P. 1
ASKEP STROKE

ASKEP STROKE

|Views: 135|Likes:
Published by Yaya Ria Rahayu

More info:

Published by: Yaya Ria Rahayu on Apr 08, 2011
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOC, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

08/03/2015

pdf

text

original

ASKEP STROKE

Definisi Stroke (Penyakit Serebrovaskuler) adalah kematian jaringan otak (infark serebral) yang terjadi karena berkurangnya aliran darah dan oksigen ke otak. Stroke bisa berupa iskemik maupun perdarahan (hemoragik). Pada stroke iskemik, aliran darah ke otak terhenti karena aterosklerosis atau bekuan darah yang telah menyumbat suatu pembuluh darah. Pada stroke hemoragik, pembuluh darah pecah sehingga menghambat aliran darah yang normal dan darah merembes ke dalam suatu daerah di otak dan merusaknya.

Penyebab Pada stroke iskemik, penyumbatan bisa terjadi di sepanjang jalur arteri yang menuju ke otak. Misalnya suatu ateroma (endapan lemak) bisa terbentuk di dalam arteri karotis sehingga menyebabkan berkurangnya aliran darah. Keadaan ini sangat serius karena setiap arteri karotis dalam keadaan normal memberikan darah ke sebagian besar otak. Endapan lemak juga bisa terlepas dari dinding arteri dan mengalir di dalam darah, kemudian menyumbat arteri yang lebih kecil. Arteri karotis dan arteri vertebralis beserta percabangannya bisa juga tersumbat karena adanya bekuan darah yang berasal dari tempat lain, misalnya dari jantung atau satu katupnya. Stroke semacam ini disebut emboli serebral, yang paling sering terjadi pada penderita yang baru menjalani pembedahan jantung dan penderita kelainan katup jantung atau gangguan irama jantung (terutama fibrilasi atrium). Emboli lemak jarng menyebabkan stroke. Emboli lemak terbentuk jika lemak dari sumsum tulang yan gpecah dilepaskan ke dalam aliran darah dan akhirnya bergabung di dalam sebuah arteri. Stroke juga bisa terjadi bila suatu peradangan atau infeksi menyebabkan menyempitnya pembuluh darah yang menuju ke otak. Obat-obatan (misalnya kokain dan amfetamin) juga bisa mempersempit pembuluh darah di otak dan menyebabkan stroke. Penurunan tekanan darah yang tiba-tiba bisa menyebabkan berkurangnya aliran darah ke otak, yang biasanya menyebabkan seseorang pingsan. Stroke bisa terjadi jika tekanan darah rendahnya sangat berat dan menahun. Hal ini terjadi jika seseorang mengalami kehilangan darah yang banyak karena cedera atau pembedahan, serangan jantung atau irama jantung yang abnormal.

Gejala Sebagian besar kasus terjadi secara mendadak, sangat cepat dan menyebabkan kerusakan otak dalam beberapa menit (completed stroke). Stroke bisa menjadi bertambah buruk dalam beberapa jam sampai 1-2 hari akibat bertambah luasnya jaringan otak yang mati (stroke in evolution). Perkembangan penyakit bisasanya (tetapi tidak selalu) diselingi dengan periode stabil, dimana perluasan jaringan yang mati berhenti sementara atau tejadi beberapa perbaikan. Gejala yang terjadi tergantung kepada daerah otak yang terkena: • Hilangnya rasa atau adanya sensasi abnormal pada lengan atau tungkai atau salah satu sisi tubuh • Kelemahan atau kelumpuhan lengan atau tungkai atau salah satu sisi tubuh • Hilangnya sebagian penglihatan atau pendengaran • Penglihatan ganda • Pusing • Bicara tidak jelas (rero) • Sulit memikirkan atau mengucapkan kata-kata yang tepat • Tidak mampu mengenali bagian dari tubuh • Pergerakan yang tidak biasa • Hilangnya pengendalian terhadap kandung kemih • Ketidakseimbangan dan terjatuh • Pingsan. Kelainan neurologis yang terjadi lebih berat, lebih luas, berhubungan dengan koma atau stupor dan sifatnya menetap. Selain itu, stroke bisa menyebabkan depresi atau ketidakmampuan untuk mengendalikan emosi. Stroke bisa menyebabkan edema atau pembengkakan otak. Hal ini berbahaya karena ruang dalam tengkorak sangat terbatas. Tekanan yang timbul bisa lebih jauh merusak jaringan otak dan memperburuk kelainan neurologis, meskipun strokenya sendiri tidak bertambah luas. Dignosa Diagnosis biasanya ditegakkan berdasarkan perjalanan penyakit dan hasil pemeriksaan fisik. Pemeriksaan fisik membantu menentukan lokasi kerusakan otak. Untuk memperkuat diagnosis biasanya dilakukan pemeriksaan CT scan atau MRI. Kedua pemeriksaan tersebut juga bisa membantu menentukan penyebab dari stroke, apakah perdarahan atau tumor otak. Kadang dilakukan angiografi. Pengobatan Biasanya diberikan odsigen dan dipasang infus untuk memasukkan cairan dan zat makanan. Pada stroke in evolution diberikan antikoagulan (misalnya heparin), tetapi obat ini tidak diberikan jika telah terjadi completed stroke. Antikoagulan juga biasanya tidak diberikan kepada penderita tekanan darah tinggi dan

