SURAT PERNYATAAN WALI NIKAH

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya

Nama : ____________________________________________

Bin : ____________________________________________

Temp/Tgl/Lahir : ____________________________________________

Pekerjaan : ____________________________________________

Alamat : ____________________________________________

____________________________________________

nama yang tersebut di atas adalah benar sebagai _______________________________________

serta sebagai WALI NIKAH seorang perempuan yang ber

Nama : ____________________________________________

Bin : ____________________________________________

Temp/Tgl/Lahir : ____________________________________________

Pekerjaan : ____________________________________________

Alamat : ____________________________________________

____________________________________________

Selanjutnya saya menyatakan dengan sebenarnya bahwa nama seorang perempuan tersebut telah
saya nikahkan / kawinkan kepada seorang laki-laki, yang ber

Nama : ____________________________________________

Bin : ____________________________________________

Temp/Tgl/Lahir : ____________________________________________

Pekerjaan : ____________________________________________

Alamat : ____________________________________________

____________________________________________

Adapun Pernikahan/Perkawinan tersebut telah di laksanakan pada Hari

___________________________Tempat di ________________________________________
dengan Mas kawin berupa _______________________ di bayar tunai/hutang. Demikian surat
pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dalam keadaan sehat wal afiat dan keinginan saya
sendiri tanpa tekanan dari siapapun dan pihak manapun, dan apabila timbul masalah, maka saya
sendiri bertanggung jawab sepenuhnya, tanpa melibatkan siapapun dan pihak manapun, serta saya
bersedia di tuntut menurut hukum yang berlaku.

Cianjur, ___________________

Yang membuat pernyataan,

Saksi I ____________________ WALI NIKAH

Saksi II ___________________ ( )