TUGAS INDIVIDU MAKALAH PATOLOGI SISTEM IMUN ³MULTIPLE MYELOMA´

Disusun guna memenuhi tugas Mata Kuliah Biokimia Dosen Pengampu : dr. Intan Zainafree

Oleh : Dwitya Kartika Putri 6450407057 Rombel 05

JURUSAN ILMU KESEHATAN MASYARAKAT FAKULTAS ILMU KEOLAHRAGAAN UNIVERSITAS NEGERI SEMARANG 2011

Gejala yang muncul dari tindakan meliputi sakit kepala. Beragam perubahan kromosom telah ditemukan pada pasien multiple myeloma seperti delesi 13q14. Di Amerika Serikat. otot dan traktus digestivus. Multiple myeloma menyebabkan gejala-gejala klinik dan tanda-tanda klinis melalui mekanisme yang bervariasi. jantung. insiden multiple myeloma sekitar 4 kasus dari 100. Multiple myeloma merupakan keganasan sel plasma yang ditandai dengan penggantian sumsum tulang. patah tulang. Tumor menghambat sumsum tulang memproduksi cukup sel darah. delesi 17q13.000 populasi. nyeri tulang yang hebat dan konstan.1 Latar Belakang Multiple myeloma adalah suatu kanker sel plasma dimana sebuah clone dari sel plasma yang abnormal berkembangbiak membentuk tumor di sumsum tulang dan menghasilkan sejumlah besar antibodi yang abnormal yang terkumpul di dalam darah atau air kemih. kerusakan tulang. Insidennya ditemukan dua kali lipat pada orang Afro Amerika dan pada pria. diperkirakan ada 15. hepatomegali.000 kasus baru dari multiple myeloma didiagnosis di Amerika Serikat setiap tahun. deformasi otot rangka. penurunan tinggi badan. dan formasi paraprotein. dan batu ginjal. Secara global. tulang dada. usia rata-rata orang yang didiagnosis adalah 62 tahun. perdarahan. dengan sebagian besar kasus terjadi pada pasien yang lebih tua. Multiple multiple myeloma telah dilaporkan pada anggota keluarga dari dua atau lebih keluarga inti dan pada kembar identik. splenomegali. Meskipun penyakit ini biasanya ditemukan pada lanjut usia. diperkirakan lebih dari 20. Hal ini dapat menyebabkan masalah kesehatan pada ginjal. Penyebab multiple myeloma belum jelas. Pada tahun 2004. tulang rusuk. dan predominan kelainan pada 11q. Beberapa infeksi juga sering muncul dari tumor .000 kasus baru multiple multiple myeloma di Amerika Serikat.BAB I PENDAHULUAN 1. saraf. dengan 35% kasus terjadi di bawah usia 60 tahun.

pengobatan dapat memperlambat perkembangan penyakit. Mengetahui definisi dari multiple myeloma b. Bagaimana gejala multiple myeloma ? e. Mengetahui gejala dari multiple myeloma . Apa definisi multiple myeloma ? b. Komplikasi lanjut ini mungkin merupakan akibat dari kemoterapi dan seringkali menyebabkan anemia berat dan meningkatkan kepekaan penderita terhadap infeksi. Bagaimana patofisiologi multiple myeloma ? f.3 Tujuan Tujuan dari penulisan makalah ini adalah untuk : a. terdapat permasalahan yang akan diangkat yaitu : a. Apa saja penatalaksanaan dari multiple myeloma ? h. Bagaimana cara mendiagnosis multiple myeloma ? g. Apa etiologi multiple myeloma ? d. Oleh karena itu. perlu dipelajari lebih lanjut mengenai multiple myeloma guna mengetahui bagaimana penanganan terhadap penyakit ini. Penderita yang memberikan respon terhadap kemoterapi bisa bertahan sampai 2-3 tahun setelah penyakitnya terdiagnosis.Pada 60% penderita. Mengatahui anatomi dari multiple myeloma c. Apa saja pemeriksaan penunjang dari multiple myeloma ? 1. bisa menderita leukemia atau jaringan fibrosa (jaringan parut) di sumsum tulang. 1. Bagaimana anatomi multiple myeloma ? c. Pengobatan multiple myeloma telah meningkat secara dramatis selama dekade terakhir dengan pengenalan obat baru dan terapi kombinasi obat. meskipun tantangan mencegah kekambuhan tetap Kadang penderita yang bertahan setelah menjalani pengobatan. Mengetahui etiologi multiple myeloma d.2 Rumusan Masalah Berdasarkan latar belakang di atas .

Mengetahui patofisiologi dari multiple myeloma f.e. Mengetahui pemeriksaan penunjang untuk multiple myeloma . Mengetahui cara mendiagnosis multiple myeloma g. Mengetahui penatalaksanaan dari multiple myeloma h.

3. yang akan menghilang pada tulang dewasa. merupakan bagian dari tulang panjang yang dibentuk oleh pusat penulangan primer. adalah daerah pertumbuhan longitudinal pada anakanak. 4. Awal dari pembentukan tulang terjadi di bagian tengah dari suatu tulang. 2. merupakan bagian tulang yang melebar di dekat ujung akhir batang (diafisis). Sesudah itu tampak pada satu atau kedua ujung-ujungnya yang disebut pusat-pusat penulangan sekunder. tengkorak. Epifisis. tulang iga. dan femur. Metafisis. Multiple myeloma merupakan suatu kanker sel plasma dimana sebuah clone dari sel plasma yang abnormal berkembangbiak membentuk tumor di sumsum tulang dan menghasilkan antibody yang abnormal yang terkumpul di dalam darah atau air kemih. dan merupakan korpus dari tulang. . di negara maju ia berkembang pesat dan semakin menjangkiti orang muda. pelvis. dibentuk oleh pusat-pusat penulangan sekunder. sel darah putih dan sel stem. Diafisis. Secara makroskopis tulang terdiri dari dua bagian yaitu pars spongiosa (jaringan berongga) dan pars kompakta (bagian yang berupa jaringan padat). Bagian ini disebut pusat-pusat penulangan primer.000 orang di seluruh dunia. Lempeng epifisis. 2.2 Anatomi Multiple myeloma Lokasi predominan multiple myeloma mencakup tulang-tulang seperti vertebra.1 Definisi Multiple myeloma Multiple myeloma adalah kanker tulang sumsum yang mempengaruhi produksi sel darah merah. Bagian-bagian dari perkembangan tulang panjang adalah sebagai berikut: 1. Ia adalah kanker darah terbesar kedua yang menjangkiti sekitar 750.BAB II ISI 2.

6. Sel-sel Multiple Myeloma Pada kanker. Perbedaan sel dalam keadaan normal dengan sel yang terkena multiple myeloma 1. Sel-sel darah merah mengangkut oksigen ke jaringan-jaringan di seluruh tubuh. Setiap tipe dari sel plasma membuat antibodi yang berbeda. Sel-sel darah putih membantu melawan infeksi. Berdasarkan bentuknya. tulang-tulang tersebut dikelompokkan menjadi : 1. contoh: os scapula. Sel-sel plasma adalah sel-sel darah putih yang membuat antibodi. Ossa brevia (tulang pendek): tulang yang ukurannya pendek. Ossa sesamoid. 3. Setiap tipe mempunyai pekejaan khusus: 1. Antibodi adalah bagian dari sistim imun. Ossa longa (tulang panjang): tulang yang ukuran panjangnya terbesar. lapis tipis jaringan ikat (endosteum) melapisi rongga sumsum & meluas ke dalam kanalikuli tulang kompak. sel-sel baru terbentuk ketika tubuh tidak memerlukan sel-sel baru. 2. Ossa irregular (tulang tak beraturan). contoh: os vertebrae. 3. 5. Ossa plana (tulang gepeng/pipih): tulang yg ukurannya lebar. Stem cells menjadi dewasa ke dalam tipetipe yang berbeda dari sel-sel darah. Mereka bekerja dengan bagian-bagian lain dari sistim imun untuk membantu melindungi tubuh dari kuman dan unsur-unsur berbahaya lainnya. Sel-sel . 4. Platelet-platelet membantu membentuk gumpalan-gumpalan darah yang mengontrol perdarahan. Sumsum tulang adalah materi yang lunak di pusat dari kebanyakan tulang-tulang.Permukaan luar tulang dilapisi selubung fibrosa (periosteum). Sel-sel Darah Normal Kebanyakan sel-sel darah berkembang dari sel-sel dalam sumsum tulang yang disebut sel-sel induk (stem cells). 2. dan sel-sel yang tua atau rusak tidak mati ketika mereka harus mati. contohnya os humerus dan os femur. 2. contoh: os patella. contoh: ossa carpi.

Sel-sel myeloma membuat antibodi-antibodi yang disebut protein-protein M dan protein-protein lain. membuat semakin banyak sel-sel abnormal. Ada beberapa penelitian yang menunjukan bahwa faktor-faktor risiko tertentu meningkatkan kesempatan seseorang akan mengembangkan penyakit multiple myeloma.700 wanita terdiagnosa dengan multiple myeloma. Mereka mungkin merusak bagian yang padat dari tulang.200 pria dan 8. 3. Penyakit ini mungkin juga membahayakan jaringan-jaringan dan organ-organ lain. 2. Kebanyakan orang-orang dengan myeloma terdiagnosa setelah umur 65 tahun. kira-kira 11. Pada waktunya. Sel-sel plasma abnormal ini disebut sel-sel multiple myeloma. Multiple myeloma terbentuk ketika sel plasma menjadi abnormal. Penyakit ini jarang pada orang-orang yang lebih muda dari umur 35 tahun. 2. Jenis Kelamin : Setiap tahun di Amerika.ekstra ini dapat membentuk massa dari jaringan yang disebut pertumbuhan atau tumor. Ketika sel-sel multiple myeloma berkumpul pada beberapa tulang-tulang. Sel-sel yang baru membelah berulang-ulang. diantaranya : 1. Ras (Bangsa) : Risiko dari multiple myeloma adalah paling tinggi diantara orang-orang Amerika keturunan Afrika dan paling rendah diantara orangorang Amerika keturunan Asia. Tidak diketahui mengapa lebih banyak pria-pria terdiagnosa dengan penyakit ini. Umur diatas 65 tahun : Tumbuh menjadi lebih tua meningkatkan kesempatan mengembangkan multiple myeloma. Sel yang abnormal membelah untuk membuat salinan-salinan dari dirinya sendiri. dan organ-organ. penyakitnya disebut ³multiple myeloma³. seperti ginjal.3 Etiologi Multiple myeloma Belum diketahui penyebab pasti dari multiple myeloma. Protein-protein ini dapat berkumpul dalam darah. . Sebab untuk perbedaan antara kelompokkelompok ras belum diketahui. sel-sel multiple myeloma berkumpul dalam sumsum tulang. urin.

Nyeri tulang biasanya merupakan gejala awal. orang-orang dengan MGUS mengembangkan kanker-kanker tertentu. dan tingkat yang abnormal dari protein M ditemukan dengan tes darah. seperti multiple myeloma. .Gagal ginjal. Adakalanya. atau menjadi kegemukan (obesitas) meningkatkan risiko mengembangkan multiple myeloma. yang mempunyai perubahan-perubahan pada gen-gen tertentu. tidak ada gejala-gejala. Banyak faktor-faktor risiko lain yang dicurigai sedang dipelajari. 5. memakan makanan-makanan tertentu.Anemia. Sejarah perorangan dari monoclonal gammopathy of undetermined significance (MGUS) : MGUS adalah kondisi yang tidak membahayakan dimana sel-sel plasma abnormal membuat protein-protein M.4 Gejala Multiple myeloma Multiple myeloma seringkali menyebabkan nyeri tulang (terutama pada tulang belakang atau tulang rusuk) dan pengeroposan tulang sehingga tulang mudah patah. Tidak ada perawatan. namun orang-orang dengan MGUS memperoleh tes-tes laborat regular (setiap 1 atau 2 tahun) untuk memeriksa peningkatan lebih lanjut pada tingkat protein M. Para peneliti telah mempelajari apakah terpapar pada kimia-kimia atau kuman-kuman tertentu (terutama virus-virus). karena antibodi yang abnormal tidak efektif melawan infeksi .4. karena sel plasma menggeser sel-sel normal yang menghasilkan sel darah merah di sumsum tulang .Infeksi bakteri berulang. Biasanya. 2. Sejarah multiple myeloma keluarga : Studi-studi telah menemukan bahwa risiko multiple myeloma seseorang mungkin lebih tinggi jika saudara dekatnya mempunyai penyakit ini. tetapi kadang penyakit ini terdiagnosis setelah penderita mengalami: . karena pecahan antibodi yang abnormal (protein BenceJones) merusak ginjal.

Garis sel normal paling erat hubungannya dengan sel Multiple myeloma umumnya dianggap baik sebagai sel memori diaktifkan sel B atau para pendahulu untuk sel plasma. Beberapa infeksi juga sering muncul dari tumor. deformasi otot rangka. Berkurangnya aliran darah ke otak bisa menyebabkan gejala neurologis berupa kebingungan. Hasilnya adalah proliferasi klon sel plasma dan ketidakstabilan genomik yang mengarah ke mutasi lebih lanjut dan translokasi. 2. bergerak gen promotor (atau translocates) untuk kromosom yang merangsang gen antibodi terhadap over produksi. Saat limfosit B dewasa dan menampilkan protein yang berbeda pada permukaan sel. Hal ini menyebabkan mutasi diregulasi dari onkogen yang dianggap peristiwa awal yang penting dalam patogenesis myeloma. kontrol ini hilang. tulang dada. gangguan penglihatan dan sakit kepala. Seringkali. 16q23 dan 20q11) sering diamati pada pasien dengan multiple myeloma. Sistem kekebalan menjaga proliferasi sel B dan sekresi antibodi di bawah kontrol ketat. Ketika kromosom dan gen yang rusak. nyeri tulang yang hebat dan konstan. Gejala yang muncul dari tindakan meliputi sakit kepala. hepatomegali. 14q32 lokus) dan suatu onkogen (sering 11q13. jari kaki dan hidung karena terjadi pengentalan darah (sindroma hiperviskositas). 6p21.5 Patofisiologi Multiple myeloma Limfosit B mulai di sumsum tulang dan pindah ke kelenjar getah bening. tulang rusuk. patah tulang. jari tangan. Ketika limfosit B diaktifkan untuk mengeluarkan antibodi. Sebuah translokasi kromosom antara gen imunoglobulin rantai berat (pada kromosom keempat belas.3. perdarahan.Kadang multiple myeloma mempengaruhi aliran darah ke kulit. plasmablast tersebut. splenomegali. 14 kelainan kromosom yang diamati pada sekitar 50% dari semua . penurunan tinggi badan. dikenal sebagai sel plasma. dan batu ginjal. seringkali melalui penataan ulang. 4p16. Multiple myeloma berkembang di limfosit B setelah meninggalkan bagian dari kelenjar getah bening yang dikenal sebagai pusat germinal.

kasus myeloma. Biopsi sumsum tulang menunjukkan sejumlah besar sel plasma yang secara abnormal tersusun dalam barisan dan gerombolan. pada sekitar 30-40% penderita. Antibodi yang dihasilkan disimpan dalam berbagai organ. Elektroforesisi air kemih dan imunoelektroforesis juga bisa menemukan adanya protein Bence-Jones. Hitung jenis darah komplit. Jika dokter menemukan difusi yang mengarah ke bulatan punch-out lesi tulang. dokter juga akan mengecek luka osteolitik di tempurung kepala dan penyebaran demineralisasi. 2. Kadar kalsium tinggi. Angiogenesis (daya tarik pembuluh darah baru) meningkat. bisa menemukan adanya anmeia dan sel darah merah yang abnormal 2. yang menyebabkan gagal ginjal. Antibodi ini ditemukan pada sekitar 85% penderita. yang merupakan pemeriksaan darah untuk menemukan dan menentukan antibodi abnormal yang merupakan tanda khas dari multiple myeloma. polineuropati dan berbagai gejala myeloma terkait lainnya. sel-sel juga tampak abnormal. 2. Tetapi kunci dari pemeriksaan diagnostik untuk penyakit ini adalah elektroforesis protein serum dan imunoelektroforesis. dan menciptakan lingkungan mikro di mana sel-sel ganas berkembang. seperti osteoporosis. Laju endap sel darah merah (eritrosit) biasanya tinggi 3. Produksi sitokin (terutama IL-6) oleh sel plasma menyebabkan banyak kerusakan lokal mereka. pencarian akan dilanjutkan untuk mengetahui potensi osteoporosis dengan rontgen.6 Cara Mendiagnosis Multiple myeloma Beberapa pemeriksaan darah bisa membantu dalam mendiagnosis penyakit ini: 1. Penghapusan (bagian dari) ketiga belas kromosom juga diamati pada sekitar 50% kasus. karena perubahan dalam tulang menyebabkan kalsium masuk ke dalam aliran darah.7 Penatalaksanaan Multiple myeloma .

yang bisa menyebabkan terjadinya gagal ginjal.Penatalaksanaan yang bisa diberikan: 1. Kadar kalsium darah yang tinggi bisa diobati dengan prednison dan cairan intravena. 2. bisa mengurangi nyeri tulang. peneliti dari Klinik Mayo melaporkan 67 persen pasien yang menggunakan Revlimid (plus steroid dexamethasone) sebagai terapi . karena itu sel darah dipantau dan dosisnya disesuaikan jika jumlah sel darah putih dan trombosit terlalu banyak berkurang. 6. Biasanya prosedur ini dilakukan pada penderita yang berusia dibawah 50 tahun. Tetapi tidak boleh lari atau mengangkat beban berat karena tulangtulangnya rapuh. Kortikosteroid (misalnya prednison atau deksametason) juga diberikan sebagai bagian dari kemoterapi. Kemoterapi memperlambat perkembangan penyakit dengan membunuh sel plasma yang abnormal. Penderita dengan anemia berat bisa menjalani transfusi darah atau mendapatkan eritropoetin (obat untuk merangsang pembentukan sel darah merah). 4. Obat pereda nyeri (analgetik) yang kuat dan terapi penyinaran pada tulang yang terkena. Kemoterapi juga membunuh sel yang normal. sehingga sebelum pengobatan sel stem harus diangkat dari darah atau sumsum tulang penderita dan dikembalikan lagi setelah pengobatan selesai. dan kadang dengan difosfonat (obat untuk menurunkan kadar kalsium). Penderita yang memiliki protein Bence-Jones di dalam air kemihnya harus bayak minum untuk mengencerkan air kemih dan membantu mencegah dehidrasi. menggigil. Yang paling sering digunakan adalah melfalan dan siklofosfamid. Pada penderita yang memiliki tanda-tanda infeksi (demam. Kemoterapi dosis tinggi dikombinasikan dengan terapi penyinaran masih dalam penelitian. 5. Penderita harus tetap aktif karena tirah baring yang berkepanjangan bisa mempercepat terjadinya osteoporosis dan menyebabkan tulang mudah patah. 7. daerah kemerahan di kulit) diberikan antibiotik. 3. Allopurinol diberikan kepada penderita yang memiliki kadar asam urat tinggi. Pengobatan kombinasi ini sangat beracun.

dan batu ginjal. Selain itu. dan bulat pada tengkorak. tulang belakang. Foto Polos X-Ray Gambaran foto x-ray dari multiple myeloma berupa lesi multipel. Radiologi 1. Jumlah leukosit umumnya normal.7 Pemeriksaan Penunjang Multiple myeloma Terdapat emeriksaan penunjang untuk multiple myeloma . 2. Formasi Rouleaux ditemukan pada 60% pasien. Hiperkalsemiadite mukan pada 30% pasien saat didiagnosis. dengan tingkat perkembangan penyakit rendah yang berlanjut bahkan setelah dua tahun. 2. punch out. berbatas tegas. kegunaan modalitas ini belum banyak diteliti. Laboratorium Anemia normositik normokrom ditemukan pada hampir 70% kasus. Pasien dianjurkan untuk memantau gejala yang muncul di rumah. kecuali pada pasien dengan leukemia sel plasma. dan ketidakseimbangan elektrolit. CT-Scan CT Scan menggambarkan keterlibatan tulang pada multiple myeloma. Sekitar seperempat hingga setengah yang didiagnosis akan mengalami gangguan fungsi ginjal dan 80% pasien menunjukkan proteinuria. 8. perdarahan. Perawatan pasca-radiasi dan pasca-kemoterapi diberikan pada kasus yang berat. Adanya sel plasma pada apusan darah tepi jarang mencapai 5%. Trombositopenia ditemukan pada sekitar 15% pasien yang terdiagnosis. antara lain : 1. Namun. dan pelvis. pasien juga dipantau kalau-kalau ada infeksi. dan umumnya CT Scan tidak dibutuhkan lagi karena gambaran pada foto tulang . 2. litik. termasuk gejala yang timbul dari patah tulang. mencapai reaksi yang dikategorikan lengkap atau sangat baik. kejang. sekitar 50% proteinuria Bence Jones yang dikonfirmasi dengan imunoelektroforesis atau imunofiksasi.utama.

membutuhkan pemeriksaan lain untuk konfirmasi. MRI MRI potensial digunakan pada multiple multiple myeloma karena modalitas ini baik untuk resolusi jaringan lunak. MRI dapat berguna untuk menentukan tingkat keterlibatan dan untuk mengevaluasi kompresi tulang. Scan dapat positif pada radiograf normal. Secara khusus. yang menjadi intensitas sinyal tinggi pada sekuensi T2. gambaran MRI pada deposit multiple myeloma berupa suatu intensitas bulat. Radiologi Nuklir Multiple myeloma merupakan penyakit yang menyebabkan overaktifitas pada osteoklas. 3. Tingkat false negatif skintigrafi tulang untuk mendiagnosis multiple multiple myeloma tinggi. sinyal rendah yang fokus di gambaran T1. 4. Scan tulang radiologi nuklir mengandalkan aktifitas osteoblastik (formasi tulang) pada penyakit dan belum digunakan rutin. .konvensional menggambarkan kebanyakan lesi yang CT scan dapat deteksi. Pada pasien dengan lesi ekstraosseus.

Pada waktunya. dan femur. Penatalaksanaan dari multiple myeloma dengan Obat pereda nyeri (analgetik). pelvis. penderita harus tetap aktif namun tidak banyak bergerak bebas. diantaranya : Jenis Kelamin. Ada beberapa faktor-faktor risiko tertentu meningkatkan kesempatan seseorang akan mengembangkan penyakit multiple myeloma. pemeriksaan darah. Definisi dari multiple myeloma yaitu kanker tulang sumsum yang mempengaruhi produksi sel darah merah. membuat semakin banyak sel-sel abnormal. dan biopsi sumsum tulang f. b.1 Simpulan a. prednisone. d. terjadi infeksi berulang. Sel-sel plasma abnormal ini disebut sel-sel multiple myeloma. ras (Bangsa). Lokasi predominan multiple myeloma mencakup tulang-tulang seperti vertebra. tulang iga. terjadi pengentalan darah (sindroma hiperviskositas). kemoterapi . sel darah putih dan sel stem. Mereka mungkin merusak bagian yang padat dari tulang. sejarah multiple myeloma keluarga. diberikan antibiotic. tengkorak. e. transfusi darah atau mendapatkan eritropoetin. Cara mendiagnosis multiple myeloma dengan elektroforesis protein serum. c. imunoelektroforesis. allopurinol. sejarah perorangan dari monoclonal gammopathy of undetermined significance (MGUS) .BAB III PENUTUP 3. sel-sel multiple myeloma berkumpul dalam sumsum tulang. Sel-sel yang baru membelah berulang-ulang. Gejala dari multiple myeloma antara lain : nyeri tulang (terutama pada tulang belakang atau tulang rusuk) dan pengeroposan tulang sehingga tulang mudah patah. bayak minum. anemia. gagal ginjal. difosfonat. umur diatas 65 tahun. Belum diketahui penyebab pasti dari multiple myeloma. Sel yang abnormal membelah untuk membuat salinan-salinan dari dirinya sendiri.

2 Saran a. 3. menghindari makanan yang kurang matang. Perlu penelitian lebih lanjut untuk mengetahui pengobatan yang efektif untuk multiple myeloma c. CT-Scan. dan radiologi nuklir. menjaga hygiene perorangan. Untuk mencegah terjadinya penyakit yang berhubungan dengan imunitas perlu dilakukan beberapa hal seperti : mempertahankan gizi yang baik.g. MRI. Sebagai tambahan. Mengangkat benda yang berat dapat menyebabkan sembelit. Jika pasien didiagnosis menderita multiple myeloma. b. Pemeriksaan penunjang dari multiple myeloma dengan uji laboratorium dan pemeriksaan radiologi seperti foto polos X-Ray. menghindari kontak dengan penderita sakit. dianjurkan untuk menghindari mengangkat benda yang berat. pasien juga harus menghindari pengobatan sendiri karena dapat menyebabkan munculnya gejala yang bervariasi. dan memberikan vaksin pada penderita yang mampu membentuk antibody .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful