SURAT PERNYATAAN JATUH TALAK I

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Kewarganegaraan :
Agama :
Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa pada hari ini : Senin Tanggal..............

Menjatuhkan Talak I kepada istri saya :

Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Kewarganegaraan :
Agama :
Alamat :

Surat pernyataan in I dibuat atas dasar keinginan / kesepakatan kedua belah pihak yang
dirasa tidak ada kecocokan diantara keduanya, dibuat kedua belah pihak dalam keadaan sehat
jasmani dan rohani serta tidak adanya paksaan dari siapapun dan dari pihak manapun yang
disaksikan pula oleh para saksi yang membubuhkan tanda tangan dibawah ini.

Demikian agar yang berkepentingan mengetahui dan untuk dijadikan bahan selanjutnya.

Yang dijatuhi Talak Yang Menyatakan

( ........................................ ) ( .................................... )

Saksi – saksi :

1. .................................................... ....................................................

2. .................................................... ....................................................

3. .................................................... ....................................................