P. 1
FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI UNTUK BADAN USAHA

FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI UNTUK BADAN USAHA

|Views: 794|Likes:
Published by Wahyu Widodo

More info:

Published by: Wahyu Widodo on Apr 17, 2011
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOC, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

06/23/2014

pdf

text

original

FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI UNTUK BADAN USAHA Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Jabatan : Erwan

Hermawan : Dorektur

Bertindak untuk : CV. Manunggal Jaya Dan atas nama Alamat Telepon Email : Jl. Mastrip no.191 Probolinggo : 0335-437965 : rwan_h@yahoo.com

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1. saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani SPK berdasarakan surat ……………………………………..…; 2. saya bukan pegawai K/L/D/I 3. saya tidak sedang menjalani sanksi pidana 4. saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini ; 5. badanusaha yang saya wakili tidak termasuk dalam daftar hitam, tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan ; 6. salah satu dan / atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam daftar hitam ; 7. data-data saya / badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut : A. Data Administrasi 1. Nama : CV. Manunggal jaya 2. Status : Pusat 3. Alamat kantor : Jl. Kinibalun I / 23 Probolinggo No. Telepon : 0335-423523 No. Fax : -E-mail : rwan_h@yahoo.com 4. Alamat kantor cabang : -No. Telepon : -No. Fax : E-mail : -B. Izin Usaha 1. No. Surat Izin Usaha (SIUP) K/XII/2009 2. Masa berlaku izin 3. Instansi pemberi izizn usaha : 407-108/13-10/SIUP: 03 April 2013 : Badan Perijinan

C. Izin lainnya (apabila dipersyaratkan) 1. No. surat Izin (TDP) : 131035200463 2. Masa berlaku Izin : 3. Instansi pemberi izin : Badan perijinan D. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan 1. Akte Pendirian CV a. Nomor akte : 04 b. Tanggal : 06 Desember 2004

-PPh Pasal 25/Pasal 29 : No. 2. data Keuangan 1.999. Paket / asi Tugas / SPK Pekerja Sub Pejabat an Bidang Pembuat Pekerj Komitmen aan Nam Alamat/ No/ Nilai a Telepon Tang gal 1 -2 -3 -4 -5 -6 -7 -8 -Tanggal Selesai Menurut Kontr ak / SPK 9 -- BA serah Terim a 10 -- Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. dan atau pelaporan secara pidana kepada pihak yang berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. Akte Perubahan Terakhir a. Nama notaries : M. 2628 tanggal 16 Pebruari 2011 (surat keterangan fiscal sebagai pengganti : -Huruf b dan c ) G. nama notaris E. Probolinggo. SH 2. sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam. Soenarko. Data Pengalaman perusahaan N Nama Bidang Lok Pemberi Kontrak / o.000 Bukti laporan Pajak Tahun terakhir : -Bukti laporan bulanan (tiga bulan terakhir) : PPh Pasal 21 : No. KTP Persentase o. maka saya dan badan usaha yang saya wakili bersedia dikenakan sanksi berupa sanksi administrative. 1. tanggal c.c. KTP o.9-625. Erwan Hermawan 3574050504740003 Jabatan dalam badan usaha Komandeter Jabatan dalam badan usaha Direktur F.004251 tanggal 16 Pebruari 2011 PPh Pasal 23 : No. gugatan secara perdata. Jika dikemudian hari ditemui data / dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan. Komandeter untuk CV N Nama No. Susunan kepemilikan Saham (untuk PT0 / susunan Persero (untuk CV/Firma) N Nama No.. KTP o. nomor akte b. Pengurus 1. Pajak Nomor Pokok wajib Pajak : 02. 7 April 2011 . direksi / Pengurus badan usaha N Nama No.265. Hajar Setyo Palupi 3574054205790001 2. 02445 tanggal 16 Pebruari 2011 PPn : No. 1.

CV. Manunggal Jaya ( Erwan Hermawan ) Direktur .

You're Reading a Free Preview

Download
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->