P. 1
makalah osteoporosis

makalah osteoporosis

|Views: 1,656|Likes:

More info:

Published by: Clara Nadya Puspasari on Mar 29, 2011
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOCX, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

06/13/2013

pdf

text

original

OSTEOPOROSIS

DAN
HYPERPARATIROIDISM

MAKALAH
PATOFISIOLOGI PENYAKIT



Oleh :
KELOMPOK II
Catur Mei Astuti, 0906513730
Clara Nadya Puspasari, 0906513743
DeIry Lesmana, 0906513762
Dwi Meila Bestari, 0906513794

PROGRAM STUDI GIZI
FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT
UNIVERSITAS INDONESIA
ATA PENGANTAR

Puii dan syukur kami paniatkan kepada Allah, Tuhan Yang Maha Esa karena
berkat limpahan karunianya penulis dapat menyelesaikan penyusunan tugas makalah
yang beriudul 'Osteoporosis dan Hyperparatiroidism¨ ini tepat waktu. Makalah ini
disusun untuk memenuhi tugas mata kuliah patoIisiologi penyakit.
Dalam makalah ini, kami akan menerangkan tentang struktur dan letak hati di
dalam tubuh manusia, beserta penielasan-penielasan struktur daripada hati tersebut.
Selain itu, penulis iuga akan membahas struktur dan letak kantong empedu, beserta
penielasan mengenai strukturnya.
Penulis mengucapkan terima kasih kepada semua pihak yang telah membantu
tersusunnya karya tulis ini. Selain itu, penulis pun mengucapkan terima kasih kepada
para penulis yang tulisannya penulis kutip sebagai bahan ruiukan.
Akhir kata, penulis mengharapkan kritik dan saran demi kesempurnaan karya
tulis ini karena penulis menyadari bahwa karya tulis ini masih memiliki seiumlah
kekurangan. Penulis iuga berharap karya tulis ini dapat bermanIaat bagi para pembaca

Depok, Februari 2010

Tim Penulis





A II
OSTEOPOROSIS

2.1 Definisi
Osteoporosis termasuk penyakit gangguan metabolisme, dimana tubuh tidak mampu
menyerap dan menggunakan bahan-bahan untuk proses pertulangan secara normal,
seperti zat kapur ÷ kalk (calcium), phospat, dan bahan-bahan lain. Pada keadaan ini
teriadi pengurangan masa / iaringan tulang per unit volume tulang dibandingkan dengan
keadaan normal. Dengan kata lain, tulang lebih ringan atau lebih rapuh. Meskipun
mungkin zat-zat dan mineral untuk pembentuk tulang di dalam darah masih dalam batas
nilai normal. Proses pengurangan ini teriadi di seluruh tulang dan berkelaniutan di
negara maiu seperti Amerika, setahunnya sampai ratusan ribu dari keiadian patah tulang
pada kelompok usia setengah tua dan usia laniut.

2.2 Diagnosa Osteoporosis
O Diagnosa secara klinis
Teriadi gangguan proses pengerasan tulang (demineralisasi) pada tulang
panggul dan taii-taii ruas tulang belakang, yang terlihat pada gambaran rontgen.
Keluhan paling mula biasanya sakit di daerah punggung, karena kelainan teriadi
pada ruas tulang belakang. Perialanan penyakit ini berangsur-angsur tetapi bisa tiba-
tiba sesudah peristiwa kecelakaan, dan iatuh atau karena benturan. Penampilan
penderita osteoporosis lebih tua dari sebayanya, baik karena kulit yang berkerut,
terkait dengan penderitaan penyakit berkepaniangan, maupun karena postur tubuh
yang agak membungkuk bila osteoporosis mengenai ruas-ruas tulang punggung
sehingga penyakit ini pernah diberi istilah ianda bongkok (widows hump), karena
memang penderitanya banyak wanita tua yang sudah menianda. Kulit mengerut
biasa timbul pertama-tama pada kulit dada bagian bawah dan bagian atas perut.
Posisi penderita yang bungkuk bisa dikarenakan teriadi patah ruas tulang punggung
untuk mengatasi rasa sakit dan kekakuan otot sekitar patah tulang. Sebagai
tambahan, terlihat toniolan lengkungan tulang rusuk bawah, lebih menoniol dari
toniolan pinggiran tulang panggul atas depan (krista iliaka). Pada pemeriksaan
tulang sewaktu otopsi, tulang yang terkena osteoporosis rapuh seperti kulit telur.
O Diagnosa Secara Ilmiah
Diagnosa ditegakkan dengan Dual X-ray Absorbtio-metry (DEXA), suatu alat
standar untuk skrining. Untuk osteoporosis dinyatakan dengan T-Score. T-score
adalah perbedaan Bone Mineral Demsity (BMD ÷ kepadatan tulang) hasil
pengukuran, dengan nilai rata-rata BMD puncak. Karena biaya untuk pemeriksaan
DEXA dan BMD mahal, maka ditentukan kriteria untuk skrining DEXA dan BMD
secara selektiI sebagai berikut :
1. Wanita menopause yang bersedia mengikuti program pencegahan bila hasil
DEXA positiI.
2. Pada hasil rontgen mencurigakan ada osteoporosis.
3. Penderita yang akan menialani pengobatan 1 bulan dengan obat yang
mengandung risiko menimbulkan osteoporosis.
4. Penderita hiperparatiroid primer dan tanpa geiala dengan ancaman teriadi
osteoporosis sekunder dengan indikasi operasi pengangkatan keleniar
paratiroid.
5. Untuk pemantauan respons terhadap pengobatan osteoporosis dalam
menentukan perubahan dosis atau mengganti ienis obat.
Untuk menegakkan diagnosa Osteoporosis, terlebih dahulu diperlukan hasil
pemeriksaan laboratorium, antara lain darah lengkap, urin lengkap, tirotropin, dan
kimia serum darah. Sedangkan bila ada indikasi, diperlukan hasil pemeriksaan laiu
endap darah, hormon paratiroid dalam darah, 25-hidroksi vit. D, zat kapur dalam
urine 24 iam, serum / urine elektroporesis, dan biopsi sumsum tulang.
O Diagnosa anding (Deferential Diagnosa)
1. Osteomalacia
2. Myeloma (merupakan salah satu penyakit gangguan metabolisme)
3. Anak sebar (metastase suatu penyakit keganasan ke tulang)

2.3 lasifikasi Osteoporosis
1. Osteoporosis dengan gambaran klinik yang sering teriadi :
- pogonadism (berkaitan dengan gangguan hormon kelamin pria)
- peradrenocorticism (teriadi peningkatan hormon anak ginial)
- Pemberian glukokortikoid yang lama
- perparathroidism (peningkatan hormon keleniar anak gondok)
- %irotoxicosis (keracunan hormon keleniar gondok)
- alabsorption (gangguan pencernaan)
- $curv (kekurangan vitamin C yang berat)
- a Deficienc (kekurangan kalsium)
- Istirahat di tempat tidur terlalu lama
- Pemberian obat antibeku darah (heparin) terlalu lama
- astoctosis
- ipopathasia
2. Osteoporosis yang belum ielas perialanan penyakit dan proses teriadinya :
- #heumathoid Arthritis
- alnutrition (kurang gizi yang berat)
- Alcoholism (peminum alkohol yang menahun)
- Penderita ayan / epilepsi
- !rimar Biliari hirrhosis (penyakit hati)
- Diabetes ellitus (penyakit gula)
- hronic obstructive pulmonar obstructive disease (penyakit paru
kronis)
- enkes $ndrome
3. Pengelompokkan lainnya
- Osteoporosis primer
Faktor-Iaktor risiko teriadinya :
4 Umur (banyak teriadi pada usia laniut)
4 enis kelamin (lebih sering wanita dibandingkan dengan pria)
4 Ras (lebih banyak teriadi pada orang timur dan kulit putih
dibandingkan dengan orang kulit hitam / negro)
4 Kehamilan (lebih banyak teriadi pada wanita yang mempunyai
banyak anak)
4 Postur tubuh (lebih berisisko pada postur tubuh gemuk daripada
tubuh kurus)
4 Keluarga (seseorang lebih berisiko mendapat osteoporosis bila
ada kaitan keluarga yang menderita osteoporosis)
4 Makanan (mereka yang makanan sehari-harinya kurang zat kapur
lebih berisiko mendapat osteoporosis dibandingkan dengan yang
diet sehari-hari cukup Ca)
4 Pola hidup sehat (mereka yang pola hidup sehat, lebih tidak
berisiko menderita osteoporosis dibandingkan dengan yang
menerapkan pola hidup sehari-hari yang sembarangan)
Osteoporosis primer dibagi dalam 2 kelompok, yaitu :
4 Osteoporosis tipe 1
Disebut iuga osteoporosis ideopatik (post-menoposal
osteoporosis), bisa teriadi pada dewasa muda dan usia tua, baik
pria maupun wanita. Pada wanita usia 51-75 tahun 6 kali lebih
banyak dibandingkan dengan pria kelompok usia yang sama.
Osteoporosis tipe 1 berkaitan dengan perubahan hormon setelah
menopause dan banyak dikaitkan dengan patah tulang pada uiung
tulang pengumpil (radius) lengan bawah.
Pada osteoporosis tipe ini teriadi penipisan bagian keras tulang
paling luar (korteks) dan perluasan rongga tulang (trabikula).
4 Osteoporosis tipe 2
Disebut iuga senile osteoporosis (involutional osteoporosis),
banyak teriadi pada usia di atas 70 tahun, dan dua kali lebih
banyak pada wanita dibandingkan dengan pria pada usia yang
sama. Osteoporosis tipe 2 sering dikaitkan dengan patah tulang
kering (tibia) dekat sendi lutut, tulang lengan atas dekat sendi
bahu, dan patah tulang paha dekat sendi panggul. Kelainan
pertulangan teriadi baik di bagian korteks maupun di bagian
trabikula.
Osteoporosis tipe 2 teriadi karena gangguan pemanIaatan vit D
oleh tubuh, misalnya karena keadaan kebal terhadap vit D (vit D
residen); kekurangan dalam pembentukan vit D (vit D synthesa);
dan kurangnya sel-sel perangsang pembentuk vit D (vit D
reseptor).

- Osteoporosis sekunder
Faktor-Iaktor risiko teriadinya :
4 Gangguan hormon seperti hormon gondok, tiroid dan paratiroid,
insulin pada penderita diabetes mellitus, dan glucocorticoid.
4 Zat kimia dan obat-obatan seperti nikotin rokok, obat tidur,
corticosteroid, alkohol, dan heparin (obat untuk menghentikan
pendarahan).
4 Lain-lain seperti istirahat total dalam waktu lama, penyakit ginial,
penyakit hati, penyakit gangguan penyerapan usus
(malabsorption syndroma), penyakit kanker dan keganasan lain,
Sarcoidosis, penyakit sumbatan saluran paru yang menahun,
berkurangnya gaya tarik bumi dalam waktu lama seperti awak
pesawat ruang angkasa yang melanglang buana di ruang angkasa
sampai berbulan-bulan lamanya.
Osteoporosis sekunder lebih iarang ditemukan, hanya 5 persen dari
seluruh osteoporosis.
Penyakit-penyakit dan Iaktor penyebab Osteoporosis sekunder :
4 Hormon / metabolik (Akromegali, Amenoroe pada atlet sering
menggunakan obat-obatan penghalang menstruasi selama periode
pertandingan akbar, Anorexia (puasa atau tidak mau makan
dalam waktu lama), diabetes mellitus, kehamilan, Talasemia,
Hormon paratiroid tinggi dalam darah, dan lai-lain.
4 Kelainan genetika
4 Obat-obatan (misalnya Fenitoin, Penobarbital, Heparin, Hormon
tiroid, Kortikosteroid, Metotrexate (seienis obat antileukemia),
dan lain-lain).
4 Gizi (alkohol, kekurangan vit D, penyakit hati yang kronis,
operasi lambung, dan penyakit gangguan pencernaan)

- Osteoporosis pada usia anak-anak
Faktor-Iaktor risiko teriadinya :
4 steogenesis infecta (kelaina pertulangan yang tidak waiar)
4 mmobilisatio (istirahat total, dimana tekanan berat badan
merupakan rangsangan utama dalam proses pertulangan)
4 $corbut ÷ scurv (penyakit kurang vitamin C), dimana teriadi
gangguan pada proses pertulangan dari serat kolagen oleh sel
pembentuk tulang dan gigi (osteoblast dan odontoblast)
4 Beberapa ienis penyakit ginial
4 Kelainan metabolisme
4 Kelainan hormon
4 Dermatomositis

- Osteoporosis pada usia muda (%ransient Osteoporosis of Childhood)
Disebut iuga deopathic iuvenile steoporosis, karena belum ielas
penyebabdan proses teriadinya penyakit. Timbul biasanya menielang
pubertas (masa pancaroba); sedangkan publikasi lainnya mengatakan
bahwa osteoporosis pada usia muda ini timbul pada usia sekitar 23 tahun.
Keluhan osteoporosis ienis ini :
4 Rasa nyeri pada tulang-tulang yang menahan beban, misalnya
daerah pertemuan tulang punggung dan tulang pinggang, sendi
pergelangan kaki, uiung tulang kering, lutut, dan uiung tulang
paha.
4 Bisa iuga teriadi pemadatan tulang punggung (compresi
fracture), hingga tinggi badan penderita berkurang.
4 Bisa teriadi patah tulang hanya karena sedikit goncangan atau
benturan.
4 Teriadi patah tulang pada tulang yang menahan beban seperti
ruas tulang punggung ke-8 sampai ke bawah.
Patah tulang punggung ruas ke-4 ke atas berkaitan dengan
keganasan atau kanker.


























AMPIRAN







DEXA Femur








Hiperparathyroidsm














T Score

3 !03:8:. 5.9  . 5030.8 897:9:7 /.2 5.39: 9078:8:33.5. .3 503:8:3.37::.-.8 202 80:2.5..9.3 5075.7. ..9 25.. 9:8 3 .3  7 .9:83/.5.7    %2!03:8      ../.3 .7...897:9:73..3 . 5..8 05. .8.%!%#  !: /. .9-072..8 2.3 897:9:7 /.3 /02 08025:73.5.3 09.3 79 /.3 9039.3 5030.3 -07:/: 8904547488 /..3.2 .  %:.9 90780-:9  $0.7:3..3 09..33./.3.9 .3.9-.3 05.31.7.7.3 9:  503:8 :.703. 9:8 3 2..  3 /8:8:3:39:20203:9:.3 .5. 802:.. 0:7. -07.7. ./.3:8.3 8.82. 9:8 3  $0.7 -. ./.. 503:8 203.39:8.3943 0250/:  -08079.9 203008.  !03:8 203:..5.3 9072..3 .8..9 / /.  -08079.941844503.3 9:.503:8.5.7.8.3 9072. .3 897:9:7 /.974/82  3 905.8 05.2 9:-: 2. 8.7.  503:8 203.703. 5030.3 20307.3 8::7 . .3 90..7. 3  . ./.. .:.502-.3 202-.. 503:8 /.9.7.75.5. .7...320303. 202-.  054 0-7:.3.3 9:  503:8 5:3 203:.9:  .503:8:9580-. .-07.2 2.9.

8: 503.3 -.3 3 907.3..-4820  /2.32./503:7.3 -..9 .:2  5485../..5 /...9  /.7.5:7  .3.3 203:3.3:.3 209. $% ! # $$    0138 8904547488 9072.3 80.3 -.9 .8.  805079 ./. 9:-: 9/.3 ... 0.3  !.3.. 2. 3472.25: 20307.3 -. ..3 :39: 574808 5079:.

07..3  /.8.3 -..3. 48904547488 20303.89:. -039:7.  -.. 9:..8 9:.3 2:.38:7 .7. . 8. 9:.2/..70.3 .3-0.:39:502-039:9:./../ / 80:7: 9:.2-.9 / /.. -.3 / 30.3 5.3 743903  0:.3 /./.  0- 203434 /.9:. 92-: 5079.3 503/079.3.3-:3:-8.8  5.3:8. 7:..: . /.3 9.2.9/.9 3 5073.3  2.9 -0705.8 507:9  !488503/079.2. 48904547488 0- 9:.8 9:.703./. /.:. 9.7.3:9.9. 203.3 5.348.9-.3/3. -.3  !03.8 7.35:3:3 :39: 203.9 .7..2-..38 %07.2-..3 -0. /-07 89.3.89:.4:209:.:33.:805079207.9.3 03:3. 202. 9.3 0- 73.3//.7.3 8:/.3.7:.3 .3503. :9 .8.9.8.5-8.703.9. 202-:3: -.703.04254:8.39. ./. 809.703.32307.9:. 9-. -.3.8 7:. 5.: 0- 7.  :9 20307:9 -. 0.3: /.3 9:.9:8. .3 503/079.3 5:3:3 803..3 .3  $0-. 8904547488 O .703.3 . 808:/.7.3  9:.3:.3:9    .3 907.37-:/.25. 5:3:3  . :9 /.3 3472.2.3 0.39:.9: . ...8.8/.3 .8 3./ .3.9..3 9:. 5489:7 9:-: .3 503.3  .703. 9.9.8.38:7909.80.3507:39.3 /02307. 9:..7 .0. 8..3./. 3472. .3 503/079././.7 80-.3 907.9 /.25.3 -0707:9  907.3/.. -434 /4 8 :25  .3 574808 50307.80903.3907.9../. 0.348.9./5.9.8.3 -070. 503.73.3 7:8: -. .3/-.35.3 -.3  907. 50789..  03.  !74808 503:7.7 5.2.3.9 9434./. 7:..3 !07.:5:3 .9 5.7:.3 4949 809.3 3 907.3 5.5:  085:3 2:33.93-07./ 5.9 /03.3 0.3/03./..3/.3.

.3 /03.3 .7.9:49458 9:. $0/.39..470  % 8.7...9434..8 54891    !.3.  7.8502078.3/.9.8009180-. /03.3 2.8 4507.2 203039:.2. . 03.:80 .9: .3..9    .3 -0780/.2 807:2.9 89.  . 5075.348. 7.3./.3 80.3/..947:2 ..3 3./.-07:9   .8 503::7.9. 2.2.3 907..470 .3 .7..3 /.3: .  5:3.3-.7.2 :730.7.3  -:.2 503.8743903203..9.3 3/. 0289   05..8 /507:..3 -.390384-.3 003..9..-47...5:7 /.390703. .3 203. 20345.3 430 307./.3 9:.3 9:.703. ..   /748 .7 5.974/    &39: 502.:.5 5034-...  !.9. 502078.348.3 5. 507-0/.348.3 /03.9 . .7. /90..3.9.7.5:805079:990:7  O . 0.3 :.3 /03..974/ 57207 /.3 /.5 97497453  /. 8904547488  9070- /..35.3507:-.9.  47243 5.9 .3/:37842032-:.8 502078.8 /05.3 48904547488 /.:: /507:.380.3 5034-.7.3 789.3 537.7 :39: 8733  &39: 48904547488 /3..32.$0.3 9:.3...39.8 503.37907.3  /03./.3 9. :39: 502078. -.489045474887.3 203.3  . 7.3 .5 /.807:2/.0.7.3 4-.3/488.3.3 .348904547488    !03/079./ 48904547488 80:3/07 /03../. .: 03/..3 7085438 907.3.974/ /.:7.9.3 /..3 % $.5  :73 03./.:203.9./9039:..7./.:39:8733/. 203:9 5747. -847-94 2097   8:.48904547488    !03/079.9  &39: 2030.39.2 /.

..808:.80-.348.9.3  O ..7 209.8.348.89.90.9:503.   042.3   .3209..3:.3.8..:73000974547088 /.309:.38.3/3 0107039.. 207:5..3-4588:28:29:.-4820    3.9:503.    89042.

/5033. .-8475943 ..2.8:2   897.3:44794/.01.974/82 5033.4482 5023:2.3./3.   507.3.3574808907.   8904547488..9.347243003.488 07.7. 0:7.39-0:/.99/:7907.3-07.44.3.9.:3.347243003.3.33.43/4   %7494.3-07.:./7034.9/9025.82 907.3   $.34-.3.3203.  !02-07.8 8904547488   8904547488/03.7.9.3503.3:.3.7.81..8507.9.9488  545..3503.:.073.9   .7.38073907.3/03./82 -07.9..3.:3   !03/079.743/4   .3:97943 :7.479.2.  5075.94/79798  .:7.3.3.3..  .73 907.2.9/.   !02-07.347243. 05.9   .3:.9.2-./  5443.8.2357.3.3-0:20.  #0:2.3.3472430..894.23.03. 0:7.3.

/-.9   .947 1. 4-897:.3:99.3/3.0 5:243.-090809:8 503./3.80 503.7.907. 4 &2:7 -.23 0-8073.:8.777488 503.0 /80.3.   743./5./. 907.33.9 5.05058  !72.39.  890454748857207 .3/3.9.7: 7438   030 8$3/7420   !0304254.357..  4 #.9.7 4-897:.347.9.3/03.3/03./.3 :9 5:9 /-.3 92:7 /.3./ 5.3.9:.8 0- -.947784907.3:9  4 0380. 47.2.

3074  .

8 /0.9:.9 803/ 5.3.2.3-. ... 5../ 5.3 .9 2070.4 0.3.3 /0980..3 073 9-.3 03. 5489:7 9:-: 02: /.9.35. 2.3-. /0...3:  0.3 /03. .3.3 47243 8090.:3  .:3  /./:580.7 .39.:  /.4:943.48904547488  4 .3 20307.  /0.3 /03.9  0- 9/.3503:25 7..7.3/3. 48904547488  -.3. /:5 80./ 50358. 0- -./.::5./.9.  8904547488 950  8073 /.9 48904547488 /-.3 5. 48904547488 /045..3:. /-.3 :8. 808047.3 54.5.  -.35. .8 9:.3 /03.8   9.39. / . 9:.3 8.3802-.380..:5:3 .3 /03. . 04254 :8.9 48904547488 -.3 5.7 ./.  !.3743.9: 4 8904547488950 80-:9 :.::3 9:. /.5:7 0- -0784 203/.5.9. .2.3.5.:7. 5.3.30:.3 . 48904547488  -8. 8030 48904547488 3. 9:-::7:8  4 0:.3 /:. /0.3. -0784 203/079./.8.9:.3 ././.9./.:80/. 48904547488 950 3 907..7. 0- -.3 -.-:.3  890454748857207/-.9./ 5.3 .7.73.39.3 8. /-.3 /03. 9:./..3 97.2.3.3 0- -.354.  4 !489:7 9:-: 0- -07884 5. 907.9.  8904547488 950  -07. 907.3 5. -.9.3/3. /:5 80./:8 03.3/03.9. :8./.9 803/ -.3 5.7 47908 /.3. 20345. .  !. 9:.3 07.3 507:-. 2:/.7. .3 /03.3/3.7 . 57. 907.3/3.9.7.  4 8904547488950 80-:9 :.3.   9.3 2070.3.3 57.3.32./. 48904547488 /-.9 803/ :9:9  9:.3 0- -0784 203/.3 2025:3. .  4 !4.39.9.75. .204254 . :8.3507:./ 5.3 57././.9 5489 2034548./.8.3203/079. :8.

3 :7.983908.3 ...3 4-.25.3 907.33.3 .503/079.9 ...2 .9 .  503.5.3.3 503/.4/488  503.9.3.9:.-:.3:.479.9  503.-07-:.3 05.4. 8.3  .3 805079 3493 744  4-.93.8.489074/  . 508.3 47243 805079 47243 43/4 974//.3 5..479.9.  503.3.4/  4 .3 97..7./.3:.9 708/03 0:7..9949./ -.703.  8904547488 80:3/07 0- .9  409:-:  28.8.30-./ .- 890454748880:3/07 4 47243 .3.3 8.44  /.9  .  8904547488 950  907./. 9..:3  -07:7.0.9/.:7.-8475943 83/742./.73 4-.3:.33.7: . .3 :8:8 2.8..9: .3./3.9 :39: 203039.907./.3.3.31.3...9 .3  $.3 50307.  /.3 203.3/. .974/  38:35.3 -:.947 1./7:./.3.3 /902:.3-:.9475030-.3 502.31.307 /.947784907.  507803 /.9  70805947    890454748880:3/07 . /.7 -:2 /.9 8:2-. 4 .3805079897.9 .7.9 2.3..7.3..9 503.2.3.3 5.97:.3 0.320.2.7.9.9 .3 502-039: . / -. 80 80 507.3.:5:3 / -.2502-039:.3.3  4 .3 .703...3 47908 2.9 4-.-0908209:8 /.5. 805079 .2.5079:.3:. 503.38.9 9/:7  .7 80:7:48904547488  !03.2.

 5:.3.9.7.  /.9: . .2. .7. /.3.3 /.30309.-0908 209:8  0.  2034740 5.  472435.802.: 9/. .909 8073 203:3..3  %.8.880.: 2..5074/0 5079.9 4-..2.. 2.2 .2/..974/93/.9.3  4 0./.7  3470. 209.-4 7420.3 .3503.2.3/3. .34-.3203897:..-.

2-:3 /..  ::3 9:.73  47243 974/  479489074/  094970.8 5030-.2:/.3 073  :9:9  /.5079:.3489045474880383 4 #. :.073.3:.3./.3/.3 -0-.3 9:.9:70 3.703. 507902:.3  28.3  4  ../.3..3 48904-.47-:9  8.3 7438  4507.3.3 5:-.  /2.33.:8..94 897.90 80038 4-.2...3 53.3 28. 907./ . 90./.3.3 .03 40 80 502-039:9:. 4 890403088310.9 4.-07:7. 907.3  .39/.390:02..809.9 :7.3503.3 5:3:3 /.9 4-.3./././ 502.7  4 224-8. 0.-4820 4 0.3.3.4 -.3. 03943  !034-.3.8 2. 503.3:./. 9:.38.  05.9  %2-: -.-/.3209.3 203. 5.3 9:.3 .3.8 ..79.3 9:.:8.947784907.3  4 $./3.:8.:7.93-. 307 5.9 .7 807.038503.3 5:3:3 17.44  0:7.3 -.9..3.392-:5./3.347243 4 072. %7.9.947 1.8.37.9 949. 203. -0:2 0.89/.3:9.3 /.9.9 .3 5:-079.3503/079.5. /045.3 ::3 9:.9.  /.3.3    89045474885.3 207:5.3./.3 5.9 -.07.25748085079:.3 5.:8.2:/./. :.3 .8.3 -07.9.  80/.3.23   /2.38039 890454748841/44/  80-:9 :.3.  4 8..3.3.3  803/ 5070.8..3 574808 907.74-.030 8904547488  . /.3 .3 ./.9.3.3503.8.489045474885.. .93.9424898   89045474885. 574808 5079:.34/4394-.9 .3 9:. 4 0.89  4 0-07.:3  0:. 503.3.3.3..425708 . 2030.7-9.9./. .9   503.

/ 5. ... 9:./. 80/9 43.3 /03.3.3.3 . 907.9.8.3 5. 9:.  !.9.9.8 -07.3 0. 9:.35:3:30 8..89:.: -039:7.9.9. 9:.3 805079 7:.3.307                            .3 5:3:3 7:./ 5.9.25.3 .3.3 203.8 0  0 .703.9.0-.4 8.:.3  4 %07.3 .3 -0-.

!#        02:7         5075.7.974/82        .

       %$.470 .

You're Reading a Free Preview

Download
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->