PATOFISIOLOGI ismi

PATOFISIOLOGI

A physiological balance exists in healthy individuals between gastric acid secretion and gastroduodenal mucosal defense. Peptic ulcers occur when the balance between aggressive factors (gastric acid, pepsin, bile salts, H. pylori, and NSAIDs) and mucosal defensive mechanisms (mucosal blood flow, mucus, mucosal bicarbonate secretion, mucosal cell restitution, and epithelial cell renewal) are disrupted.9 Increased acid secretion may occur in patients with duodenal ulcer, but most patients with gastric ulcer have normal or reduced rates of acid secretion.11 Pepsin is an important cofactor that plays a role in the proteolytic activity involved in ulcer formation. Mucosal defense and repair mechanisms protect the gastroduodenal mucosa from noxious endogenous and exogenous substances.9 The viscous nature and near-neutral pH of the mucus-bicarbonate barrier protect the stomach from the acidic contents in the gastric lumen. The maintenance of mucosal integrity and repair is mediated by the production of endogenous prostaglandins. When aggressive factors alter mucosal defense mechanisms, back diffusion of hydrogen ions occurs with subsequent mucosal injury. H. pylori and NSAIDs cause alterations in mucosal defense by different mechanisms and are important factors in the formation of peptic ulcers

Ulkus lambung dan duodenum terjadi karena ketidakseimbangan antara faktor agresif (asam lambung dan pepsin) dan mekanisme yang mempertahankan integritas mukosa (perbaikan dan pertahanan mukosa). Asam lambung dan pepsin Asam klorida dan pepsin berpotensi menimbulkan kerusakan mukosa yang berkaitan dengan sekresi lambung. Asam klorida disekresikan oleh sel parietal, di mana berisi resepto hisamin, gastrin, dan asetil kolin. Asam (serta infeksi Helicobacter pylori dan penggunaan NSAID) merupakan faktor yang memberikan kontribusi terhadap gangguan integritas mukosa. Peningkatan sekresi asam telah diamati pada pasien ulkus duodenum dan mungkin akibat infeksi Helicobacter pylori. Pasien Zollinger-Ellison syndrome mengalami hipersekresi asam lambung yang dihasilkan dari produksi gastrin tumor. Pasien dengan tukak lambung biasanya memiliki tingkat normal atau mengurangi sekresi asam (hipokloridria). Pepsinogen, prekursor tidak aktif dari pepsin, disekresikan oleh sel chief pada fundus lambung. Pepsin diaktifkan pada pH asam (pH 1,8-3,5), tidak aktif reversibel pada pH 4,

pylori infection leads to ulceration is not yet known. which enables the organism to survive the acidic gastric juice. The bacterium resides between the mucus layer and surface epithelial cells in the stomach or any location where gastric-type epithelium is found. adaptasi jangka pendek sel mukosa untuk iritasi topikal ringan.75 Adherence pedestals permit the bacterium to attach to gastric-type epithelium and prevent it from being shed during cell turnover and mucus secretion. Perbaikan dan pertahanan mukosa Mekanisme perbaikan dan pertahanan mukosa melindungi mukosa gastroduodenal dari bahaya substansi endogen dan eksogen. The acute infection is accompanied by transient hypochlorhydria.9. . yang disebut dengan istilah citoproteksi untuk menggambarkan proses ini. where the pH is low. to the mucus layer. Adanya hiperemi lambung dan meningkatnya sintetis prostaglandin mencirikan adanya adaptif sitoproteksi. Perbaikan mukosa setelah cedera berhubungan dengan restitusi. Helicobacter pylori H.75 Flagella enable it to move from the lumen of the stomach.. Fenomena ini memungkinkan lambung pada awalnya menahan efek merusak dari adanya iritasi. pylori induces hypochlorhydria is uncertain. spiral-shaped bacillus that thrives in a microaerophilic environment. dimana prostaglandin mencegah cedera mukosa lebih dalam dan tidak merusak sel individu.75 The exact mechanism by which H.g. it is hypothesized that its urease-producing ability hydrolyzes urea in the gastric juice and converts it to ammonia and carbon dioxide. Direct mucosal damage is produced by virulence factors (e. dan regenerasi sel epitel.dan irreversible hancur pada pH 7. Mekanisme pertahanan mukosa antara lain adanya sekresi lendir dan bikarbonat. Kekentalan lingkungan dan pH mendekati normal melindungi lambung dari asam di dalam lumen lambung.9. Perubahan dalam pertahanan mukosa yang disebabkan oleh Helicobacter pylori atau penggunaan NSAID merupakan kofaktor paling penting dalam pembentukan tukak lambung. Pepsin tampaknya berperan dalam aktifitas proteolitik yang terlibat dalam pembentukan ulkus. vacuolating cytotoxin. Duodenal ulcers are thought to arise from colonization by antral organisms of gastric-type epithelium that develops in the duodenum in response to changes in duodenal pH. dan aliran darah mukosa. Colonization of the body of the stomach is associated with gastric ulcer.85 Although the exact method by which H. where the pH is neutral. tetapi perlindungan dan pertahanan mukosa lebih akurat. Perbaikan dan pemeliharaan integritas mukosa diperantarai oleh produksi prostaglandin endogen. pertahanan intrinsik sel epitel. which creates a neutral microenvironment that surrounds the bacterium. pylori is a gram-negative. pertumbuhan.

the rate-limiting enzyme in the conversion of arachidonic acid to prostaglandins. Meskipun metode pasti HP dalam menginduksi hipoklorodria tidak jelas. and platelets. HP juga memproduksi protein inhibitor asam yang memungkinkan untuk beradaptasi pada lingkungan pH rendah. which is found in the stomach. Satu teori bahwa HP memproduksi sejumlah besar urease. Strain dengan sitotoksin terkait (cagA) protein gen berhubungan dengan ulkus duodenum. atrophic gastritis. There are two COX isoforms: cyclo-oxygenase-1 (COX-1). yang menghidrolisis urea dalam cairan lambung dan mengkonversi menjadi ammonia dan karbondioksida. pylori infection also causes alterations in the host immune response.86. and cyclo-oxygenase-2 (COX-2). Walaupun awal luka disebabkan oleh sifat asam dari sebagian besar dari NSAID. (b) menghambat sintetik prostaglandin mukosal.75 hypergastrinemia leading to increased acid secretion.9 The inhibition of COX-1 is associated with upper GI .87 Helicobacter pylori berbentuk spiral.26p11 elaborating bacterial enzymes) and adherence. (b) perubahan pada respon imun/peradangan dari host.76. pH sensitif.9. gram negatif. gastritis atrofi. Adanya kombinasi bentuk spiral dan flagellum memungkinkan HP untuk bergerak dari lumen lambung. which leads to cell death and possibly gastric cancer.86.87 Approximately 50% of H.75. Infeksi akut disertai dengan hipokloridria transies yang memungkinkan organisme bertahan hidup dalam cairan asam lambung. Efek dapar lokal dari ammonia membuat netral bagian dalam dan sekitar bakteri. yang melindunginya dari efek mematikan dari asam. Anti Inflamasi Non Steroid NSAID non selekif termasuk aspirin menyebabkan kerusakan mukosa lambung dengan dua mekanisme penting: (a) langsung atau iritasi topikal pada epitel lambung dan. penghambatan sistemik dari prostaglandin berperan utama dalam perkembangan ulkus lambung. dan kanker lambung.87 Strains with cytotoxin-associated gene (CagA) protein are associated with duodenal ulcer. pylori strains produce vacuolating cytotoxin (VacA). Mekanisme patogenik meliputi: (a) kerusakan mukosa langsung. kidney. dimana pH rendah dan lapisan mukus dimana pH lokal netral. intestine. NSAIDs inhibit cyclo-oxygenase (COX). atau lokasi manapun dimana gastriktipe epitel ditemukan. bakteri mikroaerofil yang berada antara lapisan lendir dan permukaan sel epitel di dalam lambung. and gastric cancer. (c) hipergastrinemia menyebabkan meningkatnya sekresi asam.86 H. which is induced with acute inflammation.75 and carcinogenic conversion of susceptible gastric epithelial cells.P.9.76.

hambatan sistemik dari prostaglandin pelindung memainkan peran utama dalam pengembangan ulcer. dan platelet. GI racun atau toksisitas ginjal) dari NSAID berhubungan dengan penghambatan COX-1. including aspirin. COX-2 diinduksi (diregulasi) oleh rangsangan inflamasi seperti sitokin. Aspirin and nonselective NSAIDs also have a topical (direct) irritating effect on the gastric mucosa. were withdrawn from the U. tetapi ekspresinya dapat diinduksi selama peradangan akut dan arthritis (Gbr.90 In contrast to the nonselective NSAIDs. homeostasis platelet. NSAID prodrugs. is now considered a partially selective agent. usus.14 Walaupun awal cedera dimulai topikal oleh sifat asam dari banyak NSAID.1 lambung.9.and renal toxicity. but all have the potential to cause a gastric ulcer because of their systemic inhibition of endogenous prostaglandins Nonsteroid anti-inflammatory NARKOBA Nonselektif NSAID termasuk aspirin (seeTable 33-3) menyebabkan lambung mukosa kerusakan oleh dua mekanisme penting: (a) langsung atau topikal iritasi pada epitel lambung dan (b) hambatan sistemik endogen prostaglandin mukosa synthesis. market in 2004 because of concerns about cardiovascular safety. 14 NSAIDs nonselektif termasuk aspirin (lihat Tabel 33-3) menghambat baik-COX 1 dan COX-2 untuk berbagai .14 COX-1 menghasilkan pelindung prostaglandin yang mengatur proses fisiologis seperti GI mukosa integritas. Two selective COX-2 inhibitors. dan nyeri. 33-3).S. rofecoxib and valdecoxib (Table 26-4). Dampak buruk (misalnya. demam. buffered aspirin. siklooksigenase-2 (COX-2) tidak terdeteksi dalam jaringan paling bawah fisiologis normal kondisi. 13.88 Nonselective NSAIDs.13. Dua serupa COX isoform telah diidentifikasi: siklooksigenase-1 (COX-1) ditemukan pada jaringan tubuh yang paling. dan saluran reproduksi. 33-4) . but the resulting inflammation and erosion usually heals within a few days. the COX-2 inhibitors do not possess antiplatelet effects.9. termasuk perut. dan menghasilkan prostaglandins terlibat dengan peradangan.63 Formulations such as enteric-coated aspirin. Celecoxib. which may increase the risk for upper GI bleeding. and parenteral or rectal preparations may spare topical effects on the gastric mucosa. COX-2 ini juga secara konstitusional dinyatakan dalam organ-organ seperti sebagai otak.1. a NSAID initially marketed as a COX-2 inhibitor. inhibit both COX-1 and COX-2 to varying degrees and decrease platelet aggregation. dan fungsi ginjal.89. ginjal. while the inhibition of COX-2 is related to anti-inflammatory effects. 13.90 Selective COX-2 inhibitors have a similar efficacy to the nonselective NSAIDs but with fewer harmful GI effects.13. ginjal.9.88. sedangkan hasil tindakan anti-inflamasi dari Penghambatan NSAID COX-2.9 The partially selective NSAIDs may be associated with less GI toxicity.14 siklooksigenase (COX) adalah enzim tingkat-pembatasan dalam konversi asam arakidonat untuk prostaglandin dan dihambat oleh NSAID (Gbr.

dan preparat parenteral atau dubur berhubungan dengan cedera mukosa kurang-akut topikal lambung. atau mungkin hadir sebagai melena (hitam berwarna tinja) atau hematemesis (muntah darah). dimulai pertama di epigastrium. Kematian biasanya lebih tinggi untuk tukak lambung perforasi dari ulkus duodenum.degrees. mereka dapat menyebabkan bisul dan GI terkait komplikasi sebagai akibat dari mereka sistemik penghambatan PG endogen KOMPLIKASI Upper GI perdarahan. Sejumlah mekanisme lain dapat berkontribusi pada pengembangan dari NSAID-induced cedera mukosa. tua pasien yang mengalami perforasi berkaitan dengan OAINS gunakan mungkin tidak menunjukkan gejala. Sifat iritan topikal sebagian besar adalah terkait dengan asam NSAID (misalnya. yang dapat mempotensiasi atas dan bawah GI bleeding. dan berat. perforasi ulkus terkait ke dalam rongga peritoneum terjadi pada sekitar 7% dari pasien dengan PUD. atau pada pasien yang rebleed setelah perdarahan awal telah berhenti (Lihat bagian mengenai perdarahan GI atas). perforasi. Penggunaan NSAID (terutama pada orang dewasa yang lebih tua) merupakan faktor risiko terpenting untuk GI atas perdarahan.14 ireversibel Aspirin menghambat platelet COX-1 selama sebagai 18 jam. tapi dengan cepat tersebar di seluruh perut. atau mungkin membebaskan radikal bebas oksigen yang diturunkan dan protease.1. yang mengakibatkan agregasi platelet menurun dan berkepanjangan perdarahan kali.1. Penetrasi terjadi ketika maag lubang . Meskipun prodrugs NSAID. Rasa sakit perforasi biasanya tiba-tiba. 2 pendarahan mungkin okultisme (Tersembunyi) dan membahayakan. Leukotrien. komplikasi yang mengancam nyawa kronis PUD.1 Efek serupa diamati dengan NSAID nonselektif. Neutrofil mungkin kepatuhan merusak endotelium pembuluh darah dan dapat menyebabkan penurunan aliran darah mukosa.1.).1 Insiden perforasi semakin meningkat dengan meningkatnya penggunaan NSAID. Kematian terjadi terutama pada pasien yang terus berdarah. 2. lambung Paling 13. tapi aspirin muncul yang paling merusak. dan obstruksi terjadi dengan HPassociated dan NSAID-induced ulcers dan merupakan yang paling serius.1.14 nonaspirin NSAID memiliki efek mengiritasi topikal. Namun. aspirin) dan kemampuan mereka untuk menurunkan sifat hidrofobik yang gel lapisan lendir di mucosa. adalah inflamasi zat yang dapat menyebabkan cedera mukosa melalui efek stimulasi pada kepatuhan neutrofil (lihat Gambar 33-3.26 Pendarahan disebabkan oleh erosi maag ke arteri dan terjadi pada sekitar 10% sampai 15% dari patients. turunan salisilat. Sebagian besar pasien mengalami gejala ulkus sebelum perforasi. produk metabolisme lipoxygenase. 13. tajam. enterik berlapis tablet aspirin.

Perforasi. Pengobatan PUD telah meningkat secara dramatis bahwa bahkan paling bisul virulen dapat dikelola dengan obat. penetrasi. dan obstruksi lambung terjadi paling sering pada pasien dengan PUD lama. . atau kram ? Suatu nyeri nokturnal khas yang membangunkan pasien dari tidur (khususnya 00:00-3:00) ? Tingkat keparahan sakit maag bervariasi dari pasien ke pasien. Kedegilan untuk terapi obat sekarang jarang manifestasi dari PUD dan jarang indikasi untuk operasi. tetapi mungkin hadir sebagai ketidaknyamanan samar-samar. dan penurunan berat badan. bersendawa. mual. muntah. muntah. termasuk perdarahan ulkus. atau hati) daripada membuka bebas ke dalam sebuah rongga. terjadi lebih sering pada musim semi atau musim gugur. Penyajian Penyakit ulkus peptikum kronis Umum ? Nyeri epigastrium ringan atau akut yang mengancam jiwa atas pencernaan komplikasi Gejala ? Sakit perut yang sering epigastrium dan digambarkan sebagai terbakar.menjadi struktur yang berdekatan (pankreas. dan kembung sering menyertai sakit ? Mual. Gejala biasanya terjadi selama beberapa bulan dan mencakup awal kenyang. dan mungkin menjadi musiman. lebih umum pada pasien dengan tukak lambung daripada dengan ulkus duodenum. perforasi. kembung.1 TABEL 33-5. penetrasi. kepenuhan perut. obstruksi lambung terjadi pada sekitar 2% dari pasien dengan lambung ulcers. tetapi bisa juga tanda-tanda dari komplikasi bisul terkait Tanda-tanda ? Berat badan yang berhubungan dengan mual. dan anoreksia ? Komplikasi. muntah. anoreksia.1 obstruksi mekanis disebabkan oleh jaringan parut atau edema dari bola duodenum atau saluran pilorus dan dapat menyebabkan retensi lambung. episode ketidaknyamanan biasanya terjadi dalam kelompok berlangsung hingga beberapa minggu diikuti dengan periode bebas rasa sakit atau remisi yang berlangsung dari minggu untuk tahun ? Perubahan karakter nyeri dapat menunjukkan adanya komplikasi ? Mulas. saluran empedu. dan anoreksia. PRESENTASI KLINIS TANDA DAN GEJALA Presentasi klinis PUD bervariasi tergantung pada keparahan sakit perut dan adanya komplikasi (Tabel 33-5) .

dan pasien dengan endoskopi terbukti sembuh borok mungkin memiliki gejala persisten. atau bagi mereka yang yang penyakit hipersekresi diduga ? Para hematokrit dan hemoglobin rendah dengan perdarahan. kambuh rasa sakit setelah penyembuhan sering menunjukkan suatu yang tak tersembuhkan atau berulang ulkus. visualisasi dari erosi dangkal. Dispepsia mungkin atau mungkin tidak berhubungan dengan maag. dan dalam sendiri adalah nilai klinis yang kecil ketika mencoba untuk mengidentifikasi subset pasien yang paling mungkin memiliki ulcer. .As sebanyak 50% dari pasien yang mengambil NSAID melaporkan memiliki dyspepsia. biopsi. tetapi mungkin berhubungan dengan efek analgesik dari NSAID atau perbedaan cara individu yang lebih tua memandang rasa sakit. Nyeri perut tidak selalu berkorelasi dengan keberadaan atau tidak adanya asam atau maag. Jika maag tidak dikonfirmasi pada pasien dengan gejala bisul-seperti di saat endoskopi. dan situs perdarahan yang aktif ? Rutin tunggal kontras barium teknik mendeteksi 30% dari lambung borok. namun. dan tinja hemoccult tes positif ? Tes untuk Helicobacter pylori (lihat Tabel 33-6) Tes diagnostik lainnya ? Fiberoptic atas endoskopi (esophagogastroduodenoscopy) mendeteksi lebih dari 90% dari tukak lambung dan izin langsung inspeksi.atau obstruksi Tes laboratorium ? Sekresi asam lambung studi ? Konsentrasi serum gastrin Puasa hanya direkomendasikan untuk tidak responsif terhadap terapi pasien.14 Pasien dengan dispepsia Gejala mungkin baik uninvestigated (tidak endoskopi atas) dispepsia atau dispepsia diinvestigasi (menjalani endoskopi atas). Banyak pasien. The perut nyeri biasanya berkurang atau hilang selama pengobatan. makanan dapat menimbulkan sakit maag atau aksen. Dalam lambung maag. optimal ganda kontras radiografi mendeteksi 60% sampai 80% ulkus Sakit Maag yang berhubungan dengan ulkus duodenum sering terjadi 1 sampai 3 jam setelah makan dan biasanya hilang dengan makanan. Pasien tanpa gejala mungkin memiliki ulkus pada endoskopi. Alasan untuk hal ini adalah jelas. tapi ini adalah variabel. gangguan ini disebut sebagai nonulcer dispepsia. dengan NSAID-induced komplikasi bisul mungkin terkait tidak memiliki gejala perut sebelumnya. khususnya tua orang dewasa. Biasanya antasida memberikan bantuan langsung pada pasien sakit maag kebanyakan.

Obat rejimen yang mengandung antimikroba seperti sebagai klaritromisin. dan apakah komplikasi telah terjadi (Gbr. dan sucralfate digunakan untuk menyembuhkan HP-negatif NSAID-induced ulcers. menyembuhkan maag. obat yang paling hemat biaya rejimen harus dimanfaatkan.PENGOBATAN: tukak lambung Penyakit ? HASIL DIINGINKAN Perlakuan PUD kronis bervariasi tergantung pada etiologi ulkus (HP atau NSAID). dan memberantas infeksi HP. dan menyembuhkan penyakit. adalah untuk membasmi HP. dan mengurangi komplikasi bisul-terkait. terutama mereka yang tidak dapat mentoleransi makanan tertentu dan minuman. Pembedahan mungkin diperlukan dalam pasien dengan perdarahan ulkus terkait atau komplikasi lain seperti perforasi . 33-5). ? UMUM PENDEKATAN TERHADAP PERBAIKAN Perlakuan pusat PUD pada pemberantasan HP di HP-positif pasien dan mengurangi risiko NSAID-induced bisul dan ulcerrelated komplikasi. dan garam bismuth dan obat antisecretory seperti PPI atau H2RAs digunakan untuk meringankan gejala maag. Bila mungkin. COX-2 inhibitor sering digunakan di tempat yang nonselektif NSAID untuk mengurangi risiko borok dan komplikasi.1 Tujuan terapi pada pasien dengan NSAID-induced ulkus adalah untuk menyembuhkan ulkus secepat mungkin. metronidazol. PPI. Secara keseluruhan perawatan bertujuan untuk menghilangkan rasa sakit maag. penyembuhan maag. H2RAs. atau riwayat komplikasi bisul-terkait. Beberapa pasien mungkin memerlukan radiografi atau prosedur endoskopik untuk diagnosis definitif atau untuk komplikasi seperti pendarahan. menyembuhkan maag. mencegah maag kambuh. Sukses pemberantasan akan mengubah sejarah alam PUD dan menyembuhkan penyakit. amoksisilin. modifikasi diet mungkin penting bagi beberapa pasien. Modifikasi gaya hidup seperti mengurangi stres dan mengurangi atau menghentikan merokok sering dianjurkan. Profilaksis cotherapy dengan PPI atau misoprostol digunakan untuk mengurangi risiko maag dan atas GI komplikasi pada pasien yang memakai NSAIDs nonselektif. Tujuannya terapi pada pasien HP-positif dengan ulkus aktif. apakah ulkus adalah awal atau berulang. yang sebelumnya ulkus didokumentasikan. Pasien berisiko tinggi borok mengembangkan NSAID harus beralih ke-2 inhibitor COX atau menerima cotherapy obat profilaksis untuk mengurangi risiko ulkus dan ulcerrelated komplikasi. Sukses pemberantasan menyembuhkan bisul dan mengurangi risiko kekambuhan menjadi kurang dari 10% di 1 year. tetapi kekambuhan ulkus mungkin pada pasien berisiko tinggi jika NSAID dilanjutkan.

vagotomy A tidak perlu ketika sebuah antrectomy dilakukan untuk tukak lambung. Di masa lalu. Para pascaoperasi konsekuensi terkait dengan prosedur ini termasuk diare postvagotomy. selektif.30 vagotomy (truncal. rejimen tiga jenis obat PPI harus berbasis mengandung antibiotik yang berbeda atau rejimen empat-obat dengan bismuth subsalicylate. Jika saja kedua pengobatan diperlukan. dan penggunaan NSAID nonselektif (termasuk aspirin). atau COX-2 inhibitor harus digunakan untuk menghilangkan rasa sakit. atau obstruksi. metronidazol. tetrasiklin. prosedur bedah dilakukan untuk medis kegagalan pengobatan dan termasuk vagotomy dengan pyloroplasty atau vagotomy dengan antrectomy. Meskipun tidak ada "diet antiulcer. dan PPI harus digunakan. perforasi. makanan pedas. atau parietal sel) menghambat stimulasi vagal asam lambung. nonacetylated salisilat (misalnya. mungkin memerlukan pembedahan darurat untuk perdarahan. tetapi sebaiknya 10 sampai 14 hari. PPI. sebuah H2RA dan sucralfate atau H2RA dan PPI) tidak direkomendasikan karena itu menambah biaya obat tanpa meningkatkan keberhasilan. alternatif agen seperti acetaminophen. anemia. Fitur HP rejimen pemberantasan disajikan pada Tabel 33-8. Jika mungkin. Terapi Pemeliharaan . operasi elektif untuk PUD jarang dilakukan hari ini karena manajemen medis yang sangat efektif seperti pemberantasan HP dan penggunaan asam kuat inhibitors. merokok. kafein. dan alkohol) yang menyebabkan dispepsia atau yang memperburuk gejala tukak. dumping sindrom. Bersamaan terapi (misalnya. Ketika suatu antrectomy dilakukan.30 Sebuah subset dari pasien. Sebuah truncal atau selektif vagotomy sering mengakibatkan disfungsi pasca operasi lambung dan membutuhkan pyloroplasty atau antrectomy untuk memfasilitasi lambung drainase. bagaimanapun. atau sucralfate) adalah toHPeradication alternatif.NONPHARMACOLOGIC TERAPI 1 Pasien dengan PUD harus menghilangkan atau mengurangi psikologis stres. sisa perut adalah anastomosed dengan duodenum (Billroth I) atau dengan jejunum (II Billroth). Lini pertama terapi harus dimulai dengan rejimen tiga jenis obat PPI berbasis minimum 7 hari. ? Farmakologis TERAPI ? REKOMENDASI 2 Pedoman pemberantasan infeksi pada orang HP-positif disajikan pada Tabel 33-7. salsalate). dan ulserasi berulang." pasien harus menghindari makanan dan minuman (misalnya. namun tidak disarankan karena dari tingginya tingkat kekambuhan ulkus dan komplikasi ulkus terkait terkait dengan rejimen. 3 Pengobatan dengan obat antiulcer konvensional (H2RA.

