FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI UNTUK BADAN USAHA Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Jabatan : Erwan

Hermawan : Dorektur

Bertindak untuk : CV. Manunggal Jaya Dan atas nama Alamat Telepon Email : Jl. Mastrip no.191 Probolinggo : 0335-437965 : rwan_h@yahoo.com

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1. saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani SPK berdasarakan surat ……………………………………..…; 2. saya bukan pegawai K/L/D/I 3. saya tidak sedang menjalani sanksi pidana 4. saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini ; 5. badanusaha yang saya wakili tidak termasuk dalam daftar hitam, tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan ; 6. salah satu dan / atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam daftar hitam ; 7. data-data saya / badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut : A. Data Administrasi 1. Nama : CV. Manunggal jaya 2. Status : Pusat 3. Alamat kantor : Jl. Kinibalun I / 23 Probolinggo No. Telepon : 0335-423523 No. Fax : -E-mail : rwan_h@yahoo.com 4. Alamat kantor cabang : -No. Telepon : -No. Fax : E-mail : -B. Izin Usaha 1. No. Surat Izin Usaha (SIUP) K/XII/2009 2. Masa berlaku izin 3. Instansi pemberi izizn usaha : 407-108/13-10/SIUP: 03 April 2013 : Badan Perijinan

C. Izin lainnya (apabila dipersyaratkan) 1. No. surat Izin (TDP) : 131035200463 2. Masa berlaku Izin : 3. Instansi pemberi izin : Badan perijinan D. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan 1. Akte Pendirian CV a. Nomor akte : 04 b. Tanggal : 06 Desember 2004

maka saya dan badan usaha yang saya wakili bersedia dikenakan sanksi berupa sanksi administrative.004251 tanggal 16 Pebruari 2011 PPh Pasal 23 : No.999. gugatan secara perdata. Probolinggo. Hajar Setyo Palupi 3574054205790001 2. Erwan Hermawan 3574050504740003 Jabatan dalam badan usaha Komandeter Jabatan dalam badan usaha Direktur F.265. Pajak Nomor Pokok wajib Pajak : 02. sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam.9-625. KTP o. Komandeter untuk CV N Nama No. 02445 tanggal 16 Pebruari 2011 PPn : No. 1. -PPh Pasal 25/Pasal 29 : No. nama notaris E. 2628 tanggal 16 Pebruari 2011 (surat keterangan fiscal sebagai pengganti : -Huruf b dan c ) G. tanggal c. 1. nomor akte b. KTP o. Soenarko. Nama notaries : M. data Keuangan 1. Akte Perubahan Terakhir a. 7 April 2011 . SH 2. dan atau pelaporan secara pidana kepada pihak yang berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.c.. Jika dikemudian hari ditemui data / dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan. KTP Persentase o. Susunan kepemilikan Saham (untuk PT0 / susunan Persero (untuk CV/Firma) N Nama No. Pengurus 1. direksi / Pengurus badan usaha N Nama No.000 Bukti laporan Pajak Tahun terakhir : -Bukti laporan bulanan (tiga bulan terakhir) : PPh Pasal 21 : No. Paket / asi Tugas / SPK Pekerja Sub Pejabat an Bidang Pembuat Pekerj Komitmen aan Nam Alamat/ No/ Nilai a Telepon Tang gal 1 -2 -3 -4 -5 -6 -7 -8 -Tanggal Selesai Menurut Kontr ak / SPK 9 -- BA serah Terim a 10 -- Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. 2. Data Pengalaman perusahaan N Nama Bidang Lok Pemberi Kontrak / o.

CV. Manunggal Jaya ( Erwan Hermawan ) Direktur .