TUGAS INDIVIDU MAKALAH PATOLOGI SISTEM IMUN ³MULTIPLE MYELOMA´

Disusun guna memenuhi tugas Mata Kuliah Biokimia Dosen Pengampu : dr. Intan Zainafree

Oleh : Dwitya Kartika Putri 6450407057 Rombel 05

JURUSAN ILMU KESEHATAN MASYARAKAT FAKULTAS ILMU KEOLAHRAGAAN UNIVERSITAS NEGERI SEMARANG 2011

dan batu ginjal. Multiple myeloma menyebabkan gejala-gejala klinik dan tanda-tanda klinis melalui mekanisme yang bervariasi. diperkirakan ada 15. jantung. usia rata-rata orang yang didiagnosis adalah 62 tahun. Beberapa infeksi juga sering muncul dari tumor . Di Amerika Serikat. hepatomegali. patah tulang. dengan sebagian besar kasus terjadi pada pasien yang lebih tua. diperkirakan lebih dari 20. dan formasi paraprotein. delesi 17q13. Pada tahun 2004.000 kasus baru dari multiple myeloma didiagnosis di Amerika Serikat setiap tahun. Secara global. Beragam perubahan kromosom telah ditemukan pada pasien multiple myeloma seperti delesi 13q14. tulang dada. perdarahan. splenomegali. Meskipun penyakit ini biasanya ditemukan pada lanjut usia. Multiple myeloma merupakan keganasan sel plasma yang ditandai dengan penggantian sumsum tulang. deformasi otot rangka.000 populasi. penurunan tinggi badan. Hal ini dapat menyebabkan masalah kesehatan pada ginjal.1 Latar Belakang Multiple myeloma adalah suatu kanker sel plasma dimana sebuah clone dari sel plasma yang abnormal berkembangbiak membentuk tumor di sumsum tulang dan menghasilkan sejumlah besar antibodi yang abnormal yang terkumpul di dalam darah atau air kemih. otot dan traktus digestivus. dan predominan kelainan pada 11q. Multiple multiple myeloma telah dilaporkan pada anggota keluarga dari dua atau lebih keluarga inti dan pada kembar identik.BAB I PENDAHULUAN 1. dengan 35% kasus terjadi di bawah usia 60 tahun. Penyebab multiple myeloma belum jelas. tulang rusuk. Tumor menghambat sumsum tulang memproduksi cukup sel darah. insiden multiple myeloma sekitar 4 kasus dari 100. Insidennya ditemukan dua kali lipat pada orang Afro Amerika dan pada pria. nyeri tulang yang hebat dan konstan. Gejala yang muncul dari tindakan meliputi sakit kepala. saraf.000 kasus baru multiple multiple myeloma di Amerika Serikat. kerusakan tulang.

bisa menderita leukemia atau jaringan fibrosa (jaringan parut) di sumsum tulang. Komplikasi lanjut ini mungkin merupakan akibat dari kemoterapi dan seringkali menyebabkan anemia berat dan meningkatkan kepekaan penderita terhadap infeksi. Apa definisi multiple myeloma ? b. terdapat permasalahan yang akan diangkat yaitu : a. perlu dipelajari lebih lanjut mengenai multiple myeloma guna mengetahui bagaimana penanganan terhadap penyakit ini. Apa etiologi multiple myeloma ? d. Apa saja pemeriksaan penunjang dari multiple myeloma ? 1. Mengetahui etiologi multiple myeloma d. Apa saja penatalaksanaan dari multiple myeloma ? h.2 Rumusan Masalah Berdasarkan latar belakang di atas . Pengobatan multiple myeloma telah meningkat secara dramatis selama dekade terakhir dengan pengenalan obat baru dan terapi kombinasi obat. Bagaimana cara mendiagnosis multiple myeloma ? g. meskipun tantangan mencegah kekambuhan tetap Kadang penderita yang bertahan setelah menjalani pengobatan. pengobatan dapat memperlambat perkembangan penyakit. Mengatahui anatomi dari multiple myeloma c. Bagaimana anatomi multiple myeloma ? c.Pada 60% penderita.3 Tujuan Tujuan dari penulisan makalah ini adalah untuk : a. Oleh karena itu. 1. Penderita yang memberikan respon terhadap kemoterapi bisa bertahan sampai 2-3 tahun setelah penyakitnya terdiagnosis. Mengetahui definisi dari multiple myeloma b. Mengetahui gejala dari multiple myeloma . Bagaimana patofisiologi multiple myeloma ? f. Bagaimana gejala multiple myeloma ? e.

Mengetahui pemeriksaan penunjang untuk multiple myeloma .e. Mengetahui cara mendiagnosis multiple myeloma g. Mengetahui penatalaksanaan dari multiple myeloma h. Mengetahui patofisiologi dari multiple myeloma f.

BAB II ISI 2.1 Definisi Multiple myeloma Multiple myeloma adalah kanker tulang sumsum yang mempengaruhi produksi sel darah merah. dan merupakan korpus dari tulang. Epifisis. 2. Awal dari pembentukan tulang terjadi di bagian tengah dari suatu tulang. merupakan bagian tulang yang melebar di dekat ujung akhir batang (diafisis). Sesudah itu tampak pada satu atau kedua ujung-ujungnya yang disebut pusat-pusat penulangan sekunder. Diafisis. 4. tulang iga. Bagian-bagian dari perkembangan tulang panjang adalah sebagai berikut: 1. sel darah putih dan sel stem.2 Anatomi Multiple myeloma Lokasi predominan multiple myeloma mencakup tulang-tulang seperti vertebra. Ia adalah kanker darah terbesar kedua yang menjangkiti sekitar 750. dan femur. adalah daerah pertumbuhan longitudinal pada anakanak. Metafisis. Secara makroskopis tulang terdiri dari dua bagian yaitu pars spongiosa (jaringan berongga) dan pars kompakta (bagian yang berupa jaringan padat). tengkorak. Lempeng epifisis. di negara maju ia berkembang pesat dan semakin menjangkiti orang muda. Bagian ini disebut pusat-pusat penulangan primer. yang akan menghilang pada tulang dewasa. merupakan bagian dari tulang panjang yang dibentuk oleh pusat penulangan primer. pelvis. Multiple myeloma merupakan suatu kanker sel plasma dimana sebuah clone dari sel plasma yang abnormal berkembangbiak membentuk tumor di sumsum tulang dan menghasilkan antibody yang abnormal yang terkumpul di dalam darah atau air kemih. 2.000 orang di seluruh dunia. 3. . dibentuk oleh pusat-pusat penulangan sekunder.

sel-sel baru terbentuk ketika tubuh tidak memerlukan sel-sel baru. Ossa longa (tulang panjang): tulang yang ukuran panjangnya terbesar. Sel-sel Darah Normal Kebanyakan sel-sel darah berkembang dari sel-sel dalam sumsum tulang yang disebut sel-sel induk (stem cells). 4. 2. 3. Perbedaan sel dalam keadaan normal dengan sel yang terkena multiple myeloma 1. contoh: os patella. lapis tipis jaringan ikat (endosteum) melapisi rongga sumsum & meluas ke dalam kanalikuli tulang kompak. 6. Mereka bekerja dengan bagian-bagian lain dari sistim imun untuk membantu melindungi tubuh dari kuman dan unsur-unsur berbahaya lainnya. Ossa brevia (tulang pendek): tulang yang ukurannya pendek. 2. Ossa sesamoid. Antibodi adalah bagian dari sistim imun. 3. contoh: os scapula. Setiap tipe mempunyai pekejaan khusus: 1. Sel-sel darah merah mengangkut oksigen ke jaringan-jaringan di seluruh tubuh. Sel-sel plasma adalah sel-sel darah putih yang membuat antibodi. Berdasarkan bentuknya. contoh: ossa carpi. 2. Sel-sel darah putih membantu melawan infeksi. Ossa irregular (tulang tak beraturan). Ossa plana (tulang gepeng/pipih): tulang yg ukurannya lebar. Sel-sel .Permukaan luar tulang dilapisi selubung fibrosa (periosteum). dan sel-sel yang tua atau rusak tidak mati ketika mereka harus mati. contoh: os vertebrae. Stem cells menjadi dewasa ke dalam tipetipe yang berbeda dari sel-sel darah. 5. contohnya os humerus dan os femur. Platelet-platelet membantu membentuk gumpalan-gumpalan darah yang mengontrol perdarahan. Sel-sel Multiple Myeloma Pada kanker. Sumsum tulang adalah materi yang lunak di pusat dari kebanyakan tulang-tulang. Setiap tipe dari sel plasma membuat antibodi yang berbeda. tulang-tulang tersebut dikelompokkan menjadi : 1.

urin. . penyakitnya disebut ³multiple myeloma³. Mereka mungkin merusak bagian yang padat dari tulang. Ada beberapa penelitian yang menunjukan bahwa faktor-faktor risiko tertentu meningkatkan kesempatan seseorang akan mengembangkan penyakit multiple myeloma.200 pria dan 8. diantaranya : 1. Umur diatas 65 tahun : Tumbuh menjadi lebih tua meningkatkan kesempatan mengembangkan multiple myeloma. Ketika sel-sel multiple myeloma berkumpul pada beberapa tulang-tulang. Jenis Kelamin : Setiap tahun di Amerika. sel-sel multiple myeloma berkumpul dalam sumsum tulang. Penyakit ini jarang pada orang-orang yang lebih muda dari umur 35 tahun.700 wanita terdiagnosa dengan multiple myeloma. Protein-protein ini dapat berkumpul dalam darah. 2. Multiple myeloma terbentuk ketika sel plasma menjadi abnormal. Sel-sel yang baru membelah berulang-ulang.ekstra ini dapat membentuk massa dari jaringan yang disebut pertumbuhan atau tumor. dan organ-organ. Kebanyakan orang-orang dengan myeloma terdiagnosa setelah umur 65 tahun. Ras (Bangsa) : Risiko dari multiple myeloma adalah paling tinggi diantara orang-orang Amerika keturunan Afrika dan paling rendah diantara orangorang Amerika keturunan Asia. Sel-sel myeloma membuat antibodi-antibodi yang disebut protein-protein M dan protein-protein lain. Tidak diketahui mengapa lebih banyak pria-pria terdiagnosa dengan penyakit ini.3 Etiologi Multiple myeloma Belum diketahui penyebab pasti dari multiple myeloma. kira-kira 11. Penyakit ini mungkin juga membahayakan jaringan-jaringan dan organ-organ lain. 3. 2. Pada waktunya. seperti ginjal. Sel-sel plasma abnormal ini disebut sel-sel multiple myeloma. Sebab untuk perbedaan antara kelompokkelompok ras belum diketahui. membuat semakin banyak sel-sel abnormal. Sel yang abnormal membelah untuk membuat salinan-salinan dari dirinya sendiri.

Nyeri tulang biasanya merupakan gejala awal. yang mempunyai perubahan-perubahan pada gen-gen tertentu. . Tidak ada perawatan. tidak ada gejala-gejala. memakan makanan-makanan tertentu. Biasanya. atau menjadi kegemukan (obesitas) meningkatkan risiko mengembangkan multiple myeloma. tetapi kadang penyakit ini terdiagnosis setelah penderita mengalami: . karena sel plasma menggeser sel-sel normal yang menghasilkan sel darah merah di sumsum tulang . Sejarah perorangan dari monoclonal gammopathy of undetermined significance (MGUS) : MGUS adalah kondisi yang tidak membahayakan dimana sel-sel plasma abnormal membuat protein-protein M. Sejarah multiple myeloma keluarga : Studi-studi telah menemukan bahwa risiko multiple myeloma seseorang mungkin lebih tinggi jika saudara dekatnya mempunyai penyakit ini. Para peneliti telah mempelajari apakah terpapar pada kimia-kimia atau kuman-kuman tertentu (terutama virus-virus).Infeksi bakteri berulang.4. 5. dan tingkat yang abnormal dari protein M ditemukan dengan tes darah. seperti multiple myeloma. Adakalanya.4 Gejala Multiple myeloma Multiple myeloma seringkali menyebabkan nyeri tulang (terutama pada tulang belakang atau tulang rusuk) dan pengeroposan tulang sehingga tulang mudah patah. karena pecahan antibodi yang abnormal (protein BenceJones) merusak ginjal. namun orang-orang dengan MGUS memperoleh tes-tes laborat regular (setiap 1 atau 2 tahun) untuk memeriksa peningkatan lebih lanjut pada tingkat protein M. orang-orang dengan MGUS mengembangkan kanker-kanker tertentu. karena antibodi yang abnormal tidak efektif melawan infeksi .Gagal ginjal.Anemia. 2. Banyak faktor-faktor risiko lain yang dicurigai sedang dipelajari.

Hal ini menyebabkan mutasi diregulasi dari onkogen yang dianggap peristiwa awal yang penting dalam patogenesis myeloma. dan batu ginjal. seringkali melalui penataan ulang. Gejala yang muncul dari tindakan meliputi sakit kepala. dikenal sebagai sel plasma. 6p21. Hasilnya adalah proliferasi klon sel plasma dan ketidakstabilan genomik yang mengarah ke mutasi lebih lanjut dan translokasi. Sebuah translokasi kromosom antara gen imunoglobulin rantai berat (pada kromosom keempat belas. nyeri tulang yang hebat dan konstan.5 Patofisiologi Multiple myeloma Limfosit B mulai di sumsum tulang dan pindah ke kelenjar getah bening. Ketika kromosom dan gen yang rusak. bergerak gen promotor (atau translocates) untuk kromosom yang merangsang gen antibodi terhadap over produksi. tulang rusuk. perdarahan. 4p16. penurunan tinggi badan. Beberapa infeksi juga sering muncul dari tumor. jari tangan. plasmablast tersebut. gangguan penglihatan dan sakit kepala. Sistem kekebalan menjaga proliferasi sel B dan sekresi antibodi di bawah kontrol ketat. Garis sel normal paling erat hubungannya dengan sel Multiple myeloma umumnya dianggap baik sebagai sel memori diaktifkan sel B atau para pendahulu untuk sel plasma. deformasi otot rangka. 2.Kadang multiple myeloma mempengaruhi aliran darah ke kulit. Ketika limfosit B diaktifkan untuk mengeluarkan antibodi. Berkurangnya aliran darah ke otak bisa menyebabkan gejala neurologis berupa kebingungan. 16q23 dan 20q11) sering diamati pada pasien dengan multiple myeloma. hepatomegali. kontrol ini hilang. 14q32 lokus) dan suatu onkogen (sering 11q13. splenomegali. 14 kelainan kromosom yang diamati pada sekitar 50% dari semua . Seringkali. tulang dada.3. jari kaki dan hidung karena terjadi pengentalan darah (sindroma hiperviskositas). Saat limfosit B dewasa dan menampilkan protein yang berbeda pada permukaan sel. patah tulang. Multiple myeloma berkembang di limfosit B setelah meninggalkan bagian dari kelenjar getah bening yang dikenal sebagai pusat germinal.

Elektroforesisi air kemih dan imunoelektroforesis juga bisa menemukan adanya protein Bence-Jones. 2. Angiogenesis (daya tarik pembuluh darah baru) meningkat. seperti osteoporosis. Antibodi ini ditemukan pada sekitar 85% penderita. yang merupakan pemeriksaan darah untuk menemukan dan menentukan antibodi abnormal yang merupakan tanda khas dari multiple myeloma. dan menciptakan lingkungan mikro di mana sel-sel ganas berkembang. yang menyebabkan gagal ginjal.kasus myeloma. karena perubahan dalam tulang menyebabkan kalsium masuk ke dalam aliran darah. pencarian akan dilanjutkan untuk mengetahui potensi osteoporosis dengan rontgen.7 Penatalaksanaan Multiple myeloma . Kadar kalsium tinggi. pada sekitar 30-40% penderita. Produksi sitokin (terutama IL-6) oleh sel plasma menyebabkan banyak kerusakan lokal mereka. 2. polineuropati dan berbagai gejala myeloma terkait lainnya. Biopsi sumsum tulang menunjukkan sejumlah besar sel plasma yang secara abnormal tersusun dalam barisan dan gerombolan. dokter juga akan mengecek luka osteolitik di tempurung kepala dan penyebaran demineralisasi. Laju endap sel darah merah (eritrosit) biasanya tinggi 3.6 Cara Mendiagnosis Multiple myeloma Beberapa pemeriksaan darah bisa membantu dalam mendiagnosis penyakit ini: 1. Jika dokter menemukan difusi yang mengarah ke bulatan punch-out lesi tulang. Hitung jenis darah komplit. Tetapi kunci dari pemeriksaan diagnostik untuk penyakit ini adalah elektroforesis protein serum dan imunoelektroforesis. sel-sel juga tampak abnormal. Penghapusan (bagian dari) ketiga belas kromosom juga diamati pada sekitar 50% kasus. Antibodi yang dihasilkan disimpan dalam berbagai organ. bisa menemukan adanya anmeia dan sel darah merah yang abnormal 2.

menggigil. Obat pereda nyeri (analgetik) yang kuat dan terapi penyinaran pada tulang yang terkena. yang bisa menyebabkan terjadinya gagal ginjal. Biasanya prosedur ini dilakukan pada penderita yang berusia dibawah 50 tahun. Penderita yang memiliki protein Bence-Jones di dalam air kemihnya harus bayak minum untuk mengencerkan air kemih dan membantu mencegah dehidrasi. Kemoterapi dosis tinggi dikombinasikan dengan terapi penyinaran masih dalam penelitian. 3. 5. Penderita dengan anemia berat bisa menjalani transfusi darah atau mendapatkan eritropoetin (obat untuk merangsang pembentukan sel darah merah).Penatalaksanaan yang bisa diberikan: 1. Yang paling sering digunakan adalah melfalan dan siklofosfamid. Pengobatan kombinasi ini sangat beracun. Kemoterapi memperlambat perkembangan penyakit dengan membunuh sel plasma yang abnormal. peneliti dari Klinik Mayo melaporkan 67 persen pasien yang menggunakan Revlimid (plus steroid dexamethasone) sebagai terapi . Penderita harus tetap aktif karena tirah baring yang berkepanjangan bisa mempercepat terjadinya osteoporosis dan menyebabkan tulang mudah patah. 7. 6. Kemoterapi juga membunuh sel yang normal. Tetapi tidak boleh lari atau mengangkat beban berat karena tulangtulangnya rapuh. daerah kemerahan di kulit) diberikan antibiotik. Kortikosteroid (misalnya prednison atau deksametason) juga diberikan sebagai bagian dari kemoterapi. 4. Pada penderita yang memiliki tanda-tanda infeksi (demam. sehingga sebelum pengobatan sel stem harus diangkat dari darah atau sumsum tulang penderita dan dikembalikan lagi setelah pengobatan selesai. Kadar kalsium darah yang tinggi bisa diobati dengan prednison dan cairan intravena. Allopurinol diberikan kepada penderita yang memiliki kadar asam urat tinggi. bisa mengurangi nyeri tulang. 2. karena itu sel darah dipantau dan dosisnya disesuaikan jika jumlah sel darah putih dan trombosit terlalu banyak berkurang. dan kadang dengan difosfonat (obat untuk menurunkan kadar kalsium).

Laboratorium Anemia normositik normokrom ditemukan pada hampir 70% kasus. Perawatan pasca-radiasi dan pasca-kemoterapi diberikan pada kasus yang berat. pasien juga dipantau kalau-kalau ada infeksi. kejang. mencapai reaksi yang dikategorikan lengkap atau sangat baik. dan umumnya CT Scan tidak dibutuhkan lagi karena gambaran pada foto tulang . Selain itu. berbatas tegas. dan pelvis.7 Pemeriksaan Penunjang Multiple myeloma Terdapat emeriksaan penunjang untuk multiple myeloma . dan bulat pada tengkorak. Adanya sel plasma pada apusan darah tepi jarang mencapai 5%. perdarahan. 2. termasuk gejala yang timbul dari patah tulang. Pasien dianjurkan untuk memantau gejala yang muncul di rumah. antara lain : 1. kegunaan modalitas ini belum banyak diteliti. litik. dengan tingkat perkembangan penyakit rendah yang berlanjut bahkan setelah dua tahun. tulang belakang.utama. dan ketidakseimbangan elektrolit. Namun. kecuali pada pasien dengan leukemia sel plasma. Hiperkalsemiadite mukan pada 30% pasien saat didiagnosis. punch out. Jumlah leukosit umumnya normal. Foto Polos X-Ray Gambaran foto x-ray dari multiple myeloma berupa lesi multipel. 2. sekitar 50% proteinuria Bence Jones yang dikonfirmasi dengan imunoelektroforesis atau imunofiksasi. Trombositopenia ditemukan pada sekitar 15% pasien yang terdiagnosis. Radiologi 1. dan batu ginjal. 2. CT-Scan CT Scan menggambarkan keterlibatan tulang pada multiple myeloma. 8. Formasi Rouleaux ditemukan pada 60% pasien. Sekitar seperempat hingga setengah yang didiagnosis akan mengalami gangguan fungsi ginjal dan 80% pasien menunjukkan proteinuria.

MRI dapat berguna untuk menentukan tingkat keterlibatan dan untuk mengevaluasi kompresi tulang. .konvensional menggambarkan kebanyakan lesi yang CT scan dapat deteksi. sinyal rendah yang fokus di gambaran T1. Tingkat false negatif skintigrafi tulang untuk mendiagnosis multiple multiple myeloma tinggi. Radiologi Nuklir Multiple myeloma merupakan penyakit yang menyebabkan overaktifitas pada osteoklas. 4. 3. Secara khusus. Scan dapat positif pada radiograf normal. membutuhkan pemeriksaan lain untuk konfirmasi. gambaran MRI pada deposit multiple myeloma berupa suatu intensitas bulat. MRI MRI potensial digunakan pada multiple multiple myeloma karena modalitas ini baik untuk resolusi jaringan lunak. yang menjadi intensitas sinyal tinggi pada sekuensi T2. Pada pasien dengan lesi ekstraosseus. Scan tulang radiologi nuklir mengandalkan aktifitas osteoblastik (formasi tulang) pada penyakit dan belum digunakan rutin.

umur diatas 65 tahun. Sel-sel plasma abnormal ini disebut sel-sel multiple myeloma. sel-sel multiple myeloma berkumpul dalam sumsum tulang. diberikan antibiotic. Mereka mungkin merusak bagian yang padat dari tulang. bayak minum. Definisi dari multiple myeloma yaitu kanker tulang sumsum yang mempengaruhi produksi sel darah merah. terjadi infeksi berulang. Penatalaksanaan dari multiple myeloma dengan Obat pereda nyeri (analgetik). pemeriksaan darah. sejarah multiple myeloma keluarga. c. terjadi pengentalan darah (sindroma hiperviskositas). Ada beberapa faktor-faktor risiko tertentu meningkatkan kesempatan seseorang akan mengembangkan penyakit multiple myeloma. sejarah perorangan dari monoclonal gammopathy of undetermined significance (MGUS) . membuat semakin banyak sel-sel abnormal.1 Simpulan a. pelvis. diantaranya : Jenis Kelamin.BAB III PENUTUP 3. Belum diketahui penyebab pasti dari multiple myeloma. gagal ginjal. Cara mendiagnosis multiple myeloma dengan elektroforesis protein serum. Sel yang abnormal membelah untuk membuat salinan-salinan dari dirinya sendiri. Gejala dari multiple myeloma antara lain : nyeri tulang (terutama pada tulang belakang atau tulang rusuk) dan pengeroposan tulang sehingga tulang mudah patah. prednisone. transfusi darah atau mendapatkan eritropoetin. ras (Bangsa). Sel-sel yang baru membelah berulang-ulang. allopurinol. imunoelektroforesis. penderita harus tetap aktif namun tidak banyak bergerak bebas. Pada waktunya. e. Lokasi predominan multiple myeloma mencakup tulang-tulang seperti vertebra. anemia. dan femur. d. tengkorak. difosfonat. sel darah putih dan sel stem. tulang iga. kemoterapi . dan biopsi sumsum tulang f. b.

MRI. CT-Scan.g. menghindari kontak dengan penderita sakit. b. Perlu penelitian lebih lanjut untuk mengetahui pengobatan yang efektif untuk multiple myeloma c. menjaga hygiene perorangan. menghindari makanan yang kurang matang. pasien juga harus menghindari pengobatan sendiri karena dapat menyebabkan munculnya gejala yang bervariasi. Jika pasien didiagnosis menderita multiple myeloma. Sebagai tambahan.2 Saran a. Untuk mencegah terjadinya penyakit yang berhubungan dengan imunitas perlu dilakukan beberapa hal seperti : mempertahankan gizi yang baik. dan radiologi nuklir. 3. dianjurkan untuk menghindari mengangkat benda yang berat. Mengangkat benda yang berat dapat menyebabkan sembelit. dan memberikan vaksin pada penderita yang mampu membentuk antibody . Pemeriksaan penunjang dari multiple myeloma dengan uji laboratorium dan pemeriksaan radiologi seperti foto polos X-Ray.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful