P. 1
Klasifikasi BBLR

Klasifikasi BBLR

|Views: 603|Likes:
Published by Nelkika Si

More info:

Published by: Nelkika Si on Mar 18, 2011
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOCX, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

05/21/2013

pdf

text

original

klaslflkasl 88L8

ÞremaLurlLas murnl
Masa CesLasl kurana darl 37 mlnaau dan 8bnva sesual denaan masa aesLaslŦ
ulsmaLurlLas
88 bavl vana kurana darl 88 seharusnvaţ Lldak sesual denaan masa aesLaslnvaŦ
1. Prematuritas murni
Yaitu bayi pada kehamilan · 37 minggu dengan berat badan sesuai.
2. Retardasi pertumbuhan ianin intra uterin (IUGR)
Yaitu bayi yang lahir dengan berat badan rendah dan tidak sesuai dengan usia kehamilan.
Pengkajian Keperawatan
Prematuritas murni
O · 2500 gram, P · 45 cm, LK · 33 cm, LD · 30 cm
O asa gestasi · 37 minggu
O Kepala lebih besar dari pada badan, kulit tipis transparan, mengkilap dan licin
O Lanugo (bulu-bulu halus) banyak terdapat terutama pada daerah dahi, pelipis, telinga dan
lengan, lemak subkutan kurang, ubun-ubun dan sutura lebar
O Genetalia belum sempurna, pada wanita labia minora belum tertutup oleh labia mayora,
pada laki-laki testis belum turun.
O %ulang rawan telinga belum sempurna, raiah tangan belum sempurna
O Pembuluh darah kulit banyak terlihat, peristaltik usus dapat terlihat
O Rambut tipis, halus, teranyam, puting susu belum terbentuk dengan baik
O ayi kecil, posisi masih posisi Ietal, pergerakan kurang dan lemah
O anyak tidur, tangis lemah, pernaIasan belum teratur dan sering mengalami apnea, otot
masih hipotonik
O ReIlek tonus leher lemah, reIlek menghisap, menelan dan batuk belum sempurna
Dismaturitas
O Kulit berselubung verniks kaseosa tipis/tak ada,
O Kulit pucat bernoda mekonium, kering, keriput, tipis
O aringan lemak di bawah kulit tipis, bayi tampak gesit, aktiI dan kuat
O %ali pusat berwarna kuning kehiiauan
Komplik
(3) Faktor Lingkungan
Yang dapat berpengaruh antara lain; tempat tinggal di daratan tinggi, radiasi, sosio-
ekonomi dan paparan zat-zat racun
(4,7)
.
2.4 Komplikasi
Komplikasi langsung yang dapat teriadi pada bayi berat lahir rendah antara lain
(8)
:
Hipotermia
Hipoglikemia
Gangguan cairan dan elektrolit
Hiperbilirubinemia
Sindroma gawat naIas
Paten duktus arteriosus
InIeksi
Perdarahan intraventrikuler
Apnea of Prematuritv
Anemia
asalah iangka paniang yang mungkin timbul pada bayi-bayi dengan berat lahir rendah
(LR) antara lain
(3,8)
:
Gangguan perkembangan
Gangguan pertumbuhan
Gangguan penglihatan (Retinopati)
Gangguan pendengaran
Penyakit paru kronis
Kenaikan angka kesakitan dan sering masuk rumah sakit
Kenaikan Irekuensi kelainan bawaan
Klasifikassi BBL
O Sindrom aspirasi mekonium, asIiksia neonatorum, sindrom distres respirasi, penyakit
membran hialin
O Dismatur preterm terutama bila masa gestasinya kurang dari 35 minggu
O Hiperbilirubinemia, patent ductus arteriosus, perdarahan ventrikel otak
O Hipotermia, Hipoglikemia, Hipokalsemia, Anemi, gangguan pembekuan darah
O InIeksi, retrolental Iibroplasia, necrotizing enterocolitis (NEC)
O ronchopulmonary dysplasia, malIormasi konginetal
Penatalaksanaan Medis BBLR
O Resusitasi yang adekuat, pengaturan suhu, terapi oksigen
O Pengawasan terhadap PDA (Patent Ductus Arteriosus)
O Keseimbangan cairan dan elektrolit, pemberian nutrisi yang cukup
O Pengelolaan hiperbilirubinemia, penanganan inIeksi dengan antibiotik yang tepat
O 2.5.3 Pemeriksaan penunjang
O Pemeriksaan penuniang yang dapat dilakukan antara lain
(3)
:
O Pemeriksaan skor ballard
O %es kocok (shake test), dianiur untuk bayi kurang bulan
O Darah rutin, glukosa darah, kalau perlu dan tersedia Iasilitas diperiksa kadar elektrolit
dan analisa gas darah.
O Foto dada ataupun -a-vgram diperlukan pada bayi baru lahir dengan umur kehamilan
kurang bulan dimulai pada umur 8 iam atau didapat/diperkirakan akan teriadi sindrom
gawat naIas.
O USG kepala terutama pada bayi dengan umur kehamilan ·~
O 2.6 Penatalaksanaan/ terapi
O 2.6.1 Medikamentosa
O Pemberian vitamin K
1

(3)
:
O Inieksi 1 mg I sekali pemberian, atau
O Per oral 2 mg sekali pemberian atau 1 mg 3 kali pemberian (saat lahir, umur 3-10 hari,
dan umur 4-6 minggu)
O 2.5.3 Pemeriksaan penunjang
O Pemeriksaan penuniang yang dapat dilakukan antara lain
(3)
:
O Pemeriksaan skor ballard
O %es kocok (shake test), dianiur untuk bayi kurang bulan
O Darah rutin, glukosa darah, kalau perlu dan tersedia Iasilitas diperiksa kadar elektrolit
dan analisa gas darah.
O Foto dada ataupun -a-vgram diperlukan pada bayi baru lahir dengan umur kehamilan
kurang bulan dimulai pada umur 8 iam atau didapat/diperkirakan akan teriadi sindrom
gawat naIas.
O USG kepala terutama pada bayi dengan umur kehamilan ·~
O 2.6 Penatalaksanaan/ terapi
O 2.6.1 Medikamentosa
O Pemberian vitamin K
1

(3)
:
O Inieksi 1 mg I sekali pemberian, atau
O Per oral 2 mg sekali pemberian atau 1 mg 3 kali pemberian (saat lahir, umur 3-10 hari,
dan umur 4-6 minggu
O 2.8 Pencegahan
O Pada kasus bayi berat lahir rendah (LR) pencegahan/ preventiI adalah langkah yang
penting. Hal-hal yang dapat dilakukan
(3)
:
O 1. eningkatkan pemeriksaan kehamilan secara berkala minimal 4 kali selama kurun
kehamilan dan dimulai seiak umur kehamilan muda. Ibu hamil yang diduga berisiko,
terutama Iaktor risiko yang mengarah melahirkan bayi LR harus cepat dilaporkan,
dipantau dan diruiuk pada institusi pelayanan kesehatan yang lebih mampu
O 2. Penyuluhan kesehatan tentang pertumbuhan dan perkembangan ianin dalam rahim,
tanda tanda bahaya selama kehamilan dan perawatan diri selama kehamilan agar mereka
dapat meniaga kesehatannya dan ianin yang dikandung dengan baik
O 3. Hendaknya ibu dapat merencanakan persalinannya pada kurun umur reproduksi sehat
(20-34 tahun)
O 4. Perlu dukungan sektor lain yang terkait untuk turut berperan dalam meningkatkan
pendidikan ibu dan status ekonomi keluarga agar mereka dapat meningkatkan akses
terhadap pemanIaatan pelayanan antenatal dan status gizi ibu selama hamil


$& KEPER% BBLR
OLE :
IIP RIF B&DIM
A I
PENDAHULUAN
A. Latar elakang
Dalam beberapa dasawarsa ini perhatian terhadap ianin yang mengalami gangguan pertumbuhan
dalam kandungan sangat meningkat. Hal ini disebabkan masih tingginya angka kematian
perinatal neonatal karena masih banyak bayi yang dilahirkan dengan berat badan lahir rendah.
(ochtar, 1998 ).
Seiak tahun 1961 WHO telah mengganti istilah premature baby dengan low birth weight baby (
bayi dengan berat lahir rendah ÷ LR ), karena disadari tidak semua bayi dengan berat badan
kurang dari 2500 gr pada waktu lahir bukan bayi premature.
enurut data angka kaeiadian LR di Rumah sakit Dr. Cipto angunkusumo pada tahun 1986
adalah 24 °. Angka kematian perinatal di rumah sakit dan tahun yang sama adalah 70 ° dan 73
° dari seluruh kematian di sebabkan oleh LR ( Prawirohardio, 2005 )
elihat dari keiadian terdahulu LR sudah seharusnya meniadi perhatian yang mutlak
terhadap para ibu yang mengalamai kehamilan yang beresiko karena dilihat dari Irekuensi LR
di Negara maiu berkisar antara 3,6 10,8 °, di Negara berkembang berkisar antara 10 43 °.
Dapat di dibandingkan dengan rasio antara Negara maiu dan Negara berkembang adalah 1 : 4 (
ochtar, 1998 ).
Kematian perinatal pada bayi berat badan lahir rendah 8 kali lebih besar dari bayi normal pada
umur kehamilan yang sama. Kalaupun bayi meniadi dewasa ia akan mengalami gangguan
pertumbuhan, baik Iisik maupun mental.
Prognosis akan lebih buruk lagi bila berat badan makin rendah. Angka kematian yang tinggi
terutama disebabkan oleh seringnya diiumpai kelainan komplikasi neonatal seperti asIiksia,
aspirasi pneumonia, perdarahan intrakranial, dan hipoglikemia. ila bayi ini selamat kadang-
kadang diiumpai kerusakan pada syaraI dan akan teriadi gangguan bicara, IQ yang rendah, dan
gangguan lainnya.
%abel.1
umlah kelahiran di Rumah Sakit Kardinah per tahun 2008 sampai dengan bulan September
2008
umlah Kelahiran %rimester 1 %rimester 2 %rimester 3 umlah
Hidup 201 218 266 685
ati 4 7 8 19
umlah 704
Sumber : Data edRec RSUD Kardinah %egal %ahun 2008
%abel. 2
umlah bayi yang di rawat di ruang Peristi per 3 bulan sampai bulan September 2008
Kasus %rimester 1 %rimester 2 %rimester 3 umlah
AsIiksia 3 7 13 23
LR 32 30 36 98
LSR 2 8 10 20
Kelainan kongenital 1 - - -
Kelainan ongolisme 2 - - -
Keiang - - - -
Kelainan Lain - 2 - 2
umlah 143
Sumber : Data edRec RSUD Kardinah %egal %ahun 2008
erdasarkan latar belakang di atas maka diambilah salah satu kasus untuk pembuatan Asuhan
Keperawatan pada y. Y. dengan LSR dengan diagnosa AsIiksia di Ruang Perinatologi
(Dahlia) RSUD Kardinah Kota %egal %ahun 2008.
1.1 %UUAN PENULISAN
Adapun yang meniadi tuiuan penulisan adalah:
1. Untuk mengetahui pengertian LSR dengan kasus asIiksia.
2. Untuk mengetahui penyebab LSR dengan kasus asIiksia.
3. Untuk mengetahui komplikasi yang ditimbulkan oleh LSR pada Neonatus dan iuga
perialanan penyakit tersebut.
4. Untuk mengetahui tentang penatalaksanaan dan perawatan pada bayi LSR dengan asIiksia.
5. Untuk memenuhi tugas praktek Program ProIesi Ners Stase Keperawatan aternitas.
1.2 ANFAA% PENULISAN
Adapun manIaat yang diharapkan dari penulisan ini adalah:
1. Sebagai bahan inIormasi bagi mahasiswa dalam penetalaksanaan bayi LSR dengan asIiksia
pada Neonatus.
2. Sebagai sumber reIerensi untuk kemaiuan perkembangan ilmu Keperawatan, khususnya
Keperawatan bayi baru lahir.
I.3 E%ODE PENULISAN
etode Penulisan yang digunakan dalam penulisan ini adalah sebagai berikut:
1. Observasi, yaitu mengamati secara langsung keadaan klien melalui pemeriksaan Iisik secara
inspeksi, palpasi, perkusi, dan auskultasi.
2. Wawancara, Yaitu merupakan cara pengumpulan data melalui komunikasi secara lisan baik
langsung dengan klien maupun dengan keluarga klien.
3. Dokumentasi, yaitu dengan membaca dan mempelaiari status klien, baik data perawatan, buku
laporan yang ada diruangan.
4. Studi literatur, yaitu mengambil reIerensi dari berbagai literatur guna mendapatkan keterangan
dan dasar teoritis yang berkenaan dengan kasus atau masalah yang timbul.
A II
%INAUAN %EORI%IS
A. PENGER%IAN
erat badan lahir rendah adalah bayi baru lahir dengan berat badan pada saat kelahiran kurang
dari 2500 gr atau lebih rendah ( WHO, 1961 ).
erat badan lahir rendah adalah bayi baru lahir yang berat badannya pada saat kelahiran kurang
dari 2500 gr sampai dengan 2499 gr.
enurut HaniIa Wikniosastro (2002) asIiksia neonatorum dideIinisikan sebagai keadaan dimana
bayi tidak dapat segera bernaIas secara spontan dan teratur setelah lahir. AsIiksia Neonatus
adalah suatu keadaan dimana saat bayi lahir mengalami gangguan pertukaran gas dan transport
O2 dan kesulitan mengeluarkan CO2 (arkum, 2000).
AsIiksia adalah kurangnya oksigen dalam darah dan meningkatnya kadar karbon dioksida dalam
darah serta iaringan (Kamus saku kep. Edisi 22).
AsIiksia Neonatorum adalah suatu keadaan bayi baru lahir yang gagal bernaIas secara spontan
dan teratur segera setelah lahir, sehingga dapat menurunkan O2 dan mungkin meningkatkan C02
yang menimbulkan akibat buruk dalam kehidupan lebih laniut (edicine and linux.com).
. Etiologi LR dan AsIiksia
1. Etiologi LR
a. Faktor ibu (resti).
b. Iaktor penyakit (toksimia gravidarum, trauma Iisik).
c. Iaktor usia : · 20 tahun.
d. Iaktor ibu : riwayat kelahiran prematur sebelumnya, perdarahan ante partum, malnutrisi,
kelainan uterus, hidramnion, penyakit iantung/penyakit kronik lainnya, hipertensi, umur ibu
kurang dari 20 tahun atau lebih dari 35 tahun, iarak dua kehamilan yang terlalu dekat, inIeksi,
trauma dan lain-lain.
e. Faktor ianin : cacat bawaan, kehamilan ganda, hidramnion, ketuban pecah dini.
I. Keadaan sosial ekonomi yang rendah.
g. Kebiasaan : pekeriaan yang melelahkan, merokok.
2. Etiologi AsIiksia
Etiologi secara umum dikarenakan adanya gangguan pertukaran gas atau pengangkutan O2 dari
ibu ke ianin, pada masa kehamilan, persalinan atau segera setelah lahir, penggolongan penyebab
kegagalan pernaIasan pada bayi terdiri dari :
1. Faktor Ibu
a. Hipoksia ibu
Oksigenasi darah ibu yang tidak mencukupi akibat hipoventilasi selama anestesi, penyakit
iantung sianosis, gagal pernaIasan, keracunan karbon monoksida, tekanan darah ibu yang rendah.
b. Gangguan aliran darah uterus
engurangnya aliran darah pada uterus akan menyebabkan berkurangnya pengaliran oksigen ke
plasenta dan keianin. Hal ini sering ditemukan pada :
· Ganguan kontraksi uterus, misalnya hipertoni, hipotoni atau tetani uterus akibat penyakit atau
obat.
· Hipotensi mendadak pada ibu karena perdarahan.
· Hipertensi pada penyakit akiomsia dan lain-lain.
2. Faktor plasenta
Pertukaran gas antara ibu dan ianin dipengaruhi oleh luas dan kondisi plasenta. .AsIiksia ianin
akan teriadi bila terdapat gangguan mendadak pada plasenta, misalnya:
Plasenta tipis
Plasenta kecil
Plasenta tak menempel
Solusio plasenta
Perdarahan plasenta
3. Faktor Ietus
Kompresi umbilikus akan mengakibatkan terganggunya aliran darah dalam pcmbuluh darah
umbilikus dan menghambat pertukaran gas antara ibu dan ianin. Gangguan aliran darah ini dapat
ditemukan pada keadaan : tali pusat menumbung, tali pusat melilit leher kompresi tali pusat antar
ianin dan ialan lahir dan lain-lain.
4. Faktor Neonatus
Depresi pusat pernapasan pada bayi baun lahir dapat teriadi karena :
· Pemakaian obat anestesia/analgetika yang berlebihan pada ibu secara langsung dapat
menimbulkan depresi pusat pernaIasan ianin.
· %rauma yang teriadi pada persalinan, misalnya perdarah intrakranial. Kelainan konginental
pada bayi, misalnya hernia diaIrakmatika atresia / stenosis saluran pernaIasan, hipoplasia paru
dan lain-lain.
5. Faktor persalinan
· Partus lama
· Partus tindakan
(edicine and linux.com DAN Pediatric.com)
C. PA%OFISIOLOGI
PernaIasan spontan bayi baru lahir bergantung kepada kondisi ianin pada masa kehamilan dan
persalinan. Proses kelahiran sendiri selalu menimbulkankan asIiksia ringan yang bersiIat
sementara pada bayi (asIiksia transien), proses ini dianggap sangat perlu untuk merangsang
kemoreseptor pusat pernaIasan agar leriadi 'Primary gasping¨ yang kemudian akan berlaniut
dengan pernaIasan.
ila terdapat gangguaan pertukaran gas/pengangkutan O2 selama kehamilan persalinan akan
teriadi asIiksia yang lebih berat. Keadaan ini akan mempengaruhi Iugsi sel tubuh dan bila tidak
teratasi akan menyebabkan kematian. Kerusakan dan gangguan Iungsi ini dapat reversibel/tidak
tergantung kepada berat dan lamanya asIiksia. AsIiksia yang teriadi dimulai dengan suatu
periode apnu (Primany apnea) disertai dengan penurunan Irekuensi iantung selaniutnya bayi
akan memperlihatkan usaha bernaIas (gasping) yang kemudian diikuti oleh pernaIasan teratur.
Pada penderita asIiksia berat, usaha bernaIas ini tidak tampak dan bayi selaniutnya berada dalam
periode apnu kedua (Secondary apnea). Pada tingkat ini ditemukan bradikardi dan penurunan
tekanan darah.
Disamping adanya perubahan klinis, akan teriadi pula G3 metabolisme dan pemeriksaan
keseimbangan asam basa pada tubuh bayi. Pada tingkat pertama dan pertukaran gas mungkin
hanya menimbulkan asidoris respiratorik, bila G3 berlaniut dalam tubuh bayi akan teriadi
metabolisme anaerobik yang berupa glikolisis glikogen tubuh , sehingga glikogen tubuh terutama
pada iantung dan hati akan berkuang.asam organik teriadi akibat metabolisme ini akan
menyebabkan tumbuhnya asidosis metabolik. Pada tingkat selaniutnya akan teriadi perubahan
kardiovaskuler yang disebabkan oleh beberapa keadaan diantaranya hilangnya sumber glikogen
dalam iantung akan mempengaruhi Iungsi iantung teriadinya asidosis metabolik akan
mengakibatkan menurunnya sel iaringan termasuk otot iantung sehinga menimbulkan kelemahan
iantung dan pengisian udara alveolus yang kurang adekuat akan menyebabkan akan tingginya
resistensinya pembuluh darah paru sehingga sirkulasi darah ke paru dan kesistem tubuh lain akan
mengalami gangguan. Asidosis dan gangguan kardiovaskuler yang teriadi dalam tubuh berakibat
buruk terhadap sel otak. Kerusakan sel otak yang teriadi menimbulkan kematian atau geiala sisa
pada kehidupan bayi selaniutnya (edicine and linux.com)
D. KLASIFIKASI KLINIK NILAI APGAR DAN LR :
1. KlasiIikasi AsIiksia
a. AsIiksia berat ( nilai APGAR 0-3)
emerlukan resusitasi segera secara aktiI, dan pemberian oksigen terkendali. Karena selalu
disertai asidosis, maka perlu diberikan natrikus bikarbonat 7,5° dengan dosis 2,4 ml per kg berat
badan, dan cairan glucose 40°1-2 ml/kg berat badan, diberikan via vena umbilikalis.
b. AsIiksia sedang (APGAR 4-6)
emerlukan resusitasi dan pemberian oksigen sampai bayi dapat bernaIas kembali.
c. ayi normal atau asIiksia ringan ( nilai APGAR 7-9).
d. ayi normal dengan nilai APGAR 10
AsIiksia berat dengan henti iantung, dengan keadaan bunyi iantung menghilang setelah lahir,
pemeriksaan Iisik yang lain sama dengan asIiksia berat. Pediatric.com
2. KlasiIikasi LR Primaturitas murni.
a. asa gestasi kurang dari 37 minggu dan berat badannya sesuai dengan masa gestasi.
b. Dismaturitas.
c. bayi yang kurang dari berat badan seharusnya, tidak sesuai dengan masa gestasinya.
d. LR dibedakan meniadi :
E LR : berat badan lahir 1800-2500 gram
E LSR : berat badan lahir · 1500 gram
E LER : berat badan lahir ekstra rendah · 1000 gr
E. PEERIKSAAN DIAGNOS%IK
1. Analisa gas darah ( PH kurang dari 7,20 ).
2. Penilaian APGAR Score meliputi (Warna kulit, Irekuensi iantung, usaha naIas, tonus otot dan
reIlek).
3. Pemeriksaan EEG dan C%-Scan iika sudah timbul komplikasi.
4. Pengkaiian spesiIik/
5. Pemeriksaan Iungsi paru/
6. Pemeriksaan Iungsi kardiovaskuler/
(Pediatric.com)
F. ANIFES%ASI KLINIS
AsIiksia biasanya merupakan akibat dari hipoksi ianin yang menimbulkan tanda:
- D lebih dari 1OOx/mnt/kurang dari lOOx/menit tidak teratur
- ekonium dalam air ketuban pada ianin letak kepala
- Apnea
- Pucat
- Sianosis
- Penurunan terhadap stimulus.
(edicine and linux.com)
G. PENA%ALAKSANAAN KLINIS
1. %indakan Umum
a. ersihkan ialan naIas.
Kepala bayi dileakkan lebih rendah agar lendir mudah mengalir, bila perlu digunakan
larinyoskop untuk membantu penghisapan lendir dari saluran naIas yang lebih dalam.Saluran
naIas atas dibersihkan dari lendir dan cairan amnion dengan pengisap lendir, tindakan ini
dilakukan dengan hati- hati tidak perlu tergesa- gesa atau kasar. Penghisapan yang dilakukan
dengan ceroboh akan timbul penyulit seperti: spasme laring, kolap paru, kerusakan sel mukosa
ialan naIas. Pada asIiksia berat dilakukan resusitasi kardiopulmonal.
b. Rangsang reIlek pernaIasan.
Dilakukan setelah 20 detik bayi tidak memperlihatkan bernaIas dengan cara memukul kedua
telapak kaki menekan tanda achiles. ayi yang tidak memperlihatkan usaha bernaIas selama 20
detik setelah lahir dianggap telah menderita depresi pernaIasan. Dalam hal ini rangsangan
terhadap bayi harus segera dilakukan. Pengaliran O2 yang cepat kedalam mukosa hidung dapat
pula merangsang reIlek pernaIasan yang sensitive dalam mukosa hidung dan Iaring. ila cara ini
tidak berhasil dapat dilakukan dengan memberikan rangsangan nyeri dengan memukul kedua
telapak kaki bayi.
c. empertahankan suhu tubuh.
Pertahankan suhu tubuh agar bayi tidak kedinginan, karena hal ini akan memperburuk keadaan
asIiksia.ayi baru lahir secara relative banyak kehilangan panas yang diikuti oleh penurunan
suhu tubuh. Penurunan suhu tubuh akan mempertinggi metabolisme sel sehingga kebutuhabn
oksigen meningkat. Perlu diperhatikan agar bayi mendapat lingkungan yang hangat segera
setelah lahir. angan biarkan bayi kedinginan (membungkus bayi dengan kain kering dan
hangat), adan bayi harus dalam keadaan kering, iangan memandikan bayi dengan air dingin,
gunakan minyak atau baby oil untuk membersihkan tubuh bayi. Kepala ditutup dengan kain atau
topi kepala yang terbuat dari plastik (edicine and linux.com DAN Pediatric.com).
2. %indakan khusus
a. AsIiksia berat
erikan O2 dengan tekanan positiI dan intermiten melalui pipa endotrakeal. dapat dilakukan
dengan tiupan udara yang telah diperkaya dengan O2. %ekanan O2 yang diberikan tidak 30 cm H
20. ila pernaIasan spontan tidak timbul lakukan message iantung dengan ibu iari yang menekan
pertengahan sternum 80 100 x/menit.
b. AsIiksia sedang/ringan
Pasang relkiek pernaIasan (hisap lendir, rangsang nyeri) selama 30-60 detik. ila gagal lakukan
pernaIasan kodok (Frog breathing) 1-2 menit yaitu : kepala bayi ektensi maksimal beri O2 1-2
1/mnt melalui kateter dalam hidung, buka tutup mulut dan hidung serta gerakkan dagu ke atas-
bawah secara teratur 20 x/menit Penghisapan cairan lambung untuk mencegah regurgitasi
(edicine and linux.com).
H. %HERAPI CAIRAN PADA AYI ARU LAHIR DENGAN ASFIKSIA
1. %uiuan Pemberian Cairan untuk ayi aru Lahir dengan asIiksia
a. engembalikan dan mempertahankanKeseimbangan airan
b. emberikan obat obatan
c. emberikan nutrisi parenteral
2. Keuntungan dan kerugian therapy Cairan
Keuntungan :
a. EIek therapy segera tercapai karena penghantaran obat ketempat target berlangsung cepat
b. Absorbsi total, memungkinkan dosis obat lebih tepat dan therapy lebih dapat diandalkan
c. Kecepatan pemberian dapat dikontrol sehingga eIek therapy dapat dipertahankan maupun
dimodiIikasi
d. Ras sakit dan iritasi obat- obat tertentu iika diberikan intramuscular dan subkutan dapat
dihindari
e. Sesuai untuk obat yang tidak dapat diabsorpsi dengan rute lain karena molekul yang besar,
iritasi atau ketidakstabilan dalam traktus gastrointestinal.
Kerugian :
1. Resiko toksisitas/anapilaktik dan sensitivitas tinggi
2. Komplikasi tambahan dapat timbul :
· Kontaminasi mikroba melalui sirkulasi
· Iritasi vaskuler ( spt phlebitis )
· Inkompabilitas obat dan interaksi dari berbagai obat tambahan.
3. Peran Perawat terhadap %herapi Cairan pada bayi baru lahir dengan asIiksia
1. emastikan tidak ada kesalahan maupun kontaminasi cairan inIuse maupun kemasannya.
2. emastikan cairan inIuse diberikan secara benar (pasien, ienis cairan, dosis, cara pemberian
dan waktu pemberian)
3. emeriksa kepatenan tempat insersi
4. onitor daerah insersi terhadap kelainan
5. engatur kecepatan tetesan sesuai dengan program
6. onitor kondisi dan reaksi pasien
A III
%INAUAN KASUS
PENGKAIAN
1. Pengumpulan Data
a. Identitas klien
Nama : y. Y
Usia : 7 hari
enis Kelamin : Perempuan
Ruang/kamar : Peristi/Dahlia
No. Reg : 407221
Diagnosa medik : LSR dengan AsIiksia erat
Dr. penanggung iawab : dr. S Sp A
%anggal masuk : 5-12-2008 Pukul 07.15 WI
%anggal pengkaiian : 13-12-2008 Pukul 08.00 WI
Apgar skor : 3 (AsIiksia erat)
b. Identitas penanggung iawab
Nama : %n. A
Umur : 35 tahun
Pekeriaan : Wiraswasta
Pendidikan : SA
Hub dengan klien : Anak
Alamat rumah : Pecabean R% 04/01 Kec. Pangkah Kab. %egal
asalah utama :
Sesak naIas
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pada saat dikaii tanggal 13 Desember 2008 am 08.00 Wib, bayi tampak sesak naIas dengan
respirasi 76 x/menit. Sesak berkurang iika posisi bayi semi ekstensi dan terpasang O2 Sungkup 5
liter/menit ditandai dengan menurunnya retraksi rongga dada dan sesak tampak bertambah
dengan posisi bayi Ileksi ditandai dengan peningkatan PCH.
Riwayat Penyakit Dahulu :
ayi lahir pada 5 12 2008 Pukul 07.15 WI di Ruang awar RSUD Kardinah %egal melalui
persalinan spontan dengan gravidarum II, APGAR SCORE pada menit pertama 3, menit ke 5
nilainya 3 dan pada menit ke 10 nilainya 3, berat badan 1400 gram, paniang badan 38 cm dan air
ketuban berwarna iernih. Dan ibu klien mengatakan riwayat kehamilan dan persalinan anak
pertama prematur.
Riwayat penyakit keluarga :
Keluarga klien mengatakan bahwa keluarganya tidak mempunyai penyakit inIeksi menular
(isalnya %), penyakit kardiovaskuler (Hipertensi), dan penyakit keturunan (D/Asma).
Riwayat kehamilan persalinan sebelumnya adalah prematur dan tidak ada riwayat kehamilan
gemeli (Kembar).
Genogram
Riwayat Psikologis :
Keluarga klien mengatakan khawatir dengan keadaan bayinya, ekspresi waiah ayahnya tampak
cemas, dan bertanya-tanya mengenai kondisi bayinya ketika menienguk bayinya di ruang
perawatan.
Data Sosial Ekonomi :
Kepala keluarga adalah ayah klien, sekaligus penangung iawab perekonomian, keputusan
diambil oleh ayah dan ibu klien secara musyawarah.
A. PENGKAIAN FISIK :
1 Keadaan umum
Keadaan umum : Klien tampak lemah
Lingkar kepala : 26 cm
Lingkar Dada : 28 cm
Lingkar Perut : 25 cm
Paniang adan : 38 cm
erat badan lahir : 1400 gr
saat dikaii : 1200 gr
Lingkar lengan atas : 5 cm
2 Vital Sign
P : 138 x/menit
RR : 76 x/menit
% : 39,1 0C
3 Kepala
entuk kepala normochepal, rambut tipis lurus dengan warna rambut hitam, tidak terdapat
beniolan, tidak ada lesi, keadaan sutura sagitalis datar, tidak ada nyeri tekan, terdapat lanugo
disekitar waiah.
4 ata
entuk mata simetris, tidak terdapat kotoran, bulu mata belum tumbuh, sklera tidak ikterik.
5 %elinga
entuk simetris, tidak terdapat serumen, tidak terdapat beniolan dan lesi, tulang telinga lunak,
tulang kartilago tidak mudah membalik/lambat, terdapat lanugo
6 Hidung
entuk hidung normal, PCH positiI, terpasang O2 sungkup 5 liter/menit, terpasang NG%,
keadaan hidung bersih, tidat terdapat polip dan beniolan.
7 ulut
entuk bibir simetris, tidak terdapat labio palato skizis, tidak terdapat stomatitis, mukosa bibir
tampak pucat dan terdapat iamur sisa sisa pemberian PASI.
8 Dada
entuk dada cekung, bersih, terdapat retraksi (pada dinding epigastrium), RR 76x/menit, suara
naIas Vesikuler, Cor I II terdengar ielas, tidak terdapat bunyi iantung tambahan ( III),
tidak terdapat kardiomegali, palpasi nadi radialis brakhialis dan karotis teraba lemah dan
ireguler.
9 Punggung
Keadaan punggung bersih, terdapat banyak lanugo, tidak terdapat tanda-tanda dekubitus/ inIeksi.
10 Abdomen
entuk abdomen datar, U 10 x/menit, lingkar perut 25 cm, tidak terdapat hepatomegali, turgor
kulit kurang elastis ditandai dengan kulit kembali ke bentuk semula lebih dari 2 detik.
11 Umbilikus
%idak ada kelainan dan tanda-tanda inIeksi tali pusat, warna merah muda, bau tidak ada, tali
pusat sudah terlepas.
12 Genitalia
Labia mayor belum menutupi labia minor, Anus paten ditandai dengan bayi sudah A,
mekoniun sudah keluar dan warna terlihat hitam dan konsistensi lembek.
13 Integumen
Struktur kulit halus dan tipis, merah pucat (Pale Pink), lapisan lemak tipis pada iaringan kulit,
keriput, tidak ada ruam merah (Skin rash). Lanugo tersebar diseluruh permukaan tubuh.
14 %onus Otot
Gerakan bayi kurang aktiI, bayi bergerak apabila diberi rangsangan.
15 Ekstrimitas
Atas : entuk simetris, iari-iari tangan lengkap, akral dingin tidak terdapat beniolan dan lesi.
awah : entuk simetris, iari-iari kaki lengkap, akral dingin, terpasang IVFD D5 ½ NS ikro
drip di kaki sebelah kanan dengan 10 tetes/menit, tidak terdapat beniolan dan lesi.
Udema Sianosis
16 ReIleks
oro : oro ada ditandai dengan cara dikeiutkan secara tiba-tiba
dengan respon bayi terkeiut tapi lemah (sedikit merespon)
enggenggam : ReIleks genggam positiI tetapi lemah ditandai dengan respon
bayi menggenggam teluniuk pengkaii tetapi lemah.
enghisap : enghisap lemah ditandai dengan bayi mau menghisap dot
tetapi daya hisap masih lemah.
Rooting : Rooting positiI tapi masih lemah ditandai dengan kepala bayi mengikuti stimulus yang
di tempelkan yang disentuhkan di daerah bibir bawah dagu hanya tetapi bayi hanya mengikuti
setengah dari stimulus tersebut.
abynski : ReIleks babinsky positiI ditandai dengan semua iari hiper ekstensi dengan iempol
kaki dorsi pleksi ketika diberikan stimulus dengan menggunakan uiung bolpoint pada telapak
kaki.
17 %herapy
EIotax 2 x 100 mg Antibiotik iv
Gentamicine 3 x 5 mg Antibiotik iv
Aminophiline 3 x 5 mg ronkodilator iv
Dexamethasone 3 x 1/3 ampul Kortikosteroid iv
Sanmol 2 x 0.2 cc Antipiretik parenteral
Sorbital 30 mg AntikompulsiI iv (ika perlu)
IVFD D5 ½ NS ikro drip 9 tts/menit iv
18 Laboratorium
WC 10.0 103/mm3 4.0/11.0 103/mm3
HG 13,3 g/dl 11.0/18.8 g/dl
HC% 36,9 ° 35.0/55.0 °
PL% 235 103/mm3 150/400 103/mm3
PV 107 Fl 6.0/10.0 Fl
. DA%A IU
Nama : Ny. Y
Usia : 32 tahun
Pekeriaan : IR%
Pendidikan : SA
Status Kehamilan : G2 P2 A0 usia kehamilan 29 minggu
HPH% : 10 ei 2008
HPL : 17 Februari 2009
Riwayat Persalinan : Persalinan spontan, P2 A0
Riwayat Kesehatan : Kehamilan prematur kurang bulan
Lama Persalinan : 8 iam 45 menit, Kala I : 7 iam, Kala II : 15 enit, Kala III 30
menit, kala IV 1iam setelah plasenta lahir.
Riwayat ANC : %rimester 1 : 1 kali di bidan
%rimester 2 : 1 kali
%rimester 3 (usia kehamilan 7 bulan ): 2 kali di bidan
Obat obatan : Obat warung
Riwayat Kehamilan, Persalinan dan asa NiIas dahulu
No k Umur Usia kehamilan Penolong L NiIas asalah Ket
1. 2 hari 28 minggu idan 1200 gr Normal
40 hari LSR eninggal
2. 7 hari 29 minggu idan 1400 gr Normal LSR Hidup
Riwayat menstruasi ibu :
Haid pertama : 12 tahun
Siklus : 28 hari teratur
Volume/banyaknya : 2 x ganti balutan
Lama haid : 5 hari
C. ANALISA DA%A
No
Data Fokus Etiologi asalah
1 Ds:
Do:
E ayi tampak sesak naIas
E RR 76 x/enit
E %erlihat retraksi pada dinding epigastrium
E PCH ¹
E %erpasang O2 sungkup (5 liter / menit)
E Uiung ekstrimitas teraba dingin LSR
Imaturitas sistem pernaIasan
Usaha naIas bayi tidak maksimal (A.S : 3)
CO2 meningkat (Hiperkapneu)
Gangguan pertukaran gas GG. Pertukaran O2
2 Ds:
Do:
E S : 39,1 0C/Anal
E Leukosit 10. 103/mm3
E Struktur kulit halus dan tipis
E ayi di simpan dalam inkubator
Imaturitas iaringan lemak pada subkutan
ekanisme penguapan panas (E,R,K,K)
Gangguan suhu tubuh (Hipertermi)
GG. %hermoregulasi : Hypertermi
3 Ds :
Do :
E NG% terpasang
E IVFD D5 ½ NS ikro drip 10tts/menit
E PASI 12x 5 7,5 cc/hari
E ReIleks hisap lemah dan menelan lemah
E lahir 1400 gr
E saat dikaii 1200 gr Imaturitas sistim pencernaan
otilitas usus rendah
Daya mencerna dan mengabsorpsi makanan
berkurang
Pengosongan lambung bertambah
Distensi abdomen
Keria otot spingter kardio esophagus berkurang
Intake nutrisi kurang dari kebutuhan
Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh
4 Ds :
E Keluarga klien mengatakan khawatir dengan keadaan bayinya
Do :
E Ekspresi waiah ayahnya tampak cemas
E Ayah klien sering bertanya-tanya mengenai kondisi bayinya ketika menienguk bayinya di
ruang perawatan. LSR
Hospitalisasi
Perawatan ekstra di ruang perinatologi
onding Attachment tidak teriadi
Koping keluarga in eIektiI
Cemas
Gangguan rasa aman : Cemas Orang tua
5 Ds
Do:
E %erpasang NG%
E IVFD D5 ½ NS ikro drip10tts/menit di ekstrimitas bawah dextra
E S : 39,1 0 C
E Oedem pada ektremitas bawah dextra yang terpasang inIus
E Leukosit 10. 103/mm3
Imaturitas sistem imunologi
Rendahnya kadar Ig G ( gammaglobulin )
Penurunan antibodi dan daya tahan Iagositosis belum matur
Invasi bakteri kuman patogen,selang inIus/NG%
Resiko tinggi teriadi inIeksi Resiko tinggi teriadi inIeksi
D. DIAGNOSA KEPERAWA%AN
1. Gangguan pertukaran O2 berhubungan dengan Imaturitas sistem pernaIasan
2. Gangguan %hermoregulasi Hipertermi berhubungan dengan cairan yang diperoleh/sediaan
cairan dalam tubuh bayi
3. Gangguan pemenuhan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan Imaturitas
sistem pencernaan
4. Gangguan rasa aman : Cemas Orang tua berhubungan dengan proses hospitalisasi
5. Resiko tinggi teriadi inIeksi berhubungan dengan imaturitas sistem imunologi
E. PRIORI%AS DIAGNOSA KEPERAWA%AN
1. Gangguan pertukaran O2 berhubungan dengan Imaturitas sistem pernaIasan
2. Gangguan %hermoregulasi: Hipertermi berhubungan dengan cairan yang diperoleh/sediaan
cairan dalam tubuh bayi
3. Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan Imaturitas sistem
pencernaan
4. Gangguan rasa aman : Cemas Orang tua berhubungan dengan proses hospitalisasi
5. Resiko tinggi teriadi inIeksi berhubungan dengan imaturitas sistem imunologi
F. NURSING CARE PLANNING (NCP)
Nama : y. Y No edrek : 407221
Umur : 7 hari Dx edis : LSR ¹ AsIiksia
No Diagnosa keperawatan %uiuan Intervensi Rasional
1 Gangguan pertukaran O2 berhubungan dengan AsIiksia. Ditandai dengan :
Ds:
Do:
E ayi tampak sesak
E RR 76 x/enit
E %erlihat retraksi pada dinding epigastrium
E PCH ¹
E %erpasang O2 sungkup (5 liter / menit) Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24
iam diharapkan gangguan pertukaran O2 kembali normal dengan kriteria hasil :
· NaIas spontan
· O2 tidak terpasang
· PCH negatiI
· Frekuensi naIas normal 30 60 x/menit.
· Sianosis negatiI. 1. Atur posisi kepala bayi sedikit ekstensi
2. %herapi O2 sesuai kebutuhan
3. onitor irama, kedalaman Irekuensi pernaIasan bayi
4. onitor saturasi O2 tiap 2 iam
5. Kolaborasi pemberian obat bronchodilator sesuai kebutuhan 1. Posisi kepala sedikit ekstensi
bertuiuan untuk membuka ialan naIas dan mempermudah pengaliran O2 atau oksigenasi
2. Suplai O2 diberikan bertuiuan untuk mempertahankan kadar O2 dalam iaringan.
3. engetahui perubahan yang teriadi apakah pernaIasan dalam batas normal atau teriadi
gangguan.
4. Saturasi O2 dilakukan bertuiuan untuk mengetahui kadar O2 dalam iaringan apakah dalam
batas normal atau teriadi gangguan.
5. Obat bronkodilator berIungsi untuk membantu menurunkan sesak.
2 Gangguan %hermoregulasi Hipertermi berhubungan dengan cairan yang diperoleh/sediaan
cairan dalam tubuh bayi
Ditandai dengan :
Ds:
Do:
E S : 39,1 0C/Anal
E Kadar leukosit 10. 103/mm3
E Struktur kulit halus dan tipis
E ayi di simpan dalam inkubator Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 iam
diharapkan suhu tubuh bayi dalam batas normal kriteria hasil :
· Suhu tubuh dalam batas normal 36.50 C 37.50C
· ayi tidak rewel
· ayi bisa tidur
· Kadar leukosit dalam batas normal 4.0 11.0 103/mm3
· Sekresi keringat tidak nampak. 1. Atur suhu inkubator sesuai dengan keadaan bayi.
2. Observasi %%V
3. Kompres bayi dengan kasa yang telah dibasahi dengan air hangat.
4. Kolaborasi pemberian obat antipiretik 1. Pengaturan suhu inkubator bertuiuan untuk
mencegah bayi hipertermi dan menurunkan suhu bayi.
2. Observasi %%V ditegakan untuk mengetahui apakah bayi mengalami gangguan atau masih
dalam keadaan batas normal.
3. Kompres air hangat adalah mempercepat penurunan suhu bayi.
4. Pemberian antipiretik berIungsi untuk menurunkan suhu tubuh
3 Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan Imaturitas sistem
pencernaan
Ditandai dengan :
Ds :
Do :
E NG% terpasang
E IVFD D5 ½ NS ikro drip 10 tts/menit.
E PASI 12x 5 7,5 cc/hari
E ReIleks hisap lemah dan menelan lemah
E lahir : 1400 gr
E saat dikaii : 1200 gr Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 iam kebutuhan
cairan dan elektrolit dapat terpenuhi dengan kriteria :
· %urgor kulit elastis
· %idak teriadi penurunan
· Produksi urine 1 -2 ml / kg / iam.
· Retensi cairan normal 1. Kaii reIlek hisap dan menelan bayi
2. %imbang / hari dengan timbangan yang sama
3. eri ASI atau PASI tiap 2 iam iika tidak teriadi retensi
4. Lakukan Oral hygiene
5. Kolaborasi pemberian cairan sesuai kebutuhan 1. ReIlek hisap dan menellan pada bayi
menandakan bayi sudah dapat di berikan asupan peroral
2. Status nutrisi teridentiIikasi
3. ASI PASI sebagai nutrisi utama pada bayi
4. encegah teriadinya kebasian sisa makanan dan teriadinya pertumbuhan iamur
5. Keseimbangan cairan yang diberikan sesuai dengan kebutuhan
4 Gangguan rasa aman : Cemas Orang tua berhubungan dengan tidak teriadinya onding
Attachment. Ditandai dengan :
Ds :
E Keluarga klien mengatakan khawatir dengan keadaan bayinya
Do :
E Ekspresi waiah ayahnya tampak cemas
E Ayah klien terus bertanya-tanya mengenai kondisi bayinya ketika menienguk bayinya di ruang
perawatan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 iam diharapakan orang tua
tidak cemas lagi dengan kriteria :
· Orang tua tampak tenang
· Orang tua kooperatiI
· %idak bertanya-tanya tentang keadaan penyakit anaknya
· Orang tua suadah bertemu dengan bayinya. 1. Kaii tingkat kecemasan keluarga klien
2. kaii tingkat pengetahuan keluarga tentang penyakit yang diderita bayinya
3. eri penielasan tentang keadaan bayinya
4. eri waktu keluarga untuk mengungkapkan perasaannya
1. engetahui deraiat kecemasan yang diderita oleh keluarga dan memudahkan dalam
memberikan intervensi
2. emudahkan perawat untuk melakukan komunikasi terapeutik dalam proses keperawatan
3. enambah pengetahuan dengan memberikan inIormasi tentang keadaan yang dialami oleh
bayi
4. engetahui tigkat kecemasan yang dialami oleh keluarga.
5 Resiko tinggi teriadi inIeksi berhubungan dengan imaturitas sistem imunologi
E %erpasang NG%
E IVFD 10 tetes/menit
E Kadar leukosit 10.103/mm3
E S : 39,1 0 C
E Oedem pada ektremitas yang terpasang alat tindakan medis Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3 x 24 iam inIeksi tidak teriadi dengan kriteria :
%idak teriadi tanda-tanda inIeksi
· Kadar leukosit dalam batas normal 4.0 11.0 103/mm3
· Suhu dalam batas normal 36,5o C 37,5 o C
1. Kaii tanda tanda inIeksi
2. Observasi %%V
3. Perawatan NG%
4. Perwatan IVFD
5. Kolaborasi pemberian antibiotik
1. %anda-tanda inIeksi diantaranya dolor, kalor, rubor, tumor dan Iungsio laesa.
2. Untuk mengetahui keadaan umum bayi apakah teriadi gangguan atau dalam batas-batas
normal
3. encegah inIeksi
4. encegah inIeksi
5. Antibiotik berIungsi untuk mematikan invasi bakteri penyebab inIeksi
G. IPLEEN%ASI KEPERAWA%AN
Nama : y. Y No edrek : 407221
Umur : 7 hari Dx edis : LSR ¹ AsIiksia
NO DIAGNOSA
KEPERAWA%AN %ANGGAL/ PUKUL IPLEEN%ASI KEPERAWA%AN %%D
1 Gangguan pertukaran O2 berhubungan dengan AsIiksia
13-12-2008
08.00 WI
08.05
15-12-2008
Pukul 08.00 WI
08.05 WI
16-12-2008
Pukul 08.00 WI
08.05 WI
1. engatur posisi kepala bayi sedikit ekstensi
R : Klien tampak lemah
H : Posisi kepala sudah semi ekstensi
2. emonitor irama, kedalaman Irekuensi pernaIasan bayi
R : Sesak naIas masih terlihat
H : Frekuensi pernapasan 76 x/menit, retraksi dinding dada berlebihan tidak
terdapat suara naIas tambahan
3. elakukan observasi %herapi O2 sesuai 5 liter/menit sungkup
R : Klien tampak lemah dan pernapasan cepat dan dangkal
H : Oksigen telah terpasang dengan sungkup 5 liter/menit
4. memberikan therapy inieksi Aminophiline dosis 5 mg dan Dexamethason 1/3 ampul secara
parenteral intravena.
R : Klien tampak menyeringai ekspresi kesakitan
H : Obat bronckodilator telah diiniekan pada iam 08.00 WI
1. engobservasi pemberian %herapi O2 5 liter/menit sungkup
R : klien tampak lemah dan pernapasan cepat dan dangkal
H : Oksigen telah terpasang dengan sungkup 5 liter/menit
2. emberikan inieksi Aminophiline dosis 5 mg dan Dexamethason 1/3 ampul secara parenteral
intravena
R : Klien tampak menyeringai ekspresi kesakitan
H : Obat bronckodilator telah diiniekan pada iam 08.00 WI
1. engatur posisi kepala bayi sedikit ekstensi
R : Klien tampak lemah
H : Posisi kepala sudah semi ekstensi
2. engobservasi pemberian %herapi O2 sesuai 5 liter/menit sungkup
R : Klien tampak lemah dan pernapasan cepat dan dangkal
H : Oksigen telah terpasang dengan sungkup 5 liter/menit
3. emonitor irama, kedalaman Irekuensi pernaIasan bayi
R : Sesak masih terlihat
H : Frekuensi pernapasan 70x/menit, retraksi dinding dada berlebihan tidak
terdapat suara naIas tambahan
4. memberikan inieksi obat Aminophiline dosis 5 mg dan Dexamethason 1/3 ampul secara
parenteral intravena.
R : Klien tampak menyeringai ekspresi kesakitan
H : Obat bronckodilator telah diiniekan pada iam 08.00 WI
2 Gangguan %hermoregulasi Hipertermi berhubungan dengan cairan yang diperoleh/sediaan
cairan dalam tubuh bayi
13-12-2008
Pukul 08.00 WI
08.05 WI
08.10 WI
15-12-2008
08.00 WI
08.05 WI
16-12-2008
08.00 WI
08.05 WI 1. engobservasi %%V ayi
R : Klien tampak menangis dan meringgis
H : Vital Sign bayi
S : 39.1 0C
N: 138 x/menit
R :76x/menit
2. emberikan Sanmol Drop 0.2 cc secara parenteral selang NG%.
R : Klien %ampak menyeringai dan menangis
H : Obat antipiretik telah diberikan
3. engatur suhu inkubator 35 0C
R : ayi berada dalam inkubator
H : Suhu inkubator telah disesuaikan 35 0 C
1. engobservasi %%V ayi
R : Klien tampak menangis dan meringgis
H : Vital Sign bayi
S : 37,6 0C P: 120 x/menit
R :74x/menit
2. emberikan obat antipiretik Sanmol Drop 0.2 cc 2x perhari secara parenteral selang NG%.
R : Klien %ampak menyeringai dan menangis
H : Obat antipiretik telah diberikan
1. engobservasi %%V ayi
R : Klien tampak menangis dan meringgis
H : Vital Sign bayi
S : 370C P: 120 x/menit
R :70 x/menit
2. emberikan obat antipiretik Sanmol Drop 0.2 cc 2x perhari secara parenteral selang NG%.
R : Klien %ampak menyeringai dan menangis
H : Obat antipiretik telah diberikan
3 Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan Imaturitas sistem
pencernaan 13-12-2008
09.00 WI
09.05 WI
15-12-2008
09.05 WI
09.10 WI
16-12-2008
09.05 WI
09.10 WI 1. engkaii reIlek hisap dan menelan bayi
R : ayi merespon dengan meniulurkan lidah pada saat disentuh bibirnya
H : ReIlek menelan dan menghisap ada tetapi lemah dan terpasang selang NG%
2. emberikanPASI sebanyak 5-7,5 cc melalui selang NG%
R : Klien tampak lemah
H : PASI telah diberikan sebanyak 7,5 cc melalUI selan NG%
3. enimbang / hari dengan timbangan yang sama
R : Klien tampak lemah pergerakan kurang aktiI
H : Klien 1200 gram
3. elakukan kolaborasi pemberian cairan sesuai kebutuhan .
H : Kebutuhan cairan ayi adalah 10 tts/menit (240 ml)
1 emberikan PASI sebanyak 5-7,5 cc melalui selang NG%
R : Klien tampak lemah
H : PASI telah diberikan sebanyak 7,5 cc melalui selang NG% pada pukul 08.10
WI
2 elakukan kolaborasi pemberian cairan sesuai kebutuhan .
H : Kebutuhan cairan ayi adalah 10 tts/menit (240 ml)
1. emberikan PASI sebanyak 5-7,5 cc melalui selang NG%
R : Klien tampak lemah
H : PASI telah diberikan sebanyak 7,5 cc melalui selang NG% pada pukul 09.00
WI
2. elakukan kolaborasi pemberian cairan sesuai kebutuhan .
H : Kebutuhan cairan ayi adalah 10 tts/menit (240 ml)
4 Gangguan rasa aman : Cemas Orang tua berhubungan dengan tidak teriadinya onding
Attachment. 13-12-2008
11.30 WI
15-12-2008
10.00 WI 1. engkaii kecemasan keluarga
R : Keluarga mau berkomunikasi dengan perawat dan kooperatiI
H : Orang tua klien mengatakan khawatir tehadap kondisi bayinya saat ini
2. engkaii pengetahuan orang tua tentang penyakit dan keadaan bayinya
R : Orang tua tidak mengerti dengan keadaan yang dialami bayinya.
H : Orang tua tidak mengetahui penyakit yang diderita bayinya
3. emberi penielasan tentang keadaan bayinya saat ini
R : Orang tua bayi tampak cemas
H : Orang tua tampak mengerti dengan penielasan yang disampaikan perawat.
4. emberi waktu keluarga untuk bertemu dengan bayinya
H : Orang tua telah melihat bayinya dari luar iendela ruangan dan tampak senang..
5. emberi waktu keluarga untuk mengungkapkan perasaannya
R : Orang tua kooperatiI
H : Orang tua berharap semoga bayinya cepat sembuh dan segera dibawa pulang.
.
1. engkaii kembali kecemasan keluarga
R : Keluarga mau berkomunikasi dengan perawat dan kooperatiI
H : Orang tua klien mengatakan masih khawatir tehadap kondisi bayinya
2. emberi waktu keluarga untuk bertemu dengan bayinya
H : Orang tua telah melihat bayinya dari luar iendela ruangan dan tampak
senang. dan ingin segera membawa bayinya pulang
5 Resiko tinggi teriadi inIeksi berhubungan dengan imaturitas sistem imunologi
13-12-2008
08.00 wib
08.05 WI
12.00 WI
15-12-2008
08.00 WI
08.05 WI
12.00 WI 1. engkaii tanda tanda inIeksi pada daerah yang terpasang inIus dan NG%
R : Klien tampak lemah dan gerakan kurang aktiI
H : Pada daerah yang terpasang inIus lerlihat ruam merah dan sedikit bengkak.
2. emberikan anti biotik EIotak 100mg
R : Klien tampak lemah
H : Antibiotik telah diiniekan melalui selang IVFD
3. elakukan kolaborasi pemberian anti biotik Gentamycin 5mg hari pada iam R : Klien tampak
tertidur
H : Antibiotik telah diiniekan melalui selang IVFD
1. engkaii tanda tanda inIeksi pada daerah yang terpasang inIus dan NG%
R : Klien tampak lemah dan gerakan kurang aktiI
H : Pada daerah yang terpasang inIus lerlihat ruam merah dan sedikit bengkak.
2. emberikan anti biotik EIotak 100mg
R : Klien tampak lemah
H : Antibiotik telah diiniekan melalui selang IVFD
3. elakukan kolaborasi pemberian anti biotik Gentamycin 5mg hari pada iam R : Klien tampak
tertidur
4. H : Antibiotik telah diiniekan melalui selang IVFD
H. EVALUASI KEPERAWA%AN
Nama : y. Y No edrek : 407221
Umur : 7 hari Dx edis : LSR ¹ AsIiksia
NO DIAGNOSA
KEPERAWA%AN %ANGGAL /PUKUL EVALUASI %%D
1 Gangguan pertukaran O2 berhubungan dengan AsIiksia
17-12-2008
Pkl. 08.00 S :
O :
· ayi terlihat Sesaknya berkurang
· R : 68 x/menit
· O2 masih terpasang secara binasal 2 liter/menit
· Retraksi rongga epigastrium
· PCH tidak terdapat
· %idak teriadi cyanosis
A : asalah teratasi sebagian
P : Laniutkan intervensi
I :
· Atur posisi kepala bayi sedikit ekstensi
· %herapi O2 sesuai kebutuhan
· onitor Irekuensi pernaIasan bayi
· onitor saturasi O2 tiap 2 iam
· Kolaborasi pemberian obat bronchodilator sesuai kebutuhan
2 Gangguan %hermoregulasi Hipertermi berhubungan dengan cairan yang diperoleh/sediaan
cairan dalam tubuh bayi
17-12-2008
Pkl. 08.10 Wib S :
O :
· Keadaan umum bayi lemah dan gerakannya kurang aktiI
· ayi masih dalam inkubator
· %anda-tanda vital
S: 36.5 0 C P: 108 x/ menit R. 68 x/menit
· ayi dibedong dengan kain yang bersih dan hangat
· Kulit tipis dan belum terbentuk iaringan lemak
A : asalah teratasi
P : Laniutkan intervensi
I :
· Observasi %%V
· Atur suhu inkubator sesuai dengan suhu ruangan
· Kaii penyebab hipertermi/hipotermi
· Ganti popok apabila basah
Kolaborasi pemberian antipiretik sesuai kebutuhan
3 Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan Imaturitas sistem
pencernaan 17-12-2008
Pkl. 09.00 Wib S: -
O:
· NG% tidak terpasang
· untah tidak ada
· Replek menghisap ada dan lemah
· PASI peroral 2 iam sekali sebanyak 5 cc
· : 1200 gram
· %urgor kulit tidak elastis
· IVFD D5 ½ NS ikro drip 10 tts/menit
A : asalah teratasi sebagian
P : Laniutkan Intervensi
I :
· Kaii reIlek hisap dan menelan bayi
· %imbang / hari dengan timbangan yang sama
· eri ASI atau PASI tiap 2 iam iika tidak teriadi retensi
· ersihkan sisa-sisa susu di mulut bayi
· Observasi intake dan output cairan
· Kaii ab dan AK bayi
· Kolaborasi pemberian cairan sesuai kebutuhan perhari
4 Gangguan rasa aman : Cemas Orang tua berhubungan dengan tidak teriadinya onding
Attachment. 17-12-2008
Pkl. 11.00 WI S :
Orang tua bayi mengatakan ingin segera membawa pulang bayinya dan kapan bayinya sembuh
O :
· Orang tua klien tampak gelisah
· Orang tua klien kooperatiI
· Orang tua klien tampak cemas
A : asalah teratasi sebagian
P : Laniutkan intervensi
I :
· Kaii tingkat kecemasan Orang %ua
· Kaii tingakat pengetahuan Orang %ua
· eri waktu keluarga untuk bertemu dengan bayinya
· eri penielasan tentang keadaan bayinya
· eri waktu keluarga untuk mengungkapkan perasaannya
· otivasi Orang tua bayi agar selalu menienguk selam bayi salam perawatan
5 Resiko tinggi teriadi inIeksi berhubungan dengan imaturitas sistem imunologi
17-12-2008
Pkl. 12.00 WI S :
O :
· %anda-tanda vital
· S: 36.8 0 C P: 102 x/menit R. 68 x/menit
· %erdapat bengkak pada daerah yang terpasang IVFD.
· %erpasang IVFD D5 ½ Ns 10 tts/menit
A : asalah teratasi sebagian
P : Laniutkan intervensi
I :
· Kaii tanda tanda inIeksi
· elakukan perawatan NG% dan InIus
· Observasi %%V
· Kolaborasi pemberian antibiotik
A IV
PEAHASAN
erdasarkan study kasus LSR dengan AsIiksia pada y. Y di Ruang Perinatologi/Dahlia
RSUD Kardinah %egal, ditemukan beberapa masalah keperawatan yaitu :
6. Gangguan pertukaran O2 berhubungan dengan Imaturitas sistem pernaIasan
7. Gangguan %hermoregulasi: Hipertermi berhubungan dengan cairan yang diperoleh/sediaan
cairan dalam tubuh bayi
8. Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan Imaturitas sistem
pencernaan
9. Gangguan rasa aman : Cemas Orang tua berhubungan dengan proses hospitalisasi
10. Resiko tinggi teriadi inIeksi berhubungan dengan imaturitas sistem imunologi
Sedangkan masalah keperawatan pada teori :
1. Pola naIas tidak eIektiI berhubungan dengan kurangnya transIer oksigen dari ibu ke ianin.
2. Resiko tinggi gangguan keseimbangan asam basa : Asidosis metabolik dan respiratory
berhubungan dengan kegagalan bernaIas.
3. Resiko tinggi kurangnya volume cairan dan elektrolit berhubungan dengan pembatasan intake.
4. Resiko tinggi komplikasi Hipoglikemia berhubungan dengan peningkatan metabolisme.
Dari beberapa diagnosa yang di temukan dilapangan, ada beberapa diagnosa yang tidak muncul
pada teori diantaranya :
1. Gangguan rasa aman : Cemas Orang tua berhubungan dengan proses hospitalisasi
2. Gangguan %hermoregulasi: Hipertermi berhubungan dengan cairan yang diperoleh/sediaan
cairan dalam tubuh bayi
3. Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan Imaturitas sistem
pencernaan
4. Resiko tinggi teriadi inIeksi berhubungan dengan imaturitas sistem imunologi

9,,/,  :95:.,9-0734/,2043:2 073 075:9 958 ,73,302,/-,,:9958 -,9,25,089 ,91/,3:,9 %,5:8,9-07,73,:330,:,3 

425 
,9473:3,3

.7.9 .-.7.8.7.41!702.0397:07 530. / /.3 /.7.7 703/.3009749 507-7:-302.3:..3 ./.7...9 -07503.39./. .5. .93./5.39.3 9025.7..7.903/:9:8.9:79 302. $3/742./.790748:8 3108 !07/.3503.:3     425.7703/.3 .97.3..3 .3   549072.39.1. -.-07.8 !.3503/03.3 #09345.9907..9 93.3:. # . .350702-..3.35079:2-:.3:.. .3 93  7.9. -.38:3.9.3.9.9 .5.35.3.3. 5402..3    .8  8484 04342/..3 . /03.8.8 425.7.3/. 5.3397.9  .7: .3:.3:.3/.5.3 2:33 92-: 5.3 -07.

-.089./.8/.7493039074..5! !.9039/:.8.3 .7.-.7. 1..947:2 83/742/8970870857.7.88 O O O O O O $3/742.7./.83.3905.89.9:8.8. 5.3503:3.3/.3.: //.2.3/./0:.9 202-7.38:: 907.3.3:7:39:-.843309. 5402.3.33:978.380732.790748:8 507/.:7.3907.857.3/.82043:2 .5.3..3503:3.30/8# O O O O O O O O O #08:89.3..3.8:7:2.7009749 /..7/85.:507:/.9:8790748:8  0802-.8.802.08.-7../.3-:.39-49. 2.3 -:.5.:.8/5078. 302 .8.2.390780/.95.9/.8.818.7/03.:7.1-745.  494/.4 8.8.3..-.8.7.33108/03. :2:7  .3.::5 !0304.723: 507-7:-302.3.81.45:243.3/.3. !03.3.3.9 503..7/ %084../.0397049.7. 549072. 30.3170:0380. 503.35.9.9./.3507-7:-302.2.3.9:7.:5:3-..09089 /..9 03. .3:.9. 5.2/507:.8 503./..3.3..9039:..3847-..7:7438 03.3502-0:..3-. 54.9.!03.7:.3   !02078.3/.9   !02078.3:2:70.3.2 .3.39.3 82.54803 !03.3 !02078.9:75709072907:9..3043.3 .7:93 :48.3 /2:.3 :7.8. 3108 70974039.9.498   743.1472.7..3009749 502-07..

/5077.3:2:70.2.3 .3..8  O O O O O O &$05.93..1....8.-.3 907.9.5.2./03..3  !03.3./ 83/742 ./.907:9.

9.5   0/.3.203948.: . !02-07.907.502-07.9.23   308280.3 .

7  /.3 :7.7/03.. :2:7  .7..3:2:70.390780/.3:7:39:-.7.3.9.: //.:5:3-.502-07.8/.5.2/507:.-. 1.3503:3.3-:..09089 /.-./.7009749 /.39.  O 494/.3503:3../.89..502-07. .9.9./.7/ %084.7.3 -:.8/5078.280./.7 :2:7  .7.3.9/.3 /2:.3 !02078.:7.:507:/.3 8.-7.3.9.8.3 ..2..3/.3847-./..:2.2 .3   !02078..:.35.3:2:7 23:  O O O O O   !02078.3.7:93 :48. 5.7:..5.O !0747.9.4 8.3.

2./ 83/742 .3./5077.93...3:2:70.907:9.2.3...3 907../.3 .5.8  O O O O O O &$05.-.3  !03.8.1./03.9..

. !02-07. -07./. #  503.0.502-07.7 :2:7  ..3 !..3 8.502-07.907.9.: !0747.8:8 -.9.3 .3:2:7 23: O O  !03.23   308280.9.0.7  /.3.7 703/.5   0/.203948. .502-07.9 .3.280.3.:2.9.

947 784 .3/:3/03.33.35078.3/.3 50393 ./.3 -.2.2./.:3  .7:8 ..3.9  9. 570.2.9.2.3080..9./.3 2:/.9.7.0391 . -07..3.72070..3 ..5.0..3.3.0.-. .3 9039.3. 20.9.3 5079:2-:.3507.3 50702-..3/.920703. O  03/.3.3.80. :7:3 0.3 /.3 203.547.2  9.080.25: O O   !03::.3 502078.-:/. 232.3 0..  ....7.9203.2.3     033.5. 80.30-2.3/7::5./.3/. 80.9 /.3 /2:.3.:7:3:2:770574/:880.7.3 //:.2 7.3.3 /.:/.2.05.33.5.2 .2.33 /.33.3-. # . . -0784  907:9..3899:850.3 080.3 80.3/.3  /5.9/.9.2. /..3/780.39.9.:.2. 1.. .  -: . :2:7 0.5.3/.

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

9..: 4-.8039.2.-:.9.35030-.3/.3.3   .3 /.7..3.9 3108  97.8/.-.0.507943 54943.343/85./..3 .8..:/0. /7./3  1 0.947-: .39:38.35007.3/.9 .33/503..703.703.3.:3 .35.3.35073.7.:907:8.2.947.04342.3203/.954..3.8.-.7.3.7.3.3/../.348030 5. !079:. 5079038 :2:7-: :7.8039.33 5.7./.3:.5.3:.3.8.3.2343 09:-...3 5078./.7-4324348/.907/7/.3./.7 503443.3:9.3848./.3/.9  W549038203/..:8007...3907. 28.5073.7.9503.2.34397.33..9.:3.3907.:907:8 03:7. 548.-:/.  - .9../..-: 803.2.9. .8090..3.3.880..3 0.:503./.7.503.3:.:2:2/.503.1.7:40:.3.3.3:.9.33.79.32030-.8/.33 .7  .3488 ..8:907:8 28.39.:2./-.33./.39/.7 9.3 .8.30.9.:909.507/.3703/.-.-:.3.3703/.9475./.9.::5.5.3.:3..7.7.907/.-.350.8.428..7.33./:.3 07.9743.9-.8039.3200. 94480.3/.3-07:7.3 20744   944818.:0-/.   0-..5.0.33 .  818.8039.7.3:907:8.1.503..35.203./.7 -:0.5.039.3./..- 0.38073/902:.308908 503.35079:./.5./..7.-:. 90.7.3  0 .2.8.3  W50790385. W.

./..7/.5:8.2-::/.2-.7.3/.5.9907.958 !.95073...9.8.2030250 $4:845.0.3203.3.5.33/.7.7..3:3./.9.8039.8.8039.9.9.7/.25.3.947043.7.3203.!..3/.35.-.39.947109:8 425708:2-:8.3.3.308908.34-.9203:2-:3 9.3 .8039. :2-:8/.7. W!02.3:.9:8 057085:8.33 .  .7.3/.9 /902:.7.35.-.3907. !07/.-./.8039.95079:.5:8. !.0.3   .39.35.-:/.39.5:8.92090074257089...8039.703./.7 .3.7.5./.:3.3.

3907.3.9708..9.073.-:80./5...95073..7.3./.3-070-.3.2.09.-.3433039.3..7.35..3./.33  W%7.7.5.397.:2.9 2032-:.3.3.17.8./. 5.38:3/.3 28. 0.5078. 28.507/.3/057085:8..1./.

7:.7.3.907/.3 5078.3  .97.9475078.707.79:8.3.3.:2032-:.2.2.0.1../.3-0781.3.35073.35073.8.30.5./ !72.3 0/.1.818.35079:.3803/780.3 545.-.38.3 !748080..7.-.3.3 .3 024708059475:8.818.89034888.3:.3.3.3:9 /03.335.853 ./.3-07.8.8..:7.1.95073.3803 5748083/.3/. ./..58.1.3   .8.3.385439.3 W!.7: /.7-07.5. W!.8.8.3-.73.3.3.42!0/.9.3/3: .5. .42   !% $   !073.7.3.7.302:/.9 802039.79:893/.43/8.97.39:305.9507::39:207.8.2.

8.503./..3:9.3.35078.7:1:8809:-:/.3 07:8.078-0.3.970.0.31:383/.3-.3 80.30--07.-.5.9..32030-.302./. 907..3 907.9/.3/..818..3.3202503..9 0.9.3:.33.2.2.

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

3480390703/.80.81... . 818. 07:8.3:.502-::/.302.3:93.39:3/. 5.33.3 /.7./0:.29:-:-07.8/. 0/.3 203.88007.87:.703.3933.7-43.7:803.42   $$!##  ..9.3./. ..-07.9 /03.7:/.91 /.88.. 708890383..3502-07./2032-:.38049.58049.9 3.3...507:/-07./..0/:5.80.97:8-...80.3907.04:8.3:.7.: /8079.35038.3.8:07.05.9 -:7:907./.3907.-.//.7.480  2..3/488 2507-07.5..32030-.-.3:/.3.30.3:7.8818.7.!#   0207:.3.3.3.3 8/488/.3708:89.:0.30889029:-:.7.3:.8/488 2..3-.3/3: ..9.9.2...7/4.9 -.

..3!#$.8/.38./.8.5.  .7  502078.25.3 /-07.9..:.9-073.8   !03.703/.80/.!#  818.39:3 /03.8  - 82..7     !03.3472.385081.3708:89.802-.808:./.39:3 :8.8..3..3.7:83.3/.7-07.3% $.7.9-.3 7010   !02078.3 3.9:79.2 E#-07.3:7./.2.818.089.33.1.9-.-07./03.8 943:84949/. 9/. .723:/..3039..8:/. !:7. .2 E$#-07.97./.8..089.73./.3.318.42  .3472.8..9-.089. .380.92-:425.73.3.3203.9/03.-07.8  .3/.3./.39:3203./03.3.3-07.7 7./03. -.8:7./..348038.8/..-./.03.70897.38090.808:.  / #/-0/.82:73  .9:79.9-.1.32./03.33.:2-.:9 170:038.3.818.9-.!#   / . 7  !#$ $%  3.3/.30.3/.470205:9 .3 !#   0207:.81./ E#-07.3..3-:3.3502-07.7  7.8  - 818..83.-07.9-.8#!72.32.9 !0/.

  !02078.31:385.7:..

7/4.  !02078.8:07.31:38...

.3/.42   $%$$ 818.9/. 0-/.39.7 .32032-:.33.207:5.7548.97.3.-. . !0/.8.-.3.

239.

:7.7 .3/.

2.20399/..709:-.3488 .05.35..3309.9 $. !:...907. 530.9:7 043:2/./.

370105073.5073./..3:8:8 .354891/.7.30.203/.33.5.3.33907290320. 90. 08..3.0.3...38.9/.3.-482080803.9.5-..303/7/.3802:48.3/.5892::8  0/.074-4.0-:9:.3.7../0.7 .392-:503:980507985.3.3.207.5.3 907. 025079.3/.320250793209.3  %0.3 .  .89 0/.3 ..1.9.3-.818.5.7.3 9/.703/7/.3.780.3/03.3.3 .3.. . /.3 202-:3:8-..39:-:-.97...3 /03..9/.:-.70.734845:39:202-.3202.39:3/03.73 .0/33.880..3.9.203.3..32088..20.8..1.503/7 93/..3.8.3.3  .:.. .8.-07.-.30-703/..:.-4:39:202-078.323.3 507903.0.7/45:243.22:48.8.03/497.38.7/..370105073./.5.1.3.39..-.42   !%$$  %3/.3.3.: 94505.8.3-:.703.9/.75.:.202507.-073.3.0. 078.3907.35038.3/3: .203/079.93:3.9 07..3-.99/.38090.39/.820.9.7-./.3../9:9:5/03..5.3.703/72:/.9 .3.8.7: 07:8./03.:. 8090.590.7.1.3 /03.3202-07.8 !.42!0/../507.8/-078..7:88007..9./:3/.9 5:.37.3-073.7:8/.380389./03.3202::0/:.:7.3.3/03.30-/.3073 .3-.3./:3/.3-.3 8::9:-: !03:7:3.2.3.9.3.:7..3.39/.390./03..22:48..3/3: .3307/03..39:5.818..31..8.38::9:-:. 818./..7.  /098090.3./...90/.3 .3 ..42   %3/../057085073.507:/:3.3&2:2 .2..98007. !03:7:3.2030.7.5. 05.3 ..7 -.38. .3/.2  .9.3 .9 !07:/507.5.8  05.9 .3:8..33.1. /09-.39/.7.55.:.:.:.9/.3073/.7 !038.5.202::0/:.2343/03..08 ..1.3:/.05.1.3/:940503:7:3.7..9/..32030.-07.7-...8/. .73 4.3 3.0/.8.9/./.1.30.507:90708.8.  - #..:55.35.33 /.3/.3202507-:7:0.3 !03..3.8/03.39:5038.0/33.3907-:.38::9:-:  !079./.1.33.92-:.385439.390. 90.3/-07.-.1.9.:.-3 48032033..7/33  :3.202507.37.:..3708:89.3.-07.0-.78.3 /03.2 $.3.38.3.7:.389073:2   .38::9:-:.

2039  - 818.3.80/.

.8.93  2039.-07   .:.38.  /09 .3 5073..503/7 7.8.1.3 !.73.34/4 74-70..-.8.2.1.090382.82.3 8.3307 80..37005073.9:05.

907.9.07.:.2/:3 -:..9:9:52::9/.7.3/:38079..:0.80.23920.8 -.3/.9:7 ...90907/.

3 - 02-07.9.34-.7.8 0/.2039!038.30802-. .3/3: .3/.3.3:39:.5.3.3..70:79..9 4-.7:.3!02-07. 0302-.30.7.32025079.42   %#!#!#&#$$  %::.3..3..3.7/03.818.3 .0.7.2-:3:39:203.3.

5.9/..:09/.39/.5.8.3907. 202:33.05.3-08.240:.3502-07.38:3.7. 0.9/.8.90-905.32.9 - -847-8949.:5:3 /24/1.3907..7  79.3  #08494889.9/5079.3/..8974390893.9/. 02-07.5.3/.37:90.379.3 0:39:3.5./.39.7/..9 /3/.9/43974803.:.3/.5/.7 0 $08:.3/.34-.703907.9 4-.9/.5.84-..010907.3/.2:8.909025.907.:39:4-.3397.7.-.5..3 .50-/.  0:39:3.  07:.8 / #.703.3 .99.05. 10907.88.9:8.9./-07.89.709-07.-84758/03.3/4884-.38:-:9.99079039:.9.503.5.297.9.3.33:9785.703.58007.3.307:.

3808:.7..803  %&$&$ !  !03:25:.50.-.5.-9.3/.3   !07.2-. ..89./.8274-.9:502-07.7.05.9.23.9..39/.:5:302..5%07.3.3.5.-03..8:07 85950-98  W3425.33907.-.2  4394743/8/.   02.370..2.8.331:802.9:70.9907.818.23.903./03./.:87:.8 W79.893  425.8.8.3.9/.7.38078907.07.20.8/.35./.  02.23!07025:.3 /.390908.7.502-07.9.85.89.992-: W439..3 #:.08.3.7/03.05.32.7:.7 5.84-.3   02078.5.331:80/-07.  &8. /0399.3 /488 ..938078  43947/.3...3  03.380389.2-..4-.89.33..99.803 .3!07./.803 038.3.39025.7.:5:3439.9/.7..7 0380.7-07-..35747..380.3.

7!0789.2..

8. 4 #0  . !03//..8503.9 7 503.3.9  - /0399.- .3   !::   5.8:   !::   %.3818.7847 818.2.-/7 $$5 %.%3  &2:79.3:3.89.3.07.3$ .348...2.503.37..3:3..07.20/$#/03.:3 !007..

97:2.3#% .:-/03. .3033.2.-0..!0.

8.2  .8/03.:9. $08.1.9$0.3.8 #. 0.. !.3.3.9/.3 !.9!03.25.9.1.8.9.3 70857.. .- %0.7..8.3..0802-07 .2.808./.-.

8.5488-.802089038/.2039 $08.3 $:3:5 907.-07:7.3.39075.

9.3/.503.7/4.2.7./03.35./././.3-:03203.03203.9-.7/3.3.9503.. 0:.3808.93108203:.20.3.7097.073 ..73./.3.2.385439..3/03.2 5.35033.7:2 !#$ #5.3 .%0.9:7  #.75.9!03./.-079.9.3503.37. /03.2025:3.20390 3. 5079. 20390 3./.7 09:-.8743..9.% 503.0:.25..3-07.3.37.3!  #.3/.3-.35488-./..3.108/9.2..3-.3.5702./..   !::  /#:.20395079.3..90:.3.2-.3203:7:33..9.35078.:: ././.: 5078.8:07 5079038 /.9.2039/9.7.3 7.2/.909:7:3.3/.3./03.3.3.9.7 8.7#$&. -07.90.9/.3.7.

7.43/8-..703.82.7!07:9.02.. ./.25.  #.3.3:2:2039.9. 9.4342 05./.3 /..3.9!8448 0:.3.7  0347.705.3.90....-50704342.20303:-.20303.9-.   !$ 0.7.3-.35078..3-:0380.$48.3..3  .3 05:9:8..:8503.3:3.3 020 02-..3..7 7 8.39/..9./../7:.$3 !.2 3../.3 507.9:7/.7. 3.3.2.3./..2 '9.25.09.2 #.03 80.5702.7..3. 085708.9.30.3.02.380-0:23.90.. 7 3..7.3-079..2-40././.2:8..8.03203.7.3..8 /..97/03..2 3..9.2 !../.3.0:.3:2:2 0..9.2 07.9/./.2.3.../.

2039 ##.

2039 %   05.2-:9958:7:8/03. 039:05..5.7.3.9 .34724.2-:99.05.907/.73. 7.2 9/..

907/.79.3.9/.  9:.820978 9/.8/.3/.-034.08 0.49/.38:9:7.94947. 039:2.2:/.3:4 /809.30790..5.9..:3.-0:29:2-: 807../.3 907/..907/.9.308 9:.907  %03.202-.3 -::2.9807:203 9/.5.9.3903.907/.7. 039:820978 9/.7 9/.9.9.  .5.9.9-034./../.8.5.3 9/.

3:4 /:3 039:/:33472.9 907/.3 8:3:5907.8.2-.. !54891 9075.9.5.

5./.98942.3/:3-078 9/.8. 88.25.5.5.97097.9/.-45./.9545/.502-07.9907/.3-034.8 5.5:.--7 9./.5.9488 9/.897:2 ##.3%  0..3  ::9 039:--7820978 9/.998 2:48.3!$  ./3/305.5.2:788.0:3 -078 907/..907/.907/.2039 9075.9.9./.3907/.. 039:/..

907/..8 9/. 9.83.907/.5.3/.70.5.35:3:3-078 907/.2-..39:39.3 70:07  !:3:3 0.5. 5./.9./7.3:4 9/.5.8/.3   9/./.3.7498907..7. 3.02.9-..8'08:07 47907/03.9-:3.3.99.8-7./.907/.5.3/.7/420./0:-9:8.1.-.2039 8:.

-/4203/.9.7 & .3108   -/4203 039:.

2 9/.91 -.80-0.2207.39.2/.5 .-0707.3/.38.-.5 .-.8 ./-077..8:/.3.73.3/.73.3/.3.34388903802-0  390:203 $97:9:7:9. 5:8.3.3/.0-/.5.98:/.7507:9.3/03.9 .898/9./. 9:747 :9:7.7.3958 207.5:.7 .3:902-.5.3  89729.7.:7.7:.31089.308  .73..3. .3/...9585.99.:8/.039:820978 .79.7/09  &2-:8 %/.2...5.303.58.:9/./..9-034.8 9.90705.47-0:2203:9:5.0.207.7.-.30. 9.39:-:  %43:8 949 07.9 !.0-039:802:.3 90908.0!3 .2:/.907/.7/.903/9./..3-./.302.7/80:7:5072:./03.905.3/.03../03..2039 3.907.3-.907/.3. $37.3:9  075:9 9/.  2043:38:/.8.8  039.0:.3.2347 3:85./33 9075. 9../339/.3:490780-.5:8.3' $74 /75/.9420. -.8039:820978 .7 .

9070:99.3.308  &/02.502.254891909.502. 80/920708543  0303.7./03.3/.2#010803..290:3:503.3/..7./0:9.3/././9.5.  .3708543-.9-. /03.907/.20303.502. 9-.3708543 -.380.9-034.2039 9/.3488 #0108 474474./9.909./03.$.

30254 .802.209.5 149.:./9./..52.3.:2038.2.802.5/49 909.8.52./. 039. 23453027434/....  %07.3//.3/8039:.502.3802:.3 /90250.5-.947.-.3/.3/.3./-07.3203:3.3.  #4493#4493548919. 239-49.. . 0.3::3-454395.5/./47850809.2.038./.8430.30239-49.3/.203:9892::8.3-.203:9 80903./9./03.5038.305.7892::890780-:9  .07.7507089038/03./03.-38#0108-./03.909.5.3892::8/03.90.--7-.-3854891/9..

3957095. $.. .507:  ' $74/75998. $47-9.. 239425:81.324 .703907.25:479489074/.

-47. .947:2   .2039.

22 .

  .

22  .

/ .

 .

/ %  .

  !% .

22 .

  .

22 !'  .

3#% !03//.  ¶. %7208907 :8.  .9080.3!078.9.7$#033...3 -.35702.7  #.7  #.5.723:/.30.3-:...0.3!034431./-/.3 7472.3-:.3 7472.9.8/..9.3.:: 4&2:7&8.9!078.7:3 #..8.8.  &8...2.22039 .9%7208907.3 .8.8039.385439.2 .   %& ..3 !078..323: !% 0  !0-7:.0.2./-/.9 4-..3$ $9.3.  2039 .2.9:7:7.2.09  ¶.9.:3 !007.2.3.2.3/.3 .3..3.3 -.2.28090.'.0.039 .9:80.3! :8.1.!078.723:/.2.90.3 !  #.$#/:5 .3 %7208907.3.

9:7 '4:20.9203897:.7907.:3 $:8..2.#./5079.9.8-: .

9.-.9.:9..3.8 E##.3 .7  $% 4 ..3.25.3../.8.808.4:8944.2.39-. 8 4 E.1.

3 8:3:5 907./.8.97097.039 E%07.897:2 E!  E%075.85./3/305.

.3.9 507.8889025073.3:.8.7.9/.3.7.3  8 4 E$  .1.82.8-.2039  E&:3089729.8907.1.  $   2033.35079:.3 &8./33$# 2.9:79.-.530:  .8 !079:.2.

3. E0:489  .

8:-:9.8  #    .9:79.23:-.3:.35.302.22 E$97:9:7:9.5.38::9:-: 5079072   %072470:.3820503:.8.3..3958 E.:8/./.3 0.8.3 E' $74/75 998.85079072 8 4 E%9075.947 2.5.73./825.3/.

2039 E!$  .

502.302.32030./. ..7 E#01088.

9.3 499.9.3..3.944 43/399.70-:9:.8.8:8:8703/.3.8 7.9:79.3.8 .350203:. 72.3/..301091 02.3 39.3.8 E.073.2.3203. 8 4 E%075.30-:9:.3:.02..3-.03203.88892503.20303.7 7 E8.33:978:7..39:.-847582.3.8 !07.3/..302.907.03:978:7.:8-07:7.8./.8./ 4530:..4949853907..37.30897..3.97/03.-/4203 07..25.2-:3-079.7/40845.20399/.3 $# 4859.073.9.35073.3507.3% E' $74/75 998.3. 4 E85708...3:. .3 !034843.39:-: 8 E0:.3 .70-:9:./7:. 89038.3 -07:7.09.038073-079../ 7:./..30.2-.7.E.9/.203.9...20303:-.3.7.43/8-.9.

../.39075. E$   E 0/025./097.331:8 E0:489  .8-.8..8-.097029./097.2039/089729.

3.31.9..22 2.39-4//.3./...7 .4-:3  !03:7:3.9:7 .22.3/.489488-0:22.9:79.8889022:344 #03/.

907:2.8-.9403 80.3..331:8.35.

35079:.% #08493907.32.85079072-07:-:3./3108   $!#%  .7.7.3/03.3:.3.3/50740.3:.8..3/03./3108#08493907.1.3 -07:-:3.9:79.8889025073.3.3%072470:.3  .

29:-:-.70-:9:.32.3:.3/03.80/.3:.3/03.-07:-:3.35748084859.3%072470:.3  .8 7.39:-:-07:-:3.9:79.3 .3/03.302.7.39:.3.3/50740.  .9:79.8889025073..35079:.9:79.8 88902503.073.3  .3 -07:-:3.8889022:344  !# #%$ $!#%  .3:./3108-07:-:3.3/.7.3/03.8.3..32.3/03.350203:.8  #08493907.2..85079072-07:-:3.1.3/...32.8..8.7.3:.37.33:978:7.

3 .9:79.888902 503.9.3/03..7.348.33:978:7.33907.32.8. E##.9.. 9.073. 40/70  &2:7.8.3:.7.350203:.3/03.39:.35079:.70-:9:.32.0507.8 7.25.. .9:79.3%::.80/..2.3/.3-07:-:3.8  #08493907.808.3818.038#.3 8 4 E.3/03.37.843.3/.3 -07:-:3./03.3:.70/8$# 818.-07:-:3.3/03..35748084859.. 4.8889022:344  &#$#! !  .2.3:.3/.  .302./3108-07:-:3.3  .29:-:-.

039 E%07.3 8:3:5 907./.897:2 E!  E%075./3/305.85.97097.8.

/03.35079:.2/..2039 $090.885439.:.1.8.8 W.3472.30507.9.2..3.7. .7.393/.9075.91 W70:0383.1..5.37907.   .3:./.380.3 W 9/.3 02-.3 W!30.83472.

.  439478.5 808:..2.3170:0385073.3  439477.2039  W$.8 9.9:7.2.3-.0-:9:.2 .-.80/9089038  %07.1.348830.91  9:7548805.5.8. 0/.

3.3.9.8.3:39:20309./ .7 /..34-.3907..3 ..3%072470:.  .3/50740.73.3:39:202-:.:4803.8/..9:7..8502-07.7.8 /.9.5073.503.5. /-07.3/.3/03..9.9.:907.8  $:5.3:.7.1.3:.9-743.1.2..2.83472..0-:9:.9-7434/.83472.39:203:7:3.3.:.33.3    -.3-079::.3-079::.3:.85079072-07:-:3.2 -.947-071:38:39:202-.3:39:2025079.9.3..3808. 4.4/.:507:-.3.3   $./.3   0309.:.2-.7 /.3.3 !48805./.80/9089038 -079::../..-47.:907.73.5../..32025072:/.947808:../.

 9../03.80/.3/.3/.3 .7.29:-:-...3 8 4 E$  .

/.3.70:489  . E.

/...9/.3/.7..70:489/.83472.8 W$::9:-:/.30507..9.38::9:-:-.83472..22 E$97:9:7:9.23:-..380../.2-.83472.    .9.3958 E.9.700 W.:.9/:7 W.947$090.7907./.2-.:8/.2 /.9.2-.393/..2.-8./825.5.      W.

05.38::9:-: .9503:7:3.22 W$0708073.:2.9.8%%'/90.947808:.   425708.   !02-07.9..8.073.-.30.203.350203:.3.3.7.32././03.3.8%%'  425708-..3:.3 8 4 E%9075.3/.7.395709-071:38:39:203:7:3.5.390.38::-.3 9.3 E' $74/75 998.9:79./-..3.34-.8./03.    -807./03../03.99/.947-079::..83472.3-.3-.9.9   4.9.8502-07.  9:78::3:-..-.3-07:-:3.3203:7:3.3/.0.38::3:-.20..3:39:20309..888902 503.38::-.33:978:7.9:7.8..3./.70-:9:.3.25..-47.2.3:.5079072/.:.3/03.202507..8 /.395709 !03.3.    -807./.3:39: 203.

2039  E!$  .

/.302.7 7 .32030..7 E#01088.502. E.

..898 W%/.2.30507. 7$090.. W%:747:90./503:7:3.20-:9:../.380..5.37907.9.7.3 .:.3009749/.E8.9907503:/03.9/.393/.3/.907.3 W!74/:8:730 2.

.

2  W#09038.3.  %2-.33472.. .32030.3-.7..70108.5/.

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

E' 90908.

2039 E.70:489  ./.

.3/.3 0507./9.9.83472./..22 E$   E 0/025. %/./..393/.39075.907.993/.3..8.3108 W.9..907.097029.:.231089/.    .380.8.2.3/.//03.2-. 9.70:489/./.37907.320/8$090..

9.9075030-.9..8502-07.-47.5.3.9.70/8$# 818.907.7.33.9..-3108  !%$!#% ..3108   -807.83472.39-49  %..:0.3108  03.39..9.9.3/.8 -.3108/.9.08./447 ./.3/. 9.2-.:/.3.3108  39-49-071:38:39:202.3:2:2-.3/.  03.3. 4  4  .3:.0.8%%'  !07.8 3472.3'  4.8-.9.2-./.22 W$::/. 40/70  &2:7.31:384.3%  !07...3/.   &39:20309.   $ !#%%. 9..0.2.47 7:-47 9:247/.

..7..35079:.-.3-.!&&!%$!#%%% .3818.80/9089038 #039.3170:0385073.3:.8. .8:/. 0/.2.3 -07:-:3.02.9:7548805.3/03.             !::         !::      03.25.802089038  02439477. !48805.1.2.

8.3.#$08.9 70:0385073.1.5.82.8907.3.

5 808:.907.1. 907/..8/3/3/..5.-070-.:.3.7./.89.3  0.8%07.2-.39/.98:.2039 7097.34-807.

3/03.3.20398:3:5 #039./.9/.5.3/.25.8.05.35073.3.02.38:3:5907.8.  80390.9075.

843.5308234530/4882/.2039  202-07.3907.30.209.

08570808.03.4/./30.397..94790.203073..7.35../.3  -.25:80.2    034-807..9.5 907.9-743.  #039.703907. 5.25.8502-07.3%07..

9075.3.8.3/.9/.25.5.  80390./.3.02.8.3/03.05.35073.20398:3:5 #039.38:3:5907.

843.209.3308234530/4882/.30.2039  02-07.

.25.02..4/.8:/.2    03.8502-07.03.94790.907.802089038  034-807.9. #039. 397.9:7548805..35. !48805.08570808.703907./../30.-..3%07.80/9089038 #039.25:80.5..203073.25.9-743.5 808:..7.3  -.

/.02.3/03.38:3:5907.  80390.25.3.8.20398:3:5 #039.3.35073.8.9075.9/.5.05.3/.

3 .3-. 0/.5.2.9 70:0385073.2039  02439477.8.3170:0385073.1.8907.2. #$08.2.8..

30.8/3/3/.209. 907/.9234530/4882/.843.98:.3.1.3  202-07.2039 7097..2-.33084-.-070-.5.7./.89.39/.

85079072-07:-:3.2   .9-743.4/..3%072470:./30./.3.  #039...25:80.3:.25.397.3  -.08570808.9.3/50740.7.3.03.3/03.7..203073.703907.94790.35.. 5.

     !::                .80/..3/.3 ..29:-:-..7.

$3-.25.320738 '9. $   .203.        034-807. #039.8%%'.38/..

2039 #.

-07.324745 .947  #.7.23:-.9:78::3:-.$3-.203.203073...3   034-807.3  03.947 $::3:-.25.39570990./.320738 '9./.3$.38  -./.80.3203.38/.25./-07.2039  02-07./808:..9. #039. $  ! .5.94790.80..703907..3%  #03%.8%%'.

2039 #.

7..2039  02-07.5.203.320738 '9.324745 . #039.3  034-807..38/.9.25.$3-.38  -.9.25. $ ! ././-07.80.780.8%%'.703907.3203.39570990.507.34-.395709$.3%  #03%.203073..

2039 # .

.80.2039  02-07.3203.203073.703907.395709$.3/03.780.9.3                       .507./..38  -.3%  #03%.9.33:978:7.32.350203:./-07.3:.3 .888902 503.324745 .34-.39570990.70-:9:.5.9:79.3/.3-07:-:3.7.25..073.

3-./.8.39075. #.32030.9/8039:--73.&80.25.    03./.3% #039.20./-07..5.:80.8.20708543/03.  . #0102030.3203::7..3.3/.02.3%  02-07.20./.5/.3!$80-.3.380.380-. !$90.502. .70108.32038.3/.5.909.3.3%  032-..

34.3  0-:9:. #039.3...3.3:7.2.25.-47.7.02.0-:9:.8502-07..3.3808:.2  0.3./...:.. 998.3.392-.50707.3.7.91 03 7.7/03.38.

7. !$90..-47.3..3808:.  .3  0-:9:.:.3!$80-.3..8502-07. .02.7.20.34../-07.2039  2  02-07. 998.:80.3.0-:9:.3% #039.3..3%5.20.5::     0.380-./.25./.:80.3..

:.3808:.:80..3.3  0-:9:.8502-07. .:80.3. 998.5::     0.380-.25./.3. !$90.7.20..0-:9:..3%5.7.3% #039..3!$80-.20./-07.3..-47./.02.2039  2   02-07.  ..3.34.

39/.02.3-.3507.3//079..38007.2-.3:..3-.:-0742:3. # 7.9.8..9802-:/.9-.8.3.9   02-07.9790.39.3507.39039.58024.9:0:..3/./-.203079/03.03203.:39:-07902:/03.3/..9/.8 7.2039              03..3   02-07.   7.9/.2039  2  . # 7.3.39:.-./.3.50309.3/03.30:.9:0:. #0:.9./.203079/03.7.39:..05.3.9/.803.20309.3-.8.-.30.344507.7.8/03.3503.8..  02-075030./.02.33.:503.3507.37.8.8  7..3..5:.3  .25.91  7.91  7.35030.93 # 7.93  03.5.7.44507.2.:39:203:3.543/8-.3/8.2.-07:-:3..  7.9/.7:.:.39:.20.9.43/3 99.347.907.30.39:.3.302.3..90.39:..25.8.7.39:.3.3.39:...9.7:.39:.25.0.3.-07./../.39:./3.30.8.39:.25.9039.3.3..7.-.703/0.

0.7:.02.3.3./.2.3/.39075.8.  02-07.3'  0.34.97:.32.25.97:.380/9-03.39-49039. 40/70  &2:7.320.9790.5:..:-0742:3.25.70/8$# 818.39-49149.25.3.39:.   02-07.9:0:.3.07./.25.07.3/./.9-.  7.3'  '&$!#% .3 #08493907.39-49149.3:7./.   02-07. 9.:80.25.2.34.   $ !#%%./.9.2#039.380/9-03.3../30... 2 #039. 9079/:7  39-4990.331:807.31085.7:.91 !.3:7.39-49039.:. 9079/:7 39-4990.3% #039./.   03.02.. #0:.32.3507.331:807.7./.-47.3'  0. 2 #039.-.8502-07./30.344507.02.75.3.:80.2207.9.7..31085.8889022:344      -               03.3/.02-...320.25.25.-47.3'  03.. 39-4990.2#039.8/03.3-.8502-07./.3 /.3../.39. 9.91 !.75.9.202-.39:.2.07././3108-07:-:3.32.8.30:./.8.:.90.3/..07.3338007.3/03./.320.320.3.20.3.03203./30./.3.:39:-07902:/03.32.39075.307.331:8/.7.8./.39075.02.2207./30.2.3.9/.8.39075.91  7.8. 39-4990.331:8/.703/0.307.02.:80. 803.543/8-././..:80.3/.3% #039.9:79.

3/03.3818. .!&&'&$%% .7.3:.3 -07:-:3.35079:.

3 W#.-07:7.    !   $  W.3.9$08.907.

907.2039 W 2.-3..8.8.7.89075.380.

2039 W#097.3.0-:9:.0-:9:..3 W43947170:0385073..34-.9.9 W%/.8743.85079072-07:-:3.3 .3/50740.3-.3:.3.8..9:7.3/03.8 9.897:2 W!9/.5.05.947808:./.8.3:9. W439478.80/9089038 W%07.4/.907.2 W4..1.3 !.-.9-743.5.-47.7.8502-07.907/.33907.907..5 808:.3488 .038  W9:7548805.3%072470:.880-.

91 W.7.. $  ! .307.3 .3/.3...80/. 9./.:7.9../.23:-..29:-:-.8/.02.2.3/..     !    -$  W0.947 W%..3:2:2-.3/.33.

2039# .

907.3.302.3-078/.3 W.9.8 !..3.3:9.038  W -807.2039 W.3.3-0:2907-039:.73.8.3.33907. .947808:.8%%' W9:78::3:-.-5079072.9 W:9958/.5030-./03.3./-0/43/03.38::7:..

70-:9:. W#0502038.5..80-.8502-07../.0.9:79.395709808:.898 ...3/03.33:978:7.3 W:39./. 4.395454.8.32. W!$50747.3 . W 7.073.3.5./.888902 503.-.0-:9:.3.350203:.280.-47.549072 W.2 W%:747:99/.3    !   -$   W%9/.9/.3:.8.-.9075.3-07:-:3..302.3/.

W' $74/75 998.

70108.2039 .33907.3-.9.038  W. W%2-..3..32030.3:9.8.907.880-.5/.3 !.

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

2039# .

8.07.2039 W%07/.39075./.5.3'  W%075./.9-03.8..3' 8 998.5.

3 !.33907. 9.3507.9.907.-47..3/.:.3/.3%/.3108 W0.880-.9.8.331:8 W -807.8%%' W4..8502-07...3:9.2039 .3.9.038  W.39-49 ' !$ .

8:8$#/03.389:/.3!073.5.944.8.3818. /#:./.07/.7.

3:..35079:.9:  ..9:79.. #$&.8.8889025073.3/03.3-0-07.8..3%072470:.3.7.9.5.3 -07:-:3.2.7.3.1..3/03.32.3.0507.7/3.%0.3:.85079072-07:-:3. /902:.3  .3/50740.

3/03.3/.7-0-07.9.  .01091-07:-:3.-0-07.339.30802-.4:20.3209.1.32.2-.3/.8.350203:..9:79..3/03.7.39:.3.3/.3:.80/.-4/.35748084859.35748084859./.8  #08493907.3.33:978:7.381074803/.37.9:79.8889022:344 $0/.: 5...-07:-:3..3:.39.9.3  .8 7.302.8   #08493:7..97..33.8.9047  !4.35.3:7.302.3-073.39:.3.32.3/902:.8.888902 503...3%072470:.35033.9.3 ./.8.-4820  .3/03.37.8  .3:.3/03.8..7.3 .-07:-:3.3502-..8.85402.-07:-:3.3.39/.348./3108-07:-:3..5.3/03.3-07:-:3.3/50740.32.3:.8.7.3/03.1.9047/.8.5.3/03.33..0507.7-:0.8 7.  .3:.33   #08493.2:3.3.3/.3.3/03.29:-:-.2.947 -07:-:3.3/03.89/././.0   #08493425.2.5./.85079072-07:-:3.073..70-:9:.3009749-07:-:3.7..3.30.8/488209.3.370857.348.

32.073.8889022:344   .3 .80/.3-07:-:3..3:.3/03.3/03..29:-:-.32.9:79.33:978:7.350203:.70-:9:.3/..  ..3  #08493907.9:79./3108-07:-:3.3/.888902 503.7.

You're Reading a Free Preview

Download
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->