NYERI

Nyeri merupakan suatu fenomena kompleks yang meliputi komponen sensori diskriminatif dan motivasional afektif (Galer et al, 2002). Komponen sensori diskriminatif nyeri tergantung pada proyeksi traktus (meliputi traktus spinotalamikus dan traktus trigeminotalamikus) menuju kortek serebri. Pengolahan sensori pada level yang lebih tinggi menghasilkan persepsi kualitas nyeri (tusukan, terbakar, dan sakit), lokasi rangsangan nyeri, intensitas nyeri, dan durasi nyeri. Komponen afektif motivasional merespons terhadap rangsangan nyeri meliputi perhatian dan arousal, refleks somatik dan otonomik, respons endokrin, dan perubahan emosional. Hal-hal tersebut dapat menimbulkan rangsangan nyeri yang tidak nyaman. Definisi nyeri yang disepakati oleh Internasional Association for The Study of Pain menegaskan bahwa sifat kompleks nyeri merupakan suatu kondisi fisis, emosional, dan psikologis. Sudah diakui bahwa nyeri tidak memiliki hubungan yang berarti dengan derajat kerusakan jaringan yang muncul. Kegagalan untuk menilai faktor kompleks yang mempengaruhi rasa nyeri dan percaya sepenuhnya terhadap temuan pemeriksaan fisik dan tes laboratorium dapat menimbulkan kesalahpahaman dan terapi nyeri yang tidak adekuat. Secara sederhana konsep anatomis mempengaruhi intervensi terapi yang sederhana seperti neuroktomi atau rhizotomi, yang dapat memperparah nyeri atau menimbulkan nyeri baru dan nyeri yang lebih hebat. Pada kenyataannya, sistem nosiseptif sangat kompleks dan mudah menyesuaikan diri. Sensitivitas pada kebanyakan komponen tersebut dapat diulang lagi pada kondisi fisiologis dan patologis yang berbeda. Inovasi pengobatan yang dikembangkan adalah target penyebab nyeri dengan melibatkan peran transduksi nyeri, transmisi, interpretasi, dan modulasi pada sistem saraf tepi dan sistem saraf pusat (Tabel 44-1).

1

Pengaruh Sosial Nyeri (nyeri pinggang, sakit kepala, dan nyeri sendi) merupakam salah satu alasan paling sering kunjungan ke dokter. Diperkirakan bahwa nyeri kronik dapat terjadi pada 40 % populasi dewasa (Glajchen, 2001). Prevalensi nyeri pinggang berkisar antara 8% sampai 37% dan terutama menonjol pada pasien berusia 45-60 tahun. Diperkirakan pula bahwa 40 juta pasien mengalami nyeri muskuloskeletal (Helmick et al 1995). Pasien dengan penyakit keganasan sering mengalami peningkatan rasa nyeri sesuai dengan perkembangan penyakitnya. Biaya sosial yang berkaitan dengan nyeri kronik sangat besar dengan suatu asumsi bahwa biaya perlengkapan tahunan yang terkait dengan nyeri punggung, sakit kepala migrain, dan nyeri sendi adalah sebesar 40 juta dolar (tidak termasuk prosedur pembedahan untuk mengobati nyeri, dan kehilangan waktu untuk bekerja). Neurobiologi Nyeri Pengalaman nyeri meliputi suatu rangkaian kompleks proses neurofisiologi yang menggambarkan empat komponen yang berpengaruh : transduksi, transmisi, modulasi, dan persepsi. Transduksi merupakan suatu proses dimana rangsangan yang berbahaya diubah ke impuls elektrik pada akhiran saraf sensori. Transmisi merupakan penghantaran impuls elektrik ke sistem saraf pusat dengan hubungan utama terjadi pada cornu dorsalis medula spinalis dan talamus pada proyeksi korteks cingulata, insular, dan somatosensori. Modulasi nyeri merupakan proses perubahan transmisi nyeri. Hal ini kemungkinan karena mekanisme inhibisi dan eksitasi memodulasi transmisi impuls nyeri (nosiseptif) pada sistem saraf tepi dan sistem saraf pusat. Persepsi nyeri dipikirkan terjadi pada talamus dimana korteks berperan penting dalam membedakan pengalaman sensori yang spesifik. Nyeri dapat terjadi pada ketidaklengkapan empat tahapan di atas. Misalnya nyeri pada neuralgia trigeminal terjadi karena tidak adanya transduksi suatu rangsangan kimiawi pada nociceptor reflecting axonal yang menghambat inisiasi pada sisi saraf yang terkompresi atau mengalami demyelinisasi. Modulasi impuls nyeri dapat tidak terjadi jika suatu traktus sistem saraf rusak. Contohnya, nyeri phantom-limb terjadi karena tidak adanya nociception atau nociceptor (reseptor nyeri). 2

Modulasi Nociception Modulasi rangsangan nosiseptif dapat terjadi di perifer dan pada semua titik di mana terjadi transmisi sinaps Modulasi Perifer Modulasi perifer rangsangan nosisepsi terjadi karena pembebasan atau eliminasi zat kimia di dekat nosiseptor. asam laktat) selanjutnya mensensitisasi dan mengeksitisasi nosiseptor dan berperan sebagai mediator inflamasi. Aspirin. dan specific cyclooxygenase inhibitors menggunakan efek analgesik dengan cara menghambat sintesis prostaglandin. histamin. serotonin. prostaglandin. Kerusakan jaringan mengaktifasi nosiseptor di perifer dengan cara pelepasan neurotransmiter seperti substansi P dan glutamat yang secara langsung mengaktifkan nosiseptor. 3 . NSAID. Sumber substansi-substansi tersebut meliputi sel yang mati karena iskemik dan sel mast pada area injuri. potasium dan ion hidrogen. dan juga plasma dan platelet di area sekitar nosiseptor. Mediator lainnya ( bradiknin.

transmiter glutamat dan aspartat. Stimulasi jalur ini menghambat transmisi sinapsis di cornu dorsalis. dan adenosin. Modulasi Supraspinal Penurunan traktus inhibitotris pada tingkatan batang otak berasal dari sel bodies yang teletak di regio periaueductal gray matter. Eksitasi asam amino. jalur monoamine memulai dari lokasi di periaqueductal gray matter. Hiperpolarisasi saraf menghasilkan penurunan transmisi potensial aksi dan penurunan pelepasan neurotransmiter yang disimpan. Neurotransmiter dilepaskan dari proyeksi hiperpolarisasi A-delta dan C-fibers yang menjalankan ke arus yang meniadakan depolarisasi yang mendekati terminal endplate sehingga mengurangi pelepasan neurotransmiter seperti substansi P. Analgesik diproduksi selama stimulasi elektrik periaqueductal gray matter. Traktus inhibitiris tersebut turun menuju fasiculus dorsolateral dan bersinapsis di cornu dorsalis. dopamin. yang membawa impuls eferen kembali ke area nosisepsi perifer. neuropeptide Y). Substansi P juga merupakan ssalah satu neuromodulator penting yang dapat mempertinggi atau memperburuk kondisi nyeri.Modulasi Spinal Modulasi pada medula spinalis terjadi dari kerja substansi neurotransmiter pada cornu dorsalis atau dari refleks spinal. enkepalin. memodulasi transmisi sinyal nosisepsi aferen. calcitonin. Serabut saraf diidentifikasi sebagai bagian dalam modulasi inhibisi termasuk sistem opioid dan neurotransmister asosiasi (endorfin. Di samping opioid menurunka jalur inhibisi. serupa dengan hambatan yang diproduksi oleh sistem opioid. Substansi inhibitor meliputi regulasi impils aferen pada cornu dorsalis yang terdiri dari asam gama aminobutirat. serta beberapa neuropeptida (vasoactive intestinal peptida. enkefalin. Neurotransmiter bekerja pre-sinaps pada neuron ordo pertama dan post-sinaps pada neuron ordo kedua pada traktus spinotalamikus. neuropeptida lainnya). glisin. norepinefrin. 4 . endorfin. Hiperpolarisasi saraf paling sering mungkin terjadi karena pembukaan kanal ion potasium dan penghambatan pergerakan ion kalsium.

menyebabkan perubahan yang lebih lama pada konduksi saraf. Selain modulasi dengan menambah eksitabilitas. hal tersebut memungkinkan untuk menurunkan efek sensasi nyeri (biofeedback atau hypnosis). 5 . Wind-up phenomenon dihasilkan dalam suatu potensial aksi yang terus menerus sampai lebih dari 60 detik setelah tidak adanya stimulus. Jika pasien nyeri berkonsentrasi memisahkan dan membayangkan sesuatu yang tidak berhubungan.Modulasi Kognitif Modulasi kognitif nyeri melibatkan kemampuan pasien untuk menghubungkan pengalaman nyeri terhadap kejadian lain. kemudian meningkatkan permeabilitas seluler terhadap semua kation. Glutamat juga mengaktifkan reseptor alpha-amino-3-hydroxy-5-methyl-44isoxazoleproprionate (AMPA) yang mengatur depolarisasi terutama melalui modulasi influks sodium ke dalam sel. dan menghasilkan perubahan proses medula spinalis yang dapat bertahan 1 sampai 3 jam. merubah responya ke impuls aferen. Misalnya. Elastisitas sinaptik medula spinalis melibatkan ikatan glutamat pada reseptor N-methyl-D-aspartate (NMDA) sama baiknya dengan ikatan substansi P dan neurokinin. Neuroplastisitas Neuroplastisitas menggambarkan modulasi yang dinamis dari suatu rangsangan. Seperti halnya saraf perifer mengalami peningkatan. Ikatan glutamat dengan reseptor NMDA mengubah blok ion kanal yang terkait magnesium (magnesium dependent block). Sensitisasi sentral ke impuls aferen dihasilkan dari perubahan fungsional pada medula spinalis dalam suatu proses yang disebut neuroplastisitas. Kajian terakhir sementara mengenai jumlah dan durasi potensial aksi yang diperoleh pada setiap stimulasi yang terjadi di neuron kornu dorsalis masih diarahkan sebagai “wind-up phenomenon”. transmiter tersebut dan mekanisme seluler memperantarai perubahan pada sel post-sinapsis. nyeri dirasakan pada situasi yang menyenangkan mendatangkan respons yang kurang hebat daripada nyeri yang dirasakan pada situasi depresi. khususnya ion kalsium dan sodium. Persepsi terhadap area lain merupakan perhatian yang menduga hanya suatu impuls aferen tertentu dapat mencapai pusat kortikal. perubahan lain juga terjadi pada eksitabilitas neuron medula spinalis.

sendi. Pada jaringan normal.2000). otot. Beberapa reseptor A-beta memiliki aktivitas yang mirip nosiseptor. Setelah kerusakan jaringan tidak terjadi lagi. Serabut sensori A-beta mechanoreceptor dapat digunakan untuk meneruskan sinyal yang akan diinterpretasikan sebagai nyeri ketika kondisinya berubah karena inflamasi. tetapi pada kulit yang mengalami iskemi dapat terjadi 20-30 menit. nosiseptor tidak aktif sampai dirangsang dengan energi yang cukup untuk mencapai ambang batas rangsang (Galer et al. Neuron nosiseptif bersinapsis pada cornu dorsalis medua spinalis dengan interneuron dan neuron proyeksi yang membawa informasi nosiseptif ke pusat yang lebih tinggi di batang otak dan talamus. dan vaskular. 6 . nyeri terjadi selama 15 sampai 20 detik pada otot skekeletal yang sedang mengalami iskemi pada saat latihan.FISIOLOGI SARAF TEPI Nosiseptor (Reseptor Nyeri) Nosiseptor merupakan akhiran reseptor saraf yang ada pada kulit. Misalnya. rasa nyeri biasanya timbul minimal. reseptor nyeri tidak mampu beradaptasi. Mechanical allodynia ( sensasi nyeri atau panas yang disebabkan sentuhan yang halus) diakibatkan oleh rekruitmen Abeta mechanoreceptor (Bennett. Berbeda dengan reseptor sensori lainnya . dingin) (Galer et al. visera. suhu (panas. atau perubahan mekanik.2002). 2002). Jadi. Nosiseptor mampu merespons untuk mendeteksi keberadaan rangsangan yang berbahaya yang berasal dari kima. Beberapa C-nociceptor dan A-delta nociceptor bereaksi hanya terhadap rangsangan panas atau dingin. Tipe spesifik nosiseptor bereaksi terhadap tipe rangsangan yang berbeda. dingin).. Ketidakmampuan reseptor nyeri untuk beradaptasi merupakan suatu pelindung karena hal tersebut menyebakan individu untuk tetap sadar selama terjadi kerusakan jaringan. Onset nyeri pada jaringan membuat iskemik akut yang berhubungan dengan kecepatan metabolisme jaringan tersebut. panas. sebaliknya nosiseptor lain berekasi terhadap rangsangan yang multipel (kimia. nosiseptor mencegah perambatan sinyal secara acak (mempunyai fungsi skrining) pada sistem saraf pusat dalam menginterpretasikan rasa nyeri.

tidak semata-mata sebagai reseptor nyeri karena organ interna jarang terekspos kerusakan. Di samping membangkitkan aksi potensial. proses tersebut berubah secara alami sebagai penyembuhan jaringan dan mengurangi sensitisasi perifer dan nosiseptor kembali 7 . Penyebaran potensial aksi terjadi melalui pembukaan dan penutupan kanal ion sodium dan potasium. Beberapa mediator inflamasi (bradikinin. prostaglandin. Inflamasi. Rangsangan tersebut biasanya terkait dengan proses patologis. Nosiseptor mampu mendeteksi suatu rangsang (sentuhan objek yang panas) dan menghasilkan potensial aksi yang menghasilkan persepsi nyeri sebelum terjadi kerusakan jaringan (protektif). serotonin. iskemik. dan suhu diubah menjadi sebuah aksi potensial elektrik (transduksi) yang mampu menyebarkan (transmisi) sepanjang serabut saraf menuju medula spinalis ketika ambang batas nosiseptor terlampaui. Akhirnya dalam peningkatan sinyal frekuensi nyeri mencapai sistem saraf pusat. Inflamasi akut yang berkembang pada respons terhadap kerusakan jaringan memberikan perlindungan terhadap jaringan yang rusak dan menyebabkan proses penyembuhan luka. luka bakar.Nosiseptor visera. Paparan terhadap mediator-madiator inflamasi tersebut menyebabkan A-delta fibers dan C-fibers mengalami sensitisasi perifer sehingga ambang batas rangsang menurun dan pelepasan dan intensitasnya meningkat serta lebih lama. 2002). dilatasi. kima. sitokin) dilepaskan pada respons terhadap kerusakan jaringan. peregangan mesenterk. atau spasmevisera yang lemah dapat menyebabkan spasme yang parah. Bradikinin dipandang sebagai mediator pertama yang menyebabkan aktivasi second messenger yang akhirnya meningkatkan konduksi dan sensitisasi kanal ion sodium. terdapat beberapa kejadian yang terjadi setelah deteksi noxious stimuli (rangsangan yang berbahaya) (Galer et al. Prostaglandin meningkatkan aktivitas bradikinin dan berperan pada respons inflamasi. tusukan) tidak menghasilkan nyeri ketika mengenai struktur visera. dan nyeri yang dipicu masih dapat memungkinkan untuk berfungsi dengan imobilisasi Transduksi Energi mekanik. histamin. Banyak rangsangan yang menyebabkan rusak (sayatan. tidak seperti nosiseptor kutan. Pada mayoritas kasus inflamasi akut.

Hiperalgesia Hiperalgesia merupakan penurunan ambang batas nyeri pada area inflamasi misalnya pada kejadian rangsangan sepele yang menyebabkan nyeri. Serabut aferen tersebut masuk medula spinalis melalui radix saraf dorsalis dan berakhir pada sel di cornu dorsalis.pada ambang batas semula. 1991). yang akhirnya terjadi sensitisasi reseptor nyeri. bagaimanapun juga. Transmisi Sinyal nyeri ditransmisikan dari nosiseptor sepanjang myelinated A-delta fiber (konduksi cepat untuk respons awal) dan unmyelinated C-fibers (konduksi lambat untuk respons yang lebih akhir). menghasilkan sensasi nyeri persisten karena rangsangan nyeri normal (hiperalgesia) dan munculnya sensasi nyeri pada respons terhadap rangsang yang secara normal tidak nyeri (alodinia). terjadi ketika alasan kondisi yang tidak diketahui terkait dengan inflamasi yang tidak berubah. Nyeri kronik. Metabolit dari asam arakidonat dan bradikinin memunculkan peran penting dalam sensitisasi reseptor nyeri (Dahl dan Kehlet. Hal tersebut kemungkinan besar karena pelepasan mediator kimia lokal dari sel yang rusak pada area yang terinflamasi. 8 .

Perasaan Sakit type cepat dan lambat Merupakan dua type dari sakit secara kualitatif yang dapat dinilai perbedaanya secara mudah. Rasa sakit type cepat merupakan hasil dari rangsangan serabut saraf type A-delta yang termyelinasi dengan kecepatan 12 sampai 20 m/s. Rasa sakit terasa secara tiba-tiba ketika stimulus diberikan dan berakhir secara cepat/tepat ketika rangsangan di hilangkan. panas. Rasa sakit tpe lambat berasal dari rangsangan yang lebih primitife. Rasa sakit type ini akan terus dirasakan setelah penghilangan stimulus/rangsangan.5 sampai 2 m/s. seperti tusukan peniti atau sobekan kulit pada operasi. Ini dekat/dengan segera. (gambar 44-2 dan 44-3) (Guyton and Hall 2000). Sakit type cepat memiliki karakteristik durasi pendek. Semakin jauh/banyak rangsangan yang berasal dari otak akan memperbesar perbedaan dari dua type sakit ini secara sementara. sebaliknya rasa panas 9 .melalui serabut saraf type C yang tidak termyelinasi dengan kecepatan hantaran 0. Type dari rasa sakit yang kedua adalah rasa sakit type lambat. yang memiliki karakteristik seperti sensasi dentaman(denyut). memberitahukan secara langsung bahwa ada kerusakan jaringan akibat tusukan. sensasi tusukan yang sesuai dengan stimulus. terlokalisasi dengan baik. atau sakit yang susah untuk diketahui lokasinya dan kurang spesifik terhadap rangsangan. menghasilkan transmisi sinyal listrik yang cepat. Myelinasi dari akson menyediakan hubungan yang menjadikan signal elecktrik sakit dapat meloncat.

Tentu saja.menjadi sumber dari rasa tidak nyaman yang terus menerus. Serabut saraf untuk suhu mengikuti jalur yang sama dengan serabut saraf untuk rasa sakit. pemberian rasa sakit buatan seperti rangsangan suhu yang melebihi 43 derajat celcius akan menimbulkan rasa sakit pada hampir semua individu. 10 .

keterlibatan region anatomy menjadi sensitive oleh rangsangan (mechanical. suhu) menimbulkan sakit kronik yang parah.Sakit neuropathic Sakit neuropathic yang berasal dari daerah perifer merupakan salah satu type dari rasa sakit kronik yang terjadi pada reaksi inflamasi lengkap/complete. dan penghubung 11 . Luka secara langsung pada saraf perifer menghasilkan pelepasan rasa sakti ectopic yang kontinu dari signal sakit (sakit neuropathic). Sensasi perifer ini dapat berkontribusi pada hyperalgesia sekunder dan sensitization central. peningkatan kepekaan terhadap perasaan nyeri yang abnormal (hyperalgesia) dan nyeri yang diakibatkan stimulus yang tidak berbahaya (allodyna) (Bennett. banyak receptor. 2000). Physiology Central Nervous System Penghantaran rasa sakit dari nocireceptor(reseptor sakit) perifer ke medulla spinalis dan sktruktur yang lebih tinggi dari CNS merupakan sebuah proses dinamis yang melibatkan beberapa jalur. Dan lagi. neurotransmitter.

Fungsi dari cornu dorsalis adalah sebagai saklar utama untuk nociceptive dan aktivitas sensoris yang lain. (lihat gambar 44-2) (Guyton and Hall. Lamina V merupakan tempat dari permintaan kedua (second order) wide dynamic range (WDR) dan nociceptive specific (NS) neurons yang menerima input dari neuron nociceptive dan neuron nonnociceptive.kedua(second messenger) ( galer et al. sedangkan neuron WDR berespon pada rangsangan innocuous dan noxious dari banyak jenis. Serabut afferent yang berasal dari nocireceptor perifer memasuki medulla spinalis di akar bagian belakang dan naik atau turun beberapa segment melalui tractus Lissauer sebelum bersynaps di cornu posterior. berhubungan dengan sel neuronal kedua. Lamina I dan II adalah tempat berakhirnya serabut saraf afferent C dan dua lamina ini diketahui sebagai substansia gelatinosa. Cornu posterior terdiri dari 6 buah lamina. Kedua type neuron ini dipercaya sebagai 12 . 2002). yang berada di cornu posterior di medulla spinalis. NS hanya berespon pada stimuli noxious di lingkungan perifer. Substansia gelatinosa sangat penting untuk integrasi dan modulasi (pengaturan) informasi nociceptive(rasa nyeri) yang datang. Derajat dari aktivasi kenaikan proyeksi rasa sakit tergantung oleh banyak factor (tabel 44-2) Cornu dorsalis dan penjalaran nociceptive keatas Badan sel dari serabut saraf afferent primer di dorsal akar ganglion. 2000).

Neuron afferent primer ini berakhir di cornu dorsalis dan bersynapsis dengan neuron afferent secunder. Dua kelompok utama neurotransmitter yang berhubungan dengan penghantaran nociceptive(rasa sakit) melalui afferent primer ke cornu dorsalis. Masing-masing area dari otak berkontribusi pada perkembangan rasa sakit dan reaksi lainnya di rasa sakit. potensial aksi nociceptive (rasa sakit) menjangkau pusat otak yang lebih tinggi ( Formatio reticular.asam amino perangsang adalah glutamate dan peptide neurokin seperti substpansi P. Thalamus dan Cortex Cerebral Setelah melewati cornu dorsalis dan naik melalui spinothalamic dan jalur perasaan sakit yang lain. fungsi autonom.bagian penting pada percepsi dari informasi nociceptive. Dan lagi. Cortex cingulated penting dalam memproses informasi nociceptive. dan hampir 75% serabutnya berasal dari sel ini menyeberangi tractus spinothalamic yang contralateral. fungsi motoric. Neuron secunder ini bertindak sebagai sell gerbang yang menyediakan pengaturan awal dari potensial aksi di cornu dorsalis. meringankan sakit dengan pengaturan rasa sakit dan mencegah bertambahnya kerusakan jaringan. dan jalur pengaturan rasa sakit yang menurun merupakan respon dari aktivitas area central ini. Tractus spinothalamic yang baru secara phylogenetic (neospinothalamic tract) berproyeksi kebagian posterior dari thalamus dan terhubung ke bagian spatial dan temporal untuk persepsi sakit. Banyak perasaan sakit yang kronik dapat dijelaskan berdasarkan input kepada sel ini dan hubungan supraspinalnya. Tractus spinothalamic yang lama (paleospinothalamic tract) berproyeksi kebagian medial thalamus dan bertanggung jawab untuk perasaan tidak 13 . Sepertinya system otak multiple yang complex dilibatkan ketika signal sakit mencapai otak. Penghantaran (transmission) dan Pengaturan (modulasi) Cornu dorsalis dan laminanya menjadi tempat penerimaan bagi aktivitas awal dari potensial aksi yang datang dari perifer lewat neuron afferent primer. Sel spinothalamic berada pada lamina I dan V. Area ini bertindak sebagai alarn bagi individu untuk rasa sakit dan bahaya yang bersamanya. otak tengah. cortex cerebral). hypothalamus.

Keterlibatan interneuron inhibisi yang 14 . Signal ini susah di cari lokasinya dan hanya berfungsi sebagai peringatan pada individu yang mengalami kerusakan jaringan terus menerus. khususnya melewati thalamus ke kortek cerebral dan hypothalamus. Keduanya. Sel tersebut juga terlibat dalam menentukan potensial aksi mana yang mengakibatkan respons refleks yang berjalan untuk menggerakkan jaringan menjauh dari rangsangan yang berbahaya dan mencegah cedera lebih lanjut. seperti tractus spinocervical. Pengambilan area cortical ini secara komplet tidak menghilangkan kemampuan dari individu untuk merasakan sakit. mengubah perasaan tidak nyaman ke rasa sakit yang tidak dapat ditolerir. baik rangsangan afferent sentuhan dan panas. Serat afferent yang menyalurkan type panas dan sakit berakhir di area reticular di batang otak. mempunyai penghambat yang mempengaruhi persepsi dari sakit. Inhibisi ini merupakan dasar terjadinya stimulasi saraf elektrik transkutan. Walaupun signal perasaan sakit lemah melewati jalur ini. rasa sakit ini bisa diakumulasikan sejalan dengan waktu. Jalur lain melalui penghantaran rasa sakit melalui chepalad(ke arah kepala). dan tractus spinomesencephalic. Impulse sakit berjalan dari thalamus ke area somatosensory di kortek cerebral. sama seperti pada stimulasi medula spinal dan stimulasi talamus untuk nyeri kontrol. Dasar dari teori control gerbang (Gate Kontrol) adalah serabut A-delta merangsang aktivasi dari interneurons di cornu dorsalis yang menghambat aktivitas dari neuron tranmisi nosiseptif. Sel Gate Sel gate menutupi potensial aksi dengan menentukan yang mana yang di transmisi ke sistem saraf pusat untuk menimbulkan persepsi. Area ini mengirimkan signal yang teraktivasi ke hampir semua area dari otak. Ini memberi spekulasi bahwa cortex serebral penting untuk menginterpretasikan intensitas dari sakit sekalipun persepsi dari sakit yang paling utama merupakan fungsi dari pusat otak bagian bawah.menyenangkan sebagaimana system saraf otonom berespon terhadap sakit. tractus spinoreticuar.Rangsangan dari system reticular yang teraktivasi oleh panas dan rasa sakit membangunkan individu dari tidur dan menghasilkan proses aktivasi dari system saraf umum. memberi kesan bahwa thalamus berpartisipasi pada kesadaran dalam merasakan sakit.

glutamat bekerja sebagai mediator pusat nyeri pada hampir seluruh neuron aferen kedua termasuk pada proses nosiseptif (Woolf dan Mannion. Aksi glutamat pada reseptor AMPA menyebabkan depolarisasi neoron aferen kedua secara cepat dan pembangkitan potensia aksi. yang juga mempunyai reseptor pada neuron afferen kedua dan memproduksi potensial aksi inhibitorik post-sinap. adalah menetralkan transmisi potensial aksi eksitatori yang didapat dari neuron aferen primer. sel gate mempunyai peran fisiologi khusus (mengatur masuknya potensial aksi) dan suatu ambang batas rangsang yang harus dicapai agar terjadi depolarisasi. 1997). Kanal ion NMDA diblok oleh ion magnesium dan pada keadaan normal neuron aferen sekunder tidak didepolarisasi cukup lama untuk membuat ion magnesium dikeluarkan dan ion kalsium melintas. Pada kondisi normal. Glutamat dengan cepat dipindah dari celah sinapsis dan dengan demikian tidak ada lagi 15 . 1999). ikatan glutamat dapat menghasilkan aktivasi proses cascade enzim dan sistem second massenger yang terlibat dalam nociception dan mampu merespons modulasi inisiasi nyeri daripada dapat terjadi di medula spinalis. Reseptor NMDA Reseptor NMDA merupakan postsinaps ke neuron aferen primer yang terletak pada neuron aferen sekunder. Mirip kebanyakan modulator perifer (bradikinin). Fungsi sel gate ini menentukan sifat eksitasi dan inhibisi dari sebuah potensial aksi dan menghasilkan efek pada transmisi sinyal selanjutnya. AMPA. Sama seperti pada nosiseptor perifer. tetapi lebih diaktivassi oleh potensial aksi yang dibangkitkan di perifer. Glutamat merupakan suatu asam amino eksitatori yang dilepaskan dalam akhiran presinaps pada neuron aferen primer yang berakhir di kornu dorsalis (Hudspith. Glutamat Beberapa tipe reseptor asam amino eksitatori terlibat pada inisiasi eksitasi yang menyebabkan transmisi informasi nyeri. neuron aferen kedua tidak aktif secara spontan. Lagi pula. dan NMDA. Asam amino eksitatori ini mengaktivasi reseptor yang meliputi reseptor kainate.melepaskan neurotransmiter seperti asam gama-aminobutirat (GABA).

Hal ini memungkinkan banyak kondisi nyeri kronik yang menimbulkan sensitisasi sentral yang dihasilkan dari tahanan input sensori dari sensori sistem saraf perifer yang tertahan ke medula spinalis dan aksi reseptor NMDA. (terjadi dengan status neuropati) dan menurunkan respon terhadap opioid (Pockett. Peningkatan eksitabilitas neuron aferen kedua mengubah respons selanjutnya dari neuron tersebut untuk input selanjutnya. Input yang terus menerus dari sensitisasi sentral dihasilkan dari inflamasi atau spontan discharge yang berhubungan dengan kerusakan saraf yang menyebabkan sensitisasi sentral yang kronik (Bennet. adanya nyeri yang terus menerus timbul dari kondisi abnormal (sensitisasi perifer. Protein kinase C yang diaktifkan oleh aktivasi asam amino eksitatori pada reseptor NMDA mampu melepaskan mekanisme reseptor opioid yang menghasilkan penurunan respons terhadap opioid. Peningkatan jumlah potensial aksi yang dibangkitkan oleh input C-fiber ditunjuk sebagai sentral-wind up atau sensitisasi sentral. Pada akhirnya pemberian opioid yang terus menerus dapat menghasilkan sensitisasi spinal dan pelepasan asam amino eksitatori yang terus menerus. khususnya yang diklasifikasikan sebagai neuropati (Woolf dan Mannion. 2000). 1999). nyeri neuropatik. Lagi pula. Pada akhirnya. frekuensi transmisi sinyal nyeri dapat meningkat yang akhirnya meningkatkan jumlah glutamat yang tersedia di celah sinaps. Hasil tersebut mengakibatkan bangkitan spontan 16 . Sensitisasi sentral menggambarkan peningkatan eksitabilitas neuron aferen sekunder yang dipicu oleh perubahan neurokimia yang menghasilkam aktivasi reseptor NMDA. Sensitisasi Sentral Sensitisasi sentral dipercaya sebagai sumber dari banyak kondisi nyeri kronik. nyeri kronik). menyisakan efek eksitatori transmisi nyeri yang ditentang. neuron aferen sekunder didepolarisasi cukup lama bagi magnesium untuk memblok pengeluarkan reseptor NMDA. 2003). 1995).. fungsi penjagagan pada neuron aferen kedua sudah disepakati. Tetapi. Aktivasi reseptor NMDA selanjutnya menyebabkan aktivasi secondary massenger dan proses enzim serta membangkitkan berbagai substansi nitrric oxide yang dipercaya memiliki peran untuk meningkatkan sensitivitas neuron yang disebut sebagai sensitisasi sentral.aktivitas pada reseptor NMDA selama proses transmisi nosiseptif yang normal. (Petrenko et all.

Karena tingkatan otak yang lebih tinggi tidak dapat mengetahui asal sinyal nyeri. diberikan pada sukarelawan yang sehat dengan pemberian yang sama yang digunakan untuk terapi nyeri neuripatik kronik. astrosit. Deskripsi yang paling umum pada nyeri spontan pada nyeri neuropatik sentral adalah rasa terbakar dan panas. dapat terjadi perubahan elastisitas neural yang berbeda-beda. Menyertai kerusakan saraf. Nyeri yang persisten dapat juga menyebabkan perubahan anatomi baik pada sistem saraf pusat maupun sistem saraf tepi.sinyal nyeri dan membesarnya respon sistem saraf terhadap rangsangan sensoris (Woolf dan Mannion. Glial Cells (sel Glia) Sel glia (mikroglia. Stres emosional atau stres fisik memperburuk nyeri neuropatik sentral pada lebih dari 50 % kasus tetapi jarang menyertai nyeri neuropatik perifer. Gabapentin oral. pasien dalam kondisi nyeri terus menerus. seperti penumbuhan dendrit pada neuron yang memproyeksi ke kornu dorsalis atau tidak tumbuhnya serabut simpatetik ke radix ganglia dorsalis. Menyertai nyeri saraf . 1999).2004). inflamasi. Sekarang telah diketahui bahwa sel glia mempunyai neuromodulator yang penting dan efek neurotropik serta bahwa sel glia secara kritis penting pada penyediaan fungsi imun yang menyertai injuri. atau infeksi. terdapat aktifasi cepat sel glia dalam sistem saraf pusat 17 . Tidak diketahui kapan kejadian normal yang berhubungan dengan nyeri akut menjadi berubah menghasilkan nyeri patologis dan pada titik mana terjadi aktivitas di kornu dorsalis yang menyebabkan neuron aferen kedua menjadi tersensitisasi secara kronik. menurunkan ukuran sensitisasi sentral yang dipicu oleh capsaicin intradermal (Gottrup et al. Allodynia yang ditimbulkan dingin lebih sering dengan nyeri neuropatik sentral. Ini mengesankan bahwa penurunan efek nyeri pada nyeri neuropatik kronik berhubungan terhadap efek gabapentin pada sensitisasi sentral. Perubahan anatomi kemungkinan menghasilkan perubahan karakteristik fungsional pada kondisi nyeri kronik (Baron et al. Apa yang diketahui bahwa reseptor NMDA penting dalam memfasilitasi sensitisasi sentral dan pengembangan toleransi opioid. oligodendrosit) menggambarkan tiga kuarter dari seluruh sel di sistem saraf pusat dan menurut sejarah dipandang memberikan support fisik untuk neuron. 2002).

strategi preemptive yang komprehensif harus mulai sebelum rangsangan nyeri (surgical incision) dan ditenangkan selama semua periode stimulasi nosiseptif yang hebat. 2003). Hal tersebut meliputi cyclooxygenase-2. Tetapi. Pendekatan ini lebih benar ditinjau dari segi analgesi peroperatif lebih cepat daripada analgesik preemptive (Katz. (Dugong et al. perlu dipertimbangkan bahwa nyeri post operasi anda menjadi turun dengan analgesia preemptive. Secara klinis. Oleh karena itu. Sitokin penting dalam nyeri kronik maupun akut karena dapat menginduksi pelepasan substansi yang bervariasi yang ikut serta dalam sensitisasi neuron sensori. Kedua tipe sel memprodukasi sitokin proinflamasi termasuk interleukin IL-1 dan IL-6 dan tumor nekrosis faktor yang dapat menyebarkan melalui lingkungan sekitar sel. Aktivitas sel glial juga melepaskan glutamat. Substansi inflamasi memiliki peran modulasi nyeri melalui intervensi dengan transduksi nosiseptif. reactive oxygen spesies. 2002) 18 . nirtic oxyde. Modulasi ini mungkin dapat dihasilkan dari perubahan kecepatan transkripsi dan atau perubahan post translational pada protein yang dilibatkan dalam pathway nyeri. IL-6 merupakan sitokin yang disintesisi setelah keusakan saraf di saraf perifer. ecisanoids. dan substansi lain yang yang bekerja melalui reseptor NMDA untuk memproduksi sensitisasi spinal. dan transmisi sinyal nosiseptif dan menghasilkan sinyal yang permanen atau terus menerus ke pusat kognitif otak pada pada ketidakadaan nyeri karena zat yang berbahaya. dan substansi P. gangguan radix dorsal. efikasi analgesik preemptive tergantung pada luas di mana impuls aferen dikontrol selama periode perioperative. atau rangsanag yang berbahaya.dengan pelepasan substansi yang mengaktifasi astrosit. Mikroglia menginisiasi respons imun sementara astrosit mempertahankannya. konduksi. dan medula spinalis. Preemptive Analgesik Analgesik preemptive berdasarkan pada konsep bahwa blok input nociceptive afferent atau efeknya pada neuron kornu dorsalis sebelum mulainya kerusakan jaringan yang memperlambat atau menghentikan proses sensitisasi sentral (Wolf dan Hong. bisa menginduksi sintesis nitric oxyde synthase. 1993).

19 . Sistem supresi nyeri endogen terdiri dari tiga komponen utama (tabel 44-3).JALUR SUPRESI NYERI ENDOGEN Terdapat variasi antara individu dalam respons terhadap nyeri pada bagian reflek kemampuan otak untuk menekan input sinyal nyeri ke sistem saraf oleh aktivasi jalur supresi nyeri endogen (Gambar 44-4) (Guyton dan Hall. 2000).

