KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REFUBLIK INDONESIA SALINAN PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL ‘NOMOR 7 TAHUN 2010 TENTANG PERUBAHAN ATAS PERATURAN KEPALA EADAN KOORDINAS! PENANAMAN MODAL "NOMOR 18 TAHUN 2009 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PENGENDALIAN. PELAKSANAAN FENANAMAN MODAL DENGAN RAHMATTUHAN YANG MAHA ESA KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL, bahwa untuk melaksinakan peningiatan pemantzuan perkembangan | reaiasi penanaman modal yang dapat ‘membertian alurasi data Kontribust terhadap porebonoman ‘sional, pera dilakukan perubahan waktu penympaian taporen KRegiatan Fenanamsan Modal, Doha sehubungan dengan pertimbangan sebagaimana dimaksud lam huruf a, peru menewpkan feraturan Kepala Badan Koordinasi Fenanaman Modal tentang Perubehan Alas Peraturat Kepala Badan Koordinasl Fenanaman Modal Nomor. 19. Tahan 2009 tenlang Pedoman dan ‘Tata Cara Pengendalian Felakaasoan Ponaraman Modal, Mengingat Undang-Undang Nomor 7 Tahun 1988 tentang Paak Penghasiten (Gembaran Negara Republik Indonesia ‘Tahust 1983 Nomer 50, Tambehan Lemberan Negara Republik indonesia Nomor $263), sebugaimana telah alubah beberapa kali erathir dengan Under” Undang Nomor 36 Tahun 2008 (Lembaran Negara, Republic Indonesia Tahum 2008 Nomor 138, Tambahan Lerebaren Negars Republik tndonesia Nomor 489); 10 Tahun 1995 tentang. Kepabeanan ‘Negara Republik Indonesia Tahun 1995 Nowor 75, ‘Tambahan Lemabaran Negara Republik Indovesin Nomi 3612) sebagiimana telah diubah dengan Undeng-Undang Nomoe 1? Tahun 2006 (embaran Negara Republik indonesia shun 20 Nomor 93, Tambahan Lembaran Negara. Republik Nomor 4661); Undang Nomor 18 Tahun 2008 tentang Ketenagakerjaan enibaran Negara. Republik Indonesia Tah ‘Tembalian Lemberae Ne 4. Undang-UndangUndang-Undang Nomor $2 Tahun 2004 tentang Femeriniahen Daerah (lembaran Negara Republik Indonesia Talim 2004 Nomo 125, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia. Nomor 443° sebagaimana telah diubwh terakhir dengan Undang-Undang NNomor 12 Tahun 2008 tentang Ferubahan Reda ats Undange Undang Nomor 2 Tshun 2004 tentang Femeriniahan Daerah embaran Negara Republik Indonesia Tahtin 2008 Nomor 59, ‘Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomoe 4844); Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tenfang Fenanaman Modal Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 67, Tambahan Lembaran Negara Republik indonesia Nomor 4723); ‘Undang-Undang Nomor 26 Tahun 2007 tentang Fenaiaan Ruan Gembaran Negara Republik Indonesia ‘Taian 2007 Nomor 65, Tambahan Lembaran Negare Republik Indonesia Nowor 4725); Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2009 tentang Frlindangan dan Pengelolaan ‘Lingkungan Hidup embaran Negara Republic Indonesia Tahun 2009 Nomer 140, Tambahn Lettbaran Negara Republik indonesia Nomor 5059); Ferran Femerinish Nomor 79 Tahun 2005 tentang Pedoman Pembinaan dan Pergawasan Penyelenggaraan Femerinahan Daerth (embaren Negara Republik indonesia Taftun 2008 Nomor 165, Tambahan Lembaren Negars Republik Indonesia Nomor Feraturan Pemerinh Nomor $ Tahun 2007 tentang. Laporan Fenyelenggaraan Pemeriniah Daerah Repada Pemerintaly, Laporan Keterangan Fertanggunginwaban Repats Decrah Kepada Dewan Feewakilan “Rajat Daerah, Dan Informal Laporan Fenyclenggaraan Pemerinahan Daerah Kepada, Masyarakat Gembaran Negara Republi Indonesia ‘Tahun 2007 Nomor 19, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nemor 4698); eraturan Femerintah Nomor 38 Tahsin 2007 tentang Fembagian Unison Femerintahan antara Pemerintah, Femerinahan, Daseah Provinsi dan Temerintah Daerah Kabupaten/ Rola (lembaran [Negara Republik Indonesia Tahun 2007 ‘Nomor 82, Tambahan lembaran Negara Republi Indonesia Nom 4737) omer 4741); Feraturan Femerintah Nomor 45 Tahun 2008 tentang Pedoman Femberian Inentif dan Pemberian Kemudahan Penanaman Modal di Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 88, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 486%); Feraturan Pemerintah Nomor 24 Tahun 2009 tenfang Kawasan Indust (lembaran Negara Repablie Indonesia Tan 2009 Nomor 47, Tambahan Lembaran Negaa Republik Indonesia Nomor 4987); Peraturan Presiden Nomer 90 Tahun 2007 tentang. Badan KoordinasiFenanaan Modal; 15, PeraturenMenetapkan Peraturan Presiden Nomor 27 Tahun Pecaturan Kepala Badan Koordinasi Fenanaman Modal Nomor 90/SK/2007 tentang Organsasi dan Tatakerja Badan Kooedinasl Penanaman Modal sebagaimana telah diubeh dengan Feraturen epala Badan Koordnasi Fenanaman Medal Nomor 4/P/2009; Peraturan Kepala Badan Koordinasi Fenanaman Modal Nomor 11 ‘Tahun 2009 tentang Tata Cara Pelaksanaan, Pembinaany, dan Felaporan Pelayanan Terpedu Satu Pinta dt Bideng: Penanaman Modal; Feraturan Kepala Badan KoordinasiFenanaman Modal Nomoc 12 ‘Tahun 2009 fenfang Fedoman Tata Cara Permohonan Fenanamen Modal Peraturan Kepela Badan Koordinasl Fenanaman Modal Nomor 13 Tahun 2008" tentang. Pedoman dan ‘Tata ‘Carn Fengendalian Polaksanaan Fenanaman Modal, Peraturan Kepela Badan Koordinasi Fesanaman Nomor 14 Tahun 2009 tentang Sistem Pelayanan Informas! dan Perizinan Investas! Secara Hektor [MEMUTUSKAN : PERATURAN KEPALABADAN KOORDINASIFENANAMAN MODAL TENTANG "FERUBAHAN ATAS FERATURAN KIPALA™ EADAN KOORDINASI FENANAMAN' MODAL -NOMOR 13. TAHUN 2003 "TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA FENGINDALIAN PLLAKSANAAN PENANAMAN MODAL Pus Beberapa Ketentuan dalam Feraturan Kepala Badan Kooedinas Fenanaman Nomor 18 Tahun 2009 tentang Pedoman dan Tats Cart Fengendalian Pelaksanaan Fenansaman Modal diuba sebagai bert 1, Ketentuan Past 18 dinbeh, sehingga sells berbunyi sebagsl bert “Pasa 13 (D Ferwahaan yang telah mendapat Pendaftran Fenanaman Medal dan/atau iin rinsip Peranaman Modal dan/stau Fereetujuan Penanaman ‘Modal dan/atat lin Usaha waj> menyampaikan Laporan Kegiatan Penanatnan Modal (XPM) secara berkala kepada Kepala BKPM melalti Deputi idan Fengendalian Felalsanaan Fenanaran Modal, Kepale PDFEM, dan Kepala PDRPM. Kewajban menyampaitan laporansebagaimana dimakeud pada ayat (D dilakukan ole pertaahaan dengan fetentuan sebagat beri 4 perusahaan..4 peruahaan yang kegiatan penanaman modalays masih dalam tahap’perbargunan ‘wad menyampaikan IKPM setiap 3 (iga) bulan(eiwulan) dengan menggundkan formulir sebagsimann treanturm ‘dalam Lampirsn It dengan periode laporan sebagal beri 1) Isporan Teiwulan 1 disampaikan paling lambat peda ‘argzal 5 April tahun yang bersengkalan, laporanTriwulan If disampaikan paling lambat pada tanga 8 Jl tahun yang bersanghutan, Laporan Tiwrlan It dsampeikan paling lambat pada tanggal 8 Oliober tahun yang bersunghatany, 4) Laporan Triwulan 1V daampaikan palin tanggal 8 Januari tahun berikutnys. perusahaan yang mengajukan Inn Ustha sebelum periode pelaporan sebagaimana dimakeud pads butic ay Waid enjampaikan LKPM deng reallas! akhir perushaan yang Jegiatan penanaman modalnya telah ‘milk kin Usa, waa menyampaikan LKPM slap 6 (nam) bulan Gemesier) dengan menggunakan formtlir sebagaimana tereantum dalam Lampirin ILA dengan perode laporan sebagai bert D Iaporan semester 1 disampikan paling lambat peda ahi bulan Juli ahun yang bersangiuan, laporan semester I disampaitan paling lambat pada shir bulan Januar tan bere, Ferusahaan yang memullé kepatan penanaman aodal Ibih ddan sata kabupaten/kot, was menyampaitan LXPM unt rmasing-masing kabupaten Kot, Perusahaan yang memiki beberapa bidang ustha, wajb erin! realisahinvesasl untuk masing-masing biden Usaha lam Le Perusthaan yang berlokas i kawasan perdagangan bebs dan pelabuban bebot ata iwvasanekonomy khsus menyampaiee IXPM kepada Badan pengusaan kawasin perdagangan bebe ddan pelabuhan bebas ata badan pengusshaan kavasen tkonomi Khusus yang bersangkutan dengan tembusan hoped Kepala BKFM melas Deputl Bidar Pengendalian Felaksshaa Fenazaman Modal, Kepala PDFPM, dan Repala POKM Ferwohaan yang tlah melakukan penggabungan perusthaan (mergeo, perusahaan penerus (surviving compar) wae menyampatian LXPM sebagaimana dimakud pada ayat (2) ‘untuk seluruh kegiatan penanaman modal hl pen Penyampaian LXPM dilaakan sears 0 St Khusus untuk kanior pervallan perusshaan axing wajib rmenyampalkanlaporin Fesitenaya Kepada BKFM setiapakhit fahun dengan menggunakan formuli laporan sebagaimana tereantum dalam armpran V. (©) Apabil(®) Apabila penyampaian LRPM sebagaimana dimaksud pada ayat ( ‘tidak dapat ‘dlakulan, perusahaan dapat menyampailan cara langsung. (hard copy slau facsinuld) kepada Repala ‘RPM mealul’ Deputi Bideng Fengendalian Pelaksaraan Penanaman Modal, ‘Kepaln PDPPM, dan Repala POKPM atau ‘melalui surat elektronk (ean) ke lepton 0. (1o) Perusthaan yang mendapathan fsilias pembebasan bea masule yang diterbilan BEPM Wwajib menyamnpaikan laporan realises impor setiap 8 (iga) bulan (evan) dengan period Inporan bagaiman dimaksud pada ayat (2) huruf a kepada Kopala BKPM mlaiuiDeputi-Bidang Pengendalian felaksaraan Fenanaman ‘Modal yang dlengiapi dengan rekarman Femberithuan Impor "Barang (PI) "yang. telah diberikan persetyjuan pengehiaran berang oleh DireKiorat Jenderal Bea an Culal "dengan mengs fereantum dalam Lampiran V. Ketentuan Passl 27 diubab, sehingga seluruhnya berbuny sebagai bent “Tusa 27 (Perusahaan waib menunjuk seorang penanggung jawab untuk ‘mengoordinasikan pebustan LKPM. (@) enetapen penangsun jawab sebagaimana dimaksud pada ayat (D isampaitan Kepad Kepala BEPM mela Deputt Bean Fengendalian Felasanaan Fenanaman Modaly:Kepela PDPPM, dan Kepala POKPM dengan menggunakan format sebagaimans tereanfum dalam Lampra Fenyampaian penetapan penanggung. java sebugaimana dimaksud pada ayat (2) diempaitan seca langsurg copy atau facsimile ala mela surat elekronike-mia) he iemdlbtemssid Lampiran I mengensi IXFM.diubah menjadi XPM ‘Taha Fembangunan, selunaga berbunyi sebagaimant fereanfam dala [ampiran I Pertura Repala BKPM ini Di antara Lampiran I dan Lampiran 1 disspkan 2 (dus) Lampiran tary, yakai Lampiren HLA mengen LXFM yang ‘elal ‘Ada iin Usha dan lampien UB mengenai Surat Fernyataan Fenugasen Fenanagung Javab LKPM, yang berbunyi sebagaimane tercantum dalam Lampiran THA dan Lampiran IIB Perataran Kepa BRPM in, Lanpiran V mengenai Laporan Realisai impor Mesin, Rarang dan Bahan yang Mendapat Pembebasnn Bea Masuk unfuk Fembargunan slau Fengembangan Penanaman Modal diab, sehinaga betbu sebagaimanasebagaimana fereantum dalam Lampiran V Peraturan Kepala BKM Pua Feraturan ini mulai eraks pada tanggal ditetapkan, ‘Agar setitp orang mengetahuinya, memerintahlan pengundangan Peraturan ini dengan’ penempatannya dalam Berita Negars Republik Indonesia. Ditetapkan di Jakarta pda tanga 31 Maret 2010 [BADAN KOORDINAS! FENANAMAN MODAL KEPALA, fd GGITA IRAWAN WIRJAWAN Diundanghan di jakarta pda tanggal 5 April 2010 [MENTERI HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA REFUBLIK INDONESIA ed PATRIALIS AKBAR BERITA NEGARA REPUBLAK INDONESIA TAHUN 2010 NOMOR 1 Salinan sesuai dengan aslinya lariat Utama BRMLAMEIRAN tt PERATURAN KEPALA BPM NOMOR 7 TAHUN 2010 TANGGAL a1 AHUNZOX ‘entuk Laporan Kegsten Penanaman Modal Tehap Fembenguna LAPORAN KEGIATAN PENANAMAN MODAL TAHAP FEMBANGUNAN ‘TAHUN FERIODE: Triwulan Pertama Ganuari- Mare) TewalanKedua Cpe = jad ‘Trhrlan Keiga Qu = September) “Tewalan Keempat (Oktober - Desembe) 1. _KETERANGAN PERUSAHAAN ‘Naa perusaan Adis pein = Rant Nous —— Kab /Kota ‘Telp mai | Kaba _ ea BRIZINAN DAN NONFERIZINAN FENANAMAN MODAL YANG DIMILIKT endalaran penanaman modal [: [No By in prinsip penanaman modal/persetyjuan penanaman ‘Tenggal iil stoeceeene eet eee ‘igha Pengenal importr Puen Taga Fsiitas bea masa as apr + harang modal (mesin petalaian) ‘Tenggal bahar ba’ penlong Tanggal Tass Fikal Launnya Tangaal Rencana Penggunaa z “Tangs Asing {isin tase 7 7. SK Hak Alas Taal 7 SR 7 “Tangaal 3. in Me Try [fair OU Ganggian/ HO (io: isi Teknis any ih gan Pein ag la il Tangzal | Tang UL REALISASIct a= a— ey een © Ep a — se} + [Modal Keg] (_jumiah eT Sumber ebay a Modal sendin Y._ PERMASALAHAN YANG DIHADAPI PERUSAHAAN Laporan ini disanun dengan sebenarny, ‘cap Perusahaan dan Tandatangan Nama jets Jabatan N KOORDINASI PENANAMAN MODAL ad TA IRAWAN WIRJAW.‘TATA CARA PENGISIAN LAPORAN KEGIATAN PENANAMAN MODAL "TAHAP FEMBANGUNAN TT FERIODE LAFORAN Diis dengan kewajan tahun laporan dibuat Diisi dengan tanda () seal periode laporan |L RETERANGAN PERUSAHAAN ‘Nama Perusahaan Dill sesuai nama yang. treantum dalam ‘Anggaran Dasar Prseroan dan pengesthan dari Menter Hukum dan HAM, a sesuai Feretijuan ‘Menter| Hukum dan HAM tas Perubehan Anggaran Dasar Perseroa, + Akin pendlirian Dis nomor= dan’ tanggal aka” pendirian erwahaan = Nama Notaris Diss nama notaris yang membust akin engesahan Mentrt Dis “nomor dan tanggal pengeanban dari kum dan HAM “MentertHukum dan HAM [Nomor Pokok Wajb Pajak : Dis seuai NPWP dat Ditekiorat Jenderal Pajek axpwn Pidang Usaha Dist semuai dengan bidang usaha yang tereantum dalam pendaftaran "penanaman modal/" iin prinsip penanamah modal persetjuan penanaman modal Alamat loka proyek Diisi dengan alamatTokasi proyek, rama edung, nama jalan, Kota-nomor kede’ pos, omorfelepon exile dan "mail Alamat kovespondensi Dit dengan nama gedung, nama jelan, kota omer kode pos, nome tlepon, fame dan mma, Kanlor.pusat"perasahan merupelan tempat dan kedudukan perusabaan (Undang Undang No, 40 Tahun 2007 tentang Perse Teron, FERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL YANG DIMIKI Diis periznan yang dimiltiolzh perusahaan berdasarkan bidang usah ssuai nomor ddan taggalizin-izin dan non peeizinan yang telah diperoleh balk dart Instanst Past ‘maupun Daerah, IL REAUSASLINVESTAST: A. Nila realise investsi untuk peranaman modal dlarn negeri dalam mata uang Rupiah (Rp) dan penanaman modal ssing dalen mata ang Dol Invests 1. Rela modal etap ditung sts nla prolehannya 1) Bagi perusahaan yang bart perlama kali menyampaikan LKPM, Kolom fambahan dikosongkan, sedangkan nila reals! invests slama period laporan dis pada Yolom ft, 2) Tambahan realisalInvestas yang dicanturmkae adalah tamibahan selama erode a 9) Tota adalah Kuli reais investalsampal dengan periode pelaporsn; ‘9 Komponen realisasi modal tela tnd dant, 1. PembelianPembelign tanah sebagai bisya yang dikeluarkan untuk pengadaan termasuk biaya pematangan tah ‘Bangunan/gedung fermasuk bangunan pabrik, sudang dan prasarana yang ada dalam lokast proyek. Mesin/peralatan termasusuku cadang (spare pert, baik yang dimpor ‘aupun pembelian foal termasuk peralaian pencepahan pencemaran Tingkngan, 4. Lain-dain fermasuk alat angkutan, peralafn Kanto, inventais kantor ddan biaya stud kelayakan, 2 Realsasi modal Kerja dis dengan nila realists! pengsiuaran untuk bean baka/penolon, gi upah karyawan dan bisya overhead oleh perusahaan yang melakan prods peroobaa iil producto Sumber Pembiayaan, 1) Modal Sent Diisi dengan realisasi modal saham yang dsetor oleh para pemegang shart untuk pelakzanaan kegiatan penanaman modal selama perode laporan. laba yang ditanam Kemal arya disi untuk proyek periuasan sesua ili laba yang diana kembal oleh perusahaan pads periode aporan ‘Modal Pajama, Diisi dengan besarmya model pinjaman yang diterima dari iuar negeri ‘maupun dalam negeri dalam bentak valuta asing alaupu Rupiah slime periode lporan, IV. PENGGUNAAN TENAGA KERIA 1. Tenaga kerja Indonesia dist dengan jumlah tenaga kerja ttap dan tenagn kerja tidak tetap (musiman dan boronga) 2, Tenaga kerja asingdisi dengan jah tenaga kerja axing yang telah memperoich lin Mempekerjakan Tenaga Asing (MTA), \V. FERMASALAHAN YANG DIHADAFL FERUSAHAAN Diisi dengan permasalahan dan hambatan yang timbul dalam pelaksanaan kegiatan pentnaman modal seperti masala perzinan, pembcbesan lahan/peranahan, masala stenagakerjan, dan upaya yang telah dilakukan sera saran/usulan penyelsaiannye Bila kolom yang fersedin dak mencukupi dapat buat dalam ember expat aporan disusun dan ditanda tanganiolch penanagung jab LKPM dengan mencantumkan ‘tna las dan jabatan, srt steel pertahaarLAMPIRAN IA PERATURAN KEPALA BEM. NOMOR : 7. TAHUN2010 TANGGAL 11 Maret 2010, Bentuk Laporan Kegiatan Fenanaman Modal Telah Ada rin Usha LAPORAN KEGIATAN PENANAMAN MODAL, ‘THLAH ADA IZIN USAHA "TAHUN ———— ERODE: Semester Pertama Qarwart Jani): ( Semester Kedua Gull - Desbes) 1. KETERANGAN PERUSAHAAN, Nama peruahaan Z:tain Usaha '3.Bidang Usaha Lola royek Proving Alama Rorespondes : : [emat EALISAS INVESTAS! [Dalam mata ua Ales iayaan “Tambahan oda Send = ———— 2-Taba ditaram Keball Nil Bapor dalam OS, VV. KEWATIBAN1 Kemiaan Dipenyanilan/idak dipersaraiian’) ola emitaan D 2 ‘Nama perusahaan yang bermitra + » 2 Tens pela D a Diletsanakan sendir/pihak ketign") 2 Alokasi biaya CSR Rp. "Tidak diwajibkan/U Unit pengolahan imbah: ‘ada/tidak ada") ‘Ada /tidak ada") ada/tidak ada") 4) kebisingan——ada/tidak ada?) Kondisi peruatan pengolah limbah:| beroperas da Coretslah at, +) Hanya dis bagi perusshaan yang mempekerjakan tenaga kerja asing. Vi. PERMASALAHAN YANG DIHADAFI PERUSAAAN {aporan ini disusun dengan sebenarnya Jawab, Cap Perusahaan dan Tan Nama elas KEPALA, ed GIA RAWAN WTATA CARA FENGISIAN LAPORAN KEGIATAN FENANAMAN MODAL TTELAH ADA IZIN USAHA ——_— PERIODE LAPORAN Diis dengan kewajan tahun laporan dust iis dengan tanda (2) sesual perode aporat Semester [LRETERANGAN PERUSAHAAN : 1, Nama Perusahaan, Dist sesuai nama yang. tercantum dalam “Anggaran Dasar Fereeoan dan pengesahan dart ‘Mente Hulu dan HAM, ala stvuaiPersetyiaan ‘Mentor! Hakim dan HAM alas Perubahan ‘Anggaran Dasir Perseoan, Iain Usaha Dist sual nomor dan tanga icin wath Bidang wana Diisisesun dengan bidang usaha yang teeantum dalam tein Usaha fin Usaha Tetap oka Proyel Dist sesuat dengan’ lokai/eeberadaan_proyele slamat lengkap nama jalan, Kelurahan/ Desa, Kabupeten/Kots dan rovigetelepon cera fecnale Alumat korespondensi : Dil dengan nama gedung, nama jalan, kota- omor Hode pos, nomor ‘elepon, faximile dan ema 1 REALISASTINVESTASI. 1. lai realise investasi untuk penanaman modal dalam negeri dalam mata wang Rupiah Gp) dan penanaman modal aing dalam mata uang Dolar Armeiia Serkat ss. ‘il realisa!berdasarkan nila yang tercantum dlatn Iain Usaha iin Use Teta. Tambahan investi disiapabila perusahaan melakukan pengembengan/ino produ Sumber Pembiayaan 1) Modal Se dlseior oleh para fan penanama modal selama peiode 1 Finjaran Dilsi dengan besarnya modal piniaman yang dierima dari fuar negeri maupun dalam negeri dalam benfuk valuta asing ataupun Rupiah (Rp) selama periods Inporan 8) laba yang ditanar kembal, anya dis unl proyek perluasansesuai nai laba yang ditanam kembali oleh perusthaan pada period laporan. PINGGUNAAN TENAGA KERJA kerja Indonesia dist dengan jumlal tenaga heya tlap dan tenaga kerja ak tetap Usman dan borongan.2, Tenaga kerja asng dist dengan jumlah tenaga ker aing yang telah memperoleh lain Mempekerakan Tenaga Ang (MTA). IV, PRODUKSU/JASA DAN PEMASARAN FER-TAHUN 1. Kolom Jenis Barang/Jasa: Dis jnis barang/jasasebugaimana tercantum dalam iain ‘usaha/persetujuan pertarsa™ att periuasannya atau ali stats att perubahanaya. 2, Satuan dist dengan sttuan yang tercantum dalam in wsha/persetujuan pertama atau perluasannya atau alih sau ala perubahanaya, Realist produlsi dis! berdaserkan jumlah produksi yang. dihasllan dalam period laporan. Apabilakapastas produks! melebihi 30% dar kapasits ferpasai, yang tereantum dalam lain Usha, make ase kelebihan kspasias ercbut divaybkan mengajukan perliasan proyek. Kolom Nil Ekspor : Dis berdasarkan realises ckapor perusthaan dalam mata wang Dolar Ameria Seika (USS) selama petiode laporan [KEWATIBAN PERUSAHAAN 1. Kemitraan 8. Kewajiban kemitran yang dipersyaratkan sceuai dengan ketentuan bidang usaha yang detapkan dalam Pendataran,Fenanaman Modal/tin Prinaip Fenanaman Modal/Persetujuan Peranaman Modal dan/ata tein Ustha/ Tzin ea Teta ». Diisi pola kemitraan yang dllaksanakan oleh perusahaan dengan sha Jeci/menengah, Dis dengan jumlal UM yang bermites, ‘elatthan Tenaga Kerja Indonesia Kewaiben pertsahetn yang menggunakan Tenaga Rega Asing untuk melakukan pelaihan dalam rangks transfer feknologi dan peninghatan Kemarpuan kepeda fenaga kerja Indonest jens pelattan yang dilakuan Dilalaanaka sendin ata oleh pak keliga iis dengan jumlahtenaga Reve yang cath ‘Tanggung Jawab Sosa (CSR) 4 Bagi perusthaan yang melakakan kegiatan CSR. i, Dis dengan jenis COR yang dilakukan danas 1) Kesehatan masyarakat 2) Pendidikan 8) Peningkatansaeana infastrakturlingkangan 4) Feninglatan perekonomian masyarakat deel lokasi proyek iis lokas biaya CSR yang disediakan perusahaan selma perode lporan, 4. Kevrajiban pengslolaan linghingan Perusahaan yang Kegistan penanaman modalnys diwajibkan untuk melakulan pengelolazn Lingkungan dalam bentuk”Upaya Pengelolaan Lngkungan/Upaya Pemantatan Lingkngan (URI/UPD atau Analiss “Mengenai Dampak Lingkurgan (AMDAl). », Ketersediaan sarana pengolahan Kimbah balk berupa gas, csiran, padat ata peredam kebisingan, Kondis!peralatzn pengolahlimbah dalam Keadaan baik yang dapat beroperasi slau idle dapat diopersskan,5. Lainlain Diislapabilaterdapattanggung java Iain-lain yang dipersyaratan sesuai kasi proyek atau bidang ussha yang diklan. PERMASALAHAN YANG DIHADAPI FERUSAHAAN Diis dengan permasalahan dan hambatan yang, timbul dalam pelakseran prove seperti masalah pertanahan, masalah ketenagakerjean, asalah pemasaran dan uray yang telah dilakukan seri saran/usulan penyelesiannya, Bila olom yang tereea ‘dak menculupi dapat dlbuat dalam lembee etpsah. Laporan disusun dan ditanda tangani oleh penangsung Jawa LKPM dengan ‘mencantumkan nama jelas dan jabatan, seta distempel persshasn,LAMPRRAN 1B, FIRATURAN KEPALA BKPM NOMOR”: 7 TAHUN2010 TANGGAL 31 Maree 2010 Benfuk Surat Fermyatean Fenunjukan PenangaungJawab LXPM IKOP FERUSAHAAN Nomor fn 1-20. Sti Sen Lampiran : ~ Perihal:-Penunjukan Penanggung javab Laporen Kegiatan Penanaman Modal Yeh epala BKEM mela Deputi Bidang Pengendalian Telaksanaan Penanaman Modal slau Kepala FDPPM atau Kepala PDKPM 1 ‘Yang bertandatangan di bawah ini: 1. Nama — 2 Jabatan ‘inst ina Vang Dikuasakan ‘Menugaskan ; 1. Nema 2, Jabatan 5. No.Telepon/HP 4 Ema sebagai penanggung jawab laporankegiatan penanaman modal pada perusahaan kam Demikian kami sampaikan. Meter Rp 6.000 Tandatangan dan Cap Perusahaa ‘Nama elas ‘Tembusan: (diseruaikan dengan tyjuan surat) 1. Kepala Badan Koordinast enanaman Modal; atau 2) Kepala PDPPM ata Kepala FDKFM, N KOORDINASI PENANAMAN MODAL KEPALA, ed GGITA IRAWAN WIRJAWANLAMPIRAN V Bentuk Laporan Realsai Impor Mesin, Barang dan Bahan AMIRANY Mendapat NOMOR 7 TAHUN 2010 cae eeanees TANGGAL : 31 waret 2010 Fasilitas embebasan Bea Masuk |AFORAN REALISASI IMPOR MESIN, BARANG DAN BAHAN YANG MENDAPAT "ASILITAS FEMBEBASAN BEA MASUK TAHUN ————————— ERODE: + Tewulan Pertama Ganuari- Mared o>) + Trwulan Kedua (Api - Jun oO) “Trvalan Ketiga Gul = September) HO) Tewulan Keempat (Oktober = Desember) —( JENS FASILITAS FEMBEBASAN BEA MASUK ‘Mesiv/Peraatan =) Barangdan Bahan ( (1 [Nama Rerwahaa [2 Tain Prinsp/ Rersoajuan | Nomar Penanaman Modal ‘SP Pabean = Nemo Nia asia OS NAW Bidang Va Alamat Ikast prove i Kel Kab/Kota elp. e-mail Rincian Pemberahuan Impor Barang (7) ‘enberitahuan Impor Barang IBV) | Nii Warang (CID ‘Nomor Tenggal ss) t Fania ae " Glampirtan rekaman Penberiahuan Inpor Barang (7B) yang eah dberian persetujuan pengeluaran barang oleh Digektoratenderal ea dan Cus“TATA CARA FENGISIAN TAPORAN REALISASI IMPOR MESIN, BARANG DAN BAHAN YANG MENDAPAT FASILITAS FEMBEBASAN BEA MASUK PERIODELAFORAN Dis dengan Kewajban tahun laporan dbus. Dis dengan tanda (9) sesual periode laporan JENS FASILITAS FEMBEBASAN BEA MASUK iis anda 6) sesui jens asilitas yang dilsporkan ‘Nama Perusahaan: Dis semua nama yang tereantum dalam SP Pabean in Puinsip/ } Dilsi”sesuat dengan nomor dan tanggal tin Fersetujuan Fenanaman — Prinsip/Fersetyjuan Penanaman Modal Modal SPPabean 4. iis sesuai dengan nomor dan tanggal SP Pabean b.Dicantumian total lal mesin/peralatan atau /oahan yang mendapatean fasts dalam USS. Newer iis dengan Nomor Fokok Waiib Fak Bidang wsaha Dis sesual dengan bidang, saa yang tercantum dalam lain Prins Persetujuan Penanaman Medal Lokasi Proyek: yek_ alamat churahan/ Dest, Kabupaten’ Kota dan Realist impor peda: Diisidengan toll realist impor dalam USS slam priode Pesode Laporsn Iaporan berdasarkan Femberiaisan impor Barans IE). Rincian Pemberitahuan : Pada dafar label dis dengan nomor dan tanggal etiap IB Iropor Baran P15) pada periode laporan, deri dengan toll mila! rang dala USS yang fereantam dalam PIB laporan dissun dan ditanda tangani oleh penanggung java laporan relist impor mesin, ‘barang dan balan yang mendapat faite pembebasan bes masuk/LKPM dengan meneantumian ‘nama elas dan jabatan, sera disempel penusahaan,