RAHSIA BORANG PENCALONAN BAGI KURNIAAN DARJAH KEBESARAN DAN PINGAT NEGERI PAHANG DARUL MAKMUR KATEGORI CALON

: Sila tandakan ( v ) di mana yang berkenaan :-

Calon adalah pegawai dalam Perkhidmatan Awam. Calon adalah pegawai bukan Kerajaan / Politik. PENTING UNTUK KEGUNAAN PEJABAT 1. Sila isikan maklumat-maklumat yang diperlukan dengan lengkap. 2. Semua pencalonan mestilah menggunakan borang tahun semasa. 3. Borang-borang yang tidak lengkap, tidak mematuhi peraturan dan diterima selepas tarikh tutup tidak akan diproses. 4. Tarikh tutup pencalonan Tahun 2011 adalah pada 31 MEI 2011. Darjah Kebesaran/Pingat : ID Calon : Kategori Pencalon: Kerajaan Bukan Kerajaan Politik KETERANGAN-KETERANGAN UNTUK MENGISI BORANG PENCALONAN INI a) Semua ruangan perlu diisi dan sekiranya ada ruangan yang tidak berkenaan sila tu lis TIADA atau TIADA BERKENAAN. b) Tanda ( v ) di mana yang berkenaan. c) Semua huruf-huruf potongan yang menunjukkan pangkat selepas nama calon mesti dimasukkan. d) Sila beri alamat calon yang betul bagi urusan surat-menyurat dengannya, terut ama bagi alamat calon yang difikirkan tidak berada dalam negeri ini semasa surat taw aran dihantar dan pengurniaan diisytiharkan. e) Hanya calon-calon bukan Melayu perlu memberikan maklumat-maklumat tambahan tentang Sijil Kerakyatan. f) Perhatian yang teliti hendaklah diberikan kepada jawatan dan tingkatan calon sem asa

mencadangkan bagi sesuatu Darjah Kebesaran/Bintang atau Pingat. h) Borang-borang pencalonan hendaklah dihantar dengan dua (2) salinan. g) Borang-borang pencalonan yang tidak lengkap dengan butir-butir yang dikehenda ki tidak akan dipertimbangkan. i) Sila lengkapkan Borang C dan hantar bersama-sama Borang Pencalonan ini. (Sila Lihat Lampiran A). .

6 Tarikh Lahir : / / (hh/bb/tttt) 1.9 Warganegara Malaysia : 1.8 Tempat Lahir : Bandar : Negeri : 1.7 Umur (pada 1 Januari) : 1.10 No.2 Jika telah menerima gelaran.5 Bangsa : Melayu Cina India Bumiputera Sarawak Bumiputera Sabah Lain-lain (nyatakan) Nyatakan (jika lain-lain) : ___________________________________ 1.4 Status Perkahwinan : Berkahwin Belum Berkahwin Duda Janda Balu 1. BUTIR-BUTIR PERIBADI 1.1 Nama Penuh :_____________________________________________ ( huruf besar ) 1. sila sebutkan gelaran berkenaan : (seperti Tun/Tan Sri/Datuk/Dato' Seri/Dato' sebagainya) 1.1. Kad Pengenalan : Baru : Lain-lain : tahun Ya Tidak .3 Jantina : Lelaki Perempuan 1.

11 1.12 1.13 Kementerian/Syarikat Jabatan Tempat Bekerja : ________________________________________ : ________________________________________ : ________________________________________ 2 .Jenis : K/P Lama Tentera / Polis Pasport 1.

1. BUTIR-BUTIR PERKHIDMATAN 2.1. Telefon Rumah : ________________________________________ 1. Telefon Bimbit : ________________________________________ 2.2.2 Gaji Sekarang : _________________________________ (tidak termasuk elaun-elaun) 2.3 Gred Jawatan : _________________________________ 2.3 Tempoh Berkhidmat di Pahang : Tahun Bulan 2.18 No. Telefon Pejabat : ________________________________________ 1.17 Alamat Surat Menyurat : ________________________________________ Poskod :________ Bandar / Negeri: ___________ 1.2 JIKA BUKAN KAKITANGAN KERAJAAN / POLITIK 2.1 JIKA KAKITANGAN KERAJAAN 2.2.1.6 Tempoh Berkhidmat di Pahang : Tahun Bulan 2. gunakan lampiran jika tidak mencukupi).1 Kumpulan Perkhidmatan : _________________________________ 2.2 Skim Perkhidmatan : _________________________________ 2.2.1.19 No.16 No.3 Pengalaman Perkhidmatan dan lain-lain ahli lembaga yang disandang (secara ringkas sahaja.4 Gelaran Jawatan : _________________________________ 2.1.1.15 Alamat Tempat Bekerja : ________________________________________ Poskod :________ Bandar / Negeri: ___________ 1.1.1 Nama Jawatan Sekarang : _________________________________ 2.14 Gelaran Majikan : ________________________________________ 1. Bil Tarikh Jawatan Tempat Bertugas Mula Akhir .5 Gaji Sekarang : _________________________________ (tidak termasuk elaun-elaun) 2.

