LAMPIRAN A TABUNG BANTUAN PENYAKIT KRONIK BORANG PERMOHONAN TABUNG BANTUAN PENYAKIT KRONIK Sila baca keterangan berikut sebelum mengisi borang: Panduan Tabung Penyakit Kronik 1. Keutamaan permohonan daripada rakyat negeri Terengganu atau menetap lebih 10 tahun dan mendapat sokongan pemimpin masyarakat. 2. Kakitangan kerajaan dan pesara atau mana-mana anggota keluarga kakitangan kerajaan yang mendapat faedah perubatan di bawah Skim Saraubat JPA atau di bawah mana-mana skim bantuan yang lain tidak layak memohon. 3. Jawatankuasa Pengurusan Tabung Bantuan Penyakit Kronik hanya akan mempertimbangkan permohonan untuk bantuan perubatan hospital kerajaan atau swasta atau di Luar Negara setelah mendapat sokongan pakar perubatan tempatan dari Hospital Kerajaan sekiranya rawatan itu mempunyai peluang untuk sembuh adalah cerah. 4. Pembayaran bantuan hanya dibuat kepada pembekal/Hospital/Klinik dan tuntutan bil rawatan tidak dilayan * Dokumen yang di perlukan - Salinan kad pengenalan pemohon - Sila Kembarkan Laporan Pegawai Perubatan - Sila sertakan Dokumen salinan yang berkaitan BAHAGIAN A (Untuk diisi oleh pemohon) BUTIR-BUTIR PEMOHON Jenis Penyakit * Jantung *Kanser Lain-lain Nyatakan : 1. Nama 2. Alamat ______________________________ *Buah Pinggang : ___________________________________________________________________ : ___________________________________________________________________ __________________________________ 5. Taraf Perkahwinan: Bujang/ Berkahwin/ Duda/ Janda* 7. Pendapatan 8. No. Telefon : BUTIR-BUTIR KELUARGA ____________________________ ____________________________ 3. No. Kad Pengenalan/ Sijil Kelahiran: 4. Jantina : Lelaki/ Perempuan* 6. Pekerjaan : ___________________ Nama Ibu / Bapa/ Penjaga : ( Bagi Kanak-kanak ) Nama Suami / isteri : ____________________________________ ____________________________________ Kad Pengenalan : Ibu / Bapa/ Penjaga / suami / Isteri :* Tempat Lahir Ibu / Bapa / Suami / Isteri :* Gaji Sebulan : Pekerjaan : Kerajaan / Swasta / Berkanun/ Sendiri* Alalmat tempat kerja : Jawatan : TANGGUNGAN Bil Nama Kad Pengenalan/Siji l Lahir Darjah/Tingktan/ IPTA/ Pekerjaan Pernahkah anda memohon bantuan dari agensi lain untuk masalah yang sama? Ya ( ) Tidak ( ) Jika Ya, dari pihak mana? Nyatakan ( sumber/ jumlah bantuan/ sertakan dokumen asal Jika tidak , beri alasan : Saya…………………………………………………………..( pemohon/ibu/bapa/penjaga ) No Kad Pengenalan…………………………………………………mengesahkan semua Maklumat di atas adalah benar Tandatangan : Nama : Tarikh : Pengesahan Pengerusi JKKK/ Ketua Kampung Saya dengan ini mengesahkan sepanjang pengetahuan saya bahawa maklumat dan keterangan yang di beri oleh pemohon adalah benar Tarikh : …………………………………. ( Tandatangan) Nama Cop Rasmi ……………………………. Pengesahan dan Pengesyoran oleh Yang Berhormat ADUN/ Ahli ParlimenYB / Parlimen Saya dengan ini mengesahkan sepanjang pengetahuan saya bahawa maklumat dan keterangan yang di beri oleh pemohon adalah benar Tarikh : …………………………………. ( Tandatangan) Nama Cop Rasmi ……………………………. Ulasan Urusetia Tabung Kronik Keputusan Pengerusi Jawatankuasa Kebajikan, Pembangunan Masyarakat dan Wanita Negeri Lulus/ Tidak Lulus : ________________________________________ Tarikh: ________________________ * Sila kembalikan borang kepada Penolong Setiausaha Kerajaan ( Kebajikan, Pembangunan Masyarakat dan Wanita), Tingkat 13, Wisma Darul Iman 20502 Kuala Terengganu
Sign up to vote on this title
UsefulNot useful