RAHSIA BORANG PENCALONAN BAGI KURNIAAN DARJAH KEBESARAN DAN PINGAT NEGERI PAHANG DARUL MAKMUR KATEGORI CALON

: Sila tandakan ( v ) di mana yang berkenaan :-

Calon adalah pegawai dalam Perkhidmatan Awam. Calon adalah pegawai bukan Kerajaan / Politik. PENTING UNTUK KEGUNAAN PEJABAT 1. Sila isikan maklumat-maklumat yang diperlukan dengan lengkap. 2. Semua pencalonan mestilah menggunakan borang tahun semasa. 3. Borang-borang yang tidak lengkap, tidak mematuhi peraturan dan diterima selepas tarikh tutup tidak akan diproses. 4. Tarikh tutup pencalonan Tahun 2011 adalah pada 31 MEI 2011. Darjah Kebesaran/Pingat : ID Calon : Kategori Pencalon: Kerajaan Bukan Kerajaan Politik KETERANGAN-KETERANGAN UNTUK MENGISI BORANG PENCALONAN INI a) Semua ruangan perlu diisi dan sekiranya ada ruangan yang tidak berkenaan sila tu lis TIADA atau TIADA BERKENAAN. b) Tanda ( v ) di mana yang berkenaan. c) Semua huruf-huruf potongan yang menunjukkan pangkat selepas nama calon mesti dimasukkan. d) Sila beri alamat calon yang betul bagi urusan surat-menyurat dengannya, terut ama bagi alamat calon yang difikirkan tidak berada dalam negeri ini semasa surat taw aran dihantar dan pengurniaan diisytiharkan. e) Hanya calon-calon bukan Melayu perlu memberikan maklumat-maklumat tambahan tentang Sijil Kerakyatan. f) Perhatian yang teliti hendaklah diberikan kepada jawatan dan tingkatan calon sem asa

g) Borang-borang pencalonan yang tidak lengkap dengan butir-butir yang dikehenda ki tidak akan dipertimbangkan. (Sila Lihat Lampiran A). h) Borang-borang pencalonan hendaklah dihantar dengan dua (2) salinan.mencadangkan bagi sesuatu Darjah Kebesaran/Bintang atau Pingat. i) Sila lengkapkan Borang C dan hantar bersama-sama Borang Pencalonan ini. .

1. BUTIR-BUTIR PERIBADI 1.4 Status Perkahwinan : Berkahwin Belum Berkahwin Duda Janda Balu 1.2 Jika telah menerima gelaran.10 No. Kad Pengenalan : Baru : Lain-lain : tahun Ya Tidak .1 Nama Penuh :_____________________________________________ ( huruf besar ) 1.3 Jantina : Lelaki Perempuan 1.9 Warganegara Malaysia : 1.8 Tempat Lahir : Bandar : Negeri : 1.5 Bangsa : Melayu Cina India Bumiputera Sarawak Bumiputera Sabah Lain-lain (nyatakan) Nyatakan (jika lain-lain) : ___________________________________ 1. sila sebutkan gelaran berkenaan : (seperti Tun/Tan Sri/Datuk/Dato' Seri/Dato' sebagainya) 1.6 Tarikh Lahir : / / (hh/bb/tttt) 1.7 Umur (pada 1 Januari) : 1.

11 1.Jenis : K/P Lama Tentera / Polis Pasport 1.13 Kementerian/Syarikat Jabatan Tempat Bekerja : ________________________________________ : ________________________________________ : ________________________________________ 2 .12 1.

1.2 JIKA BUKAN KAKITANGAN KERAJAAN / POLITIK 2.16 No.6 Tempoh Berkhidmat di Pahang : Tahun Bulan 2.17 Alamat Surat Menyurat : ________________________________________ Poskod :________ Bandar / Negeri: ___________ 1.1.15 Alamat Tempat Bekerja : ________________________________________ Poskod :________ Bandar / Negeri: ___________ 1.5 Gaji Sekarang : _________________________________ (tidak termasuk elaun-elaun) 2.2. Telefon Rumah : ________________________________________ 1.1 Nama Jawatan Sekarang : _________________________________ 2.2.18 No.1 Kumpulan Perkhidmatan : _________________________________ 2.3 Tempoh Berkhidmat di Pahang : Tahun Bulan 2.2 Skim Perkhidmatan : _________________________________ 2.1. Bil Tarikh Jawatan Tempat Bertugas Mula Akhir .4 Gelaran Jawatan : _________________________________ 2.2 Gaji Sekarang : _________________________________ (tidak termasuk elaun-elaun) 2.1. gunakan lampiran jika tidak mencukupi).3 Gred Jawatan : _________________________________ 2. BUTIR-BUTIR PERKHIDMATAN 2.1. Telefon Bimbit : ________________________________________ 2.1.14 Gelaran Majikan : ________________________________________ 1.1.1 JIKA KAKITANGAN KERAJAAN 2. Telefon Pejabat : ________________________________________ 1.2.3 Pengalaman Perkhidmatan dan lain-lain ahli lembaga yang disandang (secara ringkas sahaja.19 No.

BUTIR-BUTIR KURNIAAN YANG TELAH DIANUGERAHKAN : 5.1 Badan-badan Sukarela yang dianggotai serta jawatan yang disandang : Bil Nama Badan Sukarela/Persatuan Jawatan Yang Disandang Tahun berkhidmat 4. Gunakan lampiran jika tidak mencukupi.2 Sumbangan bakti yang lain (secara ringkas): Bil Jenis Sumbangan Penerima Sumbangan 5. BUTIR-BUTIR KEGIATAN LUAR DAN JASA KEPADA MASYARAKAT : (Terangkan dengan ringkas sahaja. BUTIR-BUTIR KELULUSAN (SIJIL PROFESIONAL. IJAZAH DAN SEBAGAINYA) Hanya bagi mereka yang memperolehi Ijazah atau Sijil Profesional.3. Sila sebutkan : Bil Nama Ijazah / Sijil Profesional Tahun Diperolehi 4.) 4.1 Kurniaan Darjah Kebesaran dan Pingat Kerajaan Negeri : Bil Nama Darjah Kebesaran/Pingat Singkatan Pingat Tahun Kurniaan Negeri .

5.) Bil Nama Anugerah Tahun Terima Jabatan . Tokoh Pekerja. dsb.2 Kurniaan Darjah Kebesaran dan Pingat Kerajaan Persekutuan : Bil Nama Darjah Kebesaran/Pingat Singkatan Pingat Tahun Kurniaan 5.4 Anugerah dalam perkhidmatan (bagi kakitangan awam sahaja).3 Kurniaan Darjah Kebesaran dan Pingat Negara-negara Komanwel dan NegaraNegara Asing : Bil Nama Darjah Kebesaran/Pingat Singkatan Pingat Tahun Kurniaan Negara 5. (Contoh: APC.

. YAB Menteri Besar Pahang memperakukan pencalonan ini..... YB Setiausaha Kerajaan Pahang memperakukan pencalonan ini... ULASAN KETUA JABATAN / YB SETIAUSAHA KERAJAAN PAHANG DAN PANDANGAN YAB MENTERI BESAR PAHANG. (Sila pastikan calon ini tidak dicalonkan dengan Darjah Kebesaran/Pingat yang telah pun dikurniakan kepadanya....... b.............. Tarikh :___________________ __________________________ (Tandatangan dan Cop Rasmi) ... NAMA-NAMA DARJAH KEBESARAN DAN PINGAT KURNIAAN YANG DICADANGKAN TAHUN INI .....) Darjah Kebesaran / Pingat yang dicadangkan : _________________________ Tandatangan Pencalon : .. a. Perlu ditulis dengan terang dan sama seperti yang terdapat dalam asas pencalonan......6.... Sila lihat Lampiran 'A'... Pencalonan ini telah juga dirujuk kepada YAB Menteri Besar Pahang........... Nama : ___________________________________ Jawatan/Cop : ___________________________________ Alamat : ___________________________________ Tarikh : _________________________ Kategori Pencalon : Sila tandakan ( v ) di mana yang berkenaan :Kerajaan Bukan Kerajaan Politik 7.................

Keputusan Pengerusi. (Tandatangan Ketua Setiausaha Kementerian dan Cop Rasmi) 9. 8.BAHAGIAN INI HANYA PERLU DIISI BAGI PEGAWAI-PEGAWAI PERSEKUTUAN SAHAJA. Perakuan Ketua Setiausaha Negara. Untuk Kegunaan Jabatan Perdana Menteri. Ulasan Bahagian Istiadat 10. Diluluskan / Tidak diluluskan. Pencalonan ini disokong / tidak disokong oleh YB Menteri. 11. Jawatankuasa Tetap Darjah-Darjah Kebesaran dan Bintang-Bintang Persekutuan. Tarikh :___________________ __________________________ (Tandatangan) Cop: .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful