Professional Documents
Culture Documents
MAKALAH
Disampaikan pada
Asia Pacific Dental Congress (APDC)
di Jakarta, April 2007
Oleh:
Lesi periapeks pada gigi non-vital merupakan keadaan yang sering ditemui dalam praktek
sehari-hari. Pada umumnya keadaan ini dapat dirawat dan mempunyai prognosis yang
baik dengan perawatan saluran akar konvensional. Kalsium hidroksida digunakan sebagai
obat jangka panjang untuk penyembuhan lesi periapeks. Pada kasus ini gigi 42 diketahui
memiliki kelainan morfologis dens invaginatus dengan resorpsi internal dan lesi
periapeks. Saluran akar utama dan tambahan berhubungan satu dengan lainnya pada
daerah apeks dan berhubungan dengan daerah periapeks. Pada saluran akar tambahan
juga dilakukan perawatan endodontik karena daerah apeksnya terbuka ke daerah
periapikal. Perawatan saluran akar konvensional pada gigi ini dengan menggunakan
kalsium hidroksida mememberikan hasil penyembuhan yang baik.
MAKALAH
Disampaikan pada
Asia Pacific Dental Congress (APDC)
di Jakarta, April 2007
Oleh:
Lesi periapeks pada gigi non-vital merupakan keadaan yang sering ditemui dalam praktek
sehari-hari. Pada umumnya keadaan ini dapat dirawat dan mempunyai prognosis yang
baik dengan perawatan saluran akar konvensional. Kalsium hidroksida digunakan sebagai
obat jangka panjang untuk penyembuhan lesi periapeks. Pada kasus ini gigi 42 diketahui
memiliki kelainan morfologis dens invaginatus dengan resorpsi internal dan lesi
periapeks. Saluran akar utama dan tambahan berhubungan satu dengan lainnya pada
daerah apeks dan berhubungan dengan daerah periapeks. Pada saluran akar tambahan
juga dilakukan perawatan endodontik karena daerah apeksnya terbuka ke daerah
periapikal. Perawatan saluran akar konvensional pada gigi ini dengan menggunakan
kalsium hidroksida mememberikan hasil penyembuhan yang baik.
Gambar 1a Gambar 1b
Dens invaginatus koronal Dens invaginatus radikuler
(Dikutip dari Neville,Damm,Allen, Bouqout .
Oral & Maxillofacial Pathology.2nd Ed.2002.I 80 dan 82)
Dens invaginatus radikuler sangat jarang ditemukan. Kelainan ini terjadi pada
email dan diikuti dengan proliferasi selubung epitel akar Hertwig. Pola deposisi email
mirip dengan email ektopik, tetapi terjadi invaginasi ke dalam papila dental.1(Gambar
1b)
Dens invaginatus terjadi pada saat pertumbuhan benih gigi yang berhubungan
dengan retardasi maupun stimulasi fokal pertumbuhan. Selain itu dapat pula terjadi
karena adanya tekanan eksternal di sekitar benih gigi. Pada gambaran radiografis tampak
gambaran radioopak mulai dari arah cingulum sampai ke akar dengan densitas yang sama
dengan email.2
Tsurumachi dkk (2002) dalam laporan kasusnya menunjukkan keberhasilan
perawatan saluran akar gigi dens ivaginatus dengan kelainan periodontitis apikalis yang
dilakukan dengan teknik non-bedah. Bentuk anatomis saluran akar yang ireguler
menyulitkan pembersihan saluran akar. Penggunaan tehnik instumentasi kemo-mekanis
dan penggunaan kalsium hidroksida sebagai obat intrakanal cukup memadai untuk
memperoleh keberhasilan perawatan tanpa harus dilakukan tindakan bedah.2
Dalam perawatan saluran akar gigi dens invaginatus harus diperhatikan sejauh
mana saluran akar tambahan terlibat sebagai penyebab penyakit pulpa atau periapeks.
Apabila saluran akar tambahan turut terlibat, maka perlu dilakukan juga perawatan
saluran akar pada saluran akar tambahan tersebut.2
Gambar 2
(Bergenholtz G.dkk.Textbook of Endodontology.2003)
Seorang pasien perempuan, 15 tahun, datang dengan keluhan gigi depan kanan
bawah pernah terbentur bola ketika bermain basket kurang lebih dua tahun yang lalu dan
menjadi bengkak serta terasa sakit dan kemudian menghilang dengan sendirinya. Satu
tahun kemudian pasien menemukan adanya benjolan pada gusi di daerah dasar bibir di
bawah gigi yang terbentur. Setelah berkonsultasi dengan dokter gigi umum, pasien
diberitahu bahwa kelainan tersebut adalah kista dan dirujuk ke ahli bedah mulut. Ahli
bedah mulut yang dirujuk mengkonfirmasi kelaianan tersebut sebagai kista dan
menganjurkan untuk dilakukan operasi pengambilan kista sebagai terapinya. Pasien
kadang-kadang merasakan nyeri pada gigi tersebut tetapi pada saat datang dalam keadaan
tidak ada keluhan. Pasien ingin giginya dirawat dan mencari kemungkinan alternatif
perawatan lain selain operasi.
Pada pemeriksaan klinis terlihat gigi 42 masih utuh dengan anomali bentuk
morfologis mahkota gigi. Mahkota lebih tebal dari bentuk normal. Warna mahkota gigi
telah berubah menjadi lebih gelap. Tes perkusi tidak peka dan palpasi daerah apeks
sedikit peka dengan kegoyangan derajat 1. Gusi secara umum tampak kemerahan dan
bengkak, papilla interdental membulat. Pada gambaran radiografis terlihat morfologi gigi
dens invaginatus dengan masing-masing satu saluran akar. Terlihat adanya resorpsi akar
internal pada sepertiga tengah saluran akar tambahan . Pada daerah periapeks tampak
gambaran radiolusensi yang berbatas jelas dengan diameter antara 6 sampai 7 mm yang
meluas meliputi hampir setengah panjang akar. Membran periodontal melebar dan lamina
dura terputus.
Diagnosis gigi 42 adalah nekrosis pulpa dengan gambaran kistik pada periapeks
dan gingivitis marginalis kronis generalisata. Rencana perawatan adalah perawatan
saluran akar non-vital dengan penggunaan kalsium hidroksida jangka panjang; restorasi
komposit dengan pasak profilaksis; konsul ke bagian periodonsia untuk dilakukan
pembersihan karang gigi.
Gambar 3.
Foto pra-operasi
Gambar 4.
Gambaran radiografis pada kunjungan pertama,
dilakukan pengukuran panjang saluran akar.
Tiga hari kemudian pasien datang, tidak ada keluhan, perkusi negatif, palpasi
sedikit peka.Dilakukan perbaikan akses sehingga diperoleh akses yang lebih lurus untuk
saluran akar utama. Preparasi saluran akar dilakukan dengan teknik step-back. Bagian
sepertiga apikal diperbesar hingga file no. 30. Flaring saluran akar dilakukan secara
bertahap ke arah koronal sampai dengan file no.45. Dinding saluran akar dihaluskan
dengan menggunakan file dengan gerakan sirkumferensial. Selama dilakukan preparasi,
saluran akar diiragisi berulang kali dengan NaOCl 2,5 %. Saluran akar dikeringkan dan
diisi dengan pasta kalsium hidroksida, dan ditutup dengan tumpatan sementara.
Pasien kembali dua minggu kemudian. Tidak ada keluhan perkusi dan palpasi
negative. Dari pemeriksaan kontrol radiografis saluran akar tidak terisi sempurna oleh
kalsium hidroksida. Tidak ada perubahan yang jelas pada daerah periapeks.Tumpatan
dibongkar, pasta kalsium hidroksida tampak basah. Saluran akar dibersihkan dan pasta
kalsium hidroksida diganti , kavitas ditutup kembali dengan tumpatan sementara. Pasien
diinstruksikan untuk kembali setelah satu bulan untuk dilakukan evaluasi.
Gambar 5.
Gambaran radiografis pada saat kontrol saat kunjungan ketiga
Satu bulan kemudian , keluhan tidak ada perkusi dan palpasi negatif. Gambaran
radiografis menunjukkan daerah radiolusen di periapeks sudah mulai mengecil.
Tumpatan sementara bocor, sehingga diputuskan untuk mengganti pasta kalsium
hidroksida karena diperkirakan telah terjadi kontaminasi dari arah koronal. Tumpatan
dibongkar, pasta kalsium hidroksida tampak lunak. Kavitas dibersihkan, diisi kembali
dengan kalsium hidroksida dan ditumpat dengan semen fosfat. Pasien diinstruksikan
untuk kontrol tiga bulan kemudian.
Gambar 6.
Gambaran radiografis pada kontrol saat kunjungan keempat
Pasien datang pada bulan ke empat. Tidak ada keluhan, perkusi dan palpasi
negatif, benjolan pada daerah labial sudah tidak teraba. Gambaran radiografis
menunjukkan adanya penyembuhan di daerah periapeks. Daerah radiolusensi tampak
jauh lebih kecil walaupun belum hilang sama sekali. Tampak pembentukan jaringan keras
di daerah periapeks. Tumpatan tampak bocor, pengisian pasta kalsium hidroksida kurang
baik. Tumpatan kemudian dibongkar, dan dilakukan preparasi ulang dengan file Pro-
Taper® dengan tujuan memperbesar flaring tanpa mengubah ukuran 1/3 apikal.
Diharapkan pasta kalsium hidroksida akan lebih mudah untuk dimasukkan ke dalam
saluran akar. Kavitas ditutup dengan semen fosfat. Pasien dianjurkan untuk kembali tiga
bulan kemudian.
Pada bulan ke sepuluh pasien baru dapat datang kembali untuk kontrol. Tidak ada
keluhan, perkusi palpasi negatif. Pemeriksaan radiografis menunjukkan perbaikan daerah
periapeks yang hampir sempurna. Masih tampak ada daerah radiolusen di bagian lateral
akar. Pasien kembali dirujuk ke bagian Periodonsia untuk dilakukan pembersihan karang
gigi karena sudah terlihat kemabali akumulasi plak dan kalkulus.
Gambar 7.
Gambaran radiografis pada kontrol saat kunjungan keenam
Kontrol bulan keenam belas, perkusi dan palpasi negatif. Pada pemeriksaan
radiografis tidak tampak adanya gambaran radiolusensi di daerah periapeks. Tumpatan
dibongkar, pasta kalsium hidroksida dibersihkan. Kemudian dibuat foto Röentgen master
cone dengan gutta percha 6% no.30 sepanjang 20 mm. Saluran diirigasi dengan NaOCl
2,5%, dikeringkan dan dilakukan pengisian saluran akar dengan kon tunggal
menggunakan sealer endomethasone. Dilakukan kondensasi vertikal pada daerah orifis
untuk mendapatkan seal koronal yang baik. Untuk saluran akar tambahan dilakukan
modifikasi dalam pengisian saluran akar. Agar daerah resorpsi internal dapat terisi
dengan gutta percha, dilakuakn pengisian sepanjang duapertiga saluran akar kemudian
dengan menggunakan instrument panas guttap percha dilunakkan dan ditekan dengan
arah vertikal. Setelah itu dilakukan pengisian dengan cara yang sama sampai saluran akar
terisi penuh. Kavitas ditutup dengan semen fosfat dan tumpatan sementara.
Gambar 8.
Gambaran radiografis pada kontrol saat kunjungan ketujuh
Lima minggu kemudian pasien kembali untuk kontrol. Tidak ada keluhan, perkusi
dan palpasi negatif. Gambaran radiografis Kemudian dilakukan bleaching internal
dengan teknik kombinasi termokatalitik dan walking bleach. Pada saat kontrol dua
minggu kemudian, warna gigi sudah menyerupai warna gigi disekitarnya. Dilakukan
preparasi saluran akar untuk penempatan pasak profilaksis dengan menggunakan pasak
pre-fabricated. Penyemenan pasak dilakukan dengan menggunakan semen glass ionomer
kemudian kavitas ditumpat dengan bahan resin komposit. Pasien dianjurkan untuk
kontrol secara berkala untuk mempertahankan kesehatan mulutnya.
BAB 4
PEMBAHASAN
Kista yang terbentuk pada periapeks gigi 42 merupakan pocket cyst yang
berhubungan dengan jaringan pulpa. Kista tersebut merupakan reaksi pertahan jaringan
terhadap perubahan jaringan pulpa yang berjalan lambat akibat trauma yang dialami dua
tahun sebelumnya.Jaringan nekrotik di dalam saluran akar menjadi agen infeksi yang
kemudian menyebabkan proliferasi sel-sel epitel.
Rasa nyeri ringan pada palpasi pada saat pasien datang disebabkan oleh tekanan
pada dinding rongga kista. Sedangkan kegoyangan gigi lebih disebabkan oleh
periodontitis marginalis. Posisi gigi yang sedikit rotasi menyebabkan plak mudah
berakumulasi di daerah servikal gigi. Oleh sebab itu penanganan kelainan jaringan
periodonsium juga harus dilakukan secara bersamaan dan pasien dirujuk ke klinik
periodonsia untuk dilakukan scalling.
Karena posisi gigi yang mengalami rotasi, secara tidak sengaja diketahui bahwa
gigi 42 mengalami kelainan morfologi gigi yang termasuk ke dalam dens invaginatus.
Terjadi invaginasi yang mencapai apeks sehingga terdapat dua orifis dan dua saluran
akar. Pada pemeriksaan radiografis juga ditemukan adanya resorpsi internal. Resorpsi
internal ini terjadi karena trauma yang dialami oleh gigi.
Bentuk saluran akar gigi 42 menyulitkan penjajagan saluran akar pada kunjungan
pertama, sehingga pada kunjungan kedua akses diperbaiki agar diperoleh jalan yang lebih
lurus kearah apikal. Saluran akar tambahan lebih sempit, sehingga untuk penjajagannya
dipakai file dengan nomor yang lebih kecil dengan bantuan bahan selasi.
Dari hasil pengisian saluran akar dengan pasta kalsium hidroksida yang terlihat
pada beberapa kali kunjungan, tampak kalsium hidroksida tidak mencapai apeks.
Kemungkinan hal ini terjadi karena transportasi kalsium hidroksida terhalang oleh bentuk
saluran akar yang kurang membuka ke arah oklusal. Operator mengambil inisiatif untuk
memperbesar flaring saluran akar dengan menggunakan teknik crown-down dengan
menggunakan file Pro Taper. Penggunaan pasta kalsium hidroksida dengan teknik
kondensasi vertikal diganti dengan memakai pasta hidroksida yang dikemas dalam
bentuk syringe dengan aplikator yang dapat masuk ke dalam saluran akar.
Kebocoran oklusal terjadi karena operator seharusnya menggunakan tumpatan
sementara yang lebih kuat dan padat seperti semen glass ionomer. Pemakaian semen
fosfat sebagai tumpatan sementara ternyata cukup memadai, walaupun terjadi kebocoran
yang disebabkan karena penutupan yang kurang padat.
Perawatan jangka panjang dengan menggunakan kalsium hidroksida memerlukan
evaluasi secara berkala. Harus diperhatikan apabila terjadi pengenceran kalsium
hidroksida maka harus diganti dengan bahan baru. Pasien dijadwalkan untuk datang
kembali satu minggu, 1 bulan, 3 bulan , 6 bulan dan satu tahun setelah perawatan serta
dilakukan evaluasi berkala setiap satu tahun.
Pada kasus ini penyembuhan lesi periapeks dapat terjadi karena penggunaan pasta
kalsium hidroksida dalam jangka waktu yang panjang. Kalsium hidroksida bersifat
higroskopis, sehingga dapat menyerap eksudat dari daerah inflamasi. Berkurangnya
tekanan pada kantung kista menyebabkan tekanan pada tulang alveolar berkurang.
Kalsium hidroksida mempunyai sifat antibakteri. Bakteri di saluran akar dan pada
daerah lesi akan menjadi lisis karena ion-ion hidroksil dari kalsium hidroksida akan
merusak dinding sel bakteri, selain itu sifat basa dari kalsium hidroksida akan
menetralisasi daerah lesi. Dengan demikian iritasi dari bakteri dan produk bakteri
menjadi terhenti.
Kalsium hidroksida juga mempunyai efek menginduksi jaringan keras. Daerah
periapeks yang telah mengalami resorpsi karena tekanan dari cairan kista akan kembali
tertutup oleh jaringan tulang.
Perubahan gambaran radiografis mulai terlihat pada bulan pertama. Lesi periapeks
mulai mengecil dan secara bertahap menghilang. Penyembuhan lesi periapeks baru
diketahui pada kunjungan pada bulan keenambelas. Reaksi penyembuhan jaringan
periapeks bergantung pada luas lesi, usia pasien, tahap pembersihan saluran akar dan
kualitas kalsium hidroksida. Selama kalsium hidroksida tidak terlarut, maka efeknya akan
bertahan dalam waktu yang lama.
Pengisian saluran akar tambahan memerlukan perhatian dan teknik khusus.
Adanya resorpsi internal di 1/3 tengah akar memerlukan perhatian khusus dalam
melakukan obturasi. Operator mencoba untuk melakukan modifikasi dengan mengacu
pada tekni termoplastis walaupun dengan alat yang terbatas. Pengisian diawali dengan
gutta percha yang sesuai dengan file utama, kemudian pada 2/3 koronal dilakukan
pemanasan dengan plugger samapai gutta percha lunak. Kondensasi vertikal dilakukan
dengan instrumen dingin agar gutta percha tidak tertarik keluar pada waktu diangkat. Sisa
saluran akar diisi secara incremental dengan teknik yang sama.
Idealnya, pengisian saluran akar dilakukan dengan menggunakan teknik
termoplastis yang didukung dengan alat yang sesuai. Namun hasil pengisian yang
dilakukan oleh operator cukup memadai dan saluran akar terlihat terisi dengan hermetis.
Pengisian saluran akar dengan bahan pengisi tetap hanya dilakukan setelah lesi
periapeks dinyatakan sembuh yang ditandai dengan hilangnya gambaran radiolusen dan
tampak jaringan keras sudah terbentuk dengan baik. Pengisian harus hermetis dan
ditindaklanjuti dengan perawatan bleaching internal dan pembuatan restorasi gigi .
Bleaching internal dilakukan karena gigi 42 telah mengalami perubahan warna.
Dalam dua minggu waran gigi 42 telah menyerupai warna gigi sekitarnya. Kemudian gigi
direstorasi dengan tumpatan komposit resin diperkuat dengan pasak profilaksis.
Pemilihan restorasi ini didasari oleh sisa jaringan mahkota gigi yang masih banyak,
terutama karena daerah servikal mahkota gigi masih utuh.
BAB 5
KESIMPULAN DAN SARAN
Kesimpulan
Perawatan lesi periapeks, dalam hal ini kista, dimungkinkan hanya dengan
melakukan perawatan endodontik konvensional. Prognosis perawatan kista radikuler
dengan cara ini baik tergantung dari jenis kista. Pocket cyst mempunyai prognosis yang
lebih baik daripada true cyst. True cyst bukan merupakan indikasi perawatan saluran akar
konvensional.
Perawatan saluran akar konvensional pada gigi dens invaginatus dengan lesi
periapeks memberikan hasil yang memuaskan. Prinsip perawatannya adalah sama
dengan perawatan saluran akar pada gigi non-vital dengan lesi periapeks lainnya. Pada
kasus ini diperlukan pemahaman morfologi anomali gigi, sehingga hambatan-hambatan
morfologis dapat ditanggulangi dengan baik.
Perawatan lesi periapeks secara non-bedah dapat dilakuakan dengan prosedur
yang lebih sederhana dibandingkan dengan perawatan secara bedah. Secara psikologis
perawatan bedah dapat membebani pasien dan trauma yang dihasilkan pada jaringan
keras dan lunak gigi akan besar.
Saran
Perawatan lesi periapeks pada gigi non-vital sebaiknya diupayakan dulu dengan
teknik perawatan saluran akar konvensional. Perawatan saluran akar harus dilakukan
sesuai dengan berpegang pada prinsip triad endodontik. Penggunaan bahan kalsium
hidroksida disarankan untuk digunakan sebagai obat jangka panjang karena terbukti
cukup efektif untuk penyembuhan lesi periapeks.
Pada penggunaan kalsium hidroksida, harus dipastikan bahan ini berkontak
dengan jaringan periapeks dan tidak mengalami pengenceran. Penutupan kavitas harus
diusahakan serapat mungkin dengan bahan yang tidak mudah larut dalam saliva. Hal ini
untuk menjaga agar tidak terjadi kontaminasi dari arah oklusal.
Sebelum melakukan perawatan pasien harus diberi informasi yang cukup
mengenai perawatan yang memakan waktu cukup lama. Diharapkan pasien dapat
bersikap kooperatif sehingga dapat menunjang keberhasilan perawatan
DAFTAR PUSTAKA
1
Neville BW.,Damm DD.,Allen CM.,Bouqout JE.Oral & Maxillofacial Pathology 2nd Ed:
Philadelphia.WB Saunders.2002.80-82
ii
Tsumarichi T, Hayashi M, Takeichi O.Non-surgical root canal treatment of dens
invaginatus type 2 in a maxillary lateral incisor.International Endodontic Journal.
2002.35.68-72
iii
Tornstad L.Clinical Endodontics, A Textbook.2nd Rev.Ed:Stuttgart.Thieme.2003:146-
157
iv
Stock CJR.,Gulabivala K.,Walker RT.,Goodman JR.Endodintics.2nd Ed.:Barcelona.
Mosby-Wolfe.2002:201-203
v
Sidharta W.Perawatan Saluran Akar Konvensional pada Gigi Non-vital dengan
Kelainan Periapeks Lanjut Menggunakan Kalsium Hidroksida.(Laporan Kasus).Jurnal
Kedokteran Gigi Universitas Indonesia. Vol.4.Edisi Khusus KPPIKG XI.1997.35-42
vi
Wesselink P.,Bergenholtz G.Treatment of the necrotic pulp In: Bergenholtz G.,Hørsted-
Bindslev P.,Reit C (Eds).Textbook of Endodontology:Oxford.Blackwell
Muksgaan.2003.165
vii
Salamat K.,Rezal R.Nonsurgical treatment of extraoral lesion caused by necrotic
nonvital tooth.Oral SurgeryOralMedicineOralPathology.June 1986.61.618-623
viii
Sidharta W.Penggunaan Kalsium Hidroksida di Bidang Konservasi Gigi.Jurnal
Kedokteran Gigi Universitas Indonesia.2000.7:435-437
ix
Schmalz G.Root Canal Filling Materials In: Bergenholtz G.,Horsted-Bindslev P.,Reit
C. (Eds). Textbook of Endodontology:Oxford.Blackwell Munksgaard.2003:280