LAMPIRAN A1 BORANG PERMOHONAN TAMBANG PERCUMA MENGUNJUNGI WILAYAH ASAL MENGIKUT PEKELILING PERKHIDMATAN BIL.

22 tahun 2008 NOTA : Borang ini hendaklah diisi oleh pegawai berserta dengan Borang Lampiran A.

JENIS PERMOHONAN : * Kadar Bujang / Kadar Keluarga ( Sila potong yang tidak berkenaan ) A. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. B. 1. 2. BAHAGIAN I : BUTIR-BUTIR PERIBADI PEMOHON. Nama : …………………………………….……………………………………. : ……………………………….(B) …………………..(L)

No. Kad Pengenalan Tarikh lahir

: ……………………

Taraf kelamin (Kahwin / Bujang / Duda / Balu) :…………………………...……… Jawatan sekarang : ………………………………………………….………………. Negeri asal : ………………………………………………… Tempat lahir : ………………………………………………. BAHAGIAN II : BUTIR-BUTIR PERKHIDMATAN. Tarikh melapor diri untuk berkhidmat di Negeri Sabah : ………………………... Tarikh ditempatkan / tarikh diarah bertukar ke Negeri Sabah oleh Kementerian Pelajaran Malaysia : ………………………………………..… :…………………...

3.

Rujukan surat penempatan / pertukaran ke Negeri Sabah

………………………………………..…… bertarikh ……………………………….. 4. 5. 6. No. Fail Peribadi di Jabatan Pelajaran Negeri Sabah : JP(SB)/………………… Tempat Latihan Perguruan : ………………………………………………………... Tarikh dilantik ke jawatan tetap oleh Suruhanjaya Perkhidmatan Pelajaran Malaysia, Urusetia Sabah : …………………………………………………………...
( Bagi pegawai yang pertama kali dilantik di Negeri Sabah sila sertakan Surat Tawaran Perlantikan Tetap yang dikeluarkan oleh SPP manakala bagi pegawai yang bertukar dari Semenanjung / Sarawak / Labuan Ke Negeri Sabah sila sertakan salinan surat Pertukaran Dan Surat Pengesahan Lapor Diri Bertugas di tempat sekarang ).

. Saya adalah pegawai yang terlibat membuat pengistiharan untuk memilih Wilayah Berasal bagi melayakkan saya mendapat Kemudahan Tambang Percuma ini............. Pemilihan Wilayah Berasal tersebut telah saya buat melalui Akuan Sumpah bertarikh …………………………. dan ianya telah pun direkodkan dalam Buku Rekod Perkhidmatan saya........ Saya *pernah / *tidak pernah mengambil *Cuti Tanpa Gaji / *Cuti Separuh 8. 12.....…… bulan …...……..…………. 9... Saya memang berasal dari Wilayah : . pada …………... Sebelum ini saya pernah bertukar dari Negeri Sabah ke Negeri ………………. hari sebelum tarikh permohonan ini dibuat iaitu bermula dari ……………………………….. 4. 2....... Negeri asal : ………………………………………………… Tempat lahir : ……………………………………………….... ( Sila sertakan salinan Surat Sumpah berkenaan.. 13.... 11.... Permohonan Tambang Percuma ini adalah untuk kali yang : ………………….. ( Sila sertakan salinan kelulusan terakhir sebelum permohonan ini untuk rujukan dan semakan oleh pihak Jabatan.. Adakah suami / isteri pemastautin tetap Negeri Sabah :………………………… .... ( Sila sertakan surat kelulusan cuti berkenaan ).... tahun ……..……………………...….. 1. = Terlibat C....1 7... Saya * ada / * tiada memohon bertukar dari Negeri Sabah dan tarikh kuatkuasa pertukaran yang dipohon ialah pada ………………………………...……………………………………………… ( Semenanjung / Sarawak / Wilayah Persekutuan ).... hingga ... Tarikh terakhir menikmati kemudahan Tambang Percuma :…………………….…...... 3........... Gaji bagi tempoh ………. Kad Pengenalan : ……………………………….. ) ( Sila tandakan _/ di petak di bawah jika anda terlibat dalam pemilihan Wilayah ini dan sila tandakan X jika tidak terlibat ). BAHAGIAN III : BUTIR-BUTIR SUAMI / ISTERI Nama suami / isteri : …………………………………………………………………. Tarikh melapor diri semula ke Negeri Sabah :…………………………………….....(L) = Tidak Terlibat 14.(B) …………………. No....... 10. 5..

8. Fail Peribadi di Jabatan sebagai rujukan : JP(SB)/…………………………… 11. sila nyatakan No.) JANTINA TARIKH LAHIR BIL. Alamat : ………………………………………………………………………. -2Pekerjaan sekarang : ………………………………………………………………… Nama Jabatan dan alamat tempat suami / isteri berkerja sekarang : Nama Jabatan : ………………………………………………………………………. sila sertakan Pengesahan dari Pegawai Perubatan yang mengesahkan keadaan kesihatan anak tersebut. ………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………. D. BAHAGIAN IV : SENARAI NAMA ANGGOTA KELUARGA.. 10. 08. (Senaraikan nama pemohon. nyatakan nama dan alamat terdahulu Jabatan tempat suami / isteri bertugas : Nama Jabatan : ………………………………………………………………………. Jika suami / isteri berkhidmat di Jabatan Pelajaran Negeri Sabah... 07. 03. 6 Tahun 1987 : ………………………………………. 04.. suami / isteri dan anak-anak yang berumur 21 tahun ke bawah kecuali anak daif. Pernahkah suami / isteri berkhidmat di Negeri Sabah sebelum ini : ……. 7. ………………………………………………………………………. 05. NAMA 01. ………………………………………………………………………. Alamat : ……………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………. 02. Nota : Sila sertakan salinan Sijil Kahwin serta Sijil Lahir Anak-anak yang telah disahkan oleh Ketua Jabatan tempat bertugas.6.. ………………………………………………………………………. 06... Bagi anak yang daif. 9. Pernahkah suami / isteri menikmati Kemudahan Tambang Percuma di bawah Pekeliling Perkhidmatan Bil.……… Jika perrnah. .

................ 2.. ..-3– E.. ii) Tandatangan : ......................................... Saya mengaku bahawa semua maklumat yang saya nyatakan dalam borang ini adalah benar....... TARIKH PERJALANAN......... Tarikh : . Destinasi yang hendak dituju (Nyatakan Wilayah / Negeri tersebut) : Nama Wilayah / Negeri : …………………………………………………………….................3 Tarikh pilihan pertama : Tarikh dijangka bertolak Tarikh dijangka kembali Tarikh pilihan kedua Tarikh dijangka bertolak Tarikh dijangka kembali Tarikh ketiga : : : ………………………………………………… : ………………………………………………… : ………………………………………………… : ………………………………………………… Jika tempahan tiket penerbangan tidak dapat dibuat mengikut tarikh pilihan pertama atau kedua yang dibuat oleh pegawai disebabkan oleh masalah penerbangan penuh atau sebab lain yang tidak dapat dielakkan maka pihak Jabatan akan menentukan tarikh perjalanan mengikut kekosongan penerbangan..... .... 1..................... Jika terdapat sebarang perubahan destinasi dari Wilayah / Negeri kelahiran pegawai atau berbeza dengan tempat destinasi yang telah diluluskan sebelum ini maka pegawai perlulah mengemukakan bukti sah mengenai pertukaran destinasi asal.........2 (i) (ii) 2...... 1................1 1............... BAHAGIAN VI : PERAKUAN DIRI PEMOHON................. Alamat Sekolah : ............. 2.. BAHAGIAN V : BUTIR-BUTIR PERJALANAN............... i) Saya mengaku bahawa suami / isteri saya juga berkhidmat di Negeri Sabah seperti butirandi Bahagian C dalam borang ini dimana beliau tidak akan menggunakan kemudahan Tambang Percuma pada tahun ini atas kadar keluarga. F.......................................................2 Pegawai hendaklah memohon Tambang Percuma ini untuk balik ke Negeri Asal sahaja dan bukannya ke Negeri asal suami / isteri.......1 (i) (ii) 2......

................... BAHAGIAN VII : PENGESAHAN KETUA JABATAN / MAJIKAN TEMPAT BERTUGAS............................................................................................ Nama Tarikh : ........ NOTA : Bagi yang bertanda * sila potong salah satu yang tidak berkenaan...................................................................................... -5– ...... Saya telah menyemak semua maklumat yang dinyatakan dalam borang permohonan ini dan mendapati semuanya benar dan teratur.......................................................................... b... : ................ Permohonan tuan / puan adalah *diluluskan / *tidak diluluskan......... ( Cop Pejabat / Sekolah ) H... : ...... -4– G............................ Pengarah Pelajaran Negeri Sabah Tarikh : ...... ...Nombor Telefon : .....................................................p.... BAHAGIAN VIII : MAKLUMAT MENGENAI STATUS PERMOHONAN........................ Tandatangan : . H / P : ..........

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful