TUGAS INDIVIDU MAKALAH PATOLOGI SISTEM IMUN ³MULTIPLE MYELOMA´

Disusun guna memenuhi tugas Mata Kuliah Biokimia Dosen Pengampu : dr. Intan Zainafree

Oleh : Dwitya Kartika Putri 6450407057 Rombel 05

JURUSAN ILMU KESEHATAN MASYARAKAT FAKULTAS ILMU KEOLAHRAGAAN UNIVERSITAS NEGERI SEMARANG 2011

hepatomegali. tulang dada. Di Amerika Serikat.1 Latar Belakang Multiple myeloma adalah suatu kanker sel plasma dimana sebuah clone dari sel plasma yang abnormal berkembangbiak membentuk tumor di sumsum tulang dan menghasilkan sejumlah besar antibodi yang abnormal yang terkumpul di dalam darah atau air kemih. dan predominan kelainan pada 11q. Beragam perubahan kromosom telah ditemukan pada pasien multiple myeloma seperti delesi 13q14. Insidennya ditemukan dua kali lipat pada orang Afro Amerika dan pada pria. perdarahan. patah tulang. insiden multiple myeloma sekitar 4 kasus dari 100.000 kasus baru multiple multiple myeloma di Amerika Serikat. Multiple myeloma menyebabkan gejala-gejala klinik dan tanda-tanda klinis melalui mekanisme yang bervariasi. dan formasi paraprotein. Beberapa infeksi juga sering muncul dari tumor . delesi 17q13. deformasi otot rangka. otot dan traktus digestivus.BAB I PENDAHULUAN 1. usia rata-rata orang yang didiagnosis adalah 62 tahun. kerusakan tulang. Multiple myeloma merupakan keganasan sel plasma yang ditandai dengan penggantian sumsum tulang. Meskipun penyakit ini biasanya ditemukan pada lanjut usia. diperkirakan lebih dari 20. Penyebab multiple myeloma belum jelas. saraf. tulang rusuk. Tumor menghambat sumsum tulang memproduksi cukup sel darah. splenomegali. Multiple multiple myeloma telah dilaporkan pada anggota keluarga dari dua atau lebih keluarga inti dan pada kembar identik. Hal ini dapat menyebabkan masalah kesehatan pada ginjal. nyeri tulang yang hebat dan konstan. Gejala yang muncul dari tindakan meliputi sakit kepala. diperkirakan ada 15. jantung. penurunan tinggi badan.000 kasus baru dari multiple myeloma didiagnosis di Amerika Serikat setiap tahun. Pada tahun 2004. dengan sebagian besar kasus terjadi pada pasien yang lebih tua. dan batu ginjal. Secara global.000 populasi. dengan 35% kasus terjadi di bawah usia 60 tahun.

3 Tujuan Tujuan dari penulisan makalah ini adalah untuk : a. Bagaimana gejala multiple myeloma ? e. Bagaimana anatomi multiple myeloma ? c. Mengatahui anatomi dari multiple myeloma c. Bagaimana patofisiologi multiple myeloma ? f. Mengetahui definisi dari multiple myeloma b. Mengetahui gejala dari multiple myeloma . bisa menderita leukemia atau jaringan fibrosa (jaringan parut) di sumsum tulang. Apa definisi multiple myeloma ? b. Apa saja pemeriksaan penunjang dari multiple myeloma ? 1. Pengobatan multiple myeloma telah meningkat secara dramatis selama dekade terakhir dengan pengenalan obat baru dan terapi kombinasi obat. Komplikasi lanjut ini mungkin merupakan akibat dari kemoterapi dan seringkali menyebabkan anemia berat dan meningkatkan kepekaan penderita terhadap infeksi. Oleh karena itu. Apa saja penatalaksanaan dari multiple myeloma ? h. Apa etiologi multiple myeloma ? d. terdapat permasalahan yang akan diangkat yaitu : a.Pada 60% penderita. meskipun tantangan mencegah kekambuhan tetap Kadang penderita yang bertahan setelah menjalani pengobatan. perlu dipelajari lebih lanjut mengenai multiple myeloma guna mengetahui bagaimana penanganan terhadap penyakit ini. Penderita yang memberikan respon terhadap kemoterapi bisa bertahan sampai 2-3 tahun setelah penyakitnya terdiagnosis. Mengetahui etiologi multiple myeloma d. pengobatan dapat memperlambat perkembangan penyakit.2 Rumusan Masalah Berdasarkan latar belakang di atas . Bagaimana cara mendiagnosis multiple myeloma ? g. 1.

Mengetahui pemeriksaan penunjang untuk multiple myeloma .e. Mengetahui cara mendiagnosis multiple myeloma g. Mengetahui penatalaksanaan dari multiple myeloma h. Mengetahui patofisiologi dari multiple myeloma f.

Ia adalah kanker darah terbesar kedua yang menjangkiti sekitar 750.BAB II ISI 2.1 Definisi Multiple myeloma Multiple myeloma adalah kanker tulang sumsum yang mempengaruhi produksi sel darah merah. 4. sel darah putih dan sel stem. 2. dibentuk oleh pusat-pusat penulangan sekunder. Lempeng epifisis. Multiple myeloma merupakan suatu kanker sel plasma dimana sebuah clone dari sel plasma yang abnormal berkembangbiak membentuk tumor di sumsum tulang dan menghasilkan antibody yang abnormal yang terkumpul di dalam darah atau air kemih. Sesudah itu tampak pada satu atau kedua ujung-ujungnya yang disebut pusat-pusat penulangan sekunder. Secara makroskopis tulang terdiri dari dua bagian yaitu pars spongiosa (jaringan berongga) dan pars kompakta (bagian yang berupa jaringan padat). pelvis. . Bagian-bagian dari perkembangan tulang panjang adalah sebagai berikut: 1. Metafisis. dan femur.000 orang di seluruh dunia. adalah daerah pertumbuhan longitudinal pada anakanak. Bagian ini disebut pusat-pusat penulangan primer. di negara maju ia berkembang pesat dan semakin menjangkiti orang muda.2 Anatomi Multiple myeloma Lokasi predominan multiple myeloma mencakup tulang-tulang seperti vertebra. merupakan bagian tulang yang melebar di dekat ujung akhir batang (diafisis). Awal dari pembentukan tulang terjadi di bagian tengah dari suatu tulang. Epifisis. merupakan bagian dari tulang panjang yang dibentuk oleh pusat penulangan primer. yang akan menghilang pada tulang dewasa. tulang iga. tengkorak. Diafisis. dan merupakan korpus dari tulang. 2. 3.

Ossa plana (tulang gepeng/pipih): tulang yg ukurannya lebar. 3. contoh: ossa carpi. lapis tipis jaringan ikat (endosteum) melapisi rongga sumsum & meluas ke dalam kanalikuli tulang kompak. Perbedaan sel dalam keadaan normal dengan sel yang terkena multiple myeloma 1. Sel-sel plasma adalah sel-sel darah putih yang membuat antibodi. Sel-sel Darah Normal Kebanyakan sel-sel darah berkembang dari sel-sel dalam sumsum tulang yang disebut sel-sel induk (stem cells). Setiap tipe mempunyai pekejaan khusus: 1. Mereka bekerja dengan bagian-bagian lain dari sistim imun untuk membantu melindungi tubuh dari kuman dan unsur-unsur berbahaya lainnya. 2. Sel-sel darah merah mengangkut oksigen ke jaringan-jaringan di seluruh tubuh. Setiap tipe dari sel plasma membuat antibodi yang berbeda. Sel-sel Multiple Myeloma Pada kanker. 2. Sumsum tulang adalah materi yang lunak di pusat dari kebanyakan tulang-tulang. contoh: os vertebrae. sel-sel baru terbentuk ketika tubuh tidak memerlukan sel-sel baru. tulang-tulang tersebut dikelompokkan menjadi : 1. Sel-sel darah putih membantu melawan infeksi. Stem cells menjadi dewasa ke dalam tipetipe yang berbeda dari sel-sel darah. Ossa longa (tulang panjang): tulang yang ukuran panjangnya terbesar. 5. Platelet-platelet membantu membentuk gumpalan-gumpalan darah yang mengontrol perdarahan. Ossa irregular (tulang tak beraturan). 3. 2. contoh: os scapula. 6. dan sel-sel yang tua atau rusak tidak mati ketika mereka harus mati. Ossa brevia (tulang pendek): tulang yang ukurannya pendek. Sel-sel . contohnya os humerus dan os femur.Permukaan luar tulang dilapisi selubung fibrosa (periosteum). Antibodi adalah bagian dari sistim imun. Berdasarkan bentuknya. contoh: os patella. Ossa sesamoid. 4.

3 Etiologi Multiple myeloma Belum diketahui penyebab pasti dari multiple myeloma. Sel-sel plasma abnormal ini disebut sel-sel multiple myeloma. urin. Multiple myeloma terbentuk ketika sel plasma menjadi abnormal. penyakitnya disebut ³multiple myeloma³.700 wanita terdiagnosa dengan multiple myeloma. kira-kira 11. seperti ginjal. Penyakit ini jarang pada orang-orang yang lebih muda dari umur 35 tahun. Sel-sel yang baru membelah berulang-ulang. sel-sel multiple myeloma berkumpul dalam sumsum tulang. Ras (Bangsa) : Risiko dari multiple myeloma adalah paling tinggi diantara orang-orang Amerika keturunan Afrika dan paling rendah diantara orangorang Amerika keturunan Asia. Sebab untuk perbedaan antara kelompokkelompok ras belum diketahui. Ada beberapa penelitian yang menunjukan bahwa faktor-faktor risiko tertentu meningkatkan kesempatan seseorang akan mengembangkan penyakit multiple myeloma. Ketika sel-sel multiple myeloma berkumpul pada beberapa tulang-tulang. 2. Kebanyakan orang-orang dengan myeloma terdiagnosa setelah umur 65 tahun. 2. 3. Mereka mungkin merusak bagian yang padat dari tulang.200 pria dan 8. Tidak diketahui mengapa lebih banyak pria-pria terdiagnosa dengan penyakit ini. . membuat semakin banyak sel-sel abnormal.ekstra ini dapat membentuk massa dari jaringan yang disebut pertumbuhan atau tumor. Pada waktunya. Umur diatas 65 tahun : Tumbuh menjadi lebih tua meningkatkan kesempatan mengembangkan multiple myeloma. Sel yang abnormal membelah untuk membuat salinan-salinan dari dirinya sendiri. dan organ-organ. Jenis Kelamin : Setiap tahun di Amerika. Protein-protein ini dapat berkumpul dalam darah. diantaranya : 1. Sel-sel myeloma membuat antibodi-antibodi yang disebut protein-protein M dan protein-protein lain. Penyakit ini mungkin juga membahayakan jaringan-jaringan dan organ-organ lain.

namun orang-orang dengan MGUS memperoleh tes-tes laborat regular (setiap 1 atau 2 tahun) untuk memeriksa peningkatan lebih lanjut pada tingkat protein M. Biasanya. karena sel plasma menggeser sel-sel normal yang menghasilkan sel darah merah di sumsum tulang . tidak ada gejala-gejala. karena antibodi yang abnormal tidak efektif melawan infeksi . 2. Banyak faktor-faktor risiko lain yang dicurigai sedang dipelajari. yang mempunyai perubahan-perubahan pada gen-gen tertentu. orang-orang dengan MGUS mengembangkan kanker-kanker tertentu. 5. Tidak ada perawatan.Gagal ginjal. Sejarah multiple myeloma keluarga : Studi-studi telah menemukan bahwa risiko multiple myeloma seseorang mungkin lebih tinggi jika saudara dekatnya mempunyai penyakit ini. Sejarah perorangan dari monoclonal gammopathy of undetermined significance (MGUS) : MGUS adalah kondisi yang tidak membahayakan dimana sel-sel plasma abnormal membuat protein-protein M. . Para peneliti telah mempelajari apakah terpapar pada kimia-kimia atau kuman-kuman tertentu (terutama virus-virus).Anemia. karena pecahan antibodi yang abnormal (protein BenceJones) merusak ginjal.4. memakan makanan-makanan tertentu. Adakalanya. Nyeri tulang biasanya merupakan gejala awal. atau menjadi kegemukan (obesitas) meningkatkan risiko mengembangkan multiple myeloma. dan tingkat yang abnormal dari protein M ditemukan dengan tes darah. seperti multiple myeloma. tetapi kadang penyakit ini terdiagnosis setelah penderita mengalami: .4 Gejala Multiple myeloma Multiple myeloma seringkali menyebabkan nyeri tulang (terutama pada tulang belakang atau tulang rusuk) dan pengeroposan tulang sehingga tulang mudah patah.Infeksi bakteri berulang.

6p21. nyeri tulang yang hebat dan konstan. jari kaki dan hidung karena terjadi pengentalan darah (sindroma hiperviskositas).Kadang multiple myeloma mempengaruhi aliran darah ke kulit. Sebuah translokasi kromosom antara gen imunoglobulin rantai berat (pada kromosom keempat belas. tulang dada. Saat limfosit B dewasa dan menampilkan protein yang berbeda pada permukaan sel. Berkurangnya aliran darah ke otak bisa menyebabkan gejala neurologis berupa kebingungan. perdarahan. 14 kelainan kromosom yang diamati pada sekitar 50% dari semua . dikenal sebagai sel plasma. gangguan penglihatan dan sakit kepala. Gejala yang muncul dari tindakan meliputi sakit kepala. Sistem kekebalan menjaga proliferasi sel B dan sekresi antibodi di bawah kontrol ketat. 4p16. Hasilnya adalah proliferasi klon sel plasma dan ketidakstabilan genomik yang mengarah ke mutasi lebih lanjut dan translokasi. 14q32 lokus) dan suatu onkogen (sering 11q13. dan batu ginjal. deformasi otot rangka. Beberapa infeksi juga sering muncul dari tumor. Hal ini menyebabkan mutasi diregulasi dari onkogen yang dianggap peristiwa awal yang penting dalam patogenesis myeloma. tulang rusuk. seringkali melalui penataan ulang. 16q23 dan 20q11) sering diamati pada pasien dengan multiple myeloma. Ketika limfosit B diaktifkan untuk mengeluarkan antibodi. Ketika kromosom dan gen yang rusak. splenomegali. kontrol ini hilang.5 Patofisiologi Multiple myeloma Limfosit B mulai di sumsum tulang dan pindah ke kelenjar getah bening. plasmablast tersebut. Seringkali. jari tangan. hepatomegali. Multiple myeloma berkembang di limfosit B setelah meninggalkan bagian dari kelenjar getah bening yang dikenal sebagai pusat germinal. bergerak gen promotor (atau translocates) untuk kromosom yang merangsang gen antibodi terhadap over produksi. penurunan tinggi badan. Garis sel normal paling erat hubungannya dengan sel Multiple myeloma umumnya dianggap baik sebagai sel memori diaktifkan sel B atau para pendahulu untuk sel plasma. patah tulang.3. 2.

Tetapi kunci dari pemeriksaan diagnostik untuk penyakit ini adalah elektroforesis protein serum dan imunoelektroforesis. Hitung jenis darah komplit. Elektroforesisi air kemih dan imunoelektroforesis juga bisa menemukan adanya protein Bence-Jones. sel-sel juga tampak abnormal. yang merupakan pemeriksaan darah untuk menemukan dan menentukan antibodi abnormal yang merupakan tanda khas dari multiple myeloma. Kadar kalsium tinggi. seperti osteoporosis. pencarian akan dilanjutkan untuk mengetahui potensi osteoporosis dengan rontgen. dan menciptakan lingkungan mikro di mana sel-sel ganas berkembang.7 Penatalaksanaan Multiple myeloma . Antibodi yang dihasilkan disimpan dalam berbagai organ.6 Cara Mendiagnosis Multiple myeloma Beberapa pemeriksaan darah bisa membantu dalam mendiagnosis penyakit ini: 1. bisa menemukan adanya anmeia dan sel darah merah yang abnormal 2.kasus myeloma. 2. 2. Penghapusan (bagian dari) ketiga belas kromosom juga diamati pada sekitar 50% kasus. Jika dokter menemukan difusi yang mengarah ke bulatan punch-out lesi tulang. Antibodi ini ditemukan pada sekitar 85% penderita. Laju endap sel darah merah (eritrosit) biasanya tinggi 3. Angiogenesis (daya tarik pembuluh darah baru) meningkat. polineuropati dan berbagai gejala myeloma terkait lainnya. pada sekitar 30-40% penderita. Produksi sitokin (terutama IL-6) oleh sel plasma menyebabkan banyak kerusakan lokal mereka. yang menyebabkan gagal ginjal. karena perubahan dalam tulang menyebabkan kalsium masuk ke dalam aliran darah. dokter juga akan mengecek luka osteolitik di tempurung kepala dan penyebaran demineralisasi. Biopsi sumsum tulang menunjukkan sejumlah besar sel plasma yang secara abnormal tersusun dalam barisan dan gerombolan.

yang bisa menyebabkan terjadinya gagal ginjal. Kortikosteroid (misalnya prednison atau deksametason) juga diberikan sebagai bagian dari kemoterapi. 4. Pada penderita yang memiliki tanda-tanda infeksi (demam. daerah kemerahan di kulit) diberikan antibiotik. Kemoterapi memperlambat perkembangan penyakit dengan membunuh sel plasma yang abnormal. dan kadang dengan difosfonat (obat untuk menurunkan kadar kalsium). 3.Penatalaksanaan yang bisa diberikan: 1. 7. Pengobatan kombinasi ini sangat beracun. Allopurinol diberikan kepada penderita yang memiliki kadar asam urat tinggi. karena itu sel darah dipantau dan dosisnya disesuaikan jika jumlah sel darah putih dan trombosit terlalu banyak berkurang. Kadar kalsium darah yang tinggi bisa diobati dengan prednison dan cairan intravena. Tetapi tidak boleh lari atau mengangkat beban berat karena tulangtulangnya rapuh. Penderita dengan anemia berat bisa menjalani transfusi darah atau mendapatkan eritropoetin (obat untuk merangsang pembentukan sel darah merah). menggigil. Kemoterapi dosis tinggi dikombinasikan dengan terapi penyinaran masih dalam penelitian. sehingga sebelum pengobatan sel stem harus diangkat dari darah atau sumsum tulang penderita dan dikembalikan lagi setelah pengobatan selesai. Obat pereda nyeri (analgetik) yang kuat dan terapi penyinaran pada tulang yang terkena. Yang paling sering digunakan adalah melfalan dan siklofosfamid. 6. Penderita harus tetap aktif karena tirah baring yang berkepanjangan bisa mempercepat terjadinya osteoporosis dan menyebabkan tulang mudah patah. Penderita yang memiliki protein Bence-Jones di dalam air kemihnya harus bayak minum untuk mengencerkan air kemih dan membantu mencegah dehidrasi. 2. bisa mengurangi nyeri tulang. peneliti dari Klinik Mayo melaporkan 67 persen pasien yang menggunakan Revlimid (plus steroid dexamethasone) sebagai terapi . Biasanya prosedur ini dilakukan pada penderita yang berusia dibawah 50 tahun. 5. Kemoterapi juga membunuh sel yang normal.

litik. Laboratorium Anemia normositik normokrom ditemukan pada hampir 70% kasus. Radiologi 1. CT-Scan CT Scan menggambarkan keterlibatan tulang pada multiple myeloma. Selain itu. sekitar 50% proteinuria Bence Jones yang dikonfirmasi dengan imunoelektroforesis atau imunofiksasi. punch out. dan umumnya CT Scan tidak dibutuhkan lagi karena gambaran pada foto tulang . berbatas tegas. 2. Adanya sel plasma pada apusan darah tepi jarang mencapai 5%. kegunaan modalitas ini belum banyak diteliti. Jumlah leukosit umumnya normal. perdarahan. dan bulat pada tengkorak. Sekitar seperempat hingga setengah yang didiagnosis akan mengalami gangguan fungsi ginjal dan 80% pasien menunjukkan proteinuria. dan ketidakseimbangan elektrolit. 2. kejang. Foto Polos X-Ray Gambaran foto x-ray dari multiple myeloma berupa lesi multipel. Pasien dianjurkan untuk memantau gejala yang muncul di rumah. Formasi Rouleaux ditemukan pada 60% pasien. dan batu ginjal. dengan tingkat perkembangan penyakit rendah yang berlanjut bahkan setelah dua tahun. Namun. termasuk gejala yang timbul dari patah tulang. pasien juga dipantau kalau-kalau ada infeksi. Hiperkalsemiadite mukan pada 30% pasien saat didiagnosis. tulang belakang.utama. Trombositopenia ditemukan pada sekitar 15% pasien yang terdiagnosis.7 Pemeriksaan Penunjang Multiple myeloma Terdapat emeriksaan penunjang untuk multiple myeloma . 8. dan pelvis. kecuali pada pasien dengan leukemia sel plasma. Perawatan pasca-radiasi dan pasca-kemoterapi diberikan pada kasus yang berat. 2. antara lain : 1. mencapai reaksi yang dikategorikan lengkap atau sangat baik.

4. MRI MRI potensial digunakan pada multiple multiple myeloma karena modalitas ini baik untuk resolusi jaringan lunak. Tingkat false negatif skintigrafi tulang untuk mendiagnosis multiple multiple myeloma tinggi. 3.konvensional menggambarkan kebanyakan lesi yang CT scan dapat deteksi. Radiologi Nuklir Multiple myeloma merupakan penyakit yang menyebabkan overaktifitas pada osteoklas. gambaran MRI pada deposit multiple myeloma berupa suatu intensitas bulat. membutuhkan pemeriksaan lain untuk konfirmasi. Scan dapat positif pada radiograf normal. Scan tulang radiologi nuklir mengandalkan aktifitas osteoblastik (formasi tulang) pada penyakit dan belum digunakan rutin. . sinyal rendah yang fokus di gambaran T1. MRI dapat berguna untuk menentukan tingkat keterlibatan dan untuk mengevaluasi kompresi tulang. Pada pasien dengan lesi ekstraosseus. yang menjadi intensitas sinyal tinggi pada sekuensi T2. Secara khusus.

e. gagal ginjal. difosfonat. Sel-sel plasma abnormal ini disebut sel-sel multiple myeloma. umur diatas 65 tahun. allopurinol. anemia. b. penderita harus tetap aktif namun tidak banyak bergerak bebas. ras (Bangsa). dan biopsi sumsum tulang f. Ada beberapa faktor-faktor risiko tertentu meningkatkan kesempatan seseorang akan mengembangkan penyakit multiple myeloma. Penatalaksanaan dari multiple myeloma dengan Obat pereda nyeri (analgetik). diberikan antibiotic. prednisone. transfusi darah atau mendapatkan eritropoetin. pelvis. pemeriksaan darah. Lokasi predominan multiple myeloma mencakup tulang-tulang seperti vertebra. Definisi dari multiple myeloma yaitu kanker tulang sumsum yang mempengaruhi produksi sel darah merah. Cara mendiagnosis multiple myeloma dengan elektroforesis protein serum. dan femur. Sel-sel yang baru membelah berulang-ulang. c. membuat semakin banyak sel-sel abnormal. sel darah putih dan sel stem. terjadi pengentalan darah (sindroma hiperviskositas). Mereka mungkin merusak bagian yang padat dari tulang. bayak minum. diantaranya : Jenis Kelamin. imunoelektroforesis. Belum diketahui penyebab pasti dari multiple myeloma. sel-sel multiple myeloma berkumpul dalam sumsum tulang.1 Simpulan a. Pada waktunya. kemoterapi . tulang iga.BAB III PENUTUP 3. d. Gejala dari multiple myeloma antara lain : nyeri tulang (terutama pada tulang belakang atau tulang rusuk) dan pengeroposan tulang sehingga tulang mudah patah. sejarah multiple myeloma keluarga. terjadi infeksi berulang. sejarah perorangan dari monoclonal gammopathy of undetermined significance (MGUS) . tengkorak. Sel yang abnormal membelah untuk membuat salinan-salinan dari dirinya sendiri.

menjaga hygiene perorangan. b. CT-Scan.g. Pemeriksaan penunjang dari multiple myeloma dengan uji laboratorium dan pemeriksaan radiologi seperti foto polos X-Ray. pasien juga harus menghindari pengobatan sendiri karena dapat menyebabkan munculnya gejala yang bervariasi. Untuk mencegah terjadinya penyakit yang berhubungan dengan imunitas perlu dilakukan beberapa hal seperti : mempertahankan gizi yang baik. dan radiologi nuklir. Sebagai tambahan.2 Saran a. menghindari makanan yang kurang matang. dianjurkan untuk menghindari mengangkat benda yang berat. 3. MRI. Jika pasien didiagnosis menderita multiple myeloma. menghindari kontak dengan penderita sakit. Perlu penelitian lebih lanjut untuk mengetahui pengobatan yang efektif untuk multiple myeloma c. dan memberikan vaksin pada penderita yang mampu membentuk antibody . Mengangkat benda yang berat dapat menyebabkan sembelit.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful