TUGAS INDIVIDU MAKALAH PATOLOGI SISTEM IMUN ³MULTIPLE MYELOMA´

Disusun guna memenuhi tugas Mata Kuliah Biokimia Dosen Pengampu : dr. Intan Zainafree

Oleh : Dwitya Kartika Putri 6450407057 Rombel 05

JURUSAN ILMU KESEHATAN MASYARAKAT FAKULTAS ILMU KEOLAHRAGAAN UNIVERSITAS NEGERI SEMARANG 2011

000 kasus baru dari multiple myeloma didiagnosis di Amerika Serikat setiap tahun. Insidennya ditemukan dua kali lipat pada orang Afro Amerika dan pada pria. Meskipun penyakit ini biasanya ditemukan pada lanjut usia. Beberapa infeksi juga sering muncul dari tumor . Secara global. jantung. Multiple multiple myeloma telah dilaporkan pada anggota keluarga dari dua atau lebih keluarga inti dan pada kembar identik. Pada tahun 2004. diperkirakan lebih dari 20. dengan 35% kasus terjadi di bawah usia 60 tahun. perdarahan. Tumor menghambat sumsum tulang memproduksi cukup sel darah.000 populasi. Beragam perubahan kromosom telah ditemukan pada pasien multiple myeloma seperti delesi 13q14.1 Latar Belakang Multiple myeloma adalah suatu kanker sel plasma dimana sebuah clone dari sel plasma yang abnormal berkembangbiak membentuk tumor di sumsum tulang dan menghasilkan sejumlah besar antibodi yang abnormal yang terkumpul di dalam darah atau air kemih. tulang dada. saraf. usia rata-rata orang yang didiagnosis adalah 62 tahun. otot dan traktus digestivus.BAB I PENDAHULUAN 1. Gejala yang muncul dari tindakan meliputi sakit kepala. hepatomegali. nyeri tulang yang hebat dan konstan. penurunan tinggi badan. kerusakan tulang. Hal ini dapat menyebabkan masalah kesehatan pada ginjal. deformasi otot rangka. dan batu ginjal. patah tulang. Penyebab multiple myeloma belum jelas. Multiple myeloma merupakan keganasan sel plasma yang ditandai dengan penggantian sumsum tulang. splenomegali. Multiple myeloma menyebabkan gejala-gejala klinik dan tanda-tanda klinis melalui mekanisme yang bervariasi. Di Amerika Serikat. dan formasi paraprotein.000 kasus baru multiple multiple myeloma di Amerika Serikat. insiden multiple myeloma sekitar 4 kasus dari 100. tulang rusuk. delesi 17q13. diperkirakan ada 15. dan predominan kelainan pada 11q. dengan sebagian besar kasus terjadi pada pasien yang lebih tua.

Mengatahui anatomi dari multiple myeloma c. Komplikasi lanjut ini mungkin merupakan akibat dari kemoterapi dan seringkali menyebabkan anemia berat dan meningkatkan kepekaan penderita terhadap infeksi. Bagaimana patofisiologi multiple myeloma ? f. Bagaimana cara mendiagnosis multiple myeloma ? g. Mengetahui etiologi multiple myeloma d. perlu dipelajari lebih lanjut mengenai multiple myeloma guna mengetahui bagaimana penanganan terhadap penyakit ini. Apa saja penatalaksanaan dari multiple myeloma ? h. Apa saja pemeriksaan penunjang dari multiple myeloma ? 1. Penderita yang memberikan respon terhadap kemoterapi bisa bertahan sampai 2-3 tahun setelah penyakitnya terdiagnosis.Pada 60% penderita. Mengetahui definisi dari multiple myeloma b. Mengetahui gejala dari multiple myeloma . Bagaimana anatomi multiple myeloma ? c. Oleh karena itu. Apa definisi multiple myeloma ? b. Apa etiologi multiple myeloma ? d. Pengobatan multiple myeloma telah meningkat secara dramatis selama dekade terakhir dengan pengenalan obat baru dan terapi kombinasi obat. terdapat permasalahan yang akan diangkat yaitu : a.3 Tujuan Tujuan dari penulisan makalah ini adalah untuk : a. bisa menderita leukemia atau jaringan fibrosa (jaringan parut) di sumsum tulang. 1. meskipun tantangan mencegah kekambuhan tetap Kadang penderita yang bertahan setelah menjalani pengobatan. pengobatan dapat memperlambat perkembangan penyakit. Bagaimana gejala multiple myeloma ? e.2 Rumusan Masalah Berdasarkan latar belakang di atas .

Mengetahui cara mendiagnosis multiple myeloma g. Mengetahui patofisiologi dari multiple myeloma f. Mengetahui penatalaksanaan dari multiple myeloma h.e. Mengetahui pemeriksaan penunjang untuk multiple myeloma .

Awal dari pembentukan tulang terjadi di bagian tengah dari suatu tulang. 2. . tulang iga. 4. Lempeng epifisis. yang akan menghilang pada tulang dewasa.1 Definisi Multiple myeloma Multiple myeloma adalah kanker tulang sumsum yang mempengaruhi produksi sel darah merah. Metafisis. Sesudah itu tampak pada satu atau kedua ujung-ujungnya yang disebut pusat-pusat penulangan sekunder. dan femur. di negara maju ia berkembang pesat dan semakin menjangkiti orang muda.2 Anatomi Multiple myeloma Lokasi predominan multiple myeloma mencakup tulang-tulang seperti vertebra. dibentuk oleh pusat-pusat penulangan sekunder. Multiple myeloma merupakan suatu kanker sel plasma dimana sebuah clone dari sel plasma yang abnormal berkembangbiak membentuk tumor di sumsum tulang dan menghasilkan antibody yang abnormal yang terkumpul di dalam darah atau air kemih. 3. tengkorak. merupakan bagian dari tulang panjang yang dibentuk oleh pusat penulangan primer. Bagian-bagian dari perkembangan tulang panjang adalah sebagai berikut: 1. Bagian ini disebut pusat-pusat penulangan primer. merupakan bagian tulang yang melebar di dekat ujung akhir batang (diafisis). Secara makroskopis tulang terdiri dari dua bagian yaitu pars spongiosa (jaringan berongga) dan pars kompakta (bagian yang berupa jaringan padat). Ia adalah kanker darah terbesar kedua yang menjangkiti sekitar 750. pelvis.000 orang di seluruh dunia. Epifisis.BAB II ISI 2. 2. sel darah putih dan sel stem. adalah daerah pertumbuhan longitudinal pada anakanak. Diafisis. dan merupakan korpus dari tulang.

lapis tipis jaringan ikat (endosteum) melapisi rongga sumsum & meluas ke dalam kanalikuli tulang kompak. 2. sel-sel baru terbentuk ketika tubuh tidak memerlukan sel-sel baru. 2. Sel-sel darah merah mengangkut oksigen ke jaringan-jaringan di seluruh tubuh.Permukaan luar tulang dilapisi selubung fibrosa (periosteum). 5. 2. Berdasarkan bentuknya. Platelet-platelet membantu membentuk gumpalan-gumpalan darah yang mengontrol perdarahan. Sel-sel Multiple Myeloma Pada kanker. Setiap tipe mempunyai pekejaan khusus: 1. Sel-sel darah putih membantu melawan infeksi. 6. contoh: os scapula. contoh: os patella. Stem cells menjadi dewasa ke dalam tipetipe yang berbeda dari sel-sel darah. Perbedaan sel dalam keadaan normal dengan sel yang terkena multiple myeloma 1. Antibodi adalah bagian dari sistim imun. Sel-sel . 4. 3. contoh: os vertebrae. Setiap tipe dari sel plasma membuat antibodi yang berbeda. dan sel-sel yang tua atau rusak tidak mati ketika mereka harus mati. Ossa brevia (tulang pendek): tulang yang ukurannya pendek. Ossa plana (tulang gepeng/pipih): tulang yg ukurannya lebar. contohnya os humerus dan os femur. Ossa irregular (tulang tak beraturan). Ossa longa (tulang panjang): tulang yang ukuran panjangnya terbesar. Sel-sel plasma adalah sel-sel darah putih yang membuat antibodi. contoh: ossa carpi. Mereka bekerja dengan bagian-bagian lain dari sistim imun untuk membantu melindungi tubuh dari kuman dan unsur-unsur berbahaya lainnya. tulang-tulang tersebut dikelompokkan menjadi : 1. Sel-sel Darah Normal Kebanyakan sel-sel darah berkembang dari sel-sel dalam sumsum tulang yang disebut sel-sel induk (stem cells). Ossa sesamoid. Sumsum tulang adalah materi yang lunak di pusat dari kebanyakan tulang-tulang. 3.

ekstra ini dapat membentuk massa dari jaringan yang disebut pertumbuhan atau tumor. Umur diatas 65 tahun : Tumbuh menjadi lebih tua meningkatkan kesempatan mengembangkan multiple myeloma. Ketika sel-sel multiple myeloma berkumpul pada beberapa tulang-tulang. dan organ-organ. Sel-sel myeloma membuat antibodi-antibodi yang disebut protein-protein M dan protein-protein lain. Sebab untuk perbedaan antara kelompokkelompok ras belum diketahui. Sel-sel yang baru membelah berulang-ulang. . 3. sel-sel multiple myeloma berkumpul dalam sumsum tulang.200 pria dan 8.700 wanita terdiagnosa dengan multiple myeloma. Mereka mungkin merusak bagian yang padat dari tulang. 2. membuat semakin banyak sel-sel abnormal. kira-kira 11.3 Etiologi Multiple myeloma Belum diketahui penyebab pasti dari multiple myeloma. Jenis Kelamin : Setiap tahun di Amerika. Protein-protein ini dapat berkumpul dalam darah. urin. Ras (Bangsa) : Risiko dari multiple myeloma adalah paling tinggi diantara orang-orang Amerika keturunan Afrika dan paling rendah diantara orangorang Amerika keturunan Asia. diantaranya : 1. Ada beberapa penelitian yang menunjukan bahwa faktor-faktor risiko tertentu meningkatkan kesempatan seseorang akan mengembangkan penyakit multiple myeloma. seperti ginjal. penyakitnya disebut ³multiple myeloma³. Kebanyakan orang-orang dengan myeloma terdiagnosa setelah umur 65 tahun. Pada waktunya. Multiple myeloma terbentuk ketika sel plasma menjadi abnormal. Sel yang abnormal membelah untuk membuat salinan-salinan dari dirinya sendiri. Penyakit ini jarang pada orang-orang yang lebih muda dari umur 35 tahun. Tidak diketahui mengapa lebih banyak pria-pria terdiagnosa dengan penyakit ini. Penyakit ini mungkin juga membahayakan jaringan-jaringan dan organ-organ lain. Sel-sel plasma abnormal ini disebut sel-sel multiple myeloma. 2.

namun orang-orang dengan MGUS memperoleh tes-tes laborat regular (setiap 1 atau 2 tahun) untuk memeriksa peningkatan lebih lanjut pada tingkat protein M. Nyeri tulang biasanya merupakan gejala awal.4 Gejala Multiple myeloma Multiple myeloma seringkali menyebabkan nyeri tulang (terutama pada tulang belakang atau tulang rusuk) dan pengeroposan tulang sehingga tulang mudah patah. . Para peneliti telah mempelajari apakah terpapar pada kimia-kimia atau kuman-kuman tertentu (terutama virus-virus). karena antibodi yang abnormal tidak efektif melawan infeksi . yang mempunyai perubahan-perubahan pada gen-gen tertentu.Gagal ginjal. Banyak faktor-faktor risiko lain yang dicurigai sedang dipelajari. Tidak ada perawatan. karena pecahan antibodi yang abnormal (protein BenceJones) merusak ginjal. karena sel plasma menggeser sel-sel normal yang menghasilkan sel darah merah di sumsum tulang .4. Sejarah multiple myeloma keluarga : Studi-studi telah menemukan bahwa risiko multiple myeloma seseorang mungkin lebih tinggi jika saudara dekatnya mempunyai penyakit ini. 5. atau menjadi kegemukan (obesitas) meningkatkan risiko mengembangkan multiple myeloma.Anemia. Biasanya. Adakalanya. memakan makanan-makanan tertentu. Sejarah perorangan dari monoclonal gammopathy of undetermined significance (MGUS) : MGUS adalah kondisi yang tidak membahayakan dimana sel-sel plasma abnormal membuat protein-protein M. seperti multiple myeloma. dan tingkat yang abnormal dari protein M ditemukan dengan tes darah. tetapi kadang penyakit ini terdiagnosis setelah penderita mengalami: . 2. tidak ada gejala-gejala. orang-orang dengan MGUS mengembangkan kanker-kanker tertentu.Infeksi bakteri berulang.

14q32 lokus) dan suatu onkogen (sering 11q13. kontrol ini hilang. 2.Kadang multiple myeloma mempengaruhi aliran darah ke kulit. penurunan tinggi badan. nyeri tulang yang hebat dan konstan. Berkurangnya aliran darah ke otak bisa menyebabkan gejala neurologis berupa kebingungan. 14 kelainan kromosom yang diamati pada sekitar 50% dari semua . Gejala yang muncul dari tindakan meliputi sakit kepala. dan batu ginjal. plasmablast tersebut. tulang dada.5 Patofisiologi Multiple myeloma Limfosit B mulai di sumsum tulang dan pindah ke kelenjar getah bening. Hal ini menyebabkan mutasi diregulasi dari onkogen yang dianggap peristiwa awal yang penting dalam patogenesis myeloma. tulang rusuk. Garis sel normal paling erat hubungannya dengan sel Multiple myeloma umumnya dianggap baik sebagai sel memori diaktifkan sel B atau para pendahulu untuk sel plasma. hepatomegali. Seringkali. splenomegali. jari tangan. jari kaki dan hidung karena terjadi pengentalan darah (sindroma hiperviskositas). seringkali melalui penataan ulang. Multiple myeloma berkembang di limfosit B setelah meninggalkan bagian dari kelenjar getah bening yang dikenal sebagai pusat germinal. Ketika kromosom dan gen yang rusak. bergerak gen promotor (atau translocates) untuk kromosom yang merangsang gen antibodi terhadap over produksi. gangguan penglihatan dan sakit kepala. patah tulang. perdarahan. Sistem kekebalan menjaga proliferasi sel B dan sekresi antibodi di bawah kontrol ketat. Saat limfosit B dewasa dan menampilkan protein yang berbeda pada permukaan sel. 6p21. dikenal sebagai sel plasma. 4p16. Beberapa infeksi juga sering muncul dari tumor. Hasilnya adalah proliferasi klon sel plasma dan ketidakstabilan genomik yang mengarah ke mutasi lebih lanjut dan translokasi.3. Ketika limfosit B diaktifkan untuk mengeluarkan antibodi. deformasi otot rangka. Sebuah translokasi kromosom antara gen imunoglobulin rantai berat (pada kromosom keempat belas. 16q23 dan 20q11) sering diamati pada pasien dengan multiple myeloma.

pencarian akan dilanjutkan untuk mengetahui potensi osteoporosis dengan rontgen. Hitung jenis darah komplit. bisa menemukan adanya anmeia dan sel darah merah yang abnormal 2. 2. seperti osteoporosis.6 Cara Mendiagnosis Multiple myeloma Beberapa pemeriksaan darah bisa membantu dalam mendiagnosis penyakit ini: 1.7 Penatalaksanaan Multiple myeloma . dokter juga akan mengecek luka osteolitik di tempurung kepala dan penyebaran demineralisasi. Penghapusan (bagian dari) ketiga belas kromosom juga diamati pada sekitar 50% kasus. Antibodi ini ditemukan pada sekitar 85% penderita. yang menyebabkan gagal ginjal. sel-sel juga tampak abnormal. Angiogenesis (daya tarik pembuluh darah baru) meningkat. Tetapi kunci dari pemeriksaan diagnostik untuk penyakit ini adalah elektroforesis protein serum dan imunoelektroforesis. 2. Laju endap sel darah merah (eritrosit) biasanya tinggi 3. Produksi sitokin (terutama IL-6) oleh sel plasma menyebabkan banyak kerusakan lokal mereka.kasus myeloma. polineuropati dan berbagai gejala myeloma terkait lainnya. dan menciptakan lingkungan mikro di mana sel-sel ganas berkembang. Biopsi sumsum tulang menunjukkan sejumlah besar sel plasma yang secara abnormal tersusun dalam barisan dan gerombolan. Elektroforesisi air kemih dan imunoelektroforesis juga bisa menemukan adanya protein Bence-Jones. yang merupakan pemeriksaan darah untuk menemukan dan menentukan antibodi abnormal yang merupakan tanda khas dari multiple myeloma. Jika dokter menemukan difusi yang mengarah ke bulatan punch-out lesi tulang. Antibodi yang dihasilkan disimpan dalam berbagai organ. Kadar kalsium tinggi. karena perubahan dalam tulang menyebabkan kalsium masuk ke dalam aliran darah. pada sekitar 30-40% penderita.

Yang paling sering digunakan adalah melfalan dan siklofosfamid. Kemoterapi juga membunuh sel yang normal. Pada penderita yang memiliki tanda-tanda infeksi (demam. 4. 7. Pengobatan kombinasi ini sangat beracun. peneliti dari Klinik Mayo melaporkan 67 persen pasien yang menggunakan Revlimid (plus steroid dexamethasone) sebagai terapi . Penderita dengan anemia berat bisa menjalani transfusi darah atau mendapatkan eritropoetin (obat untuk merangsang pembentukan sel darah merah). Obat pereda nyeri (analgetik) yang kuat dan terapi penyinaran pada tulang yang terkena. daerah kemerahan di kulit) diberikan antibiotik. sehingga sebelum pengobatan sel stem harus diangkat dari darah atau sumsum tulang penderita dan dikembalikan lagi setelah pengobatan selesai. Penderita yang memiliki protein Bence-Jones di dalam air kemihnya harus bayak minum untuk mengencerkan air kemih dan membantu mencegah dehidrasi. menggigil. yang bisa menyebabkan terjadinya gagal ginjal. Kadar kalsium darah yang tinggi bisa diobati dengan prednison dan cairan intravena.Penatalaksanaan yang bisa diberikan: 1. 6. Kortikosteroid (misalnya prednison atau deksametason) juga diberikan sebagai bagian dari kemoterapi. Penderita harus tetap aktif karena tirah baring yang berkepanjangan bisa mempercepat terjadinya osteoporosis dan menyebabkan tulang mudah patah. karena itu sel darah dipantau dan dosisnya disesuaikan jika jumlah sel darah putih dan trombosit terlalu banyak berkurang. dan kadang dengan difosfonat (obat untuk menurunkan kadar kalsium). Tetapi tidak boleh lari atau mengangkat beban berat karena tulangtulangnya rapuh. Kemoterapi memperlambat perkembangan penyakit dengan membunuh sel plasma yang abnormal. bisa mengurangi nyeri tulang. 5. 3. 2. Allopurinol diberikan kepada penderita yang memiliki kadar asam urat tinggi. Kemoterapi dosis tinggi dikombinasikan dengan terapi penyinaran masih dalam penelitian. Biasanya prosedur ini dilakukan pada penderita yang berusia dibawah 50 tahun.

perdarahan. dan bulat pada tengkorak. Adanya sel plasma pada apusan darah tepi jarang mencapai 5%. dan batu ginjal. termasuk gejala yang timbul dari patah tulang.utama. tulang belakang. Selain itu. Radiologi 1. Trombositopenia ditemukan pada sekitar 15% pasien yang terdiagnosis. kegunaan modalitas ini belum banyak diteliti. CT-Scan CT Scan menggambarkan keterlibatan tulang pada multiple myeloma. Sekitar seperempat hingga setengah yang didiagnosis akan mengalami gangguan fungsi ginjal dan 80% pasien menunjukkan proteinuria. Namun. sekitar 50% proteinuria Bence Jones yang dikonfirmasi dengan imunoelektroforesis atau imunofiksasi.7 Pemeriksaan Penunjang Multiple myeloma Terdapat emeriksaan penunjang untuk multiple myeloma . dan ketidakseimbangan elektrolit. dan pelvis. 8. antara lain : 1. pasien juga dipantau kalau-kalau ada infeksi. berbatas tegas. dengan tingkat perkembangan penyakit rendah yang berlanjut bahkan setelah dua tahun. kejang. Laboratorium Anemia normositik normokrom ditemukan pada hampir 70% kasus. 2. mencapai reaksi yang dikategorikan lengkap atau sangat baik. kecuali pada pasien dengan leukemia sel plasma. punch out. dan umumnya CT Scan tidak dibutuhkan lagi karena gambaran pada foto tulang . Pasien dianjurkan untuk memantau gejala yang muncul di rumah. Perawatan pasca-radiasi dan pasca-kemoterapi diberikan pada kasus yang berat. 2. Hiperkalsemiadite mukan pada 30% pasien saat didiagnosis. Jumlah leukosit umumnya normal. Foto Polos X-Ray Gambaran foto x-ray dari multiple myeloma berupa lesi multipel. litik. Formasi Rouleaux ditemukan pada 60% pasien. 2.

Pada pasien dengan lesi ekstraosseus. . 4. Scan tulang radiologi nuklir mengandalkan aktifitas osteoblastik (formasi tulang) pada penyakit dan belum digunakan rutin. MRI MRI potensial digunakan pada multiple multiple myeloma karena modalitas ini baik untuk resolusi jaringan lunak. yang menjadi intensitas sinyal tinggi pada sekuensi T2. 3. Scan dapat positif pada radiograf normal. sinyal rendah yang fokus di gambaran T1. Tingkat false negatif skintigrafi tulang untuk mendiagnosis multiple multiple myeloma tinggi. gambaran MRI pada deposit multiple myeloma berupa suatu intensitas bulat. Secara khusus.konvensional menggambarkan kebanyakan lesi yang CT scan dapat deteksi. MRI dapat berguna untuk menentukan tingkat keterlibatan dan untuk mengevaluasi kompresi tulang. Radiologi Nuklir Multiple myeloma merupakan penyakit yang menyebabkan overaktifitas pada osteoklas. membutuhkan pemeriksaan lain untuk konfirmasi.

umur diatas 65 tahun. Lokasi predominan multiple myeloma mencakup tulang-tulang seperti vertebra. sejarah multiple myeloma keluarga. d. difosfonat. pemeriksaan darah. membuat semakin banyak sel-sel abnormal. ras (Bangsa). allopurinol. Sel yang abnormal membelah untuk membuat salinan-salinan dari dirinya sendiri. Ada beberapa faktor-faktor risiko tertentu meningkatkan kesempatan seseorang akan mengembangkan penyakit multiple myeloma. terjadi infeksi berulang. Definisi dari multiple myeloma yaitu kanker tulang sumsum yang mempengaruhi produksi sel darah merah. Gejala dari multiple myeloma antara lain : nyeri tulang (terutama pada tulang belakang atau tulang rusuk) dan pengeroposan tulang sehingga tulang mudah patah. Sel-sel yang baru membelah berulang-ulang. diantaranya : Jenis Kelamin. c. bayak minum. Sel-sel plasma abnormal ini disebut sel-sel multiple myeloma. Cara mendiagnosis multiple myeloma dengan elektroforesis protein serum. anemia. prednisone. Pada waktunya. e.1 Simpulan a.BAB III PENUTUP 3. b. tengkorak. penderita harus tetap aktif namun tidak banyak bergerak bebas. Mereka mungkin merusak bagian yang padat dari tulang. tulang iga. sel darah putih dan sel stem. kemoterapi . dan femur. gagal ginjal. diberikan antibiotic. terjadi pengentalan darah (sindroma hiperviskositas). sel-sel multiple myeloma berkumpul dalam sumsum tulang. pelvis. Belum diketahui penyebab pasti dari multiple myeloma. Penatalaksanaan dari multiple myeloma dengan Obat pereda nyeri (analgetik). dan biopsi sumsum tulang f. imunoelektroforesis. transfusi darah atau mendapatkan eritropoetin. sejarah perorangan dari monoclonal gammopathy of undetermined significance (MGUS) .

menghindari makanan yang kurang matang.2 Saran a. Untuk mencegah terjadinya penyakit yang berhubungan dengan imunitas perlu dilakukan beberapa hal seperti : mempertahankan gizi yang baik. dianjurkan untuk menghindari mengangkat benda yang berat. Pemeriksaan penunjang dari multiple myeloma dengan uji laboratorium dan pemeriksaan radiologi seperti foto polos X-Ray. Perlu penelitian lebih lanjut untuk mengetahui pengobatan yang efektif untuk multiple myeloma c. Sebagai tambahan. dan memberikan vaksin pada penderita yang mampu membentuk antibody . CT-Scan.g. MRI. pasien juga harus menghindari pengobatan sendiri karena dapat menyebabkan munculnya gejala yang bervariasi. b. 3. menjaga hygiene perorangan. menghindari kontak dengan penderita sakit. Jika pasien didiagnosis menderita multiple myeloma. dan radiologi nuklir. Mengangkat benda yang berat dapat menyebabkan sembelit.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful