TUGAS INDIVIDU MAKALAH PATOLOGI SISTEM IMUN ³MULTIPLE MYELOMA´

Disusun guna memenuhi tugas Mata Kuliah Biokimia Dosen Pengampu : dr. Intan Zainafree

Oleh : Dwitya Kartika Putri 6450407057 Rombel 05

JURUSAN ILMU KESEHATAN MASYARAKAT FAKULTAS ILMU KEOLAHRAGAAN UNIVERSITAS NEGERI SEMARANG 2011

otot dan traktus digestivus. saraf. jantung. penurunan tinggi badan. Pada tahun 2004. kerusakan tulang. Multiple myeloma merupakan keganasan sel plasma yang ditandai dengan penggantian sumsum tulang. Secara global. Beragam perubahan kromosom telah ditemukan pada pasien multiple myeloma seperti delesi 13q14. nyeri tulang yang hebat dan konstan. dan predominan kelainan pada 11q.000 kasus baru dari multiple myeloma didiagnosis di Amerika Serikat setiap tahun.BAB I PENDAHULUAN 1. Tumor menghambat sumsum tulang memproduksi cukup sel darah. usia rata-rata orang yang didiagnosis adalah 62 tahun.1 Latar Belakang Multiple myeloma adalah suatu kanker sel plasma dimana sebuah clone dari sel plasma yang abnormal berkembangbiak membentuk tumor di sumsum tulang dan menghasilkan sejumlah besar antibodi yang abnormal yang terkumpul di dalam darah atau air kemih. Gejala yang muncul dari tindakan meliputi sakit kepala. deformasi otot rangka. Beberapa infeksi juga sering muncul dari tumor . Penyebab multiple myeloma belum jelas. Meskipun penyakit ini biasanya ditemukan pada lanjut usia. tulang rusuk. insiden multiple myeloma sekitar 4 kasus dari 100. Hal ini dapat menyebabkan masalah kesehatan pada ginjal. Multiple myeloma menyebabkan gejala-gejala klinik dan tanda-tanda klinis melalui mekanisme yang bervariasi. Di Amerika Serikat.000 populasi. Multiple multiple myeloma telah dilaporkan pada anggota keluarga dari dua atau lebih keluarga inti dan pada kembar identik. splenomegali. diperkirakan lebih dari 20. dan batu ginjal.000 kasus baru multiple multiple myeloma di Amerika Serikat. hepatomegali. diperkirakan ada 15. delesi 17q13. perdarahan. dengan 35% kasus terjadi di bawah usia 60 tahun. Insidennya ditemukan dua kali lipat pada orang Afro Amerika dan pada pria. dan formasi paraprotein. patah tulang. tulang dada. dengan sebagian besar kasus terjadi pada pasien yang lebih tua.

Mengetahui gejala dari multiple myeloma . Mengatahui anatomi dari multiple myeloma c. Komplikasi lanjut ini mungkin merupakan akibat dari kemoterapi dan seringkali menyebabkan anemia berat dan meningkatkan kepekaan penderita terhadap infeksi. Bagaimana anatomi multiple myeloma ? c. Oleh karena itu. pengobatan dapat memperlambat perkembangan penyakit. Apa saja pemeriksaan penunjang dari multiple myeloma ? 1. meskipun tantangan mencegah kekambuhan tetap Kadang penderita yang bertahan setelah menjalani pengobatan. Mengetahui definisi dari multiple myeloma b. bisa menderita leukemia atau jaringan fibrosa (jaringan parut) di sumsum tulang. Apa etiologi multiple myeloma ? d. Apa saja penatalaksanaan dari multiple myeloma ? h. perlu dipelajari lebih lanjut mengenai multiple myeloma guna mengetahui bagaimana penanganan terhadap penyakit ini.3 Tujuan Tujuan dari penulisan makalah ini adalah untuk : a. Bagaimana gejala multiple myeloma ? e. Apa definisi multiple myeloma ? b.Pada 60% penderita. Bagaimana patofisiologi multiple myeloma ? f. Mengetahui etiologi multiple myeloma d. Penderita yang memberikan respon terhadap kemoterapi bisa bertahan sampai 2-3 tahun setelah penyakitnya terdiagnosis. terdapat permasalahan yang akan diangkat yaitu : a. Bagaimana cara mendiagnosis multiple myeloma ? g.2 Rumusan Masalah Berdasarkan latar belakang di atas . 1. Pengobatan multiple myeloma telah meningkat secara dramatis selama dekade terakhir dengan pengenalan obat baru dan terapi kombinasi obat.

e. Mengetahui penatalaksanaan dari multiple myeloma h. Mengetahui patofisiologi dari multiple myeloma f. Mengetahui pemeriksaan penunjang untuk multiple myeloma . Mengetahui cara mendiagnosis multiple myeloma g.

merupakan bagian tulang yang melebar di dekat ujung akhir batang (diafisis). Bagian ini disebut pusat-pusat penulangan primer. merupakan bagian dari tulang panjang yang dibentuk oleh pusat penulangan primer. Multiple myeloma merupakan suatu kanker sel plasma dimana sebuah clone dari sel plasma yang abnormal berkembangbiak membentuk tumor di sumsum tulang dan menghasilkan antibody yang abnormal yang terkumpul di dalam darah atau air kemih. pelvis. Metafisis. dan femur. Ia adalah kanker darah terbesar kedua yang menjangkiti sekitar 750.1 Definisi Multiple myeloma Multiple myeloma adalah kanker tulang sumsum yang mempengaruhi produksi sel darah merah. sel darah putih dan sel stem. 3. dibentuk oleh pusat-pusat penulangan sekunder. 2. Epifisis.2 Anatomi Multiple myeloma Lokasi predominan multiple myeloma mencakup tulang-tulang seperti vertebra. di negara maju ia berkembang pesat dan semakin menjangkiti orang muda. tulang iga.BAB II ISI 2. Secara makroskopis tulang terdiri dari dua bagian yaitu pars spongiosa (jaringan berongga) dan pars kompakta (bagian yang berupa jaringan padat). adalah daerah pertumbuhan longitudinal pada anakanak. Diafisis. 2. 4. yang akan menghilang pada tulang dewasa. Sesudah itu tampak pada satu atau kedua ujung-ujungnya yang disebut pusat-pusat penulangan sekunder. Bagian-bagian dari perkembangan tulang panjang adalah sebagai berikut: 1.000 orang di seluruh dunia. Lempeng epifisis. . tengkorak. dan merupakan korpus dari tulang. Awal dari pembentukan tulang terjadi di bagian tengah dari suatu tulang.

Perbedaan sel dalam keadaan normal dengan sel yang terkena multiple myeloma 1. 3. Sumsum tulang adalah materi yang lunak di pusat dari kebanyakan tulang-tulang. 6. 2. Sel-sel Darah Normal Kebanyakan sel-sel darah berkembang dari sel-sel dalam sumsum tulang yang disebut sel-sel induk (stem cells). Sel-sel plasma adalah sel-sel darah putih yang membuat antibodi. 4. 5. lapis tipis jaringan ikat (endosteum) melapisi rongga sumsum & meluas ke dalam kanalikuli tulang kompak. 3. Ossa irregular (tulang tak beraturan). Berdasarkan bentuknya. dan sel-sel yang tua atau rusak tidak mati ketika mereka harus mati. contoh: os vertebrae. sel-sel baru terbentuk ketika tubuh tidak memerlukan sel-sel baru. Setiap tipe mempunyai pekejaan khusus: 1. Ossa plana (tulang gepeng/pipih): tulang yg ukurannya lebar. Sel-sel . Sel-sel darah putih membantu melawan infeksi. Setiap tipe dari sel plasma membuat antibodi yang berbeda. Ossa longa (tulang panjang): tulang yang ukuran panjangnya terbesar. contoh: os scapula. contoh: ossa carpi. Mereka bekerja dengan bagian-bagian lain dari sistim imun untuk membantu melindungi tubuh dari kuman dan unsur-unsur berbahaya lainnya. Sel-sel darah merah mengangkut oksigen ke jaringan-jaringan di seluruh tubuh. Ossa brevia (tulang pendek): tulang yang ukurannya pendek. contohnya os humerus dan os femur. tulang-tulang tersebut dikelompokkan menjadi : 1. Stem cells menjadi dewasa ke dalam tipetipe yang berbeda dari sel-sel darah. 2. 2.Permukaan luar tulang dilapisi selubung fibrosa (periosteum). Sel-sel Multiple Myeloma Pada kanker. contoh: os patella. Ossa sesamoid. Platelet-platelet membantu membentuk gumpalan-gumpalan darah yang mengontrol perdarahan. Antibodi adalah bagian dari sistim imun.