Neurotransmitter yang teridentifikasi di jalur turun termasuk norepinephrine. Ketika teraktivasi. 20 . Jalur turun nyeri diaktivasi sebagai hasil dari deteksi nyeri. Jalur neuroanatomik inhibisi dan eksitasi bermula di batang otak dan turun ke fasikulus longitudinal dorsal untuk mengatur persepsi nosisepsi dan nyeri. Enkephalin dipercaya meyebabkan inhibisi presinaptik dan postsinaptik dari serat nyeri tipe C dan tipe A-delta dimana mereka bersinaps di kornu posterior. Tricyclic antidepresan memblok reuptake presinaptik serotonin dan norepinephrine sehingga menambah aksi postsinaptiknya pada jalur turun supresi nyeri.Stimulasi elektrik baik di area periakueduktal abu-abu atau di nukleus raphe magnus dapat menekan hampir seluruh sinyal nyeri yang masuk dari dorsal spinal roots. terutama enkephalin dan serotonin terlibat dalam system supresi nyeri endogen. diskriminasi. Inhibisi presinaptik mungkin didapatkan dengan jalan bloking chanel ion kalsium dan ion kalsium yang menyebabkan pelepasan neurotransmitter di sinaps. Jalur inhibisi diaktivasi dengan opioids dan jalur eksitasi diinhibisi dengan opioids sehingga menyediakan mekanisme analgesia yang terinduksi obat seperti morfin(juga tricyclic antidepresan dan alpha-2 adrenergik agonis). serotonin. dan persepsi pada level yang lebih tinggi di CNS. jalur tersebut menghambat stimuli nosiseptif. Neurotransmitter. dan opioids endogen.

depresi. Adanya perasaan takut. Nyeri kronik dapat memiliki komponen nosiseptik maupun neuropatik.KLASIFIKASI NYERI Pengalaman nyeri adalah unik pada masing-masing individu pasien bahkan ketika luka fisik yang sama terjadi pada pasien yang lain. cemas. Nyeri kronik malignan biasanya memiliki faktor patologis dan terutama pada penyakit yang mengancam kehidupan seperti kanker. Subjektivitas nyeri membuatnya sulit untuk mengelompokkannya dan untuk mengetahui mekanisme nyeri. marah. 21 . disfungsi organ stage akhir atau infeksi HIV. Pendekatan terapinya termasuk medikasi analgesic yang umum(opioids dan nonopioids). Salah satu pendekatan adalah dengan mengklasifikasikan nyeri dengan memperhatikan durasinya(akut vs kronik) dan patofisiologinya(nosiseptik vs neuropatik) NYERI AKUT DAN KRONIK Nyeri akut secara umum berkaitan dengan kerusakan jaringan yang tertentu dan durasinya berakhir setelah nosiseptor kembali ke ambang stimulus istirahat normal. Nyeri kronik dapat dikategorikan sebagai malignan atau nonmalignan. dan lelah dapat mempengaruhi bagaimana nyeri tersebut diterima.

tidak terlokalisir. diaphoresis. Namun demikian. ada atau tidak adanya tanda dan gejala otonom tidak memastikan bahwa nyeri benar-benar terjadi atau tidak. nyeri kepala migrain. neuropatik diabetika) sering tidak memiliki dasar patologis dan perubahan neuroplastik yang telah terjadi di daerah yang jauh(kornu posterior dari medula spinalis) membuat terapinya sulit. Nyeri viseral biasanya menjalar dan dapat terjadi pada area permukaan tubuh yang jauh 22 . NYERI VISERAL Reseptor nyeri di visera mirip dengan yang ada pada kulit hanya saja lebih terdistribusi sercara jarang daripada pada struktur somatik. Namun demikian. NYERI NOSISEPTIK DAN NEUROPATIK Nyeri organik dapat dibagi menjadi nyeri nosiseptik atau neuropatik. kapsul liver sangat sensitif terhadap trauma langsung dan peregangan.Nyeri kronik nonmalignan(nyeri boyok. kerusakan berat yang terlokalisir pada suatu viskus. peningkatan tekanan darah. Pasien yang mengalami nyeri neuropatik sering tidak berespon terhadap analgesik opioid. sebagaimana terjadi pada insisi pisau bedah. Nyeri neuropatik melibatkan jalur saraf aferen perifer atau sentral dan biasanya dideskripsikan sebagai nyeri terbakar atau teriris. tidak menghasilkan nyeri yang sangat. dan sering berkaitan dengan mual dan tanda aktivasi sistem saraf otonom. Guarding(penjagaan) lebih umum terlihat pada pasien dengan nyeri kronik yang menampakkan allodinia. Nyeri nosiseptik termasuk nyeri viseral dan somatik dan merupakan nyeri yang terjadi karena stimulasi perifer pada nosiseptor di struktur viseral maupun somatik. Nyeri nosiseptik biasanya responsif pada analgetik opioid atau nonopioid. artritis. Oleh karena itu. napas cepat) ketika pasien periksa. Pasien dengan nyeri akut maupun kronik dapat menampakkan tanda dan gejala sistem saraf otonom (takikardia. Berbagai kejadian yang menyebabkan stimulasi pada akhiran saraf melalui viskus menyebabkan nyeri hebat yang bersifat difuse. dan saluran empedu sensitif terhadap nyeri.

perih. Nyeri viseral karena invasi keganasan pada viskus yang berlumen atau yang solid sering dideskripsikan sebagai difuse. Nyeri viseral. obstruksi ureter. seperti nyeri somatik dalam. yang menyebabkan dinding abdomen kaku ketika proses inflamasi melibatkan peritoneum. dan distensi uterus selama kala satu persalinan. Nyeri viseral sering terjadi sejalan dengan kontraksi ritmik dari otot polos. Tipe kram dari nyeri viseral sering menyertai gastroenteritis. 23 . menstruasi. penyakit kandung empedu. atau kram jika viskus yang berlumen terlibat dan tajam atau sakit jika viskus solid yang terlibat. menyebabkan refleks kontraksi otot lurik yang dekat.dari viskus yang menghasilkan nyeri tetapi dengan asal dermatom yang sama.

dinding parietal menyerupai kulit dalam hal terinervasi secara ekstensif oleh saraf spinal. impuls nyeri dari appendix yang mengalami inflamasi berjalan melalui serabut nyeri viseral sistem saraf simpatik ke rantai simpatik dan kemudian ke medula spinalis 24 . insisi bedah pada peritoneum parietal menghasilkan nyeri yang sangat hebat. NYERI SOMATIK Nyeri somatik dideskripsikan sebagai nyeri yang tajam. dan terlokalisir yang secara khas berasal dari kulit. trakea. kala dua persalinan. Sebagai contoh. Secara kontras dengan nyeri viseral yang difus dan tidak terlokalisir. Pada kasus ini. Impuls tersebut memasuki medula spinalis melalui saraf torakal keuda. Impuls nyeri dari kebanyakan organ viseral abdomen dan torak dihantarkan melalui serat aferen yang berjalan dengan sistem saraf simpatis. Distensi viskus berlumen menghasilkan nyeri yang disebabkan karena peregangan jaringan dan mungkin karena iskemia karena kompresi pembuluh darah dengan adanya overdistensi jaringan. Peyebab impuls nyeri dari jantung hampir selalu iskemia myokard. Adanya jalur nyeri viseral dan parietal dapat menghasilkan lokalisasi nyeri dari visera pada dua area permukaan tubuh pada waktu yang sama. nyeri parietal biasanya terlokalisir secara langsung diatas area yang rusak. peregangan perlekatan ligamen. sebaliknya impuls dari esofagus. keempat dan kelima. dan faring dimediasi melalui aferen vagal dan glossofaringeal. ganglion stelata.Penyebab nyeri viseral termasuk iskemi. Namun demikian. Karena itu. menyebabkan nyeri menusuk yang ditransmisikan oleh saraf spinal. dan alveoli paru sama sekali tidak memiliki reseptor nyeri. saluran empedu. otot skelet. atau distensi struktur berlumen seperti kandung empedu. bronkus dan pleura parietal sangat sensitif terhadap nyeri. Parenkim otak. menusuk. atau ureter. sebaliknya insisi peritoneum viseral tidaklah nyeri. spasme otot polos. liver. atau iritasi peritoneum adalah nyeri somatik. dan lima atau empat ganglion torakal yang pertama dari rantai simpatik. dan peritoneum. dan impuls dari struktur yang dalam di pelvis ditransmisikan melalui saraf parasimpatik sakral. ketiga. Nyeri dari insisi bedah. Penyakit pada viskus yang menyebar ke dinding parietal. Impuls nyeri dari jantung dihantarkan melalui sistem saraf simpatis ke ganglia cervical media.

nyeri ini menunjuk pada area disekitar umbilikus dan karakternya sakit atau terasa kram. Nyeri spontan yang terjadi dari saraf perifer yang teluka. Nyeri menusuk ini terlokalisir secara langsung diatas permukaan peritoneum yang mengalami iritasi pada kuadran kanan bawah. dapat menggambarkan proliferasi reseptor alpha adrenergik pada peningkatan jumlah rebung neuroma. khususnya sebagai respon dari stimulasi sistem saraf simpatik. sebagaimana terjadi setelah transeksi saraf atau amputasi anggota gerak. Cordotomy bisa gagal karena beberapa serabut nyeri tidak menyilang ke sisi yang berlawanan dari medula spinalis hingga mereka mencapai otak. iskemi jaringan. impuls nyeri berasal dari peritoneum parietal dimana appendix yang mengalami inflamasi menyentuh dinding abdomen. dan siklus yang jahat yang dinamakan reflek simpatik distrofi(sindrom nyeri komplek regional) dapat terjadi. Mungkin bahwa vasokonstriksi yang terjadi menyebabkan asidosis. Sebagai tambahan.pada T10 dan T11. dan pelepasan zat kimiawi yang lebih jauh mengaktivasi reseptor nyeri. Setelah terjadi kerusakan saraf tipe tertentu. 25 . Nyeri spontan dapat juga terjadi dari dorsal root ganglia jika ada interupsi pada proyeksi perifer. Lebih jauh lagi. nyeri yang lebih hebat dari pada nyeri asalnya dapat terjadi beberapa bulan setelah cordotomy. nyeri dapat terjadi tanpa aktivasi reseptor nyeri. LOKASI YANG DAPAT MENERIMA IRISAN BEDAH DARI JALUR NYERI Banyak lokasi di sitem saraf perifer dan sentral dapat menerima prosedur ablatif bedah untuk menghilangkan nyeri. Stimulasi nyeri terus menerus yang dihasilkan menyebabkan peningkatan lebih jauh aktivitas sistem saraf simpatik. Irisan bedah melalui kuadran anterolateral medula spinalis(cordotomy) pada tingkat torak mengganggu traktus spinotalamikus anterolateral dan menghilangkan nyeri dari anggota gerak pada sisi yang berlawanan dengan transeksi medula. RESPON SISTEM SARAF SIMPATIK Stimulasi nyeri dapat menyebabkan reflek peningkatan aktivitas sistem saraf simpatik eferen. dan impuls tersebut berjalan melalui saraf spinal ke medula spinalis pada L1 dan L2.

nyeri dari ureter dapat menyebabkan reflek spasme dari otot lumbar. sebagai hasilnya. Kandung empedu bermula dari segmen torak kesembilan. 26 . Hal ini menjelaskan fenomena referred pain ke lokasi lebih distal dari jaringan yang menyebabkan nyeri. jadi viseral aferen dari kandung empedu masuk ke medula spinalis pada T9. referred pain dari iskemia myokard terjadi di leher dan lengan. Sebagai contoh. Spasme otot skelet yang disebabkan kerusakan jaringan disekitarnya juga dapat menjadi penyebab referred pain. Sebagai contoh. (Gambar 44-6) (Guyton and Hall 2000).ASAL EMBRIOLOGI DAN LOKALISASI NYERI Posisi dalam medula spinalis dimana serabut viseral aferen lewat untuk masing-masing organ tergantung dari segmen(dermatom) dari tubuh darimana organ tersebut berkembang secara embriologi. jantung bermula dari leher dan toraks atas yang mana viseral aferen masuk ke medula spinalis pada C3 sampai C5.