mencegah kontraksi otot dan luka karena penekanan (akibat berbaring terlalu lama) dan latihan berjalan serta berbicara. saluran pencernaan dan kulit (untuk mencegah timbulnya luka di kulit karena penekanan). Bagian otak lainnya kadang bisa menggantikan fungsi yang sebelumnya dijalankan oleh bagian otak yang mengalami kerusakan. Dilakukan latihan untuk mempertahankan kekuatan otot. Rehabilitasi segera dimulai setelah tekanan darah. beberapa jaringan otak telah mati memperbaiki aliran darah ke daerh tersebut tidak akan dapat mengembalikan fungsinya. REHABILITASI Rehabilitasi intensif bisa membantu penderita untuk belajar mengatasi kelumpuhan/kecacatan karena kelainan fungsi sebagian jaringan otak. Diberikan perhatian khusus kepada fungsi kandung kemih. Untuk mengurangi pembengkakan dan tekanan di dalam otak pada penderita stroke akut. Penderita stroke yang sangat berat mungkin memerlukan respirator untuk mempertahankan pernafasan yang adekuat. Sekitar 20% penderita meninggal di rumah sakit. biasanya terjadi perubahan suasana hati (terutama depresi). Mereka bisa berfikir dengan jernih dan berjalan dengan baik. Pada completed stroke. Karena itu biasanya tidak dilakukan pembedahan. Segera dilakukan pemeriksaan untuk menentukan bahwa penyebabnya adalah bekuan darah dan bukan perdarahan. bisa kembali memenuhi kebutuhan dasarnya sendiri. denyut nadi dan pernafasan penderita stabil. meskipun penggunaan lengan atau tungkai yang terkena agak terbatas. yang bisa diatasi dengan obat-obatan atau terapi psikis. Kelainan yang menyertai stroke (misalnya gagal jantung. berbicara atau makan secara normal. Penderita lainnya mengalami kelumpuhan fisik dan menatal dan tidak mampu bergerak. Tetapi pengangkatan sumbatan setelah stroke ringan atau transient ischemic attack. Kelainan neurologis yang menetap setelah 6 bulan cenderung akan terus . Penelitian terakhir menunjukkan bahwa kelumpuhan dan gejala lainnya bisa dicegah atau dipulihkan jika obat tertentu yang berfungsi menghancurkan bekuan darah (misalnya streptokinase atau plasminogen jaringan) diberikan dalam waktu 3 jam setelah timbulnya stroke. yang tidak bisa diatasi dengan obat penghancur bekuan darah. Sekitar 50% penderita yang mengalami kelumpuhan separuh badan dan gejala berat lainnya. PROGNOSIS Banyak penderita yang mengalami kesembuhan dan kembali menjalankan fungsi normalnya. Yang berbahaya adalah stroke yang disertai dengan penurunan kesadaran dan gangguan pernafasan atau gangguan fungsi jantung. biasanya diberikan manitol atau kortikosteroid.tidak pernah diberikan kepda penderita dengan perdarahan otak karena akan menambah resiko terjadinya perdarahan ke dalam otak. bisa mengurangi resiko terjadinya stroke di masa yang akan datang. tekanan darah tinggi dan infeksi paru-paru) harus diobati. irama jantung yang tidak teratur. Setelah serangan stroke.

Gejala TIA terjadi secara tiba-tiba dan biasanya berlangsung selama 2-30 menit. sehingga untuk sementara waktu menyumbat aliran darah ke otak dan menyebabkan terjadinya TIA.menetap. meskipun beberapa mengalami perbaikan. Serangan Iskemik Sesaat Definisi Serangan Iskemik Sesaat (Transient Ischemic Attacks. TIA lebih banyak terjadi pada usia setengah baya dan resikonya meningkat sejalan dengan bertambahnya umur. Penyebab Serpihan kecil dari endapan lemak dan kalsium pada dinding pembuluh darah (ateroma) bisa lepas. penglihatan ganda dan kelemahan menyeluruh. Resiko terjadinya TIA meningkat pada: • tekanan darah tinggi • aterosklerosis • penyakit jantung (terutama pada kelainan katup atau irama jantung) • diabetes • kelebihan sel darah merah (polisitemia).♣ . biasanya terjadi pusing. mengikuti aliran darah dan menyumbat pembuluh darah kecil yang menuju ke otak. TIA) adalah gangguan fungsi otak yang merupakan akibat dari berkurangnya aliran darah ke otak untuk sementara waktu. Gejalanya tergantung kepada bagian otak mana yang mengalami kekuranan darah: • Jika mengenai arteri yang berasal dari arteri karotis. Gejala lainnya yang biasa ditemukan adalah: Hilangnya rasa atau kelainan sensasi pada lengan atau tungkai atau salah satu sisi tubuh♣ Kelemahan atau kelumpuhan pada lengan atau tungkai atau salah satu sisi tubuh♣ Hilangnya sebagian penglihatan atau pendengaran♣ Penglihatan ganda♣ Pusing♣ Bicara tidak jelas♣ Sulit memikirkan atau mengucapkan kata-kata yang tepat♣ Tidak mampu mengenali bagian tubuh♣ Gerakan yang tidak biasa♣ Hilangnya pengendalian terhadap kandung kemih♣ Ketidakseimbangan dan terjatuh♣ Pingsan. jarang sampai lebih dari 1-2 jam. maka yang paling sering ditemukan adalah kebutaan pada salah satu mata atau kelainan rasa dan kelemahan • Jika mengenai arteri yang berasal dari arteri vertebralis. Kadang-kadang TIA terjadi pada anak-anak atau dewasa muda yang memiliki penyakit jantung atau kelainan darah.

Karena tidak terjadi kerusakan otak. Sumbatan yang kecil diangkat hanya jika telah menyebabkan TIA yang lebih lanjut atau stroke. Sekitar sepertiga kasus TIA berakhir menjadi stroke dan secara kasar separuh dari stroke ini terjadi dalam waktu 1 tahun setelah TIA. Sumbatan di dalam arteri vertebral tidak dapat diangkat karena pembedahannya lebih sulit bila dibandingkan dengan pembedahan pada arteri karotis. Aliran darah yang tidak biasa menyebabkan suara (bruit) yang terdengar melalui stetoskop. kadar kolesterol tinggi. bisa diganti dengan tiklopidin. yang merupakan penyebab utama dari stroke. endapan lemak (ateroma) di dalam arteri dibuang. Kadang diberikan dipiridamol. Luasnya penyumbatan pada arteri karotis membantu dalam menentukan pengobatan. . Angiografi serebral dilakukan untuk menentukan ukuran dan lokasi sumbatan. Pada pembedahan enarterektomi. Salah satu obat yang paling efektif adalah aspirin. maka perlu dilakukan pembedahan untuk mencegah stroke. karena resiko pembedahan tampaknya lebih besar. Faktor resiko utama untuk stroke adalah tekanan darah tinggi. Obat-obatan diberikan untuk mengurangi kecenderungan pembentukan bekuan darah. Dilakukan skening ultrasonik dan teknik Doppler secara bersamaan untuk mengetahui ukuran sumbatan dan jumlah darah yang bisa mengalir di sekitarnya. Jika diperlukan obat yang lebih kuat. Jika lebih dari 70% pembuluh darah yang tersumbat dan penderita memiliki gejala yang menyerupai stroke selama 6 bulan terakhir. Pengobatan Tujuan pengobatan adalah untuk mencegah stroke. Tetapi TIA cenderung kambuh. karena itu langkah pertama adalah memperbaiki faktor-faktor resiko tersebut.Gejala-gejala yang sama akan ditemukan pada stroke. penderita bisa mengalami beberapa kali serangan dalam 1 hari atau hanya 2-3 kali dalam beberapa tahun. tetapi obat ini hanya efektif untuk sebagian kecil penderita. sedangkan untuk menilai arteri vertebralis dilakukan pemeriksaan ultrasonik dan teknik Doppler. bisa diberikan antikoagulan (misalnya heparin atau warfarin). Digunakan beberapa teknik untuk menilai kemungkinan adanya penyumbatan pada salah satu atau kedua arteri karotis. Pembedahan ini memiliki resiko terjadinya stroke sebesar 2%. Diagnosa Diagnosis ditegakkan berdasarkan gejala-gejalanya. Untuk menilai arteri karotis biasanya dilakukan pemeriksaan MRI atau angiografi. maka diagnosis tidak dapat ditegakkan dengan bantuan CT scan maupun MRI. merokok dan diabetes. Untuk yang alergi terhadap aspirin. Pada sumbatan kecil yang tidak menimbulkan gejala sebaiknya tidak dilakukan pembedahan. tetapi pada TIA gejala ini bersifat sementara dan reversibel.

. II. manggis Pasar Batuah Banjarmasin.00 di bawa ke RS Ulin dan di rawat di ruang PDP pad hari kamis pada saat hendak kembali ke tempat tidur.30 ) sehabis nonton TV tiba – tiba klien bicaranya menjadi pelo. Tanggal wawancara : 13 Juni 2002 Tanggal MRS : 13 Juni 2002 Nomor RMK : 45 86 37 Diagnosa Medis : Stroke Non Haemmorhagic B. Kelurahan Kuripan. kemudian jam 18. Keluhan Utama: Bicara pelo dan tidak bisa menggerakkan anggota badan sebelah kiri. SM Umur : 70 tahun Jenis kelamin : Laki . Riwayat Penyakit Sekarang (sesuai PQRST): Sejak selasa sore sehabis kerja ( jam 15. kaki kiri dan lengan kiri terasa lemah kemudian klien di konsulkan ke ruang syaraf dan akhirnya di rawat di ruang syaraf. di wc klien tidak dapat berdiri. J DENGAN STROKE NON HAEMMORHAGIC DI RUANG PERAWATAN SERUNI (RUANG SYARAF) RSUD ULIN BANJARMASIN I.laki Suku bangsa : Jawa/Indonesia Pendidikan : SD Pekerjaan : Tukang Kayu ( Buruh ) Status perkawinan : Kawin Alamat : Jln. PERSEPSI KESEHATAN DAN PENANGANAN KESEHATAN 1. IDENTITAS PENANGUNG JAWAB Klien menggunakan KS. IDENTITAS PASIEN Nama : Tn.ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. POLA FUNGSIONAL A. 2. DATA DEMOGRAFI A. Kecamatan Banjar Timur.

Jenis minuman yang diminum: air teh dan air putih. Kulit Warna kulit normal. keturunan dan penyakit lainnya. Riwayat penyembuhan/kulit tidak ada masalah (normal). Riwayat pemakaian alkohol tidak pernah. kembali kurang dari 2 detik. Riwayat Penyakit Keluarga: Didalam keluarga pasien terdapat anggota keluarga menderita hypertensi yaitu isteri pasien. POLA NUTRISI-MATABOLIK 1. 6. tempe. frekuensi makan pasien 3 x sehari. Pasien tidak menggunakan gigi palsu (protesa). Keadaan gigi partial atau sudah banyak yang tanggal. b. ikan asin. Masukan Nutrisi Sebelum Sakit: Frekuensi makan 3 x sehari. 2. Penggunaan Obat Sekarang: Infus RL 20 tetes/menit. Saat Sakit Selama dirawat di RS. Makanan pantangan : daging. 5.− Nicholin 3 x 100 mg− Mertigo 3 x 1− 4. B. Jenis minuman air putih. Nafsu makan normal. Suhu 36oC. Pemeriksaan tanda vital Tinggi Badan : 158 cm. Fluktuasi BB 6 bulan terakhir: tetap. Riwayat Penyakit Dahulu Klien tidak pernah masuk RS dan klien tidak mempunyai riwayat penyakit menular. tidak pucat. 3. turgor baik. Riwayat Sosial Hubungan dengan keluarga dan tetangga di sekitar rumah baik ditandai dengan banyaknya amgota keluarga yang menuggui pasien serta tetangga yang datang membesuk. Berat Badan : 47 kg. telur dan sayur. lauk pauk berupa ikan. Kebiasaan : Kebiasaan yang dapat mempengaruhi kesehatan seperti merokok tidak pernah dilakukan pasien. dengan jenis makanan: nasi biasa. Upaya pencegahan yang dilakukan terhadap penyakit: pasien berobat ke mantri atau puskesmas. dengan diet BBDM. Tidak ditemukan adanya edema. tidak ada disfagia.3. cyanosis maupun ikterik tidak ditemukan. Pemeriksaan Fisik: a. lesi maupun . 7. tahu. Kudapan/makanan untuk sore hari : kue. Pasien tidak pernah menjalani prosedur tindakan bedah. Pasien tidak mempunyai riwayat penyakit pada masa anak-anak.

Tryseligerida : 86 mg/dl Urea : 29 mg/dl. LED : 40 mm/jam I. Asam urat : 4. tonsil dalam keadaan normal dan pasien dapat berbicara walaupun pelo. Masalah tidak ditemukan.0 mg/dl CT SCAN : Terjadi trombosis pad ventrikel dektra yang bersifat akut.memar. Leukosit : 11. Eos : 0. Limfo : 19. 3. f. masalah tidak ada. Seg : 80. Keadaan lidah. Feses Kebiasaan defekasi : 1 kali sehari. hitung jenis : Bas : 0. Luka tirah baring (dekubitus) tidak ditemukan. Sebagian besar rambut sudah mulai beruban. Urea nitrogen : 13 mg/dl. klien tidak menggunakan alat bantu. SGPT : 31mg/dl. b. Rektum Tidak ditemukan adanya lesi. e. SGOT : 27 mg/dl. b.7 mg/dl. Cholesterol : 150 mg/dl. ginjal tidak teraba. limpa tidak teraba.9 gr%. Mulut Keadaan kebersihan (hygiene) mulut bersih. Blast Tidak teraba adanya distensi. c. Pasien tidak memakai gigi palsu. Keadaan gusi normal. Temuan laboratorium Darah : Hb : 11.200/mm3. selama dirawat frekuensi BAB 1 x sehari. Abdomen Hepar tidak teraba. Pemeriksaan Fisik a. nyeri ketuk tidak ada. Rambut dan kulit Kepala Keadaan rambut kering dan tebal. . C. Urine Frekuensi BAK 3-4 x/hari. Ginjal Ginjal tidak teraba. Gigi sudah banyak yang tanggal. Abdomen Struktur simetris. Kimia darah : Gula darah puasa: 92 mg/dl. 2. Frekuensi bising usus : 10 x/menit (normal: 8-12 x/menit). Creatinin : 0. Tidak ditemukan/teraba adanya distensi. d. POLA ELIMINASI 1. 68 mm/jam II. mucosa tampak kering. a. Mono : 0.

4. 2 = Dibantu oleh orang lain. .Urobilin : Normal . yaitu pispot.Kejernihan : jernih .Leokosit : 0-2 /lbp . terdapat hemiparetik pada ekstremitas sinistra. Pemeriksaan Fisik: a. Respirasi : 22 x/menit.Epithel : + D. 1. b. ∨ Tonus otot N ∨ N lesi LMN. Pernafasan/Sirkulasi: Tekanan darah : 120/80 mmHg. POLA AKTIVITAS . Muskuloskeletal: Rentang gerak pasien terbatas. Tidak ditemukan adanya kelainan berupa Wheezing.Hipotonik pada ekstrmitas sinitra Kekuatan otot : SKALA KETERANGAN 0 Paralisis Total. Laboratorium Urinalisa : . AKTIVITAS 0 1 2 3 4 √Mandi √Berpakaian/Berhias √Toileting √Mobilitas di TT √Berpindah √Ambulasi Naik tangga Berbelanja Memasak √Pemeliharaan kesehatan Penggunaan alat bantu : ada.Eritrocyt : 1-2 /lbp . ronchi kering maupun ronkhi basah.LATIHAN Kemampuan perawatan diri: 0 = Mandiri. Nadi : 80 x/menit.Warna : kuning jernih . 1 = Alat Bantu. Kualitas pernafasan normal (reguler). tidak terdapat batuk. 3 = Dibantu oleh orang lain dan alat. bunyi nafas normal (vesikuler). 4 = Tergantung secara total.

1 Masih ada kontraksi. Pendengaran Pendengaran dalam batas normal. kebersihan mata bersih. Babinski : (-). 3. Tanda kernig : (-). E.Tes Periposeptif : + ( menurun ) . dengan GCS: 4.Pemeriksaan fungsi motorik: M51 51 . Pasien tidak menggunakan alat bantu penglihatan berupa kaca mata. Status Mental : Kesadaran : compos mentis. Penglihatan Mata simetris kiri dan kanan.--. . kemampuan menggerakan alis mata baik (normal).Tes Raba Halus : + ( menurun ) .Genggaman tangan: miotonia pada bagian kiri. 5 Normal Tabel Skala Kekuatan Otot Ektremitas: .Tes Fungsi Persyarafan: 1. 4. Konjungtiva tidak anemis. POLA KOGNITIF-KONSEPTUAL 1. 2 Gerakan mungkin bila gravitasi dihilangkan. Dalam berkomunikasi pasien dapat mendengar pertanyaan yang diajukan oleh perawat/dokter. Gravitasi dan tahanan ringan. 3.5.Tes nyeri : + ( menurun ) . 2. Kaku kuduk : (-).Tes fibrasi : + ( menurun ) .Tes temperatur : + ( menurun ) . alis mata tebal. 3 Gerakan dapat melawan gravitasi. 2. Tanda Brudzinski: (-).Tes refleks: ∑RF = BHR 0 ∑TFR 0 ∑APR 0 ∑KPR 0 --BHR . 4 Gerakan terjadi seperti menahan. .6. benjolan tidak teraba.Pemeriksaan sistem sensorik : . Reflek terhadap cahaya (+/+) miosis.. Pada pupil isokor.

pupil mengecil dan kembali jika terkena cahaya. Masalah tidur tidak ada. Konsep Diri: baik. vertigo kadang – kadang. Selain itu pasien sering ditunggui oleh anak-anaknya yang menunggui secara bergantian. Hipoglosus): Tidak ada atrofi. POLA TIDUR-ISTIRAHAT 1. 3. Abdusent): Pupil berbentuk isokor.Nervus XI (N. lingkaran hitam di sekitar mata tidak ditemukan. Kemampuan adaptasi: Pola adaptasi pasien baik. tidak ada fasikulasi.d XII . G. F. . ditandai dengan pasien dapat menyesuaikan diri dengan lingkungan di RS. Glossofaringeus): Ada refleks muntah ketika spatel disentuhkan pada posterior faring. Pemeriksaan Nervus I s. 4.Nervus V (N.Nervus VIII (N. .Vagus): Ovula berada di tengah. . IV. Kebiasaan tidur dalam sehari ± 7-8 jam. pasien adalah orang yang suka humor. 2. pasien dapat merasakan rabaan.Nervus X (N. posisi lidah mengarah ke kiri. Tidur malam : Pukul: 22. Tidur siang : kadang-kadang (± 1 jam). Pemeriksaan Fisik Kesadaran umum pasien composmentis. . Masalah utama mengenai perawatan di RS / Penyakit (Finansial/perawatan): Tidak ada masalah dalam hal finansial/perawatan karena biaya perawatan/pengobatan di rumah sakit sepenuhnya dibiayai oleh dengan kartu sehat. Akustikus): Pasien dapat mendengarkan bunyi gesekan rambutnya. Okulomotorius. reguler. VI (N. pasien tampak lemah. Pasien sering berbagi pengalaman dengan pasien lain di sebelahnya. . reflek rahang ada tapi lmbat terdapat penurunan sudut mulut. Olfactorius): Pasien dapat membedakan bau alkohol dan minyak angin. 4. POLA PERSEPSI/KONSEP DIRI 1. tak ada pembatasan gerak mata. Keadaan Emosional: Keadaan emosional pasien stabil. Pada kedua hidung.Bicara normal. . . Optikus): Pasien dapat mengenai keluarga. . .Nervus III. rabaan. kontraksi masester lemah. 2.Nervus I (N. Asesorius): Dapat mengangkat bahu (massa otot trapezius baik).Nervus VII (N.Nervus II (N. tidak ditemukan edema. Fasialis): Pasien dapat mebedakan nyeri .00 (± 7 jam). tidak ada ptosis. pasien dapat berbicara walaupun agak terbata-bata ( pelo )/disatria.Nervus XII (N. Pasien merasa segar bila bangun tidur. Trigeminus): Sensibilitas wajah baik. Trokhlearis. .00-05.Nervus IX (N.

POLA NILAI-KEPERCAYAAN Tidak ada pembatasan religius dan tidak meminta kunjungan pemuka agama. K. I. Koping terhadap masalah : Apabila pasien mempunyai/mengalami masalah.TOLERANSI STRESS 1. POLA KOPING . POLA PERAN HUBUNGAN Kepedulian keluarga terhadap pasien baik ditandai dengan adanya keluarga yang menunggui pasien selama dirawat RS dan keluarga mau bekerjasama dalam tindakan perawatan. Cara mengambil keputusan: dibantu oleh keluarga.Pasien mampu menerima keadaan dirinya walaupun sedikit ccemas dengan sakitnya. pasien biasanya memecahkan masalahnya tersebut dengan jalan bermusyawarah bersama anggota keluarga yang lain (anak-anaknya). . POLA SEKSUALITAS Tidak dikaji. 2. H. 3. Kemampuan adaptasi: baik. J.

Kerusakan neuromuscular sekunder terhadap hemiparese Kerusakan mobilitas fisik.Klien mengatakan ia susah bicara. . . DS : . .Klien mengatakan lengan dan tungkai kirinya tidak dapat di gerakkan. Kerusakan komonikasi verbal 4.Penurunan dalam rasa dan refleks.Hasil CT SCAN terdapat trombosis pada hemisfer kanan.Bicara klien terdengar pelo.Rentang gerak pada lengan dan tungkai kir terbatas. DATA ETIOLOGI MASALAH 1. .Kekuatan lengan dan tungkai klien ( 1 ). . 3. . 60 mm/jam II. Gangguan perfusi jaringan serebral.Posisi lidah agak ke kiri Kerusakan neuromuscular sekunder terhadap kelemahan. duduk apalagi berdiri.III. .LED 40 mm/jam I. .Kekuatan lengan dan tungkai menurun. . .Klien mengatakan kadang – kadang pusing dan vertigo.Pasien mengalami hemiparese sinistra.Kekuatan lengan dan tungkai kiri ( 1 ). DO: . DO: . .Sensasi dan refleks menurun.Klien tampak lemah.Klien mengatakan lengan dan tungkainya lemah saat di gerakkan. DS: . DO: .Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien tidak dapat bangun.Aktifitas klien di bantu oleh isterinya. . . . DS : .Sebagian aktifitas klien di bantu oleh isteri. Interupsi aliran darah sekunder terhdap adanya trombosis.Klien mengatakan kaki kiri dan lengan kirinya lemah. 2. DS: . ANALISA DATA NO.

Kekuatan lengan dan tungkai kiri ( 1 ).Klien mengatakan lengan dan tungkainya lemah saat di gerakkan. .Hasil CT SCAN terdapat trombosis pada hemisfer kanan.Klien mengatakan lengan dan tungkai kirinya tidak dapat di gerakkan.Kekuatan lengan dan tungkai menurun.Motorik dan refleks klien menurun dari normal. . 60 mm/jam II. 13-06-2002 2.Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien tidak dapat bangun.LED 40 mm/jam I. Resiko cedera IV.DO: . DIAGNOSA KEPERAWATAN TANGGAL MUNCUL TANGGAL TERATASI 1. duduk apalagi berdiri.Penurunan dalam rasa dan refleks.Klien mengatakan kadang – kadang pusing dan vertigo. . Perubahan fungsi cerebral sekunder terhadap perubahan mobilitas. . Kerusakan mobilitas fisik b/d Kerusakan neuromuscular sekunder terhadap hemiparese d/d : . DAFTAR MASALAH NO. . . . .Aktifitas klien terbatas. .Pasien mengalami hemiparese sinistra. . Gangguan perfusi jaringan serebral b/d Interupsi aliran darah sekunder terhadap adanya trombosis d/d .

Posisi lidah agak ke kiri 13-06-2002 21-06-2002 4. Menurunkan hipoksia yang dapat menyebabkan vasodilatasi cerebral dan tekanan meningkat sehingga terbentuk odema.Klien mengatakan ia susah bicara. kognitif.Rentang gerak pada lengan dan tungkai kir terbatas. . 7..Bicara klien terdengar pelo. Aktifitas dan stimylasi kontinu dapat meningkatkan tekanan TIK. 5. Menurunkan tekanan arteri dengan meningkatkan drainage. Pertahankan keadaan tirah baring. . mengetahui tingkat kesadaran dan potensial peningkatan TIK serta mengetahui resolosi SSP. sensorik dan kestabilan tanda vital. 2. cegah terjadinya mengejan saat defekasi dan pernafasan yang memaksa.Motorik dan refleks klien menurun dari normal. 1. Kerusakan komonikasi verbal b/d Kerusakan neuromuscular sekunder terhadap kelemahan d/d : . 1. . 6. . 13-06-2002 3. .Aktifitas klien di bantu oleh isterinya. Pantau dan catat status neurologysesering mungkin dan badingkan dengan yang normal. 5. . Resiko cedera b/d Perubahan fungsi cerebral sekunder terhadap perubahan mobilitas d/d : . 13-06-2002 V. 2. 8. 2. 4.Kekuatan lengan dan tungkai klien ( 1 ). Mempengaruhi penetapan intervensi sesuai dengan keadaan. 3. Manuver valsava dapat meningkatkan TIK. Variasi mungkin terjadi oleh trauma cerebral akibat kerusakan vaso motor otak. Hindari fleksi dan rotasi leher. . RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN No Diagnosa Tujuan Rencana Intervensi Rasionalisasi 1.Sensasi dan refleks menurun. Berikan obat – obatan sesuai dengan indikasi. 3. Tentukan faktor penyebab penurunan perfusi jaringan. 7. . 9. Pantau tanda – tanda vital. I Mempertahankan tingkat kesadaran.Klien tampak lemah.Sebagian aktifitas klien di bantu oleh isteri.Aktifitas klien terbatas. motorik. . . 4. Berikan oksigen sesuai dengan indikasi.Klien mengatakan kaki kiri dan lengan kirinya lemah. Letakkan kepala dalam posisi datar dan dalam posisi anatomis. fungsi motorik. 6.

. IV Mencegah terjadinya cedera fisik. konsultasikan dengan ahli fisiotherapy. 8. 2. meningkatkan sirkulasi dan mencegah kontraktur. 1. Inspeksi daerah kulit yang menonjol. Menurunkan resiko trauma / iskemia jaringan. Kaji tipe / derajat disfungsi atau kesulitan bicara. Ubah posisi minimal tiap 2 jam. 2. Mengidentifikasi kelemahan dan kekuatan yang membantu dalam pemilihanintervensi. Menentukan penilaian terhadap kerusakan motorik. Mintalah klien untuk mengikuti perintah sederhana. 3. 9. meingkatkan respon prioseptik dan motorik. 3. 5.Pertahankan tempat tidur pada posisi rendah dan pengaman terpasang. Pengembangan program khusus untuk menemukan kebutuhan yang berarti.Orientasikan klien dengan lingkungan. 4. tinggikan tangan dan kepala. Observasi daerah yang terkena termasuk warna. jaringan yang terkene edema lebih mudah terkena trauma. 1. 3. III Komonikasi verbal dapat kembali normal. 8. Meminimalkan atrofi otot. 1. Resiko terjadi iskemia yang menyebabkan decubitus. 6. 3.Berikan pencahayaan yang adekuat pada setiap area. Bantu untuk mengembangkan keseimbangan duduk. . 9. Meningkatkan aliran balik vena dan membantu mencegah terjadinya edema. 4. 6. 4. Perhatikan kesalahan dalam komonikasi dan berikan umpan balik. Klien mungkin kehilangan kemampuan untuk memantau ucapan yang keluar dan tidak menyadari komonikasi yang dikeluarkannya tidak nyata. Membantu melatih kembali jaras syaraf. Lakukan tidakan mengurangi bahaya lingkungan seperti : . Menentukan daerah dan derajat kerusakancerebral yang terjadi dan kesulitan klien dalam berkomonikasi. Sokong ektrimitas pada posisi fungsionalnya. Tunjukkan objek dan minta klien untuk menyebutkan nama benda / barang. Mencegah kontraktur dan memfasilitasi fungsinya. 2. 4. Kaji kemempuan secara fungsional atau luasnya kerusakan awal dengan cara yang teratur. 3. 1. 2. edema dan tanda ynag lainnya. Lakukan latihan rentang gera pasif dan aktif. 4. Membantu penilaian terhadap adanya kerusakan sensorik.II Mempertahankan posisi optimal dari fungsi yang di buktikan oleh tidak adanya kontraktur. footdroop serta meningkatkan kekuatan dan fungsi bagian tubuh yang terkena atau terkompensasi. 5. 1. . 7. 7.

1. .00 Wita. Penggunaan alat bantu yang tidak tepat dapat menyebabkan regangan atau jatuh.Konsul dengan ahli therapy untuk latihan pustur.2. Kerusakan sensori pasca CVA dapat mempengaruhi persepsi klien terhadap suhu dan cedera.3. Penekanan terhadap keamanan menurunkan resiko terjadinya cedera. .Hemiparese sinistra A: Perubahan perfusi serebral dapat diminimalkan. P: Lanjutkan intervensi 1.N: 80 x/menit.6.Resp: 16 x/menit.Kaji alat terhadap kebocoran dan kondisinya.Letakkan alat perabot pada jarak yang mudah di jangkau. . CATATAN PERKEMBANGAN NO. kurangi faktor resiko yang berkenaan dengan penggunaan alat bantu. 2. 3. 4. HARI/ TANGGAL DIAGNOSA PERKEMBANGAN TANDA TANGAN 1.TD: 140/100 mmHg . VI. I S: . .Pasien mengatakan sudah tidak pusing lagi. 29-03-2002 Pukul: 10. I : Melanjutkan intervensi: .. O: . Mengkaji ektrimitas setiap hari terhadap cedera yang tidak terdeteksi. . Jumat. 3. Pertahankan kaki tetap hangat dan kering serta kulit di lemaskan dengan lotion.5. 2.Kaji ketepatan penggunaan alat.

30 Wita II S: Keluarga pasien mengatakan pasien sudah mulai banyak makan.3. .Setelah menelan pasien tidak lagi memegangi lehernya.4. 5. Mengkaji kemampuan pasien dalam mengunyah dan menelan makanan dan minuman. . E : . 4.Nadi: 80 x/menit.Resp: 16 x/menit. A: Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan dapat diminmalkan.6. Memberikan makanan dalam porsi kecil tapi sering. Jumat. . . 2.5. O: . Mengevaluasi keadaan pupil. E : . Jumat. Mempertahankan posisi tirah baring.Berkolaborasi pemberian obat: . .Pasien dapat menghabiskan ½ bagian dari porsi yang disajikan. Meningkatkan upaya untuk dapat menelan dengan mudah disertai dengan makan pisang atau minum air dan menstimulasi bibir untuk membuka/ menutup.Nicholin 1 x 500 mg.GCS: 4. Memantau/ mencatat status neurologis. 2. P : Lanjutkan intervensi 1. 3. . Memantau TD.00 Wita.Keluarga pasien mengatakan sudah dapat minum ½ gelas.Alinamin F 1x1 ampul/IV 2.1.Pasien dapat mengunyah makanan dengan perlahan.2. . 29-03-2002 Pukul: 10. I : 1. . 29-03-2002 Pukul 13. Meninggikan kepala pada tempat tidur selama makan.Makanan dapat dihabiskan ½ dari porsi yang di-sediakan. 3. . 3. 6.TD: 140/100 mmHg. Mengatur posisi kepala pada posisi agak ditinggikan.Pasien dapat baring kiri dan kanan. menciptakan lingkungan yang tenang. .

5. E : . Melakukan latihan ROM aktif maupun pasif. E : . . Mengubah posisi minimal setiap 2 jam. 5. . Jumat. O : .Tanda infeksi tidak ada. . .Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien masih terpasang kateter. darah atau bau tidak enak pada urine.4. Mempalpasi adanya distensi kandung kemih. P : Lanjutkan intervensi 1. .Skala ketergantungan: 4. 2. II S : . 4. P : Lanjutkan intervensi 1.Pasien mengatakan masih belum dapat mengontrol refleks berkemih.30 Wita IV S : . A : Perubahan nutrisi dapat diatasi. .kan bahwa semua aktifitas pasien seperti makan. . .2.Pasien mengatakan sudah mulai dapat makan banyak. P : Hentikan intervensi. BAK dan BAB dibantu. P : 1. Sabtu.Pasien masih terpasang kateter. Membantu mengembangkan keseimbangan duduk/bantu duduk di sisi tempat tidur.Pasien hanya dapat berbaring ke kiri dan ke kanan.3.Makanan dapat di habiskan ½ porsi dari yang disedia-kan. 29-03-2002 Pukul: 13. 30-03-2002 Pukul: 15. 3. A : Kerusakan mobilitas fisik belum teratasi. 5. 30-03-2002 .Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien tidak dapat bangun ataupun duduk tanpa bantuan. minum. A : Inkontinensia refleks belum teratasi. 2.3. . Menempatkan bantal di daerah aksila untuk melakukan abduksi pada tangan. Sabtu. Mengobservasi adanya tanda-tanda infeksi seperti awan.Makan dan minum dibantu/disuapi.Keluarga mengata.aktifitas untuk duduk dibantu. 3.Pasien mengata.Tidak ada tanda-tanda luka tirah baring.30 Wita.Jumlah urine 750 cc. Mengkaji pola ber-kemih. I : 1. O : . 4. O : . Mengkaji derajat imobilisasi dengan skala ketergantungan.III S : . .kan minum ½ gelas belimbing.2.Pasien masih terpasang kateter.Ekstremitas kiri atas dan bawah masih terjadi kelemahan tonus otot. I:6.Distensi kandung kencing tidak ada.

5.Pada ekstremitas sinistra bagian atas dan bawah masih hemiparese. A : Kerusakan mobilitas fisik belum teratasi. 5. Menempatkan bantal di daerah aksila untuk melakukan abduksi pada tangan. 30-03-2002 Pukul 17. . . A : Inkontinensia refleks belum dapat diatasi. .3. IV S : . Mengubah posisi minimal setiap 2 jam. 3.Tanda infeksi tidak diemukan. BAK dan BAB masih dibantu.00 Wita.Keluarga pasien mengatakan bahwa semua aktifitas pasien seperti makan.00 Wita.Pasien mengata.4.Tidak ada distensi kandung kemih.Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien masih terpasang kateter. 16.Skala ketergantungan: 4.2. . E : . Mengobservasi adanya tanda infeksi.Pasien masih menggunakan kateter. 2010 Label: ASKEP KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH . 2. P : Lanjutkan intervensi 1. 3. III S : . E : .Pasien hanya dapat berbaring ke kiri dan ke kanan. O : .Ekstremitas kiri atas dan bawah masih terjadi kelemahan.Tidak ada tanda-tanda luka tirah baring.2.Pasien masih menggunakan kateter. Mengkaji pola berkemih. P : 1. .kan masih belum mampu mengontrol refleks berkemih. Sabtu. 2. O : . April 02. Melakukan palpasi adanya distensi pada kandung kemih. 7. P : Lanjutkan intervensi 1. Diposkan oleh Heri Saputra di Jumat.Pukul. . minum. 4. Melakukan latihan ROM aktif maupun pasif. Membantu mengembangkan keseimbangan duduk/bantu duduk di sisi tempat tidur. Mengkaji derajat imobilisasi dengan skala ketergantungan.3. P : 1.

You're Reading a Free Preview

Download
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->