Sila sebutkan : Bil Nama Ijazah / Sijil Profesional Tahun Diperolehi 4. IJAZAH DAN SEBAGAINYA) Hanya bagi mereka yang memperolehi Ijazah atau Sijil Profesional.2 Sumbangan bakti yang lain (secara ringkas): Bil Jenis Sumbangan Penerima Sumbangan 5. BUTIR-BUTIR KURNIAAN YANG TELAH DIANUGERAHKAN : 5.1 Badan-badan Sukarela yang dianggotai serta jawatan yang disandang : Bil Nama Badan Sukarela/Persatuan Jawatan Yang Disandang Tahun berkhidmat 4. BUTIR-BUTIR KEGIATAN LUAR DAN JASA KEPADA MASYARAKAT : (Terangkan dengan ringkas sahaja. Gunakan lampiran jika tidak mencukupi.3.1 Kurniaan Darjah Kebesaran dan Pingat Kerajaan Negeri : Bil Nama Darjah Kebesaran/Pingat Singkatan Pingat Tahun Kurniaan Negeri .) 4. BUTIR-BUTIR KELULUSAN (SIJIL PROFESIONAL.

5. Tokoh Pekerja.) Bil Nama Anugerah Tahun Terima Jabatan . dsb. (Contoh: APC.4 Anugerah dalam perkhidmatan (bagi kakitangan awam sahaja).3 Kurniaan Darjah Kebesaran dan Pingat Negara-negara Komanwel dan NegaraNegara Asing : Bil Nama Darjah Kebesaran/Pingat Singkatan Pingat Tahun Kurniaan Negara 5.2 Kurniaan Darjah Kebesaran dan Pingat Kerajaan Persekutuan : Bil Nama Darjah Kebesaran/Pingat Singkatan Pingat Tahun Kurniaan 5.

...... NAMA-NAMA DARJAH KEBESARAN DAN PINGAT KURNIAAN YANG DICADANGKAN TAHUN INI ..... Tarikh :___________________ __________________________ (Tandatangan dan Cop Rasmi) .. ULASAN KETUA JABATAN / YB SETIAUSAHA KERAJAAN PAHANG DAN PANDANGAN YAB MENTERI BESAR PAHANG........... Sila lihat Lampiran 'A'.. YB Setiausaha Kerajaan Pahang memperakukan pencalonan ini.. Nama : ___________________________________ Jawatan/Cop : ___________________________________ Alamat : ___________________________________ Tarikh : _________________________ Kategori Pencalon : Sila tandakan ( v ) di mana yang berkenaan :Kerajaan Bukan Kerajaan Politik 7................. YAB Menteri Besar Pahang memperakukan pencalonan ini.......... Pencalonan ini telah juga dirujuk kepada YAB Menteri Besar Pahang.. a.....6. (Sila pastikan calon ini tidak dicalonkan dengan Darjah Kebesaran/Pingat yang telah pun dikurniakan kepadanya........... Perlu ditulis dengan terang dan sama seperti yang terdapat dalam asas pencalonan... b....) Darjah Kebesaran / Pingat yang dicadangkan : _________________________ Tandatangan Pencalon : ..

Jawatankuasa Tetap Darjah-Darjah Kebesaran dan Bintang-Bintang Persekutuan. 11. Keputusan Pengerusi. 8. (Tandatangan Ketua Setiausaha Kementerian dan Cop Rasmi) 9. Diluluskan / Tidak diluluskan. Ulasan Bahagian Istiadat 10. Pencalonan ini disokong / tidak disokong oleh YB Menteri. Tarikh :___________________ __________________________ (Tandatangan) Cop: . Perakuan Ketua Setiausaha Negara. Untuk Kegunaan Jabatan Perdana Menteri.BAHAGIAN INI HANYA PERLU DIISI BAGI PEGAWAI-PEGAWAI PERSEKUTUAN SAHAJA.