Ns. Henik Tri Rahayu, S.

kep
D Suatu pernyataan yang menjelaskan respon
manusia (status kesehatan atau resiko perubahan

e pola) dari individu atau kelompok dimana perawat

secara akuntabilitas dapat mengidentifikasi dan
memberikan intervensi secara pasti untuk menjaga
f status kesehatan menurunkan, membatasi,
mencegah, dan merubah (Carpenito, 2000)

i
n
i
s
i
 Gordon (1976)
Masalah kesehatan aktual
dan potensial dimana
berdasarkan pendidikan
dan pengalamannya, dia
mampu dan mempunyai
kewenangan untuk
memberikan tindakan
keperawatan.
• Semua diagnosa keperawatan harus
didukung oleh data, (tanda dan gejala)
• Tanda adalah sesuatu yang dapat
diobservasi
• Gejala adalah sesuatu yang dirasakan
oleh klien
 Perbedaan Diagnosa Medis dan
Keperawatan
Diagnosa Medis Diagnosa Keperawatan
• Fokus : Faktor-faktor • Fokus : reaksi/respon klien
pengobatan penyakit terhadap tindakan
keperawatan dan tindakan
• Orientasi : Keadaan medis/lainnya
patologis • Orientasi : kebutuhan dasar
• Cenderung tetap, mulai individu
sakit sampai sembuh • Berubah sesuai perubahan
• Mengarah pada tindakan respon klien
medis yang sebagian • Mengarah pada fungsi mandiri
dilimpahkan kepada perawat dalam melaksanakan
perawat tindakan dan evaluasinya
• Diagnosa medis • Diagnosa keperawatan
melengkapi diagnosa melengkapi diagnosa medis
keperawatan
 Tujuan Diagnosa keperawatan
Tujuan Diagnosa Keperawatan untuk
mengidentifikasi:
1. Masalah dimana adanya respon klien
terhadap status kesehatan atau
penyakit.
2. Faktor-faktor yang menunjang atau
menyebabkan suatu masalah
(etiologi)
3. Kemampuan klien untuk mencegah
atau menyelesaikan masalah
 Langkah-Langkah menentukan
Diagnosa keperawatan
Langkah-Langkah dalam
diagnosa keperawatan
dibedakan menjadi:
1. Klasifikasi dan analisa data
2. Interpretasi data
3. Validasi data
4. Perumusan diagnosa
keperawatan
1. Klasifikasi dan Analisa Data
• Data diperoleh dari keadaan klien
yg tdk sesai dgn standar kriteria
yg ada
• Pengelompokan data adalah
mengelompokkan data-data klien
atau keadaan ttt dimana klien
mengalami permasalahan
kesehatan atau keperawatan
berdasarkan kriteria
permasalahan
mel's doc
Interpretasi/Identifikasi kelebihan
dan masalah klien
1. Menentukan kelebihan klien
Kelebihan bisa digunakan untuk
meningkatkan atau membantu
memecahkan masalah klien yg
dihadapi
2. Menentukan masalah klien
Jika klien tidak memenuhi
standart klien , maka klien tsb
mengalami keterbatasan dalam
aspek kesehatannya dan
memerlukan pertolongan
3. Menentukan masalah klien yg
pernah dialami
Penting menentukan masalah
resiko klien. Misal: adanya
tanda-tanda infeksi pd luka
tetapi tes lab. Menunjukkan
tidak ada kelainan, sesuai dgn
teori maka akan timbul suatu
infeksi. Perawat
menyimpulkan bahwa daya
tahan tubuh klien tidak mampu
melawan infeksi.
 4. Penentuan keputusan
a. Tidak ada masalah (no problem) tetapi
perlu peningkatan status dan fungsi
(kesejahteraan)
- Tidak ada indikasi respon keperawatan
- Meningkatnya status kesehatan dan
kebiasaan
- Adanya inisiatif promosi kesehatan untuk
meningkatkan derajat kesehatan yang
optimal
b. Masalah yang kemungkinan
- Pola mengumpulkan data yang lengkap
untuk memastikan ada atau tidaknya
masalah yang diduga

c. Masalah aktual atau resiko atau sindrom

- Tidak mampu merawat karena klien menolak
masalah dan pengobatan
- Mulai desain perencanaan, pelaksanaan, dan
evaluasi untuk mencegah, menurunkan, atau
menyelesaikan masalah
d. Masalah Kolaboratif
- Konsultasikan dengan tenaga kesehatan
profesional yang kompeten dan bekerja secara
kolaboratif pada masalah tersebut.
- Mslh Kolaboratif adalah komplikasi fisiologi yg
diakibatkan dari patofisiologi, bd pengobatan,
dan situasi yg lain.
- Tugas perawat adalah memonitor untuk
mendeteksi status klien dan kolaboratif dgn
tenaga medis guna penobatan yg tepat
Pohon Masalah
 Identifikasi daftar kebutuhan dan masalah
klien dengan menggambarkan adanya suatu
sebab akibat yg dpt digambarkan sebagai
pohon masalah (Problem tree)
Langkah-Langkah dlm pohon
masalah
1. Tentukan masalah utama (core problem)
berdasarkan identifikasi data subyektif
(keluhan utama) dan obyektif (data-data
mayor)
2. Identifikasi penyebab (E) dari masalah utama
3. Identifikasi penyebab dari penyebab masalah
utama (akar dari masalah)
4. Identifikasi penyebab dari penyebab masalah
 Contoh Kasus:
► Tn.A datang ke ruang Interna dengan
keluhan diare 20X pada malam hari sebelum
masuk rumah sakit. Keadaan klien sangat
lemah, muka pucat, dan turgor jelek.
Menurut pengakuan klien, sehari sebelum
masuk rumah sakit klien makan rujak di
kantornya. Selama di rumah sakit klien
ditunggui istrinya. Klien adalah seorang dosen
di perguruan tinggi negeri, usia 40 tahun.
Pohon Masalah Kasus
 3. Validasi Data
 Validasi dilaksanakan dengan mengajukan
pertanyaan dan pernyataan yg reflektif kpd
klien/kelg ttg kejelasan interpretasi data.
 Indikasi pertanyaan ttg respon yg menentukan
diagnosa keperawatan:
- Apakah data dasar mencukupi, akurat dan
berasal dari bbrp konsep keperawatan?
- Apakah data yg signifikan menunjukkan
gangguan pola?
- Apakah ada data-data subyektif dan obyektif
mendukung tjdnya gangguan pola pada
klien?
- Apakah diagnosa keperawatan yang ada
berdasarkan pemahaman ilmu keperawatan
dan keahlian klinik?
- Apakah diagnosa keperawatan yang ada
dapat dicegah, dikurangi, dan diselesaikan
dgn melakukan tindakan keperawatan yg
independen?
Merumuskan Diagnosa
Keperawatan

 Aktual, resiko, sindrom, kemungkinan, dan

welness
 Aktual : Menjelaskan masalah nyata saat ini
sesuai dgn data klinik yang ditemukan
- Syarat : menegakkan diagnosa keperawatan
aktual harus ada unsur PES. Symptom (S) harus
memenuhi kriteria mayor (80%-100%) dan
sebagian kriteria minor dari pedoman diagnosa
NANDA.
• Misal : ada data; muntah, diare, turgor
jelek selama 3 hari
• Dx : Defisit volume cairan dan elektrolit bd
kehilangan cairan secara abnormal
• Jika masalah semakin jelek dan
mengganggu kesehatan “perineal”, klien tsb
akan terjadi resiko kerusakan kulit dan
dsebut sbg “diagnosa resiko”
Resiko
 Menjelaskan masalah kesehatan yg nyata
akan terjadi jika tidak dilakukan intervensi.
 Syarat: Adanya unsur PE
 Dx: Resiko gangguan integritas kulit
berhubungan dengan adanya diare yang
terus menerus
 Jika perawat menduga adanya gangguan
yang lain, tetapi kurang data yang cukup
mendukung untuk memastikan
permasalahan, maka dapat dicantumkan
sebagai “kemungkinan diagnosa”
Kemungkinan
 Menjelaskan bahwa perlu adanya data tambahan
untuk memastikan masalah keperawatan
 Masalah dan faktor pendukung belum ada tapi
sudah ada faktor yang dapat menimbulkan masalah.
 Syarat: adanya unsur respon (problem) dan faktor
yg mungkin dapat menimbulkan masalah tetapi
belum ada
 Dx: Kemungkinan gangguan konsep diri:rendah
diri/terisolasi bd diare
 Perawat dituntut utk berpikir kritis dan
mengumpulkan data tambahan yg bd konsep diri
 Wellness
 Keputusan klinik tentang keadaan
individu, keluarga, dan atau masyarakat
dalam transisi dari tingkat sejahtera ttt
ke tingkat sejahtera yang lebih tinggi
 Ada 2 kunci yang harus ada:
1. Sesuatu yg menyenangkan,pd tingkat
kesejahteraan yg lebih tinggi
2. Adanya status dan fungsi yang efektif
Wellness
 Dx: “Potensial untuk peningkatan ……”
 Diagnosa keperawatan kategori ini tidak
mengandung unsur “faktor yang
berhubungan”
 Ex: Potensial peningkatan hubungan dalam
keluarga
 Hasil:
- Makan pagi bersama selama 5 hari
- Melibatkan anak dalam pengambilan
keputusan
- Menjaga kerahasiaan anggota keluarga
Syndrome
 Diagnosa yg tdr dr kelompok
diagnosa keperawatan aktual dan
resiko yang diperkirakan akan
muncul/timbul karena suatu
kejadian/situasi ttt.
 Manfaat : Agar perawat sll waspada
dan memerlukan keahlian perawat
dlm setiap melakukan pengkajian dan
tindakan keperawatan
Ada 2 Diagnosa Keperawatan
syndrome (NANDA)
1. Syndrome trauma pemerkosaan (Rape
Trauma Syndrome)
Pd dx. ini menunjukkan adanya kelompok
tanda dan gejala dari kelompok dx.
Keperawatan. Meliputi: cemas; takut;
sedih; gangguan istirahat tidur; resiko
nyeri saat melakukan hub sexual;dll.
2. Sindroma penyalahgunaan ( Disuse
Syndrome)
Contoh diagnosa keperawatan
resiko sindrom penyalahgunaan
- Resiko konstipasi
- Resiko perubahan fungsi pernafasan
- Resiko infeksi
- Resiko trombosis
- Resiko gangguan aktifitas
- Resiko perlukaan
- Kerusakan mobilitas fisik
- Resiko gangguan proses pikir
- Resiko gangguan gambaran diri
- Resiko ketidakberdayaan (powerlessness)
- Resiko kerusakan integritas jaringan
Etiologi
Penulisan etiologi dari diagnosa
keperawatan meliputi unsur PSMM
P : Patofisiologi penyakit
S : Situational (keadaan lingkungan
perawatan)
M : Medication (pengobatan yang
diberikan)
M : Maturasi (tingkat
kematangan/kedewasaan klien)
P : Patofisiologi penyakit
 Semua proses penyakit, akut atau kronis
yang dapat menyebabkan atau mendukung
masalah, misal masalah “powerlessness”
 Ketidakmampuan berkomunikasi (CVA,
Intubation)
 Ketidakmampuan melakukan aktifitas
sehari-hari (CVA, trauma servical, nyeri,
IMA)
 Ketidakmampuan memenuhi tanggung
jawabnya (pembedahan, trauma, dan
arthritis
S : Situational (keadaan lingkungan
perawatan)
 Kurangnya pengetahuan, isolasi
sosial, kurangnya penjelasan dari
petugas kesehatan, kurangnya
partisipasi klien dalam pengambilan
keputusan, ketidakmampuan biaya,
pelecehan sexual, dll.
M : Medication (pengobatan yang
diberikan)
 Keterbatasan institusi atau rumah
sakit, tidak sanggup memberikan
perawataan dan tidak ada
kerahasiaan
M : Maturasi (tingkat
kematangan/kedewasaan klien)
 Adolescent : ketergantungan dalam
kelompok, independen dari keluarga
 Young adult : menikah, hamil, orang
tua
 Dewasa : tekanan karier, tanda-tanda
pubertas
 Elderly : kurangnya sensori, motor,
kehilangan (uang, pasangan, faktor
yg lainnya)
Contoh diagnosa keperawatan
lengkap (PES)
 Defisit perawatan diri: mandi
berhubungan dengan takut jatuh di
kamar mandi dan kegemukan
ditandai dengan (as manifested by)
bau pesing, rambut kotor tidak
pernah keramas

mel's doc
 Penutup

Kesimpulan & saran