P. 1
IKTERUS, BBLR, SEPSIS PADA NEONATUS

IKTERUS, BBLR, SEPSIS PADA NEONATUS

|Views: 8,365|Likes:
Published by Taufik Abidin

More info:

Published by: Taufik Abidin on Apr 09, 2011
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOC or read online from Scribd
See more
See less

05/18/2015

original

Tinjauan Pustaka Bayi Berat Lahir Rendah Definisi Bayi berat lahir rendah (BBLR) adalah bayi dengan

berat lahir kurang dari 2500 gram tanpa memandang masa gestasi. Berat lahir adalah berat bayi yang ditimbang dalam 1 (satu) jam setelah lahir. Epidemiologi Prevalensi bayi berat lahir rendah (BBLR) diperkirakan 15% dari seluruh kelahiran di dunia dengan batasan 3,3%-38% dan lebih sering terjadi di negara-negara berkembang atau sosio-ekonomi rendah. Secara statistik menunjukkan 90% kejadian BBLR didapatkan di negara berkembang dan angka kematiannya 35 kali lebih tinggi dibanding pada bayi dengan berat lahir lebih dari 2500 gram. BBLR termasuk faktor utama dalam peningkatan mortalitas, morbiditas dan disabilitas neonatus, bayi dan anak serta memberikan dampak jangka panjang terhadap kehidupannya dimasa depan . Angka kejadian di Indonesia sangat bervariasi antara satu daerah dengan daerah lain, yaitu berkisar antara 9%-30%, hasil studi di 7 daerah multicenter diperoleh angka BBLR dengan rentang 2.1%-17,2 %. Secara nasional berdasarkan analisa lanjut SDKI, angka BBLR sekitar 7,5 %. Angka ini lebih besar dari target BBLR yang ditetapkan pada sasaran program perbaikan gizi menuju Indonesia Sehat 2010 yakni maksimal 7% Etiologi  Persalinan kurang bulan/prematur Bayi lahir pada umur kehamilan kurang dari 37 minggu. Pada umumnya bayi kurang bulan disebabkan tidak mampunyai uterus menahan janin, gangguan selama kehamilan, lepasnya plasenta lenih cepat dari waktunya atau rangsangan yang memudahkan terjadinya kontraksi uterus sebelum cukup bulan. Bayi lahir kurang bulan mempunyai organ dan alat tubuh yang belum berfungsi normal untuk bertahan hidp di luar rahim. Semakin muda umur kehamilan, fungsi organ tubuh semakin berkurang dan prognosanya semakin kurang baik. Kelompok BBLR ini sering mendapatkan penyulit 1

atau komplikasi akibat kurang matangnya organ karena masa gestasi yang kurang (prematur) Bayi lahir kecil untuk masa kehamilan Bayi lahir kecil untuk masa kehamilan adalah bayi yang mengalami hambatan pertumbuhan saat dalam kandungan (janin tumbuh lambat atau retardasi pertumbuhan intrauterin) dengan berat lahir < persentil ke 3 grafik pertumbuhan janin (Lubchenco). Hal ini dapat disebabkan oleh terganggunya sirkulasi dan efisiensi plasenta, kurang baiknya keadaan umum ibu atau gizi ibu, atau hambatan pertumbuhan yang berasal dari bayinya sendiri. Kondisi bayi lahir kecil sangat tergantung pada usia kehamilan saat dilahirkan dan berapa lama terjadinya hambatan pertumbuhan itu dalam kandungan. Penyebab terbanyak terjadinya BBLR adalah kelahiran prematur. Faktor ibu yang lain adalah umur, paritas, dan lain-lain. Faktor plasenta seperti penyakit vaskuler, kehamilan kembar/ganda, serta faktor janin juga merupakan penyebab terjadinya BBLR . (1) Faktor ibu a. Penyakit Seperti malaria, anaemia, sipilis, infeksi TORCH, dan lain-lain b. Komplikasi pada kehamilan. Komplikasi yang tejadi pada kehamilan ibu seperti perdarahan antepartum, preeklamsia berat, eklamsia, dan kelahiran preterm. c. Usia Ibu dan paritas Angka kejadian BBLR tertinggi ditemukan pada bayi yang dilahirkan oleh ibu-ibu dengan usia muda d. Faktor kebiasaan ibu Faktor kebiasaan ibu juga berpengaruh seperti ibu perokok, ibu pecandu alkohol dan ibu pengguna narkotika. (2) Faktor Janin Prematur, hidramion, kehamilan kembar/ganda (gemeli), kelainan kromosom. (3) Faktor Lingkungan Yang dapat berpengaruh antara lain; tempat tinggal di daratan tinggi, radiasi, sosioekonomi dan paparan zat-zat racun 2

Komplikasi Komplikasi langsung yang dapat terjadi pada bayi berat lahir rendah antara lain :  Hipotermia  Hipoglikemia  Gangguan cairan dan elektrolit  Hiperbilirubinemia  Sindroma gawat nafas  Paten duktus arteriosus  Infeksi  Perdarahan intraventrikuler  Apnea of Prematurity  Anemia Masalah jangka panjang yang mungkin timbul pada bayi-bayi dengan berat lahir rendah (BBLR) antara lain:  Gangguan perkembangan  Gangguan pertumbuhan  Gangguan penglihatan (Retinopati)  Gangguan pendengaran Penyakit paru kronis  Kenaikan angka kesakitan dan sering masuk rumah sakit  Kenaikan frekuensi kelainan bawaan Diagnosis Menegakkan diagnosis BBLR adalah dapat diketahui dengan dilakukan anamesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang.  Anamnesis • Umur ibu • Riwayat persalinan sebelumnya • Jumlah paritas, jarak kelahiran sebelumnya 3

• Kenaikan berat badan ibu selama hamil • Aktivitas ibu yang berlebihan • Trauma pada ibu (termasuk post coital trauma) • Penyakit yang diderita selama hamil • Obat-obatan yang diminum selama hamil  Pemeriksaan fisik • Berat badan lahir <2500 g  Untuk BBLR kurang bulan  Tanda prematuritas  Tulang rawan telinga belum terbentuk  Masih terdapat lanugo (rambut halus pada kulit)  Refleks masih lemah  Alat kelamin luar : pada perempuan labium mayus belum menutup labium minus, pada laki-laki belum terjadi penurunan testis dan kulit testis rata (rugae testis belum terbentuk)  Untuk BBLR Kecil untuk Masa Kehamilan  Tanda janin Tumbuh Lambat  Tidak dijumpai tanda prematuritas seperti tersebut diatas  Kulit keriput  Kuku lebih panjang Manajemen Umum Setiap menemukan BBLR, lakukan manajemen umum sebagai berikut : 1. 2. 3. 4. 5. 6. Stabilisasi suhu, jaga bayi tetap hangat (KMC) Jaga jalan nafas tetap bersih dan terbuka Nilai segera kondisi bayi tentang tanda vital : pernafasan, denyut jantung, Bila bayi mengalami gangguan nafas, dikelola dengan gangguan nafas Bila bayi kejang, hentikan kejang dengan antikonvulsan Bila bayi dehidrasi, pasang jalur intravena, berikan cairan rehidrasi IV 4

warna kulit dan aktifitas

7.

Kelola sesuai dengan kondisi spesifik atau komplikasinya

5

Pemantauan 1.  Kenaikan berat badan dan pemberian minum setelah umur 7 hari Bayi akan kehilangan berat badan selama 7-10 hari pertama. Bayi dengan berat

lahir >1500 g dapat kehilangan berat sampai 10%. Berat lahir biasanya tercapai kembali dalam 14 hari kecuali apabila terjadi kmplikasi.  2. 3.  4. 5. 6. Setelah berat lahir tercapai kembali, kenaikan berat badan selama tiga bulan 150-200 g seminggu untuk bayi <1500 g (misalnya 20-30 g/hari) 200-250 g seminggu untuk bayi 1500-2500 g (misalnya 30-35 g/hari) Bila bayi sudah mendapat ASI secara penuh (pada semua kategori berat) dan Tingkatkan jumlah ASI dengan 20 mL/kg/hari sampai tercapai jumlah 180 Apabila kenaikan berat tidak adekuat, tingkatkan jumlah pemberian ASI Apabila kenaikan berat tetap kurang dari batas yang telah disebutkan di atas seharusnya :

telah berusia lebih dari 7 hari : mL/kg/hari sampai 200 mL/kg/hari dalam waktu lebih dari seminggu padahal bayi sudah mendapat ASI 200 mL/kg/hari, tangani sebagai Kemungkinan kenaikan berat bdan tidak adekuat. 7. 8. 9. 10. 11. Tanda kecukupan pemberian ASI Buang air kecil minimal 6 kali dalam 24 jam Bayi tidur lelap setelah pemberian ASI Peningkatan berat badan setelah 7 hari pertama sebanyak 20 gram setiap hari Periksa pada saat ibu meneteki, apabila pada satu payudara dihisap, ASI akan

menetes dari payudara yang lain. Pemulangan penderita 1. 2. 3. Suhu bayi stabil Toleransi minum per oral baik, diutamakan pemberian ASI Ibu sanggup merawat BBLR di rumah.

6

Tinjauan Pustaka Ikterus Neonatorum Pendahuluan Ikterus terjadi apabila terdapat akumulasi bilirubin dalam darah. Pada sebagian besar neonatus, ikterus akan ditemukan dalam minggu pertama kehidupannya. Dikemukakan bahwa angka kejadian ikterus terdapat pada 60% bayi cukup bulan dan 80% bayi kurang bulan. Di RSU Dr. Soetomo Surabaya ikterus patologis 9,8% (tahun 2002) dan 15,66% (tahun 2003). RSAB Harapan Kita Jakarta melakukan transfusi tukar 14 kali/bulan (tahun 2002). Di Hospital Bersalin Kualalumpur dengan ‘tripple phototherapy’ tidak ada lagi kasus yang memerlukan tindakan transfusi tukar (tahun 2004), demikian pula di Vrije Universitiet Medisch Centrum Amsterdam dengan ’double phototherapy’ (tahun 2003). Ikterus ini pada sebagian penderita dapat bersifat fisiologis dan pada sebagian lagi mungkin bersifat patologis yang dapat menimbulkan gangguan yang menetap atau menyebabkan kematian. Oleh karena itu, setiap bayi dengan ikterus harus mendapatkan perhatian, terutama apabila ikterus ditemukan dalam 24 jam pertama kehidupan bayi atau bila kadar bilirubin meningkat > 5 mg/dL (> 86µmol/L) dalam 24 jam. Proses hemolisis darah, infeksi berat, ikterus yang berlangsung lebih dari 1 minggu serta bilirubin direk >1 mg/dL juga merupakan keadaan yang menunjukkan kemungkinan adanya ikterus patologis. Dalam keadaan tersebut penatalaksanaan ikterus harus dilakukan sebaik-baiknya agar akibat buruk ikterus dapat dihindarkan. Walaupun pada tahun 1970-an kasus kernikterus sudah tidak ditemukan lagi di Washington, namun pada tahun 1990-an ditemukan 31 kasus kernikterus (data Georgetown University Medical Centre Washington D.C. tahun 2002). Definisi Ikterus (‘jaundice’) terjadi apabila terdapat akumulasi bilirubin dalam darah, sehingga kulit (terutama) dan atau sklera bayi (neonatus) tampak kekuningan. Pada orang dewasa, ikterus akan tampak apabila serum bilirubin > 2 mg/dL (> 17 µmol/L), sedangkan pada neonatus baru tampak apabila serum bilirubin > 5 mg/dL ( >86µmol/L). Hiperbilirubinemia adalah istilah yang dipakai untuk ikterus neonatorum setelah ada hasil laboratorium yang menunjukkan peningkatan kadar serum bilirubin. Hiperbilirubinemia 7

fisiologis yang memerlukan terapi sinar, tetap tergolong non patologis sehingga disebut ‘Excessive Physiological Jaundice’. Digolongkan sebagai hiperbilirubinemia patologis (‘Non Physiological Jaundice’) apabila kadar serum bilirubin terhadap usia neonatus > 95 0/00 menurut Normogram Bhutani. Metabolisme Bilirubin Bilirubin merupakan produk yang bersifat toksik dan harus dikeluarkan oleh tubuh. Sebagian besar bilirubin tersebut berasal dari degradasi hemoglobin darah dan sebagian lagi dari hem bebas atau proses eritropoesis yang tidak efektif. Pembentukan bilirubin tadi dimulai dengan proses oksidasi yang menghasilkan biliverdin serta beberapa zat lain. Biliverdin inilah yang mengalami reduksi dan menjadi bilirubin bebas atau bilirubin IX α (Gbr. 2). Zat ini sulit larut dalam air tetapi larut dalam lemak, karenanya mempunyai sifat lipofilik yang sulit diekskresi dan mudah melalui membran biologik seperti plasenta dan sawar darah otak. Bilirubin bebas tersebut kemudian bersenyawa dengan albumin dan dibawa ke hepar. Dalam hepar terjadi mekanisme ambilan, sehingga bilirubin terikat oleh reseptor membran sel hepar dan masuk ke dalam hepar. Segera setelah ada dalam sel hepar terjadi persenyawaan ligandin (protein Y), protein Z dan glutation hepar lain yang membawanya ke retikulum endoplasma hepar, tempat terjadinya konjugasi. Proses ini timbul berkat adanya enzim glukoronil transferase yang kemudian menghasilkan bentuk bilirubin direk. Jenis bilirubin ini dapat larut dalam air dan pada kadar tertentu dapat diekskresi melalui ginjal. Sebagian besar bilirubin yang terkonjugasi ini diekskresi melalui duktus hepatikus ke dalam saluran pencernaan dan selanjutnya menjadi urubilinogen dan keluar dengan tinja sebagai sterkobilin. Dalam usus, sebagian di absorpsi kembali oleh mukosa usus dan terbentuklah proses absorpsi entero hepatik. Sebagian besar neonatus mengalami peninggian kadar bilirubin indirek pada hari-hari pertama kehidupan. Hal ini terjadi karena terdapatnya proses fisiologis tertentu pada neonatus. Proses tersebut antara lain karena tingginya kadar eritrosit neonatus, masa hidup eritrosit yang lebih pendek (80-90 hari) dan belum matangnya fungsi hepar. Peninggian kadar bilirubin ini terjadi pada hari ke 2 – 3 dan mencapai puncaknya pada hari ke 5 – 7, kemudian akan menurun kembali pada hari ke 10 – 14. Kadar bilirubinpun biasanya tidak > 10 mg/dL (171 µmol/L) pada bayi kurang bulan dan < 12 mg/dL (205 µmol/L) pada bayi cukup bulan. 5,6,7 8

Masalah timbul apabila produksi bilirubin ini terlalu berlebihan atau konjungasi hepar menurun sehingga terjadi kumulasi di dalam darah. Peningkatan kadar bilirubin yang berlebihan dapat menimbulkan kerusakan sel tubuh tertentu, misalnya kerusakan sel otak yang akan mengakibatkan gejala sisa dikemudian hari, bahkan terjadinya kematian. Karena itu bayi ikterus sebaiknya baru dianggap fisiologis apabila telah dibuktikan bukan suatu keadaan patologis. Sehubungan dengan hal tersebut, maka pada hiperbilirubinemia, pemeriksaan lengkap harus dilakukan untuk mengetahui penyebabnya, sehingga pengobatanpun dapat dilaksanakan dini. Tingginya kadar bilirubin yang dapat menimbulkan efek patologis tersebut tidak selalu sama pada tiap bayi. Di RS Dr. Soetomo Surabaya, bayi dinyatakan menderita bilirubinemia apabila kadar bilirubin total > 12 mg/dL (> 205 µmol/L) pada bayi cukup bulan, sedangkan pada bayi kurang bulan bila kadarnya > 10 mg/dL (>171 µmol/L).

Etiologi Hiperbilirubinemia dapat disebabkan oleh berbagai keadaan: A. Penyebab yang sering: 1. Hiperbilirubinemia fisiologis 2. Inkompatibilitas golongan darah ABO 3. ‘Breast Milk Jaundice’ 4. Inkompatibilitas golongan darah rhesus 5. Infeksi 6. 9

Hematoma sefal, hematoma subdural, ‘excessive bruising’ 7. IDM (‘Infant of Diabetic Mother’) 8. Polisitemia / hiperviskositas 9. Prematuritas / BBLR 10. Asfiksia (hipoksia, anoksia), dehidrasi – asidosis, hipoglikemia 11. Lain-lain B. Penyebab yang jarang: 1. Defisiensi G6PD (Glucose 6 – Phosphat Dehydrogenase) 2. Defisiensi piruvat kinase 3. Sferositosis kongenital 4. Lucey – Driscoll syndrome (ikterus neonatorum familial) 5. Hipotiroidism 6. Hemoglobinopathy Diagnosis Dari anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan laboratorium terdapat beberapa faktor risiko terjadinya hiperbilirubinemia berat. 11. Ikterus yang timbul dalam 24 jam pertama (usia bayi < 24 jam) 22. Inkompatibilitas golongan darah (dengan ‘Coombs test’ positip) 33. Usia kehamilan < 38 minggu 44. Penyakit-penyakit hemolitik (G6PD, ‘end tidal’ CO ) 55. Ikterus / terapi sinar / transfusi tukar pada bayi sebelumnya 66. Hematoma sefal, ‘bruising’ 77. ASI eksklusif (bila berat badan turun > 12 % BB lahir) 18. Ras Asia Timur, jenis kelamin laki-laki, usia ibu < 25 tahun 29. Ikterus sebelum bayi dipulangkan 310. ‘Infant Diabetic Mother’, makrosomia 411. Polisitemia Anamnesis 11. Riwayat kehamilan dengan komplikasi (obat-obatan, ibu DM, gawat janin, malnutrisi intra uterin, infeksi intranatal) 22. Riwayat persalinan dengan tindakan / komplikasi 33. Riwayat ikterus / terapi sinar / transfusi tukar pada bayi sebelumnya 44. Riwayat inkompatibilitas darah 55. Riwayat keluarga yang menderita anemia, pembesaran hepar dan limpa.

10

Pemeriksaan Fisik Secara klinis ikterus pada neonatus dapat dilihat segera setelah lahir atau beberapa hari kemudian. Amati ikterus pada siang hari dengan lampu sinar yang cukup. Ikterus akan terlihat lebih jelas dengan sinar lampu dan bisa tidak terlihat dengan penerangan yang kurang, terutama pada neonatus yang kulitnya gelap. Penilaian ikterus akan lebih sulit lagi apabila penderita sedang mendapatkan terapi sinar. Tekan kulit secara ringan memakai jari tangan untuk memastikan warna kulit dan jaringan subkutan. Waktu timbulnya ikterus mempunyai arti penting pula dalam diagnosis dan penatalaksanaan penderita karena saat timbulnya ikterus mempunyai kaitan erat dengan kemungkinan penyebab ikterus tersebut. Tabel 1. Perkiraan klinis derajat ikterus Usia Hari 1 Hari 2 Ikterus terlihat pada Klasifikasi Setiap ikterus yang terlihat Ikterus berat Lengan dan tungkai

Hari 3 dst. Tangan dan kaki (Dikutip dari Peter Cooper, A.Suryono, Indarso F, et al. Jaundice. In : Managing Newborn Problems : a guide for doctor, nurses and midwives, WHO, 2003 : F-77-F-89) Tabel 2. Klasifikasi Ikterus Tanya dan Lihat Mulai kapan ikterus ? Bayinya kurang bulan ? Warna tinja ? Tanda / Gejala Ikterus segera setelah lahir Ikterus pada usia > 14 hari Ikterus lutut/ siku/ lebih Bayi kurang bulan Tinja pucat Ikterus usia 3-13 hari Ikterus fisiologis Tanda patologis (-) (Dikutip dari Depkes RI. Klasifikasi Ikterus Fisiologis dan Ikterus Patologis. Dalam : Buku Bagan MTBM (Manajemen Terpadu Bayi Muda Sakit). Metode Tepat Guna untuk Paramedis, Bidan dan Dokter. Depkes RI, 2001) Klasifikasi Ikterus patologis

Daerah mana yang ikterus ? Ikterus pada 2 hari pertama

11

Gejala dan tanda klinis Gejala utamanya adalah kuning di kulit, konjungtiva dan mukosa. Disamping itu dapat pula disertai dengan gejala-gejala: 1. Dehidrasi
o

Asupan kalori tidak adekuat (misalnya: kurang minum, muntah-muntah) Sering berkaitan dengan anemia hemolitik (mis. Ketidakcocokan golongan darah ABO, rhesus, defisiensi G6PD) atau kehilangan darah ekstravaskular.

2. Pucat
o

3. Trauma lahir
o

Bruising, sefalhematom (peradarahn kepala), perdarahan tertutup lainnya. Polisitemia, yang dapat disebabkan oleh keterlambatan memotong tali pusat, bayi KMK

4. Pletorik (penumpukan darah)
o

5. Letargik dan gejala sepsis lainnya 6. Petekiae (bintik merah di kulit)
o

Sering dikaitkan dengan infeksi congenital, sepsis atau eritroblastosis Sering berkaitan dengan anemia hemolitik, infeksi kongenital, penyakit hati

7. Mikrosefali (ukuran kepala lebih kecil dari normal)
o

8. Hepatosplenomegali (pembesaran hati dan limpa) 9. Omfalitis (peradangan umbilikus) 10. Hipotiroidisme (defisiensi aktivitas tiroid) 11. Massa abdominal kanan (sering berkaitan dengan duktus koledokus) 12. Feses dempul disertai urin warna coklat
o

Pikirkan ke arah ikterus obstruktif, selanjutnya konsultasikan ke bagian hepatologi.

Kern ikterus Gejala kernikterus dikelompokkan menjadi : a. Gejala akut : gejala yang dianggap sebagai fase pertama kernikterus pada neonatus adalah letargi, tidak mau minum dan hipotoni. b. Gejala kronik : tangisan yang melengking (high pitch cry) meliputi hipertonus dan 12

opistonus (bayi yang selamat biasanya menderita gejala sisa berupa paralysis serebral dengan atetosis, gengguan pendengaran, paralysis sebagian otot mata dan displasia dentalis). Komplikasi Terjadi kern ikterus yaitu keruskan otak akibat perlangketan bilirubin indirek pada otak. Pada kernikterus gejala klinik pada permulaan tidak jelas antara lain : bayi tidak mau menghisap, letargi, mata berputar-putar, gerakan tidak menentu (involuntary movements), kejang tonus otot meninggi, leher kaku, dan akhirnya opistotonus. bayi yang selamat biasanya menderita gejala sisa berupa paralysis serebral dengan atetosis, gengguan pendengaran, paralysis sebagian otot mata dan displasia dentalis Pemeriksaan Laboratorium Pemeriksaan serumbilirubin (bilirubin total dan direk) harus dilakukan pada neonatus yang mengalami ikterus. Terutama pada bayi yang tampak sakit atau bayi-bayi yang tergolong risiko tinggi terserang hiperbilirubinemia berat. Namun pada bayi yang mengalami ikterus berat, lakukan terapi sinar sesegera mungkin, jangan menunda terapi sinar dengan menunggu hasil pemeriksaan kadar serumbilirubin. ‘Transcutaneous bilirubin (TcB)’ dapat digunakan untuk menentukan kadar serum bilirubin total, tanpa harus mengambil sampel darah. Namun alat ini hanya valid untuk kadar bilirubin total < 15 mg/dL (<257 µmol/L), dan tidak ‘reliable’ pada kasus ikterus yang sedang mendapat terapi sinar. Pemeriksaan tambahan yang sering dilakukan untuk evaluasi menentukan penyebab ikterus antara lain : 1• Golongan darah dan ‘Coombs test’ 2• Darah lengkap dan hapusan darah 3• Hitung retikulosit, skrining G6PD atau ETCOc 4• Bilirubin direk Pemeriksaan serum bilirubin total harus diulang setiap 4-24 jam tergantung usia bayi dan tingginya kadar bilirubin. Kadar serum albumin juga perlu diukur untuk menentukan pilihan terapi sinar ataukah tranfusi tukar. 13

Penatalaksanaan Tujuan utama dalam penatalaksanaan ikterus neonatorum adalah untuk mengendalikan agar kadar bilirubin serum tidak mencapai nilai yang dapat menbimbulkan kern-ikterus/ensefalopati bilirubin, serta mengobati penyebab langsung ikterus tadi. Pengendalian kadar bilirubin dapat dilakukan dengan mengusahakan agar konjugasi bilirubin dapat lebih cepat berlangsung. Hal ini dapat dilakukan dengan merangsang terbentuknya glukoronil transferase dengan pemberian obatobatan (luminal). Phenobarbital dapat menstimulus hati untuk menghasilkan enzim yang meningkatkan konjugasi bilirubin dan mengekskresikannya. Obat ini efektif baik diberikan pada ibu hamil untuk beberapa hari sampai beberapa minggu sebelum melahirkan. Penggunaan Phenobarbital pada post natal masih menjadi pertentangan karena efek sampingnya (letargi). Coloistrin dapat mengurangi bilirubin dengan mengeluarkannya lewat urine sehingga menurunkan siklus enterohepatika Pemberian substrat yang dapat menghambat metabolisme bilirubin (plasma atau albumin), mengurangi sirkulasi enterohepatik (pemberian kolesteramin), terapi sinar atau transfusi tukar, merupakan tindakan yang juga dapat mengendalikan kenaikan kadar bilirubin. Dikemukakan pula bahwa obat-obatan (IVIG : Intra Venous Immuno Globulin dan Metalloporphyrins) dipakai dengan maksud menghambat hemolisis, meningkatkan konjugasi dan ekskresi bilirubin. Tabel 3. Penanganan ikterus berdasarkan kadar serum bilirubin Terapi sinar Usia Bayi sehat Faktor Risiko* mg/dL µmol/L mg/dL µmol/L Hari 1 Setiap ikterus yang terlihat Hari 2 15 260 13 220 Hari 3 18 310 16 270 Hari 4 dst 20 340 17 290 Transfusi tukar Bayi sehat mg/dL µmol/L 15 260 25 425 30 510 30 510 Faktor Risiko* mg/dL µmol/L 13 220 15 260 20 340 20 340

(Dikutip dari American Academy of Pediatrics. Subcommittee on Hyperbilirubinemia. Management of hyperbilirubinemia in the newborn infant 35 or more weeks of gestation. Pediatrics 2004 ; 114 : 294)

14

Terapi Sinar Pengaruh sinar terhadap ikterus telah diperkenalkan oleh Cremer sejak 1958. Banyak teori yang dikemukakan mengenai pengaruh sinar tersebut. Teori terbaru mengemukakan bahwa terapi sinar menyebabkan terjadinya isomerisasi bilirubin. Energi sinar mengubah senyawa yang berbentuk 4Z, 15Z-bilirubin menjadi senyawa berbentuk 4Z, 15E-bilirubin yang merupakan bentuk isomernya. Bentuk isomer ini mudah larut dalam plasma dan lebih mudah diekskresi oleh hepar ke dalam saluran empedu. Peningkatan bilirubin isomer dalam empedu menyebabkan bertambahnya pengeluaran cairan empedu ke dalam usus, sehingga peristaltik usus meningkat dan bilirubin akan lebih cepat meninggalkan usus halus. Di RSU Dr. Soetomo Surabaya terapi sinar dilakukan pada semua penderita dengan kadar bilirubin indirek >12 mg/dL dan pada bayi-bayi dengan proses hemolisis yang ditandai dengan adanya ikterus pada hari pertama kelahiran. Pada penderita yang direncanakan transfusi tukar, terapi sinar dilakukan pula sebelum dan sesudah transfusi dikerjakan. Peralatan yang digunakan dalam terapi sinar terdiri dari beberapa buah lampu neon yang diletakkan secara pararel dan dipasang dalam kotak yang berfentilasi. Agar bayi mendapatkan energi cahaya yang optimal (380-470 nm) lampu diletakkan pada jarak tertentu dan bagian bawah kotak lampu dipasang pleksiglass biru yang berfungsi untuk menahan sinar ultraviolet yang tidak bermanfaat untuk penyinaran. Gantilah lampu setiap 2000 jam atau setelah penggunaan 3 bulan walau lampu masih menyala. Gunakan kain pada boks bayi atau inkubator dan pasang tirai mengelilingi area sekeliling alat tersebut berada untuk memantulkan kembali sinar sebanyak mungkin ke arah bayi. Pada saat penyinaran diusahakan agar bagian tubuh yang terpapar dapat seluas-luasnya, yaitu dengan membuka pakaian bayi. Posisi bayi sebaiknya diubah-ubah setiap 6-8 jam agar bagian tubuh yang terkena cahaya dapat menyeluruh. Kedua mata ditutup namun gonad tidak perlu ditutup lagi, selama penyinaran kadar bilirubin dan hemoglobin bayi di pantau secara berkala dan terapi dihentikan apabila kadar bilirubin <10 mg/dL (<171 µmol/L). Lamanya penyinaran biasanya tidak melebihi 100 jam. Penghentian atau peninjauan kembali penyinaran juga dilakukan apabila ditemukan efek samping terapi sinar. Beberapa efek samping yang perlu diperhatikan antara lain : enteritis, hipertermia, dehidrasi, kelainan kulit, gangguan minum, letargi dan iritabilitas. Efek samping ini

15

biasanya bersifat sementara dan kadang-kadang penyinaran dapat diteruskan sementara keadaan yang menyertainya diperbaiki.

Transfusi Tukar Transfusi tukar merupakan tindakan utama yang dapat menurunkan dengan cepat bilirubin indirek dalam tubuh selain itu juga bermanfaat dalam mengganti eritrosit yang telah terhemolisis dan membuang pula antibodi yang menimbulkan hemolisis. Walaupun transfusi tukar ini sangat bermanfaat, tetapi efek samping dan komplikasinya yang mungkin timbul perlu di perhatikan dan karenanya tindakan hanya dilakukan bila ada indikasi (lihat tabel 3). Kriteria melakukan transfusi tukar selain melihat kadar bilirubin, juga dapat memakai rasio bilirubin terhadap albumin (Tabel 4)

16

Tabel 4. Kriteria Transfusi Tukar Berdasarkan Berat Bayi dan Komplikasi Berat Bayi Tidak (mg/dL) 13 15 17 18 20 Komplikasi Rasio Bili/Alb 5.2 6 6.8 7.2 8 Ada (mg/dL) 10 13 15 17 18 Komplikasi Rasio Bili/Alb 4 5.2 6 6.8 7.2 (gram) < 1250 1250 – 1499 1500 – 1999 2000 – 2499 ≥ 2500

Konversi mg/dL menjadi mmol/L dengan mengalikan 17.1 (Dikutip dari American Academy of Pediatrics. Subcommittee on Hyperbilirubinemia. Management of hyperbilirubinemia in the newborn infant 35 or more weeks of gestation. Pediatrics 2004 ; 114 : 294) Yang dimaksud ada komplikasi apabila : 11. Nilai APGAR < 3 pada menit ke 5 22. PaO2 < 40 torr selama 1 jam 33. pH < 7,15 selama 1 jam 44. Suhu rektal ≤ 35 O C 55. Serum Albumin < 2,5 g/dL 66. Gejala neurologis yang memburuk terbukti 77. Terbukti sepsis atau terbukti meningitis 88. Anemia hemolitik 99. Berat bayi ≤1000 g 12,15 Dalam melakukan transfusi tukar perlu pula diperhatikan macam darah yang akan diberikan dan teknik serta penatalaksanaan pemberian. Apabila hiperbilirubinemia yang terjadi disebabkan oleh inkompatibilitas golongan darah ABO, darah yang dipakai adalah darah golongan O rhesus positip. Pada keadaan lain yang tidak berkaitan dengan proses aloimunisasi, sebaiknya digunakan darah yang bergolongan sama dengan bayi. Bila keadaan ini tidak memungkinkan, dapat dipakai darah golongan O yang kompatibel dengan serum ibu. Apabila hal inipun tidak ada, maka dapat dimintakan darah O dengan titer anti A atau anti B yang rendah. Jumlah darah yang dipakai untuk transfusi tukar berkisar antara 140-180 cc/kgBB. Macam Transfusi Tukar: 17

11. ‘Double Volume’ artinya dibutuhkan dua kali volume darah, diharapkan dapat mengganti kurang lebih 90 % dari sirkulasi darah bayi dan 88 % mengganti Hb bayi. 22. ‘Iso Volume’ artinya hanya dibutuhkan sebanyak volume darah bayi, dapat mengganti 65 % Hb bayi. 33. ‘Partial Exchange’ artinya memberikan cairan koloid atau kristaloid pada kasus polisitemia atau darah pada anemia. Tabel 5. Volume Darah pada Transfusi Tukar Kebutuhan ‘Double Volume’ ‘Single Volume’ Polisitemia Anemia Rumus* BB x volume darah x 2 BB x volume darah BB x volume darah x (Hct sekarang –Hct yang diinginkan) Hct sekarang BB x volume darah x (Hb yang diinginkan – Hb sekarang) (Hb donor – Hb sekarang) BB x volume darah x (PCV yang diinginkan – PCV sekarang) (PCV donor) * Volume darah bayi cukup bulan 85 cc / kg BB * Volume darah bayi kurang bulan 100 cc /kg BB Dalam melaksanakan transfusi tukar tempat dan peralatan yang diperlukan harus dipersiapkan dengan teliti. Sebaiknya transfusi dilakukan di ruangan yang aseptik yang dilengkapi peralatan yang dapat memantau tanda vital bayi disertai dengan alat yang dapat mengatur suhu lingkungan. Perlu diperhatikan pula kemungkinan terjadinya komplikasi transfusi tukar seperti asidosis, bradikardia, aritmia, ataupun henti jantung. Untuk penatalaksanaan hiperbilirubinemia berat dimana fasilitas sarana dan tenaga tidak memungkinkan dilakukan terapi sinar atau transfusi tukar, penderita dapat dirujuk ke pusat rujukan neonatal setelah kondisi bayi stabil (‘transportable’) dengan memperhatikan syaratsyarat rujukan bayi baru lahir risiko tinggi.

18

Gambar Tata laksana Penderita Ikterus Neonatorum

19

Tinjauan Pustaka Sepsis Neonatorum
Pendahuluan Sepsis neonatal masih merupakan masalah yang belum dapat terpecahkan dalam pelayanan dan perawatan BBL. Di negara berkembang, hampir sebagian besar BBL yang dirawat mempunyai kaitan dengan masalah sepsis. Angka kejadian/insidens sepsis di negara berkembang masih cukup tinggi dibanding dengan negara maju. Dalam laporan WHO yang dikutip Child Health Research Project Special Report: Reducing perinatal and neonatal mortality (1999) dikemukakan bahwa 42% kematian BBL terjadi karena berbagai bentuk infeksi seperti infeksi saluran pernafasan, tetanus neonatorum, sepsis dan infeksi gastrointestinal. Kejadian sepsis meningkat pada BKB dan BBLR. Pada bayi berat lahir amat rendah (<1000 gram) kejadian sepsis terjadi pada 26 perseribu kelahiran dan keadaan ini berbeda bermakna dengan bayi berat lahir antara 1000-2000 gram yang angka kejadiannya antara 8-9 perseribu kelahiran. Demikian pula resiko kematian BBLR penderita sepsis lebih tinggi bila dibandingkan dengan bayi cukup bulan. Walaupun infeksi bakterial berperan penting dalam sepsis neonatal, tetapi infeksi virus tetap perlu dipertimbangkan. Dari pengumpulan data selama 5 tahun terakhir, Shattuck (1992) melaporkan bahwa selain infeksi bakteri, infeksi virus khususnya enterovirus berperan pula sebagai penyebab sepsis/meningitis neonatal. Definisi Sepsis pada BBL adalah infeksi aliran darah yang bersifat invasif dan ditandai dengan ditemukannya bakteri dalam cairan tubuh seperti darah, cairan sumsum tulang atau air kemih. Keadaan ini sering terjadi pada bayi berisiko misalnya pada BKB, BBLR, Bayi dengan Sindrom Gangguan Nafas atau bayi yang lahir dari ibu berisiko. Infeksi pada BBL dapat terjadi in utero (antenatal), tersering melalui penyebaran mikroorganisme transplasental kedalam tubuh janin, infeksi pada waktu persalinan (intranatal) bisa terjadi akibat aspirasi cairan amnion yang terinfeksi atau dari cairan vagina, tinja, urin ibu. Sedangkan infeksi setelah lahir dan selama periode neonatal (pascanatal) semuanya disebabkan oleh pengaruh lingkungan.

20

Etiologi Infeksi neonatal merupakan sindroma klinis dari penyakit sistemik akibat infeksi selama satu bulan pertama kehidupan. Bakteri, virus, jamur dan protozoa dapat menyebabkan sepsis bayi baru lahir. Pola kuman penyebab sepsis tidak selalu sama antara satu Rumah sakit dengan Rumah sakit yang lain. Perbedaan tersebut terdapat pula antar suatu negara dengan negara lain. Hampir sebagian besar kuman penyebab di negara berkembang adalah kuman Gram negatif berupa kuman enterik seperti Enterobacter sp, Klebsiella sp dan Coli sp. Indonesia sebagai salah satu negara yang sedang berkembang, pola kuman yang terlihat juga tidak banyak berbeda dengan kuman di negara berkembang lainnya. Klasifikasi Sepsis neonatal biasanya dibagi dalam dua kelompok yaitu sepsis awitan dini dan awitan lambat. 1. Sepsis awitan dini (early onset). Kelainan ditemukan pada hari-hari pertama kehidupan (umur dibawah 3 hari). Infeksi terjadi secara vertikal karena penyakit ibu atau infeksi yang diderita ibu selama persalinan atau kelahiran. 2. Sepsis awitan lambat (late onset). Disebabkan kuman yang berasal dari lingkungan di sekitar bayi setelah hari ke 3 lahir. Proses infeksi semacam ini disebut juga infeksi dengan transmisi horizontal dan termasuk didalamnya infeksi karena kuman nosokomial. Patofisiologi dan Patogenesis Selama dalam kandungan janin relatif aman terhadap kontaminasi kuman karena terlindung oleh berbagai organ tubuh seperti plasenta, selaput amnion, khorion dan beberapa faktor anti infeksi pada cairan amnion. Walaupun demikian kemungkinan kontaminasi dapat timbul melalui berbagai jalan, yaitu: 1. Infeksi kuman, parasit atau virus yang diderita ibu dapat mencapai janin melalui aliran darah menembus barier plasenta dan masuk sirkulasi janin 21

2. Prosedur obstetri yang kurang memperhatikan faktor aseptik/antiseptik misalnya saat pengambilan contoh darah janin, bahan vili khorion atau amniosintesis. Paparan kuman pada cairan amnion saat prosedur dilakukan akan menimbulkan amnionitis dan pada akhirnya terjadi kontaminasi kuman pada janin. 3. Pada saat ketuban pecah, paparan kuman yang berasal dari vagina akan lebih berperan dalam infeksi janin. Pada keadaan ini kuman vagina masuk ke dalam rongga uterus dan bayi dapat terkontaminasi melalui saluran pernapasan ataupun saluran cerna. Kejadian kontaminasi kuman pada bayi yang belum lahir akan meningkat apabila ketuban pecah lebih dari 18-24 jam. Setelah lahir, kontaminasi kuman terjadi dari lingkungan bayi baik karena infeksi silang ataupun karena alat-alat yang digunakan bayi, bayi yang mendapat prosedur neonatal invasif seperti kateterisasi umbilikus, bayi dalam ventilator, kurang memperhatikan tindakan a/anti sepsis, rawat inap yang terlalu lama dan hunian terlalu padat, dll. Short MA (2004) mengemukakan bahwa patofisiologi dan tingkat beratnya sepsis tampaknya tidak banyak berbeda antara pasien dewasa dan bayi. Sepsis biasanya akan dimulai dengan adanya respon sistemik tubuh dengan gambaran proses inflamasi, koagulopati, gangguan fibrinolisis yang selanjutnya menimbulkan gangguan sirkulasi dan perfusi yang berakhir dengan gangguan fungsi organ. Pada infeksi awitan dini, respon sistemik pada BBL terjadi saat bayi masih didalam kandungan. Keadaan ini dikenal dengan fetal inflammatory response syndrome (FIRS), yaitu infeksi janin atau BBL terjadi karena penjalaran infeksi kuman vagina -ascending infection- atau infeksi yang menjalar secara hematogen dari ibu yang menderita infeksi. Dengan demikian konsep infeksi pada BBL, khusus pada infeksi awitan dini, perjalanan penyakit bermula dengan FIRS kemudian sepsis, sepsis berat, syok septik/renjatan septik, disfungsi multiorgan dan akhirnya kematian. Berbeda halnya pada infeksi awitan lambat, respon sistemik terjadi setelah diluar kandungan akibat infeksi yang berasal dari lingkungan tempat perawatan pasien. Manifestasi Klinis dan Diagnosis Gambaran klinis sepsis BBL sangat bervariasi dan tidak spesifik. Berikut kelompok temuan yang berhubungan dengan Infeksi Neonatorum: Kategori A Kategori B 22

1) Kesulitan bernapas (mis. apnea, 1) Tremor napas kurang dari 40 kali per menit, 2) Letargi atau lunglai retraksi dinding dada, grunting pada 3) Mengantuk atau aktivitas berkurang waktu ekspirasi, sianosis sentral) 2) Kejang 3) Tidak sadar 4) Suhu tubuh tidak normal, (tidak respon terhadap terapi atau suhu tidak stabil sesudah pengukuran suhu 4) Iritabel atau rewel 5) Muntah (menyokong ke arah sepsis) 6) Perut kembung (menyokong ke arah sepsis) hari ke empat (menyokong ke arah sepsis) 9) Malas sepsis) minum sebelumnya minum

normal sejak lahir & tidak memberi 7) Tanda-tanda mulai muncul sesudah

normal selama tiga kali atau lebih, 8) Air ketuban bercampur mekonium menyokong ke arah sepsis) 5) Persalinan di lingkungan yang kurang higienis (menyokong ke arah sepsis) 6) Kondisi memburuk secara cepat dan dramatis (menyokong ke arah sepsis) Diagnosis sepsis neonatal sulit karena gambaran klinis pasien yang tidak spesifik. Kecurigaan besar sepsis, bila: o Pada bayi umur sampai dengan 3 hari: Bila ada riwayat ibu dengan infeksi rahim, demam dengan kecurigaan infeksi berat atau ketuban pecah dini atau bayi mempunyai 2 atau lebih kategori A atau 3 atau lebih kategori B. o Pada bayi umur lebih dari 3 hari: Bila bayi mempunyai dua atau lebih temuan kategori A atau tiga atau lebih temuan kategori B. Pemeriksaan Penunjang Bervariasinya gambaran klinis yang tidak seragam menyebabkan kesulitan dalam menentukan diagnosis pasti. Untuk hal itu pemeriksaan penunjang baik pemeriksaan dengan baik (menyokong ke arah

23

laboratorium ataupun pemeriksaan khusus lainnya sering digunakan dalam membantu menegakkan diagnosis. Bila tersedia fasilitas, maka dapat dilakukan pemeriksaan penunjang sebagai berikut: • Pemeriksaan jumlah leukosit dan hitung jenis secara serial untuk menilai perubahan akibat infeksi. Dapat ditemukan adanya leukositosis atau leukopenia, trombositopenia. • Ditemukan kuman pada pemeriksaan pengecatan gram darah. • Gangguan metabolik: Hipoglikemi atau hiperglikemi, asidosis metabolik. • Peningkatan kadar bilirubin. Manajemen Eliminasi kuman merupakan pilihan utama dalam manajemen sepsis neonatal. Pada kenyataannya menentukan kuman secara pasti tidak mudah dan membutuhkan waktu. Untuk memperoleh hasil yang optimal pengobatan sepsis harus cepat dilaksanakan. Sehubungan dengan hal tersebut pemberian antibiotika secara empiris terpaksa diberikan untuk menghindarkan berlanjutnya perjalanan penyakit. Pemberian pengobatan pasien biasanya dengan memberikan antibiotik kombinasi yang bertujuan untuk memperluas cakupan mikroorganisme patogen yang mungkin diderita pasien. Diupayakan kombinasi antibiotik tersebut mempunyai sensitifitas yang baik terhadap kuman Gram positif maupun Gram negatif. Tergantung pola dan resistensi kuman di masing-masing Rumah sakit biasanya antibiotik yang dipilih adalah golongan ampisilin/kloksasilin/vankomisin dan golongan aminoglikosid/sefalosporin. Lamanya pengobatan sangat tergantung kepada jenis kuman penyebab. Pada penderita yang disebabkan oleh kuman Gram positif, pemberian antibiotik dianjurkan selama 10-14 hari, sedangkan penderita dengan kuman Gram negatif pengobatan dapat diteruskan sampai 2-3 minggu.

24

DAFTAR PUSTAKA Etika Risa, dkk. 2007. Hiperbilirubinemia pada Neonatus. Divisi Neonatologi Bagian Ilmu Kesehatan Anak. FK UNAIR/RSU Dr. Soetomo-Surabaya Kosim, M. Sholeh, dkk. 2008. Buku Ajar Neonatologi. Ed.I. Ikatan Dokter Anak Indonesia. Jakarta: Badan Penerbit IDAI. Tim Paket Pelatihan Klinik PONED. 2008. Buku Acuan Pelayanan Obstetri dan Neonatal Emergensi Dasar (PONED). Jakarta.

25

You're Reading a Free Preview

Download
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->