LAMPIRAN A

TABUNG BANTUAN PENYAKIT KRONIK

BORANG PERMOHONAN TABUNG BANTUAN PENYAKIT KRONIK

Sila baca keterangan berikut sebelum mengisi borang:

Panduan Tabung Penyakit Kronik

1. Keutamaan permohonan daripada rakyat negeri Terengganu atau menetap lebih 10 tahun dan mendapat sokongan pemimpin
masyarakat.

2. Kakitangan kerajaan dan pesara atau mana-mana anggota keluarga kakitangan kerajaan yang mendapat faedah perubatan di bawah
Skim Saraubat JPA atau di bawah mana-mana skim bantuan yang lain tidak layak memohon.

3. Jawatankuasa Pengurusan Tabung Bantuan Penyakit Kronik hanya akan mempertimbangkan permohonan untuk bantuan perubatan
hospital kerajaan atau swasta atau di Luar Negara setelah mendapat sokongan pakar perubatan tempatan dari Hospital Kerajaan sekiranya
rawatan itu mempunyai peluang untuk sembuh adalah cerah.

4. Pembayaran bantuan hanya dibuat kepada pembekal/Hospital/Klinik dan tuntutan bil rawatan tidak dilayan

* Dokumen yang di perlukan

- Salinan kad pengenalan pemohon
- Sila Kembarkan Laporan Pegawai Perubatan
- Sila sertakan Dokumen salinan yang berkaitan

BAHAGIAN A (Untuk diisi oleh pemohon)

BUTIR-BUTIR PEMOHON

Jenis Penyakit
* Jantung *Buah Pinggang

*Kanser
Lain-lain Nyatakan : ______________________________

1. Nama : ___________________________________________________________________

2. Alamat : ___________________________________________________________________

3. No. Kad Pengenalan/ Sijil Kelahiran: __________________________________

5. Taraf Perkahwinan: Bujang/ Berkahwin/
4. Jantina : Lelaki/ Perempuan*
Duda/ Janda*

6. Pekerjaan : ___________________ 7. Pendapatan ____________________________

8. No. Telefon : ____________________________

BUTIR-BUTIR KELUARGA

Nama Ibu / Bapa/ Penjaga :

____________________________________
( Bagi Kanak-kanak )

Nama Suami / isteri : ____________________________________

Kad Pengenalan : Ibu / Bapa/ Penjaga / suami / Isteri :*
Tempat Lahir Ibu / Bapa / Suami / Isteri :*
Gaji Sebulan :
Pekerjaan : Kerajaan / Swasta / Berkanun/
Sendiri*

Alalmat tempat kerja : Jawatan :

TANGGUNGAN

Kad Darjah/Tingktan/
Bil Nama Pengenalan/Sijil
IPTA/ Pekerjaan
Lahir

Pernahkah anda memohon bantuan dari agensi lain untuk masalah yang sama?

Ya ( ) Tidak ( )

Jika Ya, dari pihak mana? Nyatakan ( sumber/ jumlah bantuan/ sertakan dokumen asal

Jika tidak , beri alasan :

Saya…………………………………………………………..( pemohon/ibu/bapa/penjaga )

No Kad Pengenalan…………………………………………………mengesahkan semua

Maklumat di atas adalah benar

Tandatangan :

Nama :

Tarikh :
Pengesahan Pengerusi JKKK/ Ketua Kampung

Saya dengan ini mengesahkan sepanjang pengetahuan saya bahawa maklumat dan keterangan yang di
beri oleh pemohon adalah benar

Tarikh :
………………………………….
( Tandatangan)

Nama
Cop Rasmi
…………………………….

Pengesahan dan Pengesyoran oleh Yang Berhormat ADUN/ Ahli ParlimenYB / Parlimen

Saya dengan ini mengesahkan sepanjang pengetahuan saya bahawa maklumat dan keterangan yang di
beri oleh pemohon adalah benar

Tarikh :
………………………………….
( Tandatangan)

Nama
Cop Rasmi
…………………………….

Ulasan Urusetia Tabung Kronik

Keputusan Pengerusi Jawatankuasa Kebajikan, Pembangunan Masyarakat dan

Wanita Negeri
Lulus/ Tidak Lulus : ________________________________________
Tarikh: ________________________

* Sila kembalikan borang kepada

Penolong Setiausaha Kerajaan
( Kebajikan, Pembangunan Masyarakat
dan Wanita), Tingkat 13, Wisma Darul Iman
20502 Kuala Terengganu