HERNIA

Pendahuluan

Hernia merupakan suatu kelainan yang sering terjadi pada masyarakat. Orang awam
biasanya menyebut hernia dengan istilah ”turun berok”. Hernia itu sendiri dalam
istilah kedokteran dapat diartikan sebagai suatu protrusi atau penonjolan abnormal
isi suatu rongga melalui defek atau celah yang lemah dari dinding rongga tersebut.
Untuk dapat dikatakan sebagai hernia maka ada beberapa persyaratan yang harus
dipenuhi, yaitu adanya isi hernia, kantong hernia dan cincin hernia. Sebagian besar
hernia terjadi pada regio inquinalis dan 50 % diantaranya merupakan hernia indirek.

Anatomi dinding perut

Lapisan dinding perut dari lapisan paling luar ke dalam.

- Lapisan kulit : kutis, subkutis, lemak subkutan dan fasia superfisialis (Fasia
Scarpae).

- Otot dinding perut : m.Obliqus abdominalis eksternus, m.Obliqus abdominalis

internus, dan m.transversus abdominalis.

- Peritoneum

Fungsi otot dinding perut

- Pernafasan

- Proses BAK dan BAB dengan meningkatkan tekanan intraabdominal.

Perdarahan dinding perut

- Kraniodorsal dari cabang Aa. lntercostac VI-XII dan Aa. Epigastrika superior.

- Kaudal dari A. circumflexa superfisialis , A. Pudenda Eksterna dan A. Epigastrika

inferior.

Definisi

Hernia adalah protrusi atau penonjolan isi rongga melalui detek atau bagian lemah
(lokus minoris resistensi) dari dinding rongga yang bersangkutan.

Pada hernia abdomen, isi perut menonjol melalui defek atau bagian lemah dari
lapisan muskulo-aponeurotik dinding perut.

Hernia meliputi 3 unsur. yakni :

1. Kantong hernia (peritoneum parietalis)

2. Isi (Viskus)
3. Pintu atau leher hernia (Lokus minores resistentiae pada dinding abdomen)
Klasifikasi

Berbagai jenis hernia yang ada dapat diklasifikasikan sebagai berikut:

Berdasarkan terjadinya

· Hernia kongenital

· Hernia akuisita

Berdasarkan letak/lokasinya

· Hernia interna

· Hernia eksterna

Berdasarkan sifatnya/ klinis

· Hernia reponible

· Hernia irreponible

· Hernia inkaserata

· Hernia strangulata

Keterangan

 Hernia kongenital : merupakan hernia yang terjadi sejak lahir karena kelainan
bawaan
 Hernia akuisita : merupakan hernia tejadi bukan karena kelainan kongenital
 Hernia interna : merupakan penonjolan isi suatu rongga melalui suatu celah
kedalam rongga lain dan tanpa diliputi kantong, contohnya :
 Hernia diafragmatika (menonjol melalui foramen Bochdalek)
 Hernia foramen Winslow
 Hernia mesenterium, biasanya terjadi secara iatrogenik misalnya
setelah anastomosis usus

 Hernia eksterna : penonjolan isi suatu rongga ke arah luar seperti dinding
perut, pinggang atau perineum, contohnya:
 Hernia inquinalis
 Hernia scrotalis
 Hernia femoralis
 Hernia umbilikalis

 Hernia reponible : terjadi jika isi hernia dapat keluar masuk, isi hernia keluar
biasanya pada saat berdiri atau mengedan (aktifitas) dan masuk pada saat
tiduran (istirahat) , hernia jenis ini biasanya tanpa keluhan.
  Hernia irreponible : terjadi jika isi hernia tidak dapat keluar masuk karena
sudah ada perlekatan antara isi hernia dengan kantongnya, hernia jenis ini
biasanya tanpa keluhan nyeri maupun gangguan pasase usus.
 Hernia inkaserata : terjadi jika isi hernia tidak dapat keluar masuk kerena
adanya jepitan isi hernia oleh cincin hernia sehingga timbul gejala gangguan
pasase usus seperti mual, muntah, kembung, tidak dapat BAB, tidak dapat
flatus.
 Hernia strangulata : terjadi jika isi hernia megalami jepitan oleh cincin hernia
sehingga timbul gejala gangguan pasase (obstruksi) dan gangguan
vaskularisasi. Gangguan pasase dapat berupa mual, muntah, kembung, tidak
dapat BAB, tidak dapat flatus dan gangguan vaskularisasi dapat berupa nyeri
yang menyerupai cholik yang lama kelamaan bisa menetap dan dapat diikuti
dengan nekrosis daerah yang mengalami jepitan bahkan dapat terjadi perforasi.
Bila hernia strangulata hanya menjepit sebagian dinding usus biasanya disebut
hernia Richter.

Faktor predisposisi

Hal-hal yang mempermudah terjadinya suatu hernia antara lain :

Ø Riwayat batuk lama : TBC paru

Ø Pekerja pengangkat beban berat

Ø Trauma

Ø Konstipasi lama

Ø Usia tua

Ø Hipertrofi prostat

Ø Iatrogenik

Ø Obesitas

Ø Kebiasaan mengejan saat BAB

Hernia inquinalis

Karena sebagian besar kasus hernia yang terjadi merupakan hernia inquinalis,
maka berikut ini akan dijelaskan lebih lanjut mengenai anatomi regio
inquinalis, klasifikasi dari hernia inquinalis, gejala klinik, pemeriksaan dan
penatalaksanaannya. Hernia inquinalis merupakan salah satu jenis dari hernia
eksterna yang artinya penonjolan tersebut dapat dilihat dari luar tubuh, dalam
hal ini penonjolannya melalui kanalis inquinalis. Hernia inguinalis lebih banyak
dijumpai pada pria dan lebih sering terjadi disebelah kanan.
Anatomi kanalis inquinalis

· Batas kraniolateral : anulus inquinalis internus (merupakan bagian

terbuka dari fasia transversalis dan aponeurosis musculus tranversus
abdominis)

· Batas medial bawah : anulus inquinalis eksternus (merupakan bagian

terbuka dari aponeurosis musculus oblikus eksternus

· Batas atas / atapnya : aponeurosis musculus oblikus eksternus

· Batas bawah / dasarnya : ligamentum inquinale

Pada pria kanalis inquinalis berisi tali sperma / funikulus spermatikus dan
pada wanita berisi ligamentum rotundum.

Klasifikasi hernia inquinalis

· Hernia inquinalis direct / medialis

Penojolan terjadi tanpa melewati suatu saluran, biasanya merupakan

kelainan yang didapat (peninggian tekanan intraabdomen atau
kelemahan otot di trigonum Hasselbach) dan terletak sebelah medial
dari arteri epigastrika inferior di trigonum Hasselbach. Bentuk benjolan
biasanya bulat. Pada pemeriksaan finger tip teraba pada sisi medial jari
dan jarang menyebabkan komplikasi.

· Hernia inquinalis indirect / lateralis / kongenital

Dalam hal ini hernia terjadi karena kelainan kongenital yaitu kegagalan
penutupan processus vaginalis peritonii. Penonjolannya terjadi
melewati saluran yaitu anulus inquinalis internus, kanalis inquinalis dan
anulus inquinalis eksternus. Letak benjolan sebelah lateral arteri
epigastrika inferior, biasanya bentuk benjolannya memanjang, pada
finger tip tes benjolan teraba diujung jari dan sering mengalami
komplikasi seperti inkaserasi atau strangulasi.

Gejala klinik

Gejala dan tanda klinis sebagian besar ditentukan oleh keadaan isi hernia.
Gejala yang muncul biasanya berupa benjolan pada lipat paha yang muncul
pada waktu berdiri, bersin, batuk atau mengedan dan menghilang pada saat
berbaring. Keluhan nyeri jarang dijumpai, jika ada biasanya dirasakan
didaerah epigastrium atau paraumbilikal berupa nyeri viseral karena regangan
pada mesenterium sewaktu segmen usus masuk ke dalam kantong hernia.
Nyeri yang disertai mual atau muntah baru timbul kalau terjadi inkaserasi
kerena ileus atau strangulasi karena nekrosis atau gangren.

Pemeriksaan
 Pemeriksaan fisik hernia :

 Inspeksi : pasien diminta mengedan maka akan terlihat benjolan pada

lipat paha, bahkan benjolan bisa saja sudah nampak meskipun pasien
tidak mengedan
 Palpasi : teraba benjolan yang kenyal, mungkin isinya berupa usus,
omentum atau ovarium, juga dapat ditentukan apakah hernia tersebut
dapat didorong masuk dengan jari / direposisi
 Aukultasi : bila isi hernia berupa usus maka dapat terdengar bising
usus dengan menggunakan stetoskop
 Finger tip tes : hanya dapat dilakukan pada pria dan pada hernia
reponible. Tujuan utamanya untuk membedakan hernia inquinalis
lateralis atau medialis, selain itu juga dapat menentukan diameter dan
ketebalan cincin hernia. Cara pemeriksaannya : sebelumnya pasien
diminta untuk memasukkan hernianya / didorong masuk, kemudian
salah satu jari tangan pemeriksa dimasukkan menelusuri jalan masuk
hernia, setelah itu pasien diminta mengedan. Jika hernia teraba atau
menyentuh ujung jari berarti merupakan hernia lateralis dan bila hernia
menyentuh bagian samping jari berarti merupakan hernia medialis.

Faktor yang dapat mencegah

· Kanalis inqunalis yang berjalan miring

· Struktur musculus oblikus abdominis internus yang menutupi kanalis

inquinalis pada saat berkontraksi

· Adanya fascia transversa yang kuat sehingga dapat menutupi trigonum

Hasselbach

Penatalaksanaan

· Konservatif : dengan melakukan reposisi secara bimanual, tangan kiri

memegang isi hernia membentuk corong sedangkan tangan kanan
mendorongnya kearah cincin dengan tekanan lambat tetapi menetap
sampai terjadi reposisi , pada anak reposisi dapat dilakukan dengan
menidurkan anak menggunakan sedative, ditidurkan dalam posisi
Trendelenburg atau kompres es di atas hernia, hal ini dikarenakan pada
anak cincin hernia lebih elastis. Bila terjadi inkaserasi atau strangulasi
maka keadaan umum pasien diperbaiki terlebih dahulu dengan
pemasangan infus, pemasangan catheter, pemasangan NGT dan
pemberian antibiotik profilaksis. Setelah keadaan umum diperbaiki maka
harus segera dilakukan tindakan operatif

· Operatif : merupakan satu-satunya pengobatan yang rasional

1. Herniotomi : dilakukan pembebasan kantong hernia sampai

kelehernya, kantong dibuka dan isi hernia dibebaskan kalau ada
 perlekatan kemudian direposisi, kantong hernia dijahit ikat
setinggi mungkin dan dipotong.
2. Hernioplasty : tindakan memperkecil anulus inquinalis internus
dan memperkuat dinding belakang kanalis inquinalis. Tindakan
ini dilakukan untuk mencegah residif, bisa dengan
menggunakan metode Bassini (memperkecil anulus inquinalis
internus dengan jahitan terputus, menutup dan memperkuat
fasia transversa dan menjahitkan pertemuan musculus
transversus internus abdominis dan musculus oblikus internus
abdominis yang dikenal dengan nama conjoint tendon ke
ligamentum inbquinale Poupart) atau metode Mc Vay
(menjahitkan fasia transversa, musculus tramsversus abdominis,
musculus oblikus internus abdominis ke ligamentum Cooper.

Pada bayi dan anak-anak tidak dilakukan hernioplasty karena

penyebabnya adalah kelainan kongenital, processus vaginalis tidak
menutup sedangkan anulus inquinalis internus cukup elastis dan
dinding belakang kanalis yang kuat.

Hernia scrotalis

Hernia scrotalis merupakan hernia inquinalis lateralis yang mencapai scrotum

(penjelasannya sama seperti hernia inquinalis hanya lokasinya saja yang berbeda),
kadang-kadang ukurannya dapat sangat besar. Diagnosa ditegakkan atas dasar
benjolan yang dapat direposisi atau jika tidak dapat direposisi, atas dasar tidak
adanya pembatasan yang jelas disebalah kranial dan ada hubungan ke kranial
melalui anulus eksterna. Hernia ini harus dapat dibedakan dari hirdocele, tumor
testis, torsio testis dan orchitis.

KLASIFIKASI

HERNIA INGUINALIS LATERALIS / INDIREK

Terjadi karena keluar dari rongga peritoneum melalui annulus inguinalis internus
yang terletak sebelah lateral dari pembuluh darah epigastrika inferior, kemudian
hernia masuk kedalam kanalis inguinalis dan jika cukup panjang, menonjol keluar
dari annulus inguinalis eksternus. Apabila hernia ini berlanjut, tonjolan akan sampai
ke skrotum, ini disebut hernia skrotalis. Kantong hernia berada di dalam
m.kremaster terletak anteromedial terhadap vas deferens dan struktur lain dalam tali
sperma.

Disebut indirek karena keluar melalui dua pintu dan saluran yaitu annulus dan
kanalis inguinalis. Pada bayi dan anak, hernia lateralis disebabkan oleh kelainan
bawaan berupa tidak menutupnya prosesus vaginalis peritoneum sebagai akibat
proses penurunan testis ke skrotum. Hernia geser dapat terjadi sebelah kanan atau
kiri. Sebelah kanan ini hernia biasanya terdiri dari caecum dan sebagian kolon
asendens, sedangkan sebelah kiri terdiri dari sebagian kolon desendens.

Gambaran klinik

 Pada umumnya keluhan pada orang dewasa berupa benjolan di lipat paha
yang timbul pada waktu mengedan , batuk atau mengangkat beban berat dan
menghilang pada waktu istirahat baring.
 Pada bayi dan anak-anak adanya benjolan yang hilang timbul dilipat paha
biasanya diketahui oleh orang tua. Jika hernia mengganggu dan anak atau bayi
sering gelisah, banyak nangis, dan kadang-kadang perut kembung, harus
dipikirkan kemungkinan hernia strangulate.

Pemeriksaan fisik

Inspeksi :    diperhatikan keadaan asimetris pada kedua sisi lipat paha, skrotum
atau labia dalam posisi berdiri atau berbaring. Pasien diminta mengedan atau batuk
sehingga adanya benjolan atau keadaan asimetris dapat dilihat

Palpasi  :       dilakukan dalam keadaan ada benjolan hernia, diraba konsistensinya,
dan dicoba mendorong apakah benjolan dapat direpoisi. Setelah benjolan tereposisi
dengan jari telunjuk  atau jari kelingking pada anak-anak, kadang cincin hernia
dapat teraba berupa annulus inguinalis yang melebar.

Hernia insipien berupa hernia membakat apabila tonjolan hanya dapat dirasakan
menyentuh ujung jari di dalam kanalis inguinalis tetapi tidak keluar. Pada bayi dan
anak-anak kadang tidak terlihat adanya benjolan pada waktu menangis, batuk atau
mengedan. Dalam hal ini perlu dilakukan palpasi tali sperma dengan
membandingkan yang kiri dan yang kanan, kadang di dapatkan yanda sarung
tangan sutera.

Diagnosis banding

 hidrokel

hidrokel mempunyai batas atas tegas , iluminensi positif dan tidak dapat dimasukkan
kembali. Testis pada pasien hidrokel tidak dapat diraba. Pada hidrokel, pemeriksaan
transiluminasi atau diapanoskopi akan memberi hasil positif.

 limfadenopati inguinal. Perhatikan apakah ada infeksi pada kaki sesisi.

 testis ektopik, yaitu testis yang masih berada di kanalis inguinalis.
 lipoma atau herniasi lemak properitoneal melalui cincin inguinal.
 orkitis

Komplikasi

Komplikasi hernia tergantung pada keadaan yang dialami oleh isi hernia.
1. isi hernia dapat tertahan dalam kantong hernia pada hernia ireponibel, ini
dapat terjadi kalau isi hernia terlalu besar atau terdiri dari omentum, organ
ekstraperitonal ( hernia geser ) atau hernia akreta. Disini tidak timbul gejala klinik
kecuali berupa benjolan.
2. isi hernia tercekik oleh cincin hernia sehingga terjadi hernia strangulata yang
menimbulkan gejala obstruksi usus sederhana. Sumbatan dapat terjadi total atau
parsial seperti pada hernia richter.
3. jepitan cincin hernia akan menyebabkan gangguan perfusi jaringan hernia.
Pada permulaan terjadi gangguan vena sehingga terjadi uden organ atau struktur
di dalam hernia dan transudasi kedalam kantong hernia. Timbulnya udem
menyebabkan jepitan pada cincin hernia makin bertambah sehingga akhirnya
peredaran darah jaringan terganggu. Isi hernia menjadi nekrosis dan kantong
hernia akan berisi transudat berupa cairan serosanguinus. Kalau isi hernia terdiri
dari usus, dapat terjadi perforasi yang akhirnya dapat menimbulkan abses local,
fistel, atau peritonitis jika terjadi hubungan dengan rongga perut. Gambaran klinik
hernia strangulata yang mengandung usus dengan gangguan keseimbangan
cairan, elektrolit, dan asam basa. Bila telah terjadi strangulasi karena gangguan
vaskularisasi terjadi keadaan toksik akibat gangren, gambaran klinik menjadi
komplek dan sangat serius. Penderita mengeluh nyeri lebih hebat ditempat
hernia. Nyeri akan menetap karena rangsangan peritoneum. Pada pemeriksaan
local ditemukan benjolan yang tidak dapat dimasukkan kembali, disertai nyeri
tekan, dan tergantung keadaan isi hernia, dapat dijumpai tanda peritonitis atau
abses local. Hernia strangulate merupakan keadaan gawat darurat, karenanya
perlu mendapat pertolongan segera.

HERNIA INGUINALIS MEDIALIS / DIREK

Terjadi karena hernia menonjol langsung ke depan melalui segitiga Hasselbach,

daerah yang dibatasi oleh :

Inferior :       ligamentum inguinale,

Lateral  :       pembuluh darah epigastrika inferior

Medial  :       tepi otot rectus.

Dasar segitiga Hasselbach dibentuk oleh facia transversa yang diperkuat oleh serat
aponeurosis m. transversus abdominis yang kadang-kadang tidak sempurna
sehingga daerah ini potensial untuk menjadi lemah. Hernia inguinalis medialis,
karena tidak keluar melalui kanalis inguinalis dan tidak ke skrotum, umumnya tidak
disertai strangulasi  karena cincin hernia longgar.

Hernia inguinalis direk ini hampir selalu disebabkan factor peninggian tekanan intra
abdomen kronik dan kelemahan otot dinding di  trigonum Hasselbach. Oleh karena
itu hernia ini umumnya terjadi bilateral, khususnya pada pria tua. Hernia ini jarang,
bahkan hampir tidak pernah mengalami inkarserasi dan strangulasi. Mungkin terjadi
hernia geser yang mengandung sebagian dinding kantong kemih. Kadang ditemukan
pada segala umur dengan defek kecil di m. oblikus internus abdominis dengan cincin
 kaku dan tajam yang sering mengalami strangulasi. Hernia ini banyak di derita oleh
penduduk Afrika.

Pemeriksaan fisik

Inspeksi  : terlihat adanya massa tumor pada annulus inguinalis eksterna yang
mudah mengecil bila tidur. Karena besarnya defek pada dinding posterior maka
hernia ini jarang sekali menjadi ireponibilis.

Palpasi      : jika ditekan pada annulus inguinalis interna pada saat pasien berdiri
atau mengejan, tetap akan timbul benjolan karena hernia ini langsung menuju
annulus unguinalis eksterna sehingga disebut hernis direkta. Bila hernia ini
dimasukkan sampai ke skrotum, maka hanya akan sampai ke bagian atas skrotum,
sedangkan testis dan funikulus spermatikus dapat dipisahkan dari massa hernia. Bila
jari dimasukkan dalam annulus inguinalis eksterna, tidak akan ditemukan dinding
belakang. Bila pasien di suruh mengejan tidak akan terasa tekanan dan ujung jari
dengan mudah dapat meraba ligamentum Cowperi pada ramus superior tulang
pubis.

Pada pasien kadang-kadang ditemukan gejala mudah kencing karena buli-buli ikut
membentuk dinding medial hernia.

KONSULTASI :
1. Apa yang dimaksud dengan hernia inguinalis lateralis?
Jawaban :
Hernia inguinalis lateralis adalah hernia inguinal yang meninggalkan abdomen
melalui annulus inguinalis profundus dan bergerak kebawah secara oblik melalui
kanalis inguinalis di lateral arteri epigastrika inferior.
2. Faktor-faktor apa saja yang memnyebabkan terjadinya hernia ingunalis
lateralis?
Jawaban :
Faktor-faktor yang meyebabkan terjadinya hernia inguinalis lateralis:
 Prosesus vaginalis yang persisten
 Peninggian tekanan dalam rongga perut (seperti batuk kronik, hipertrofi
prostat, konstipasi, kehamilan)
 Kelemahan otot dinding perut (karena usia, kerusakan norvus ileoinguinalis
dan nervus ileofemoralis setelah apendiktomi)
3. Apa gejala klinis pada pasien hernia inguinalis lateralis?
Jawaban :
 Timbul benjolan di lipat paha saat berdiri, batuk, bersin atau mengedan dan
hilang saat berbaring
 Nyeri disertai mual muntah pada keadaan inkarserasi atau strangulasi
4. Bagaimana diagnosis banding hernia inguinalis lateralis?
Jawaban :
Diagnosis banding hernia inguinalis lateralis mencakup massa lain dalam lipat paha
seperti limfadenopati, varikokel, testis yang tidak turun, lipoma dan hematoma.
5. Bagaimana cara teknik reposisi secara manual yang efektif digunakan pada
pasien hernia inguinalis lateralis?
Jawaban :
Dengan memberikan tekanan lembut pada massa hernia ke arah annulus inguinalis
biasanya dengan pasien dalam posisi kepala lebih rendah (Trendelenburg).
6. Bagaimana pemeriksaan fisik pada hernia inguinalis lateralis?
Jawaban :
Pertama dilakukan inspeksi pada lipat paha. Kemudian, jari telunjuk ditempatkan
pada sisi lateral kulit skrotum dan dimasukan sepanjang funikulus spermatikus
sampai ujung jari mencapai annulus inguinalis profundus. Jika jari tangan pemeriksa
didalam kanalis inguinalis maka hernia inguinalis lateralis maju menuruni kanalis
pada samping jari tangan.
7. Sebutkan 2 cara pemeriksaan fisik pada hernia inguinalis lateralis?
Jawaban :
 Finger Test
 Thumb Test
8. Bagaimana finger test dilakukan pada hernia inguinalis lateralis?
Jawaban :
Jari telunjuk dimasukkan melalui annulus eksternus pada kanalis inguinalis, kearah
annulus internus lalu pasien disuruh mengejan, jika ada pendesakan yg dirasakan
pada ujung jari maka pasien tersebut mengidap penyakit hernia inguinalis lateralis.
9. Bagaimana thumb test dilakukan pada hernia inguinalis leteralis?
Jawaban :
Ibu jari ditutupkan pd annulus internus (pertengahan antara spina iliaca anterior
superior dan tuberkulum pubicum, + 2 cm diatasnya). Jika benjolan tidak keluar saat
penderita mengejan maka pasien tersebut mengidap penyakit hernia inuinalis
lateralis.
10. Apa penyebab hernia inguinalis lateralis menyerang bayi dan anak-anak?
Jawaban :
Hernia inguinalis menyerang bayi dan anak-anak karena kelainan bawaan berupa
tidak menutupnya prosesus vaginalis.
11. Bagaimana patofisiologis dari hernia ingunalis lateralis?
Jawaban :
Hernia inguinalis lateralis keluar dari rongga peritoneum melalui annulus internus,
lalu masuk kanalis inguinalis, dan keluar melalui annulus inguinalis eksternus.
12. Sebutkan ciri-ciri hernia inguinalis lateralis?
Jawaban :
13. Bentuk elips,
 Isi tidak mudah masuk
 Sering inkarserata
 Tumb test : hernia tidak keluar
 Finger test : teraba di ujung
 Defek : Annulus internus
14. Mengapa pada hernia ingunalis lateralis insisi kulit harus ditentukan
tempatnya dengan tepat? Jawaban :
Karena untuk mencegah cedera pada nervus iliohipogastrikus dan ilionguinalis, yang
penting dalam persarafan kulit pada kulit abdomen bawah, penis dan skrotum.
15. Bagaimana prosedur operasi yang dilakukan pada pasien hernia inguinalis
lateralis? 
Jawaban :
1. Prosedur-prosedur yang digunakan pada operasi hernia inguinalis
lateralis meliputi: 
Herniotomi : pengangkatan kantong hernia ; isinya dikembalikan lagi
ke abdomen ; lapisan otot dan fasia dijahit ; dapat dilakukan melalui
leparoskopi pada pasien rawat jalan.
2. Hernioplasti : melibatkan penjahitan penguatan, untuk memperbaiki
hernia yang meluas.
3. Reseksi usus untuk usu yang iskemik bersamaan dengan perbaikan
hernia pada hernia terstrangulasi.

Hidrokel

Hidrokel, hydroceles adalah penumpukan cairan yang berlebihan di antara

lapisan parietalis dan viseralis tunika vaginalis. Dalam keadaan normal, cairan
yang berada di dalam rongga itu memang ada dan berada dalam keseimbangan
antara produksi dan reabsorbsi oleh sistem limfatik di sekitarnya.
Etiologi

Hidrokel yang terjadi pada bayi baru lahir dapat disebabkan karena: (1) belum
sempurnanya penutupan prosesus vaginalis sehingga terjadi aliran cairan
peritoneum ke prosesus vaginalis (hidrokel komunikans) atau (2) belum
sempurnanya sistem limfatik di daerah skrotum dalam melakukan reabsorbsi
cairan hidrokel.

Pada orang dewasa, hidrokel dapat terjadi secara idiopatik (primer) dan
sekunder. Penyebab sekunder terjadi karena didapatkan kelainan pada testis
atau epididimis yang menyebabkan terganggunya sistem sekresi atau reabsorbsi
cairan di kantong hidrokel. Kelainan pada testis itu mungkin suatu tumor,
infeksi, atau trauma pada testis/epididimis.

Gambaran klinis

Pasien mengeluh adanya benjolan di kantong skrotum yang tidak nyeri. Pada

pemeriksaan fisis didapatkan adanya benjolan di kantong skrotum dengan
konsistensi kistus dan pada pemeriksaan penerawangan menunjukkan
adanya transiluminasi. Pada hidrokel yang terinfeksi atau kulit skrotum yang
sangat tebal kadang-kadang sulit melakukan pemeriksaan ini, sehingga harus
dibantu dengan pemeriksaan ultrasonografi. Menurut letak kantong hidrokel
terhadap testis, secara klinis dibedakan beberapa macam hidrokel, yaitu (1)
hidrokel testis, (2) hidrokel funikulus, dan (3) hidrokel komunikan. Pembagian
ini penting karena berhubungan dengan metode operasi yang akan dilakukan
pada saat melakukan koreksi hidrokel.

 Pada hidrokel testis, kantong hidrokel seolah-olah mengelilingi testis sehingga

testis tak dapat diraba. Pada anamnesis, besarnya kantong hidrokel tidak
berubah sepanjang hari.
 Pada hidrokel funikulus, kantong hidrokel berada di funikulus yaitu terletak di
sebelah kranial dari testis, sehingga pada palpasi, testis dapat diraba dan
berada di luar kantong hidrokel. Pada anamnesis kantong hidrokel besarnya
tetap sepanjang hari.
 Pada hidrokel komunikan terdapat hubungan antara prosesus vaginalis
dengan rongga peritoneum sehingga prosesus vaginalis dapat terisi cairan
peritoneum. Pada anamnesis, kantong hidrokel besarnya dapat berubah-ubah
yaitu bertambah besar pada saat anak menangis. Pada palpasi, kantong
 hidrokel terpisah dari testis dan dapat dimasukkan ke dalam rongga
abdomen.

Terapi

Hidrokel pada bayi biasanya ditunggu hingga anak mencapai usia 1 tahun

dengan harapan setelah prosesus vaginalis menutup, hidrokel akan sembuh
sendiri; tetapi jika hidrokel masih tetap ada atau bertambah besar perlu
difikirkan untuk dilakukan koreksi.

Tindakan untuk mengatasi cairan hidrokel adalah dengan aspirasi dan operasi.
Aspirasi cairan hidrokel tidak dianjurkan karena selain angka kekambuhannya
tinggi, kadang kala dapat menimbulkan penyulit berupa infeksi.

Beberapa indikasi untuk melakukan operasi pada hidrokel adalah: (1) hidrokel
yang besar sehingga dapat menekan pembuluh darah, (2) indikasi kosmetik,
dan (3) hidrokel permagna yang dirasakan terlalu berat dan mengganggu
pasien dalam melakukan aktivitasnya sehari-hari.

Pada hidrokel kongenital dilakukan pendekatan inguinal karena seringkali

hidrokel ini disertai dengan hernia inguinalis sehingga pada saat operasi
hidrokel, sekaligus melakukan herniorafi. Pada hidrokel testis dewasa dilakukan
pendekatan skrotal dengan melakukan eksisi dan marsupialisasi kantong
hidrokel sesuai cara Winkelman atau plikasi kantong hidrokel sesuai cara Lord.
Pada hidrokel funikulus dilakukan ekstirpasi hidrokel secara in toto
Penyulit

Jika dibiarkan, hidrokel yang cukup besar mudah mengalami trauma dan
hidrokel permagna bisa menekan pembuluh darah yang menuju ke testis
sehingga menimbulkan atrofi testis.

VARIKOKEL

Varikokel , varicocele, adalah dilatasi abnormal dari vena pada pleksus

pampiniformis akibat gangguan aliran darah balik vena spermatika interna.
Kelainan ini terdapat pada 15% pria. Varikokel ternyata merupakan salah satu
penyebab infertilitas pada pria; dan didapatkan 21-41% pria yang mandul
menderita varikokel.

Etiologi dan anatomi

Hingga sekarang masih belum diketahui secara pasti penyebab varikokel, tetapi
dari pengamatan membuktikan bahwa varikokel sebelah kiri lebih sering
dijumpai daripada sebelah kanan (varikokel sebelah kiri 70–93 %). Hal ini
disebabkan karena vena spermatika interna kiri bermuara pada vena renalis kiri
dengan arah tegak lurus, sedangkan yang kanan bermuara pada vena kava
dengan arah miring. Di samping itu vena spermatika interna kiri lebih panjang
daripada yang kanan dan katupnya lebih sedikit dan inkompeten.
Jika terdapat varikokel di sebelah kanan atau varikokel bilateral patut dicurigai
adanya: kelainan pada rongga retroperitoneal (terdapat obstruksi vena karena
tumor), muara vena spermatika kanan pada vena renails kanan, atau adanya
situs inversus.

Patogenesis

Varikokel dapat menimbulkan gangguan proses spermatogenesis melalui

beberapa cara, antara lain:

1. Terjadi stagnasi darah balik pada sirkulasi testis sehingga testis mengalami
hipoksia karena kekurangan oksigen.

2. Refluks hasil metabolit ginjal dan adrenal (antara lain katekolamin dan
prostaglandin) melalui vena spermatika interna ke testis.

3. Peningkatan suhu testis.

4. Adanya anastomosis antara pleksus pampiniformis kiri dan kanan,

memungkinkan zat-zat hasil metabolit tadi dapat dialirkan dari testis kiri ke
testis kanan sehingga menyebabkan gangguan spermatogenesis testis kanan
dan pada akhirnya terjadi infertilitas.

Gambaran klinis dan diagnosis

Pasien datang ke dokter biasanya mengeluh belum mempunyai anak setelah

beberapa tahun menikah, atau kadang-kadang mengeluh adanya benjolan di
atas testis yang terasa nyeri.

Pemeriksaan dilakukan dalam posisi berdiri, dengan memperhatikan keadaan

skrotum kemudian dilakukan palpasi. Jika diperlukan, pasien diminta untuk
melakukan manuver valsava atau mengedan. Jika terdapat varikokel, pada
inspeksi dan papasi terdapat bentukan seperti kumpulan cacing-cacing di dalam
kantung yang berada di sebelah kranial testis.

Secara klinis varikokel dibedakan dalam 3 tingkatan/derajat:

1. Derajat kecil: adalah varikokel yang dapat dipalpasi setelah pasien melakukan
manuver valsava

2. Derajat sedang: adalah varikokel yang dapat dipalpasi tanpa melakukan

manuver valsava
 3. Derajat besar: adalah varikokel yang sudah dapat dilihat bentuknya tanpa
melakukan manuver valsava.

Kadangkala sulit untuk menemukan adanya bentukan varikokel secara klinis

meskipun terdapat tanda-tanda lain yang menunjukkan adanya varikokel. Untuk
itu pemeriksaan auskultasi dengan memakai stetoskop Doppler sangat
membantu, karena alat ini dapat mendeteksi adanya peningkatan aliran darah
pada pleksus pampiniformis. Varikokel yang sulit diraba secara klinis seperti ini
disebut varikokel subklinik.

Diperhatikan pula konsistensi testis maupun ukurannya, dengan

membandingkan testis kiri dengan testis kanan. Untuk lebih objektif dalam
menentukan besar atau volume testis dilakukan pengukuran dengan alat
orkidometer. Pada beberapa keadaan mungkin kedua testis teraba kecil dan
lunak, karena telah terjadi kerusakan pada sel-sel germinal.

Untuk menilai seberapa jauh varikokel telah menyebabkan kerusakan pada

tubuli seminiferi dilakukan pemeriksaan analisis semen. Menurut McLeod, hasil
analisis semen pada varikokel menujukkan pola stress yaitu menurunnya
motilitas sperma, meningkatnya jumlah sperma muda (immature,) dan terdapat
kelainan bentuk sperma (tapered).

Tortio Testis

Torsio testis adalah terpeluntirnya funikulus spermatikus yang berakibat

terjadinya gangguan aliran darah pada testis.Keadaan ini diderita oleh 1
diantara 4000 pria yang berumur kurang dari 25 tahun, dan paling banyak
diderita oleh anak pada masa pubertas (12-20 tahun). Di samping itu tidak
jarang janin yang masih berada di dalam uterus atau bayi baru lahir menderita
torsio testis yang tidak terdiagnosis sehingga mengakibatkan kehilangan testis
baik unilateral ataupun bilateral.

Anatomi

Testis normal dibungkus oleh tunika albuginea. Pada permukaan anterior dan
lateral, testis dan epididimis dikelilingi oleh tunika vaginalis yang terdiri atas 2
lapis, yaitu lapisan viseralis yang langsung menempul ke testis dan di sebelah
luarnya adalah lapisan parietalis yang menempel ke muskulus dartos pada
dinding skrotum.
Pada masa janin dan neonatus lapisan parietal yang menempel pada muskulus
dartos masih belum banyak jaringan penyanggahnya sehingga testis, epididimis,
dan tunika vaginalis mudah sekali bergerak dan memungkinkan untuk terpluntir
pada sumbu funikulus spermatikus. Terpluntirnya testis pada keadaan ini
disebut torsio testis ekstravaginal. Terjadinya torsio testis pada masa remaja
banyak dikaitkan dengan kelainan sistem penyanggah testis. Tunika vaginalis
yang seharusnya mengelilingi sebagian dari testis pada
permukaan anterior dan lateral testis, pada kelainan ini tunika mengelilingi
seluruh permukaan testis sehingga mencegah insersi epididimis ke dinding
skrotum. Keadaan ini menyebabkan testis dan epididimis dengan mudahnya
bergerak di kantung tunika vaginalis dan menggantung pada funikulus
spermatikus. Kelainan ini dikenal sebagai anomali bellclapper. Keadaan ini akan
memudahkan testis mengalami torsio intravaginal.

Patogenesis

Secara fisiologis otot kremaster berfungsi menggerakkan testis mendekati dan

menjauhi rongga abdomen guna mempertahankan suhu ideal untuk testis.
Adanya kelainan sistem penyanggah testis menyebabkan testis dapat
mengalami torsio jika bergerak secara berlebihan. Beberapa keadaan yang
menyebabkan pergerakan yang berlebihan itu, antara lain adalah perubahan
suhu yang mendadak (seperti pada saat berenang), ketakutan, latihan yang
berlebihan, batuk, celana yang terlalu ketat, defekasi, atau trauma yang
mengenai skrotum.

Terpluntirnya funikulus spermatikus menyebabkan obstruksi aliran darah testis

sehingga testis mengalami hipoksia, edema testis, dan iskemia. Pada akhirnya
testis akan mengalami nekrosis.

Gambaran klinis dan diagnosis

Pasien mengeluh nyeri hebat di daerah skrotum, yang sifatnya mendadak dan
diikuti pembengkakan pada testis. Keadaan itu dikenal sebagai akut skrotum.
Nyeri dapat menjalar ke daerah inguinal atau perut sebelah bawah sehingga jika
tidak diwaspadai sering dikacaukan dengan apendisitis akut. Pada bayi
gejalanya tidak khas yakni gelisah, rewel atau tidak mau menyusui. Pada
pemeriksaan fisis, testis membengkak, letaknya lebih tinggi dan lebih horizontal
daripada testis sisi kontralateral. Kadang-kadang pada torsio testis yang baru
saja terjadi, dapat diraba adanya lilitan atau penebalan funikulus spermatikus.
Keadaan ini biasanya tidak disertai dengan demam.
Pemeriksaan sedimen urine tidak menunjukkan adanya leukosit dalam urine dan
pemeriksaan darah tidak menunjukkan tanda inflamasi, kecuali pada torsio
testis yang sudah lama dan telah mengalami keradangan steril.
Pemeriksaan penunjang yang berguna untuk membedakan torsio testis dengan
keadaan akut skrotum yang lain adalah dengan memakai: stetoskop Doppler,
ultrasonografi Doppler, dan sintigrafi testis yang kesemuanya bertujuan menilai
adanya aliran darah ke testis. Pada torsio testis tidak didapatkan adanya aliran
darah ke testis sedangkan pada keradangan akut testis, terjadi peningkatan
aliran darah ke testis.

Terapi

Detorsi Manual

Detorsi manual adalah mengembalikan posisi testis ke asalnya, yaitu dengan

jalan memutar testis ke arah berlawanan dengan arah torsio. Karena arah torsio
biasanya ke medial maka dianjurkan untuk memutar testis ke arah lateral
dahulu, kemudian jika tidak terjadi perubahan, dicoba detorsi ke arah medial.
Hilangnya nyeri setelah detorsi menandakan bahwa detorsi telah berhasil. Jika
detorsi berhasil operasi harus tetap dilaksanakan.

Operasi
Tindakan operasi ini dimaksudkan untuk mengembalikan posisi testis pada arah
yang benar (reposisi) dan setelah itu dilakukan penilaian apakah testis yang
mengalami torsio masih viable (hidup) atau sudah mengalami nekrosis. Jika
testis masih hidup, dilakukan orkidopeksi (fiksasi testis) pada tunika dartos
kemudian disusul orkidopeksi pada testis kontralateral. Orkidopeksi dilakukan
dengan mempergunakan benang yang tidak diserap pada 3 tempat untuk
mencegah agar testis tidak terpluntir kembali, sedangkan pada testis yang
sudah mengalami nekrosis dilakukan pengangkatan testis (orkidektomi) dan
kemudian disusul orkidopeksi pada testis kontralateral. Testis yang telah
mengalami nekrosis jika tetap dibiarkan berada di dalam skrotum akan
merangsang terbentuknya antibodi antisperma sehingga mengurangi
kemampuan fertilitas dikemudian hari.