SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini kami masing-masing pihak membuat surat perjanjian :
1. Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
Selanjutnya dalam hal ini sebagai pihak pertama
2. Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
Selanjutnya dalam hal ini sebagai pihak kedua
Pada hari ini sabtu 26 maret 2011 bertempat di rumah RAMALI, kami kedua belah pihak sepakatyang
berjanji disaksikan oleh beberapa orang saksi yang namanya tersebut dibawah ini, adapun kesepakatan
dan perjanjian ini sebagai berikut :

1. Pihak pertama bertanggung jawab serta memberikan persetujuan untuk melaksanakan

pernikahan dengan saudara Muharipin bin atas dasar suka sama suka tanpa paksaan orang
lain.
2. Pihak kedua akan menikahi Rabunah bintin Ramali dengan dasar suka sama suka tanpa paksaan
dari pihak mana pun dan saya siap bersedia menjadi masyarakat Desa Serindang Dusun
Rindang Rt.06 Rw.03
3. Setelah dibuatnya surat pernyataan atau perjanjian kami pihak pertama dan pihak kedua tidak
akan mengadakan tuntutan atau tindakan yang merugikan orang lain

Demikian surat perjanjian ini kami buat dengan sebenar-benarnya serta tanpa paksaan dari pihak mana
pun jua. Apabila dikemudian hari ternyata kami tidak benar, maka kami bersedia dituntut sesuai dengan
hukum yang berlaku.

Serindang, 26 maret 2011

Pihak Kedua Pihak Pertama

…………………….. ……………………

Mengetahui :

Kepala Desa Saksi :

Desa Serindang
1. ………………… ( ………………..)

2. ………………… ( ………………..)

3. ………………… ( ………………..)
SUARDI
4. ………………… ( ………………..)