LAMPIRAN A1 BORANG PERMOHONAN TAMBANG PERCUMA MENGUNJUNGI WILAYAH ASAL MENGIKUT PEKELILING PERKHIDMATAN BIL.

22 tahun 2008 NOTA : Borang ini hendaklah diisi oleh pegawai berserta dengan Borang Lampiran A.

JENIS PERMOHONAN : * Kadar Bujang / Kadar Keluarga ( Sila potong yang tidak berkenaan ) A. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. B. 1. 2. BAHAGIAN I : BUTIR-BUTIR PERIBADI PEMOHON. Nama : …………………………………….……………………………………. : ……………………………….(B) …………………..(L)

No. Kad Pengenalan Tarikh lahir

: ……………………

Taraf kelamin (Kahwin / Bujang / Duda / Balu) :…………………………...……… Jawatan sekarang : ………………………………………………….………………. Negeri asal : ………………………………………………… Tempat lahir : ………………………………………………. BAHAGIAN II : BUTIR-BUTIR PERKHIDMATAN. Tarikh melapor diri untuk berkhidmat di Negeri Sabah : ………………………... Tarikh ditempatkan / tarikh diarah bertukar ke Negeri Sabah oleh Kementerian Pelajaran Malaysia : ………………………………………..… :…………………...

3.

Rujukan surat penempatan / pertukaran ke Negeri Sabah

………………………………………..…… bertarikh ……………………………….. 4. 5. 6. No. Fail Peribadi di Jabatan Pelajaran Negeri Sabah : JP(SB)/………………… Tempat Latihan Perguruan : ………………………………………………………... Tarikh dilantik ke jawatan tetap oleh Suruhanjaya Perkhidmatan Pelajaran Malaysia, Urusetia Sabah : …………………………………………………………...
( Bagi pegawai yang pertama kali dilantik di Negeri Sabah sila sertakan Surat Tawaran Perlantikan Tetap yang dikeluarkan oleh SPP manakala bagi pegawai yang bertukar dari Semenanjung / Sarawak / Labuan Ke Negeri Sabah sila sertakan salinan surat Pertukaran Dan Surat Pengesahan Lapor Diri Bertugas di tempat sekarang ).

... ( Sila sertakan surat kelulusan cuti berkenaan )... Saya * ada / * tiada memohon bertukar dari Negeri Sabah dan tarikh kuatkuasa pertukaran yang dipohon ialah pada ……………………………….. Gaji bagi tempoh ………. hari sebelum tarikh permohonan ini dibuat iaitu bermula dari ………………………………. 9.. 3.……………………........…….. Kad Pengenalan : ………………………………... 1. Permohonan Tambang Percuma ini adalah untuk kali yang : ………………….. tahun …….... 12... Saya adalah pegawai yang terlibat membuat pengistiharan untuk memilih Wilayah Berasal bagi melayakkan saya mendapat Kemudahan Tambang Percuma ini. ) ( Sila tandakan _/ di petak di bawah jika anda terlibat dalam pemilihan Wilayah ini dan sila tandakan X jika tidak terlibat )...... 10... 2.….. = Terlibat C... Tarikh melapor diri semula ke Negeri Sabah :……………………………………. Saya memang berasal dari Wilayah : ..………….. 5.…… bulan ….(L) = Tidak Terlibat 14..……………………………………………… ( Semenanjung / Sarawak / Wilayah Persekutuan )..... Adakah suami / isteri pemastautin tetap Negeri Sabah :………………………… ......... BAHAGIAN III : BUTIR-BUTIR SUAMI / ISTERI Nama suami / isteri : ………………………………………………………………….. Tarikh terakhir menikmati kemudahan Tambang Percuma :…………………….. 4..1 7....…......... Pemilihan Wilayah Berasal tersebut telah saya buat melalui Akuan Sumpah bertarikh …………………………. Sebelum ini saya pernah bertukar dari Negeri Sabah ke Negeri ………………........ 13.. 11.............. dan ianya telah pun direkodkan dalam Buku Rekod Perkhidmatan saya. Saya *pernah / *tidak pernah mengambil *Cuti Tanpa Gaji / *Cuti Separuh 8... ( Sila sertakan salinan Surat Sumpah berkenaan. No. ( Sila sertakan salinan kelulusan terakhir sebelum permohonan ini untuk rujukan dan semakan oleh pihak Jabatan....(B) …………………..... hingga . Negeri asal : ………………………………………………… Tempat lahir : ………………………………………………........ pada ………….

sila sertakan Pengesahan dari Pegawai Perubatan yang mengesahkan keadaan kesihatan anak tersebut. 07. 06.. 6 Tahun 1987 : ………………………………………. 08. 7. ………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………. 02. nyatakan nama dan alamat terdahulu Jabatan tempat suami / isteri bertugas : Nama Jabatan : ………………………………………………………………………. Fail Peribadi di Jabatan sebagai rujukan : JP(SB)/…………………………… 11. ……………………………………………………………………….. suami / isteri dan anak-anak yang berumur 21 tahun ke bawah kecuali anak daif. Pernahkah suami / isteri berkhidmat di Negeri Sabah sebelum ini : ……...……… Jika perrnah. Pernahkah suami / isteri menikmati Kemudahan Tambang Percuma di bawah Pekeliling Perkhidmatan Bil. 8. 10. . (Senaraikan nama pemohon. Nota : Sila sertakan salinan Sijil Kahwin serta Sijil Lahir Anak-anak yang telah disahkan oleh Ketua Jabatan tempat bertugas. ………………………………………………………………………. 04.. Jika suami / isteri berkhidmat di Jabatan Pelajaran Negeri Sabah. 05.6. 9.. Bagi anak yang daif. sila nyatakan No. Alamat : ………………………………………………………………………. Alamat : ………………………………………………………………………. NAMA 01.. ………………………………………………………………………. -2Pekerjaan sekarang : ………………………………………………………………… Nama Jabatan dan alamat tempat suami / isteri berkerja sekarang : Nama Jabatan : ………………………………………………………………………. BAHAGIAN IV : SENARAI NAMA ANGGOTA KELUARGA. D. 03.) JANTINA TARIKH LAHIR BIL.. ……………………………………………………………………….

............... 2.. 1.. Destinasi yang hendak dituju (Nyatakan Wilayah / Negeri tersebut) : Nama Wilayah / Negeri : ……………………………………………………………..... F..................... Saya mengaku bahawa semua maklumat yang saya nyatakan dalam borang ini adalah benar.............. 1.........-3– E................................... ii) Tandatangan : ........................ Jika terdapat sebarang perubahan destinasi dari Wilayah / Negeri kelahiran pegawai atau berbeza dengan tempat destinasi yang telah diluluskan sebelum ini maka pegawai perlulah mengemukakan bukti sah mengenai pertukaran destinasi asal...... Tarikh : .....2 (i) (ii) 2..............2 Pegawai hendaklah memohon Tambang Percuma ini untuk balik ke Negeri Asal sahaja dan bukannya ke Negeri asal suami / isteri..... BAHAGIAN V : BUTIR-BUTIR PERJALANAN.1 (i) (ii) 2.... ............ TARIKH PERJALANAN.................... i) Saya mengaku bahawa suami / isteri saya juga berkhidmat di Negeri Sabah seperti butirandi Bahagian C dalam borang ini dimana beliau tidak akan menggunakan kemudahan Tambang Percuma pada tahun ini atas kadar keluarga.............1 1... .......................3 Tarikh pilihan pertama : Tarikh dijangka bertolak Tarikh dijangka kembali Tarikh pilihan kedua Tarikh dijangka bertolak Tarikh dijangka kembali Tarikh ketiga : : : ………………………………………………… : ………………………………………………… : ………………………………………………… : ………………………………………………… Jika tempahan tiket penerbangan tidak dapat dibuat mengikut tarikh pilihan pertama atau kedua yang dibuat oleh pegawai disebabkan oleh masalah penerbangan penuh atau sebab lain yang tidak dapat dielakkan maka pihak Jabatan akan menentukan tarikh perjalanan mengikut kekosongan penerbangan....................................... BAHAGIAN VI : PERAKUAN DIRI PEMOHON....... Alamat Sekolah : ......... 2.

...... BAHAGIAN VII : PENGESAHAN KETUA JABATAN / MAJIKAN TEMPAT BERTUGAS..................................... BAHAGIAN VIII : MAKLUMAT MENGENAI STATUS PERMOHONAN...........................p.....................................................................Nombor Telefon : ............ : .... NOTA : Bagi yang bertanda * sila potong salah satu yang tidak berkenaan.. Pengarah Pelajaran Negeri Sabah Tarikh : ......................... Permohonan tuan / puan adalah *diluluskan / *tidak diluluskan... Nama Tarikh : ............. : ................... ( Cop Pejabat / Sekolah ) H.................................. ..................... -4– G................. Saya telah menyemak semua maklumat yang dinyatakan dalam borang permohonan ini dan mendapati semuanya benar dan teratur............................................ Tandatangan : .............. b.................................................... H / P : ................................................. -5– ...