RAHSIA BORANG PENCALONAN BAGI KURNIAAN DARJAH KEBESARAN DAN PINGAT NEGERI PAHANG DARUL MAKMUR KATEGORI CALON

: Sila tandakan ( v ) di mana yang berkenaan :-

Calon adalah pegawai dalam Perkhidmatan Awam. Calon adalah pegawai bukan Kerajaan / Politik. PENTING UNTUK KEGUNAAN PEJABAT 1. Sila isikan maklumat-maklumat yang diperlukan dengan lengkap. 2. Semua pencalonan mestilah menggunakan borang tahun semasa. 3. Borang-borang yang tidak lengkap, tidak mematuhi peraturan dan diterima selepas tarikh tutup tidak akan diproses. 4. Tarikh tutup pencalonan Tahun 2011 adalah pada 31 MEI 2011. Darjah Kebesaran/Pingat : ID Calon : Kategori Pencalon: Kerajaan Bukan Kerajaan Politik KETERANGAN-KETERANGAN UNTUK MENGISI BORANG PENCALONAN INI a) Semua ruangan perlu diisi dan sekiranya ada ruangan yang tidak berkenaan sila tu lis TIADA atau TIADA BERKENAAN. b) Tanda ( v ) di mana yang berkenaan. c) Semua huruf-huruf potongan yang menunjukkan pangkat selepas nama calon mesti dimasukkan. d) Sila beri alamat calon yang betul bagi urusan surat-menyurat dengannya, terut ama bagi alamat calon yang difikirkan tidak berada dalam negeri ini semasa surat taw aran dihantar dan pengurniaan diisytiharkan. e) Hanya calon-calon bukan Melayu perlu memberikan maklumat-maklumat tambahan tentang Sijil Kerakyatan. f) Perhatian yang teliti hendaklah diberikan kepada jawatan dan tingkatan calon sem asa

h) Borang-borang pencalonan hendaklah dihantar dengan dua (2) salinan. g) Borang-borang pencalonan yang tidak lengkap dengan butir-butir yang dikehenda ki tidak akan dipertimbangkan.mencadangkan bagi sesuatu Darjah Kebesaran/Bintang atau Pingat. . i) Sila lengkapkan Borang C dan hantar bersama-sama Borang Pencalonan ini. (Sila Lihat Lampiran A).

4 Status Perkahwinan : Berkahwin Belum Berkahwin Duda Janda Balu 1.2 Jika telah menerima gelaran. sila sebutkan gelaran berkenaan : (seperti Tun/Tan Sri/Datuk/Dato' Seri/Dato' sebagainya) 1. Kad Pengenalan : Baru : Lain-lain : tahun Ya Tidak .10 No.5 Bangsa : Melayu Cina India Bumiputera Sarawak Bumiputera Sabah Lain-lain (nyatakan) Nyatakan (jika lain-lain) : ___________________________________ 1.7 Umur (pada 1 Januari) : 1.8 Tempat Lahir : Bandar : Negeri : 1.3 Jantina : Lelaki Perempuan 1. BUTIR-BUTIR PERIBADI 1.9 Warganegara Malaysia : 1.6 Tarikh Lahir : / / (hh/bb/tttt) 1.1 Nama Penuh :_____________________________________________ ( huruf besar ) 1.1.

11 1.Jenis : K/P Lama Tentera / Polis Pasport 1.13 Kementerian/Syarikat Jabatan Tempat Bekerja : ________________________________________ : ________________________________________ : ________________________________________ 2 .12 1.

Bil Tarikh Jawatan Tempat Bertugas Mula Akhir .2 Skim Perkhidmatan : _________________________________ 2.3 Gred Jawatan : _________________________________ 2.1.2.3 Pengalaman Perkhidmatan dan lain-lain ahli lembaga yang disandang (secara ringkas sahaja.2.5 Gaji Sekarang : _________________________________ (tidak termasuk elaun-elaun) 2.16 No.3 Tempoh Berkhidmat di Pahang : Tahun Bulan 2.1 Nama Jawatan Sekarang : _________________________________ 2.6 Tempoh Berkhidmat di Pahang : Tahun Bulan 2.17 Alamat Surat Menyurat : ________________________________________ Poskod :________ Bandar / Negeri: ___________ 1.1. Telefon Rumah : ________________________________________ 1.2 JIKA BUKAN KAKITANGAN KERAJAAN / POLITIK 2.1.14 Gelaran Majikan : ________________________________________ 1.1.2.18 No.1 Kumpulan Perkhidmatan : _________________________________ 2. BUTIR-BUTIR PERKHIDMATAN 2.1.19 No. Telefon Pejabat : ________________________________________ 1. gunakan lampiran jika tidak mencukupi).1 JIKA KAKITANGAN KERAJAAN 2. Telefon Bimbit : ________________________________________ 2.4 Gelaran Jawatan : _________________________________ 2.1.1.2 Gaji Sekarang : _________________________________ (tidak termasuk elaun-elaun) 2.15 Alamat Tempat Bekerja : ________________________________________ Poskod :________ Bandar / Negeri: ___________ 1.

Gunakan lampiran jika tidak mencukupi.1 Kurniaan Darjah Kebesaran dan Pingat Kerajaan Negeri : Bil Nama Darjah Kebesaran/Pingat Singkatan Pingat Tahun Kurniaan Negeri . IJAZAH DAN SEBAGAINYA) Hanya bagi mereka yang memperolehi Ijazah atau Sijil Profesional. BUTIR-BUTIR KEGIATAN LUAR DAN JASA KEPADA MASYARAKAT : (Terangkan dengan ringkas sahaja.2 Sumbangan bakti yang lain (secara ringkas): Bil Jenis Sumbangan Penerima Sumbangan 5.) 4.3.1 Badan-badan Sukarela yang dianggotai serta jawatan yang disandang : Bil Nama Badan Sukarela/Persatuan Jawatan Yang Disandang Tahun berkhidmat 4. BUTIR-BUTIR KURNIAAN YANG TELAH DIANUGERAHKAN : 5. BUTIR-BUTIR KELULUSAN (SIJIL PROFESIONAL. Sila sebutkan : Bil Nama Ijazah / Sijil Profesional Tahun Diperolehi 4.

4 Anugerah dalam perkhidmatan (bagi kakitangan awam sahaja).5.2 Kurniaan Darjah Kebesaran dan Pingat Kerajaan Persekutuan : Bil Nama Darjah Kebesaran/Pingat Singkatan Pingat Tahun Kurniaan 5. Tokoh Pekerja.) Bil Nama Anugerah Tahun Terima Jabatan . (Contoh: APC.3 Kurniaan Darjah Kebesaran dan Pingat Negara-negara Komanwel dan NegaraNegara Asing : Bil Nama Darjah Kebesaran/Pingat Singkatan Pingat Tahun Kurniaan Negara 5. dsb.

.. NAMA-NAMA DARJAH KEBESARAN DAN PINGAT KURNIAAN YANG DICADANGKAN TAHUN INI ....... YB Setiausaha Kerajaan Pahang memperakukan pencalonan ini..... Sila lihat Lampiran 'A'......... ULASAN KETUA JABATAN / YB SETIAUSAHA KERAJAAN PAHANG DAN PANDANGAN YAB MENTERI BESAR PAHANG... b... Tarikh :___________________ __________________________ (Tandatangan dan Cop Rasmi) ............ Pencalonan ini telah juga dirujuk kepada YAB Menteri Besar Pahang...............6... Perlu ditulis dengan terang dan sama seperti yang terdapat dalam asas pencalonan..... YAB Menteri Besar Pahang memperakukan pencalonan ini. (Sila pastikan calon ini tidak dicalonkan dengan Darjah Kebesaran/Pingat yang telah pun dikurniakan kepadanya.. Nama : ___________________________________ Jawatan/Cop : ___________________________________ Alamat : ___________________________________ Tarikh : _________________________ Kategori Pencalon : Sila tandakan ( v ) di mana yang berkenaan :Kerajaan Bukan Kerajaan Politik 7...) Darjah Kebesaran / Pingat yang dicadangkan : _________________________ Tandatangan Pencalon : ....... a......

Pencalonan ini disokong / tidak disokong oleh YB Menteri. Perakuan Ketua Setiausaha Negara. Keputusan Pengerusi. Diluluskan / Tidak diluluskan. Tarikh :___________________ __________________________ (Tandatangan) Cop: . Untuk Kegunaan Jabatan Perdana Menteri. (Tandatangan Ketua Setiausaha Kementerian dan Cop Rasmi) 9. Ulasan Bahagian Istiadat 10.BAHAGIAN INI HANYA PERLU DIISI BAGI PEGAWAI-PEGAWAI PERSEKUTUAN SAHAJA. 8. Jawatankuasa Tetap Darjah-Darjah Kebesaran dan Bintang-Bintang Persekutuan. 11.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful