Ns. Henik Tri Rahayu, S.

kep

D e fi n is i

Suatu pernyataan yang menjelaskan respon manusia (status kesehatan atau resiko perubahan pola) dari individu atau kelompok dimana perawat secara akuntabilitas dapat mengidentifikasi dan memberikan intervensi secara pasti untuk menjaga status kesehatan menurunkan, membatasi, mencegah, dan merubah (Carpenito, 2000)

Gordon (1976)
Masalah kesehatan aktual dan potensial dimana berdasarkan pendidikan dan pengalamannya, dia mampu dan mempunyai kewenangan untuk memberikan tindakan keperawatan.

(tanda dan gejala) ‡ Tanda adalah sesuatu yang dapat diobservasi ‡ Gejala adalah sesuatu yang dirasakan oleh klien .‡ Semua diagnosa keperawatan harus didukung oleh data.

Perbedaan Diagnosa Medis dan Keperawatan Diagnosa Medis ‡ Fokus : Faktor-faktor pengobatan penyakit ‡ Orientasi : Keadaan patologis ‡ Cenderung tetap. mulai sakit sampai sembuh ‡ Mengarah pada tindakan medis yang sebagian dilimpahkan kepada perawat ‡ Diagnosa medis melengkapi diagnosa keperawatan Diagnosa Keperawatan ‡ Fokus : reaksi/respon klien terhadap tindakan keperawatan dan tindakan medis/lainnya ‡ Orientasi : kebutuhan dasar individu ‡ Berubah sesuai perubahan respon klien ‡ Mengarah pada fungsi mandiri perawat dalam melaksanakan tindakan dan evaluasinya ‡ Diagnosa keperawatan melengkapi diagnosa medis .

Masalah dimana adanya respon klien terhadap status kesehatan atau penyakit. Faktor-faktor yang menunjang atau menyebabkan suatu masalah (etiologi) 3. 2. Kemampuan klien untuk mencegah atau menyelesaikan masalah .Tujuan Diagnosa keperawatan Tujuan Diagnosa Keperawatan untuk mengidentifikasi: 1.

Langkah-Langkah menentukan Diagnosa keperawatan Langkah-Langkah dalam diagnosa keperawatan dibedakan menjadi: 1. Validasi data 4. Klasifikasi dan analisa data 2. Interpretasi data 3. Perumusan diagnosa keperawatan .

Klasifikasi dan Analisa Data ‡ Data diperoleh dari keadaan klien yg tdk sesai dgn standar kriteria yg ada ‡ Pengelompokan data adalah mengelompokkan data-data klien atau keadaan ttt dimana klien mengalami permasalahan kesehatan atau keperawatan berdasarkan kriteria permasalahan mel's doc .1.

Interpretasi/Identifikasi kelebihan dan masalah klien 1. Menentukan masalah klien Jika klien tidak memenuhi standart klien . maka klien tsb mengalami keterbatasan dalam aspek kesehatannya dan memerlukan pertolongan . Menentukan kelebihan klien Kelebihan bisa digunakan untuk meningkatkan atau membantu memecahkan masalah klien yg dihadapi 2.

3. Misal: adanya tanda-tanda infeksi pd luka tetapi tes lab. Menentukan masalah klien yg pernah dialami Penting menentukan masalah resiko klien. . Menunjukkan tidak ada kelainan. Perawat menyimpulkan bahwa daya tahan tubuh klien tidak mampu melawan infeksi. sesuai dgn teori maka akan timbul suatu infeksi.

Tidak ada indikasi respon keperawatan .Meningkatnya status kesehatan dan kebiasaan . Tidak ada masalah (no problem) tetapi perlu peningkatan status dan fungsi (kesejahteraan) .4.Adanya inisiatif promosi kesehatan untuk meningkatkan derajat kesehatan yang optimal . Penentuan keputusan a.

b. atau menyelesaikan masalah . dan evaluasi untuk mencegah. Masalah aktual atau resiko atau sindrom . pelaksanaan.Pola mengumpulkan data yang lengkap untuk memastikan ada atau tidaknya masalah yang diduga c. menurunkan.Mulai desain perencanaan.Tidak mampu merawat karena klien menolak masalah dan pengobatan . Masalah yang kemungkinan .

Mslh Kolaboratif adalah komplikasi fisiologi yg diakibatkan dari patofisiologi. - - - Masalah Kolaboratif Konsultasikan dengan tenaga kesehatan profesional yang kompeten dan bekerja secara kolaboratif pada masalah tersebut. dan situasi yg lain.d. bd pengobatan. Tugas perawat adalah memonitor untuk mendeteksi status klien dan kolaboratif dgn tenaga medis guna penobatan yg tepat .

Pohon Masalah  Identifikasi daftar kebutuhan dan masalah klien dengan menggambarkan adanya suatu sebab akibat yg dpt digambarkan sebagai pohon masalah (Problem tree) .

Langkah-Langkah dlm pohon masalah 1. Tentukan masalah utama (core problem) berdasarkan identifikasi data subyektif (keluhan utama) dan obyektif (data-data mayor) Identifikasi penyebab (E) dari masalah utama Identifikasi penyebab dari penyebab masalah utama (akar dari masalah) Identifikasi penyebab dari penyebab masalah . 4. 2. 3.

jelek. lemah. dosen di perguruan tinggi negeri. Selama di rumah sakit klien ditunggui istrinya. A datang ke ruang Interna dengan keluhan diare 20X pada malam hari sebelum masuk rumah sakit. Keadaan klien sangat sakit. muka pucat. pucat. usia 40 negeri. Klien adalah seorang istrinya. . tahun. dan turgor jelek. kantornya. tahun.Contoh Kasus: Tn. masuk rumah sakit klien makan rujak di kantornya. sehari sebelum klien. Menurut pengakuan klien. lemah.

Pohon Masalah Kasus .

akurat dan berasal dari bbrp konsep keperawatan? Apakah data yg signifikan menunjukkan gangguan pola? . Indikasi pertanyaan ttg respon yg menentukan diagnosa keperawatan: Apakah data dasar mencukupi. Validasi Data   - Validasi dilaksanakan dengan mengajukan pertanyaan dan pernyataan yg reflektif kpd klien/kelg ttg kejelasan interpretasi data.3.

- - - Apakah ada data-data subyektif dan dataobyektif mendukung tjdnya gangguan pola pada klien? Apakah diagnosa keperawatan yang ada berdasarkan pemahaman ilmu keperawatan dan keahlian klinik? Apakah diagnosa keperawatan yang ada dapat dicegah. dan diselesaikan dgn melakukan tindakan keperawatan yg independen? . dikurangi.

Symptom (S) harus memenuhi kriteria mayor (80%-100%) dan sebagian kriteria minor dari pedoman diagnosa NANDA. sindrom. resiko. . dan welness Aktual : Menjelaskan masalah nyata saat ini sesuai dgn data klinik yang ditemukan Syarat : menegakkan diagnosa keperawatan aktual harus ada unsur PES. kemungkinan.Merumuskan Diagnosa Keperawatan   - Aktual.

muntah. diare. turgor jelek selama 3 hari ‡ Dx : Defisit volume cairan dan elektrolit bd kehilangan cairan secara abnormal ‡ Jika masalah semakin jelek dan mengganggu kesehatan ´perinealµ. klien tsb akan terjadi resiko kerusakan kulit dan dsebut sbg ´diagnosa resikoµ .‡ Misal : ada data.

tetapi kurang data yang cukup mendukung untuk memastikan permasalahan. Syarat: Adanya unsur PE Dx: Resiko gangguan integritas kulit berhubungan dengan adanya diare yang terus menerus Jika perawat menduga adanya gangguan yang lain. maka dapat dicantumkan sebagai kemungkinan diagnosa .Resiko     Menjelaskan masalah kesehatan yg nyata akan terjadi jika tidak dilakukan intervensi.

Kemungkinan      Menjelaskan bahwa perlu adanya data tambahan untuk memastikan masalah keperawatan Masalah dan faktor pendukung belum ada tapi sudah ada faktor yang dapat menimbulkan masalah. Syarat: adanya unsur respon (problem) dan faktor yg mungkin dapat menimbulkan masalah tetapi belum ada Dx: Kemungkinan gangguan konsep diri:rendah diri/terisolasi bd diare Perawat dituntut utk berpikir kritis dan mengumpulkan data tambahan yg bd konsep diri .

keluarga. 2. dan atau masyarakat dalam transisi dari tingkat sejahtera ttt ke tingkat sejahtera yang lebih tinggi Ada 2 kunci yang harus ada: Sesuatu yg menyenangkan.pd tingkat kesejahteraan yg lebih tinggi Adanya status dan fungsi yang efektif .Wellness   1. Keputusan klinik tentang keadaan individu.

Makan pagi bersama selama 5 hari .Melibatkan anak dalam pengambilan keputusan .Wellness Dx: ³Potensial untuk peningkatan ««´ Diagnosa keperawatan kategori ini tidak mengandung unsur ³faktor yang berhubungan´ Ex: Potensial peningkatan hubungan dalam keluarga Hasil: .Menjaga kerahasiaan anggota keluarga .

Syndrome Diagnosa yg tdr dr kelompok diagnosa keperawatan aktual dan resiko yang diperkirakan akan muncul/timbul karena suatu kejadian/situasi ttt. Manfaat : Agar perawat sll waspada dan memerlukan keahlian perawat dlm setiap melakukan pengkajian dan tindakan keperawatan .

Meliputi: cemas. takut. 2. Syndrome trauma pemerkosaan (Rape Trauma Syndrome) Pd dx. Keperawatan.dll. sedih.Ada 2 Diagnosa Keperawatan syndrome (NANDA) 1. Sindroma penyalahgunaan ( Disuse Syndrome) . resiko nyeri saat melakukan hub sexual. gangguan istirahat tidur. ini menunjukkan adanya kelompok tanda dan gejala dari kelompok dx.

Contoh diagnosa keperawatan resiko sindrom penyalahgunaan Resiko konstipasi Resiko perubahan fungsi pernafasan Resiko infeksi Resiko trombosis Resiko gangguan aktifitas Resiko perlukaan Kerusakan mobilitas fisik Resiko gangguan proses pikir Resiko gangguan gambaran diri Resiko ketidakberdayaan (powerlessness) Resiko kerusakan integritas jaringan .

Etiologi Penulisan etiologi dari diagnosa keperawatan meliputi unsur PSMM P : Patofisiologi penyakit S : Situational (keadaan lingkungan perawatan) M : Medication (pengobatan yang diberikan) M : Maturasi (tingkat kematangan/kedewasaan klien) .

akut atau kronis yang dapat menyebabkan atau mendukung masalah. nyeri. IMA) Ketidakmampuan memenuhi tanggung jawabnya (pembedahan. trauma. dan arthritis . misal masalah ³powerlessness´ Ketidakmampuan berkomunikasi (CVA. Intubation) Ketidakmampuan melakukan aktifitas sehari-hari (CVA. trauma servical.P : Patofisiologi penyakit Semua proses penyakit.

pelecehan sexual. . kurangnya penjelasan dari petugas kesehatan.S : Situational (keadaan lingkungan perawatan) Kurangnya pengetahuan. dll. kurangnya partisipasi klien dalam pengambilan keputusan. isolasi sosial. ketidakmampuan biaya.

tidak sanggup memberikan perawataan dan tidak ada kerahasiaan .M : Medication (pengobatan yang diberikan) Keterbatasan institusi atau rumah sakit.

pasangan.M : Maturasi (tingkat kematangan/kedewasaan klien) Adolescent : ketergantungan dalam kelompok. motor. tanda-tanda pubertas Elderly : kurangnya sensori. hamil. orang tua Dewasa : tekanan karier. kehilangan (uang. faktor yg lainnya) . independen dari keluarga Young adult : menikah.

Contoh diagnosa keperawatan lengkap (PES) Defisit perawatan diri: mandi berhubungan dengan takut jatuh di kamar mandi dan kegemukan ditandai dengan (as manifested by) bau pesing. rambut kotor tidak pernah keramas mel's doc .

Penutup Kesimpulan & saran .