TUGAS INDIVIDU MAKALAH PATOLOGI SISTEM IMUN ³MULTIPLE MYELOMA´

Disusun guna memenuhi tugas Mata Kuliah Biokimia Dosen Pengampu : dr. Intan Zainafree

Oleh : Dwitya Kartika Putri 6450407057 Rombel 05

JURUSAN ILMU KESEHATAN MASYARAKAT FAKULTAS ILMU KEOLAHRAGAAN UNIVERSITAS NEGERI SEMARANG 2011

000 kasus baru multiple multiple myeloma di Amerika Serikat. Hal ini dapat menyebabkan masalah kesehatan pada ginjal. splenomegali. patah tulang. Multiple myeloma menyebabkan gejala-gejala klinik dan tanda-tanda klinis melalui mekanisme yang bervariasi. delesi 17q13.BAB I PENDAHULUAN 1. Insidennya ditemukan dua kali lipat pada orang Afro Amerika dan pada pria. tulang dada. dan batu ginjal. tulang rusuk. penurunan tinggi badan. dengan 35% kasus terjadi di bawah usia 60 tahun. Meskipun penyakit ini biasanya ditemukan pada lanjut usia. nyeri tulang yang hebat dan konstan. usia rata-rata orang yang didiagnosis adalah 62 tahun.1 Latar Belakang Multiple myeloma adalah suatu kanker sel plasma dimana sebuah clone dari sel plasma yang abnormal berkembangbiak membentuk tumor di sumsum tulang dan menghasilkan sejumlah besar antibodi yang abnormal yang terkumpul di dalam darah atau air kemih.000 kasus baru dari multiple myeloma didiagnosis di Amerika Serikat setiap tahun. dengan sebagian besar kasus terjadi pada pasien yang lebih tua.000 populasi. Penyebab multiple myeloma belum jelas. Di Amerika Serikat. Secara global. insiden multiple myeloma sekitar 4 kasus dari 100. kerusakan tulang. saraf. Multiple multiple myeloma telah dilaporkan pada anggota keluarga dari dua atau lebih keluarga inti dan pada kembar identik. Multiple myeloma merupakan keganasan sel plasma yang ditandai dengan penggantian sumsum tulang. Tumor menghambat sumsum tulang memproduksi cukup sel darah. Pada tahun 2004. perdarahan. Beberapa infeksi juga sering muncul dari tumor . dan predominan kelainan pada 11q. Beragam perubahan kromosom telah ditemukan pada pasien multiple myeloma seperti delesi 13q14. deformasi otot rangka. otot dan traktus digestivus. jantung. dan formasi paraprotein. diperkirakan ada 15. diperkirakan lebih dari 20. Gejala yang muncul dari tindakan meliputi sakit kepala. hepatomegali.

Bagaimana gejala multiple myeloma ? e. Komplikasi lanjut ini mungkin merupakan akibat dari kemoterapi dan seringkali menyebabkan anemia berat dan meningkatkan kepekaan penderita terhadap infeksi.Pada 60% penderita. Apa saja penatalaksanaan dari multiple myeloma ? h. pengobatan dapat memperlambat perkembangan penyakit. Bagaimana anatomi multiple myeloma ? c. Mengetahui gejala dari multiple myeloma . Mengetahui definisi dari multiple myeloma b. bisa menderita leukemia atau jaringan fibrosa (jaringan parut) di sumsum tulang. Penderita yang memberikan respon terhadap kemoterapi bisa bertahan sampai 2-3 tahun setelah penyakitnya terdiagnosis. Mengatahui anatomi dari multiple myeloma c. Pengobatan multiple myeloma telah meningkat secara dramatis selama dekade terakhir dengan pengenalan obat baru dan terapi kombinasi obat.2 Rumusan Masalah Berdasarkan latar belakang di atas . 1. Bagaimana patofisiologi multiple myeloma ? f. Oleh karena itu.3 Tujuan Tujuan dari penulisan makalah ini adalah untuk : a. Apa saja pemeriksaan penunjang dari multiple myeloma ? 1. Apa definisi multiple myeloma ? b. Bagaimana cara mendiagnosis multiple myeloma ? g. terdapat permasalahan yang akan diangkat yaitu : a. meskipun tantangan mencegah kekambuhan tetap Kadang penderita yang bertahan setelah menjalani pengobatan. Apa etiologi multiple myeloma ? d. perlu dipelajari lebih lanjut mengenai multiple myeloma guna mengetahui bagaimana penanganan terhadap penyakit ini. Mengetahui etiologi multiple myeloma d.

e. Mengetahui cara mendiagnosis multiple myeloma g. Mengetahui pemeriksaan penunjang untuk multiple myeloma . Mengetahui patofisiologi dari multiple myeloma f. Mengetahui penatalaksanaan dari multiple myeloma h.

Diafisis.BAB II ISI 2. 3. Bagian ini disebut pusat-pusat penulangan primer. dibentuk oleh pusat-pusat penulangan sekunder.1 Definisi Multiple myeloma Multiple myeloma adalah kanker tulang sumsum yang mempengaruhi produksi sel darah merah. Awal dari pembentukan tulang terjadi di bagian tengah dari suatu tulang. Epifisis. merupakan bagian dari tulang panjang yang dibentuk oleh pusat penulangan primer. adalah daerah pertumbuhan longitudinal pada anakanak. 2. tengkorak.000 orang di seluruh dunia. sel darah putih dan sel stem. di negara maju ia berkembang pesat dan semakin menjangkiti orang muda.2 Anatomi Multiple myeloma Lokasi predominan multiple myeloma mencakup tulang-tulang seperti vertebra. 2. Sesudah itu tampak pada satu atau kedua ujung-ujungnya yang disebut pusat-pusat penulangan sekunder. . Multiple myeloma merupakan suatu kanker sel plasma dimana sebuah clone dari sel plasma yang abnormal berkembangbiak membentuk tumor di sumsum tulang dan menghasilkan antibody yang abnormal yang terkumpul di dalam darah atau air kemih. merupakan bagian tulang yang melebar di dekat ujung akhir batang (diafisis). 4. Ia adalah kanker darah terbesar kedua yang menjangkiti sekitar 750. dan merupakan korpus dari tulang. dan femur. pelvis. Bagian-bagian dari perkembangan tulang panjang adalah sebagai berikut: 1. yang akan menghilang pada tulang dewasa. tulang iga. Lempeng epifisis. Secara makroskopis tulang terdiri dari dua bagian yaitu pars spongiosa (jaringan berongga) dan pars kompakta (bagian yang berupa jaringan padat). Metafisis.

Sumsum tulang adalah materi yang lunak di pusat dari kebanyakan tulang-tulang. 2. Berdasarkan bentuknya. Ossa sesamoid. Sel-sel darah putih membantu melawan infeksi. Sel-sel darah merah mengangkut oksigen ke jaringan-jaringan di seluruh tubuh. contoh: os patella. Sel-sel plasma adalah sel-sel darah putih yang membuat antibodi. Ossa longa (tulang panjang): tulang yang ukuran panjangnya terbesar. Platelet-platelet membantu membentuk gumpalan-gumpalan darah yang mengontrol perdarahan. Perbedaan sel dalam keadaan normal dengan sel yang terkena multiple myeloma 1. contoh: ossa carpi. Setiap tipe mempunyai pekejaan khusus: 1. contoh: os scapula. Ossa irregular (tulang tak beraturan). Setiap tipe dari sel plasma membuat antibodi yang berbeda. Stem cells menjadi dewasa ke dalam tipetipe yang berbeda dari sel-sel darah. dan sel-sel yang tua atau rusak tidak mati ketika mereka harus mati. sel-sel baru terbentuk ketika tubuh tidak memerlukan sel-sel baru. 3. contohnya os humerus dan os femur. tulang-tulang tersebut dikelompokkan menjadi : 1. lapis tipis jaringan ikat (endosteum) melapisi rongga sumsum & meluas ke dalam kanalikuli tulang kompak. Antibodi adalah bagian dari sistim imun. 4. 3. 2. Sel-sel Darah Normal Kebanyakan sel-sel darah berkembang dari sel-sel dalam sumsum tulang yang disebut sel-sel induk (stem cells). Ossa plana (tulang gepeng/pipih): tulang yg ukurannya lebar. Sel-sel . Mereka bekerja dengan bagian-bagian lain dari sistim imun untuk membantu melindungi tubuh dari kuman dan unsur-unsur berbahaya lainnya. contoh: os vertebrae.Permukaan luar tulang dilapisi selubung fibrosa (periosteum). Sel-sel Multiple Myeloma Pada kanker. 2. 6. Ossa brevia (tulang pendek): tulang yang ukurannya pendek. 5.

sel-sel multiple myeloma berkumpul dalam sumsum tulang. membuat semakin banyak sel-sel abnormal. diantaranya : 1. Sel-sel plasma abnormal ini disebut sel-sel multiple myeloma. Ada beberapa penelitian yang menunjukan bahwa faktor-faktor risiko tertentu meningkatkan kesempatan seseorang akan mengembangkan penyakit multiple myeloma. Ras (Bangsa) : Risiko dari multiple myeloma adalah paling tinggi diantara orang-orang Amerika keturunan Afrika dan paling rendah diantara orangorang Amerika keturunan Asia.ekstra ini dapat membentuk massa dari jaringan yang disebut pertumbuhan atau tumor. Jenis Kelamin : Setiap tahun di Amerika. Mereka mungkin merusak bagian yang padat dari tulang. kira-kira 11. Sel-sel yang baru membelah berulang-ulang. Tidak diketahui mengapa lebih banyak pria-pria terdiagnosa dengan penyakit ini. urin. 3. Sel yang abnormal membelah untuk membuat salinan-salinan dari dirinya sendiri. penyakitnya disebut ³multiple myeloma³. Ketika sel-sel multiple myeloma berkumpul pada beberapa tulang-tulang. Multiple myeloma terbentuk ketika sel plasma menjadi abnormal. seperti ginjal. Penyakit ini jarang pada orang-orang yang lebih muda dari umur 35 tahun. Kebanyakan orang-orang dengan myeloma terdiagnosa setelah umur 65 tahun. 2. Umur diatas 65 tahun : Tumbuh menjadi lebih tua meningkatkan kesempatan mengembangkan multiple myeloma. dan organ-organ. Protein-protein ini dapat berkumpul dalam darah.3 Etiologi Multiple myeloma Belum diketahui penyebab pasti dari multiple myeloma. 2. Sebab untuk perbedaan antara kelompokkelompok ras belum diketahui. Sel-sel myeloma membuat antibodi-antibodi yang disebut protein-protein M dan protein-protein lain.700 wanita terdiagnosa dengan multiple myeloma. Penyakit ini mungkin juga membahayakan jaringan-jaringan dan organ-organ lain. . Pada waktunya.200 pria dan 8.

tetapi kadang penyakit ini terdiagnosis setelah penderita mengalami: . Nyeri tulang biasanya merupakan gejala awal. Banyak faktor-faktor risiko lain yang dicurigai sedang dipelajari. tidak ada gejala-gejala. Sejarah multiple myeloma keluarga : Studi-studi telah menemukan bahwa risiko multiple myeloma seseorang mungkin lebih tinggi jika saudara dekatnya mempunyai penyakit ini. memakan makanan-makanan tertentu. dan tingkat yang abnormal dari protein M ditemukan dengan tes darah.Gagal ginjal. Tidak ada perawatan. 5. Biasanya. karena pecahan antibodi yang abnormal (protein BenceJones) merusak ginjal. yang mempunyai perubahan-perubahan pada gen-gen tertentu. Para peneliti telah mempelajari apakah terpapar pada kimia-kimia atau kuman-kuman tertentu (terutama virus-virus). karena sel plasma menggeser sel-sel normal yang menghasilkan sel darah merah di sumsum tulang .Infeksi bakteri berulang. 2. orang-orang dengan MGUS mengembangkan kanker-kanker tertentu. Adakalanya. namun orang-orang dengan MGUS memperoleh tes-tes laborat regular (setiap 1 atau 2 tahun) untuk memeriksa peningkatan lebih lanjut pada tingkat protein M.4 Gejala Multiple myeloma Multiple myeloma seringkali menyebabkan nyeri tulang (terutama pada tulang belakang atau tulang rusuk) dan pengeroposan tulang sehingga tulang mudah patah. Sejarah perorangan dari monoclonal gammopathy of undetermined significance (MGUS) : MGUS adalah kondisi yang tidak membahayakan dimana sel-sel plasma abnormal membuat protein-protein M. seperti multiple myeloma. karena antibodi yang abnormal tidak efektif melawan infeksi . .Anemia. atau menjadi kegemukan (obesitas) meningkatkan risiko mengembangkan multiple myeloma.4.

dikenal sebagai sel plasma.5 Patofisiologi Multiple myeloma Limfosit B mulai di sumsum tulang dan pindah ke kelenjar getah bening. Gejala yang muncul dari tindakan meliputi sakit kepala. Ketika kromosom dan gen yang rusak. kontrol ini hilang. Multiple myeloma berkembang di limfosit B setelah meninggalkan bagian dari kelenjar getah bening yang dikenal sebagai pusat germinal. 6p21. 4p16. seringkali melalui penataan ulang. 2. Hasilnya adalah proliferasi klon sel plasma dan ketidakstabilan genomik yang mengarah ke mutasi lebih lanjut dan translokasi. deformasi otot rangka. jari tangan. Sistem kekebalan menjaga proliferasi sel B dan sekresi antibodi di bawah kontrol ketat. nyeri tulang yang hebat dan konstan. 14 kelainan kromosom yang diamati pada sekitar 50% dari semua . splenomegali. hepatomegali. Saat limfosit B dewasa dan menampilkan protein yang berbeda pada permukaan sel. Sebuah translokasi kromosom antara gen imunoglobulin rantai berat (pada kromosom keempat belas. Seringkali.Kadang multiple myeloma mempengaruhi aliran darah ke kulit. Berkurangnya aliran darah ke otak bisa menyebabkan gejala neurologis berupa kebingungan. jari kaki dan hidung karena terjadi pengentalan darah (sindroma hiperviskositas). bergerak gen promotor (atau translocates) untuk kromosom yang merangsang gen antibodi terhadap over produksi. dan batu ginjal. 14q32 lokus) dan suatu onkogen (sering 11q13. tulang rusuk. Garis sel normal paling erat hubungannya dengan sel Multiple myeloma umumnya dianggap baik sebagai sel memori diaktifkan sel B atau para pendahulu untuk sel plasma. Beberapa infeksi juga sering muncul dari tumor. 16q23 dan 20q11) sering diamati pada pasien dengan multiple myeloma. tulang dada. Hal ini menyebabkan mutasi diregulasi dari onkogen yang dianggap peristiwa awal yang penting dalam patogenesis myeloma.3. gangguan penglihatan dan sakit kepala. plasmablast tersebut. penurunan tinggi badan. perdarahan. Ketika limfosit B diaktifkan untuk mengeluarkan antibodi. patah tulang.

dan menciptakan lingkungan mikro di mana sel-sel ganas berkembang. Biopsi sumsum tulang menunjukkan sejumlah besar sel plasma yang secara abnormal tersusun dalam barisan dan gerombolan.6 Cara Mendiagnosis Multiple myeloma Beberapa pemeriksaan darah bisa membantu dalam mendiagnosis penyakit ini: 1. Elektroforesisi air kemih dan imunoelektroforesis juga bisa menemukan adanya protein Bence-Jones. pencarian akan dilanjutkan untuk mengetahui potensi osteoporosis dengan rontgen. seperti osteoporosis. karena perubahan dalam tulang menyebabkan kalsium masuk ke dalam aliran darah. yang menyebabkan gagal ginjal. dokter juga akan mengecek luka osteolitik di tempurung kepala dan penyebaran demineralisasi. Antibodi ini ditemukan pada sekitar 85% penderita. Jika dokter menemukan difusi yang mengarah ke bulatan punch-out lesi tulang. yang merupakan pemeriksaan darah untuk menemukan dan menentukan antibodi abnormal yang merupakan tanda khas dari multiple myeloma. Kadar kalsium tinggi.7 Penatalaksanaan Multiple myeloma . Penghapusan (bagian dari) ketiga belas kromosom juga diamati pada sekitar 50% kasus. sel-sel juga tampak abnormal. Antibodi yang dihasilkan disimpan dalam berbagai organ. Tetapi kunci dari pemeriksaan diagnostik untuk penyakit ini adalah elektroforesis protein serum dan imunoelektroforesis. Produksi sitokin (terutama IL-6) oleh sel plasma menyebabkan banyak kerusakan lokal mereka. 2. 2. Hitung jenis darah komplit. polineuropati dan berbagai gejala myeloma terkait lainnya. pada sekitar 30-40% penderita. bisa menemukan adanya anmeia dan sel darah merah yang abnormal 2.kasus myeloma. Angiogenesis (daya tarik pembuluh darah baru) meningkat. Laju endap sel darah merah (eritrosit) biasanya tinggi 3.

Penderita harus tetap aktif karena tirah baring yang berkepanjangan bisa mempercepat terjadinya osteoporosis dan menyebabkan tulang mudah patah. Biasanya prosedur ini dilakukan pada penderita yang berusia dibawah 50 tahun. 5. Kadar kalsium darah yang tinggi bisa diobati dengan prednison dan cairan intravena. yang bisa menyebabkan terjadinya gagal ginjal. bisa mengurangi nyeri tulang. menggigil. 2. peneliti dari Klinik Mayo melaporkan 67 persen pasien yang menggunakan Revlimid (plus steroid dexamethasone) sebagai terapi . Penderita dengan anemia berat bisa menjalani transfusi darah atau mendapatkan eritropoetin (obat untuk merangsang pembentukan sel darah merah). Penderita yang memiliki protein Bence-Jones di dalam air kemihnya harus bayak minum untuk mengencerkan air kemih dan membantu mencegah dehidrasi. Allopurinol diberikan kepada penderita yang memiliki kadar asam urat tinggi. Pada penderita yang memiliki tanda-tanda infeksi (demam. Kemoterapi memperlambat perkembangan penyakit dengan membunuh sel plasma yang abnormal. Pengobatan kombinasi ini sangat beracun. Kemoterapi dosis tinggi dikombinasikan dengan terapi penyinaran masih dalam penelitian. Tetapi tidak boleh lari atau mengangkat beban berat karena tulangtulangnya rapuh. Obat pereda nyeri (analgetik) yang kuat dan terapi penyinaran pada tulang yang terkena. daerah kemerahan di kulit) diberikan antibiotik. 7. 3. Kemoterapi juga membunuh sel yang normal. Yang paling sering digunakan adalah melfalan dan siklofosfamid. dan kadang dengan difosfonat (obat untuk menurunkan kadar kalsium). sehingga sebelum pengobatan sel stem harus diangkat dari darah atau sumsum tulang penderita dan dikembalikan lagi setelah pengobatan selesai. 4. Kortikosteroid (misalnya prednison atau deksametason) juga diberikan sebagai bagian dari kemoterapi. karena itu sel darah dipantau dan dosisnya disesuaikan jika jumlah sel darah putih dan trombosit terlalu banyak berkurang. 6.Penatalaksanaan yang bisa diberikan: 1.

dengan tingkat perkembangan penyakit rendah yang berlanjut bahkan setelah dua tahun. Radiologi 1. Sekitar seperempat hingga setengah yang didiagnosis akan mengalami gangguan fungsi ginjal dan 80% pasien menunjukkan proteinuria. Selain itu. 2. termasuk gejala yang timbul dari patah tulang. dan umumnya CT Scan tidak dibutuhkan lagi karena gambaran pada foto tulang . Adanya sel plasma pada apusan darah tepi jarang mencapai 5%. tulang belakang. antara lain : 1. punch out. dan pelvis. dan batu ginjal. Trombositopenia ditemukan pada sekitar 15% pasien yang terdiagnosis. kegunaan modalitas ini belum banyak diteliti. Namun. Jumlah leukosit umumnya normal. pasien juga dipantau kalau-kalau ada infeksi. kejang. 8. litik. 2.7 Pemeriksaan Penunjang Multiple myeloma Terdapat emeriksaan penunjang untuk multiple myeloma .utama. Perawatan pasca-radiasi dan pasca-kemoterapi diberikan pada kasus yang berat. berbatas tegas. dan ketidakseimbangan elektrolit. Hiperkalsemiadite mukan pada 30% pasien saat didiagnosis. Formasi Rouleaux ditemukan pada 60% pasien. sekitar 50% proteinuria Bence Jones yang dikonfirmasi dengan imunoelektroforesis atau imunofiksasi. dan bulat pada tengkorak. CT-Scan CT Scan menggambarkan keterlibatan tulang pada multiple myeloma. Foto Polos X-Ray Gambaran foto x-ray dari multiple myeloma berupa lesi multipel. Pasien dianjurkan untuk memantau gejala yang muncul di rumah. perdarahan. Laboratorium Anemia normositik normokrom ditemukan pada hampir 70% kasus. kecuali pada pasien dengan leukemia sel plasma. mencapai reaksi yang dikategorikan lengkap atau sangat baik. 2.

Tingkat false negatif skintigrafi tulang untuk mendiagnosis multiple multiple myeloma tinggi. membutuhkan pemeriksaan lain untuk konfirmasi. Pada pasien dengan lesi ekstraosseus. MRI MRI potensial digunakan pada multiple multiple myeloma karena modalitas ini baik untuk resolusi jaringan lunak. Secara khusus. Radiologi Nuklir Multiple myeloma merupakan penyakit yang menyebabkan overaktifitas pada osteoklas. 4. gambaran MRI pada deposit multiple myeloma berupa suatu intensitas bulat. 3. Scan dapat positif pada radiograf normal. . MRI dapat berguna untuk menentukan tingkat keterlibatan dan untuk mengevaluasi kompresi tulang. yang menjadi intensitas sinyal tinggi pada sekuensi T2.konvensional menggambarkan kebanyakan lesi yang CT scan dapat deteksi. sinyal rendah yang fokus di gambaran T1. Scan tulang radiologi nuklir mengandalkan aktifitas osteoblastik (formasi tulang) pada penyakit dan belum digunakan rutin.

terjadi pengentalan darah (sindroma hiperviskositas). Gejala dari multiple myeloma antara lain : nyeri tulang (terutama pada tulang belakang atau tulang rusuk) dan pengeroposan tulang sehingga tulang mudah patah. sel darah putih dan sel stem. transfusi darah atau mendapatkan eritropoetin. Penatalaksanaan dari multiple myeloma dengan Obat pereda nyeri (analgetik). prednisone. diberikan antibiotic. anemia. sejarah perorangan dari monoclonal gammopathy of undetermined significance (MGUS) . c. kemoterapi . Cara mendiagnosis multiple myeloma dengan elektroforesis protein serum. penderita harus tetap aktif namun tidak banyak bergerak bebas. dan femur. tengkorak. Pada waktunya. bayak minum. Lokasi predominan multiple myeloma mencakup tulang-tulang seperti vertebra. diantaranya : Jenis Kelamin. imunoelektroforesis. pemeriksaan darah. terjadi infeksi berulang. membuat semakin banyak sel-sel abnormal. Definisi dari multiple myeloma yaitu kanker tulang sumsum yang mempengaruhi produksi sel darah merah. ras (Bangsa). sejarah multiple myeloma keluarga. dan biopsi sumsum tulang f. allopurinol. d. Sel yang abnormal membelah untuk membuat salinan-salinan dari dirinya sendiri. Belum diketahui penyebab pasti dari multiple myeloma. sel-sel multiple myeloma berkumpul dalam sumsum tulang. tulang iga. Mereka mungkin merusak bagian yang padat dari tulang. Sel-sel plasma abnormal ini disebut sel-sel multiple myeloma. Sel-sel yang baru membelah berulang-ulang. gagal ginjal. difosfonat. pelvis. Ada beberapa faktor-faktor risiko tertentu meningkatkan kesempatan seseorang akan mengembangkan penyakit multiple myeloma. e. b. umur diatas 65 tahun.BAB III PENUTUP 3.1 Simpulan a.

dan memberikan vaksin pada penderita yang mampu membentuk antibody . dianjurkan untuk menghindari mengangkat benda yang berat. Perlu penelitian lebih lanjut untuk mengetahui pengobatan yang efektif untuk multiple myeloma c. Mengangkat benda yang berat dapat menyebabkan sembelit. pasien juga harus menghindari pengobatan sendiri karena dapat menyebabkan munculnya gejala yang bervariasi. Pemeriksaan penunjang dari multiple myeloma dengan uji laboratorium dan pemeriksaan radiologi seperti foto polos X-Ray. Untuk mencegah terjadinya penyakit yang berhubungan dengan imunitas perlu dilakukan beberapa hal seperti : mempertahankan gizi yang baik. menghindari kontak dengan penderita sakit. menghindari makanan yang kurang matang.g. CT-Scan. dan radiologi nuklir. menjaga hygiene perorangan. Sebagai tambahan. 3. MRI. b. Jika pasien didiagnosis menderita multiple myeloma.2 Saran a.