TUGAS INDIVIDU MAKALAH PATOLOGI SISTEM IMUN ³MULTIPLE MYELOMA´

Disusun guna memenuhi tugas Mata Kuliah Biokimia Dosen Pengampu : dr. Intan Zainafree

Oleh : Dwitya Kartika Putri 6450407057 Rombel 05

JURUSAN ILMU KESEHATAN MASYARAKAT FAKULTAS ILMU KEOLAHRAGAAN UNIVERSITAS NEGERI SEMARANG 2011

Multiple multiple myeloma telah dilaporkan pada anggota keluarga dari dua atau lebih keluarga inti dan pada kembar identik. dan predominan kelainan pada 11q. Secara global. kerusakan tulang. diperkirakan lebih dari 20. Beberapa infeksi juga sering muncul dari tumor . nyeri tulang yang hebat dan konstan. Penyebab multiple myeloma belum jelas. hepatomegali. dan batu ginjal. Di Amerika Serikat. patah tulang. diperkirakan ada 15. delesi 17q13. jantung. dan formasi paraprotein. Pada tahun 2004. Hal ini dapat menyebabkan masalah kesehatan pada ginjal. Multiple myeloma menyebabkan gejala-gejala klinik dan tanda-tanda klinis melalui mekanisme yang bervariasi. Gejala yang muncul dari tindakan meliputi sakit kepala. tulang rusuk. Beragam perubahan kromosom telah ditemukan pada pasien multiple myeloma seperti delesi 13q14. perdarahan. saraf.000 populasi.BAB I PENDAHULUAN 1. tulang dada. Meskipun penyakit ini biasanya ditemukan pada lanjut usia. dengan 35% kasus terjadi di bawah usia 60 tahun. Insidennya ditemukan dua kali lipat pada orang Afro Amerika dan pada pria. otot dan traktus digestivus. Multiple myeloma merupakan keganasan sel plasma yang ditandai dengan penggantian sumsum tulang.1 Latar Belakang Multiple myeloma adalah suatu kanker sel plasma dimana sebuah clone dari sel plasma yang abnormal berkembangbiak membentuk tumor di sumsum tulang dan menghasilkan sejumlah besar antibodi yang abnormal yang terkumpul di dalam darah atau air kemih. dengan sebagian besar kasus terjadi pada pasien yang lebih tua. splenomegali.000 kasus baru dari multiple myeloma didiagnosis di Amerika Serikat setiap tahun. deformasi otot rangka. insiden multiple myeloma sekitar 4 kasus dari 100.000 kasus baru multiple multiple myeloma di Amerika Serikat. Tumor menghambat sumsum tulang memproduksi cukup sel darah. penurunan tinggi badan. usia rata-rata orang yang didiagnosis adalah 62 tahun.

Mengatahui anatomi dari multiple myeloma c.2 Rumusan Masalah Berdasarkan latar belakang di atas . Bagaimana patofisiologi multiple myeloma ? f. Pengobatan multiple myeloma telah meningkat secara dramatis selama dekade terakhir dengan pengenalan obat baru dan terapi kombinasi obat. perlu dipelajari lebih lanjut mengenai multiple myeloma guna mengetahui bagaimana penanganan terhadap penyakit ini. Mengetahui etiologi multiple myeloma d. Bagaimana cara mendiagnosis multiple myeloma ? g.Pada 60% penderita. Bagaimana gejala multiple myeloma ? e. 1. Apa definisi multiple myeloma ? b. Mengetahui gejala dari multiple myeloma . Apa etiologi multiple myeloma ? d. Apa saja penatalaksanaan dari multiple myeloma ? h. meskipun tantangan mencegah kekambuhan tetap Kadang penderita yang bertahan setelah menjalani pengobatan. Penderita yang memberikan respon terhadap kemoterapi bisa bertahan sampai 2-3 tahun setelah penyakitnya terdiagnosis. Apa saja pemeriksaan penunjang dari multiple myeloma ? 1. pengobatan dapat memperlambat perkembangan penyakit. Oleh karena itu. Mengetahui definisi dari multiple myeloma b. Bagaimana anatomi multiple myeloma ? c. Komplikasi lanjut ini mungkin merupakan akibat dari kemoterapi dan seringkali menyebabkan anemia berat dan meningkatkan kepekaan penderita terhadap infeksi. bisa menderita leukemia atau jaringan fibrosa (jaringan parut) di sumsum tulang.3 Tujuan Tujuan dari penulisan makalah ini adalah untuk : a. terdapat permasalahan yang akan diangkat yaitu : a.

Mengetahui pemeriksaan penunjang untuk multiple myeloma . Mengetahui patofisiologi dari multiple myeloma f.e. Mengetahui cara mendiagnosis multiple myeloma g. Mengetahui penatalaksanaan dari multiple myeloma h.

Diafisis. merupakan bagian tulang yang melebar di dekat ujung akhir batang (diafisis). 3. dan merupakan korpus dari tulang. merupakan bagian dari tulang panjang yang dibentuk oleh pusat penulangan primer. di negara maju ia berkembang pesat dan semakin menjangkiti orang muda.000 orang di seluruh dunia. Metafisis.1 Definisi Multiple myeloma Multiple myeloma adalah kanker tulang sumsum yang mempengaruhi produksi sel darah merah. yang akan menghilang pada tulang dewasa. Awal dari pembentukan tulang terjadi di bagian tengah dari suatu tulang. Bagian-bagian dari perkembangan tulang panjang adalah sebagai berikut: 1. 2. 4. dan femur. . Multiple myeloma merupakan suatu kanker sel plasma dimana sebuah clone dari sel plasma yang abnormal berkembangbiak membentuk tumor di sumsum tulang dan menghasilkan antibody yang abnormal yang terkumpul di dalam darah atau air kemih. Bagian ini disebut pusat-pusat penulangan primer. Ia adalah kanker darah terbesar kedua yang menjangkiti sekitar 750. dibentuk oleh pusat-pusat penulangan sekunder. sel darah putih dan sel stem.BAB II ISI 2. 2. Epifisis. tengkorak. adalah daerah pertumbuhan longitudinal pada anakanak. Secara makroskopis tulang terdiri dari dua bagian yaitu pars spongiosa (jaringan berongga) dan pars kompakta (bagian yang berupa jaringan padat). pelvis. tulang iga. Sesudah itu tampak pada satu atau kedua ujung-ujungnya yang disebut pusat-pusat penulangan sekunder.2 Anatomi Multiple myeloma Lokasi predominan multiple myeloma mencakup tulang-tulang seperti vertebra. Lempeng epifisis.

Sel-sel darah putih membantu melawan infeksi. Mereka bekerja dengan bagian-bagian lain dari sistim imun untuk membantu melindungi tubuh dari kuman dan unsur-unsur berbahaya lainnya. tulang-tulang tersebut dikelompokkan menjadi : 1.Permukaan luar tulang dilapisi selubung fibrosa (periosteum). dan sel-sel yang tua atau rusak tidak mati ketika mereka harus mati. 3. Sel-sel plasma adalah sel-sel darah putih yang membuat antibodi. Setiap tipe dari sel plasma membuat antibodi yang berbeda. Ossa irregular (tulang tak beraturan). Antibodi adalah bagian dari sistim imun. 5. contoh: os vertebrae. Berdasarkan bentuknya. Sel-sel Multiple Myeloma Pada kanker. 2. Sel-sel . Sel-sel Darah Normal Kebanyakan sel-sel darah berkembang dari sel-sel dalam sumsum tulang yang disebut sel-sel induk (stem cells). contoh: os scapula. Stem cells menjadi dewasa ke dalam tipetipe yang berbeda dari sel-sel darah. Perbedaan sel dalam keadaan normal dengan sel yang terkena multiple myeloma 1. Platelet-platelet membantu membentuk gumpalan-gumpalan darah yang mengontrol perdarahan. 6. Sel-sel darah merah mengangkut oksigen ke jaringan-jaringan di seluruh tubuh. 2. 3. Ossa longa (tulang panjang): tulang yang ukuran panjangnya terbesar. Ossa sesamoid. 4. contohnya os humerus dan os femur. Setiap tipe mempunyai pekejaan khusus: 1. Ossa plana (tulang gepeng/pipih): tulang yg ukurannya lebar. Ossa brevia (tulang pendek): tulang yang ukurannya pendek. 2. Sumsum tulang adalah materi yang lunak di pusat dari kebanyakan tulang-tulang. sel-sel baru terbentuk ketika tubuh tidak memerlukan sel-sel baru. contoh: ossa carpi. lapis tipis jaringan ikat (endosteum) melapisi rongga sumsum & meluas ke dalam kanalikuli tulang kompak. contoh: os patella.

. dan organ-organ. sel-sel multiple myeloma berkumpul dalam sumsum tulang. diantaranya : 1. Sel-sel myeloma membuat antibodi-antibodi yang disebut protein-protein M dan protein-protein lain. Multiple myeloma terbentuk ketika sel plasma menjadi abnormal.3 Etiologi Multiple myeloma Belum diketahui penyebab pasti dari multiple myeloma. kira-kira 11.ekstra ini dapat membentuk massa dari jaringan yang disebut pertumbuhan atau tumor. membuat semakin banyak sel-sel abnormal. Penyakit ini mungkin juga membahayakan jaringan-jaringan dan organ-organ lain. penyakitnya disebut ³multiple myeloma³. urin. Ras (Bangsa) : Risiko dari multiple myeloma adalah paling tinggi diantara orang-orang Amerika keturunan Afrika dan paling rendah diantara orangorang Amerika keturunan Asia. Penyakit ini jarang pada orang-orang yang lebih muda dari umur 35 tahun. Ketika sel-sel multiple myeloma berkumpul pada beberapa tulang-tulang. Pada waktunya. Jenis Kelamin : Setiap tahun di Amerika. 2.200 pria dan 8. Sel yang abnormal membelah untuk membuat salinan-salinan dari dirinya sendiri. Sel-sel yang baru membelah berulang-ulang. seperti ginjal. Ada beberapa penelitian yang menunjukan bahwa faktor-faktor risiko tertentu meningkatkan kesempatan seseorang akan mengembangkan penyakit multiple myeloma. Sel-sel plasma abnormal ini disebut sel-sel multiple myeloma. Mereka mungkin merusak bagian yang padat dari tulang. 2. Tidak diketahui mengapa lebih banyak pria-pria terdiagnosa dengan penyakit ini. Protein-protein ini dapat berkumpul dalam darah. 3. Sebab untuk perbedaan antara kelompokkelompok ras belum diketahui. Umur diatas 65 tahun : Tumbuh menjadi lebih tua meningkatkan kesempatan mengembangkan multiple myeloma.700 wanita terdiagnosa dengan multiple myeloma. Kebanyakan orang-orang dengan myeloma terdiagnosa setelah umur 65 tahun.

atau menjadi kegemukan (obesitas) meningkatkan risiko mengembangkan multiple myeloma.Anemia. karena antibodi yang abnormal tidak efektif melawan infeksi . karena sel plasma menggeser sel-sel normal yang menghasilkan sel darah merah di sumsum tulang . yang mempunyai perubahan-perubahan pada gen-gen tertentu. memakan makanan-makanan tertentu. seperti multiple myeloma. Banyak faktor-faktor risiko lain yang dicurigai sedang dipelajari.Gagal ginjal. . Tidak ada perawatan. Adakalanya. dan tingkat yang abnormal dari protein M ditemukan dengan tes darah.Infeksi bakteri berulang.4. 5. Sejarah multiple myeloma keluarga : Studi-studi telah menemukan bahwa risiko multiple myeloma seseorang mungkin lebih tinggi jika saudara dekatnya mempunyai penyakit ini. tidak ada gejala-gejala. 2. tetapi kadang penyakit ini terdiagnosis setelah penderita mengalami: . Nyeri tulang biasanya merupakan gejala awal. karena pecahan antibodi yang abnormal (protein BenceJones) merusak ginjal. Biasanya. orang-orang dengan MGUS mengembangkan kanker-kanker tertentu. namun orang-orang dengan MGUS memperoleh tes-tes laborat regular (setiap 1 atau 2 tahun) untuk memeriksa peningkatan lebih lanjut pada tingkat protein M. Para peneliti telah mempelajari apakah terpapar pada kimia-kimia atau kuman-kuman tertentu (terutama virus-virus). Sejarah perorangan dari monoclonal gammopathy of undetermined significance (MGUS) : MGUS adalah kondisi yang tidak membahayakan dimana sel-sel plasma abnormal membuat protein-protein M.4 Gejala Multiple myeloma Multiple myeloma seringkali menyebabkan nyeri tulang (terutama pada tulang belakang atau tulang rusuk) dan pengeroposan tulang sehingga tulang mudah patah.

16q23 dan 20q11) sering diamati pada pasien dengan multiple myeloma. nyeri tulang yang hebat dan konstan. patah tulang. Sebuah translokasi kromosom antara gen imunoglobulin rantai berat (pada kromosom keempat belas. Ketika kromosom dan gen yang rusak. 6p21. dan batu ginjal. Ketika limfosit B diaktifkan untuk mengeluarkan antibodi. Hal ini menyebabkan mutasi diregulasi dari onkogen yang dianggap peristiwa awal yang penting dalam patogenesis myeloma. Berkurangnya aliran darah ke otak bisa menyebabkan gejala neurologis berupa kebingungan. Garis sel normal paling erat hubungannya dengan sel Multiple myeloma umumnya dianggap baik sebagai sel memori diaktifkan sel B atau para pendahulu untuk sel plasma. 4p16. splenomegali. jari kaki dan hidung karena terjadi pengentalan darah (sindroma hiperviskositas).5 Patofisiologi Multiple myeloma Limfosit B mulai di sumsum tulang dan pindah ke kelenjar getah bening. Seringkali. tulang rusuk. 14 kelainan kromosom yang diamati pada sekitar 50% dari semua . bergerak gen promotor (atau translocates) untuk kromosom yang merangsang gen antibodi terhadap over produksi. 2.Kadang multiple myeloma mempengaruhi aliran darah ke kulit. kontrol ini hilang. Saat limfosit B dewasa dan menampilkan protein yang berbeda pada permukaan sel. deformasi otot rangka. Gejala yang muncul dari tindakan meliputi sakit kepala. plasmablast tersebut. seringkali melalui penataan ulang. jari tangan. penurunan tinggi badan. Beberapa infeksi juga sering muncul dari tumor. Multiple myeloma berkembang di limfosit B setelah meninggalkan bagian dari kelenjar getah bening yang dikenal sebagai pusat germinal. hepatomegali. Sistem kekebalan menjaga proliferasi sel B dan sekresi antibodi di bawah kontrol ketat. 14q32 lokus) dan suatu onkogen (sering 11q13. perdarahan. gangguan penglihatan dan sakit kepala. Hasilnya adalah proliferasi klon sel plasma dan ketidakstabilan genomik yang mengarah ke mutasi lebih lanjut dan translokasi. dikenal sebagai sel plasma. tulang dada.3.

6 Cara Mendiagnosis Multiple myeloma Beberapa pemeriksaan darah bisa membantu dalam mendiagnosis penyakit ini: 1. Hitung jenis darah komplit. dokter juga akan mengecek luka osteolitik di tempurung kepala dan penyebaran demineralisasi. Elektroforesisi air kemih dan imunoelektroforesis juga bisa menemukan adanya protein Bence-Jones. Angiogenesis (daya tarik pembuluh darah baru) meningkat. seperti osteoporosis. Kadar kalsium tinggi. Biopsi sumsum tulang menunjukkan sejumlah besar sel plasma yang secara abnormal tersusun dalam barisan dan gerombolan. polineuropati dan berbagai gejala myeloma terkait lainnya. pada sekitar 30-40% penderita. dan menciptakan lingkungan mikro di mana sel-sel ganas berkembang. 2. Penghapusan (bagian dari) ketiga belas kromosom juga diamati pada sekitar 50% kasus. Jika dokter menemukan difusi yang mengarah ke bulatan punch-out lesi tulang. yang merupakan pemeriksaan darah untuk menemukan dan menentukan antibodi abnormal yang merupakan tanda khas dari multiple myeloma. Produksi sitokin (terutama IL-6) oleh sel plasma menyebabkan banyak kerusakan lokal mereka. yang menyebabkan gagal ginjal. karena perubahan dalam tulang menyebabkan kalsium masuk ke dalam aliran darah. 2. Laju endap sel darah merah (eritrosit) biasanya tinggi 3. pencarian akan dilanjutkan untuk mengetahui potensi osteoporosis dengan rontgen. Antibodi yang dihasilkan disimpan dalam berbagai organ. bisa menemukan adanya anmeia dan sel darah merah yang abnormal 2. Tetapi kunci dari pemeriksaan diagnostik untuk penyakit ini adalah elektroforesis protein serum dan imunoelektroforesis. sel-sel juga tampak abnormal. Antibodi ini ditemukan pada sekitar 85% penderita.kasus myeloma.7 Penatalaksanaan Multiple myeloma .

menggigil. daerah kemerahan di kulit) diberikan antibiotik. bisa mengurangi nyeri tulang. Pengobatan kombinasi ini sangat beracun. Kemoterapi juga membunuh sel yang normal. 6. 7. Kadar kalsium darah yang tinggi bisa diobati dengan prednison dan cairan intravena. Yang paling sering digunakan adalah melfalan dan siklofosfamid. Pada penderita yang memiliki tanda-tanda infeksi (demam. 5. karena itu sel darah dipantau dan dosisnya disesuaikan jika jumlah sel darah putih dan trombosit terlalu banyak berkurang. Penderita harus tetap aktif karena tirah baring yang berkepanjangan bisa mempercepat terjadinya osteoporosis dan menyebabkan tulang mudah patah. Penderita yang memiliki protein Bence-Jones di dalam air kemihnya harus bayak minum untuk mengencerkan air kemih dan membantu mencegah dehidrasi. Penderita dengan anemia berat bisa menjalani transfusi darah atau mendapatkan eritropoetin (obat untuk merangsang pembentukan sel darah merah). Obat pereda nyeri (analgetik) yang kuat dan terapi penyinaran pada tulang yang terkena. Allopurinol diberikan kepada penderita yang memiliki kadar asam urat tinggi. yang bisa menyebabkan terjadinya gagal ginjal.Penatalaksanaan yang bisa diberikan: 1. Kemoterapi memperlambat perkembangan penyakit dengan membunuh sel plasma yang abnormal. dan kadang dengan difosfonat (obat untuk menurunkan kadar kalsium). 3. peneliti dari Klinik Mayo melaporkan 67 persen pasien yang menggunakan Revlimid (plus steroid dexamethasone) sebagai terapi . Kortikosteroid (misalnya prednison atau deksametason) juga diberikan sebagai bagian dari kemoterapi. Biasanya prosedur ini dilakukan pada penderita yang berusia dibawah 50 tahun. sehingga sebelum pengobatan sel stem harus diangkat dari darah atau sumsum tulang penderita dan dikembalikan lagi setelah pengobatan selesai. Tetapi tidak boleh lari atau mengangkat beban berat karena tulangtulangnya rapuh. 2. 4. Kemoterapi dosis tinggi dikombinasikan dengan terapi penyinaran masih dalam penelitian.

Formasi Rouleaux ditemukan pada 60% pasien. CT-Scan CT Scan menggambarkan keterlibatan tulang pada multiple myeloma. pasien juga dipantau kalau-kalau ada infeksi. antara lain : 1. Jumlah leukosit umumnya normal. Laboratorium Anemia normositik normokrom ditemukan pada hampir 70% kasus. dengan tingkat perkembangan penyakit rendah yang berlanjut bahkan setelah dua tahun. kejang. perdarahan. berbatas tegas.utama. dan ketidakseimbangan elektrolit. kecuali pada pasien dengan leukemia sel plasma. 2. litik. Sekitar seperempat hingga setengah yang didiagnosis akan mengalami gangguan fungsi ginjal dan 80% pasien menunjukkan proteinuria.7 Pemeriksaan Penunjang Multiple myeloma Terdapat emeriksaan penunjang untuk multiple myeloma . Radiologi 1. sekitar 50% proteinuria Bence Jones yang dikonfirmasi dengan imunoelektroforesis atau imunofiksasi. Trombositopenia ditemukan pada sekitar 15% pasien yang terdiagnosis. punch out. mencapai reaksi yang dikategorikan lengkap atau sangat baik. dan bulat pada tengkorak. 2. Adanya sel plasma pada apusan darah tepi jarang mencapai 5%. dan umumnya CT Scan tidak dibutuhkan lagi karena gambaran pada foto tulang . termasuk gejala yang timbul dari patah tulang. Perawatan pasca-radiasi dan pasca-kemoterapi diberikan pada kasus yang berat. Namun. dan batu ginjal. Pasien dianjurkan untuk memantau gejala yang muncul di rumah. kegunaan modalitas ini belum banyak diteliti. Foto Polos X-Ray Gambaran foto x-ray dari multiple myeloma berupa lesi multipel. Hiperkalsemiadite mukan pada 30% pasien saat didiagnosis. Selain itu. 2. 8. tulang belakang. dan pelvis.

gambaran MRI pada deposit multiple myeloma berupa suatu intensitas bulat. Secara khusus. yang menjadi intensitas sinyal tinggi pada sekuensi T2. . 3. Pada pasien dengan lesi ekstraosseus. sinyal rendah yang fokus di gambaran T1. membutuhkan pemeriksaan lain untuk konfirmasi. Radiologi Nuklir Multiple myeloma merupakan penyakit yang menyebabkan overaktifitas pada osteoklas. Scan tulang radiologi nuklir mengandalkan aktifitas osteoblastik (formasi tulang) pada penyakit dan belum digunakan rutin. Tingkat false negatif skintigrafi tulang untuk mendiagnosis multiple multiple myeloma tinggi.konvensional menggambarkan kebanyakan lesi yang CT scan dapat deteksi. Scan dapat positif pada radiograf normal. MRI dapat berguna untuk menentukan tingkat keterlibatan dan untuk mengevaluasi kompresi tulang. 4. MRI MRI potensial digunakan pada multiple multiple myeloma karena modalitas ini baik untuk resolusi jaringan lunak.

dan biopsi sumsum tulang f. Pada waktunya. ras (Bangsa). prednisone. Sel-sel plasma abnormal ini disebut sel-sel multiple myeloma. sel-sel multiple myeloma berkumpul dalam sumsum tulang. Mereka mungkin merusak bagian yang padat dari tulang. Gejala dari multiple myeloma antara lain : nyeri tulang (terutama pada tulang belakang atau tulang rusuk) dan pengeroposan tulang sehingga tulang mudah patah. Ada beberapa faktor-faktor risiko tertentu meningkatkan kesempatan seseorang akan mengembangkan penyakit multiple myeloma. pemeriksaan darah. membuat semakin banyak sel-sel abnormal. sel darah putih dan sel stem. Sel-sel yang baru membelah berulang-ulang. diberikan antibiotic. Sel yang abnormal membelah untuk membuat salinan-salinan dari dirinya sendiri. Penatalaksanaan dari multiple myeloma dengan Obat pereda nyeri (analgetik). sejarah multiple myeloma keluarga. d. c. kemoterapi . Belum diketahui penyebab pasti dari multiple myeloma. pelvis. sejarah perorangan dari monoclonal gammopathy of undetermined significance (MGUS) . terjadi pengentalan darah (sindroma hiperviskositas). tulang iga. imunoelektroforesis. penderita harus tetap aktif namun tidak banyak bergerak bebas. bayak minum. Cara mendiagnosis multiple myeloma dengan elektroforesis protein serum. difosfonat. Lokasi predominan multiple myeloma mencakup tulang-tulang seperti vertebra. Definisi dari multiple myeloma yaitu kanker tulang sumsum yang mempengaruhi produksi sel darah merah. e. dan femur.BAB III PENUTUP 3. allopurinol. umur diatas 65 tahun. diantaranya : Jenis Kelamin. anemia. gagal ginjal. terjadi infeksi berulang. transfusi darah atau mendapatkan eritropoetin. b. tengkorak.1 Simpulan a.

Jika pasien didiagnosis menderita multiple myeloma. Mengangkat benda yang berat dapat menyebabkan sembelit. dan radiologi nuklir. dianjurkan untuk menghindari mengangkat benda yang berat. b. Pemeriksaan penunjang dari multiple myeloma dengan uji laboratorium dan pemeriksaan radiologi seperti foto polos X-Ray. MRI.2 Saran a. Untuk mencegah terjadinya penyakit yang berhubungan dengan imunitas perlu dilakukan beberapa hal seperti : mempertahankan gizi yang baik. menghindari kontak dengan penderita sakit. Sebagai tambahan. dan memberikan vaksin pada penderita yang mampu membentuk antibody . Perlu penelitian lebih lanjut untuk mengetahui pengobatan yang efektif untuk multiple myeloma c.g. menjaga hygiene perorangan. CT-Scan. 3. pasien juga harus menghindari pengobatan sendiri karena dapat menyebabkan munculnya gejala yang bervariasi. menghindari makanan yang kurang matang.