KEMENTERIAN AGAMA

KELOMPOK KERJA PENGAWAS PAI (POKJAWAS PAI)

KANTOR KABUPATEN CILACAP
Alamat : Jalan DI. Panjaitan No.44 Telp. (0282)531155 Cilacap

INSTRUMEN PEMANTAUAN
PELAKSANAAN UJIAN AKHIR SEKOLAH BERSTANDAR NASIONAL S/M
TAHUN PELAJARAN ........... / ...........

Nama Sekolah/Madrasah : ...........................................................................................................

Alamat Sekolah/Madrasah : ...........................................................................................................
Hari/Tanggal : ...........................................................................................................
Waktu : Pukul .................................................................................................

Petunjuk Pengisian
1. Kuesioner ini untuk menjaring informasi dari Bapak/Ibu/Saudara tentang pelaksanaan UASBN.
2. Data hasil pemantauan ini akan dijadikan bahan masukan bagi kebijakan pelaksanaan UASBN di masa
yang akan datang.
3. Lingkarilah dan isilah pertanyaan-pertanyaan berikut ini dengan jawaban yang benar.

A. Panitia Penyelenggara/Pengawas
1. Jumlah Panitia Penyelenggara/Pengawas setiap hari yang bertugas di Sekolah/ Madrasah:
a. Panitiia Penyelenggara : .....................................................................orang
b. Pengawas : .....................................................................orang
2. Pengawas Cadangan di sekolah. Apabila ada, jumlahnya ........................................orang
3. Sekolah yang menggabung pada UASBN : ....................... Ada / Tidak
Bila ada sebutkan SD/Madrasah ...............................................................................................

B. Peserta
1. Jumlah Peserta UASBN yang terdaftar (DNT = ....................... orang, terdiri dari:
a. Laki-laki : ................................. orang
b. perempuan : ................................. orang
2. Peserta yang tidak hadir pada UASBN : ..................... orang, untuk Mata Pelajaran:
a. Mata Pelajaran ......................................................... L = ........ orang; P : ........ orang
b. Mata Pelajaran ......................................................... L = ........ orang; P : ........ orang
c. Mata Pelajaran ......................................................... L = ........ orang; P : ........ orang
3. Apakah Panitia Penyelenggara UASBN menyediakan:
a. Tata Tertib Peserta UASBN ............................................................................... Ya / Tidak
b. Tata Tertib Pengawas Ruang ............................................................................ Ya / Tidak
c. Berita Acara Serah Terima Naskah dari Penyelenggara ke Pengawas Ruang ............ Ya / Tidak
d. Daftar Hadir Peserta .......................................................................................... Ya / Tidak
e. Daftar Pengawas Ruang .................................................................................... Ya / Tidak

C. Jumlah Ruang yang digunakan UASBN : ................. ruang, terdiri dari

1. Jumlah peserta 20 orang/ruang : ...................... ruang
2. Kurang dari 20 orang/ruang : ...................... ruang

D. Apakah naskah diambil setiap hari di Rayon/Sub Rayon?

1. Ya
2. Tidak, karena.......................................................................................................................

E. Apakah sekolah menerima SK dari Rayon/Sub Rayon tentang pembagian tugas Pengawas
UASBN Tahun Pelajaran ........... / .......... ?
1. Ya / Tidak
2. Bila Ya, SK Nomor ...................................................... Tanggal ..........................................

F. Petugas Pengambil Naskah .................................. orang

G. Jumlah naskah dari Rayon/Sub Rayon yang diterima setiap hari:
1. .............................. Amplop Utama.
2. .............................. Amplop Cadangan.

H. Jarak
1. Sekolah Penyelenggara ke Sub Rayon : ........................................km
2. Sekolah Penyelenggara ke Rayon : ........................................km

I. Pelaksanaan
Naskah UASBN disimpan di: Rayon / Sub Rayon / Sekolah

J. Lembar Jawab UASBN

1. Sebelum dimasukkan amplop diurutkan oleh Pengawas Ruang : Ya / Tidak
2. Amplop dilem/pak/segel di ruang : Ya / Tidak

K. Apakah sekolah menerima SK Penyelenggaraan/Menggabung pada UASBN dari Rayon/Sub

Rayon:
1. Ya / Tidak
2. Bila Ya, SK Nomor ...................................................... Tanggal .................................................

L. Catatan lain
1. .............................................................................................................................................
2. .............................................................................................................................................
3. .............................................................................................................................................

Cilacap, .........................................................

Kepala Madrasah Pengawas

______________________________ ________________________________
NIP: ............................................. NIP: .............................................................