P. 1
makalah gastritis

makalah gastritis

|Views: 3,157|Likes:

More info:

Published by: Gustini Putri Dewanti on Apr 04, 2011
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOCX, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

10/15/2015

pdf

text

original

1

BAB I
PENDAHULUAN
1.1.Latar Belakang
Saat ini memang semakin modernnya zaman, semakin banyak iuga
penyakit yang timbul akibat gaya hidup manusia dan penularan bakteri. Salah
satunya penyakit Gastritis yang teriadi karena inIlamasi yang teriadi pada lapisan
lambung yang meniadikan sering terasa nyeri pada bagian perut, penyakit ini tidak
bisa menular tapi biasanya bakteri Helvcobacter pvlori masuk ke dalam tubuh
manusia melalui makanan dan bisa teriadi pada semua ienis kelamin.
Penyakit gastritis ini lebih menyerang kepada usia remaia sampai dewasa
sehingga butuh perawatan khusus karena akan menggaggu masa tua kita semua,
sehingga dibutuhkan pengetahuan untuk mengobati dan lebih baik lagi untuk
mencegah teriadinya penyakit ini seiak dini.
Oleh karena itu, penyakit ini sangat menarik untuk dibahas karena sangat
dekat sekali dengan kehidupan sehari-hari kita. Penyakit ini tentu bisa merusak
aspek psikoliogi dan psikososial penderita, dan diperlukan asuhan keperawatan
yang holistik dan pendidikan kesehatan untuk mencegah penyakit ini.

1.2.Tujuan Penulisan
akalah ini disusun dengan tuiuan untuk memberikan suatu gambaran,
penielasan yang lebih mendalam mengenai penyakit Gastritis ini iharapkan
masyarakat dapat melakukan pencegahan dan pengobatan dini dengan cara yang
tepat.

1.3.Rumusan Masalah
Apakah yang menyebabkan penyakit Gastritis?
2 Bagaimana geiala dan pengobatan penyakit Gastritis?
3 Ada berapa klasiIikasi penyakit Gastritis?
4 Bagaimana patoIisiologi Gastritis?
2

4 Bagaimana Asuhan Keperawatan terhadap Penyakit Gastritis?
5 Bagaimana Pendidikan Kesehatan untuk penyakit Gastritis?
6 Artikel terbaru tentang Gastritis?

1.4.Metode Penulisan
etode penulisan yang digunakan dalam menyusun makalah ini adalah
metode pustaka dan studi literatur, dengan mencari dan mengumpulkan data
penting dari berbagai sumber seperti website dan situs-situs internet serta buku-
buku yang ada.
















3

BAB II
KONSEP
1. Anatomi dan Fisiologi Lambung
1.1.Anatomi Lambung
ambung berbentuk seperti huruI J dan merupakan pembesaran dari
saluran pencernaan. ambung terletak tepat dibawah diaIragma pada daerah
epigastrik, umbilikal, dan hipokardiak kiri di perut. Bagian superior
lambung merupakan kelaniutan dari esoIagus. Bagian inIerior berdekatan
dengan duodenum yang merupakan bagian awal dari usus halus. Pada setiap
individu, posisi dan ukuran lambung bervariasi. Sebagai contoh, diaIragma
mendorong lambung ke bawah pada setiap inspirasi dan menariknya
kembali pada setiap ekspirasi. Jika lambung berada dalam keadaan kosong
bentuknya menyerupai sosis yang besar, tetapi lambung dapat meregang
untuk menampung makanan dalam iumlah yang sangat besar. Kapasitas
normal lambung sampai 2 liter.











ambung dibagi oleh ahli anatomi meniadi empat bagian, yaitu bagian
Iundus, kardiak, 'body¨ atau badan, dan pilorus. Bagian kardiak
mengelilingi lower esophageal sphincter. SIingter kedua uiung lambung
mengatur pengeluaran dan pemasukan. SIingter kardia atau sIingter
esoIagus bawah, mengalirkan makanan yang masuk kedalam lambung dan
mencegah reIluks isi lambung memasuki esoIagus kembali. aerah
4

lambung tempat pembukaan sIingter kardia dikenal dengan nama daerah
kardia. isaat sIingter pilorikum berelaksasi makanan masuk kedalam
duodenum, dan ketika berkontraksi sIingter ini akan mencegah teriadinya
aliran balik isi usus halus kedalam lambung. Bagian bulat yang terletak
diatas dan disebelah kiri bagian kardiak adalah Iundus. i bawah Iundus
adalah bagian pusat yang terbesar dari lambung, yang disebut dengan
'body¨ atau badan lambung. Bagian yang menyempit, pada daerah inIerior
adalah pilorus. Tepi bagian tengah yang berbentuk cekung dari lambung
disebut dengan lesser curvature atau lekukan kecil. Tepi bagian lateral (
samping yang berbentuk cembung disebut dengan greater curvature atau
lekukan besar. Pilorus berkomunikasi dengan bagian duodenum dari usus
halus melalui sphincter yang disebut dengan pyloric sphincter.
1.2.Histologi Lambung












inding lambung terdiri atas 4 lapisan, yaitu :
a. Mukosa
ukosa merupakan lapisan tebal dengan permukaan halus dan licin
yang kebanyakan berwarna coklat kemerahan namun berwarna pink di
daerah pylorik. Pada lambung yang berkontraksi, mukosa terlipat
meniadi beberapa lipatan rugae, kebanyakan berorientasi longitudinal.
Rugae ini kebanyakan ditemukan mulai dari pinggir daerah pyloric
3

hingga kurvatur mayor. Rugae ini merupakan lipatan-lipatan besar
pada iaringan konektiI submukosa dan bukan variasi ketabalan mukosa
yang menutupinya, dan rugae ini akan menghilang iika lambung
mengalami distensi. Seperti pada semua saluran cerna lainnya, mukosa
ini tersusun oleh epitel permukaan, lamina propria, dan mukosa
muskuler.
O Pemeriksaan mikroskopis dari mukosa menampakkan lapisan
epitel kolumna yang sederhana (sel permukaan mukosa
mengandung banyak lubang sempit yang memaniang sampai
lamina propria yang disebut astric pits Pada bagian bawah
lubang adalah mulut atau lubang dari keleniar lambung astric
lands).
O amina propria
amina propria membentuk kerangka iaringan konektiI antara
keleniar dan mengandung iaringan lymphoid yang terkumpul
dalam massa kecil Iolikel lymphatic gastrik yang membentuk
Iolikel intestinal soliter (terutama pada masa awal kehidupan.
amina propria iuga memiliki suatu pleksus vaskuler periglanduler
yang kompleks, yang diperkirakan berperan penting dalam
meniaga lingkungan mukosa, termasuk membuang bikarbonat
yang diproduksi pada iaringan sebagai pengimbang sekresi asam.
Pleksus neural iuga ditemukan dan mengandung uiung saraI
motorik dan sensorik.
O ucosa uskularis
ukosa muskularis merupakan lapisan tipis dari serat otot halus
yang terdapat pada bagian eksternal dari keleniar. Serat muskular
ini teratur dalam bentuk sirkuler di dalam, lapisan longitudinal di
bagian luar, terdapat pula lapisan sirkuler diskontinu bagian luar.
apisan dalam mengandung ieluiur sel otot polos terletak di antara
keleniar dan kontraksinya kemungkinan membantu dalam
mengosongkan Ioveola gastrik.
6


Setiap keleniar terdiri dari empat tipe sel sekretori, yaitu :
O vmoenic
ymogenic (peptic atau sel kepala (chieI cells merupakan sumber
enzim pencernaan yaitu enzim pepsin dan lipase. Sel chieI ini
biasanya terletak pada bagian basal, bentuknya berupa silindris
(kolumner dan nukleusnya berbentuk bundar dan euchromatik. Sel
ini mengandung granul zimogen sekretoris dan karena banyaknya
sitoplasmik RNA maka sel ini sangat basophilic. Sel parietal
(Oxyntic merupakan sumber asam lambung dan Iaktor intrinsik,
yaitu glycoprotein yang penting untuk absorbsi vitamin B2. Sel
ini berukuran besar, oval, dan sangat eosinophilic dengan nukleus
terletak pada pertengahan sel. Sel ini terletak terutama pada apical
keleniar hingga bagian isthmus. Sel ini didapati hanya pada
interval sel-sel lainnya disepaniang dinding Ioveola dan
menggembung di lateral dalam iaringan konektiI.

7

O !arietal
Sel parietal memiliki ultrasktruktur yang unik terkait dengan
kemampuan mereka untuk mengsekresikan asam hydrochloric.
Bagian luminal dari sel ini, berinvaginasi membentuk beberapa
kanal buntu yang menyokong sangat banyak microvili ireguler. i
dalam sitopaslma yang berhadapan dengan kanal ini adalah
membran tubulus yang sangat banyak (sistem tubulovesicular.
Terdapat sangat banyak mitokondria yang tersebar di seluruh
organella ini. embran plasma yang menyelimuti mikrovili
memiliki kosentrasi H¹/K¹ ATPase yang sangat tinggi yang secara
aktiI mengsekresikan ion hidrogen kedalam lumen, ion chloride
pun keluar mengikuti gradien eletrokimia ini. Struktur yang akurat
dari sel ini beragam tergantung dari Iase sekretoriknya : ketika
terstimulasi, iumlah dan area permukaan dari mikrovili membesar
hingga lima kali lipat, diduga akibat Iusi segera dari sistem
tubulovesikuler dengan membran plasma. Pada akhir sekresi
terstimulasi, proses ini terbalik, membran yang berlebihan kembali
pada sistem tubuloalveolar dan mikrovili menghilang.
O ::s
Sel leher mukosa sangat banyak pada leher keleniar dan tersebar
sepaniang dinding regio bagian basal. Sel ini mengsekresikan
mukus, dengan vesikel sekretorik apikalnya mengandung musin
dan nukelusnya terletak pada bagian basal. Namun, produksinya
secara histokimia berbeda dengan produksi dari sel mukosa
permukaan.
e:roendocrine
Sel neuroendokrin ditemukan disemua ienis keleniar gastrik namun
lebih banyak ditemukan pada corpus dan Iundus. Sel ini terletak
pada bagian terdalam dari keleniar, diantara kumpulan sel chieI .
Sel ini berbentuk pleomorIik dengan nukleus ireguler yang diliputi
oleh granular sitoplasma yang mengandung kluster granul
sekretorik yang besar (o,3 microm. Sel ini mensintesis beberapa
8

amino biogenic dan polipeptide yang penting dalam
mengendalikan motilitas dan sekresi glanduler. Pada lambung sel
ini termasuk sel G(yang mensekresi gastrin, sel (somatostatin,
dan sel enterochromaIIin-like/EC (histamine. Sel-sel ini
membentuk sistem sel neuroendokrin yang berbeda-beda.

idalam mukosa terdapat kaleniar yang berbeda yang dibagi
meniaditiga zona, yaitu :
O keleniar kardia, berIungsi menghasikan lisozom
O keleniar lambung, berIungsi mensekresikan asam, enzim-enzim,
mukus, dan hormon-hormon.
O keleniar pilorus, berIungsi menghasilkan hormon dan mukus.
b. $ubmukosa
Submukosa merupakan lapisan bervariabel dari iaringan konektiI
yang terdiri dari bundel kolagen tebal, beberapa serat elastin,
pembuluh darah, dan pleksus saraI, termasuk pleksus submukosa
berganglion (eissner's pada lambung.
.. Mus.ularis eksterna
uscularis eksterna merupakan selaput otot tebal berada tepat
dibawah serosa, dimana keduanya terhubung melalui iaringan konektiI
subserosa longgar. ari lapisan terdalam keluar, iaringan ini memiliki
lapisan serat otot oblique, sirkuler, dan longitudinal, walaupun celah
antara tiap lapisan tidak berbeda satu sama lain. apisan sirkuler
kurang begiru berkembang pada bagian oesoIagus namun semakin
menebal pada distal antrum pyloric untuk kemudian membentuk
sphincter pyloric annular. apisan longitudinal luar kebanyakan
terdapat pada 2/3 bagian kranial lambung dan lapisan oblique dalam
pada setengah bagian bawah lambung.
Keria dari muskularis eksterna ini adalah menghasilkan pergerakan
adukan yang mencampur makanan dengan produk sekresi lambung.
Ketika otot berkontraksi, volume lambung akan berkurang dan
menggerakkan mukosa meniadi lipatan longitudinal atau rugae (lihat
9

atas. Rugae ini akan datar kembali dan menghilang ketika lambung
penuh akan makanan dan muskulatur berelaksasi dan menipis.
Aktivitas otot diatur oleh iaringan saraI autonom yang tidak bermyelin,
yang terdapat pada lapisan otot dalam plexus myenterik (Auerbach's.
d. $erosa atau Peritoneum
Serosa merupakan perpaniangan dari peritoneum visceral yang
menutupi keseluruhan permukaan pada lambung kecuali sepaniang
kurvatura mayor dan minor pada pertautan omentum mayor dan minor,
dimana lapisan peritoneum meninggal suatu ruang untuk saraI dan
vaskler. Serosa iuga tidak ditemukan pada bagian kecil di
posteroinIerior dekat dengan oriIicium kardiak dimana lambung
berkontak dengan diaIragma pada reIleksi gastrophrenik dan lipatan
gastropancreatik. Serosa mengandung banyak lemak apabila umur
bertambah.
PersaraIan lambung sepenuhnya otonom. Suplai saraI parasimpatis
untuk lambung dan duodenum dihantarkan ke dan dari abdomen
melalui saraI vagus. Trunkus vagus mempercabangkan ramus gastrik,
pilorik, hepatik dan seliaka.
PersaraIan simpatis adalah melalui saraI splenikus maior dan ganlia
seliakum. Serabut-serabut aIeren menghantarkan impuls nyeri yang
dirangsang oleh peregangan, dan dirasakan di daerah epigastrium.
Serabut-serabut aIeren simpatis menghambat gerakan dan sekresi
lambung. Pleksus saraI mesentrikus (auerbach dan submukosa
(meissner membentuk persaraIan intrinsik dinding lambung dan
mengkordinasi aktivitas motoring dan sekresi mukosa lambung.
Seluruh suplai darah di lambung dan pankreas (serat hati, empedu, dan
limpa terutama berasal dari daerah arteri seliaka atau trunkus seliaka,
yang mempecabangkan cabang-cabang yang mensuplai kurvatura
minor dan mayor. ua cabang arteri yang penting dalam klinis adalah
arteri gastroduodenalis dan arteri pankreas tikoduodenalis
(retroduodenalis yang berialan sepaniang bulbus posterior duodenum.
Tukak dinding postrior duodenum dapat mengerosi arteria ini dan
10

menyebabkan perdarahan. arah vena dari lambung dan duodenum,
serta berasal dari pankreas, limpa, dan bagian lain saluran cerna,
berialan kehati melalui vena porta.
1.3.Fisiologi Lambung
encerna makanan secara mekanikal.
2 Sekresi, yaitu keleniar dalam mukosa lambung mensekresi 500 3000
m gastric iuice (cairan lambung per hari. Komponene utamanya yaitu
mukus, HC (hydrochloric acid, pensinogen, dan air. Hormon gastrik
yang disekresi langsung masuk kedalam aliran darah.
3 encerna makanan secara kimiawi yaitu dimana pertama kali protein
dirobah meniadi polipeptida
4 Absorpsi, secara minimal teriadi dalam lambung yaitu absorpsi air,
alkohol, glukosa, dan beberapa obat.
5 Pencegahan, banyak mikroorganisme dapat dihancurkan dalam lambung
oleh HC.
6 engontrol aliran chyme (makanan yang sudah dicerna dalam lambung
kedalam duodenum. Pada saat chyme siap masuk kedalam duodenum,
akan teriadi peristaltik yang lambat yang berialan dari Iundus ke pylorus.
Getah asam lambung yang dihasilkan:
Pepsin, Iungsinya memecah putih telur meniadi asam amino (albumin dan
pepton
2 HCl, Iungsinya mengasamkan makanan, sebagai antiseptik dan
desinIektan, dan membuat suasana asam pada pepsinogen sehingga
meniadi pepsin
3 Renin, Iungsinya sebagai ragi yang membekukan susu dan membentuk
kasein dari kaseinogen (kaseinogen dan protein susu
4 ipase lambung, iumlahnya sedikit memecah lemak meniadi asam lemak
yang merangsang sekresi getah lambung.
2. Mekanisme Mual. Muntah dan Diare
2.1.Mekanisme Mual
ual yaitu rasa ingin muntah yang dapat di sebabkan oleh impuls iritasi
yang datang dari traktus gastrointestinal, impuls yang berasal dari otak
11

bawah yang berhubungan dengan motion sickness, maupun impuls yang
berasal dari korteks serebri untuk memulai muntah.
ekanisme mual pada penderita maag atau gastritis:
i dalam tubuh kita teriadi peradangan lambung akibat kita makan-
makanan yang mengandung alcohol, aspirin, steroid, dan kaIein
sehingga menyebabkan teriadi iritasi pada lambung dan menyebabkan
peradangan di lambung yang diakibatkan oleh tingginya asam lambung.
2 Setelah teriadi peradangan lambung maka tubuh akan merangsang
pengeluaran zat yang di sebut vas aktiI yang menyebabkan permeabilitas
kapiler pembuluh darah naik.
3 ambung meniadi edema (bengkak dan merangsang reseptor tegangan
dan merangsang hypothalamus untuk mual.
2.2.Mekanisme Muntah
untah yaitu pengeluaran isi lambung/perut melalui esophagus dan
mulut karena teriadi kontraksi otot abdominal dan otot dada yang di sertai
dengan penurunan diaIragma dan di control oleh pusat muntah otak.
Penyebabnya bisa dari inIeksi virus, stress, kehamilan, dan obat-obatan.
ekanisme muntah pada penderita maag atau gastritis:
ambung memberikan sinyal ke zona kemoreseptor oleh system syaraI
aIeren dan s. simpatis sehingga menyebabkan kontraksi antiperistaltik
dan menyebabkan makanan kembali ke duodenum dan lambung setelah
masuk ke usus.
2 Sehingga banyak terkumpul makanan di lambung dan mengganggu keria
lambung dan duodenum sehingga duodenum teregang.
3 Akibat duodenum teregang mengakibatkan kontraksi kuat diaIragma dan
otot dinding abdominal sehingga menyebabkan tekanan di dalam
lambung tinggi.
4 Setelah itu kita meniadi bernaIas dalam dan naiknya tulang lidah dan
laring untuk menarik sIingter esophagus bagian atas supaya terbuka.
SIingter bagian bawah berelaksasi dan pengeluaran isi lambung melalui
esophagus dan keluar. Hal ini disebut muntah.

12

2.3.Mekanisme Diare
2.3.1.Definisi
Secara epidemiologi, diare dideIinisikan sebagai keluarnya tinia yang
lunak atau cair dengan Irekuensi 3x atau lebih per hari dengan atau tanpa
darah atau lender dalam tinia. Atau ibu merasakan adanya perubahan
konsistensi dan Irekuensi BAB pada anaknya.
2.3.2. Etiologi
Sebagian besar (85° diare disebabkan oleh virus dan sisanya (5°
disebabkan oleh bakteri, parasit, iamur, alergi makanan, keracunan
makanan, malabsorpsi makanan dan lain-lain.
Golongan virus penyebab diare, terdiri dari Rotavirus, virus Norwalk,
Norwalk like virus, Astrovius, Calcivirus, dan Adenovirus.
2 Golongan bakteri penyebab diare, antara lain Escherichia coli (EPEC,
ETEC, EHEC, EIEC, Salmonella, Shigella, Vibrio cholera,
Clostridium diIIicile, Aeromonas hydrophilia, Plesiomonas
shigelloides, Yersinia enterocolitis, Campilobacter ieiuni,
Staphilococcus aureus dan Clostridium botulinum.
3 Golongan parasit penyebab diare, antara lain Entamoeba histolytica,
ientamoeba Iragilis, Giardia lamblia, Cryptosporidium parvum,
Cyclospora sp, Isospora belli, Blastocyctis hominis dan Enterobius
vermicularis.
4 Golongan cacing penyebab diare, antara lain Strongiloides stercoralis,
Capillaria philippinensis dan Trichinella spiralis.
5 Golongan iamur penyebab diare, antara lain Candidiasis, ygomycosis
dan Coccidioidomycosis.
2.3.3.Patofisiologi
PatoIisiologi dasar teriadinya diare adalah absorpsi yang berkurang
dan atau sekresi yang meningkat. Adapun mekanisme yang mendasarinya
adalah mekanisme sekretorik, mekanisme osmotik dan campuran.
ekanisme sekretorik atau disebut iuga dengan diare sekretorik
disebabkan oleh sekresi air dan elektrolit ke dalam usus halus. Hal ini
teriadi, bila absorpsi natrium oleh villi gagal sedangkan sekresi klorida di
13

sel epitel berlangsung terus atau meningkat. Kalau pada diare inIeksi
prinsip dasarnya adalah kemampuan bakteri mengeluarkan toksin-toksin
yang bertindak sebagai reseptor untuk melekat pada enterosit, merusak
membran enterosit dan kemudian menghancurkan membran enterosit,
mengaktiIkan enzim-enzim intraseluler sehingga teriadi peningkatan
sekresi, sehingga teriadi diare sekresi. Tapi iika ada kerusakan enterosit,
maka disamping diare sekresi iuga dapat teriadi diare osmotik tergantung
dari deraiat kerusakannya.
iare osmotik teriadi karena tidak dicernanya bahan makanan secara
maksimal, akibat dari insuIisiensi enzim. akanan dicerna sebagian, dan
sisanya akan menimbulkan beban osmotik intraluminal bagian distal. Hal
ini memicu pergerakan cairan intravascular ke intraluminal, sehingga
teriadi okumulasi cairan dan sisa makanan. i kolon sisa makanan tersebut
akan didecomposisi oleh bakteri-bakteri kolon meniadi asam lemak rantai
pendek, gas hydrogen dan lain-lain. Adanya bahan-bahan makanan yang
sudah didecomposisi ini menyebabkan tekanan osmotik intraluminal kolon
akan lebih meningkat lagi, sehingga seiumlah cairan akan tertarik lagi ke
intraluminal kolon sehingga teriadi diare osmotik.
2.3.4.Klasifikasi
KlasiIikasi diare ada beberapa macam. Berdasarkan waktu, diare
dibagi meniadi diare akut dan diare kronik. Berdasarkan maniIestasi klinis,
diare akut dibagi meniadi disentri, kolera dan diare akut (bukan disentri
maupun kolera. Sedangkan, diare kronik dibagi meniadi diare persisten
dan diare kronik. Berdasarkan deraiat dehidrasi, diare dibagi meniadi diare
tanpa dehidrasi, diare dengan dehidrasi ringan-sedang dan diare dengan
dehidrasi berat. eraiat dehidrasi ditentukan berdasarkan gambaran klinis,
yaitu keadaan umum, kelopak mata, rasa haus dan turgor.
Berdasarkan waktu, diare dibagi meniadi diare akut dan diare kronik.
iare akut adalah kumpulan geiala diare berupa deIikasi dengan tinia cair
atau lunak dengan atau tanpa darah atau lendir dengan Irekuensi 3x atau
lebih per hari dan berlangsung kurang dari 4 hari dan Irekuensi kurang
dari 4x per bulan. Rata-rata 95° diare akut teriadi dalam 3-5 hari, karena
14

itu ada istilah diare prolong dimana diare yang melaniut lebih dari 7 hari.
an dikatakan diare kronik bila diare berlang sung lebih dari 4 hari.
Setiap diare akut yang disertai darah dan atau lender dianggap disentri
yang disebabkan oleh shigelosis sampai terbukti lain. Sedangkan kolera,
memiliki maniIestasi klinis antara lain diare proIus seperti cucian air beras,
berbau khas seperti 'bayklin/sperma¨, umur anak lebih dari 3 tahun dan
ada KB dimana penyebaran pertama pada orang dewasa kemudian baru
pada anak. Sedangkan kasus yang bukan disentri dan kolera
dikelompokkan kedalam diare akut.
iare persisten lebih dituiukan untuk diare akut yang melaniut lebih
dari 4 hari, umumnya disebabkan oleh agen inIeksi. Sedangkan, diare
kronik lebih dituiukan untuk diare yang memiliki maniIestasi klinis
hilang-timbul, sering berulang atau diare akut dengan geiala yang ringan
yang melaniut lebih dari 4 hari, umumnya disebabkan oleh agen non
inIeksi.

3. Konsep Penyakit
3.1.Gastritis Akut
Gastritis akut merupakan penyakit yang sering ditemukan, biasanya
iinak dan dapat sembuh sendiri: merupakan respon mukosa lambung
terhadap berbagai iritan local. (silvya Price & wilson.
Gastritis (inIlamasi mukosa lambung sering teriadi akibat diet yang
sembrono. Individu ini mkan terlalu banyak atau terlalu cepat atau makan
makanan yang terlalu berbumbu atau mengandung mikroorganisme
penyebab penyakit. Bentuk terberat dari gastritis akut disebabkan oleh
mencerna asam atau alkali kuat, yang dapat menyebabkan mukosa meniadi
gangrene atau perIorasi. Pembentukan iaringan parut dapat teriadi, yang
mengakibatkan obstruksi pylorus. Gastritis iuga merupakan tanda pertama
dari inIeksi sistemik akut.(Brunner & Suddarth.


13

3.1.1. Etiologi
Endotoksin bakteri masuk setelah menelan makanan yang terkontaminasi
(staphylococcus, salmonella.
2 engkonsumsi kaIein, alcohol, merokok
3 Penggunaan aspirin, dimana aspirin dapat menyebabkan penurunan sekresi
prostaglandin.
4 Obat-obatan lain dari golongan NSAI (Indometasin, IbuproIen, naproksen,
sulIonamide, steroid dan digitalis
5 akanan berbumbu termasuk lada, cuka atau mustard, dapat menyebabkan
geiala yang mengarah pada gastritis.
6 Apabila alcohol diminum bersama dengan aspirin, eIeknya akan lebih
merusak dibandingkan dengan eIek masing-masing agen tersebut iika
diminum secara terpisah. Gastritis erosive hemoragik diIus biasanya teriadi
pada peminum berat dan pemakai aspirin, dan dapat menyebabkan perlunya
dilakukan sekresi lambung.
7 Stress Iisik (luka bakar, sepsis, trauma
3.1.2. Manifestasi klinis
Pada gastritis superIicial, mukosa memerah, edematosa, dan ditutupi
oleh mucus yang melekat: erosi kecil dan perdarahan sering timbul.
eraiat peradangan sangat bervariasi. Pada umumnya maniIestasi klinis
dari gastritis akut dapat bervariasi dari keluhan abdomen yang tidak ielas,
seperti anoreksia atau mual, sampai geiala yang lebih berat seperti nyeri
epigastriun, muntah, perdarahan, dan hematemesis.
Pada beberapa kasus, bila geiala-geiala memniang dan resisten
terhadap pengobatan, mungkin diperlukan tindakan diagnostic tambahan
seperti endoskopi, biopsy mukosa, dan analisis cairan lambung untuk
memperielas diagnosis.
3.2. Gastritis Kronik
ambung yang mungkin mengalami inIlamasi kronis dari tipe tertentu
sehingga menyebabkan gastritis dari tipe yang spesiIik disebut gastritis
kronisa. Teriadinya inIiltrasi sel radang yang teriadi pada lamina propria,
daerah epitelial atau pada kedua daerah tersebut terutama terdiri atas limIosit
16

dan sel plasma disebut gastritis kronis. InIeksi kuman Helicobacter pylori
yang iuga merupakan penyebab gastritis yang termasuk dalam kelompok
gastritis kronis. Peningkatan aktiIitas gastritis kronis ditandai dengan
kehadiran granulosit netroIil pada daerah tersebut.
KlasiIikasi yang sering digunakan adalah :
Apabila sebukan sel radang kronis terbatas pada lamina propia
mukosa superIisialis dann adema yang memisahkan keleniar-keleniar
mukosa, sedangkan sel-sel keleniar tetap utuh disebut gastritis kronis
superIisialis.
2 Teriadinya perubahan histopatogik keleniar mukosa lambung
meniadi keleniar mukosa usus halus yang mengandung sel goblet
adalah metaplasia intestinalis. Perubahan tersebut dapat teriadi
hampir pada seluruh segmen lambung, tetapi dapat pula hanya
merupakan bercak-bercak pada bagian beberapa lambung.
3 Apabila sel-sel radang kronis menyebar lebih dalam disertai distorsi
dan destruksi sel-sel keleniar yang lebih nyata disebut gastritis kronis
atroIik.
4 Pada saat struktur keleiar-keleniar menghilangdan terpisah satu sama
lain secara nyata dengan iaringan mengikat, sedangkan sebukan sel-
sel radang iuga menurun, atroIi lambung dianggap merupakan
stadium akhir gastritis kronis. an mukosa meniadi sangat tipis,
sehingga dapat menerangkan mengapa pembuluh darah meniadi
terlihat pada saat pemeriksaan endoskopi.
Sedang menurut distribusi anatomisnya, gastritis kronis dapat dibagi
meniadi :
aag kronis korups tipe A, dimana perubahan histopatologik teriadi
pada korpus dan kardia lambung. Tipe ini sering dihubungkan
dengan proses otoimun dan dapat berlaniut meniadi anemia
pernisiosa.
2 aag kronis antrim tipe B, tipe ini merupakan tipe yang paling
sering diiumpai, yang sering dihubungkan dengan inIeksi kuman
Helycobacter pylori (H. Pyilori.
17

3 aag multiIokal atau tipe AB yang distribusinya meyebar ke seluruh
gaster (lambung. Seiring dengan orang yang laniut usia, penyebaran
ke arah korupspun meningkat.
Pada gastritis kronis oto-imun pengobatannya dituiukan pada anemia
pernisiosa yang diakibatkannya. Untuk memperbaiki keadaan
anemianya,dapat menggunakan vitamin B-2 parenteral. Pada gastritis
kronis yang berhubungan dengan kuman tersebut dianiurkan eradikasi H.
Pylori. Eradikasi dapat mengembalikan gambaran histopatologimeniadi
normal.
Adapun berbagai kombinasi obat untuk eradikasi kuman H. Pylori
adalah :
"uadriple therapy (bila terapi setandar dengan terapi triple gagal.
Kombinasi antara PPI (lihat diatas, CBS (4 x 20 mg/hari dengan
dua macam anti biotika dipilih dari Amoksisilin, Klaritomisin,
Tetrasiklin atau etonodasol
2 Triple drugs (diberikan -2 minggu Bismuth triple therapy :
Colloidal bismuth subnitrat (CBS 4 x 20 mg / hari ¹ Pilih 2
diantara 3 : etronidasol 4 x 500 mg / hari, Amoksisilin 4 x 500
mg/hari, dan Tetrasiklin 4 x 500 mg/hari.'Proton Pump Inhibitor
(PPI based¨ triple therapy : Omeprasol 2 x 20 mg/hari atau
ansoprasol 2 x 30 mg/hari atau ansoprasol 2 x 40 mg/hari ¹ 2
antibiotika dari : Klaritromosin 2 x 250-500 mg/hari, Amoksisilin 2 x
000 mg/hari atau metronidasol 2 x 400-500 mg/hari.
Adanya luka dalam perut yang timbul pada seseorang yang meniadikan
orang tersebut nyeri ulu hati yang sangat perih dikarenakan orang tersebut
menderita gastritis dalam waktu yang lama. uka dapat teriadi pada dinding
lambung ataupun pada dinding usus halus atau duodenum. alam sistem
pencernaan, pengaturan makanan dalam perut dilaksanakan oleh seiumlah
hormon dan persyaraIan. Teriadinya luka pada dinding lambung karena
adanya gangguan pada pengaturan syaraI dan hormonal, dan sering kali
mengeluarkan asam lambung.
18

3.3.Komplikasi
Gastritis akut: Perdarahan di penceratas, ulkus
Gastritis kronik : Tukak lambung, peptic ulcers, kanker lambung.
3.4. Diagnosa Banding
3.4.1. Gastroenteritis. biasa disebut dengan Flu Perut (stomach Flu, yang
biasanya teriadi akibat inIeksi virus pada usus. Geialanya meliputi diare,
kram perut dan mual atau muntah, iuga ketidakseimbangan untuk
mencerna. Geiala dari gastroenteritis sering hilang dalam satu atau dua
hari sedangkan untuk gastritis dapat teriadi terus-menerus.
3.4.2. Heartburn. rasa sakit seperti terbakar yang terasa dibelakang tulang dada
ini biasanya teriadi setelah makan. Hal ini teriadi karena asam lambung
dan masuk ke dalam esophagus (saluran yang menghubungkan antara
tenggorokan dan perut. Heartburn dapat iuga menyebabkan rasa asam
pada mulut dan terasa sensasi makanan yang sebagian seudah dicerna
kembali ke mulut.
3.4.3. $toma.h Ul.ers. Jika rasa perih dan panas dalam perut teriadi terus
menerus dan parah, maka hal itu kemungkinan disebabkan karena adanya
borok dalam lambung. Stomach peptic ulcer atau borok lambung adalah
luka terbuka yang teriadi dalam lambung. Geiala yang paling umum
adalah rasa sakit yang meniadi semakin parah ketika malam hari atau
lambung sedang kosong. Gastritis dan stomach ulcers mempunyai
beberapa penyebab yang sama, terutama inIeksi H.pilory. penyakit ini
dapat mengakibatkan teriadinya gastritis dan begitu iuga sebaliknya.
3.4.4. Nonul.er dyspepsia. erupakan kelainan Iungsional yang tidak terkait
pada penyaki tertentu. Penyebab pasti keadaan ini tidakdiketahui, tetapi
stress dan terlalu banyak mengkonsumsi gorengan, makanan pedas atau
makanan berlemak diduga dapat mengakibatkan keadaan ini. Geialanya
adalah sakit pada perut atas, kembung dan mual.



19

3.5. Pemeriksaan Diagnostik.
3.5.1.EG (EsoIagogastriduodenoskopi ÷ tes diagnostik kunci untuk
perdarahan GI atas, dilakukan untuk melihat sisi perdarahan /deraiat ulkus
iaringan / cedera.
3.5.2.Gastrointestinal Endoskopi
Gastrointestinal endoskopi adalah prosedur yang memungkinkan
spesialis pencernaan untuk melihat lapisan dalam saluran pencernaan. The
endoskopi gastrointestinal menawarkan akses ke saluran pencernaan yang
meliputi seluruh usus kecil, saluran empedu, usus, duodenum, perut, dan
kerongkongan. Berdasarkan organ-organ yang spesialis pencernaan ingin
lihat, prosedur GI dapat disebut sebagai endoskopi perut atas atau bawah
endoskopi. Endoskopi saluran pencernaan atas (iuga dikenal sebagai EG
membantu dalam melihat kerongkongan, lambung dan duodenum
sedangkan endoskopi saluran pencernaan bawah membantu dalam
memvisualisasikan usus besar. Biasanya endoskopi pasien masuk melalui
anus, tenggorokan, dan uretra atau melalui insisi kecil dibuat di kulit.
Prosedur endoskopi ini dapat dilakukan baik di dasar rawat ialan atau
dasar rawat inap. Endoskopi saluran pencernaan membantu dalam
mendiagnosis beberapa gangguan GI. Prosedur endoskopi gastrointestinal
tidak hanya digunakan untuk diagnosis penyakit saluran pencernaan tetapi
iuga digunakan untuk masalah perawatan GI. Prosedur endoskopik kurang
menyakitkan dan umumnya dikaitkan hanya dengan sedikit
ketidaknyamanan.
Hanya sedikit masalah endoskopi GI yang bisa membantu untuk
mendiagnosis atau menyelidiki adalah
InIeksi saluran kemih
2 Perdarahan Internal gastrointestinal
3 Ulkus gastrointestinal
4 sindrom iritasi usus (IBS
5 asalah Usus Besar
6 iare kronis
20

enis prosedur endoskopi
Ada berbagai ienis prosedur endoskopik yang terlibat dalam
pemeriksaan organ yang berbeda atau sistem. Beberapa di antaranya adalah
sebagai berikut -
Kolposkopi
2 Bronkoskopi
3 Kapsul Endoskopi
4 aparoskopi
5 ouble Balloon Enteroskopi
6 Fetoskopi
7 Kolonoskopi
8 Fleksibel Sigmoidoskopi
9 Endoskopik mundur cholangio-pankreatograIi
0Arthroskopi
Amnioskopi
2Endoskopi gastrointestinal Atas (OC
3Proctoskopi
4Rhinoskopi
5Thorakoskopi
Persiapan
Pasien menialani prosedur pencernaan ini tidak boleh makan atau minum apa
pun dalam delapan sampai sepuluh iam dari prosedur ini. alam hal ini iika ada
makanan di perut, makanan akan menghalangi pandangan melalui endoskopi, dan
bisa menyebabkan muntah.
Prosedur
Prosedur endoskopi biasanya berlangsung antara 5 sampai 0 menit. Selama
prosedur ini, pasien diminta untuk berbaring di sisi kiri. Selama prosedur
endoskopi, pasien berada di bawah anestesi pendek. Prosedur endoskopi
dilakukan dengan bantuan endoskop. endoskop adalah tabung Ileksibel dengan
sistem pengiriman cahaya yang menerangi saluran tersebut. ebih laniut memiliki
sistem lensa yang menyampaikan gambar dari Iiberscope dan menampilkan
21

gambar di TV warna. endoskop ini diturunkan kerongkongan, ke perut dan ke
dalam usus. endoskopi yang gagal dapat mengganggu pernapasan. Selama
prosedur, pengambilan napas lambat dan dalam dapat membantu pasien rileks.
Sebuah endoskopi kapsul adalah bentuk lain dari endoskopi dimana pasien
memakan kamera berbentuk kapsul yang merekam gambar ketika kapsul bergerak
melalui saluran pencernaan. Kapsul keluar dari tubuh pasien melalui gerakan
usus.
Komplikasi mungkin terdiri dari
PerIorasi gastrointestinal,
2 Pendarahan dan
3 InIeksi.
3.5.3.inum barium dengan Ioto rontgen ÷ dilakukan untuk membedakan
diganosa penyebab / sisi lesi.
3.5.4.Analisa gaster ÷ dapat dilakukan untuk menentukan adanya darah,
mengkaii aktivitas sekretori mukosa gaster, contoh peningkatan asam
hidroklorik dan pembentukan asam nokturnal penyebab ulkus duodenal.
Penurunan atau iumlah normal diduga ulkus gaster, dipersekresi berat dan
asiditas menuniukkan sindrom ollinger-Ellison.
3.5.5.AngiograIi ÷ vaskularisasi GI dapat dilihat bila endoskopi tidak dapat
disimpulkan atau tidak dapat d
3.5.6.ilakukan. enuniukkan sirkulasi kolatera dan kemungkinan isi
perdarahan. Amilase serum ÷ meningkat dengan ulkus duodenal, kadar
rendah diduga gastritis.
3.5.7.Tes serologi darah ÷ dilakukan untuk memeriksa adanya anemia persiosa,
selain itu untuk menentukan apakah terdapat antibodi akibat inIeksi bakteri
H.Pylori.



22

3.6.Penatalaksanaan
Terapi astritis sangat bergantung pada penyebab spesiIiknya dan
mungkin memerlukan perubahan dalam gaya hidup, pengobatan atau, dalam
kasus yang iarang, pembedahan untuk mengobatinya.
3.6.1. Terapi terhadap asam lambung
Asam lambung mengiritasi iaringan yang meradang dalam lambung
dan menyebabkan sakit dan peradangan yang lebih parah. Itulah
sebabnya, bagi sebagian besar tipe astritis, terapinya melibatkan obat-
obat yang mengurangi atau menetralkan asam lambung seperti :
Anatsida. Antasida merupakan obat bebas yang dapat berbentuk
cairan atau tablet dan merupakan obat yang umum dipakai untuk
mengatasi astritis ringan. Antasida menetralisir asam lambung dan
dapat menghilangkan rasa sakit akibat asam lambung dengan cepat.
2Penghambat asam. Ketika antasida sudah tidak dapat lagi mengatasi
rasa sakit tersebut, dokter kemungkinan akan merekomendasikan obat
seperti cimetidin, ranitidin, nizatidin atau Iamotidin untuk mengurangi
iumlah asam lambung yang diproduksi.
3Penghambat pompa proton. Cara yang lebih eIektiI untuk
mengurangi asam lambung adalah dengan cara menutup 'pompa¨
asam dalam sel-sel lambung penghasil asam. Penghambat pompa
proton mengurangi asam dengan cara menutup keria dari 'pompa-
pompa¨ ini. Yang termasuk obat golongan ini adalah omeprazole,
lansoprazole, rabeprazole dan esomeprazole. Obat-obat golongan ini
iuga menghambat keria H pvlori.
4Cvtoprotective agents. Obat-obat golongan ini membantu untuk
melindungi iaringan-iaringan yang melapisi lambung dan usus kecil.
Yang termasuk ke dalamnya adalah sucraIlate dan misoprostol. Jika
meminum obat-obat AINS secara teratur (karena suatu sebab, dokter
biasanya menganiurkan untuk meminum obat-obat golongan ini.
vtoprotective aents yang lainnya adalah bismuth subsalicylate yang
iuga menghambat aktivitas H pvlori.

23

3.6.2. Terapi terhadap pvlori
Terdapat beberapa regimen dalam mengatasi inIeksi H pvlori. Yang
paling sering digunakan adalah kombinasi dari antibiotik dan
penghambat pompa proton. Terkadang ditambahkan pula bismuth
subsalycilate. Antibiotik berIungsi untuk membunuh bakteri,
penghambat pompa proton berIungsi untuk meringankan rasa sakit,
mual, menyembuhkan inIlamasi dan meningkatkan eIektiIitas antibiotik.
Terapi terhadap inIeksi H pvlori tidak selalu berhasil, kecepatan
untuk membunuh H pvlori sangat beragam, bergantung pada regimen
yang digunakan. Akan tetapi kombinasi dari tiga obat tampaknya lebih
eIektiI daripada kombinasi dua obat. Terapi dalam iangka waktu yang
lama (terapi selama 2 minggu dibandingkan dengan 0 hari iuga
tampaknya meningkatkan eIektiIitas.
Untuk memastikan H pvlori sudah hilang, dapat dilakukan
pemeriksaan kembali setelah terapi dilaksanakan. Pemeriksaan
pernapasan dan pemeriksaan Ieces adalah dua ienis pemeriksaan yang
sering dipakai untuk memastikan sudah tidak adanya H pvlori.
Pemeriksaan darah akan menuniukkan hasil yang positiI selama
beberapa bulan atau bahkan lebih walaupun pada kenyataanya bakteri
tersebut sudah hilang.

3.7.Pendidikan Kesehatan dan Terapi Nutrisi
3.7.1 Pendidikan kesehatan pada pasien dengan gastritis
Sebelum perawat memberikan pendidikan kesehatan, ada baiknya
iika pengetahuan pasien tentang gastritis dievaluasi sehingga rencana
penyuluhan dapat bersiIat individual. iet diresepkan dan disesuaikan
dengan iumlah kebutuhan kalori harian pasien, makanan yang disukai,
dan pola makan. Pasien diberi daItar tentang makanan dan zat-zat yang
harus dihindari(mis,. kaIein;nikotin;bumbu pedas;alkohol,dll. Antibiotik,
garam bismut, obat-obatan untuk menurunkan sekresi lambung dan
melindungi sel-sel mukosa dari sekresi lambung diberikan sesuai resep.

24

Pengobatan setelah menderita gastritis
Penanganan Gastritis yang utama adalah dengan menghilangkan
penyebabnya. isalnya, untuk beberapa tipe gastritis, mengurangi asam
lambung dengan mengonsumsi obat akan sangat membantu. Antibiotik
untuk inIeksi. Jika disebabkan oleh alkohol, AINS dan aspirin, maka
konsumsinya harus dikurangi hingga dihentikan.
Selain itu, langkah-langkah yang perlu diperhatikan adalah sebagai
berikut :
Sebagai langkah awal konsumsi makanan lunak dalam porsi yang
kecil-kecil, berhenti mengonsumsi makanan yang pedas dan asam, dan
berhenti merokok serta minuman beralkohol. Jika memang
diperlukan, kita dapat meminum antasida sekitar setengah iam
sebelum makan atau sewaktu makan. Namun bila keluhan pada ulu
hati tetap teriadi, secepatnya harus diperiksakan lebih laniut ke dokter.
2Yang dapat menyembuhkan sakit maag adalah iika dapat mengatur
agar produksi asam lambung terkontrol kembali sehingga tidak
berlebihan, yaitu dengan menghilangkan stres dan makan dengan
teratur. Jika sudah dapat mengendalikan produksi asam lambung,
Insya Allah tidak akan lagi memerlukan obat-obat maag. Tetapi
selama dalam proses penyembuhan, tetaplah makan obat seperti yang
disarankan dokter.
3Hindari makanan yang sulit dan susah dicerna pada saat-saat pertama
serangan maag, berikan istirahat pada lambung dan pilihan utama
minumlah liguid saia. Seperti air dan susu kemudian tambahkan
dengan makanan lunak perlahan-lahan seperti sereal, pisang, nasi,
kentang dan roti serta hindari makanan yang pedas dan asam.
4Sementara itu, untuk meredakan rasa sakit akibat penyakit ini,
penderita bisa mengonsumsi obat sakit maag yang biasanya
mengandung antasida. Obat ini berguna untuk menetralisir asam
lambung.
5inum obat secara teratur.
23

Selain dengan klien, perawat iuga harus bekeria sama dengan keluarga
klien, pengawasan keluarga klien terhadap pola makan, ienis makanan
yang dimakan dan aktivitas klien dapat membantu klien agar geiala yang
dialami dapat berkurang.
Berikut beberapa saran untuk mengurangi resiko kambuhnya gastritis :
akan secara benar.
Hindari makanan yang dapat mengiritasi terutama makanan yang
pedas, asam, gorengan atau berlemak, keras dll yang dapat
mempengaruhi radang lambung seperti kopi, mie, ketan, kangkung,
kol, daun singkong, seledri, durian, nanas, nangka, salak, pisang
ambon, ubi, nangka, soIdrink (makanan dan minuman yang banyak
mengandung gas, dll. Yang sama pentingnya dengan pemilihan ienis
makanan yang tepat bagi kesehatan adalah bagaimana cara
memakannya. akanlah dengan iumlah yang cukup,tidak berlebihan,
pada waktunya dan lakukan dengan santai.
2Hindari alkohol.
Penggunaan alkohol dapat mengiritasi dan mengikis lapisan
mukosa dalam lambung dan dapat mengakibatkan peradangan dan
pendarahan.
3Jangan merokok.
erokok mengganggu keria lapisan pelindung lambung, membuat
lambung lebih rentan terhadap gastritis dan borok. erokok iuga
meningkatkan asam lambung, sehingga menunda penyembuhan
lambung dan merupakan penyebab utama teriadinya kanker lambung.
4akukan olah raga secara teratur.
Aerobik dapat meningkatkan kecepatan pernapasan dan iantung,
iuga dapat menstimulasi aktiIitas otot usus sehingga membantu
mengeluarkan limbah makanan dari usus secara lebih cepat.
5Banyak minum air putih.
6Usahakan buang air besar secara teratur
7enerapkan pola makan dan tidur yang teratur.

26

8Hindari stress dan bekeria terlalu berat.
Stress meningkatkan resiko serangan iantung dan stroke,
menurunkan sistem kekebalan tubuh dan dapat memicu teriadinya
permasalahan kulit. Stress iuga meningkatkan produksi asam lambung
dan melambatkan kecepatan pencernaan. Karena stress bagi sebagian
orang tidak dapat dihindari, maka kuncinya adalah mengendalikannya
secara eIIektiI dengan cara diet yang bernutrisi, istirahat yang cukup,
olah raga teratur dan relaksasi yang cukup.
9Ganti obat penghilang nyeri.
Jika dimungkinkan, hindari penggunaan AINS(anti inIlamasi
nonsteroid seperti aspirin, ibuproIen dan naproxen, obat-obat
golongan ini akan menyebabkan teriadinya peradangan dan akan
membuat peradangan yang sudah ada meniadi lebih parah. Ganti
dengan penghilang nyeri yang mengandung acetaminophen.
0 Ikuti rekomendasi dokter.
Banyak cara yang dapat dilakukan untuk mencegah atau
meminimalisir geiala dan keluhan gastritis. Bila kesempatan untuk
makan siang tidak ada, maka sebaiknya membawa bekal minimal biskuit
yang bisa dikulum dalam mulut tanpa perlu menguyah dan menimbulkan
suara berisik, sambil tetap bisa bekeria. inimal untuk mengganial`,
sehingga asam lambung akan berkurang karena telah dimanIaatkan untuk
mencerna biskuit. Atau ada cara lain, minumlah susu bisa dari kemasan
siap minum, sedikit-sedikit. Jadi dengan demikian kita telah melatih
makan atau minum dalam porsi kecil, tapi Irekuensi sering. Bila pola
makan Irequent small Ieeding` ini dipraktekkan, maka lambung akan
terbiasa dan kembali berIungsi normal karena telah terlatih kapan dan
seberapa banyak asam lambung harus diproduksi dan dikeluarkan.
engenai waktu makan yang baik. Karena pengosongan lambung
teriadi dalam waktu empat iam, maka sebaiknya orang sehat
mengkonsumsi makanan setiap empat iam iuga. Bagi yang telah terlaniur
sakit maag, pola makan Irequent small Ieeding` dapat diterapkan,
sampai kondisi lambung kembali normal.
27

Ada satu cara sederhana untuk meniaga kesehatan lambung. Cobalah
mengkonsumsi daging aloe vera (lidah buaya. Tanpa perlu dimasak,
buang kulitnya, ambil isinya. Sebaiknya dipotong kotak-kotak seperti
potongan es batu di dalam lemari es. Campurkan iuice apa saia
kedalamdaging aloe vera. angsung diminum dan dikunyah daging aloe
vera tersebut. Khasiatnya dapat dirasakan hanya dalam satu kali minum,
semua keluhan hilang. Bila ingin meniaga kesehatan lambung dan
saluran cerna, konsumsilah secara rutin 3 kali seminggu.
3.7.2. Terapi Nutrisi
Nutrisi merupakan suatu bagian dariproseskehidupan,baik dalam
keadaan sehat maupun dalam keadaan sakit. Peranan nutrisi dalam upaya
penyembuhan penyakit sebenarnya merupakanyangterpenting, namun
sering terlupakan.Pada setiap orang sakit, sering timbul masalah dalam
halmeniaga keseimbangan nutrisi, karena berberapa sebab:
a. Pasien mengalami anoreksia
b. Pasien tidak mau makan/psikosis, anoreksia-nervosa dan lain-lain.
c. Pasien dalam keadaan sakit berat hingga tidak dapat menolong dirinya
sendiri dalam memasukkan makanan.
d. Adanya kelainan padagastrointestinal.
alam keadaan-keadaan diatas tersebut, diperlukan upayaagarkonsumsi
intae) nutrisi senantiasa teriaga. Upaya tersebut disebut terapi nutrisi
intensiI (TNI.
Tuiuan pemberian terapi nutrisi:
a. SuportiI/suplemen.
b. encukupi kebutuhan nutrisi seluruhnya.
.. eningkatkan keseimbangan cairan
ara pemberian
Ada 3 cara pemberian nutrisi intensiI :
a. Nutrisi Oral(NO
Pemberian nutrien ke dalam saluran cerna melwati mulut.


28

b. Nutrisi enteral(NE
Pemberian nutrien ke dalam saluran cerna yang biasanya dilakukan
dengan pemasangan sonde ke dalam lambung atau usus 2-iari.
c. Nutrisi parenteral(NP/Nutrisi perinIus
Pemberian nutrien ke dalam saluran cerna lewat pembuluh darah balik
vena.
iet yang tepat untuk penderita sakit mag adalah pola makan teratur
dengan menu makanan dan minuman yang dirancang sesuai 'kemampuan'
lambung, yaitu mudah dicerna dan tidak terlalu banyak perasa(bumbu.
Berikut adalah beberapa hal yang harus diperhatikan pada saat
merancang menu untuk penderita maag, yaitu:
a. Hindari makanan dan minuman yang banyak mengandung gas dan terlalu
banyak serat, antara lain beras ketan, tales, ubi, singkong, sayuran (kol,
sawi hiiau, sayur mentah, buah-buahan (nangka, pisang ambon, durian,
nanas, makanan berserat tertentu (kedondong, buah yang dikeringkan,
minuman yang mengandung gas (minuman bersoda.
b. Hindari makanan yang merangsang pengeluaran asam lambung seperti
kopi,teh kental, minuman beralkohol 5-20°, anggur putih, dan sari buah
sitrus.
c. Hindari makanan yang sulit dicerna dan dapat memperlambat
pengosongan lambung. Hal ini akan menyebabkan peningkatan
peregangan di lambung yang akhirnya dapat meningkatkan asam
lambung seperti makanan berlemak, kue tart, cokelat, keiu.
d. Hindari makanan yang mudah mengiritasi/merangsang lambung dan
secara langsung merusak dinding lambung seperti makanan yang
mengandung cuka, pedas, merica, asam, bumbu yang merangsang,
makanan yang berlemak/gorengan, dan vitamin C dosis tinggi.
e. Hindari makanan yang melemahkan klep kerongkongan bawah sehingga
menyebabkan cairan lambung dapat naik ke kerongkongan antara lain
alkohol, coklat, makanan tinggi lemak, gorengan.
29

I. ianiurkan, minum susu untuk menetralkan asam lambung yang
berlebih, sebab, susu mengandung protein dan kalsium tinggi untuk
regenerasi sel.
g. Jangan konsumsi makanan yang bertekstur keras seperti dendeng, nasi
kerak, dll., pilihlah makanan lembut yang dimasak dengan direbus,
disemur, ditim, atau diungkep. Sebab, makanan digoreng akan sulit
dicerna dan hangat seperti : nasi hangat, bubur hangat, dll.
h. Hindari makanan yang mengandung banyak garam.
i. Tetap konsumsi gizi seimbang (makanan pokok, lauk, sayur, dan buah.
i. akan secara teratur dengan interval tiga iam sekali antara makanan
pokok dan selingan (tiga kali makan pokok, tiga kali selingan.
k. akan dalam porsi secukupnya, iangan sampai perut kosong atau
kekenyangan.
l. akan dengan tenang, kunyah makanan hingga hancur, dan lumat
meniadi butiran lembut.
Beberapa makanan yang sebaiknya dihindari saat nyeri lambung melanda
diantaranya: ketan, bulgur, iagung, ubi-ubian, daging merah, daging/ikan
yang diawetkan, kacang-kacangan, santan, goreng-gorengan, sayuran
mentah, kol, kembang kol, sawi, nangka, oyong, kangkung, daun singkong,
sayuran banyak serat, buah-buahan segar/mentah (kecuali pepaya dan
pisang masak, buah yang dikeringkan (kismis, korma soda, alkohol,
bumbu taiam, kopi.









30


PATOFI$IOLOGI GA$TRITI$
ASPIRIN Kurang Pengetahuan POA AKAN TIAK TERATUR
enghambat aktiIitas siklooksigenase gesekan antara dinding-dinding lambung
Produksi prostaglandin erosi pada lambung

erusak Iactor deIensive kerusakan topical produksi HC pencernaan digaster
(untuk pengeluran mucus obat bersiIat korosiI asam dilambung molekul makanan masih besar
ucus pada gaster merusak sel-sel epitel mukosa polarisasi usus
ukopolisakarida mengiritasi mukosa
dan lambung perangsangan medulla tekanan usus
mukopolipeptida nyeri epigastrium oblongata masuk ke colon
vitamin B2 rusak sebelum Gangguan Rasa Nyaman Nyeri menekan impuls mual, tekanan osmotik
diabsropsi muntah dan anorexia mengganggu penyerapan
sel darah banyak immature keseimbangan saraI otonom anorexia air
31

anemia pernisiosa terganggu Resti Nutrisi Kurang dari diare
Kebutuhan
simpatis pengeluaran cairan
Resti Perubahan Keseimbangan
HR airan Dan Elektrolit
Beban iantung
Aliran darah ke otak cepat
Suplai darah dan oksigen ke otak
Kesadaran menurun
pingsan






32

ASUHAN KEPERAWATAN
A.Pengkaiian
. Identitas Klien :
Nama : Nn. Alice
Umur : 27 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekeriaan : karyawan baru perusahaan garment yang bertugas sebagai
"uality Control ("C.
Alamat : -
Agama : -
2. iagnosa edis : Gastritis Akut
3. Riwayat Kesehatan :
Keluhan Utama : nyeri pada area epigastrium
Riwayat Kesehatan Sekarang :
P : nyeri lebih dirasakan setelah makan
" : nyeri seperti terbakar, disertai perasaan mual dan kadang-kadang
muntah, perut kembung dan diare.
R : di area epigastrium
S : -
T : sudah seiak lama
Riwayat Kesehatan ahulu : klien sering menggunakan aspirin saat ia
merasa tidak enak badan.
Riwayat Kesehatan Keluarga : -
Pola Aktivitas dan lingkungan : klien bekeria pada perusahaan garment
sebagai "uality Control yang mengharuskan pekeria dengan target tertentu
sehingga setiap hari diburu-buru tugasnya.
Pola Gaya Hidup : sering menggunakan aspirin.
Pola Nutrisi dan etabolisme : klien mengalami mual, muntah, diare.
Pola Eliminasi : diare
Pola Tidur dan Istirahat : -
Pola Hubungan Peran : -
4. Pemeriksaan Fisik : -
33

5. Pemeriksaan Penuniang : -
6. Terapi yang telah diberikan : -

B.Analisa ata
No.
ata yang
menyimpang
Etiologi
asalah
Keperawatan
. S : klien mengeluh
nyeri seperti terbakar
pada area
epigastrium.
O: -
Pola makan tidak teratur

Gesekan antara dinding-
dinding lambung

erosi pada lambung

produksi HC

asam dilambung

mengiritasi mukosa
lambung

nyeri epigastrium
Gangguan Rasa
Nyaman: Nyeri
2. S : klien
mengeluh perutnya
kembung dan diare.
O: -

erosi pada lambung

pencernaan digaster

molekul makanan masih
besar

polarisasi usus

tekanan usus

Resiko Tinggi
Perubahan
Keseimbangan
Cairan dan
Elektrolit

34

masuk ke colon

tekanan osmotic

mengganggu penyerapan air

diare

pengeluaran cairan

Resiko Tinggi Perubahan
Keseimbangan Cairan dan
Elektrolit
3. S : klien mengeluh
merasa mual dan
kadang-kadang mual.
O: -
produksi HC

asam dilambung

perangsangan medulla
oblongata

menekan impuls mual,
muntah dan anoreksia

anoreksia

Resiko Tinggi Nutrisi
Kurang ari Kebutuhan
Resiko Tinggi
Nutrisi: Kurang
ari Kebutuhan
4. S : klien sering
menggunakan aspirin
saat ia merasa tidak
enak badan.
O: -
Penggunaan aspirin
(berlebihan

Kurang Pengetahuan
Kurang
Pengetahuan
33

C. iagnosa Keperawatan
Gangguan Rasa Nyaman: Nyeri berhubungan dengan proses inIlamasi lambung yang meningkat ditandai dengan klien mengeluh
nyeri seperti terbakar pada area epigastrium yang dirasakan lebih nyeri setelah makan
2 Resiko Tinggi Perubahan Keseimbangan cairan berhubungan dengan motalitas usus meningkat ditandai dengan klien sering
mengalami diare dan muntah.
3 Resiko Tinggi Nutrisi: Kurang ari Kebutuhan berhubungan dengananoreksia ditandai dengan klien mengeluh mual dan kadang-
kadang muntah dan klien sering mengeluh perutnya kembung
4 Kurang pengetahuan berhubungan dengan prognosis penyakit yang ditandai dengan klien yang selalu mengonsumsi aspirin ketika
nyeri
C.Rencana Asuhan Keperawatan
NO. DIAGNO$A
KEPERAWATAN
TUUAN INTERVEN$I RA$IONAL
. Nyeri yang
berhubungan dengan
proses inIlamasi
lambung yang
meningkat ditandai
dengan klien mengeluh
Nyeri berkurang,
terkontrol, atau
teratasi dalam
waktu 3X24 iam
Kriteria hasil :
Secara
andiri
.Gunakan upaya mengontrol
nyeri:
a. Berikan lingkungan yang
nyaman, dan aktivitas hiburan
(misalnya : musik, televisi



a. lingkungan yang nyaman akan
meningkatkan relaksasi klien.

36

nyeri seperti terbakar
pada area epigastrium
yang dirasakan lebih
nyeri setelah makan

subiektiI, klien
melaporkan
nyeri
berkurang atau
dapat teratasi.
Klien tidak
mengeluh byeri
setelah makan

b. Aiarkan teknik manaiemen
nyeri seperti teknik relaksasi
napas dalam, dan distraksi

c. elakukan perubahan posisi
dengan perlahan.

2. Batasi makanan yang dapat
menimbulkan rasa nyeri, seperti
makanan pedas, berasam.

3. Catat petuniuk nonverbal misal
berhati-hati dengan abdomen
menolak untuk bergerak.
Kolaborasi
4. Berikan antasida sesuai resep
dokter, contoh: sucralIat

b. manaiemen nyeri akan meningkatkan
relaksasi yang dapat menurunkan
rasa nyeri klien dan menurunkan
ketegangan pada otot
c. perubahan posisi dengan peerlahan
dapat mengurangi spasme otot.

2. makanan yang pedas dan berasam
dapat memperparah penderita gastritis
sehingga harus dihindari.

3. Petuniuk nonverbal untuk
mengidentiIikasi luas dan beratnya
masalah.

4. Antasida dapat menurunkan asam
lambung. Jika asam lambung berkurang
maka nyeri akan berkurang dan
mengurangi proses inIlamasi.
37

2. Ganguan nutrisi kurang
dari kebutuhan yang
berhubungan anoreksia
ditandai dengan klien
mengeluh mual dan
kadang-kadang muntah
dan klien sering
mengeluh perutnya
kembung


Nutrisi klien
adekuat dengan
kriteria hasil :
- Klien tidak
mengeluh
mual dan
muntah
- Perutnya
tidak
kembung
- BB klien
tetap
seimbang

andiri :
a. Buat pilihan menu yang ada dan
izinkan pasien untuk mengontrol
pilihan sebanyak mungkin


b. Pertahankan iadwal
penimbangan berat badan klien
secara teratur
c. Aniurkan makan sedikit tapi
sering/makanan kecil, mengunyah
makanan dengan perlahan, makan
pada waktu yang teratur, dan
menghindari banyak makan
Kolaborasi
d. kolaborasi dengan ahli gizi

a. Pasien yang meningkat kepercayaan
dirinya dan merasa mengontrol
lingkungan lebih suka menyediakan
makanan untuk makan
b. emberikan catatan laniut penurunan
dan/atau peningkatan berat badan yang
akurat
c. Sering makan mempertahankan
netralisasi HCl, melarutkan isi lambung
pada keria minimal asam mukosa
lambung. akan sedikit mencegah
distensi gaster yang berlebihan


38

untuk menentukan kebutuhan
kalori harian yang adekuat
e. Berikan diet dan makanan
ringan dengan tambahan makanan
yang disukai bila ada

d. enentukan makanan yang tepat
untuk klien

e. memungkinkan variasi sediaan
makanan akan memampukan pasien
untuk mempunyai pilihan terhadap
makanan yang dapat dinikmati
3. Kekurangan volume
cairan berhubungan
dengan motalitas usus
meningkat ditandai
dengan klien sering
mengalami diare dan
muntah.


Cairan klien
terpenuhi
dalam.....hari.
engan kriteria
hasil :
- Klien tidak
mengalami
diare dan
muntah
- Volume
cairan
andiri
a. Awasi tanda vital



b. Awasi masukan dan kehilangan
cairan

a. Pengawasan tanda vital dapat
mengecek perubahan-perubahan,
sehingga dapat dilakukan intervensi
selaniutnya

b. emberikan pedoman untuk
pergantian cairan
c. Aktivitas/muntah meningkatkan
39

dalam
tubuh di
batas
normal
c. Pertahankan tirah baring,
mencegah muntah. Jadwalkan
aktivitas untuk memberikan
periode istirahat tanpa gangguan
d. Tinggikan kepala tempat tidur
selama pemberian antasida
Kolaborasi
a. Berikan cairan tambahan sesuai
indikasi
b Berikan obat sesuai indikasi :
- Ranitidin
- Antasida
- Antiemetik

tekanan intra-abdominal dan dapat
mencetuskan perdarahan laniut


d. encegah reIlex gaster pada aspirasi
antasida dimana dapat menyebabkan
komplikasi paru serius

a. Pergantian cairan tergantung pada
deraiat hipovolemi
b. Ranitidin menghambat histamine H2
menurunkan produksi asam gaster,
antasida dapat digunakan untuk
mempertahankan pH gaster pada tingkat
4,5 atau lebih tinggi untuk menurunkan
risiko pendarahan, antiemetic
menghilangkan mual dan mencegah
40

muntah.
4. Kurangnya
pengetahuan
berhubungan dengan
prognosis penyakit
yang ditandai dengan
klien yang selalu
mengonsumsi aspirin
ketika nyeri
- Klien
mengetahui
cara-cara
pengobatan dan
pencegahan
gastritis
- enyatakan
kesadaran dan
merencanakan
perubahan pola
hidup untuk
mempertahanka
n berat badan
normal
andiri :
a. Tentukan tingkat pengetahuan
dan kesiapan belaiar
b. Berikan inIormasi tentang
upaya pencegahan kekambuhan

c. Bersikap realistis dan positiI
selama pengobatan, pada
penyuluhan kesehatan, dan
menyusun tuiuan dalam
keterbatasan
c. Berikan inIormasi tentang
aspirin (eIek samping, indikasi,
kontra indikasi
d. engkaii kebutuhan diet,
meniawab pertanyaan sesuai
indikasi. orong konsumsi

a. Belaiar lebih mudah bila mulai dari
pengetahuan klien.
b. Episode traumatik mengakibatkan
perubahan tiba-tiba. Ini memerlukan
dukungan dalam perbaikan optimal
b. eningkatkan kepercayaan dan
mengadakan hubungan antara pasien
dan perawat


c. Aspirin dapat meningkatkan sekresi
lambung

d. Pasien/keluarga memerlukan bantuan
dalam perencanaan untuk cara
makan baru. Konstipasi dapat teriadi
41

makanan tinggi serat dan masukan
cairan adekuat
e. Kaii ulang program obat,
kemungkinan eIek samping dan
interaksi dengan obat lain dengan
cepat
bila laksatiI dihentikan

e. embantu pemahaman pasien
tentang alasan meminum obat, geiala
apa yang penting untuk dilaporkan
ke pemberian asuhan. Catatan:
Kandungan aluminium antasida
menghambat absorpsi usus beberapa
obat sehingga mempengaruhi iadwal
minum obat









42

BAB III
SEVEN JUPS
KASUS 2
Nn. Alice, 27 tahun, karyawan pada perusahaan garmen yang mengharuskan
bekeria dengan target tertentu sehingga setiap hari diburu-buru tugas. Ia adalah
karyawan baru yang bertugas sebagai "uality Control ("C dengan 60 pegawai
yang pekeriaannya harus diperiksa, semua pegawainya perempuan dan rata-rata
bekeria lebih dari 4 tahun. Nn. Alice sudah seiak lama mengeluh nyeri seperti
terbakar pada daerah epigastrium yang dirasa lebih nyeri setelah makan disertai
perasaan mual dan kadang muntah. Ia iuga sering mengeluh perut kembung dan
disertai diare. Selama ini ia iuga sering menggunakan aspirin saat ia tidak enak
badan. Tadi pagi sekitar iam 09.05 saat di kantor, tiba-tiba merasa sakit hebat
pada perut dan pingsan. Nn. Alice segera dibawa ke UG RS. utiara untuk
mendapat pertolongan. i UG dilakukan pemeriksaan dan untuk meyakinkan
ada sesuatu di lambungnya ia harus menialani endoscopy. Perawat menyiapkan
pasien dan mencari keluarganya untuk meminta persetuiuan tetapi keluarganya
tidak bisa dihubungi padahal terapi bisa diberikan setelah hasil pemeriksaan
selesai dan memberikan kontribusi penting dalam penentuan diagnosa
STEP
. Epigastrium : bagian atas lambung yang berada di bawah sternum ( bagian
di 9 kuadran .
2. Endoscopy : pemeriksaan dalam lambung, tabung berkamera, dimasukkan,
berisi Iiber optic.
STEP 2
. Adakah nyeri lain selain setelah makan ?
2. engapa nyeri terasa terbakar ?
3. Frekuensi mual, muntah ? kapan ?
4. Apakah tindakan harus menunggu keluarga ?
5. Karakteristik nyeri ?
43

6. ampak aspirin terhadap penyakit ?
7. iagnose medis dan etiologinya ?
8. ekanisme mual dan muntah ?
9. Penyebab pingsan ?
0.Hubungan pekeriaan dengan penyakit ?
.Pertolongan pertama pada diare, mual, muntah, dan perut kembung ?
2.Kenapa klien diare ? perosedur endoscopy ?
3.Kenapa perut klien bisa kembung ?
4.Pencegahan kekambuhan setelah perawatan ?
5.Farmakologi ?
6.Komplikasi ?
7.Penatalaksanaan medis dan non medis ?
8.Terapi setelah endoscopy ?
9.Pemeriksaan diagnostic selain endoscopy ? pemeriksaan Iisik ?
20.iagnosa banding ?
2.Prognosis ?
22.Pendidikan kesehatan ?
23.Faktor risiko ?
24.Epidemiologi, insidensi ?
25.Pemberian nutrisi ?
26.Apakah nyerinya menyebar ?
27.Apakah klien perlu bedrest ?
28.PatoIisiologi dan asuhan keperawatan ?
29.ungkin ga BB turun ? penanganan ?
30.aniIestasi klinis ?
3.ekanisme diare ?
32.Karakteristik diare ?
33.AnIis lambung ?
34.KlasiIikasi ?
STEP 3
. Nyeri di espIagus nyeri terbakar .
44

Nyeri setelah makan akan hilang untuk beberapa lama, aktivitas iuga bisa
menyebabkan nyeri.
2. Penyebab nyeri : mukosa luka HCl mukosa ¹ HCl terasa
terbakar
3.
4. Harus ada inIormed consent, prioritas menunggu sadar/keluarga.
5. Nyeri seperti terbakar di epigastrium , skalanya tidak ada. (P"RST
6. enghambat prostaglandin, aspirin bersiIat
7. Gastritis kronik
Etiologinya obat-obatan, alcohol, bakteri Helycobacter pylori, iadwal
makanan tidak teratur
Gastritis akut
Aspirin menghambat pengeluaran prostaglandin mucus
HCl iritasi dinding
lambung
8. Bakteri/HCl iritasi inIlamasi aliran darah bengkak
reseptor regangan lambung hipotalamus mual
untah adalah mekanisme pengosongan lambung.
9. Reabsorbsi B
2
B2 berhubungan dengan darah Hb O2
pingsan
Sel darah merah gampang rusak O2 dan nutrisi lemas
pingsan
0.Hubungan dengan pencernaan, banyak pekeriaan lupa makan tidak
teratur makan penyakit.
.- akan, diam, kompres dengan menggunakan air hangat ( mengurangi
nyeri
- Perbanyak asupan cairan ( oralit
- Untuk perut kembung menggunakan piiat bagian bahu dapat
menghilangkan perut kembung
- akan sedikit-sedikit
2. O
3.Peradangan HCl menghasilkan gas bikarbonat oleh pancreas.
43

akanan tidak dicerna dengan baik menghasilkan gas
4.Pola makan, kebersihan diiaga, pengaturan aktivitas
5.Golongan antasida, ranitidine (mengurangi nyeri.
Penggunaan antasida lama pH lambung risiko inIeksi saluran
cerna
6.InIeksi saluran pencernaan, perdarahan lambung, borok pada lambung,
kanker lambung, anemia, kanker pancreas.
7.O
8.O
9.- Pemeriksaan Ieses : bakteri , darah
- Pemeriksaan darah
- Pemeriksaan Iisik : turgor ( tingkat dehidrasi , mukosa
20. Tukak lambung, pankreasitis
2.Akut : bisa sembuh
Kronik : tidak bisa diperbaiki
Kematian dapat disebabkan komplikasi
22.Hindari makanan pedas, asam, alcohol, iangan stress, atur pola makan,
hindari kaIein karena dapat meningkatkan system saraI simpatis, tidak
boleh iaian sembarangan, cuci tangan sebelum makan.
23.Pria dan wanita seimbang
Usia remaia , dominan pada usia dewasa
24.Pada negara berkembang cenderung kotor, tropis
25.Kurangi protein, tambah lemak,
HCl aktivasi zinogen pepsinogen pencerna protein
26.-
27.- Klien harus bedrest
- Klien tidak harus bedrest atur aktivitas, kebanyakn duduk makan
aliran darah ke lambung
28.O
29.ungkin BB menurun ( diare dan absorbsi menurun ,
Penanganan : makanan 4 sehat 5 sempurna
46

30.Nyeri epigastrium, mual, muntah, pusing, sendawa bau, lemas, perut,
bedah, Iatique,
3. x BB cair : diare
iare adalah pertahanan tubuh
Prioritasnya penambahan cairan dan elektrolit
32.Peradangan lambung peristaltic lambung makanan masih dalam
molekul besar polarisasi usus makanan ke usus penyerapan
air diare
33.O
34.O

IN AP






REPORTING
. Anatomi Fisiologi ambung
ambung terletak di epigastrium.
Fundus : sIingter kardia , dinding tipis, di bawah Iundus ada korpus, otot
untuk mencampur makanan, mencegah reIluks
Bawah : sIingter piloricum
ulut ( bolus yang dicerna oleh lambung
Pepsin protein
Rennin susu
emak meniadi kimus
Terdiri dari 4 lapisan :
LLloloal
Þemerlksaan
CasLrlLls
ÞenaLalaksan
aan
ASkLÞ ÞaLoflsloloal konsep ÞenvaklL
Manfes
nverl
Mual
MunLah
kembuna
ulare
47

a. Tunika serosa : iaringan ikat yang biasanya mengandung banyak lemak,
melindungi dari gesekan
b. uskularis : teridiri dari 3 lapisan, yaitu : oblik ( dalam, sirkular (
tengah , longitudinal ( luar
c. Submukosa : di antara muskularis dan serosa, banyak mengandung
pembuluh darah, saluran limIe, saraI. Banyak kerutan ( bila ada
makanan di lambung maka kerutan akan berkurang.
d. ukosa : menghasilkan HCl
Ukuran normal lambung bila berisi berbentuk alpukat, kosong berbentuk
tabung J.
simpatis : lia iliaka
Asupan darah : arteri siliaka
Sel mucus menghasilkan mucus
Paniang lambung ÷ 20 cm, lebarnya 5 cm
Fisiologi :
a. Fase sevalik
b. Fase gastric : makanan ke atrium 70°
c. Fase intestinal : dari lambung ke duodenum 5-0°
otorik :
a. Reservoir
b. encampur makanan
c. Pengosongan lambung
Setelah makanan masuk ke lambung, gerakan peristaltic teriadi setiap 5-
20 detik

2. EFINISI
Gastritis : peradangan/inIlamasi anatara mukosa dan submukosa,
perdarahan mukosa, akut, kronik
Gastritis superIicial akut, gastritis atropi kronik
3. KASIFIKASI
- gastritis akut
Obat-obatan NSAI (aspirin, trauma, setelah operasi, stress
48

Aspirin dapat menghambat sekresi prostaglandin sehingga sekresi mucus
menurun dan kadar HCl meningkat dan teriadi pengelupasan mukosa
kemudian teriadi iritasi lambung.
4. ANIFESTASI KINIS
ual, muntah, sampai perdarahan
5. PENATAAKSANAAN
engurangi penggunaan aspirin, mengurangi makanan yang merangsang
Asam buat / alkali bisa menyebabkan perIorasi
Gastritis kronik :
a. Tipe A : autoimun, autoantibody menyerang sel-sel parietal (
asimptomatik
Pengobatan : antibody
b. Tipe B : bakteri Helvcobacter pvlori
c. Tipe AB : sangat kronis, menyebar ke seluruh gaster, penyebarannya
bergantung usia
- gastritis kronik atropi
- gastritis kronik distropi
- gastritis kronik hipertropi
- gastritis kronik disertai dengan penyakit
Gastritis kronik iritasi mengganti sel yang rusak sel baru tidak
elastic nyeri
Gastritis kronik dilihat dari hidroklorida :
a. enurun pada tipe A
b. eningkat pada tipe B
Perdarahan : maniIestasinya parah, teriadi 2 x 24 iam
6. KOPIKASI
- gastritis akut : perdarahan di di pencernaan atas, ulkus
- gastritis kronik : anemia perisrosa, penyempitan atrium pylorus, tukak
lambung, kanker lambung iritasi disIungsi tidak dapat
mencegah sel-sel kanker
7. EPIEIOOGI
- kronik : teriadi pada decade ke 6
49

- gastritis akut : 60 -90 °
- asia pasiIik : 0 20 °
ebih banyak pada pria akibat minum alcohol dan merokok
8. IAGNOSA BANING
- Ilu perut ( gastroenteritis : diare, mual, selama 2 hari
- borok lambung : penyebabnya sama, ada perdarahan pada lambung
- heart burn : asam lambung naik ke esophagus, mulut terasa asam
- nonulcer dyspepsia : etiologinya tidak diketahui, Iactor penyebab :
makanan lemak, pedas
- tukak lambung : maniIestasi sama
- traktus billaris : maniIestasi sama, mual, muntah , nyeri
9. PEERIKSAAN IAGNOSTIK
- tes darah
- tes stool
- esoIagogasti duodenokopi ( EG : untuk melihat perdarahan, mukosa
sembab, merah, mukosa atropi ( kering .
- endoscopy : Iiber berbentuk sel optic, klien puasa selama 6 2 iam,
posisi miring ke kanan, waktunya 30 menit, endoscopy dilumasi,
dimasukkan perlahan. Puasa dilakukan agar pasien tidak muntah ,
mencegah makanan menghalangi makanan
Perawatan pasca endoscopy : puasa 2 iam, mencegah reIluks, pantau
ialan naIas, peralatan pertolongan pertama harus siap.
- analisi getah lambung
- pH metri : melihat tingkat pH lambung ( melihat gula darah, Iungsi
pancreas .
- minum barium : X-ray
- amylase serum : dalam kadar rendah, gastritis
- pemberian vitamin B2 : 00-000 pg/ml
- angiograIi : melihat adanya perdarahan/tidak, peredarahn darah yang
tidak normal dapat menyebabkan kematian sel .
0.FARAKO
Kronik : antibiotic :
30

a. amoxilin 2 x 000
b. tetracylin /
c. klaritonin 2 x 500
PPT : proton ( menghambat bakteri
SitroprotektiI agent : melindungi bagian lambung dan usus
H2 blocker : merawat ulserasi
Akut : antasida, nisoprolol dapat meningkatkan prostaglandin, ranitidine.
Jika korosi basa diberikan cairan asam.
SukarIat untuk melindungi dinding
.EKANISE UA, UNTAH
Pola makan yang tidak teratur

Gesekan antar dinding

Erosi dinding

HCl meningkat

erangsang medulla oblongata


enekan saraI mual, muntah antiperistaltik

idah terangkat mendorong
makanan keluar

ual, muntah muntah

Berdekatan dengan saraI bagian pernaIasan

Sesak napas

31

BAB IV
PENUTUP

A. Kesimpulan
astritis adalah proses inIlamasi pada lapisan mukosa dan sub mukosa
lambung. Secara histopatologi dapat dibuktikan dengan adanya inIiltrasi sel-sel
radang pada daerah tersebut.
Jika gastritis meniadi berat maka akan timbul berbagai komplikasi seperti
teriadinya perdarahan pada lambung yang ditandai dengan muntah darah atau
pada pada Ieses terdapat darah, anemia yang teriadi karena berkurangnya
kemampuan untuk mengabsorbsi vitamin B2 yang berIungsi dalam proses
pembekuan darah . Klien akan mengeluh nyeri pada bagian perut, mual, muntah,
perut meniadi kembung, dan kadang teriadi diare.
Gastritis dapat diobati dengan pemberian kombinasi antibiotic yang sesuai
dengan dosis ( tidak overdosis . engan pemberian PPT untuk menurunkan
aktivitas dari bakteri Helvcobacter pvlori
Sebagai perawat kita dapat memberikan Health Education kepada klien
dengan cara menghindari alcohol, makanan pedas, asam, dan makanan lain yang
dapat mengiritasi lambung, tidak merokok, pola hidup yang baik, dan raiin
berolahraga.

B. $aran
akalah sangat iauh dari kesempurnaan, oleh karena itu kami sebagai
kelompok mengharapkan kritik dan saran dari dosen pembimbing dan teman
teman sesama mahasiswa. Selain itu penyakit akalasia ini sangat berbahaya dan
kita sebagai host harus bisa menerapkan pola hidup sehat agar kesehatan kita tetap
teriaga.

32

Daftar Pustaka
Admin. 2009. Anda Sering ual dan untah, Bagaimana ekanismenya?. From
: http://cupu.web.id/anda-sering-mual-dan-muntah-bagaimana-
mekanismenya/#more-39 (Selasa, aret 20. 2.00
Admin. From : http://ahlipencernaan.com/Prosedur/endoskopi.html . iakses
tanggal 6 aret 20: 2.44
Brunner & Suddarth. 2002.:: Aiar Keperawatan edial edah Edisi 8.
Jakarta: EGC
Price, Sylvia A & .Wilson orraine. 2000. :: !atofisioloi. Konsep Klinis
!roses !roses !envait Edisi 4. Jakarta:EGC
Secondking. 2008. iare. http://secondking.wordpress.com/2008//5/diare-2/.
(Selasa, aret 20. 2.00






 ,,2,3,8:,30507,,9,3907,/,5!03,9,89798  ,,2,3,!03//,3080,9,3:39:503,9,89798  790907-,7:9039,3,89798    094/0!03:8,3 094/0 503:8,3 ,3 /:3,,3 /,,2 203:8:3 2,,, 3 ,/,, 2094/0 5:89,, /,3 89:/ 907,9:7   /03,3 203.,7 /,3 203:25:,3 /,9, 50393 /,7 -07-,, 8:2-07 805079 0-890 /,3 89:8
89:8 3907309 8079, -::
-::,3,/,                  


  $!   3,942/,3844,2-:3   

3,942,2-:3 ,2-:3 -07-039: 805079 :7:1  /,3 207:5,,3 502-08,7,3 /,7 8,:7,3503.073,,3 ,2-:390709,905,9/-,,/,17,2,5,/,/,07, 05,897  :2-,  /,3 54,7/, 7 / 507:9  ,,3 8:50747 ,2-:3 207:5,,3 0,3:9,3 /,7 0841,:8  ,,3 310747 -07/0,9,3 /03,3/:4/03:2,3207:5,,3-,,3,,/,7:8:8,:8 !,/,809,5 3/;/:  5488 /,3 ::7,3 ,2-:3 -07;,7,8  $0-,, .4394  /,17,2, 203/4743 ,2-:3 0 -,, 5,/, 809,5 3857,8 /,3 203,73, 02-, 5,/, 809,5 0857,8  , ,2-:3 -07,/, /,,2 0,/,,3 4843 -039:3, 20307:5, 8488 ,3 -08,7  909,5 ,2-:3 /,5,9 2070,3 :39: 203,25:3 2,,3,3 /,,2 :2, ,3 8,3,9 -08,7  ,5,89,8 3472,,2-:38,25,907             ,2-:3 /-, 40 , ,3,942 203,/ 025,9 -,,3  ,9: -,,3 1:3/:8  ,7/,  -4/  ,9,: -,/,3  /,3 547:8  ,,3 ,7/, 20303 407 0845,0, 853.907  $13907 0/:, ::3 ,2-:3 203,9:7 5030:,7,3 /,3 502,8:,3  $13907 ,7/, ,9,: 813907 0841,:8-,, 203,7,32,,3,3,32,8:0/,,2,2-:3/,3 203.0, 701:8 8 ,2-:3 202,8: 0841,:8 02-,  ,07, 



,2-:3 9025,9 502-:,,3 813907 ,7/, /03, /03,3 3,2, /,07, ,7/,  8,,9 813907 547:2 -070,8,8 2,,3,3 2,8: 0/,,2 /:4/03:2  /,3 09, -074397,8813907 3,,3 203.0,907,/3, ,7,3 -, 8 :8:8 ,:8 0/,,2 ,2-:3  ,,3 -:,9 ,3 90709, /,9,8 /,3 /80-0, 7 -,,3 ,7/, ,/,, 1:3/:8   -,, 1:3/:8 ,/,, -,,3 5:8,9 ,3 907-08,7 /,7 ,2-:3  ,3 /80-:9 /03,3 -4/ ,9,:-,/,3,2-:3 ,,3,32030259 5,/,/,07,310747 ,/,, 547:8  %05 -,,3 903, ,3 -07-039: .0:3 /,7 ,2-:3 /80-:9 /03,3 08807 .:7;,9:70 ,9,: 0:,3 0.  %05 -,,3 ,907,  8,253 ,3-07-039:.02-:3/80-:9/03,370,907.:7;,9:70,9,: 0:,3-08,7 !47:8 -0742:3,8 /03,3 -,,3 /:4/03:2 /,7 :8:8 ,:820,:853.907,3/80-:9/03,3547.853.907    8944,2-:3             3/3,2-:3907/7,9,8,58,3 ,9: ,  :48, :48, 207:5,,3 ,58,3 90-, /03,3 5072:,,3 ,:8 /,3 .3 ,30-,3,,3-07,73,.4,90207,,33,2:3-07,73,53/ /,07, 547  !,/, ,2-:3 ,3 -074397,8  2:48, 9075,9 203,/-0-07,5,5,9,37:,0 0-,3,,3-0747039,8439:/3,  #:,0 3 0-,3,,3 /902:,3 2:, /,7 537 /,07, 547. 



3, :7;,9:7 2,47  #:,0 3 207:5,,3 5,9,3 
5,9,3 -08,7 5,/,,73,3430918:-2:48,/,3-:,3;,7,809,-,,32:48, ,3 203:9:53,  /,3 7:,0 3 ,,3 203,3 , ,2-:3 203,,2/89038 $050795,/,802:,8,:7,3.073,,33, 2:48, 3 9078:8:3 40 0590 5072:,,3  ,23, 57457,  /,3 2:48, 2:8:07  O !02078,,3 2748458 /,7 2:48, 203,25,,3 ,58,3 0590 4:23, ,3 80/07,3, 80 5072:,,3 2:48,  203,3/:3 -,3, :-,3 80259 ,3 202,3,3 8,25, ,23, 57457, ,3 /80-:9 ,897. 598  !,/, -,,3 -,, :-,3 ,/,, 2::9 ,9,: :-,3 /,7 003,7 ,2-:3 ,897. ,3/8  O ,23,57457, ,23, 57457, 202-039: 07,3, ,73,3 43091 ,39,7, 003,7 /,3 203,3/:3 ,73,3 254/ ,3 907:25: /,,2 2,88, 0. 140 25,9. ,897 ,3 202-039: 140 390893, 84907 907:9,2, 5,/, 2,8, ,, 0/:5,3  ,23,57457,:,2028:,9:508:8;,8:07507,3/:07 ,3 42508  ,3 /5077,,3 -07507,3 50393 /,,2 203,, 3:3,3 2:48,  9072,8: 202-:,3 -,7-43,9 ,3 /574/:8 5,/, ,73,3 80-,, 5032-,3 80708 ,8,2  !08:8 30:7, :, /902:,3 /,3 203,3/:3 ::3 8,7,1 24947/,3803847  O :.48,:8:,78 :48, 2:8:,78 207:5,,3 ,58,3 958 /,7 807,9 4949 ,:8 ,3 907/,5,9 5,/, -,,3 089073, /,7 003,7  $07,9 2:8:,7 3 907,9:7 /,,2 -039: 87:07 / /,,2  ,58,3 439:/3, / -,,3 :,7  907/,5,9 5:, ,58,3 87:07 /84393: -,,3 :,7  ,58,3/,,2203,3/:30::7804949544890709,/,39,7, 003,7 /,3 4397,83, 02:33,3 202-,39: /,,2 2034843,314;04,,897  



7 3.5.80  $0 .703.33:0:83.:8005.3..9...343091     .2 ./.8.845. $09.33..3 3:0:8 90709.9: .7 4..5. .30:.8././.38:2-07 032 503. -07:5.08 207:5. 90709.3.3 . 5.-847-8 . 80 3 8.3: 2403 80709478 /.38.2-:3 /.  -039:3..9: 032 50583 /.8.3 50393 :39: . /03.7025.380 $0390709.907:9.  /. 5.9 $0 3 203.4574903 ./.3 20302-:3/.9048345...73. -. 80 80 .-07-039:-:3/. 2403.3 /3/3 14.3 892:8  $0 3 //.7907/7/.9 .907. 83/78 4:2307 /..01 3 -.3 -.3/:3 7.507903.82 # 2.5003.5.5.742.. -. /805.3.947 39738  .3 . 5059.3.9: O 2403.23   $0 3 -07::7..3 5.3 1.  $0 5.709.  207:5..7/.. /. .2.9950808070947 .9.3.3 8:2-07 .9 -. -./.01. 8945. 39. 3907. 003.04.3.073.3.2.3 -08.

9-.08.9 -.74.O !.3. 88902 9:-:4./. 29443/7. . 202 :97.9 8.709.30. 2.897:9:7 .3. 3  02-7.7  %07/.3 . 202480397.5.3.3 02.5. /.8.3 :23.3.8 202-039: -0-07.9 -. ..3 :3 907. 202-7.3 .25:./. .82.8 . $0 5..:. .3 2034438.3 9:-::8 .9 /03.3 90780-.7 / 80:7: 47.3.3 20302:9 274.  .709.3.47.70:07  /.3.2 8945..2 /74.3 8.3 -07. 3 .3.3.3 5.7 80 3  -073. :39: 20380708.-:39:.82.5..3 2070.3 /03.

 /.7.82..3  O ::8 $0 007 2:48.7 274.3 90780-. 8.3/5:9 40 7.3.33:0:870:07.889029:-:4.3 80 .3 /3/3 704 -.9 1:8 8007.380. -. 203. 90709. 5072:.3 2::8  /03.3 202-7. -07-0/.5. /.  .2 907.742  $0 3 203839088 -0-07. :25:.7 80 3 -07./.3274. %!./.2 /..730 $030:7403/473/902:.7 1.3: 8070947 .80 80709473.8. 5072:.993. ./03009742.91 20380708. 5. 907892:. 007 003.3 1:3/:8  $0 3 90709.3 43 /7403 0/. .3. .  09.9  //:. /902:.8 5748083907-.04. 80.3.3.7/..7.3 -08.3 3:0:83.80.8.3/802:.3 .302-.08:07 /03. .82.8973.7 3.7 4  2.7.7 80 2:48.5.47/0 5:30:.  $0 3 20380708.3 5.7 8945.080 8070947 .3 -.3 -.3:.3 5.3.7 /. 5.7.3/:3 :8907 7.  !.3.3 574/:8 /. 5.3 $97:9:7. 5.01  $03-07-039:5042471/03. .7 805.7  /. /03.   ...7 003./.3 907/...70.39.3 203. 8942.7 80708 907892:.2:3  574/:83. -.:7. 5.3.3.3    0:7403/4. 2.7203:97.203...038003.. .3 /. 202-08.-.3-070-./.39:3 /.38.9 /.3..9 -./.7 88902 9:-:4.2 :203  43 .2:3 0- -.475:8 /. 202-7.8  :2./.3/:3 2:83 /.

9489.2 20303/..3 50393 /..3 2499.8973 80 842.3/:07  !./.234 -403.3 20380708.3 545059/0 .93  /.2-:3 80 39072. .8:80 .3 80 039074. /.3 80708 .113 0.742..8 /.

  /.7.32::8  -  $:-2:48. /2.43.7 .-0 /.:.3 -07.347243 47243  O 003.73..3 80.:8 3.2.  :8. 207:5.3 202-039: 853.43.3 9/. .3 87:07 :7.343 088307 8 5.2:3 802.03 90-.2  032 032  2::8 /. 807.9: O 003./.8.3 40841.0/:.5.3 43091 .. 203./9.343091 8:-80748.907:-:320.3 907/.3 907/7 /.73.3 5.7.0.  .78089073..3 .3 807. -07.7 -:3/0 4.907 547.5.33:. /89. 907/.7/.230  $0 80 3 202-039:889028030:7403/473. 9.3.  /.8.397:2 547.7  .  -0-07..39.. -0/.80748./.3..:5:3 .. .73.3 439:/3.7 .58.78 089073. 8..9 4949 4-6:0  87:07  /.58.3907/..:.3 -07-0/.3 .7.58.1  9072.8: 508:8 8:-2:48.3 2030-. 207:5.03. .8.2-:3  .:.3 -07: -0702-.3.5 . 905.9: 8.3-07-0/.7.7 . -07.7. :39: 02:/. . -07-0/.893  502-:: /.58. :. .2 2:48.7 0-.33 202 ./.5.9 0.347243/.2-:3  -071:38 20380708.7. 89.3 439:/3.9 .7 . -.2 0:.3 508:8 8.5:9 4949 90-.9 /-. :8.38442 O 003.7547:8 -071:38203.3 /-.3  .7 .58. $:-2:48./.9 5. .. -071:38203. 5.58./. .

3 203..3 4-6:0 /.3 20307.80903.78 089073.3 2:48.3 7.3 ./../:.2-:3  07./.3 ./ 5..3. . 4949 -074397.9.3 50707.2 5.25:7 2.2-:3  09.3 .3 /.9   .-. .3. 203.3 439:/3.3-.3 -07:7...8.58..3 574/: 80708 .2-:3 ...0 .8  ..2-:3 /.3 /03..9.4:20 . 203. -.7 2:8:. /.: 7:.. 3 .

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

3.3 .9.3 8. :39.234 .3 202-:.2 .3 .073.3 /083109.3/.44 :48..20.7 49.7.3.3. 232./ /.9 8:. 8.073..3.2-:3   03.7....47. /..3 80. :.3 /:4/03:2  8079.3/./.897 .7  47243 . 203.803403 . .2 02.2..3 -07..7  .3..-./.2..5.3/.2 /:4/03:2  !.0 .9: 003. .8.3 507/.2.2 2:48. /. 203./.3.    03.3.   -84758  80.332:39.20 8.9: . .7. .3 /.9    !03..3820 /.3  -.9 /././  50383403  /.3 202-0:.398059 /.2 5.7  42543030 :9.370. /. 80-.3/80708.   ..7.3 . 50583403 803.2-. 5079.3.2 .380.9. /.7. 2.80/9 2020.03.8974390893..3.3207.2-:3  0/.2-:3  507 .3 . .:7.2 /:4/03:2  ..2-:3  :2. 2.4-.2-:3    0.7.. .8.7 5.073.3.7.3907.-.  /. .7 97.3-07.2-:3 .30.2.3 .-84758 . .03..8.5.20 2..3  ..35749038:8:    5.3 . /.3 2../.2 .34025:879.203.    $0708  .2...:7.9: 2::8   /74.8.8. 574903 /74-.71:3/:80547:8  09.2-:3 40    0343974 .3820:..3820:.2-:3.:.3.3 8:/.2.-:23/.9/80-.3.9:7.7 /.3.803/.803403/.80 .3 8:8: /.2. .    844.. 907.8 .2030-. -07.8.38070809. .8.3   !0583 1:383.5..8  25.3 202-039: . 203.8: 0/.38..3-0-07./545059/.7.9:8 .5:990:7203.3 /.2-:3 /.3 /.5479. 02.  25:8 .5 2.3 -.7..3/.9./50583   #033  1:383.3  /.  -07. 7.7.9: /2.8. 27447..70   0..2-:3 20380708      2 .0./50789.073.9 .2020.38:32.3 505943      1:383..3  80-.920..8:0/. /.897.7 ..8. :.8.

3 2./ 0/02.  /.350720. .8 5.2-:3 2.-.3 203. .2 9:-: 9.3 2030-.:.2-:3 203.3 .3..3549.3 .3.3 /03.-......8 .3 8 .3 24943 8.3 5030:./.89798    /.3/.3/:3 ./.103 803.3 .2-:3.3 /.507502-::/.2-:3 /. 2.3207.3 207.9 9.2-:3.7.8573  89074/  /.3 207.9.3 -07:-:3..9.91.3/80-:9.    ./ 507..370805947 90.3./.    0.3. :39.7479088070-7:39:202:./.8..9./ 507.38.2.3088  2.3 . 907. 2030-.7.  0.3.44  .2:39.:5:3 25:8 .38. 907.-.3..-.3820:39./. -03./. 9:-: .2:8:39:2:.2-:3    $090.2.8.5.32030-.2-:3 .340933.38202:.9: 5030:.7.-9..3 -07./ 79.-.3.3/.3 907.-.. .3 507.38.503/079.8.

-.2.703.3.3 4949 /3/3 .5.3 2.3203.7 3108 .      . 203.3 90.3.-. /.3 83.3.2-:393    $090.. .9 4-.8 .73 :39: 203.7.89798   .8:0:8:8    $03.2-:3 20.3  0.3    -.8:.3203.8/.3 3.3:07. .35030:.: 0845.7.3/:4/03:2803./:4/03:29070./.3 /.8 4949 .3  /.0/:4/03:2 /.-070..3/./.3 4397.3 / /./.9..34397..503/079.3 2030-.:..: 0845. /.8 8:5./ -073.10703 /.9.17.2 .3 2::9 .49. 2030-.907:25:2.3 4-.9.3503:7:3./ 4397.2.-3..38202:39.3.  $13907-.2 /.2-:3 202-07.8 /.17.-. 803. -8. 2030-.2-:38090.7 813907 0845.3950789.-.92:39.9.9/:4/03:29070.2-:3/.9/. 0 43.43974405:8.7:8  897088  0.8.3/. /.7 .-/423..38. 907-:.3.  !030-. 02470805947 40 88902 8.2.-. 907.30:. 2.2-:3/. 9: 9.9 /.:8 /.1./.98 803.-/423.:8 -.3/.3/80-:92:39. /03.507:9 20.3 .:8/.3 8  825.2. 9:.3 .3 / 8079...3 4949 /..1 .302-.3-.3.

..894..2:7  .907  5.:80708.. /.. 17.3 40 .3/034.20.3  0..3.3 .34897/:2-49:3:2    443.70    0138 $0.  !084243.3  07.8.7.-/./.9.  039.  4897/:2 804/08  /11.:2  .8 039074.3.3 43889038/.3820.2-.488     !.3.7.8  . -0  .3 /.7#49.39.2:75030-. .-....5:3 20.73.7.2 :8:8 .9.3.70 /80-..88 42.70 //0138. 85  848547.3    443.55530388/.3//.:8  . /03.407.7/.8 0:3  .3 -08.5..70 .38208070947 20.70 8070947 /80-.3 88.: -: 207.70  .3 2. .98 4238 /.48547.-84758 .47.39..97:240.. 93.78    443.7:8 8974.7.4 !  %      $.8.857..240-. .. .  '-74 ../ -.7.3170:0385.4.3/.254-.3 2033./4/42.2 93.907 5030-.: 03/07 /.-.:9. 05/0244  /.3.3 80-.  9.0.941844 /.  75948547/:2 5.7.-847583..3.072.9 /.:8.3%7. .3 8.7 907.:0-507.3 40 -.25:7.3 -./.39.34..  $0. .7:8 /.3./.3 /.3170:038. 8949.35.3 39.39. 0:.0  0783..7:85030-.07 2.3 203/..89  .70 ..7. 507:-.70 .7:8    443. 074243.3 5.70 907/7 /.3 40 80708 .907 $9.7/03. .3..89 5030-.7:8 /.3820.8.30.3 009749 0 /..9.38070847/.   /80-.- /.7   /.3 39074-:8 ...2430.3. /.-.7/03.7 /.941844 !..9..382048249/.  47.3.: /80-:9 :..     944 $0-.54.7:8 47.:70:8/.07.35030-.3 :3.73.80/...9.3 -07:7.3.7.3.488 /.:3.3.3820 8070947 . 3 907./   .  0.8  .:.70 .7.9.7:8 .8    443.240-.-847582.3..7..-/.- /.:8 .3 ./3.498  /745.3 2.../.:.3$97434/088907.3 .- /.3..

 /.91.390.3 80708  803.3 2.9:  /.3..70 .8.9.33.3-07/.3 397.: 03/7 /03.. 203.8 /.3 203.3 -0-./.:23../.-.30./.9/0/7.3..70.:8/.907:8.3.3 /0/7.9907.393.3 48249 397.9. /.70 743 /-.2-.202.39:3 /.3 8:/.70 743  ..38:3 907:8 ./.7.9. . .907 -. 70805947 :39: 200. 503/0  .3  /..7.8  ..7.9 5.3/07.838  /. /.7 0 397.3 88.82.70743 07/.:23..9:0.2  07/.3 2..9. -./8.:.3  /.3 170:038 :7.8.3 03907489  203.7..5 .:9 -:.3 /. 202-7.:7.70.8.35. 80:2.81.42548832030-.8-07. 907.3.7 .7 /.7 /.: 50707.-.5.7..3  /.32032-:.3.8 /7403 /.7080708:.70/-. 07:8...7.39./.:9/. 9/.38:3 :7.2.39079..//0. /03. 2.7.70.3 -.073.7.3.8..../01.80 0590 -07.7/07.203.3 /. 907.443 .2.8  /. 0 397./ . -.:25:. 7. 803.9.2.8/9039:.7  .: :3./.7 .25:.70 ..3 /0/7.3:2:2 045.3/.81.5. 80-.3 /.: 9.7./.3.073..70 /03.70 48249 907.7./ /.9 . -.3 /89.70 /-.9:  /..70743 07/.7 38:18038 032  .70 48249907.3 0- 2033.:23.//.703./.3 ..253 /. 203.3 202-7.70 80708  %. 03907489  207:8.. ..  $0/.:9 /-.9./ 5033.3 03907489  2./4:2:.70 /-.348249397.3 /80397 2..   .3 /./ /.3 80/.73.8.3.3 032 032 397../ /.3 80.  .3..3 02:/.3 #.7.907. 7..:9..3 /.203.31089.3.3 .//.70 50788903 /.3//0.9/0/7./..3 ./.70 .42548840-.3 /.7. 80-.3 .3 -0793/.3 170:038  .443803.2 .32.  .9.8.8.80:07 803.//.: 2033.3 9483 9483 .:5:3 407.3 .907443 203./ /80397  407.3..9 /.388.3 03907489 /...3.8. 907.:9 /./.9  .8 73.:23.: 0- 507 .3/.9 07.3 -07.  .3 44388.70 3108 57385 /.3.. 2. 02.907 2030:..:9907.7048249     .  803.8/03.3 /..8.3 .8.70.3 -. /.7.7.8 /.70-07:5.703.7507-:.9.70 9...70 /03.35. /0/7.9.: 5.3/..3..//. 203.338  ./ /.390780-:9 . 3 202.. -0-07. .39:747  07/.

.3 407.89..7.3.3:90-/./.7  $09.9.70-07.3 /80-.70.3.-.705741:8805079.5/.838./.3 20./.7.5/80397 .:./.7-07.70743-.8  -07-.7.9:.: .31089.70.7  .3/8079.8 805079 -.3/.:9.3.9.3.7057443/2./.25.3  $0/.3/.3/.3.7./.3 40 80488 8.  2022.3.:03/07/.39.. 907-:9 .38:30-/.

8.3:9 0- /.  :2:7 .:9 .8.70 .34.-.37030 .-.3 20.9   .7: 5. 3.70.7  :2:23..3820 5030-.7  9.73..3.3 /80397 /.3 40 .70 743 0- /9::./.3 2.30/.9.3 .3 -. 47. .:9 /03.: .70 .3/.5..8.3 907. /80-.2/.. .:9 207:5.-.9  039: 907-07.3 202 2..9 .3.8  !02-039:.: /.9.9.3 73.3.3 5079.2.3 5.: -..2.89798 .-.3.2.3 2:48. 207:5.89798:9 .073.9 907. /80-.79..2.3 708543 2:48.3 407.!7.:9  .9 . 5079. 0- /. 5./.3  -./  .3 40 203.3 503.89798 .03 3108  $0/.3/:3 27447.3 /.3 /.  /2.9.89798 31.  8.: 507147. /.3.-.3 4-897:8 547:8  .79      .9 .3 203.9 802-: 803/7 207:5.05. .5.3 92-:  8073 -07:..9.7  :2:23.8:8 .5./ .7  .3 :39: /.3 0.: -07-:2-: .3  /.3.:.89798 :.8 2:48. 02:/.-.7  ..: 2..3 802-7434  3/.5-07-.03 343 3108     43805!03.3 40 .3 .3 .8 38 .3 9.7 .  $0/./.9 /09 . .2-:3  8073 907.3 8073 /902:. /04254.3 . 5030-.2-:3 907.3:9 0- /.70 .9 /.7:9 /.31089.70 50788903 0- /9::.3 907.:3 /.3 :39: /.3 -:..3 . /.7310888902.: 907.9.85072.3 . 203.3 20.- 503.7.:.3./: 3 2.:9 /80-./ .0 843  ./.9. .: 203.9 2030-.:9 7:3307 $://.3 /0.3..

/.-./.8573 /.3 .-.3 .7.  .31089. 90758.5.3 /03.9..39/.838 !.302.89798.5.3 200.7.  2:48.9.9 507.89798743 ..8: .574803  8:143.7/  /.9 4-.3 0- 207:8..3 010 2.3 .89798 8:5071.  /.89798 7438.3 907439..3 .8 7438 /../ 5.07.:./.70:.0/:. 507/. :2:23.:9/.8  805079 . /03./.3/3.3 7088903 907.:8 .44 20744   !03:3./3.: 2:.2/0 89074//.44 /23:2 -078.7.3/3   -..: 2:89.3  2:33 /507:.03 90780-:9 .8  !.  8.9 805079 307 05. . -0-07.3 507/.8573  0103..9 /../. .89798 0748./.  0/02..2.7.3 0. 0. .23.3. 0.9-07.. .3 /.  /.897:3 2:39.8573  /2..31089.907/7.3.7 950 .3 8.7.3 . 57457..9.9 0748 0.. 2.7..8 89.   944   3/49483 -.3.3 93/.3.8   .3203.907 2.3488    . 9. /.4.3.5.  %07.5 5034-..9 2030-.89798    5.-. /-.-.8/./.-. . /23:2 80.9 -07.3 0- -07.902088  !.103 .8./.7 950 9079039: 803.23.7 80588 97.0./.3 80708 57489.380708.5.9..2-:3    $9708818 :.3 .3 8073 92-:  07.2...2-:3 :39: 2025070. 907.:8 8.5.2-. 20207.3.3 502.  ./ 5./.8: 8090.3.3 805079 03/4845  -458 2:48.89798 /.5. .:. 5023:2 -07..3489..  /.:2..3$ 3/4209. 2023.. ..0 0247.3 85081 /80-:9 .9 2030-.2.2430.0590.54.3 503:7:3. 3197.83 2.2 31.3 /9:9:5 40 2:.:5.07.8:8  -.3 /.3 .3/9.25.948. /. 0./.-. . 2030-..3 2:33 203.7.8 38 /.83 .9.3 /.3/.    03438:28.8/.3 2./..3 -07-:2-: 9072.     . .7443..83 -:574103 3.9 2030-..2-:3 .8573 /.-/4203 .9.3 507:3..90780-:9907:9.3 907.88 .3..8 80 7.7.3.821489   . /1:8 -.3 /. 2030.34708.

 390893.5.8.-.89798 7438  3108 :2.89798 7438 /9.  .89798 7438 /.3 203.5.3 :. /.7 2:48.7 003.897987438 8:50718.3-0-07.302./.7909./ .23. 203.- .3 5./.-.3/.897987438 .3 80 5.07.3. 502-:: /././03.3 203. /03. /80-:9 .37.8 ..3 8073 /:25..7 003.3 3108 :2.3.38945.9 958  803..3.919.7 2:48.3 .8/.3 2:48.5.9..9.3 574808 494 2:3 /.3 950 .8:50718.3 9072.7 .3 203:7:9 /897-:8 . :8:8 .9502078. . 203. .89798 7438  .2.70-/. 80:7: 80203 .380 80 7.3 7438 907-.3.7.3/:3 80 4-09 .257 5.3003..8..8: /.94 003./80-:9.507:-./   .2 04254 .89798 .5 207:5..3 89.9:8.5..3 0.907 547 ..5./.7 2:48.9 907. 5073848.-.3/0897:880 80003./3.3 :.   5..7203././.. 2:48.3 90780-:9 /.8 5.9741 ./7.2-:3    5.3.9741    !.3/.2/8079.743847:58950 /2. 7438 .32028.5 /..5.7.37438 2030-. 209. 80/..3:4893097415..390758.7.3 0.9 5:..5.3..33.3. .3 /./ 003. 207:5.944907./... 203.3 /03.30-3./02./89478 /.8.3-07.4-.303/4845  $0/.3 80 7. 507:-../ .380.907547  !47    .38073/:3.90780-:9  .9.73...9 -07.5..3.3.3 8945.3 0.3 /03../ 907.94283. 80-:.3.3 203. . . 5745.3:9 203. 203:7:3  .9 20307./.5:9:/80-:9./.89798 7438  !033.3 8073 /:-:3.2-:3  %50 3 8073 /:-:3.:8 .95.2-:3 203.380-:./.5./ 8./...9897:9:700./.2-:3  909.3972 950   950 3 207:5./ 5.4-. 207:5. 475:8 /.9 /-.9 80/.3..80 807.8  !07:-.81.3 ./.7/.8.8    %07.9. -07.3 5030-.    .  ./.380 80003./:2 .8.2-:3 /.82.

   ":./750 907. 5073848../.!! .7.3 .9 /.3:7./ 3472.3   !47 .5.3. .2-.23   5.8 :2. .8   !47  7.5 809.8907 .3 :2.5 -.3 -07:-:3. .3 . ./.7 /03.-.944203..  42-3.3 /.7./.3 /03.8 /.3 5.2:914.3 07.9.39./...200-. /..9 20302-.  !.3/.8.  /.3.9.3 .9.3.703907.9. 5030-.:950.7080:7: .302.7.9 :39: 07.5:3 -07-..9  !..8 $     2.3 8945./.3 907.3:9:8.5.3 0.  &39: 202507-.347./.3 90780-:9 /.  .89798 7438 494 2:3 5034-. 42-3.7.5 9750 ./.47:585:32033.3/897-:83./.2-:3 $073/03.89798 7438 .33.33..302. /9::.8 4-. 907.9.9 203:3. 0.

7  /03. /5 /.2 . 2.:09434/.39 -49...7 24883  .9.9 $      2 .3   23:  82:9 9750 907.84   %750 /7:8 /-07.794283  %097. -82:9 8:-397.5  44/.83..3 /:.

84     2 .   09743/.39. .7  !  /.7.

7  24883     2. .

.3 %097.7  /.83     2.

.5  2057.84     2.7 !74943 !:25 3-947 !!  -.80/  9750 907.

: .38457.84     2.9.7 ..

: .38457.9.7 .84     2..

/..7   .7.79742483  2.39-49.

7 24883  2..

84  2.:209743/..9.7.

/. :..3.  /.3 47243.9 507 /. :.3 90780-:9 203/079.9:7.5. /3/3 :8:8 ./3. .7.3.8.3 47./.2 507:9 /.9:.3 /.. 808047. 2030:..9:7.9907.2-:3 . 503.2 88902 503.7  /.703. ././.703...3  503. :../.3 47.3./. 5.9 .073./5..3 203.3  %07.3 8073 .1.9.2-:3 .3 90780-:9 307 :: .3.3 8./3/3 .392-: 5.7../.3.9.3.3 8..1 /.2.7.3 .3 40 80:2. 47243 /.2 507:9 .3.3 5078.: /:4/03:2  .3:.2-:3    .2./.89798/.2./.3 5.3 2.:5:3 5.:8 .. /3/3 .8.

2 ./09. 2::9 /.5. 507 /./907:8 20307:8     0.7.078 .3 5.2-:3 5059./ 802.7.3 907.: .7. 7. /.3 5.9 3 /.02::9     $942. :  .8 ::8 ./.-.. /80-:9 /03..348.79-:73 /. 8038. 02-.8..3./.3 507:9  0.7 .-.2-:3 /..8 .3.  425. 203438:28 4703..9.9 5./.: /:.3 2:./ ./.       . 9079039:  !030-.3 9/.5. 2.8 2.8. .9.80-.79-:73 7./.2 5.3.2.07.3 80-. :.3 8942.2-:3  0. 503.8. 907.3/503./ . //:./.: -.073.  2.703.3.5.9. . .07 /85058.8.9:02:33...../.8.8.9.8: 0 /.3907..2 .-..3 4843  .9.3 :39: 203.3 203:-:3.2-:3 ..39.3:39:. 8.3 .9203.3 907.3 -0702..  :. 09/.3 2.703.9907.3 ..9..5..3.7 ./-0. 2030-.8.8./. 205:9 /.9: . 3 907.780/.:9!07/.7:8 5.9.5.3 3  0.89798. .3907.8.89798 /.9 :.     43:.2 507:9 /.95.3 8.89 0.2-:3    .3.5 897088 /. .9 203.307.: 2. /..39:.3.. ./3.9.9805079907-.3./.907.3 :2:2 .9.35.3 /.89798/. 903474..89740390798  -./ /. 3108  547  503.3  .3 0. &.3/3    .3 : !07:9 8942. 907.2 507:9 907.8.32:..2 .-.8 /. :8:8  0.3.3-09::.: -474 .3 907..3.8.3 50/. 2.3.89740390798 8073 .3 5.3 80:/.8 02-:3/.  0./ 907:8 20307:8/.3 203.8.3/. 5059.9 .9 3108 .8 . -0-07.3 -.507:9..3.70  7.3 7.3. 7.8.2 .2 0845.7. :.  907:9.. .3 /.2-:3  $942...078  .3 1:3843.07 .89798743%:. 907-:.. 5030-..2.:.:8 8.3/80-.:7..- .3 3 9/. :..2-:3 80/.073.7.3.078 2025:3. 09.. 3 -.2 8.  07:5./.89798/./ 8090.:  909..- 5.802-.3  2.3.3 .-./. -474 /..: 2:39. /.. ..3 0.

7.3..897/:4/034845   908 /.3489 :3..:.8  /.3489      841.3 :39: 20.  !02078.988507/.3. :39: 507/.4.3 .9.7..

/07.9::8 .73..3.

3488 503. 03/4845  .9 .073.5 :.073. /:3.28.8.3 /:4/03:2 80/.:7.9.3 !7480/:7 03/4845 :7.3 03/4845 8.39: /.9 8.3 503.808 0 8.3 80/9 09/.3 503.3 503..5.3 /..8 :. 202-.: -.2 20.9.8.9.8974390893.3.:3880.3 :8:8 -08.8: 20.7..803 2.7   .3:7097.3 -.8974390893.....9  57480/:7  /.3 202:33.3 /..073..3 503.9 /.3 :39: 20..39: /.3 :39: /.7.2-:3 /.9. /..5.. / /.   &:8.3 .8 .073.073.3488 -0-07.8974390893.:7.    31088.:.9/:9  !7480/:7 03/4845 3 /.:7..3:.3/4845 .3488.3 %0 03/4845 ..339073.9 /80-:9 80-.. /:3.3. 203./.8.80-.3 205:9 80:7: :8:8 0.9.3 :39: 2.3.3909.   83/74279.3 503.3 47.  8..2 203/.3 33 ..:7.9 074343.073.3 0250/:  :8:8  /:4/03:2  507:9  /.3 202-.3 8508.7.  202-...&8:808..3 8508./. .8.:7.3 .8:. 80/9 2.3 -8.8:8:8 $    . 202-.7  .8974390893.8.2 202.8974390893.073.3.:2030/.3 /. 03/4845 507:9 .3 :2:23.2. 9/.3   !7480/:7 03/4845 .3.:7.3.:20.9. 507.302   !07/.. ./-:.3 ..3 47.3 074343.9.39: /.3 . 57480/:7 .8.073.3  . 03/4845 3/48458. 03/4845 5.8. 03/4845 .../03.9.3 203.3  07/.8 503.3503.58.7 7.39: :39: 203/....: .: /.5  3/4845 8...3:8 903474..9.8974390893.7 7.3 .:7.     .0/07.8.707438   . /03.3  ..8.3 -.9.3..8 503.:7.9 3.3.5.

339/..3.3     .39.2030-...25./.25.7.25. 80-.3.357480/:7503.:03/4845 /.3 907-.39:./.2.3 8890250372..44339074845   094845   4434845   08-0$24/4845   3/48452:3/:7.3.3 -8.-402.. :39: -07-.8  !74..4.073./..25..3 203. 57480/:7 03/4845  5.5.9.347.2-.   2039 $0.803 -07. .390780-:9 0-. 57480/:7 3  5.757480/:73 .3.58:3/4845   .:7.:23:2.3.3..2.2 502078.:.803203.7.3 203.803 /239.38.370...3 ..2/0..3 -..947.2/..3203.35..3 /03.3 03/4845  03/4845 .3-07-0/.73 / 88 7  $0.3 !.5..3. 9.32:39.8.3. 5:3/...7 1-078.9.3. -07-...9 /.39.805::. -07.. / -.38:3.94845  #34845  %47.  !7480/:7 !7480/:7 03/4845 -.3.-07:9    454845   7434845   .03857480/:703/4845 /. 8.5. 2.2.38.308908 503/0  !7480/:7 03/4845 /.3/507:9 2.7 /. 038 57480/:7 03/4845 .450 /.-.3/./.1  7974845  234845  3/4845..34 5.9.320.4845 !078.-:3 108-0 /03.:88902 0-07.. .5.320307.74845   4:-0.5.8974390893.3:9202 88902 038./.

3 /.:7. 03/4845 .3 0 /.3 074343.3   3108     3:2 -.3.5. 5.73.2-..5030-..3  $0.32070. -039: .2/.3 :39: 202-0/.3  ..8.3 1494 743903  /.3: 5073.8974390893.803 202.5..3 503.  03/4845 3 /9:7:3.58: 0:.348..7 03/4845 /2. 20.3/.3 /.7 9:-: 5.803708  $0-:.    !03/.5.207.3/.2-.7 / %' .2-.82:33907/7/.803 20.: 8.. 57480/:7 503.:.2-.-07-039:.3.7:2 /03.073..7 /.9202-./.33..58:-0707..8..2 :8:8  03/4845 .-.9 203..58: .709.39:5.2.5.58:.: 07.9/.8.2. /.3 .3 :8:8  425.3  0 507:9 /.7   !07147.7.

  !03:7:3.//:.9.5.:.3 :39: 203039:.3.9.3 . .39::39:203039:.- ::8 /:4/03.2 349:73./. /./.302.3.78.7.  80. . //:./.3  2.9/    .9 /.2 /7447 /.907  !47       .5.3 .907/.:9/.93108-.8203:3:.7 703/.8  /..39-4/.3 .8 8070947 2:48.1  .9.:.  203.9.8907  .3  03:3:.3 .8.3.9 /.9.5. 03/4845 9/.3:39:202078..8.5.8907  /.89798     %0880744/. .7.: :2. /.3 502-039:.8907 /50780708 -07.3 ::8 /:4/03.9..3 87:.507848.7.-. 3472.3 02:33..8 4.  ..8808     3.9 /825:.9 /. ::8. 5030-.3 8 507/.907./.5.5.383/7424307 843     347.3.8/9.4394 5033.80 807:2  2033.3.8.9 /03.8:.:../.9 -. /.

 574943  ..3 .2-:3 /..3 9072.3 /.8/.8.8.9. 80-./.3:39:2034-.7.3 .39: :39: 203/:3 .9./.8.8. 5030-.320704203/.9   !03.7.3 .907.2-.  .3/. 80-.8 . /.2-:3 8.  3  .9 .8/.3 9072.8 . 203. 203:9:5 5425..9. 8:..3 :8:8 0.9 4-.3.3 . /03.0 .3 207:5.3:7.2 .8: 4-. 5425.40  .3.-82:98:-8.3 :2:2 /5.9.33.23.2 /./.. /...9.7.9 5425. 203.3 :.2-:3 20379..7. .3 3 :.9.8.  .9 $80.89798 907.3 502-0/.2 /03.8./.3 4-.3 . 2023:2 4-.9 5425.9 805079. 207:5.0398.8: 0 /.9.: 9.2-:3 /.3 4-.39:3 5.-057.2  !03.2-:3805079  3.5. 574943 203:7.907.2 .3/574/:8   !03.5.3.2.8.40  -.8 .40  7.9/.9 /.8:/.3 . 42057.:1.3.9 4-..8.3 2030-.37.:203097.89798 73.73..9.-09 /.2 ..8.98/.      %07.9:7 .9./.7.3. 203097.7 5425./:5 5034-.89798 8.9.9 4-..2 ./.3.8:.3 507.2 .9 4-.8 .3.2.3 8.9 -07..203.9.9 4-.3 /. 547   9457490.0398  -.203.9.2.249/3:39:203:7.7.8.5.73.3 3 . 203:9:5 07.3 0- 01091 :39: 203:7.3 .7..0.  -.90./.9.38457.2-:3 /.40 /./.73.2.3 20..3..9.9 -07-039: ..-3.87 .: /.53.9203.3 3  9457490..3.8 547     .3507:-.8.1..7..3 :2.8.5.3 .8.9/3.9 443.-.2 80 80 .2-.8.9 443.2-:3 503.9.3 0- 5./4907 -./.9 443.5 .3203:7.9..3 0842057..- 850813.2-.3 -08.3 2:3320207:. :39: 203.05..3 4-.703.  39.8.2-:3.2. .5907.3 284574894  .8..3  39.3 207.3..8.3.  9:..9.34-.2-..3.9.2 09.8 7.2-:3/03.209/3 7.990780-:9 /490702:33. 20-..90 /.39/3 3.3 :39: 2023:2 4-.9:80-.9 -0-.2-:3 .3 .9 443.8:8.-.3 /.39.3 3 202-.9.3 %07..58 .93.7950.8/.2-.  !03..

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

8.3/./03.5..7.8  .2.3 /.3 .7.3 .320744  0744 203.8.2-:3  202-:.3207:5.7.9.9-07:7.3 50/.7. 2.. 2.:3 8343  800/7  /:7.3 23:2.2-:3  803.2. ..7.3:3  4  /./.-.3 2:48.3.5.2-:3 /.-:9.33.3 .3 .7.7.. /.5.354.2.3 .39: 2030:.3 .7...  07.  8.2.7:8:880.2-:3 805079 45  20  09.3..3.9:7     .9 2033./3. 03  503.3....780..3/:3.37084.3  5.5.9.9:7  074- /.3 .8 4949 :8:8 803.-03.30:.3 .2-:3 0- 7039.3 5073.5.7..9.9 203892:.3.3907./.8 907:9.3 /..2.3 503/:3 .3 905.3 /.3 907.9 20379..75:9   &8.70.9202-.5.5..7.3 ..380.. -070-.2.  58.3.8.3 /.39.0-.3.3  3.8. 203.3:39:203:7.3/.503933. .:.2  4703.3  07:9-0-07.3  .34.  841/73 2.307...39:3  :. 03 907..3.05.803/. .38.3 -474  0744 :.3/2.9 ./.:./03.38..8 / .3.8 .9 202503.7: 7.3..23:2.. -.907.9.5.3 .80.3 503/..3.3/. /03..9.7.3..58.2..9:7  0307. 202../.2-43  :-  3.9   .3 /.3.3 /.3:07. 203:3/..3038 2.8 /.8..9.9:3.::5 9/.35030-.3  038 2.3 0:.3./.3 2038 ..3 0.3/03.58.8 / .89798  .3-:.7 2.7.919..3 /.2 .3 .3   .3 :2..5.3.$0.3/03..5.2-:3   .9 20379.7:8-007.39/:7.7  3/. 2033.907.303 507.9 -.39:03.3.05.3 507.9:.9.3 .3 .3 ..89798 /.   3/../.3502..2-:3.3.3.: -0702.9.7-08.32-. 080.5..8. 50302-:.8  3.2/./.2 .907.44 /.44  !03:3. /.3 -.9 203.2-:3/. 202-.5 .5 54.

3.703.3.: 907.09.5.9 .8.3/:3. 54.5 170:038 8073  ./.39 31.3 88902 00-./2.703.073. 90.9 507.: 20232.    ..9 .3. 3/.2..3-07:7. 80-.  803.8:8: -8.9.3 3.  .05..9 2.80-. .7 2.3 2030-.2.3:7 8./..9.. /.3-007.57403  4-.3 /..3 /02.370. 907.3 $ . .  9. .2-:302-./.907. .7.33.3307.3 02-.2-. 100/3  /.3 89740  203:7:3.5.5.7. -007.3 8.3 8:.2-:3.::5  4.2- 909.  ..3 ..5 23:2  80/9 80/9  .3 .3  8.8.31.::5   .3  3/. 2. ./..3307  .8.5 -8.3 -073:978 897.-../. . 90.3 -.8 34389074/ 805079 .9. :39: 203.2-:3.9 203438:282. 80. 47..7 02.20303/. /09 .3.3  ..3 ..2 5478 0./. 2.5...90.38..: .43/8./.39/.9 202.3 . 897088 -.073.9 4-.3.2033.3:9 $97088:.9 2.8/4907  . -8:9  9.202-. 5034843.390.3:39: 203./::2/.2  2.232...8.2..3.:3.3 :39: 2.3 /. 100/3  3 /57.3 9.3 /.3203.7 503:3.7.22::99./.9 /907..9.907.3.3 7084 807..2-:3 .25.5025.3 .9.. 2. .7.3.87 0.3..7897088/.30.3 1706:039 82.9.9503.7. .234503    :9704203/..3 1706:039 82.703.9.5./3.39/.:. /2:33.3  2.9: 2./ /. ..2:..2 .3  23:2.. 20.2. .3503.3 .-0.3 9:-: /.907.9 /.7.3 .9: 025.9:7/.3 8:/.39 /03.   54..3 3 .7:8/574/:8/.8.011091 /03.9  $97088 2033.3 :39: 203. -071:38 3472.-8:9 .3809. 5072..703...-./3..3 907.0. /.3 80.5..2-:3 907.80-.3 907-..3 20. 203.3.394-.9/3/.35.39:3 /. /.89798  .3 202-:.9 443.8. -078  8.3 .3-8.2-:3 /.3 .7.8573  -:574103 /.9 .5.3 0:.3  0303./ 0- 5.3 80-07.3..3574/:8.9.90.3472.  32./ /03.3 47.3503.3/0:.: 23:2 /. 08025..9.8.:-07.3. 507...32032-:..507:203:.7.8.3 /...

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

/..3  /  /.38.39.3 .0.  $:54791.  !. 307.48.9.9 203443 /73.7438:28 39.  &5.53:978 .3 0.5..58488 .3/.. 907.2 0..803 /..0  3:978 803.3:5.3..8974390893.34708./. /./.9/.5 3:978 390381 %  %::.../.890780-:9 /507:.3.3502-07..2202.. 90780-:9 /80-:9 907. 803/7/.9 3.  .20../.3.32.3  ..3907.8.9 -07..3.35.8:.

3.  :978 7.9.8:50203  -  03.3.7..28.3 /.502-07.3 ..33:97030/.92::9      .073.::50-:9:.7.  033.30802-.3.  ..502-07.33:97880:7:3.7.20.33:978390381 .   !02-07..:7.

2 8. .3.3843/00/. ! .:.3 3:9703 0 /.3 .9.  :9785.8.703907.-  :97803907.:7.3502. /..2-:3.3.3 -.   !02-07.3 /03.::8:8 .2.073..7  .8.

 09 .: -.3.7 2.3 .3 -07. 02.3 .:97850731:8 !02-07. .. . -:2-:  07:9 . /.3 4  8. 8. .38.9:7 /03.  -  3/.2 8.3 .3:75:9 /. . 54../.323:2..3 905. .3 5070.08  :-  8343  8.3 /7.3.3.3 23:2.3.3 5033. 0..3 ./.3. -:.8.3 .: 8./.2-:3 . 2.38.39/.  3/.8  2.3  3. 3 .3.507..3.  3/.9. -.7. /.8/.:7.9 5034843. :09.9 502-:: /..2 ..5. 807.3.9  .3203.3-0702.2-43  /:7. 8.3 .9 9079039: 0/43/43  -:.3  23:2.3 8:9 /.3-.3907.3 3:9703 0 /.3/:3.40.3203::39:503/079.3/.. 23:2.7.073.3..3. 897:8  .3.5.72.3 808:..9..2.2 .3/:3.3-07..8 09.3..3  9.3 / .79 .8. -0-07.5.2-:3 .9 202507.3 2:/.. 20379.3 203: 2.3  .7 2.9 207.7:8 /507.3.2-./.3 /.3 .3-0784/.073.25:.03.  58. .3 3..7.9: .3.3 907.3.:7.073.3 -07807..7 2.3 .3 .3 5030:.3 /073.73.2-:38050792.:-.9 2033.:7 2039.2-:3 805079 45 90039.8.9:2:/.8.907.9 :39: 503/079.39.9 0:  /  3/.3 /.3.3 5..2-:3  .3.3 2030-.3.9./.44   .3 207..203.9 2.3 .-.8 23:2.7-:.  -:..

3.3 203. /3/3 .3 ..2-:3 805079 2.3-0702.3  2.2  -:2-: ..207.8  207.3 207..38. .  .3 .8.38...3.2-:3 /.3/:3 .3 80.:.  50/.38:3 207:8.7.3.

39. .9.4.7.3.3-..39302.3.32002.2-:3 /.3 .3 .9 2.803.305074343...3    .72..-.3 .3 .7.4703.3.9 3.. 4703.44 .3 /. 0 074343.3.5.23/48893  0  3/. 2030-.

3.3.3 :2.3 8.3544 .  /  5.2 .3 /03.3 8:9 /.3:7.3..3.3.3 /70-:8  /802:7  /92  .880    . 2.::53.3  23:2 8:8: :39: 203097. 2.3..3803..2.3 /2.3.3 2.8.3 -079089:7 07. 907.3 80./3/.8:2 93 :39: 700307. 9.39.8 805079 /03/03  3.3.3.78.3. 2.9.3  -::7  ..3 /.3/:3-.:3  :- :-.3 /4703 ...3.3.9:7 /03.8 07.3.3.3.3. 2. 8:8: 203..3203. /03.3    .803.98050793.9. 507:9 4843 .25. .    .302-:9  0-07.3  /.3.3 438:28 2.3 3907.3  :3..3 .2 5478 80..39.3 903.3 207.... 09..3    ..3-:. .9 203.  /.3.8..3/..9 -:-:7.3.2./-:97.  .3 -070-  80-.2 80..2    %09.: /:305  $0-.5.72.1  .9 /    3/.073. /.3 02-:9 .9307.3/:3 574903 /../.3.3.5438:28802-.3 .2-:320.3 9..:7 /.7.3 .380-.7..: 8.2-:3 .3544 9.7.3 3.: 003.3.8.7. ....3 544/.:7  /.

443 .3..3 .09.3  8.39.3.3 -.34 8.:7..3  8. 3.3 /.3 80.:38343  8.3  4703 4703..9  -:. 4 02-.3 .3  .3.:7.3 2039. -:..7... 807.3:3 /.

 .2039..8. .:.  -:.  84/. 505.3 /073.3 828  472. 0.44  -:2-:9.2 45             . /..3 2.3 58.

 !% $  $%#%$ $!#  :7.897:2 .78.  .9.  /.8844803.3#.348249    2:39.:.3           . 30705.947481  :.32:.2-:3 507./3/3 /3/3.7.8907 207:8.80 !74/:857489.1.3:8:8  4-43.325:82:.3.9.5.8:8:8 :39:5030:7.3!0309.2-.2-:3   07485.9:70 0802-. ..203.3072030..3:.237:8.38.:85.073.443 2:4545059/.947/01038.9.   080.22.0 07:8.3.2/.8.7/.3.3.:8  4-..32.39.3         ! %%#%&# 03.-87458    ./.3.7.3/3  07:8.-.38.320/:.8907 240:2..1494342    .3.3   .2-:3   574/:8503.7  54.8-08.80-0:2 /.7.2.9-0781. 90..919.82:48.3470. :4548.2..8:0.3470..././.80 8005902:48.3.2-:3     20379.3/..3945.3:50307..8.90.7 80/.3.

05.98  #   #089:978:7.7.309749 0-.3  .3   ..3:   825.34803049.7.3/./. 08./.70    0-:9:.7/..3/./.3.3 #089!07:-.3.7.3                        5030:..39:3 7.7.3203:7:3   538.5073848.30802-.9 $:5.3.3..7.302.                                         907.7.049.

8/.35007.9/.72039 80-..3!07... ":.943974.23..7099079039: 803......3 .3$0.-4820 03203.. 5. !4.2.  #.-.3   /0399.39..2./..38090. /.:: 207.309.9.9080.80.9 .70  !4.943974 "  .2.897:2 $  %8:/.38    .7/-:7: -:7:9:.8.7:8.3 "  307 805079 907-.3203.:978/.05.7.809.70.  &2:7  3 .9080.3 .70.3 ..":..... 507:902-:3/.:3 0380.3.23 !07025:..7.2.05.3 2:39..3897.8   /.3 03 -007./.22:..0 9..9080.3.5..:-:3./.348.8..3 .9. 507:8.72039.70  #/.9.3  #. #.3/.7:507:8.0/8   #.9.9080./03.7. 507.8.. /. 2:39.3 .83.89798:9  3075.9  .3 !007.3  !3070-/7.3&9.803  .9.3    !02078./:5  8073203:3.2.70       !4.3 0:.03.9./.3-079:.3 2:.8573  !4.897:2   ..880-.2..33:3.9 !4.  !4.    03 8073 203:3./.3.%/:7/.3-.7  /8079.30:.8573 8.         ..$&!#%  !03.

/../.3   %07.. 20325.3 . $  03 2030: !4.3 %3 02-:3/.5.9.9:7 307 805079 907-.897:2 2:48..70..7  5.  503.3 .3!03:3. 4    .3..3 .3 /.3 #.3/.8:8:8  90.897:2     .3:.8 09749 -08.39/.390.70      0802-. /3/3 /3/3..907..2-:3 2030: 507:93.2-:3  30705.073. 0507. 05. . 080.2-:3  20379.78.3   3.7  54.3..3.39.8.3/.9.7.8 ...7.9.2-:3  574/:8  .8.8.3 2..3 .2.8907  #084 !07:-.3:8:8     .8.2/.2-:3  07485./-07.3 240: 2.3     944 .307   $     03 07485./.  !02078.2.

 /.  03.  2030.  203.3:50307.  #084 %3 :978 :7.3 2:39.3 !0309.3 203:3..8.3 .    -.2-:3     507.3.8:0.3   ./.38.3 .70  5030:.5.70-:9:.3!0309.3  #084 %3 !07:-./.  20/:.9.3  :7.3 25:8 2:.443  90.8. 2:.:.3 .3 09749   $  03 2030: 574/:8 207.3 0802-.9 .3.34708.3  #084 :978 %3 :7.:.. 9/..  .2.3   $  03 8073 !03:3.8573 :7.8.2/.7  /.8573 -070-.3. .3 4-43.7.3  8.348249.7.34708.  .32:.3 ./. 207./..3 .70-:9:.3.3.3 /.3.3.7..

9 .3 /.. /03.70.2.32:39..    #084%3 :978 :7..3 03 2030:   .75.8 -:7.2/.2:8 900.:  :3.:.3.70/.: 203438:28.3   .3 /03.2 /9.30-3078090.3 07 -07:7.370.9:.2-:3 2033..3/. /9.30380732030:507:93.3:.897:2.3  ..9 /9.350309.3/. .3 -07:-:3.3 574808 ..34708.8..3 .3-07:-:3.3/7 ./.3 3:3..8 :8:8 2033.0507..2-:3 ./03..2.3 3.3/.3 -07:-:3.2 307 .3 28..3 0802-.  07.. 7907.2.3 .8  $0.3 03 2030: 2:.3 03 2030: 307805079907-.9.3 /03.05.3 #.8 907.9. /03.  3:3.7.803   %&& %#'$ #$  /03.3 .3 574808 31.3.3 ./.70-:9:.3 249. /.9.3 .9.9.8:.3/7.3   #084 %3 !07:-.8.9 /9.3 2033.. .2.3 03 8073 203...35743488503.8 . /03.3 .3 :5.8 .9.3 07 -07:-:3.  20343974   .380.8  /03.3 .30507.7.3.303.3/9.3 .3/03.9.3.3/.348.3    $ !#%   07 -07:-:3.3 90743974  31.3/.3 /03.3 2033../.3 .3  /.9.02-:3   :7.9. 307  #03.32:39.857309. 3.8.2.2./.

3 /7..2..3.9 203:7:3.8 -07.   -07.-/4203 203/0391.39.9 2025075.8. 307 03 /.. 503/079. .8   03 9/.2.5.9.  507:-.:  /. .3 -07:7.8/.1.3 .8 :.37.7.7   !09:3: 343.3   /. /.3.  0.3 /.9   2.:.. 05. 307 805079 903 70.8 3..2.3./.3 20.43948:..8 .:39:-0707.350/. :39:  .5.8...5.5.8 2.2 2032-:.3 090.7 5.2 /4907 .3 0- 3078090.3    .35.3 /03.385. 70805   39.3.3 307 -07:7. 307 .9  ../..3 50/..8 70.3 /.3 .9 203:7:3.3 ..  4.5.9.-47. 28.3.3/897.3 /.9.7.07-.2.89798 2.9907.9..3 2033.307 805079 907-.2   803..8 /.2-:3 .547..3 203:7. 808:.5.3 5488 .0203 - 2.3 7.9.8    .3 .5..2 /.8   07.9 /03.3.8/.8.897:2 .3 903 2.3  8:-091  03 -  .8.3 -07. 307 805079 /.8204949  2030:-07  8090.8.93.3 .8..8/.3 507:-.8.3 5488 /03.7.8 /.8.3507.   2034.3 .0203307.4949 ..8.9509:3: 343.357480831.3 5007.07-.9203:7.3 -07.7:8/3/.2-:3-07:7.70.3 2.8.9 . 2.3 203:7:3.

3.3:39:2.3 .3 3.2:33  3:3.3/7 /03.8./.3 2:39.. 2030/..3  -07:-:3.3./. 2:39.3 .3 .7 0-:9:.3 ./.3 03 8073 507:93.3203:.3 3:978 :7.3/.34708.   02-:3   909.3:9503:7:3. 5.9 03 .803 . /03.9..3 /.95.3 207.3 03 2030: 2:.5 802-.8 /9.. 2030: 2:.3 0- 8:.803 :39: 20343974 /73.9 0507.  !07:93.3.3 5.3 2033. /..3 - 02-07.9.  ..3.3.3  03 .3 . /.380-.3:.. 9/.3 .3 2. 20343974  03 9/.3 :978 /. 7907.3./0:.  !.. :. /./.

2 2:48.9:7 .3 -07.907.2-:3  .3-070-.0.. .3. . /89038./.3 2025079. 232.3 ..8907./.5 8073.8. 2030: 02-:3 5032-.9 .3  -  !079..3.9 -..2-:3 5.3 ./.3 80/9 9.  $073 2.9 -.38./.3 3097.3   /...9.: 5033.8.7..:7.3 -07. 07.8  20.9.7:9.3.3 80/9 203.3 .  3:7.3 03 80.3 2.

8 /03.-47.3 0.3.3 4.7-.3 /03./.3.3 507.3  2... 2.9:7  /.2.3 2033/. .8 /   4.  203:3.    .3 907.3..2.-47.3 5..3 ..9: .

.7.3 73..39.5.3 202.3 /   03039:./.89.3 5.3.3.2 /..9 :39:03  .3 907.2-.3.3 905.    0:7.2 /.3.  !03.. /.3.8 :8:8 /.3 249..9..9  .5.5.7.4:20 . /03.7.3 9.-.9 /9.3/.3 .8 203.3/.3.3 03 .7  2033...3/.3 :39: 507..9 2030.3 /09 /.3/8:.038 80.  0  202:33.3 2.32.9 /.3/7 .3 03 8073 .3 907503: /03.:.8:.  '4:20 .3 . ..8.3 507:-.  9.5 2.30. .9.9.3 7907.70 /.3.  203.3 2..3 .9..3/.  -  02-07.3 803.47.3.9 0  07.3:93.39.3 .82../0:.2 .0 507:-.:39: 203039:.7..3 50/42.70 2:39.3/03.3  -07:-:3.3.7.7.3 ..... 5.803 :39: 2025:3.3 2.3 /.9/32./.3/.3 .3 3907.7.3 0-:9:. /.8.3  - .25:..3 2:39.8 80/..3.3.3 . 03.     03 9/.3 ..

3   . 2033.9.2:39.

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

9. /03.3 5034-.3 -  07.. .3 .303  5034-.3 80.503.: 203438:28 09.3 -  584/0 97. /..8  3472.2   203..9.803 /.3-0.9.8 9039.3 /09  / !.2..    :7.308.3 ..3 .. /.3/.-.3 31472.8   .7. .3.  0.  3 20207:..7..3 80.3 03 ./.39.89798 :5.3 31472.3 54891 -  033..  07.:.5 70.9.3  507:-.: .3507.9 50309.9  03 20309. .9 2033.2-:.3 503.8 9039.3 -07:-:3. .7 0- 2:/.7./.898 /. 0-:9:.0.3.33. -.3 /::3.3 /.3 /9.7 50309.3 .307 .2:39.3/.3 507:-.9 -.3 /.. 9-..7 /. 20703.30.:..3 80708 3 -07.39-.3:-:3.3 /. 50309.3/..9.0.3 2025079.3  080.2-:3 /  03.8573  03./.  8573 /../.34592.3  9::...:2.5.8573 010 8.253  3/.3 0507.3 .803.3/7  .9.9.8..5.5.. 203:8:3 /:5 :39: 0907-.3 5743488 /03.3 503.3 54.3 /.3 503::..3.. 2:.:.3 5..2507-.9.  %039:.3 93.9 203.9 08. 4397.  078.7.

39:.3 4743 808:.3 203..20207:.8/.3-.3-..5..3.. /.9907.2 50703..7.7: 43895.3 :39: .3.- 3/..0:..8  5079./ 438:28   .7. 2.

3 .39: 502.2./0:.-84758:8:8-0-07.3 4-. .9. 203. :.3 . 23:24-.803 9039.3 50393 :39: /.3 .32.3 /03.9803..2..3 3907.3  ..8 /03.9.3.32023:24-.9  0  02:33.9 0.8.547.253 /.7.9/.8:.8/.9  -.3 5.5. 202503..91/039.5..3 .393807.3 010 8.8.:23:2 .39. .9 02-.3 . 4-.9 ./.8:.3.3 0  .3 5747.3.9            .05.3/:3.2 4-.7:.9..3 0 502-07.2-.

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

70507480/:703/48..-538.3073.3/03.0.838  0.9.3080.30.25.   0.7..70  318..80.90789/.3507:902-:3  03.45  !02078.9.3  :33.3/3  !743488  !03//.8  !03...3/.8 $%!   07/0851./.3.33:978  5.9:7:3503.507.5.31089.348.3489.309443.3820/.3..3  .7  5.2030-.2.30507.  .8573907.5503.45502078.45  03.2-:.941844/.38202:.44  425.:8307907-.3  ..03/48.320/8/.9.58090.303/48.32:39..35007.02-:3  !03.507:903-8.318  . 2:39.70  .9./. /.9  !079443./.   !030-.-.38090.3  .7    .70 2:.3  :-:3...9   .03507:-0/7089  !.334320/8  %07.5.8.3503./.3.35079..5.03/.81.2-:3  .3.947784  5/0244 38/038  !02-07..72.348020/8/.8:.

-3072:48.8.314720/. 2././.8203:3:8.9.. 2030-.:.. 907.7      ..-.2.9.2:48.-8. .8:.3.3.5.7.078090..3:39:-0-07.7:8.438039 57479.3307    !030-. 907-.

89798743 9443.9.89798.907.9 4-.3/3         2:. 4-./..3.9   .3.2-.:9 8573        203..3/3 .44  -.:8 79. 2.957489.4-.7..8573-0781.3  .  !"#$%    03.907 547  .2-.    07805079907-.0:./.7..897:2 8..907 0.907.3 57489.9/.39/..9:7 .2-:3   ..9 5030:.8/3/3 ..7/05.

8 538.3.3.3.8:5.3 307  !07-.3 $0 /.7..9 203..3203.2.70.9   &39: 507:9 02-:3 203:3.8    ./.79.3/03.3 5..-03./.8-.3 .: /.2-:3    #0..3..7.3/.9:72.-  538.3.8.5.38205034843.3503.3503.073..3/...7-43.2. .3.39/...3.7. 207.3/03.3.        /..9     ..9405.380/9 80/9     !07.3 -.3 3:978           02.3  :-:3.2:82:.3 -.3.3 203:3.3.3 7:8.3 47.3:5. 7080594770. 907.5007.8.3.9  203:7.831.2-:3549.-847-8-07:-:3.20.3  /.9 -.7 .7. :39.7.25..3507:902-:3 ..2  425708 /03.

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

f°€ ¾ -  9 9f€¾– °¾ ½9 °f .7..30:8:850307./.813907547. 475:8  4949 :39:203..83.8  507:9  -0/.203.8/.70 .3/.897:2  :3/:8 813907 .70.3...3/./2:8 %07/7/.32.3.78..503.39:-: !7479.3.  2:39.5079.9..2-:3 !0583574903 #03338:8: 02..3 .2-.3./.3..7.96:0   .2 240:-08.70        !  – 9 °fff¾f° ff° .7/.5.942844.3.701:8 .8:8:82.897:2  2:.0. -.. 1.3009749  !07. 1:3/:8. 07 05.  5:83  803/.25:72.3 203.073.58./05.:  02.°f  ¯ °– f        9 ¯ ¾ff° f¾¾ #! #%   3.2-:350789.:2 ::9 -4:8 ....2-:32.2-:3 .f .3.3   .7/.7/.754.2-:390709./..40.  /3/3958  / -..

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

89798.31..3 8:-2:48. .9 4-.:9 -.7.89798.8573 97.8 897088   .  507/.:9 743 .3..4507.897988:5071. 2:48.3$ .8 .. /.7.32:48.9745743   $$ .:9 .9.9.:2. 8090.2.

2-:3    $%$$ :.3.3   !%$ 03:7.3.25.7.3 8. 80708 2:.7  2033.3 2:48.32.8.2-./ 5030:5.3 ..3907.9 203. 2:39./79.3/3 803.38..3.3503:3.8573 203:7.8573 /.8.9 /. 02:/.2-:.3 907.9 80708 57489..3207.5. 8./.:8 203:7:3 /..9.507/.

3.89798743/89745 ..3507147.307 .89798743/. -07.  %50   ..  5030259.9.9 203.9 .825942./03.307 .89798 743  .5.8203.9745 .950 - 033.2-:3       79.7.80 80.7 0 80:7: .950 !07/.5.37:8.:94..9/.7.8 .-. /.9070. 907.2    !$ . .4-.9 7438  2030-.8979874379. 0.3503..9  !034-.32. .-8.9.89.83.7:9/./.3 80 80 5.8907  5030-../5.307   !   743907./00    .33.3.897987435079745 . .80-.0.89798..39-4/ - %50-.7.89798743.7/7447/./.3.39:3:8.:942:3  .302.073.3 .89798743/8079./.  03:7:35.2-:3  .8       /81:38       9/.3980. 5078748.95.  %50   8.2030-.  .31089.709./.:9507/.97:2 547:8  9:.39-4/ 20307.907547 .3//503..7./0.89798743 .8 ::8  .

5  .   .3.0.7:2 7.9 :.2  343:..:8 2::9907.: ..8 507.35.89798.00845.2-:3  20. .2-:33.23  5.2..3. 307   !#$ $% 908/.89798 502-07. 2:48.2.701:8  5.9.8.    .8.-.81    0--.. /09.2.   2039  03/48.:  1.35. 03/48.507/. 9088944  0841.0..2  203.320744    $ 1:507:9 ..2-:3 0.  09443...8  /2.70 2:.45 /:2.8  23:2-.:..89 /:4/03445    :39: 20.2..947 5030-.3203.9.:9    .7 -474.9 5 .89740390798 /.7703/.2  5488 273 0 .45  5:.3 .32.39. 802-.88..79-:73.923:2.207.8.. /.3  .8.7..3.8..3  !:.9:3.80807:2/. 97.. ...7.  03 5:.8.7 5. .9:8-.31089.8.3.33. 80..8.8:.8 9:.3  2:48.9 93.2.44/.07 /85058./.9745 073   03/48.2..88.31089.3.. 2:39.2-:35030-. .9 507/.5./.35079443.3.  203.45  1-07 -07-039: 80 459./.70. 2:39./..809.35079.7.2.3 507.4.-3.2.-  2. . 2:.8. 80.3 !07.302. 50/.3..2.2..803 9/.1.2-:3  5 2097  20.782.9.2-:32.57.7:88.  1:38 5.7. 9/. /.5.3.

/.1  20.9 .347.3.2  . 507/..7.3.

7.5.380   #  743.3 9/.7.  5070/.39-49.9/./.9.3472.3 /.302.   . .-.92030-.

38.2-.9 2.3/03.3/3 7.907.357489.5..7/3/3  748/3/3  2033.38.35073.8..38.  ../-07.71.      203/4743    . 3845744/.7.2.30:.9:39:203/:3/3/3  $& &% !4.039203/:3-.2  $:.   030.8.8       2:39.3.5..3..3.907.. 2:39.39/.3  .9.7.907  $9745749091.07207.3.2-:3/.3:8:8 -4.3.3.   07/0.9   .8.243  - 9097.12:.9:807.  /.9.3.4748-.39/30  .4-43.7.8 :9.39. 2:39..92033.9:7  080.9..1-.9  07.320/:.3.39.1.9-.8/..7  :.79433  !!%574943 203.3950789.  .3  $08.

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

 .3.38203.7!:89. /23   3/.3:39./... 742 995.$073:.0.2..19.

.

:5: 0- /..

.2.3 2:39..38203. /. 20. -.3. 8073 2:.3/.

8.709    /23 742995.2470  $0. .

.

073.3 ...42.503.

!7480/:7.

79..79.30  ::!.808 9..941844 4380538 !74808 !74808!03.70507. $0./8  .43/3   .70 995.79   ::.0/.30/.709   7:3307 $://..9/8 .  843477.0 $.. !7.9.3.03/4845 92 ..

.

43/3 47/57088 .42.80.

 .

.

.

70 ./.

.  $0.8.709             .

You're Reading a Free Preview

Download
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->