ASKEP STROKE

Definisi Stroke (Penyakit Serebrovaskuler) adalah kematian jaringan otak (infark serebral) yang terjadi karena berkurangnya aliran darah dan oksigen ke otak. Stroke bisa berupa iskemik maupun perdarahan (hemoragik). Pada stroke iskemik, aliran darah ke otak terhenti karena aterosklerosis atau bekuan darah yang telah menyumbat suatu pembuluh darah. Pada stroke hemoragik, pembuluh darah pecah sehingga menghambat aliran darah yang normal dan darah merembes ke dalam suatu daerah di otak dan merusaknya.

Penyebab Pada stroke iskemik, penyumbatan bisa terjadi di sepanjang jalur arteri yang menuju ke otak. Misalnya suatu ateroma (endapan lemak) bisa terbentuk di dalam arteri karotis sehingga menyebabkan berkurangnya aliran darah. Keadaan ini sangat serius karena setiap arteri karotis dalam keadaan normal memberikan darah ke sebagian besar otak. Endapan lemak juga bisa terlepas dari dinding arteri dan mengalir di dalam darah, kemudian menyumbat arteri yang lebih kecil. Arteri karotis dan arteri vertebralis beserta percabangannya bisa juga tersumbat karena adanya bekuan darah yang berasal dari tempat lain, misalnya dari jantung atau satu katupnya. Stroke semacam ini disebut emboli serebral, yang paling sering terjadi pada penderita yang baru menjalani pembedahan jantung dan penderita kelainan katup jantung atau gangguan irama jantung (terutama fibrilasi atrium). Emboli lemak jarng menyebabkan stroke. Emboli lemak terbentuk jika lemak dari sumsum tulang yan gpecah dilepaskan ke dalam aliran darah dan akhirnya bergabung di dalam sebuah arteri. Stroke juga bisa terjadi bila suatu peradangan atau infeksi menyebabkan menyempitnya pembuluh darah yang menuju ke otak. Obat-obatan (misalnya kokain dan amfetamin) juga bisa mempersempit pembuluh darah di otak dan menyebabkan stroke. Penurunan tekanan darah yang tiba-tiba bisa menyebabkan berkurangnya aliran darah ke otak, yang biasanya menyebabkan seseorang pingsan. Stroke bisa terjadi jika tekanan darah rendahnya sangat berat dan menahun. Hal ini terjadi jika seseorang mengalami kehilangan darah yang banyak karena cedera atau pembedahan, serangan jantung atau irama jantung yang abnormal.

Gejala Sebagian besar kasus terjadi secara mendadak, sangat cepat dan menyebabkan kerusakan otak dalam beberapa menit (completed stroke). Stroke bisa menjadi bertambah buruk dalam beberapa jam sampai 1-2 hari akibat bertambah luasnya jaringan otak yang mati (stroke in evolution). Perkembangan penyakit bisasanya (tetapi tidak selalu) diselingi dengan periode stabil, dimana perluasan jaringan yang mati berhenti sementara atau tejadi beberapa perbaikan. Gejala yang terjadi tergantung kepada daerah otak yang terkena: • Hilangnya rasa atau adanya sensasi abnormal pada lengan atau tungkai atau salah satu sisi tubuh • Kelemahan atau kelumpuhan lengan atau tungkai atau salah satu sisi tubuh • Hilangnya sebagian penglihatan atau pendengaran • Penglihatan ganda • Pusing • Bicara tidak jelas (rero) • Sulit memikirkan atau mengucapkan kata-kata yang tepat • Tidak mampu mengenali bagian dari tubuh • Pergerakan yang tidak biasa • Hilangnya pengendalian terhadap kandung kemih • Ketidakseimbangan dan terjatuh • Pingsan. Kelainan neurologis yang terjadi lebih berat, lebih luas, berhubungan dengan koma atau stupor dan sifatnya menetap. Selain itu, stroke bisa menyebabkan depresi atau ketidakmampuan untuk mengendalikan emosi. Stroke bisa menyebabkan edema atau pembengkakan otak. Hal ini berbahaya karena ruang dalam tengkorak sangat terbatas. Tekanan yang timbul bisa lebih jauh merusak jaringan otak dan memperburuk kelainan neurologis, meskipun strokenya sendiri tidak bertambah luas. Dignosa Diagnosis biasanya ditegakkan berdasarkan perjalanan penyakit dan hasil pemeriksaan fisik. Pemeriksaan fisik membantu menentukan lokasi kerusakan otak. Untuk memperkuat diagnosis biasanya dilakukan pemeriksaan CT scan atau MRI. Kedua pemeriksaan tersebut juga bisa membantu menentukan penyebab dari stroke, apakah perdarahan atau tumor otak. Kadang dilakukan angiografi. Pengobatan Biasanya diberikan odsigen dan dipasang infus untuk memasukkan cairan dan zat makanan. Pada stroke in evolution diberikan antikoagulan (misalnya heparin), tetapi obat ini tidak diberikan jika telah terjadi completed stroke. Antikoagulan juga biasanya tidak diberikan kepada penderita tekanan darah tinggi dan

tidak pernah diberikan kepda penderita dengan perdarahan otak karena akan menambah resiko terjadinya perdarahan ke dalam otak. Rehabilitasi segera dimulai setelah tekanan darah. bisa mengurangi resiko terjadinya stroke di masa yang akan datang. Untuk mengurangi pembengkakan dan tekanan di dalam otak pada penderita stroke akut. REHABILITASI Rehabilitasi intensif bisa membantu penderita untuk belajar mengatasi kelumpuhan/kecacatan karena kelainan fungsi sebagian jaringan otak. Mereka bisa berfikir dengan jernih dan berjalan dengan baik. Bagian otak lainnya kadang bisa menggantikan fungsi yang sebelumnya dijalankan oleh bagian otak yang mengalami kerusakan. Tetapi pengangkatan sumbatan setelah stroke ringan atau transient ischemic attack. denyut nadi dan pernafasan penderita stabil. yang tidak bisa diatasi dengan obat penghancur bekuan darah. Kelainan yang menyertai stroke (misalnya gagal jantung. Yang berbahaya adalah stroke yang disertai dengan penurunan kesadaran dan gangguan pernafasan atau gangguan fungsi jantung. Sekitar 50% penderita yang mengalami kelumpuhan separuh badan dan gejala berat lainnya. Sekitar 20% penderita meninggal di rumah sakit. bisa kembali memenuhi kebutuhan dasarnya sendiri. mencegah kontraksi otot dan luka karena penekanan (akibat berbaring terlalu lama) dan latihan berjalan serta berbicara. irama jantung yang tidak teratur. beberapa jaringan otak telah mati memperbaiki aliran darah ke daerh tersebut tidak akan dapat mengembalikan fungsinya. berbicara atau makan secara normal. Diberikan perhatian khusus kepada fungsi kandung kemih. biasanya diberikan manitol atau kortikosteroid. Segera dilakukan pemeriksaan untuk menentukan bahwa penyebabnya adalah bekuan darah dan bukan perdarahan. saluran pencernaan dan kulit (untuk mencegah timbulnya luka di kulit karena penekanan). Dilakukan latihan untuk mempertahankan kekuatan otot. Pada completed stroke. Penderita stroke yang sangat berat mungkin memerlukan respirator untuk mempertahankan pernafasan yang adekuat. Kelainan neurologis yang menetap setelah 6 bulan cenderung akan terus . biasanya terjadi perubahan suasana hati (terutama depresi). Penelitian terakhir menunjukkan bahwa kelumpuhan dan gejala lainnya bisa dicegah atau dipulihkan jika obat tertentu yang berfungsi menghancurkan bekuan darah (misalnya streptokinase atau plasminogen jaringan) diberikan dalam waktu 3 jam setelah timbulnya stroke. yang bisa diatasi dengan obat-obatan atau terapi psikis. Karena itu biasanya tidak dilakukan pembedahan. PROGNOSIS Banyak penderita yang mengalami kesembuhan dan kembali menjalankan fungsi normalnya. Setelah serangan stroke. tekanan darah tinggi dan infeksi paru-paru) harus diobati. Penderita lainnya mengalami kelumpuhan fisik dan menatal dan tidak mampu bergerak. meskipun penggunaan lengan atau tungkai yang terkena agak terbatas.

Resiko terjadinya TIA meningkat pada: • tekanan darah tinggi • aterosklerosis • penyakit jantung (terutama pada kelainan katup atau irama jantung) • diabetes • kelebihan sel darah merah (polisitemia). Kadang-kadang TIA terjadi pada anak-anak atau dewasa muda yang memiliki penyakit jantung atau kelainan darah. Gejala TIA terjadi secara tiba-tiba dan biasanya berlangsung selama 2-30 menit. TIA lebih banyak terjadi pada usia setengah baya dan resikonya meningkat sejalan dengan bertambahnya umur. Penyebab Serpihan kecil dari endapan lemak dan kalsium pada dinding pembuluh darah (ateroma) bisa lepas. Gejalanya tergantung kepada bagian otak mana yang mengalami kekuranan darah: • Jika mengenai arteri yang berasal dari arteri karotis. Serangan Iskemik Sesaat Definisi Serangan Iskemik Sesaat (Transient Ischemic Attacks. sehingga untuk sementara waktu menyumbat aliran darah ke otak dan menyebabkan terjadinya TIA. Gejala lainnya yang biasa ditemukan adalah: Hilangnya rasa atau kelainan sensasi pada lengan atau tungkai atau salah satu sisi tubuh♣ Kelemahan atau kelumpuhan pada lengan atau tungkai atau salah satu sisi tubuh♣ Hilangnya sebagian penglihatan atau pendengaran♣ Penglihatan ganda♣ Pusing♣ Bicara tidak jelas♣ Sulit memikirkan atau mengucapkan kata-kata yang tepat♣ Tidak mampu mengenali bagian tubuh♣ Gerakan yang tidak biasa♣ Hilangnya pengendalian terhadap kandung kemih♣ Ketidakseimbangan dan terjatuh♣ Pingsan.♣ . jarang sampai lebih dari 1-2 jam. maka yang paling sering ditemukan adalah kebutaan pada salah satu mata atau kelainan rasa dan kelemahan • Jika mengenai arteri yang berasal dari arteri vertebralis. biasanya terjadi pusing.menetap. penglihatan ganda dan kelemahan menyeluruh. TIA) adalah gangguan fungsi otak yang merupakan akibat dari berkurangnya aliran darah ke otak untuk sementara waktu. mengikuti aliran darah dan menyumbat pembuluh darah kecil yang menuju ke otak. meskipun beberapa mengalami perbaikan.

kadar kolesterol tinggi. Faktor resiko utama untuk stroke adalah tekanan darah tinggi. Untuk menilai arteri karotis biasanya dilakukan pemeriksaan MRI atau angiografi. penderita bisa mengalami beberapa kali serangan dalam 1 hari atau hanya 2-3 kali dalam beberapa tahun. . Jika lebih dari 70% pembuluh darah yang tersumbat dan penderita memiliki gejala yang menyerupai stroke selama 6 bulan terakhir. Karena tidak terjadi kerusakan otak. karena itu langkah pertama adalah memperbaiki faktor-faktor resiko tersebut. Dilakukan skening ultrasonik dan teknik Doppler secara bersamaan untuk mengetahui ukuran sumbatan dan jumlah darah yang bisa mengalir di sekitarnya. endapan lemak (ateroma) di dalam arteri dibuang. Angiografi serebral dilakukan untuk menentukan ukuran dan lokasi sumbatan. Sekitar sepertiga kasus TIA berakhir menjadi stroke dan secara kasar separuh dari stroke ini terjadi dalam waktu 1 tahun setelah TIA. Pada pembedahan enarterektomi. Untuk yang alergi terhadap aspirin. Pembedahan ini memiliki resiko terjadinya stroke sebesar 2%. maka diagnosis tidak dapat ditegakkan dengan bantuan CT scan maupun MRI. bisa diberikan antikoagulan (misalnya heparin atau warfarin). tetapi pada TIA gejala ini bersifat sementara dan reversibel. tetapi obat ini hanya efektif untuk sebagian kecil penderita. Salah satu obat yang paling efektif adalah aspirin. Sumbatan di dalam arteri vertebral tidak dapat diangkat karena pembedahannya lebih sulit bila dibandingkan dengan pembedahan pada arteri karotis. Jika diperlukan obat yang lebih kuat. Kadang diberikan dipiridamol. maka perlu dilakukan pembedahan untuk mencegah stroke. yang merupakan penyebab utama dari stroke. merokok dan diabetes. Digunakan beberapa teknik untuk menilai kemungkinan adanya penyumbatan pada salah satu atau kedua arteri karotis. Pengobatan Tujuan pengobatan adalah untuk mencegah stroke.Gejala-gejala yang sama akan ditemukan pada stroke. Luasnya penyumbatan pada arteri karotis membantu dalam menentukan pengobatan. Aliran darah yang tidak biasa menyebabkan suara (bruit) yang terdengar melalui stetoskop. Obat-obatan diberikan untuk mengurangi kecenderungan pembentukan bekuan darah. bisa diganti dengan tiklopidin. Tetapi TIA cenderung kambuh. sedangkan untuk menilai arteri vertebralis dilakukan pemeriksaan ultrasonik dan teknik Doppler. karena resiko pembedahan tampaknya lebih besar. Diagnosa Diagnosis ditegakkan berdasarkan gejala-gejalanya. Sumbatan yang kecil diangkat hanya jika telah menyebabkan TIA yang lebih lanjut atau stroke. Pada sumbatan kecil yang tidak menimbulkan gejala sebaiknya tidak dilakukan pembedahan.

SM Umur : 70 tahun Jenis kelamin : Laki . kemudian jam 18. IDENTITAS PASIEN Nama : Tn.ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. manggis Pasar Batuah Banjarmasin.30 ) sehabis nonton TV tiba – tiba klien bicaranya menjadi pelo. . Tanggal wawancara : 13 Juni 2002 Tanggal MRS : 13 Juni 2002 Nomor RMK : 45 86 37 Diagnosa Medis : Stroke Non Haemmorhagic B. Kecamatan Banjar Timur. 2. II. Riwayat Penyakit Sekarang (sesuai PQRST): Sejak selasa sore sehabis kerja ( jam 15. Kelurahan Kuripan. POLA FUNGSIONAL A. kaki kiri dan lengan kiri terasa lemah kemudian klien di konsulkan ke ruang syaraf dan akhirnya di rawat di ruang syaraf.00 di bawa ke RS Ulin dan di rawat di ruang PDP pad hari kamis pada saat hendak kembali ke tempat tidur. PERSEPSI KESEHATAN DAN PENANGANAN KESEHATAN 1.laki Suku bangsa : Jawa/Indonesia Pendidikan : SD Pekerjaan : Tukang Kayu ( Buruh ) Status perkawinan : Kawin Alamat : Jln. DATA DEMOGRAFI A. Keluhan Utama: Bicara pelo dan tidak bisa menggerakkan anggota badan sebelah kiri. J DENGAN STROKE NON HAEMMORHAGIC DI RUANG PERAWATAN SERUNI (RUANG SYARAF) RSUD ULIN BANJARMASIN I. di wc klien tidak dapat berdiri. IDENTITAS PENANGUNG JAWAB Klien menggunakan KS.

Nafsu makan normal. Pemeriksaan tanda vital Tinggi Badan : 158 cm. cyanosis maupun ikterik tidak ditemukan. dengan diet BBDM. Kebiasaan : Kebiasaan yang dapat mempengaruhi kesehatan seperti merokok tidak pernah dilakukan pasien. Riwayat penyembuhan/kulit tidak ada masalah (normal). Jenis minuman yang diminum: air teh dan air putih. Pasien tidak mempunyai riwayat penyakit pada masa anak-anak. Upaya pencegahan yang dilakukan terhadap penyakit: pasien berobat ke mantri atau puskesmas. lesi maupun . tahu. Masukan Nutrisi Sebelum Sakit: Frekuensi makan 3 x sehari. Pasien tidak menggunakan gigi palsu (protesa). 5. Makanan pantangan : daging. 7. Riwayat Sosial Hubungan dengan keluarga dan tetangga di sekitar rumah baik ditandai dengan banyaknya amgota keluarga yang menuggui pasien serta tetangga yang datang membesuk. tidak ada disfagia. ikan asin. POLA NUTRISI-MATABOLIK 1.− Nicholin 3 x 100 mg− Mertigo 3 x 1− 4. 3. Fluktuasi BB 6 bulan terakhir: tetap. Tidak ditemukan adanya edema. Kudapan/makanan untuk sore hari : kue. lauk pauk berupa ikan. tidak pucat. Pasien tidak pernah menjalani prosedur tindakan bedah. Keadaan gigi partial atau sudah banyak yang tanggal. Riwayat Penyakit Keluarga: Didalam keluarga pasien terdapat anggota keluarga menderita hypertensi yaitu isteri pasien. dengan jenis makanan: nasi biasa. Pemeriksaan Fisik: a. Jenis minuman air putih. Suhu 36oC. keturunan dan penyakit lainnya.3. b. Berat Badan : 47 kg. Saat Sakit Selama dirawat di RS. Riwayat pemakaian alkohol tidak pernah. telur dan sayur. B. turgor baik. 2. tempe. Kulit Warna kulit normal. 6. kembali kurang dari 2 detik. Riwayat Penyakit Dahulu Klien tidak pernah masuk RS dan klien tidak mempunyai riwayat penyakit menular. Penggunaan Obat Sekarang: Infus RL 20 tetes/menit. frekuensi makan pasien 3 x sehari.

Temuan laboratorium Darah : Hb : 11. limpa tidak teraba. Ginjal Ginjal tidak teraba. d. . Creatinin : 0. Gigi sudah banyak yang tanggal. Abdomen Hepar tidak teraba.7 mg/dl.0 mg/dl CT SCAN : Terjadi trombosis pad ventrikel dektra yang bersifat akut. Cholesterol : 150 mg/dl. b. 3. selama dirawat frekuensi BAB 1 x sehari. Abdomen Struktur simetris. Asam urat : 4. ginjal tidak teraba. 68 mm/jam II. Mono : 0. nyeri ketuk tidak ada. a. Tryseligerida : 86 mg/dl Urea : 29 mg/dl. LED : 40 mm/jam I. Rambut dan kulit Kepala Keadaan rambut kering dan tebal. Kimia darah : Gula darah puasa: 92 mg/dl. Eos : 0. Leukosit : 11. mucosa tampak kering. Urea nitrogen : 13 mg/dl. C.9 gr%. Urine Frekuensi BAK 3-4 x/hari. c. masalah tidak ada. b. e. Feses Kebiasaan defekasi : 1 kali sehari. Limfo : 19. Frekuensi bising usus : 10 x/menit (normal: 8-12 x/menit). 2. Blast Tidak teraba adanya distensi. Seg : 80. Mulut Keadaan kebersihan (hygiene) mulut bersih. Rektum Tidak ditemukan adanya lesi. Pasien tidak memakai gigi palsu. SGOT : 27 mg/dl. tonsil dalam keadaan normal dan pasien dapat berbicara walaupun pelo.200/mm3. POLA ELIMINASI 1. Tidak ditemukan/teraba adanya distensi.memar. Pemeriksaan Fisik a. Sebagian besar rambut sudah mulai beruban. klien tidak menggunakan alat bantu. f. Keadaan lidah. Masalah tidak ditemukan. hitung jenis : Bas : 0. Luka tirah baring (dekubitus) tidak ditemukan. SGPT : 31mg/dl. Keadaan gusi normal.

AKTIVITAS 0 1 2 3 4 √Mandi √Berpakaian/Berhias √Toileting √Mobilitas di TT √Berpindah √Ambulasi Naik tangga Berbelanja Memasak √Pemeliharaan kesehatan Penggunaan alat bantu : ada. Muskuloskeletal: Rentang gerak pasien terbatas. Pernafasan/Sirkulasi: Tekanan darah : 120/80 mmHg.Urobilin : Normal . 1 = Alat Bantu. 1.4. Pemeriksaan Fisik: a. b. ronchi kering maupun ronkhi basah. .Epithel : + D. Laboratorium Urinalisa : . 4 = Tergantung secara total.Eritrocyt : 1-2 /lbp .Leokosit : 0-2 /lbp . ∨ Tonus otot N ∨ N lesi LMN. Respirasi : 22 x/menit.Hipotonik pada ekstrmitas sinitra Kekuatan otot : SKALA KETERANGAN 0 Paralisis Total. Tidak ditemukan adanya kelainan berupa Wheezing.Warna : kuning jernih . 3 = Dibantu oleh orang lain dan alat. 2 = Dibantu oleh orang lain. Kualitas pernafasan normal (reguler). yaitu pispot. bunyi nafas normal (vesikuler).Kejernihan : jernih . Nadi : 80 x/menit. terdapat hemiparetik pada ekstremitas sinistra. POLA AKTIVITAS .LATIHAN Kemampuan perawatan diri: 0 = Mandiri. tidak terdapat batuk.

3. 2 Gerakan mungkin bila gravitasi dihilangkan.6. 5 Normal Tabel Skala Kekuatan Otot Ektremitas: . E. Dalam berkomunikasi pasien dapat mendengar pertanyaan yang diajukan oleh perawat/dokter. Babinski : (-). Pendengaran Pendengaran dalam batas normal. 3 Gerakan dapat melawan gravitasi.1 Masih ada kontraksi. 2. . Pasien tidak menggunakan alat bantu penglihatan berupa kaca mata.Tes temperatur : + ( menurun ) . 2. .Tes Periposeptif : + ( menurun ) . kemampuan menggerakan alis mata baik (normal).Genggaman tangan: miotonia pada bagian kiri. 4 Gerakan terjadi seperti menahan. Reflek terhadap cahaya (+/+) miosis.Tes fibrasi : + ( menurun ) . kebersihan mata bersih. Gravitasi dan tahanan ringan. Status Mental : Kesadaran : compos mentis.Tes Raba Halus : + ( menurun ) . 3. Konjungtiva tidak anemis. POLA KOGNITIF-KONSEPTUAL 1. Tanda kernig : (-).Tes Fungsi Persyarafan: 1. alis mata tebal.--.Tes refleks: ∑RF = BHR 0 ∑TFR 0 ∑APR 0 ∑KPR 0 --BHR . Tanda Brudzinski: (-).Pemeriksaan sistem sensorik : . Kaku kuduk : (-). Penglihatan Mata simetris kiri dan kanan. benjolan tidak teraba.5. 4.Pemeriksaan fungsi motorik: M51 51 . dengan GCS: 4..Tes nyeri : + ( menurun ) . Pada pupil isokor.

Nervus VII (N. rabaan. . Optikus): Pasien dapat mengenai keluarga. Selain itu pasien sering ditunggui oleh anak-anaknya yang menunggui secara bergantian. . Trigeminus): Sensibilitas wajah baik. . 4. tak ada pembatasan gerak mata. kontraksi masester lemah. pasien dapat merasakan rabaan. . 2. Masalah utama mengenai perawatan di RS / Penyakit (Finansial/perawatan): Tidak ada masalah dalam hal finansial/perawatan karena biaya perawatan/pengobatan di rumah sakit sepenuhnya dibiayai oleh dengan kartu sehat. F. pasien dapat berbicara walaupun agak terbata-bata ( pelo )/disatria. Pemeriksaan Nervus I s. reflek rahang ada tapi lmbat terdapat penurunan sudut mulut.Bicara normal.00-05. . Pasien sering berbagi pengalaman dengan pasien lain di sebelahnya. Pemeriksaan Fisik Kesadaran umum pasien composmentis.00 (± 7 jam). Abdusent): Pupil berbentuk isokor. vertigo kadang – kadang. POLA PERSEPSI/KONSEP DIRI 1. POLA TIDUR-ISTIRAHAT 1. . G. lingkaran hitam di sekitar mata tidak ditemukan. Kemampuan adaptasi: Pola adaptasi pasien baik. ditandai dengan pasien dapat menyesuaikan diri dengan lingkungan di RS. pasien tampak lemah.Nervus XII (N. pupil mengecil dan kembali jika terkena cahaya. Tidur siang : kadang-kadang (± 1 jam). Keadaan Emosional: Keadaan emosional pasien stabil. Olfactorius): Pasien dapat membedakan bau alkohol dan minyak angin.Nervus XI (N. . Asesorius): Dapat mengangkat bahu (massa otot trapezius baik). Fasialis): Pasien dapat mebedakan nyeri . .Nervus II (N.Vagus): Ovula berada di tengah. Glossofaringeus): Ada refleks muntah ketika spatel disentuhkan pada posterior faring. 2. pasien adalah orang yang suka humor. Trokhlearis. tidak ada fasikulasi. tidak ada ptosis. Tidur malam : Pukul: 22.Nervus IX (N.Nervus III.d XII .Nervus V (N. Pasien merasa segar bila bangun tidur. reguler.Nervus VIII (N.Nervus X (N. Pada kedua hidung. tidak ditemukan edema. Okulomotorius. . 4.Nervus I (N. posisi lidah mengarah ke kiri. Hipoglosus): Tidak ada atrofi. Konsep Diri: baik. Akustikus): Pasien dapat mendengarkan bunyi gesekan rambutnya. VI (N. . Kebiasaan tidur dalam sehari ± 7-8 jam. Masalah tidur tidak ada. 3. IV.

H. Cara mengambil keputusan: dibantu oleh keluarga. Koping terhadap masalah : Apabila pasien mempunyai/mengalami masalah. . POLA NILAI-KEPERCAYAAN Tidak ada pembatasan religius dan tidak meminta kunjungan pemuka agama. pasien biasanya memecahkan masalahnya tersebut dengan jalan bermusyawarah bersama anggota keluarga yang lain (anak-anaknya). 2. I. J. K. POLA SEKSUALITAS Tidak dikaji. POLA PERAN HUBUNGAN Kepedulian keluarga terhadap pasien baik ditandai dengan adanya keluarga yang menunggui pasien selama dirawat RS dan keluarga mau bekerjasama dalam tindakan perawatan. Kemampuan adaptasi: baik.Pasien mampu menerima keadaan dirinya walaupun sedikit ccemas dengan sakitnya. POLA KOPING . 3.TOLERANSI STRESS 1.

Klien mengatakan kadang – kadang pusing dan vertigo.Kekuatan lengan dan tungkai menurun. . duduk apalagi berdiri. .Aktifitas klien di bantu oleh isterinya. .Rentang gerak pada lengan dan tungkai kir terbatas. Gangguan perfusi jaringan serebral. DS : . ANALISA DATA NO.Kekuatan lengan dan tungkai kiri ( 1 ).Bicara klien terdengar pelo.Hasil CT SCAN terdapat trombosis pada hemisfer kanan. . DATA ETIOLOGI MASALAH 1. DS: . 3.Klien tampak lemah. . 60 mm/jam II. 2. .Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien tidak dapat bangun. DO: .Sensasi dan refleks menurun. . Kerusakan neuromuscular sekunder terhadap hemiparese Kerusakan mobilitas fisik.Pasien mengalami hemiparese sinistra.Sebagian aktifitas klien di bantu oleh isteri. DO: .Klien mengatakan lengan dan tungkainya lemah saat di gerakkan. . . . DO: . .Kekuatan lengan dan tungkai klien ( 1 ).LED 40 mm/jam I.Klien mengatakan kaki kiri dan lengan kirinya lemah.III.Klien mengatakan ia susah bicara. Kerusakan komonikasi verbal 4. .Posisi lidah agak ke kiri Kerusakan neuromuscular sekunder terhadap kelemahan. DS: .Klien mengatakan lengan dan tungkai kirinya tidak dapat di gerakkan. . Interupsi aliran darah sekunder terhdap adanya trombosis. DS : .Penurunan dalam rasa dan refleks. .

. . 60 mm/jam II.Kekuatan lengan dan tungkai menurun. .Klien mengatakan lengan dan tungkai kirinya tidak dapat di gerakkan. duduk apalagi berdiri.Penurunan dalam rasa dan refleks.Aktifitas klien terbatas. DAFTAR MASALAH NO. 13-06-2002 2.Hasil CT SCAN terdapat trombosis pada hemisfer kanan.Kekuatan lengan dan tungkai kiri ( 1 ).Klien mengatakan kadang – kadang pusing dan vertigo. Perubahan fungsi cerebral sekunder terhadap perubahan mobilitas. Resiko cedera IV. .Klien mengatakan lengan dan tungkainya lemah saat di gerakkan.Motorik dan refleks klien menurun dari normal. DIAGNOSA KEPERAWATAN TANGGAL MUNCUL TANGGAL TERATASI 1.Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien tidak dapat bangun.Pasien mengalami hemiparese sinistra. .DO: . . . . Kerusakan mobilitas fisik b/d Kerusakan neuromuscular sekunder terhadap hemiparese d/d : . .LED 40 mm/jam I. Gangguan perfusi jaringan serebral b/d Interupsi aliran darah sekunder terhadap adanya trombosis d/d . .

I Mempertahankan tingkat kesadaran. 4.Rentang gerak pada lengan dan tungkai kir terbatas. Kerusakan komonikasi verbal b/d Kerusakan neuromuscular sekunder terhadap kelemahan d/d : . 8.Sebagian aktifitas klien di bantu oleh isteri.Klien tampak lemah. Aktifitas dan stimylasi kontinu dapat meningkatkan tekanan TIK. 13-06-2002 3. Tentukan faktor penyebab penurunan perfusi jaringan. Letakkan kepala dalam posisi datar dan dalam posisi anatomis.Kekuatan lengan dan tungkai klien ( 1 ). 1. Berikan oksigen sesuai dengan indikasi. Berikan obat – obatan sesuai dengan indikasi. . Resiko cedera b/d Perubahan fungsi cerebral sekunder terhadap perubahan mobilitas d/d : .Sensasi dan refleks menurun.Bicara klien terdengar pelo. 7.Aktifitas klien terbatas. 5. 2. Menurunkan hipoksia yang dapat menyebabkan vasodilatasi cerebral dan tekanan meningkat sehingga terbentuk odema. .Klien mengatakan ia susah bicara. 9. Menurunkan tekanan arteri dengan meningkatkan drainage. 4. 2. Pantau dan catat status neurologysesering mungkin dan badingkan dengan yang normal. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN No Diagnosa Tujuan Rencana Intervensi Rasionalisasi 1.Aktifitas klien di bantu oleh isterinya. 1. Mempengaruhi penetapan intervensi sesuai dengan keadaan. 7. . fungsi motorik. . 3. cegah terjadinya mengejan saat defekasi dan pernafasan yang memaksa. 6. . . Manuver valsava dapat meningkatkan TIK. 5. . motorik. 3.Posisi lidah agak ke kiri 13-06-2002 21-06-2002 4. Pertahankan keadaan tirah baring.Klien mengatakan kaki kiri dan lengan kirinya lemah. Pantau tanda – tanda vital. kognitif. . . 6. 13-06-2002 V.Motorik dan refleks klien menurun dari normal. . Variasi mungkin terjadi oleh trauma cerebral akibat kerusakan vaso motor otak.. mengetahui tingkat kesadaran dan potensial peningkatan TIK serta mengetahui resolosi SSP. 2. sensorik dan kestabilan tanda vital. Hindari fleksi dan rotasi leher.

edema dan tanda ynag lainnya. jaringan yang terkene edema lebih mudah terkena trauma. 1. 8. . Mencegah kontraktur dan memfasilitasi fungsinya. 1. 9. 2. 2. Membantu melatih kembali jaras syaraf. 1. 1. meningkatkan sirkulasi dan mencegah kontraktur. 3. 3. 2. Mengidentifikasi kelemahan dan kekuatan yang membantu dalam pemilihanintervensi. . Mintalah klien untuk mengikuti perintah sederhana. Ubah posisi minimal tiap 2 jam. . meingkatkan respon prioseptik dan motorik. 7. 4. 5. 9. Pengembangan program khusus untuk menemukan kebutuhan yang berarti. Meningkatkan aliran balik vena dan membantu mencegah terjadinya edema. tinggikan tangan dan kepala.Orientasikan klien dengan lingkungan. konsultasikan dengan ahli fisiotherapy. Observasi daerah yang terkena termasuk warna. Meminimalkan atrofi otot. 4. 4. 4. Kaji kemempuan secara fungsional atau luasnya kerusakan awal dengan cara yang teratur. Klien mungkin kehilangan kemampuan untuk memantau ucapan yang keluar dan tidak menyadari komonikasi yang dikeluarkannya tidak nyata. footdroop serta meningkatkan kekuatan dan fungsi bagian tubuh yang terkena atau terkompensasi. Resiko terjadi iskemia yang menyebabkan decubitus.Pertahankan tempat tidur pada posisi rendah dan pengaman terpasang. 8.Berikan pencahayaan yang adekuat pada setiap area. Menurunkan resiko trauma / iskemia jaringan. 6. Perhatikan kesalahan dalam komonikasi dan berikan umpan balik. Bantu untuk mengembangkan keseimbangan duduk. IV Mencegah terjadinya cedera fisik. Menentukan daerah dan derajat kerusakancerebral yang terjadi dan kesulitan klien dalam berkomonikasi. Kaji tipe / derajat disfungsi atau kesulitan bicara. Lakukan latihan rentang gera pasif dan aktif.II Mempertahankan posisi optimal dari fungsi yang di buktikan oleh tidak adanya kontraktur. Lakukan tidakan mengurangi bahaya lingkungan seperti : . Tunjukkan objek dan minta klien untuk menyebutkan nama benda / barang. 5. 1. 3. Inspeksi daerah kulit yang menonjol. 2. Sokong ektrimitas pada posisi fungsionalnya. 3. 4. III Komonikasi verbal dapat kembali normal. 6. Menentukan penilaian terhadap kerusakan motorik. 7. Membantu penilaian terhadap adanya kerusakan sensorik. 3.

I : Melanjutkan intervensi: .2. 3.Resp: 16 x/menit. . .Hemiparese sinistra A: Perubahan perfusi serebral dapat diminimalkan. 3. HARI/ TANGGAL DIAGNOSA PERKEMBANGAN TANDA TANGAN 1.00 Wita. Penggunaan alat bantu yang tidak tepat dapat menyebabkan regangan atau jatuh.Konsul dengan ahli therapy untuk latihan pustur. kurangi faktor resiko yang berkenaan dengan penggunaan alat bantu. Jumat.6.N: 80 x/menit. . .Kaji alat terhadap kebocoran dan kondisinya.5.TD: 140/100 mmHg . I S: . Kerusakan sensori pasca CVA dapat mempengaruhi persepsi klien terhadap suhu dan cedera. Pertahankan kaki tetap hangat dan kering serta kulit di lemaskan dengan lotion. 1. O: . CATATAN PERKEMBANGAN NO.3. 29-03-2002 Pukul: 10. Penekanan terhadap keamanan menurunkan resiko terjadinya cedera. 4. VI. Mengkaji ektrimitas setiap hari terhadap cedera yang tidak terdeteksi.Kaji ketepatan penggunaan alat. 2. . P: Lanjutkan intervensi 1. 2.Pasien mengatakan sudah tidak pusing lagi.Letakkan alat perabot pada jarak yang mudah di jangkau..

3.3. E : . Mengevaluasi keadaan pupil.2.Nadi: 80 x/menit. Meninggikan kepala pada tempat tidur selama makan. 3. . 3. 5. O: . Meningkatkan upaya untuk dapat menelan dengan mudah disertai dengan makan pisang atau minum air dan menstimulasi bibir untuk membuka/ menutup. .Pasien dapat baring kiri dan kanan. .5. P : Lanjutkan intervensi 1.1. Mengkaji kemampuan pasien dalam mengunyah dan menelan makanan dan minuman.Keluarga pasien mengatakan sudah dapat minum ½ gelas.Nicholin 1 x 500 mg. Memantau TD.4. 4. Jumat. Memantau/ mencatat status neurologis.Setelah menelan pasien tidak lagi memegangi lehernya. . Jumat. Memberikan makanan dalam porsi kecil tapi sering. 6.00 Wita.GCS: 4. Mempertahankan posisi tirah baring.Pasien dapat mengunyah makanan dengan perlahan. I : 1.Makanan dapat dihabiskan ½ dari porsi yang di-sediakan.Pasien dapat menghabiskan ½ bagian dari porsi yang disajikan. 29-03-2002 Pukul: 10. 2. 2.TD: 140/100 mmHg. . . A: Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan dapat diminmalkan. .Berkolaborasi pemberian obat: . menciptakan lingkungan yang tenang.Alinamin F 1x1 ampul/IV 2. .Resp: 16 x/menit. .30 Wita II S: Keluarga pasien mengatakan pasien sudah mulai banyak makan. . 29-03-2002 Pukul 13. E : .6. Mengatur posisi kepala pada posisi agak ditinggikan.

Menempatkan bantal di daerah aksila untuk melakukan abduksi pada tangan.Pasien hanya dapat berbaring ke kiri dan ke kanan. 5. 2. Mengubah posisi minimal setiap 2 jam. Sabtu.Makanan dapat di habiskan ½ porsi dari yang disedia-kan. .Pasien masih terpasang kateter. 29-03-2002 Pukul: 13. Mengkaji derajat imobilisasi dengan skala ketergantungan.5. darah atau bau tidak enak pada urine. . 30-03-2002 Pukul: 15. O : .Tidak ada tanda-tanda luka tirah baring.Jumlah urine 750 cc. . 4. Mengkaji pola ber-kemih. .kan bahwa semua aktifitas pasien seperti makan.III S : .kan minum ½ gelas belimbing.Pasien mengata. A : Perubahan nutrisi dapat diatasi. minum. I : 1.Skala ketergantungan: 4. 30-03-2002 . Mempalpasi adanya distensi kandung kemih.Ekstremitas kiri atas dan bawah masih terjadi kelemahan tonus otot.4. A : Inkontinensia refleks belum teratasi.Pasien mengatakan sudah mulai dapat makan banyak.2. P : Lanjutkan intervensi 1. O : . P : Hentikan intervensi.3.Distensi kandung kencing tidak ada. Sabtu. Mengobservasi adanya tanda-tanda infeksi seperti awan. 3. Melakukan latihan ROM aktif maupun pasif.Pasien mengatakan masih belum dapat mengontrol refleks berkemih. . P : Lanjutkan intervensi 1. .Makan dan minum dibantu/disuapi. BAK dan BAB dibantu. 3. P : 1.Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien masih terpasang kateter. . Jumat.2. 2.Keluarga mengata. E : .30 Wita. .aktifitas untuk duduk dibantu. . II S : . 5.30 Wita IV S : . Membantu mengembangkan keseimbangan duduk/bantu duduk di sisi tempat tidur. 4.Tanda infeksi tidak ada.3. . E : . I:6.Pasien masih terpasang kateter. A : Kerusakan mobilitas fisik belum teratasi. O : .Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien tidak dapat bangun ataupun duduk tanpa bantuan.

3. . 30-03-2002 Pukul 17.Tanda infeksi tidak diemukan.2. .Tidak ada tanda-tanda luka tirah baring.Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien masih terpasang kateter. 2. Mengkaji pola berkemih. E : . .Ekstremitas kiri atas dan bawah masih terjadi kelemahan. 2. 4. O : .2.4. 16.Skala ketergantungan: 4. . Sabtu. P : 1. A : Inkontinensia refleks belum dapat diatasi. . .3. E : . Mengobservasi adanya tanda infeksi. Melakukan latihan ROM aktif maupun pasif.Tidak ada distensi kandung kemih. O : .kan masih belum mampu mengontrol refleks berkemih. Melakukan palpasi adanya distensi pada kandung kemih. 5.00 Wita. Mengkaji derajat imobilisasi dengan skala ketergantungan. P : 1.Pukul. Diposkan oleh Heri Saputra di Jumat. 7. Mengubah posisi minimal setiap 2 jam.Pasien masih menggunakan kateter. 2010 Label: ASKEP KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH .5.Pasien hanya dapat berbaring ke kiri dan ke kanan.Keluarga pasien mengatakan bahwa semua aktifitas pasien seperti makan. IV S : . 3.00 Wita. April 02. P : Lanjutkan intervensi 1.Pada ekstremitas sinistra bagian atas dan bawah masih hemiparese. Membantu mengembangkan keseimbangan duduk/bantu duduk di sisi tempat tidur. BAK dan BAB masih dibantu. 3. Menempatkan bantal di daerah aksila untuk melakukan abduksi pada tangan. A : Kerusakan mobilitas fisik belum teratasi. III S : . minum.Pasien mengata. P : Lanjutkan intervensi 1.Pasien masih menggunakan kateter.