1

TUGAS METRIS
Dokumentasi observasi emergensi medical SYSTEM berbasis

nursing process di unit ambulance 118 Dr Soetomo Surabaya

Disusun oleh :
Bobby F.K 010710053B

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS AIRLANGGA
SURABAYA
2010

Dokumentasi observasi emergensi medical SYSTEM berbasis

 nursing process di unit ambulance 118 Dr Soetomo Surabaya

BAB 1

PENDAHULUAN

Bidang keilmuan: KEPERAWATAN KRITIS

1.1 Latar Belakang

D Indonesia angka kejadian kecelakaan lalu lintas masih tinggi masih

sangat tinggi . Pada tahun 2008 jumlah insiden kecelakaan lalu lintas berkumlah

30.000 angka kejadian kecelakaan. Hal ini tidak hanya membawa korban materi

saja, namun juga hilangnya jumlah usia produktif berkurang , maka

ketergantungan usia belum dan tidak produktif semakin tinggi sehingga

terpelihara kondisi kemiskinan di Negara kita. Sebenarnya angka kesakitan dan

kematian akan bisa ditekan , jika system penanggulangan kegawat daruratan

terpadu berjalan dengan baik. Salah satu komponen system tersebut yaitu

pelayanan informasi ambulance Gawat darurat 118 (AGD) dan tentu saja harus

sinergi dengan fase Unit gawat darurat Rumah sakit. Selama ini pada unit

ambulance gawat darurat masih menggunakan dokumentasi obsevasi klinis .

Karena masih menduplikasi dari dokumentai observasi dari kanada yag

menggunakan paramedis sebagai tenaga kerjanya.

Pelayanan pra rumah sakit terutama untuk kasus trauma sudah dibangun di

seluruh dunia dengan model yang bervariasi yang berintegrasi dengan tanggap

darurat dan resque local serta lembaga kesehatan lainya. Di Indonesia pelayanan

pra rumah sakit dilakukan perawat. Pelayanan ambulans di Indonesia merupakan

hospital-based ambulance dimana operasional ambulans ini tergantung

sepenuhnya pendanaan dan sumber daya yang dimiliki oleh rumah sakit yang
 3

bersangkutan. Sedangkan kru yang paling umum adalah perawat ,pengemudi

operator radio komunikasi. Melibatkan dokter jika memang diperlukan untuk

memenuhi tindakan sesuai kompetisinya darinya.Namun, walaupun sebagian

besar adalah perawat, namun dalam pendokumentasian observasi unit ambulance

118 masih mengunakan observasi klinis yang biasa dipakai oleh paramedic.

Padahal paramedic mempunyai keterampilan yang berbeda dibandingkan perawat

yang dituntut selalu menggunakan standar praktik keperawatan.

Standar praktik keperawatan professional merupakan pedoman bagi

perawat di Indonesia dalam melaksanakan asuhan keperawatan . Standar praktik

tersebut dilaksanakan oleh perawat generalis maupun spesialis diseluruh tatanan

pelayanan kesehatan di rumah sakit puskesmas, maupun tatanan kesehatan lain di

masyarakat (PPNI, 2000)

Standar praktik keperawatan professional di Indonesia telah dijabarkan oleh

PPNI (2000) . Standar tersebut juga mengacu pada tahapan dalam proses

keperawatan terdiri dari 5 standar, (1) Pengkajian, (2) Diagnosis keperawatan , (3)

Perencanaan , (4) implementasi, dan evaluasi.

Agar perawat bisa menjalankan standar praktik keperawatan , sebagai

legalitas hukum dan evaluasi status keperawatan diperlukan dokumentasi

keperawatan. Perawat dan praktik keperawatan tergambar setiap hari bagi yang

membuat dokumentasi pasien. Data keperawatan yang terdapat dalam

dokumentasi tersebut merefleksikan standar asuhan keperawatan , seperti

kesehatan anggota kesehatan lain membuat keputusan perawatan berdasarkan

dokumentasi keperawatan.Oleh karena tuntutan standar praktik keperawatan yang

selalu menggunakan proses keperawatan. Dalam dokumentasi keperawatan unit

ambulance gawat darurat 118 Dr Soetomo memerlukan penyusunan model

dokumentasi yang baru, lebih efesien, dan lebih bermakna pencatatan dan

penyimpanannya.

1.2 Rumusan Masalah

1 Apakah dokumentasi observasi klinis yang telah ada representative

terhadap kebutuhan pendokumentasian keperawatan unit ambulance gawat darurat

118 Dr Soetomo?

2 . Bagaimana Dokumentasi observasi unit ambulance gawat darurat Dr

Soetomo berbasis nursing process?

3 . Bagaimana respon anggota unit ambulance gawat darurat Dr Soetomo

terhadap penggunaan Dokumentasi observasi unit ambulance gawat drurat

Dr Soetomo berbasis nursing process?

3.1 Tujuan Penelitian

3.1.1 Tujuan Umum

Menjelaskan pentingnya penggunaan Dokumentasi Observasi Emergensi

medical system berbasis nursing prosess di unit ambulance 118 gawat darurat Dr

Soetomo

3.1.2 Tujuan Khusus

1 Untuk mengetahui dokumentasi observasi klinis yang telah ada representative

terhadap kebutuhan pendokumentasian keperawatan unit ambulance gawat darurat

 5

118 Dr Soetomo?

2. Untuk mengetahui Dokumentasi observasi unit ambulance 118 gawat darurat

Dr Soetomo berbasis nursing process

3Untuk mengetahui respon anggota unit ambulance gawat darurat Dr Soetomo

terhadap penggunaan Dokumentasi observasi unit ambulance gawat drurat Dr

Soetomo berbasis nursing process

3.2 Manfaat

3.2.1 Manfaat Teoritis

Hasil penelitian ini dapat menjelaskan pentingnya penggunaan

Dokumentasi Observasi Emergensi medical system berbasis nursing prosess di

unit ambulance 118 gawat darurat Dr Soetomo, sehingga dapat digunakan sebagai

dokumentasi resmi unit ambulance 118 Dr soetomo

1.4.2 Manfaat Praktis

Dokumentasi Observasi Emergensi medical system berbasis nursing

prosess di unit ambulance 118 gawat darurat Dr Soetomo, sehingga dapat

digunakan sebagai dokumentasi resmi unit ambulance 118 Dr soetomo

BAB 3

KERANGKA KONSEPTUAL DAN HIPOTESIS

3.1 Kerangka Konseptual
 Semua sample yang memenuhi kritria inklusi
Pengumpulaan data awal Keefektifan AnalisiPendokumentasi
Data (+)
Kesimpulan Pengumpulan data awal
Dokumentasi
Kosencutive berbasis nursing Paired t test dan independent test
sampling Dokumentasi
Pengumpulan dataLama
akhir
Kelompok
Pengumpulan perlakuan
data akhir Penyajian data Kelompok kontrol

Populasi Order pada tim ambulance 118 Dr Soetomo

Gambar Dokumentasi Obsevasi medical sistem bebasis nursing process di unit ambulance

118 Dr Soetomo

BAB 2

Pelayanan keperawatan merupakan pelayanan profesional dari pelayanan

 7

kesehatan yang tersedia selama 24 jam secara berkelanjutan selama masa

perawatan pasien. Dengan demikian, pelayanan keperawatan memegang peranan
penting dalam upaya menjaga dan meningkatkan kualitas pelayanan di rumah
sakit dan puskesmas.
Dokumentasi keperawatan dan tidak hanya merupakan dokumen sah tapi
juga instrumen untuk melindungi para pasien, perawat dan bidan secara sah; oleh
karena itu, perawat/bidan diharapkan dapat bekerja sesuai dengan standar
profesional.

PENGERTIAN
Tungpalan (1983) mengatakan bahwa “Dokumen adalah suatu catatan
yang dapat dibuktikan atau dijadikan bukti dalam persoalan hukum“. Sedangkan
pendokumentasian adalah pekerjaan mencatat atau merekam peristiwa dan
objek maupun aktifitas pemberian jasa (pelayanan) yang dianggap berharga dan
penting .
Dokumentasi asuhan dalam pelayanan keperawatan dan adalah bagian
dari kegiatan yang harus dikerjakan oleh perawat dan bidan setelah memberi
asuhan kepada pasen. Dokumentasi merupakan suatu informasi lengkap
meliputi status kesehatan pasen, kebutuhan pasen, kegiatan asuhan keperawatan/
serta respons pasen terhadap asuhan yang diterimanya. Dengan demikian
dokumentasi keperawatan/ mempunyai porsi yang besar dari catatan klinis
pasen yang menginformasikan faktor tertentu atau situasi yang terjadi selama
asuhan dilaksanakan. Disamping itu catatan juga dapat sebagai wahana
komunikasi dan koordinasi antar profesi (Interdisipliner) yang dapat
dipergunakan untuk mengungkap suatu fakta aktual untuk
dipertanggungjawabkan.
Dokumentasi asuhan keperawatan/ merupakan bagian integral dari
asuhan keperawatan / yang dilaksanakan sesuai standar. Dengan demikian
pemahaman dan ketrampilan dalam menerapkan standar dengan baik merupakan
suatu hal
yang mutlak bagi setiap tenaga keperawatan/ agar mampu membuat
dokumentasi keperawatan/ secara baik dan benar

PENDOKUMENTASIAN

Catatan pasen merupakan suatu dokumen yang legal, dari status sehat
sakit pasen pada saat lampau, sekarang, dalam bentuk tulisan, yang
menggambarkan asuhan keperawatan/ yang diberikan. Umumnya catatan
pasien berisi imformasi yang mengidentifikasi masalah, diagnosa keperawatan
dan medik, respons pasen terhadap asuhan kerawatan/ yang diberikan dan
respons terhadap pengobatan serta berisi beberapa rencana untuk intervensi
lebih lanjutan. Keberadaan dokumentasi baik berbentuk catatan maupun laporan
akan sangat membantu komunikasi antara sesama perawat/ bidan maupun disiplin
ilmu lain dalam rencana pengobatan.

Katagori informasi yang biasanya masuk dalam status (chart) pasien adalah :
• Data demografik
• Riwayat kesehatan dan pemeriksaan fisik
• Formulir persetujuan
• Diagnosa
• Pengobatan
• Catatan perkembangan /kemajuan
• Catatan secara berkesinambungan (flow sheet)
• Catatan perawat
• Keberadaan dokumentasi baik berbentuk catatan maupun laporan akan
sangat membantu dalam berkomunikasi baik antara sesama
perawat/bidan maupun lembaran tindakan (treatment)
• Catatan laboratorium
• Laporan rontgen ( X – ray )
• Ringkasan pasen pulang
 9

TUJUAN DOKUMENTASI

1. Sebagai Sarana Komunikasi

Dokumentasi yang dikomunikasikan secara akurat dan lengkap dapat berguna
untuk:
a. Membantu koordinasi asuhan keperawatan/ yang diberikan oleh tim
kesehatan.
b. Mencegah informasi yang berulang terhadap pasien atau anggota tim
kesehatan atau mencegah tumpang tindih, bahkan sama sekali tidak
dilakukan untuk mengurangi kesalahan dan meningkatkan ketelitian dalam
memberikan asuhan keperawatan/ pada pasien.
c. Membantu tim perawat/bidan dalam menggunakan waktu sebaik-baiknya.

2. Sebagai Tanggung Jawab dan Tanggung Gugat

Sebagai upaya untuk melindungi pasen terhadap kualitas pelayanan
keperawatan yang diterima dan perlindungan terhadap keamanan perawat
dalam melaksanakan tugasnya, maka perawat/bidan diharuskan mencatat
segala tindakan yang dilakukan terhadap pasen. Hal ini penting berkaitan
dengan langkah antisipasi terhadap ketidakpuasan pasen terhadap pelayanan
yang diberikan dan kaitannya dengan aspek hukum yang dapat dijadikan settle
concern, artinya dokumentasi dapat digunakan untuk menjawab ketidakpuasan
terhadap pelayanan yang diterima secara hukum.

3. Sebagai Informasi statistik

Data statistik dari dokumentasi keperawatan/ dapat membantu merencanakan
kebutuhan di masa mendatang, baik SDM, sarana, prasarana dan teknis.

4. Sebagai Sarana Pendidikan

Dokumentasi asuhan keperawatan/ yang dilaksanakan secara baik dan benar
akan membantu para siswa keperawatan/ maupun siswa kesehatan lainnya
 dalam proses belajar mengajar untuk mendapatkan pengetahuan dan
membandingkannya, baik teori maupun praktek lapangan.

5. Sebagai Sumber Data Penelitian

Informasi yang ditulis dalam dokumentasi dapat digunakan sebagai sumber
data penelitian. Hal ini erat kaitannya dengan yang dilakukan terhadap asuhan
keperawatan/ yang diberikan, sehingga melalui penelitian dapat diciptakan
satu bentuk pelayanan keperawatan dan yang aman, efektif dan etis.

6. Sebagai Jaminan Kualitas Pelayanan Kesehatan

Melalui dokumentasi yang dilakukan dengan baik dan benar, diharapkan
asuhan keperawatan/ yang berkualitas dapat dicapai, karena jaminan kualitas
merupakan bagian dari program pengembangan pelayanan kesehatan. Suatu
perbaikan tidak dapat diwujudkan tanpa dokumentasi yang kontinu, akurat dan
rutin baik yang dilakukan oleh perawat/bidan maupun tenaga kesehatan
lainnya. Audit jaminan kualitas membantu untuk menetapkan suatu akreditasi
pelayanan keperawatan/ dalam mencapai standar yang telah ditetapkan.

7. Sebagai Sumber Data Perencanaan Asuhan Keperawatan /

Berkelanjutan
Dengan dokumentasi akan didapatkan data yang aktual dan konsisten
mencakup seluruh kegiatan keperawatan yang dilakukan melalui tahapan
kegiatan proses keperawatan.

PRINSIP-PRINSIP PENCATATAN / DOKUMENTASI

Prinsip pencatatan ditinjau dari dua segi, yaitu dari segi isi maupun teknik
pencatatan.
 11

A. ISI PENCATATAN
1. Mengandung Nilai Administratif
Misalnya rangkaian pendokumentasian kegiatan pelayanan keperawatan
merupakan alat pembelaan yang sah manakala terjadi gugatan.
2. Mengandung Nilai Hukum
Misalnya catatan medis kesehatan keperawatan/ dapat dijadikan sebagai
pegangan hukum bagi rumah sakit, petugas kesehaan, maupun pasien.
3. Mengandung Nilai Keuangan
Kegiatan pelayanan medis keperawatan/ akan menggambarkan tinggi
rendahnya biaya perawatan yang merupakan sumber perencanaan
keuangan rumah sakit.
4. Mengandung Nilai Riset
Pencatatan mengandung data, atau informasi, atau bahan yang dapat
digunakan sebagai objek penelitian, karena dokumentasi merupakan
informasi yang terjadi di masa lalu.
5. Mengandung Nilai Edukasi
Pencatatan medis keperawatan/ dapat digunakan sebagai referensi atau
bahan pengajaran di bidang profesi si pemakai.

B. TEKNIK PENCATATAN
1. Menulis nama pasen pada setiap halaman catatan perawat/bidan
2. Mudah dibaca, sebaiknya menggunakan tinta warna biru atau hitam
3. Akurat, menulis catatan selalu dimulai dengan menulis tanggal, waktu
dan dapat dipercaya secara faktual
4. Ringkas, singkatan yang biasa digunakan dan dapat diterima, dapat
dipakai.
Contoh : Kg untuk Kilogram
5. Pencatatan mencakup keadaan sekarang dan waktu lampau
6. Jika terjadi kesalahan pada saat pencatatan, coret satu kali kemudian
tulis kata “salah” diatasnya serta paraf dengan jelas. Dilanjutkan
dengan informasi yang benar “jangan dihapus”. Validitas pencatatan
akan rusak jika ada penghapusan.
 7. Tulis nama jelas pada setiap hal yang telah dilakukan dan bubuhi tanda
tangan
8. Jika pencatatan bersambung pada halaman baru, tandatangani dan tulis
kembali waktu dan tanggal pada bagian halaman tersebut.

C. JENIS-JENIS PENCATATAN
Ada dua jenis pencatatan :
1. Catatan Pasen secara Tradisional
Catatan pasen secara tradisional merupakan catatan yang berorientasi pada
sumber dimana setiap sumber mempunyai catatan sendiri. Sumber bisa
didapat dari perawat, dokter, atau tim kesehatan lainnya. Catatan perawat
terpisah dari catatan dokter dan catatan perkembangan. Biasanya catatan
ditulis dalam bentuk naratif. Sistem dokumentasi yang berorientasi pada
sumber yang ditulis secara terpisah-pisah sulit menghubungkan keadaan
yang benar sesuai perkembangan pasien. Catatan tradisional umumnya
mempunyai enam bagian, yaitu : catatan khusus, lembar catatan dokter,
lembar riwayat medik, lembar identitas, catatan keperawatan, dan laporan
khusus lainnya.

2. Catatan Berorientasi pada Masalah

Pencatatan yang berorientasi pada masalah berfokus pada masalah yang
sedang dialami pasen. Sistem ini pertama kali diperkenalkan oleh dr.
Lawrence Weed dari USA, dimana dikembangkan satu sistem pencatatan
dan pelaporan dengan penekanan pada pasien tentang segala
permasalahannya. Secara menyeluruh sistem ini dikenal dengan nama
“Problem Oriented Method”.
Problem Oriented Method (POR) merupakan suatu alat yang efektif untuk
membantu tim kesehatan mengidentifikasi masalah-masalah pasen,
merencanakan terapi, diagnosa, penyuluhan, serta mengevaluasi dan
mengkaji perkembangan pasen. POR adalah suatu konsep, maka
disarankan untuk membuat suatu format yang baku. Tiap pelayanan dapat
menerapkan konsep ini dan menyesuaikan dengan kebutuhan dan kondisi
 13

setempat.

Komponen dasar POR terdiri dari empat bagian, yaitu :

a. Data Dasar; identitas, keluhan utama, riwayat penyakit sekarang dan
sebelumnya. Riwayat kesehatan keluarga, pemeriksaan fisik,
laboratorium, dan lain-lain, data dasar diperlukan tergantung dari unit
atau jenis asuhan yang akan diberikan, misalnya: data dasar unit akan
berbeda dengan unit bedah.
b. Daftar Masalah; masalah pasien didapat dari hasil kajian. Pencatatan
dasar masalah dapat berupa gejala-gejala, kumpulan gejala, atau hasil
laboratorium yang abnormal, masalah psikologis, atau masalah sosial.
Masalah yang ada mungkin banyak sehingga perlu diatur menurut
prioritas masalah dengan memberi nomor, tanggal pencatatan, serta
menyebutkan masalahnya. Daftar memberikan keuntungan bagi
perawat sebagai perencana keperawatan.
c. Rencana. Rencana disesuaikan dengan tiap masalah yang ada. Dengan
demikian perawat dapat merencanakan sesuai kebutuhan pasen.
d. Catatan Perkembangan Pasen. Adalah semua catatan yang
berhubungan dengan keadaan pasen selama dalam perawatan. Pada
umumnya catatan ini terdiri dari beberapa macam bentuk, antara lain :
 Catatan Berkesinambungan (Flow Sheet)Digunakan untuk mencatat
hasil observasi perawatan secara umum, khususnya pada keadaan pasen
yang sering berubah-ubah dengan cepat.
 Catatan secara Naratif (Notes)
 Catatan akan Pulang/Sembuh (Discharge Notes)
Dokter maupun perawat membuat kesimpulan tentang keadaan pasen
selama dirawat, baik mengenai permasalahan dan tindak lanjut yang
dibutuhkan

Paradigma Keperawatan Teori Proses Keperawatan Orlando

Ida Jean Orlando Pelletier lahir pada tanggal 12 Agustus 1926 di New
Jersey. Ia telah aktif berkarir sebagai pelaksana , pendidik, peneliti dan
konsultan dalam bidang keperawatan. Pada awal karirnya ia bekerja
sebagai staf keperawatan diberbagai bidang seperti obstetri, perawatan
penyakit dalam dan bedah, serta di ruang emergenci. Ia juga telah
menjabat sebagai suvervisor dan menjabat sebagai asisten dua direktur
keperawatan. Ia diterima di Diploma Keperawatan di New York tahun
1947, medapat gelar Bachelor of Nursing pada tahun 1951 dari
Universitas di Brooklyn New York, Pada tahun 1954 menerima MA di
mental health consultation dari Universitas Colombia. Buku pertamanya
yang dipublikasikan pada tahun 1961dan diprint ulang pada tahun 1990
yaitu hubungan dinamis perawat-pasien : fungsi, prinsip dan proses. Ia
juga menjabat sebagai pimpinan graduate program dalam kesehatan
mental dan psikiatri nursing di Yale. Orlando juga aktif dibebagai
organisasi seperti pada Massachusetts Nurses’ Associations dan di
Harvard Community Health Plan. Ia juga sebagai dosen dan konsultan
pada berbagai institusi keperawatan.
Asumsi Orlando terhadap metaparadigma keperawatan hampir
seluruhnya terkandung dalam teorinya. Sama dengan teori-teori
keperawatan pendahulunya asumsinya tidak spesifik, namun demikian
Schmieding (1993) medapatkan dari tulisan Orlando mengenai empat
area yang ditekuninya :

1. Perawat
Perawat adalah suatu profesi yang mempunyai fungsi autonomi
yang didefinisikan sebagai fungsi profesional keperawatan. Fungsi
profesional yaitu membantu mengenali dan menemukan kebutuhan
pasien yang bersifat segera. Itu merupakan tanggung jawab perawat
untuk mengetahui kebutuhan pasien dan membantu memenuhinya.
Dalam teorinya tentang disiplin proses keperawatan mengandung
elemen dasar, yaitu perilaku pasien, reaksi perawat dan tindakan
perawatan yang dirancang untuk kebaikan pasien
2. Manusia
Manusia bertindak atau berperilaku secara verbal dan nonverbal,
 15

kadang-kadang dalam situasi tertentu manusia dalam memenuhi

kebutuhannya membutuhkan pertolongan, dan akan mengalami
distress jika mereka tidak dapat melakukannya. Hal ini dijadikan
dasar pernyataan bahwa perawat profesional harus berhubungan
dengan seseorang yang tidak dapat menolong dirinya dalam
memenuhi kebutuhannya.
3. Sehat
Orlando tidak medefinisikan tentang sehat, tetapi berasumsi bahwa
bebas dari ketidaknyamanan fisik dan mental dan merasa adekuat
dan sejahtera berkontribusi terhadap sehat. Perasaan adekuat dan
sejahtera dalam memenuhi kebutuhannya berkontribusi terhadap
sehat.
4. Lingkungan
Orlando berasumsi bahwa lingkungan merupakan situasi
keperawatan yang terjadi ketika perawat dan pasien berinteraksi, dan
keduanya mempersepsikan, berfikit, dan merasakan dan bertindak
dalam situasi yang bersifat segera. Pasien dapat mengalami distress
terhadap lingkungan therapeutik dalam mencapai tujuannya, perawat
perlu mengobservasi perilaku pasien untuk mengetahui tanda-tanda
distress.

B. Konsep Utama Dalam Teori Proses Keperawatan

Teori keperawatan Orlando menekankan ada hubungan timbal balik
antara pasien dan perawat, apa yang mereka katakan dan kerjakan akan
saling mempengaruhi. Dan sebagai orang pertama yang
mengidentifikasi dan menekankan elemen-elemen pada proses
keperawatan dan hal-hal kritis penting dari partisipasi pasien dalam
proses keperawatan. Proses aktual interaksi perawat-pasien sama halnya
dengan interaksi antara dua orang . Ketika perawat menggunakan proses
ini untuk mengkomunikasikan reaksinya dalam merawat pasien, orlando
menyebutnya sebagai ”nursing procces discipline”. Itu merupakan alat
yang dapat perawat gunakan untuk melaksanakan fungsinya dalam
merawat pasien.
Orlando menggambarkan model teorinya dengan lima konsep utama
yaitu fungsi perawat profesional, mengenal perilaku pasien, respon
internal atau kesegaraan, disiplin proses keperawatan serta kemajuan
1. Tanggung jawab perawat
Tanggung jawab perawat yaitu membantu apapun yang pasien
butuhkan untuk memenuhi kebutuhan tersebut (misalnya
kenyamanan fisik dan rasa aman ketika dalam medapatkan
pengobatan atau dalam pemantauan. Perawat harus mengetahui
kebutuhan pasien untuk membantu memenuhinya. Perawat harus
mengetahui benar peran profesionalnya, aktivitas perawat
profesional yaitu tindakan yang dilakukan perawat secara bebas dan
bertanggung jawab guna mencapai tujuan dalam membantu pasien.
Ada beberapa aktivitas spontan dan rutin yang bukan aktivitas
profesional perawat yang dapat dilakukan oleh perawat, sebaiknya
hal ini dikurangi agar perawat lebih terfokus pada aktivitas-aktivitas
yang benar-benar menjadi kewenangannya.
2. Mengenal perilaku pasien
Mengenal perilaku pasien yaitu dengan mengobservasi apa yang
dikatakan pasien maupun perilaku nonverbal yang ditunjukan
pasien.
3. Reaksi segera
Reaksi segera meliputi persepsi, ide dan perasaan perawat dan
pasien. Reaksi segera adalah respon segera atau respon internal dari
perawat dan persepsi individu pasien , berfikir dan merasakan.
4. Disiplin proses keperawatan
Menurut George (1995 hlm 162) mengartikan disiplin proses
keperawatan sebagai interaksi total (totally interactive) yang
dilakukan tahap demi tahap, apa yang terjadi antara perawat dan
pasien dalam hubungan tertentu, perilaku pasien, reaksi perawat
terhadap perilaku tersebut dan tindakan yang harus dilakukan,
mengidentifikasi kebutuhan pasien untuk membantunya serta untuk
 17

melakukan tidakan yang tepat.

5. Kemajuan / peningkatan
Peningkatan berari tumbuh lebih, pasien menjadi lebih berguna dan
produktif.
C. Disiplin Proses Keperawatan Dalam Teori Proses Keperawatan
Seperti yang telah diuraikan diatas bahwa disiplin proses
keperawatan dalam nursing procces theory dikenal dengan sebutan
proses disiplin atau proses keperawatan. Disiplin proses keperawatan
meliputi komunikasi perawat kepada pasiennya yang sifatnya segera,
mengidentifikasi permasalahan klien yang disampaikan kepada
perawat, menanyakan untuk validasi atau perbaikan. (Tomey, 2006
hlm 434). Disiplin proses keperawatan didasarkan pada ” proses
bagaimana seseorang bertindak”. Tujuan dari proses disiplin ketika
digunakan antara perawat dan pasien adalah untuk membantu
pemenuhan kebutuhan pasien. Peningkatan perilaku pasien merupakan
indikasi dari pemenuhan kebutuhan sebagai hasil yang diharapkan.
1. Perilaku Pasien
Disiplin proses keperawatan dilaksanakan sesuai dengan perilaku
pasien . seluruh perilaku pasien yang tidak sesuai dengan
permasalahan dapat dianggap sebagai ekpresi yang membutuhkan
pertolongan, ini sangat berarti pada pasien tertentu dalam kondisi
gawat harus dipahami. Orlando menekankan hal ini pada prinsip
pertamanya ” dengan diketahuinya perilaku pasien , atau tidak
diketahuinya yang seharusnya ada hal tersebut menunjukan pasien
membutuhkan suatu batuan”.
Perilaku pasien dapat verbal dan non verbal. Inkonsistensi antara
dua perilaku ini dapat dijadikan faktor kesiapan perawat dalam
memenuhi kebutuhan pasien. Perilaku verbal yang menunjukan
perlunya pertolongan seperti keluhan, permintaan, pertanyaan,
kebutuhan dan lain sebagainya. Sedangkan perilaku nonverbal
misalnya heart rate, edema, aktivitas motorik: senyum, berjalan,
menghindar kontak mata dan lain sebagainya. Walaupun seluruh
 perilaku pasien dapat menjadi indikasi perlunya bantuan tetapi jika
hal itu tidak dikomunikasikan dapat menimbulkan masalah dalam
interaksi perawat-pasien. Tidak efektifnya perilaku pasien
merupakan indikasi dalam memelihara hubungan perawat-pasien,
ketidakakuratan dalam mengidentifikasi kebutuhan pasien yang
diperlukan perawat, atau reaksi negatif pasien terhadap tindakan
perawat. Penyelesaian masalah tidak efektifnya perilaku pasien
layak diprioritaskan. Reaksi dan tindakan perawat harus dirancang
untuk menyelesaikan perilaku seperti halnya memenuhi kebutuhan
yang emergenci
2. Reaksi Perawat
Perilaku pasien menjadi stimulus bagi perawat , reaksi ini tertidiri
dari 3 bagian yaitu pertama perawat merasakan melalui indranya,
kedua yaitu perawat berfikir secara otomatis, dan ketiga adanya hasil
pemikiran sebagai suatu yang dirasakan. Contoh perawat melihat
pasien merintih, perawat berfikir bahwa pasien mengalami nyeri
kemudian memberikan perhatian
Persepsi, berfikir, dan merasakan terjadi secara otomatis dan hampir
simultan. Oleh karena itu perawat harus relajar mengidentifikasi
setiap bagian dari reaksinya. Hal ini akan membantu dalam
menganalisis reaksi yang menentukan mengana ia berespon
demikian. Perawat harus dapat menggunakan reaksinya untuk tujuan
membantu pasien.
Displin proses keperawatan menentukan bagaimana perawat
membagi reaksinya dengan pasien. Orlando menawarkan prinsip
untuk menjelaskan penggunaan dalam hal berbagi “ beberapa
observasi dilakukan dan dieksporasi dengan pasien adalah penting
untuk memastikan dan memenuhi kebutuhannya atau mengenal
yang tidak dapat dipenuhi oleh pasien pada waktu itu.
Orlando (1972) menyampaikan 3 kriteria untuk memastikan
keberhasilan perawat dalam mengeksplor dan bereaksi dengan
pasien, yaitu ;
 19

a. Perawat harus menemuinya dan konsisten terhadap

apa yang dikatakannya dan mengatakan perilaku
nonverbalnya epada pasien
b. Perawat harus dapat mengkomunikasikannya dengan
jelas terhadap apa yang akan diekspresikannya
c. Perawat harus menanyakan kembali kepada pasien
langsung untuk perbaikan atau klarifikasi.
3. Tindakan Perawat
Setelah mevalidasi dan memperbaiki reaksi perawat terhadap
perilaku pasien, perawat dapat melengkapi proses disiplin dengan
tindakan keperawatan, Orlando menyatakan bahwa apa yang
dikatakan dan dilakukan oleh perawat dengan atau untuk kebaikan
pasien adalah merupakan suatu tidakan profesional perawatan.
Perawat harus menentukan tindakan yang sesuai untuk membantu
memenuhi kebutuhan pasien. Prinsip yang menjadi petunjuk
tindakan menurut Orlando yaitu perawat harus mengawali dengan
mengekplorasi untuk memastikan bagaimana mempengaruhi pasien
melalui tindakan atau kata-katanya.
Perawat dapat bertindak dengan dua cara yaitu : tindakan otomatis
dan tindakan terencana. Hanya tindakan terencana yang memenuhi
fungsi profesional perawat. Sedangkan tindakan otomatis dilakukan
bila kebutuhan pasien yang mendesak, misalnya tindakan pemberian
obat atas intruksi medis. Dibawah ini merupakan kriteria tindakan
keperawatan yang direncanakan:
a. tindakan merupakan hasil dari indetifikasi kebutuhan pasien
dengan memvalidasi reaksi perawat terhadap perilaku pasien.
b. Perawat menjelaskan maksud tindakan kepada pasien dan sesuai
untuk memenuhi kebituhan pasien.
c. Perawat memvalidasi efektifitas tindakan, segera setelah
dilakukan secara lengkap
d. Perawat membebaskan stimulasi yang tidak berhubungan
dengan kebutuhan pasien ketika melakukan tindakan.
 Tindakan otomatis tidak akan memenuhi kriteria tersebut. Beberapa
contoh tindakan otomatis tindakan rutinitas, melaksanakan instruksi
dokter, tindakan perlindungan kesehatan secara umum. Semua itu
tidak membutuhkan validasi reaksi perawat
4. Fungsi profesional
Tindakan yang tidak profesional dapat menghambat
perawat dalam menyelesaikan fungsi profesionalnya, dan dapat
menyebabkan tidak adekuatnya perawatan pasien. Perawat harus
tetap menyadari bahwa aktivias termasuk profesional jika aktivitas
tersebut direncanakan untuk mencapai tujuan pemenuhan kebutuhan
pasien.
Disiplin proses keperawatan adalah serangkaian tindakan
dengan suatu perilaku pasien yang membutuhkan bantuan. Perawat
harus bereaksi terhadap perilaku pasien dengan mempersepsikan,
berfikir dan merasakan. Perawat membagi aspek reaksinya dengan
pasien, meyakinkan bahwa tindakan verbal dan nonverbalnya adalah
konsisten dengan reaksinya, dan mengidentifikasi reaksi sebagai
dirinya sendiri, dan perawat mengunjungi pasien untuk memvalidasi
reaksinya. Membagi reaksinya oleh perawat membantu pasien untuk
menggunakan proses yang sama agar lebih efektif perlu
komunikasinya. Selajutnya tidakan yang sesuai untuk
menyelesaikan kebutuhan adalah saling menguntungkan anatar
pasien dan perawat. Setelah perawat bertindak , perawat segera
katakan kepada pasien jika tindakannya berhasil interaksi. Secara
keseluruhan interaksi , perawat meyakinkan bahwa perawat bebas
terhadap stimulasi tambahan yang bertentangan dengan reaksinya
terhadap pasien.

BAB 3
 21

3.2 Hipotesis Penelitian

Hipotesis yang ditetapkan pada penelitian ini adalah:

H1 : 1. Apakah dokumentasi observasi klinis yang telah ada representative

terhadap kebutuhan pendokumentasian keperawatan unit

ambulance gawat darurat 118 Dr Soetomo?

2. Bagaimana Dokumentasi observasi unit ambulance gawat darurat Dr

Soetomo berbasis nursing process?

3. Bagaimana respon anggota unit ambulance gawat darurat Dr

Soetomo terhadap penggunaan Dokumentasi observasi unit

ambulance gawat drurat Dr Soetomo berbasis nursing process?

 BAB 4

METODE PENELITIAN

4.1 Desain Penelitian : Quasy Experiment

4.2 Populasi, Sampel dan Sampling : Proses dokumentasi si pelayanan

ambulance Dr Soetomo

4.3 Variabel dan Definisi Operasional : Kelengkapan , mudah digunakan

dan berdadasarkan nursing proses

4.4 Instrumen : Kuesener dan Observasi

4.5 Waktu dan Tempat : Tim Ambulance service 118

4.6 Prosedur Pengumpulan Data : Tim Ambulance service 118

4.7 Analisis Data : Wilcoxon dan MannWhitney

DAFTAR PUSTAKA (HARVARD SYSTEM)

LAMPIRAN 1. SURAT IJIN

2. INFORMED CONSENT

3. INSTRUMENT DAN KELENGKAPAN LAINNYA

Daftar pustaka

Forker DJ: Clinical pathways ; benefits and liabilities ,nursing

management 27(11):35-38, 1996

Nursalam , (2001).Proses dan dokumentasi keperawatan. Salemba medika.

jakarta