatan selama pasien berkunjung/dirawat di Rumah sakit 4. Menyediakan data dan informasi yang diperlukan untuk keperluan pengembangan program . karena isinya menyangkut data/informasi tentang kronologis dari pelayanan medik yang diberikan pada pasien 7. Sebagai alat komunikasi antara dokter dengan tenaga kesehatan lainnya yang ikut ambil bagian dalam memberikan pelayanan kesehatan 2.Distribusi penyakit pasien yang dating ke sarana kesehatan kita .

setiap bulan dan setiap tahun? . • Physical diagnosis kebutuhan.Bila terjadi kasus gawat darurat. setiap bulan dan setiap tahun? . Pengisian rekam medis dimulai dengan pengisian format informasi identitas pasien atau klien.Dimana memulai pengisian rekam medis ? 2 Rekam medis mulai diisi saat seorang pasien atau klien datang ke fasilitas kesehatan meminta bantuan untuk memecahkan masalah kesehatannya.Berapakah dan Mengapa terjadi kasus kematian di sarana kesehatan tersebut ? . umur.Siapakah yang membayar pelayanan kesehatan yang diberikan ? berapakah proporsinya ? misalnya oleh sendiri. Dari PATIENT RECORD tersebut. Kegiatan ini merupakan bagian dari kegiatan rekam medis di bidang MANAJEMEN.Dll 4 . jenis kelamin. Format informasi tentang identitas pasien atau klien. dan format ini biasanya diletakkan pada halaman terdepan dari dokumen rekam medis dan merupakan bagian dari PATIENT RECORD. Seluruh format dalam rekam medis harus diisi sesuai kebutuhannya dan setiap tenaga kesehatan yang melakukan pemeriksaan. pelayanan medis. berapakah response time nya ? . apakah panasnya sepanjang hari atau periodic dan lain lain. pemerintah. maka pada anamnesis Pemeriksaan fisik mulai dari kepala sampai dengan kaki sesuai ditanyakan sejak kapan.Berapa banyak dan jenis obat yang habis setiap hari. status pernikahan. alamat dan lain-lain. biasanya berisi nama.Berapa banyak pasien yang datang ke sarana kesehatan tersebut setiap hari. pihak ketiga dsb . asuransi. setiap sarana kesehatan harus melakukan rekapitulasi dari semua variable yang dibutuhkan.Jenis-jenis penyakit apa sajakah yang ditangani di sarana kesehatan tersebut ( Penyakit infeksi dan tidak infeksi ) . Variabel-variabel yang direkapitulasi antara lain: . Selanjutnya dilakukan pengisian format PATIENT RECORD lainnya seperti : • Anamnesis misalnya pasien dating dengan keluhan panas. konsultasi dan sebagainya harus mencantumkan nama jelas dan tanda tangannya. • Laboratory examination dan atau pemeriksaan lain seperti radiologi dan lain lain.

Ibu hamil dan Usila Kartu tumbuh Kembang Balita Kartu Rumah (sanitasi) Sebagai gambaran. bahan habis pakai. alur pasien atau rekam medis yang terjadi di Puskesmas. sebagai contoh 3 4: Family Folder Kartu Tanda Pengenal Kartu Rawat Jalan Kartu Rawat Tinggal Kartu Penderita & indek Penderita Kusta Kartu Penderita & indek Penderita TB Kartu Ibu Kartu Anak dll KMS Balita. cleaning service dll agar pelayanan yang diberikan dapat optimal dan meuaskan pelanggan. 5 . kebutuhan air. tergantung sasarannya. Jenis-jenis kartu atau status rekam medis yang ada di Puskesmas sangat bervariasi. listrik. anak sekolah. fasilitas.Informasi-informasi tersebut sangat dibutuhkan oleh pihak manajemen untuk merencanakan kebutuhan sumber daya seperti tenaga kesehatan. Rekam medis di sarana pelayanan kesehatan primer (Puskesmas) Rekam medis di Puskesmas merupakan salah satu sumber data penting yang nantinya akan diolah menjadi informasi . terlihat pada Diagram 1. peralatan medis dan nonmedis.

Setiap tenaga kesehatan yang melakukan pelayanan kesehatan dan atau tindakan medis harus menuliskan nama dan membubuhi tandatangannya kartu atau status rekam medis tersebut. Di Unit Pendaftaran. Namun demikian kegiatan 6 . Setelah melalui ini semua.pasien tersebut diberi obat atau tindakan medis lainnya. identitas pasien dicatat di kartu atau status rekam medis dan selanjutnya pasien beserta kartu atau status rekam medisnya dibawa ke Ruang Pemeriksaan. pasien dapat pulang atau dirujuk.Dari Diagram tersebut terlihat bahwa pasien yang datang ke Puskesmas dapat datang sendiri atau membawa surat rujukan . pasien tersebut dianamnesia dan diperiksa serta kalau dibutuhkan dilakukan pemeriksaan penunjang. Ke semua pelayanan kesehatan ini dicatat dalam kartu atau status rekam medis. Akhirnya dilakukan penegakkan diagnosa dan sesuai kebutuhan. Semua kegiatan ini merupakan kegiatan bagian pertama rekam medis (PATIENT RECORD). Oleh tenaga kesehatan.

Laboratorium 16. kartu atau status rekam medis dikembalikan ke tempatnya di Ruang Pendaftaran agar lain kali pasien yang sama datang. Kohort Balita 6. Menyusun kartu index Penyakit 4. Penyakit menular 8. Kasus Demam berdarah 11.pengelolaan rekam medis tidak berhenti. Kohort kasus Tuberculosa 10. seperti 3 4 : 1. Kusta 9. Ruang lingkup kegiatan pengolahan dan analisa pada tingkat puskesmas adalah : 1. Kegiatan selanjutnya adalah kegiatan bagian kedua rekam medis yaitu MANAJEMEN berupa rekapitulasi harian. maka kartu atau status rekam medisnya dapat dipergunakan kembali. Rawat Jalan Gigi 14. Melakukan berbagai perhitungan-perhitungan dengan menggunakan data denominator dll Buku-buku register yang ada di Puskesmas tersebut cukup banyak. Tetanus Neonatorum 13. triwulanan. Kesehatan Ibu dan Anak 4. Rawat Jalan 2. Gizi 7. Pemberantasan Sarang Nyamuk 12. bulanan. Setelah diolah. Menyusun sensus harian untuk mengolah data kesakitan 5. biasanya kembali ke Ruang Pendaftaran untuk dilakukan kodeing penyakit dan juga pendataan di buku-buku register harian yang telah disediakan. semester dan tahunan dari informasi yang ada di kartu atau status rekam medis pasien. bila Puskesmas tersebut mempunyai rawat inap 3. Mentabulasi data upaya kesehatan yang diberikan kepada masyarakat yang dibedakan atas dalam Wilayah dan luar wilayah 3. Perawatan Kesehatan Masyarakat 7 . Kartu atau status rekam medis dikumpulkan. Kohort Ibu 5. Rawat Inap . Obat 15. Mengkompilasi data dari Puskesmas baik dalam gedung maupun luar gedung 2.

Peran Serta Masyarakat 18. Gizi.17.Ispa dan Diare. Posyandu 21. KIA. Sistem Informasi Kesehatan Definisi Sistem Informasi Kesehatan adalah ”integrated effort to collect. Semua register dikompilasi menjadi laporan bulanan . process. dll. PAK. Laporan Bulanan yang harus dilakukan oleh Puskesmas adalah : LB1 LB2 LB3 LB4 Data Kesakitan . Laporan Bulanan Sentinel (SST) LB1S Data penyakit dapat dicegah dengan immunisasi Khusus untuk Puskesmas Sentinel (ditunjuk) LB2S Data KIA. Usaha Kesehatan Sekolah 20. Keseharan Lingkungan 19. laporan bulanan sentinel dan laporan tahunan. 8 . programme action and research” 6. khusus untuk Puskesmas dengan TT Laporan Tahunan :5 LSD1 Data Dasar Puskesmas LSD2 Data Kepegawaian LSD3 Data Peralatan Seluruh laporan tersebut merupakan fakta yang digunakan untuk proses perencanaan Puskesmas demi menunjang peningkatan pelayanan kesehatan yang bermutu. Immusasi .Tetanus Neonatorum dan. P2M Kegiatan Puskesmas : (PD3I). Definisi ini mengandung arti bahwa kita harus memproses data menjadi informasi yang nantinya diguankan untuk penyusunan kegiatan atau program dan penelitian. berasal dari kartu atau status rekam medis pasien Data Obat-obatan Gizi. report and use health information and knowledge to influence policy-making.

Cakupan Imunisasi dll 2. penyakit menular dan penyakit tak menular ( Communicable diseases . Non Communicable diseases ) 9 . COMMUNITY BASED berasal dari hasil surveillance masyarakat dan juga kepentingan individu. Gambaran 10 penyakit terbanyak berdasarkan umur dan jenis kelamin.Terdapat 2 jenis pengumpulan data yaitu INDIVIDUAL BASED dan COMMUNITY BASED 7. 1. Non Communicable diseases ) 4. Cakupan Program misalnya Cakupan KIA . Hasil –hasil tersebut dapat digunakan untuk kepentingan Diagram 2. Gizi. Gambaran penyebab kematian berdasarkan umur. (Diagram 2) atau studi yang dilakukan di masyarakat. Gambaran kunjungan di Puskesmas 3. INDIVIDUAL BASED berasal dari kartu atau status rekam medis yang direkapitulasi. Hasil rekapitulasi ini dapat digunakan untuk kepentingan institusi dan juga untuk kepentingan masyarakat. Sumber informasi kesehatan Pemanfaatan informasi yang berasal dari Puskesmas dapat berupa . penyakit menular dan penyakit tak menular ( Communicable diseases .

coverage and use of services. pendanaan kesehatan dan sistem informasi kesehatan sendiri. Informasi kesehatan adalah hasil pengumpulan dan pengolahan data yang merupakan masukan bagi pengambilan keputusan di bidang kesehatan Prinsip-prinsip penyelenggaraan informasi kesehatan adalah 9 : 1. sumber daya manusia. lingkingan. dll Pengumpulan data dari masyarakat dapat memberikan informasi tentang 6 : 1. guna menjamin tercapainya derajat kesehatan yang setinggi-tingginya 8 . infrastruktur kesehatan. socioeconomic status. 2004 merupakan tatanan yang menghimpun berbagai upaya administrasi kesehatan yang ditopang oleh pengelolaan data dan informasi . pengembangan dan penerapan ilmu pengetahuan dan teknologi . biaya. Gambaran hubungan antara pola penyakit dan pola penggunaan obat 8. Disediakan sesuai dengan kebutuhan informasi untuk pengambilan keputusan 4.5. Health determinants (sosioeconomi. Health outcomes (mortality. including sex. Gambaran penyakit-penyakit yang dapat dicegah dengan imunisasi 6. Subsistem Manajemen Kesehatan dalam Sistem Kesehatan Nasional . organisasi. ethnic group and geographical location. well-being. Gambaran penggunaan obat di Puskesmas 7. morbidity. quality dan penggunaan informasi kesehatan serta sarana kesehatan (utility). serta pengaturan hukum kesehatan secara terpadu dan saling mendukung . 4. 3. disability. Mendukung proses pengambilan keputusan di berbagai jenjang adminsitrasi kesehatan 3. baik yang berasal dari sektor kesehatan ataupun dari berbagai sektor pembangunan lain 2. Performance or outputs (keluaran) dari keberhasilan atau kegagalan sistem kesehatan seperti availability. fasilitas dan peralatan. and outcomes. Mencakup seluruh data yang terkait dengan kesehatan . perilaku dan faktor genetic) 2. Masukan (inputs) untuk sistem kesehatan dan proses yang berhubungan dengan penggunaan masukan seperti kebijakan. Health inequities in determinants. disease outbreaks and health status) 5. Disediakan harus akurat dan disajikan secara cepat dan tepat waktu dengan mendayagunakan teknologi informasi dan komunikasi 10 .

manajemen kesehatan dan kontribusi sektor-sektor terkait ( numerator ) dan penyebut ( denominator ). Variabel yang membantu kita dalam mengukur perubahan-perubahan yang terjadi baik secara langsung maupun tidak langsung ( WHO. Misalnya berat badan bayi berdasarkan umur adalah indikator bagi status gizi bayi tersebut ( Wilson & Sapanuchart . Indikator hasil akhir yaitu derajat kesehatan yang meliputi indikator mortalitas . maka klasifikasi indikator dikategorikan sebagai berikut : 1. Indikator adalah ukuran yang bersifat kuantitatif dan umunya terdiri atas pembilang 2010 . indikator morbiditas dan indikator status gizi 2. sumber daya kesehatan . maka dibutuhkan Indikator . 1969 ) Dari definisi tersebut di atas jelas bahwa indikator adalah variabel yang dapat digunakan untuk mengevaluasi keadaan atau status dan memungkinkan dilakukannya pengukuran terhadap perubahan-perubahan yang terjadi dari waktu ke waktu. Suatu indikator tidak selalu menjelaskan keadaan secara keseluruhan . komprehensif dan berimbang terhadap kondisikondisi atau aspek-aspek penting dari suatu masyarakat ( Departemen Kesehatan . Dalam buku pedoman Indikator Indonesia Sehat 11 . Indikator hasil antara . perilaku hidup masyarakat serta indikator indikator akses dan mutu pelayanan kesehatan 3. Akses terhadap informasi kesehatan harus memperhatikan aspek kerahasiaan yang berlaku di bidang kesehatan dan kedokteran . Suatu ukuran tidak langsung dari suatu kejadian atau kondisi . 1981 ) 2. Untuk melakukan perhitungan-perhitungan cakupan . 1993 ) 3.5. meliputi indikator-indikator keadaan lingkungan . Misalnya insidens diare yang didapat dari mengolah data kunjungan pasien Puskesmas hanya menunjukkan sebagian saja dari kejadian diare yang melanda masyarakat . meliputi indikator pelayanan kesehatan . tetapi kerapkali hanya memberi petunjuk (indikasi ) tentang keadaan keseluruhan tersebut sebagai suatu pendugaan ( proxy ).Indikator adalah 9 : 1. Indikator proses dan masukan . Statistik dari hal normatif yang menjadi perhatian kita yang dapat membantu kita dalam membuat penilaian ringkas . Pengelolaan informasi kesehatan harus dapat memadukan pengumpulan data melalui cara-cara rutin ( yaitu pencatatan dan pelaporan) dan cara-cara non rutin ( yaitu survai dll ) 6. Pendidikan dan Kesejahteraan Amerika Serikat .

Sumber utama data dan informasi kesehatan adalah rekam medis 2. anamnesa. Departemen Kesehatan RI . 2004 9. 2006 3. diagnosa segala pelayanan dan tindakan medik yang diberikan kepada pasien dan pengobatan baik yang dirawat inap . Departemen Kesehatan RI. DAFTAR PUSTAKA 1. 1993 5. Kompilasi data individu dapat menggambarkan dan digunakan sebagai informasi masyarakat 5. rawat jalan maupun yang mendapatkan pelayanan gawat darurat 3.Kesimpulan 1. batasan operasional dan petunjuk pengisian. MKes 8. 2002 6. AbouZahr1. 2003 12 . penyusunan program dan penelitian. 1981 4. World Health Organization. laboratorium. A Guide for Developing Countries. Rekam medis adalah keterangan baik yang tertulis maupun terekam tentang identitas . Departemen Kesehatan RI .Ties . Medical Records Manual . Carla & Boerma1. Health information systems: the foundations of public health in Bulletin of the World Health Organization August 2005. Indikator Indonesia Sehat 2010 & Pedoman Penetapan Indikator Provinsi Sehat dan Kabupaten/Kota Sehat . Data pasien dapat digunakan sebagai informasi untuk pasien tersebut (INDIVIDU) dan informasi MANAJEMEN 4.penentuan fisik . Pedoman Sistem Pencatatan Rumah Sakit (Rekam medis/Medical Record . Diah Poerwanti P. mengolah dan mengubahnya menjadi informasi yang digunakan untuk penyusunan kebijakan. Kuliah ” Medical Record and Health Information System “ . Pedoman Sistem Pencatatan Pelaporan Terpadu Puskesmas . Pedoman Sistem Pencatatan dan Pelaporan Terpadu Puskesmas. Sistem Pencatatan dan Pelaporan Puskesmas (SP3). Sistem Kesehatan Nasional. 1994 2.. Departemen Kesehatan RI .. 83 (8) 7. Departemen Kesehatan RI. Sistem Informasi kesehatan adalah upaya untuk mengumpulkan. dr. Dinas Kesehatan Propinsi Jawa Barat.

REKAM MEDIS DAN SISTEM INFORMASI KESEHATAN DI SARANA PELAYANAN KESEHATAN PRIMER (PUSKESMAS) Oleh: Sharon Gondodiputro. pasien tersebut dianamnesia dan diperiksa serta kalau dibutuhkan dilakukan pemeriksaan penunjang. Rekam medis mempunyai pengertian yang sangat luas . anamnesa.dr. tidak hanya sekedar kegiatan pencatatan. Oleh tenaga kesehatan. laboratorium. identitas pasien dicatat di kartu atau status rekam medis dan selanjutnya pasien beserta kartu atau status rekam medisnya dibawa ke Ruang Pemeriksaan. dilanjutkan dengan penanganan berkas rekam medis yang meliputi penyelenggaraan penyimpanan serta pengeluaran berkas dari tempat penyimpanan untuk melayani permintaan/peminjaman apabila dari pasien atau untuk keperluan lainnya 1 Rekam medis mempunyai 2 bagian yang perlu diperhatikan yaitu bagian pertama adalah tentang INDIVIDU : suatu informasi tentang kondisi kesehatan dan penyakit pasien yang bersangkutan dan sering disebut PATIENT RECORD. Pengisian rekam medis di Puskesmas dimulai di Unit Pendaftaran. Setelah melalui ini .pasien tersebut diberi obat atau tindakan medis lainnya. rawat jalan maupun yang mendapatkan pelayanan gawat darurat 1.penentuan fisik . Ke semua pelayanan kesehatan ini dicatat dalam kartu atau status rekam medis.MARS Bagian Ilmu Kesehatan Masyarakat Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran Bandung ABSTRAK Rekam medis adalah keterangan baik yang tertulis maupun terekam tentang identitas . Semua kegiatan ini merupakan kegiatan bagian pertama rekam medis (PATIENT RECORD).. diagnosa segala pelayanan dan tindakan medik yang diberikan kepada pasien dan pengobatan baik yang dirawat inap . Setiap tenaga kesehatan yang melakukan pelayanan kesehatan dan atau tindakan medis harus menuliskan nama dan membubuhi tandatangannya kartu atau status rekam medis tersebut. Akhirnya dilakukan penegakkan diagnosa dan sesuai kebutuhan. bagian kedua adalah tentang MANAJEMEN: suatu informasi tentang pertanggungjawaban apakah dari segi manajemen maupun keuangan dari kondisi kesehatan dan penyakit pasien yang bersangkutan 2 Rekam medis di Puskesmas merupakan salah satu sumber data penting yang nantinya akan diolah menjadi informasi . akan tetapi mempunyai pengertian sebagai suatu sistem penyelenggaraan rekam medis yaitu mulai pencatatan selama pasien mendapatkan pelayanan medik .

semua. LSD2: Data Kepegawaian . triwulanan. Kegiatan selanjutnya adalah kegiatan bagian kedua rekam medis yaitu MANAJEMEN berupa rekapitulasi harian. P2M dan LB4: Kegiatan Puskesmas . bulanan. laporan. Setelah diolah. KIA. LB2: Data Obat-obatan . maka kartu atau status rekam medisnya dapat dipergunakan kembali. semester dan tahunan dari informasi yang ada di kartu atau status rekam medis pasien yaitu Laporan Bulanan yang harus dilakukan oleh Puskesmas (LB1:Data Kesakitan . Namun demikian kegiatan pengelolaan rekam medis tidak berhenti. Kartu atau status rekam medis dikumpulkan. LB3: Gizi. berasal dari kartu atau status rekam medis pasien . Laporan Bulanan Sentinel (SST) dan Laporan Tahunan (LSD1: Data Dasar Puskesmas . sistem informasi kesehatan . kartu atau status rekam medis dikembalikan ke tempatnya di Ruang Pendaftaran agar lain kali pasien yang sama datang. LSD3 :Data Peralatan). pasien dapat pulang atau dirujuk. Kata kunci: Rekam medis.Seluruh laporan tersebut merupakan fakta yang digunakan untuk proses perencanaan Puskesmas demi menunjang peningkatan pelayanan kesehatan yang bermutu dalam bentuk sistem informasi kesehatan . biasanya kembali ke Ruang Pendaftaran untuk dilakukan kodeing penyakit dan juga pendataan di buku-buku register harian yang telah disediakan. Immusasi .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful