Ns. Henik Tri Rahayu, S.

kep

D e fi n is i

Suatu pernyataan yang menjelaskan respon manusia (status kesehatan atau resiko perubahan pola) dari individu atau kelompok dimana perawat secara akuntabilitas dapat mengidentifikasi dan memberikan intervensi secara pasti untuk menjaga status kesehatan menurunkan, membatasi, mencegah, dan merubah (Carpenito, 2000)

Gordon (1976)
Masalah kesehatan aktual dan potensial dimana berdasarkan pendidikan dan pengalamannya, dia mampu dan mempunyai kewenangan untuk memberikan tindakan keperawatan.

‡ Semua diagnosa keperawatan harus didukung oleh data. (tanda dan gejala) ‡ Tanda adalah sesuatu yang dapat diobservasi ‡ Gejala adalah sesuatu yang dirasakan oleh klien .

Perbedaan Diagnosa Medis dan Keperawatan Diagnosa Medis ‡ Fokus : Faktor-faktor pengobatan penyakit ‡ Orientasi : Keadaan patologis ‡ Cenderung tetap. mulai sakit sampai sembuh ‡ Mengarah pada tindakan medis yang sebagian dilimpahkan kepada perawat ‡ Diagnosa medis melengkapi diagnosa keperawatan Diagnosa Keperawatan ‡ Fokus : reaksi/respon klien terhadap tindakan keperawatan dan tindakan medis/lainnya ‡ Orientasi : kebutuhan dasar individu ‡ Berubah sesuai perubahan respon klien ‡ Mengarah pada fungsi mandiri perawat dalam melaksanakan tindakan dan evaluasinya ‡ Diagnosa keperawatan melengkapi diagnosa medis .

2.Tujuan Diagnosa keperawatan Tujuan Diagnosa Keperawatan untuk mengidentifikasi: 1. Faktor-faktor yang menunjang atau menyebabkan suatu masalah (etiologi) 3. Masalah dimana adanya respon klien terhadap status kesehatan atau penyakit. Kemampuan klien untuk mencegah atau menyelesaikan masalah .

Validasi data 4. Klasifikasi dan analisa data 2. Perumusan diagnosa keperawatan . Interpretasi data 3.Langkah-Langkah menentukan Diagnosa keperawatan Langkah-Langkah dalam diagnosa keperawatan dibedakan menjadi: 1.

Klasifikasi dan Analisa Data ‡ Data diperoleh dari keadaan klien yg tdk sesai dgn standar kriteria yg ada ‡ Pengelompokan data adalah mengelompokkan data-data klien atau keadaan ttt dimana klien mengalami permasalahan kesehatan atau keperawatan berdasarkan kriteria permasalahan mel's doc .1.

Menentukan masalah klien Jika klien tidak memenuhi standart klien . Menentukan kelebihan klien Kelebihan bisa digunakan untuk meningkatkan atau membantu memecahkan masalah klien yg dihadapi 2.Interpretasi/Identifikasi kelebihan dan masalah klien 1. maka klien tsb mengalami keterbatasan dalam aspek kesehatannya dan memerlukan pertolongan .

Menunjukkan tidak ada kelainan. Menentukan masalah klien yg pernah dialami Penting menentukan masalah resiko klien. sesuai dgn teori maka akan timbul suatu infeksi. Perawat menyimpulkan bahwa daya tahan tubuh klien tidak mampu melawan infeksi. Misal: adanya tanda-tanda infeksi pd luka tetapi tes lab. .3.

Meningkatnya status kesehatan dan kebiasaan .Adanya inisiatif promosi kesehatan untuk meningkatkan derajat kesehatan yang optimal .Tidak ada indikasi respon keperawatan . Penentuan keputusan a.4. Tidak ada masalah (no problem) tetapi perlu peningkatan status dan fungsi (kesejahteraan) .

Masalah yang kemungkinan . menurunkan.b. Masalah aktual atau resiko atau sindrom .Tidak mampu merawat karena klien menolak masalah dan pengobatan . atau menyelesaikan masalah .Pola mengumpulkan data yang lengkap untuk memastikan ada atau tidaknya masalah yang diduga c.Mulai desain perencanaan. pelaksanaan. dan evaluasi untuk mencegah.

Mslh Kolaboratif adalah komplikasi fisiologi yg diakibatkan dari patofisiologi. - - - Masalah Kolaboratif Konsultasikan dengan tenaga kesehatan profesional yang kompeten dan bekerja secara kolaboratif pada masalah tersebut. Tugas perawat adalah memonitor untuk mendeteksi status klien dan kolaboratif dgn tenaga medis guna penobatan yg tepat . bd pengobatan. dan situasi yg lain.d.

Pohon Masalah  Identifikasi daftar kebutuhan dan masalah klien dengan menggambarkan adanya suatu sebab akibat yg dpt digambarkan sebagai pohon masalah (Problem tree) .

2. 3. Tentukan masalah utama (core problem) berdasarkan identifikasi data subyektif (keluhan utama) dan obyektif (data-data mayor) Identifikasi penyebab (E) dari masalah utama Identifikasi penyebab dari penyebab masalah utama (akar dari masalah) Identifikasi penyebab dari penyebab masalah . 4.Langkah-Langkah dlm pohon masalah 1.

Keadaan klien sangat sakit. A datang ke ruang Interna dengan keluhan diare 20X pada malam hari sebelum masuk rumah sakit. usia 40 negeri. dosen di perguruan tinggi negeri. lemah. . kantornya. muka pucat. tahun. sehari sebelum klien. tahun. Klien adalah seorang istrinya. lemah. pucat. dan turgor jelek. Selama di rumah sakit klien ditunggui istrinya. Menurut pengakuan klien. jelek. masuk rumah sakit klien makan rujak di kantornya.Contoh Kasus: Tn.

Pohon Masalah Kasus .

Indikasi pertanyaan ttg respon yg menentukan diagnosa keperawatan: Apakah data dasar mencukupi. Validasi Data   - Validasi dilaksanakan dengan mengajukan pertanyaan dan pernyataan yg reflektif kpd klien/kelg ttg kejelasan interpretasi data. akurat dan berasal dari bbrp konsep keperawatan? Apakah data yg signifikan menunjukkan gangguan pola? .3.

- - - Apakah ada data-data subyektif dan dataobyektif mendukung tjdnya gangguan pola pada klien? Apakah diagnosa keperawatan yang ada berdasarkan pemahaman ilmu keperawatan dan keahlian klinik? Apakah diagnosa keperawatan yang ada dapat dicegah. dikurangi. dan diselesaikan dgn melakukan tindakan keperawatan yg independen? .

kemungkinan. Symptom (S) harus memenuhi kriteria mayor (80%-100%) dan sebagian kriteria minor dari pedoman diagnosa NANDA.Merumuskan Diagnosa Keperawatan   - Aktual. resiko. sindrom. dan welness Aktual : Menjelaskan masalah nyata saat ini sesuai dgn data klinik yang ditemukan Syarat : menegakkan diagnosa keperawatan aktual harus ada unsur PES. .

muntah.‡ Misal : ada data. diare. klien tsb akan terjadi resiko kerusakan kulit dan dsebut sbg ´diagnosa resikoµ . turgor jelek selama 3 hari ‡ Dx : Defisit volume cairan dan elektrolit bd kehilangan cairan secara abnormal ‡ Jika masalah semakin jelek dan mengganggu kesehatan ´perinealµ.

Resiko     Menjelaskan masalah kesehatan yg nyata akan terjadi jika tidak dilakukan intervensi. Syarat: Adanya unsur PE Dx: Resiko gangguan integritas kulit berhubungan dengan adanya diare yang terus menerus Jika perawat menduga adanya gangguan yang lain. maka dapat dicantumkan sebagai kemungkinan diagnosa . tetapi kurang data yang cukup mendukung untuk memastikan permasalahan.

Syarat: adanya unsur respon (problem) dan faktor yg mungkin dapat menimbulkan masalah tetapi belum ada Dx: Kemungkinan gangguan konsep diri:rendah diri/terisolasi bd diare Perawat dituntut utk berpikir kritis dan mengumpulkan data tambahan yg bd konsep diri .Kemungkinan      Menjelaskan bahwa perlu adanya data tambahan untuk memastikan masalah keperawatan Masalah dan faktor pendukung belum ada tapi sudah ada faktor yang dapat menimbulkan masalah.

2. Keputusan klinik tentang keadaan individu.pd tingkat kesejahteraan yg lebih tinggi Adanya status dan fungsi yang efektif . dan atau masyarakat dalam transisi dari tingkat sejahtera ttt ke tingkat sejahtera yang lebih tinggi Ada 2 kunci yang harus ada: Sesuatu yg menyenangkan. keluarga.Wellness   1.

Makan pagi bersama selama 5 hari .Wellness Dx: ³Potensial untuk peningkatan ««´ Diagnosa keperawatan kategori ini tidak mengandung unsur ³faktor yang berhubungan´ Ex: Potensial peningkatan hubungan dalam keluarga Hasil: .Menjaga kerahasiaan anggota keluarga .Melibatkan anak dalam pengambilan keputusan .

Syndrome Diagnosa yg tdr dr kelompok diagnosa keperawatan aktual dan resiko yang diperkirakan akan muncul/timbul karena suatu kejadian/situasi ttt. Manfaat : Agar perawat sll waspada dan memerlukan keahlian perawat dlm setiap melakukan pengkajian dan tindakan keperawatan .

Syndrome trauma pemerkosaan (Rape Trauma Syndrome) Pd dx. Sindroma penyalahgunaan ( Disuse Syndrome) .Ada 2 Diagnosa Keperawatan syndrome (NANDA) 1. 2. ini menunjukkan adanya kelompok tanda dan gejala dari kelompok dx. Meliputi: cemas. resiko nyeri saat melakukan hub sexual.dll. sedih. takut. Keperawatan. gangguan istirahat tidur.

Contoh diagnosa keperawatan resiko sindrom penyalahgunaan Resiko konstipasi Resiko perubahan fungsi pernafasan Resiko infeksi Resiko trombosis Resiko gangguan aktifitas Resiko perlukaan Kerusakan mobilitas fisik Resiko gangguan proses pikir Resiko gangguan gambaran diri Resiko ketidakberdayaan (powerlessness) Resiko kerusakan integritas jaringan .

Etiologi Penulisan etiologi dari diagnosa keperawatan meliputi unsur PSMM P : Patofisiologi penyakit S : Situational (keadaan lingkungan perawatan) M : Medication (pengobatan yang diberikan) M : Maturasi (tingkat kematangan/kedewasaan klien) .

akut atau kronis yang dapat menyebabkan atau mendukung masalah. trauma servical. trauma. IMA) Ketidakmampuan memenuhi tanggung jawabnya (pembedahan. dan arthritis . misal masalah ³powerlessness´ Ketidakmampuan berkomunikasi (CVA. Intubation) Ketidakmampuan melakukan aktifitas sehari-hari (CVA.P : Patofisiologi penyakit Semua proses penyakit. nyeri.

ketidakmampuan biaya. dll.S : Situational (keadaan lingkungan perawatan) Kurangnya pengetahuan. kurangnya penjelasan dari petugas kesehatan. isolasi sosial. pelecehan sexual. kurangnya partisipasi klien dalam pengambilan keputusan. .

M : Medication (pengobatan yang diberikan) Keterbatasan institusi atau rumah sakit. tidak sanggup memberikan perawataan dan tidak ada kerahasiaan .

pasangan. hamil. faktor yg lainnya) . orang tua Dewasa : tekanan karier. tanda-tanda pubertas Elderly : kurangnya sensori. motor. kehilangan (uang. independen dari keluarga Young adult : menikah.M : Maturasi (tingkat kematangan/kedewasaan klien) Adolescent : ketergantungan dalam kelompok.

Contoh diagnosa keperawatan lengkap (PES) Defisit perawatan diri: mandi berhubungan dengan takut jatuh di kamar mandi dan kegemukan ditandai dengan (as manifested by) bau pesing. rambut kotor tidak pernah keramas mel's doc .

Penutup Kesimpulan & saran .