Professional Documents
Culture Documents
2. Kakitangan kerajaan dan pesara atau mana-mana anggota keluarga kakitangan kerajaan yang mendapat faedah perubatan di bawah
Skim Saraubat JPA atau di bawah mana-mana skim bantuan yang lain tidak layak memohon.
3. Jawatankuasa Pengurusan Tabung Bantuan Penyakit Kronik hanya akan mempertimbangkan permohonan untuk bantuan perubatan
hospital kerajaan atau swasta atau di Luar Negara setelah mendapat sokongan pakar perubatan tempatan dari Hospital Kerajaan sekiranya
rawatan itu mempunyai peluang untuk sembuh adalah cerah.
4. Pembayaran bantuan hanya dibuat kepada pembekal/Hospital/Klinik dan tuntutan bil rawatan tidak dilayan
BUTIR-BUTIR PEMOHON
Jenis Penyakit
* Jantung *Buah Pinggang
*Kanser
Lain-lain Nyatakan : ______________________________
1. Nama : ___________________________________________________________________
2. Alamat : ___________________________________________________________________
BUTIR-BUTIR KELUARGA
TANGGUNGAN
Kad Darjah/Tingktan/
Bil Nama Pengenalan/Sijil
IPTA/ Pekerjaan
Lahir
Pernahkah anda memohon bantuan dari agensi lain untuk masalah yang sama?
Ya ( ) Tidak ( )
Jika Ya, dari pihak mana? Nyatakan ( sumber/ jumlah bantuan/ sertakan dokumen asal
Saya…………………………………………………………..( pemohon/ibu/bapa/penjaga )
Tandatangan :
Nama :
Tarikh :
Pengesahan Pengerusi JKKK/ Ketua Kampung
Saya dengan ini mengesahkan sepanjang pengetahuan saya bahawa maklumat dan keterangan yang di
beri oleh pemohon adalah benar
Tarikh :
………………………………….
( Tandatangan)
Nama
Cop Rasmi
…………………………….
Pengesahan dan Pengesyoran oleh Yang Berhormat ADUN/ Ahli ParlimenYB / Parlimen
Saya dengan ini mengesahkan sepanjang pengetahuan saya bahawa maklumat dan keterangan yang di
beri oleh pemohon adalah benar
Tarikh :
………………………………….
( Tandatangan)
Nama
Cop Rasmi
…………………………….