LAMPIRAN A

TABUNG BANTUAN PENYAKIT KRONIK

BORANG PERMOHONAN TABUNG BANTUAN PENYAKIT KRONIK Sila baca keterangan berikut sebelum mengisi borang:

Panduan Tabung Penyakit Kronik
1. Keutamaan permohonan daripada rakyat negeri Terengganu atau menetap lebih 10 tahun dan mendapat sokongan pemimpin masyarakat. 2. Kakitangan kerajaan dan pesara atau mana-mana anggota keluarga kakitangan kerajaan yang mendapat faedah perubatan di bawah Skim Saraubat JPA atau di bawah mana-mana skim bantuan yang lain tidak layak memohon. 3. Jawatankuasa Pengurusan Tabung Bantuan Penyakit Kronik hanya akan mempertimbangkan permohonan untuk bantuan perubatan hospital kerajaan atau swasta atau di Luar Negara setelah mendapat sokongan pakar perubatan tempatan dari Hospital Kerajaan sekiranya rawatan itu mempunyai peluang untuk sembuh adalah cerah. 4. Pembayaran bantuan hanya dibuat kepada pembekal/Hospital/Klinik dan tuntutan bil rawatan tidak dilayan * Dokumen yang di perlukan - Salinan kad pengenalan pemohon - Sila Kembarkan Laporan Pegawai Perubatan - Sila sertakan Dokumen salinan yang berkaitan

BAHAGIAN A (Untuk diisi oleh pemohon) BUTIR-BUTIR PEMOHON Jenis Penyakit * Jantung *Kanser
Lain-lain Nyatakan : 1. Nama 2. Alamat ______________________________

*Buah Pinggang

: ___________________________________________________________________ : ___________________________________________________________________ __________________________________ 5. Taraf Perkahwinan: Bujang/ Berkahwin/ Duda/ Janda* 7. Pendapatan 8. No. Telefon : BUTIR-BUTIR KELUARGA ____________________________ ____________________________

3. No. Kad Pengenalan/ Sijil Kelahiran: 4. Jantina : Lelaki/ Perempuan* 6. Pekerjaan : ___________________

Nama Ibu / Bapa/ Penjaga : ( Bagi Kanak-kanak ) Nama Suami / isteri : ____________________________________

____________________________________

Kad Pengenalan : Ibu / Bapa/ Penjaga / suami / Isteri :* .

dari pihak mana? Nyatakan ( sumber/ jumlah bantuan/ sertakan dokumen asal Jika tidak .Tempat Lahir Ibu / Bapa / Suami / Isteri :* Gaji Sebulan : Pekerjaan : Kerajaan / Swasta / Berkanun/ Sendiri* Alalmat tempat kerja : Jawatan : TANGGUNGAN Bil Nama Kad Pengenalan/Siji l Lahir Darjah/Tingktan/ IPTA/ Pekerjaan Pernahkah anda memohon bantuan dari agensi lain untuk masalah yang sama? Ya ( ) Tidak ( ) Jika Ya..( pemohon/ibu/bapa/penjaga ) No Kad Pengenalan…………………………………………………mengesahkan semua Maklumat di atas adalah benar Tandatangan : Nama : Tarikh : . beri alasan : Saya………………………………………………………….

.

( Tandatangan) Nama Cop Rasmi …………………………….Pengesahan Pengerusi JKKK/ Ketua Kampung Saya dengan ini mengesahkan sepanjang pengetahuan saya bahawa maklumat dan keterangan yang di beri oleh pemohon adalah benar Tarikh : …………………………………. Ulasan Urusetia Tabung Kronik Keputusan Pengerusi Jawatankuasa Kebajikan. ( Tandatangan) Nama Cop Rasmi ……………………………. Pembangunan Masyarakat dan Wanita Negeri Lulus/ Tidak Lulus : ________________________________________ Tarikh: ________________________ * Sila kembalikan borang kepada Penolong Setiausaha Kerajaan ( Kebajikan. Pengesahan dan Pengesyoran oleh Yang Berhormat ADUN/ Ahli ParlimenYB / Parlimen Saya dengan ini mengesahkan sepanjang pengetahuan saya bahawa maklumat dan keterangan yang di beri oleh pemohon adalah benar Tarikh : …………………………………. Pembangunan Masyarakat .

Wisma Darul Iman 20502 Kuala Terengganu .dan Wanita). Tingkat 13.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful