ASKEP STROKE

ASKEP STROKE

Definisi Stroke (Penyakit Serebrovaskuler) adalah kematian jaringan otak (infark serebral) yang terjadi karena berkurangnya aliran darah dan oksigen ke otak. Stroke bisa berupa iskemik maupun perdarahan (hemoragik). Pada stroke iskemik, aliran darah ke otak terhenti karena aterosklerosis atau bekuan darah yang telah menyumbat suatu pembuluh darah. Pada stroke hemoragik, pembuluh darah pecah sehingga menghambat aliran darah yang normal dan darah merembes ke dalam suatu daerah di otak dan merusaknya.

Penyebab Pada stroke iskemik, penyumbatan bisa terjadi di sepanjang jalur arteri yang menuju ke otak. Misalnya suatu ateroma (endapan lemak) bisa terbentuk di dalam arteri karotis sehingga menyebabkan berkurangnya aliran darah. Keadaan ini sangat serius karena setiap arteri karotis dalam keadaan normal memberikan darah ke sebagian besar otak. Endapan lemak juga bisa terlepas dari dinding arteri dan mengalir di dalam darah, kemudian menyumbat arteri yang lebih kecil. Arteri karotis dan arteri vertebralis beserta percabangannya bisa juga tersumbat karena adanya bekuan darah yang berasal dari tempat lain, misalnya dari jantung atau satu katupnya. Stroke semacam ini disebut emboli serebral, yang paling sering terjadi pada penderita yang baru menjalani pembedahan jantung dan penderita kelainan katup jantung atau gangguan irama jantung (terutama fibrilasi atrium). Emboli lemak jarng menyebabkan stroke. Emboli lemak terbentuk jika lemak dari sumsum tulang yan gpecah dilepaskan ke dalam aliran darah dan akhirnya bergabung di dalam sebuah arteri. Stroke juga bisa terjadi bila suatu peradangan atau infeksi menyebabkan menyempitnya pembuluh darah yang menuju ke otak. Obat-obatan (misalnya kokain dan amfetamin) juga bisa mempersempit pembuluh darah di otak dan menyebabkan stroke. Penurunan tekanan darah yang tiba-tiba bisa menyebabkan berkurangnya aliran darah ke otak, yang biasanya menyebabkan seseorang pingsan. Stroke bisa terjadi jika tekanan darah rendahnya sangat berat dan menahun. Hal ini terjadi jika seseorang mengalami kehilangan darah yang banyak karena cedera atau pembedahan, serangan jantung atau irama jantung yang abnormal.

Gejala Sebagian besar kasus terjadi secara mendadak, sangat cepat dan menyebabkan kerusakan otak dalam beberapa menit (completed stroke). Stroke bisa menjadi bertambah buruk dalam beberapa jam sampai 1-2 hari akibat bertambah luasnya jaringan otak yang mati (stroke in evolution). Perkembangan penyakit bisasanya (tetapi tidak selalu) diselingi dengan periode stabil, dimana perluasan jaringan yang mati berhenti sementara atau tejadi beberapa perbaikan. Gejala yang terjadi tergantung kepada daerah otak yang terkena: • Hilangnya rasa atau adanya sensasi abnormal pada lengan atau tungkai atau salah satu sisi tubuh • Kelemahan atau kelumpuhan lengan atau tungkai atau salah satu sisi tubuh • Hilangnya sebagian penglihatan atau pendengaran • Penglihatan ganda • Pusing • Bicara tidak jelas (rero) • Sulit memikirkan atau mengucapkan kata-kata yang tepat • Tidak mampu mengenali bagian dari tubuh • Pergerakan yang tidak biasa • Hilangnya pengendalian terhadap kandung kemih • Ketidakseimbangan dan terjatuh • Pingsan. Kelainan neurologis yang terjadi lebih berat, lebih luas, berhubungan dengan koma atau stupor dan sifatnya menetap. Selain itu, stroke bisa menyebabkan depresi atau ketidakmampuan untuk mengendalikan emosi. Stroke bisa menyebabkan edema atau pembengkakan otak. Hal ini berbahaya karena ruang dalam tengkorak sangat terbatas. Tekanan yang timbul bisa lebih jauh merusak jaringan otak dan memperburuk kelainan neurologis, meskipun strokenya sendiri tidak bertambah luas. Dignosa Diagnosis biasanya ditegakkan berdasarkan perjalanan penyakit dan hasil pemeriksaan fisik. Pemeriksaan fisik membantu menentukan lokasi kerusakan otak. Untuk memperkuat diagnosis biasanya dilakukan pemeriksaan CT scan atau MRI. Kedua pemeriksaan tersebut juga bisa membantu menentukan penyebab dari stroke, apakah perdarahan atau tumor otak. Kadang dilakukan angiografi. Pengobatan Biasanya diberikan odsigen dan dipasang infus untuk memasukkan cairan dan zat makanan. Pada stroke in evolution diberikan antikoagulan (misalnya heparin), tetapi obat ini tidak diberikan jika telah terjadi completed stroke. Antikoagulan juga biasanya tidak diberikan kepada penderita tekanan darah tinggi dan

Mereka bisa berfikir dengan jernih dan berjalan dengan baik.tidak pernah diberikan kepda penderita dengan perdarahan otak karena akan menambah resiko terjadinya perdarahan ke dalam otak. denyut nadi dan pernafasan penderita stabil. Sekitar 20% penderita meninggal di rumah sakit. Kelainan yang menyertai stroke (misalnya gagal jantung. Segera dilakukan pemeriksaan untuk menentukan bahwa penyebabnya adalah bekuan darah dan bukan perdarahan. yang bisa diatasi dengan obat-obatan atau terapi psikis. Karena itu biasanya tidak dilakukan pembedahan. PROGNOSIS Banyak penderita yang mengalami kesembuhan dan kembali menjalankan fungsi normalnya. biasanya terjadi perubahan suasana hati (terutama depresi). Setelah serangan stroke. meskipun penggunaan lengan atau tungkai yang terkena agak terbatas. Yang berbahaya adalah stroke yang disertai dengan penurunan kesadaran dan gangguan pernafasan atau gangguan fungsi jantung. bisa mengurangi resiko terjadinya stroke di masa yang akan datang. beberapa jaringan otak telah mati memperbaiki aliran darah ke daerh tersebut tidak akan dapat mengembalikan fungsinya. Untuk mengurangi pembengkakan dan tekanan di dalam otak pada penderita stroke akut. Sekitar 50% penderita yang mengalami kelumpuhan separuh badan dan gejala berat lainnya. Penderita stroke yang sangat berat mungkin memerlukan respirator untuk mempertahankan pernafasan yang adekuat. saluran pencernaan dan kulit (untuk mencegah timbulnya luka di kulit karena penekanan). Bagian otak lainnya kadang bisa menggantikan fungsi yang sebelumnya dijalankan oleh bagian otak yang mengalami kerusakan. tekanan darah tinggi dan infeksi paru-paru) harus diobati. Dilakukan latihan untuk mempertahankan kekuatan otot. bisa kembali memenuhi kebutuhan dasarnya sendiri. mencegah kontraksi otot dan luka karena penekanan (akibat berbaring terlalu lama) dan latihan berjalan serta berbicara. Pada completed stroke. irama jantung yang tidak teratur. biasanya diberikan manitol atau kortikosteroid. Kelainan neurologis yang menetap setelah 6 bulan cenderung akan terus . REHABILITASI Rehabilitasi intensif bisa membantu penderita untuk belajar mengatasi kelumpuhan/kecacatan karena kelainan fungsi sebagian jaringan otak. Penelitian terakhir menunjukkan bahwa kelumpuhan dan gejala lainnya bisa dicegah atau dipulihkan jika obat tertentu yang berfungsi menghancurkan bekuan darah (misalnya streptokinase atau plasminogen jaringan) diberikan dalam waktu 3 jam setelah timbulnya stroke. Diberikan perhatian khusus kepada fungsi kandung kemih. Tetapi pengangkatan sumbatan setelah stroke ringan atau transient ischemic attack. berbicara atau makan secara normal. yang tidak bisa diatasi dengan obat penghancur bekuan darah. Rehabilitasi segera dimulai setelah tekanan darah. Penderita lainnya mengalami kelumpuhan fisik dan menatal dan tidak mampu bergerak.

Gejala lainnya yang biasa ditemukan adalah: Hilangnya rasa atau kelainan sensasi pada lengan atau tungkai atau salah satu sisi tubuh♣ Kelemahan atau kelumpuhan pada lengan atau tungkai atau salah satu sisi tubuh♣ Hilangnya sebagian penglihatan atau pendengaran♣ Penglihatan ganda♣ Pusing♣ Bicara tidak jelas♣ Sulit memikirkan atau mengucapkan kata-kata yang tepat♣ Tidak mampu mengenali bagian tubuh♣ Gerakan yang tidak biasa♣ Hilangnya pengendalian terhadap kandung kemih♣ Ketidakseimbangan dan terjatuh♣ Pingsan. maka yang paling sering ditemukan adalah kebutaan pada salah satu mata atau kelainan rasa dan kelemahan • Jika mengenai arteri yang berasal dari arteri vertebralis. Gejalanya tergantung kepada bagian otak mana yang mengalami kekuranan darah: • Jika mengenai arteri yang berasal dari arteri karotis. TIA lebih banyak terjadi pada usia setengah baya dan resikonya meningkat sejalan dengan bertambahnya umur. biasanya terjadi pusing. meskipun beberapa mengalami perbaikan. sehingga untuk sementara waktu menyumbat aliran darah ke otak dan menyebabkan terjadinya TIA. Serangan Iskemik Sesaat Definisi Serangan Iskemik Sesaat (Transient Ischemic Attacks.♣ . Gejala TIA terjadi secara tiba-tiba dan biasanya berlangsung selama 2-30 menit. Penyebab Serpihan kecil dari endapan lemak dan kalsium pada dinding pembuluh darah (ateroma) bisa lepas.menetap. mengikuti aliran darah dan menyumbat pembuluh darah kecil yang menuju ke otak. TIA) adalah gangguan fungsi otak yang merupakan akibat dari berkurangnya aliran darah ke otak untuk sementara waktu. Resiko terjadinya TIA meningkat pada: • tekanan darah tinggi • aterosklerosis • penyakit jantung (terutama pada kelainan katup atau irama jantung) • diabetes • kelebihan sel darah merah (polisitemia). penglihatan ganda dan kelemahan menyeluruh. Kadang-kadang TIA terjadi pada anak-anak atau dewasa muda yang memiliki penyakit jantung atau kelainan darah. jarang sampai lebih dari 1-2 jam.

Jika lebih dari 70% pembuluh darah yang tersumbat dan penderita memiliki gejala yang menyerupai stroke selama 6 bulan terakhir. Tetapi TIA cenderung kambuh. Pengobatan Tujuan pengobatan adalah untuk mencegah stroke. Diagnosa Diagnosis ditegakkan berdasarkan gejala-gejalanya. kadar kolesterol tinggi. Kadang diberikan dipiridamol.Gejala-gejala yang sama akan ditemukan pada stroke. Faktor resiko utama untuk stroke adalah tekanan darah tinggi. Luasnya penyumbatan pada arteri karotis membantu dalam menentukan pengobatan. bisa diberikan antikoagulan (misalnya heparin atau warfarin). bisa diganti dengan tiklopidin. Untuk yang alergi terhadap aspirin. karena itu langkah pertama adalah memperbaiki faktor-faktor resiko tersebut. Sekitar sepertiga kasus TIA berakhir menjadi stroke dan secara kasar separuh dari stroke ini terjadi dalam waktu 1 tahun setelah TIA. endapan lemak (ateroma) di dalam arteri dibuang. Sumbatan yang kecil diangkat hanya jika telah menyebabkan TIA yang lebih lanjut atau stroke. karena resiko pembedahan tampaknya lebih besar. Pembedahan ini memiliki resiko terjadinya stroke sebesar 2%. Sumbatan di dalam arteri vertebral tidak dapat diangkat karena pembedahannya lebih sulit bila dibandingkan dengan pembedahan pada arteri karotis. Pada pembedahan enarterektomi. maka perlu dilakukan pembedahan untuk mencegah stroke. Angiografi serebral dilakukan untuk menentukan ukuran dan lokasi sumbatan. penderita bisa mengalami beberapa kali serangan dalam 1 hari atau hanya 2-3 kali dalam beberapa tahun. yang merupakan penyebab utama dari stroke. sedangkan untuk menilai arteri vertebralis dilakukan pemeriksaan ultrasonik dan teknik Doppler. . Digunakan beberapa teknik untuk menilai kemungkinan adanya penyumbatan pada salah satu atau kedua arteri karotis. Aliran darah yang tidak biasa menyebabkan suara (bruit) yang terdengar melalui stetoskop. Karena tidak terjadi kerusakan otak. Pada sumbatan kecil yang tidak menimbulkan gejala sebaiknya tidak dilakukan pembedahan. maka diagnosis tidak dapat ditegakkan dengan bantuan CT scan maupun MRI. tetapi obat ini hanya efektif untuk sebagian kecil penderita. Dilakukan skening ultrasonik dan teknik Doppler secara bersamaan untuk mengetahui ukuran sumbatan dan jumlah darah yang bisa mengalir di sekitarnya. merokok dan diabetes. Jika diperlukan obat yang lebih kuat. Untuk menilai arteri karotis biasanya dilakukan pemeriksaan MRI atau angiografi. Obat-obatan diberikan untuk mengurangi kecenderungan pembentukan bekuan darah. Salah satu obat yang paling efektif adalah aspirin. tetapi pada TIA gejala ini bersifat sementara dan reversibel.

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. PERSEPSI KESEHATAN DAN PENANGANAN KESEHATAN 1. II. kemudian jam 18. POLA FUNGSIONAL A. manggis Pasar Batuah Banjarmasin. Tanggal wawancara : 13 Juni 2002 Tanggal MRS : 13 Juni 2002 Nomor RMK : 45 86 37 Diagnosa Medis : Stroke Non Haemmorhagic B. . Kecamatan Banjar Timur. kaki kiri dan lengan kiri terasa lemah kemudian klien di konsulkan ke ruang syaraf dan akhirnya di rawat di ruang syaraf.00 di bawa ke RS Ulin dan di rawat di ruang PDP pad hari kamis pada saat hendak kembali ke tempat tidur. Kelurahan Kuripan. 2. IDENTITAS PASIEN Nama : Tn. di wc klien tidak dapat berdiri. IDENTITAS PENANGUNG JAWAB Klien menggunakan KS. DATA DEMOGRAFI A. J DENGAN STROKE NON HAEMMORHAGIC DI RUANG PERAWATAN SERUNI (RUANG SYARAF) RSUD ULIN BANJARMASIN I. Riwayat Penyakit Sekarang (sesuai PQRST): Sejak selasa sore sehabis kerja ( jam 15. SM Umur : 70 tahun Jenis kelamin : Laki .laki Suku bangsa : Jawa/Indonesia Pendidikan : SD Pekerjaan : Tukang Kayu ( Buruh ) Status perkawinan : Kawin Alamat : Jln.30 ) sehabis nonton TV tiba – tiba klien bicaranya menjadi pelo. Keluhan Utama: Bicara pelo dan tidak bisa menggerakkan anggota badan sebelah kiri.

lesi maupun . Keadaan gigi partial atau sudah banyak yang tanggal. Riwayat Penyakit Keluarga: Didalam keluarga pasien terdapat anggota keluarga menderita hypertensi yaitu isteri pasien. tidak pucat. frekuensi makan pasien 3 x sehari. tidak ada disfagia. Riwayat pemakaian alkohol tidak pernah. Kebiasaan : Kebiasaan yang dapat mempengaruhi kesehatan seperti merokok tidak pernah dilakukan pasien. 7. lauk pauk berupa ikan. Makanan pantangan : daging. 2. Saat Sakit Selama dirawat di RS. 3. Pasien tidak pernah menjalani prosedur tindakan bedah. Kudapan/makanan untuk sore hari : kue. Fluktuasi BB 6 bulan terakhir: tetap. POLA NUTRISI-MATABOLIK 1. turgor baik. Riwayat Penyakit Dahulu Klien tidak pernah masuk RS dan klien tidak mempunyai riwayat penyakit menular. kembali kurang dari 2 detik. ikan asin. Tidak ditemukan adanya edema. Penggunaan Obat Sekarang: Infus RL 20 tetes/menit. b. Kulit Warna kulit normal. 5.− Nicholin 3 x 100 mg− Mertigo 3 x 1− 4. dengan diet BBDM. cyanosis maupun ikterik tidak ditemukan. Masukan Nutrisi Sebelum Sakit: Frekuensi makan 3 x sehari. tempe. Jenis minuman air putih. 6. Upaya pencegahan yang dilakukan terhadap penyakit: pasien berobat ke mantri atau puskesmas. Pemeriksaan Fisik: a. Jenis minuman yang diminum: air teh dan air putih.3. telur dan sayur. Suhu 36oC. Riwayat Sosial Hubungan dengan keluarga dan tetangga di sekitar rumah baik ditandai dengan banyaknya amgota keluarga yang menuggui pasien serta tetangga yang datang membesuk. B. tahu. keturunan dan penyakit lainnya. Pasien tidak mempunyai riwayat penyakit pada masa anak-anak. Pasien tidak menggunakan gigi palsu (protesa). Riwayat penyembuhan/kulit tidak ada masalah (normal). dengan jenis makanan: nasi biasa. Nafsu makan normal. Berat Badan : 47 kg. Pemeriksaan tanda vital Tinggi Badan : 158 cm.

2. b.memar. Eos : 0. hitung jenis : Bas : 0. Tryseligerida : 86 mg/dl Urea : 29 mg/dl. Abdomen Struktur simetris. nyeri ketuk tidak ada. Limfo : 19. limpa tidak teraba. Keadaan lidah. 3. SGPT : 31mg/dl. C.200/mm3. e. f. Creatinin : 0. Sebagian besar rambut sudah mulai beruban. Luka tirah baring (dekubitus) tidak ditemukan.9 gr%. POLA ELIMINASI 1. Leukosit : 11. a. Rektum Tidak ditemukan adanya lesi. Urine Frekuensi BAK 3-4 x/hari.7 mg/dl. Pemeriksaan Fisik a. selama dirawat frekuensi BAB 1 x sehari. Ginjal Ginjal tidak teraba. Temuan laboratorium Darah : Hb : 11. klien tidak menggunakan alat bantu. Pasien tidak memakai gigi palsu. . Tidak ditemukan/teraba adanya distensi. Urea nitrogen : 13 mg/dl. Kimia darah : Gula darah puasa: 92 mg/dl. Cholesterol : 150 mg/dl. c. Seg : 80. Frekuensi bising usus : 10 x/menit (normal: 8-12 x/menit). Rambut dan kulit Kepala Keadaan rambut kering dan tebal.0 mg/dl CT SCAN : Terjadi trombosis pad ventrikel dektra yang bersifat akut. LED : 40 mm/jam I. Mulut Keadaan kebersihan (hygiene) mulut bersih. Blast Tidak teraba adanya distensi. Feses Kebiasaan defekasi : 1 kali sehari. Masalah tidak ditemukan. 68 mm/jam II. Asam urat : 4. Gigi sudah banyak yang tanggal. SGOT : 27 mg/dl. Abdomen Hepar tidak teraba. d. ginjal tidak teraba. b. Keadaan gusi normal. mucosa tampak kering. tonsil dalam keadaan normal dan pasien dapat berbicara walaupun pelo. Mono : 0. masalah tidak ada.

4 = Tergantung secara total. Pernafasan/Sirkulasi: Tekanan darah : 120/80 mmHg. Nadi : 80 x/menit.LATIHAN Kemampuan perawatan diri: 0 = Mandiri.Eritrocyt : 1-2 /lbp . Laboratorium Urinalisa : . tidak terdapat batuk.Epithel : + D. yaitu pispot.Leokosit : 0-2 /lbp . POLA AKTIVITAS . terdapat hemiparetik pada ekstremitas sinistra. Pemeriksaan Fisik: a.Warna : kuning jernih . 1 = Alat Bantu. 1. Muskuloskeletal: Rentang gerak pasien terbatas. .Kejernihan : jernih .Hipotonik pada ekstrmitas sinitra Kekuatan otot : SKALA KETERANGAN 0 Paralisis Total. ∨ Tonus otot N ∨ N lesi LMN. Respirasi : 22 x/menit.Urobilin : Normal . 3 = Dibantu oleh orang lain dan alat. bunyi nafas normal (vesikuler). Kualitas pernafasan normal (reguler). AKTIVITAS 0 1 2 3 4 √Mandi √Berpakaian/Berhias √Toileting √Mobilitas di TT √Berpindah √Ambulasi Naik tangga Berbelanja Memasak √Pemeliharaan kesehatan Penggunaan alat bantu : ada. 2 = Dibantu oleh orang lain. b.4. Tidak ditemukan adanya kelainan berupa Wheezing. ronchi kering maupun ronkhi basah.

3. 2. Tanda Brudzinski: (-). 4 Gerakan terjadi seperti menahan. Penglihatan Mata simetris kiri dan kanan. Pendengaran Pendengaran dalam batas normal.1 Masih ada kontraksi. kemampuan menggerakan alis mata baik (normal). Kaku kuduk : (-).Tes fibrasi : + ( menurun ) . Dalam berkomunikasi pasien dapat mendengar pertanyaan yang diajukan oleh perawat/dokter. Status Mental : Kesadaran : compos mentis.Pemeriksaan fungsi motorik: M51 51 .Tes Fungsi Persyarafan: 1. POLA KOGNITIF-KONSEPTUAL 1. 3. Konjungtiva tidak anemis. 2 Gerakan mungkin bila gravitasi dihilangkan.6. benjolan tidak teraba. kebersihan mata bersih. Babinski : (-).Tes temperatur : + ( menurun ) . alis mata tebal.--. Tanda kernig : (-). E. Pasien tidak menggunakan alat bantu penglihatan berupa kaca mata.Tes Raba Halus : + ( menurun ) . .Tes Periposeptif : + ( menurun ) . .Tes nyeri : + ( menurun ) . Reflek terhadap cahaya (+/+) miosis. 2. 5 Normal Tabel Skala Kekuatan Otot Ektremitas: .Pemeriksaan sistem sensorik : . Gravitasi dan tahanan ringan.. Pada pupil isokor. 3 Gerakan dapat melawan gravitasi.Genggaman tangan: miotonia pada bagian kiri. 4. dengan GCS: 4.5.Tes refleks: ∑RF = BHR 0 ∑TFR 0 ∑APR 0 ∑KPR 0 --BHR .

Nervus V (N. . Masalah tidur tidak ada.Bicara normal. 4.d XII . Asesorius): Dapat mengangkat bahu (massa otot trapezius baik).Vagus): Ovula berada di tengah.Nervus III. vertigo kadang – kadang. POLA PERSEPSI/KONSEP DIRI 1. Pasien sering berbagi pengalaman dengan pasien lain di sebelahnya. Trigeminus): Sensibilitas wajah baik. 4. rabaan. Masalah utama mengenai perawatan di RS / Penyakit (Finansial/perawatan): Tidak ada masalah dalam hal finansial/perawatan karena biaya perawatan/pengobatan di rumah sakit sepenuhnya dibiayai oleh dengan kartu sehat. . . . .00 (± 7 jam). Optikus): Pasien dapat mengenai keluarga. Fasialis): Pasien dapat mebedakan nyeri . . lingkaran hitam di sekitar mata tidak ditemukan. pasien tampak lemah. 2. IV. . pupil mengecil dan kembali jika terkena cahaya. Tidur malam : Pukul: 22. F. Pasien merasa segar bila bangun tidur. .Nervus XI (N. Olfactorius): Pasien dapat membedakan bau alkohol dan minyak angin.Nervus IX (N.Nervus X (N.Nervus II (N. Hipoglosus): Tidak ada atrofi. 2. Akustikus): Pasien dapat mendengarkan bunyi gesekan rambutnya. Tidur siang : kadang-kadang (± 1 jam). Pemeriksaan Nervus I s. Pada kedua hidung. Konsep Diri: baik. posisi lidah mengarah ke kiri. G. . pasien dapat berbicara walaupun agak terbata-bata ( pelo )/disatria. tidak ada ptosis. tak ada pembatasan gerak mata. kontraksi masester lemah. reflek rahang ada tapi lmbat terdapat penurunan sudut mulut.00-05. 3. Pemeriksaan Fisik Kesadaran umum pasien composmentis. Kemampuan adaptasi: Pola adaptasi pasien baik. POLA TIDUR-ISTIRAHAT 1. reguler. Okulomotorius. .Nervus XII (N. pasien adalah orang yang suka humor. tidak ditemukan edema. ditandai dengan pasien dapat menyesuaikan diri dengan lingkungan di RS. Trokhlearis. Glossofaringeus): Ada refleks muntah ketika spatel disentuhkan pada posterior faring.Nervus VII (N. Keadaan Emosional: Keadaan emosional pasien stabil.Nervus VIII (N. tidak ada fasikulasi. Selain itu pasien sering ditunggui oleh anak-anaknya yang menunggui secara bergantian. pasien dapat merasakan rabaan. Kebiasaan tidur dalam sehari ± 7-8 jam. VI (N.Nervus I (N. Abdusent): Pupil berbentuk isokor.

I. H. K. pasien biasanya memecahkan masalahnya tersebut dengan jalan bermusyawarah bersama anggota keluarga yang lain (anak-anaknya). POLA SEKSUALITAS Tidak dikaji. Kemampuan adaptasi: baik. Cara mengambil keputusan: dibantu oleh keluarga. 2.TOLERANSI STRESS 1. POLA KOPING . POLA PERAN HUBUNGAN Kepedulian keluarga terhadap pasien baik ditandai dengan adanya keluarga yang menunggui pasien selama dirawat RS dan keluarga mau bekerjasama dalam tindakan perawatan.Pasien mampu menerima keadaan dirinya walaupun sedikit ccemas dengan sakitnya. J. . 3. POLA NILAI-KEPERCAYAAN Tidak ada pembatasan religius dan tidak meminta kunjungan pemuka agama. Koping terhadap masalah : Apabila pasien mempunyai/mengalami masalah.

Rentang gerak pada lengan dan tungkai kir terbatas.Klien mengatakan kadang – kadang pusing dan vertigo. . . . . DATA ETIOLOGI MASALAH 1. .Posisi lidah agak ke kiri Kerusakan neuromuscular sekunder terhadap kelemahan. . DS: . Gangguan perfusi jaringan serebral. .Kekuatan lengan dan tungkai kiri ( 1 ). duduk apalagi berdiri. .III. DS: . Kerusakan komonikasi verbal 4.Klien mengatakan kaki kiri dan lengan kirinya lemah. . DO: . DS : .Aktifitas klien di bantu oleh isterinya.Bicara klien terdengar pelo.Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien tidak dapat bangun. . Kerusakan neuromuscular sekunder terhadap hemiparese Kerusakan mobilitas fisik. . 60 mm/jam II.Klien mengatakan lengan dan tungkai kirinya tidak dapat di gerakkan.Klien mengatakan lengan dan tungkainya lemah saat di gerakkan.Kekuatan lengan dan tungkai klien ( 1 ). 2. . . 3. DO: .Sensasi dan refleks menurun.Klien tampak lemah.Penurunan dalam rasa dan refleks.Pasien mengalami hemiparese sinistra.Klien mengatakan ia susah bicara.Sebagian aktifitas klien di bantu oleh isteri.Hasil CT SCAN terdapat trombosis pada hemisfer kanan.Kekuatan lengan dan tungkai menurun. DS : . . ANALISA DATA NO. DO: . Interupsi aliran darah sekunder terhdap adanya trombosis.LED 40 mm/jam I.

Pasien mengalami hemiparese sinistra.Hasil CT SCAN terdapat trombosis pada hemisfer kanan. 13-06-2002 2. Resiko cedera IV.Kekuatan lengan dan tungkai menurun. . . . DIAGNOSA KEPERAWATAN TANGGAL MUNCUL TANGGAL TERATASI 1.LED 40 mm/jam I.Kekuatan lengan dan tungkai kiri ( 1 ). . . . . .Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien tidak dapat bangun.Penurunan dalam rasa dan refleks. Gangguan perfusi jaringan serebral b/d Interupsi aliran darah sekunder terhadap adanya trombosis d/d .Klien mengatakan lengan dan tungkainya lemah saat di gerakkan.Klien mengatakan lengan dan tungkai kirinya tidak dapat di gerakkan.Aktifitas klien terbatas. . duduk apalagi berdiri. 60 mm/jam II. Perubahan fungsi cerebral sekunder terhadap perubahan mobilitas. DAFTAR MASALAH NO. Kerusakan mobilitas fisik b/d Kerusakan neuromuscular sekunder terhadap hemiparese d/d : . .Motorik dan refleks klien menurun dari normal.DO: .Klien mengatakan kadang – kadang pusing dan vertigo.

. 2.Klien mengatakan kaki kiri dan lengan kirinya lemah. Letakkan kepala dalam posisi datar dan dalam posisi anatomis.Sensasi dan refleks menurun. Aktifitas dan stimylasi kontinu dapat meningkatkan tekanan TIK. 7. Tentukan faktor penyebab penurunan perfusi jaringan. kognitif. . Berikan oksigen sesuai dengan indikasi. Berikan obat – obatan sesuai dengan indikasi. 1. fungsi motorik. 7. . Variasi mungkin terjadi oleh trauma cerebral akibat kerusakan vaso motor otak. Pantau dan catat status neurologysesering mungkin dan badingkan dengan yang normal.Aktifitas klien terbatas.Klien mengatakan ia susah bicara. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN No Diagnosa Tujuan Rencana Intervensi Rasionalisasi 1. 5. 6. . 2. 13-06-2002 3. Kerusakan komonikasi verbal b/d Kerusakan neuromuscular sekunder terhadap kelemahan d/d : . mengetahui tingkat kesadaran dan potensial peningkatan TIK serta mengetahui resolosi SSP. I Mempertahankan tingkat kesadaran. 3. 1. 9. 5. Pertahankan keadaan tirah baring. Resiko cedera b/d Perubahan fungsi cerebral sekunder terhadap perubahan mobilitas d/d : . 2. 13-06-2002 V. 4. .Aktifitas klien di bantu oleh isterinya.Motorik dan refleks klien menurun dari normal. 6.Kekuatan lengan dan tungkai klien ( 1 ).Bicara klien terdengar pelo.Sebagian aktifitas klien di bantu oleh isteri. sensorik dan kestabilan tanda vital. 4. motorik.Rentang gerak pada lengan dan tungkai kir terbatas.Klien tampak lemah. Menurunkan tekanan arteri dengan meningkatkan drainage.Posisi lidah agak ke kiri 13-06-2002 21-06-2002 4. 8. .. . . Menurunkan hipoksia yang dapat menyebabkan vasodilatasi cerebral dan tekanan meningkat sehingga terbentuk odema. cegah terjadinya mengejan saat defekasi dan pernafasan yang memaksa. Hindari fleksi dan rotasi leher. Mempengaruhi penetapan intervensi sesuai dengan keadaan. Pantau tanda – tanda vital. 3. . . Manuver valsava dapat meningkatkan TIK.

7. 4. Sokong ektrimitas pada posisi fungsionalnya. IV Mencegah terjadinya cedera fisik. Pengembangan program khusus untuk menemukan kebutuhan yang berarti.Orientasikan klien dengan lingkungan. 9. Kaji kemempuan secara fungsional atau luasnya kerusakan awal dengan cara yang teratur. konsultasikan dengan ahli fisiotherapy. 4. 7. Observasi daerah yang terkena termasuk warna. Menentukan daerah dan derajat kerusakancerebral yang terjadi dan kesulitan klien dalam berkomonikasi. 2. . Lakukan tidakan mengurangi bahaya lingkungan seperti : . 3. Bantu untuk mengembangkan keseimbangan duduk.II Mempertahankan posisi optimal dari fungsi yang di buktikan oleh tidak adanya kontraktur. . Membantu melatih kembali jaras syaraf. Membantu penilaian terhadap adanya kerusakan sensorik. Menentukan penilaian terhadap kerusakan motorik. 3. Ubah posisi minimal tiap 2 jam.Pertahankan tempat tidur pada posisi rendah dan pengaman terpasang. Mencegah kontraktur dan memfasilitasi fungsinya. 1. Mintalah klien untuk mengikuti perintah sederhana. Lakukan latihan rentang gera pasif dan aktif. footdroop serta meningkatkan kekuatan dan fungsi bagian tubuh yang terkena atau terkompensasi. jaringan yang terkene edema lebih mudah terkena trauma. 5. meingkatkan respon prioseptik dan motorik. Meminimalkan atrofi otot. 2. Tunjukkan objek dan minta klien untuk menyebutkan nama benda / barang. 3. Resiko terjadi iskemia yang menyebabkan decubitus. tinggikan tangan dan kepala. 1. III Komonikasi verbal dapat kembali normal. Menurunkan resiko trauma / iskemia jaringan. 3. 6. 4. 2. edema dan tanda ynag lainnya. 4. Inspeksi daerah kulit yang menonjol.Berikan pencahayaan yang adekuat pada setiap area. 1. 1. meningkatkan sirkulasi dan mencegah kontraktur. Meningkatkan aliran balik vena dan membantu mencegah terjadinya edema. 3. 1. 9. Perhatikan kesalahan dalam komonikasi dan berikan umpan balik. 5. Mengidentifikasi kelemahan dan kekuatan yang membantu dalam pemilihanintervensi. 8. Kaji tipe / derajat disfungsi atau kesulitan bicara. Klien mungkin kehilangan kemampuan untuk memantau ucapan yang keluar dan tidak menyadari komonikasi yang dikeluarkannya tidak nyata. 6. 4. . 8. 2.

00 Wita. 29-03-2002 Pukul: 10. . Mengkaji ektrimitas setiap hari terhadap cedera yang tidak terdeteksi.Kaji ketepatan penggunaan alat.2. Jumat. 3. 2.6. .TD: 140/100 mmHg .N: 80 x/menit. Kerusakan sensori pasca CVA dapat mempengaruhi persepsi klien terhadap suhu dan cedera.Kaji alat terhadap kebocoran dan kondisinya. 3. VI. HARI/ TANGGAL DIAGNOSA PERKEMBANGAN TANDA TANGAN 1.. CATATAN PERKEMBANGAN NO. 4. O: . Penggunaan alat bantu yang tidak tepat dapat menyebabkan regangan atau jatuh.5.Resp: 16 x/menit. 1.3. . 2. Pertahankan kaki tetap hangat dan kering serta kulit di lemaskan dengan lotion.Pasien mengatakan sudah tidak pusing lagi. I S: . kurangi faktor resiko yang berkenaan dengan penggunaan alat bantu. I : Melanjutkan intervensi: . .Konsul dengan ahli therapy untuk latihan pustur.Letakkan alat perabot pada jarak yang mudah di jangkau. Penekanan terhadap keamanan menurunkan resiko terjadinya cedera.Hemiparese sinistra A: Perubahan perfusi serebral dapat diminimalkan. . P: Lanjutkan intervensi 1.

I : 1. . .3.1.Makanan dapat dihabiskan ½ dari porsi yang di-sediakan.GCS: 4.Nadi: 80 x/menit. . . . .Nicholin 1 x 500 mg. Jumat.Resp: 16 x/menit. 3.Pasien dapat mengunyah makanan dengan perlahan. .4. A: Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan dapat diminmalkan.Alinamin F 1x1 ampul/IV 2. Mengevaluasi keadaan pupil.Setelah menelan pasien tidak lagi memegangi lehernya. Meninggikan kepala pada tempat tidur selama makan. 6. menciptakan lingkungan yang tenang.00 Wita. .30 Wita II S: Keluarga pasien mengatakan pasien sudah mulai banyak makan. Memantau/ mencatat status neurologis. 29-03-2002 Pukul 13. Meningkatkan upaya untuk dapat menelan dengan mudah disertai dengan makan pisang atau minum air dan menstimulasi bibir untuk membuka/ menutup. Memberikan makanan dalam porsi kecil tapi sering.Pasien dapat baring kiri dan kanan. Jumat. P : Lanjutkan intervensi 1. E : . O: . Mengkaji kemampuan pasien dalam mengunyah dan menelan makanan dan minuman.6. Mempertahankan posisi tirah baring.Berkolaborasi pemberian obat: . 3. Memantau TD. 2.2. 29-03-2002 Pukul: 10.5.TD: 140/100 mmHg. Mengatur posisi kepala pada posisi agak ditinggikan. .Keluarga pasien mengatakan sudah dapat minum ½ gelas. 3. . E : . 2. 5. 4.Pasien dapat menghabiskan ½ bagian dari porsi yang disajikan.

Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien tidak dapat bangun ataupun duduk tanpa bantuan. Jumat.3.Pasien mengatakan sudah mulai dapat makan banyak. .4.Pasien masih terpasang kateter.Pasien mengata. .30 Wita IV S : . P : Lanjutkan intervensi 1. O : . . Menempatkan bantal di daerah aksila untuk melakukan abduksi pada tangan. 5. .Ekstremitas kiri atas dan bawah masih terjadi kelemahan tonus otot. BAK dan BAB dibantu. Sabtu. . .5. A : Inkontinensia refleks belum teratasi. Membantu mengembangkan keseimbangan duduk/bantu duduk di sisi tempat tidur. Mengobservasi adanya tanda-tanda infeksi seperti awan. Mengkaji pola ber-kemih.2. 3. 4. 2.Jumlah urine 750 cc.Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien masih terpasang kateter. O : . Sabtu. A : Perubahan nutrisi dapat diatasi.aktifitas untuk duduk dibantu.Keluarga mengata. I : 1. Mengubah posisi minimal setiap 2 jam.30 Wita. Mengkaji derajat imobilisasi dengan skala ketergantungan.Tanda infeksi tidak ada. Melakukan latihan ROM aktif maupun pasif. 3.Distensi kandung kencing tidak ada.Pasien masih terpasang kateter. 30-03-2002 Pukul: 15. P : Lanjutkan intervensi 1. minum. II S : .kan minum ½ gelas belimbing. . . P : Hentikan intervensi. E : .Pasien hanya dapat berbaring ke kiri dan ke kanan. 4.3. I:6. Mempalpasi adanya distensi kandung kemih. 29-03-2002 Pukul: 13. E : . A : Kerusakan mobilitas fisik belum teratasi.Makanan dapat di habiskan ½ porsi dari yang disedia-kan. . darah atau bau tidak enak pada urine. 2.Skala ketergantungan: 4. 5.2.Pasien mengatakan masih belum dapat mengontrol refleks berkemih.Makan dan minum dibantu/disuapi. 30-03-2002 .kan bahwa semua aktifitas pasien seperti makan. .III S : .Tidak ada tanda-tanda luka tirah baring. P : 1. O : .

2.kan masih belum mampu mengontrol refleks berkemih.2.Pada ekstremitas sinistra bagian atas dan bawah masih hemiparese. minum.Pasien hanya dapat berbaring ke kiri dan ke kanan. P : Lanjutkan intervensi 1.5. Membantu mengembangkan keseimbangan duduk/bantu duduk di sisi tempat tidur. Mengubah posisi minimal setiap 2 jam. 5.Tidak ada tanda-tanda luka tirah baring.Tidak ada distensi kandung kemih. 7. Sabtu.Pasien mengata.Pasien masih menggunakan kateter. BAK dan BAB masih dibantu.Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien masih terpasang kateter. 2010 Label: ASKEP KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH . 30-03-2002 Pukul 17.Tanda infeksi tidak diemukan. April 02.Pasien masih menggunakan kateter. . 16. P : 1. . 2. Menempatkan bantal di daerah aksila untuk melakukan abduksi pada tangan. Diposkan oleh Heri Saputra di Jumat. IV S : . P : 1. . Melakukan palpasi adanya distensi pada kandung kemih.Pukul. 3. E : . 3. O : .3.Keluarga pasien mengatakan bahwa semua aktifitas pasien seperti makan. Mengkaji derajat imobilisasi dengan skala ketergantungan. . Mengobservasi adanya tanda infeksi. O : . 4. . A : Kerusakan mobilitas fisik belum teratasi. P : Lanjutkan intervensi 1. Melakukan latihan ROM aktif maupun pasif.00 Wita.Skala ketergantungan: 4.3.Ekstremitas kiri atas dan bawah masih terjadi kelemahan. Mengkaji pola berkemih. .00 Wita.4. A : Inkontinensia refleks belum dapat diatasi. III S : . E : . 2.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful