P. 1
Borang Tambang Percuma-Mengunjungi Wilayah Asal-Lampiran A1

Borang Tambang Percuma-Mengunjungi Wilayah Asal-Lampiran A1

|Views: 5,116|Likes:

More info:

Published by: Muhamad Kharizal bin Adzemy on Apr 07, 2011
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

07/10/2013

pdf

text

original

LAMPIRAN A1 BORANG PERMOHONAN TAMBANG PERCUMA MENGUNJUNGI WILAYAH ASAL MENGIKUT PEKELILING PERKHIDMATAN BIL.

22 tahun 2008 NOTA : Borang ini hendaklah diisi oleh pegawai berserta dengan Borang Lampiran A.

JENIS PERMOHONAN : * Kadar Bujang / Kadar Keluarga ( Sila potong yang tidak berkenaan ) A. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. B. 1. 2. BAHAGIAN I : BUTIR-BUTIR PERIBADI PEMOHON. Nama : …………………………………….……………………………………. : ……………………………….(B) …………………..(L)

No. Kad Pengenalan Tarikh lahir

: ……………………

Taraf kelamin (Kahwin / Bujang / Duda / Balu) :…………………………...……… Jawatan sekarang : ………………………………………………….………………. Negeri asal : ………………………………………………… Tempat lahir : ………………………………………………. BAHAGIAN II : BUTIR-BUTIR PERKHIDMATAN. Tarikh melapor diri untuk berkhidmat di Negeri Sabah : ………………………... Tarikh ditempatkan / tarikh diarah bertukar ke Negeri Sabah oleh Kementerian Pelajaran Malaysia : ………………………………………..… :…………………...

3.

Rujukan surat penempatan / pertukaran ke Negeri Sabah

………………………………………..…… bertarikh ……………………………….. 4. 5. 6. No. Fail Peribadi di Jabatan Pelajaran Negeri Sabah : JP(SB)/………………… Tempat Latihan Perguruan : ………………………………………………………... Tarikh dilantik ke jawatan tetap oleh Suruhanjaya Perkhidmatan Pelajaran Malaysia, Urusetia Sabah : …………………………………………………………...
( Bagi pegawai yang pertama kali dilantik di Negeri Sabah sila sertakan Surat Tawaran Perlantikan Tetap yang dikeluarkan oleh SPP manakala bagi pegawai yang bertukar dari Semenanjung / Sarawak / Labuan Ke Negeri Sabah sila sertakan salinan surat Pertukaran Dan Surat Pengesahan Lapor Diri Bertugas di tempat sekarang ).

.. Pemilihan Wilayah Berasal tersebut telah saya buat melalui Akuan Sumpah bertarikh …………………………. 3..... pada …………. Gaji bagi tempoh ……….... 4. 11. Adakah suami / isteri pemastautin tetap Negeri Sabah :………………………… .. tahun ……... Saya * ada / * tiada memohon bertukar dari Negeri Sabah dan tarikh kuatkuasa pertukaran yang dipohon ialah pada ………………………………. ( Sila sertakan salinan Surat Sumpah berkenaan..... BAHAGIAN III : BUTIR-BUTIR SUAMI / ISTERI Nama suami / isteri : ………………………………………………………………….... Saya memang berasal dari Wilayah : ... 9..…………………….. No....... ( Sila sertakan surat kelulusan cuti berkenaan )..…… bulan …...... Tarikh melapor diri semula ke Negeri Sabah :……………………………………...(L) = Tidak Terlibat 14. 13. 1........ Sebelum ini saya pernah bertukar dari Negeri Sabah ke Negeri ……………….. hingga . ( Sila sertakan salinan kelulusan terakhir sebelum permohonan ini untuk rujukan dan semakan oleh pihak Jabatan. Saya *pernah / *tidak pernah mengambil *Cuti Tanpa Gaji / *Cuti Separuh 8... 12...1 7.......……………………………………………… ( Semenanjung / Sarawak / Wilayah Persekutuan )............………….... 2. 5....….. Tarikh terakhir menikmati kemudahan Tambang Percuma :……………………. 10. Permohonan Tambang Percuma ini adalah untuk kali yang : …………………. Negeri asal : ………………………………………………… Tempat lahir : ………………………………………………....... dan ianya telah pun direkodkan dalam Buku Rekod Perkhidmatan saya..….. hari sebelum tarikh permohonan ini dibuat iaitu bermula dari ………………………………... Kad Pengenalan : ………………………………...... ) ( Sila tandakan _/ di petak di bawah jika anda terlibat dalam pemilihan Wilayah ini dan sila tandakan X jika tidak terlibat ).(B) ………………….....…….. Saya adalah pegawai yang terlibat membuat pengistiharan untuk memilih Wilayah Berasal bagi melayakkan saya mendapat Kemudahan Tambang Percuma ini..... = Terlibat C...

05. Pernahkah suami / isteri menikmati Kemudahan Tambang Percuma di bawah Pekeliling Perkhidmatan Bil.……… Jika perrnah. 06. sila sertakan Pengesahan dari Pegawai Perubatan yang mengesahkan keadaan kesihatan anak tersebut. Pernahkah suami / isteri berkhidmat di Negeri Sabah sebelum ini : ……. ………………………………………………………………………..6. 9. ………………………………………………………………………. nyatakan nama dan alamat terdahulu Jabatan tempat suami / isteri bertugas : Nama Jabatan : ………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………….. 7. sila nyatakan No. Alamat : ………………………………………………………………………. Fail Peribadi di Jabatan sebagai rujukan : JP(SB)/…………………………… 11. 04. 6 Tahun 1987 : ………………………………………. BAHAGIAN IV : SENARAI NAMA ANGGOTA KELUARGA. suami / isteri dan anak-anak yang berumur 21 tahun ke bawah kecuali anak daif. 10. . -2Pekerjaan sekarang : ………………………………………………………………… Nama Jabatan dan alamat tempat suami / isteri berkerja sekarang : Nama Jabatan : ………………………………………………………………………. Alamat : ………………………………………………………………………. NAMA 01. 02.) JANTINA TARIKH LAHIR BIL... Bagi anak yang daif. (Senaraikan nama pemohon. ………………………………………………………………………. 08. 03. Nota : Sila sertakan salinan Sijil Kahwin serta Sijil Lahir Anak-anak yang telah disahkan oleh Ketua Jabatan tempat bertugas. Jika suami / isteri berkhidmat di Jabatan Pelajaran Negeri Sabah. ………………………………………………………………………. 07... D. 8.. ………………………………………………………………………..

....2 (i) (ii) 2.......................2 Pegawai hendaklah memohon Tambang Percuma ini untuk balik ke Negeri Asal sahaja dan bukannya ke Negeri asal suami / isteri........... BAHAGIAN V : BUTIR-BUTIR PERJALANAN........ Jika terdapat sebarang perubahan destinasi dari Wilayah / Negeri kelahiran pegawai atau berbeza dengan tempat destinasi yang telah diluluskan sebelum ini maka pegawai perlulah mengemukakan bukti sah mengenai pertukaran destinasi asal.. 1.............. Destinasi yang hendak dituju (Nyatakan Wilayah / Negeri tersebut) : Nama Wilayah / Negeri : ……………………………………………………………............ TARIKH PERJALANAN...1 (i) (ii) 2................ BAHAGIAN VI : PERAKUAN DIRI PEMOHON.................. ii) Tandatangan : .....1 1........ 2........... Tarikh : ........................3 Tarikh pilihan pertama : Tarikh dijangka bertolak Tarikh dijangka kembali Tarikh pilihan kedua Tarikh dijangka bertolak Tarikh dijangka kembali Tarikh ketiga : : : ………………………………………………… : ………………………………………………… : ………………………………………………… : ………………………………………………… Jika tempahan tiket penerbangan tidak dapat dibuat mengikut tarikh pilihan pertama atau kedua yang dibuat oleh pegawai disebabkan oleh masalah penerbangan penuh atau sebab lain yang tidak dapat dielakkan maka pihak Jabatan akan menentukan tarikh perjalanan mengikut kekosongan penerbangan. Alamat Sekolah : ........................-3– E.. 2..... 1............ ..................... i) Saya mengaku bahawa suami / isteri saya juga berkhidmat di Negeri Sabah seperti butirandi Bahagian C dalam borang ini dimana beliau tidak akan menggunakan kemudahan Tambang Percuma pada tahun ini atas kadar keluarga.................. ...................... F... Saya mengaku bahawa semua maklumat yang saya nyatakan dalam borang ini adalah benar......................

..................... -5– ................................ Permohonan tuan / puan adalah *diluluskan / *tidak diluluskan............................... : ................... -4– G... ( Cop Pejabat / Sekolah ) H....... BAHAGIAN VII : PENGESAHAN KETUA JABATAN / MAJIKAN TEMPAT BERTUGAS. Pengarah Pelajaran Negeri Sabah Tarikh : .................................................. Tandatangan : ........ Saya telah menyemak semua maklumat yang dinyatakan dalam borang permohonan ini dan mendapati semuanya benar dan teratur.................................... .................................. NOTA : Bagi yang bertanda * sila potong salah satu yang tidak berkenaan.....................................p......... H / P : .......Nombor Telefon : .............. b..................... Nama Tarikh : ........................................ : ..................... BAHAGIAN VIII : MAKLUMAT MENGENAI STATUS PERMOHONAN............................................................

You're Reading a Free Preview

Download
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->