Manajemen Aktif Kala 3 

Sabtu, 31 Juli 2010 11:56:17 - oleh : ifat

Semua persalinan beresiko saat sebagian besar kehamilan dan kelahiran bukan
menjadi peristiwa besar, sekitar 15 % ibu hamil berpotensi mengalami komplikasi
yang mengancam jiwa yang memerlukan perawatan terampil dan beberapa ibu hamil
memerlukan intervensi obstetrik utama agar dapat diselamatkan.  Salah satu
penyebab utama masih tinginya angka kematian ibu di Indonesia yaitu sekitar
307/100.000 kelahiran hidup adalah karena perdarahan, baik itu pada masa
kehamilan, persalinan maupun pada masa nifas. Perdarahan postpartum merupakan
penyebab sekitar 30 % dari keseluruhan kematian akibat perdarahan
Sebenarnya perdarahan post partum dapat diturunkan dengan penanganan yang
optimal dari tenaga kesehatan. Tetapi dalam menurunkan angka kejadian perdarahan
postpartum akibat perdarahan tidak hanya mengurangi risiko kematian ibu, tetapi
juga menghindarkannya dari risiko kesakitan yang berhubungan dengan perdarahan
postpartum seperti reaksi tranfusi, tindakan operatif, dan infeksi. Jadi yang menjadi
titik utama adalah ketrampilan dari petugas dalam menangani kejadian perdarahan
post partum
Pemantauan melekat pada ibu pasca persalinan serta mempersiapkan diri akan
adanya kejadian post postpartum merupakan tindakan yang sangat penting.
Meskipun beberapa faktor diindikasi dapat meningkatkan resiko perdarahan
persalinan, dua pertiga dari semua kasus perdarahan pasca persalinan terjadi pada ibu
tanpa faktor resiko yang diketahui sebelumnya dan tidak mungkin memperkirakan ibu
mana yang mengalami perdarahan pasca persalinan. Karena alasan tersebut maka
manajemen aktif kala tiga merupakan hal yang sangat penting dalam upaya
menurunkan kesakitan dan kematian ibu yang disebabkan perdarahan pasca
persalinan, oleh karena itu WHO merekomendasikan agar semua tenaga kesehatan
yang menolong persalinan baik dokter maupun  bidan dapat melaksanakan
manajemen aktif kala III.
1. Pengertian
     Kala III
Kala III persalinan adalah periode waktu yang dimulai setelah lahirnya bayi dan
berakhir dengan lahirnya plasenta dan selaput ketuban.
     Manajemen Aktif Kala III
Penatalaksanaan aktif pada kala III (pengeluaran aktif plasenta) membantu
menghindarkan terjadinya perdarahan pasca persalinan.
2. Tujuan Manajemen Aktif Kala III
     Mempersingkat kala III.
     Mempercepat lahirnya plasenta .
     Mengurangi jumlah kehilangan darah.
     Mengurangi kejadian retensio plasenta.
 
3.  Mekanisme Pelepasan Plasenta
Plasenta adalah massa yang bulat dan datar. Permukaan maternal plasenta berwarna
antara kebiruan dan kemerahan serta tersusun dari lobus lobus. Pada plasenta bagian
maternal inilah terjadi pertukaran darah janin dan maternal. Pertukaran ini
berlangsung tanpa terjadi percampuran antara darah maternal dan darah janin.
Permukaan fetal plasenta halus, berwarna putih dan mengkilap serta di
permukaannya dapat dilihat cabang vena dan arteri umbilikalis. Dua selaput ketuban
yang melapisi permukaan fetal adalah korion dan amnion, yang memanjang sampai
ujung bagian luar kantong yang berisi janin dan cairan amnion.
Tali pusat membentang dari umbilikus janin sampai ke permukaan fetal plasenta.
Umumnya memiliki panjang sekitar 56 cm. Tali pusat ini mengandung tiga pembuluh
darah: dua arteri yang berisi darah kotor janin menuju plasenta dan satu vena yang
mengandung oksigen menuju janin.
 Pemisahan plasenta ditimbulkan dari kontraksi dan retraksi miometrium sehingga
mempertebal dinding uterus dan mengurangi ukuran area plasenta. Area plasenta
menjadi lebih kecil, sehingga plasenta mulai memisahkan diri dari dinding uterus
karena plasenta tidak elastis seperti uterus dan tidak dapat berkontraksi atau
beretraksi. Pada area pemisahan bekuan darah retroplasenta terbentuk. Berat bekuan
darah ini menambah tekanan pada plasenta dan selanjutnya membantu pemisahan.
Kontraksi uterus yang selanjutnya akan melepaskan keseluruhan plasenta dari uterus
dan mendorongnya keluar vagina disertai dengan pengeluaran selaput ketuban dan
bekuan darah retroplasenta.
 Ada 2 metode untuk mengeluarkan plasenta :
1.       Metode Schultze
Metode yang lebih umum terjadi, plasenta terlepas dari satu titik dan merosot ke
vagina melalui lubang dalam kantung amnion, permukaan fetal plasenta muncul pada
vulva dengan selaput ketuban yang mengikuti dibelakang seperti payung terbalik saat
terkelupas dari dinding uterus. Permukaan maternal plasenta tidak terlihat dan
bekuan darah berada dalam kantung yang terbalik, kontraksi dan retraksi otot uterus
yang menimbulkan pemisahan plasenta juga menekan pembuluh darah dengan kuat
dan mengontrol perdarahan. Hal tersebut mungkin terjadi karena ada serat otot oblik
di bagian atas segmen uterus.
 
b.   Metode Matthews Duncan
Plasenta turun melalui bagian samping dan masuk ke vulva dengan pembatas lateral
terlebih dahulu seperti kancing yang memasuki lubang baju, bagian plasenta tidak
berada dalam kantung. Pada metode ini kemungkinan terjadinya bagian selaput
ketuban yang tertinggal lebih besar karena selaput ketuban tersebut tidak terkelupas
semua selengkap metode Schultze. Metode ini adalah metode yang berkaitan dengan
plasenta letak rendah didalam uterus. Proses pelepasan berlangsung lebih lama dan
darah yang hilang sangat banyak (karena hanya ada sedikit serat oblik di bagian
bawah segmen)
4. Tanda-tanda Pelepasan Plasenta
          Bentuk uterus berubah menjadi globular dan perubahan tinggi fundus.
          Tali pusat memanjang.
          Semburan darah tiba-tiba.
 
5. Manajemen Aktif Kala III
a. Pemberian suntikan oksitocin
Oksitosin 10 iu secara IM dapat diberikan dalam 2 menit setelah bayi lahir dan dapat
diulangi setelah 15 menit jika plasenta belum lahir. Berikan oksitocin 10 iu secara IM
pada  1/3  bawah paha kanan bagian luar.
b.  Penegangan tali pusat terkendali
Tempatkan klem pada ujung tali pusat ± 5 cm dari vulva, memegang tali pusat dari
jarak dekat untuk mencegah avulsi pada tali pusat. Saat terjadi kontraksi yang kuat
plasenta dilahirkan dengan penegangan tali pusat terkendali kemudian tangan pada
dinding abdomen menekan korpus uteri kebawah dan atas (dorso kranial) korpus .
                                   
Lahirkan plasenta dengan peregangan yang lembut dan keluarkan plasenta dengan
gerakan kebawah dan keatas mengikuti jalan lahir. Ketika plasenta muncul dan keluar
dari dalam vulva, kedua tangan dapat memegang plasenta searah jarum jam untuk
mengeluarkan selaput ketuban.
c.        Pemijatan fundus uteri
Segera setelah plasenta dan selaput dilahirkan, dengan perlahan tapi kokoh
melakukan massage uterus dengan cara menggosok uterus pada abdomen dengan
gerakan melingkar (sirkuler) untuk menjaga agar uterus tetap keras dan berkontraksi
dengan baik serta untuk mendorong setiap gumpalan darah agar keluar.
 
Sementara tangan kiri melakukan masage uterus, periksalah plasenta dengan tangan
kanan untuk memastikan bahwa kotiledon dan membran sudah lengkap (seluruh
lobus dibagian maternal  harus ada dan bersatu/utuh, tidak boleh ada
ketidakteraturan pada bagian pinggir-pinggirnya, jika hal tersebut ada, berarti
menandakan ada sebagian fragmen plasenta yang tertinggal). (LitA Mayasari)
KALA TIGA PERSALINAN
A. DEFINISI KALA TIGA PERSALINAN
Adalah “ kala uri atau waktu pelepasan plasenta dari insersinya sampai lahirnya
plasenta dan selaput plasenta.”
Kala tiga persalinan dimulai saat proses kelahiran bayi selesai dan berakhir dengan
lahirnya plasenta. Proses ini dikenal sebagai kala persalinan plasenta. Kala tiga
persalinan berlangsung rata – rata antara 5 – 10 menit. Kisaran normal kala tiga
sampai 30 menit, akan tetapi apabila lebih dari 30 menit resiko perdarahan meningkat.
B. PEMBAGIAN TINGKAT KALA URI
Kala uri dapat dibagi dalam 2 tingkat :
1. Tingkat pelepasan plasenta
Sebab – sebab terlepasnya plasenta :
 Waktu bayi dilahirkan rahim sangat mengecil. Karena pengecilan rahim, tempat
perlekatan plasenta juga ikut mengecil maka plasenta akan berlipat-lipat bahkan
ada bagian – bagian yang terlepas dari dinding rahim atau tempat insersinya,
karena tidak dapat mengikuti pengecilan dari dasarnya.
Jadi secara singkat, bagian yang paling penting dalam pelepasan plasenta
adalah retraksi dan kontraksi otot – otot rahim.
 Di tempat – tempat yang lepas terjadi perdarahan ialah antara plasenta dan desidua
basalis dan karena hematoma ini membesar, maka seolah – olah plasenta terangkat
dari dasarnya oleh hematoma tersebut sehingga daerah pelepasan meluas.
Tanda –tanda lepasnya plasenta mencakup beberapa hal :
 Perubahan bentuk dan tinggi fundus
 Tali pusat memanjang
 Semburan darah mendadak dan singkat
Macam pelepasan plasenta yaitu :
 Secara Schultze
Pelepasan dimulai pada bagian tengah dari plasenta dan di sini terdapat hematoma
retro plasentair yang selanjutnya mengangkat plasenta dari dasarnya. Plasenta
dengan hematoma di atasnya sekarang jatuh ke bawah atau menarik lepas selaput
janin. Bagian plasenta yang nampak dalam vulva ialah permukaan futal, sedangkan
hematoma sekarang terdapat dalam kantong yang terputar balik. Pelepasan secara
schultze paling sering dijumpai.
 Secara Duncan
Pada pelepasan secara Duncan, pelepasan dimulai dari pinggir plasenta. Darah
mengalir keluar antara selaput janin dan dinding rahim, jadi perdarahan sudah ada
sejak sebagian dari plasenta terlepas dan terus berlangsung sampai seluruh plasenta
lepas. Plasenta lahir dengan pinggirnya terlebih dahulu. Pelepasan
secara Duncan terutama terjadi plasenta letak rendah.
 2. Tingkat pengeluaran plasenta
Setelah plasenta lepas, maka karena kontraksi dan retraksi otot rahim,
plasenta terdorong ke dalam segmen bawah rahim atau ke dalam bagian atas dari
vagina. Dari tempat ini plasenta didorong keluar oleh tenaga mengejan.
C. MANAJEMEN AKTIF KALA TIGA
Tujuan manajemen aktif kala tiga adalah untuk menghasilkan kontraksi uterus yang lebih
efektif sehingga dapat mempersingkat waktu, mencegah perdarahan dan mengurangi
kehilangan darah kala tiga persalinan jika dibandingkan dengan penatalaksanaan
fisiologis.
Keuntungan – keuntungan manajemen aktif kala tiga :
1. Persalinan kala tiga yang lebih singkat
2. Mengurangi jumlah kehilangan darah
3. Mengurangi kejadian retensio plasenta
Manajemen aktif kala tiga terdiri dari tiga langkah utama :
1. Pemberian suntikan oksitosin dalam 1 menit setelah kelahiran bayi
a. Serahkan bayi yang telah terbungkus kain pada ibu untuk diberi ASI
b. Letakkan kain bersih diatas perut ibu
c. Periksa uterus untuk memastikan tidaka ada bayi yang lain
d. Beritahu pada ibu bahwa ia akan disuntik
e. Segera suntikan oksitosin 10 unit IM pada 1/3 bagian atas paha luar.
2. Melakukan penegangan tali pusat terkendali (PTT)
a. Berdiri disamping ibu
b. Pindahkan klem tali pusat sekitar 5 – 20 cm dari vulva
c. Letakkan tangan yang lain pada abdomen ibu (beralaskan kain) tepat diatas simpisis
pubis.
d. Bila placenta belum lepas, tunggu hingga uterus berkontraksi kembali (sekitar 2
atau 3 menit berselang) untuk mengulangi kembali PTT.
e. Saat mulai berkontraksi (uterus bulat atau tali pusat menjulur) tegangkan tali
pusat kearah bawah, lakukan tekanan dorso cranial hingga tali pusat makin
menjulur dan korpus uteri bergerak ke atas yang menandakan placenta telah
lepas dan dapat dilahirkan.
f. Tetapi jika langkah kelima diatas tidak berjalan sebagaimana mestinya dan placenta
tidak turun setelah 30 -40 detik dimulainya penegangan tali pusat dan tidak ada
tanda-tanda yang menunjukkkan lepasnya placenta, jangan teruskan penegangan
tali pusat:
 Pegang klem dan tali pusat dengan lembut dan tunggu sampai kontraksi
berikutnya. Jika perlu, pindahkan klem lebih dekat ke perineum pada saat tali
pusat memanjang.
  Pada saat kontraksi berikutnya terjadi, ulangi penegangan tali pusat terkendali
dan tekanan dorso cranial pada korpus uteri secara serentak. Ikuti langkah-
langkah tersebut pada setiap kontraksi hingga terasa placenta terlepas dari
dinding uterus.
g. Setelah placenta terlepas, anjurkan ibu untuk meneran agar placenta terdorong
keluar melalui introitus vagina. Tetap tegangkan tali pusat dengan arah sejajar
lantai (mengikuti poros jalan lahir).
h. Saat placenta terlihat pada introitus vagina, lahirkan placenta dengan mengangkat
tali pusat ke atas dan menopang placenta dengan tangan lainnya untuk meletakkan
dalam wadah penampung.karena selaput ketubn mudah robek, maka pegang
placenta dengan kedua tangan dan secara lembut putar placenta dalam satu arah
hingga selaput ketuban terpilin menjadi satu.
i. Lakukan penarikan dengan lembut dan perlahan – lahan untuk melahirkan selaput
ketuban.
j. Jika selaput ketuban robek dan tertinggal dijalan lahir saat melahirkan placenta,
dengan hati-hati periksa vagina dan servik secara seksama. Gunakan jari-jari
tangan atau klem DDT atau forcep untuk mengeluarkan selaput ,ketuban yang
teraba
3. Massase fundus uteri
a. Letakkan telapak tangan pada fundus uteri
b. Jelaskan tindakan kepada ibu, bahwa ibu mungkin merasa agak tidak nyaman
karena tindakan yang diberikan, oleh karena itu anjurkan ibu untuk menarik nafas
dalam dan perlahan secara rileks
c. Dengan lembut gerakkan tangan dengan arah memutar pada fundus uteri supaya
uterus berkontraksi. Jika uterus tidak berkontraksi dalam 15 detik lakukan
penatalaksanaan atonia uteri.
d. Periksa placenta dan selaputnya untuk memastikan keduannya lengkap dan utuh.
 Periksa placenta sisi maternal untuk memastikan semua bagian lengkap dan
utuh.
 Pasangkan bagian- bagian placenta yang robek atau terpisah untuk
memastikan tidak ada bagian yang hilang.
 Periksa placenta sisi futal untuk memastikan tidak adanya kemungkinan
lobus tambahan (suksenturiata)
 Evaluasi selaput untuk memastikan kelengkapannya.
e. Periksa kembali uterus setelah 1 – 2 menit untuk memastikan uterus berkontraksi.
Jika uterus masih belum berkontraksi baik, ulangi masase.
f. Periksa kontraksi uterus tiap 15 menit dalam 1 jam PP dan tiap 30 menit dalam 2
jam PP.
NG PROPESIONAL
Rabu, 11 Februari 2009

kala tiga persalinan

BATASAN

 Kala tiga persalinan dimulai setelah lahirnya bayi dan berakhir dgn lahirnya plasenta
dan selaput ketuban
 Kala empat persalinan dimulai setelah lahirnya plasenta dan berakhir dua jam setelah
itu

FISIOLOGI KALA TIGA PERSALINAN

 Pada kala tiga persalinan, otot uterus berkontraksi mengikuti berkurangnya ukuran
rongga uterus secara tiba2 setelah lahirnya bayi
 Penyusutan  berkurangnya ukuran tempat implantasi plasenta
 Tanda2 lepasnya plasenta mencakup beberapa atau semua hal2 dibawah ini:

 Perubahan bentuk dan tinggi fundus

 Tali pusat memanjang

 Semburan darah tiba2

PENATALAKSANAAN KALA TIGA PERSALINAN

 Atonia uteri terjadi  uterus tdk berkontraksi atau tdk berkontraksi

secaraterkoordinasi  ujung pembuluh darah di tempat implantasi plasenta tdk dpt
dihentikan sehingga perdarahan menjadi tdk terkendali
 Beberapa faktor menyebabkan uterus membesar lebih dari normal selama kehamilan:

 Jumlah air ketuban yg berlebihan (pohidramnion)

 Kehamilan Gemeli/kembar

 janin besar (makrosomia)

 Kala satu dan dua persalinan yg memanjang

 Persalinan cepat

 Persalinan yg diinduksi / dipercepat dgn oksitosin (augmentasi)

 Infeksi intrapartum

 Multiparitas tinggi/grande multipara

 Magnesium sulfat yg digunakan utk mengendalikan kejang pd PE/E

MANAJEMEN AKTIF KALA TIGA

 Manajemen aktif kala tiga  menghasilkan kontraksi uterus yg lebih efektif

 Keuntungan2 manajemen aktif kala tiga:

 Kala tiga persalinan yg lebih singkat

 Mengurangi jlh kehilangan darah

 Mengurangi kejadian retensio plasenta

 Manajemen aktif kala tiga terdiri dari tiga langkah utama

 Pemberian suntikan oksitosin

 Melakukan penegangan tali pusat terkendali

 Rangsangan taktil (pemijatan) fundus uteri (masase)

MANAJEMEN AKTIF KALA TIGA

 Manajemen aktif kala tiga  menghasilkan kontraksi uterus yg lebih efektif

 Keuntungan2 manajemen aktif kala tiga:

 Kala tiga persalinan yg lebih singkat

 Mengurangi jlh kehilangan darah

 Mengurangi kejadian retensio plasenta

 Manajemen aktif kala tiga terdiri dari tiga langkah utama

 Pemberian suntikan oksitosin

 Melakukan penegangan tali pusat terkendali

 Rangsangan taktil (pemijatan) fundus uteri (masase)

Pemberian Suntikan Oksitosin

 Segera berikan bayi yg telah terbungkus kain kepada ibu utk diberi ASI
 Letakkan kain bersih diatas perut ibu
 Periksa uterus utk memastikan tdk ada bayi yg lain
 Memberitahukan pd ibu ia akan disuntik
 Selambat-lambatnya dlm wkt dua menit setelah bayi lahir, segera suntikan oksitosin
10 unit IM pd 1/3 bawah paha kanan bagian luar

Penegangan Tali Pusat Terkendali

 Berdiri disamping ibu

 Pindahkan klem kedua yg telah dijepit sewaktu kala dua persalinan pd tali pusat
sekitar 5-10 cm dari vulva
 Letakkan tangan yg lain pd abdomen ibu (alas dgn kain) tepat dibawah tulang pubis,
gunakan tangan lain utk meraba kontraksi uterus dan menahan uterus pd saat melakukan
peregangan pd tali pusat, tangan pd dinding abdomen menekan korpus uteri ke bawah dan
atas (dorso-kranial) korpus.

 tegangkan kembali tali pusat ke arah bawah bersamaan dgn itu, lakukan penekanan
korpus uteri ke arah bawah dan kranial hingga plasenta terlepas dari tempat implantasinya
 Jika plasenta tdk turun setelah 30-40 detik dimulainya peregangan tali pusat dan tdk
ada tanda2 yg menunjukkan lepasnya plasenta, jangan teruskan penegangan tali pusat
 Setelah plasenta terlepas, anjurkan ibu utk meneran plasenta akan terdorong ke
introitus vagina. Tetap tegang kearah bawah mengikuti arah jalan lahir
 Pada saat plasenta terlihat pd introitus vagina, teruskan kelahiran plasenta dgn
menggunakan kedua tangan. Selaput ketuban mudah robek: pegang plasenta dgn kedua
tangan rata dgn lembut putar plasenta hingga selaput terpilin
 Lakukan penarikan secara lembut dan perlahan-lahan utk melahirkan selaput ketuban
 Jika terjadi selaput robekan pd selaput ketuban saat melahirkan plasenta, dgn hati2
periksa vagina dan serviks dgn seksama

Rangsangan Taktil (Pemijatan) Fundus Uteri

 Segera setelah kelahiran plasenta

 Letakkan telapak tangan pada fundus uteri

 Jelaskan tindakan ini kpd ibu dan mungkin merasa tdk nyaman

 Dengan lembut gerakkan tangan secara memutar pd fundus uteri uterus berkontraksi (gambar 5-
2) jika tdk berkontraksi dlm wkt 15 dtk, lakukan penatalaksanaan atonia uteri

 Periksa plasenta dan selaputnya utk memastikan keduanya lengkap dan utuh

 Periksa uterus setelah satu hingga dua mnt memastikan uterus berkontraksi dgn baik, jika blm
ulangi rangsangan taktil fundus uteri

 periksa kontraksi uterus setiap 15 mnt selama satu jam pertama pascapersalinan dan setiap 30 mnt
selama satu jam kedua pascapersalinan