SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ………………………………………………………………

Alamat : ………………………………………………………………

………………………………………………………………

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Mempunyai pinjaman dan tanggung jawab terhadap beberapa pinjaman yang

diatasnamakan orang lain sebagaimana yang terlampir.

2. Semua pinjaman tersebut akan kami selesaikan dalam waktu 15 hari setelah surat
ini saya buat.

3. Apabila saya tidak menyesaikan dalam waktu 15 hari setelah surat ini saya buat,
maka saya memberi kuasa penuh kepada BMT-UGT Sidogiri Cabang Pamekasan
untuk melelangnya.

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya, dan
apabila saya tidak melaksanakan kewajiban melunasi maka bersedia dikenakan sanksi
hukum sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.

Pamekasan,………………………

Yang Menyatakan,

Meterai
Rp. 6.000,-

( ………………………………… )