P. 1
PERTEMUAN 1-Defenisi dan Kegunaan RM

PERTEMUAN 1-Defenisi dan Kegunaan RM

|Views: 97|Likes:
Published by Pratama Ariaputra

More info:

Published by: Pratama Ariaputra on Mar 09, 2011
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as PPTX, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

03/09/2011

pdf

text

original

PENGANTAR SISTEM REKAM MEDIS I (PSRM

) :
DEFENISI , TUJUAN DAN KEGUNAAN REKAM MEDIS

POLITEKNIK TEDC

1

Defenisi, Tujuan dan Kegunaan Rekam Medis

Rekam Medis Apaan Tuh ???

2

Istilah – istilah Rekam Medis
            

Medical Dokumen = Dokumen Medis Medical Notes = Catatan Medis Medical Record = Rekam medis Health record = Rekaman Kesehatan Personel Health Record = Rekaman kesehatan pribadi FamiliyHealth Record = Rekaman kesehatan keluarga Medical report = Laporan medis Di Indonesia sebelum Permenkes No. 749a Tahun 1989 digunakan istilah catatan medis setelah adanya Permenkes tersebut maka istilah atau sebutan secara seragam menggunakan istilah Rekam Medis sedangkan di negara Eropa Istilah yang banyak digunakan adalah Medical record atau Health record.

3

Defenisi Rekam Medis
ØPengertian Rekam menurut kamus besar Bahasa Indonesia (1995: 828)  1.Berkas atau sesuatu yang diucapkan dan ditulis  2.Hasil perekaman yang berupa keterangan mengenai hasil pengobatan terhadap pasien
 

Ø Pengertian medis yaitu menurut kamus besar Bahasa Indonesia (1995:640) :  ‘’Termasuk atau berhubungan dengan bidang kedokteran ‘’
 


4

Pengertian rekam medis menurut para ahli diantaranya yaitu

:

Huffman (1981 : 33) rekam medis adalah  ‘’ Informasi mengenai siapa, apa, mengapa, dimana

   Hatta (Sabarguna, 2004;63) Rekam Medis adalah ‘’ Siapa, apa, mengapa, dimana, harapan dan bagaimana pelayanan yang diperoleh seorang pasien selama dirawat dan diobati’’.

bilamana dan bagaimana pelayanan yang diberikan kepada pasien selama masa perawatannya. agar lengkap maka rekam medis harus berisi informasi yang cukup dan secara jelas menerangkan identitas pasien, mendukung diagnose, membenarkan pengobatan yang diterimanya serta mencatat hasil-hasil pemeriksaan secara tepat’’.

5

Dari pengertian dari Hatta dapat didigambarkan adanya hal-hal ;

Pasien

Dirawat dan diobati

Siapa

* Apa * Mengapa * Dimana * Kapan * Bagaimana
6

Dari beberapa pengertian di atas dapat dikatakan rekam medis bila ;

1)  Berisi keterangan dan catatan serta rekaman tentang pasien

secara lengkap meliputi identitas pribadi, sosial dan semua keterangan lainnya yang menjelaskan tentang pasien tersebut.

 

2)  Isi keterangan dan catatan tersebut meliputi ;  a)  Identitas siapa yang melayani dan siapa yang dilayani  b)  Pelayanan apa saja yang dilakukan atau diberikan kepada pasien  c) Alasan mengapa pelayanan tersebut diberikan atau serng disebut dengan indikasi medis  d)  Bilamana pelayanan tersebut diberikan yang menunjukan waktu (tanggal, jam dan menit)  e)  Bagaimana proses pelayanan tersebut diberikan kepada pasien

7

3)    Memuat

informasi yang cukup untuk menemukan kembali (mengidentifikasi ) pasien, berarti informasi yang terkandung dalam rekam medis harus dapat ditemukan kembali ketika pasien tersebut datang untuk berobat pada kunjungan-kunjungan berikutnya.

4) Membenarkan diagnosa dan pengobatan, berarti data dan informasi dalm rekam medis dapat digunakan untuk menilai proses dan hasil pelayanan klinis guna memperoleh kebenaran ilmiah dan hukum 5) 5 ) Merekam hasilnya, berarti rekam medis harus dapat didokumentasikan sedemikian rupa sehingga hasil rekamannya dapat digunakan untuk berbagai keperluan pelayanan dan pengelolaan pasien

8

Pengertian rekam medis menurut Peraturan Mentri Kesehatan No. 749a/1989 tentang Rekam Medis /Medical record “ Rekam Medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien , pemeriksaan , pengobatan , tindakan dan pelayanan lain kepada pasien pada sarana pelayanan kesehatan ”.    Pengertian tersebut dijelaskan lagi oleh Dirjen Pelayanan Medis (1997) “ Keterangan baik yang tertulis maupun yang terekam tentang identitas , anamnesa , penentuan fisik laboratorium , diagnosa segala pelayanan dan tindakan medis yang diberikan kepada pasien , dan pengobatan baik yang dirawat nginap , rawat jalan , maupun yang mendapatkan pelayanan gawat darurat ”

 


9

Dari pengertian menurut permenkes dan dirjen yanmed tersebut dapat diejalaskan yang dimaksud dengan

:

diingat yang dilakukan pada media pencatatan yaitu formulir  2)  Rekaman yaitu segala sesuatu yang direkam (cetakan, gambar, foto, suara) untuk dapat dibaca, dilihat, didengar kembali dalam suatu media rekaman  3)   Identitas pasien adalah data yang khas yang membedakan antara individu diantaranya yaitu :  –  Nama  –  Tanggal Lahir/umur  –  Jenis kelamin  –  Alamat  –  Status perkawinan

10

1) Catatan yaitu hasil tulisan tentang sesuatu untuk

tentang sosial, ekonomi dan budaya dari pasien, seeperti :  -    Agama  -    Pendidikan  -    Pekerjaan  -    Identitas orang tua  -    Identitas penanggung jawab pembayaran    2) Anamnesa adalah suatu kegiatan wawancara anatara pasien/keluarga pasien dan dokter atau tenaga kesehatan lainnya yang berwenang untuk memperoleh keteranganketerangan tentang keluhan dan penyakit yang diderita pasien

11

1)  Data sosial, yaitu data yang menjelaskan

Anamnesa dapat dilakukan dengan dua cara yaitu :  a) Auto-anamnesa yaitu kegiatan wawancara langsung kepada pasien karena pasen dianggap mampu tanya jawab  b)  Allo-anamnesa yaitu kegiatan wawancara secara tidak langsung atau dialakuakn wawancara/tanya jawab pada keluarga pasien atau yang mengetahui tentang pasien.  Allo-anamnesa dilakukan karena ;  -  Pasien belum dewasa (anak-anak yang belum dapat mengemukakan pendapat terhadap apa yang dirasakan)  -     Pasien dalam keadaan tidak sadar karena sesuatu  -    Pasien tidak dapat berkomunikasi  -    Pasien dalam keadaan gangguan jiwa

 

12

6. Pemeriksaan fisik, yaitu pengumpulan data dengan cara melakukan pemeriksaan kondisi fisik dari pasien.

Pemeriksaan fisik meliputi :  - Inspeksi, yaitu pemeriksaan yang dilakukan dengan cara

melihat/memperhatikan keseluruhan tubuh pasien secara rinci dan sistematis  -  Palpasi, yaitu pemeriksaan fisik dengan cara meraba pada bagian tubuh yang terlihat tidak normal  - Perkusi, yaitu pemeriksaan fisik dengan mengetuk daerah tertentu dari bagian tubuh dengan jari atau alat, guna kemudian mendengar suara resonansinya dan meneliti resistensinya  - Auskultasi, yaitu pemeriksaan fisik dengan mendengarkan bunyi-bunyi yang terjadi karena proses fisiologi atau patoligis di dalam tubuh, biasanya menggunakan alat bantu stetoskop

13

7.  Pemeriksaan Penunjang, yaitu suatu pemeriksaan medis yang dilakuan atas indikasi tertentu guna memperoleh ketarangan yang lebih lengkap. Tujuan pemeriksaan ini dapat bertujuan :  a)   Terapeutik, yaitu untuk pengobatan tertentu  b) Diagnostik, yaitu untuk membantu menegakan diagnosis tertentu  Contoh: Pemeriksaan laboratorium, Rontagen, USG, dll
 

14

8. Diagnosis, yaitu penetapan jenis penyakit tertentu berdasarkan analisis hasil anamnesa dan pemeriksaan yang teliti. Penetapan ini penting sekali artinga untuk menetukan pengobatan atau tindakan berikutnya. Diagnosis ditinjau dari segi prosesnya, yaitu :  a)  Diagnosis awalatau diagnosis kerja, yaitu penetapan diagnosis awal yang belum diikuti dengan pemeriksaan yang lebih mendalam  b)   Diagnosis banding (deferensial diagnosis ), yaitu sejumlah diagnosis (lebih dari 1) yang ditetapkan karena adanya kemungkinan-kemungkinan tertentu guna pertimbangan medis untuk ditetapkan diagnosisnya lebih lanjut  c) Diagnosis akhir, yaitu diagnosis yang menjadi sebab mengapa pasien dirawat dan didasarkan pada hasilhasil pemeriksaan yang mendalam

15

Diagnosis ditinjau dari segi keadaan penyakitnya, yaitu :

a) Diagnosis utama, yaitu jenis penyakit utama yang diderita pasien setelah dilakukan pemeriksaan yang lebih mendalam  b) Diagnosis komplikasi, yaitu penyakit komplikasi karena berasal dari penyakit utamanya  c) Diagnosis kedua, ketiga dst atau Diagnosis Co-Morbid, yaitu penyakit penyerta diagnosis utama yang bukan berasal dari penyakit utamanya atau sudah ada sebelum diagnosis utama ditemukan

16

Prognosis, yaitu ramalan medis dan hasil pemeriksaan dan diagnosis berdasarkan teori-teori atau hasil penelitian pada penyakit yang bersangkutan. Kemungkinannya yaitu :  a)     Cenderung baik (dubia ad bonam)  b)     Cenderung memburuk (dubia ad malam)
  

9)

10) Terapi, yaitu pengobatan yang diberikan kepada pasien atas dasar indikasi medis atau diagnosis yang ditemukan dokter. Terapi dapat berupa :  a) Terapi medikamentosa, yaitu pengobatan yang diberikan dalam bentuk obat/bahan kimia  b) Terap suportif, yaitu pengobatan yang diberikan dalam bentuk dukungan moral utuk proses penyembuhan pasien  c) Terapi invasif, yaitu pengobatan dengan melakukan tindakan yang menyebabkan disintegrasi (tidak utuhnya) jaringan atau organ

17

11) Tindakan medis, yaitu suatu intervensi medis yang dilakukan pada seseorang berdasar atas indikasi medis tertentu yang dapat mengakibatkan integritas jaringan atau organ terganggu. Tindakan tersebut dapat berupa :  a)  Tindakan terapetik yang bertujuan untuk pengobatan  b) Tindakan diagnostik yang bertujuan untuk menegakan atau menetapkan diagnosis. Tindakan medis hanya dapat dilakukan apabila telah dilakukan informed consent, yaitu persetujuan atau penolakan pasien yang bersangkutan terhadap tindakan medis yang akan diterimanya setelah memperoleh informasi lengkap tentang tindakan tersebut
 
18

Rekam medis juga dapat diartikan secara lebih luas
Geoffery A. Robinson (1966)  1.  Arti Sempit =  “ Catatan kasus-kasus setiap pasien yang dirawat di rumah sakit “  2.  Arti Luas =  Catatan dan data sebagai akibat hubungan langsung maupun tidak langsung dengan segala aktifitas di rumah sakit yang berkaitan dengan pengobatan pasien
 

19

(Dirjen Yanmed (1997)

“ Rekam Medis mempunyai pengertian yang sangat luas, tidak hanya sekedar kegiatan pencatatan, akan tetapi mempunyai pengertian sebagai suatu sistem penyelenggaraan rekam medis. Sedangkan kegiatan pencatatan sendiri hanya merupakan proses kegiatan yang dimulai pada saat diterimanya pasien di rumah sakit, diteruskan kegiatan pencatatan data medik pasien selama pasien itu mendapatkan pelayanan medik di rumah sakit dan dilanjutkan dengan penanganan berkas rekam medis yang meliputi penyelenggaraan penyimpanan serta pengeluaran berkas dari tempat penyimpanan untuk melayani permintaan/peminjaman apabila dari pasien atau untuk keperluan lainnya.”

20

Kegiatan Rekam Medis Berdasarkan SK Dirjen Yanmed No. YM.00.03.2.2.1296 tahun 1997 , yaitu: 1)      Penerimaan pasien 2)      Pencatatan 3)      Pengelolaan data medis 4)      Penyimpanan rekam medis 5)      Pengambilan kembali (retrival)

21

Berdasarkan Pedoman tahun 2002, Yaitu :

Akreditasi

RS

1) Penerimaan pasien (Pencatatandata sosial pasien) 2)  Pencatatan data – data pelayanan 3)  Pengelolaan data (Coding, indexing) 4)  Pelaporan

22

secara garis besar kegiatan rekam medis terdiri dari 3 kegiatan yaitu

 

1)   Pencatatan,  2)  Pengelolaan berkas/dokumen pengarsipan,  3) Pengelolaan data,

atau

23

Gambar 1 Rekam medis dalam arti luas sebagai suatu Kegiatan Rekam Medis Ruangan / Bagian Kegiatan Tempat Penerimaan Pasien Tempat Pelaya nan Unit Rekam Medis RJ RI UGD RJ RI UGD Penunjang Pasien KIB KIUP I Pencatatan 1.dentitas  Individu 2. at D a Sosial RM Reg Reg Reg 1. Anamnesa 2. Pemeriksaan Fisik 3. Diagnosis 4.Terap i 5. Tindakan Medis Hasil  pemeriksaan  penunjang 

Dilengkapi 

Dilengkapi 

Dilengkapi 

Pengarsipan

Assembling

Analisa Kuantitatif  dan Kualitatif 

Peminjaman  ?

Tdk Lengkap 

Lengkap

Simpan

Retensi  

Ya Pemusnahan
Pengolahan Data

Koding  Sensus Harian  Sensus Harian  Indeks  Lap. Intern  dan Ekstern
24

Sensus Harian 

Rekapitulasi  /penghitungan

Rekam medis dalam arti luas bisa dilakukan juga dengan pendekatan sebuah sistem dari penyelenggaraan rekam medis

.

sistem adalah :  ‘’ Suatu rangkaian komponen yang berhubungan satu sama lain dan mempunyai satu tujuan yang jelas. Komponen suatu sistem terdiri dari input, proses, output, effect, outcome dan mekanisme umpan baliknya. Hubungan antara komponen-komponen sistem ini berlangsung berlangsung secara aktif dalam suatu tatanan lingkungan’’.  (Muninjaya , 2004:169)

25

Input adalah sumber daya atau masukan yang dikunsumsikan oleh suatu sistem. Sumber daya suatu sistem adalah Man, Money, Material, Method, Minuete dan Market, disingkat dengan 6 M  - Proses adalah semua kegiatan sistem. Melalui proses akan dirubah input menjadi output.  -  Output adalah hasil langsung (keluaran) suatu sistem  -   Effect adalah hasil tidak langsung yang pertama dari proses suatu sistem  -  Outcome adalah dampak atau hasil tidak langsung dari proses suatu sistem  (Muninjaya , 2004:169)

-


-         
26

Menurut Rasyid (2006) Rekam medis dari pendekatan sebuah sistem adalah sebagai berikut
INPUT
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. MANAJEM EN 10.INFORMASI SDM KEUANGAN ALAT METODA MESIN PENGGUNA WAKTU ORGANIS ASI

:
IMPACT
1. PERENC 2. PK 3. ARSIP

PROCESS
1. IDENTIFIKA 2. REGISTRA SI 3. KIUP 4. SENSUS 5. INF CONS 6. ANALISIS 7. ASSEMBL 8. CODING 9. INDEKSING 10. PENYIMPA N 11. PEMINJAM 12. PENGAMB IL 13. RETENSI 14. PEMUSNAH 15. MEDIKO LGL 16. STATISTIK 17. PELAPOR AN 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

OUTPUT
BOR AVLOS TOI BTO GDR NDR X KUNJ PEMAKAIAN ALAT

OUTCOME
1. DERAJAT KESEHATAN 2. KEGIATAN 3. KUALITAS YAN

BENEFIT
1. EFISIENSI 2. EFEKTIFITAS

FEED BACK

27

B . Falsafah , Tujuan dan Kegunaan Rekam Medis

Falsafah Rekam Medis
A L F R E D dministration egal inancial iset ducation ocumentation

;

    


 

A kurat I nformatif

28

Tujuan :
adalah ‘’Menunjang tertib administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan di rumah sakit’’. (dirjen Yanmed, 1997)  adalah ‘’ Untuk secara akurat dan lengkap mendokumentasikan sejarah kehidupan dan kesehatan pasien , termasuk penayakit masa lalu dan penyakit sekarang dengan penekanan pada kejadian - kejadian yang mempengaruhi pasien selama episode perawatan ’’ (Huffman, 1999)
 
29

Kegunaan Rekam Medis :  Aspek administrasi  isinya menyangkut tindakan berdasarkan wewenang dan tanggung jawab sebagai tenaga medis dan paramedis dalam mencapai tujuan pelayanan kesehatan.  Aspek Medis  Dipergunakan sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan/perawatan yang harus diberikan kepada seorang pasien.  Aspek Hukum  karena isinya menyangkut masalah adanya jaminan kepastian hukum atas dasar keadilan, dalam rangka usaha menegakan hukum serta penyediaan bahan tanda bukti untuk menegakan keadilan.

30

 Aspek Keuangan  Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai uang, karena isinya mengandung data/informasi yang dapat dipergunakan sebagai aspek keuangan.  Aspek Penelitian  karena isinya menyangkut data/informasi yang dapat dipergunakan sebagai aspek penelitian dan pengembangan ilmu pengetahuan di bidang kesehatan.  Aspek Pendidikan  karena isinya menyangkut data/informasi tentang perkembangan kronologis dan kegiatan pelayanan medik yang diberikan kepada pasien. Informasi tersebut dapat dipergunakan sebagai bahan/referensi pengajaran di bidang profesi si pemakai.        

31

Aspek Dokumentasi  Suatu berkam rekam medis mempunyai nilai penelitian, karena isinya menyangkut sumber ingatan yang harus didokumentasikan dan dipakai sebagai bahan pertanggungjawaban dan laporan rumah sakit.  Kegunaan rekam medis secara umum adalah  a. Sebagai alat komunikasi antara dokter antara tenaga ahli lainnya yang ikut ambil bagian di dalam memberikan pelayanan, pengobatan, perawatan kepada pasien.  b. Sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan perawatan yang harns diberikan kepada seorang pasien

32

pelayanan, perkembangan penyakit dan pengobatan selama pasien berkunjung dirawat di rumah sakit.  d. Sebagai bahan yang berguna untuk analisa, penelitian, dan evaluasi terhadap kualitas pelayanan yang diberikan kepada pasien  e.   Melindungi kepentingan hukum bagi pasien, rumah sakit maupun dokter dan tenaga kesehatan lainnya.  f.    Menyediakan data-data khusus yang sangat berguna untuk keperluan peneJitian dan pendidikan.  g.  Sebagai dasar didalarn perhitungan biaya pernbayaran pelayanan medik pasien.  h. Menjadi surnber ingatan yang harus didokumentasikan. serta sebagai bahan pertanggung jawaban dan laporan.

c. Sebagai bukti tertulis atas segala tindakan

33

Untuk mengidentifikasi insiden penyakit sehingga rencana bisa disusun untuk memperbaiki kesehatan menyeluruh  j. Sebagai dasar untuk perencanaan dan pemasaran dengan mengidentifikasi data yang perlu untuk memilih dan mempromosikan fasilitas pelayanan kesehatan
 

i.


34

Nilai Rekam Medis

‘’ Medical record are witnesses whose memories never die ‘ ’ (Guwandi, 2005:54)

a. b. c. d.

Nilai Rekam Medis bagi Pasien Nilai Rekam Medis bagi Institusi Pelayanan Kesehatan Nilai Rekam Medis bagi Tenaga kesehatan Nilai Rekam Medis bagi Pendidik, Peneliti, dan Petugas Kesehatan Masyarakat e. Nilai Rekam Medis bagi organisasi Pembayar Klaim Pelayanan Kesehatan

35

Syarat Rekam Medis yang baik/ berkualitas

‘’

One line of faded blue ink is worth 1000 memories ‘’
(Guwandi, 2005:54) Agar rekam medis dapat digunakan serta mencapai tujuan yang diinginkan , maka rekam medis harus memenuhi syarat, Menurut Sujudi,(2000) ‘’pendokumentasian informasi medis seorang pasien termasuk pasien korban kerusuhan/bencana ke dalam rekam medis harus tepat

  

 

waktu, up to date, cermat, lengkap, dipercaya, dan obyektif. Hal ini mengingat
informasi tersebut merupakan bukti sah dan otentik yang dapat memberikan perlindungan hukum’’.

36

Sedangkan menurut hatta (Sabarguna, 2004:64) Untuk mendukung agar rekam medis menjadi berguna maka diperlukan rekam medis yang :  a.       Lengkap, meliputi ;  -    Informasi yang cukup mengenai pasien  -   Memberikan alasan dalam penetapan diagnosa dan perawatan  -     Mencatat seluruh hasil pemeriksaan  b.     Akurat

c.

Terintegrasi


37

HATUR NUHUN....

38

You're Reading a Free Preview

Download
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->