P. 1
kdm luka

kdm luka

|Views: 599|Likes:
Published by Indra Aja

More info:

Published by: Indra Aja on Apr 07, 2011
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOCX, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

05/03/2013

pdf

text

original

BAB II PEMBAHASAN

1. PENGERTIAN Luka adalah rusaknya struktur dan fungsi anatomis normal akibat proses patologis yang berasal dari internal maupun eksternal dan mengenai organ tertentu (Lazarus et al, 1994).

2. KLASIFIKASI LUKA Deskripsi STATUS INTEGRITAS KULIT y Luka terbuka Luka melibatkan robekan pada kulit atau membran mukosa Trauma oleh benda tajam atau benda tumpul (insisi bedah, pungsi vena, luka tembak) Robekan kulit memudahkan masuknya mikroorganisme. Terjadi kehilangan darah dan cairan tubuh melalui luka, fungsi bagian tubuh menurun. Penyebab Implikasi Penyembuhan

y

Luka tetutup Luka tanpa robekan pada kulit Bagian tubuh yang terpukul oleh benda tumpul, terpelintir, keseleo, daya deselerasi kea rah tubuh (fraktur tulang, robekan pada organ dalam) Luka dapat menjadi predisposisi seseorang untuk mengalami perdarahan internal. Fungsi tubuh yang terkena akan mengalami penurunan

y

Luka akut Luka yang mengalami proses penyembuhan, yang terjadi akibat proses perbaikan integritas fungsi dan anatomi secara terus ± menerus, sesuai dengan tahap dan waktu yang normal.

Trauma akibat benda tajam

Luka biasanya mudah dibersihakan dan diperbaiki, tepi luka bersih dan utuh.

y

Luka kronik Luka yang gagal melewati proses perbaikan untuk mengembalikan integritas fungsi dan anatomi sesuai dengan tahap dan waktu yang normal.

Ulkus, luka akibat gesekan,sekresi,tekanan

Terpaparnya tubuh terhadap tekanan,dan sekresi yang terus ± menerus akan menggangu penyembuhan luka. Tepi luka dapat mengalami nnekrotik dan mengeluarkan drainase.

PENYEBAB y Disengaja Luka akibat terapi Akibat insisi bedah, tususkan jarum ke bagian tubuh. Insisi biasanya dilakukan dengan tehknik aseptic untuk meminimalkan peluang terjadinya infeksi. Tepi luka biasanya licin dan bersih.

y

Kecelakaan tidak disengaja Luka yang terjadi tanpa diharapkan Cidera traumatik (luka akiibat pisau, luka bakar) Luka terjadi pada kondisi yang tidak steril, tepi luka sering kali tidak beraturan

TINGKAT KEPARAHAN y Permukaan Luka hanya mengenal Akibat gesekan pada lapisan epidermis permukaan kulit (abrasi, luka bakar tingkat 1, luka cukur) Robekan menimbulakn resiko infeksi. Luka tidak mengenal jaringan dan organ dibawahnya, suplai darah lancar y Penetrasi Luka yang menyebabkan rusaknya lapisan Benda asing atau alat yang masuk dalam jaringan tubuh, biasanya tidak di Beresiko tinggi mengalami infeksi karena benda asing terkontaminasi. Luka dapat menyebabkan perdarahan dalam dan luar, kerusakan organ menyebabkan hilangnya fungsi secara sementara atau permanen y Perforasi Luka penetrasi akibat adanya benda asing yang masuk ke dalam dan kelar dari organ dalam Benda asing atau alat yang masuk dalam jaringan tubuh, biasanya tidak di sengaja (luka tembak, luka tusuk) Resiko tinggi infeksi. Sifat cedera bbergantung pada organ yang berforasi (paru, gangguan oksigenasi, pembuluh darah besar, perdarahan, kontaminasi usus, rongga

epidermis, dermis dan sengaja (luka tembak, luka tusuk) jaringan atau organ yang lebih dalam.

Luka bedah pada saluran GI. luka traumatik yang lama. y Terkontaminasi Luka berada pada kondisi yang mungkin mengandung mikroorganisme. Lebih berisiko mengalami pernapasan. saluran kemih atau rongga orofaring pada kondisi yang terkontrol infeksi dibanding luka bersih. dan insisis bedah Luka tampak tanda infeksi (inflamasi. kecelakaan. pernapasan. traumatik. kulit lepas) . Luka terbuka. y Terinfeksi Terdapat bakteri pada luka. luka bedah tanpa tehnik aseptik yang baik Jaringan sering tidak sehat dan menunjukan tanda ± tanda inflamasi.abdomen oleh feses) KEBERSIHAN y Luka bersih Luka tidak mengandung organism patogen Luka bedah tertutup yang tidak mengenai saluran GI. saluran kemih yang tidak terinfeksi atau rongga orofaring Resiko terkena infeksi rendah y Terkontaminasi ± bersih Luka dalam kondisi aseptik tetapi melibatkan rongga tubuh yang secara normal mengandung mikroorganisme. drainase purulun. biasanya berjumlah > 105 organisme / gram Setiap luka yang tidak sembuh dan didalamnya terdapat pertumbuhan organisme. genital. genital. Berisiko tinggi mengalami infeksi.

Resiko infeksi timbul akibat terpapar dengan permukaan yang terkontaminasi. y Kontusio Luka tertutup karena pukulan benda Perdarahan jaringan dibawahnya akibat pukulan benda tumpul tubuh Luka menjadi lebih parah jika organ dalam mengalami kontusio. y Abrasi Luka permukaan meliputi luka potong atau lecet Luka akibat jatuh (pada lutut Luka terasa nyeri karena atau siku). ke area yang terinfeksi (contoh ruptur usus) y Terkolonisasi Luka mengandung mikroorganisme (biasanya multiple) Luka kronik (ulkus statis vaskuler. ulkus / luka tekan) Penyembuhan luka lambat. luka juga terjadi akibat prosedur tindakan dermatologi untuk membuang jaringan parut. jaringan tubuh yang terpotong oleh pecahan gelas) Luka biasanya akibat benda yang terkontaminasi. dan berisiko tinggi mengalami infeksi KUALITAS DESKRIPTIF y Laserasi Jaringan tubuh robek dengan sisi yang tidak beraturan.jaringan. Kedalam luka menentukan komplikasi lain. mengenai syaraf di permukaan. Cedera traumatik yang berat (luka akibat pisau. Luka . tidak mengenal jaringan yang lebih dalam. kecelakaan kerja akibat mesin.

sintesis kolagen (zink). vitamin (terutama vitaminA dan C) dan mineral renik zink dan tembaga. Elemen renik zink diperlukan untuk pembentukan epitel. FAKTOR YANG MENDUKUNG PENYEMBUHAN LUKA NUTRISI Penyembuhan luka secara normal memerlukan nutrisi yang tepat. Kolagen adalah protein yang terbentuk dari asam amino yang diperoleh fibroblas dari protein yang dimakan. Terapi nutrisi sangat penting untuk klien yang lemah akibat penyakit. PENUAAN .tumpul. perubahan warna kulit dan nyeri dapat menyebabkan hilangnya fungsi bagian tubuh secara temporal. Vitamin C dibutuhkan untuk mensintesis kolagen. Klien yang menjalani operasi dan diberikan nutrisi yang baik masih tetap membutuhkan sedikitnya 1500 Kkal/hari. Proses fisiologi penyembuhan luka bargantung pada tersedianya protein. Pemeberian makan alternatif seperti melalui enteral dan perenteral dilakukan pada klien yang tidak mampu mempertahankan asupan makanan secara normal. Vitamin A dapat mengurangi efek negatif steroid pada penyembuhan luka. kontusio atau memar yang ditandai dengan pembengkakan. dan menyatukan serat ± serat kolagen (tembaga). Perdarahan lokal dalam jaringan dapat menimbulkan hematoma (pengumpulan darah) 3.

Implikasi Keperawatan . Beri diet seimbang yang kaya protein. Malnutrisi Semua fase penyembuhan luka terganggu. Respons inflamasi lambat. seperti nutrisi. karbohidrat. lemak. Jaringan parut kurang elastis. karena proses penuaan atau karena karena penyebab lainnya. Obesitas Jaringan lemak kekurangan suplai darah untuk melawan infeksi bakteri dan untuk mengirimkan nutrisi serta elemen selular Observasi adanya tanda ± tanda infeksi luka dan eviserasi pada klien dengan obesitas Instruksi klien untuk berhati ± hati agar tidak terjadi cedera. Penurunan fungsi hati mengganggu sintesis faktor pembekuan. Pembentukan antibodi dan limfosit menurun. Sebelum pembedahan. Beri kalori dan cairan yang adekuat. Stress akibat luka atau trauma yang parah akan meningkatkan kebutuhan nutrisi. 4. Perubahan vaskuler mengganggu sirkulasi ke daerah luka. lingkungan atau respons individu terhadap stress. tembaga). perawat perlu mengkaji adanya faktor yang mungkin mempengaruhi atau mengganggu proses penyembuhan luka pada klien lansia. Jaringan kolagen kurang lunak. Ajarkan tehnik ± tehnik perawatan luka pada orang yang merawat klien di rumah.Walaupun tahap penyembuhan pada klien lansia terjadi secara lambat. Bersiap untuk melakukan perawatan luka untuk waktu yang lebih lama. vitamin A dan C serta mineral (contoh zink. Masalah yang terjadi selama proses penyembuhan luka sulit ditentukan penyebabnya. FAKTOR YANG MENGHAMBAT PENYEMBUHAN LUKA Efek Fisiologis Usia Penuaan dapat mengganggu semua tahap penyembuhan luka. aspek fisiologi penyembuhan luka tidak berbeda dengan klien yang berusia muda.

Observasi klien yang menerima obat ± obatan ini dengan hati ± hati karena tanda ± tanda inflamasi mungkin tidak akan terlihat jelas. jaringan gagal memperoleh oksigen yang dibutuhkan. Merokok dapat meningkatkan agregasi trombosit dan menyebabkan hiperkoagulasi. Penurunan Hb dalam darah (anemia) akan mengurangi tingkat oksigen arteri dalam kapiler dan mengganggu perbaikan jaringan. . Merokok mengganggu mekanisme sel normal yang dapat meningkatkan pelepasan oksigen ke dalam jaringan. Obat ± obatan antiinflamasi menekan sintesis protein. Jika sirkulasi lokal aliran darah buruk. Vitamin B12 dan asam folat. Penggunaan antibiotik dalam waktu lama dapat meningkatkan resiko terjadinya superinfeksi. epitelisasi. dan inflamasi. kontraksi luka. Merokok Merokok mengurangi jumlah Hb fungsional dalam darah sehingga menurunkan oksigen jaringan. Berikan diet zat besi yang adekuat.yang berguna dalam penyembuhan luka. Dorong klien untuk tidak merokok dengan cara menjelaskan akibatnya pada penyembuhan luka. Gangguan Oksigenasi Tekanan oksigen arteri yang rendah akan mengganggu sintesis kolagen dan pembentukan sel epitel. Vitamin A dapat bekerja melawan efek steroid. Obat ± Obatan Steroid menurunkan respons inflamasi dan memperlambat sintesis kolagen. Monitor jumlah hematokrit dan hemoglobin pada klien yang memiliki luka.

. dan mengganggu respon inflamasi. Hiperglikemia mengganggu kemampuan leukosit untuk melawan fagositosis dan juga mendorong pertumbuhan infeksi jamur dan ragi yang berlebihan. Diabetes Penyakit kronik menyebabkan timbulnya penyakit pembuluh darah kecil yang dapat mengganggu perfusi jaringan. Stress Luka Muntah. Radiasi Proses pembentukan jaringan parut vascular dan fibrosa akan terjadi pada jaringan kulit yang tidak terradiasi. Instruksikan dan bantu klien menekan luka abdomen saat klien batuk.Obat ± obatan kemoterapi dapat menekan fungsi sumsum tulang. Kontrol gula darah untuk mengurangi perubahan fisiologis yang berhungan dengan diabetes. sehingga hemoglobin gagal melepaskan oksigen ke jaringan. Observasi secara ketat adanya komplikasi luka pada klien yang menjalani pembedahan setelah dilakukan radiasi. Kontrol muntah dengan pemberian entiemetik. Instruksi klien diabetes untuk mencegah kulit terpotong atau luka. Diabetes menyebabkan hemoglobin memiliki afinitas yang lebih besar untuk oksigen. Tekanan mendadak yang tidak terduga pada luka insisi akan menghambat pembentukan sel endotel dan jaringan kolagen. Beri tindakan pencegahan berupa perawatan kaki. Jaga kepatenan selang nasogaster dan aliran cairan yang keluar untuk mencegah akumulasi sekresi. menurunkan jumlah leukosit. Jaringan mudah rusak dan kekurangan oksigen. distensi abdomen dan usaha pernapasan dapat menimbulkan stress pada jahitan operasi dan merusak lapisan luka.

pembuluh darah yang cedera akan mengalami kunstruksi dan trombosit berkumpul untuk menghentikan pendarahan . Tepi ± tepi kulit merapat atau saling berdekatan sehingga mempunyai resiko infeksi yang rendah. yang digambarkan oleh Doughty ( 1992 ) terdiri dari fase inflamasi. Proses perbaikan terdiri dari mengontrol pendarahan ( hemostasis ) . Jaringan yang rusak dan sel mast menyekresi histamin. dengan variasinya bergantung pada lokasi. Luka akan tetap terbuka hingga terisi jaringan parut.´ o Fase Inflamasi (reaksi) Fase inflamasi merupakan reaksi tubuh terhadap luka yang dimulai setelah beberapa menit dan berlangsung selama sekitar 3 hari setelah cedera. Penyembuhan terjadi dalam beberapa tahap. regenerasi. yang menyebabkan vasodilatasi kapiler di . yaitu luka dengan jaringan yang hilang dan luka tanpa jaringan yang hilang. Jaringan parut yang sangat luas akibat penyembuhan luka sekunder dapat menyebabkan kehilangan fungsi jaringan secara permanen. mengirim darah dan sel ke area yang mengalami cedera ( inflamasi ). Sifat penyembuhan pada semua luka sama. Tepiluka tidak saling berdekatan. a) Penyembuhan Primer Contoh proses penyembuhan luka normal adalah perbaikan luka bedah yang bersih. keparahan. bekuan ±bekuan darah membentuk matriks fibrin yang nantinya akan menjadi kerangka untuk perbaikan sel. Ada 2 jenis luka. Insisi bedah yang bersih merupakan contoh luka dengan sedikit jaringan yang hilang. Penyembuhan terjadi dengan cepat sebaliknya luka dengan jaringan yang hilang. remodelling. seperti : luka bakar. Penyembuhan sekunder memerlukan waktu yang lebih lama sehingga kemungkinan terjadinya infeksi lebih besar. dan luasnya cedera. Luka bedah akan mengalami penyembuhan primer. atau oleh krasner ( 1995) terdiri dari ³Tiga R yaitu reaksi. TAHAPAN ATAU FASE PENYEMBUHAN LUKA Penyembuhan luka mengakibatkan integrasi proses fisiologis. dan membentuk sel ± sel epitel pada tempat cedera ( epitelialisasi ). Selama proses hemostasis. dan maturasi. luka tekan atau luka laserasi yang parah akan mengalami penyembuhan sekunder.5. proliferasi.

sekitarnya dan mengeluarkan serum dan sel darah putih ke dlam jaringan yang rusak. Sel epitel terus berkumpul di bawah rongga luka selama sekitar 48 jam. yaitu sel yang mensintesis kolagen yang menjadi komponen utama jaringan parut. Selama periode ini luka mulai tertutup oleh jaringan yang baru. Leukosit (sel darah putih) akan mencapai luka dalam beberapa jam. Neutrofil mati dalam beberapa hari dan meninggalkan eksudat enzim yang akan menyerang bakteri atau membantu perbaikan jaringan. sel-sel mati. Bersamaan dengan proses rekonstruksi yang terus berlangsung. Leukosit penting yang kedua adalah monosit. Makrofak juga mencerna dan mendaur ulang zat-zat tertentu. edema. fase ini terjadi dalam waktu 3-24 hari. yang akan berubah menjadi makrofak. daya elastisitas meningkat dan resiko . Fibroblas membutuhkan vitamin B dan C. Hal ini menimbulkan kemerahan. Akhirnya di atas luka akan terbentuk lapisan tipis dari jaringan epitel dan menjadi barier terhadap organisme penyebab infeksi dan dari zat-zat peracun. hangat. dan nyeri lokal. oksigen. sel epitel bergerak dari bagian tepi luka di bawah dasar bekuan darah. Setelah makrofag membersikan luka dan menyiapkannya untuk perbaikan jaringan. yang mulai memakan bakteri dan debris yang kecil. yang dapat membantu dalam membantu dalam perbaikan luka. Leukosit utama yang bekerja pada luka adalah neutrofil. Pada inflamasi kronik. dan debris dengan cara fagositosis. neutrofil yang mati akan membentuk pus. dan asam amino agar dapat berfungsi dengan baik. seperti asam amino dan gula. Aktifitas utama selama fase regenerasi ini adalah mengisi luka dengan jaringan penyambung atau jaringan granulasi yang baru dan menutup bagian atas luka dengan epitelisasi.makrofak adalah ³sel kantong sampah´ yang akan membersihkan luka dari bakteri. Kolagen memberikan kekuatan dan integritas struktur pada luka. Makrofag akan melanjutkan proses pembersihan debris luka. o Fase Proliferasi (regenerasi) Dengan munculnya pembuluh darah baru sebagai hasil rekonstruksi. menarik lebih banyak makrofag dan menstimulasi pembentukan fibroblas.

Gangguan proses penyembuhan selama fase ini biasanya di sebabkan oleh faktor sistemik. b) Penyembuhan Sekunder Bila luka mengalami banyak kehilangan jaringan. Biasanya jaringan parut mengandung lebih sedikit sel-sel pigmentasi (melanosit) dan memiliki warna yang lebih terang daripada warna kulit normal. Kontraksi luka meliputi pergerakan dermi dan epidermis pada setiap sisi luka. bergantung pada kedalaman dan keluasan luka. Inflamasi yang terjadi seringkali bersifat kronik dan jaringan yang rusak lebih banyak dipenuhi oleh jaringan granulasi yang rapuh daripada di penuhi oleh kolagen. Bila sel epitel dan jaringan penyambung tidak mampu menutup menutup defek luka maka akan terjadi kontraksi. seperti usia. Jaringna granulasi merupakan slaah satu bentuk jaringan konektif (penyambung) memiliki lebih banyak suplay darah daripada kolagen. Jaringan parut kolagen terus melakukan reorganisasi dan akan menguat setelah beberapa bulan. o Maturasi (remodeling) Maturasi yang merupakan tahap akhir penyembuahan luka. Kontraksi luka dimulai pada hari keempat dan terjadi secara simultan dengan epitelisasi. dan ukuran serta bentuk jaringan parut pada akhirnya akan sama dengan garis ketegangan didaerah yang rusak.terpisah atau ruptur luka akan menurun. Kontraksi luka mengakibatkan jaringan disekitar luka menipis. Serat kolagen mengalami remodeling atau reorganisasi sebelum mencapai bentuk normal. dan defisiensi zat besi. anemia. dapat memerlukan waktu lebih dari 1 tahun. maka penyembuhan luka akan memerlukan waktu yang lebih lama. Luka terbuka yang besar biasanya lebih banyak mengeluarkan cairan daripada luka tertutup. Mekanisme kontraktur belum tidak berperan penting dan setiap kejadian yang mengganggu kemampuan hidup sel yang berada ditepi luka akan menghambat kontraksi. hipoproteinemia. Karena lukanya lebih luas. . Sel yang mendorong terjadinya kontraksi adalah miofibroblast. maka jumlah jaringan parut penyambung menjadi lebih luas.

dan darah keluar dari tepi balutan secara terus menerus dan terkumpul di bawah tubuh klien. terutama luka operasi yang berisiko tinggi mengalami perdarahan selama 24 jam sampai 48 jam pertama setelah operasi .6. atau adanya tanda ± tanda syok hipovolemik. Homeostasis terjadi dalam beberapa menit kecuali jika luka mengenai pembuluh darah besar atau fungsi pembekuan darah klien buruk. KOMPLIKASI PENYEMBUHAN LUKA a) HEMORAGI Hemoragi atau perdarahan dari daerah luka merupakan hal yang normal terjadi selama dan sesaat setelah trauma. keluarnya bekuan darah. maka perdarahan terjadi di dalam jaringan dan tidak terlihat tanda ± tanda perdarahan kecuali jika klien terpasang drain setelah pembedahan. luka mengalami infeksi jika terdapat drainase purulen pada luka. Hematoma adalah pengumpulan darah lokal di bawah jaringan. Sampel drainase yang berasal dari luka . Jika perdarahan terjadi secara luas. Perdarahan eksternal lebih jelas terlihat. Perawat mwngobservasi adanya drainase darah pada balutan yang menutupi luka. Perdarahan dapat terjadi secara eksternal atau internal. yang berguna untuk membuang cairan yang terkumpul di dalam jaringan di bawah luka. Contohnya jika jahitan operasi merobek pembuluh darah. infeksi atau erosi pembuluh darah oleh benda asing (selang drainase). perubahan jenis dan jumlah drainase dari drain yang dipasang setelah pembedahan. walaupun tidak dilakukan kultur atau hasil kultur negatif. Perawat dapat mendeteksi perdarahan internal dengan melihat adanya distensi atau pembengkakan pada bagian tubuh yang mengalami luka. 1985). b) INFEKSI Infeksi luka merupakan infeksi nonsokomial nomor dua yang paling sering terjadi. Perdarahan terjadi setelah homeostasis menunjukan lepasnya jahitan operasi. Hematoma yang terjadi di dekat arteri atau vena yang besar berbahaya karena tekanan akibat hematoma dapat menghambat aliran darah. maka balutan cepat basah. Menurut Centers for Disease Control (CDC) (Garner. Perawat mengobservasi semua luka secara ketat. Hematoma terlihat seperti bengkak atau massa yang sering berwarna kebiruan.

Resiko infeksi lebih besar terjadi jika luka mengandung jaringan mati atau nekrotik. nyeri tekan dan nyeri pada daerah luka serta sel darah putih klien meningkat. Dehisens adalah terpisahnya lapisan luka secara parsial atau total. Satu ± satunya pengecualian adalah jika organisme yang ditemikan adalah streptokokus hemolitik-B. luka yang mengandung bakteri lebih dari 100. maka akan berbau dan purulen. maka luka yang mengandung bakteri jenis ini dalam jumlah yang kurang dari 100. Infeksi luka oleh bakteri akan menghambat penyembuhan luka.yang terinfeksi mungkin tidak mengandung bakteri akibat teknik kultur yang buruk atau karena pemberian antibiotik. sehingga menimbulkan warna kuning. DEHISENS Jika luka tidak sembuh dengan baik. Yang membedakan antara luka terkontaminasi dengan luka terinfeksi adalah jumlah bakteri yang ada di dalamnya.000/ml sudah dianggap terinfeksi (Doughty. Klien mengalami demam. terdapat benda asing pada atau di dekat luka. Jika terjadi drainase. Luka terkontaminasi atau luka traumatic akan menunjukan tanda ± tanda infeksi lebih awal yaitu 2 ± 3 hari.000 (105)/ml termasuk luka yang terinfeksi. hijau atau coklat tergantung pada jenis organisme penyebab. Hasil kultur yang positif tidak selalu mengindikasikan adanya infeksi. dehisens sering terjadi . dan suplai darah serta pertahanan jaringan di sekitar luka menurun. Bahkan semua luka dermal dianggap terkontaminasi oleh bakteri. Menurut kesepakatan. C. Terpisahnya lapisan kulit dan jaringan paling sering terjadi sebelum pembentukan kolagen (3 ± 11 hari setelah cedera). 1992). karena banyak jenis luka yang mengandung koloni bakteri tetapi tidak menyebabkan infeksi. Klien dengan penyembuhan luka yang buruk beresiko mengalami dehisens. Infeksi luka operasi biasanya tidak terjadi sampai hari ke ± 4 atau ke ± 5 setelah operasi. Tepi luka terlihat mengalami inflamasi. Klien dengan obesitas juga berisiko tinggi mengalami dehisens karena adanya regangan yang konstan pada luka dan buruknya kualitas penyembuhan luka pada jaringan lemak. maka lapisan kulit dan jaringan akan terpisah.

infeksi. Namun. misalnya batuk. Keluarnya organ melalui luka dapat membahayakan suplai darah ke jaringan tersebut. trauma. Kondisi ini merupakan darurat medis yang perlu diperbaiki melalui pembedahan. Bila terjadi eviserasi. dan terus diobservasi adanya tanda dan gejala syok serta segera siapkan pembedahan darurat. Klien harus tetap puasa. PENUNDAAN PENUTUPAN LUKA . misalnya pembuatan saluran antara lambung dengan dinding abdomen luar untuk memasukan selang gastrostomi yang berguna untuk memasukan makanan. Fistula meningkatkan resiko terjadinya infeksi dan ketidakseimbangan cairan dan elektrolit akibat kehilangan cairan. EVISERASI Terpisahnya lapisan luka secara total dapat meningkatkan eviserasi (keluarnya organ visceral melalui luka yang terbuka). perawat harus waspada terhadap timbulnya dehisens. terpapar radiasi serta penyakit seperti kanker akan menyebabkan lapisan jaringan tidak menutup dengan baik dan membentuk saluran fistula. FISTULA Fistula adalah saluran abnormal yang berada di antara dua buah organ atau di antara organ dan bagian luar tubuh. F. seperti penyakit chron atau enteritis regional. D. Dokter bedah membuat fistula untuk kepentingan terapi.pada luka pembedahan abdomen dan terjadi setelah regangan mendadak. Klien sering melaporkan rasa seakan ± akan ada sesuatu yang terlepas. Bila drainase serosasanguinosa dari luka meningkat. sebagian besar fistula terbentuk karena penyembuhan luka yang buruk atau karena komplikasi suatu penyakit. perawat meletakan handuk steril yang dibasahi dengan saline normal steril di atas jaringan yang keluar untuk mencegah masuknya bakteri dan kekeringan pada jaringan tersebut. muntah atau duduk tegak di tempat tidur. Drainase cairan yang kronik melalui fistula juga dapat menyebabkan kerusakan kulit. E.

misalnya pisau.Kadang kala juga disebut penyembuhan luka tersier. keluar dari dalam luka. JENIS PERAWATAN LUKA 1. Hemostasis Setelah mengkaji jenis dan luas luka. Luka laserasi yang lebih serius harus dijahit oleh dokter. perawat harus mengontrol pendarahan akibat laserasi dengan cara menekan luka secara langsung dengan menggunakan balutan steril atau bersih. Balutan oklusif digunakan untuk mencegah kontaminasi bakteri pada luka. Apabila terdapat benda yang menancap pada tubuh. perawat perlu menambah lapisan balutan dan melanjutkan menekan luka serta meninggikan bagian tubuh yang terluka. dan klien harus segera dibawa ke ruang gawat darurat 2. Hindari kerusakan lapisan kulit yang lebih lanjut. Pembersihan luka . Apabila balutan penuh dengan darah. perawat boleh menekan daerah disekitar benda yang menancap tetapi jangan menekan diatas benda tersebut. 7. misalnya dengan menggunakan kain lap. Balut tekan yang digunakan pada 24 sampai 48 jam pertama setelah trauma dapat membantu mempertahankan hemostasis. seperti air liur yang berasal dari gigitan anjing. Biarkan luka tusuk tetap mengeluarkan darah agar kotoran dan kontaminan lainnya. benda tersebut jangan dicabut karena dapat menimbulkan pendarahan masif yang tidak terkontrol selain cedera pada kulit kepala. Melalui percobaan yang telah dilakukan diketahui bahwa pada tehnik ini pembentukan parut atau penundaan penyembuhan luka tidak meningkat secara signifikan. penundaan penutupan luka adalah tindakan yang sengaja dilakukan oleh dokter bedah agar terjadi drainase yang efektif dari luka yang terkontaminasi-bersih atau luka yang terkontaminasi. Kemudian luka ditutup seperti pada penutupan primer atau penyembuhan primer. Luka tidak ditutup hingga semua tanda edema dan debris luka hiilang. tempelkan sepotong perban perekat atau kasa diatas luka laserasi sehingga memungkinkan tepi luka menutup dan bekuan darah terbentuk. Setelah pendarahan reda.

Namun. Untuk luka abrasi. Balutan salin yang lembab (basah-kering) hanya boleh digunakan untuk melaukan debridemen luka dan tidak boleh digunakan pada luka dengan granulasi yang bersih. Membersihkan luka dengan lembut tetapi mantap akan membuaang kontaminan yang mungkin menjadi sumber infeksi. Perawat menggunakan cairan salin untuk mempertahankan permukaan luka agar tetap lembab sehingga dapat meningkatkan perkembangan dan migrasi jaringan epitel. 3. laserasi minor dan tusuk kecil. serta dapat memberikan antiseptik yang dibeli di lar apotik. larutan asam asetat. larutan Dakin (larutan natrium hipoklorit). dan hidrogen peroksida merupakan larutan yang bersifat toksik bagi fibroblast. Banyak obat-obatan topikal yang dulu digunakan untuk membersihkan luka. Menurut pedoman klinis AHCPR 1994. cairan pembersih yang dianjurkan adalah cairan salin normal. jika dilakukan menggunakan kekuatan yang berlebihan.Proses pembersihan luka terdiri dari memilih cairan yang tepat untuk membersihkan luka dan menggunakan cara ± cara mekanik yang tepat untuk memasukkan cairan tersebut tanpa menimbulkan cedera pada jaringan luka. Membersihkan luka secara hati-hati dengan salin normal dan memasang balutan yang dibasahi larutan salin(basah-basah. seperti larutan yodium-povidon. Antibiotik topikal yang diberikan pada tepi luka dapat memperlambat pertumbuhan mikroorganime. dapat menimbulkkan pendarahan atau cedera lebih lanjut. perawat mula-mul mencuci luka dengan air yang mengalir. Obat-obatan topikal untuk membersihkan luka. membersihkannya dengan sabun yang lembt dan air. dan oleh sebab itu tidak boeh digunakan untuk membersihkan luka. Perlindungan . basah-lembab) merupakan cara yang sering digunakan untuk menyembuhkan luka dan melakukan debridmen luka(basahkering).

Semakin luas luka. Hal ini akan meningkatkan rasa tidak nyaman klien. Balutan Menggunakan balutan yang tepat perlu disertai pemahaman tentang penyembuhan luka. Apabila balutan tidak sesuai dengan karakteristik luka. Beberapa alat baru ini bahkan mempunyai pintu plastik di bagian depan kantungnya sehingga perawat dapat mengganti balutan luka tanpa mengangkat kantung luka tersebut dari kulit. Balutan juga harus dapat menyerap dreinase untuk mencegah berkumpulnya eksudat yang dapat meningkatkan pertumbuhan bakteri dan maserasi di sekeliling kulit akibat eksudat luka. Balutan yang padat dan disertai dengan tekanan akan meminimalkan gerakan jaringna di bawahnya dan membantu imobilisasi seluruh bagian tubuh.Walaupun perdarahan telah berhenti. . Pada luka abrasi ringan. Misalnya luka yang besar. Untuk menutup luka-luka tersebut. Balutan tipis yang dibalutkan di atas luka minor akan mencegah masuknya mikroorganisme. maka balutan yang dibutuhkan semakin besar. luka dengan selang drainase atau kateter pengisap pada luka. Terdapat balutan alternatif yang dapat digunakan untuk menutup dan melindungi jenis luka tertentu. Pilihan jenis balutan dan metode pembalutan luka akan mempengaruhi kemajuan penyembuhan luka. balutan harus membuat luka menjadi agak lembab agar perpindahan sel epitel meningkat. perawat harus melindungi luka dari cedera yang lebih lanjut dengan cara memberikan balutan steril atau bersih dan mengimobilisasi bagian tubuh. Balutan yang tepat tidak akan menyebabkan luka dengan drainase menjadi terlalu kering di sertai dengan terbentuknya keropeng yang lua. Perban atau kain yang dililitkan di sekitar benda yang masuk ke tubuh harus dapat mencegah pergerakan benda tersebut secara adekuat. dan fistula. luka boleh dibiarkan terbuka dan terpapar udara sehingga dapat terbentuk keropeng. maka balutan tersebut dapat mengganggu penyembuhan luka. Idealnya. saat ini digunakan kantong atau sistem penampung luka khusus. luka yang balutannya perlu sering diganti. 4.

Pada luka operasi dengan penyembuhan primer. jika perawat membalut luka terbuka dengan penyembuhan sekunder. Lapisan balutan penyerap berfungsi sebagai reservoar untuk sekresi tambahan. Tehnik pembalutan bervariasi bergantung pada tujuan rencana penatalaksanaan untuk luka. Membantu hemostasis. Balut tekan meningkatkan hemostasis. Plester atau balutan yang ketat akan menyangga luka atau mencegah mobilisasi bagian tubuh. meminimalkan pergerakan insisi di bawah balutan dan jaringan yang cedera. Lapisan balutan terluar membantu mencegah masuknya bakteri dan kontaminan eksterna lainnya kepermukaan luka. Mempertahankan kelembaban yang tinggi diantara luka dengan balutan. Dengan menggunakan perban elastis. y y y y Menyangga atau mengencangkan tepi luka. Fungsi primer balutan pada penyembuhan luka adalah untuk mengabsorbsi drainase. Tujuan pembalutan y y y Melindungi luka dari kontaminasi mikroorganisme. balutan akan mengisolasi dan menjaga hidrasi yang baik pada permukaan luka. Mempercepat penyembuhan dengan cara menyerap drainase dan untuk melakukan debridemen luka. Biasanya balutan terluar terbuat dari bahan balutan yang lebih tebal. balut tekan akan menekan tempat perdarahan atau yang berpotensi mengalami perdarahan. . Balutan yang di gunakan pada luka yang mengeluarkan drainase harus sering diganti untuk mencegah pertumbuhan mikroorganisme dan kerusakan kulit. Ujung serat balutan kasa akan menyerap drainase yang berlebihan dari luka. maka balutan tersebut dapat menjadi sarana untuk memindahkan eksudat dan jaringan nekrotik secara mekanik. umumnya balutan dibuka setelah drainase berhenti. Akhirnya. Melindungi klien agar tidak melihat keadaan luka Meningkatkan isolasi suhu pada permukaan luka. Perawat harus memeriksa balut tekan untuk memastikan balutan tersebut tidak menghambat sirkulasi darah ke bagian tubuh. Sebaliknya. Kelembapan di antara balutan permukaan kulit akan mempercepat pertumbuhan sel epitel normal.

Karena balutan tersebut tidak menempel pada kulit. Kasa telfa mempunyai permukaan yang mengkilat dan tidak lengket sehingga tidak akan menempel pada insisi atau luka yang terbuka tetapi tetap memungkinkan drainase keluar melewati kasa yang telah dilembutkan di atasnya. Op-Site. Blisterfilm. Kasa tersedia dalam beberapa tekstur dan berbentuk segiempat dengan ukuran 10x10 cm atau 5x5 cm. Balutan kasa yang tidak menempel seperti Telfa digunakan untuk luka yag bersih. Dapat menempel pada kulit yang tidak rusak 2. Intrasite. Beberapa contoh balutan HCD ini antara lain Biofilm. elastomerik. Berfungsi sebagai barier terhadap cairan dari luar dan bakteri tetapi tetap memungkinkan permukaan luka untuk ³bernafas´. yaitu : 1. Balutan basah-kering efektif untuk membersikan luka yang terinfeksi dan nekrotik. Memudahkan melihat kondisi luka 6. maka balutan tanpa tenun digunakan untuk membersikan luka. Spon kasa tenun merupakan balutan yang paling umum digunakan dan paling kuno. Balutan ini bersifat . Beberapa contoh balutan ini adalah Acu-derm. Meningkatkan kelembaban luka sehingga mempercepat pertumbuhan sel epitel 4. dan komponen perekat yang kompleks. Poluskin. Pro-Crude. Jenis balutan lainnya adalah balutan film transparan yang lengket dan berguna sebagai kulit kedua yang bersifat sementara. DuoDERM.Jenis-jenis balutan Balutan terdiri dari berbagai jenis bahan dan cara pemakaiannya (basah atau kering). dan Uniflex. berbentuk persegi panjang dengan ukuran 10x20 cm. balutan tanpa tenun adalah campuran serat sintetik seperti rayon dan poliester. Tidak memerlukan balutan sekunder Balutan hidrokoloid (HCD) adalah balutan dengan formulasi koloid. Balutan basah-kering berguna untuk luka yang membutuhkan debridemen. Balutan film transparan mempunyai beberapa keuntungan. Dermiflex. Balutan tersebut bersifat absorben dan khususnya berguna untuk menyerap eksudat luka. Intact. Comfeel. dan berbentuk gulungan dengan panjang yang berbeda. 3. Pedoman klinik dari AHCPR (1994) dapat membantu memilih jenis balutan yang sesuia dengan tujuan perawatan luka. Tegaderm. Dapat diangkat tanpa merusak jaringan di bawahnya 5. dan Restore.

Tidak permeabel terhadap bakteri dan kontaminan lainnya. balutan alginate (semacam balutan gelatin). Elaso-Gel. ClearSite. luka nekrotik. Dapat ditempelkan pada luka selama 3 sampai 5 hari. Memberi kelembaban pada luka Dapat mendebridemen luka Tidak menempel pada luka dan dapat dilepaskan dengan mudah Dapat digunakan pada luka yang terinfeksi Balutan lainnya. luka bakar. IntraSite. meminimalkan trauma kulit dan gangguan penyembuhan luka. dan kulit yang rusak akibat radiasi. Perlahan-lahan mencairkan debris nekrotik. Nu-Gel. luka yang dalam dan mengandung eksudat. Jenis balutan ini mempunyai beberapa fungsi sebagai berikut: y Dapat mengabsorbsi drainase dengan menggunakan penyerap eksudat yang ada di bawah balutan. Jenis balutan ini sangat berguna untuk ulkus dermis dangkal sampai sedang. yaitu balutan busa. Transorb. Melindungi luka dengan bantalan yang ada pada balutan. dan Vigilon. . Keuntungan balutan hidrogel adalah: y y y y y Dapat sangat meringankan dan mengurangi nyeri pada luka. balutan luka Carrasyn Hydrogel. Balutn drainase juga digunakan di sekeliling selang drainase untuk menyerap drainase. Contoh balutan ini antaralain Aquasorb. Dapat menempel sendiri dan menyesuaikan bentuk dengan baik.oklusif hidrokoloid dapat digunakan untuk membersihkan luka bergranulasi yang bersih dan untuk debridemen luka nekrotik secara otolitik. y y y y y y Mempertahankan kelembaban luka. Balutan hidrogel adalah balutan kasa atau lembaran yang berisi gel yang tidak berbentuk dan berbahan dasar air atau gliserin.balutan hidrogel digunakan pada luka tebal yang penuh dan parsial. dan penyerap eksudat digunakan pada luka yang mengeluarkan eksudat dan luka yang perlu ditutup.

dan jenis luka yang akan dibalut Kaji tingkat kenyamanan klien Kaji ulang program dokter tentang prosedur penggantian balutan Siapkan perlengkapan dan bahan yang dibutuhkan: Sarung tangan: steril. Perawat harus mencuci tangan sebelum dan sesudah perawatan luka 2. Apabila luka ditutup. Set balutan (steril). Memberi analgesik yang dibutuhkan sehingga efek puncaknya terjadi selama penggantian balutan 2. balutan dapat diganti tanpa menggunakan sarung tangan 4. Menggambarkan tanda-tanda normal penyembuhan luka 4. Petugas tidak boleh menyentuh luka terbuka atau luka baru secara langsung tanpa menggunakan sarung tangan steril 3. perawat harus: 1. adanya drain atau selang di bawahnya. Balutan pada luka tertutup harus diangkat atau diganti jika sudah terlihat basah atau jika klien menunjukkan tanda dan gejala infeksi. forsep. Persiapan yang buruk akan menyebabkan rusaknya teknik aseptikatau lepasnya drain secara tidak disengaja.5. Menggambarkan tahapan prosedur untuk menurunkan kecemasan klien 3. . dan jenis perlengkapan yang dibutuhkan untuk perawatan luka. CDC merekomendasi hal-hal berikut selama melakukan procedur penggantian balutan : 1. lokasi. perawat menggambarkan lokasi drain dan jenis bahan balutan serta cairan yang digunakan dalam rencana asuhan keperawatan klien. gunting. Untuk mempersiapkan klien yang akan diganti balutan. Setelah penggantian balutan yang pertama. Menjawab pertanyaan tentang prosedur atau luka 6. bersih. Mengganti Balutan Dalam mempersiapkan penggantian balutan.Memasang Balutan Kering dan Basah-Kering Langkah-langkah:   Kaji ukuran.

            - Kain steril (opsional) Balutan dan bantalannya. perban atau ikatan Lepaskan plester. aatu perban sesuai kebutuhan Kantong sampah kedap air Balutan kasa ekstra. jangan membasahinya. tarik secara paralel dari kulit ke arah balutan. - Dengan tangan yang memakai sarung tangan. Baskom steril. Salep antiseptik Larutan pembilas Larutan (hanya untuk balutan basah-kering) Plester. Lipat bagian atasnya membentuk mangkok - Kenakkan masker muka atau pelindung mata ( biasanya diperlukan jika luka mengeluarkan drainage yang mungkin muncrat ke mata perawat ) dan cuci tangan secara menyeluruh - Kenakan sarung tangan bersih sekali pakai dan lepas plester. Jaga kotorankotoran pada luka agar tidak terlihat oleh klien. angkat balutan kasa secara hati ± hati. jaga jangan sampai menarik / melepas drain atau selang. Hilangkan perekat yang tersisa dari kulit. ( jika balutan menempel pada balutan basah ± kering. surgi-pads. Atur posisi yang nyaman bagi klien dan tutup bagian tubuh selain bagian luka dengan selimut mandi - Letakkan kantong sampah pada area yang mudah dijangkau. atau bantalan ABD Selimut mandi Penghilang perekat (opsional) Masker sekali pakai (opsional) atau pelindung mata Jelaskan prosedur pada klien dan intruksikan klienuntuk tidak menyentuh area luka atau peralatan steril - Tutup pintu kamar atau pasang sampiran . akan dirasakannya dan angkat balutan dengan perlahan ) - Observasi karakter dan jumlah drainase pada balutan dan penampakan luka . tutup jendela yang terbuka. pengikat.

ii. Hindarkan kontak dengan bahan yang terkontaminasi 4) Bersihkan luka dengan larutan : i. Pasang kas tenun sebagai lapisan kontak dengan longgar. dan integritas luka. Gunakkan swap yang terpisah untuk setiap usapan Bersihkan dari area yang kurang terkontaminasi ke area yang paling terkontaminasi 5) Gunakan kasa kering untuk menyapu luka. Buang sesuai dengan peraturan yang berlaku - Lepaskan sarung tangan dengan bagian dalamnya berada diluar. iv. potong sedikit kasa berukuran 4 x 4 untuk menutup sekeliling drain. Pasang kasa lapisan kedua Pasang bantalan kasa tenun yang lebih tebal ( surgi ± pad ) . sama dengan cara yang digunakan pada tahap awal pembersihan untuk luka kering. drainase. Memasang balutan kering : 1) Buka botol larutan dan tuangkan kedalam baskom steril 2) Kenakan sarung tangan steril 3) Inspeksi penampakan. ii. Buang ke tempat sampah - Buka set balutan steril atau perlengkapan steril yang dibungkus satu per satu. Letakkan pada meja disamping tempat tidur ( lihat ilustrasi di bawah ). Jika terdapat drain.- Buang balutan yang kotor kedalam kantong sampah. 6) Oleskan salep antiseptik jika diprogramkan. 7) Pasang balutan kering yang steril pada daerah insisi atau luka : i. menggunakan tehnik yang sama seperti pada pembersihan luka. Juga tersedia kasa yang telah dipotong iii.

masukkan kasa dengan hati ± hati kedalam luka dengan menggunakkan forcep sampai semua permukaan luka dapat kontak dengan kasa lembab 6. Tutupi balutan dengan bantalan ABD. dan jenis balutan yang digunakan ke dalam catatan keperawatan Catat frekuensi penggantian balutan dan perlengkapan yang dibutuhkan ke dalam kardeks dan . Bersih kan area yang sedikit terkontaminasi ke area yang paling terkontaminasi. Untuk penggunaan tali montgomery : a) Buka permukaan perekat plester ada pada ujung setiap tali b) Letakan tali pada sisi balutan yang berlawanan yang berlawanan c) Letakan bagian yang lengket langsung 0ada kulit klien atau menggunakan barrier kulit d) Fiksasi balutan dengan mentikatkan tali melewati bagian atasnya atau menggunakan peniti yang aman dan bandana karet Lepas sarung tangan dan buang ke kantong sampah Bantu klien untuk berada dalam posisi yang nyaman Buang seluruh perlengkapan dan cuci tangan Kaji klien kembali untuk menentukan respons terhadap penggantian balutan Catat penampakan luka dan drainase. atau kasa Pasang plester diatas balutan. gulungan kling (untuk balutan sirkumferensial). Bersihkan lukadengan salin normal sesuai program. jenis jahitan. Pasang kas berserat halus yang lembab langsung ke permukaan luka. surgi ± pad. 5. atau tali montgomery. Tuang larutan yang telah diprogramkan kedalam baskom steril tambahkan kasa yang berserat halus 2. Pasang kasa kering steril berukuran 4 x 4 diatas kas yang basah 7.Memasang balutan basah-kering : 1. Apabila jika luka dalam. karakter drainase. toleransi klien. Kenakan sarung tangan steril 3. Inspeksi warna luka. dan drain 4.

Lilitkan perban di atas lilitan sebelumnya Fiksasi perban pertama sebelum memasang gulungan perban tambahan . jenis perban yang dibutuhkan. Bantu klien untuk mendapatkan posisi yang nyaman dan benar secara anatomik Pegang gulungan perban elastik dengan tangan yang dominan dan gunakan tangan yang lainnya untuk memegang permulaan perban pada bagian distal tubuh. luka. mencegah bekuan darah. frekuensi penggantiannya. mencegah gerakan lengan. dan respons sebelumnya terhadap terapi. dan sensasi bagian tubuh yang akan dibalut Kaji ulang adanya program khusus dalam catatan medis yang berhubungan dengan pemasangan perban elatik. Perhatikan area yang akan dipasang perban.5 dan 10 cm yang paling sering digunakan) b) Peniti pengaman. Siapkan peralatan dan perlengkepan yang diperlukan (tentukan apakah perban yang ada akan digunakan kembali digunakan atau diganti) a) Lebar dan nomor perban (perban elastik tersedia dalam ukuran 20 cm serta 135 dan 270 cm.7. atau edema Observasi sirkulasi dengan mengukur suhu permukaan.Memasang Perban Elastik Langkah-langkah: Inspeksi adanya gangguan integritas kulit yang ditandai dengan abrasi. plester Jelaskan prosedur. Dukung pengajaran pada klien bahwa tekanan lembut dan ringan yang diberikan bertujuan meningkatkan sirkulasi vena. Teruslah memindahkan gulungan ke tangan yang dominan sampai perabn terpasang Pasang perban dari bagian distal ke arah proksimal dengan menggunakan berbagai variasi pemasangan untuk menutup sesuai dengan bentuk tubuh Buka gulungan perban dan regangkan sedikit. perubahan warna. memfiksasi balutan operasi. ukuran 7. warna kulit. menurunkan/mencegah timbulnya bengkak. dan memberi tekanan Cuci tangan Tutup pintu kamar atau gorden.

8. Luas kerusakan integritas kulit Peningkatan suhu tubuh Drainase luka (jumlah dan warna) Bau Konsistensi drainase Ukuran luka termasuk kedalaman. dan mati rasa) - Catat pemasangan perban dan espons klien dalam catatan keperawatan. nadi. kehangatan. Melakukan Irigasi Luka y y Kaji tingkat nyeri klien Identifikasi catatan terkhir tentang tanda dan gejala yang berhubungan dengan luka terbuka klien. panjang dan lebar luka y Berikan analgesik yang diprogramkan 30 ± 45 menit sebelum mulai melakukan prosedur irigasi luka y Siapkan alat di samping tempat tidur klien Baskom steril Larutan irigasi steril sesuai program sebanyak 150 ± 1500 ml Spuit irigasi steril.- Cuci tangan Evaluasi sirkulasi bagian distal bila pemasangan perban telah selesai dan lakukan minimal 2 kali selama periode 8 jam (catat warna. kateter lunak steril (jika diperlukan) Baskom bersih Sarung tangan bersih Sarung tangan steril Alas tahan air Set balutan dan perlengkapan steril untuk penggantian balutan termasuk pengisian luka Kantong sampah anti bocor Gaun Jelaskan prosedur .

Atur posisi yang nyaman bagi klien untuk memudahkan cairan irigasi mengalir sesuai gravitasi melewati luka kea rah baskom penampung. Atur posisi klien sehingga luka tegak lurus dengan baskom penampung Hangatkan cairan irigasi agar mendekati suhu tubuh Bentuk kantong sampah anti bocor seperti manset dan letakan di dekat tempat tidur Tutup pintu kamar dan jendela Letakan alas kedap air di atas pemukaan tempat tidur di depan luka Letakkan baskom bersih di bawah luka Cuci tangan Gunakan gaun pelindung Tuangkan larutan irigasi steril ke dalam baskom steril dan masukan larutan irigasi kedalam spuitirigasi didalam baskom Siapkan beberapa potong plester Lepaskan balutan yang kotor dan buang ke dalam kantong sampah Buka sarung tangan bersih dan buang ke dalam kantong sampah Kenakan sarung tangan steril Lakukan irigasi luka Keringkan tepi luka dengan kasa steril Pasang balutan steril Lepas dan buang sarung tangan Fiksasi balutan dengan plester Bantu klien mendapatkan posisi yang nyaman Rapikan peralatan Cuci tangan Dokumnetasikan tindakan .

. proses granulasi jaringan (yaitu menurunnya reaksi inflamasi pada saat pembekuan berkurang). serta berkurangnya ukuran parut yang merupakan indikasi terbentuknya keloid. Selain itu.9. pembengkakan. proses inflamasi (kemerahan dan pembengkakan). PENGKAJIAN KEPERAWATAN Pengkajian dilakukan dengan melihat penampilan luka (tanda penyembuhan luka) seperti adanya perdarahan. pentil untuk korset 3 buah untuk korset T-ganda y y y y y Jelaskan prosedur pada klien dan tutup gorden atau pintu Cuci tangan Pasang korset abdomen Cuci tangan Dokumentasikan tindakan yang dilakukan 8. Memasang Korset Abdomen atau Korset T  Siapkan peralatan dan perlengkapan yang dibutuhkan y Korset abdomen Ukuran korset kain atau korset elastik Pentil yang aman y Korset T dan Korset T-ganda Ukuran korset tepat Pentil pengaman 2 buah untuk korset T. adanya parut atau bekas luka (scar) akibat fibroblas dalam jaringan granulasi mengeluarkan kolagen yang membentuknya. juga perlu dikaji adanya drainase. ASUHAN KEPERAWATAN PADA MASALAH LUKA A. bau yang kurang sedap dan nyeri pada daerah luka.

DIAGNOSA KEPERAWATAN 1) Kerusakan integritas kulit yang berhubungan dengan insisi bedah. 8) Gangguan perfusi jaringan yang berhubungan dengan gangguan aliran arteri dan gangguan aliran vena. secara teratur dan akurat merupakan hal yang penting . efek tekanan. 5) Hambatan mobilitas fisik yang berhubungan dengan nyeri luka operasi 6) Perubahan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh yang berhubungan dengan ketidak mampuan menelan makanan. PERENCANAAN KEPERAWATAN Tujuan Setelah tindakan Intervensi Rasional luka dilakukan Jaga agar luka tetap bersih Pemyembuhan keperawatan dan kering. 3) Resiko infeksi yang berhubungan dengan malnutrisi dan kehilangan jaringan dan peningkatan paparan lingkungan.Intruksikan klien dan deposisi jaringan area luka operasi dapat atau orang yang penting bagi granulasi(Alwater.Ganti program balutan bergantung pada keadaan termasuk yang bersih dan lembab selama 3 x 24 jam sesuai diharapkan Integritas masalah debridement dan pemberian untuk proses epitelialisasi kulit pada obat-obatan. 4) Nyeri yang berhubungan dengan insisi abdomen.Pengkajian luka hasil : merawat luka.1998:Coo diatasi dengan criteria klien untuk mengkaji dan per 1992).B.persepsi terhadap drain operasi dan reaksi terhadap pengangkatan bagian tubuh melalai pembedahan. 9) Gangguan harga diri yang berhubungan dengan persepsi terhadap jaringan parut. cedera akibat zat kimia. 7) Ketidakefektifan pola pernapasan yang berhubungan dengan nyeri insisi abdomen.minta klien dan kulit di sekitarnya Luka bersih dan utuh mendemonstrasikan kembali tanpa inflamasi. 2) Resiko kerurangan integritas kulit yang berhubungan dengan imobilisasi fisik dan paparan sekresi. C. sekresi dan ekskresi.

) D. dalam rencana keperawatan untuk manajemen luka(Cooper. IMPLEMENTASI Pada keadaan darurat.1992.drainase dan maserasi dan tepi luka saling berdekatan. perawat memberikan tindakan pertolongan pertama untuk perawatan luka. Perlotongan pertama pada luka y y Homeostasis Pembersihan luka Perlindungan y y Balutan Pengisian (packing) luka Tindakan pemberian rasa nyaman y y y y y Membersihkan kulit dan daerah drain Irigasi Perawatan jahitan Pembuangan drainase Perban dan korsetterapi panas dan dingin . Pada kondisi yang lebih stabil perawat melakukan berbagai intervensi untuk memastikan penyembuhan luka.

Evaluasi dilakukan selama mengganti selama balutan. EVALUASI Perawat mengevaluasi penyembuhan luka secara terus menerus. Asuhan keperawatan dan rencana penyuluhan dimodifikasi berdasarkan data evaluasi. Misalnya. Perawat mengevaluasi setiap intervensi yang dilakukan untuk mempercepat penyembuhan luka dan membandingkan kondisi luka dengan data pengkajian. Contoh evaluasi untuk intervensi gangguan integritas kulit Tujuan Integritas kulit pada area luka operasi semakin baik. terapi fisik dan konseling) serta membuat rencana rujukan. saat terapi diberikan. .E. dan saat klien berusaha melakukan sendiri perawatan lukanya. perawat mencari tahu kebutuhan klien dan keluarga tentang peralatan bantuan tambahan (misalnya asuhan keperawatan di rumah. Tindakan Evaluatif Inspeksi permukaan kulit di dekat luka dan Hasil yang diharapkan Luka bersih dan utuh tanpa inflamasi. drainase disekitar drain. Evaluasi dilakukan. Perawat menginstruksikan klien dan anggota keluarga tentang cara mengevaluasi penyembuhan luka setelah klien pulang dari unit perawatan. Observasi atau maserasi. Tepi luka kondisi luka dan karakter drainase. berdekatan. klien harus diingatkan untuk memberitahu dokter jika muncul tanda ± tanda infeksi. Terakhir. Perawat bersama dengan klien mngulangi setiap rencana penyuluhan yang telah dirancang agar klien dan keluarga mampu merawat luka.

2 Tujuan y y y y y y y y Menjelaskan pengertian luka Menjelaskan klasifikasi luka Menjelaskan faktor yang mendukung penyembuhan luka Menjelaskan faktor yang menghambat penyembuhan luka Menjelaskan tahapan / fase penyembuhan luka Menjelaskan komplikasi penyembuhan luka Menjelaskan jenis perawatan luka Membuat askep dari luka . yaitu suatu keadaan terputusnya kontinuitas jaringan tubuh. yang dapat menyebabkan terganggunya fungsi tubuh sehingga dapat mengganggu aktivitas sehari ± hari. maka dapat menyebabkan luka. 1. Apabila kulit terkena trauma.1 Latar Belakang Kulit merupakan bagian tubuh yang paling luar yang berguna untuk melindungi diri dari trauma luar serta masuknya benda asing.BAB I PENDAHULUAN 1.

VINCENTIUS A PAULO SURABAYA 2010 .Ns OLEH Anak Agung Yuniari Dewi Harna Lumban Tobing Indra Hary Nugroho Melisa Christina Tani Veronika Samosir (200902028) (200902038) (200902042) (200902063) (200902074) SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KATOLIK ST.Dosen Pembimbing : Yustina S.Kep..

BAB III PENUTUP 3. Perawatan luka dapat dilakukan dengan berbagai cara diantaranya Homeostasis. . Irigasi. Pengisian (packing) luka. Balutan. Perban dan korsetterapi panas dan dingin. Pembersihan luka.1 KESIMPULAN Luka adalah rusaknya struktur dan fungsi anatomis normal akibat proses patologis yang berasal dari internal maupun eksternal dan mengenai organ tertentu. Pembuangan drainase. Perawatan jahitan. Membersihkan kulit dan daerah drain.

.

Halimul.DAFTAR PUSTAKA Perry and Potter. . Azis.Kebutuhan Dasar Manusia.2006.Fundamental Keperawatan.Jakarta:Salemba Medika.2006.Jakarta:EGC.

You're Reading a Free Preview

Download
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->