LAMPIRAN A1 BORANG PERMOHONAN TAMBANG PERCUMA MENGUNJUNGI WILAYAH ASAL MENGIKUT PEKELILING PERKHIDMATAN BIL.

22 tahun 2008 NOTA : Borang ini hendaklah diisi oleh pegawai berserta dengan Borang Lampiran A.

JENIS PERMOHONAN : * Kadar Bujang / Kadar Keluarga ( Sila potong yang tidak berkenaan ) A. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. B. 1. 2. BAHAGIAN I : BUTIR-BUTIR PERIBADI PEMOHON. Nama : …………………………………….……………………………………. : ……………………………….(B) …………………..(L)

No. Kad Pengenalan Tarikh lahir

: ……………………

Taraf kelamin (Kahwin / Bujang / Duda / Balu) :…………………………...……… Jawatan sekarang : ………………………………………………….………………. Negeri asal : ………………………………………………… Tempat lahir : ………………………………………………. BAHAGIAN II : BUTIR-BUTIR PERKHIDMATAN. Tarikh melapor diri untuk berkhidmat di Negeri Sabah : ………………………... Tarikh ditempatkan / tarikh diarah bertukar ke Negeri Sabah oleh Kementerian Pelajaran Malaysia : ………………………………………..… :…………………...

3.

Rujukan surat penempatan / pertukaran ke Negeri Sabah

………………………………………..…… bertarikh ……………………………….. 4. 5. 6. No. Fail Peribadi di Jabatan Pelajaran Negeri Sabah : JP(SB)/………………… Tempat Latihan Perguruan : ………………………………………………………... Tarikh dilantik ke jawatan tetap oleh Suruhanjaya Perkhidmatan Pelajaran Malaysia, Urusetia Sabah : …………………………………………………………...
( Bagi pegawai yang pertama kali dilantik di Negeri Sabah sila sertakan Surat Tawaran Perlantikan Tetap yang dikeluarkan oleh SPP manakala bagi pegawai yang bertukar dari Semenanjung / Sarawak / Labuan Ke Negeri Sabah sila sertakan salinan surat Pertukaran Dan Surat Pengesahan Lapor Diri Bertugas di tempat sekarang ).

( Sila sertakan salinan Surat Sumpah berkenaan. Adakah suami / isteri pemastautin tetap Negeri Sabah :………………………… ....... Tarikh melapor diri semula ke Negeri Sabah :…………………………………….….... ( Sila sertakan surat kelulusan cuti berkenaan )... hari sebelum tarikh permohonan ini dibuat iaitu bermula dari ……………………………….1 7.. Saya *pernah / *tidak pernah mengambil *Cuti Tanpa Gaji / *Cuti Separuh 8. Saya memang berasal dari Wilayah : .. BAHAGIAN III : BUTIR-BUTIR SUAMI / ISTERI Nama suami / isteri : ………………………………………………………………….. ( Sila sertakan salinan kelulusan terakhir sebelum permohonan ini untuk rujukan dan semakan oleh pihak Jabatan.. 3..(L) = Tidak Terlibat 14..... No..…….....……………………..........…… bulan …. Saya adalah pegawai yang terlibat membuat pengistiharan untuk memilih Wilayah Berasal bagi melayakkan saya mendapat Kemudahan Tambang Percuma ini. 12... pada ………….... Kad Pengenalan : ………………………………... Tarikh terakhir menikmati kemudahan Tambang Percuma :…………………….. Negeri asal : ………………………………………………… Tempat lahir : ………………………………………………... 9........ dan ianya telah pun direkodkan dalam Buku Rekod Perkhidmatan saya.......….. hingga . ) ( Sila tandakan _/ di petak di bawah jika anda terlibat dalam pemilihan Wilayah ini dan sila tandakan X jika tidak terlibat ). Permohonan Tambang Percuma ini adalah untuk kali yang : …………………....... Sebelum ini saya pernah bertukar dari Negeri Sabah ke Negeri ……………….. 4... tahun …….... 13. 2.(B) …………………... Saya * ada / * tiada memohon bertukar dari Negeri Sabah dan tarikh kuatkuasa pertukaran yang dipohon ialah pada ………………………………..……………………………………………… ( Semenanjung / Sarawak / Wilayah Persekutuan )...... = Terlibat C.. 10......…………. Pemilihan Wilayah Berasal tersebut telah saya buat melalui Akuan Sumpah bertarikh …………………………... 5... 1.... Gaji bagi tempoh ………. 11.........

6 Tahun 1987 : ………………………………………. ………………………………………………………………………. Pernahkah suami / isteri berkhidmat di Negeri Sabah sebelum ini : …….6. 02. -2Pekerjaan sekarang : ………………………………………………………………… Nama Jabatan dan alamat tempat suami / isteri berkerja sekarang : Nama Jabatan : ………………………………………………………………………. sila nyatakan No. 05. 7. 8. ………………………………………………………………………. Alamat : ………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………….) JANTINA TARIKH LAHIR BIL... Pernahkah suami / isteri menikmati Kemudahan Tambang Percuma di bawah Pekeliling Perkhidmatan Bil.. 07.. sila sertakan Pengesahan dari Pegawai Perubatan yang mengesahkan keadaan kesihatan anak tersebut. nyatakan nama dan alamat terdahulu Jabatan tempat suami / isteri bertugas : Nama Jabatan : ………………………………………………………………………. 04. 06. (Senaraikan nama pemohon. Fail Peribadi di Jabatan sebagai rujukan : JP(SB)/…………………………… 11. ………………………………………………………………………. 08.. D. ………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………. 10.……… Jika perrnah.. suami / isteri dan anak-anak yang berumur 21 tahun ke bawah kecuali anak daif. 9. Nota : Sila sertakan salinan Sijil Kahwin serta Sijil Lahir Anak-anak yang telah disahkan oleh Ketua Jabatan tempat bertugas. Alamat : ……………………………………………………………………….. Bagi anak yang daif. BAHAGIAN IV : SENARAI NAMA ANGGOTA KELUARGA. Jika suami / isteri berkhidmat di Jabatan Pelajaran Negeri Sabah. 03. NAMA 01. ..

.................................................. TARIKH PERJALANAN....... Saya mengaku bahawa semua maklumat yang saya nyatakan dalam borang ini adalah benar....... 1............ BAHAGIAN VI : PERAKUAN DIRI PEMOHON...... BAHAGIAN V : BUTIR-BUTIR PERJALANAN.........1 (i) (ii) 2............... Alamat Sekolah : ....3 Tarikh pilihan pertama : Tarikh dijangka bertolak Tarikh dijangka kembali Tarikh pilihan kedua Tarikh dijangka bertolak Tarikh dijangka kembali Tarikh ketiga : : : ………………………………………………… : ………………………………………………… : ………………………………………………… : ………………………………………………… Jika tempahan tiket penerbangan tidak dapat dibuat mengikut tarikh pilihan pertama atau kedua yang dibuat oleh pegawai disebabkan oleh masalah penerbangan penuh atau sebab lain yang tidak dapat dielakkan maka pihak Jabatan akan menentukan tarikh perjalanan mengikut kekosongan penerbangan..1 1.......2 Pegawai hendaklah memohon Tambang Percuma ini untuk balik ke Negeri Asal sahaja dan bukannya ke Negeri asal suami / isteri..................... ....... i) Saya mengaku bahawa suami / isteri saya juga berkhidmat di Negeri Sabah seperti butirandi Bahagian C dalam borang ini dimana beliau tidak akan menggunakan kemudahan Tambang Percuma pada tahun ini atas kadar keluarga.....2 (i) (ii) 2. 2........-3– E....... F.............. Destinasi yang hendak dituju (Nyatakan Wilayah / Negeri tersebut) : Nama Wilayah / Negeri : …………………………………………………………….................... 1... 2........... Tarikh : .......................................... .............. ii) Tandatangan : ........ Jika terdapat sebarang perubahan destinasi dari Wilayah / Negeri kelahiran pegawai atau berbeza dengan tempat destinasi yang telah diluluskan sebelum ini maka pegawai perlulah mengemukakan bukti sah mengenai pertukaran destinasi asal.........

........................ : ....... b..... -4– G...... ( Cop Pejabat / Sekolah ) H......................... .............. NOTA : Bagi yang bertanda * sila potong salah satu yang tidak berkenaan................ H / P : ............................................................................Nombor Telefon : .......................... Pengarah Pelajaran Negeri Sabah Tarikh : ....... BAHAGIAN VIII : MAKLUMAT MENGENAI STATUS PERMOHONAN.............................................................................p..... Permohonan tuan / puan adalah *diluluskan / *tidak diluluskan........................... BAHAGIAN VII : PENGESAHAN KETUA JABATAN / MAJIKAN TEMPAT BERTUGAS........................... Saya telah menyemak semua maklumat yang dinyatakan dalam borang permohonan ini dan mendapati semuanya benar dan teratur............. -5– ............................ Tandatangan : ...................... : ...................... Nama Tarikh : ........................