P.

U (A) 275
JADUAL KETIGA
[Subperenggan 7(1)]
PERATURAN-PERATURAN PENDIDIKAN
(PENERIMAAN MASUK MURID KE SEKOLAH, PENYIMPANAN DAFTAR
DAN SYARAT BAGI PENGEKALAN MURID BELAJAR DI SEKOLAH) 1998

PERMOHONAN UNTUK BERTUKAR SEKOLAH OLEH MURID WARGANEGARA

Pengarah Pelajaran Negeri / :

Pegawai Pelajaran Daerah
Nama dan Alamat sekolah :

BUTIR-BUTIR TENTANG PERTUKARAN SEKOLAH:

1. Nama:
2. Tarikh Pendaftaran (Sekolah Sekarang): 3. Jantina:
4. No. Kad Pengenalan / Surat Beranak: 5. Tarikh Lahir:
6. Nama Biasiswa: 7. Jumlah Biasiswa: Setahun
8. Tahun Terakhir / Tingkatan Tertinggi:
9. Jika Sekolah Menengah, Aliran (Nyatakan):
10. Kelulusan: UPSR -
PMR -
SPM -
* (Sila lampirkan sesalinan keputusan peperiksaan)
11. Nama Ibu / Bapa / Penjaga:
12. Alamat Ibu / Bapa / Penjaga:

13. Alamat Surat Menyurat:

(Jika lain dari no. 12)
14. Sekolah Baru Yang Dipilih:
Pilihan Pertama:
Pilihan Kedua:
15. Sebab-sebab Pertukaran:
16. Tarikh Pertukaran Yang Dikehendaki:
17. Ulasan Guru Besar Atau Pengetua:

Tarikh: Tandatangan Pengetua / Guru Besar

& Cop Rasmi
* Untuk kegunaan Jabatan Pelajaran Negeri / Pejabat Pelajaran Daerah
Jabatan Pelajaran Negeri / Pejabat Pelajaran Daerah
*Diluluskan / tidak diluluskan untuk penerimaan masuk ke sekolah
mulai dari tarikh yang dipohon.

Tarikh: (Tandatangan Pengarah Pelajaran Negeri / PPD)

& Cop Rasmi
Sila sertakan dokumen yang berikut bersama dengan borang ini:
i) Salinan surat nikah / perakuan pendaftaran perkahwinan ibubapa.
ii) Salinan surat perintah mahkamah tentang hak penjagaan anak, jika ibu bapa bercerai / berpisah, atau
iii) Surat daftar anak angkat mengikut seksyen 25 Akta Pengangkatan 1952.
Dokumen Tambahan:
i) Laporan Disiplin Pelajar jika pelajar ini mempunyai masalah disiplin.
ii) Laporan kaunseling jika pelajar ini pernah dirujuk kepada kaunselor.
(Sekiranya pelajar ini tida ada kaitan dengan para (i) dan (ii) di atas sila nyatakan bahawa pelajar ini
tidak ada masalah disiplin/kaunseling pada para 17 di atas dan laporan tidak perlu disediakan)
Nota:
a) Empat salinan dihantar ke JPN / PPD yang berkenaan untuk kelulusan dan satu salinan untuk simpanan sekolah.
b) Bagi calon PTS / UPSR / PMR / STPM, sila pastikan permohonan pertukaran pusat peperiksaan diuruskan.
c) Bagi sekolah menengah, sila nyatakan mata pelajaran elektif untuk PMR / pakej SPM dalam lampiran berasingan.