FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI UNTUK BADAN USAHA Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Jabatan : Erwan

Hermawan : Dorektur

Bertindak untuk : CV. Manunggal Jaya Dan atas nama Alamat Telepon Email : Jl. Mastrip no.191 Probolinggo : 0335-437965 : rwan_h@yahoo.com

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1. saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani SPK berdasarakan surat ……………………………………..…; 2. saya bukan pegawai K/L/D/I 3. saya tidak sedang menjalani sanksi pidana 4. saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini ; 5. badanusaha yang saya wakili tidak termasuk dalam daftar hitam, tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan ; 6. salah satu dan / atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam daftar hitam ; 7. data-data saya / badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut : A. Data Administrasi 1. Nama : CV. Manunggal jaya 2. Status : Pusat 3. Alamat kantor : Jl. Kinibalun I / 23 Probolinggo No. Telepon : 0335-423523 No. Fax : -E-mail : rwan_h@yahoo.com 4. Alamat kantor cabang : -No. Telepon : -No. Fax : E-mail : -B. Izin Usaha 1. No. Surat Izin Usaha (SIUP) K/XII/2009 2. Masa berlaku izin 3. Instansi pemberi izizn usaha : 407-108/13-10/SIUP: 03 April 2013 : Badan Perijinan

C. Izin lainnya (apabila dipersyaratkan) 1. No. surat Izin (TDP) : 131035200463 2. Masa berlaku Izin : 3. Instansi pemberi izin : Badan perijinan D. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan 1. Akte Pendirian CV a. Nomor akte : 04 b. Tanggal : 06 Desember 2004

Jika dikemudian hari ditemui data / dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan. KTP o. data Keuangan 1. KTP Persentase o. gugatan secara perdata. Erwan Hermawan 3574050504740003 Jabatan dalam badan usaha Komandeter Jabatan dalam badan usaha Direktur F.999. Akte Perubahan Terakhir a. Hajar Setyo Palupi 3574054205790001 2. SH 2. dan atau pelaporan secara pidana kepada pihak yang berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. nama notaris E.000 Bukti laporan Pajak Tahun terakhir : -Bukti laporan bulanan (tiga bulan terakhir) : PPh Pasal 21 : No.265. 2628 tanggal 16 Pebruari 2011 (surat keterangan fiscal sebagai pengganti : -Huruf b dan c ) G. Pengurus 1. 1. 1. 2. tanggal c. Susunan kepemilikan Saham (untuk PT0 / susunan Persero (untuk CV/Firma) N Nama No. Pajak Nomor Pokok wajib Pajak : 02.c. Data Pengalaman perusahaan N Nama Bidang Lok Pemberi Kontrak / o.004251 tanggal 16 Pebruari 2011 PPh Pasal 23 : No. -PPh Pasal 25/Pasal 29 : No.9-625. 7 April 2011 . maka saya dan badan usaha yang saya wakili bersedia dikenakan sanksi berupa sanksi administrative. KTP o. direksi / Pengurus badan usaha N Nama No. nomor akte b. 02445 tanggal 16 Pebruari 2011 PPn : No. sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam.. Komandeter untuk CV N Nama No. Soenarko. Probolinggo. Nama notaries : M. Paket / asi Tugas / SPK Pekerja Sub Pejabat an Bidang Pembuat Pekerj Komitmen aan Nam Alamat/ No/ Nilai a Telepon Tang gal 1 -2 -3 -4 -5 -6 -7 -8 -Tanggal Selesai Menurut Kontr ak / SPK 9 -- BA serah Terim a 10 -- Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab.

Manunggal Jaya ( Erwan Hermawan ) Direktur .CV.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful