NYERI

Nyeri merupakan suatu fenomena kompleks yang meliputi komponen sensori diskriminatif dan motivasional afektif (Galer et al, 2002). Komponen sensori diskriminatif nyeri tergantung pada proyeksi traktus (meliputi traktus spinotalamikus dan traktus trigeminotalamikus) menuju kortek serebri. Pengolahan sensori pada level yang lebih tinggi menghasilkan persepsi kualitas nyeri (tusukan, terbakar, dan sakit), lokasi rangsangan nyeri, intensitas nyeri, dan durasi nyeri. Komponen afektif motivasional merespons terhadap rangsangan nyeri meliputi perhatian dan arousal, refleks somatik dan otonomik, respons endokrin, dan perubahan emosional. Hal-hal tersebut dapat menimbulkan rangsangan nyeri yang tidak nyaman. Definisi nyeri yang disepakati oleh Internasional Association for The Study of Pain menegaskan bahwa sifat kompleks nyeri merupakan suatu kondisi fisis, emosional, dan psikologis. Sudah diakui bahwa nyeri tidak memiliki hubungan yang berarti dengan derajat kerusakan jaringan yang muncul. Kegagalan untuk menilai faktor kompleks yang mempengaruhi rasa nyeri dan percaya sepenuhnya terhadap temuan pemeriksaan fisik dan tes laboratorium dapat menimbulkan kesalahpahaman dan terapi nyeri yang tidak adekuat. Secara sederhana konsep anatomis mempengaruhi intervensi terapi yang sederhana seperti neuroktomi atau rhizotomi, yang dapat memperparah nyeri atau menimbulkan nyeri baru dan nyeri yang lebih hebat. Pada kenyataannya, sistem nosiseptif sangat kompleks dan mudah menyesuaikan diri. Sensitivitas pada kebanyakan komponen tersebut dapat diulang lagi pada kondisi fisiologis dan patologis yang berbeda. Inovasi pengobatan yang dikembangkan adalah target penyebab nyeri dengan melibatkan peran transduksi nyeri, transmisi, interpretasi, dan modulasi pada sistem saraf tepi dan sistem saraf pusat (Tabel 44-1).

1

Pengaruh Sosial Nyeri (nyeri pinggang, sakit kepala, dan nyeri sendi) merupakam salah satu alasan paling sering kunjungan ke dokter. Diperkirakan bahwa nyeri kronik dapat terjadi pada 40 % populasi dewasa (Glajchen, 2001). Prevalensi nyeri pinggang berkisar antara 8% sampai 37% dan terutama menonjol pada pasien berusia 45-60 tahun. Diperkirakan pula bahwa 40 juta pasien mengalami nyeri muskuloskeletal (Helmick et al 1995). Pasien dengan penyakit keganasan sering mengalami peningkatan rasa nyeri sesuai dengan perkembangan penyakitnya. Biaya sosial yang berkaitan dengan nyeri kronik sangat besar dengan suatu asumsi bahwa biaya perlengkapan tahunan yang terkait dengan nyeri punggung, sakit kepala migrain, dan nyeri sendi adalah sebesar 40 juta dolar (tidak termasuk prosedur pembedahan untuk mengobati nyeri, dan kehilangan waktu untuk bekerja). Neurobiologi Nyeri Pengalaman nyeri meliputi suatu rangkaian kompleks proses neurofisiologi yang menggambarkan empat komponen yang berpengaruh : transduksi, transmisi, modulasi, dan persepsi. Transduksi merupakan suatu proses dimana rangsangan yang berbahaya diubah ke impuls elektrik pada akhiran saraf sensori. Transmisi merupakan penghantaran impuls elektrik ke sistem saraf pusat dengan hubungan utama terjadi pada cornu dorsalis medula spinalis dan talamus pada proyeksi korteks cingulata, insular, dan somatosensori. Modulasi nyeri merupakan proses perubahan transmisi nyeri. Hal ini kemungkinan karena mekanisme inhibisi dan eksitasi memodulasi transmisi impuls nyeri (nosiseptif) pada sistem saraf tepi dan sistem saraf pusat. Persepsi nyeri dipikirkan terjadi pada talamus dimana korteks berperan penting dalam membedakan pengalaman sensori yang spesifik. Nyeri dapat terjadi pada ketidaklengkapan empat tahapan di atas. Misalnya nyeri pada neuralgia trigeminal terjadi karena tidak adanya transduksi suatu rangsangan kimiawi pada nociceptor reflecting axonal yang menghambat inisiasi pada sisi saraf yang terkompresi atau mengalami demyelinisasi. Modulasi impuls nyeri dapat tidak terjadi jika suatu traktus sistem saraf rusak. Contohnya, nyeri phantom-limb terjadi karena tidak adanya nociception atau nociceptor (reseptor nyeri). 2

asam laktat) selanjutnya mensensitisasi dan mengeksitisasi nosiseptor dan berperan sebagai mediator inflamasi. Kerusakan jaringan mengaktifasi nosiseptor di perifer dengan cara pelepasan neurotransmiter seperti substansi P dan glutamat yang secara langsung mengaktifkan nosiseptor. potasium dan ion hidrogen. prostaglandin.Modulasi Nociception Modulasi rangsangan nosiseptif dapat terjadi di perifer dan pada semua titik di mana terjadi transmisi sinaps Modulasi Perifer Modulasi perifer rangsangan nosisepsi terjadi karena pembebasan atau eliminasi zat kimia di dekat nosiseptor. Sumber substansi-substansi tersebut meliputi sel yang mati karena iskemik dan sel mast pada area injuri. dan juga plasma dan platelet di area sekitar nosiseptor. Mediator lainnya ( bradiknin. serotonin. histamin. 3 . dan specific cyclooxygenase inhibitors menggunakan efek analgesik dengan cara menghambat sintesis prostaglandin. Aspirin. NSAID.

Eksitasi asam amino. Analgesik diproduksi selama stimulasi elektrik periaqueductal gray matter. 4 . transmiter glutamat dan aspartat. dopamin. jalur monoamine memulai dari lokasi di periaqueductal gray matter. Hiperpolarisasi saraf menghasilkan penurunan transmisi potensial aksi dan penurunan pelepasan neurotransmiter yang disimpan. norepinefrin. neuropeptide Y). Stimulasi jalur ini menghambat transmisi sinapsis di cornu dorsalis. enkefalin. calcitonin. Neurotransmiter bekerja pre-sinaps pada neuron ordo pertama dan post-sinaps pada neuron ordo kedua pada traktus spinotalamikus. Serabut saraf diidentifikasi sebagai bagian dalam modulasi inhibisi termasuk sistem opioid dan neurotransmister asosiasi (endorfin. enkepalin. Hiperpolarisasi saraf paling sering mungkin terjadi karena pembukaan kanal ion potasium dan penghambatan pergerakan ion kalsium. Traktus inhibitiris tersebut turun menuju fasiculus dorsolateral dan bersinapsis di cornu dorsalis. Neurotransmiter dilepaskan dari proyeksi hiperpolarisasi A-delta dan C-fibers yang menjalankan ke arus yang meniadakan depolarisasi yang mendekati terminal endplate sehingga mengurangi pelepasan neurotransmiter seperti substansi P. memodulasi transmisi sinyal nosisepsi aferen. dan adenosin. Di samping opioid menurunka jalur inhibisi. Substansi P juga merupakan ssalah satu neuromodulator penting yang dapat mempertinggi atau memperburuk kondisi nyeri. serupa dengan hambatan yang diproduksi oleh sistem opioid. neuropeptida lainnya). yang membawa impuls eferen kembali ke area nosisepsi perifer.Modulasi Spinal Modulasi pada medula spinalis terjadi dari kerja substansi neurotransmiter pada cornu dorsalis atau dari refleks spinal. serta beberapa neuropeptida (vasoactive intestinal peptida. glisin. endorfin. Substansi inhibitor meliputi regulasi impils aferen pada cornu dorsalis yang terdiri dari asam gama aminobutirat. Modulasi Supraspinal Penurunan traktus inhibitotris pada tingkatan batang otak berasal dari sel bodies yang teletak di regio periaueductal gray matter.

5 . menyebabkan perubahan yang lebih lama pada konduksi saraf. perubahan lain juga terjadi pada eksitabilitas neuron medula spinalis. Elastisitas sinaptik medula spinalis melibatkan ikatan glutamat pada reseptor N-methyl-D-aspartate (NMDA) sama baiknya dengan ikatan substansi P dan neurokinin. Sensitisasi sentral ke impuls aferen dihasilkan dari perubahan fungsional pada medula spinalis dalam suatu proses yang disebut neuroplastisitas.Modulasi Kognitif Modulasi kognitif nyeri melibatkan kemampuan pasien untuk menghubungkan pengalaman nyeri terhadap kejadian lain. Selain modulasi dengan menambah eksitabilitas. khususnya ion kalsium dan sodium. Jika pasien nyeri berkonsentrasi memisahkan dan membayangkan sesuatu yang tidak berhubungan. Wind-up phenomenon dihasilkan dalam suatu potensial aksi yang terus menerus sampai lebih dari 60 detik setelah tidak adanya stimulus. nyeri dirasakan pada situasi yang menyenangkan mendatangkan respons yang kurang hebat daripada nyeri yang dirasakan pada situasi depresi. transmiter tersebut dan mekanisme seluler memperantarai perubahan pada sel post-sinapsis. hal tersebut memungkinkan untuk menurunkan efek sensasi nyeri (biofeedback atau hypnosis). merubah responya ke impuls aferen. Kajian terakhir sementara mengenai jumlah dan durasi potensial aksi yang diperoleh pada setiap stimulasi yang terjadi di neuron kornu dorsalis masih diarahkan sebagai “wind-up phenomenon”. Misalnya. kemudian meningkatkan permeabilitas seluler terhadap semua kation. Glutamat juga mengaktifkan reseptor alpha-amino-3-hydroxy-5-methyl-44isoxazoleproprionate (AMPA) yang mengatur depolarisasi terutama melalui modulasi influks sodium ke dalam sel. dan menghasilkan perubahan proses medula spinalis yang dapat bertahan 1 sampai 3 jam. Ikatan glutamat dengan reseptor NMDA mengubah blok ion kanal yang terkait magnesium (magnesium dependent block). Neuroplastisitas Neuroplastisitas menggambarkan modulasi yang dinamis dari suatu rangsangan. Seperti halnya saraf perifer mengalami peningkatan. Persepsi terhadap area lain merupakan perhatian yang menduga hanya suatu impuls aferen tertentu dapat mencapai pusat kortikal.

Ketidakmampuan reseptor nyeri untuk beradaptasi merupakan suatu pelindung karena hal tersebut menyebakan individu untuk tetap sadar selama terjadi kerusakan jaringan. Serabut sensori A-beta mechanoreceptor dapat digunakan untuk meneruskan sinyal yang akan diinterpretasikan sebagai nyeri ketika kondisinya berubah karena inflamasi. Pada jaringan normal. nyeri terjadi selama 15 sampai 20 detik pada otot skekeletal yang sedang mengalami iskemi pada saat latihan. sendi. tetapi pada kulit yang mengalami iskemi dapat terjadi 20-30 menit. Nosiseptor mampu merespons untuk mendeteksi keberadaan rangsangan yang berbahaya yang berasal dari kima. Jadi. nosiseptor tidak aktif sampai dirangsang dengan energi yang cukup untuk mencapai ambang batas rangsang (Galer et al. Tipe spesifik nosiseptor bereaksi terhadap tipe rangsangan yang berbeda.2000). 2002). Berbeda dengan reseptor sensori lainnya . atau perubahan mekanik. 6 . visera. Beberapa reseptor A-beta memiliki aktivitas yang mirip nosiseptor. sebaliknya nosiseptor lain berekasi terhadap rangsangan yang multipel (kimia. Misalnya.. dingin) (Galer et al. panas. rasa nyeri biasanya timbul minimal. nosiseptor mencegah perambatan sinyal secara acak (mempunyai fungsi skrining) pada sistem saraf pusat dalam menginterpretasikan rasa nyeri. Neuron nosiseptif bersinapsis pada cornu dorsalis medua spinalis dengan interneuron dan neuron proyeksi yang membawa informasi nosiseptif ke pusat yang lebih tinggi di batang otak dan talamus. reseptor nyeri tidak mampu beradaptasi. Setelah kerusakan jaringan tidak terjadi lagi. suhu (panas.2002). dan vaskular.FISIOLOGI SARAF TEPI Nosiseptor (Reseptor Nyeri) Nosiseptor merupakan akhiran reseptor saraf yang ada pada kulit. Beberapa C-nociceptor dan A-delta nociceptor bereaksi hanya terhadap rangsangan panas atau dingin. Mechanical allodynia ( sensasi nyeri atau panas yang disebabkan sentuhan yang halus) diakibatkan oleh rekruitmen Abeta mechanoreceptor (Bennett. otot. dingin). Onset nyeri pada jaringan membuat iskemik akut yang berhubungan dengan kecepatan metabolisme jaringan tersebut.

sitokin) dilepaskan pada respons terhadap kerusakan jaringan. Pada mayoritas kasus inflamasi akut. Di samping membangkitkan aksi potensial. tidak seperti nosiseptor kutan. Nosiseptor mampu mendeteksi suatu rangsang (sentuhan objek yang panas) dan menghasilkan potensial aksi yang menghasilkan persepsi nyeri sebelum terjadi kerusakan jaringan (protektif). terdapat beberapa kejadian yang terjadi setelah deteksi noxious stimuli (rangsangan yang berbahaya) (Galer et al. dan nyeri yang dipicu masih dapat memungkinkan untuk berfungsi dengan imobilisasi Transduksi Energi mekanik. Prostaglandin meningkatkan aktivitas bradikinin dan berperan pada respons inflamasi. dan suhu diubah menjadi sebuah aksi potensial elektrik (transduksi) yang mampu menyebarkan (transmisi) sepanjang serabut saraf menuju medula spinalis ketika ambang batas nosiseptor terlampaui. prostaglandin. proses tersebut berubah secara alami sebagai penyembuhan jaringan dan mengurangi sensitisasi perifer dan nosiseptor kembali 7 .Nosiseptor visera. tusukan) tidak menghasilkan nyeri ketika mengenai struktur visera. Banyak rangsangan yang menyebabkan rusak (sayatan. Paparan terhadap mediator-madiator inflamasi tersebut menyebabkan A-delta fibers dan C-fibers mengalami sensitisasi perifer sehingga ambang batas rangsang menurun dan pelepasan dan intensitasnya meningkat serta lebih lama. Inflamasi akut yang berkembang pada respons terhadap kerusakan jaringan memberikan perlindungan terhadap jaringan yang rusak dan menyebabkan proses penyembuhan luka. tidak semata-mata sebagai reseptor nyeri karena organ interna jarang terekspos kerusakan. peregangan mesenterk. serotonin. Akhirnya dalam peningkatan sinyal frekuensi nyeri mencapai sistem saraf pusat. histamin. Penyebaran potensial aksi terjadi melalui pembukaan dan penutupan kanal ion sodium dan potasium. luka bakar. Rangsangan tersebut biasanya terkait dengan proses patologis. iskemik. 2002). dilatasi. Beberapa mediator inflamasi (bradikinin. atau spasmevisera yang lemah dapat menyebabkan spasme yang parah. kima. Bradikinin dipandang sebagai mediator pertama yang menyebabkan aktivasi second messenger yang akhirnya meningkatkan konduksi dan sensitisasi kanal ion sodium. Inflamasi.

Metabolit dari asam arakidonat dan bradikinin memunculkan peran penting dalam sensitisasi reseptor nyeri (Dahl dan Kehlet. Serabut aferen tersebut masuk medula spinalis melalui radix saraf dorsalis dan berakhir pada sel di cornu dorsalis. Hal tersebut kemungkinan besar karena pelepasan mediator kimia lokal dari sel yang rusak pada area yang terinflamasi. Transmisi Sinyal nyeri ditransmisikan dari nosiseptor sepanjang myelinated A-delta fiber (konduksi cepat untuk respons awal) dan unmyelinated C-fibers (konduksi lambat untuk respons yang lebih akhir). bagaimanapun juga. yang akhirnya terjadi sensitisasi reseptor nyeri.pada ambang batas semula. 8 . Nyeri kronik. terjadi ketika alasan kondisi yang tidak diketahui terkait dengan inflamasi yang tidak berubah. Hiperalgesia Hiperalgesia merupakan penurunan ambang batas nyeri pada area inflamasi misalnya pada kejadian rangsangan sepele yang menyebabkan nyeri. menghasilkan sensasi nyeri persisten karena rangsangan nyeri normal (hiperalgesia) dan munculnya sensasi nyeri pada respons terhadap rangsang yang secara normal tidak nyeri (alodinia). 1991).

yang memiliki karakteristik seperti sensasi dentaman(denyut). Sakit type cepat memiliki karakteristik durasi pendek. atau sakit yang susah untuk diketahui lokasinya dan kurang spesifik terhadap rangsangan. Semakin jauh/banyak rangsangan yang berasal dari otak akan memperbesar perbedaan dari dua type sakit ini secara sementara.melalui serabut saraf type C yang tidak termyelinasi dengan kecepatan hantaran 0. sebaliknya rasa panas 9 . Rasa sakit type cepat merupakan hasil dari rangsangan serabut saraf type A-delta yang termyelinasi dengan kecepatan 12 sampai 20 m/s. Ini dekat/dengan segera. seperti tusukan peniti atau sobekan kulit pada operasi. Rasa sakit type ini akan terus dirasakan setelah penghilangan stimulus/rangsangan. terlokalisasi dengan baik. (gambar 44-2 dan 44-3) (Guyton and Hall 2000).Perasaan Sakit type cepat dan lambat Merupakan dua type dari sakit secara kualitatif yang dapat dinilai perbedaanya secara mudah. Myelinasi dari akson menyediakan hubungan yang menjadikan signal elecktrik sakit dapat meloncat. panas. Type dari rasa sakit yang kedua adalah rasa sakit type lambat. sensasi tusukan yang sesuai dengan stimulus. Rasa sakit tpe lambat berasal dari rangsangan yang lebih primitife. Rasa sakit terasa secara tiba-tiba ketika stimulus diberikan dan berakhir secara cepat/tepat ketika rangsangan di hilangkan.5 sampai 2 m/s. menghasilkan transmisi sinyal listrik yang cepat. memberitahukan secara langsung bahwa ada kerusakan jaringan akibat tusukan.

menjadi sumber dari rasa tidak nyaman yang terus menerus. 10 . pemberian rasa sakit buatan seperti rangsangan suhu yang melebihi 43 derajat celcius akan menimbulkan rasa sakit pada hampir semua individu. Tentu saja. Serabut saraf untuk suhu mengikuti jalur yang sama dengan serabut saraf untuk rasa sakit.

banyak receptor. peningkatan kepekaan terhadap perasaan nyeri yang abnormal (hyperalgesia) dan nyeri yang diakibatkan stimulus yang tidak berbahaya (allodyna) (Bennett. Physiology Central Nervous System Penghantaran rasa sakit dari nocireceptor(reseptor sakit) perifer ke medulla spinalis dan sktruktur yang lebih tinggi dari CNS merupakan sebuah proses dinamis yang melibatkan beberapa jalur. Sensasi perifer ini dapat berkontribusi pada hyperalgesia sekunder dan sensitization central.Sakit neuropathic Sakit neuropathic yang berasal dari daerah perifer merupakan salah satu type dari rasa sakit kronik yang terjadi pada reaksi inflamasi lengkap/complete. Luka secara langsung pada saraf perifer menghasilkan pelepasan rasa sakti ectopic yang kontinu dari signal sakit (sakit neuropathic). neurotransmitter. dan penghubung 11 . 2000). Dan lagi. keterlibatan region anatomy menjadi sensitive oleh rangsangan (mechanical. suhu) menimbulkan sakit kronik yang parah.

NS hanya berespon pada stimuli noxious di lingkungan perifer.Fungsi dari cornu dorsalis adalah sebagai saklar utama untuk nociceptive dan aktivitas sensoris yang lain. Cornu posterior terdiri dari 6 buah lamina. Serabut afferent yang berasal dari nocireceptor perifer memasuki medulla spinalis di akar bagian belakang dan naik atau turun beberapa segment melalui tractus Lissauer sebelum bersynaps di cornu posterior. Substansia gelatinosa sangat penting untuk integrasi dan modulasi (pengaturan) informasi nociceptive(rasa nyeri) yang datang. yang berada di cornu posterior di medulla spinalis.kedua(second messenger) ( galer et al. Derajat dari aktivasi kenaikan proyeksi rasa sakit tergantung oleh banyak factor (tabel 44-2) Cornu dorsalis dan penjalaran nociceptive keatas Badan sel dari serabut saraf afferent primer di dorsal akar ganglion. 2002). berhubungan dengan sel neuronal kedua. sedangkan neuron WDR berespon pada rangsangan innocuous dan noxious dari banyak jenis. Lamina I dan II adalah tempat berakhirnya serabut saraf afferent C dan dua lamina ini diketahui sebagai substansia gelatinosa. (lihat gambar 44-2) (Guyton and Hall. Kedua type neuron ini dipercaya sebagai 12 . 2000). Lamina V merupakan tempat dari permintaan kedua (second order) wide dynamic range (WDR) dan nociceptive specific (NS) neurons yang menerima input dari neuron nociceptive dan neuron nonnociceptive.

Dan lagi. Tractus spinothalamic yang lama (paleospinothalamic tract) berproyeksi kebagian medial thalamus dan bertanggung jawab untuk perasaan tidak 13 . Tractus spinothalamic yang baru secara phylogenetic (neospinothalamic tract) berproyeksi kebagian posterior dari thalamus dan terhubung ke bagian spatial dan temporal untuk persepsi sakit. Sepertinya system otak multiple yang complex dilibatkan ketika signal sakit mencapai otak. Neuron secunder ini bertindak sebagai sell gerbang yang menyediakan pengaturan awal dari potensial aksi di cornu dorsalis. dan hampir 75% serabutnya berasal dari sel ini menyeberangi tractus spinothalamic yang contralateral. meringankan sakit dengan pengaturan rasa sakit dan mencegah bertambahnya kerusakan jaringan. Area ini bertindak sebagai alarn bagi individu untuk rasa sakit dan bahaya yang bersamanya. Penghantaran (transmission) dan Pengaturan (modulasi) Cornu dorsalis dan laminanya menjadi tempat penerimaan bagi aktivitas awal dari potensial aksi yang datang dari perifer lewat neuron afferent primer. fungsi autonom. Cortex cingulated penting dalam memproses informasi nociceptive. Thalamus dan Cortex Cerebral Setelah melewati cornu dorsalis dan naik melalui spinothalamic dan jalur perasaan sakit yang lain. Masing-masing area dari otak berkontribusi pada perkembangan rasa sakit dan reaksi lainnya di rasa sakit. otak tengah. fungsi motoric. dan jalur pengaturan rasa sakit yang menurun merupakan respon dari aktivitas area central ini. hypothalamus. Sel spinothalamic berada pada lamina I dan V. cortex cerebral). Neuron afferent primer ini berakhir di cornu dorsalis dan bersynapsis dengan neuron afferent secunder. Banyak perasaan sakit yang kronik dapat dijelaskan berdasarkan input kepada sel ini dan hubungan supraspinalnya.bagian penting pada percepsi dari informasi nociceptive. potensial aksi nociceptive (rasa sakit) menjangkau pusat otak yang lebih tinggi ( Formatio reticular. Dua kelompok utama neurotransmitter yang berhubungan dengan penghantaran nociceptive(rasa sakit) melalui afferent primer ke cornu dorsalis.asam amino perangsang adalah glutamate dan peptide neurokin seperti substpansi P.

menyenangkan sebagaimana system saraf otonom berespon terhadap sakit. tractus spinoreticuar. Ini memberi spekulasi bahwa cortex serebral penting untuk menginterpretasikan intensitas dari sakit sekalipun persepsi dari sakit yang paling utama merupakan fungsi dari pusat otak bagian bawah. baik rangsangan afferent sentuhan dan panas. Keterlibatan interneuron inhibisi yang 14 . Dasar dari teori control gerbang (Gate Kontrol) adalah serabut A-delta merangsang aktivasi dari interneurons di cornu dorsalis yang menghambat aktivitas dari neuron tranmisi nosiseptif. rasa sakit ini bisa diakumulasikan sejalan dengan waktu. memberi kesan bahwa thalamus berpartisipasi pada kesadaran dalam merasakan sakit. mempunyai penghambat yang mempengaruhi persepsi dari sakit. Sel Gate Sel gate menutupi potensial aksi dengan menentukan yang mana yang di transmisi ke sistem saraf pusat untuk menimbulkan persepsi. Jalur lain melalui penghantaran rasa sakit melalui chepalad(ke arah kepala).Rangsangan dari system reticular yang teraktivasi oleh panas dan rasa sakit membangunkan individu dari tidur dan menghasilkan proses aktivasi dari system saraf umum. Impulse sakit berjalan dari thalamus ke area somatosensory di kortek cerebral. dan tractus spinomesencephalic. seperti tractus spinocervical. sama seperti pada stimulasi medula spinal dan stimulasi talamus untuk nyeri kontrol. Sel tersebut juga terlibat dalam menentukan potensial aksi mana yang mengakibatkan respons refleks yang berjalan untuk menggerakkan jaringan menjauh dari rangsangan yang berbahaya dan mencegah cedera lebih lanjut. Serat afferent yang menyalurkan type panas dan sakit berakhir di area reticular di batang otak. Area ini mengirimkan signal yang teraktivasi ke hampir semua area dari otak. khususnya melewati thalamus ke kortek cerebral dan hypothalamus. mengubah perasaan tidak nyaman ke rasa sakit yang tidak dapat ditolerir. Keduanya. Inhibisi ini merupakan dasar terjadinya stimulasi saraf elektrik transkutan. Signal ini susah di cari lokasinya dan hanya berfungsi sebagai peringatan pada individu yang mengalami kerusakan jaringan terus menerus. Walaupun signal perasaan sakit lemah melewati jalur ini. Pengambilan area cortical ini secara komplet tidak menghilangkan kemampuan dari individu untuk merasakan sakit.

yang juga mempunyai reseptor pada neuron afferen kedua dan memproduksi potensial aksi inhibitorik post-sinap. sel gate mempunyai peran fisiologi khusus (mengatur masuknya potensial aksi) dan suatu ambang batas rangsang yang harus dicapai agar terjadi depolarisasi. Sama seperti pada nosiseptor perifer. Lagi pula. tetapi lebih diaktivassi oleh potensial aksi yang dibangkitkan di perifer. Glutamat merupakan suatu asam amino eksitatori yang dilepaskan dalam akhiran presinaps pada neuron aferen primer yang berakhir di kornu dorsalis (Hudspith. Fungsi sel gate ini menentukan sifat eksitasi dan inhibisi dari sebuah potensial aksi dan menghasilkan efek pada transmisi sinyal selanjutnya. Aksi glutamat pada reseptor AMPA menyebabkan depolarisasi neoron aferen kedua secara cepat dan pembangkitan potensia aksi. adalah menetralkan transmisi potensial aksi eksitatori yang didapat dari neuron aferen primer. Reseptor NMDA Reseptor NMDA merupakan postsinaps ke neuron aferen primer yang terletak pada neuron aferen sekunder. Mirip kebanyakan modulator perifer (bradikinin). 1997). dan NMDA. glutamat bekerja sebagai mediator pusat nyeri pada hampir seluruh neuron aferen kedua termasuk pada proses nosiseptif (Woolf dan Mannion. Pada kondisi normal. neuron aferen kedua tidak aktif secara spontan. Glutamat dengan cepat dipindah dari celah sinapsis dan dengan demikian tidak ada lagi 15 . Glutamat Beberapa tipe reseptor asam amino eksitatori terlibat pada inisiasi eksitasi yang menyebabkan transmisi informasi nyeri. Asam amino eksitatori ini mengaktivasi reseptor yang meliputi reseptor kainate. 1999). ikatan glutamat dapat menghasilkan aktivasi proses cascade enzim dan sistem second massenger yang terlibat dalam nociception dan mampu merespons modulasi inisiasi nyeri daripada dapat terjadi di medula spinalis. AMPA. Kanal ion NMDA diblok oleh ion magnesium dan pada keadaan normal neuron aferen sekunder tidak didepolarisasi cukup lama untuk membuat ion magnesium dikeluarkan dan ion kalsium melintas.melepaskan neurotransmiter seperti asam gama-aminobutirat (GABA).

Hasil tersebut mengakibatkan bangkitan spontan 16 . Pada akhirnya pemberian opioid yang terus menerus dapat menghasilkan sensitisasi spinal dan pelepasan asam amino eksitatori yang terus menerus. nyeri neuropatik. (terjadi dengan status neuropati) dan menurunkan respon terhadap opioid (Pockett. Aktivasi reseptor NMDA selanjutnya menyebabkan aktivasi secondary massenger dan proses enzim serta membangkitkan berbagai substansi nitrric oxide yang dipercaya memiliki peran untuk meningkatkan sensitivitas neuron yang disebut sebagai sensitisasi sentral. frekuensi transmisi sinyal nyeri dapat meningkat yang akhirnya meningkatkan jumlah glutamat yang tersedia di celah sinaps. Peningkatan eksitabilitas neuron aferen kedua mengubah respons selanjutnya dari neuron tersebut untuk input selanjutnya. Sensitisasi Sentral Sensitisasi sentral dipercaya sebagai sumber dari banyak kondisi nyeri kronik. nyeri kronik). adanya nyeri yang terus menerus timbul dari kondisi abnormal (sensitisasi perifer. (Petrenko et all.aktivitas pada reseptor NMDA selama proses transmisi nosiseptif yang normal. khususnya yang diklasifikasikan sebagai neuropati (Woolf dan Mannion. Pada akhirnya. 1999). Hal ini memungkinkan banyak kondisi nyeri kronik yang menimbulkan sensitisasi sentral yang dihasilkan dari tahanan input sensori dari sensori sistem saraf perifer yang tertahan ke medula spinalis dan aksi reseptor NMDA. Tetapi. Sensitisasi sentral menggambarkan peningkatan eksitabilitas neuron aferen sekunder yang dipicu oleh perubahan neurokimia yang menghasilkam aktivasi reseptor NMDA. menyisakan efek eksitatori transmisi nyeri yang ditentang. Protein kinase C yang diaktifkan oleh aktivasi asam amino eksitatori pada reseptor NMDA mampu melepaskan mekanisme reseptor opioid yang menghasilkan penurunan respons terhadap opioid.. 2003). Lagi pula. Input yang terus menerus dari sensitisasi sentral dihasilkan dari inflamasi atau spontan discharge yang berhubungan dengan kerusakan saraf yang menyebabkan sensitisasi sentral yang kronik (Bennet. fungsi penjagagan pada neuron aferen kedua sudah disepakati. 2000). Peningkatan jumlah potensial aksi yang dibangkitkan oleh input C-fiber ditunjuk sebagai sentral-wind up atau sensitisasi sentral. 1995). neuron aferen sekunder didepolarisasi cukup lama bagi magnesium untuk memblok pengeluarkan reseptor NMDA.

Gabapentin oral. Apa yang diketahui bahwa reseptor NMDA penting dalam memfasilitasi sensitisasi sentral dan pengembangan toleransi opioid. 1999).sinyal nyeri dan membesarnya respon sistem saraf terhadap rangsangan sensoris (Woolf dan Mannion. terdapat aktifasi cepat sel glia dalam sistem saraf pusat 17 . atau infeksi. Sekarang telah diketahui bahwa sel glia mempunyai neuromodulator yang penting dan efek neurotropik serta bahwa sel glia secara kritis penting pada penyediaan fungsi imun yang menyertai injuri. Tidak diketahui kapan kejadian normal yang berhubungan dengan nyeri akut menjadi berubah menghasilkan nyeri patologis dan pada titik mana terjadi aktivitas di kornu dorsalis yang menyebabkan neuron aferen kedua menjadi tersensitisasi secara kronik. Menyertai kerusakan saraf. dapat terjadi perubahan elastisitas neural yang berbeda-beda. astrosit. seperti penumbuhan dendrit pada neuron yang memproyeksi ke kornu dorsalis atau tidak tumbuhnya serabut simpatetik ke radix ganglia dorsalis. oligodendrosit) menggambarkan tiga kuarter dari seluruh sel di sistem saraf pusat dan menurut sejarah dipandang memberikan support fisik untuk neuron. Perubahan anatomi kemungkinan menghasilkan perubahan karakteristik fungsional pada kondisi nyeri kronik (Baron et al. Nyeri yang persisten dapat juga menyebabkan perubahan anatomi baik pada sistem saraf pusat maupun sistem saraf tepi. 2002). Allodynia yang ditimbulkan dingin lebih sering dengan nyeri neuropatik sentral. Glial Cells (sel Glia) Sel glia (mikroglia. Menyertai nyeri saraf . menurunkan ukuran sensitisasi sentral yang dipicu oleh capsaicin intradermal (Gottrup et al.2004). Karena tingkatan otak yang lebih tinggi tidak dapat mengetahui asal sinyal nyeri. pasien dalam kondisi nyeri terus menerus. Deskripsi yang paling umum pada nyeri spontan pada nyeri neuropatik sentral adalah rasa terbakar dan panas. diberikan pada sukarelawan yang sehat dengan pemberian yang sama yang digunakan untuk terapi nyeri neuripatik kronik. inflamasi. Ini mengesankan bahwa penurunan efek nyeri pada nyeri neuropatik kronik berhubungan terhadap efek gabapentin pada sensitisasi sentral. Stres emosional atau stres fisik memperburuk nyeri neuropatik sentral pada lebih dari 50 % kasus tetapi jarang menyertai nyeri neuropatik perifer.

nirtic oxyde. Substansi inflamasi memiliki peran modulasi nyeri melalui intervensi dengan transduksi nosiseptif. gangguan radix dorsal. Sitokin penting dalam nyeri kronik maupun akut karena dapat menginduksi pelepasan substansi yang bervariasi yang ikut serta dalam sensitisasi neuron sensori. atau rangsanag yang berbahaya. 2002) 18 . 2003). dan substansi P. (Dugong et al. perlu dipertimbangkan bahwa nyeri post operasi anda menjadi turun dengan analgesia preemptive. Kedua tipe sel memprodukasi sitokin proinflamasi termasuk interleukin IL-1 dan IL-6 dan tumor nekrosis faktor yang dapat menyebarkan melalui lingkungan sekitar sel. Hal tersebut meliputi cyclooxygenase-2. bisa menginduksi sintesis nitric oxyde synthase. Secara klinis. efikasi analgesik preemptive tergantung pada luas di mana impuls aferen dikontrol selama periode perioperative. Mikroglia menginisiasi respons imun sementara astrosit mempertahankannya. Oleh karena itu. konduksi. 1993). strategi preemptive yang komprehensif harus mulai sebelum rangsangan nyeri (surgical incision) dan ditenangkan selama semua periode stimulasi nosiseptif yang hebat. dan transmisi sinyal nosiseptif dan menghasilkan sinyal yang permanen atau terus menerus ke pusat kognitif otak pada pada ketidakadaan nyeri karena zat yang berbahaya. reactive oxygen spesies. dan medula spinalis. IL-6 merupakan sitokin yang disintesisi setelah keusakan saraf di saraf perifer. Modulasi ini mungkin dapat dihasilkan dari perubahan kecepatan transkripsi dan atau perubahan post translational pada protein yang dilibatkan dalam pathway nyeri. dan substansi lain yang yang bekerja melalui reseptor NMDA untuk memproduksi sensitisasi spinal. Aktivitas sel glial juga melepaskan glutamat. Preemptive Analgesik Analgesik preemptive berdasarkan pada konsep bahwa blok input nociceptive afferent atau efeknya pada neuron kornu dorsalis sebelum mulainya kerusakan jaringan yang memperlambat atau menghentikan proses sensitisasi sentral (Wolf dan Hong. Tetapi. Pendekatan ini lebih benar ditinjau dari segi analgesi peroperatif lebih cepat daripada analgesik preemptive (Katz.dengan pelepasan substansi yang mengaktifasi astrosit. ecisanoids.

Sistem supresi nyeri endogen terdiri dari tiga komponen utama (tabel 44-3). 19 . 2000).JALUR SUPRESI NYERI ENDOGEN Terdapat variasi antara individu dalam respons terhadap nyeri pada bagian reflek kemampuan otak untuk menekan input sinyal nyeri ke sistem saraf oleh aktivasi jalur supresi nyeri endogen (Gambar 44-4) (Guyton dan Hall.

terutama enkephalin dan serotonin terlibat dalam system supresi nyeri endogen. serotonin. Inhibisi presinaptik mungkin didapatkan dengan jalan bloking chanel ion kalsium dan ion kalsium yang menyebabkan pelepasan neurotransmitter di sinaps. Tricyclic antidepresan memblok reuptake presinaptik serotonin dan norepinephrine sehingga menambah aksi postsinaptiknya pada jalur turun supresi nyeri. Neurotransmitter.Stimulasi elektrik baik di area periakueduktal abu-abu atau di nukleus raphe magnus dapat menekan hampir seluruh sinyal nyeri yang masuk dari dorsal spinal roots. Ketika teraktivasi. Jalur neuroanatomik inhibisi dan eksitasi bermula di batang otak dan turun ke fasikulus longitudinal dorsal untuk mengatur persepsi nosisepsi dan nyeri. Jalur turun nyeri diaktivasi sebagai hasil dari deteksi nyeri. dan persepsi pada level yang lebih tinggi di CNS. 20 . dan opioids endogen. jalur tersebut menghambat stimuli nosiseptif. diskriminasi. Neurotransmitter yang teridentifikasi di jalur turun termasuk norepinephrine. Jalur inhibisi diaktivasi dengan opioids dan jalur eksitasi diinhibisi dengan opioids sehingga menyediakan mekanisme analgesia yang terinduksi obat seperti morfin(juga tricyclic antidepresan dan alpha-2 adrenergik agonis). Enkephalin dipercaya meyebabkan inhibisi presinaptik dan postsinaptik dari serat nyeri tipe C dan tipe A-delta dimana mereka bersinaps di kornu posterior.

depresi. Salah satu pendekatan adalah dengan mengklasifikasikan nyeri dengan memperhatikan durasinya(akut vs kronik) dan patofisiologinya(nosiseptik vs neuropatik) NYERI AKUT DAN KRONIK Nyeri akut secara umum berkaitan dengan kerusakan jaringan yang tertentu dan durasinya berakhir setelah nosiseptor kembali ke ambang stimulus istirahat normal. Nyeri kronik dapat memiliki komponen nosiseptik maupun neuropatik. disfungsi organ stage akhir atau infeksi HIV. Adanya perasaan takut. Nyeri kronik malignan biasanya memiliki faktor patologis dan terutama pada penyakit yang mengancam kehidupan seperti kanker. Subjektivitas nyeri membuatnya sulit untuk mengelompokkannya dan untuk mengetahui mekanisme nyeri.KLASIFIKASI NYERI Pengalaman nyeri adalah unik pada masing-masing individu pasien bahkan ketika luka fisik yang sama terjadi pada pasien yang lain. dan lelah dapat mempengaruhi bagaimana nyeri tersebut diterima. cemas. Pendekatan terapinya termasuk medikasi analgesic yang umum(opioids dan nonopioids). 21 . marah. Nyeri kronik dapat dikategorikan sebagai malignan atau nonmalignan.

nyeri kepala migrain. napas cepat) ketika pasien periksa. artritis. Oleh karena itu.Nyeri kronik nonmalignan(nyeri boyok. Nyeri nosiseptik termasuk nyeri viseral dan somatik dan merupakan nyeri yang terjadi karena stimulasi perifer pada nosiseptor di struktur viseral maupun somatik. Guarding(penjagaan) lebih umum terlihat pada pasien dengan nyeri kronik yang menampakkan allodinia. Namun demikian. kapsul liver sangat sensitif terhadap trauma langsung dan peregangan. NYERI NOSISEPTIK DAN NEUROPATIK Nyeri organik dapat dibagi menjadi nyeri nosiseptik atau neuropatik. Nyeri viseral biasanya menjalar dan dapat terjadi pada area permukaan tubuh yang jauh 22 . dan sering berkaitan dengan mual dan tanda aktivasi sistem saraf otonom. sebagaimana terjadi pada insisi pisau bedah. peningkatan tekanan darah. Pasien dengan nyeri akut maupun kronik dapat menampakkan tanda dan gejala sistem saraf otonom (takikardia. tidak terlokalisir. neuropatik diabetika) sering tidak memiliki dasar patologis dan perubahan neuroplastik yang telah terjadi di daerah yang jauh(kornu posterior dari medula spinalis) membuat terapinya sulit. Nyeri nosiseptik biasanya responsif pada analgetik opioid atau nonopioid. diaphoresis. NYERI VISERAL Reseptor nyeri di visera mirip dengan yang ada pada kulit hanya saja lebih terdistribusi sercara jarang daripada pada struktur somatik. Pasien yang mengalami nyeri neuropatik sering tidak berespon terhadap analgesik opioid. Namun demikian. tidak menghasilkan nyeri yang sangat. dan saluran empedu sensitif terhadap nyeri. kerusakan berat yang terlokalisir pada suatu viskus. ada atau tidak adanya tanda dan gejala otonom tidak memastikan bahwa nyeri benar-benar terjadi atau tidak. Nyeri neuropatik melibatkan jalur saraf aferen perifer atau sentral dan biasanya dideskripsikan sebagai nyeri terbakar atau teriris. Berbagai kejadian yang menyebabkan stimulasi pada akhiran saraf melalui viskus menyebabkan nyeri hebat yang bersifat difuse.

perih. atau kram jika viskus yang berlumen terlibat dan tajam atau sakit jika viskus solid yang terlibat. Tipe kram dari nyeri viseral sering menyertai gastroenteritis. obstruksi ureter.dari viskus yang menghasilkan nyeri tetapi dengan asal dermatom yang sama. menyebabkan refleks kontraksi otot lurik yang dekat. Nyeri viseral sering terjadi sejalan dengan kontraksi ritmik dari otot polos. Nyeri viseral karena invasi keganasan pada viskus yang berlumen atau yang solid sering dideskripsikan sebagai difuse. penyakit kandung empedu. yang menyebabkan dinding abdomen kaku ketika proses inflamasi melibatkan peritoneum. 23 . Nyeri viseral. seperti nyeri somatik dalam. dan distensi uterus selama kala satu persalinan. menstruasi.

Parenkim otak. ketiga. ganglion stelata. Peyebab impuls nyeri dari jantung hampir selalu iskemia myokard. spasme otot polos. atau ureter. Nyeri dari insisi bedah. Namun demikian. nyeri parietal biasanya terlokalisir secara langsung diatas area yang rusak. keempat dan kelima. Distensi viskus berlumen menghasilkan nyeri yang disebabkan karena peregangan jaringan dan mungkin karena iskemia karena kompresi pembuluh darah dengan adanya overdistensi jaringan. dinding parietal menyerupai kulit dalam hal terinervasi secara ekstensif oleh saraf spinal. Karena itu. Impuls tersebut memasuki medula spinalis melalui saraf torakal keuda. menusuk. trakea. impuls nyeri dari appendix yang mengalami inflamasi berjalan melalui serabut nyeri viseral sistem saraf simpatik ke rantai simpatik dan kemudian ke medula spinalis 24 . bronkus dan pleura parietal sangat sensitif terhadap nyeri. atau iritasi peritoneum adalah nyeri somatik. Impuls nyeri dari kebanyakan organ viseral abdomen dan torak dihantarkan melalui serat aferen yang berjalan dengan sistem saraf simpatis. insisi bedah pada peritoneum parietal menghasilkan nyeri yang sangat hebat. sebaliknya insisi peritoneum viseral tidaklah nyeri. Sebagai contoh. atau distensi struktur berlumen seperti kandung empedu. dan terlokalisir yang secara khas berasal dari kulit. menyebabkan nyeri menusuk yang ditransmisikan oleh saraf spinal. otot skelet.Penyebab nyeri viseral termasuk iskemi. dan lima atau empat ganglion torakal yang pertama dari rantai simpatik. peregangan perlekatan ligamen. Adanya jalur nyeri viseral dan parietal dapat menghasilkan lokalisasi nyeri dari visera pada dua area permukaan tubuh pada waktu yang sama. dan peritoneum. dan faring dimediasi melalui aferen vagal dan glossofaringeal. kala dua persalinan. Pada kasus ini. dan impuls dari struktur yang dalam di pelvis ditransmisikan melalui saraf parasimpatik sakral. Secara kontras dengan nyeri viseral yang difus dan tidak terlokalisir. Penyakit pada viskus yang menyebar ke dinding parietal. dan alveoli paru sama sekali tidak memiliki reseptor nyeri. NYERI SOMATIK Nyeri somatik dideskripsikan sebagai nyeri yang tajam. sebaliknya impuls dari esofagus. Impuls nyeri dari jantung dihantarkan melalui sistem saraf simpatis ke ganglia cervical media. liver. saluran empedu.

Mungkin bahwa vasokonstriksi yang terjadi menyebabkan asidosis. Setelah terjadi kerusakan saraf tipe tertentu. nyeri dapat terjadi tanpa aktivasi reseptor nyeri. dan pelepasan zat kimiawi yang lebih jauh mengaktivasi reseptor nyeri. dapat menggambarkan proliferasi reseptor alpha adrenergik pada peningkatan jumlah rebung neuroma. Irisan bedah melalui kuadran anterolateral medula spinalis(cordotomy) pada tingkat torak mengganggu traktus spinotalamikus anterolateral dan menghilangkan nyeri dari anggota gerak pada sisi yang berlawanan dengan transeksi medula. sebagaimana terjadi setelah transeksi saraf atau amputasi anggota gerak. Sebagai tambahan. khususnya sebagai respon dari stimulasi sistem saraf simpatik. Stimulasi nyeri terus menerus yang dihasilkan menyebabkan peningkatan lebih jauh aktivitas sistem saraf simpatik. 25 . nyeri yang lebih hebat dari pada nyeri asalnya dapat terjadi beberapa bulan setelah cordotomy.pada T10 dan T11. Lebih jauh lagi. Cordotomy bisa gagal karena beberapa serabut nyeri tidak menyilang ke sisi yang berlawanan dari medula spinalis hingga mereka mencapai otak. dan siklus yang jahat yang dinamakan reflek simpatik distrofi(sindrom nyeri komplek regional) dapat terjadi. Nyeri spontan yang terjadi dari saraf perifer yang teluka. LOKASI YANG DAPAT MENERIMA IRISAN BEDAH DARI JALUR NYERI Banyak lokasi di sitem saraf perifer dan sentral dapat menerima prosedur ablatif bedah untuk menghilangkan nyeri. dan impuls tersebut berjalan melalui saraf spinal ke medula spinalis pada L1 dan L2. iskemi jaringan. nyeri ini menunjuk pada area disekitar umbilikus dan karakternya sakit atau terasa kram. impuls nyeri berasal dari peritoneum parietal dimana appendix yang mengalami inflamasi menyentuh dinding abdomen. Nyeri menusuk ini terlokalisir secara langsung diatas permukaan peritoneum yang mengalami iritasi pada kuadran kanan bawah. Nyeri spontan dapat juga terjadi dari dorsal root ganglia jika ada interupsi pada proyeksi perifer. RESPON SISTEM SARAF SIMPATIK Stimulasi nyeri dapat menyebabkan reflek peningkatan aktivitas sistem saraf simpatik eferen.

Spasme otot skelet yang disebabkan kerusakan jaringan disekitarnya juga dapat menjadi penyebab referred pain. (Gambar 44-6) (Guyton and Hall 2000). Sebagai contoh. Sebagai contoh. sebagai hasilnya. referred pain dari iskemia myokard terjadi di leher dan lengan. jadi viseral aferen dari kandung empedu masuk ke medula spinalis pada T9. Hal ini menjelaskan fenomena referred pain ke lokasi lebih distal dari jaringan yang menyebabkan nyeri. nyeri dari ureter dapat menyebabkan reflek spasme dari otot lumbar. 26 .ASAL EMBRIOLOGI DAN LOKALISASI NYERI Posisi dalam medula spinalis dimana serabut viseral aferen lewat untuk masing-masing organ tergantung dari segmen(dermatom) dari tubuh darimana organ tersebut berkembang secara embriologi. jantung bermula dari leher dan toraks atas yang mana viseral aferen masuk ke medula spinalis pada C3 sampai C5. Kandung empedu bermula dari segmen torak kesembilan.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful