Professional Documents
Culture Documents
A. Identitas
1. Bayi
Nama : Bayi Ny. “S”
Tanggal / jam lahir :
Jenis kelamin : Laki-laki
Anak ke- : Pertama
Alamat :
2. Orang Tua
Nama ibu : Ny. Suryanti Nama Suami : Tn. Iskandar
Umur : 28 tahun Umur : 30 tahun
Pendidikan : SMP Pendidikan : SMA
Suku : Jawa Suku : Jawa
Agama : Islam Agama : Islam
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Alamat :
B. Riwayat Keadaan
1. Keluhan utama
Ibu mengatakan bayi lahir dengan BB 2000 gr, tidak menangis spontan, kulit pucat pada
bagian akral tampak pucat dan dingin, pergerakan bayi lambat.
2. Riwayat persalinan
a. Ibu dengan G1P1A0 dengan usia kehamilan 37 minggu
b. Persalinan ditolong oleh bidan
c. Jenis persalinan spontan pervaginam
d. Tempat persalinan di RSUD Batu Aji
e. Lama Persalinan :
f. Masalah yang terjadi selama persalinan, tidak ada masalah selama persalinan
g. Keadaan air ketuban selama persalinan, tidak keruh dan tidak ada
mekonium
C. Pemeriksaan
1. Pemeriksaan umum
a. Keadaan umum : bayi tampak lemah
b. Nadi : 100 x/menit
c. Pernafasan : 35x/menit
d. Suhu : 35oC
2. Antropometri
a. Berat badan : 2000 gram
b. Panjang badan : 45 cm
c. Lingkar kepala : 28 cm
d. Lila : 8 cm
3. Refleks
a. Moro : ada tapi belum baik menggerakkan tangannya
ke atas dan ke bawah lambat
b. Roating : ada tetapi belum baik, bayi dapat mencari
sumber rangsangan dengan lambat
c. Isap : ada, tapi masih lemah
5. Kepala :
a. Simetris : bentuknya simetris kanan dan kiri
b. UUB : ada, bentuk layang-layang
c. UUK : ada, bentuknya segitiga
6. Mata
a. Posis : simetris kanan dan kiri
b. Kotoran : tidak ada kotoran dimata
7. Hidung
a. Lubang : ada lubang hidung
b. Cuping hidung : tidak ada pernafasan cuping hidung
c. Keluaran : terdapat lendir pada lubang
8. Mulut
a. Simetris : simetris atas dan bawah
b. Palatum : tidak ada labiospallatoskizim
c. Bibir : tidak labioskizis
d. Gusi : ada, atas dan bawah. Berwarna merah mud
9. Telinga
a. Simetris : simetris kanan dan kiri
b. Daun telinga : ada kanan dan kiri
c. Lubang telinga : ada kanan dan kiri
d. Cairan : tidak ada cairan yang keluar dari telinga
10. Leher
a. Kelainan : tidak ada kelainan
b. Pergerakan : dapat digerakkan kanan dan kiri
11. Dada
a. Pergerakan : lemah
b. Bunyi nafas : teratur, tetapi lemah
c. Bunyi jantung : lemah
12. Perut
a. Bentuk : simetris
b. Bising usus : ada
c. Kelainan : tidak ada kelainan
14. Kulit
a. Warna : biru pucat
b. Turgor : pucat, elastis
c. Lanugo : ada, sedikit
d. Verik caseosa : ada
15. Punggung
a. Bentuk : simetris
b. Kelainan : tidak ada kelainan
16. Ekstremitas
a. Bagian atas :
1) Tangan : jari-jari tangan lengkap, agak pucat
2) Akral : pada ujung-ujung akral tampak pucat dan
dingin
b. Bagian bawah :
1) Kaki : jari-jari kaki lengkap tapi agak pucat
2) Kelainan : tidak ada kelainan
3) Pergerakan : lambat dan sedikit lemah
17. Genetalia
a. Scrotum : ada
b. Testis : ada, sudah turun masuk scrotum
c. Penis : ada, panjang 2,5 cm
d. Kelainan : tidak ada kelainan
1. Diagnosa
Bayi baru lahir spontan cukup bulan dengan BBLR
Dasar :
a. Bayi baru lahir BBLR disertai dengan asfiksia ringan pada tanggal 26
Ferbruari 2007
b. Suhu tubuh : 35oC
Apgar : 6/10
BB : 2000 gram
PB : 45 cm
DJJ : 100 x/menit
Ekstremitas : kebiruan
Bayi menangis : lemah
Lila : 8 cm
2. Masalah
Gangguan pada aktivitas dan terjadi hipotermi
Dasar :
a. Tangan dan kaki tampak pucat
b. Pergerakan lambat dan lemah
c. Pada bagian akral tampak pucat dan dingin
3. Kebutuhan
Memberikan perbaikan suhu pada bayi dengan diberi kehangatan dan
diberikan rangsangan taktil
Dasar :
b. Pengaturan suhu
c. Pergerakan ekstremitas
Potensial terjadi :
1. Asfiksia
Dasar :
a. Bayi lahir dengan nafas megap-megap
b. Terdapat lendir pada lubang hidung
2. Kebiruan
Dasar :
a. Bagian mata bayi kuning
VI. PELAKSANAAN
VII. EVALUASI
Tanggal :
S : 1. Ibu mengatakan bayi menangis lemah
2. Ibu mengatakan jari dan kaki bayi terasa dingin dan tampak pucat
3. Ibu mengatakan ASI keluar tapi tidak banyak
4. Ibu mengatakan pergerakan bayi lambat
A : 1. Diagnosa
BBLR dengan BB 2000 gram dengan keluhan bayi menangis lemah
Dasar :
a. Suhu bayi 35oC
b. Bagian akral bayi tampak pucat dan dingin
2. Masalah
Pergerakan bayi lambat
Dasar : bayi terlihat pasif
3. Kebutuhan
a. Masukkan bayi di inkubator, beri ASI
b. Lakukan rangsangan taktil
P : 1. Menjelaskan pada ibu tentang keadaan bayinya, dimana bayi tersebut merasa
dingin
2. Menganjurkan pada ibu agar bayi dimasukkan ke inkubator
3. Menganjurkan pada ibu agar memberikan ASI
4. menganjurkan pada ibu bahwa bayinya harus selalu dirangsang
CATATAN PERKEMBANGAN
Tanggal :
S : 1. Ibu mengatakan bayi mulai tidak menangis lagi
2. Ibu mengatakan pergerakan bayi tidak lambat
3. Ibu mengatakan ASI sudah keluar
A : 1. Diagnosa
Bayi 7 hari setelah lahir
Dasar : a. BB 2100 gram
b. Bayi sudah tidak menangis lagi tapi aktivitas masih sedikit lemah
2. Kebutuhan
Memberikan ASI
CATATAN PERKEMBANGAN
Tanggal :
S : 1. Ibu mengatakan bayi tidak menangis lagi
2. Ibu mengatakan pergerakan bayi baik
3. Ibu mengatakan bayi sudah banyak minum ASI
A : 1. Diagnosa
Bayi tidak menangis lagi
Dasar : a. Bayi sudah tidak merasa dingin BB mulai bertambah
b. Aktivitas bayi mulai membaik
2. Kebutuhan
Peningkatan gizi seimbang dan nutrisi