32 anak-anak. atau. 5 Malfertheiner et al.37 ? PENGOBATAN Helicobacter pylori-ASOSIASI Borok Pembahasan berikut ini berfokus pada pemberantasan HP pada orang dewasa. pengobatan harus dimulai dengan rejimen tiga jenis obat PPI berbasis pemberantasan. Jika HP-negatif. 4 Pasien dengan bisul NSAID-induced harus diuji untuk menentukan HP mereka status. pengobatan harus diawali dengan PPI (jika HP-negatif) atau dengan PPI berbasis tiga-obat pemberantasan rejimen (jika HP-positif). Jika NSAID harus dilanjutkan. dan operasi lambung berikut untuk lambung maag ? Mukosa terkait jaringan limfoma (MALT) limfoid ? Perubahan atrofi mukosa lambung (gastritis atrofi) ? Setelah reseksi kanker lambung ? Pasien yang terinfeksi tingkat pertama keluarga pasien dengan kanker lambung ? Terinfeksi pasien yang sadar dan peduli tentang risiko infeksi Fitur ? Penggunaan obat anti-inflammatory drugs (HP infeksi dan penggunaan obat anti-inflammatory drugs atau aspirin adalah independen faktor risiko untuk penyakit ulkus peptikum) ? Nonulcer dispepsia ? Pasien dengan penyakit refluks gastroesophageal menerima proton jangka panjang inhibitor pompa terapi Disusun dari Del Valle et al. 1 Suerbaum dan Michetti. atau mereka dengan HPnegative bisul. 36 dan Qasim dan O'Morain . Jika HP-positif. PPI cotherapy harus dipertimbangkan pada pasien berisiko tinggi mengambil COX-2 inhibitor.34 dan pasien dengan insufficiency35 ginjal kronis dapat . termasuk rumit borok. 33. TABEL 33-7.dengan PPI atau H2RA direkomendasikan untuk pasien berisiko tinggi dengan komplikasi maag. 31. Pedoman Pemberantasan Helicobacter pylori (HP) Infeksi di HP-Positif Individu Sangat direkomendasikan ? Lambung dan ulkus duodenum (aktif atau tidak aktif). H2RA. Penangkal cotherapy dengan PPI atau misoprostol atau beralih ke selektif COX-2 inhibitor direkomendasikan untuk pasien berisiko mengembangkan bisul-terkait atas GI komplikasi (lihat Tabel 33-4). yang OAINS harus dihentikan dan pasien dirawat dengan baik sebuah sucralfate PPI. Pedoman untuk pengobatan infeksi HP pada orang dewasa yang lebih tua. pasien yang gagal pemberantasan.

dan azitromisin atau eritromisin tidak harus diganti untuk klaritromisin.1 antimikroba. dan obat antisecretory (terapi empat kali lipat) meningkatkan pemberantasan tingkat ke tingkat yang dapat diterima dan mengurangi risiko antimikroba resistance.38 Ketika memilih pemberantasan lini pertama rejimen. Regimen HP harus memiliki pemberantasan (menyembuhkan) tingkat minimal 80% berdasarkan tujuan-to-treat analisis. 5 Selain itu. metronidazole. dan harus meminimalkan potensi untuk resistance. dua antibiotik. mudah untuk memenuhi dengan. mereka tidak boleh digunakan sebagai bagian dari regimen HP awal.37 Penggunaan antibiotik tunggal. doksisiklin tidak boleh diganti dengan tetrasiklin. dan tetracycline. ? PROTON PUMP INHIBITOR BERBASIS TIGA-OBAT rejimen Proton pompa rejimen tiga jenis obat inhibitor berbasis dengan dua antibiotik (Lihat Tabel 33-8) merupakan terapi lini pertama untuk pemberantasan HP. 5.36.1 Penjelasan untuk mengapa obat antisecretory meningkatkan efektifitas antibiotik termasuk peningkatan aktivitas atau stabilitas dari antibiotik pada yang lebih tinggi intragastric pH dan konsentrasi antibiotik topikal ditingkatkan akibat penurunan volume intragastric.1.1. atau obat antiulcer tidak mencapai hal ini goal. Karena keterbatasan data. 5 Namun klaritromisin adalah antibiotic. penggunaan hanya satu antibiotik dikaitkan dengan tingkat lebih tinggi resistance. atau setidaknya 90% didasarkan pada analisis per protokol. klaritromisin dan metronidazol atau amoxicillin dan metronidazol hasil yang serupa .1. Pengobatan harus efektif.ditemukan di tempat lain. 5 Meskipun antibiotik lainnya mungkin efektif. 5. baik ditoleransi. 5.38 antimikroba Pemberantasan rejimen (lihat Tabel 33-8) yang menggabungkan dua antibiotik dan satu antisecretory obat (terapi triple) atau garam bismut. dan hemat biaya. ampisilin tidak boleh menggantikan amoksisilin.1 paling efektif rejimen Dua-obat yang menggabungkan PPI dan amoksisilin baik atau klaritromisin memiliki menghasilkan tingkat pemberantasan marjinal dan variabel di Amerika Serikat dan tidak recommeded. amoksisilin. Amoksisilin tidak boleh digunakan pada pasien alergi penisilindan metronidazol harus dihindari jika alkohol adalah consumed.36 garam Bismuth memiliki antimikroba topikal effect.1. garam bismut.36 Ameta-analysis39 dari 666 studi menunjukkan bahwa PPI berbasis rejimen yang menggabungkan klaritromisin dan amoksisilin.36. kombinasi antibiotik harus digunakan yang memungkinkan pengobatan lini kedua (jika diperlukan) dengan antibiotik yang berbeda.1. 5 Tujuan dari terapi obat HP adalah pemberantasan organisme. The antibiotik yang paling ekstensif telah dipelajari dan ditemukan efektif dalam berbagai kombinasi antara klaritromisin.

5. seperti pemberantasan yang lebih baik Tingkat telah dibuktikan dengan PPI. Atau. bagaimanapun. 5 Lamanya terapi. Meskipun inhibisi asam lambung diperlukan untuk mempengaruhi harga HP pemberantasan.1 antimikroba.42 Substitusi satu PPI yang lain bisa diterima dan tidak muncul untuk meningkatkan atau mengurangi HP eradication.1 tarif Pemberantasan diperbaiki ketika klaritromisin dosis ditingkatkan menjadi 1. sebagai pengobatan jangka panjang (10 hari dan 14-hari) mendukung tingkat pemberantasan yang lebih tinggi dan lebih kecil kemungkinannya untuk dikaitkan dengan resistance.38. sementara yang lain mendukung program pengobatan 10 hari atau 14 hari.1. 5. Pemesanan metronidazol sebagai alternatif atau agen lini kedua menyisakan agen back-up yang efektif dan mengurangi efek paparan dan merugikan dari metronidazol. seperti periode lebih pendek dapat meningkatkan kepatuhan. tetapi meningkatkan dosis antibiotik yang lain tidak meningkatkan pemberantasan rates. tetap kontroversial di Amerika Serikat.43 Sebuah H2RA tidak boleh diganti untuk PPI.39 Kebanyakan dokter lebih memilih untuk memulai terapi triple dengan klaritromisin dan amoksisilin daripada klaritromisin dan metronidazol. namun penelitian lain menunjukkan bahwa kombinasi amoksisilin-metronidazol kurang effective.5 g / hari.41 PPI merupakan bagian integral dari rejimen tiga jenis obat dan harus diambil 15 sampai 30 menit sebelum makan (lihat bagian mengenai PPI) di sepanjang dengan dua antibiotik (lihat Tabel 33-8).9% menjadi 82.40 7 hari Sejumlah antibiotik lainnya dan kombinasi antibiotik telah dievaluasi sebagai bagian dari rejimen tiga jenis obat PPI-based dengan berbagai tingkat success. Durasi terapi yang kontroversial. Sebuah dosis harian tunggal mungkin PPI kurang efektif daripada dosis ganda bila digunakan sebagai bagian dari terapi-triple Pemberantasan HP regimen.8%) menggunakan intent-to-treat.1. tapi lagi masa perawatan pada pasien sesuai mendukung tingkat pemberantasan yang lebih tinggi dan lebih cenderung tidak .44 L I N I C A L KONTROVERSI Beberapa dokter mendukung rejimen 7-hari awal HP. Kursus 7-hari awal terapi menyediakan minimal diterima pemberantasan tarif dan telah disetujui oleh FDA dan direkomendasikan di Europe. PPI-klaritromisin-metronidazol rejimen merupakan alternatif yang sangat baik pada pasien alergi penisilin (lihat Tabel 33-8). tingkat tertentu hambatan masih belum diketahui.Tingkat pemberantasan (78.40 Satu meta-analisis Laporan meningkat 7% sampai 9% pada tingkat pemberantasan dengan pengobatan 14 hari rejimen jika dibandingkan dengan regimen.

berhubungan dengan resistensi antimikroba. Pemberantasan tarif untuk rejimen 14-hari yang mengandung bismut. hal ini terkait dengan sering efek samping dan kepatuhan miskin. dan tetrasiklin) di tempat H2RA mencapai sama pemberantasan tingkat seperti pada terapi triple PPI berbasis izin jangka waktu pengobatan lebih pendek (7 hari) .5.45 Meskipun bukti yang mendukung kemanjuran terapi quadruple bismut berbasis lini pertama pengobatan.45 Peningkatan durasi pengobatan untuk 1 bulan tidak mengalami peningkatan pemberantasan. Pasien menerima kursus terapi kedua setelah gagal eradikasi harus menerima perawatan selama 14 hari. Lini kedua pengobatan empiris harus: menggunakan antibiotik yang sebelumnya tidak digunakan selama terapi awal. empiris lini kedua terapi harus dilembagakan dg bismuth subsalisilat. Meskipun asli bismut berbasis empat obat regimen yang efektif dan murah. Semua obat kecuali PPI (lihat bagian mengenai PPI) harus diambil dengan makan dan pada waktu tidur. penggunaan obat yang memiliki efek topikal seperti bismut. antibiotik menggunakan tidak memiliki masalah resistensi. . sering direkomendasikan sebagai terapi lini kedua bila klaritromisin-amoksisilin rejimen digunakan awalnya (lihat bagian tentang pemberantasan rejimen setelah kegagalan pengobatan awal). Pergantian amoksisilin untuk tetrasiklin menurunkan tingkat pemberantasan dan biasanya tidak recommended. metronidazol. metronidazole.1. tetapi meningkatkan efek samping. kegagalan pengobatan harus ditangani berdasarkan kasus per kasus. 37 Karena ada terbatas data pada upaya kedua untuk memberantas HP. dan durasi pengobatan harus diperpanjang 10 sampai 14 days. dan tetrasiklin sedang diselidiki. 5. ? Bismuth BERBASIS EMPAT-OBAT rejimen Regimen empat obat bismut berbasis disajikan pada Tabel 33-8 adalah awalnya digunakan sebagai terapi lini pertama untuk memberantas HP. Lini pertama pengobatan dengan terapi quadruple menggunakan PPI (dengan bismuth.1. ? PEMBERANTASAN rejimen SETELAH PENGOBATAN AWAL KEGAGALAN pemberantasan HP sering lebih sulit setelah pengobatan awal gagal dan tingkat pemberantasan sangat variable. metronidazole. Kegagalan pertama dan garis kedua rejimen dalam perawatan utamanya membutuhkan rujukan ke dokter spesialis. Sebuah kapsul yang mengandung bismut.46 Jadi setelah pengobatan awal gagal dengan rejimen PPI-amoksisilin-klaritromisin.1. 45 Pergantian clarithromycin 250 sampai 500 mg empat kali sehari selama tetrasiklin menghasilkan hasil yang sama. Obat antisecretory juga digunakan untuk mempercepat menghilangkan rasa sakit pada pasien dengan ulkus aktif. dan anH2-reseptor antagonis adalah sama dengan yang dicapai dengan PPI berbasis triple therapy. tetrasiklin. metronidazol.

resistensi sekunder 38.48 kepatuhan pasien miskin merupakan faktor yang penting mempengaruhi terapi berhasil.38. muntah.1. tetapi bervariasi tergantung pada paparan antibiotik sebelum dan region.49 Pentingnya klinis resistensi metronidazol dalam memberantas HP masih belum jelas.tetrasiklin.1 klinis. pasien harus diberi konseling tidak menelan alkohol atau monoamina oksidase inhibitors. Meskipun jangka waktu pengobatan yang lebih lama dapat menyebabkan ketidakpatuhan. Resistensi Utama untuk klaritromisin lebih rendah (10% sampai 15%) dibandingkan dengan metronidazol. dan PPI selama 10 sampai 14 hari (lihat Tabel 33-8) . Peran pengujian sensitivitas antibiotik sebelum memulai pengobatan HP belum telah ditetapkan. Oral thrush dan kandidiasis vagina juga dapat terjadi.46.46 Ketika furazolidon digunakan. 38.46 Tolerabilitas bervariasi dengan rejimen yang berbeda. Kepatuhan menurun dengan beberapa obat. intragastric pH rendah. Resistensi terhadap tetrasiklin dan amoksisilin adalah uncommon.37 geografis.1 Resistensi terhadap bismut belum dilaporkan.46. efek samping tak tertahankan. Lain efek samping umum termasuk rasa gangguan (metronidazol dan klaritromisin). dosis tidak terjawab dalam rejimen 7-hari juga dapat menyebabkan gagal eradication.5. metronidazol dapat digantikan oleh furazolidon (100 mg empat kali sehari) baik di dalam pompa proton inhibitor berbasis rejimen obat tiga atau empat bismuth-berbasis-obat regimen. terjadi sesekali. peningkatan frekuensi administrasi. 37.1 sukses lainnya rejimen lini kedua dibahas di tempat lain ? FAKTOR YANG KONTRIBUSI UNTUK GAGAL PEMBERANTASAN Faktor-faktor yang berkontribusi terhadap pemberantasan gagal termasuk pasien miskin kepatuhan. dan tinggi bakteri load. ? Pengobatan ulkus OAINS-TERINDUKSI Nonselektif NSAID harus dihentikan (bila memungkinkan) jika . Mengandung metronidazol rejimen meningkatkan frekuensi efek samping (terutama bila dosisnya adalah> 1 g / hari). tetapi lebih cenderung mempengaruhi yang outcome.1 antimikroba.46.46 terjadi di hingga mendominasi hingga dua pertiga kegagalan pengobatan.49 Perlawanan Metronidazole adalah paling umum (10% sampai 60%). dan diare. tahan organisme. sebagai efek sinergi dari menggabungkan metronidazol dengan antibiotik lainnya muncul untuk memberikan resistensi terhadap metronidazol kurang penting. dan regimen obat mahal. nyeri perut.37. mual. meningkatkan lama pengobatan.47 Ketika resistensi metronidazol diduga. serius komplikasi. 38. Merupakan faktor penentu dari terapi eradikasi HP berhasil adalah adanya sudah ada sebelumnya resistance. Antibiotik-kolitis terkait.

atau sucralfate (Tabel 33-9) . sebagai penekanan asam kuat diperlukan untuk mempercepat ulkus healing. atau switching untuk acetaminophen. pengobatan harus dimulai dengan rejimen pemberantasan yang berisi PPI.12-14. PPI. 21 Karena dosis 200 mcg tiga kali sehari sebanding dalam keberhasilan sampai 800 mcg / hari. lambat-release formulasi. tetapi membatasi diare dan perut kram nya use.ulkus aktif dikonfirmasi.12. atau inhibitor COX-2 selektif (lihat Tabel 33-3). 12.12-14. nyata mengurangi risiko dari NSAID-induced tukak lambung. pertimbangan harus diberikan untuk mengurangi dosis NSAID. sucralfate tampaknya tidak efektif. Jika NSAID harus dilanjutkan pada pasien meskipun ulserasi.1. ulkus duodenum.14 H2RAs kurang efektif di hadapan penggunaan OAINS lanjutan. tetapi fleksibilitas untuk individualize obat dosis hilang. Jika OAINS dihentikan.1. The PPI merupakan obat pilihan ketika NSAID harus dilanjutkan.12-14 Mengurangi dosis misoprostol untuk 400 mcg / hari atau kurang untuk meminimalkan diare dapat membahayakan efek profilaksis nya.12-14 STRATEGI UNTUK MENGURANGI RESIKO NSAID-TERINDUKSI bisul-bisul dan TERKAIT UPPER GI KOMPLIKASI Sejumlah strategi yang digunakan untuk mengurangi risiko terkait NSAID borok dan komplikasi GI.1. Strategi bertujuan untuk mengurangi topikal efek iritasi nonselektif-prodrugs NSAID.1. Kombinasi tetap misoprostol 200 mcg dan diklofenak (50 mg atau 75 mg) tersedia dan dapat meningkatkan kepatuhan.21.1. dan produk enterik berlapis-tidak mencegah bisul atau GI komplikasi seperti pendarahan atau perforasi.51 Beralih ke-2 inhibitor selektif COX juga menurunkan risiko ulkus dan komplikasi Misoprostol COTHERAPY DENGAN nonselektif OAINS Misoprostol.14 PPI biasanya disukai karena mereka memberikan penyembuhan tukak lebih cepat dari H2RAs atau sucralfate. Jika HP hadir. paling tidak rumit bisul akan sembuh dengan rejimen standar antagonis anH2-reseptor. Medis cotherapy dengan misoprostol atau PPI mengurangi resiko bisul dan GI komplikasi pada pasien berisiko tinggi (lihat Tabel 33-3) . dan maag terkait GI komplikasi. dosis yang lebih rendah harus dipertimbangkan pada pasien tidak dapat mentoleransi lebih tinggi dose.50. Sebuah uji klinis yang besar double blind di rheumatoid arthritis pasien yang menerima misoprostol 200 mcg empat kali sehari menyediakan bukti yang paling meyakinkan bahwa komplikasi serius atas GI . sebuah sebagian selektif COX-2 inhibitor. 200 mcg empat kali sehari. sebuah salisilat nonacetylated.

57 58 Proton cotherapy pump inhibitor dianggap alternatif untuk misoprostol pada pasien risiko tinggi menggunakan NSAIDs nonselektif (termasuk dosis rendah aspirin) . PROTON PUMP INHIBITOR COTHERAPY DENGAN Nonselektif OAINS PPI dosis standar (misalnya. 6 Pada studi pertama. famotidin 40 mg / hari) efektif dalam mengurangi risiko NSAID-induced ulkus duodenum. 21 Namun. omeprazole 20 mg / hari dan lansoprazole 30 mg / hari) mengurangi risiko NSAID-induced tukak lambung dan duodenum ulcer. tidak ada penelitian yang telah dievaluasi apakah dosis yang lebih tinggi H2RA mengurangi risiko atas bisul terkait GI komplikasi. The H2RAs dapat digunakan jika diperlukan untuk meredakan NSAID-terkait dispepsia.1. 55 omeprazole 20 mg / hari sama efektifnya dengan misoprostol 400 mcg / hari dalam mengurangi kejadian tukak lambung.1. menunjukkan bahwa tidak tepat untuk ekstrapolasi dari ulkus pencegahan untuk penurunan komplikasi GI.54 Dua acak uji coba terkontrol telah membandingkan PPI dengan misoprostol dan plasebo. jika dosis misoprostol yang lebih tinggi telah digunakan mungkin telah lebih efektif. H2-antagonis COTHERAPY DENGAN Nonselektif OAINS StandardH2-reseptor antagonis dosis (misalnya." lansoprazole dan penuh-dosis misoprostol dianggap klinis setara. famotidin 40 mg dua kali sehari. 56 misoprostol 800 mcg / hari lebih efektif daripada lansoprazole (15 mg atau 30 mg / hari) dan plasebo. 21 Dalam sebuah percobaan multicenter besar perbandingan.dapat dicegah. Meskipun tidak ada studi klinis yang besar untuk membuktikan bahwa PPI mengurangi risiko komplikasi terkait NSAID GI atas.12-14. Namun. Dalam studi kedua NSAIDusers HP-negatif dengan riwayat tukak lambung. dua penelitian kecil telah melaporkan penurunan komplikasi serius GI atas pada pasien dengan riwayat GI.12-14. khususnya di patients. omeprazole 20 mg / hari lebih unggul untuk ranitidin 150 mg dua kali sehari dalam mencegah NSAID-induced gastroduodenal ulcers. Ketika penarikan dari penelitian (terutama terkait dengan efek samping misoprostol) yang dianggap sebagai "kegagalan pengobatan. Ada adalah bukti bahwa dosis tinggi (misalnya.21 Oleh karena itu standar H2RA dosis tidak boleh digunakan sebagai cotherapy dengan NSAID nonselektif untuk profilaksis.1. tapi tidak ulkus lambung (jenis yang paling sering berhubungan dengan ulkus NSAID) . ranitidin 300 mg dua kali sehari) mengurangi risiko tukak lambung dan duodenum ulcer.53 berisiko tinggi Namun. atas bleeding. pengurangan dalam komplikasi kurang dari pencegahan endoskopik lesi.

celecoxib memiliki 50% lebih sedikit bergejala bisul dan serius atas GI komplikasi pada pasien yang tidak Aspirin dosis rendah bersamaan. sementara yang lain mendukung penggunaan inhibitor COX-2 selektif dan aspirin dosis rendah.62 63 Namun. 52 7 Dua perbandingan percobaan kecil pada pasien HP-negatif dengan sejarah komplikasi ulkus terkait NSAID menyarankan bahwa dosis standar PPI dan NSAID nonselektif memiliki keamanan GI mirip dengan profil yang diamati dengan selektif COX-. peristiwa trombotik dan infark miokard) telah arisen. terkontrol secara acak (bernama KELAS). 52 Produsen celecoxib berpendapat (dan FDA mengakui) bahwa faktor perancu dalam desain penelitian. Beberapa dokter mendukung penggunaan bersamaan dari suatu OAINS dan dosis rendah aspirin pada pasien berisiko tinggi. 52. sementara yang lain bantuan inhibitor COX-2 selektif mengobati pasien di risiko komplikasi GI NSAID-terkait. account untuk hasil ini discrepant.21. dalam sidang CLASS.59 nonselektif. retensi cairan. Meskipun sistematis review61 dari celecoxib menemukan bahwa itu lebih aman daripada nonselektif NSAID. Cotherapy dengan PPI dan selektif COX-2 inhibitor harus dipertimbangkan pada pasien dengan beberapa atau risiko yang mengancam nyawa factors. Kepentingan tentang keamanan kardiovaskular selektif COX-2 inhibitor (Misalnya. bila dibandingkan untuk NSAID nonselektif.59 Analisis awal sidang CLASS menunjukkan bahwa. manfaat ini telah menegasikan di pengguna aspirin. hipertensi.21. yang khusus dirancang untuk mengevaluasi komplikasi pencernaan bagian atas versus NSAIDs.60 GI efek seperti dispepsia dan nyeri perut.1 C L I N I C A L KONTROVERSI Beberapa dokter mendukung penggunaan PPI dan nonselektif NSAID. diizinkan untuk mengambil aspirin dosis rendah untuk cardioprotection. Berisiko tinggi pasien yang memakai NSAID nonselektif harus menerima cotherapy dengan PPI atau beralih ke inhibitor COX-2. Namun.21. termasuk penggunaan aspirin dosis rendah. dalam uji coba. 60 Pasien dalam KELAS persidangan. besar jangka panjang. 2 inhibitor. The perbandingan manfaat dan efektivitas biaya dari regimen masih kontroversial. perbandingan manfaat dan efektivitas biaya dari rejimen tetap kontroversial.SELEKTIF COX-2 INHIBITOR Dari inhibitor selektif COX-2 oral sekarang tersedia di Amerika Serikat (Lihat Tabel 33-3) celecoxib hanya diselidiki pada pasien rematik. . sebuah evaluasi ulang data CLASS oleh FDA menyimpulkan celecoxib yang tidak memiliki keunggulan keamanan GI atas nonselektif NSAIDs. dan toksisitas ginjal juga dapat terjadi dengan COX-2 inhibitors.

. Perbandingan risiko dan manfaat dari dua metode untuk mengurangi komplikasi ulkus belum diteliti dan tetap kontroversial. tetapi kepentingan orang-COX 2 inhibitor dapat dikurangi pada pasien minum aspirin dosis rendah.Maag risiko meningkat ketika nonselektif NSAID dan aspirin digunakan bersamaan.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful