PATOFISIOLOGI

A physiological balance exists in healthy individuals between gastric acid secretion and gastroduodenal mucosal defense. Peptic ulcers occur when the balance between aggressive factors (gastric acid, pepsin, bile salts, H. pylori, and NSAIDs) and mucosal defensive mechanisms (mucosal blood flow, mucus, mucosal bicarbonate secretion, mucosal cell restitution, and epithelial cell renewal) are disrupted.9 Increased acid secretion may occur in patients with duodenal ulcer, but most patients with gastric ulcer have normal or reduced rates of acid secretion.11 Pepsin is an important cofactor that plays a role in the proteolytic activity involved in ulcer formation. Mucosal defense and repair mechanisms protect the gastroduodenal mucosa from noxious endogenous and exogenous substances.9 The viscous nature and near-neutral pH of the mucus-bicarbonate barrier protect the stomach from the acidic contents in the gastric lumen. The maintenance of mucosal integrity and repair is mediated by the production of endogenous prostaglandins. When aggressive factors alter mucosal defense mechanisms, back diffusion of hydrogen ions occurs with subsequent mucosal injury. H. pylori and NSAIDs cause alterations in mucosal defense by different mechanisms and are important factors in the formation of peptic ulcers

Ulkus lambung dan duodenum terjadi karena ketidakseimbangan antara faktor agresif (asam lambung dan pepsin) dan mekanisme yang mempertahankan integritas mukosa (perbaikan dan pertahanan mukosa). Asam lambung dan pepsin Asam klorida dan pepsin berpotensi menimbulkan kerusakan mukosa yang berkaitan dengan sekresi lambung. Asam klorida disekresikan oleh sel parietal, di mana berisi resepto hisamin, gastrin, dan asetil kolin. Asam (serta infeksi Helicobacter pylori dan penggunaan NSAID) merupakan faktor yang memberikan kontribusi terhadap gangguan integritas mukosa. Peningkatan sekresi asam telah diamati pada pasien ulkus duodenum dan mungkin akibat infeksi Helicobacter pylori. Pasien Zollinger-Ellison syndrome mengalami hipersekresi asam lambung yang dihasilkan dari produksi gastrin tumor. Pasien dengan tukak lambung biasanya memiliki tingkat normal atau mengurangi sekresi asam (hipokloridria). Pepsinogen, prekursor tidak aktif dari pepsin, disekresikan oleh sel chief pada fundus lambung. Pepsin diaktifkan pada pH asam (pH 1,8-3,5), tidak aktif reversibel pada pH 4,

Fenomena ini memungkinkan lambung pada awalnya menahan efek merusak dari adanya iritasi.75 The exact mechanism by which H. Perbaikan dan pemeliharaan integritas mukosa diperantarai oleh produksi prostaglandin endogen. pertumbuhan.9. pylori induces hypochlorhydria is uncertain. which creates a neutral microenvironment that surrounds the bacterium. Colonization of the body of the stomach is associated with gastric ulcer. pylori is a gram-negative. Perbaikan dan pertahanan mukosa Mekanisme perbaikan dan pertahanan mukosa melindungi mukosa gastroduodenal dari bahaya substansi endogen dan eksogen. vacuolating cytotoxin. Duodenal ulcers are thought to arise from colonization by antral organisms of gastric-type epithelium that develops in the duodenum in response to changes in duodenal pH. it is hypothesized that its urease-producing ability hydrolyzes urea in the gastric juice and converts it to ammonia and carbon dioxide. pertahanan intrinsik sel epitel.9.85 Although the exact method by which H. Helicobacter pylori H. Perubahan dalam pertahanan mukosa yang disebabkan oleh Helicobacter pylori atau penggunaan NSAID merupakan kofaktor paling penting dalam pembentukan tukak lambung.75 Flagella enable it to move from the lumen of the stomach. Adanya hiperemi lambung dan meningkatnya sintetis prostaglandin mencirikan adanya adaptif sitoproteksi.75 Adherence pedestals permit the bacterium to attach to gastric-type epithelium and prevent it from being shed during cell turnover and mucus secretion.g.. Pepsin tampaknya berperan dalam aktifitas proteolitik yang terlibat dalam pembentukan ulkus. spiral-shaped bacillus that thrives in a microaerophilic environment. pylori infection leads to ulceration is not yet known. Kekentalan lingkungan dan pH mendekati normal melindungi lambung dari asam di dalam lumen lambung. tetapi perlindungan dan pertahanan mukosa lebih akurat. Perbaikan mukosa setelah cedera berhubungan dengan restitusi. where the pH is neutral. . where the pH is low. to the mucus layer. dan regenerasi sel epitel. yang disebut dengan istilah citoproteksi untuk menggambarkan proses ini. The acute infection is accompanied by transient hypochlorhydria. Direct mucosal damage is produced by virulence factors (e. The bacterium resides between the mucus layer and surface epithelial cells in the stomach or any location where gastric-type epithelium is found. adaptasi jangka pendek sel mukosa untuk iritasi topikal ringan. which enables the organism to survive the acidic gastric juice. dan aliran darah mukosa. Mekanisme pertahanan mukosa antara lain adanya sekresi lendir dan bikarbonat. dimana prostaglandin mencegah cedera mukosa lebih dalam dan tidak merusak sel individu.dan irreversible hancur pada pH 7.

and gastric cancer.87 Helicobacter pylori berbentuk spiral. pylori infection also causes alterations in the host immune response.86. There are two COX isoforms: cyclo-oxygenase-1 (COX-1).75 hypergastrinemia leading to increased acid secretion. which is found in the stomach.26p11 elaborating bacterial enzymes) and adherence. atrophic gastritis.87 Approximately 50% of H.86.76. NSAIDs inhibit cyclo-oxygenase (COX). dimana pH rendah dan lapisan mukus dimana pH lokal netral. (b) menghambat sintetik prostaglandin mukosal. dan kanker lambung. bakteri mikroaerofil yang berada antara lapisan lendir dan permukaan sel epitel di dalam lambung. (c) hipergastrinemia menyebabkan meningkatnya sekresi asam. pylori strains produce vacuolating cytotoxin (VacA). the rate-limiting enzyme in the conversion of arachidonic acid to prostaglandins. gram negatif.75. which is induced with acute inflammation. penghambatan sistemik dari prostaglandin berperan utama dalam perkembangan ulkus lambung. and platelets. Anti Inflamasi Non Steroid NSAID non selekif termasuk aspirin menyebabkan kerusakan mukosa lambung dengan dua mekanisme penting: (a) langsung atau iritasi topikal pada epitel lambung dan. pH sensitif. Infeksi akut disertai dengan hipokloridria transies yang memungkinkan organisme bertahan hidup dalam cairan asam lambung. Satu teori bahwa HP memproduksi sejumlah besar urease.9. yang menghidrolisis urea dalam cairan lambung dan mengkonversi menjadi ammonia dan karbondioksida.86 H. which leads to cell death and possibly gastric cancer. HP juga memproduksi protein inhibitor asam yang memungkinkan untuk beradaptasi pada lingkungan pH rendah. Strain dengan sitotoksin terkait (cagA) protein gen berhubungan dengan ulkus duodenum. Mekanisme patogenik meliputi: (a) kerusakan mukosa langsung. atau lokasi manapun dimana gastriktipe epitel ditemukan.75 and carcinogenic conversion of susceptible gastric epithelial cells.9. (b) perubahan pada respon imun/peradangan dari host. kidney.P. Walaupun awal luka disebabkan oleh sifat asam dari sebagian besar dari NSAID.9 The inhibition of COX-1 is associated with upper GI .87 Strains with cytotoxin-associated gene (CagA) protein are associated with duodenal ulcer. gastritis atrofi. intestine.76. Adanya kombinasi bentuk spiral dan flagellum memungkinkan HP untuk bergerak dari lumen lambung. yang melindunginya dari efek mematikan dari asam. and cyclo-oxygenase-2 (COX-2). Efek dapar lokal dari ammonia membuat netral bagian dalam dan sekitar bakteri. Meskipun metode pasti HP dalam menginduksi hipoklorodria tidak jelas.

14 NSAIDs nonselektif termasuk aspirin (lihat Tabel 33-3) menghambat baik-COX 1 dan COX-2 untuk berbagai . dan saluran reproduksi. Dua serupa COX isoform telah diidentifikasi: siklooksigenase-1 (COX-1) ditemukan pada jaringan tubuh yang paling. is now considered a partially selective agent. dan fungsi ginjal. ginjal. GI racun atau toksisitas ginjal) dari NSAID berhubungan dengan penghambatan COX-1. hambatan sistemik dari prostaglandin pelindung memainkan peran utama dalam pengembangan ulcer.9 The partially selective NSAIDs may be associated with less GI toxicity. but the resulting inflammation and erosion usually heals within a few days. rofecoxib and valdecoxib (Table 26-4). siklooksigenase-2 (COX-2) tidak terdeteksi dalam jaringan paling bawah fisiologis normal kondisi. NSAID prodrugs.89.88 Nonselective NSAIDs.9. usus. buffered aspirin.and renal toxicity.9. while the inhibition of COX-2 is related to anti-inflammatory effects. Dampak buruk (misalnya. which may increase the risk for upper GI bleeding.14 Walaupun awal cedera dimulai topikal oleh sifat asam dari banyak NSAID. homeostasis platelet.1.13.14 COX-1 menghasilkan pelindung prostaglandin yang mengatur proses fisiologis seperti GI mukosa integritas. Celecoxib. a NSAID initially marketed as a COX-2 inhibitor. inhibit both COX-1 and COX-2 to varying degrees and decrease platelet aggregation. termasuk perut.14 siklooksigenase (COX) adalah enzim tingkat-pembatasan dalam konversi asam arakidonat untuk prostaglandin dan dihambat oleh NSAID (Gbr. 33-3). but all have the potential to cause a gastric ulcer because of their systemic inhibition of endogenous prostaglandins Nonsteroid anti-inflammatory NARKOBA Nonselektif NSAID termasuk aspirin (seeTable 33-3) menyebabkan lambung mukosa kerusakan oleh dua mekanisme penting: (a) langsung atau topikal iritasi pada epitel lambung dan (b) hambatan sistemik endogen prostaglandin mukosa synthesis. COX-2 ini juga secara konstitusional dinyatakan dalam organ-organ seperti sebagai otak. tetapi ekspresinya dapat diinduksi selama peradangan akut dan arthritis (Gbr. sedangkan hasil tindakan anti-inflamasi dari Penghambatan NSAID COX-2.S.1 lambung.63 Formulations such as enteric-coated aspirin. COX-2 diinduksi (diregulasi) oleh rangsangan inflamasi seperti sitokin. 13. the COX-2 inhibitors do not possess antiplatelet effects. and parenteral or rectal preparations may spare topical effects on the gastric mucosa. dan platelet. including aspirin. were withdrawn from the U. Two selective COX-2 inhibitors. dan menghasilkan prostaglandins terlibat dengan peradangan. Aspirin and nonselective NSAIDs also have a topical (direct) irritating effect on the gastric mucosa.13. dan nyeri. 13. market in 2004 because of concerns about cardiovascular safety.9. demam.90 In contrast to the nonselective NSAIDs.90 Selective COX-2 inhibitors have a similar efficacy to the nonselective NSAIDs but with fewer harmful GI effects.88. 33-4) . ginjal.

13. dan obstruksi terjadi dengan HPassociated dan NSAID-induced ulcers dan merupakan yang paling serius. yang dapat mempotensiasi atas dan bawah GI bleeding.1 Insiden perforasi semakin meningkat dengan meningkatnya penggunaan NSAID. dan preparat parenteral atau dubur berhubungan dengan cedera mukosa kurang-akut topikal lambung. Kematian biasanya lebih tinggi untuk tukak lambung perforasi dari ulkus duodenum.degrees. atau pada pasien yang rebleed setelah perdarahan awal telah berhenti (Lihat bagian mengenai perdarahan GI atas). tua pasien yang mengalami perforasi berkaitan dengan OAINS gunakan mungkin tidak menunjukkan gejala. lambung Paling 13. dan berat. atau mungkin hadir sebagai melena (hitam berwarna tinja) atau hematemesis (muntah darah). Penetrasi terjadi ketika maag lubang . tapi aspirin muncul yang paling merusak. turunan salisilat. yang mengakibatkan agregasi platelet menurun dan berkepanjangan perdarahan kali. Sejumlah mekanisme lain dapat berkontribusi pada pengembangan dari NSAID-induced cedera mukosa. Leukotrien.26 Pendarahan disebabkan oleh erosi maag ke arteri dan terjadi pada sekitar 10% sampai 15% dari patients. Sebagian besar pasien mengalami gejala ulkus sebelum perforasi.14 ireversibel Aspirin menghambat platelet COX-1 selama sebagai 18 jam. atau mungkin membebaskan radikal bebas oksigen yang diturunkan dan protease. dimulai pertama di epigastrium. tajam.14 nonaspirin NSAID memiliki efek mengiritasi topikal. perforasi.1. Neutrofil mungkin kepatuhan merusak endotelium pembuluh darah dan dapat menyebabkan penurunan aliran darah mukosa. mereka dapat menyebabkan bisul dan GI terkait komplikasi sebagai akibat dari mereka sistemik penghambatan PG endogen KOMPLIKASI Upper GI perdarahan.1.1 Efek serupa diamati dengan NSAID nonselektif. Sifat iritan topikal sebagian besar adalah terkait dengan asam NSAID (misalnya. enterik berlapis tablet aspirin. tapi dengan cepat tersebar di seluruh perut. Kematian terjadi terutama pada pasien yang terus berdarah. adalah inflamasi zat yang dapat menyebabkan cedera mukosa melalui efek stimulasi pada kepatuhan neutrofil (lihat Gambar 33-3. perforasi ulkus terkait ke dalam rongga peritoneum terjadi pada sekitar 7% dari pasien dengan PUD. Penggunaan NSAID (terutama pada orang dewasa yang lebih tua) merupakan faktor risiko terpenting untuk GI atas perdarahan. aspirin) dan kemampuan mereka untuk menurunkan sifat hidrofobik yang gel lapisan lendir di mucosa.1.). 2. Rasa sakit perforasi biasanya tiba-tiba.1. Namun. produk metabolisme lipoxygenase. komplikasi yang mengancam nyawa kronis PUD. 2 pendarahan mungkin okultisme (Tersembunyi) dan membahayakan. Meskipun prodrugs NSAID.

Perforasi. episode ketidaknyamanan biasanya terjadi dalam kelompok berlangsung hingga beberapa minggu diikuti dengan periode bebas rasa sakit atau remisi yang berlangsung dari minggu untuk tahun ? Perubahan karakter nyeri dapat menunjukkan adanya komplikasi ? Mulas. terjadi lebih sering pada musim semi atau musim gugur. dan penurunan berat badan. mual. dan anoreksia ? Komplikasi.1 obstruksi mekanis disebabkan oleh jaringan parut atau edema dari bola duodenum atau saluran pilorus dan dapat menyebabkan retensi lambung. penetrasi. termasuk perdarahan ulkus. anoreksia. PRESENTASI KLINIS TANDA DAN GEJALA Presentasi klinis PUD bervariasi tergantung pada keparahan sakit perut dan adanya komplikasi (Tabel 33-5) . muntah. Kedegilan untuk terapi obat sekarang jarang manifestasi dari PUD dan jarang indikasi untuk operasi. dan mungkin menjadi musiman. saluran empedu.1 TABEL 33-5. lebih umum pada pasien dengan tukak lambung daripada dengan ulkus duodenum. Penyajian Penyakit ulkus peptikum kronis Umum ? Nyeri epigastrium ringan atau akut yang mengancam jiwa atas pencernaan komplikasi Gejala ? Sakit perut yang sering epigastrium dan digambarkan sebagai terbakar. . kepenuhan perut. atau kram ? Suatu nyeri nokturnal khas yang membangunkan pasien dari tidur (khususnya 00:00-3:00) ? Tingkat keparahan sakit maag bervariasi dari pasien ke pasien. Gejala biasanya terjadi selama beberapa bulan dan mencakup awal kenyang. dan obstruksi lambung terjadi paling sering pada pasien dengan PUD lama. tetapi mungkin hadir sebagai ketidaknyamanan samar-samar. muntah. atau hati) daripada membuka bebas ke dalam sebuah rongga.menjadi struktur yang berdekatan (pankreas. dan kembung sering menyertai sakit ? Mual. obstruksi lambung terjadi pada sekitar 2% dari pasien dengan lambung ulcers. bersendawa. tetapi bisa juga tanda-tanda dari komplikasi bisul terkait Tanda-tanda ? Berat badan yang berhubungan dengan mual. kembung. perforasi. dan anoreksia. penetrasi. Pengobatan PUD telah meningkat secara dramatis bahwa bahkan paling bisul virulen dapat dikelola dengan obat. muntah.

dengan NSAID-induced komplikasi bisul mungkin terkait tidak memiliki gejala perut sebelumnya.14 Pasien dengan dispepsia Gejala mungkin baik uninvestigated (tidak endoskopi atas) dispepsia atau dispepsia diinvestigasi (menjalani endoskopi atas). The perut nyeri biasanya berkurang atau hilang selama pengobatan. Nyeri perut tidak selalu berkorelasi dengan keberadaan atau tidak adanya asam atau maag.atau obstruksi Tes laboratorium ? Sekresi asam lambung studi ? Konsentrasi serum gastrin Puasa hanya direkomendasikan untuk tidak responsif terhadap terapi pasien. Dispepsia mungkin atau mungkin tidak berhubungan dengan maag. tapi ini adalah variabel. namun. biopsi. dan pasien dengan endoskopi terbukti sembuh borok mungkin memiliki gejala persisten. tetapi mungkin berhubungan dengan efek analgesik dari NSAID atau perbedaan cara individu yang lebih tua memandang rasa sakit. optimal ganda kontras radiografi mendeteksi 60% sampai 80% ulkus Sakit Maag yang berhubungan dengan ulkus duodenum sering terjadi 1 sampai 3 jam setelah makan dan biasanya hilang dengan makanan. makanan dapat menimbulkan sakit maag atau aksen. kambuh rasa sakit setelah penyembuhan sering menunjukkan suatu yang tak tersembuhkan atau berulang ulkus. . atau bagi mereka yang yang penyakit hipersekresi diduga ? Para hematokrit dan hemoglobin rendah dengan perdarahan. Biasanya antasida memberikan bantuan langsung pada pasien sakit maag kebanyakan. Dalam lambung maag. Jika maag tidak dikonfirmasi pada pasien dengan gejala bisul-seperti di saat endoskopi. khususnya tua orang dewasa. gangguan ini disebut sebagai nonulcer dispepsia. dan situs perdarahan yang aktif ? Rutin tunggal kontras barium teknik mendeteksi 30% dari lambung borok. Banyak pasien. visualisasi dari erosi dangkal. dan tinja hemoccult tes positif ? Tes untuk Helicobacter pylori (lihat Tabel 33-6) Tes diagnostik lainnya ? Fiberoptic atas endoskopi (esophagogastroduodenoscopy) mendeteksi lebih dari 90% dari tukak lambung dan izin langsung inspeksi. dan dalam sendiri adalah nilai klinis yang kecil ketika mencoba untuk mengidentifikasi subset pasien yang paling mungkin memiliki ulcer.As sebanyak 50% dari pasien yang mengambil NSAID melaporkan memiliki dyspepsia. Alasan untuk hal ini adalah jelas. Pasien tanpa gejala mungkin memiliki ulkus pada endoskopi.

Bila mungkin. Pembedahan mungkin diperlukan dalam pasien dengan perdarahan ulkus terkait atau komplikasi lain seperti perforasi . ? UMUM PENDEKATAN TERHADAP PERBAIKAN Perlakuan pusat PUD pada pemberantasan HP di HP-positif pasien dan mengurangi risiko NSAID-induced bisul dan ulcerrelated komplikasi. tetapi kekambuhan ulkus mungkin pada pasien berisiko tinggi jika NSAID dilanjutkan.PENGOBATAN: tukak lambung Penyakit ? HASIL DIINGINKAN Perlakuan PUD kronis bervariasi tergantung pada etiologi ulkus (HP atau NSAID). 33-5). Secara keseluruhan perawatan bertujuan untuk menghilangkan rasa sakit maag. dan mengurangi komplikasi bisul-terkait. Modifikasi gaya hidup seperti mengurangi stres dan mengurangi atau menghentikan merokok sering dianjurkan. Profilaksis cotherapy dengan PPI atau misoprostol digunakan untuk mengurangi risiko maag dan atas GI komplikasi pada pasien yang memakai NSAIDs nonselektif. Obat rejimen yang mengandung antimikroba seperti sebagai klaritromisin. Tujuannya terapi pada pasien HP-positif dengan ulkus aktif. COX-2 inhibitor sering digunakan di tempat yang nonselektif NSAID untuk mengurangi risiko borok dan komplikasi. menyembuhkan maag. terutama mereka yang tidak dapat mentoleransi makanan tertentu dan minuman. apakah ulkus adalah awal atau berulang. H2RAs. adalah untuk membasmi HP. dan sucralfate digunakan untuk menyembuhkan HP-negatif NSAID-induced ulcers. dan menyembuhkan penyakit. Sukses pemberantasan akan mengubah sejarah alam PUD dan menyembuhkan penyakit. yang sebelumnya ulkus didokumentasikan. menyembuhkan maag. PPI. Beberapa pasien mungkin memerlukan radiografi atau prosedur endoskopik untuk diagnosis definitif atau untuk komplikasi seperti pendarahan. modifikasi diet mungkin penting bagi beberapa pasien. dan apakah komplikasi telah terjadi (Gbr. mencegah maag kambuh. penyembuhan maag. obat yang paling hemat biaya rejimen harus dimanfaatkan. amoksisilin. Sukses pemberantasan menyembuhkan bisul dan mengurangi risiko kekambuhan menjadi kurang dari 10% di 1 year. dan garam bismuth dan obat antisecretory seperti PPI atau H2RAs digunakan untuk meringankan gejala maag. metronidazol.1 Tujuan terapi pada pasien dengan NSAID-induced ulkus adalah untuk menyembuhkan ulkus secepat mungkin. Pasien berisiko tinggi borok mengembangkan NSAID harus beralih ke-2 inhibitor COX atau menerima cotherapy obat profilaksis untuk mengurangi risiko ulkus dan ulcerrelated komplikasi. dan memberantas infeksi HP. atau riwayat komplikasi bisul-terkait.

atau parietal sel) menghambat stimulasi vagal asam lambung. prosedur bedah dilakukan untuk medis kegagalan pengobatan dan termasuk vagotomy dengan pyloroplasty atau vagotomy dengan antrectomy. tetapi sebaiknya 10 sampai 14 hari." pasien harus menghindari makanan dan minuman (misalnya.30 vagotomy (truncal. atau COX-2 inhibitor harus digunakan untuk menghilangkan rasa sakit. anemia. merokok. namun tidak disarankan karena dari tingginya tingkat kekambuhan ulkus dan komplikasi ulkus terkait terkait dengan rejimen. sebuah H2RA dan sucralfate atau H2RA dan PPI) tidak direkomendasikan karena itu menambah biaya obat tanpa meningkatkan keberhasilan. ? Farmakologis TERAPI ? REKOMENDASI 2 Pedoman pemberantasan infeksi pada orang HP-positif disajikan pada Tabel 33-7. Jika saja kedua pengobatan diperlukan. Jika mungkin. PPI. salsalate). Terapi Pemeliharaan . dan PPI harus digunakan. kafein. Bersamaan terapi (misalnya. sisa perut adalah anastomosed dengan duodenum (Billroth I) atau dengan jejunum (II Billroth). Sebuah truncal atau selektif vagotomy sering mengakibatkan disfungsi pasca operasi lambung dan membutuhkan pyloroplasty atau antrectomy untuk memfasilitasi lambung drainase. makanan pedas. tetrasiklin. 3 Pengobatan dengan obat antiulcer konvensional (H2RA. nonacetylated salisilat (misalnya. dan ulserasi berulang. bagaimanapun. dumping sindrom. atau sucralfate) adalah toHPeradication alternatif. Ketika suatu antrectomy dilakukan. rejimen tiga jenis obat PPI harus berbasis mengandung antibiotik yang berbeda atau rejimen empat-obat dengan bismuth subsalicylate. vagotomy A tidak perlu ketika sebuah antrectomy dilakukan untuk tukak lambung. atau obstruksi. operasi elektif untuk PUD jarang dilakukan hari ini karena manajemen medis yang sangat efektif seperti pemberantasan HP dan penggunaan asam kuat inhibitors. Di masa lalu. perforasi. dan penggunaan NSAID nonselektif (termasuk aspirin). metronidazol. Meskipun tidak ada "diet antiulcer. selektif.NONPHARMACOLOGIC TERAPI 1 Pasien dengan PUD harus menghilangkan atau mengurangi psikologis stres. Fitur HP rejimen pemberantasan disajikan pada Tabel 33-8.30 Sebuah subset dari pasien. Lini pertama terapi harus dimulai dengan rejimen tiga jenis obat PPI berbasis minimum 7 hari. alternatif agen seperti acetaminophen. Para pascaoperasi konsekuensi terkait dengan prosedur ini termasuk diare postvagotomy. mungkin memerlukan pembedahan darurat untuk perdarahan. dan alkohol) yang menyebabkan dispepsia atau yang memperburuk gejala tukak.

pengobatan harus diawali dengan PPI (jika HP-negatif) atau dengan PPI berbasis tiga-obat pemberantasan rejimen (jika HP-positif). PPI cotherapy harus dipertimbangkan pada pasien berisiko tinggi mengambil COX-2 inhibitor. yang OAINS harus dihentikan dan pasien dirawat dengan baik sebuah sucralfate PPI. Penangkal cotherapy dengan PPI atau misoprostol atau beralih ke selektif COX-2 inhibitor direkomendasikan untuk pasien berisiko mengembangkan bisul-terkait atas GI komplikasi (lihat Tabel 33-4).34 dan pasien dengan insufficiency35 ginjal kronis dapat . Pedoman untuk pengobatan infeksi HP pada orang dewasa yang lebih tua. atau mereka dengan HPnegative bisul. TABEL 33-7. dan operasi lambung berikut untuk lambung maag ? Mukosa terkait jaringan limfoma (MALT) limfoid ? Perubahan atrofi mukosa lambung (gastritis atrofi) ? Setelah reseksi kanker lambung ? Pasien yang terinfeksi tingkat pertama keluarga pasien dengan kanker lambung ? Terinfeksi pasien yang sadar dan peduli tentang risiko infeksi Fitur ? Penggunaan obat anti-inflammatory drugs (HP infeksi dan penggunaan obat anti-inflammatory drugs atau aspirin adalah independen faktor risiko untuk penyakit ulkus peptikum) ? Nonulcer dispepsia ? Pasien dengan penyakit refluks gastroesophageal menerima proton jangka panjang inhibitor pompa terapi Disusun dari Del Valle et al. 4 Pasien dengan bisul NSAID-induced harus diuji untuk menentukan HP mereka status. Jika HP-negatif. atau. H2RA. pengobatan harus dimulai dengan rejimen tiga jenis obat PPI berbasis pemberantasan.37 ? PENGOBATAN Helicobacter pylori-ASOSIASI Borok Pembahasan berikut ini berfokus pada pemberantasan HP pada orang dewasa. 31.dengan PPI atau H2RA direkomendasikan untuk pasien berisiko tinggi dengan komplikasi maag. Jika NSAID harus dilanjutkan. termasuk rumit borok. pasien yang gagal pemberantasan. Jika HP-positif. 33.32 anak-anak. 1 Suerbaum dan Michetti. 36 dan Qasim dan O'Morain . Pedoman Pemberantasan Helicobacter pylori (HP) Infeksi di HP-Positif Individu Sangat direkomendasikan ? Lambung dan ulkus duodenum (aktif atau tidak aktif). 5 Malfertheiner et al.

mudah untuk memenuhi dengan. Karena keterbatasan data. dan hemat biaya. metronidazole. ampisilin tidak boleh menggantikan amoksisilin.36 garam Bismuth memiliki antimikroba topikal effect. dan tetracycline.1 paling efektif rejimen Dua-obat yang menggabungkan PPI dan amoksisilin baik atau klaritromisin memiliki menghasilkan tingkat pemberantasan marjinal dan variabel di Amerika Serikat dan tidak recommeded. penggunaan hanya satu antibiotik dikaitkan dengan tingkat lebih tinggi resistance.36. dan obat antisecretory (terapi empat kali lipat) meningkatkan pemberantasan tingkat ke tingkat yang dapat diterima dan mengurangi risiko antimikroba resistance. Regimen HP harus memiliki pemberantasan (menyembuhkan) tingkat minimal 80% berdasarkan tujuan-to-treat analisis.38 Ketika memilih pemberantasan lini pertama rejimen. Amoksisilin tidak boleh digunakan pada pasien alergi penisilindan metronidazol harus dihindari jika alkohol adalah consumed.36. klaritromisin dan metronidazol atau amoxicillin dan metronidazol hasil yang serupa . baik ditoleransi.ditemukan di tempat lain. The antibiotik yang paling ekstensif telah dipelajari dan ditemukan efektif dalam berbagai kombinasi antara klaritromisin.36 Ameta-analysis39 dari 666 studi menunjukkan bahwa PPI berbasis rejimen yang menggabungkan klaritromisin dan amoksisilin. 5 Meskipun antibiotik lainnya mungkin efektif. 5. mereka tidak boleh digunakan sebagai bagian dari regimen HP awal.1.1.1. kombinasi antibiotik harus digunakan yang memungkinkan pengobatan lini kedua (jika diperlukan) dengan antibiotik yang berbeda.1 antimikroba. 5.1.1 Penjelasan untuk mengapa obat antisecretory meningkatkan efektifitas antibiotik termasuk peningkatan aktivitas atau stabilitas dari antibiotik pada yang lebih tinggi intragastric pH dan konsentrasi antibiotik topikal ditingkatkan akibat penurunan volume intragastric. dan azitromisin atau eritromisin tidak harus diganti untuk klaritromisin. 5 Selain itu.1.37 Penggunaan antibiotik tunggal. dua antibiotik. 5 Namun klaritromisin adalah antibiotic. doksisiklin tidak boleh diganti dengan tetrasiklin. atau setidaknya 90% didasarkan pada analisis per protokol.38 antimikroba Pemberantasan rejimen (lihat Tabel 33-8) yang menggabungkan dua antibiotik dan satu antisecretory obat (terapi triple) atau garam bismut. Pengobatan harus efektif. amoksisilin. garam bismut. 5. ? PROTON PUMP INHIBITOR BERBASIS TIGA-OBAT rejimen Proton pompa rejimen tiga jenis obat inhibitor berbasis dengan dua antibiotik (Lihat Tabel 33-8) merupakan terapi lini pertama untuk pemberantasan HP. 5 Tujuan dari terapi obat HP adalah pemberantasan organisme. dan harus meminimalkan potensi untuk resistance. atau obat antiulcer tidak mencapai hal ini goal.

5. Sebuah dosis harian tunggal mungkin PPI kurang efektif daripada dosis ganda bila digunakan sebagai bagian dari terapi-triple Pemberantasan HP regimen.8%) menggunakan intent-to-treat. Meskipun inhibisi asam lambung diperlukan untuk mempengaruhi harga HP pemberantasan. seperti pemberantasan yang lebih baik Tingkat telah dibuktikan dengan PPI. sementara yang lain mendukung program pengobatan 10 hari atau 14 hari.39 Kebanyakan dokter lebih memilih untuk memulai terapi triple dengan klaritromisin dan amoksisilin daripada klaritromisin dan metronidazol. Durasi terapi yang kontroversial. Atau. tingkat tertentu hambatan masih belum diketahui.42 Substitusi satu PPI yang lain bisa diterima dan tidak muncul untuk meningkatkan atau mengurangi HP eradication.40 Satu meta-analisis Laporan meningkat 7% sampai 9% pada tingkat pemberantasan dengan pengobatan 14 hari rejimen jika dibandingkan dengan regimen. bagaimanapun.43 Sebuah H2RA tidak boleh diganti untuk PPI. sebagai pengobatan jangka panjang (10 hari dan 14-hari) mendukung tingkat pemberantasan yang lebih tinggi dan lebih kecil kemungkinannya untuk dikaitkan dengan resistance. 5 Lamanya terapi.5 g / hari. Pemesanan metronidazol sebagai alternatif atau agen lini kedua menyisakan agen back-up yang efektif dan mengurangi efek paparan dan merugikan dari metronidazol.38.9% menjadi 82.Tingkat pemberantasan (78. namun penelitian lain menunjukkan bahwa kombinasi amoksisilin-metronidazol kurang effective. Kursus 7-hari awal terapi menyediakan minimal diterima pemberantasan tarif dan telah disetujui oleh FDA dan direkomendasikan di Europe.1 antimikroba.40 7 hari Sejumlah antibiotik lainnya dan kombinasi antibiotik telah dievaluasi sebagai bagian dari rejimen tiga jenis obat PPI-based dengan berbagai tingkat success.1. tetap kontroversial di Amerika Serikat. tetapi meningkatkan dosis antibiotik yang lain tidak meningkatkan pemberantasan rates.41 PPI merupakan bagian integral dari rejimen tiga jenis obat dan harus diambil 15 sampai 30 menit sebelum makan (lihat bagian mengenai PPI) di sepanjang dengan dua antibiotik (lihat Tabel 33-8).1 tarif Pemberantasan diperbaiki ketika klaritromisin dosis ditingkatkan menjadi 1.1.44 L I N I C A L KONTROVERSI Beberapa dokter mendukung rejimen 7-hari awal HP. 5. PPI-klaritromisin-metronidazol rejimen merupakan alternatif yang sangat baik pada pasien alergi penisilin (lihat Tabel 33-8). seperti periode lebih pendek dapat meningkatkan kepatuhan. tapi lagi masa perawatan pada pasien sesuai mendukung tingkat pemberantasan yang lebih tinggi dan lebih cenderung tidak .

37 Karena ada terbatas data pada upaya kedua untuk memberantas HP. metronidazole. penggunaan obat yang memiliki efek topikal seperti bismut. Semua obat kecuali PPI (lihat bagian mengenai PPI) harus diambil dengan makan dan pada waktu tidur. tetapi meningkatkan efek samping. ? PEMBERANTASAN rejimen SETELAH PENGOBATAN AWAL KEGAGALAN pemberantasan HP sering lebih sulit setelah pengobatan awal gagal dan tingkat pemberantasan sangat variable.46 Jadi setelah pengobatan awal gagal dengan rejimen PPI-amoksisilin-klaritromisin.berhubungan dengan resistensi antimikroba.1. Pasien menerima kursus terapi kedua setelah gagal eradikasi harus menerima perawatan selama 14 hari.1. dan anH2-reseptor antagonis adalah sama dengan yang dicapai dengan PPI berbasis triple therapy.45 Meskipun bukti yang mendukung kemanjuran terapi quadruple bismut berbasis lini pertama pengobatan. dan tetrasiklin sedang diselidiki. dan tetrasiklin) di tempat H2RA mencapai sama pemberantasan tingkat seperti pada terapi triple PPI berbasis izin jangka waktu pengobatan lebih pendek (7 hari) . metronidazol. antibiotik menggunakan tidak memiliki masalah resistensi.45 Peningkatan durasi pengobatan untuk 1 bulan tidak mengalami peningkatan pemberantasan.1. 45 Pergantian clarithromycin 250 sampai 500 mg empat kali sehari selama tetrasiklin menghasilkan hasil yang sama. . Pergantian amoksisilin untuk tetrasiklin menurunkan tingkat pemberantasan dan biasanya tidak recommended. Sebuah kapsul yang mengandung bismut. Kegagalan pertama dan garis kedua rejimen dalam perawatan utamanya membutuhkan rujukan ke dokter spesialis. metronidazol.5. 5. metronidazole. dan durasi pengobatan harus diperpanjang 10 sampai 14 days. tetrasiklin. sering direkomendasikan sebagai terapi lini kedua bila klaritromisin-amoksisilin rejimen digunakan awalnya (lihat bagian tentang pemberantasan rejimen setelah kegagalan pengobatan awal). Lini pertama pengobatan dengan terapi quadruple menggunakan PPI (dengan bismuth. hal ini terkait dengan sering efek samping dan kepatuhan miskin. Obat antisecretory juga digunakan untuk mempercepat menghilangkan rasa sakit pada pasien dengan ulkus aktif. Meskipun asli bismut berbasis empat obat regimen yang efektif dan murah. Lini kedua pengobatan empiris harus: menggunakan antibiotik yang sebelumnya tidak digunakan selama terapi awal. Pemberantasan tarif untuk rejimen 14-hari yang mengandung bismut. ? Bismuth BERBASIS EMPAT-OBAT rejimen Regimen empat obat bismut berbasis disajikan pada Tabel 33-8 adalah awalnya digunakan sebagai terapi lini pertama untuk memberantas HP. kegagalan pengobatan harus ditangani berdasarkan kasus per kasus. empiris lini kedua terapi harus dilembagakan dg bismuth subsalisilat.

dan PPI selama 10 sampai 14 hari (lihat Tabel 33-8) .46 Tolerabilitas bervariasi dengan rejimen yang berbeda. muntah.37.5.1 Resistensi terhadap bismut belum dilaporkan.1 klinis. sebagai efek sinergi dari menggabungkan metronidazol dengan antibiotik lainnya muncul untuk memberikan resistensi terhadap metronidazol kurang penting. metronidazol dapat digantikan oleh furazolidon (100 mg empat kali sehari) baik di dalam pompa proton inhibitor berbasis rejimen obat tiga atau empat bismuth-berbasis-obat regimen. tetapi lebih cenderung mempengaruhi yang outcome. Mengandung metronidazol rejimen meningkatkan frekuensi efek samping (terutama bila dosisnya adalah> 1 g / hari).46. tahan organisme. dosis tidak terjawab dalam rejimen 7-hari juga dapat menyebabkan gagal eradication. meningkatkan lama pengobatan. Resistensi Utama untuk klaritromisin lebih rendah (10% sampai 15%) dibandingkan dengan metronidazol. dan regimen obat mahal.38. resistensi sekunder 38. pasien harus diberi konseling tidak menelan alkohol atau monoamina oksidase inhibitors.tetrasiklin. serius komplikasi.46 terjadi di hingga mendominasi hingga dua pertiga kegagalan pengobatan. dan diare. mual.49 Pentingnya klinis resistensi metronidazol dalam memberantas HP masih belum jelas. intragastric pH rendah. efek samping tak tertahankan. terjadi sesekali.46 Ketika furazolidon digunakan. Peran pengujian sensitivitas antibiotik sebelum memulai pengobatan HP belum telah ditetapkan.1.49 Perlawanan Metronidazole adalah paling umum (10% sampai 60%).1 sukses lainnya rejimen lini kedua dibahas di tempat lain ? FAKTOR YANG KONTRIBUSI UNTUK GAGAL PEMBERANTASAN Faktor-faktor yang berkontribusi terhadap pemberantasan gagal termasuk pasien miskin kepatuhan. Merupakan faktor penentu dari terapi eradikasi HP berhasil adalah adanya sudah ada sebelumnya resistance. peningkatan frekuensi administrasi.46.47 Ketika resistensi metronidazol diduga. Antibiotik-kolitis terkait. 37. tetapi bervariasi tergantung pada paparan antibiotik sebelum dan region. nyeri perut. Oral thrush dan kandidiasis vagina juga dapat terjadi.1 antimikroba. 38. Lain efek samping umum termasuk rasa gangguan (metronidazol dan klaritromisin). Kepatuhan menurun dengan beberapa obat.48 kepatuhan pasien miskin merupakan faktor yang penting mempengaruhi terapi berhasil. Resistensi terhadap tetrasiklin dan amoksisilin adalah uncommon. dan tinggi bakteri load. Meskipun jangka waktu pengobatan yang lebih lama dapat menyebabkan ketidakpatuhan. ? Pengobatan ulkus OAINS-TERINDUKSI Nonselektif NSAID harus dihentikan (bila memungkinkan) jika .37 geografis.46. 38.

tetapi fleksibilitas untuk individualize obat dosis hilang.14 PPI biasanya disukai karena mereka memberikan penyembuhan tukak lebih cepat dari H2RAs atau sucralfate. Strategi bertujuan untuk mengurangi topikal efek iritasi nonselektif-prodrugs NSAID.51 Beralih ke-2 inhibitor selektif COX juga menurunkan risiko ulkus dan komplikasi Misoprostol COTHERAPY DENGAN nonselektif OAINS Misoprostol.12-14. Medis cotherapy dengan misoprostol atau PPI mengurangi resiko bisul dan GI komplikasi pada pasien berisiko tinggi (lihat Tabel 33-3) .12-14 Mengurangi dosis misoprostol untuk 400 mcg / hari atau kurang untuk meminimalkan diare dapat membahayakan efek profilaksis nya.14 H2RAs kurang efektif di hadapan penggunaan OAINS lanjutan. sebuah salisilat nonacetylated. ulkus duodenum.12-14. dan produk enterik berlapis-tidak mencegah bisul atau GI komplikasi seperti pendarahan atau perforasi. Kombinasi tetap misoprostol 200 mcg dan diklofenak (50 mg atau 75 mg) tersedia dan dapat meningkatkan kepatuhan. 21 Karena dosis 200 mcg tiga kali sehari sebanding dalam keberhasilan sampai 800 mcg / hari.1. dosis yang lebih rendah harus dipertimbangkan pada pasien tidak dapat mentoleransi lebih tinggi dose. sebuah sebagian selektif COX-2 inhibitor. Jika HP hadir. dan maag terkait GI komplikasi.1.1. PPI. pertimbangan harus diberikan untuk mengurangi dosis NSAID. tetapi membatasi diare dan perut kram nya use. 200 mcg empat kali sehari. atau sucralfate (Tabel 33-9) .ulkus aktif dikonfirmasi.1. Jika OAINS dihentikan.12. nyata mengurangi risiko dari NSAID-induced tukak lambung. lambat-release formulasi. paling tidak rumit bisul akan sembuh dengan rejimen standar antagonis anH2-reseptor. pengobatan harus dimulai dengan rejimen pemberantasan yang berisi PPI. Jika NSAID harus dilanjutkan pada pasien meskipun ulserasi. 12. sebagai penekanan asam kuat diperlukan untuk mempercepat ulkus healing. sucralfate tampaknya tidak efektif.21.1. The PPI merupakan obat pilihan ketika NSAID harus dilanjutkan. atau switching untuk acetaminophen.12-14 STRATEGI UNTUK MENGURANGI RESIKO NSAID-TERINDUKSI bisul-bisul dan TERKAIT UPPER GI KOMPLIKASI Sejumlah strategi yang digunakan untuk mengurangi risiko terkait NSAID borok dan komplikasi GI. Sebuah uji klinis yang besar double blind di rheumatoid arthritis pasien yang menerima misoprostol 200 mcg empat kali sehari menyediakan bukti yang paling meyakinkan bahwa komplikasi serius atas GI . atau inhibitor COX-2 selektif (lihat Tabel 33-3).50.

khususnya di patients.1. dua penelitian kecil telah melaporkan penurunan komplikasi serius GI atas pada pasien dengan riwayat GI.53 berisiko tinggi Namun. PROTON PUMP INHIBITOR COTHERAPY DENGAN Nonselektif OAINS PPI dosis standar (misalnya. Namun.1. H2-antagonis COTHERAPY DENGAN Nonselektif OAINS StandardH2-reseptor antagonis dosis (misalnya.12-14. Dalam studi kedua NSAIDusers HP-negatif dengan riwayat tukak lambung. Ada adalah bukti bahwa dosis tinggi (misalnya. famotidin 40 mg dua kali sehari. Meskipun tidak ada studi klinis yang besar untuk membuktikan bahwa PPI mengurangi risiko komplikasi terkait NSAID GI atas. The H2RAs dapat digunakan jika diperlukan untuk meredakan NSAID-terkait dispepsia. tapi tidak ulkus lambung (jenis yang paling sering berhubungan dengan ulkus NSAID) .dapat dicegah. Ketika penarikan dari penelitian (terutama terkait dengan efek samping misoprostol) yang dianggap sebagai "kegagalan pengobatan. tidak ada penelitian yang telah dievaluasi apakah dosis yang lebih tinggi H2RA mengurangi risiko atas bisul terkait GI komplikasi." lansoprazole dan penuh-dosis misoprostol dianggap klinis setara.21 Oleh karena itu standar H2RA dosis tidak boleh digunakan sebagai cotherapy dengan NSAID nonselektif untuk profilaksis. 21 Dalam sebuah percobaan multicenter besar perbandingan. famotidin 40 mg / hari) efektif dalam mengurangi risiko NSAID-induced ulkus duodenum. 6 Pada studi pertama. menunjukkan bahwa tidak tepat untuk ekstrapolasi dari ulkus pencegahan untuk penurunan komplikasi GI.57 58 Proton cotherapy pump inhibitor dianggap alternatif untuk misoprostol pada pasien risiko tinggi menggunakan NSAIDs nonselektif (termasuk dosis rendah aspirin) .1. omeprazole 20 mg / hari lebih unggul untuk ranitidin 150 mg dua kali sehari dalam mencegah NSAID-induced gastroduodenal ulcers. 55 omeprazole 20 mg / hari sama efektifnya dengan misoprostol 400 mcg / hari dalam mengurangi kejadian tukak lambung. 56 misoprostol 800 mcg / hari lebih efektif daripada lansoprazole (15 mg atau 30 mg / hari) dan plasebo. pengurangan dalam komplikasi kurang dari pencegahan endoskopik lesi. jika dosis misoprostol yang lebih tinggi telah digunakan mungkin telah lebih efektif. omeprazole 20 mg / hari dan lansoprazole 30 mg / hari) mengurangi risiko NSAID-induced tukak lambung dan duodenum ulcer.12-14.54 Dua acak uji coba terkontrol telah membandingkan PPI dengan misoprostol dan plasebo. atas bleeding. ranitidin 300 mg dua kali sehari) mengurangi risiko tukak lambung dan duodenum ulcer. 21 Namun.

21. 52 7 Dua perbandingan percobaan kecil pada pasien HP-negatif dengan sejarah komplikasi ulkus terkait NSAID menyarankan bahwa dosis standar PPI dan NSAID nonselektif memiliki keamanan GI mirip dengan profil yang diamati dengan selektif COX-. besar jangka panjang. peristiwa trombotik dan infark miokard) telah arisen. 52 Produsen celecoxib berpendapat (dan FDA mengakui) bahwa faktor perancu dalam desain penelitian. terkontrol secara acak (bernama KELAS). sementara yang lain bantuan inhibitor COX-2 selektif mengobati pasien di risiko komplikasi GI NSAID-terkait. . dan toksisitas ginjal juga dapat terjadi dengan COX-2 inhibitors.62 63 Namun.SELEKTIF COX-2 INHIBITOR Dari inhibitor selektif COX-2 oral sekarang tersedia di Amerika Serikat (Lihat Tabel 33-3) celecoxib hanya diselidiki pada pasien rematik. 2 inhibitor.21. dalam uji coba. Berisiko tinggi pasien yang memakai NSAID nonselektif harus menerima cotherapy dengan PPI atau beralih ke inhibitor COX-2. celecoxib memiliki 50% lebih sedikit bergejala bisul dan serius atas GI komplikasi pada pasien yang tidak Aspirin dosis rendah bersamaan. 52.59 Analisis awal sidang CLASS menunjukkan bahwa. dalam sidang CLASS.60 GI efek seperti dispepsia dan nyeri perut. Beberapa dokter mendukung penggunaan bersamaan dari suatu OAINS dan dosis rendah aspirin pada pasien berisiko tinggi. perbandingan manfaat dan efektivitas biaya dari rejimen tetap kontroversial.21. account untuk hasil ini discrepant. termasuk penggunaan aspirin dosis rendah.59 nonselektif. sementara yang lain mendukung penggunaan inhibitor COX-2 selektif dan aspirin dosis rendah. Meskipun sistematis review61 dari celecoxib menemukan bahwa itu lebih aman daripada nonselektif NSAID. The perbandingan manfaat dan efektivitas biaya dari regimen masih kontroversial. Kepentingan tentang keamanan kardiovaskular selektif COX-2 inhibitor (Misalnya. Namun. bila dibandingkan untuk NSAID nonselektif. diizinkan untuk mengambil aspirin dosis rendah untuk cardioprotection. Cotherapy dengan PPI dan selektif COX-2 inhibitor harus dipertimbangkan pada pasien dengan beberapa atau risiko yang mengancam nyawa factors. hipertensi.1 C L I N I C A L KONTROVERSI Beberapa dokter mendukung penggunaan PPI dan nonselektif NSAID. retensi cairan. manfaat ini telah menegasikan di pengguna aspirin. yang khusus dirancang untuk mengevaluasi komplikasi pencernaan bagian atas versus NSAIDs. sebuah evaluasi ulang data CLASS oleh FDA menyimpulkan celecoxib yang tidak memiliki keunggulan keamanan GI atas nonselektif NSAIDs. 60 Pasien dalam KELAS persidangan.

Maag risiko meningkat ketika nonselektif NSAID dan aspirin digunakan bersamaan. Perbandingan risiko dan manfaat dari dua metode untuk mengurangi komplikasi ulkus belum diteliti dan tetap kontroversial. tetapi kepentingan orang-COX 2 inhibitor dapat dikurangi pada pasien minum aspirin dosis rendah. .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful