SURAT PERNYATAAN WALI NIKAH

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya
Nama

: ____________________________________________

Bin

: ____________________________________________

Temp/Tgl/Lahir : ____________________________________________
Pekerjaan

: ____________________________________________

Alamat

: ____________________________________________
____________________________________________

nama yang tersebut di atas adalah benar sebagai _______________________________________
serta sebagai WALI NIKAH seorang perempuan yang ber
Nama

: ____________________________________________

Bin

: ____________________________________________

Temp/Tgl/Lahir : ____________________________________________
Pekerjaan

: ____________________________________________

Alamat

: ____________________________________________
____________________________________________

Selanjutnya saya menyatakan dengan sebenarnya bahwa nama seorang perempuan tersebut telah
saya nikahkan / kawinkan kepada seorang laki-laki, yang ber
Nama

: ____________________________________________

Bin

: ____________________________________________

Temp/Tgl/Lahir : ____________________________________________
Pekerjaan

: ____________________________________________

Alamat

: ____________________________________________
____________________________________________

Adapun

Pernikahan/Perkawinan

___________________________Tempat

tersebut
di

telah

di

laksanakan

pada

Hari

________________________________________

dengan Mas kawin berupa _______________________ di bayar tunai/hutang. Demikian surat
pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dalam keadaan sehat wal afiat dan keinginan saya

sendiri tanpa tekanan dari siapapun dan pihak manapun, dan apabila timbul masalah, maka saya
sendiri bertanggung jawab sepenuhnya, tanpa melibatkan siapapun dan pihak manapun, serta saya
bersedia di tuntut menurut hukum yang berlaku.
Cianjur, ___________________
Yang membuat pernyataan,
Saksi

I ____________________

Saksi

II ___________________

WALI NIKAH

(

)

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful