WA S I AT

Pada hari ini,

Berhadapan
Tuan/Nyonya _____ , pekerjaan _____
Menurut keterangannya, Warga Negara Indonesia, dilahirkan di _____ .

Penghadap menerangkan hendak membuat Surat Wasiat dan untuk itu

memberitahukan kemauannya yang terakhir kepada saya, Notaris, di hadapan
saksi-saksi.
Kemauan itu saya, Notaris, susun dan suruh tulis dalam perkataan-perkataan
sebagai berikut:
“Saya _____________________________________________________________

Setelah susunan perkataan tersebut di atas selesai, maka susunan perkataan tadi
saya, Notaris, bacakan kepada penghadap dan sesudahnya, saya, Notaris, tanya
kepadanya apakah yang dibacakan itu benar memuat kemauannya yang terakhir,
dan atas pertanyaan itu penghadap menjawab, bahwa apa yang dibacakan itu
benar memuat kemauannya yang terakhir.

Pembacaan, pertanyaan dan penjawaban itu semuanya dilakukan di hadapan saksi-

saksi.

Penghadap saya, Notaris kenal.

DEMIKIANLAH AKTA INI

Dibuat sebagai minuta dan dilangsungkannya di _____ pada hari dan tanggal
tersebut dalam kepala akta ini dengan dihadiri:
1. _____
2. _____
Keduanya pegawai kantor Notaris, bertempat tinggal di _____ sebagai saksi-saksi.

Setelah akta ini saya, Notaris bacakan di hadapan penghadap, dan para saksi, maka
seketika itu juga penghadap membubuhkan cap jempol kirinya atau ibu jari kirinya,
menurut keterangannya ia tidak dapat menulis dikarenakan sakit, namun mengerti
isi akta ini, ditandatangani, para saksi dan saya Notaris.
Dilangsungkan dengan tanpa perubahan.
Asli akta ini telah ditandatangani secukupnya.
Diberikan sebagai salinan yang sama bunyi dengan aslinya

Notaris

______