PATOFISIOLOGI

A physiological balance exists in healthy individuals between gastric acid secretion and gastroduodenal mucosal defense. Peptic ulcers occur when the balance between aggressive factors (gastric acid, pepsin, bile salts, H. pylori, and NSAIDs) and mucosal defensive mechanisms (mucosal blood flow, mucus, mucosal bicarbonate secretion, mucosal cell restitution, and epithelial cell renewal) are disrupted.9 Increased acid secretion may occur in patients with duodenal ulcer, but most patients with gastric ulcer have normal or reduced rates of acid secretion.11 Pepsin is an important cofactor that plays a role in the proteolytic activity involved in ulcer formation. Mucosal defense and repair mechanisms protect the gastroduodenal mucosa from noxious endogenous and exogenous substances.9 The viscous nature and near-neutral pH of the mucus-bicarbonate barrier protect the stomach from the acidic contents in the gastric lumen. The maintenance of mucosal integrity and repair is mediated by the production of endogenous prostaglandins. When aggressive factors alter mucosal defense mechanisms, back diffusion of hydrogen ions occurs with subsequent mucosal injury. H. pylori and NSAIDs cause alterations in mucosal defense by different mechanisms and are important factors in the formation of peptic ulcers

Ulkus lambung dan duodenum terjadi karena ketidakseimbangan antara faktor agresif (asam lambung dan pepsin) dan mekanisme yang mempertahankan integritas mukosa (perbaikan dan pertahanan mukosa). Asam lambung dan pepsin Asam klorida dan pepsin berpotensi menimbulkan kerusakan mukosa yang berkaitan dengan sekresi lambung. Asam klorida disekresikan oleh sel parietal, di mana berisi resepto hisamin, gastrin, dan asetil kolin. Asam (serta infeksi Helicobacter pylori dan penggunaan NSAID) merupakan faktor yang memberikan kontribusi terhadap gangguan integritas mukosa. Peningkatan sekresi asam telah diamati pada pasien ulkus duodenum dan mungkin akibat infeksi Helicobacter pylori. Pasien Zollinger-Ellison syndrome mengalami hipersekresi asam lambung yang dihasilkan dari produksi gastrin tumor. Pasien dengan tukak lambung biasanya memiliki tingkat normal atau mengurangi sekresi asam (hipokloridria). Pepsinogen, prekursor tidak aktif dari pepsin, disekresikan oleh sel chief pada fundus lambung. Pepsin diaktifkan pada pH asam (pH 1,8-3,5), tidak aktif reversibel pada pH 4,

vacuolating cytotoxin. Perbaikan mukosa setelah cedera berhubungan dengan restitusi.dan irreversible hancur pada pH 7. Kekentalan lingkungan dan pH mendekati normal melindungi lambung dari asam di dalam lumen lambung. Duodenal ulcers are thought to arise from colonization by antral organisms of gastric-type epithelium that develops in the duodenum in response to changes in duodenal pH. it is hypothesized that its urease-producing ability hydrolyzes urea in the gastric juice and converts it to ammonia and carbon dioxide. The acute infection is accompanied by transient hypochlorhydria.g. spiral-shaped bacillus that thrives in a microaerophilic environment. pylori is a gram-negative.75 The exact mechanism by which H. Adanya hiperemi lambung dan meningkatnya sintetis prostaglandin mencirikan adanya adaptif sitoproteksi. pertumbuhan. pertahanan intrinsik sel epitel. to the mucus layer. dimana prostaglandin mencegah cedera mukosa lebih dalam dan tidak merusak sel individu. Perbaikan dan pertahanan mukosa Mekanisme perbaikan dan pertahanan mukosa melindungi mukosa gastroduodenal dari bahaya substansi endogen dan eksogen.75 Adherence pedestals permit the bacterium to attach to gastric-type epithelium and prevent it from being shed during cell turnover and mucus secretion. which enables the organism to survive the acidic gastric juice.. which creates a neutral microenvironment that surrounds the bacterium. Perbaikan dan pemeliharaan integritas mukosa diperantarai oleh produksi prostaglandin endogen.9. Pepsin tampaknya berperan dalam aktifitas proteolitik yang terlibat dalam pembentukan ulkus. Perubahan dalam pertahanan mukosa yang disebabkan oleh Helicobacter pylori atau penggunaan NSAID merupakan kofaktor paling penting dalam pembentukan tukak lambung. Mekanisme pertahanan mukosa antara lain adanya sekresi lendir dan bikarbonat. Direct mucosal damage is produced by virulence factors (e. Helicobacter pylori H. pylori induces hypochlorhydria is uncertain. yang disebut dengan istilah citoproteksi untuk menggambarkan proses ini. Fenomena ini memungkinkan lambung pada awalnya menahan efek merusak dari adanya iritasi. where the pH is neutral. . dan aliran darah mukosa.9. dan regenerasi sel epitel. where the pH is low. Colonization of the body of the stomach is associated with gastric ulcer.85 Although the exact method by which H. adaptasi jangka pendek sel mukosa untuk iritasi topikal ringan. tetapi perlindungan dan pertahanan mukosa lebih akurat. pylori infection leads to ulceration is not yet known. The bacterium resides between the mucus layer and surface epithelial cells in the stomach or any location where gastric-type epithelium is found.75 Flagella enable it to move from the lumen of the stomach.

which is induced with acute inflammation. yang melindunginya dari efek mematikan dari asam. Meskipun metode pasti HP dalam menginduksi hipoklorodria tidak jelas. pH sensitif. There are two COX isoforms: cyclo-oxygenase-1 (COX-1).75 hypergastrinemia leading to increased acid secretion. kidney. atrophic gastritis.76. HP juga memproduksi protein inhibitor asam yang memungkinkan untuk beradaptasi pada lingkungan pH rendah. gastritis atrofi.P. Strain dengan sitotoksin terkait (cagA) protein gen berhubungan dengan ulkus duodenum.86. intestine.9. and gastric cancer.9.87 Strains with cytotoxin-associated gene (CagA) protein are associated with duodenal ulcer. yang menghidrolisis urea dalam cairan lambung dan mengkonversi menjadi ammonia dan karbondioksida. and cyclo-oxygenase-2 (COX-2).75 and carcinogenic conversion of susceptible gastric epithelial cells.87 Approximately 50% of H.86 H.86. and platelets. Walaupun awal luka disebabkan oleh sifat asam dari sebagian besar dari NSAID.75.76.26p11 elaborating bacterial enzymes) and adherence. atau lokasi manapun dimana gastriktipe epitel ditemukan. Anti Inflamasi Non Steroid NSAID non selekif termasuk aspirin menyebabkan kerusakan mukosa lambung dengan dua mekanisme penting: (a) langsung atau iritasi topikal pada epitel lambung dan. pylori strains produce vacuolating cytotoxin (VacA). (c) hipergastrinemia menyebabkan meningkatnya sekresi asam. bakteri mikroaerofil yang berada antara lapisan lendir dan permukaan sel epitel di dalam lambung. which is found in the stomach. which leads to cell death and possibly gastric cancer. Infeksi akut disertai dengan hipokloridria transies yang memungkinkan organisme bertahan hidup dalam cairan asam lambung. (b) menghambat sintetik prostaglandin mukosal. pylori infection also causes alterations in the host immune response. gram negatif. the rate-limiting enzyme in the conversion of arachidonic acid to prostaglandins. Satu teori bahwa HP memproduksi sejumlah besar urease. NSAIDs inhibit cyclo-oxygenase (COX). penghambatan sistemik dari prostaglandin berperan utama dalam perkembangan ulkus lambung. (b) perubahan pada respon imun/peradangan dari host.87 Helicobacter pylori berbentuk spiral. dimana pH rendah dan lapisan mukus dimana pH lokal netral. Adanya kombinasi bentuk spiral dan flagellum memungkinkan HP untuk bergerak dari lumen lambung.9 The inhibition of COX-1 is associated with upper GI . Efek dapar lokal dari ammonia membuat netral bagian dalam dan sekitar bakteri. dan kanker lambung. Mekanisme patogenik meliputi: (a) kerusakan mukosa langsung.

market in 2004 because of concerns about cardiovascular safety.63 Formulations such as enteric-coated aspirin. 13. ginjal. buffered aspirin. inhibit both COX-1 and COX-2 to varying degrees and decrease platelet aggregation. were withdrawn from the U. but the resulting inflammation and erosion usually heals within a few days.1. 14 NSAIDs nonselektif termasuk aspirin (lihat Tabel 33-3) menghambat baik-COX 1 dan COX-2 untuk berbagai . which may increase the risk for upper GI bleeding.9.88. Dua serupa COX isoform telah diidentifikasi: siklooksigenase-1 (COX-1) ditemukan pada jaringan tubuh yang paling. rofecoxib and valdecoxib (Table 26-4). the COX-2 inhibitors do not possess antiplatelet effects.90 Selective COX-2 inhibitors have a similar efficacy to the nonselective NSAIDs but with fewer harmful GI effects. including aspirin. COX-2 ini juga secara konstitusional dinyatakan dalam organ-organ seperti sebagai otak. dan nyeri. dan fungsi ginjal.9.9. a NSAID initially marketed as a COX-2 inhibitor.14 Walaupun awal cedera dimulai topikal oleh sifat asam dari banyak NSAID. 13. NSAID prodrugs. hambatan sistemik dari prostaglandin pelindung memainkan peran utama dalam pengembangan ulcer.89. homeostasis platelet. GI racun atau toksisitas ginjal) dari NSAID berhubungan dengan penghambatan COX-1.90 In contrast to the nonselective NSAIDs.88 Nonselective NSAIDs. Aspirin and nonselective NSAIDs also have a topical (direct) irritating effect on the gastric mucosa. siklooksigenase-2 (COX-2) tidak terdeteksi dalam jaringan paling bawah fisiologis normal kondisi. dan saluran reproduksi. and parenteral or rectal preparations may spare topical effects on the gastric mucosa. termasuk perut.14 siklooksigenase (COX) adalah enzim tingkat-pembatasan dalam konversi asam arakidonat untuk prostaglandin dan dihambat oleh NSAID (Gbr.14 COX-1 menghasilkan pelindung prostaglandin yang mengatur proses fisiologis seperti GI mukosa integritas. Two selective COX-2 inhibitors. demam. tetapi ekspresinya dapat diinduksi selama peradangan akut dan arthritis (Gbr. COX-2 diinduksi (diregulasi) oleh rangsangan inflamasi seperti sitokin.S. ginjal. is now considered a partially selective agent. 33-3).1 lambung. but all have the potential to cause a gastric ulcer because of their systemic inhibition of endogenous prostaglandins Nonsteroid anti-inflammatory NARKOBA Nonselektif NSAID termasuk aspirin (seeTable 33-3) menyebabkan lambung mukosa kerusakan oleh dua mekanisme penting: (a) langsung atau topikal iritasi pada epitel lambung dan (b) hambatan sistemik endogen prostaglandin mukosa synthesis. usus. Celecoxib. Dampak buruk (misalnya. while the inhibition of COX-2 is related to anti-inflammatory effects.9 The partially selective NSAIDs may be associated with less GI toxicity. sedangkan hasil tindakan anti-inflamasi dari Penghambatan NSAID COX-2.and renal toxicity. dan menghasilkan prostaglandins terlibat dengan peradangan.13. 33-4) . dan platelet.13.

14 nonaspirin NSAID memiliki efek mengiritasi topikal.1 Efek serupa diamati dengan NSAID nonselektif. mereka dapat menyebabkan bisul dan GI terkait komplikasi sebagai akibat dari mereka sistemik penghambatan PG endogen KOMPLIKASI Upper GI perdarahan. enterik berlapis tablet aspirin. Sebagian besar pasien mengalami gejala ulkus sebelum perforasi. Leukotrien.1.1. Kematian biasanya lebih tinggi untuk tukak lambung perforasi dari ulkus duodenum. dan berat. turunan salisilat. adalah inflamasi zat yang dapat menyebabkan cedera mukosa melalui efek stimulasi pada kepatuhan neutrofil (lihat Gambar 33-3. Sifat iritan topikal sebagian besar adalah terkait dengan asam NSAID (misalnya. Kematian terjadi terutama pada pasien yang terus berdarah.1 Insiden perforasi semakin meningkat dengan meningkatnya penggunaan NSAID. Meskipun prodrugs NSAID. komplikasi yang mengancam nyawa kronis PUD. Sejumlah mekanisme lain dapat berkontribusi pada pengembangan dari NSAID-induced cedera mukosa. dan obstruksi terjadi dengan HPassociated dan NSAID-induced ulcers dan merupakan yang paling serius. 2 pendarahan mungkin okultisme (Tersembunyi) dan membahayakan.14 ireversibel Aspirin menghambat platelet COX-1 selama sebagai 18 jam. Penetrasi terjadi ketika maag lubang .). perforasi. atau mungkin hadir sebagai melena (hitam berwarna tinja) atau hematemesis (muntah darah). Namun. atau pada pasien yang rebleed setelah perdarahan awal telah berhenti (Lihat bagian mengenai perdarahan GI atas). atau mungkin membebaskan radikal bebas oksigen yang diturunkan dan protease. 13. tajam. dimulai pertama di epigastrium.degrees. tua pasien yang mengalami perforasi berkaitan dengan OAINS gunakan mungkin tidak menunjukkan gejala. 2. lambung Paling 13.26 Pendarahan disebabkan oleh erosi maag ke arteri dan terjadi pada sekitar 10% sampai 15% dari patients. aspirin) dan kemampuan mereka untuk menurunkan sifat hidrofobik yang gel lapisan lendir di mucosa. yang dapat mempotensiasi atas dan bawah GI bleeding. tapi dengan cepat tersebar di seluruh perut. produk metabolisme lipoxygenase. Penggunaan NSAID (terutama pada orang dewasa yang lebih tua) merupakan faktor risiko terpenting untuk GI atas perdarahan.1. Rasa sakit perforasi biasanya tiba-tiba. tapi aspirin muncul yang paling merusak. dan preparat parenteral atau dubur berhubungan dengan cedera mukosa kurang-akut topikal lambung.1. perforasi ulkus terkait ke dalam rongga peritoneum terjadi pada sekitar 7% dari pasien dengan PUD. yang mengakibatkan agregasi platelet menurun dan berkepanjangan perdarahan kali. Neutrofil mungkin kepatuhan merusak endotelium pembuluh darah dan dapat menyebabkan penurunan aliran darah mukosa.

1 TABEL 33-5. dan obstruksi lambung terjadi paling sering pada pasien dengan PUD lama. Perforasi. dan anoreksia.menjadi struktur yang berdekatan (pankreas. penetrasi. saluran empedu. Pengobatan PUD telah meningkat secara dramatis bahwa bahkan paling bisul virulen dapat dikelola dengan obat. muntah. obstruksi lambung terjadi pada sekitar 2% dari pasien dengan lambung ulcers. terjadi lebih sering pada musim semi atau musim gugur. anoreksia. Kedegilan untuk terapi obat sekarang jarang manifestasi dari PUD dan jarang indikasi untuk operasi. tetapi mungkin hadir sebagai ketidaknyamanan samar-samar. atau hati) daripada membuka bebas ke dalam sebuah rongga. kepenuhan perut. dan anoreksia ? Komplikasi. perforasi. muntah. dan penurunan berat badan. mual. lebih umum pada pasien dengan tukak lambung daripada dengan ulkus duodenum. PRESENTASI KLINIS TANDA DAN GEJALA Presentasi klinis PUD bervariasi tergantung pada keparahan sakit perut dan adanya komplikasi (Tabel 33-5) . termasuk perdarahan ulkus. tetapi bisa juga tanda-tanda dari komplikasi bisul terkait Tanda-tanda ? Berat badan yang berhubungan dengan mual. episode ketidaknyamanan biasanya terjadi dalam kelompok berlangsung hingga beberapa minggu diikuti dengan periode bebas rasa sakit atau remisi yang berlangsung dari minggu untuk tahun ? Perubahan karakter nyeri dapat menunjukkan adanya komplikasi ? Mulas. . Penyajian Penyakit ulkus peptikum kronis Umum ? Nyeri epigastrium ringan atau akut yang mengancam jiwa atas pencernaan komplikasi Gejala ? Sakit perut yang sering epigastrium dan digambarkan sebagai terbakar. dan kembung sering menyertai sakit ? Mual. bersendawa. kembung. atau kram ? Suatu nyeri nokturnal khas yang membangunkan pasien dari tidur (khususnya 00:00-3:00) ? Tingkat keparahan sakit maag bervariasi dari pasien ke pasien. dan mungkin menjadi musiman. Gejala biasanya terjadi selama beberapa bulan dan mencakup awal kenyang.1 obstruksi mekanis disebabkan oleh jaringan parut atau edema dari bola duodenum atau saluran pilorus dan dapat menyebabkan retensi lambung. penetrasi. muntah.

dengan NSAID-induced komplikasi bisul mungkin terkait tidak memiliki gejala perut sebelumnya. Dispepsia mungkin atau mungkin tidak berhubungan dengan maag. Banyak pasien. Biasanya antasida memberikan bantuan langsung pada pasien sakit maag kebanyakan. . Alasan untuk hal ini adalah jelas. dan situs perdarahan yang aktif ? Rutin tunggal kontras barium teknik mendeteksi 30% dari lambung borok. tapi ini adalah variabel. dan tinja hemoccult tes positif ? Tes untuk Helicobacter pylori (lihat Tabel 33-6) Tes diagnostik lainnya ? Fiberoptic atas endoskopi (esophagogastroduodenoscopy) mendeteksi lebih dari 90% dari tukak lambung dan izin langsung inspeksi. atau bagi mereka yang yang penyakit hipersekresi diduga ? Para hematokrit dan hemoglobin rendah dengan perdarahan.14 Pasien dengan dispepsia Gejala mungkin baik uninvestigated (tidak endoskopi atas) dispepsia atau dispepsia diinvestigasi (menjalani endoskopi atas). biopsi. The perut nyeri biasanya berkurang atau hilang selama pengobatan. Pasien tanpa gejala mungkin memiliki ulkus pada endoskopi. tetapi mungkin berhubungan dengan efek analgesik dari NSAID atau perbedaan cara individu yang lebih tua memandang rasa sakit. Dalam lambung maag.atau obstruksi Tes laboratorium ? Sekresi asam lambung studi ? Konsentrasi serum gastrin Puasa hanya direkomendasikan untuk tidak responsif terhadap terapi pasien. visualisasi dari erosi dangkal. Jika maag tidak dikonfirmasi pada pasien dengan gejala bisul-seperti di saat endoskopi. dan pasien dengan endoskopi terbukti sembuh borok mungkin memiliki gejala persisten.As sebanyak 50% dari pasien yang mengambil NSAID melaporkan memiliki dyspepsia. Nyeri perut tidak selalu berkorelasi dengan keberadaan atau tidak adanya asam atau maag. khususnya tua orang dewasa. kambuh rasa sakit setelah penyembuhan sering menunjukkan suatu yang tak tersembuhkan atau berulang ulkus. dan dalam sendiri adalah nilai klinis yang kecil ketika mencoba untuk mengidentifikasi subset pasien yang paling mungkin memiliki ulcer. namun. makanan dapat menimbulkan sakit maag atau aksen. optimal ganda kontras radiografi mendeteksi 60% sampai 80% ulkus Sakit Maag yang berhubungan dengan ulkus duodenum sering terjadi 1 sampai 3 jam setelah makan dan biasanya hilang dengan makanan. gangguan ini disebut sebagai nonulcer dispepsia.

Secara keseluruhan perawatan bertujuan untuk menghilangkan rasa sakit maag. Pasien berisiko tinggi borok mengembangkan NSAID harus beralih ke-2 inhibitor COX atau menerima cotherapy obat profilaksis untuk mengurangi risiko ulkus dan ulcerrelated komplikasi. Sukses pemberantasan menyembuhkan bisul dan mengurangi risiko kekambuhan menjadi kurang dari 10% di 1 year. apakah ulkus adalah awal atau berulang. adalah untuk membasmi HP. modifikasi diet mungkin penting bagi beberapa pasien. Bila mungkin. tetapi kekambuhan ulkus mungkin pada pasien berisiko tinggi jika NSAID dilanjutkan. Obat rejimen yang mengandung antimikroba seperti sebagai klaritromisin. Tujuannya terapi pada pasien HP-positif dengan ulkus aktif. COX-2 inhibitor sering digunakan di tempat yang nonselektif NSAID untuk mengurangi risiko borok dan komplikasi. penyembuhan maag. obat yang paling hemat biaya rejimen harus dimanfaatkan.PENGOBATAN: tukak lambung Penyakit ? HASIL DIINGINKAN Perlakuan PUD kronis bervariasi tergantung pada etiologi ulkus (HP atau NSAID). dan garam bismuth dan obat antisecretory seperti PPI atau H2RAs digunakan untuk meringankan gejala maag. dan menyembuhkan penyakit. Pembedahan mungkin diperlukan dalam pasien dengan perdarahan ulkus terkait atau komplikasi lain seperti perforasi . Profilaksis cotherapy dengan PPI atau misoprostol digunakan untuk mengurangi risiko maag dan atas GI komplikasi pada pasien yang memakai NSAIDs nonselektif. dan mengurangi komplikasi bisul-terkait. Beberapa pasien mungkin memerlukan radiografi atau prosedur endoskopik untuk diagnosis definitif atau untuk komplikasi seperti pendarahan. H2RAs. atau riwayat komplikasi bisul-terkait.1 Tujuan terapi pada pasien dengan NSAID-induced ulkus adalah untuk menyembuhkan ulkus secepat mungkin. amoksisilin. PPI. dan memberantas infeksi HP. menyembuhkan maag. mencegah maag kambuh. yang sebelumnya ulkus didokumentasikan. dan sucralfate digunakan untuk menyembuhkan HP-negatif NSAID-induced ulcers. dan apakah komplikasi telah terjadi (Gbr. 33-5). menyembuhkan maag. metronidazol. Modifikasi gaya hidup seperti mengurangi stres dan mengurangi atau menghentikan merokok sering dianjurkan. terutama mereka yang tidak dapat mentoleransi makanan tertentu dan minuman. ? UMUM PENDEKATAN TERHADAP PERBAIKAN Perlakuan pusat PUD pada pemberantasan HP di HP-positif pasien dan mengurangi risiko NSAID-induced bisul dan ulcerrelated komplikasi. Sukses pemberantasan akan mengubah sejarah alam PUD dan menyembuhkan penyakit.

Ketika suatu antrectomy dilakukan. dan penggunaan NSAID nonselektif (termasuk aspirin). ? Farmakologis TERAPI ? REKOMENDASI 2 Pedoman pemberantasan infeksi pada orang HP-positif disajikan pada Tabel 33-7. Di masa lalu. Terapi Pemeliharaan . Jika mungkin. 3 Pengobatan dengan obat antiulcer konvensional (H2RA. kafein. dan PPI harus digunakan. makanan pedas. mungkin memerlukan pembedahan darurat untuk perdarahan. vagotomy A tidak perlu ketika sebuah antrectomy dilakukan untuk tukak lambung. perforasi. dumping sindrom. atau parietal sel) menghambat stimulasi vagal asam lambung. merokok. namun tidak disarankan karena dari tingginya tingkat kekambuhan ulkus dan komplikasi ulkus terkait terkait dengan rejimen. Jika saja kedua pengobatan diperlukan.30 vagotomy (truncal.NONPHARMACOLOGIC TERAPI 1 Pasien dengan PUD harus menghilangkan atau mengurangi psikologis stres. salsalate). atau obstruksi. tetapi sebaiknya 10 sampai 14 hari. sisa perut adalah anastomosed dengan duodenum (Billroth I) atau dengan jejunum (II Billroth). alternatif agen seperti acetaminophen. Meskipun tidak ada "diet antiulcer.30 Sebuah subset dari pasien. prosedur bedah dilakukan untuk medis kegagalan pengobatan dan termasuk vagotomy dengan pyloroplasty atau vagotomy dengan antrectomy. rejimen tiga jenis obat PPI harus berbasis mengandung antibiotik yang berbeda atau rejimen empat-obat dengan bismuth subsalicylate. Fitur HP rejimen pemberantasan disajikan pada Tabel 33-8. dan ulserasi berulang. operasi elektif untuk PUD jarang dilakukan hari ini karena manajemen medis yang sangat efektif seperti pemberantasan HP dan penggunaan asam kuat inhibitors. tetrasiklin. Lini pertama terapi harus dimulai dengan rejimen tiga jenis obat PPI berbasis minimum 7 hari. atau sucralfate) adalah toHPeradication alternatif. PPI. sebuah H2RA dan sucralfate atau H2RA dan PPI) tidak direkomendasikan karena itu menambah biaya obat tanpa meningkatkan keberhasilan. Para pascaoperasi konsekuensi terkait dengan prosedur ini termasuk diare postvagotomy. atau COX-2 inhibitor harus digunakan untuk menghilangkan rasa sakit. Sebuah truncal atau selektif vagotomy sering mengakibatkan disfungsi pasca operasi lambung dan membutuhkan pyloroplasty atau antrectomy untuk memfasilitasi lambung drainase. nonacetylated salisilat (misalnya. Bersamaan terapi (misalnya. selektif. bagaimanapun. anemia." pasien harus menghindari makanan dan minuman (misalnya. metronidazol. dan alkohol) yang menyebabkan dispepsia atau yang memperburuk gejala tukak.

termasuk rumit borok. atau. Penangkal cotherapy dengan PPI atau misoprostol atau beralih ke selektif COX-2 inhibitor direkomendasikan untuk pasien berisiko mengembangkan bisul-terkait atas GI komplikasi (lihat Tabel 33-4).37 ? PENGOBATAN Helicobacter pylori-ASOSIASI Borok Pembahasan berikut ini berfokus pada pemberantasan HP pada orang dewasa.32 anak-anak. pengobatan harus dimulai dengan rejimen tiga jenis obat PPI berbasis pemberantasan. Jika NSAID harus dilanjutkan. atau mereka dengan HPnegative bisul.34 dan pasien dengan insufficiency35 ginjal kronis dapat . yang OAINS harus dihentikan dan pasien dirawat dengan baik sebuah sucralfate PPI. 31. Jika HP-negatif. TABEL 33-7. 5 Malfertheiner et al. pasien yang gagal pemberantasan. PPI cotherapy harus dipertimbangkan pada pasien berisiko tinggi mengambil COX-2 inhibitor.dengan PPI atau H2RA direkomendasikan untuk pasien berisiko tinggi dengan komplikasi maag. 1 Suerbaum dan Michetti. 4 Pasien dengan bisul NSAID-induced harus diuji untuk menentukan HP mereka status. Pedoman untuk pengobatan infeksi HP pada orang dewasa yang lebih tua. Jika HP-positif. dan operasi lambung berikut untuk lambung maag ? Mukosa terkait jaringan limfoma (MALT) limfoid ? Perubahan atrofi mukosa lambung (gastritis atrofi) ? Setelah reseksi kanker lambung ? Pasien yang terinfeksi tingkat pertama keluarga pasien dengan kanker lambung ? Terinfeksi pasien yang sadar dan peduli tentang risiko infeksi Fitur ? Penggunaan obat anti-inflammatory drugs (HP infeksi dan penggunaan obat anti-inflammatory drugs atau aspirin adalah independen faktor risiko untuk penyakit ulkus peptikum) ? Nonulcer dispepsia ? Pasien dengan penyakit refluks gastroesophageal menerima proton jangka panjang inhibitor pompa terapi Disusun dari Del Valle et al. pengobatan harus diawali dengan PPI (jika HP-negatif) atau dengan PPI berbasis tiga-obat pemberantasan rejimen (jika HP-positif). H2RA. 33. 36 dan Qasim dan O'Morain . Pedoman Pemberantasan Helicobacter pylori (HP) Infeksi di HP-Positif Individu Sangat direkomendasikan ? Lambung dan ulkus duodenum (aktif atau tidak aktif).

5 Tujuan dari terapi obat HP adalah pemberantasan organisme. baik ditoleransi. atau obat antiulcer tidak mencapai hal ini goal. dan hemat biaya.1 paling efektif rejimen Dua-obat yang menggabungkan PPI dan amoksisilin baik atau klaritromisin memiliki menghasilkan tingkat pemberantasan marjinal dan variabel di Amerika Serikat dan tidak recommeded.38 Ketika memilih pemberantasan lini pertama rejimen.37 Penggunaan antibiotik tunggal. Karena keterbatasan data.1. The antibiotik yang paling ekstensif telah dipelajari dan ditemukan efektif dalam berbagai kombinasi antara klaritromisin. dan obat antisecretory (terapi empat kali lipat) meningkatkan pemberantasan tingkat ke tingkat yang dapat diterima dan mengurangi risiko antimikroba resistance.1. doksisiklin tidak boleh diganti dengan tetrasiklin. 5 Namun klaritromisin adalah antibiotic. 5. 5 Meskipun antibiotik lainnya mungkin efektif. ? PROTON PUMP INHIBITOR BERBASIS TIGA-OBAT rejimen Proton pompa rejimen tiga jenis obat inhibitor berbasis dengan dua antibiotik (Lihat Tabel 33-8) merupakan terapi lini pertama untuk pemberantasan HP. dan azitromisin atau eritromisin tidak harus diganti untuk klaritromisin. Amoksisilin tidak boleh digunakan pada pasien alergi penisilindan metronidazol harus dihindari jika alkohol adalah consumed. Regimen HP harus memiliki pemberantasan (menyembuhkan) tingkat minimal 80% berdasarkan tujuan-to-treat analisis. kombinasi antibiotik harus digunakan yang memungkinkan pengobatan lini kedua (jika diperlukan) dengan antibiotik yang berbeda.38 antimikroba Pemberantasan rejimen (lihat Tabel 33-8) yang menggabungkan dua antibiotik dan satu antisecretory obat (terapi triple) atau garam bismut. mereka tidak boleh digunakan sebagai bagian dari regimen HP awal. atau setidaknya 90% didasarkan pada analisis per protokol. 5.36 Ameta-analysis39 dari 666 studi menunjukkan bahwa PPI berbasis rejimen yang menggabungkan klaritromisin dan amoksisilin.1 Penjelasan untuk mengapa obat antisecretory meningkatkan efektifitas antibiotik termasuk peningkatan aktivitas atau stabilitas dari antibiotik pada yang lebih tinggi intragastric pH dan konsentrasi antibiotik topikal ditingkatkan akibat penurunan volume intragastric.ditemukan di tempat lain.1. ampisilin tidak boleh menggantikan amoksisilin. dan harus meminimalkan potensi untuk resistance. Pengobatan harus efektif. amoksisilin. mudah untuk memenuhi dengan. dan tetracycline.36. klaritromisin dan metronidazol atau amoxicillin dan metronidazol hasil yang serupa .1 antimikroba.1.36.36 garam Bismuth memiliki antimikroba topikal effect. garam bismut. dua antibiotik.1. 5 Selain itu. 5. metronidazole. penggunaan hanya satu antibiotik dikaitkan dengan tingkat lebih tinggi resistance.

Kursus 7-hari awal terapi menyediakan minimal diterima pemberantasan tarif dan telah disetujui oleh FDA dan direkomendasikan di Europe.41 PPI merupakan bagian integral dari rejimen tiga jenis obat dan harus diambil 15 sampai 30 menit sebelum makan (lihat bagian mengenai PPI) di sepanjang dengan dua antibiotik (lihat Tabel 33-8). namun penelitian lain menunjukkan bahwa kombinasi amoksisilin-metronidazol kurang effective.42 Substitusi satu PPI yang lain bisa diterima dan tidak muncul untuk meningkatkan atau mengurangi HP eradication.43 Sebuah H2RA tidak boleh diganti untuk PPI.9% menjadi 82.1. tetap kontroversial di Amerika Serikat.39 Kebanyakan dokter lebih memilih untuk memulai terapi triple dengan klaritromisin dan amoksisilin daripada klaritromisin dan metronidazol. tetapi meningkatkan dosis antibiotik yang lain tidak meningkatkan pemberantasan rates. sementara yang lain mendukung program pengobatan 10 hari atau 14 hari. PPI-klaritromisin-metronidazol rejimen merupakan alternatif yang sangat baik pada pasien alergi penisilin (lihat Tabel 33-8). sebagai pengobatan jangka panjang (10 hari dan 14-hari) mendukung tingkat pemberantasan yang lebih tinggi dan lebih kecil kemungkinannya untuk dikaitkan dengan resistance.Tingkat pemberantasan (78. tingkat tertentu hambatan masih belum diketahui.1 tarif Pemberantasan diperbaiki ketika klaritromisin dosis ditingkatkan menjadi 1. seperti periode lebih pendek dapat meningkatkan kepatuhan. Pemesanan metronidazol sebagai alternatif atau agen lini kedua menyisakan agen back-up yang efektif dan mengurangi efek paparan dan merugikan dari metronidazol. Sebuah dosis harian tunggal mungkin PPI kurang efektif daripada dosis ganda bila digunakan sebagai bagian dari terapi-triple Pemberantasan HP regimen.1. Atau. Durasi terapi yang kontroversial. Meskipun inhibisi asam lambung diperlukan untuk mempengaruhi harga HP pemberantasan.44 L I N I C A L KONTROVERSI Beberapa dokter mendukung rejimen 7-hari awal HP.1 antimikroba. 5 Lamanya terapi. 5.8%) menggunakan intent-to-treat. 5. tapi lagi masa perawatan pada pasien sesuai mendukung tingkat pemberantasan yang lebih tinggi dan lebih cenderung tidak .38.40 Satu meta-analisis Laporan meningkat 7% sampai 9% pada tingkat pemberantasan dengan pengobatan 14 hari rejimen jika dibandingkan dengan regimen.40 7 hari Sejumlah antibiotik lainnya dan kombinasi antibiotik telah dievaluasi sebagai bagian dari rejimen tiga jenis obat PPI-based dengan berbagai tingkat success. seperti pemberantasan yang lebih baik Tingkat telah dibuktikan dengan PPI. bagaimanapun.5 g / hari.

metronidazole.45 Meskipun bukti yang mendukung kemanjuran terapi quadruple bismut berbasis lini pertama pengobatan. ? PEMBERANTASAN rejimen SETELAH PENGOBATAN AWAL KEGAGALAN pemberantasan HP sering lebih sulit setelah pengobatan awal gagal dan tingkat pemberantasan sangat variable. Pergantian amoksisilin untuk tetrasiklin menurunkan tingkat pemberantasan dan biasanya tidak recommended.1.46 Jadi setelah pengobatan awal gagal dengan rejimen PPI-amoksisilin-klaritromisin.1. kegagalan pengobatan harus ditangani berdasarkan kasus per kasus. penggunaan obat yang memiliki efek topikal seperti bismut.5. 37 Karena ada terbatas data pada upaya kedua untuk memberantas HP. dan tetrasiklin) di tempat H2RA mencapai sama pemberantasan tingkat seperti pada terapi triple PPI berbasis izin jangka waktu pengobatan lebih pendek (7 hari) . Lini kedua pengobatan empiris harus: menggunakan antibiotik yang sebelumnya tidak digunakan selama terapi awal. ? Bismuth BERBASIS EMPAT-OBAT rejimen Regimen empat obat bismut berbasis disajikan pada Tabel 33-8 adalah awalnya digunakan sebagai terapi lini pertama untuk memberantas HP. dan tetrasiklin sedang diselidiki.berhubungan dengan resistensi antimikroba. 5. Meskipun asli bismut berbasis empat obat regimen yang efektif dan murah. sering direkomendasikan sebagai terapi lini kedua bila klaritromisin-amoksisilin rejimen digunakan awalnya (lihat bagian tentang pemberantasan rejimen setelah kegagalan pengobatan awal). Pasien menerima kursus terapi kedua setelah gagal eradikasi harus menerima perawatan selama 14 hari. . Kegagalan pertama dan garis kedua rejimen dalam perawatan utamanya membutuhkan rujukan ke dokter spesialis. metronidazol. tetapi meningkatkan efek samping. Obat antisecretory juga digunakan untuk mempercepat menghilangkan rasa sakit pada pasien dengan ulkus aktif. metronidazole. Pemberantasan tarif untuk rejimen 14-hari yang mengandung bismut. Sebuah kapsul yang mengandung bismut.1. empiris lini kedua terapi harus dilembagakan dg bismuth subsalisilat. tetrasiklin. dan anH2-reseptor antagonis adalah sama dengan yang dicapai dengan PPI berbasis triple therapy. hal ini terkait dengan sering efek samping dan kepatuhan miskin.45 Peningkatan durasi pengobatan untuk 1 bulan tidak mengalami peningkatan pemberantasan. antibiotik menggunakan tidak memiliki masalah resistensi. dan durasi pengobatan harus diperpanjang 10 sampai 14 days. Lini pertama pengobatan dengan terapi quadruple menggunakan PPI (dengan bismuth. 45 Pergantian clarithromycin 250 sampai 500 mg empat kali sehari selama tetrasiklin menghasilkan hasil yang sama. Semua obat kecuali PPI (lihat bagian mengenai PPI) harus diambil dengan makan dan pada waktu tidur. metronidazol.

dan regimen obat mahal.1. dan tinggi bakteri load.37 geografis. Lain efek samping umum termasuk rasa gangguan (metronidazol dan klaritromisin). meningkatkan lama pengobatan. mual. Meskipun jangka waktu pengobatan yang lebih lama dapat menyebabkan ketidakpatuhan. Resistensi terhadap tetrasiklin dan amoksisilin adalah uncommon.46.49 Pentingnya klinis resistensi metronidazol dalam memberantas HP masih belum jelas. peningkatan frekuensi administrasi. Mengandung metronidazol rejimen meningkatkan frekuensi efek samping (terutama bila dosisnya adalah> 1 g / hari).46 Ketika furazolidon digunakan. tahan organisme. ? Pengobatan ulkus OAINS-TERINDUKSI Nonselektif NSAID harus dihentikan (bila memungkinkan) jika . dosis tidak terjawab dalam rejimen 7-hari juga dapat menyebabkan gagal eradication. efek samping tak tertahankan.46 terjadi di hingga mendominasi hingga dua pertiga kegagalan pengobatan.1 klinis. terjadi sesekali. 37. tetapi lebih cenderung mempengaruhi yang outcome.46. sebagai efek sinergi dari menggabungkan metronidazol dengan antibiotik lainnya muncul untuk memberikan resistensi terhadap metronidazol kurang penting. Merupakan faktor penentu dari terapi eradikasi HP berhasil adalah adanya sudah ada sebelumnya resistance.49 Perlawanan Metronidazole adalah paling umum (10% sampai 60%). Resistensi Utama untuk klaritromisin lebih rendah (10% sampai 15%) dibandingkan dengan metronidazol.1 antimikroba. Kepatuhan menurun dengan beberapa obat.tetrasiklin. 38.46 Tolerabilitas bervariasi dengan rejimen yang berbeda.37. intragastric pH rendah.38. tetapi bervariasi tergantung pada paparan antibiotik sebelum dan region. resistensi sekunder 38. pasien harus diberi konseling tidak menelan alkohol atau monoamina oksidase inhibitors.46. serius komplikasi. nyeri perut.5. Oral thrush dan kandidiasis vagina juga dapat terjadi.48 kepatuhan pasien miskin merupakan faktor yang penting mempengaruhi terapi berhasil.1 Resistensi terhadap bismut belum dilaporkan. 38. Peran pengujian sensitivitas antibiotik sebelum memulai pengobatan HP belum telah ditetapkan. muntah. metronidazol dapat digantikan oleh furazolidon (100 mg empat kali sehari) baik di dalam pompa proton inhibitor berbasis rejimen obat tiga atau empat bismuth-berbasis-obat regimen. dan PPI selama 10 sampai 14 hari (lihat Tabel 33-8) . Antibiotik-kolitis terkait.47 Ketika resistensi metronidazol diduga.1 sukses lainnya rejimen lini kedua dibahas di tempat lain ? FAKTOR YANG KONTRIBUSI UNTUK GAGAL PEMBERANTASAN Faktor-faktor yang berkontribusi terhadap pemberantasan gagal termasuk pasien miskin kepatuhan. dan diare.

21 Karena dosis 200 mcg tiga kali sehari sebanding dalam keberhasilan sampai 800 mcg / hari.ulkus aktif dikonfirmasi.51 Beralih ke-2 inhibitor selektif COX juga menurunkan risiko ulkus dan komplikasi Misoprostol COTHERAPY DENGAN nonselektif OAINS Misoprostol. 200 mcg empat kali sehari. dan produk enterik berlapis-tidak mencegah bisul atau GI komplikasi seperti pendarahan atau perforasi. atau sucralfate (Tabel 33-9) . atau inhibitor COX-2 selektif (lihat Tabel 33-3). atau switching untuk acetaminophen. pengobatan harus dimulai dengan rejimen pemberantasan yang berisi PPI. dosis yang lebih rendah harus dipertimbangkan pada pasien tidak dapat mentoleransi lebih tinggi dose. Jika HP hadir. nyata mengurangi risiko dari NSAID-induced tukak lambung. tetapi fleksibilitas untuk individualize obat dosis hilang.1. pertimbangan harus diberikan untuk mengurangi dosis NSAID.14 H2RAs kurang efektif di hadapan penggunaan OAINS lanjutan. Strategi bertujuan untuk mengurangi topikal efek iritasi nonselektif-prodrugs NSAID.14 PPI biasanya disukai karena mereka memberikan penyembuhan tukak lebih cepat dari H2RAs atau sucralfate. Jika OAINS dihentikan. dan maag terkait GI komplikasi. Kombinasi tetap misoprostol 200 mcg dan diklofenak (50 mg atau 75 mg) tersedia dan dapat meningkatkan kepatuhan.50.12-14 STRATEGI UNTUK MENGURANGI RESIKO NSAID-TERINDUKSI bisul-bisul dan TERKAIT UPPER GI KOMPLIKASI Sejumlah strategi yang digunakan untuk mengurangi risiko terkait NSAID borok dan komplikasi GI. sebuah salisilat nonacetylated. sebagai penekanan asam kuat diperlukan untuk mempercepat ulkus healing. sebuah sebagian selektif COX-2 inhibitor.12-14 Mengurangi dosis misoprostol untuk 400 mcg / hari atau kurang untuk meminimalkan diare dapat membahayakan efek profilaksis nya. lambat-release formulasi. Jika NSAID harus dilanjutkan pada pasien meskipun ulserasi.1.12-14.12.12-14.1. PPI. 12. Sebuah uji klinis yang besar double blind di rheumatoid arthritis pasien yang menerima misoprostol 200 mcg empat kali sehari menyediakan bukti yang paling meyakinkan bahwa komplikasi serius atas GI . Medis cotherapy dengan misoprostol atau PPI mengurangi resiko bisul dan GI komplikasi pada pasien berisiko tinggi (lihat Tabel 33-3) . tetapi membatasi diare dan perut kram nya use.21. sucralfate tampaknya tidak efektif. The PPI merupakan obat pilihan ketika NSAID harus dilanjutkan.1. ulkus duodenum. paling tidak rumit bisul akan sembuh dengan rejimen standar antagonis anH2-reseptor.1.

famotidin 40 mg dua kali sehari.21 Oleh karena itu standar H2RA dosis tidak boleh digunakan sebagai cotherapy dengan NSAID nonselektif untuk profilaksis. 55 omeprazole 20 mg / hari sama efektifnya dengan misoprostol 400 mcg / hari dalam mengurangi kejadian tukak lambung.54 Dua acak uji coba terkontrol telah membandingkan PPI dengan misoprostol dan plasebo. atas bleeding. khususnya di patients. Dalam studi kedua NSAIDusers HP-negatif dengan riwayat tukak lambung. jika dosis misoprostol yang lebih tinggi telah digunakan mungkin telah lebih efektif. 21 Namun.53 berisiko tinggi Namun. tapi tidak ulkus lambung (jenis yang paling sering berhubungan dengan ulkus NSAID) . pengurangan dalam komplikasi kurang dari pencegahan endoskopik lesi. PROTON PUMP INHIBITOR COTHERAPY DENGAN Nonselektif OAINS PPI dosis standar (misalnya. Ada adalah bukti bahwa dosis tinggi (misalnya. The H2RAs dapat digunakan jika diperlukan untuk meredakan NSAID-terkait dispepsia.dapat dicegah. omeprazole 20 mg / hari dan lansoprazole 30 mg / hari) mengurangi risiko NSAID-induced tukak lambung dan duodenum ulcer. Meskipun tidak ada studi klinis yang besar untuk membuktikan bahwa PPI mengurangi risiko komplikasi terkait NSAID GI atas. tidak ada penelitian yang telah dievaluasi apakah dosis yang lebih tinggi H2RA mengurangi risiko atas bisul terkait GI komplikasi. Namun." lansoprazole dan penuh-dosis misoprostol dianggap klinis setara.12-14.1. 6 Pada studi pertama. ranitidin 300 mg dua kali sehari) mengurangi risiko tukak lambung dan duodenum ulcer.12-14. Ketika penarikan dari penelitian (terutama terkait dengan efek samping misoprostol) yang dianggap sebagai "kegagalan pengobatan. menunjukkan bahwa tidak tepat untuk ekstrapolasi dari ulkus pencegahan untuk penurunan komplikasi GI. 21 Dalam sebuah percobaan multicenter besar perbandingan. 56 misoprostol 800 mcg / hari lebih efektif daripada lansoprazole (15 mg atau 30 mg / hari) dan plasebo. omeprazole 20 mg / hari lebih unggul untuk ranitidin 150 mg dua kali sehari dalam mencegah NSAID-induced gastroduodenal ulcers.57 58 Proton cotherapy pump inhibitor dianggap alternatif untuk misoprostol pada pasien risiko tinggi menggunakan NSAIDs nonselektif (termasuk dosis rendah aspirin) . dua penelitian kecil telah melaporkan penurunan komplikasi serius GI atas pada pasien dengan riwayat GI.1.1. H2-antagonis COTHERAPY DENGAN Nonselektif OAINS StandardH2-reseptor antagonis dosis (misalnya. famotidin 40 mg / hari) efektif dalam mengurangi risiko NSAID-induced ulkus duodenum.

60 Pasien dalam KELAS persidangan. sementara yang lain mendukung penggunaan inhibitor COX-2 selektif dan aspirin dosis rendah. yang khusus dirancang untuk mengevaluasi komplikasi pencernaan bagian atas versus NSAIDs. The perbandingan manfaat dan efektivitas biaya dari regimen masih kontroversial. 52 7 Dua perbandingan percobaan kecil pada pasien HP-negatif dengan sejarah komplikasi ulkus terkait NSAID menyarankan bahwa dosis standar PPI dan NSAID nonselektif memiliki keamanan GI mirip dengan profil yang diamati dengan selektif COX-. dalam sidang CLASS. termasuk penggunaan aspirin dosis rendah. Beberapa dokter mendukung penggunaan bersamaan dari suatu OAINS dan dosis rendah aspirin pada pasien berisiko tinggi. account untuk hasil ini discrepant. Namun. . celecoxib memiliki 50% lebih sedikit bergejala bisul dan serius atas GI komplikasi pada pasien yang tidak Aspirin dosis rendah bersamaan. hipertensi. dalam uji coba.59 nonselektif. manfaat ini telah menegasikan di pengguna aspirin.60 GI efek seperti dispepsia dan nyeri perut. Cotherapy dengan PPI dan selektif COX-2 inhibitor harus dipertimbangkan pada pasien dengan beberapa atau risiko yang mengancam nyawa factors. retensi cairan. bila dibandingkan untuk NSAID nonselektif.21. 2 inhibitor. diizinkan untuk mengambil aspirin dosis rendah untuk cardioprotection.1 C L I N I C A L KONTROVERSI Beberapa dokter mendukung penggunaan PPI dan nonselektif NSAID. Meskipun sistematis review61 dari celecoxib menemukan bahwa itu lebih aman daripada nonselektif NSAID. terkontrol secara acak (bernama KELAS). perbandingan manfaat dan efektivitas biaya dari rejimen tetap kontroversial.59 Analisis awal sidang CLASS menunjukkan bahwa. 52 Produsen celecoxib berpendapat (dan FDA mengakui) bahwa faktor perancu dalam desain penelitian.21. peristiwa trombotik dan infark miokard) telah arisen. 52. Kepentingan tentang keamanan kardiovaskular selektif COX-2 inhibitor (Misalnya. dan toksisitas ginjal juga dapat terjadi dengan COX-2 inhibitors. sementara yang lain bantuan inhibitor COX-2 selektif mengobati pasien di risiko komplikasi GI NSAID-terkait. Berisiko tinggi pasien yang memakai NSAID nonselektif harus menerima cotherapy dengan PPI atau beralih ke inhibitor COX-2.SELEKTIF COX-2 INHIBITOR Dari inhibitor selektif COX-2 oral sekarang tersedia di Amerika Serikat (Lihat Tabel 33-3) celecoxib hanya diselidiki pada pasien rematik.62 63 Namun.21. besar jangka panjang. sebuah evaluasi ulang data CLASS oleh FDA menyimpulkan celecoxib yang tidak memiliki keunggulan keamanan GI atas nonselektif NSAIDs.

tetapi kepentingan orang-COX 2 inhibitor dapat dikurangi pada pasien minum aspirin dosis rendah. . Perbandingan risiko dan manfaat dari dua metode untuk mengurangi komplikasi ulkus belum diteliti dan tetap kontroversial.Maag risiko meningkat ketika nonselektif NSAID dan aspirin digunakan bersamaan.