NYERI

Nyeri merupakan suatu fenomena kompleks yang meliputi komponen sensori diskriminatif dan motivasional afektif (Galer et al, 2002). Komponen sensori diskriminatif nyeri tergantung pada proyeksi traktus (meliputi traktus spinotalamikus dan traktus trigeminotalamikus) menuju kortek serebri. Pengolahan sensori pada level yang lebih tinggi menghasilkan persepsi kualitas nyeri (tusukan, terbakar, dan sakit), lokasi rangsangan nyeri, intensitas nyeri, dan durasi nyeri. Komponen afektif motivasional merespons terhadap rangsangan nyeri meliputi perhatian dan arousal, refleks somatik dan otonomik, respons endokrin, dan perubahan emosional. Hal-hal tersebut dapat menimbulkan rangsangan nyeri yang tidak nyaman. Definisi nyeri yang disepakati oleh Internasional Association for The Study of Pain menegaskan bahwa sifat kompleks nyeri merupakan suatu kondisi fisis, emosional, dan psikologis. Sudah diakui bahwa nyeri tidak memiliki hubungan yang berarti dengan derajat kerusakan jaringan yang muncul. Kegagalan untuk menilai faktor kompleks yang mempengaruhi rasa nyeri dan percaya sepenuhnya terhadap temuan pemeriksaan fisik dan tes laboratorium dapat menimbulkan kesalahpahaman dan terapi nyeri yang tidak adekuat. Secara sederhana konsep anatomis mempengaruhi intervensi terapi yang sederhana seperti neuroktomi atau rhizotomi, yang dapat memperparah nyeri atau menimbulkan nyeri baru dan nyeri yang lebih hebat. Pada kenyataannya, sistem nosiseptif sangat kompleks dan mudah menyesuaikan diri. Sensitivitas pada kebanyakan komponen tersebut dapat diulang lagi pada kondisi fisiologis dan patologis yang berbeda. Inovasi pengobatan yang dikembangkan adalah target penyebab nyeri dengan melibatkan peran transduksi nyeri, transmisi, interpretasi, dan modulasi pada sistem saraf tepi dan sistem saraf pusat (Tabel 44-1).

1

Pengaruh Sosial Nyeri (nyeri pinggang, sakit kepala, dan nyeri sendi) merupakam salah satu alasan paling sering kunjungan ke dokter. Diperkirakan bahwa nyeri kronik dapat terjadi pada 40 % populasi dewasa (Glajchen, 2001). Prevalensi nyeri pinggang berkisar antara 8% sampai 37% dan terutama menonjol pada pasien berusia 45-60 tahun. Diperkirakan pula bahwa 40 juta pasien mengalami nyeri muskuloskeletal (Helmick et al 1995). Pasien dengan penyakit keganasan sering mengalami peningkatan rasa nyeri sesuai dengan perkembangan penyakitnya. Biaya sosial yang berkaitan dengan nyeri kronik sangat besar dengan suatu asumsi bahwa biaya perlengkapan tahunan yang terkait dengan nyeri punggung, sakit kepala migrain, dan nyeri sendi adalah sebesar 40 juta dolar (tidak termasuk prosedur pembedahan untuk mengobati nyeri, dan kehilangan waktu untuk bekerja). Neurobiologi Nyeri Pengalaman nyeri meliputi suatu rangkaian kompleks proses neurofisiologi yang menggambarkan empat komponen yang berpengaruh : transduksi, transmisi, modulasi, dan persepsi. Transduksi merupakan suatu proses dimana rangsangan yang berbahaya diubah ke impuls elektrik pada akhiran saraf sensori. Transmisi merupakan penghantaran impuls elektrik ke sistem saraf pusat dengan hubungan utama terjadi pada cornu dorsalis medula spinalis dan talamus pada proyeksi korteks cingulata, insular, dan somatosensori. Modulasi nyeri merupakan proses perubahan transmisi nyeri. Hal ini kemungkinan karena mekanisme inhibisi dan eksitasi memodulasi transmisi impuls nyeri (nosiseptif) pada sistem saraf tepi dan sistem saraf pusat. Persepsi nyeri dipikirkan terjadi pada talamus dimana korteks berperan penting dalam membedakan pengalaman sensori yang spesifik. Nyeri dapat terjadi pada ketidaklengkapan empat tahapan di atas. Misalnya nyeri pada neuralgia trigeminal terjadi karena tidak adanya transduksi suatu rangsangan kimiawi pada nociceptor reflecting axonal yang menghambat inisiasi pada sisi saraf yang terkompresi atau mengalami demyelinisasi. Modulasi impuls nyeri dapat tidak terjadi jika suatu traktus sistem saraf rusak. Contohnya, nyeri phantom-limb terjadi karena tidak adanya nociception atau nociceptor (reseptor nyeri). 2

asam laktat) selanjutnya mensensitisasi dan mengeksitisasi nosiseptor dan berperan sebagai mediator inflamasi. potasium dan ion hidrogen. 3 . Kerusakan jaringan mengaktifasi nosiseptor di perifer dengan cara pelepasan neurotransmiter seperti substansi P dan glutamat yang secara langsung mengaktifkan nosiseptor. dan juga plasma dan platelet di area sekitar nosiseptor. Mediator lainnya ( bradiknin. NSAID. dan specific cyclooxygenase inhibitors menggunakan efek analgesik dengan cara menghambat sintesis prostaglandin. Sumber substansi-substansi tersebut meliputi sel yang mati karena iskemik dan sel mast pada area injuri. Aspirin. serotonin.Modulasi Nociception Modulasi rangsangan nosiseptif dapat terjadi di perifer dan pada semua titik di mana terjadi transmisi sinaps Modulasi Perifer Modulasi perifer rangsangan nosisepsi terjadi karena pembebasan atau eliminasi zat kimia di dekat nosiseptor. histamin. prostaglandin.

glisin. Stimulasi jalur ini menghambat transmisi sinapsis di cornu dorsalis. dopamin. serupa dengan hambatan yang diproduksi oleh sistem opioid. 4 . neuropeptide Y). norepinefrin. dan adenosin. calcitonin. neuropeptida lainnya). Substansi inhibitor meliputi regulasi impils aferen pada cornu dorsalis yang terdiri dari asam gama aminobutirat. Di samping opioid menurunka jalur inhibisi.Modulasi Spinal Modulasi pada medula spinalis terjadi dari kerja substansi neurotransmiter pada cornu dorsalis atau dari refleks spinal. enkefalin. Neurotransmiter dilepaskan dari proyeksi hiperpolarisasi A-delta dan C-fibers yang menjalankan ke arus yang meniadakan depolarisasi yang mendekati terminal endplate sehingga mengurangi pelepasan neurotransmiter seperti substansi P. Serabut saraf diidentifikasi sebagai bagian dalam modulasi inhibisi termasuk sistem opioid dan neurotransmister asosiasi (endorfin. Analgesik diproduksi selama stimulasi elektrik periaqueductal gray matter. transmiter glutamat dan aspartat. Eksitasi asam amino. Substansi P juga merupakan ssalah satu neuromodulator penting yang dapat mempertinggi atau memperburuk kondisi nyeri. Hiperpolarisasi saraf menghasilkan penurunan transmisi potensial aksi dan penurunan pelepasan neurotransmiter yang disimpan. Modulasi Supraspinal Penurunan traktus inhibitotris pada tingkatan batang otak berasal dari sel bodies yang teletak di regio periaueductal gray matter. memodulasi transmisi sinyal nosisepsi aferen. jalur monoamine memulai dari lokasi di periaqueductal gray matter. yang membawa impuls eferen kembali ke area nosisepsi perifer. Traktus inhibitiris tersebut turun menuju fasiculus dorsolateral dan bersinapsis di cornu dorsalis. Hiperpolarisasi saraf paling sering mungkin terjadi karena pembukaan kanal ion potasium dan penghambatan pergerakan ion kalsium. enkepalin. endorfin. Neurotransmiter bekerja pre-sinaps pada neuron ordo pertama dan post-sinaps pada neuron ordo kedua pada traktus spinotalamikus. serta beberapa neuropeptida (vasoactive intestinal peptida.

nyeri dirasakan pada situasi yang menyenangkan mendatangkan respons yang kurang hebat daripada nyeri yang dirasakan pada situasi depresi. transmiter tersebut dan mekanisme seluler memperantarai perubahan pada sel post-sinapsis. Elastisitas sinaptik medula spinalis melibatkan ikatan glutamat pada reseptor N-methyl-D-aspartate (NMDA) sama baiknya dengan ikatan substansi P dan neurokinin. Sensitisasi sentral ke impuls aferen dihasilkan dari perubahan fungsional pada medula spinalis dalam suatu proses yang disebut neuroplastisitas. Wind-up phenomenon dihasilkan dalam suatu potensial aksi yang terus menerus sampai lebih dari 60 detik setelah tidak adanya stimulus. menyebabkan perubahan yang lebih lama pada konduksi saraf. Kajian terakhir sementara mengenai jumlah dan durasi potensial aksi yang diperoleh pada setiap stimulasi yang terjadi di neuron kornu dorsalis masih diarahkan sebagai “wind-up phenomenon”. hal tersebut memungkinkan untuk menurunkan efek sensasi nyeri (biofeedback atau hypnosis). Selain modulasi dengan menambah eksitabilitas. Glutamat juga mengaktifkan reseptor alpha-amino-3-hydroxy-5-methyl-44isoxazoleproprionate (AMPA) yang mengatur depolarisasi terutama melalui modulasi influks sodium ke dalam sel. Neuroplastisitas Neuroplastisitas menggambarkan modulasi yang dinamis dari suatu rangsangan. kemudian meningkatkan permeabilitas seluler terhadap semua kation.Modulasi Kognitif Modulasi kognitif nyeri melibatkan kemampuan pasien untuk menghubungkan pengalaman nyeri terhadap kejadian lain. Seperti halnya saraf perifer mengalami peningkatan. perubahan lain juga terjadi pada eksitabilitas neuron medula spinalis. Misalnya. Jika pasien nyeri berkonsentrasi memisahkan dan membayangkan sesuatu yang tidak berhubungan. Ikatan glutamat dengan reseptor NMDA mengubah blok ion kanal yang terkait magnesium (magnesium dependent block). merubah responya ke impuls aferen. khususnya ion kalsium dan sodium. 5 . dan menghasilkan perubahan proses medula spinalis yang dapat bertahan 1 sampai 3 jam. Persepsi terhadap area lain merupakan perhatian yang menduga hanya suatu impuls aferen tertentu dapat mencapai pusat kortikal.

otot. Pada jaringan normal. atau perubahan mekanik. tetapi pada kulit yang mengalami iskemi dapat terjadi 20-30 menit. rasa nyeri biasanya timbul minimal.. Neuron nosiseptif bersinapsis pada cornu dorsalis medua spinalis dengan interneuron dan neuron proyeksi yang membawa informasi nosiseptif ke pusat yang lebih tinggi di batang otak dan talamus. sebaliknya nosiseptor lain berekasi terhadap rangsangan yang multipel (kimia. Tipe spesifik nosiseptor bereaksi terhadap tipe rangsangan yang berbeda. Nosiseptor mampu merespons untuk mendeteksi keberadaan rangsangan yang berbahaya yang berasal dari kima. Jadi. Mechanical allodynia ( sensasi nyeri atau panas yang disebabkan sentuhan yang halus) diakibatkan oleh rekruitmen Abeta mechanoreceptor (Bennett. suhu (panas. Beberapa C-nociceptor dan A-delta nociceptor bereaksi hanya terhadap rangsangan panas atau dingin. nosiseptor mencegah perambatan sinyal secara acak (mempunyai fungsi skrining) pada sistem saraf pusat dalam menginterpretasikan rasa nyeri.2000). Misalnya. dingin) (Galer et al. visera. Berbeda dengan reseptor sensori lainnya . Serabut sensori A-beta mechanoreceptor dapat digunakan untuk meneruskan sinyal yang akan diinterpretasikan sebagai nyeri ketika kondisinya berubah karena inflamasi. nosiseptor tidak aktif sampai dirangsang dengan energi yang cukup untuk mencapai ambang batas rangsang (Galer et al. dan vaskular. 2002). sendi. Setelah kerusakan jaringan tidak terjadi lagi. dingin). reseptor nyeri tidak mampu beradaptasi.2002). Beberapa reseptor A-beta memiliki aktivitas yang mirip nosiseptor. Ketidakmampuan reseptor nyeri untuk beradaptasi merupakan suatu pelindung karena hal tersebut menyebakan individu untuk tetap sadar selama terjadi kerusakan jaringan. panas. 6 .FISIOLOGI SARAF TEPI Nosiseptor (Reseptor Nyeri) Nosiseptor merupakan akhiran reseptor saraf yang ada pada kulit. Onset nyeri pada jaringan membuat iskemik akut yang berhubungan dengan kecepatan metabolisme jaringan tersebut. nyeri terjadi selama 15 sampai 20 detik pada otot skekeletal yang sedang mengalami iskemi pada saat latihan.

sitokin) dilepaskan pada respons terhadap kerusakan jaringan. Inflamasi akut yang berkembang pada respons terhadap kerusakan jaringan memberikan perlindungan terhadap jaringan yang rusak dan menyebabkan proses penyembuhan luka. terdapat beberapa kejadian yang terjadi setelah deteksi noxious stimuli (rangsangan yang berbahaya) (Galer et al. tidak semata-mata sebagai reseptor nyeri karena organ interna jarang terekspos kerusakan. Beberapa mediator inflamasi (bradikinin. Inflamasi. proses tersebut berubah secara alami sebagai penyembuhan jaringan dan mengurangi sensitisasi perifer dan nosiseptor kembali 7 . dan nyeri yang dipicu masih dapat memungkinkan untuk berfungsi dengan imobilisasi Transduksi Energi mekanik. atau spasmevisera yang lemah dapat menyebabkan spasme yang parah. iskemik. Di samping membangkitkan aksi potensial. histamin. Prostaglandin meningkatkan aktivitas bradikinin dan berperan pada respons inflamasi. Akhirnya dalam peningkatan sinyal frekuensi nyeri mencapai sistem saraf pusat.Nosiseptor visera. prostaglandin. kima. tusukan) tidak menghasilkan nyeri ketika mengenai struktur visera. Paparan terhadap mediator-madiator inflamasi tersebut menyebabkan A-delta fibers dan C-fibers mengalami sensitisasi perifer sehingga ambang batas rangsang menurun dan pelepasan dan intensitasnya meningkat serta lebih lama. Nosiseptor mampu mendeteksi suatu rangsang (sentuhan objek yang panas) dan menghasilkan potensial aksi yang menghasilkan persepsi nyeri sebelum terjadi kerusakan jaringan (protektif). Rangsangan tersebut biasanya terkait dengan proses patologis. tidak seperti nosiseptor kutan. dan suhu diubah menjadi sebuah aksi potensial elektrik (transduksi) yang mampu menyebarkan (transmisi) sepanjang serabut saraf menuju medula spinalis ketika ambang batas nosiseptor terlampaui. 2002). peregangan mesenterk. serotonin. luka bakar. Bradikinin dipandang sebagai mediator pertama yang menyebabkan aktivasi second messenger yang akhirnya meningkatkan konduksi dan sensitisasi kanal ion sodium. Banyak rangsangan yang menyebabkan rusak (sayatan. Pada mayoritas kasus inflamasi akut. Penyebaran potensial aksi terjadi melalui pembukaan dan penutupan kanal ion sodium dan potasium. dilatasi.

Hal tersebut kemungkinan besar karena pelepasan mediator kimia lokal dari sel yang rusak pada area yang terinflamasi. Nyeri kronik. terjadi ketika alasan kondisi yang tidak diketahui terkait dengan inflamasi yang tidak berubah. Serabut aferen tersebut masuk medula spinalis melalui radix saraf dorsalis dan berakhir pada sel di cornu dorsalis. Metabolit dari asam arakidonat dan bradikinin memunculkan peran penting dalam sensitisasi reseptor nyeri (Dahl dan Kehlet. Hiperalgesia Hiperalgesia merupakan penurunan ambang batas nyeri pada area inflamasi misalnya pada kejadian rangsangan sepele yang menyebabkan nyeri. 8 . menghasilkan sensasi nyeri persisten karena rangsangan nyeri normal (hiperalgesia) dan munculnya sensasi nyeri pada respons terhadap rangsang yang secara normal tidak nyeri (alodinia). yang akhirnya terjadi sensitisasi reseptor nyeri.pada ambang batas semula. bagaimanapun juga. Transmisi Sinyal nyeri ditransmisikan dari nosiseptor sepanjang myelinated A-delta fiber (konduksi cepat untuk respons awal) dan unmyelinated C-fibers (konduksi lambat untuk respons yang lebih akhir). 1991).

memberitahukan secara langsung bahwa ada kerusakan jaringan akibat tusukan. seperti tusukan peniti atau sobekan kulit pada operasi. sebaliknya rasa panas 9 . terlokalisasi dengan baik. panas. yang memiliki karakteristik seperti sensasi dentaman(denyut). Semakin jauh/banyak rangsangan yang berasal dari otak akan memperbesar perbedaan dari dua type sakit ini secara sementara. Type dari rasa sakit yang kedua adalah rasa sakit type lambat.melalui serabut saraf type C yang tidak termyelinasi dengan kecepatan hantaran 0. Sakit type cepat memiliki karakteristik durasi pendek. sensasi tusukan yang sesuai dengan stimulus. Rasa sakit type cepat merupakan hasil dari rangsangan serabut saraf type A-delta yang termyelinasi dengan kecepatan 12 sampai 20 m/s. Rasa sakit tpe lambat berasal dari rangsangan yang lebih primitife. Rasa sakit type ini akan terus dirasakan setelah penghilangan stimulus/rangsangan.5 sampai 2 m/s. Rasa sakit terasa secara tiba-tiba ketika stimulus diberikan dan berakhir secara cepat/tepat ketika rangsangan di hilangkan. menghasilkan transmisi sinyal listrik yang cepat. Ini dekat/dengan segera. Myelinasi dari akson menyediakan hubungan yang menjadikan signal elecktrik sakit dapat meloncat. (gambar 44-2 dan 44-3) (Guyton and Hall 2000). atau sakit yang susah untuk diketahui lokasinya dan kurang spesifik terhadap rangsangan.Perasaan Sakit type cepat dan lambat Merupakan dua type dari sakit secara kualitatif yang dapat dinilai perbedaanya secara mudah.

Serabut saraf untuk suhu mengikuti jalur yang sama dengan serabut saraf untuk rasa sakit.menjadi sumber dari rasa tidak nyaman yang terus menerus. 10 . Tentu saja. pemberian rasa sakit buatan seperti rangsangan suhu yang melebihi 43 derajat celcius akan menimbulkan rasa sakit pada hampir semua individu.

peningkatan kepekaan terhadap perasaan nyeri yang abnormal (hyperalgesia) dan nyeri yang diakibatkan stimulus yang tidak berbahaya (allodyna) (Bennett. suhu) menimbulkan sakit kronik yang parah. Physiology Central Nervous System Penghantaran rasa sakit dari nocireceptor(reseptor sakit) perifer ke medulla spinalis dan sktruktur yang lebih tinggi dari CNS merupakan sebuah proses dinamis yang melibatkan beberapa jalur. keterlibatan region anatomy menjadi sensitive oleh rangsangan (mechanical. Sensasi perifer ini dapat berkontribusi pada hyperalgesia sekunder dan sensitization central. Dan lagi. neurotransmitter.Sakit neuropathic Sakit neuropathic yang berasal dari daerah perifer merupakan salah satu type dari rasa sakit kronik yang terjadi pada reaksi inflamasi lengkap/complete. banyak receptor. 2000). dan penghubung 11 . Luka secara langsung pada saraf perifer menghasilkan pelepasan rasa sakti ectopic yang kontinu dari signal sakit (sakit neuropathic).

sedangkan neuron WDR berespon pada rangsangan innocuous dan noxious dari banyak jenis.Fungsi dari cornu dorsalis adalah sebagai saklar utama untuk nociceptive dan aktivitas sensoris yang lain. NS hanya berespon pada stimuli noxious di lingkungan perifer. berhubungan dengan sel neuronal kedua. Substansia gelatinosa sangat penting untuk integrasi dan modulasi (pengaturan) informasi nociceptive(rasa nyeri) yang datang. Lamina V merupakan tempat dari permintaan kedua (second order) wide dynamic range (WDR) dan nociceptive specific (NS) neurons yang menerima input dari neuron nociceptive dan neuron nonnociceptive. 2002). Serabut afferent yang berasal dari nocireceptor perifer memasuki medulla spinalis di akar bagian belakang dan naik atau turun beberapa segment melalui tractus Lissauer sebelum bersynaps di cornu posterior. Derajat dari aktivasi kenaikan proyeksi rasa sakit tergantung oleh banyak factor (tabel 44-2) Cornu dorsalis dan penjalaran nociceptive keatas Badan sel dari serabut saraf afferent primer di dorsal akar ganglion. yang berada di cornu posterior di medulla spinalis. 2000). Cornu posterior terdiri dari 6 buah lamina.kedua(second messenger) ( galer et al. Kedua type neuron ini dipercaya sebagai 12 . (lihat gambar 44-2) (Guyton and Hall. Lamina I dan II adalah tempat berakhirnya serabut saraf afferent C dan dua lamina ini diketahui sebagai substansia gelatinosa.

Cortex cingulated penting dalam memproses informasi nociceptive. dan hampir 75% serabutnya berasal dari sel ini menyeberangi tractus spinothalamic yang contralateral. fungsi autonom. Thalamus dan Cortex Cerebral Setelah melewati cornu dorsalis dan naik melalui spinothalamic dan jalur perasaan sakit yang lain.asam amino perangsang adalah glutamate dan peptide neurokin seperti substpansi P. Neuron afferent primer ini berakhir di cornu dorsalis dan bersynapsis dengan neuron afferent secunder. potensial aksi nociceptive (rasa sakit) menjangkau pusat otak yang lebih tinggi ( Formatio reticular. otak tengah. Tractus spinothalamic yang lama (paleospinothalamic tract) berproyeksi kebagian medial thalamus dan bertanggung jawab untuk perasaan tidak 13 . Sepertinya system otak multiple yang complex dilibatkan ketika signal sakit mencapai otak. cortex cerebral). dan jalur pengaturan rasa sakit yang menurun merupakan respon dari aktivitas area central ini. Dan lagi.bagian penting pada percepsi dari informasi nociceptive. fungsi motoric. Tractus spinothalamic yang baru secara phylogenetic (neospinothalamic tract) berproyeksi kebagian posterior dari thalamus dan terhubung ke bagian spatial dan temporal untuk persepsi sakit. Penghantaran (transmission) dan Pengaturan (modulasi) Cornu dorsalis dan laminanya menjadi tempat penerimaan bagi aktivitas awal dari potensial aksi yang datang dari perifer lewat neuron afferent primer. Dua kelompok utama neurotransmitter yang berhubungan dengan penghantaran nociceptive(rasa sakit) melalui afferent primer ke cornu dorsalis. Banyak perasaan sakit yang kronik dapat dijelaskan berdasarkan input kepada sel ini dan hubungan supraspinalnya. meringankan sakit dengan pengaturan rasa sakit dan mencegah bertambahnya kerusakan jaringan. Neuron secunder ini bertindak sebagai sell gerbang yang menyediakan pengaturan awal dari potensial aksi di cornu dorsalis. hypothalamus. Masing-masing area dari otak berkontribusi pada perkembangan rasa sakit dan reaksi lainnya di rasa sakit. Sel spinothalamic berada pada lamina I dan V. Area ini bertindak sebagai alarn bagi individu untuk rasa sakit dan bahaya yang bersamanya.

Inhibisi ini merupakan dasar terjadinya stimulasi saraf elektrik transkutan. seperti tractus spinocervical. Serat afferent yang menyalurkan type panas dan sakit berakhir di area reticular di batang otak. Keduanya. sama seperti pada stimulasi medula spinal dan stimulasi talamus untuk nyeri kontrol. mempunyai penghambat yang mempengaruhi persepsi dari sakit.Rangsangan dari system reticular yang teraktivasi oleh panas dan rasa sakit membangunkan individu dari tidur dan menghasilkan proses aktivasi dari system saraf umum. Sel Gate Sel gate menutupi potensial aksi dengan menentukan yang mana yang di transmisi ke sistem saraf pusat untuk menimbulkan persepsi. Impulse sakit berjalan dari thalamus ke area somatosensory di kortek cerebral. Area ini mengirimkan signal yang teraktivasi ke hampir semua area dari otak. Walaupun signal perasaan sakit lemah melewati jalur ini. Signal ini susah di cari lokasinya dan hanya berfungsi sebagai peringatan pada individu yang mengalami kerusakan jaringan terus menerus. dan tractus spinomesencephalic. mengubah perasaan tidak nyaman ke rasa sakit yang tidak dapat ditolerir. rasa sakit ini bisa diakumulasikan sejalan dengan waktu.menyenangkan sebagaimana system saraf otonom berespon terhadap sakit. Keterlibatan interneuron inhibisi yang 14 . khususnya melewati thalamus ke kortek cerebral dan hypothalamus. Pengambilan area cortical ini secara komplet tidak menghilangkan kemampuan dari individu untuk merasakan sakit. baik rangsangan afferent sentuhan dan panas. memberi kesan bahwa thalamus berpartisipasi pada kesadaran dalam merasakan sakit. Dasar dari teori control gerbang (Gate Kontrol) adalah serabut A-delta merangsang aktivasi dari interneurons di cornu dorsalis yang menghambat aktivitas dari neuron tranmisi nosiseptif. tractus spinoreticuar. Jalur lain melalui penghantaran rasa sakit melalui chepalad(ke arah kepala). Sel tersebut juga terlibat dalam menentukan potensial aksi mana yang mengakibatkan respons refleks yang berjalan untuk menggerakkan jaringan menjauh dari rangsangan yang berbahaya dan mencegah cedera lebih lanjut. Ini memberi spekulasi bahwa cortex serebral penting untuk menginterpretasikan intensitas dari sakit sekalipun persepsi dari sakit yang paling utama merupakan fungsi dari pusat otak bagian bawah.

ikatan glutamat dapat menghasilkan aktivasi proses cascade enzim dan sistem second massenger yang terlibat dalam nociception dan mampu merespons modulasi inisiasi nyeri daripada dapat terjadi di medula spinalis. Asam amino eksitatori ini mengaktivasi reseptor yang meliputi reseptor kainate. Kanal ion NMDA diblok oleh ion magnesium dan pada keadaan normal neuron aferen sekunder tidak didepolarisasi cukup lama untuk membuat ion magnesium dikeluarkan dan ion kalsium melintas. Glutamat merupakan suatu asam amino eksitatori yang dilepaskan dalam akhiran presinaps pada neuron aferen primer yang berakhir di kornu dorsalis (Hudspith. Glutamat dengan cepat dipindah dari celah sinapsis dan dengan demikian tidak ada lagi 15 . dan NMDA. Mirip kebanyakan modulator perifer (bradikinin). Lagi pula. AMPA. Fungsi sel gate ini menentukan sifat eksitasi dan inhibisi dari sebuah potensial aksi dan menghasilkan efek pada transmisi sinyal selanjutnya. neuron aferen kedua tidak aktif secara spontan. 1997). Sama seperti pada nosiseptor perifer. Pada kondisi normal. Reseptor NMDA Reseptor NMDA merupakan postsinaps ke neuron aferen primer yang terletak pada neuron aferen sekunder. tetapi lebih diaktivassi oleh potensial aksi yang dibangkitkan di perifer. adalah menetralkan transmisi potensial aksi eksitatori yang didapat dari neuron aferen primer. yang juga mempunyai reseptor pada neuron afferen kedua dan memproduksi potensial aksi inhibitorik post-sinap. Aksi glutamat pada reseptor AMPA menyebabkan depolarisasi neoron aferen kedua secara cepat dan pembangkitan potensia aksi. sel gate mempunyai peran fisiologi khusus (mengatur masuknya potensial aksi) dan suatu ambang batas rangsang yang harus dicapai agar terjadi depolarisasi. 1999). Glutamat Beberapa tipe reseptor asam amino eksitatori terlibat pada inisiasi eksitasi yang menyebabkan transmisi informasi nyeri.melepaskan neurotransmiter seperti asam gama-aminobutirat (GABA). glutamat bekerja sebagai mediator pusat nyeri pada hampir seluruh neuron aferen kedua termasuk pada proses nosiseptif (Woolf dan Mannion.

Lagi pula. adanya nyeri yang terus menerus timbul dari kondisi abnormal (sensitisasi perifer. neuron aferen sekunder didepolarisasi cukup lama bagi magnesium untuk memblok pengeluarkan reseptor NMDA. 2000). Pada akhirnya pemberian opioid yang terus menerus dapat menghasilkan sensitisasi spinal dan pelepasan asam amino eksitatori yang terus menerus. (Petrenko et all.aktivitas pada reseptor NMDA selama proses transmisi nosiseptif yang normal. nyeri kronik). fungsi penjagagan pada neuron aferen kedua sudah disepakati. 1999). Tetapi. (terjadi dengan status neuropati) dan menurunkan respon terhadap opioid (Pockett. nyeri neuropatik. Hasil tersebut mengakibatkan bangkitan spontan 16 . khususnya yang diklasifikasikan sebagai neuropati (Woolf dan Mannion. Protein kinase C yang diaktifkan oleh aktivasi asam amino eksitatori pada reseptor NMDA mampu melepaskan mekanisme reseptor opioid yang menghasilkan penurunan respons terhadap opioid. Input yang terus menerus dari sensitisasi sentral dihasilkan dari inflamasi atau spontan discharge yang berhubungan dengan kerusakan saraf yang menyebabkan sensitisasi sentral yang kronik (Bennet. Hal ini memungkinkan banyak kondisi nyeri kronik yang menimbulkan sensitisasi sentral yang dihasilkan dari tahanan input sensori dari sensori sistem saraf perifer yang tertahan ke medula spinalis dan aksi reseptor NMDA. Aktivasi reseptor NMDA selanjutnya menyebabkan aktivasi secondary massenger dan proses enzim serta membangkitkan berbagai substansi nitrric oxide yang dipercaya memiliki peran untuk meningkatkan sensitivitas neuron yang disebut sebagai sensitisasi sentral. Sensitisasi sentral menggambarkan peningkatan eksitabilitas neuron aferen sekunder yang dipicu oleh perubahan neurokimia yang menghasilkam aktivasi reseptor NMDA. 2003).. frekuensi transmisi sinyal nyeri dapat meningkat yang akhirnya meningkatkan jumlah glutamat yang tersedia di celah sinaps. Sensitisasi Sentral Sensitisasi sentral dipercaya sebagai sumber dari banyak kondisi nyeri kronik. Pada akhirnya. Peningkatan eksitabilitas neuron aferen kedua mengubah respons selanjutnya dari neuron tersebut untuk input selanjutnya. menyisakan efek eksitatori transmisi nyeri yang ditentang. Peningkatan jumlah potensial aksi yang dibangkitkan oleh input C-fiber ditunjuk sebagai sentral-wind up atau sensitisasi sentral. 1995).

inflamasi.2004). Nyeri yang persisten dapat juga menyebabkan perubahan anatomi baik pada sistem saraf pusat maupun sistem saraf tepi. diberikan pada sukarelawan yang sehat dengan pemberian yang sama yang digunakan untuk terapi nyeri neuripatik kronik. seperti penumbuhan dendrit pada neuron yang memproyeksi ke kornu dorsalis atau tidak tumbuhnya serabut simpatetik ke radix ganglia dorsalis. terdapat aktifasi cepat sel glia dalam sistem saraf pusat 17 . Stres emosional atau stres fisik memperburuk nyeri neuropatik sentral pada lebih dari 50 % kasus tetapi jarang menyertai nyeri neuropatik perifer. Sekarang telah diketahui bahwa sel glia mempunyai neuromodulator yang penting dan efek neurotropik serta bahwa sel glia secara kritis penting pada penyediaan fungsi imun yang menyertai injuri. Tidak diketahui kapan kejadian normal yang berhubungan dengan nyeri akut menjadi berubah menghasilkan nyeri patologis dan pada titik mana terjadi aktivitas di kornu dorsalis yang menyebabkan neuron aferen kedua menjadi tersensitisasi secara kronik. atau infeksi. Ini mengesankan bahwa penurunan efek nyeri pada nyeri neuropatik kronik berhubungan terhadap efek gabapentin pada sensitisasi sentral. 2002). Apa yang diketahui bahwa reseptor NMDA penting dalam memfasilitasi sensitisasi sentral dan pengembangan toleransi opioid. Allodynia yang ditimbulkan dingin lebih sering dengan nyeri neuropatik sentral. oligodendrosit) menggambarkan tiga kuarter dari seluruh sel di sistem saraf pusat dan menurut sejarah dipandang memberikan support fisik untuk neuron. Menyertai kerusakan saraf. Karena tingkatan otak yang lebih tinggi tidak dapat mengetahui asal sinyal nyeri. Deskripsi yang paling umum pada nyeri spontan pada nyeri neuropatik sentral adalah rasa terbakar dan panas. Perubahan anatomi kemungkinan menghasilkan perubahan karakteristik fungsional pada kondisi nyeri kronik (Baron et al. Gabapentin oral. 1999). Glial Cells (sel Glia) Sel glia (mikroglia. astrosit. pasien dalam kondisi nyeri terus menerus.sinyal nyeri dan membesarnya respon sistem saraf terhadap rangsangan sensoris (Woolf dan Mannion. Menyertai nyeri saraf . dapat terjadi perubahan elastisitas neural yang berbeda-beda. menurunkan ukuran sensitisasi sentral yang dipicu oleh capsaicin intradermal (Gottrup et al.

Substansi inflamasi memiliki peran modulasi nyeri melalui intervensi dengan transduksi nosiseptif. 2002) 18 . Kedua tipe sel memprodukasi sitokin proinflamasi termasuk interleukin IL-1 dan IL-6 dan tumor nekrosis faktor yang dapat menyebarkan melalui lingkungan sekitar sel. bisa menginduksi sintesis nitric oxyde synthase. reactive oxygen spesies. efikasi analgesik preemptive tergantung pada luas di mana impuls aferen dikontrol selama periode perioperative. nirtic oxyde. Secara klinis. gangguan radix dorsal. 1993). Tetapi. dan substansi P. Pendekatan ini lebih benar ditinjau dari segi analgesi peroperatif lebih cepat daripada analgesik preemptive (Katz. (Dugong et al. ecisanoids. Hal tersebut meliputi cyclooxygenase-2. Modulasi ini mungkin dapat dihasilkan dari perubahan kecepatan transkripsi dan atau perubahan post translational pada protein yang dilibatkan dalam pathway nyeri. strategi preemptive yang komprehensif harus mulai sebelum rangsangan nyeri (surgical incision) dan ditenangkan selama semua periode stimulasi nosiseptif yang hebat. dan transmisi sinyal nosiseptif dan menghasilkan sinyal yang permanen atau terus menerus ke pusat kognitif otak pada pada ketidakadaan nyeri karena zat yang berbahaya. Sitokin penting dalam nyeri kronik maupun akut karena dapat menginduksi pelepasan substansi yang bervariasi yang ikut serta dalam sensitisasi neuron sensori. Preemptive Analgesik Analgesik preemptive berdasarkan pada konsep bahwa blok input nociceptive afferent atau efeknya pada neuron kornu dorsalis sebelum mulainya kerusakan jaringan yang memperlambat atau menghentikan proses sensitisasi sentral (Wolf dan Hong. dan substansi lain yang yang bekerja melalui reseptor NMDA untuk memproduksi sensitisasi spinal. 2003). atau rangsanag yang berbahaya. IL-6 merupakan sitokin yang disintesisi setelah keusakan saraf di saraf perifer. Mikroglia menginisiasi respons imun sementara astrosit mempertahankannya. Aktivitas sel glial juga melepaskan glutamat.dengan pelepasan substansi yang mengaktifasi astrosit. dan medula spinalis. konduksi. perlu dipertimbangkan bahwa nyeri post operasi anda menjadi turun dengan analgesia preemptive. Oleh karena itu.

Sistem supresi nyeri endogen terdiri dari tiga komponen utama (tabel 44-3). 2000).JALUR SUPRESI NYERI ENDOGEN Terdapat variasi antara individu dalam respons terhadap nyeri pada bagian reflek kemampuan otak untuk menekan input sinyal nyeri ke sistem saraf oleh aktivasi jalur supresi nyeri endogen (Gambar 44-4) (Guyton dan Hall. 19 .

Jalur turun nyeri diaktivasi sebagai hasil dari deteksi nyeri. Neurotransmitter yang teridentifikasi di jalur turun termasuk norepinephrine. diskriminasi. dan persepsi pada level yang lebih tinggi di CNS. jalur tersebut menghambat stimuli nosiseptif. Jalur inhibisi diaktivasi dengan opioids dan jalur eksitasi diinhibisi dengan opioids sehingga menyediakan mekanisme analgesia yang terinduksi obat seperti morfin(juga tricyclic antidepresan dan alpha-2 adrenergik agonis). Ketika teraktivasi. Jalur neuroanatomik inhibisi dan eksitasi bermula di batang otak dan turun ke fasikulus longitudinal dorsal untuk mengatur persepsi nosisepsi dan nyeri. Tricyclic antidepresan memblok reuptake presinaptik serotonin dan norepinephrine sehingga menambah aksi postsinaptiknya pada jalur turun supresi nyeri. 20 . Enkephalin dipercaya meyebabkan inhibisi presinaptik dan postsinaptik dari serat nyeri tipe C dan tipe A-delta dimana mereka bersinaps di kornu posterior. dan opioids endogen. Inhibisi presinaptik mungkin didapatkan dengan jalan bloking chanel ion kalsium dan ion kalsium yang menyebabkan pelepasan neurotransmitter di sinaps. serotonin. terutama enkephalin dan serotonin terlibat dalam system supresi nyeri endogen.Stimulasi elektrik baik di area periakueduktal abu-abu atau di nukleus raphe magnus dapat menekan hampir seluruh sinyal nyeri yang masuk dari dorsal spinal roots. Neurotransmitter.

Salah satu pendekatan adalah dengan mengklasifikasikan nyeri dengan memperhatikan durasinya(akut vs kronik) dan patofisiologinya(nosiseptik vs neuropatik) NYERI AKUT DAN KRONIK Nyeri akut secara umum berkaitan dengan kerusakan jaringan yang tertentu dan durasinya berakhir setelah nosiseptor kembali ke ambang stimulus istirahat normal. Adanya perasaan takut. marah. Nyeri kronik dapat dikategorikan sebagai malignan atau nonmalignan. Nyeri kronik malignan biasanya memiliki faktor patologis dan terutama pada penyakit yang mengancam kehidupan seperti kanker. Nyeri kronik dapat memiliki komponen nosiseptik maupun neuropatik.KLASIFIKASI NYERI Pengalaman nyeri adalah unik pada masing-masing individu pasien bahkan ketika luka fisik yang sama terjadi pada pasien yang lain. Subjektivitas nyeri membuatnya sulit untuk mengelompokkannya dan untuk mengetahui mekanisme nyeri. 21 . dan lelah dapat mempengaruhi bagaimana nyeri tersebut diterima. Pendekatan terapinya termasuk medikasi analgesic yang umum(opioids dan nonopioids). cemas. depresi. disfungsi organ stage akhir atau infeksi HIV.

ada atau tidak adanya tanda dan gejala otonom tidak memastikan bahwa nyeri benar-benar terjadi atau tidak. neuropatik diabetika) sering tidak memiliki dasar patologis dan perubahan neuroplastik yang telah terjadi di daerah yang jauh(kornu posterior dari medula spinalis) membuat terapinya sulit. Nyeri nosiseptik biasanya responsif pada analgetik opioid atau nonopioid. kapsul liver sangat sensitif terhadap trauma langsung dan peregangan. napas cepat) ketika pasien periksa. Nyeri nosiseptik termasuk nyeri viseral dan somatik dan merupakan nyeri yang terjadi karena stimulasi perifer pada nosiseptor di struktur viseral maupun somatik. Pasien dengan nyeri akut maupun kronik dapat menampakkan tanda dan gejala sistem saraf otonom (takikardia. peningkatan tekanan darah. artritis. Guarding(penjagaan) lebih umum terlihat pada pasien dengan nyeri kronik yang menampakkan allodinia. Oleh karena itu. Nyeri viseral biasanya menjalar dan dapat terjadi pada area permukaan tubuh yang jauh 22 . dan sering berkaitan dengan mual dan tanda aktivasi sistem saraf otonom. NYERI NOSISEPTIK DAN NEUROPATIK Nyeri organik dapat dibagi menjadi nyeri nosiseptik atau neuropatik. tidak terlokalisir. tidak menghasilkan nyeri yang sangat.Nyeri kronik nonmalignan(nyeri boyok. Berbagai kejadian yang menyebabkan stimulasi pada akhiran saraf melalui viskus menyebabkan nyeri hebat yang bersifat difuse. Nyeri neuropatik melibatkan jalur saraf aferen perifer atau sentral dan biasanya dideskripsikan sebagai nyeri terbakar atau teriris. sebagaimana terjadi pada insisi pisau bedah. Namun demikian. Pasien yang mengalami nyeri neuropatik sering tidak berespon terhadap analgesik opioid. dan saluran empedu sensitif terhadap nyeri. Namun demikian. kerusakan berat yang terlokalisir pada suatu viskus. NYERI VISERAL Reseptor nyeri di visera mirip dengan yang ada pada kulit hanya saja lebih terdistribusi sercara jarang daripada pada struktur somatik. nyeri kepala migrain. diaphoresis.

Nyeri viseral karena invasi keganasan pada viskus yang berlumen atau yang solid sering dideskripsikan sebagai difuse. perih. Nyeri viseral. seperti nyeri somatik dalam. menyebabkan refleks kontraksi otot lurik yang dekat. atau kram jika viskus yang berlumen terlibat dan tajam atau sakit jika viskus solid yang terlibat. menstruasi. penyakit kandung empedu. obstruksi ureter. 23 . Tipe kram dari nyeri viseral sering menyertai gastroenteritis. yang menyebabkan dinding abdomen kaku ketika proses inflamasi melibatkan peritoneum. dan distensi uterus selama kala satu persalinan.dari viskus yang menghasilkan nyeri tetapi dengan asal dermatom yang sama. Nyeri viseral sering terjadi sejalan dengan kontraksi ritmik dari otot polos.

Pada kasus ini. spasme otot polos.Penyebab nyeri viseral termasuk iskemi. saluran empedu. atau ureter. menyebabkan nyeri menusuk yang ditransmisikan oleh saraf spinal. sebaliknya insisi peritoneum viseral tidaklah nyeri. Nyeri dari insisi bedah. dan faring dimediasi melalui aferen vagal dan glossofaringeal. otot skelet. dan alveoli paru sama sekali tidak memiliki reseptor nyeri. dinding parietal menyerupai kulit dalam hal terinervasi secara ekstensif oleh saraf spinal. NYERI SOMATIK Nyeri somatik dideskripsikan sebagai nyeri yang tajam. bronkus dan pleura parietal sangat sensitif terhadap nyeri. Karena itu. ganglion stelata. dan impuls dari struktur yang dalam di pelvis ditransmisikan melalui saraf parasimpatik sakral. peregangan perlekatan ligamen. Impuls tersebut memasuki medula spinalis melalui saraf torakal keuda. dan peritoneum. Secara kontras dengan nyeri viseral yang difus dan tidak terlokalisir. dan terlokalisir yang secara khas berasal dari kulit. Parenkim otak. nyeri parietal biasanya terlokalisir secara langsung diatas area yang rusak. keempat dan kelima. Impuls nyeri dari jantung dihantarkan melalui sistem saraf simpatis ke ganglia cervical media. Penyakit pada viskus yang menyebar ke dinding parietal. sebaliknya impuls dari esofagus. liver. ketiga. atau iritasi peritoneum adalah nyeri somatik. dan lima atau empat ganglion torakal yang pertama dari rantai simpatik. impuls nyeri dari appendix yang mengalami inflamasi berjalan melalui serabut nyeri viseral sistem saraf simpatik ke rantai simpatik dan kemudian ke medula spinalis 24 . kala dua persalinan. Sebagai contoh. Impuls nyeri dari kebanyakan organ viseral abdomen dan torak dihantarkan melalui serat aferen yang berjalan dengan sistem saraf simpatis. Namun demikian. trakea. Adanya jalur nyeri viseral dan parietal dapat menghasilkan lokalisasi nyeri dari visera pada dua area permukaan tubuh pada waktu yang sama. insisi bedah pada peritoneum parietal menghasilkan nyeri yang sangat hebat. atau distensi struktur berlumen seperti kandung empedu. Peyebab impuls nyeri dari jantung hampir selalu iskemia myokard. menusuk. Distensi viskus berlumen menghasilkan nyeri yang disebabkan karena peregangan jaringan dan mungkin karena iskemia karena kompresi pembuluh darah dengan adanya overdistensi jaringan.

Irisan bedah melalui kuadran anterolateral medula spinalis(cordotomy) pada tingkat torak mengganggu traktus spinotalamikus anterolateral dan menghilangkan nyeri dari anggota gerak pada sisi yang berlawanan dengan transeksi medula. dapat menggambarkan proliferasi reseptor alpha adrenergik pada peningkatan jumlah rebung neuroma. nyeri yang lebih hebat dari pada nyeri asalnya dapat terjadi beberapa bulan setelah cordotomy. Nyeri spontan dapat juga terjadi dari dorsal root ganglia jika ada interupsi pada proyeksi perifer. Cordotomy bisa gagal karena beberapa serabut nyeri tidak menyilang ke sisi yang berlawanan dari medula spinalis hingga mereka mencapai otak. nyeri ini menunjuk pada area disekitar umbilikus dan karakternya sakit atau terasa kram. LOKASI YANG DAPAT MENERIMA IRISAN BEDAH DARI JALUR NYERI Banyak lokasi di sitem saraf perifer dan sentral dapat menerima prosedur ablatif bedah untuk menghilangkan nyeri. dan pelepasan zat kimiawi yang lebih jauh mengaktivasi reseptor nyeri. Stimulasi nyeri terus menerus yang dihasilkan menyebabkan peningkatan lebih jauh aktivitas sistem saraf simpatik. Nyeri menusuk ini terlokalisir secara langsung diatas permukaan peritoneum yang mengalami iritasi pada kuadran kanan bawah. Sebagai tambahan. dan siklus yang jahat yang dinamakan reflek simpatik distrofi(sindrom nyeri komplek regional) dapat terjadi. Nyeri spontan yang terjadi dari saraf perifer yang teluka. iskemi jaringan. khususnya sebagai respon dari stimulasi sistem saraf simpatik. nyeri dapat terjadi tanpa aktivasi reseptor nyeri.pada T10 dan T11. Setelah terjadi kerusakan saraf tipe tertentu. sebagaimana terjadi setelah transeksi saraf atau amputasi anggota gerak. dan impuls tersebut berjalan melalui saraf spinal ke medula spinalis pada L1 dan L2. Mungkin bahwa vasokonstriksi yang terjadi menyebabkan asidosis. RESPON SISTEM SARAF SIMPATIK Stimulasi nyeri dapat menyebabkan reflek peningkatan aktivitas sistem saraf simpatik eferen. impuls nyeri berasal dari peritoneum parietal dimana appendix yang mengalami inflamasi menyentuh dinding abdomen. Lebih jauh lagi. 25 .

referred pain dari iskemia myokard terjadi di leher dan lengan. Spasme otot skelet yang disebabkan kerusakan jaringan disekitarnya juga dapat menjadi penyebab referred pain. 26 . Hal ini menjelaskan fenomena referred pain ke lokasi lebih distal dari jaringan yang menyebabkan nyeri.ASAL EMBRIOLOGI DAN LOKALISASI NYERI Posisi dalam medula spinalis dimana serabut viseral aferen lewat untuk masing-masing organ tergantung dari segmen(dermatom) dari tubuh darimana organ tersebut berkembang secara embriologi. nyeri dari ureter dapat menyebabkan reflek spasme dari otot lumbar. sebagai hasilnya. Sebagai contoh. jadi viseral aferen dari kandung empedu masuk ke medula spinalis pada T9. Kandung empedu bermula dari segmen torak kesembilan. Sebagai contoh. jantung bermula dari leher dan toraks atas yang mana viseral aferen masuk ke medula spinalis pada C3 sampai C5. (Gambar 44-6) (Guyton and Hall 2000).

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful