Professional Documents
Culture Documents
PENDAHULUAN
Evaluasi pasien dengan nyeri abdomen merupakan salah satu aspek yang menarik
di bidang gawat darurat. Nyeri abdomen merupakan keluhan yang cukup sering
ditemukan sebanyak 10 % pada pasien-pasien di ruang gawat darurat. Penegakan
diagnosis kemungkinan bervariasi dari kondisi yang cukup mengancam jiwa
(contoh, ruptur aneurisma arteri abdomen) hingga yang hilang sendiri (dinding
abdomen yang menegang) dan dari yang umum (gastroenteritis) hingga yang
jarang (gigitan laba-laba hitam). Walaupun etiologi dari nyeri pada awalnya
belum dapat ditentukan kurang lebih sebesar 30-40% pasien, namun mengenali
kasus-kasus yang memerlukan operasi atau yang mengancam jiwa adalah hal yang
lebih penting dari penegakan diagnosis itu sendiri (Mahadevan, 2005).
Pada nyeri ini, karena serabut saraf nyeri bilateral, tidak bermielin dan
memasuki korda spinalis pada tingkat yang beragam, maka nyeri abdomen
1
visera ini biasanya terasa tumpul, sulit dilokalisasi dan dirasakan dibagian
tengah tubuh. Nyeri visera berasal dari regio abdomen yang merujuk pada
asal organ secara embrionik. Struktur foregut seperti lambung, duodenum,
liver, traktus biliaris dan pankreas menghasilkan nyeri abdomen atas,
sering dirasakan sebagai nyeri regio epigastrium. Struktur midgut seperti
jejunum, ileum, apendiks, dan kolon asenden menyebabkan nyeri
periumbilikus. Sedangkan struktur hindgut seperti kolon transversal, kolon
desendens dan sistem genitourinary menyebabkan nyeri abdomen bagian
bawah.
Nyeri alih
Nyeri alih adalah nyeri yang dirasakan pada jarak dari organ yang sakit.
Nyeri ini dihasilkan dari jalur-jalur neuron aferen sentral yang terbagi
yang berasal dari lokasi yang berbeda. Contohnya adalah pasien dengan
pneumonia mungkin merasakan nyeri abdomen karena distribusi neuron
T9 terbagi oleh paru-paru dan abdomen. Contoh lainnya yaitu nyeri
2
epigastrium yang berhubungan dengan Infark miokard, nyeri di bahu yang
berhubungan dengan iritasi diafragma (contoh, rupture limpa), nyeri
infrascapular yang berhubungan dengan penyakit biliar dan nyeri testicular
yang berhubungan dengan obstruksi uretra.
Nyeri kolik abdomen merupakan nyeri yang dapat terlokalisasi dan dirasakan
seperti perasaan tajam. Mekanisme terjadinya nyeri ini adalah karena sumbatan
baik parsial ataupun total dari organ tubuh berongga atau organ yang terlibat
tersebut dipengaruhi peristaltik. Beberapa yang menjadi penyebab kolik abdomen
adalah kolik bilier, kolik renal dan kolik karena sumbatan usus halus (Gilroy,
2009).
1. Kolik bilier
Kolik bilier merupakan gejala tidak nyaman yang dirasakan pasien dan
sering tidak disertai tanda-tanda klinis lain. Nyeri ini merupakan gejala
klinis dari penyakit batu empedu (kolelitiasis/koledokolitiasis). Oleh
karena nyeri ini merupakan gejala, maka beberapa penyakit lain juga dapat
memberikan gejala yang sama. Gambar 1.1 menunjukkan sumbatan
empedu (Gilroy, 2009).
3
Gambar 1.1 Sumbatan batu empedu yang menyebabkan nyeri kolik bilier (Gilroy,
2009).
Nyeri kolik bilier tidak dirasakan secara akurat sebagai kolik. Istilah ini
mengimplikasikan nyeri paroksismal yang naik turun, dan umumnya
konstan dan meningkat progresif secara perlahan. Nyeri ini dirasakan
sesaat setelah makan (Gilroy, 2009).
Nyeri visera berasal dari tabrakan batu empedu dalam duktus sistikus dan
atau ampula vater. Hasil dari tabrakan tadi menyebabkan distensi kandung
empedu dan atau traktus biliaris dan distensi ini mengaktivasi neuron
sensori aferen. Nyeri yang ditimbulkan tidak dapat terlokalisasi dengan
baik dan umumnya terasa di bagian tengah hingga dermatom T8/9
(epigastrium tengah, kuadaran kanan atas). Nyeri yang terlokalisasi
umumnya menunjukkan komplikasi kolelitiasis atau koledokolitiasis yaitu
misalnya kolesistitis, kolangitis, pancreatitis. Beberapa lokasi yang
mungkin terjadi penyumbatan batu dapat dilihat pada gambar 1.2 (Gilroy,
2009).
4
Gambar 1.2 Lokasi yang mungkin terjadi penyumbatan (Gilroy, 2009).
Anamnesis
Pemeriksaan fisik
5
Gambar 1.3 Lokasi nyeri kolik bilier (Platt, 2008).
Penatalaksanaan
2. Kolik renal
Rasa sakit jenis kolik ini yang dikenal sebagai kolik ginjal biasanya
dimulai pada pertengahan belakang atas lateral dari sudut costovertebral
dan kadang-kadang subkosta. Kemudian menyebar ke inferior dan anterior
menuju pangkal paha. Rasa sakit yang dihasilkan oleh kolik ginjal
terutama disebabkan oleh pelebaran, peregangan, dan kejang yang
disebabkan oleh obstruksi saluran kemih akut. Ketika obstruksi berat
namun kronis berkembang, seperti di beberapa jenis kanker, biasanya
tidak menimbulkan rasa sakit (Leslie, 2010).
Kolik adalah sebuah ironi karena sakit kolik ginjal cenderung tetap
konstan, sedangkan kolik usus atau empedu biasanya agak berselang dan
sering hilang datang. Pola rasa sakit tergantung ambang rasa sakit individu
dan persepsi dan pada kecepatan dan derajat perubahan dalam tekanan
hidrostatis di dalam ureter proksimal dan pelvis ginjal. Gerak peristaltik
saluran kemih, migrasi batu, dan posisi miring atau memutar batu dapat
menyebabkan eksaserbasi atau perpanjangan dari nyeri kolik ginjal.
Tingkat keparahan rasa sakit tergantung pada derajat dan lokasi obstruksi,
bukan pada ukuran batu. Seorang pasien sering dapat mengarah pada letak
maksimum tersakit, yang kemungkinan menjadi lokasi obstruksi saluran
kemih (Leslie, 2010).
6
Fase serangan akut kolik ginjal
a) Fase akut
b) Fase konstan
c) Fase mereda
7
Serabut saraf nyeri ginjal terutama berupa saraf simpatik preganglionik
yang mencapai tingkat saraf tulang belakang T-11 untuk L-2 melalui akar
saraf dorsal. Aortorenal, celiac, dan ganglia mesenterika inferior juga
terlibat. Di ureter bawah, sinyal rasa sakit juga disalurkan melalui saraf
genitofemoral dan ilioinguinal. The nervi erigentes, which innervates the
intramural ureter and bladder, is responsible for some of the bladder
symptoms that often accompany an intramural ureteral calculus. Nervus
erigentes, yang menginervasi ureter intramural dan kandung kemih,
bertanggung jawab untuk beberapa gejala kandung kemih. Gambar 1.4 dan
1.5 menunjukkan distribusi persarafan pada nyeri ginjal serta uretra
(Leslie, 2010). Sedangkan gambar 1.6 menunjukkan lokasi nyeri kolik
renal pada regio abdomen (Platt, 2008)
8
Gambar 1.4. Menunjukkan gambar persarafan pada nyeri kolik renal
(Leslie, 2010).
Gambar 1.5 Menunjukkan distribusi nyeri renal dan uretral (Leslie, 2010).
Ureter 1/3 proksimal dan pelvis ginjal: batu saluran kemih Nyeri
dari atas cenderung untuk memancarkan ke daerah panggul dan lumbar. Di
sebelah kanan, hal ini bisa membingungkan dengan kolesistitis atau
cholelithiasis, di sebelah kiri, diagnosa diferensial meliputi pankreatitis
akut, penyakit ulkus lambung, dan gastritis (Leslie, 2010).
9
Ureter 1/3 medial: Midureteral menyebabkan rasa sakit yang
memancarkan anterior dan kaudal. Nyeri ini midureteral khususnya dapat
dengan mudah meniru usus buntu di kanan atau diverticulitis akut di
sebelah kiri (Leslie, 2010).
Distal ureter: batu ureter distal menyebabkan rasa sakit yang
cenderung memancarkan ke pangkal paha atau testis pada laki-laki atau
labia majora pada wanita karena rasa sakit yang dirujuk dari saraf
ilioinguinal atau genitofemoral. Jika batu yang bersarang di ureter
intramural, gejala dapat muncul mirip dengan sistitis atau uretritis. Ini
termasuk gejala nyeri suprapubik, frekuensi kencing, urgensi, disuria,
stranguria, nyeri di ujung penis, dan kadang-kadang usus berbagai gejala,
seperti diare dan tenesmus. Gejala ini bisa membingungkan dengan
penyakit radang panggul, kista ovarium pecah, atau torsi dan nyeri haid
pada wanita (Leslie, 2010).
Mual dan muntah sering dikaitkan dengan kolik ginjal akut dan terjadi di
setidaknya 50% dari pasien. Mual disebabkan oleh jalur persarafan umum
dari pelvis ginjal, perut, dan usus melalui sumbu celiac dan saraf aferen
vagal. Hal ini sering diperparah oleh efek analgesik narkotika, yang sering
menimbulkan mual dan muntah melalui efek langsung pada motilitas GI
dan melalui efek tidak langsung pada zona memicu kemoreseptor di
medula oblongata. Nonsteroidal obat anti-inflamasi (NSAID) sering dapat
menyebabkan iritasi lambung dan GI (Leslie, 2010).
Blok saraf telah berhasil digunakan baik dalam diagnosis dan pengobatan
kolik ginjal, walaupun mereka lebih membantu dalam kasus kronis
daripada kasus akut. Blok saraf interkostal dapat digunakan untuk
membedakan nyeri dari chondritis, neuromas, dan radiculitis dari sakit
ginjal yang sebenarnya. Hal ini dicapai dengan menyuntikkan agen
anestesi, seperti lidokain, sekitar proksimal saraf 11 atau 12 interkostalis
ke lokasi rasa sakit pada saat pasien mengalami sakit. Jika injeksi
10
menyebabkan hilangnya rasa sakit, maka etiologi saraf perifer
muskuloskeletal dapat ditegakkan (Leslie, 2010).
Penatalaksanaan
11
Protokol yang dibuat berdasarkan kemungkinan kegagalan lewatnya batu
secara spontan baik oleh karena striktur uretra, spasme otot, edema lokal,
inflamasi dan infeksi. Regimen yang diberikan berupa(Leslie, 2010):
Batu yang terjebak di kaliks dapat memblok aliran traktus dari kaliks yang
menyebabkan obstruksi dan nyeri. Pengobatan dengan ESWL dapat
beralasan untuk situasi yang batu kaliks dicurigai menyebabkan gejala dan
nyeri (Leslie, 2010).
12
Obstruksi dari usus kecil menyebabkan dilatasi proksimal dari usus akibat
akumulasi sekresi GI dan udara yang tertelan. Dilatasi usus ini merangsang
aktivitas sel sekresi menghasilkan akumulasi cairan lebih. Hal ini
menyebabkan gerak peristaltik meningkat baik di atas dan di bawah
obstruksi dengan tinja encer yang sering dan flatus awal dalam
perjalanannya (Nobie, 2009).
Gambar 1.6 Lokasi nyeri ostruksi usus halus pada abdomen (Platt,
2008)
13
Manifestasi klinis
Pemeriksaan Fisik
o Distensi abdomen
14
o Suara usus Hiperaktif terjadi di awal sebagai upaya GI untuk
mengatasi obstruksi.
o Suara usus yang menurun terjadi belakangan.
o Mengeksklusikan hernia inkarserata dari selangkangan, segitiga
femoralis, dan foramen obturatorius.
o Temuan pada pemeriksaan rectal touge:
Darah yang tampak ataupun samar, yang menunjukkan
strangulasi lanjutan atau keganasan
Massa, yang menunjukkan hernia obturatorius
o Periksa gejala umum diyakini akan lebih diagnostik untuk iskemia
usus, yaitu:
Demam (suhu> 100 ° F)
Takikardia (> 100 detak / menit)
Tanda-tanda peritoneal
Penyebab
15
Gambar 1.7. Gambar yang menunjukkan beberapa penyebab obstruksi
usus halus (Kumar, 2008).
Penatalaksanaan
16
lupa juga untuk selalu memonitor jalan napas, pernapasan dan sirkulasi
(Nobie, 2009).
DAFTAR PUSTAKA
17
18