PENGANTAR SISTEM

REKAM MEDIS I (PSRM) :

DEFENISI , TUJUAN DAN KEGUNAAN
REKAM MEDIS

POLITEKNIK TEDC

1
Defenisi, Tujuan dan
Kegunaan Rekam Medis

 Rekam Medis

 Apaan Tuh ???

2
Istilah – istilah Rekam
Medis
 Medical Dokumen = Dokumen Medis
 Medical Notes = Catatan Medis
 Medical Record = Rekam medis
 Health record = Rekaman Kesehatan
 Personel Health Record = Rekaman kesehatan pribadi
 FamiliyHealth Record = Rekaman kesehatan keluarga
 Medical report = Laporan medis

 Di Indonesia sebelum Permenkes No. 749a Tahun 1989
digunakan istilah catatan medis
 setelah adanya Permenkes tersebut maka istilah atau
sebutan secara seragam menggunakan istilah Rekam
Medis
 sedangkan di negara Eropa Istilah yang banyak
digunakan adalah Medical record atau Health record.



3
 Defenisi Rekam
Medis
 ØPengertian Rekam menurut kamus besar
Bahasa Indonesia (1995: 828)
 1.Berkas atau sesuatu yang diucapkan dan ditulis

 2.Hasil perekaman yang berupa keterangan

mengenai hasil pengobatan terhadap pasien



 Ø Pengertian medis yaitu menurut kamus besar

Bahasa Indonesia (1995:640) :
 ‘’Termasuk atau berhubungan dengan bidang

kedokteran ‘’



4
 Pengertian rekam medis menurut para ahli
diantaranya yaitu :
 Huffman (1981 : 33) rekam medis adalah
 ‘’ Informasi mengenai siapa, apa, mengapa, dimana
bilamana dan bagaimana pelayanan yang
diberikan kepada pasien selama masa
perawatannya. agar lengkap maka rekam medis
harus berisi informasi yang cukup dan secara
jelas menerangkan identitas pasien, mendukung
diagnose, membenarkan pengobatan yang
diterimanya serta mencatat hasil-hasil
pemeriksaan secara tepat’’.
  
 Hatta (Sabarguna, 2004;63) Rekam Medis adalah

‘’ Siapa, apa, mengapa, dimana, harapan dan bagaimana

pelayanan yang diperoleh seorang pasien selama
dirawat dan diobati’’.

5
Dari pengertian dari Hatta dapat didigambarkan
adanya hal-hal ;

Dirawat dan diobati

Pasien

Siapa

* Apa
* Mengapa
* Dimana
* Kapan
* Bagaimana

6
 Dari beberapa pengertian di atas
dapat dikatakan rekam medis bila ;

 1)  Berisi keterangan dan catatan serta rekaman tentang pasien

secara lengkap meliputi identitas pribadi, sosial dan semua
keterangan lainnya yang menjelaskan tentang pasien tersebut.


 2)  Isi keterangan dan catatan tersebut meliputi ;

 a)  Identitas siapa yang melayani dan siapa yang dilayani

 b)  Pelayanan apa saja yang dilakukan atau diberikan kepada

pasien
 c) Alasan mengapa pelayanan tersebut diberikan atau serng
disebut dengan indikasi medis
 d)  Bilamana pelayanan tersebut diberikan yang menunjukan waktu

(tanggal, jam dan menit)

 e)  Bagaimana proses pelayanan tersebut diberikan kepada pasien

7
 3)    Memuat informasi yang cukup untuk menemukan kembali
(mengidentifikasi ) pasien, berarti informasi yang terkandung dalam
rekam medis harus dapat ditemukan kembali ketika pasien tersebut
datang untuk berobat pada kunjungan-kunjungan berikutnya.


4) Membenarkan diagnosa dan pengobatan, berarti data dan informasi

dalm rekam medis dapat digunakan untuk menilai proses dan
hasil pelayanan klinis guna memperoleh kebenaran ilmiah dan
hukum
5)
5 ) Merekam hasilnya, berarti rekam medis harus dapat
didokumentasikan sedemikian rupa sehingga hasil rekamannya dapat
digunakan untuk berbagai keperluan pelayanan dan pengelolaan
pasien

8
 Pengertian rekam medis menurut Peraturan Mentri
Kesehatan No. 749a/1989 tentang Rekam Medis /Medical
record
“ Rekam Medis adalah berkas yang berisikan
catatan dan dokumen tentang identitas pasien ,
pemeriksaan , pengobatan , tindakan dan
pelayanan lain kepada pasien pada sarana
pelayanan kesehatan ”.
 

 Pengertian tersebut dijelaskan lagi oleh Dirjen

Pelayanan Medis (1997)
“ Keterangan baik yang tertulis maupun yang
terekam tentang identitas , anamnesa ,
penentuan fisik laboratorium , diagnosa segala
pelayanan dan tindakan medis yang diberikan
kepada pasien , dan pengobatan baik yang
dirawat nginap , rawat jalan , maupun yang
mendapatkan pelayanan gawat darurat ”
  


9
 Dari pengertian menurut permenkes dan dirjen
yanmed tersebut dapat diejalaskan yang
dimaksud dengan :
 1) Catatan yaitu hasil tulisan tentang sesuatu untuk
diingat yang dilakukan pada media pencatatan yaitu
formulir
 2)  Rekaman yaitu segala sesuatu yang direkam (cetakan,
gambar, foto, suara) untuk dapat dibaca, dilihat,
didengar kembali dalam suatu media rekaman
 3)   Identitas pasien adalah data yang khas yang membedakan

antara individu diantaranya yaitu :

 –  Nama

 –  Tanggal Lahir/umur

 –  Jenis kelamin

 –  Alamat

 –  Status perkawinan


10
 1)  Data sosial, yaitu data yang menjelaskan
tentang sosial, ekonomi dan budaya dari
pasien, seeperti :
 -    Agama

 -    Pendidikan

 -    Pekerjaan

 -    Identitas orang tua

 -    Identitas penanggung jawab pembayaran

 

 2) Anamnesa adalah suatu kegiatan wawancara

anatara pasien/keluarga pasien dan dokter
atau tenaga kesehatan lainnya yang
berwenang untuk memperoleh keterangan-
keterangan tentang keluhan dan penyakit
yang diderita pasien


11
 Anamnesa dapat dilakukan dengan dua cara yaitu :
 a) Auto-anamnesa yaitu kegiatan wawancara langsung

kepada pasien karena pasen dianggap mampu tanya

jawab
 b)  Allo-anamnesa yaitu kegiatan wawancara secara
tidak langsung atau dialakuakn wawancara/tanya
jawab pada keluarga pasien atau yang mengetahui
tentang pasien.
 Allo-anamnesa dilakukan karena ;
 -  Pasien belum dewasa (anak-anak yang belum dapat

mengemukakan pendapat terhadap apa yang

dirasakan)
 -     Pasien dalam keadaan tidak sadar karena
sesuatu
 -    Pasien tidak dapat berkomunikasi

 -    Pasien dalam keadaan gangguan jiwa

12
6. Pemeriksaan fisik, yaitu pengumpulan data
dengan cara melakukan pemeriksaan kondisi
fisik dari pasien.

 Pemeriksaan fisik meliputi :

 - Inspeksi, yaitu pemeriksaan yang dilakukan dengan cara
melihat/memperhatikan keseluruhan tubuh pasien secara
rinci dan sistematis
 -  Palpasi, yaitu pemeriksaan fisik dengan cara meraba
pada bagian tubuh yang terlihat tidak normal
 - Perkusi, yaitu pemeriksaan fisik dengan mengetuk daerah

tertentu dari bagian tubuh dengan jari atau alat, guna

kemudian mendengar suara resonansinya dan meneliti
resistensinya
 - Auskultasi, yaitu pemeriksaan fisik dengan
mendengarkan bunyi-bunyi yang terjadi karena proses
fisiologi atau patoligis di dalam tubuh, biasanya
menggunakan alat bantu stetoskop


13
 7.  Pemeriksaan Penunjang, yaitu suatu
pemeriksaan medis yang dilakuan atas
indikasi tertentu guna memperoleh
ketarangan yang lebih lengkap. Tujuan
pemeriksaan ini dapat bertujuan :
 a)   Terapeutik, yaitu untuk pengobatan
tertentu
 b) Diagnostik, yaitu untuk membantu
menegakan diagnosis tertentu
 Contoh: Pemeriksaan laboratorium,
Rontagen, USG, dll


14
 8. Diagnosis, yaitu penetapan jenis penyakit tertentu
berdasarkan analisis hasil anamnesa dan
pemeriksaan yang teliti. Penetapan ini penting
sekali artinga untuk menetukan pengobatan atau
tindakan berikutnya. Diagnosis ditinjau dari segi
prosesnya, yaitu :
 a)  Diagnosis awalatau diagnosis kerja, yaitu
penetapan diagnosis awal yang belum diikuti dengan
pemeriksaan yang lebih mendalam
 b)   Diagnosis banding (deferensial diagnosis ), yaitu
sejumlah diagnosis (lebih dari 1) yang ditetapkan
karena adanya kemungkinan-kemungkinan tertentu
guna pertimbangan medis untuk ditetapkan
diagnosisnya lebih lanjut
 c) Diagnosis akhir, yaitu diagnosis yang menjadi sebab

mengapa pasien dirawat dan didasarkan pada hasil-

hasil pemeriksaan yang mendalam


15
Diagnosis ditinjau dari segi keadaan
penyakitnya, yaitu :

 a) Diagnosis utama, yaitu jenis penyakit

utama yang diderita pasien setelah
dilakukan pemeriksaan yang lebih mendalam
 b) Diagnosis komplikasi, yaitu penyakit
komplikasi karena berasal dari penyakit
utamanya
 c) Diagnosis kedua, ketiga dst atau
Diagnosis Co-Morbid, yaitu penyakit
penyerta diagnosis utama yang bukan
berasal dari penyakit utamanya atau sudah
ada sebelum diagnosis utama ditemukan

16
 9) Prognosis, yaitu ramalan medis dan hasil pemeriksaan
dan diagnosis berdasarkan teori-teori atau hasil
penelitian pada penyakit yang bersangkutan.
Kemungkinannya yaitu :
 a)     Cenderung baik (dubia ad bonam)

 b)     Cenderung memburuk (dubia ad malam)

 10) Terapi, yaitu pengobatan yang diberikan kepada pasien

atas dasar indikasi medis atau diagnosis yang ditemukan
dokter. Terapi dapat berupa :
 a) Terapi medikamentosa, yaitu pengobatan yang diberikan
dalam bentuk obat/bahan kimia
 b) Terap suportif, yaitu pengobatan yang diberikan dalam
bentuk dukungan moral utuk proses penyembuhan pasien
 c) Terapi invasif, yaitu pengobatan dengan melakukan
tindakan yang menyebabkan disintegrasi (tidak utuhnya)
jaringan atau organ


17
 11) Tindakan medis, yaitu suatu intervensi
medis yang dilakukan pada seseorang
berdasar atas indikasi medis tertentu yang
dapat mengakibatkan integritas jaringan atau
organ terganggu. Tindakan tersebut dapat
berupa :
 a)  Tindakan terapetik yang bertujuan untuk
pengobatan
 b) Tindakan diagnostik yang bertujuan untuk
menegakan atau menetapkan diagnosis. Tindakan
medis hanya dapat dilakukan apabila telah
dilakukan informed consent, yaitu persetujuan
atau penolakan pasien yang bersangkutan
terhadap tindakan medis yang akan diterimanya
setelah memperoleh informasi lengkap tentang
tindakan tersebut


18
 Rekam medis juga dapat
diartikan secara lebih luas
 Geoffery A. Robinson (1966)
 1.  Arti Sempit =

 “ Catatan kasus-kasus setiap pasien yang

dirawat di rumah sakit “
 2.  Arti Luas =

 Catatan dan data sebagai akibat hubungan

langsung maupun tidak langsung dengan
segala aktifitas di rumah sakit yang
berkaitan dengan pengobatan pasien


19
 (Dirjen Yanmed (1997)

 “ Rekam Medis mempunyai pengertian yang sangat luas,

tidak hanya sekedar kegiatan pencatatan, akan
tetapi mempunyai pengertian sebagai suatu sistem
penyelenggaraan rekam medis. Sedangkan kegiatan
pencatatan sendiri hanya merupakan proses kegiatan
yang dimulai pada saat diterimanya pasien di rumah
sakit, diteruskan kegiatan pencatatan data medik
pasien selama pasien itu mendapatkan pelayanan
medik di rumah sakit dan dilanjutkan dengan
penanganan berkas rekam medis yang meliputi
penyelenggaraan penyimpanan serta pengeluaran
berkas dari tempat penyimpanan untuk melayani
permintaan/peminjaman apabila dari pasien atau
untuk keperluan lainnya.”

20
Kegiatan Rekam Medis Berdasarkan SK
Dirjen Yanmed No. YM.00.03.2.2.1296 tahun
1997 , yaitu:
1)      Penerimaan pasien

2)      Pencatatan

3)      Pengelolaan data medis

4)      Penyimpanan rekam medis

5)      Pengambilan kembali (retrival)

21
 Berdasarkan Pedoman Akreditasi RS
tahun 2002, Yaitu :


1) Penerimaan pasien (Pencatatandata

sosial pasien)
2)  Pencatatan data – data pelayanan

3)  Pengelolaan data (Coding, indexing)

4)  Pelaporan

22
 secara garis besar kegiatan rekam medis
terdiri dari 3 kegiatan yaitu


 1)   Pencatatan,
 2)  Pengelolaan berkas/dokumen atau
pengarsipan,
 3) Pengelolaan data,

23
 Gambar 1
Rekam medis dalam arti luas sebagai suatu Kegiatan Rekam Medis
Ruangan / Bagian
Kegiatan
Tempat Penerimaan Pasien Tempat Pelaya
nan
Unit Rekam Medis
RJ RI UGD RJ RI UGD Penunjang
Pasien KIB 1.Anamnesa
2.
Pemeriksaan Fisik Hasil 
3.Diagnosis pemeriksaan 
KIUP 4.Terapi penunjang 
5.
Tindakan Medis
Pencatatan 1.Identitas  RM
Individu
2.Data Sosial Reg Reg Reg
Dilengkapi 

Dilengkapi 
Dilengkapi 
Pengarsipan
Assembling

Analisa Kuantitatif 
dan Kualitatif  Peminjaman 

Tdk Lengkap  ?
Lengkap Simpan Retensi  

Ya
Pemusnahan

Pengolahan
Koding 
Data
Lap. Intern 
Sensus Harian  Sensus Harian  Sensus Harian  Indeks  dan Ekstern
Rekapitulasi 
/penghitungan

24
Rekam medis dalam arti luas bisa dilakukan
juga dengan pendekatan sebuah sistem dari
.
penyelenggaraan rekam medis
 sistem adalah :
 ‘’ Suatu rangkaian komponen yang
berhubungan satu sama lain dan
mempunyai satu tujuan yang jelas.
Komponen suatu sistem terdiri dari
input, proses, output, effect, outcome
dan mekanisme umpan baliknya. Hubungan
antara komponen-komponen sistem ini
berlangsung berlangsung secara aktif
dalam suatu tatanan lingkungan’’.
 (Muninjaya , 2004:169)

25
 - Input adalah sumber daya atau masukan
yang dikunsumsikan oleh suatu sistem.
Sumber daya suatu sistem adalah Man,
Money, Material, Method, Minuete dan
Market, disingkat dengan 6 M
 - Proses adalah semua kegiatan sistem.
Melalui proses akan dirubah input
menjadi output.
 -  Output adalah hasil langsung (keluaran)
suatu sistem
 -   Effect adalah hasil tidak langsung yang
pertama dari proses suatu sistem
 -  Outcome adalah dampak atau hasil tidak
langsung dari proses suatu sistem
 (Muninjaya , 2004:169)


 -         
26
 Menurut Rasyid (2006) Rekam medis dari pendekatan
sebuah sistem adalah sebagai berikut :
INPUT PROCESS OUTPUT OUTCOME IMPACT BENEFIT
1. SDM 1. IDENTIFIKA 1. BOR 1. DERAJAT 1. PERENC 1. EFISIENSI
2. KEUANGAN 2. 2. AVLOS KESEHATAN 2. PK 2.
3. ALAT REGISTRA 3. TOI 2. KEGIATAN 3. ARSIP EFEKTIFITAS
4. METODA SI 4. BTO 3. KUALITAS
5. MESIN 3. KIUP 5. GDR YAN
6. PENGGUNA 4. SENSUS 6. NDR
7. WAKTU 5. INF CONS 7. X KUNJ
8. 6. ANALISIS 8. PEMAKAIAN
ORGANIS 7. ASSEMBL ALAT
ASI 8. CODING
9. 9. INDEKSING
MANAJEM 10.
EN PENYIMPA
10.INFORMASI N
11. PEMINJAM
12.
PENGAMB
IL
13. RETENSI
14. PEMUSNAH
15. MEDIKO
LGL
16. STATISTIK FEED BACK
17.
PELAPOR
AN
27
 B . Falsafah , Tujuan dan Kegunaan
Rekam Medis
 Falsafah Rekam Medis ;


A dministration
 L egal
 F inancial
 R iset
 E ducation
 D ocumentation

 A kurat
 I nformatif 28
Tujuan :
 adalah ‘’Menunjang tertib administrasi dalam
rangka upaya peningkatan pelayanan
kesehatan di rumah sakit’’. (dirjen Yanmed,
1997)
 adalah ‘’ Untuk secara akurat dan
lengkap mendokumentasikan sejarah
kehidupan dan kesehatan pasien ,
termasuk penayakit masa lalu dan
penyakit sekarang dengan penekanan
pada kejadian - kejadian yang
mempengaruhi pasien selama episode
perawatan ’’ (Huffman, 1999)


29
 Kegunaan Rekam Medis :
 Aspek administrasi
 isinya menyangkut tindakan berdasarkan
wewenang dan tanggung jawab sebagai tenaga medis
dan paramedis dalam mencapai tujuan pelayanan
kesehatan.
 Aspek Medis
 Dipergunakan sebagai dasar untuk merencanakan
pengobatan/perawatan yang harus diberikan kepada
seorang pasien.
 Aspek Hukum
 karena isinya menyangkut masalah adanya
jaminan kepastian hukum atas dasar keadilan,
dalam rangka usaha menegakan hukum serta
penyediaan bahan tanda bukti untuk menegakan
keadilan.


30
  Aspek Keuangan
 Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai uang,
karena isinya mengandung data/informasi yang dapat
dipergunakan sebagai aspek keuangan.
 Aspek Penelitian
 karena isinya menyangkut data/informasi yang dapat
dipergunakan sebagai aspek penelitian dan
pengembangan ilmu pengetahuan di bidang
kesehatan.
 Aspek Pendidikan
 karena isinya menyangkut data/informasi tentang
perkembangan kronologis dan kegiatan pelayanan
medik yang diberikan kepada pasien. Informasi
tersebut dapat dipergunakan sebagai
bahan/referensi pengajaran di bidang profesi si
pemakai.
       

31
 Aspek Dokumentasi
 Suatu berkam rekam medis mempunyai nilai
penelitian, karena isinya menyangkut sumber
ingatan yang harus didokumentasikan dan
dipakai sebagai bahan pertanggungjawaban
dan laporan rumah sakit.
 Kegunaan rekam medis secara umum adalah
 a. Sebagai alat komunikasi antara dokter
antara tenaga ahli lainnya yang ikut ambil
bagian di dalam memberikan pelayanan,
pengobatan, perawatan kepada pasien.
 b. Sebagai dasar untuk merencanakan
pengobatan perawatan yang harns diberikan
kepada seorang pasien


32
 c. Sebagai bukti tertulis atas segala tindakan
pelayanan, perkembangan penyakit dan pengobatan
selama pasien berkunjung dirawat di rumah sakit.
 d. Sebagai bahan yang berguna untuk analisa,
penelitian, dan evaluasi terhadap kualitas
pelayanan yang diberikan kepada pasien
 e.   Melindungi kepentingan hukum bagi pasien, rumah
sakit maupun dokter dan tenaga kesehatan lainnya.
 f.    Menyediakan data-data khusus yang sangat berguna

untuk keperluan peneJitian dan pendidikan.

 g.  Sebagai dasar didalarn perhitungan biaya
pernbayaran pelayanan medik pasien.
 h. Menjadi surnber ingatan yang harus
didokumentasikan. serta sebagai bahan pertanggung
jawaban dan laporan.


33
 i. Untuk mengidentifikasi insiden
penyakit sehingga rencana bisa
disusun untuk memperbaiki kesehatan
menyeluruh
 j. Sebagai dasar untuk perencanaan
dan pemasaran dengan
mengidentifikasi data yang perlu
untuk memilih dan mempromosikan
fasilitas pelayanan kesehatan


34
 Nilai Rekam Medis

 ‘’ Medical record are witnesses whose

memories never die ‘ ’ (Guwandi, 2005:54)


a. Nilai Rekam Medis bagi Pasien

b. Nilai Rekam Medis bagi Institusi Pelayanan Kesehatan
c. Nilai Rekam Medis bagi Tenaga kesehatan
d. Nilai Rekam Medis bagi Pendidik, Peneliti, dan
Petugas Kesehatan Masyarakat
e. Nilai Rekam Medis bagi organisasi Pembayar Klaim
Pelayanan Kesehatan


35
 Syarat Rekam Medis yang baik/ berkualitas
 ‘’ One line of faded blue ink is worth 1000
memories ‘’
 (Guwandi, 2005:54)


 Agar rekam medis dapat digunakan serta mencapai

tujuan yang diinginkan , maka rekam medis harus
memenuhi syarat,


 Menurut Sujudi,(2000) ‘’pendokumentasian informasi

medis seorang pasien termasuk pasien korban
kerusuhan/bencana ke dalam rekam medis harus tepat
waktu, up to date, cermat, lengkap,
dipercaya, dan obyektif. Hal ini mengingat
informasi tersebut merupakan bukti sah dan otentik
yang dapat memberikan perlindungan hukum’’.

36
 Sedangkan menurut hatta (Sabarguna,
2004:64) Untuk mendukung agar rekam medis
menjadi berguna maka diperlukan rekam
medis yang :

a.       Lengkap, meliputi ;
 -    Informasi yang cukup mengenai
pasien
 -   Memberikan alasan dalam penetapan
diagnosa dan perawatan
 -     Mencatat seluruh hasil
pemeriksaan
 b.     Akurat

 c. Terintegrasi


37
HATUR NUHUN....

38