SURAT PERJANJIAN DAMAI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :.................................................................
Pekerjaan : ................................................................
Alamat : ................................................................
Selanjutnya disebut pihak I,
Mengadakan kesepakatan dengan
Nama :.................................................................
Pekerjaan : ................................................................
Alamat : ................................................................
Selanjutnya disebut pihak II
Dalam rangka menyelesaikan masalah paska kecelakaan lalulintas antara Ahmad David Efendy
( dalam hal ini diwakilkan sdr. …………………… ) sebagai pihak I sepakat dengan
………………………. sebagai pihak II ( dalam hal ini diwakilkan sdr ………………………..)
untuk menyelesaikan dengan cara kekeluargaan dimana kedua belah pihak mengadakan
kesepakatan yaitu :
1. Dalam melakukan perjanjian damai ini, kedua belah pihak tidak ada yang merasa ditekan
oleh pihak manapun dan oleh siapapun.
2. Setelah perjanjian ini ditanda tangani oleh kedua belah pihak, berarti sudah tidak ada
masalah apapun dan tidak akan ada tuntutan apapun dikemudian hari, baik dari pihak I
kepada pihak II atau sebaliknya.
Demekian perjanjian ini dibuat atas kesadaran dari kedua belah pihak, semoga dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kediri, 23 Juni 2009

Pihak II Pihak I

……………………………. ………………………………

Saksi-saksi :

1. Pihak Kepolisian : ……………………… 1. …………………………..

2. Pihak I : ………………………. 2. …………………………...

3. Pihak II : ……………………….. 3. ……………………………