urin. diantaranya : 1. penyakitnya disebut ³multiple myeloma³.700 wanita terdiagnosa dengan multiple myeloma. 2. Ras (Bangsa) : Risiko dari multiple myeloma adalah paling tinggi diantara orang-orang Amerika keturunan Afrika dan paling rendah diantara orangorang Amerika keturunan Asia. 2. Protein-protein ini dapat berkumpul dalam darah. Mereka mungkin merusak bagian yang padat dari tulang.3 Etiologi Multiple myeloma Belum diketahui penyebab pasti dari multiple myeloma. 3. Ada beberapa penelitian yang menunjukan bahwa faktor-faktor risiko tertentu meningkatkan kesempatan seseorang akan mengembangkan penyakit multiple myeloma. Pada waktunya. sel-sel multiple myeloma berkumpul dalam sumsum tulang. Kebanyakan orang-orang dengan myeloma terdiagnosa setelah umur 65 tahun. . dan organ-organ. Umur diatas 65 tahun : Tumbuh menjadi lebih tua meningkatkan kesempatan mengembangkan multiple myeloma. kira-kira 11. Sel-sel plasma abnormal ini disebut sel-sel multiple myeloma. Tidak diketahui mengapa lebih banyak pria-pria terdiagnosa dengan penyakit ini. Sel-sel myeloma membuat antibodi-antibodi yang disebut protein-protein M dan protein-protein lain. seperti ginjal. Penyakit ini mungkin juga membahayakan jaringan-jaringan dan organ-organ lain. Sel-sel yang baru membelah berulang-ulang.ekstra ini dapat membentuk massa dari jaringan yang disebut pertumbuhan atau tumor. membuat semakin banyak sel-sel abnormal. Multiple myeloma terbentuk ketika sel plasma menjadi abnormal. Ketika sel-sel multiple myeloma berkumpul pada beberapa tulang-tulang. Sebab untuk perbedaan antara kelompokkelompok ras belum diketahui.200 pria dan 8. Penyakit ini jarang pada orang-orang yang lebih muda dari umur 35 tahun. Jenis Kelamin : Setiap tahun di Amerika. Sel yang abnormal membelah untuk membuat salinan-salinan dari dirinya sendiri.

karena pecahan antibodi yang abnormal (protein BenceJones) merusak ginjal.4.Gagal ginjal. dan tingkat yang abnormal dari protein M ditemukan dengan tes darah. Adakalanya. karena antibodi yang abnormal tidak efektif melawan infeksi . memakan makanan-makanan tertentu. orang-orang dengan MGUS mengembangkan kanker-kanker tertentu. atau menjadi kegemukan (obesitas) meningkatkan risiko mengembangkan multiple myeloma. Para peneliti telah mempelajari apakah terpapar pada kimia-kimia atau kuman-kuman tertentu (terutama virus-virus). 2. Tidak ada perawatan.Infeksi bakteri berulang.4 Gejala Multiple myeloma Multiple myeloma seringkali menyebabkan nyeri tulang (terutama pada tulang belakang atau tulang rusuk) dan pengeroposan tulang sehingga tulang mudah patah. . yang mempunyai perubahan-perubahan pada gen-gen tertentu. karena sel plasma menggeser sel-sel normal yang menghasilkan sel darah merah di sumsum tulang .Anemia. Sejarah multiple myeloma keluarga : Studi-studi telah menemukan bahwa risiko multiple myeloma seseorang mungkin lebih tinggi jika saudara dekatnya mempunyai penyakit ini. seperti multiple myeloma. Banyak faktor-faktor risiko lain yang dicurigai sedang dipelajari. Nyeri tulang biasanya merupakan gejala awal. 5. namun orang-orang dengan MGUS memperoleh tes-tes laborat regular (setiap 1 atau 2 tahun) untuk memeriksa peningkatan lebih lanjut pada tingkat protein M. Sejarah perorangan dari monoclonal gammopathy of undetermined significance (MGUS) : MGUS adalah kondisi yang tidak membahayakan dimana sel-sel plasma abnormal membuat protein-protein M. Biasanya. tetapi kadang penyakit ini terdiagnosis setelah penderita mengalami: . tidak ada gejala-gejala.

6p21. dikenal sebagai sel plasma. Saat limfosit B dewasa dan menampilkan protein yang berbeda pada permukaan sel. deformasi otot rangka. Berkurangnya aliran darah ke otak bisa menyebabkan gejala neurologis berupa kebingungan. Multiple myeloma berkembang di limfosit B setelah meninggalkan bagian dari kelenjar getah bening yang dikenal sebagai pusat germinal. 14q32 lokus) dan suatu onkogen (sering 11q13. hepatomegali.3. penurunan tinggi badan. Sistem kekebalan menjaga proliferasi sel B dan sekresi antibodi di bawah kontrol ketat. Garis sel normal paling erat hubungannya dengan sel Multiple myeloma umumnya dianggap baik sebagai sel memori diaktifkan sel B atau para pendahulu untuk sel plasma. Hasilnya adalah proliferasi klon sel plasma dan ketidakstabilan genomik yang mengarah ke mutasi lebih lanjut dan translokasi. Ketika kromosom dan gen yang rusak. patah tulang. Seringkali. tulang rusuk. Hal ini menyebabkan mutasi diregulasi dari onkogen yang dianggap peristiwa awal yang penting dalam patogenesis myeloma. dan batu ginjal. Sebuah translokasi kromosom antara gen imunoglobulin rantai berat (pada kromosom keempat belas. plasmablast tersebut. splenomegali. nyeri tulang yang hebat dan konstan.Kadang multiple myeloma mempengaruhi aliran darah ke kulit. Gejala yang muncul dari tindakan meliputi sakit kepala.5 Patofisiologi Multiple myeloma Limfosit B mulai di sumsum tulang dan pindah ke kelenjar getah bening. seringkali melalui penataan ulang. kontrol ini hilang. gangguan penglihatan dan sakit kepala. perdarahan. 14 kelainan kromosom yang diamati pada sekitar 50% dari semua . jari tangan. bergerak gen promotor (atau translocates) untuk kromosom yang merangsang gen antibodi terhadap over produksi. 16q23 dan 20q11) sering diamati pada pasien dengan multiple myeloma. tulang dada. Ketika limfosit B diaktifkan untuk mengeluarkan antibodi. Beberapa infeksi juga sering muncul dari tumor. 4p16. 2. jari kaki dan hidung karena terjadi pengentalan darah (sindroma hiperviskositas).

Elektroforesisi air kemih dan imunoelektroforesis juga bisa menemukan adanya protein Bence-Jones. Jika dokter menemukan difusi yang mengarah ke bulatan punch-out lesi tulang. polineuropati dan berbagai gejala myeloma terkait lainnya. sel-sel juga tampak abnormal.6 Cara Mendiagnosis Multiple myeloma Beberapa pemeriksaan darah bisa membantu dalam mendiagnosis penyakit ini: 1. pada sekitar 30-40% penderita. dokter juga akan mengecek luka osteolitik di tempurung kepala dan penyebaran demineralisasi. Hitung jenis darah komplit. Biopsi sumsum tulang menunjukkan sejumlah besar sel plasma yang secara abnormal tersusun dalam barisan dan gerombolan. 2. seperti osteoporosis. Kadar kalsium tinggi. Antibodi ini ditemukan pada sekitar 85% penderita. Laju endap sel darah merah (eritrosit) biasanya tinggi 3. dan menciptakan lingkungan mikro di mana sel-sel ganas berkembang. 2.kasus myeloma. Tetapi kunci dari pemeriksaan diagnostik untuk penyakit ini adalah elektroforesis protein serum dan imunoelektroforesis. yang merupakan pemeriksaan darah untuk menemukan dan menentukan antibodi abnormal yang merupakan tanda khas dari multiple myeloma. Antibodi yang dihasilkan disimpan dalam berbagai organ. Penghapusan (bagian dari) ketiga belas kromosom juga diamati pada sekitar 50% kasus. Produksi sitokin (terutama IL-6) oleh sel plasma menyebabkan banyak kerusakan lokal mereka. pencarian akan dilanjutkan untuk mengetahui potensi osteoporosis dengan rontgen. yang menyebabkan gagal ginjal. bisa menemukan adanya anmeia dan sel darah merah yang abnormal 2. Angiogenesis (daya tarik pembuluh darah baru) meningkat. karena perubahan dalam tulang menyebabkan kalsium masuk ke dalam aliran darah.7 Penatalaksanaan Multiple myeloma .

karena itu sel darah dipantau dan dosisnya disesuaikan jika jumlah sel darah putih dan trombosit terlalu banyak berkurang. 6. Pada penderita yang memiliki tanda-tanda infeksi (demam. Obat pereda nyeri (analgetik) yang kuat dan terapi penyinaran pada tulang yang terkena.Penatalaksanaan yang bisa diberikan: 1. Kadar kalsium darah yang tinggi bisa diobati dengan prednison dan cairan intravena. Kemoterapi dosis tinggi dikombinasikan dengan terapi penyinaran masih dalam penelitian. Biasanya prosedur ini dilakukan pada penderita yang berusia dibawah 50 tahun. 5. Allopurinol diberikan kepada penderita yang memiliki kadar asam urat tinggi. sehingga sebelum pengobatan sel stem harus diangkat dari darah atau sumsum tulang penderita dan dikembalikan lagi setelah pengobatan selesai. daerah kemerahan di kulit) diberikan antibiotik. Kortikosteroid (misalnya prednison atau deksametason) juga diberikan sebagai bagian dari kemoterapi. Kemoterapi juga membunuh sel yang normal. Yang paling sering digunakan adalah melfalan dan siklofosfamid. Penderita yang memiliki protein Bence-Jones di dalam air kemihnya harus bayak minum untuk mengencerkan air kemih dan membantu mencegah dehidrasi. dan kadang dengan difosfonat (obat untuk menurunkan kadar kalsium). peneliti dari Klinik Mayo melaporkan 67 persen pasien yang menggunakan Revlimid (plus steroid dexamethasone) sebagai terapi . Penderita harus tetap aktif karena tirah baring yang berkepanjangan bisa mempercepat terjadinya osteoporosis dan menyebabkan tulang mudah patah. 4. 2. 3. 7. Pengobatan kombinasi ini sangat beracun. Penderita dengan anemia berat bisa menjalani transfusi darah atau mendapatkan eritropoetin (obat untuk merangsang pembentukan sel darah merah). bisa mengurangi nyeri tulang. menggigil. Kemoterapi memperlambat perkembangan penyakit dengan membunuh sel plasma yang abnormal. yang bisa menyebabkan terjadinya gagal ginjal. Tetapi tidak boleh lari atau mengangkat beban berat karena tulangtulangnya rapuh.

8. 2. litik. Hiperkalsemiadite mukan pada 30% pasien saat didiagnosis. 2. Jumlah leukosit umumnya normal. Foto Polos X-Ray Gambaran foto x-ray dari multiple myeloma berupa lesi multipel. sekitar 50% proteinuria Bence Jones yang dikonfirmasi dengan imunoelektroforesis atau imunofiksasi. Formasi Rouleaux ditemukan pada 60% pasien.utama. Pasien dianjurkan untuk memantau gejala yang muncul di rumah. dan batu ginjal. Perawatan pasca-radiasi dan pasca-kemoterapi diberikan pada kasus yang berat. 2. kejang. pasien juga dipantau kalau-kalau ada infeksi. kegunaan modalitas ini belum banyak diteliti. punch out. dan umumnya CT Scan tidak dibutuhkan lagi karena gambaran pada foto tulang . CT-Scan CT Scan menggambarkan keterlibatan tulang pada multiple myeloma. Sekitar seperempat hingga setengah yang didiagnosis akan mengalami gangguan fungsi ginjal dan 80% pasien menunjukkan proteinuria. dan bulat pada tengkorak. termasuk gejala yang timbul dari patah tulang. tulang belakang. perdarahan. Laboratorium Anemia normositik normokrom ditemukan pada hampir 70% kasus. mencapai reaksi yang dikategorikan lengkap atau sangat baik. berbatas tegas. dengan tingkat perkembangan penyakit rendah yang berlanjut bahkan setelah dua tahun. kecuali pada pasien dengan leukemia sel plasma. Selain itu. dan pelvis. Namun. dan ketidakseimbangan elektrolit.7 Pemeriksaan Penunjang Multiple myeloma Terdapat emeriksaan penunjang untuk multiple myeloma . Trombositopenia ditemukan pada sekitar 15% pasien yang terdiagnosis. Radiologi 1. Adanya sel plasma pada apusan darah tepi jarang mencapai 5%. antara lain : 1.

konvensional menggambarkan kebanyakan lesi yang CT scan dapat deteksi. Scan dapat positif pada radiograf normal. Secara khusus. 3. Tingkat false negatif skintigrafi tulang untuk mendiagnosis multiple multiple myeloma tinggi. sinyal rendah yang fokus di gambaran T1. MRI dapat berguna untuk menentukan tingkat keterlibatan dan untuk mengevaluasi kompresi tulang. gambaran MRI pada deposit multiple myeloma berupa suatu intensitas bulat. Pada pasien dengan lesi ekstraosseus. yang menjadi intensitas sinyal tinggi pada sekuensi T2. Radiologi Nuklir Multiple myeloma merupakan penyakit yang menyebabkan overaktifitas pada osteoklas. MRI MRI potensial digunakan pada multiple multiple myeloma karena modalitas ini baik untuk resolusi jaringan lunak. . Scan tulang radiologi nuklir mengandalkan aktifitas osteoblastik (formasi tulang) pada penyakit dan belum digunakan rutin. membutuhkan pemeriksaan lain untuk konfirmasi. 4.

Lokasi predominan multiple myeloma mencakup tulang-tulang seperti vertebra. imunoelektroforesis. Sel yang abnormal membelah untuk membuat salinan-salinan dari dirinya sendiri. terjadi pengentalan darah (sindroma hiperviskositas).1 Simpulan a. kemoterapi . Pada waktunya. sel-sel multiple myeloma berkumpul dalam sumsum tulang. terjadi infeksi berulang. Mereka mungkin merusak bagian yang padat dari tulang. tengkorak. Ada beberapa faktor-faktor risiko tertentu meningkatkan kesempatan seseorang akan mengembangkan penyakit multiple myeloma. Sel-sel plasma abnormal ini disebut sel-sel multiple myeloma. Definisi dari multiple myeloma yaitu kanker tulang sumsum yang mempengaruhi produksi sel darah merah. umur diatas 65 tahun. bayak minum. difosfonat. allopurinol. ras (Bangsa). prednisone. tulang iga. gagal ginjal. c. Sel-sel yang baru membelah berulang-ulang. Gejala dari multiple myeloma antara lain : nyeri tulang (terutama pada tulang belakang atau tulang rusuk) dan pengeroposan tulang sehingga tulang mudah patah. pemeriksaan darah. Penatalaksanaan dari multiple myeloma dengan Obat pereda nyeri (analgetik). pelvis. dan biopsi sumsum tulang f. anemia.BAB III PENUTUP 3. transfusi darah atau mendapatkan eritropoetin. b. e. sel darah putih dan sel stem. membuat semakin banyak sel-sel abnormal. diberikan antibiotic. Cara mendiagnosis multiple myeloma dengan elektroforesis protein serum. diantaranya : Jenis Kelamin. penderita harus tetap aktif namun tidak banyak bergerak bebas. sejarah perorangan dari monoclonal gammopathy of undetermined significance (MGUS) . d. dan femur. Belum diketahui penyebab pasti dari multiple myeloma. sejarah multiple myeloma keluarga.

g. CT-Scan. Sebagai tambahan. b. menghindari makanan yang kurang matang. Untuk mencegah terjadinya penyakit yang berhubungan dengan imunitas perlu dilakukan beberapa hal seperti : mempertahankan gizi yang baik. dianjurkan untuk menghindari mengangkat benda yang berat. Pemeriksaan penunjang dari multiple myeloma dengan uji laboratorium dan pemeriksaan radiologi seperti foto polos X-Ray. 3. menghindari kontak dengan penderita sakit. dan radiologi nuklir. dan memberikan vaksin pada penderita yang mampu membentuk antibody . Perlu penelitian lebih lanjut untuk mengetahui pengobatan yang efektif untuk multiple myeloma c.2 Saran a. pasien juga harus menghindari pengobatan sendiri karena dapat menyebabkan munculnya gejala yang bervariasi. menjaga hygiene perorangan. Mengangkat benda yang berat dapat menyebabkan sembelit. MRI. Jika pasien didiagnosis menderita multiple myeloma.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful